Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri

Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri#
Ahmet Selim YURDAKUL, Haluk C. ÇALIŞIR, Nevin TACİ, Mihriban ÖĞRETENSOY
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
# Bu çalışma, Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir)’nde sunulmuştur.
ÖZET
Tüberküloz plörezi, tüberküloz infeksiyonunun herhangi bir döneminde meydana gelebilmesine rağmen sıklıkla primer
infeksiyonun geç bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Çalışmamızın amacı; tüberküloz plörezili olguların klinik, radyolojik ve laboratuvar özelliklerini incelemek, teşhis metotlarının duyarlılığını araştırmak ve tüberküloz plörezide cerrahi girişimleri incelemekti. Ocak 1998-Şubat 2001 tarihleri arasında tüberküloz plörezi teşhisi konulan 80 hasta retrospektif olarak incelendi.
Olguların %76.2’si erkek, %23.7’si ise kadındı. Yaş ortalamaları 34.2 ± 13.6 yıl idi. Olguların %50’sinde plevral efüzyon
sağ tarafta saptanırken, %41.3’ünde sol tarafta, %8.7’sinde ise bilateraldi. En sık rastlanan semptomlar öksürük (%72.5)
ve göğüs ağrısı (%71.2) idi. Akciğer grafisi ile %16.2 olguda parankimal lezyon saptanmış, toraks bilgisayarlı tomografisi çekilen 33 olgunun 18 (%54.5)’inde parankimal lezyon saptanmıştır. %86.25 olguda plevral biyopsi ile teşhis konulurken, %2.5 olguda plevral sıvıda asidorezistan bazil (ARB) müspetliği ile, %7.5 olguda eksüda niteliğinde plevral sıvı ve balgamda ARB pozitifliği ile, %3.75 olguda ise klinik ve radyolojik olarak tanı konulmuştur.
Sonuç olarak, tüberküloz plörezi ülkemizde genç hastalarda görülmektedir ve plevral biyopsi, tüberküloz plörezi teşhisinde en etkili metottur. Ancak plevral biyopsi ile teşhis konulamayan hastalarda, plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti, adenozindeaminaz (ADA) düzeyi yüksekliği ve balgam ARB pozitifliği tüberküloz plörezi teşhisi için önemli parametrelerdir.
ANAHTAR KELİMELER: Plevral efüzyon, tüberküloz
SUMMARY
THE FEATURES OF CASES WITH TUBERCULOUS PLEURISY
Although pleuritis can occur at any time after infection with Mycobacterium tuberculosis, it is classically considered a relatively late manifestation of primary tuberculosis. The purpose of this study is to determine clinical, radiological and laboratory features of the cases with tuberculous pleurisy and the sensitivities of the various diagnostic tests and to evaluate
surgery applications like decortication in cases with tuberculous pleurisy. We studied the case of 80 patients in whom
tuberculous pleural effusions were diagnosed with certainty between January 1998-February 2001 retrospectively.
76.2% were male and 23.7% were female. The mean age of the patients was 34.2 ± 13.6 years.The effusion was on the
right side in 50% of patients, on the left side in 41.3% of patients, and on both sides in 8.7% of patients. The commenest symptoms were cough (72.5%), and chest pain (71.2%). Parenchymal lesion was found 16.2% by chest radiographs, however 33 cases were evaluated by computed tomography and parenchymal lesion was found in 54.5% (33/18)
of cases. Tuberculous pleurisy was diagnosed in 86.25% cases by pleural biopsy, in 2.5% cases by positive smear and culture of pleural effusion, in 7.5% cases positive smear of sputum and exudative effusions, and in 3.75% cases clinic and
radiological.
30
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-36
Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri
As a result, tuberculous pleurisy was seen in young patients in our country and pleural biopsy was the most effective method for the diagnosis of tuberculous pleurisy. On the other hand, for the patients not diagnosed by the pleural biopsy,
the presence of lymphocytic predominance, ADA levels and positive smear of sputum are significant parameters for the
diagnosis of the tuberculous pleural effusions.
KEY WORDS: Pleural effusion, tuberculous
GİRİŞ
Eksüdatif plevral efüzyonların en sık sebebi tüberkülozdur. Yaklaşık olarak her 30 tüberkülozlu olgunun 1’inde tüberküloz plörezi görülmektedir (1).
Parankimal tüberkülozun radyolojik olarak görülmediği durumlarda tüberküloz plörezi, genellikle
3-6 ay önce geçirilmiş primer infeksiyonu takiben
oluşmuştur. Bununla birlikte, infeksiyonun herhangi bir döneminde de görülebilir. Akciğerdeki subplevral kazeöz odağın plevra boşluğuna açılması,
hematojen yayılım, komşu dokulardan direkt yayılım ya da geç tip hipersensitiviteye bağlı plevral kapillerlerde permeabilite artışı bu patolojiye sebep
olabilir (2-4).
Tüberküloz kökenli plörezilerin, eksüda niteliğinde
plevral sıvı toplanmasına neden olan diğer hastalıklardan ayrılmasında, sıvının ve plevral doku örneklerinin bakteriyolojik ve histopatolojik incelemelerinden yararlanılmaktadır (3).
Çalışmamızın amacı; tüberküloza bağlı plevral
efüzyonlarda; hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özelliklerini inceleyerek tanıda kullanılan
metotları değerlendirmek ve dekortikasyon uygulanan hastaları irdelemektir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 1998-Şubat 2001 tarihleri arasında tüberküloz plörezi tanısı alan 80 hasta retrospektif olarak incelendi.
Aşağıdaki kriterlerden en az birine sahip olan olgular çalışmaya alındı;
1. Plevral sıvı ve/veya biyopsisinde teksif ve/veya
kültür ile asidorezistan basilin (ARB) varlığı,
2. Plevral biyopsi histopatolojik incelemesinde tüberküloza ait granülasyon dokusunun varlığı,
3. Akciğer parankim tüberkülozu olup (balgam
ARB teksif ve/veya kültür pozitifliği), eksüda niteliğinde plevral sıvının varlığı ve tüberküloz dışı tanıların ekarte edilmiş olması,
4. Klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak tüberküloz plörezi düşünülüp; antitüberküloz tedaviden,
klinik ve radyolojik yarar sağlanması.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-36
Bu kriterlere göre tüberküloz plörezi tanısı almış olgularda; yaş, cinsiyet, memleket, semptom, sedimentasyon değeri, PPD testi sonucu, balgam ARB
teksif ve kültür sonuçları kaydedildi. Plevral sıvının
görünümü, hücre sayımı, sitolojik, biyokimyasal ve
bakteriyolojik özellikleri ile plevral biyopsinin bakteriyolojik ve histopatolojik özellikleri incelendi.
Göğüs radyografisi, efüzyonun yeri, parankim tutulumu, hiler dolgunluk ve mediastinal genişleme
olup olmadığını göstermek amacıyla değerlendirildi. Göğüs radyografisine bakılarak plevral efüzyon
sağ, sol ve bilateral olarak klasifiye edildi. Toraks
bilgisayarlı tomografi (BT) çekilen hastaların tomografileri incelendi ve akciğer grafisinde parankim tutulumu olmayıp, BT’de parankim tutulumu
gözlenen hastalar kaydedildi. Dekortikasyon yapılan hastalar belirlendi. Plevral sıvı eksüda ayrımı
Light kriterlerine göre yapıldı (3). PPD testi, hastaların ön kol, ön yüzü ve median hattına tüberkülin
enjektörü kullanılarak 0.1 mL 5 İÜ tüberkülin deri
içine verilerek yapılmıştır. Yetmişiki saat sonra endürasyonun çapı ölçülmüştür.
SONUÇLAR
Tüberküloz plörezi tanısı alan 80 olgunun 61
(%76.2)’i erkek, 19 (%23.7)’u kadın olup, yaş ortalamaları 34.2 ± 13.6 yıl idi. Hastaların %55’i 20
ile 39 yaş grubu arasında dağılmaktaydı. Olguların
yaş ve cinse göre dağılımı Tablo 1 ve Şekil 1’de
gösterilmiştir.
Tüberküloz plörezili olgularda, genel olarak tüm olgularla parankim tutulumu olmayanlar arasında
semptomların dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.
Hastaların memleketleri incelendiğinde %55’inin
Orta Anadolu kökenli olduğu görüldü. Ortalama
sedimentasyon değerleri 65.7 ± 27.2 mm/saat olarak saptandı. Hastaların radyografik yerleşim ve
cinse göre dağılımı Tablo 3’te gösterilmiştir.
Olgularımızın %91.3’ünde ünilateral, %8.7’sinde
ise bilateral plevral efüzyon saptanırken, tek taraflı
sıvı olan erkeklerin %58 (33/57)’inde sıvı sağda
iken, kadınların %56 (9/16)’sında solda yer almaktaydı.
31
Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N, Öğretensoy M.
Olgularımızın 13 (%16.2)’ünde standart akciğer
grafisinde parankimal lezyon, 1’inde ise hiler dolgunluk saptanırken; toraks BT çekilen 33 olgunun
18 (%54.5)’inde parankimal lezyon, 3’ünde mediastinal ve hiler LAP tespit edilmiştir.
Tablo 1. Olguların yaş ve cinse göre dağılımı.
Yaş
Erkek
Kadın
Toplam
%
10-19
7
3
10
12.5
20-29
19
6
25
31.25
30-39
15
4
19
23.75
40-49
10
2
12
15
50-59
7
3
10
12.5
60-69
3
0
3
3.75
70 ve üzeri
0
1
1
1.25
Toplam
61
19
80
100
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
PPD testi 19 olguya yapılmıştır. Endürasyon çapı
10 hastada 10 mm ve üzerinde, 6 hastada ise 15
mm ve üzerinde idi. Olguların plevral sıvı makroskobik özellikleri Tablo 4’te gösterilmiştir.
Olguların plevral sıvılarının biyokimyasal analizi
Tablo 5’te gösterilmiştir.
Olguların plevral sıvı adenozindeaminaz (ADA) değerlerinin dağılımı Şekil 2’de gösterilmiştir.
Plevral sıvı hücre incelemesi yapılan 46 olgunun 42
(%91.3)’sinde plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti görülürken, 4 (%8.7)’ünde polimorfonükleer lokosit
hakimiyeti saptanmıştır. Hiçbir hastada eozinofiliye
rastlanmamıştır.
Plevral biyopsi yapılan 76 hastanın 69 (%90.7)’unda kazeifiye granülomatöz plörit saptanmış; 7
(%9.3)’sinde ise nonspesifik bulgular elde edilmiştir.
Biyopsi ile elde edilen plevral dokulardan hiçbiri
bakteriyolojik incelemeye gönderilmemiş; ancak
tüm olguların plevral sıvı bakteriyolojik incelemesi
yapılmıştır. Hastaların sadece 1 (%1.25)’inde teksif
ile sıvıda ARB gösterilebilirken, kültürü ile 5
(%6.25) hastada üreme saptanmıştır. Plevral sıvı
teksif ve kültüründe ARB müspet olan olguların
4’ünde parankimal tutulum mevcuttu ve 3’ünde
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ve
üzeri
Erkek
Kadın
Şekil 1. Olguların yaş ve cinse göre dağılımı.
Tablo 2. Hastalarda saptanan semptomlar*.
Tüm olgular
Parankim tutulumu olmayanlar
n= 80
%
n= 55
%
Öksürük
58
72.5
38
69.1
Göğüs ağrısı
57
71.2
42
76.4
Nefes darlığı
40
50
23
41.8
Kilo kaybı
37
46.2
24
43.6
Halsizlik
32
40
19
34.5
Gece terlemesi
30
37.5
22
40
Ateş
27
33.75
20
36.4
Balgam çıkarma
27
33.7
11
20
İştahsızlık
26
32.5
19
34.5
Hemoptizi
7
8.7
0
0
* Aynı olguda 1’den fazla semptom saptanabildiğinden semptom sayısı toplamı çalışılan olgu sayısından fazladır.
32
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-36
Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri
Tablo 3. Radyografik yerleşim ve cinse göre dağılım.
Plevral efüzyonun yeri
Erkek
Kadın
Toplam
Sağ
33 (%54.1)
7 (%36.8)
40 (%50)
Sol
24 (%39.3)
9 (%47.4)
33 (%41.3)
Bilateral
4 (%6.6)
3 (%15.8)
7 (%8.7)
Toplam
61 (%76.3)
19 (%23.7)
80 (%100)
Tablo 4. Plevral sıvı makroskobik özellikleri.
Plevral sıvı vasfı
Olgu sayısı
Seröz/serofibrinöz
29 (%36.2)
Serohemorajik
3 (%3.8)
Ampiyem
8 (%10)
Kaydedilmeyen
40 (%50)
Toplam
80 (%100)
aynı zamanda balgam ARB müspetliği de tespit
edildi.
Hastaların balgam incelemesinde, 9’unda teksif ile
11’inde kültürde ARB gösterilmiştir.
Tanıda kullanılan metotlar:
1. Histopatolojik tanısı olanlar (%86.25):
- Altmışdokuz hastada (%86.25) plevra biyopsi histopatolojisi,
2. Histopatolojik tanısı olmayanlar (%13.75):
Tablo 5. Plevral sıvının biyokimyasal
analizi.
Biyokimyasal
birim (n= 64)
Ortalama (range)
Protein g/dL
5.0 ± 1.07 (1.2-8.1)
Albumin g/dL
2.9 ± 0.73 (0.4-4.2)
Glukoz mg/dL
72.9 ± 23.6 (1-116)
LDH IU/L
657.5 ± 517.7 (154-2610)
ADA IU/L
81.8 ± 52.5 (3.4-312.5)
- İki hastada (%2.5) plevral sıvı ARB pozitifliği (teksif ve/veya kültür),
- Dört hastada (%7.5) balgam ARB müspetliği ve
eksüdatif plevral efüzyon,
- Beş hastada (%3.75) klinik ve radyolojik olarak tanı konmuş (3 olguda plevral sıvıda ADA yüksekliği,
4 olguda ise sıvıda lenfosit hakimiyeti mevcut) ve
tedaviye cevap alınmasıyla tanı doğrulanmıştır.
Tüberküloz plörezili olgularımızda tanıya gidişte
kullanılan metotlar Şekil 3’te gösterilmiştir.
Tüberküloz plörezili olgularımızın 12 (%15)’sine dekortikasyon uygulanmıştır. Yedi hastaya plevral kalınlaşma nedeniyle dekortikasyon yapılırken, diğer 5
hastaya ampiyem olması ve göğüs tüpü takıldıktan
sonra göğüs duvarının ekspanse olmaması, küçük
poşlar halinde yaygın ankiste sıvı ile beraber atelektazi olması nedeniyle dekortikasyon yapılmıştır.
350
300
250
200
TARTIŞMA
150
100
Ort: 82 IU/L
50
0
Plevral ADA
Şekil 2. Plevral sıvı ADA değerlerinin dağılımı.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-36
Tüberküloz plörezi sıklıkla primer infeksiyonu takiben gelişir (3,5). Radyolojik olarak parankimde belirgin tüberküloz görünümü yoksa, plörezi genellikle 3-6 ay önce geçirilmiş primer tüberküloza sekonder gelişmiştir (2,3). Tüberküloz sonucu gelişen
plevral efüzyonların birçoğu spontan olarak geriler
ancak antitüberküloz tedavi uygulanmayan bu
hastaların yaklaşık %50’sinde 5 yıl içinde aktif tüberküloz gelişir. Ülkemizde de eksüdatif plevral
33
Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N, Öğretensoy M.
Plevral biyopsi
histopatolojisi (%86.25)
Balgamda ARB
pozitifliği (%7.5)
Klinik ve
radyolojik (%3.75)
Plevral sıvıda ARB
pozitifliği (%2.5)
Şekil 3. Tüberküloz plörezi tanısına gidişte kullanılan metotlar.
efüzyonların içinde tüberküloz plörezi önemli bir
yer tutmaktadır. Tüberküloz infeksiyonunun ülkedeki özelliğine bağlı olarak çoğunlukla genç yaş
grubunda görülen tüberküloz plörezi karşımıza
progresif primer hastalık bulgusu olarak çıkmaktadır (3,6).
Çalışmamızda hastaların yaş ortalamaları 34.2 ±
13.6 idi. Olguların 35 (%43.75)’inin 30 yaş altında, 4 (%5)’ünün 60 yaş ve üzerinde olduğu; 44
(%55)’ünün 20 ile 39 yaş grubu arasında dağıldığı
görüldü. Amerika Birleşik Devletleri’nden Epstein
ve arkadaşları olgu serilerinde yaş ortalamasını 56
olarak bildirmişlerdir (7). Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ) verilerine göre bu ülkede saptanan tüberküloz olguları incelendiğinde 25-34 yaş arasında yaşa
özgün insidans hızı 2.6/100.000 iken, 55-64 yaş
arasında yaşa özgün insidans hızı 3.6/100.000’e
yükselmektedir (8). Tüberküloz plörezi olgularının
ülkemizde daha çok genç erişkin yaş grubunda kümelenmesinin, genel tüberküloz eğiliminden kaynaklandığı düşünülmüştür. Bu durum infeksiyonun
toplumumuzda halen aktif nüfus arasında yaygın
olduğunu göstermesi açısından da önemli bulunmuştur. Ayrıca, genç yaşta saptanan plevral efüzyonların ayırıcı tanısında tüberkülozun ön planda
düşünülmesi gerektiğini göstermektedir.
Çalışmaların hemen hepsinde tüberküloz plörezi
erkeklerde kadınlardan daha sık bulunmuştur
(7,9,10). Çalışmamızdaki olguların %76.2’si erkek,
%23.7’si kadın olup literatürle uyumlu bulundu.
Hastalığın toplum içindeki genel eğilimlerinin, tüberküloz plörezide de saptanması, toplumun bir
yansıması olarak değerlendirilmiştir. Hastanemizin
temelde Orta Anadolu’ya hizmet veren bir birim olması nedeniyle, olguların da %55’nin Orta Anadolu kökenli olması gerçeği ile uyumlu bulunmuştur.
Tüberküloz plörezide semptomlar farklı çalışmalarda, farklı oranlarda bildirilmiştir. Bizim çalışmamız-
34
da hem tüm olgular hem de parankim tutulumu
olmayanlar arasında en sık öksürük ve ağrı yakınmaları görülürken; Chan ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada öksürük ve ateş; Hsu CJ ve arkadaşlarının
çalışmasında ise öksürük ve nefes darlığı en sık karşılaşılan semptomlardır (9,11). Uzun süren öksürük
yakınmasının varlığında ayırıcı tanıda tüberküloz
öncelikli olarak akla gelmelidir. Bilindiği gibi plevral
irritasyon öksürük refleksini başlatabilmektedir.
Toplumun sağlık algısına bağlı olarak semptomların algılanması da değişebilmektedir. Bu nedenle
öksürük gibi somut bir semptomun, özellikle subfebril düzeylerdeki bir ateş yakınmasından daha
önce algılanabildiği düşünülmüştür.
Tüberküloz plörezi sıklıkla tek taraflıdır (7,10-12).
Bu çalışmada da 73 (%91.3) olguda tek taraflı, 7
(%8.7) olguda ise bilateral sıvı saptandı.
Olgularımızın 13 (%16.2)’ünde akciğer grafisinde
parankimal lezyon, 1 (%1.25)’inde ise hiler dolgunluk saptanırken; toraks tomografisi çekilen 33
hastanın 18 (%54.5)’inde parankimal lezyon, 3
(%9)’ünde mediastinal ve hiler lenfadenopati tespit edilmiştir. Toraks tomografisinin parankimal tutulumu ve mediastinal lenfadenopatileri gösterme
açısından standart akciğer grafisinden daha etkin
olduğu gözlenmektedir. Bilindiği gibi parankimal
infiltrasyon varlığı hastanın tanısal klasifikasyonunu
değiştirmektedir. Gerek DSÖ gerekse de Avrupa ülkelerinde kullanılan olgu tanımlarında parankimal
tutulum olduğunda hastalar akciğer tüberkülozu
olarak bildirilmektedir. Tüberküloz plörezili hastaların 1/3’ünde aynı zamanda parankimal hastalık
mevcuttur. Bizim hastalarımızın %31.3’ünde aynı
zamanda parankim tutulumu mevcuttu. Bu gibi
durumlarda genelde plevral efüzyon ile parankimal
infiltrasyon aynı tarafta olmakta ve parankimal hastalığa işaret etmektedir (13). Genelde tüberküloz
plöreziler, primer infeksiyonun geç bir komplikasyonu olarak ortaya çıkmasına rağmen, postprimer tüberkülozun reaktivasyonu ile de oluşabilmektedir.
Tüberküloz hastalarında sedimentasyon hızı genellikle yükselmektedir (14). Olgularımızın ortalama
sedimentasyon değeri 65.7 ± 27.2 mm/saat olup,
%56 (45/80)’sında 50 ile 80 mm/saat arasında değişmekteydi. Altı (%7.5) hastada 100 mm/saat’in
üzerinde iken, 6 (%7.5) hastada ise 20 mm/saat’in
altında idi (Şekil 2). Asan ve arkadaşları bildirdikleri serilerinde hastaların %8.3’ünde 100 mm/saat’in
üzerinde, %5.5’inde ise 20 mm/saat’in altında bulmuşlardır (12).
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-36
Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri
Tüberküloz plörezili olguların %30’unda PPD deri
testinin negatif olabileceği bildirilmiştir. Çalışmamızda sadece 19 olguda tüberkülin testi yapılmış
ve 5 (%26.3) olguda 5 mm ve altında bulunmuştur. PPD negatifliği çeşitli mekanizmalarla açıklanmıştır. Bunlardan en önemlisi anerjidir. Sensitize
CD4 + T lenfositlerinin aktif hastalık alanında toplanmasının rolü olabileceği düşünülmektedir. Bu
hücreler akciğer ve diğer inflamasyon alanlarında
toplandığından testin yapıldığı yerde olmayabilir
ve cilt reaksiyonu gelişmeyebilir. Ayrıca, çözünebilir sitokin reseptörlerinin inhibitör etkileri fark edilmiştir. Lenfosit ve makrofajlardan salınan çözünebilir IL-2 reseptörleri; lenfositlerin klonal genişlemesini ve sitokin üretimlerini azaltır. Böylece çözünebilir IL-2 reseptörleri, aktif hastalığı olan bazı kişilerde
tüberkülin reaktivitesini baskılayabilir (4,15).
Tüberküloza bağlı plevral efüzyon genellikle seröz/serofibrinöz olup sıvının hücresel incelemesinde lenfosit hakimiyeti dikkati çeker. Ancak basilin
plevral aralığa girmesini takiben ilk birkaç günde sıvıda polimorfonükleer lökositler hakim olabilir,
sonra mononükleer hücre (lenfosit) hakimiyeti oluşur (3,16,17). Çalışmamızda plevral sıvıda hücre tipi incelemesi yapılan 46 hastanın 42 (%91.3)’sinde lenfosit hakimiyeti görülürken, 4’ünde parçalı
hakimiyeti saptandı. Parçalı hakimiyeti görülen olgularımızın 3’ünde sıvının ampiyem görünümünde
olduğu, 1’inde de serohemorajik olduğu saptanırken hiçbir hastada eozinofili saptanmadı. Lenfosit
hakimiyetinin varlığı, eozinofilinin olmaması ve
mezotel hücrelerinin olmaması tüberküloz plörezi
tanısında destekleyici olabilir.
Tüberküloz kökenli plörezilerin, eksüda özelliğinde
efüzyona neden olan hastalıklardan ayrımında; sıvının ve plevral doku örneklerinin bakteriyolojik ve
histopatolojik incelemeleri kesin tanı sağlayabilmektedir (3). Ancak Mycobacterium tuberculosis
için sıvı ve doku kültürlerinin hala uygulanmakta
olan yöntemlerle sonuç alınabilmesi uzun bir süre
almaktadır. Kesin ve kısa sürede sonuç elde edilmesi için kör plevra biyopsilerinin histopatolojik incelenmesi tercih edilmektedir. Olgularımızda plevra
biyopsi ile histopatolojik tanı oranı %86.25 olarak
saptanmıştır.
Tüberküloz plörezide plevral sıvıda basil saptama
oranı çok düşüktür (%2-10) (4,7,19). Çalışmamızda tüm hastaların plevral sıvı bakteriyolojik incelemesi yapılmıştır. Sadece ampiyemi olan 1 (%1.25)
olguda teksif ile sıvıda ARB gösterilirken; 5 (%6.25)
hastada kültürde üreme saptanmıştır. Chan ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada da ZiehlNelsen boyası ile plevral sıvı örneği boyandığında
hiçbir hastada pozitiflik saptanmazken; kültürde
%23 olguda pozitiflik bulunmuştur (11). Bununla
birlikte, Ulubaş ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir
çalışmada plevral sıvıda teksif ile ARB %4.8, kültürde ise %0.3 oranında üreme olduğu görülmüştür
(20). Bu da plevral sıvı teksif incelemesinin tüberküloz plörezi tanısında önemli bir yeri olmadığını
düşündürmektedir. Kültür ise geç sonuç elde edilmesi nedeniyle tanı koymada gecikmeye sebep
olabilir.
Tüberküloza bağlı plevral sıvılarda, glukoz değeri
genellikle düşük olmakla birlikte 60 mg/dL’den düşük olması da pek sık değildir; ancak %20 olguda
rastlanabilmektedir (2,4). Olgularımızda ortalama
plevral sıvı glukoz değeri 72.9 ± 23.6 mg/dL iken,
16 (%20) olguda 60 mg/dL ve altında idi. Sadece 3
olgumuzda 20 mg/dL’nin altında olduğu görüldü.
Tüberküloz plörezide balgam ARB teksif ve kültür
pozitifliği parankimal infiltrasyonun varlığı ile orantılı olarak değişmektedir (3,21). Çalışmamızda 11
hastada balgam ARB kültür pozitifliği saptandı
(9’unda balgam ARB teksifi de pozitif). Balgam
ARB’si pozitif olan hastalardan birinin akciğer grafisinde parankimal lezyon görülmedi ancak; diğer
tüm hastalarda parankimal infiltrasyon ve/veya kavite izlendi.
Çalışmamızda plevral sıvıdaki ortalama ADA değeri 81.8 ± 52.5 IU/L olarak bulundu. ADA değerinin
50 IU/L üzerinde olması tüberküloz tanısında %90
sensitif ve %89 spesifiktir (18). %74.6 oranında olgumuzda ADA değeri 50 IU/L üzerinde bulunmuştur. %14 (9/63) hastada plevral sıvı ADA düzeyi 35
IU/L’nin altında idi. Kesin tanısı konulamayan olgularda ADA yüksekliği tüberküloz plörezi tanısını
destekleyici olabilir.
Tüberküloz plörezi olgularında bazı durumlarda
medikal tedavinin yanında cerrahi tedavide uygulanabilir. Medikal tedaviye rağmen 3-6 aydır plevral rezolüsyon gecikiyorsa, plevral poşlar oluşmuş
ve drene edilemiyorsa, altta yatan akciğer kollabe
olmuş veya hemitoraks küçülmeye başlamışsa dekortikasyon açısından hasta değerlendirilmelidir.
Lokal plevral poşların ilerki yıllarda komşu parankimi etkiliyerek bronkoplevral fistül oluşturma olasılı-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-36
35
Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N, Öğretensoy M.
ğı nedeni ile dekortikasyondan kaçınılmamalıdır.
Çünkü plöroparankimal tüberküloz ampiyemde
medikal tedaviye rağmen parankim harabiyeti devam ediyorsa dekortikasyona rezeksiyon ilave edilebilir (3). Bizim hastalarımızın da %15’ine dekortikasyon uygulanmıştır. Bunların 5’ine ampiyemin
medikal tedavi ve tüp torakostomiye rağmen düzelmemesi ve akciğerin ekspanse olmaması nedeni
ile, diğer 7 hastaya ise plevral kalınlaşma nedeni ile
cerrahi müdahele uygulanmıştır. Basit plevral kalınlaşmalar hastanın solunum fonksiyonlarında büyük
değişiklik yapmıyorsa cerrahi girişime gerek duyulmaz. Plevral kalınlaşma solunum fonksiyonlarında
ileri derecede bozukluğa yol açıyorsa ve tedaviye
rağmen hala efüzyon varsa ya da ampiyem gelişmişse dekortikasyon açısından değerlendirilmelidir
(3,22).
Sonuç olarak;
1. Tüberküloz plörezinin daha çok genç hastalarda
saptanması, infeksiyonun, toplumun çoğunluğunu
oluşturan aktif nüfus arasında halen yaygın olduğunu düşündürmektedir.
2. Tüberküloz plörezide, plevra biyopsi histopatolojik incelemesi, kısa sürede yüksek tanı oranı sağladığından önemlidir.
3. Histopatolojik tanının mümkün olmadığı durumlarda; plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti, plevral
ADA yüksekliği ve balgam ARB pozitifliği tanıda yararlı bulgular olabilir.
4. Plevral sıvı ARB teksif incelemesinin, tüberküloz
plörezi tanısında yardımcı bir faktör olmadığı görülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology
of extrapulmonary tuberculosis. Chest 1991;99:1134-8.
7. Epstein DM, Kline LR et al. Tuberculous pleural effusions.
Chest 1987;91:106-9.
8. WHO Report 2001 Global Tuberculosis Control. Communicable Diseases World Health Organization Geneva.
2001, WHO/CDC/TB/2001:287.
9. Hsu CJ, Bai KJ et al. Tuberculous pleurisy with effusion. J
Formos Med Assoc (abst.) 1999;98:678-82.
10. Samurkaşoğlu B, Dönmez S, Öztürk C ve ark. Tüberküloz plörezi tanı yöntemleri. Solunum Hastalıkları
1991;2:139-47.
11. Chan CHS, Arnold Mchan CY et al. Clinical and pathological features of tuberculous pleural effusions and its
long-term consequences. Respiration 1991;58:171-5.
12. Asan E, Şenyiğit A, Topçu F ve ark. Tüberküloz plörezili
108 olgunun analizi. Solunum Hastalıkları 2000;11:282-8.
13. Richard W, Light MD. Pleural effusion. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1994:2164-92.
14. Özesmi A. Plevra tüberkülozu. Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991:151-3.
15. Alataş F. Tüberkülin deri testi. Özdemir N, ed. Tüberküloz. Eskişehir: Anadolu Solunum Derneği, 1997:57-70.
16. Vidinel İ. Akciğer Hastalıkları. 3. Baskı. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 1989:253-6.
17. Kalaycıoğlu O. Plevra hastalıkları. In: Numanoğlu N, ed.
Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Ankara: Antıp AŞ,
1997:632-50.
18. Burges LJ, Maritz FJ et al. Use of adenosine deaminase as
a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995;
50:593-4.
19. Valdes L, Alvarez D, San Jose E et al. Tuberculous pleurisy: A study of 254 patients. Arc Intern Med 1998
12;158:2017-21.
20. Ulubaş BB, Mutlu AG, Ökten F, Başer Y. Yüzaltmışdört tüberküloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Solunum Hastalıkları 2000;4:401-5.
21. Siebert AF, Haynes J, Middleton R et al. Tuberculous pleural effusion; twenty years experience. Chest 1991;99:
883-6.
2. Berger HW, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973;
63:88-92.
22. Doğan YG. Plevral tüberkülozda cerrahi yaklaşım (Tez).
Ankara: Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Merkezi 1999.
3. Light RW. Tuberculous pleural effusions. In: Light RW,
ed. Pleural Diseases. Philadelphia: Williams-Wilkins,
1995:154-66.
Yazışma Adresi
4. Sahn SA. The pleura. State of the art. Am Rev Respir Dis
1988;138:184-234.
5. Liam CK, Lim KH et al. Tuberculous pleurisy as a manifestation of primary and reactivation disease in a region
with a high prevalence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung
Dis 1999;3:816-22.
Ahmet Selim YURDAKUL
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
6. Akkaynak S. Tüberküloz. Ankara: Ayyıldız Matbaası,
1986:67.
36
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-36