İSKEMİK SVO

İNME
Kartal Dr. Lütfi Kırdar E.A.H
Acil Tıp
Dr. MERVE GÜNEŞ
Kaynaklar
• The American College of Emergency Physicians Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e: 2010: bölüm 14: Chapter 161. Stroke, Transient Ischemic Attack, and Cervical Artery Dissection.
• 2016 AHA/ASA Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke • http://emedicine.medscape.com/article
• Google görseller
Tanım
• İnme : genellikle bir kan damarının yırtılması ya da pıhtı ile tıkanması sonucunda beyine kan akımının kesilmesi.
• Kan akımı azalır, nöronlar da çalışma durur ve geri dönüşümsüz nöronal iskemi ve yaralanma oluşmaya başlar.
Epidemiyoloji
• ABD ‘de yılda 700.000 den fazla kişi ilk kez inme
• % 20 inme hastası ilk yıl içinde ölüyor.
• 2050 yılında,bu sayının yılda 1 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir
• Erkekler risk altında
• Kadın 100,000 / 59 inme ,% 39.2 mortalite
• Erkek, 100,000 / 62.8 inme ,% 26.3 mortalite
Risk Faktörleri
• Değiştirilemeyen Risk Faktörleri
• Yaş
• Cinsiyet
• Irk
• Genetik
Risk Faktörleri
• Değiştirilebilir Risk Faktörleri
• HT
• DM
• HL
• Sigara
• AF
• Alkol • Homosistein
• Obesite
• Asemptomatik karotis stenozu
• Postmenapozal hormonoterapi
Etyoloji
• %87’si iskemik
• %10’si hemorajik • %3’si subaraknoid kanama
Etyoloji
• Trombotik (hasarlı lümen daralması,pıhtı oluşum)
• Embolik (normal lümenin uzaktan gelen materyalle tıkanması)
• Hipoperfüzyon (düşük kan akımı)
Klinik Bulgular
Cincinnati hastane öncesi inme skalası
• Fasiyal düşüklük
• Kolun düşmesi
• Konuşma • (1 tane anormallik;duyarlılık%66,seçicilik %87)
Los Angeles hastane öncesi inme taraması
• 45 yaş üstü
• Nöbet öykü yok
• 24 saat için yeni nörolojik bulgu
• Olay öncesi ayakta
• Kş 60-­‐400
• Muayende asimetri
• (Tüm cevap evet,bilinmeyen;duyarlılık %91,seçicilik %97)
Klinik Bulgular
• Klasik bulgular
• Ani gelişen yüzde, kolda, bacakta ya da birlikte güçsüzlük yada hissizlik
• Ani konfüzyon ya da afazi
• Ani yer-­‐ zaman-­‐ kişi oryantasyon bozulması
• Ani görme bozukluğu ya da diplopi
• Ani yürüme güçlüğü, ataksi, başdönmesi
• Nedensiz ani baş ağrısı
Klinik Bulgular
• Klasik olmayan bulgular
• Bilinç kaybı yada senkop
• Nefes alamama
• Ani yüz, göğüs, kol ya da bacakta ağrı
• Nöbet
• Düşme ya da kazalar
• Ani hıçkırıklar
• Ani kusma
• Ani yorgunluk
• Bilinç değişikliği
Kadınlar erkeklere göre
%62’den fazla atipik semptom
Ayırıcı Tanı
• Nöbet ; geçici paralizi,düzelir,gia?,svo sekonder olabilir.
• Senkop ; kalıcı değil,nörolojik bulgu yok
• Beyin apsesi/kitle ; enfeksiyon bulgu,görüntüleme,kitle%15
• Epidural/subdural kanama; travma,antikoagulan,görüntüleme
• SAK ; ani başlangıçlı ciddi başağrısı, BT
• Hipoglisemi/Hiponatremi ; %13
• Hipertansif ensefalopati ; kademeli seyir,HT,global serebral disfonksiyon
• SSS enfeksiyonu ; ateş,MİB,LP
Ayırıcı Tanı
• Wernicke ensefalopatisi ; alkol,ataksi,konfüzyon
• Labirentit ;vestibuler semptom
• Toksikasyon ; fenitoin,karbamazepin
• Komplike migren ;aura,başağrısı,benzer ataklar
• Meniere hastalığı ; vertigo,tinnitus,sağırlık,tekrarlar
• MS ;kademeli,multifokal anatomik lokalizasyon
• Konversiyon; uyumsuz anatomik dağılım,KS bulgusu yok
İNME’ye Yaklaşım
• ABC • IV yol
• O2 sat.( %92 altı o2 ver)
• EKG (A.F-­‐MI)
• Yatak başı glukoz
• Hemogram,kardiak marker (MI birliktelik)
• Koagulasyon ,BFT,elektrolit
• Görüntüleme yöntemleri
• Kontrassız BT
• Diffüzyon ağırlıklı MRG
Görüntüleme Yöntemleri
• Kontrassız BT
• Kolay ulaşılabilir
• Kanama, tümör, apse
• Ucuz (MRG göre)
• Serebellar ve küçük kortikal enfarktları tanıması zor
• Diffüzyon ağırlıklı MRG
• Heryerde ulaşması zor
• Kısıtlamalar(klostrofobi, PM…)
• Değerlendirme
İnmeye yaklaşım
• Hızlı genel değerlendirme ve stabilizasyon
• İlk 10 dakika
• ABC yi destekle; gerekliyse oksijen ver.
• Eğer hipoksemik ise oksijen sağla.
• IV giriş sağla, laboratuar numunelerini gönder.
• Şekeri kontrol et, gerekliyse tedavi et (mimic)
• Nörolojik tarama değerlendirmesini yap.
• İnme takımını aktive et.
• Acil beyin BT iste
• 12 kanallı EKG sağla.
İnmeye yaklaşım
• İnme takımı veya görevli tarafından hızlı nörolojik değerlendirme
• 25 dakika
• Hasta hikayesini özetle.
• Semptom başlangıcı veya normal bilinen son zamanı tespit et (akut svo?)
• Nörolojik bakıyı yap (NIH Stroke Scale veya Canadian Neurological Scale)
Nörolojik Bakı Bulgular Bilinç düzeyi Uyanık Uykuya eğilimli Güçlü uyarıgerekiyor Refleks v eya otonomik y anıt v eriyor Doğru yanıt v eriyor Tek tük doğru y anıt Yanlış y anıt v eriyor v eya k onuşamıyor Doğru uyguluyor Arasıra doğru uyguluyor Yanlış y anıtlar v eriyor Normal Parsiyel bakış paralizisi Gözler deviye, total bakış paralizisi
Görme alanı kaybı yok
Parsiyel hemianopsi
Tam hemianopsi
Normal
Minimal
Parsiyel
Tam
Kolu 90 derecede 10 sn tutuyor
Kolu 90 derecede 10 sn’den az tutuyor
Kolu 90 derecede tutamıyor
Kol düşüyor yerçekimini yenemiyor
Ayağı 30 derecede 5 sn tutabiliyor
Ayağı 30 derecede 5 sn’den az tutuyor
Ayak30 derecede tutulamıyor
Ayak yerçekimini yenemiyor
Yok
Bir ekstremitede var
İki ekstremitede var
Yok
Orta derecede duyu kaybı var
Ciddi veya tam duyu kaybı var
Yok
Görsel, işitsel, dokunsal söndürme fenomeni
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
Belirgin dikkat bozukluğu
Normal
Orta derecede, ancak anlamada zorluk
Ciddi, anlaşılmaz artikülasyon
Normal
Konuşmada orta derecede zorluk, parafazi
2
0
1
2
0
1
Ciddi Broca veya Wernicke afazisi
Sessizlik veya Global afazik
2
3
Sorulara bilinçli y anıt Emirlere karşı y anıtlılık Ekstraoküler hareketler Görme alanı Fasiyal paralizi Kol, motor Ayak, motor Ekstremite ataksisi Duysal Duyu kaybı İhmal Dizartri Dil Skor
İnmeye yaklaşım
BT görüntülemede kanama var mı? Yok
• Muhtemel akut iskemik inme (süre); fibrinolitik tedavi düşün.
• Fibrinolitik dışlama kriterlerini kontrol et. • Nörolojik bakıyı tekrarla, defisit hızla normale dönüyor mu?
• Hasta halen fibrinolitiktedavi için aday mı?
• rtPA ver
• 24 saat için antikoagülan veya antiplatelet verme!!
Tedavi
• İskemik İnme
• İntravenöz trombolitik
• İntraarteriyel trombolitik
• Antiagregan • Antikoagülan tedavi
• Kombine tedaviler
• Girişimsel-­‐cerrahi tedaviler
IV Trombolitik • 3 aylık sağkalım ; rTPA %31-­‐50,plasebo %20-­‐38 • FDA 1996 yılında onaylamıştır
• 0.9 mg/kg (max 90 mg)
• %10 bolus İV+%90’nı 60 dk İV infüzyon
• İlk 24 saatte antiagregan yada antikoagülan VERME
• Endikasyonlar-­‐kontrendikasyonlar
İV Trombolitik Endikasyonları
• Semptom başlangcından ilk 3 saatte gelmesi
• Yaş >18
• Hastanın nörolojik defisitin iskemik inmeye bağlı olması
İV Trombolitik Kontrendikasyonları
Son 3 ay içinde ciddi kafa travması ya da geçirilmiş SVO
• SAK düşündüren bulgular
• Daha önceki İCH öyküsü
• TA>185/110 mmHg olup kontrol edilemeycek olması
• Kan şekerinin <50 mg/dL (2.7 mmol/L) olması
• Fizik muayenede aktif kanama, gis malignitesi
• Kanama diyatezi, •
–Plt <100 000/mm3
•
–Son 48 saat içinde heparin alımına bağlı aPTT normalin üstünde olması
•
–Antikoagülan kullanımı olması (INR >1.7 yadaPT 15 sn)
•
– Son 24 saat içinde LMAH
•
İV Trombolitik Tedavi
(3-­‐4,5 saat)
•Endikasyonları
•Ölçülebilir nörolojik bulguların olması
•Semptomların başlangıcından itibaren 3-­‐4,5 saat geçmiş olması
•Kontrendikasyonları
•>80 yaş
•NIHSS>25
•INR’ye bakılmaksızın antikoagülan kullanımı
•DM ve geçirilmiş İSVO olması
Tedavide HT Kontrolü
• Trombolitik için TA<185/110 mmHg
• TA >185/110 mmHg
• Labetalol 10–20 mg IV over 1–2 dk
• Nikardipin IV 5 mg/s, ve 2.5 mg/s her 5–15dk artır,
max 15 mg/s;
• Hidralazin, enalaprilat
• Esmolol ( Brevibloc) 0.5 mg/kg 1dk IV bolus, 0.05 mg/kg/saat
İntraarteriyel Trombolitik
• 6 saate kadar verilebilir,düşük dozda rTPA/proürokinaz kullanılır.
• Böylece standart IV fibrinolizis için uygun olmayan akut iskemik inmeli hastalarda intra-­‐arteriyel fibrinolitik makul bir yaklaşımdır.
Antiagregan Tedavi
• AHA/ASA 325mg aspirin ilk 24-­‐48 uygula
• Akut İnme ;klopidogrel,tiklodipin önermek için kanıtlar yetersiz
Antikoagülan Tedavi
• Acil tedavide spesifik inme tiplerinde ve tia da;
• Fraksiyone olmayan heparin
• Dmah veya heparinoid kullanımı
Atrial fibrilasyon varsa bile yeri yoktur.
Özet
• Atipik semptomları hatırla
• Erken tanınmalı,hızlı müdahale
TİME İS BRAİN
• Tetkikte boğulma tedaviyi aksatma
• Hastalar en kısa zamanda inme ünitesine
yatırılmalı J