Epidermodisplazya Verrusiformis: İki Olgu

Yeni Tıp Dergisi 2008;25: 51-53
Olgu sunumu
Epidermodisplazya Verrusiformis: İki Olgu
Muhterem POLAT 1, Emine TAMER 1, Şafak KÖLÜKFAKI 1, Güneş GÜR 1, Hüseyin ÜSTÜN 2, Nuran ALLI
1
1
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dermatoloji Kliniği, ANKARA
2
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü, ANKARA
ÖZET
Epidermodisplazya verrüsiformis (EV) persistan human
papillomavirüs (HPV) enfeksiyonu ile karakterize, nadir
görülen bir bozukluktur. Hücre-aracılıklı immünitedeki
defektin EV’ye neden olduğu düşünülmektedir. Bu
hastalıkta çok sayıda HPV tipi saptanmıştır ancak çok
azının özellikle HPV-5 ve HPV-8’in karsinoma ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir. Multipl melanom dışı deri kanserleri
gelişebileceği için hastalığın erken tanınması önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Epidermodisplazya verrüsiformis,
HPV
ABSTRACT
Epidermodysplasia verruciformis: Two case reports
Epidermodysplasia verruciformis (EV) is an uncommon
disorder
characterized
by
persistent
human
papillomavirus (HPV) infection. A defect in cell-mediated
immunity is the suggested causative factor. Numerous
HPV types have been detected in this disease; however,
only a few, especially HPV-5 and HPV-8 have
demonstrated an association with carcinoma. Multipl
nonmelanoma skin cancers are commonly seen in such
patients; thus, early diagnosis is important.
Key Words: Epidermodysplasia verruciformis, HPV
GİRİŞ
Epidermodisplazya verrüsiformis HPV enfeksiyonuna
eğilim ile karakterize bir kutanöz immünite
bozukluğu olup, hücre-aracılıklı immünitedeki disfonksiyonun hastalığın oluşmasında rol oynadığına dair
görüşler giderek artmaktadır1,2. EV’de lezyonlar
erken yaşlarda ortaya çıkar3. Klinik olarak iki tip
kutanöz lezyon vardır; el, kol ve yüzde yerleşen,
hafif skuamlı hipopigmente veya hiperpigmente
konflüan yama ve plaklar şeklinde yassı siğil
benzeri lezyonlar ve verrüköz veya seboreik keratozbenzeri lezyonlar1,2. EV’de ultraviyole radyasyonun
rolü olduğu düşünülmektedir çünkü EV’li hastaların
%30-70’inde güneş gören yerlerde deri kanserleri
gelişmektedir1. İleride malignite gelişme riski
nedeniyle bu hastaların erken tanınarak takip
altında tutulması gerekmektedir.
OLGU I
Kırk yaşında erkek hasta yaklaşık 25 yıldır mevcut
olan, her iki bacak, kol, el ve yüzünde yerleşmiş
siğiller şikayetiyle polikliniğimize başvurdu. Alınan
anamnezden şikayetlerinin zamanla arttığı ve
ailede benzer şikayetleri olan kişilerin bulunmadığı
öğrenildi. Yapılan dermatolojik muayenede; en
fazla ellerde ve kollarda olmak üzere yüz ve
gövdede yerleşmiş bir kısmı deriden kabarık, bir
kısmı ise deri yüzeyinden kabarıklık göstermeyen
açık kahverengi verrüköz lezyonlar izlendi (Resim
1). Hastanın diğer sistem muayeneleri ve rutin
laboratuar tetkikleri normaldi. Verrüköz lezyonlardan alınan deri “punch” biyopsi materyalinin
histopatolojik incelemesinde; yüzeyde belirgin
hiperkeratoz, epidermiste viral sitopatik değişiklikler
gösteren keratinositler izlendi (Resim 2). Sistemik
tedaviyi kabul etmeyen hasta güneşten koruyucu
başlanarak takibe alındı.
Resim 1. El üzerinde verrüköz lezyonlar, kolda seboreikkeratoz benzeri lezyonlar
Resim 2. Yüzeyde belirgin hiperkeratoz, epidermiste
viral sitopatik değişiklikler gösteren keratinositler (HE,
X200)
51
M. Polat ve ark.
OLGU II
TARTIŞMA
Yirmi bir yaşında erkek hasta, çocukluğundan
itibaren mevcut olan, yüz, gövde, el ve kollarındaki
kahverengi lekeler şikayetiyle polikliniğimize
başvurdu. Alınan anamnezden ailede benzer
şikayetleri olan kişilerin bulunmadığı öğrenildi.
Hastanın dermatolojik muayenesinde; yüz, el ve
ön kollarda daha fazla olmak üzere gövde üst
kısmı ve ekstremitelerde kahverengi verrüköz
lezyonlar izlendi (Resim 3,4). Gövde üst kısmında
ayrıca üzeri ince skuamlı, açık kahverengi maküler
lezyonlar da vardı. Skuamlı lezyonlardan alınan
örneklerin mantar açısından mikroskopik incelemesi
negatifti. Hastanın diğer sistemlerinin muayene
bulguları ve rutin laboratuvar incelemeleri normaldi.
Verrüköz lezyonlardan alınan deri “punch” biyopsi
materyalinin incelemesi ilk olgununkiyle benzerdi.
Klinik ve histopatolojik olarak EV tanısı alan hasta
50 mg/gün asitretin ve güneşten koruyucu
başlanarak takibe alındı.
EV, HPV enfeksiyonuna eğilim ile karakterize olan
bir kutanöz immünite bozukluğudur. İlk kez
Lewandowsky ve Lutz tarafından 1922 yılında
tanımlanmıştır1,2. Belirgin bir ırk ve coğrafi farklılık
yoktur1. EV’de lezyonlar erken yaşlarda ortaya
çıkar3. Klinik olarak iki tip kutanöz lezyon vardır;
el, kol ve yüzde yerleşen, hafif skuamlı
hipopigmente veya hiperpigmente konflüan yama
ve plaklar şeklinde yassı siğil benzeri lezyonlar ve
verrüköz veya seboreik keratoz-benzeri lezyonlar1,2.
Her iki hastamızda da verrüköz lezyonların yanı
sıra ilk olgunun yüzünde, ikinci olgunun da gövde
üst kısmında seboreik keratoz-benzeri lezyonlar
vardı.
EV’de hücre-aracılıklı immünitedeki disfonksiyonun
hastalığın oluşmasında rol oynadığına dair görüşler
giderek artmaktadır1. Bu hastalıktaki karakteristik
bozukluk, keratinosit düzeyinde HPV enfeksiyonunun
kontrolündeki spesifik yetersizliktir. EV’de β-HPV
(EV-HPV tipleri) enfeksiyonunun kalıcılığının,
henüz bilinmeyen bir immünogenetik defekt ile
hastanın immün sistemindeki yetersizlik sonucu
EV-HPV barındıran keratinositleri atamamasına
bağlı olduğu düşünülmektedir4-6. Doğal öldürücü
hücre ve sitotoksik T hücrelerinin aktivitesinin
inhibisyonu gibi, hücre-aracılıklı immünitedeki
kısmi defektler EV’li hastalarda gösterilmiş olup,
birbiriyle etkileşim içinde olan immünogenetik ve
çevresel faktörlerin, özellikle ultraviyole radyasyonun önemli olduğu düşünülmektedir4.
EV’de çok sayıda spesifik HPV’ye rastlanmaktadır,
ancak çok azının (özellikle HPV-5 ve HPV-8)
karsinoma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. HPV-5
ve HPV-8’in yanı sıra diğer HPV tipleri (HPV tip
9,12,14,15,17,19-25,36-38,47,50) normal popülasyon da patojenik değildir1,2. Steger ve ark.7
popülasyonun %20’sinin subklinik olarak belli EVilişkili
HPV’ler
barındırdığını
söylemektedir.
Termorshuizen ve ark8, Purdie ve ark.9, Harwood
ve ark.10 da yaptıkları çalışmalarda normal
bireylerin de EV-HPV tiplerini barındırabileceğini
göstermişlerdir.
EV’nin otozomal resesif geçiş gösterdiği bilinse de,
“seks-ilişkili”ve otozomal dominant geçiş te
bildirilmiştir1. Bizim her iki hastamızda da aile
öyküsü negatifti. EV’de ultraviyole radyasyonun
rolü olduğu düşünülmektedir, çünkü EV’li
hastaların %30-70’inde güneş gören yerlerde deri
kanserleri gelişmektedir1. Harwood ve ark10 yaptıkları
çalışmada EV-HPV DNA varlığı ile melanom dışı
deri kanseri arasında kuvvetli ilişki olduğunu
göstermiştir. Renal transplantlı ve immünsüprese
hastalarda EV görülme insidansı artmıştır2. Renal
transplant alıcıları yaygın HPV enfeksiyonuna
Resim 3. Yüzde çok sayıda verrüköz lezyon
Resim 4. Gövdede seboreik-keratoz benzeri,
koebnerizasyon gösteren verrüköz lezyonlar
ve
52
M. Polat ve ark.
meyilli olup, güneş gören yerlerde ortaya çıkan
kutanöz yassı hücreli kanserlerde yaklaşık 200 kat
olacak şekilde belirgin artış vardır2.
Deri kanserlerinin çoğunluğu güneş gören yerlerde
ortaya çıktığı için güneşten korunma çok önemlidir.
EV’de de ileride güneş gören alanlarda melanom
dışı deri kanserleri gelişebileceği için hastaların
çok iyi şekilde güneşten korunması gerekmektedir.
EV tedavisinin temeli premalign ve malign
lezyonların araştırılıp önlem alınması ve tedavi
edilmesidir. Güneşten koruyucular yanında tedavi
olarak sistemik retinoidler, malign ve premalign
lezyonlar için 5-fluorourasil ve 5-aminolevulinik
asit fotodinamik tedavisi kullanılabilir1. İlk vakamız
sistemik tedaviyi reddettiğinden sadece güneşten
koruyucu başlanarak takibe alındı. 2. vakaya ise
50 mg/gün asitretin başlandı. Tedavinin üçüncü
ayında lezyonlarda gerileme başladı.
EV’nin erken tanınıp, premalign ve malign lezyonlar
gelişim açısından kontrol altında tutulması
önemlidir. Biz de klinik ve histopatolojik olarak EV
tanısı alan iki olguyu bu nedenle sunmayı uygun
bulduk.
REFERANSLAR
1. Lane JE, Bowman PH, Cohen DJ. Epidermodysplasia verruciformis.
Southern Medical Journal 2003;26: 613-5.
2. Akgül B, Cooke JC, Storey A. HPV-associated skin disease. J Pathol
2006; 208: 165-75.
3. Jablonska S, Majewski S. Epidermodysplasia verruciformis:
Immunological and clinical aspects. Curr Top Microbiol Immunol 1994;186:
157-75.
4. Majewski S, Jablonska S. Epidermodysplasia verruciformis as a
model of human papillomavirus-induced genetic cancer of the skin. Arch
Dermatol 1995;131: 1312-18.
5. de Oliveira WR, Festa Neto C, Rady PL, Tyring SK. Clinical aspects
of epidermodysplasia verruciformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;
17: 394-8.
6. Majewski S, Jablonska S. Do epidermodysplasia verruciformis
human papillomaviruses contribute to malignant and benign epidermal
proliferations? Arch Dermatol 2002;138: 649-54.
7. Steger G, Olsewsky M, Stockfleth E, Pfister H. Prevalence of
antibodies to human papilloma virus type in the human sera. J Virol 1990;64:
4399-406.
8. Termorshuizen F, Feltkamp MCW, Struijk L, de Gruijl FR, Bavinck JN,
van Loveren H, et al. Sunlight exposure and (sero)prevalence of
epidermodysplasia verruciformis-associated human papillomavirus. J Invest
Dermatol 2004;122: 1456-62.
9. Purdie KJ, Surentheran T, Sterling JC, Bell L, McGregor JM, Proby
CM, et al. Human papillomavirus gene expression in cutaneos squamous
cell carcinomas from immunosuppressed and immunocompetent
individuals. J Invest Dermatol 2005;125: 98-107.
10. Harwood CA, Surentheran T, Sasieni P, Proby CM, Bordea C, Leigh
IM, et al. Increased risk of skin cancer associated with the presence of
epidermodysplasia verruciformis human papillomavirus types in normal
skin. Br J Dermatol 2004;150: 949-57.
Yazışma adresi:
Dr. Muhterem POLAT
Numune Hastanesi 1. Dermatoloji Kliniği
e-mail: [email protected]
Yayına kabul tarihi: 15.01.2008
53