Bir Olgu Sunumu Translocated Intrauterine Device Leading

CENGİZ H. ve ark.
Olgu Sunumu
Case Report
156
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi
The Journal of Gynecology - Obstetrics and Neonatology
Rektumu Perfore Eden Kayıp İntrauterin Araç: Bir Olgu Sunumu
Translocated Intrauterine Device Leading to Rectal Perforation: A Case Report
Huri CENGİZ, Esma SARIKAYA, Serdar Gökay TERZİOĞLU, Fatma SALİH, Hasan Onur TOPÇU,
Özlem EVLİYAOĞLU, SALİM ERKAYA
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye
ABSTRACT
Intrauterine device (IUD) is one of the most widely used contraception method in all over the world probably due to the its long duration of contraceptive and relatively
less systemic side effects. Migration into the abdominal cavity may cause to bowel obstruction, perforation, ischemia, mesenteric injury, strictures or fistulae. Rectal
perforation is a serious and rare complication of intrauterine device migration. We report a case of a 30-year-old woman suffering from pelvic pain who had IUD that
cause to rectal perforation. She had a history of insertion of IUD before 14 years. On the first month of IUD insertion, in the controlled examination, no IUD had been
detected in the uterus, therefore the clinicians had thought the IUD as dropped from vagina, no further examination had been performed. In our clinic in the detailed
examination, in both ultrasonography and computered tomography confirmed the IUD in the rectovaginal space outside the uterus. All translocated intrauterine devices
should be removed regardless of type and location. If it is possible minimal invasive methods as laparascopy and colonoscopy can be used.
Key Words: Intrauterine device, rectal perforation
ÖZET
Uzun etki süresi ve az sistemik yan etkisi olan intrauterin araç (RIA) dünyada en sık kullanılan kontraseptif yöntemlerdendir. Abdominal kaviteye migrasyonu sonucu
bağırsak obstrüksiyonu, perforasyon, iskemi, mezenter yaralanması, striktür ve fistüllere neden olabilir. Rektum perforasyonu, RIA migrasyonu sonrası nadir görülen
ancak ciddi bir komplikasyondur. Biz çalışmamızda kasık ağrısı şikayetiyle hastanemize başvuran ve yapılan muayene ve tetkikler sonrası rektal perforasyona neden
olduğu tespit edilen 14 yıllık RIA’ sı olan bir vakayı sunmak istedik. Bu vakada RIA laparoskopi ve eş zamanlı kolonoskopi operasyonlarıyla çıkarıldı. RIA takılma öyküsü olan ve muayenede RIA izlenmeyen tüm hastalara ileri inceleme teknikleri uygulanarak RIA’nın yeri tespit edilmeye çalışılmalıdır. Batın içine migrate olan RIA’lar
zamanla çeşitli komplikasyonlara yol açabileceğinden intrauterin tespit edilemeyen RIA’lar öncelikle endoskopik yöntemler yardımıyla çıkarılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Intrauterin araç, rektum perforasyonu
Yazışma Adresi / Correspondence Address:
Huri CENGİZ
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara - Turkey
Phone: 0 (312) 306 50 00 E-mail: [email protected]
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2014; Volum:11, Sayı:4, Sayfa: 156 - 158
Geliş Tarihi/Received : 13.08.2014
Kabul Tarihi/ Accepted : 27.08.2014
157
CENGİZ H. ve ark.
Giriş
Tartışma
İntrauterin araç (RIA) dünyada gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde en sık
RIA dünyada birçok kadın tarafından tercih edilen,geri dönüşümlü,uzun dönem
kullanılan kontraseptif yöntemlerden birisidir (1). RIA uzun etki süreli ve az siste-
kullanılabilen ve yüksek koruyuculuğa sahip bir kontrasepsiyon yöntemidir(1).
mik yan etkisi olan bir kontrasepsiyon yöntemidir. Ancak komşu organlara migras-
Ancak göreceli olarak enfeksiyonriskini arttırdığı inancı ile son yıllarda kullanı-
yonunu takiben ciddi morbiditeye neden olabilir. RIA uygulamalarının en önemli
mı azalmıştır(4). RIA nın özellikle uzun dönem kullanımında; pelvik inflamatuvar
komplikasyonlarından birisi uterus perforasyonudur ve yaklaşık olarak 350-2500
hastalık, pelvik abse, batın içi adezyonlar ve uterus perforasyonu oluşabilmek-
uygulamada bir görülmektedir(2). Asendan genital enfeksiyonlar ve kanama
tedir.Perforasyon mesane, omentum, barsak, retroperiton gibi komşu yapılara
problemleri olmadığı takdirde güvenli bir kontrasepsiyon yöntemi olan RIA’nın
RIA’nın migrasyonuyla sonuçlanabilir. RIA ya bağlı olarak uterusperforasyonunu-
uterus dışına yanlışlıkla yerleştirilmesi ve geç fark edilmesi çeşitli problemlere yol
ninsidansı1,6/1000 olarak rapor edilmektedir (5). RIA’nın mesaneye migrasyonu
açabilir. İnce ve kalın barsağa migrasyonu obstruksiyon, perforasyon, iskemi, me-
mesanede taş oluşumu, appendik sperforasyonu, kolon duvarına implantasyonu,
zenter yaralanması, striktür ve fistüllere neden olabilir.İntraabdominal peritoneal
batın içinde uzun dönem kalmasına sekonder aktinomiçes enfeksiyonu gibi deği-
yüzeylere yapışma,çeşitli enfeksiyonlar, luminal organların içine doğru hareket
şik klinik tablolarla karşımıza çıkabilmektedir (6). Migrasyonu etkileyen faktörler
etme ve sigmoid kolon perforasyonu gibi komplikasyonlar rapor edilmiştir (3).
uterus boyutu, pozisyonu, yerleştirme zamanı, konjenital uterin anomaliler ve
Çalışmamızda hastanemize kasık ağrısıyla başvuran, 14 yıl önce RIA takılan ve
daha önce geçirilmiş cerrahidir (7). Postpartum dönemde yerleştirilirse uterinin
rektumu perfore olan bir vakayı sunmayı amaçladık.
volusyon, güçlü kontraksiyonlar, uterusun yumuşak yapısı perforasyon riskini ar-
Olgu sunumu
30 yaşında gravida 4 parite 4 olan hasta kasık ağrısı şikayetiyle hastanemize
başvurdu. Hastanın anamnezinde,14 yıl önce, ilk doğumdan (miadında vajinal
doğum) sonra postpartum dönemde RIA taktırdığı, RIA takıldıktan 2 ay sonra
gebe kaldığı öğrenildi. Gebeliği sırasında ne vajinal muayenede servikste RIA
ya ait ip ne de ultrasonografiyle uterin kavite içersinde RIA izlenmiş. Hastanın bu
gebeliği miadında sezaryen doğumla sonuçlanmış. Bunun ardından hasta 2 kez
daha miadında sezaryen doğum yapmış. 2yıl önce tekrar RIA taktırmış. Ancak
1 yıl önce menometroraji ve pelvik ağrı nedeniyle RIA’nın çıkarılmasını istemiş.
Servikste RIA ipi izlenmemesi üzerine histeroskop ile RIA çıkarılmış.Hastanın
kasık ağrılarının devam etmesi üzerine hastanemize başvuran hastanın transvajinal ultrasonografisinde uterus posteriorun dahi perekojen yapı tespit edildi.
Bunun üzerine yapılan tüm abdomen bilgisayarlı tomografi incelemesinde uterin
korpus alt kesiminde arka duvardan rektovezikal boşluğa ve bu düzeyden rektum
ön duvarı aracılığıyla rektum lümenine uzanan RIA olduğu tespit edildi. Hastaya
laparoskopi ve rektosigmoidoskopi planlandı. Laparaskopide rektum seviyesinde
RIA topuzuna ait refle izlendi (Resim 1) ve rektosigmoidoskopiye geçildi.Anal kanaldan 10 cm uzaklıkta rektum lümenine doğru uzanan 2 alandan rektumu penetre eden RIA çıkarıldı.150 cc metilen mavisi rektumdan verilerek, rektum kontrol
edildi. Barsaktan geçiş olmadığı izlendi. Postoperatif dönemde hasta sorunsuz
olarak taburcu edildi.
tırabilir. Uterus perforasyonlarının çoğu posterior ve fundal duvarda olmaktadır ve
çoğunun RIA takılması sırasında oluştuğu sanılmaktadır (8).Bu durum RIA yerleştirilmesi öncesinde pelvik muayenenin önemini ve RIA takılması sonrasındaki
ultrasonografik kontrolün gerekliliğini göstermektedir (9). Perforasyon sonrası
sağlık kuruluşuna başvuru erken veya geç dönemde olabilir. Yapılan bir İsveç
çalışmasında erken başvurularda (ilk 1 ay içinde) en sık semptom alt abdominal
ağrıdır ancak geç dönemde hastaların çoğu asemptomatiktir(10).
Kayıp RIA tanısında hem ucuz hem güvenilir olduğu için en uygun yöntem direk X–ray grafidir (11). Ancak X-ray grafide uterusun vizualize olamadığı ve bu
nedenle pelvik RIA ların ekstra uterin olup olmadığının ayrımının yapılamayacağı
akılda tutulmalıdır. Transvajinal ultrasonografide uterus kavitesi boş olarak görüldüğünde abdominal ve pelvik bilgisayarlı tomografi tanıyı kolaylaştıracaktır(12).
Bizim vakamıza da RIA takıldıktan sonra gebe kaldığında RIA ultrasonografiyle
görülemediğinde X –ray grafisi çekilerek yer değiştiren RIA daha erken tespit edilebilirdi ancak hastanın başvurusu sırasında gebe olduğu ve gebelik sırasında
hastalara direk batın grafisi çektirmeye ikna etmenin çok da kolay olmadığı göz
ardı edilmemelidir.
İntestinal perforasyonların en sık görüldüğü alanlar sigmoid kolon, ince barsak
ve rektumdur (13). Barsak perforasyonu asemptomatik olabileceği gibi abdominal ağrı, peritonit, subakut intestinal obstruksiyon şeklinde de ortaya çıkabilir (5).
Asemptomatik hastalarda RIA nın yer değiştirmesi yıllarca tespit edilemeyebilir
(13).
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) rehberleri yer değiştiren RIA ların türü ve lokalizasyonuna bakılmaksızın çıkarılmasını önermektedir (14). Laparoskopi ve kolonoskopiyi de içeren endoskopik yöntemler RIAçıkarılmasında artan bir şekilde kullanılmaktadır. RIA barsak lümenindeyse veya barsağın iç duvarına gömülmüşse
kolonoskopi faydalı bir tekniktir. Eğer RIA komşu yapılara gömülmüşse kolonoskopik olarak çıkarmak zor olabilir. Ayrıca kolokolik fistül gibi kompleks bir lezyonu
kolonoskopiyle tesit etmek zor olabilir hatta bu yaklaşım lümenden intraperitoneal
bölgeye sıvı sızmasına neden olabilir (15).
Barsağı penetre etmiş RIA’yı çıkarmak için laparoskopi de iyi bir seçenektir. Bu
yöntemle RIA çıkarılabilir, gerektiğinde intakorporealsütür atılabilir, etkilenmiş
barsak segmenti rezeke edilip primer anastomoz yapılabilir. Laparaskopik tekniğin avantajları daha az doku travması, daha az postoperatif ağrı ve azalmış
intraabdominal adezyon riskidir (16). Bununla birlikte laparaskopik teknikle RIA
çıkarılması re-laparaskopi, laparatomiye dönüş ve kolostomi gibi farklı şekiller-
Resim 1- Rahim içi aracın reflesin laparoskopik görünümü
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2014; Volum:11, Sayı:4, Sayfa: 156 - 158
de sonuçlanabilir. Gill ve arkadaşlarının yaptığı sistematik bir gözden geçirmede
CENGİZ H. ve ark.
laparaskopiden laparatomiye dönüş için major endikasyonlar adhezyonlar ve bar-
7.
sak perforasyonu olarak belirtilmiştir (13).
Sonuç olarak RIA uygun zamanda uzman kişiler tarafından yerleştirilmelidir. Yer
Kaynaklar
1.
Caliskan E, Ozturk N, Dilbaz BO, Dilbaz S. Analysis of risk factors associated with
uterine perforation by intrauterine devices. Europ J Contracept Reprod Health Care
2003;8:150-155.
2.
Çicek N, Eryılmaz ÖG, Sarıkaya E, Moraloğlu Ö, Yavuz SM, Gülerman C. Clinical
Presentation, Diagnosis and Management of Intra-Abdominally Dislocated Intrauterine
Devices. The New Journal Of Medicine 2012;29:92-94.
3.
4.
8.
intrauterine device. Urol J 2007; 4:177-9.
9.
Sun CC, Chang CC, Yu MH. Far-migratedintra-abdominal intrauterine device with
abdominal pain. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008;47:244-6.
10. Andersson K, Ryde-Blomqvist E, Lindell K, Odlind V, Milsom I: Perforation swith
intrauterine devices. Report from a Swedish survey. Contraception 1998; 57:251–255.
11. Gönenç I, Vural EZ, Aka N, Köse G. Kayıp rahim içi araç. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi,
2006; 10: 129- 31.
12. Mederos R, Humaran L, Minervini D. Surgical removal of an intrauterine device
perforating the sigmoid colon: a case report. Int J Surg. 2008;6:60-2.
13. Gill RS, Mok D, Hudson M, Shi X, Birch DW, Karmali S. Laparoscopic removal of an
device: a case report with literature review. Arch Gynecol Obstet 2009; 279:395–397.
intra-abdominal intrauterine device: case and systematic review. Contraception 2012,
Hubacher D, Chen PL, Park S. Side effects from the copper intrauterine device: do they
Chi I, Feldblum PJ, Rogers SM. Intrauterine device- related uterine perforation: an
epidemiologic analysis of a rareeventusing an international data set. Contracept Deliv
Syst 1984;5:123-130
6.
Sharifiaghdas F, Mohammad Ali Beigi F, Abdi H. Laparoscopicremoval of a migrated
Arslan A, Kanat-Pektas M, Yesilyurt H, Bilge U. Colon penetration by a copper intrauterine
decrease over time? Contraception 2009;79:356-62
5.
Tosun M, Celik H, Yavuz E, Cetinkaya MB: Intravesical migration of an intrauterine device
detected in a pregnant woman. Can Urol Assoc 2010;4: 141–143.
değiştiren RIA asemptomatik bir şekilde kalabilir ancakciddi komplikasyonlara yol
açma ihtimali olduğundan RIA uygun cerrahi teknikle çıkarılmalıdır.
158
Zakin D, Stern WZ, Rosenblatt R. Complete and partial uterine perforation andem
bedding following insertion of intrauterine devices. I. Classification, complications,
mechanism, incidence, and missing string. Obstet Gynecol Surv 1981;36:335-53.
85:15–18.
14. 14. World HealthOrganization (WHO): Mechanism of Action, SafetyandEfficacy of
IntrauterineDevices (WHO Technical Report Series No. 753). Geneva, Switzerland: WHO;
1987:48–63.
15. Zeino MY, Wietfeldt ED, Advani V, Ahad S, Younkin C, Hassan I. Laparoscopicremoval of a
copperintrauterinedevicefromthe sigmoid colon. JSLS 2011, 15:568–570.
16. Chi E, Rosenfeld D, Sokol TP.Laparoscopic removal of an intrauterine device perforating
the sigmoid colon: a case report and review of the literature. Am Surg 2005, 71:1055–
1057.
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2014; Volum:11, Sayı:4, Sayfa: 156 - 158