Cardholder Name : Card No : Kart Sahibi Ad Soyad : Kart

To: Citibank Cards
Alıcı: Citibank Kredi Kartları
Citibank Fax: 0216
Citibank Faks:
524 73 14
Cardholder Transaction Dispute Form Kart Sahibi İşlem İtiraz Formu
Cardholder Name
:
Kart Sahibi Ad Soyad :
Transaction Amount :
İtiraz Edilen Tutar :
S.No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Card No
Kart No
İş Yeri İsimi
İşlem Tarihi
:
:
:
:
I dispute the above mentioned transaction(s) for the following reasons: (Please tick relevant ) Yukaridaki işlem(ler)e aşağıdaki sebeplerden dolayı itiraz etmek istiyorum. (Lütfen uygun olanı
işaretleyiniz )
Transaction Not Recognized:  Merchant Name  Merchant Location
Transaction Date  Transaction Amount  ______________
Tanınmayan İşlem:  İşyeri Ünvanı
 İşyerinin Yeri
İşlem Tarihi
 İşlem Tutarı
 ______________
I did not participate or authorize this transaction. My card was in my possession at the time of the
transaction.
Bu işlemi gerçekleştirmedim veya onaylamadım. Kartım, işlemin yapıldığı tarihte bendeydi.
I did not authorize the above-mentioned charge but participated in another transaction with this
merchant. The Card was in my possession at all times. Yukarıda belirtilen bedeli onaylamadım, fakat belirtilen mağaza ile başka bir işlem gerçekleştirdim.
Kart tüm süre boyunca bendeydi.
Instead of processing a credit, a debit has been processed to my card account
Kart hesabıma alacak yazılması gerekirken borç işlenmiş.
Transaction has been processed in different currency. I authorized in _______currency, but have been
charged in ____currency. # İşlem farklı bir para biriminde gerçekleştirilmişti. İşlemi _______para biriminde gerçekleştirmiştim,
fakat _______para biriminden borç işlenmiş. #
Amount Altered. I authorized only _________, but have been charged ____________________#
Yanlış Miktar. Onayladığım miktar sadece _________ idi, fakat tarafıma işlenen miktar
____________________#
Duplicate billing (I accept one transaction, but not the other)
Çift işlem (Sadece tek bir işlemi kabul ediyorum, ikincisini etmiyorum.)
Paid by other means – Cash / Other Card / Check / Travelers Check / Other, specify _________. #
Başka şekilde ödendi – Nakit / Başka Kredi Kartı / Çek / Travelers Çek / Diğer, lütfen belirtiniz
_________. #
I Cancelled the recurring Membership / Subscription on _____________(ddmmyy). #
Tekrar edilen Üyeliğimi /Aboneliğimi _____________(ggaayy) tarihinde iptal ettim. #
I returned the merchandise or cancelled the services as they did not match the description at time of
purchase.#
Satın alma sırasında belirtilenle aynı olmadığı için, ürünü iade ettim veya hizmeti iptal ettim.#
I returned the merchandise as it was received damaged or defective. #
Ürünü hasarlı veya bozuk olduğu için iade ettim. #
Refund / Credit not received. #
Geri ödeme / Alacak alınmadı. #
I cancelled the transaction on _____________ (ddmmyy) with a cancellation no. ____________ #.
İşlemi _____________ (ggaayy) tarihinde____________ # iptal numarası ile iptal ettim.
Cash not dispensed from ATM.
ATM’den nakit çekilmedi.
I did not receive the ordered merchandise / services which I expected by ________________
(ddmmyy). #
Siparişi verilen,
(ggaayy) tarihinde beklediğim ürünü / hizmeti almadım.
Merchant charged additional for paying by credit card.#
İşyeri kredi kartıyla ödeme yapıldığı için ilave borç kaydetmiş.#
Need a copy of transaction receipt for:  My records  Legal purpose.
İşlem makbuzuna:  Kendi kayıtlarım için Hukuki nedenlerle ihtiyac duymaktayım.
Note: - # Attach relevant documentation to support the dispute, without which, the dispute will not be processed.
Not: - # İtirazınızı destekleyen ilgili dökümanı ekleyiniz. Aksi takdirde itirazınız işleme alınmayacaktır.
Declaration: I hereby affirm that the information furnished above is true to the best of my knowledge. If need be, I agree to have my card replaced
to facilitate the dispute investigation as and when directed by the bank.
Bildirim: Yukarıda yer alan tüm bilginin doğru olduğunu beyan ederim. Banka tarafından gerek görüldüğü taktirde, mevcut ihtilafın araştırılması
için kartımın yenisi ile değiştirilmesini kabul ederim.
Signature: -........................................
İmza: -..............................................
Date: - ......... ...….…. Tarih: - ................................….….