Tam Metin

SOLUM -II KISIM -7 ALT EKSTREMiTE VUMU~AK DOKU DEFEKTLERiNIN SERBEST FLEPjLE REKONSRUKSlvONU Ibrahim KAPLAN (I,
Sail ADA(I, . Puat OZERKAN(I, Arslan BORA(*)
the large defects in one session operation.
In this way they decrease the rate of infecti­
Summary
on .and nonunion. The patient returns his
This article declares
our-experienc~
active life as soon as possible.
on reconstruction of the soft tissue and bo­
ne defects in lower extremity with free flaps.
Materyal ve Metod
One of the most common causes for
the lower
~xtremity
1988-1994 Yilian araslnda, alt ekstre­
wounds are high-energy
injuries.
mitede kemikle birlikte ya da izole
yumu~ak
doku defekti a1an 19 hastaya 2.3 Serbest
This kind of injuries contain soft tis­
f1ep uygulandl. Hastalann 4'G kadm, 15'i er­
sue and bone defects beyond neurovascu­
kek idi. En kutrGk
lar complications. The rate of infection and
olup, ortalama
ya~
ya~
8, en buyuk
ya~
55
24 idi.
nonunion is very high in these injuries.
Doku defekti 11'inde sol, 6'smda sag
Between 1988-1994 we applied 23
ve 2'sinde bilateral idi. Yaralanma nedenleri
free flaps for 19 patients. The numbers and
17 hastada trafik kazasl, 1';nde
kinds of the free flaps are following; 12 latis­
yaralanmasl, 1'inde aglr cisim altmda ezilme
simus dorsi, 4 radial forearm, 3 lateral arm,
idi.
3 vascularized fibula with skin and 1 Graci­
6 hastada
lis.
yumu~ak
silah
doku ite birlikte
kemik defekti, 13 hatstada ise
Three fre flaps have been lost (13
ate~1i
yumu~ak
do­
ku defekti vardl.
%). This success rate is 87%. The advan­
tages of the free flaps are reconstruction of
Gustillo slnaflamasma gore; tip 3B
atr1k kmk 8 hastada, tip 3C ise 2 hastada
t)
Izmir EI Cerrahi Merkezi.
211
I
Resim 1:
24ya~mda,
erkek hasta. Sol eruris tip
3C aylk kmk. Yumu~ak doku defekti
22x 10 em. Kemik defekti 16 em.
Re(sim2:
!
VaskOlarize fibula grefti, eilt flebi ile
birlikte yaplldl. Tesbit iyin ortofix kulla­
midI.
vardl. Tip 3C a91k klngl olan her iki hasta i9in safen ven grefti ile dola!?lm
restorasyo~ nu saglandl (8). Serb est f1ep olarak; 12 Latissimus dorsi, 4 radial forearm, 3 cilt Ue birlikte vas­
i:
kQlarize fibula greW, 3 lateral arm ve 1 gra­
silis uygulandl.
I
.
19 hastadan 6 tanesinde yaranm
akut doneminde (ilk 5 gOn), 8'inde subakut
doneminde (1-6 hafta arasl), 5'inde kronik
donemde (6 haftadan soma) serbest flep
"
yaplldl (1).
Ayak ve topuk rekonstrOksiyonu h;in
3 latissimus dorsi ciltsiz, 4 radial forearm ve
Resim 3:
Ameliyattan 30 ay sonraki fonksiyo­
nel sonueu.
Kaybedilen fleplerden birisi ayak dor­
salinde citt defekti i9in konulan lateral arm
flebi idi. Nekroz sonucu debride edildi. Gra­
3 lateral arm flebi uygulandl.nulasyon dokusu olu§tuktan soma split thic­
ness citt grefti uygulandl.
i
i: Sonuc;Jar
Uyguladlglmlz 23 serbest flepten,
4'Onde ameliyattan soma erken donemde
dola§lm sorunu 91ktl (% 17.3). Hepsi reeks­
plore edildi. Sir flep kurtuldu, diger 3'0 ise
Kaybedilen ikinci flep, ayak dorsalin­
de metatars defektleri ve yumu§ak doku de­
fekti i9in uygulanan Latissimus dorsi flebi
idi. Debridman somas I defekt~, kaf!?1 tarat
Latissimus dorsi flebi uygulandl. Sol kruriste
nekroze gitti (% 13) (Tablo I; 2, 5, 17 no'lu
cilt ve kemik defekti birlikte olan hastaya uy­
Olgular). Ba§an oram % 87'dir.
gulanan ciltli vaskOlarize fibula grefti kaybe-
dilen OyOncO flep oldu. Debridman sonras/.
no'lu Olgu). Ancak alyl He sorun ylkmadan
ayak dola~tml bozuldugu iyin diz altl ampu­
kaynadl.
tasyon uygulandl.
Hastalann hastanede kah~ sOresi en
Ayak ve topuk rekonstrOksiyonu iyin
3 hastaya ciltsiz latissimus dorsi (Tablo I; 5,
az bir ha!ta, en fazla 6 hafta olup, ortalama
3 hafta olarak tesbit edildi.
8, 16 no'lu Olgular), 4'One radial forearm
Debridman ve cilt greftlemesi dahil
(Tablo I; ,11, 12, 13, 14 no'lu olgular) ve
olmak uzere hastalara en az bir, en fazla 7
3'One Lateral arm flebi (Tablo I; 1, 2, 3 no'lu
, ameliyat yaplldl. Ortalama amelmiyat say lSI
Olgular) uygulandl. 10 hastada da primer
"
yara
iyile~mesi
2'dir.
oldu. Takip sOresi iyinde
flepte yara sorunu ve instabilite sorunu go­
rOlmedi.
Yuklenmeyi, ayak yumu~ak doku re­
konstrOksiyonu yaptlanlarda primer yara iyi­
le~mesi
olduktan sonra, kmklarda ve vaskO­
Gustillo smlflamasma gore; tip-38
larize fibula grefti uygulananlarda kay nama
aytk kmk olan 8 hasta ile tip 3C aytk kmk
gorGldGkten sonra verdik. En erken yOklen­
olan 2 hastadan 3'One cild ile birlikte vaskO­
me zamanr 4 hafta, en gey 48 hafta olup,
larize fibula (Tablo I; 17, 18, 19 no'lu Olgu­
ortalama 12 hafta olarak tesbit edildi.
Latissimus dorsi kasl (Tablo I;
Takip sGresi en az 7 ay, en fazla 60
4, 5, 6, 7, 8, 10 no'lu olgular) ve birine Gra­
ay olup, ortalama 24.5 ay olarak tesbit edH­
lar), 6'sma
-
silis kasl (Tablo
i; -1
no'lu Olgu) uygula.ndl.
di.
Kemik defekti olan bir hastada serbest kas
flebinden sonra Ilizarov Be uzatma yaplldl
(Tablo I; 7 no'lu olgu). Hastalann hiybirisin­
de osteomiyelit gorOlmedi (Tablo I; 1, 4, 5,
6, 7, 8, 10, 18 ve 19 no'lu hastalar).
Alt ekstremite yaralanmalarr, yOksek
enerjili travmalar ile
olu~ur,
kemik ve yumu­
. ~k doku defekti ile birlikte norovaskOler so­
gorCtldO
runlan iyeren yaralanmalardtr (1, 5, 6, 7,8).
(Tablo I; 4 ve 10 no'lu olgular). Her iki has­
8i1hassa Gustillo tip 38 ve tip 3C aylk kmk­
taya da kas flebi srrasmda kortikospongioz
Ian (8).
Kaynamama
iki
hastada
kemik grefti uygulanml~ idi.
VaskGlarize. fibula grefti uygulanan
her iki hastada kaynama oluncaya kadar
eksternal fiksator He tesbit, daha sonra fibu­
layr korumak iyin fonksiyonel breys uygu­
landl. 8ir hastada fibula kmldr (Tablo I; 18
Gustillo tip 38 ve tip 3C gibi yOksek
enerjili travmalar ile olu~an aylk kmklar te­
davi iyin serbest flep gerektiren ve kompli­
kasyonu fazla olan yaralanmalardlr. 8u tOr
yaralanmalarda sonucu belirleyen;
1. Radikal debridman,
213
2. Rijit tesbit,
% 19-%0.75 iken, subakut fazda bu oran %
3. Gerekir ise 2 veya daha fazla
60-%12 arasmda degi:?ir. Bu nednele suba­
kut donemde serbest flep yapmaktan ka91­
debridman,
nllmahdlr. Bizim serimizde de kaybedilen
4. KUlture uygun antibiotik, .
her u9 flepte yaranln subakut fazlnda yapl­
5. Serbest kas flebi Ue defektin ka­
Ian fleplerdir (Tablo I; 2, 5 ve 17 Olgular).
patllmasl.,
Gustillo tip 3B ve tip 3C a91k klnklan;
iyile~mesinden
kemi defektleri Ue birlikte olan ya da vasku­
sonra 6 cm.den kU9uk olan kemik defektleri
laritesl bojulmu~ kmklardlr. Bu nedenle kay­
i9in kortikospongioz greft, 6 cm.den buyOk
nama elde etmek i9in defektin buyuklugOne
olan kemik defektleri i9in vasku/erize kemik
bagh olarak kortikospongioz kemik grefti ya
grefti uygulamasldlr (1, 5, 6, 7, 8).
da vaskOlarize kemik grefti gerektirirler (1,
6.
Yumu~ak
doku
A91k kmklann serbest kas flepleri ile
5,8,11).
ortUlmesi, hem infeksiyonu onler, hem de
Enfeksiyon riskini azaltmak ya da kI­
vaskOlaritenin artmasma bag" olarak kemik
nk kaynamaslnda gerekli olan lokal vas kula­
kaynamaslnl olumlu yonde etkiler (4, 5, 7,
ritenin optimal duzeyde olmaslnl saglamak
8,9,10,11).
i9in, once defektin serbest kas flebi He ka­
Biz de serimizde
yumu~ak
doku de­
fekti olan 8 tip 3B ve bir tip 3C a91k klflkta 8
serbest Latissimus dorsi, bir Gracilis flebi
uyguladlk. Hi9bir hastada osteorriiyelit go­
mik greftiQ,in uygulanmasl gerekir (1, 5, 7, 9,
11 ).
Bizim serimizde kaynamama gorGlen
her iki hastada da kemik grefti, serbest kas
rulmedi.
Sonueu olumlu yonde etkileyen en
onemli faktor a91k yaralann bakteri koloni­
zasyonu
patllmasl ve bundan 4-6 hafta sonra da ke­
olu~madan
serbest kas flebi Ue or­
tGlmesidir (1, 2, 5, 6, 11). Byrd'e gore ilk 5
flebi i1e aym seansta uygulandl. Kemik gref­
tinin daha sonra uygulanmasmm elde edite­
cek.Oa9anYI olumlu yonde etkileyeeegi kam­
smdaylz.
gun, Godina'ya gore ilk 3 gun ve Yaremc­
Kemik defektinin 6 cm.den uzun 01­
huk'a gore ilk 17 gunu i9ine alan yaranm
dugu olgularda kesinlikle vaskUlarize keniik
akut fazlnda, serbest doku He ortUlmesi,
grefti gerekir (7, 9, 11). Biz de serimizde 3
komplikasyon oramm subakut faza gore 01­
hastada eilt Ue birlikte vaskUlarize fibula
duk9a azaltlr. Subakut faz Byrd'e gore ilk 6
grefti uyguladlk.
hafta, Godina'ya gore ilk 3 ayhk donemdir
Ayak ve topuk rekonstruksiyonu i9 in
(1, 6, 11 ). Ornegin akut fazda gorGlen
10 serbest flep uyguladlk. Hi9birisinde 'Iepte
komplikasyon oram, yazarlara gore SlraSI Ue
ulser ve instabilite sorunu gorUlmedi (3).
214
Q;I
0­
OI.ut., Y.. S•• Sol $0
I u ....
.4
•
"
11..1.4_
V..-.,......
Yu.'
1(.",
N.....
Stir"'"
Yum",okDok"
o.Cckli
T...rIl;X .....
l/f.lft&
YIIIIIlIf&k/lOlRl
IlL
_"a
Olduiu Iii,.
So. AI.I fIlerl
O1l2em.
• $01 en.1I III
...........1
" Ayol< LlOoUIi
,",,3D A... Km.
•
Ii
., ...1Ia
Y_kl1okU
\)J.tJI.
liyiiklliii
Hloem.
Dotclli.
IIX__
21t. 19
0­
K_..,.
TAlI.OI
F'lcpz..manlik
V...&lanm. ZIUUtII'U
ArulAd. eCCC'h SUre
1'1•• TM
1 A1
...'U....IAmt
".nli
Op.
Sa'tsa
l'IopU. "em k
Cnlll.""....uut.
Otten Sure
T..bU
Yintcn"
Yik......
lanu....
4.....,..
·
·
IPI....
Sol uterI! Ann
3
·
·
La1l'"' Amt
I
·
fcrunCUt HrCV1.
.0...1111
lAy
::­
,..
Irk."
Cc~
1:_.liI<..y...lor
KompUbnu..t.r
-
·
·
I.HaIIa IflqlN_U.
D.,.k.1
1 A.A.
n
•
Ii
A'ctll SUm
i
lU.1Ia
y".........
111>'0'11 r-I«
6Illan.
S_I
Afli U'Q'I
Acil(I.OUn)
Sol
y~Dok•
4 N.A. U
) R.I.
0".\.'.
H.P.
K
....ilT_y'.
•
I·nt......... i6/f.1ft&
.. "" ·
Sal 11,,1 "clk Kink
1 ...''''''..... .....1Ia
]0
10
_'P"'~'u,_
1
Ii
• I'..'''' ....... I·tu....
•
D ••
TtaIlkIC..... 6/f.1ft&
_..
l1P]II~IC"'"
..... ,.,.
'.IUIU
-
·
·
Klynamama
11, AJU QlW'lml
A.nbl.U, Pot4:W\
A_.51oIrY........
,_u.......
......"'n.
,'" ,,'''em.
SIll14ll26an.
,.,d Ailk 1''''' , Scllll>ll<m.
DII.........
BII.<.. ......
4
0IIh0/iJ.
Vcn Orcftl t. Q\a.
Ayna &eaI\$1a Kemll,
o..nl
1l.IIAlta
IC·nll
A)1l1 KiIf'\U
I2.HAlU
t.t...,..... Dorol
Anlerior
'UIl ..... 1501 Ayok DonIIIi
"",
...lU ...........
lH&N.
ell""
•
0
,........ ""'. " ,.
"".
t.t...Imu,DMI
1 iilAa
,-.
.
t.t...I..... DMI
S_III G<ln, Sol" ,lin
S_II:hl4an.
·
UW>11l
s_, ...
-
11·"1
_I
t..JIuIi.n.. Dorol
Aba""
IIcU..­
.'
·
·
·
·
·
·
..-.op. '.UUR en T,,,,,,buw
-
.. S.IUu_
_am
'Sol 12 HIt.
BiL
!
I"' Ilepi. ""'01. 1"'" """,
, ...lulm..·DMlk_'du.
·
.IOcm.Kcm~
• H'.
IY
u.u.
,y
Y
10 A.S.
n
II ..".
13
11 l!.Ii.
IJ
I~
14
".B. »
M.A.
UO".
14
I
e
a'
-
Ii.
b
IC.
•
•
•
•
•
•
E
II ......
l<
k
19 A.A. 14
I\)
......
(}l
B
,.............
P'..... f 'u.....
... "oem.
... """''' ........... _..... "
"",lBAS*lI>·"
10 14 an.
SoIO\IrI.
,_L..­
... u .....
.O,AY"
ull.. mualJOm
Hilln
,
14 .....
u ... m.......'
, liIAa
1 ....1...""..........
I
uno....
'UDA
>0,
•
·
·
YIIIIIlIf&k""""
._
.......
.- ­
....... "..... ,tu...
P!utI&, Ylla
Odobl
IOIlIlem.
T~L..-
......
JO... ,...... 1 Halla
.,-,.,,,, .......,
Ay. !iNI
bdl,1 Fcrc:arm
Sci
J IIaIIo
.UIIOem.
"'. ","Iller
,tuN
-
>0'
a.dlal Forearm
1I.11em.
SoIA)'1kk1loll
,",,110
IV> 10em.
IS-I"" ..........
, ....1Ia
...1
Dotcbl
"',UllHU."_
I
aadlil Forcorm
Dotcl:li
IlcfcUl
•
·
I
R.diAl .......""
1
..'II .......
....
1IIIIlIf&k ......
10. Item.
SaITopuk
1.­
SoICrum
_..........
4Ho&
Vlllkulartu FlbuI.
»-
• ____
IbI!
• Cltt Flol>l
.• TtaIil:lCuut 'Ilalla
Tlpl. "ilk 11:"
Ok 1011 ......
• tum
, .. ,...~....om
<'111 ,,,,IOcm.
Komllll.....
I...........'
1(",,1II16cm.
ITlaIll<r;..... l/f.lft&
"",lB Ailk r;1IIIr.
==1."".
Jeanlk lScm.
SoIo.;N/II
11_
• ClII Flcbl
IVUWIaOJO fo1bUl.
• CtkFlcbl
·
cdlyo,
IR!!'!!:"..
a ..bpl_yon yapiidl.
I.IW"
I""'''''''''
"...ik. 11.HIfIa
S...II.. O,.nl
·
6.HIIItI
·
·
''''''''
IUWLl
·
1.....1&
·
)'1U ICItWl perone.
I
·
-
4
Vida
CUI II. Rwl,
4
0tIb0C..
BIrIIIlc
<.111 II.HbUl.
u"...mu.1>On1
.s.l_SInIr
Ilcfcl:li
•
•
•
ScI "1" <ioU
Anlorior
,tuN
','-
•
j'. A.A. ,. •
17 S.O.
T"""'IC..... . 1 ...110
•
Ii
' > tuN
Ilcfdlij
I'""
.............ym OOdU..JU
•
b
Ii
,
............ !""'''
.,.,.........
SInIrOt..ll_1
........
6.1W1a
UI1hOllX
,
"'.11.........
!l1rll1Oc_
·
·
·
-
·
X.ynanwnl
-
,
.
·
·
·
·
Am,.,"y" F1opN_
14._
·
1........
-
Dlriiloe
'.
·
·
·
·
·
I
I
Hastanede kah~ sOresinin ortalama
truction of acute open tibial fractures: Timing of
3 hafta ve uygulanan ameliyatsaYlsmrn or­
coverage and long-term functional results. Plast.
talama 2 olmasl, bu tOr kompleks yaralan­
Reconstr. Surg., 89: 478-86, 1992.
malarm
t~davisinin
serbest flep ile yaptlma­
srnm avantajlll' gostermektedir (6, 9, 10).
6. Godina M.: Early microsurgical recons­
truction of complex trauma of the extremities.
Plf}st. Reconstr. Surg., 78: 285-292, 1986.
Literatur
7. Gorman P. W., Bames L, Fischer T.J.,
1. Byrd H.S., SpicerT.£. and Ciemey G.:
McAn<!rew M.P. and Moore M.M.: SOft-tissue re­
Management of open tibial fractures. Palst. Re­
construction in severe lower .extremity trauma.
constr."Surg., 76: 719728, 1985.
Clin Orthop., 243: 57-64, 1989.
8. Gustillo R.B., Kyle R.F., Templeman
2. Chen S.H.T., Wei F-C. and others.:
Emergency Free-Flap transfer for reconstruction
of acute complex extremity wouds. Plast. Re­
0;: Fractures and Dislocations. 1st. Ed., Mosby,
St. Louis, 169,195, 1993.
9. Swartz W.M., Mears D.C.: The role of
constr. Surg.,' 89: 882-88, 1992.
3. Ferreire Mc, Besteiro J.M., Monteiro
AA., Zumiotti A: reconstruction of the foot with
microvascular free ffaps. microsurgery, 15: 33­
truction. Plast. Reconstr. Surg., 760 364-73,
1985.
10. Weiland AJ. Moore J.R., Daniel R.K.
36, 1994.
4. Fisher J. and Wood M.B.: Experimen­
tal comprasion of bone revascularization by mus­
culocutaneus and cutaneus flap.
Free- Tissue transfer in lower extremity recons­
The efficacy of Free Tissue transfer in the treat­
ment of osteomyelitis. J.B.J.S., 66·A: 181-193,
February 1984.
Plast. Re­
constr. Surg., 79: 81-89, 1987.
11. Yaremchuk M.J., Brumback R.J., Ma­
uson P.N., Burgess AR., Poka A, Weiland A.J.:
5. Francel T.J.. Kolk C.A. V., Hoopes
J:£., Mauson P.N. and Yaremchuk M.J.: Micro­
vascular soft-tissue transplantation for recons­
216
Acute and Definitive management of traumatik
osteocutaneus defetcs of the lower extremity.
Plast. Reconstr. Surg., 80: 1-12, 1987.