Lomber Dejenaratif Hastalıkta Klasik Stabilizasyon Yönteminin

LOMBER DEJENERATİF HASTALIKTA KLASİK STABİLİZASYON
YÖNTEMİNİN PERKÜTAN STABİLİZASYON YÖNTEMİ İLE
KARŞILAŞTIRILMASI
Danışman: Yrd. Doç. Dr. Salih Gülşen
Çalışma Grubu Öğrencileri: Ezgi Çalışkan
Ezgi Gürel
Özge Özer
Gonca Türker
Özet:
Spinal dejeneratif değişiklikler artan yaşa bağlı olarak görülen değişikliklerdir. Spinal
segmenti oluşturan
intervertebral disk, faset
eklemleri
ve
ligamentum flavum
biyomekanik yüklenmeye bağlı olarak en fazla dejenerasyona uğrayan yapılardır.
Fasetlerin ve ligamentum flavumun hipertrofiye olmasına bağlı olarak sinir köklerinde ve
omurilik kesesinde bası gelişir, bunun yanı sıra intervertebral disklerdeki dejeneratif sürece
bağlı olarak da disklerin yük emilimi bozulur ve dejeneratif
süreç hızlanır. Bir kısım
hastada bu süreç ya yavaşlar ya da spontan füzyon ile sonuçlanır, ancak bir kısım hastada
ise; özellikle yürümekle artan bel ve bacak ağrıları olur, zamanla bu ağrılar hastaların hayat
standartlarını önemli derecede etkiler. Bu hastalara öncelikli olarak konservatif tedavi
uygulanır, konservatif tedaviden yararlanmayan hastalara cerrahi tedavi uygulanır. Cerahi
tedavi uygulanan hastalarda operasyon iki aşamalıdır; ilk aşamada dekompresyon yapılır,
ikinci aşamada ise füzyo için stabilizasyon işlemi yapılır. Stabilizasyon için klasik yöntem
veya perkütan yöntem kullanılır.
Bu çalışmada lomber dejeneratif değişikliği olan ve ameliyat edilmiş hastalar iki grupta
incelenmiştir. İlk grup perkütan yöntem ile vidalama yapılan grup ikinci grup ise klasik
yolla vidalama yapılan gruptur.
1
Her iki grupta yapılan cerrahi işlemden fayda görmüştür; ancak perkütan yolla
stabilizasyon işlemi yapılan hastalar daha az hastanede kalış süresi ve daha az kanama
olması ve postoperatif erken ve geç dönemde daha az ağrılarının olması nedeni ile
etkinliği üstün bir yöntem olarak değerlendirilmiştir.
Giriş:
Dejeneratif lomber spinal stenoz, ileri yaşlarda bel ve alt ekstremite ağrıları ile fonksiyon
bozukluğunun sık görülen bir nedenidir. Dejeneratif lomber spinal stenozlu hastalar yaşlı ve
uzun süredir bel ağrısı olan kişilerdir (1,2). Spinal kanal ve sinir kökü kanalı çevresinde
kemik ve bağ dokularındaki değişiklikler, disk dejenerasyonu, ligaman ve faset hipertrofisi,
osteofit oluşumları sonucu hastalarda lomber spinal dar kanalın belirti ve bulguları ortaya
çıkar (3) (Şekil-1). Spinal dar kanal ilk olarak Verbiest tarafından
1950’li
yıllarda
tanımlanmış ve spinal dar kanal gelişimi iki gruba ayrılmıştır; konjenital dar kanal ve lomber
dejenerasyona bağlı gelişen dar kanal. Spinal dar kanal oluşumunda; ligamentum flavum
hipertrofisi, intervertebral disk yapısı bozkluğu, fasetlerde (eklem yüzleri arasında) hipertrofi
gelişimi, lateral resesler
(spinal kökün foramenden geçiş noktası) daralması ve sonuç
olarakda spinal kanal genişliği 10 mm’nin altına düşmesi gerçekleşir. Spinal dar kanalın
etyolojiye bağlı sınıflaması da tablo-1 de gösterilmiştir.
Tablo-1:
Etyolojiye Bağlı Sınıflama
Konjenital Stenoz
KazanılmıĢ Stenoz
-İdiopatik
-Akondroplastik
-Dejeneratif
-Sekonder dejeneratif değişimler eşliğinde
konjenital
-İstmik spondilolistezis
-Metabolik
-İatrojenik(postlaminektomi)
-Travma sonrası
2
Şekil-1:
Spinal dar kanal oluşumunda iki teori öne sürülmüştür; ilki mekanik olarak sinir
kompresyonu, nütrisyon, mikrovasküler dejenerasyon, fibrozis; ikincisi ise venöz konjesyon,
yetersiz arteriyel vazodilatasyon sonuç olarak yürüyüş boyunca sinir kökünün beslenmesini
azalmasıdır.
Spinal dar kanal en sık en hareketli segment olan L4-5 arasında görülür. Daha sonsa sırası ile
L3-4, L2-3, L5- S1, L1-2 de görülür.
İnsanda omurga toplam 33 adet vertebranın birleşmesinden oluşmuştur. Vertebraların
bulunduğu bölgeye göre şekil ve büyüklüğü değişmektedir. Vertebraların önde korpusu,
arkada ise arkusu yer alır. Vertebraların korpusundan arkaya doğru uzanan kollara pedikül adı
verilir. Pediküller arkaya doğru ilerledikçe yassılaşır ve genişler. Pediküllerin bu kısmına
lamina adı verilir. Korpus, pedikül ve lamina birlikte bir forameni çevreler. Buna foramen
vertebrale denir. Eklem yapmış kolumna vertebraliste, foramen vertebralelerin üst üste
binmesiyle oluşan kanala kanalis vertebralis adı verilmektedir. Bu kanal içerinde medulla
spinalis, zarlar ve spinal sinir kökleri yer alır. Omurgada iki omur ve arasındaki disk, inferior
ve süperior eklem yüzleri , bu kemik yapılara yapışan adeleler ve bu omurlar arasından çıkan
sinirler spinal fonksiyonel üniti (spinal segmenti) oluşturur.
3
Omurgada görülen dejeneratif değişiklikler fizyolojik bir süreçtir. Yaşla beraber herkeste
görülmektedir. Bu dejenerasyon sürecinde 20li yaşlar öncesi nukleus pulpozus’un
suyu
normal iken 20 yaşlar sonrasında nukleus pulpozus’da su kaybı ve buna sekonder elastikiyet
kaybı görülmektedir. Ancak 35-40 yaşlarına kadar disk mesafesi korunmaktadır. Bu yaşlardan
sonra disk mesafesi kaybı ve bunun sonucundada vertebra son kısımlarında dejeneratif
değişiklikler görülmekte ve hastaların semptomları ortaya çıkmaktadır(şekil-2).
Spinal dar kanal sonucu hastalarda radikülopati ve nörojenik kadikasyon görülmektedir. Bası
olan sinir köküyle ilişkili olan kaslarda kuvvet kaybı, refleks kaybı, duyu kaybı ve ağrı
oluşması radikülopati olarak adlandırılır. Bazı hastalarda ise kısa mesafelerde yürümek,
ayakta durmak ile artan bacak ağrısı şikayeti, oturmak ve yatar pozisyona
geçmek ile
hastaların semptomlarının düzelmesi görülmektedir buda nörojenik kladikasyon olarak
tanımlanır.
Vertabra son kısımlarında olan değişikliklerde Modic tarafından üç bölüme ayrılır;
Modic Tip 1: İnflamatuar değişiklik, diskitisden farklı olarak sedimentasyon hızları ,CRP ve
beyaz küre düzeyleri normaldir. Bu dönemde hastalarda bel ağrısı gelişir(a).
Modic Tip 2: Yağlı dejenerasyon evresi. Bel ağrısı devam eder, ancak giderek azalır(b-c).
Modic Tip 3: Osteoskleroz gelişimi. Bel ağrısı azalır veya kaybolur(d) (şekil-3).
Şekil-2:
Şekil-3:
(ilk sütün otopsi örneği, ikinci sütun T2 ağırlıklı MR sekansı)
4
Spinal dar kanal hastaları özellikle istirahat sırasında pozitif bulgu vermediğinden anamnez ve
nörolojik muayenesinin dikkatli yapılması gereken grubu oluşturur. Yürümeyle artan ve
oturmakla rahatlayan bacak ağrısı yakınmaları sıklıkla yaşlılarda diğer durumlarda da ortaya
çıktığından, spinal dar kanalın ayırıcı tanısını yapmak zor olabilir. Ayırıcı tanıda göz önünde
bulundurulması gereken hastalıklar aşağıda belirtilmiştir (4,5).
- Spinal stenoz bulunmayan lomber spondilozis
- Lomber disk herniasyonu
- Aterosklerotik oklüsif periferal vasküler hastalık
- Spinal tümörler
- Husursuz bacak sendromu
- Servikal ve torasik spinal stenoz
- Periferal nöropati
- Anterior tibial kompartıman sendromu
- Kalça ve diz osteoartriti
- Tanımlanamayan nörolojik hastalık
Dejeneratif spinal dar kanalda semptomlar tipik olarak sinsi başlar ve yavaş yavaş gelişir.
Semptomlar yaklaşık % 95 bel ağrısı, % 71 bacak ağrısı ve % 33 olarak da güçsüzlüğü içerir
(6). Vakaların % 94’ ünde ve % 69’ u bilateral olmak üzere alt ekstremitelerde nörojenik
kladikasyon görülmektedir. Hastalar parestezi ve uyuşukluğun devamlı yürüme ile ilişkili
olduğunu ve yokuş aşağı yürümenin yokuş yukarı yürümekten daha zor olduğunu ifade
ederler (6).Vücut fleksiyon durumunda iken spinal kanal genişlerken ekstansiyon durumunda
daralmaktadır. Bunun nedeni ile yokuş yukarı çıkarken vücudun fleksiyonda tutulması sonucu
semptomlar hafiflerken, yokuş aşağı durumda giderken vücudun ekstansiyonda
kalması
sonucu semptomlar artar. Semptomların paterni ve nörolojik bulgular hastalar arasında
değişiklik gösterebilir (7). Patella ve aşil tendon refleksleri istirahat sonrası normoaktif iken
hareket sonrası alınamayabilir (8,9). Santral kanal stenozlu hastalarda ağrı bilateral olabilir.
Buna rağmen mutlaka simetrik olması gerek değildir. Ağrı tipik olarak lomber disk
herniasyonu ağrısından daha hafif tariflenmektedir. Genellikle kalça ve arka uyluk
bölgesinden başlayıp ön uyluk ve arka baldır-ayak bölgelerine yayılır (9,10). Künt bir ağrı
olarak tarif edilse de, şiddetli keskin ağrı atakları da gelişir. Stenozda kalçanın ön bölümü,
kalça ekleminin medial bölümüne ya da popliteal bölgeye yayılırken ayak bileği altına
5
yayılmaması söz konusudur (4). Nörojenik kladikasyon, yürümekle başlayan ya da kötüleşen,
progresif olan radiküler ağrı, parestezi, uyuşma ve ilerde bazı vakalarda güçsüzlüğü içerir.
Uyuşma, yorgunluk veya güçsüzlük, footdrop (düşük ayak) ya da diz bükülmesi ağrı
görülmeden önce oluşabilir. Bu semptomların karakteristiği oturma ile hafiflemesidir. Ağrı iyi
lokalize değildir. Sızı, parestezi, hissizlik veya güçsüzlükle birlikte olabilir (3,11,12).
Nörojenik kladikasyonun genellikle vasküler nedene bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu
teoriye göre iki seviyeli stenotik kompresyonla sinir kökünü besleyen damarların yürüme
esnasında vazodilatasyonu azalır, sinir köklerinin beslenmesi ve nöral aktivitesi düşer (13,14).
Bunun sonucu reversibl olan iskemik nörit semptomları alevlenmektedir (7). Bu mekanizma
iskemik sinir kompresyonu için karakteristik bulgular olan motor güçte değişiklik olmasından
önce duyusal semptom ve bulguların gelişmesi olayını açıklayabilir. Epidural basıncın
azaldığını gösteren ölçümler ve spinal stenozlu hastalarda öne eğilerek yürüme ile yürüme
toleransının düzelmesi mekanik kompresyon teorisini destekler (1). Nörojenik kladikasyonu
vasküler kladikasyondan ayırmak gereklidir(tablo-2).
Tablo-2:
KARAKTERĠSTĠK
Mekanizma
VASKÜLER
İskemik
NÖROJENĠK
İskemik ve/veya mekanik
Ağrı
Var (kramp şeklinde)
Var veya yok (radiküler)
Ağrı lokalizasyonu
Egzersiz kaslarında
Lumbosakral
Ağrı azalması
Dinlenmekle
Azalmıştır
Diagnostik
Fleksiyon postürü veya
oturmakla
Değişebilir, yürümekle
artabilir.
Normal
Normal
Motor defisit
Seyrek
Lomber
MR,CT,myelogram
Normal
Diagnostik
Ağrının arteryal
yayılması
Görülebilir
Görülmez
Nabız
Aortografi
Omurga hareketleri
Değişiklik yok
Hiperekstansiyon ile
Kötüleşme
6
Kauda ekuina sendromu lomber spinal stenozda nadir olarak ortaya çıkar. Kauda ekuina
sendromu, üriner veya fekal inkontinans, impotans ve sırta yayılan duyu kaybı gibi aralıklı ya
da ilerleyici semptomları içerir. Bu sendromun önemli özellikleri mevcuttur. Bilinen disk
herniasyonu olan hastalarda nörolojik bulgular ve semptomlar hızlı ilerleme gösterir. Bilateral
bacak ağrısı ve nörolojik semptomlar sık sık eşlik eder. Hastalarda kaudal anestezi mevcuttur.
Genitoüriner disfonksiyonlar (inkontinans, retansiyon) bulunabilir. Rektal sfinkter tonus
azalmasıyla
bazen
fekal
inkontinans
görülür.
Semptomlar
hasta
tarafından
tanımlanamayabilir. Rektal muayene yapmak nörolojik muayenenin önemli bir bölümü olarak
değerlidir. Kauda ekuina semptomları olan hastalarda cerrahi müdahalenin gecikmesi,
nörolojik disfonksiyonların devamlı olmasını sağlayabilir (15).
Ağrı nadiren radiküler patern gösterir. Parestezik ve dizestezik özellikleri vardır. Sıklıkla sızı,
ağırlık, soğukluk ve yanma şeklinde tanımlanır.Semptomlar öksürme veya zorlanmadan
etkilenmez. Yaşlı hastalarda periferik nöropatiye eşlik eden değişiklikler spinal stenozu ekarte
ettirmez. Benzer olarak alkolizm veya diyabeti olan hastalarda periferik nöropati ile beraber
radikülopati görülebilir. Spinal stenozlu hastalarda duyusal defisit genellikle distaldedir. Yer
yer belirsiz, iyi lokalize olmayan ve belli bir dermatoma uymayan bulgular elde edilir (11).
Spinal stenozu olan hastaların tanısında radyoloji çok sık kullanılır. Kullanılan radyolojik
tetkikler; X-ray görüntüleme ön-arka lumbosakral grafi, bilgisayarlı tomografi lumbosakral
(üç boyutlu), lumbosakral MRI dır. Ayrıca tam idrar tetkiki, infeksiyon olanlara işeme sonrası
rezidü bakılması, rutin biyokimya ve infeksiyon ölçütleri (Sedim. CRP, Beyaz küre) de
istenir.
Semptom ve ileri tetkik taraması sonucu spinal dar kanal teşhisi konulan hastalarda hastanın
durumuna göre cerrahi endikasyon konulur. Hasta eğer cerrahi dışı yapılan spinal dar kanal
tedavilerinden yarar görmemiş, spinal dar kanalı sonucu görülen semptomları yaşam kalitesini
önemli ölçüde etkiliyorsa hastanında onayı alınarak cerrahi endikasyon konulur. (Yaşam
kalitesi belirlemesini Oswestry skorlaması ve VAS ölçütlemesi ile yapıyoruz) (Ek-1,Ek-2).
İlerleyici kuvvet kaybı, kauda ekuina bası bulguları olması ve paraparezi gelişmesi
durumlarında acil cerrahi endikasyonu vardır.
Spinal dar kanal ameliyatları temel olarak iki kısımdan oluşmaktadır. İlk aşamada bası altında
bulunan sinir liflerinin ve omurilik kesesinin rahatlatılması yani dekompresyon, ikinci
aşamada ise dekompresyon ve/veya dejenerasyon sonucu oluşan spinal instabilitenin
giderilmesi yani spinal füzyon işlemi yapılır. Dekompresyon; hemilaminektomi, ligamentum
7
flavum eksizyonu ve foraminatomiyi içerirken spinal füzyon; PLİF(posterolateral interbody
füzyon) uygulamaları ve pedikül vida konulmasını içerir. Bu iki uygulamayı gerçekleştiren
klasik ve perkütan olarak iki temel vidalama yöntemi vardır. Bu cerrahi işlemler arasındaki
temel fark adele diseksiyon farkıdır. Klasik yöntemde adele diseksiyonu transvers proseslerin
lateraline kadar yapılırken, perkütan yöntemde adeleler fasetlerin medialine kadar diseke
edilir. Her iki yöntemdede vida koyma açıları aynıdır. Burada önemli olan vidaların
pedikülden geçmesi ve uzun çalışmalar sonucu bulunan en az postoperatif vida çıkması olan
açı ile vida uygulamasının yapılmasıdır.
Klasik yöntemde yapılan ameliyatlarda cilt-cilt altı doku açıldıktan sonra adeleler transvers
proseslerin lateraline kadar açılır. Dar olan bölgelerde gerekli dekompresyon ve bunun sonucu
oluşan insitabilitenin giderilmesi spinal füzyon işelmi gerçekleitirilir. Spinal fizyonda gerekli
vidalar yerleştirildikten sonra vidaları sabitlemek için rod uygulaması yapılır(şekil-4).
Şekil-4
Klasik yöntemde ekstansör grup
adelediseksiyonu sonucu kaslarda atrofiyi
gösteren çalışmalar vardır. Bu grup hastalarda
postoperatif fleksiyon postürü gelişebilir.
8
Perkütan yöntemde yapılan ameliyatlarda ise adele tesbiti için öncelikle klavuz tel(kişner teli)
gönderilir. Daha sonra giderek büyüyen kanüller yerleştirilir(şekil-5). Ekartör sistemi ile
adeleler açılıp en dar bölgedeki stenoz giderildikten sonra vida konulması ve sextant sistemi
ile rod uygulanması gerçekleştirilir(şekil-6). Bu yöntemde ameliyat sırasında kan kullanımı
yok olup postoperatif iki gün içerisinde hastalar evlerine gidebilir.
Şekil-5:
Şekil-6:
Kişner teli ve giderek büyüyen kanül
sistemi
Sextant sistemi ile vida ve rod uygulaamsı
Materyal Metod:
Başkent Üniversitesi Hastanesinde 2009 yılında lomber dejeneratif hastalığı sonucu opere
edilen 78 hasta bu çalışmaya dahil edildi. 41 hasta klasik yöntem ile opere edilirken, 37 hasta
perkütan yoldan opere edildi.
9
Klasik Yöntem: Paravertebral adaleler
transvers çıkıntıları içine alacak şekilde diseke
edilmiştir. Diseksiyon sonrası hastanın kliniğine göre yapılan girişimler:
I-Hemilaminotomi, II- Foraminotomi, III-Ligamentum flavum eksizyonu IV- PLIF veya
TLIF(trans foraminal interbody füzyon) V-İki taraflı olarak, tek veya çift segment pedikül
vidası konulması.
Perkütan Yöntem: Paravertebral adaleler fasetlerin medial yüzüne kadar diseke edilmiştir,
diğer cerrahi işlemler aynı şekilde uygulanmıştır.
Hastalar cinsiyet, yaş, stabilizasyon yapılan segment sayısı, ameliyat sırasında kullanılan kan
miktarı, ameliyat öncesi ve sonrası VAS skorlaması, ameliyat öncesi ve sonrası Oswestry
skorlaması, ameliyat süresi, hastanede kalış süresi, takip süresi ve infeksiyon durumlarına
göre değerlendirildi. İstatistiksel analizler Student-T testi kullanılarak yapıldı.
Toplamda bulunan 78 hastanın 38’i erkek, 40’ı kadın idi. Yaş ortalamaları 57,8(Range: 4177) idi. Klinik takip süreleri ortalama ise 10 ay(Range: 4-14 ay) idi. 63 hastanın
semptomlarında nörojenik kladikasyon ve radikülopati beraber bulunurken; 11 hastada sadece
nörojenik kladikasyon, 4 hastada ise sadece radikülopati vardı. Toplamda yapılan 78 cerrahi
ameliyattan 60’ında tek segment, 18’ide iki segment vidalama yapılmıştır. Klasik yöntemle
yapılan 41 ameliyatın 28’inde tek segment, 13’ünde iki segment vidalama yapılmıştır.
Perkütan yöntemle yapılan 37 ameliyattan 32’sinde tek segment vidalama yapılırken 5’inde
iki segment vidalama yapılmıştır(tablo-3).
Tablo-3:
CERRAHİ İŞLEM
TEK SEGMENT
Klasik yöntem
Perkütan Yöntem
Toplam:
41/28
37/32
İKİ SEGMENT
Klasik Yöntem
41/13
Perkütan Yöntem 37/5
78/60
78/18
Bulgular:
Cerrahi yapılan segment sayılarına bakıldığında L1-L2’de klasik ve perkütan yöntemde 1’er
tane; L2-L3 ‘de klasik yöntemde 1, perkütan yöntemde 2 tane; L3-L4’de klasik yöntemde 4,
perkütan yöntemde 9 tane; L4-L5 klasik ve perkütan yöntemde 20’şer tane; L5-S-1’de kalsik
10
yöntemde 2, perkütan yöntemde 0 tane; L1-L2-L3’de klasik yöntemde 1, perkütan yöntemde
0 tane ; L2-L3-L4 klasik yöntemde 3, perkütan yöntemde 2 tane; L3-L4-L5 klasik yöntemde
9, perkütan yöntemde 3 tane segmente vida uygulanmıştır. Toplamda klasik yöntemde 41
tane, perkutan yöntemde 37 tane segmente vida uygulanmıştır(tablo-4).
Tablo-4:
Cerrahi Yapılan Lomber Seviyeler
Seviye
Klasik Yöntem
PerkütanYöntem
L1-L2
1
1
L2-L3
1
2
4
9
L3-L4
L4-L5
20
L5-S1
2
L1-L2-L3
1
20
2
L2-L3-L4
3
L3-L4-L5
Toplam
9
41
3
37
Operasyonda kullanılan kan ransfüzyonlarına bakıldığında klasik yöntemde 1 ila 4 ünite arası
kan transfüzyonu yapılırken perkütan yöntemde kantransfüzyonu yapılmamıştır. Postoperatif
hastanede kalış sürelerine bakıldığında klasik yöntemde 3 ila 6 gün arasında değişirken
perkütan yöntemde ortalama 2 günde taburcu işlemi gerçekleşmiştir. Operasyonda dren
kullanımı açısından karşılaştırıldığında ise klasik yöntemde özellikle en fazla dejenerasyon
görülen bölge olan L4-L5 de yüksek dren kullanımı varken perküten yöntemde dren kullanımı
görülmemektedir(tablo-5).
11
Tablo-5: Operasyon Sırasında Kullanılan Kan ve Konulan Direnler
Seviye
L1-L2
KYK PYKT* KYHKS* PYHKS* KY
T*
DİREN*
1
0
4
2
2
PY
DİREN*
0
L2-L3
2
0
4
2
2
0
L3-L4
2
0
3
2
4
0
L4-L5
2
0
5
2
20
0
L5-S1
3
0
4
2
2
0
L1-L2-L3 4
0
6
2
2
0
L2-L3-L4 4
0
5
2
6
0
L3-L4-L5 3
0
5
2
18
0
KYKT : Klasik yöntemde kan transfüzyonu
PYKT
:Perkütan yöntemde kan transfüzyonu
KYHKS :Klasik yöntemde hastanede kalış süresi
PYHKS :Perkütan Yöntemde hastanede kalış süresi
KY
:Klasik yöntem diren konulması
PY
:Perkütan yöntem diren konulması
*
: Ortalamalar
Perkütan yöntemde ameliyat süresine tablo-6 da bakıldığında başta yeni uygulanmaya
başlanan bir cerrahi yöntem olması sebebi ile cerrahın bu yönteme alışması sonucu görülen
öğrenme eğrisi izlenmektedir. 1’den 32. hastaya kadar yapılan tek segment vidalarda ortalama
ameliyat süresi 2 saat olarak belirlenmiştir. 33. hastadan sonra iki segmente geçilmiş ve
cerrahi süresi ortalama 3 saate çıkmıştır(tablo-6)
Tablo-6:
Perkütan Yöntemde Ameliyat Süresi (1- 32.Hasta tek seviye, 33.-37. hastalar 2
seviye)
4,5
4
Öğrenme
eğrisi
Ameliyat Süresi (Saat)
3,5
Ortalama: 2,41 saat
SS
:0,6
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
5
10
15
20
Hasta Sayısı
25
30
35
40
12
Klasik yöntemde ameliyat sürelerine bakıldığında ise tek segmentte ortalama 2,5 saat iki
segmentte ise ortalama 3 saat olarak belirlenmiştir(tablo-7).
Tablo-7:
Am eliyat Süreleri Klasik Yöntem (1-28. hastalar tek segm ent, 29-41. hastalar 2 segm ent)
3,1
3
Ortalama : 2,6 saat
SS
: 0,23
Ameliyat Süresi (saat)
2,9
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Hasta Sayısı
İki cerrahi stabilizasyon ameliyatının kan kullanımlarına bakıldığında klasik yöntemde
ortalama 2,2 ünite kan kullanımı varken perkütan yöntemde kan kullanımı olmamıştır (tablo8).
Tablo-8:
Kullanılan Kan Miktarı
(Ünite)
2,5
2,2
Kullanılan Kan Miktarı (Ünite)
2
1,5
1
0,5
0
0
Konvansiyonel Yöntem
Perkütan yöntem
Klasik Yöntem
Klasik yöntem
13
Bel ve bacak ağrılarının postoperatif VAS ve Oswestry skorlamalarının iki cerrahi yöntemde
karşılaştırılmasına bakıldığında postoperatif ilk 24 saatte perkütan yöntemdeki VAS ve
Oswerstry değerleri klasik yöntemdekine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede azdır. Geç
dönem (4-14 ay) postoperatif VAS ve Oswestry değerlerine bakıldığında perkütan
yöntemdeki değerler klasik yönteme göre istatistiksel olarak anlamlı bir oranda daha azdır.
Ancak uzun dönemde postoperatif bulunan fark daha az orandadır(tablo-9).
İki cerrahi yöntemde preoperatif Oswestry değerlerinin postoperatif dönemdeki değerlerle
karşılaştırılmasına bakıldığında iki yöntemdede postoperatif Oswestry değerlerinde düşme
istatisitksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ancak postoperatif geç dönem Oswestry değerleri
karşılaştırıldığında perkütan yöntemdeki Oswestry değerlerinin klasik yöntemdekine göre
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu tesbitedilmiştir(tablo-10).
,Tablo-9:
Bel v e Bacak Ağrılarının Klasik Stabilizasyon v e Perkütan Stabilizasyon öncesi v e Sonrası Dönemlerde
VAS Ölçümlemesi
*
P*>0.00006
P& >0.0001
9
8
7
&
6
5
4
3
2
1
0
c
Ba
A
ak
s
ğr ı
eç
ıG
ne
Dö
ne
Dö
t
liya
me
eç
ıG
ı (A
t
liya
me
m
m
n
So
(4 14
)P
ay
Y
Y
a
sa
Y
t) P
Y
t) K
Y
PY
a
sa
at )
K
at )
)K
ay
4.
ı2
4.
ı2
14
r as
r as
(4 -
n
So
Y
i)P
Y
i) K
sa
sa
Y
)P
ay
4.
4.
Y
)K
ay
es
nc
14
14
2
sı
2
sı
Y
i) P
Y
i)K
es
nc
( 4-
( 4-
Ö
at
liy
me
m
ne
m
ne
nr a
So
nr a
So
es
nc
es
nc
Ö
at
liy
me
Dö
Dö
ı (A
ı (a
eç
ı (a
s
ğr ı
s
ğr ı
s
ğr ı
s
ğr ı
s
ğr ı
G
sı
A
ak
A
ak
A
ak
A
ak
A
ak
rı
Ağ
eç
t
ya
e li
Am
t
ya
e li
Am
tÖ
ya
e li
Am
tÖ
ya
e li
Am
G
sı
(
sı
(
sı
(
sı
(
sı
rı
Ağ
rı
Ağ
rı
Ağ
rı
Ağ
rı
Ağ
c
Ba
c
Ba
c
Ba
c
Ba
c
Ba
l
Be
l
Be
l
Be
l
Be
l
Be
l
Be
14
Tablo-10:
Klasik ve Perkütan Yöntem le Am eliyat Edilen Hastaların Am eliyat Öncesi ve Sonrası Osw estry
Ölçüm lem esi
***
35
**
Oswestry Ölçümlemesi
30
P*>0.00001
P**>0.0001
P***>0.001
*
25
20
15
10
5
0
O
sw
sw
try
es
try
es
try
es
try
es
sw
sw
O
O
O
G
G
eç
eç
el
m
(A
D
D
em
ön
em
ön
4
-1
(4
4
-1
(4
Y
)P
ay
Y
)K
ay
Y
i)K
es
nc
PY
i)
es
nc
Ö
at
iy
Ö
at
iy
el
m
(A
Tartışma Sonuç:
Spinal dar kanal nedeni ile ameliyat endikasyonu olan hastalarda, spinal dar kanal
ameliyatının bir yandan dejeneratif süreç sonucu hipertrofiye uğramış faset / ligament
yapılarının eksizyonu yapılırken öte yandan bu eksizyona bağlı gelişen instabilitelerinde
tedavi edilmesi gerekir. Bu nedenle spinal dar kanal ameliyatı temel olarak iki bölümden
oluşur. Birinci bölümde gerekli dekompresyon yapılmakta ikinci bölümde ise dekompresyona
bağlı ve/veya dejeneratif sonuca bağlı olarak gelişmiş olan instabiliteye yönelik spinal füzyon
ameliyatı
yapılmaktadır.
Günümüzde spinal
füzyon ameliyatı
iki
temel
teknikle
yapılmaktadır. Özellikle tek veya iki segmentli spinal füzyon gereken olgularda klasik
yöntemin ve perkütan yöntemin birbirlerine olan üstünlükleri hala tartışma konusudur. Bir
grup araştırmacıya göre spinal füzyon için ekstradan perkütan yöntem denenmesi gereksiz
bulunmuştur. Ancak yapılan karşılaştırmalı bilimsel analizlerde perkütan yöntemin klasik
yönteme göre kısa ve uzun dönemde daha az bel ağrısı ve daha az ekstansör grup bel
adelelerinde atrofiye neden olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda klasik ve perkütan
yöntem objektif olarak ele alınmıştır. Hastalar iki ayrı grupta incelenerek sonuçları Student-T
testi ile değerlendirilmiş ve hastaların perkütan yöntem ile ameliyat edilmesinin hem
ekonomik açıdan hem de hasta memnuniyeti açısından daha etkili bir yöntem olduğu
15
saptanmıştır. Sonuç olarak lomber dejeneratif
omurga hastaları, klasik
yöntemle yapılan spinal füzyon işleminden fayda
ve
perkütan
görmektedir.Her iki yöntemde ameliyat
süreleri arasında belirgin bir fark yoktur; ancak perkütan yöntemde erken ve geç ameliyat
sonrası dönemde
bel ağrısının daha az olması,
operasyon sırasında kan transfüzyonu
gereksiniminin olmaması, geç ameliyat sonrası dönemde Oswestry skorlamasına göre daha
düşük puan alması nedeni ile perkütan yöntemle tek veya iki segmentli spinal füzyon
işlemi yapılması klasik spinal füzyona göre daha iyi sonuç sağlamaktadır. Ancak hastada
perkütan yönteme olanak sağlamayan durumlar varsa örneğin obezite, vida koyma işlemi
klasik yöntemle yapılır. Aynı şekilde fazla segment vidalama gereken durumlarda da klasik
yöntemle cerrahi uygulaması gerçekleştirilir. Amaç MR görüntülerinin tedavisi değil hastanın
tedavisi olduğu için öncelikli hedef hastanın yaşam tarzını etkileyen durumlarda diğer
yöntemlerle tedavi edilemeyen hastalarda cerrahi endikasyonu koymaktır. Gelecekte kemik ve
kıkırdak gelişimini tetikleyen proteinlerin keşfi ve geliştirilmesi ile cerrahi yapılmaksızın
spinal stenoz tedavisi yapılması gündemdedir. Bunun için bone morphogenetic protein
(BMP), recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2), recombinant human
osteogenic protein-1 (rhOP-1, rhBMP-7) üzerinde durulmaktadır. İlk çalışmalar 1965 yılında
Marshall R. Urist tarafından bulunan
kemik matriks yapımını tetikleyen bir proteinin
tanımlanması ile başlamıştır. Daha sonra bu proteine bone morphogenetic protein(BMP) adı
verilmiştir. Bu dönemden beri BMP’nin dejeneratif ve travma sonrası gelişen iskelet
anomalilerinde kullanılması gündeme gelmiştir. 1988 de moleküler klonlar oluşturularak sığır
kemiği elde edilmiştir. Son 15 yıl içerisinde araştırmacılar kemik ve kıkırdak indükleyici
aktivitesi olan 15 çeşit BMP tespit etmişlerdir. Bunlar özel klinik uygulamalarda terapötik
hazırlıkların geliştirilmesinde kullanılmaktadır. rhBMP-2, 1997 yılında başlayan ileriye
yönelik randomize çalışmalarda spinal füzyonu test etmek için kullanılmıştır. Kollojen tip-1
yapımını sağladığı bilinen bu protein dejeneratif lomber disk hernisinin tedavisi için konik ve
dişli intervertebral kafesle birlikte kullanılmaktadır. BMP-7 olarak da bilinene rhOP-1 ise
moleküler klonlama teknolojisi ile sıçan over hücresinde tanımlanmıştır. Şu anda spinal
füzyonun klinik çalışmalarında kullanılmaktadır.
16
Ek-1:
OSWESTRY BEL AĞRISI SORGULAMA FORMU
Tarih:
Adı:
Soyadı:
Protokol No:
Doğ.tarihi:
Cins:
Erkek
Kadın
Yanıtlamanızı istediğimiz bu sorgulama bel ağrısının sizi ne kadar etkilediğini, gündelik işlerinize ne ölçüde engel
olduğunu anlamak içindir. Aşağıdaki bölümlerde size en çok uygun yanıtı işaretleyiniz. Bazı bölümlerde birden
fazla seçenek size uyabilir ancak lütfen size en fazla uyanı işaretleyiniz. İşbirliğiniz için şimdiden teşekkür ederiz.
1 Bölüm-Ağrının Ģiddeti
q Gelip geçen çok hafif bir ağrım var
q Çok fazla değişmeyen hafif bir ağrım var
q Gelip giden orta şiddette ağrım var
q Çok fazla değişmeyen orta şiddette bir ağrım var
q Gelip giden şiddetli bir ağrım var
q Çok fazla değişmeyen şiddetli bir ağrım var.
2.Bölüm-KiĢisel bakım
q Ağrıdan sakınmak için yıkanma ve giyinme tarzımı değiştirmem gerekmedi
q Biraz ağrıya neden olsa bile yıkanma ve giyinme şeklimi değiştirmem
q Yıkanma ve giyinme ağrımı arttırıyor, fakat bunları yıkanma ve giyinme tarzımı değiştirmeden yapabiliyorum.
q Yıkanma ve giyinme ağrımı arttırdığı için bunları yapma tarzını değiştirmeyi gerekli buluyorum.
q Ağrı nedeniyle yıkanma ve giyinmenin bir kısmını yardımsız yapamıyorum.
q Ağrı nedeniyle yardımsız yıkanamıyor ve giyinemiyorum.
3. Bölüm-Kaldırma
q Ağrımda artma olmadan ağır yükleri kaldırabilirim
q Ağır yükleri kaldırabilirim, fakat bu ağrımın artmasına sebep olur
q Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor.
q Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor , ancak eğer uygun konuma, örneğin masa üzerine yerleştirilirse
kaldırabilirim.
q Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor , ancak orta ağırlıktaki yükleri eğer uygun konuma yerleştirilirse
kaldırabilirim.
q Genellikle çok hafif yükleri kaldırabilirim.
4. Bölüm-Yürüme
q Yürürken hiç ağrım olmuyor
q Yürürken biraz ağrım oluyor, fakat mesafe ile artmıyor.
q Ağrım artmadan 1 km’ den fazla yol yürüyemiyorum.
q Ağrım artmadan 500 m’ den fazla yol yürüyemiyorum.
q Ağrım artmadan 250 m’ den fazla yol yürüyemiyorum.
q Ağrım artmadan hiç yol yürüyemiyorum.
5. Bölüm-Oturma
Fq Herhangi bir sandalyede istediğim kadar uzun süreli oturabilirim
q Sadece en rahat ettiğim sandalyede istediğim kadar uzun süreli oturabilirim
q Ağrım bir saatten fazla oturmamı engelliyor
q Ağrım yarım saatten fazla oturmamı engelliyor
q Ağrım 10 dakikadan fazla oturmamı engelliyor
q Ağrım artığı için oturmaktan kaçınıyorum.
6. Bölüm-Ayakta Durma
q Ağrım olmadan istediğim kadar ayakta kalabilirim.
q Ayakta dururken biraz ağrım oluyor, fakat zamanla artmıyor.
q Ağrım artmadan bir saatten daha uzun süre ayakta kalamıyorum.
q Ağrım artmadan yarım saatten daha uzun süre ayakta kalamıyorum
q Ağrım artmadan 10 dakikadan daha uzun süre ayakta kalamıyorum
q Ağrım artığı için ayakta durmaktan kaçınıyorum
7. Bölüm-Uyuma
q Yatakta hiç ağrım olmuyor
q Yatakta ağrım oluyor ancak uyumamı engellemiyor
q Ağrı nedeniyle normal gece uykularım dörtte bir (1/4) azaldı.
q Ağrı nedeniyle normal gece uykularım yarı yarıya (1/2) azaldı.
q Ağrı nedeniyle normal gece uykularım dörtte üç (3/4) azaldı.
q Ağrım uyumamı engelliyor.
17
8. Bölüm-Ağrının değiĢme derecesi
q Ağrım
q Ağrım
q Ağrım
q Ağrım
q Ağrım
q Ağrım
hızla iyileşiyor
artıp azalıyor fakat kesinlikle iyileşiyor
iyileşiyor gibi görünüyor, fakat şu anda iyileşmesi yavaş
ne iyileşiyor ne kötüleşiyor
gittikçe kötüleşiyor
hızla kötüleşiyor.
9. Bölüm-Sosyal YaĢam
q Sosyal yaşantım normal ve bu bana ağrı vermiyor.
q Sosyal yaşamım normal ama ağrımın derecesinde artış oluyor.
q Ağrı çok fazla enerji gerektiren hobilerimi (Örneğin dans etmek ) kısıtlama dışında sosyal hayatımı belirgin
olarak
etkilemiyor.
q Ağrı sosyal yaşamımım kısıtladı ve çok sık dışarı çıkmıyorum.
q Ağrı nedeniyle sosyal hayatım ev içinde sınırlı
q Ağrı nedeniyle hiç sosyal hayatım yok
10. Bölüm-Seyahat
q Seyahat esnasında hiç ağrım olmuyor
q Seyahat esnasında biraz ağrım oluyor, fakat alışık olduğum hiçbir seyahat türü ağrımı daha kötü yapmıyor.
q Seyahat esnasında daha fazla ağrım oluyor, fakat bu beni değişik seyahat türleri aramaya yöneltmiyor.
q Seyahat esnasında beni değişik seyahat türleri aramaya yönelten fazladan ağrım oluyor.
q Ağrım tüm seyahat şekillerini kısıtlıyor.
q Ağrım nedeniyle sadece yatarak seyahat edebiliyorum.
Ek-2:
VAS ÖLÇÜTLEMESİ
Ağrısız
Hafif, sıkıntı Rahatsızlık
veren,
veren ağrı
usandırıcı
ağrı
Bunaltıcı,
ıstıraplı
ağrı
ġiddetli, Mümkün
ıstırap olan en kötü,
verici dayanılamaz
ağrı
ağrı
18
Kaynaklar:
1. Karaoğlu SF: Lomber spinal stenoz : Klinik ve radyolojik özellikleri. Selçuk Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Tıpta Uzmanlık Tezi, Konya, 2002
2. Katz JN, Stucki G, Lipson SJ et al: Predictors of surgical outcome in degenerative lumbar
spinal stenosis. Spine 21: 2229-2233, 1999
3. Deen HG, Zimmerman RS, Swanson SK et al: Assesment of bladder function after lumbar
decompressive laminectomy for spinal stenosis: A prospective study. Journal of Neurosurgery
80: 971-974, 1994
4. Işık İ: Lomber spinal stenozda tanı, cerrahi tedavi ve sonuçları. Sağlık Bakanlığı Ankara
Hastanesi Nöroşirurji Kliniği. Uzmanlık Tezi, Ankara, 1996
5. Özcan E, Ketenci A: Bel Ağrısı Tanı ve Tedavi, Nobel Kitapevi, İstanbul, 59-89, 2002
6. Fraser JF, Huang RC, Girardi FP et al: Pathogenesis, presentation and treatment of lumbar
spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities. Neurosugical Focus
14(1): Article 6, 2003
7. Epstein NE, Epstein JE: Lumbar decompression for spinal stenosis. The Adult Spine:
Principles and Practice. Frymoyer JW (ed), 2055-2088, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997
8. Bassewitz H, Herkowitz H: Lumbar stenosis with spondylolisthesis, current consepts of
surgical treatment. Clinical Orthopaedics and Related Research 384: 54-60, 2001
9. Dalkılıç T: Spinal stenoz olgularında total laminektomi ile unilateral yaklaşım-bilateral
dekompresyon ameliyatlarının stabilizasyona etkilerinin karşılaştırılması. Koyun omurgasında
invitro biyomekanik deneysel çalışma. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirurji,
Uzmanlık Tezi, İstanbul, 2004
10. Amundsen T, Weber H, Lilleas F et al: Lumbar spinal stenosis clinical and radiologic
features. Spine 10: 1178-1186, 1995
11. Gökçay Y: Lomber disk lezyonlarında lomber spinal stenoz varlığının klinik ve laboratuar
üzerine etkisi. Sağlık Bakanlığı Ankara Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği,
Uzmanlık Tezi, Ankara, 1997
12. Hidalgo-Ovejero AM, Garcia-Mata S,Martinez-Grande M et al: L5 root compression
caused by degenerative spinal stenosis of the L1-L2 and L2- L3 spaces. Spine 23(7): 18911894, 1998
13. Önel D, Sarı H, Dönmez Ç: Lumbar spinal stenosis: Clinical/radyologic therapeutic
evaluation in 145 patients. Spine 18(2): 291-298, 1993
14. Porter RW: Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 21(17): 2046-2052, 1996
19
15. Binder DK, Schmidt MH, Weinstein PR: Lumbar spinal stenosis. Seminars in Neurology
2: 157-165, 2002
20