Recep Has - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

Recep Has - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

Gebelikte Progesteron
Kullanımı
Prof. Dr. Recep Has
K.Doğum/Perinatoloji
İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi
Progesteron
Kolesterol
Pregnenolon
17-α- Hidroksi
pregnenolon
Progesteron
17- Hidroksi
progesteron
•Corpus luteum
•Plasenta
Dehidro-epi
androsteron
Östriol
Androstenedion
Östron
•Desidualizasyon
•İmplantasyon- gest. devamı
•Myometriyal kontraktilite inh.
•Meme gelişimi
Gebelikte progesteron kullanımı
• Luteal faz desteği
• Düşük tehdidi
• Vaginal (günlük)
– Jel 90 mg progesteron
• Oral/Vaginal (günlük)
• Preterm doğumu
önleme
– Kapsül 100 mg
mikronize progesteron
• İM (haftalık)
– Amp 250 mg
Hidroksiprogesteron
kaproat
Preterm Doğum Riski
• Öykü (RR: 5,5)
1 > %15
2 > %32
• Kısa serviks (RR:4,6)
<15 mm %50 PTD< 32 hf
– TVUS < 25mm 10.p
• Çoğul gebelik (RR: 4-10)
• Uterin anomali (RR:5,9)
Conde-Agudelo A, 2000
Khandelwal M, 2012
İlk yayınlar
• Fuchs F,1960
– 3x 200 mg P (n:63)
• Fark yok
• Papiernik E, 1970
– 250 mg 17OHP (n:99)
• Fark yok
• Johnson JWC, 1975
– 17 OHP (n:43)
• %41-%0
• Hauth JC, 1983
– 17 OHP (168)
• Fark yok
• Metaanalizler
– Goldstein P, 1989
• 15 yayın
• Fark yok
– Keirse MJNC, 1990
• 5 yayın
• RR: 0.50
Meis P, 2003
Maternal-Fetal Medicine Units Network
• n: 463 (310/153)
• PTD öyküsü
• 17OHP IM - haftalık
Preterm < 37 Hf
60%
%54.9
50%
%36
40%
30%
RR:0,66
20%
10%
0%
p = 0.0001
PLACEBO
17 P
Preterm < 35 Hf
35%
30%
%30.7
25%
%20.6
20%
15%
RR:0,67
10%
5%
0%
P = 0.0165
PLACEBO
17 P
Preterm < 32 Hf
25%
20%
%19.6
15%
%11.4
10%
RR:0,58
5%
0%
p = 0.0180
PLACEBO
17 P
Düşük Doğum Ağırlığı
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
41.1%
27.2%
13.9%
8.6%
BIRTHS <2500 gm p=0.0029
BIRTHS <1500 gm p=0.0834
PLACEBO
17P
Neonatal Ölüm
7%
6%
%5.9
5%
4%
%2.6
3%
2%
1%
0%
p = 0.0805
PLACEBO
17P
Neonatal Morbidite
16%
14%
12%
10%
PLACEBO
17P
8%
6%
4%
2%
0%
RDS
BPD
ROP
IVH*
NEC*
2003
Da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol
n: 142 (72/70)
PTD, servikal yetm., uterin malf.
Vaginal P 100 mg/gün
2003
Da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol
n: 142 (72/70)
Vaginal P 100 mg/gün
<37 hf
<34 hf
Plasebo
%28.5
%18.6
Progesteron p
%13.8
0.03
%2.8
0.002
PTD Öyküsü
Cochrane 2013
36 RCT (8523 gebe / 2,515 bebe)
Progesteron (250 mg 17OH PC ve 90 mg vaginal, 200 mg oral) vs plasebo
Rölatif Risk
%95 CI
<34 Hf
0,31
0,14-0,69
< 37 Hf
0,55
0,42-0,74
Neonatal ölüm
0,45
0,27-0,76
Solunum desteği
0,40
0,18-0,90
NEK
0,30
0,10-0,89
Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women
considered to be at risk of preterm birth.Dodd JM, Cochrane Database Syst Rev. 2013
Kısa serviks
•
24. hafta, asemptomatik, düşük riskli 2915 hasta
75. Pers.: 40 mm
50. pers.: 35 mm
25. Pers.: 30 mm
10. Pers.: 26 mm
5. Pers.: 22 mm
1. Pers.: 13 mm
100
% 90
Risk
80
70
60
50
40
30
20
Erken doğum < 32 hf
<30 mm %1
<25 mm %8-10
<15 mm %50
<5 mm %80
Iams 1996, Heath V 1998, Hassan SS 2000
10
0
Servikal uzunluk (mm)
Serviksin Sonografik Olarak
Değerlendirilmesi
• Transvaginal * (3.2 – 4.8 cm)
• Sagittal kesitte internal os, endoservikal kanal ve eksternal os
izlenmelidir.
• “Funneling” not edilmelidir
Kısa Serviks
Metaanaliz 2012
5 RCT (775 gebe)
Progesteron (vaginal 90-100,200 mg) vs plasebo
<10 mm/10-20 mm/21-25 mm
Rölatif Risk
%95 CI
<28,33,35 Hf
0,50
0,58-0,69
RDS
0,48
0,30-0,76
Kompozit morb/mort
0,57
0,40-0,81
<1500 g
0,55
0,38-0,80
NICU
0,75
0,59-0,94
Mekanik ventilasyon
0,66
0,44-0,98
Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester
decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of
individual patient data. Romero R, Am J Obstet Gynecol, 2012
PTD Öyküsü+Kısa serviks
Agudelo AC, 2012
Berghella V, 2012
Vaginal Progesteron X 17OHP ?
Metaanaliz, 2005
• 10 çalışma (n: 1339 PTD öyküsü)
• İkisi de etkili OR: 0,45 (CI: 0,25-0,80)
– 8 çalışma IM 17OHPC
– 2 çalışma Vaginal P
OR: 0,45 (CI: 0,22-0,93)
OR: 0,50 (CI: 0,36-0,71)
– Perinatal mortalite oranları benzer
– 17OHP daha düşük doğum ağırlığı
Ramos LS. 2005
Çoğul Gebelikler
• n: 655 17OH-PC 250 mg
• Rouse DJ, NEJM, 2007
• n:500 vaginal 90 mg
• STOPPIT Norman ve
ark., Lancet 2007
• n: 677 vaginal 200mg
• PREDICT Rode L, UOG
2011
• n: 240 17OH-PC 250 mg
• Combs CA Am J Obstet
Gynecol 2011
• Kısa serviks veya PTD
– preterm doğum aynı
• Koryonisite farketmiyor
• Maternal yan etki tekil gibi
• İstatsitiksel olmayan
yarar?
• Neonatal mort-morb ↓
Erken Doğum Tehdidi
• Primer tokoliz
– n: 57 oral 400 mg
• Kontr. azalmış, PTD
aynı
– Emy R, AJOG, 1986
• Tokolizle birlikte
– n:44 oral 400 mg
• Ritodrin dozu azalmış,
PTD aynı
– Noblot G, EuOGRB,
1991
• Tokoliz sonrası
– n:60 17OH-PC 341 mg
• PTB azalmış
– Fachinetti F, AJOG
2007
– n:188 17OH-PC 500mg
• PTD aynı
– Rozenberg P, AJOG,
2012
– n:70 Vaginal 400 mg
• Latent uzamış
– Borna S, Aust Nz JOG,
2010
Erken Membran Rüptürü
• N: 69 17OH-PC 250
mg
– Etkisiz
• Briery CM, AJOG, 2011
Progesteron-Yan Etki?
• Konjenital anomali artmaz
• Psikososyal gelişim normal (2 yaş)
• 17OHP kullanımında SGA↑ ?
• Maternal yan etkiler kullanım yoluna bağımlı
Meis JP, NEJM 2003
O’Brien JM. AJOG 2012
Sonuç
• Tekil
– PTD var/Serviks normal ............. 17OH-PC 250 mg
– PTD yok/Serviks kısa
........... Vaginal 90/100/200 mg
– PTD var >Serviks kısaldı ........... 17OH-PC 250 mg+ Serklaj
• Çoğul
– İkiz/üçüz PTD yok/servik normal.. Progesteron - /Serklaj – PTD var ........................................ Progesteron olabilir
– Serviks kısa................................... Progesteron olabilir
•
•
•
•
Fibronektin+......................................... Etkili değil
EMR..................................................... Etkili değil
EDT...................................................... Etkili değil
Tokolizle birlikte/sonra......................... ?