RADİO-SKAFO-LUNAT ARTRODEZ PERİLUNAT KIRIK ve ÇIKIKLARI

RADİO-SKAFO-LUNAT
ARTRODEZ
PERİLUNAT KIRIK ve ÇIKIKLARI
Doç. Dr. Tahsin Beyzadeoğlu
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji AD.
RSL ARTRODEZ
KRONİK EL BİLEĞİ AĞRISI
• Travma
– kırık,
– çıkık,
– bağ yaralanması,
– instabilite
•
•
•
İnflamatuar hastalıklar
Enfeksiyon
Tümör
TEDAVİDE AMAÇ
• Stabilite
• Dizilim
• Ağrıdan kurtulmak
HAREKET AÇIKLIĞI DEĞİL
• Günlük aktivite için gerekli ROM:
– 5° fleksiyon
– 30° ekstansiyon
– 10° radial deviasyon
– 15° ulnar deviasyon
KARAR VERME:
TOTAL vs PARSİYEL ARTRODEZ
• Dejeneratif artritin %95’i skafoid çevresi
– %55 SLAC (Skafo-Lunat advanced collapse)
– %26 STT (Skafo-Trapezial-Trapezoid)
– %14 SLAC + STT
• Radyolojik görünüm
– Dizilim nasıl? Palmar – Ulnar translasyon?
– RS, RL, STT, Midkarpal eklem (Kapitat, Trikuetrum)
FİZİK MUAYENE
• SL Eklemde hassasiyet: 3. MC’dan proksimale
• El bileği pasif fleksiyonunda kısıtlılık
FİZİK MUAYENE
• Pasif fleksiyonda ağrı varsa, karpal patoloji
düşünülmeli
FİZİK MUAYENE
Parmak Ekstansiyon Testi:
(SL eklem) Dirsek masa üstünde ve el bileği
pasif fleksiyondayken, parmaklar dirence
karşı ekstansiyon yapınca ağrının olması
WATSON SKAFOİD SHEAR TESTİ
El bileği hafif pronasyondayken, ulnar deviasyon-ekstansiyondan, radial
deviasyon fleksiyona getirilir. Başparmak Skafoidi sublukse etmeye çalışır.
Reagan testi (Trikuetrolunat Balotman):
Lunat ve Trikuetrum tutulurken hareket ettirilir.
İnstabilite veya ağrının olması pozitif sonuçtur.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
• Supinasyonda AP grafi
– Radiokarpal, midkarpal eklem yüzü
– Skafoid ve Lunat ile ilişki
• Lateral grafi
– Midkarpal ve SL dizilim
• Zero-rotasyon grafisi
– Trikuetral-Lunat eklem ilişkisi
– Ulna uzunluğu
• Radial – Ulnar deviasyon grafileri
– RS ve STT eklem daralması
Bozentka DJ, UPOJ 12, 22-37,1999
Terry Thomas Sign, DISI
Collapse, SL açı
Longitüdinal aksiyel dizilim: Lateral grafide, Radius - Lunat - Kapitat ve 3.
Metakarp aynı çizgidedir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Midkarpal eklem artrozunu ayırt etmede BT faydalı olabilir
RSL ARTRODEZ: ENDİKASYON
• Midkarpal eklemin salim olduğu, Radioskafoid ve
Radiolunat eklemleri tutan dejeneratif eklem
hastalığı ve karpal kollapsın stabilizasyonu
• En çok eklem içi distal radius kırığına sekonder
posttravmatik artroz
• Total el bileği artrodezine göre daha fazla hareket
RSL ARTRODEZ: TARİHÇE
• 1955: Watson-Jones RL
• 1961: Gordon LH, King D. Partial wrist arthrodesis for old
ununited fractures of the carpal navicular. Am J Surg. 1961; 102:460464.
– Otogreft + Dirsek üstü alçı
• 1964: Campbell CJ, Keokarn T. Total and subtotal
arthrodesis of the wrist: inlay technique. J Bone Joint Surg. 1964;46A:
1520-1533.
– İliak strüktürel inlay greft + K-telleri - pin
• 1997: Nagy L, Buchler U. Long-term results of
radioscapholunate fusion following fractures of the distal radius. J Hand
Surg. 1997;22B:705-710.
– 3.5 mm T-plak veya minikondiler blade plak
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
ÖNERİ
• Distal Skafoidektomi de eklenebilir.
– Skafoid-Trapezium-Trapezoid arası impigment
engellenir
KOMPLİKASYON
• Kaynamama (%0-25)
• Larsen CF, Jacoby RA, McCabe SJ. Nonunion rates of
limited carpal arthrodesis: a meta-analysis of the
literature. J Hand Surg. 1997;22A:66-73.
•
•
•
Midkarpal artroz
Skafo-trapezium-trapezoid impingement
Total artrodez
SONUÇ
• RSL artrodez, midkarpal eklemin salim
olduğu, Radiokarpal artrozlarda etkin bir
tedavi seçeneğidir.
• Rigid tespit ve greftlemeye önem verilmelidir.
PERİLUNAT KIRIK ve ÇIKIKLARI
YARALANMA MEKANİZMASI
• Direkt: Press yaralanması, patlama
• İndirekt: El bileği aşırı ekstansiyonda, ulnar
deviasyon, radiokarpal / midkarpal
supinasyon (motorsiklet kazası)
SL ayrışma, nötral grafide farkedilemeyebilirken, ulnar deviasyonda
belirginleşir.
Perilunat Çıkık:
Kapitat, Lunat’ın
dorsaline deplase =
Longitüdinal dizilim
bozuk,
II ve III. arklar
bozulmuş
Lunat Çıkığı: Lunat
üçgen şeklinde görülür,
longitüdinal dizilim
bozulur
Transskafoid Perilunat Çıkık:
Kapitat Lunat dorsaline çıkar.
Lunat distal radius ile ilişkisini sürdürür
Transradial, Transskafoid, Transtrikuetral Lunat Çıkığı:
Radial stiloid + Skafoid + Trikuetrum kırığı
İzole Skafoid Çıkığı
Aksiyel karpal bozulmayla beraber Skafoid çıkığı:
Kapitat proksimale migre olur
OLGU ÖRNEĞİ
• 12 hasta (6 akut, 6 geç), AR+İF, iyi sonuç
• Komurcu M, Kürklü M, Ozturan KE, Mahirogullari M,
Basbozkurt M. Early and delayed treatment of dorsal
transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J
Orthop Trauma. 2008 Sep;22(8):535-40.
• 25 hasta (11 yıl içinde), az ağrılı, mukayeseli
%91 güçte, iyi sonuç
– Knoll VD, Allan C, Trumble TE. Trans-scaphoid perilunate
fracture dislocations: results of screw fixation of the
scaphoid and lunotriquetral repair with a dorsal approach. J
Hand Surg [Am]. 2005 Nov;30(6):1145-52.
SONUÇ
• Perilunat çıkıklar, acil serviste gözden
kaçabilen yaralanmalardır.
• Erken redüksiyon önemlidir.
TEŞEKKÜR EDERİM
Karpal Halka Teorisi:
Proksimal Karpal Sıra (interkaler segment) interosseöz bağlarla stabildir.
Kontrollü hareket, Skafotrapezium (radial link) ve Trikuetrohamat (ulnar link)
eklemlerde olur. Halka kırılırsa kontrolsüz mobilite başlar.
= DISI: Dorsal Intercalated Segment Instability veya
= VISI: Volar Intercalated Segment Instability
(Lichtman DM, et al., 1981)
Karpal kemiklerin arkları:
Proksimal ve distal sıralar, PA
grafide ayırt edilebilir
El bileğinin zayıf bölgesi:
Küçük ark = Dislokasyon alanı
Büyük ark = Kırık-dislokasyon alanı
(Yeager B, Dalinka M, 1985)
MAYFIELD Stage I: SL disasosiasyon / Skafoidin rotatuar subluksasyonu
Stage II: Kapitolunat iflas ile Kapitat’ın çıkığı = Perilunat çıkık
Stage III: Trikuetrolunat iflas ile midkarpal dislokasyon
Stage IV: Dorsal radiokarpal ligament iflası ile Komplet Lunat çıkığı
(Yeager B, Dalinka M, 1985)