Formu PDF biçiminde indirmek için sağ tıklayıp farklı kaydet deyiniz.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI
IYOT-131 MIBG TEDAVİSİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Hasta Adı-Soyadı:
Randevu Tarihi:
/
/
Sayın Hastamız /Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi/ cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi/ cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak olan işleme rıza göstermek ya da
göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınızla ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınızla ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size ve uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
İyot-131 MIBG tedavisi nedir ve nasıl uygulanır?
İyot-131 (I-131) MIBG malign nöroektodermal tümörlerin (feokromasitoma, paraganglioma, karsinoid
tümörler, medüller tiroid kanseri, nöroblastoma gibi) tedavisinde kullanılan radyoaktif bir maddedir. I131 MIBG tedavisi damar yolundan infüzyon şeklinde uygulanır.
Radyoaktif İyot tedavisi öncesi hazırlıkta uyulması gereken kurallar:
1. Tiroid bezinin korunması amacıyla tedaviden 3 gün önce hekiminiz tarafından önerilen dozda
LUGOL solüsyonunu içmeye başlamanız ve 10 gün süreyle kullanmaya devam etmeniz
gerekmektedir.
2. Bazı ilaçların tedaviden 48 saat önce kesilmesi gerektiğinden aşağıda listede belirtilen ilaçlardan
kullanıyorsanız doktorunuza bilgi veriniz.
Kullanılması Sakıncalı İlaçlar
Antihipertansif / kardiovasküler:
Trisiklik antidepresanlar
Sempatomimetikler
Rezerpin
Labetalol, Metaprolol
Kalsiyum kanal blokerleri
Amitriptilin ve türevleri
İmipramin ve türevleri
Doksapin
Amoksapin
Loksapin
Fenilefrin, Psödoefedrin
Fenilpropanolamin
Amfetamin
Dopamin
Kokain
Kullanımına İzin Verilen İlaçlar
Antihipertansif /kardiovasküler
Alfa blokerler
Beta blokerler
ACE inhibitörleri
Dijital glikozitler
Diüretikler
Hipnotik, minör trankilizan
Alfametilparatirozin
Analjezikler
Morfin ve diğer opoidler
Aspirin
Asetominofen
3. Size yüksek dozda (tedavi amacıyla) radyoaktivite verileceğinden uygulama sonrası kliniğimizde
özel olarak hazırlanmış olan tek kişilik bir odada kalmanız gerekmektedir. Odanızda televizyon,
buzdolabı, tuvalet ve banyo bulunmaktadır. Yanınızda temiz çamaşır, kıyafet ve havlu gibi şahsi
eşyalarınızı getirmeniz önerilir.
Radyoaktif iyot tedavisinin yan etkileri nelerdir?
Tedavi sonrası geçici bulantı görülebilir bu durumda doktorunuzun önerdiği bulantı giderici ilacı
kullanabilirsiniz. Feokromasitoma ve paraganglioma tanısı olan hastalarda tedaviye bağlı tansiyon
yüksekliği gözlenebilir. Bu durum uygun medikal tedaviyle kontrol altına alınabilmektedir. Tedaviden 46 hafta sonra kemik iliğinin baskılanmasına bağlı kan hücrelerinde geçici düşme izlenebilir.
Doktorunuz ile irtibatlı olmanız gerekmektedir.
Hastaneden taburcu olduktan sonra uyulması gereken kurallar
Radyasyonun zararlı etkilerinden korunmak ve vücuttan hızlı atılımını sağlamak için bol sıvı tüketmeniz
gerekmektedir. Ev içinde aynı tuvaleti banyoyu kullanabilirsiniz. Ancak kullandıktan sonra bol su dökmeniz
uygun olacaktır. Taburcu edildikten 5-7 gün sonra hekiminiz tarafından randevusu verilen gün ve saatte tüm
vücut tarama filmi için kontrole gelmeniz gerekmektedir. O günün sabahında duş almanız, duştan sonra tüm
kıyafetlerinizi değiştirip, temizlerini giymeniz görüntüleme işleminin daha sağlıklı olmasına katkıda
bulunabilir.
İyot-131 MIBG tedavisi kimlere uygulanmaz?
HAMİLE VE EMZİREN BAYANLARA İYOT-131 MIBG TEDAVİSİ VERİLMEMESİ GEREKİR.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda I-131 MIBG Tedavisi hakkında yeterince bilgilendirildim.İşbu
onam formunu içeriği hakkında aydınlandıktan sonra ,özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim
………………………………. yetkisi ve yönetimi altında I-131 MIBG tedavisinin üzerimde/temsilcisi olduğum
hasta üzerinde uygulanmasına izin veriyorum.
(Bayan hastalar için)
Ayrıca kesin veya şüpheli hamilelik durumum söz konusu değil ve/veya halen çocuk
emzirmiyorum.
Son adet tarihim … /… /…… dir.
Adı-Soyadı
Hastanın/Hasta yakınının:
Bilgilendirmeyi yapan hekim:
İmza
Tarih /Saat