Dr. Ayşegül KETENCİ

Spinal Kord Yaralanmaları ve
Ağrı
Dr. Ayşegül Ketenci
İstanbul Tıp Fak. FTR AD
SKY- Sıklık
1 275 000
Kişi
259 000 Kişi
Ağrı…
% 48-94
Yaşamı sınırlayan şiddetli ağrı % 11-34
Yaşam kalitesini en fazla düşüren faktör
Ağrı
Şiddetli ağrı



Tetrapleji- % 10-15
Torasik lezyon- % 25
Kauda ekina- % 42-51
Zamanlama


Yaralanmadan hemen sonra- % 34
İlk bir yıl içinde- % 58
Yerleşim
Yanıcı ağrı (Genelde nöropatik)

Gövde ön yüzü, kalçalar ve bacaklar
Ağrı, acıma (Genelde muskuloskeletal)

Boyun, omuzlar, sırt
Soğuğa duyarlılıkNöropatik ağrı
gelişecek!
Brain Neurotrauma: Molecular, Neuropsychological, and Rehabilitation Aspects
Sınıflama
Sınıflama ve görülme
Muskuloskeletal ve seviyede
En sık ve en hızlı ortaya çıkan
Seviye altı ve viseral
Ortalama iki yıl sonra
Nöropatik ve viseral
Daha uzun süren, daha şiddetli
Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013 17 (23) 3257-61
Ağrı
Pain 2013 154 (S1) S071-76
Nöropatik ağrı
Yaralanmadan sonraki bir yıl içinde
başlaması
Hareket, inflamasyon veya diğer lokal doku
hasarı ile ilgisinin olmaması
Yanma, donma, iğnelenme, bıçaklanma,
sıkışma gibi hislerle beraber olması
Ağrı bölgesinde allodini veya hiperaljezi
olması
Pain 2013 154 (S1) S071-76
Nasıl gelişiyor
Birçok hayvan modeli çalışılmış, ancak
spontan ağrı simüle edilememiştir.
Olası bir mekanizma;
Spinotalamik traktus hasarıTalamus’a veri
girişinde azalma
Adv Exp Med Biol 2012 760 0074-88
Nasıl gelişiyor
Hücresel düzeyde; nöral aksın maladaptif
plastik değişikliği;

Primer afferentlerde,
 İskemi
 Nekroz
 Deafferentasyon
 Reorganizasyon ve dallanma


Astrositler ve glia hücrelerinin aktivasyonu
Ekstrasellüler alana, inflamatuar mediatörler ve
nörotoksik eksitatuar aminoasit salınımı
Adv Exp Med Biol 2012 760 0074-88
Nasıl gelişiyor
Geç başlangıçlı ağrı

Supraspinal yapıların maladaptif plastisitesi

Talamus’ta artmış aktivite
Talamus’ta STT’dan gelen bilgilerin inhibisyonu-Zona
İncerta (Zİ)
Spontan ağrısı olan hayvanlarda Zİ nöronları
azalmışhiperaljezi
Adv Exp Med Biol 2012 760 0074-88
J Transl Med 2012 10 3
Özetle…
Sinir büyümesi
ile ilgili çalışmalarda
ağrı gibi istenmeyen
etkilerin çıkması
STT’da değişiklikler,
Maladaptif nöroplastisite,
Astrositler ve glial hücrelerde
değişiklikler,
İnhibisyonun azalması,
Ağrı iletimini arttıran inflamatuar
mediatörler, sitokinlerde artış
Pain 2013 154 (S1) S071-76
Tedavi…
Antiepileptikler…
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Gabapentinoidler etkilidir.
Antidepresanlar
AmitriptilinDeprese hastalarda
nöropatik ağrıda etkili- Kanıt 1b
DuloksetinNöropatik ağrıda etkili
olabilir- Kanıt 1b
TrazadoneNöropatik ağrıda etkisizKanıt 1b
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Anestetikler
LidokainSubaraknoid mesafeye
verildiğinde kısa dönemde etkili- Kanıt 1b
IV KetaminAllodiniyi azaltır- Kanıt 1a
MeksiletinDisestetik ağrıda etkisizKanıt 1b
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Antispastik tedavi
İntratekal baklofenDisestetik ağrıyı azaltır???Kanıt 4
İntratekal baklofenSpastisiteyi azaltarak
muskuloskeletal ağrıyı azaltır- Kanıt 4
Motor nokta fenol bloğuKısa dönemde spastik
omuz ağrısında etkili- Kanıt 4
Lokal Botulinum toksin enjeksiyonuSpastisiteyi
azaltarak ağrıyı azaltır- Kanıt 4
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Opioidler- kanabinoidler
IV morfinMekanik allodiniyi azaltır- Kanıt 1b
TramadolNöropatik ağrıda etkili- Kanıt 1b
AlfentanilTüm ağrılarda etkili- Kanıt 1b
Oksikodon ve antiepileptiklerNöropatik ağrıda
etkili olabilir???- Kanıt 4
KanabinoidlerSpastik ağrıda etkili olabilir???Kanıt 2
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Medikal tedavi
İntratekal klonidinEtkisiz- Kanıt 1b
İntratekal morfin+klonidinEtkili- Kanıt 2
Topikal kapsaisinRadiküler ağrıda etkili- Kanıt 4
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Nonfarmakolojik Tedavi
rTMS, tDCS
TENS
Egzersiz
Akupunktur
BDT
Hipnoz
Yeterli veri yok
Nonfarmakolojik
MasajNöropatik ve muskuloskeletal
ağrıda etkisiz-Kanıt 2
OsteopatiNöropatik ağrıda etkisizKanıt 1b
AkupunkturNosiseptif omuz ağrısında
etkisiz-Kanıt 1a
AkupunkturNöropatik ağrıda etkiliKanıt 1b
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Nonfarmakolojik
Düzenli egzersizNöropatik ve
muskuloskeletal ağrıda etkili-Kanıt 1b
(Aerobik, dirençli)
Düzenli omuz egzersiziNosiseptif
omuz ağrısını azaltır-Kanıt 2
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Nonfarmakolojik
HipnozNöropatik ve muskuloskeletal
ağrıda etkili-Kanıt 2
BiofeedbackNöropatik ve
muskuloskeletal ağrıda etkili-Kanıt 4
BDTNöropatik ve muskuloskeletal
ağrıda etkisiz-Kanıt 1b
Görsel imaj tedavisiNöropatik ağrıda
???-Kanıt 1b
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Nonfarmakolojik
Transkranial elektrik stimulasyonNöropatik
ağrıda etkili-Kanıt 1a
Statik manyetik alanNosiseptif omuz
ağrısında etkili-Kanıt 4
TENSLezyon düzeyinde ağrıda, torakal
lezyonlarda etkili, servikalde etkisiz-Kanıt 4
Transkranial manyetik stimulasyonNöropatik
ağrıda etkili-Kanıt 1a
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Cerrahi
Spinal kord stimülasyonuEtkili-Kanıt 4
Dorsal myelotomiSpastik ağrıda etkili-Kanıt 3
Dorsal rizotomiEtkili-Kanıt 2
SempatektomiEtkisiz
Spinal kordotomiÇok nadir yapılıyor???
SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury
Yeniler…
Nörofeedback 20 seansta belirgin ağrı
azalması sağlamış.
Etkili…
Sabrınız için teşekkürler…