00336. - Başkent Üniversitesi

BAŞKENT ÜNĐVERSĐTESĐ
TIP FAKÜLTESĐ
GÖZ HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI
PRĐMER AÇIK AÇILI GLOKOM ve OKÜLER HĐPERTANSĐYONDA
RAREBĐT, BEYAZ BEYAZ HUMPHREY ve KISA DALGA BOYU
HUMPHREY GÖRME ALANLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ve
GÖRME ALANI ile OPTĐK SĐNĐR ANATOMĐSĐ ĐLĐŞKĐSĐNĐN
DEĞERLENDĐRĐLMESĐ
UZMANLIK TEZĐ
Dr. Burcu Aynacı Kahraman
ANKARA, 2008
1
BAŞKENT ÜNĐVERSĐTESĐ
TIP FAKÜLTESĐ
GÖZ HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI
PRĐMER AÇIK AÇILI GLOKOM ve OKÜLER HĐPERTANSĐYONDA
RAREBĐT, BEYAZ BEYAZ HUMPHREY ve KISA DALGA BOYU
HUMPHREY GÖRME ALANLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ve
GÖRME ALANI ile OPTĐK SĐNĐR ANATOMĐSĐ ĐLĐŞKĐSĐNĐN
DEĞERLENDĐRĐLMESĐ
UZMANLIK TEZĐ
Dr. Burcu Aynacı Kahraman
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Ahmet Akman
ANKARA, 2008
2
TEŞEKKÜR
Göz Hastalıkları uzmanlık eğitimimde ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen başta tez
danışmanım Prof. Dr. Ahmet Akman ve Anabilim Dalı başkanımız Prof. Dr. Yonca Aydın
Akova olmak üzere öğretim üyeleri Prof. Dr. Sibel Oto, Prof. Dr. Gürsel Yılmaz, Doç. Dr.
Dilek Dursun Altınörs, Doç. Dr. Şansal Gedik, Doç. Dr. Đmren Akkoyun, Uzm. Dr. Cem
Küçükerdönmez ve Uzm. Dr. Sezin A. Bayar’a, beraber çalışma imkanı bulduğum süre
içinde yetişmemde emeği olan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Uygulama ve
Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği ve Konya Uygulama ve Araştırma Hastanesi
Göz Hastalıkları Kliniği ekibine, asistan arkadaşlarıma, klinik çalışanlarına, eşime ve
aileme sonsuz teşekkür ederim.
Dr. Burcu Aynacı Kahraman
Ekim 2008, Ankara
i
ÖZET
Bu çalışma, Rarebit perimetrisinin primer açık açılı glokom (PAAG) ve oküler
hipertansiyon (OHT) hastalarında Humphrey görme alanı testi ile uyumunun saptanması
amacıyla yapılmıştır. Ayrıca OHT hastalarında erken glokomatöz defekt
değerlendirilmesinde, Rarebit perimetrisinin kısa dalga boyu Humphrey görme alanı
(KDBHGA) testine üstünlüğünün olup olmadığının belirlenmesi, Heidelberg Retina
Tomografisi (HRT) III’deki topografik parametrelerle Rarebit ve Humphrey görme alanı
uyumunun saptanması ve HRT III’ün erken glokom tanısındaki yerinin belirlenmesi
amaçlanmıştır.
Çalışmaya 22 PAAG olgusunun 44 gözü, 21 OHT olgusunun 42 gözü ve 10 normal
olgunun 20 gözü dahil edildi. Hastalara oftalmolojik muayene, beyaz-beyaz Humphrey
görme alanı (BBHGA) Swedish interactive testing algorithm (SITA) standart programı,
KDBHGA SITA standart programı ve Rarebit perimetrisi iki kez uygulandı. Optik sinir
anatomileri HRT III ile incelendi. Görme alanı sonuçları ile HRT III verileri üç grupta
karşılaştırıldı.
Primer açık açılı glokom, OHT ve kontrol grubunda, Rarebit görme alanı parameterleri ile
KDBHGA ve BBHGA parametreleri arasında anlamlı korelasyon tespit edilmedi (p>0.05).
Primer açık açılı glokom grubunda, KDBHGA ile BBHGA testleri arasında anlamlı
korelasyon saptandı (p<0.05).
PAAG ve OHT gruplarında HRT ile görme alanı testleri arasındaki korelasyonun bir kısım
parametrelerle sınırlı olduğu görüldü.
PAAG ile OHT grupları ve PAAG ile kontrol grupları karşılaştırıldığında HRT
parametrelerinde ve görme alanı parametrelerinde anlamlı fark bulundu (p<0.05).
Sonuç olarak; Rarebit görme alanı ile klasik otomatize görme alanları arasında uyum tespit
edilememiştir. Bunun nedeni Rarebit görme alanının tamamen farklı prensiplere dayanması
olabilir. HRT III ile elde edilen topografik verilerle en uyumlu görme alanı testinin
KDBHGA olduğu saptanmıştır. KDBHGA testi ile optik sinir başı parametrelerinin birlikte
değerlendirilmesi, erken glokom tanısı konulmasında daha etkili bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Standart otomatize perimetri, Kısa dalga boyu otomatize perimetri,
Heidelberg retina tomografisi, Rarebit perimetrisi, primer açık açılı glokom
ii
ABSTRACT
This study was carried out to evaluate the compatibility between Rarebit perimetry and
Humphrey visual field test in primary open angle glaucoma (POAG) and ocular
hypertension (OHT) patients, and to compare the diagnostic performance of Rarebit
perimetry and short-wavelength automated perimetry (SWAP) in OHT patients for
detecting early glaucomatous damage. Also we aimed to evaluate concordance between
results of the topographic parameters of the Heidelberg Retina Tomography (HRT) III and
Rarebit and Humphrey perimetry, and to find out the diagnostic performance of HRT III in
early glaucoma cases.
Forty four eyes of 22 POAG patients, 42 eyes of 21 OHT patients and 20 eyes of 10
normal patients were included to the study. All patients underwent ophthalmologic
examination, white on white Humphrey visual field test (WWHVFT) Swedish interactive
testing algorithm (SITA) standard programme, SWAP SITA and Rarebit perimetry for two
times. HRT III was used in the analysis of optic nerve anatomy. The visual field results and
HRT III parameters were compared in three groups.
There was no significant correlation between Rarebit perimetry and WWHVFT or SWAP
in POAG, OHT and control groups (p>0.05). In POAG group, statistically significant
correlations were found between WWHVFT and SWAP (p<0.05).
In POAG and OHT groups, correlations between HRT and visual field tests were limited to
some of the parameters.
When POAG group was compared with OHT group and control group, significant
difference was found in HRT parameters and visual field test indices (p<0.05)
In conclusion; Rarebit perimetry and standard automated perimetry were not found to be
compatible. The reason for this finding may be the different working principles of Rarebit
perimetry. Topographic parameters obtained from HRT III were mostly correlated with
SWAP. The combination of SWAP test and topographic optic nerve head analysis could
improve early glaucoma diagnosis.
Key Words: Standard automated perimetry, Short wavelength automated perimetry,
Heidelberg Retina Tomography, Rarebit perimetry, Primer open angle glaucoma
iii
ĐÇĐNDEKĐLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR .......................................................................................................................i
ÖZET ............................................................................................................................... ii
ABSTRACT .................................................................................................................... iii
ĐÇĐNDEKĐLER.................................................................................................................iv
KISALTMALAR VE SĐMGELER ...................................................................................v
ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ ........................................................................................................ vii
TABLOLAR DĐZĐNĐ..................................................................................................... viii
1. GĐRĐŞ...........................................................................................................................1
2. GENEL BĐLGĐLER.....................................................................................................3
2.1. OPTĐK SĐNĐR ANATOMĐSĐ .............................................................................3
2.2. OPTĐK SĐNĐR BAŞI MORFOLOJĐSĐ................................................................5
2.3. GLOKOMATÖZ OPTĐK ATROFĐ MORFOLOJĐSĐ.........................................6
2.4. GLOKOMDA OPTĐK SĐNĐR PATOFĐZYOLOJĐSĐ..........................................8
2.5. PRĐMER AÇIK AÇILI GLOKOM .................................................................10
2.6. OKÜLER HĐPERTANSĐYON ........................................................................11
2.7. BĐLGĐSAYARLI GÖRME ALANI ................................................................12
2.7.1 Glokoma Bağlı Görme Alanı Defektleri ............................................12
2.7.2 Görme Alanını Etkileyen Fizyolojik Faktörler ...................................13
2.7.3 Görme Alanı Teknikleri.......................................................................14
2.7.4 Statik Perimetri Tipleri ........................................................................15
2.7.5 Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı (KDBHGA).....................15
2.7.6 Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA)..............................16
2.7.7 Otomatik Perimetri Analizi .................................................................17
2.7.8 Rarebit Perimetri ................................................................................19
2.8. HEIDELBERG RETĐNA TOMOGRAFĐSĐ ....................................................21
3. GEREÇ ve YÖNTEM ...............................................................................................25
4. BULGULAR .............................................................................................................32
5. TARTIŞMA...............................................................................................................56
6. SONUÇLAR..............................................................................................................71
7. KAYNAKLAR..........................................................................................................72
iv
KISALTMALAR ve SĐMGELER
Görme Alanı Đle Đlişkili Kısaltmalar
BBHGA
:
Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı
KDBHGA :
Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı
LF
:
Uzun Süreli Değişkenlik
MD
:
Ortalama Sapma
MHR
:
Ortalama Vurma Oranı
PSD
:
Patern Standart Sapma
SF
:
Kısa Süreli Değişkenlik
SITA
:
Swedish Interactive Testing Algorithm
SWAP
:
Short-Wavelength Automated Perimetry
WWHVFT :
White on White Humphrey Visual Field Test
Heidelberg Retina Tomografisi ile Đlişkili Kısaltmalar
CA
:
Çukurluk Alanı
CA/DA
:
Çukurluk Alanı/Disk Alanı Oranı
CPSD
:
Düzeltilmiş Patern Standart Sapma
CSM
:
Çukurluk Biçim Ölçümü
CV
:
Çukurluk Hacmi
DA
:
Disk alanı
FSM Diskriminant Fonksiyon Değeri: Frederick S. Mikelberg Diskriminant Fonksiyon
Değeri
GPS
:
Glokom Olasılık Skoru
HRT
:
Heidelberg Retina Tomografisi
HVC
:
Çizgi Boyu Yükseklik Değişkenliği
LC/D
:
Lineer Çukurluk/Disk Oranı
MRA
:
Moorfields Regresyon Analizi
v
MCD
:
Ortalama Çukurluk Derinliği
MRNFLT
:
Ortalama Sinir Lifi Tabakası Kalınlığı
MxCD
:
Maksimum Çukurluk Derinliği
RA
:
Rim Alanı
RB Diskriminant Fonksiyon Değeri: Reinhard O.W Burk Diskriminant Fonksiyon Değeri
RNFLCSA :
Retina Sinir Lifi Tabakası Kesit Alanı
RSD
:
Sıralı Segment Dağılım Eğrileri
RV
:
Rim Hacmi
Diğer Kısaltmalar
c/d
:
Cup/disk
dB
:
Desibel
EGS
:
Avrupa Glokom Topluluğu
GĐB
:
Göz içi basıncı
NMDA
:
N-Metil D-Aspartat
NO
:
Nitrik Oksit
NTG
:
Normatansif Glokom
OHT
:
Oküler Hipertansiyon
OSB
:
Optik Sinir Başı
PAAG
:
Primer Açık Açılı Glokom
POAG
:
Primer Open Angle Glaucoma
RGH
:
Retina Gangliyon Hücresi
RPE
:
Retina Pigment Epiteli
SPSS
:
Statistical Packages for the Social Sciences
TIGR geni :
Trabecular Induced Glucocorticoid Response Geni
vi
ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ
Şekil
Sayfa No
2.1.
Rarebit test sonuç örneği .....................................................................................21
3.1
Rarebit perimetrisi için modifiye edilmiş bilgisayar faresi .................................27
3.2.
Humphrey görme alanı cihazı..............................................................................28
3.3.
Standart bilgisayar ve LCD ekranda uygulanan Rarebit görme alanı ................29
3.4.
Heidelberg Retina Tomografisi III ......................................................................30
4.1.
Sağ göz FSM diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı ........42
4.2.
Sol göz FSM diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı.........43
4.3.
Sağ göz MRA değerlerinin gruplara göre dağılımı .............................................44
4.4.
Sol göz MRA değerlerinin gruplara göre dağılımı..............................................45
4.5.
Sağ göz GPS değerlerinin gruplara göre dağılımı ...............................................46
4.6.
Sol göz GPS değerlerinin gruplara göre dağılımı................................................47
4.7.
PAAG grubuna ait bir hastanın BBHGA, KDBHGA ve Rarebit görme
alanında, HRT III sonucundaki optik sinir başı hasarına uyumlu defekt ............53
4.8.
OHT grubuna ait bir hastanın normal sınırlardaki BBHGA, KDBHGA ve
Rarebitgörme alanı test sonuçları ve HRT III örneği ..........................................54
4.9.
Kontrol grubuna ait bir hastanın normal sınırlardaki BBHGA, KDBHGA,
Rarebit görme alanı test sonuçları ve HRT III örneği .........................................55
vii
TABLOLAR DĐZĐNĐ
Tablo
Sayfa No
4.1.
Hasta özelliklerinin gruplara göre dağılımı .........................................................32
4.2.
Görme keskinlik düzeyleri, göz içi basınçları ve pakimetri değerlerinin
gruplara göre dağılımı .........................................................................................32
4.3
Sağ göz görme alanı parametrelerinin ortalamalarının gruplara göre
dağılımı................................................................................................................34
4.4.
Sol göz görme alanı parametrelerinin ortalamalarının gruplara göre
dağılımı................................................................................................................34
4.5.
Sağ göz görme alanı parametrelerinin 3 grup arası karşılaştırmaları ve
gruplar arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı ...................................................35
4.6.
Sol göz görme alanı parametrelerinin 3 grup arası karşılaştırmaları ve
gruplar arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı ...................................................35
4.7.
Her iki göz Rarebit paternlerinin hasta sayısı ve yüzdeleriyle gruplara göre
dağılımı................................................................................................................36
4.8.
Sağ göz görme alanı test sürelerinin gruplara göre dağılımı ..............................36
4.9.
Sol göz görme alanı test sürelerinin gruplara göre dağılımı................................36
4.10.
Sağ göz HRT III stereometrik parametrelerinin gruplara göre değerleri ............38
4.11.
Sol göz HRT III stereometrik parametrelerinin gruplara göre değerleri .............39
4.12.
Sağ
göz
HRT
III
stereometrik
parametrelerinin
3
grup
arası
karşılaştırmaları ve gruplar arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı ...................40
4.13.
Sol
göz
HRT
III
stereometrik
parametrelerinin
3
grup
arası
karşılaştırmaları ve gruplar arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı ...................41
4.14.
Sağ göz FSM diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı ........42
4.15.
Sol göz FSM diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı.........43
4.16.
Sağ göz MRA değerlerinin gruplara göre dağılımı .............................................44
viii
4.17.
Sol göz MRA değerlerinin gruplara göre dağılımı..............................................45
4.18.
Sağ göz GPS değerlerinin gruplara göre dağılımı ...............................................46
4.19.
Sol göz GPS değerlerinin gruplara göre dağılımı................................................47
4.20.
PAAG grubunun sağ ve sol göz korelasyonları...................................................49
4.21.
OHT grubunun sağ ve sol göz korelasyonları .....................................................51
4.22
Kontrol grubunun sağ ve sol göz korelasyonları .................................................52
ix
1. GĐRĐŞ
Glokom, ilerleyici optik sinir hasarı ve retinal gangliyon hücre kaybıyla karakterize,
körlükle sonuçlanabilen bir optik nöropatidir. Elli yaş üzeri hasta grubunda % 2 oranında
tespit edilen önemli görme kaybı nedenlerinden birisidir.1 Görme alanı, retina tabakasının
algıladığı uzaysal alandır ve görme alanı testleri, glokomun tanı, takip ve tedavinin
etkinliğinde kullanılan temel metodlardır. Glokomatöz görme alanı kayıpları, glokomatöz
optik nöropatinin anatomik-fizyolojik iz düşümüdür.2 Genellikle glokom hastalarında
gangliyon hücre kaybı, görme alanı hasarından çok daha önce oluşur. Görme alanı hasarı
gangliyon hücre kaybı % 20-50 oranına ulaştığı zaman ancak tespit edilebilir. Bu nedenle,
görme alanı hasarını erken dönemde tespit edebilecek yeni perimetrik yöntemler
araştırılmaktadır.3
Görme alanı testlerinde kinetik ve statik olmak üzere 2 yöntem kullanılır. Humphrey
otomatize perimetride temel olarak uygulanan statik perimetrik yaklaşımdır. Uyaranlar
sabit yani hareketsizdir. Standart testlerde beyaz zemin ve beyaz uyaran kullanılır.4
Swedish Interactive Testing Algorithm (SITA), eşik testlerdeki uyaran sayısını azaltarak,
uzun test süresini kısaltmak amacıyla geliştirilmiş bir görme alanı testidir. Her noktayı en
baştan eşiklemez, ilk uyaranı verirken yan noktaların eşik değerlerini dikkate alır ve
problem olan alanlara yoğunlaşır.5
Kısa dalga boyu Humphrey görme alanı (KDBHGA), sarı zemin ve mavi uyaran
kullanarak mavi sarı kanalları izole eder. Glokom hastalarındaki görme alanı defektlerini
standart (beyaz-beyaz) perimetriden 3 ile 5 yıl önce belirler. KDBHGA’deki defektler
ileride oluşacak görme alanı hasarının yeri ve zamanı konusunda belirleyicidir. Genellikle
glokom şüphesi olan ancak standart görme alanında defekti olmayan hastalarda tercih
edilmektedir.6
Rarebit perimetri, Frisen tarafından geliştirilmiş, nörolojik hastalıklarda oluşan görme alanı
hasarının erken tespitinde kullanılan yeni bir görme alanı testidir.7 Sunulan çok küçük
1
noktalara verilen cevap oranlarını analiz ederek görme sisteminin bütünlük oranını
hesaplar. Yani fonksiyonun seviyesi yerine, nöral matriksin bütünlüğünü kontrol eder.7
Heidelberg Retina Tomografisi (HRT), optik sinir başının (OSB) ve peripapiller retina
bölgesinin 3 boyutlu görünümünü elde edebilen ve yüksek tekrarlanabilir özellikli analiz
yapan bir konfokal tarayıcı lazer oftalmoskoptur. Yapılan bir çok çalışma, OSB’nın yapısal
hasarının tespitinin, glokomun erken tanısında ve tedavisinde önemli olduğunu ortaya
koymuştur.8
Bu çalışmada, Rarebit perimetrisinin primer açık açılı glokom (PAAG) ve oküler
hipertansiyon (OHT) hastalarında, beyaz beyaz Humphrey görme alanı (BBHGA) testleri
ile uyumunun ve erken glokomatöz defekt değerlendirilmesindeki öneminin saptanması
amaçlanmıştır. Ayrıca KDBHGA testine üstünlüğünün olup olmadığının belirlenmesi,
Heidelberg Retina Tomografisi (HRT) III’deki topografik parametrelerin, Rarebit perimetri
ve Humphrey görme alanı test sonuçları ile uyumunun saptanması amaçlanmıştır.
2
2. GENEL BĐLGĐLER
2.1 OPTĐK SĐNĐR ANATOMĐSĐ
Optik sinir, retina gangliyon hücrelerinden (RGH) kaynaklanan yaklaşık 1.2 milyon akson
taşır. Yaklaşık 50 mm uzunluğundadır ve gözden optik kiyazmaya kadar uzanır.
Đntraoküler kısım (OSB), intraorbital kısım, intrakanaliküler kısım ve intrakraniyal kısım
olmak üzere dört bölümde incelenir.9
Optik sinir başı, optik sinirin retina muayenesi sırasında görülen kısmıdır. Retina
gangliyon hücre aksonlarının optik sinir kanalında toplanmasıyla oluşur. Bu aksonlar sinir
lifi tabakasından dönüş yaparlar ve demetlere ayrılarak optik diskin kollajen desteği olan
lamina kribrozayı delerek 200-300 adet değişik boydaki delikten geçerler. Optik sinir başı
boyutları ırk ve cinsiyet açısından farklılıklar gösterir. Siyah ırkta, beyaz ırka göre % 12
oranında daha büyüktür. Ayrıca erkeklerin optik diskleri kadınların optik disklerinden daha
büyüktür. Optik diskin normal boyutları; vertikal çapı ortalama 1.85-1.95 mm, horizontal
çapı 1.70-1.80 mm, alanı 2.1-2.7 mm2 arasında değişmektedir. Genel populasyonda bu
değerlerde büyük sapmalar görülebilir.10 Optik sinir başı aynı zamanda santral retinal arter
ve venin giriş çıkış yaptığı yerdir. Ortada fötal hayatta optik disk santral kısmından çıkan
vasküler elemanların atrofisi sonucunda oluşan merkezi bir fizyolojik çukurluk bulunur.
Aksonlar, OSB’nın posteriyor ucunda hemen miyelinize olurlar.11 Optik sinir başı önden
arkaya doğru 4 bölümde incelenir.
1) Yüzeyel Sinir Lifleri Tabakası: En içte yer alan bu bölge, RGH aksonları, nöroglial
hücreler ve astrositlerden oluşur. Astrositler, aksonlar ile kan damarları arasında
bulunur, köprü vazifesi görür, içerdikleri glikojen depoları sayesinde aksonların
beslenmesini sağlar ve ayrıca nöronal ileti esnasında açığa çıkan potasyumu rezorbe
ederek nöronal iletiyi düzenler. Yani aksonlar için nütrisyonel ve yapısal destek rolü
oynar.12
2) Prelaminer Bölge: Lamina kribrozanın ön bölümü olup, astroglial doku miktarı
artmıştır. Miyelinsiz optik sinir lifleri, astrositler ve glial uzantılardan oluşur. Đç
3
kısımlarında % 94 nöron, % 6 oranında astrositlerden oluşurken (bu bölüm yüzeyel
sinir lifi tabakası olarak da isimlendirilir), daha derinlerde glial doku oranı artar.12
3) Lamina Kribroza Bölgesi: Skleranın elek şeklinde bir uzantısı olup, retinal damarların
geçişini sağlayan iki büyük ve sinir lifi demetlerinin geçişini sağlayan çok sayıda
küçük deliklere sahiptir. Akson demetlerini destekleyen glial dokuların yoğunluğunun
maksimuma çıktığı yerdir. Normal insan lamina kribrozasında 500-600 kadar laminer
delik (trabekül) vardır. Siyah ırkta daha fazla sayıda ve daha geniş trabeküller olduğu
gösterilmiştir. Normal bir insandaki laminer delik boyutu 500 µm2 ile 22.500 µm2
arasında değişmektedir. Üst ve alt kadranda trabeküller daha geniştir, bağ dokusu daha
ince ve zayıftır. Bu nedenle bu bölgeden giriş yapan temporal liflerin glokomda
hasarlanma olasılığı daha yüksektir.13,14
4) Retrolaminer Bölge: Bu bölgede astrositler azalır, oligodendrisitler artar.
Oligodendrositler, optik sinirin etrafını miyelin kılıfı ile çevreler. Miyelin kılıfı nedeni ile
optik sinirin çapı 3-4 mm’ye çıkar ve iletim hızlanır.13
2.1.1 Optik Sinir Başının Vasküler Yapısı:
Optik disk yüzeyel katları retinal arteriollerden beslenir. Lamina kribroza önünde kalan
diğer kısmın beslenmesi peripapiller koroidal damarlardan gelen dallarla sağlanır. Lamina
kribrozada ana kaynak kısa posteriyor silyer arterlerdir. Kısa posteriyor silyer arterlerin
sklerayı delerken verdikleri dallar Zinn-Haller anastomoz halkasını oluşturur. Koroid
damarları, dört veya beş adet kısa posteriyor silyer arterler ve pia arter ağından gelen
damarlar, Zinn-Haller anastomoz halkasının 3 ana kan kaynağını oluşturur. Optik sinirin
retrolaminer kısmı kısa posteriyor silyer arter dallarından, pial arterlerden ve santral retinal
arterden gelen dalcıklarla beslenir.15,16,17 Optik diskin venöz drenajı santral retinal ven ve
sonrasında süperiyor oftalmik ven ile sağlanır.17
4
2.2 OPTĐK SĐNĐR BAŞI MORFOLOJĐSĐ
Optik sinir başının ortası çukur ve soluktur. Bu bölgede akson yer almamaktadır, lamina
kribroza görünür hale gelmiştir. Optik çukurluk (cup) ve disk sınırları arasında kalan alan
nöroretinal rim olarak adlandırılır. Bu alanda akson demetleri mevcuttur ve ilişkili
kapillerler nedeniyle rengi portakal rengi-kırmızıdır.10
2.2.1 Fizyolojik Nöral Rim
Glokomlu bir gözde optik diskte, görme alanı kaybına yol açan nöral rim kaybı ve
çukurluk (cup) değişimleri olur. Cup/disk (c/d) oranı, OSB’da mevcut olan nöral doku
miktarının indirekt ölçümüdür. Bu oran yanıltıcı olabilir, çünkü büyük OSB olgularında
geniş çukurluk oranı ve ince nöral rim alanı olmasına rağmen yeterli akson sayısı olabilir.18
Normal bir OSB’nın nöral rimi tipik olarak alt kısımda en geniştir. Bunu süperiyor, nazal
ve temporal bölge takip eder (ISNT kuralı).10 Optik disk büyükse rim de büyüktür.
Peripapiller pigmentasyonlar yanlışlıkla rimin ince olarak değerlendirilmesine yol açabilir.
Benzer pigmentasyonlar yüksek miyopide görülebilir. Optik sinir başının oblik giriş şekli
yanlışlıkla temporal rimin ince olarak değerlendirilmesine yol açabilir.19
2.2.2 Fizyolojik Peripapiller Retina
Retina sinir lifi tabakası, arka kutupta ve peripapiller alanda ve özellikle optik diskin
vertikal kutuplarında ancak belli kalınlığa ulaştığında görünür hale gelir. Kalınlığı
periferden optik diske doğru artış gösterir. Yaşla beraber görünürlüğü azalır. Üst ve alt
temporal yarıdan gelen sinir lifleri maküla çevresinden dolaşarak optik diske ulaşırlar. Bu
lifler yatay meridyende birleşmezler ve basamak oluştururlar. Nazalden gelen lifler radyal
olarak optik sinire girerler. Maküladan gelen lifler yatay olarak makülopapiller demeti
oluştururlar.20,21,22
Peripapiller pigmentasyon değişkenlikleri, değişik kalınlık ve renklerde olabilir. Optik sinir
başı ve koroid arasından skleranın öne uzanımı olan skleral dudak, genellikle optik sinir
başını 360 derece çevreler. Retinadaki peripapiller atrofiler santral beta zon ve periferik
5
alfa zon olarak iki gruba ayrılabilir. Beta zon aynı zamanda ‘koryoskleral kresent’ olarak
da adlandırılır. Disk kenarından retina pigment epitel (RPE) retraksiyonu ve koroid
incelmesiyle beraber skleranın daha görünür hale gelmesidir. Daha düzensiz ve
tamamlanmamış depigmentasyon alanlarından oluşur. Alfa zon ise peripapiller artmış
pigmentasyona verilen isimdir. Embriyonik olarak RPE’nin düzensizliğine veya çift kat
olmasına bağlı gelişir. Beta zona veya direkt olarak optik disk sınırına komşu olabilir ve
normal durumlarda daha sık gözlenir.23,24 Görme alanı testinde beta zon absolü alan
defektine yol açarken, alfa zon rölatif defekte neden olur.25 Beta zon, glokom hariç
yaşlılığa bağlı değişikliklerde, anteriyor iskemik optik nöropatide, tilted disk ve miyopik
hastalarda da tespit edilebilir. Đskemik optik nöropatide glokomdan farklı olarak zamanla
genişlemez.26
2.2.3 Fizyolojik Çukurluk
Normal populasyonda optik disk çapının değişkenliğine bağlı olarak, c/d oranı vertikal ve
horizontal olarak değişkenlik gösterir. Büyük diskler geniş çukurluk ve yüksek c/d oranına
sahiptir. Optik disk vertikal, ‘çukurluk’ ise horizontal oval olduğundan c/d oranı,
horizontalde vertikale göre önemli ölçüde büyüktür. Normal c/d oranı 0.0 ile 0.8 arasında
değişir. Normal gözlerin çoğunda vertikal c/d oranı 0.3’den azdır, sadece % 2 oranında
0.7’den yüksektir. Bu nedenle 0.7 değerinden yüksek c/d durumlarında glokom açısından
dikkatli olunmalıdır.27, 28
2.3 GLOKOMATÖZ OPTĐK ATROFĐ MORFOLOJĐSĐ
Glokomatöz optik atrofi, optik disk değişiklikleri, glokomatöz optik atrofiye eşlik eden
vasküler bulgular, peripapiller değişiklikler olarak 3 grupta incelenebilir.
2.3.1 Optik Disk Değişiklikleri
Fokal atrofi, fokal çentiklenme olarak da adlandırılan, genellikle inferotemporal kadranda
görülen nöral rimde lokalize atrofidir ve glokom lehine olan bir bulgudur. Glokomlu
6
gözlerde inferiyor temporal rim, süperiyor temporal rime göre daha incedir ve buna bağlı
olarak horizontal c/d oranının vertikale oranı azalır yani vertikal c/d oranı artar. Glokom
ilerledikçe vertikal alanların incelmesini temporal bölge izler, en son nazal alan tutulur.
Zamanla fokal atrofiler ilerleyerek optik çukurluğun diffüz, konsantrik genişlemesine yol
açar. Optik çukurlukta büyüme ve derinleşme önemli bulgulardandır, ancak küçük ve
büyük disklerde yanıltıcı olabilir. Ayrıca çukurluk arttıkça, altta yatan lamina kribroza
delikleri daha görünür hale gelir. Bu bulgu laminer nokta belirtisi olarak adlandırılır.
Glokomlu gözlerde solukluk ve çukurlaşma beraber ilerler. Glokomlu hastalarda sağ ve sol
göz arasında c/d oranında farklılık görülmesi tanıda yardımcı olan bir diğer optik disk
değişikliğidir.29,30
2.3.2 Glokomatöz Optik Atrofiye Eşlik Eden Vasküler Bulgular
Glokomatöz hasarın önemli göstergelerinden birisi de, optik sinir başına komşu alanlarda
tespit edilen, iğ veya kıymık şeklinde olan splinter hemorajilerdir. Primer açık açılı glokom
hastalarına oranla normotansif glokom (NTG) hastalarında daha sık görülür ve görme alanı
kaybıyla birliktedir. Tipik olarak disk sınırını geçer ancak ilk rezorpsiyon aşamasında
papiller bölümü silinirse, ekstrapapiller hemoraji şeklinde de izlenebilir. Her kadranda
gelişebilirse de en sık inferiyor-temporal bölgede, ikinci en sık ise süperiyor temporal
bölgede görülür. Özellikle hastada yüksek GĐB mevcutsa glokom tanısını destekler. Primer
açık açılı glokom hastalarında disk hemorajisi varlığı, retina sinir lifi kaybı prevalansını
arttırır. Bu bulgu yüksek progresyon riskini belirtir ve GĐB düşürülmelidir.28,31,32
Fizyolojik çukurluğu çevreleyen nörovasküler halkanın daralması da önemli glokom hasarı
bulgularındandır. Disk halkasının tamamen kaybolduğu durumlarda, OSB’dan çıkan
damarlar skleral kanalın kenarından dirsek yaparlar. Ayrıca optik sinir hasar ciddiyetine
bağlı olarak arter çaplarında da genel daralmalar tespit edilebilir.33,34
2.3.3 Peripapiller Değişiklikler
Optik atrofide, akson kaybına eşlik eden nöral rim değişiklikleriyle beraber, retina sinir
tabakasında da hasar gelişebilir. Sinir lifi tabakası hasarı lokalize gangliyon hücre kaybıdır
7
ve bu kayba bağlı daha görünür hale gelen RPE’den ışığın yansımasıyla tespit edilir.
Peripapiller alanda, normal retinal katlantılara paralel, değişen kalınlıkta karanlık çizgiler
veya kama şeklinde defektler veya yaygın katlantı kayıpları şeklinde tespit edilebilir.
Lokalize veya yaygın kayıplar glokomun ilk belirtisi olabilir, en iyi kırmızıdan yoksun
ışıkta tespit edilirler ve yerleşimiyle uyumlu olarak görme alanı hasarı eşlik eder.
Normotansif glokomda bu hasarların görünümü daha geniş ve foveaya yakınken,
PAAG’da daha küçük ve foveadan uzak olma eğilimindedir.35
Peripapiller atrofi normal gözlere oranla glokom hasarı gelişmiş gözlerde daha sık ve daha
geniş tespit edilir. Beta zon, NTG hastalarında PAAG hastalarına göre daha dikkat
çekicidir ve beta zonun genişlemesiyle glokom progresyonu arasında ilişki vardır. 36,37
2.4 GLOKOMDA OPTĐK SĐNĐR HASARININ PATOFĐZYOLOJĐSĐ
Klinik olarak glokom, optik sinir başı çukurluğunda artış ve görme alanında karakteristik
kayıp olarak tanımlanır. Retina gangliyon hücreleri ve glial doku harabiyeti ile de
karakterizedir. Göz içi basınç artışı glokomatöz optik nöropatinin en önemli risk
faktörüdür. Ancak bazı glokom hastalarında GĐB’ı hiçbir zaman normal değerlerin üstüne
çıkmaz.
Göz içi basınç artışına bağlı gözün arkaya doğru hareketi skleral duvarda gerilim oluşturur.
Lamina kribrozanın her bölgesi bu gerilime eşit direnç gösteremez. Süperiyor ve inferiyor
kadranlarda lamina kribroza ve destek yapısı daha ince ve zayıftır. Bu nedenle optik
çukurlukta artış ve akson kaybı en sık süperiyor ve inferiyor kadranlarda görülür. Bu
yaklaşım mekanik hipotez olarak adlandırılır, ilk kez 1858 yılında Müller tarafından
bildirilmiştir.38 Yaşlanmayla beraber lamina kribrozada kollajen ve elastin artar. Buna
bağlı olarak da kribriform tabakalar sertleşir. Ayrıca ekstrasellüler matriksi oluşturan
glikozaminoglikanların yapımının azalmasına bağlı olarak koruyucu etkisi azalır. Böylece
lamina kribroza bölgesi optik sinire daha kolay bası yapabilen bir doku haline gelir.39
Daha sonra, ince laminer demetlerde mevcut olan ve daha az korunaklı ince duvarlı
kapillerlerde gelişen kan akımı alterasyonlarının da optik sinir hasarına yol açabileceği
düşünülmüştür. Bu yaklaşım ise vasküler hipotez olarak adlandırılır 40. Optik sinir başının
perfüzyon basıncı, gözdeki arterler ve venler arasındaki basınç farkıdır. Göz içi basıncı
8
yükseldikçe perfüzyon düşer. Perfüzyon basıncı düşüklüğü doku beslenmesini etkiler. Bu
nedenle sistemik hipotansiyon perfüzyon basıncını ve oküler kan akımını azaltan ve
beslenmesini bozan önemli bir etyolojik faktördür. Göz içi basınçları normal sınırlarda
olan normotansif glokom hastalarında nokturnal diyastolik kan basınçlarında ciddi düşüşler
tespit edilmiştir. 41
Son yıllarda hem lamina kribrozanın anatomik yapısını, hem de glokomatöz optik
nöropatinin bilinen hücre biyolojisini içeren yeni bir düşünce ortaya atılmıştır. Bu teori,
mühendislik prensiplerini kullanarak optik sinir başını biyomekanik bir yapı olarak
düşünmektedir. Göz içi basınç değişikliklerinin, peripapiller sklerada, özellikle lamina
kribroza gibi destek dokularda ve optik sinir başında hasara neden olduğu
düşünülmektedir. Akson demetlerinin ve laminer geçişlerle astrositler arasındaki anatomik
ilişkinin, hasar gelişimi için potansiyel bir yol oluşturduğu ileri sürülmüştür. 42,43
Belleza ve ark., glokomatöz hasar paterninin OSB’de mevcut olan stres (kesitsel alana
düşen güç) ve zorlamaya (lokal deformasyon) bağlı geliştiğini ileri sürmüşlerdir.42 Ayrıca
bu güçlerin ağırlıklı olarak OSB’nin peripapiller sklera ve lamina kribrozanın madde
özellikleri ve üç boyutlu geometrisine bağlı değiştiğini de bildirmişlerdir.42
Apoptozis, inflamatuar reaksiyon ile beraber olmayan programlanmış hücre ölümüdür.
Apoptozise yol açan ve eksitatör bir aminoasit olan glutamat, glokomlu hastaların
vitreusunda yüksek düzeyde saptanmıştır. Göz içi basınç artışına bağlı olarak ortaya çıkan
akson hasarı glutamat artışına neden olur. Bu artış N-Metil-D-Aspartat (NMDA)
reseptörlerini aktive eder, hücre içi kalsiyum yükselir ve kalsiyum bağımlı hücre içi enzim
sistemi çalışır ve apopitotik hücre ölümü başlar. Fizyolojik ortamda glutamat düzeyi
yükseldiğinde, NMDA reseptör aktivitesi azalır. Ayrıca NMDA reseptörlerinin aktive
olması ile nitrik oksit sentetaz enzimi de aktive olur. Bu enzim tarafından nitrik oksit (NO)
sentezlenir. Nitrik oksit, serbest oksijen ile birleşir ve peroksinitrit anyonlarını oluşturur.
Peroksinitrit anyonları çok güçlü bir toksindir ve apoptozise yol açtığı gösterilmiştir. Bu
nedenle NO glokomda RGH ölümüne yol açan önemli bir medyatördür.39,44
Retina gangliyon hücrelerinin yaşaması için belli aksonal büyüme faktörleri gereklidir.
Lamina kribroza düzeyinde oluşacak bir aksonal kompresyon, lateral genikulat nükleus ve
beyinden gelen retrograd aksoplazmik akım blokajına ve bu büyüme faktörlerinin
9
yokluğuna yol açarak glokomatöz optik nöropatiye neden olabilir. Akson basısı devam
ettiği sürece hücre ölümü hızlanarak devam eder.39,41,44
Sonuç olarak glokomatöz optik nöropati, aksoplazmik akım obstrüksiyonu ile ilişkilidir.
Ancak bu obstrüksiyonda esas olarak mekanik veya vasküler nedenlerin sorumlu olup
olmadığı veya akson kaybında diğer değişimlerin önemi tam olarak açıklanamamıştır.
Birden fazla mekanizmanın sorumlu olduğu düşünülmektedir. Yüksek GĐB’li glokom
olguları ile düşük GĐB’li glokom olgularında yapılan görme alan testleri sonucunda;
yüksek GĐB olduğunda mekanik etkinin, düşük GĐB olan glokom olgularında ise iskeminin
daha etkin olduğu bildirilmiştir.45
2.5 PRĐMER AÇIK AÇILI GLOKOM
Tüm glokom olgularının en az % 50’sini oluşturan gruptur. Geniş ön kamara açısı, yüksek
GĐB ve kronik optik sinir lifi kaybıyla karakterizedir. Hastalığın kronik ve sinsi özellikte
olması nedeniyle hastalar optik sinir lifi kaybının devamına bağlı olarak görme kaybı
riskiyle karşı karşıyadır. Erişkin yaşta başlayan, glokoma özel optik disk ve görme alanı
bulgularıyla birlikte olan bir optik nöropatidir.46
Yüksek GĐB, ileri yaş, ırk (siyah ırkta prevalans daha yüksek), aile öyküsü, miyopi,
diyabetes mellitus, hipertansiyon, migren gibi vasküler hastalıklar PAAG görülme riskini
arttırmaktadır.47,48 Primer açık açılı glokomda genetik faktörler araştırıldığında, juvenil
başlangıçlı açık açılı glokomda ve steroid duyarlılığında, 1. kromozomun q kolunda
GLC1A lokusunda, trabecular induced glucocorticoid response (TIGR) gen mutasyonu
tespit edilmiştir. Bu gen miyosilin adlı proteini kodlar ve mutasyonu erişkin başlangıçlı
PAAG olgularının % 4-6’sında görülmektedir.49
Primer açık açılı glokomda, GĐB artışının en önemli nedeni aköz dışa akımının
azalmasıdır. Ön kamara açısı gonyoskopik olarak normal görünse de disfonksiyoneldir.
Aköz akımına karşı olan bu direncin en fazla trabeküler ağ ile Schlemm kanalı endoteli
arasında, yani jukstakanaliküler bölgede olduğu düşünülmektedir. Trabeküler ağda kollajen
fragmantasyonu, endotel hücre sayısında azalma, bazal membran kalınlaşması, aktin
flamanlarında azalma, yabancı madde birikimi, intertrabeküler alanlarda daralma,
Schlemm kanal kollapsı histopatolojik çalışmalarda saptanan bulgular arasındadır.50,51
10
Primer açık açılı glokom genellikle bilateraldir ancak asimetrik başlangıçlıdır. Santral
görme ileri evreye kadar korunduğundan ve GĐB uzun sürede yavaş olarak yükseldiğinden
uzun süre asemptomatiktir. Göz içi basıncı 21 mmHg’nın üzerindedir ve gün içinde diurnal
değişkenlik gösterebilir. Göz içi basınç ölçümleriyle beraber OSB muayenesi tanı ve
takipte çok önemlidir. Optik disk çukurluğunun artması ve bu artışın üst ve alt kadranda
daha fazla olması, optik disk hemorajileri, lokalize sinir lifi tabakası defektleri, iki göz
arasında c/d ve nöroretinal halka asimetrisi ve optik diskten çıkan damarlarda daralma
glokom yönünden değerlendirilmelidir.52
2.6 OKÜLER HĐPERTANSĐYON
Göz içi basıncının 21 mmHg üzerinde olmasına rağmen optik disk görünümü ve görme
alanı testinin normal olması oküler hipertansiyon olarak tanımlanır. Oküler hipertansiyonu
şüpheli glokom veya erken dönem PAAG olarak değerlendiren görüşler de vardır.53
Toplumda 70 yaş üzerinde OHT oranı % 10 iken, PAAG görülme oranı % 2’dir. Tedavisiz
OHT’nun glokoma dönme oranını ve tedavinin OHT’nin glokoma dönüşü önlemesini
araştıran bir çok çok merkezli çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda, OHT’nin PAAG’a
dönme oranı her yıl için % 0.5-4 olarak bildirilmiştir.54,55
Oküler hipertansiyonda glokomun gelişmesinde çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır.
Oküler Hipertansiyon Tedavi Grubu’nun (OHTS) sonuçlarına göre, OHT’da glokomun
gelişmesinde önemli bir risk faktörü santral kornea kalınlığıdır. Santral kornea kalınlığı
ince olan gözlerin glokom geliştirme oranı santral korneası kalın olanlara göre daha yüksek
bulunmuştur.47 Glokom gelişmesinde yaş da önemli bir risk faktörüdür. Elli-55 yaşları
arası glokom gelişme riski % 0.2 iken, 70-75 yaş arası bu risk % 2’ ye çıkar.48 Her 10 yılda
bir glokom hasarı gelişme riski % 22 oranında artar. Yüksek GĐB, ırk (siyah ırk), cinsiyet
(erkek>kadın), ailede glokom öyküsü, miyopi, diyabetes mellitus, sistemik vasküler
hastalıklar, geçirilmiş santral retinal ven tıkanıklığı ve migren diğer yüksek risk
faktörleridir.47,56
11
2.7 BĐLGĐSAYARLI GÖRME ALANI
Görme alanı muayenesi, hem glokomatöz optik sinir hasarının tanısında, hem de tedavinin
takibinde yararlanılan en önemli testlerden biridir. Görme alanı, göz açık ve bir noktaya
fikse iken, fiksasyon noktasının etrafındaki objeleri görebildiği maksimum alandır ve
‘körlük denizinde görme adası’ olarak tanımlanır. Normal sınırları yaklaşık olarak
fiksasyon noktasından üstte ve nazalde 60o, altta 70-75o ve temporalde 100-110o’dir. Tipik
konfigürasyonu horizontal, oval sık olarak da sığ inferonazal depresyon şeklindedir.
Duyarlılık derecesi fiksasyon noktasında maksimum iken, perifere doğru giderek azalan bir
tepecik şeklindedir.57 Görme alanı sınırları içinde, fiksasyon noktasının 15o nazalinde,
optik sinir başına uyan bölgede fotoreseptör bulunmadığı için derin bir depresyon alanı
vardır. Bu alan kör nokta olarak adlandırılır. Kör noktanın, merkezinde hiç fotoreseptörün
bulunmadığı absolü skotom ve periferinde peripapiller retinaya uyan özellikle üst ve altta
azalmış görme duyarlılığına sahip rölatif skotom olmak üzere iki bölümü vardır. Absolü
skotom, maksimum uyaranda bile algılanmaz.58
2.7.1 Glokoma Bağlı Görme Alanı Defektleri
Diffüz ve lokalize görme alanı defektleri olmak üzere iki gruba ayrılır.
2.7.1.1 Lokalize Defektler
Glokom erken tanısı için daha spesifik olup, retina ve optik sinir anatomisine uygun olarak
ortaya çıkarlar.
Đzole parasantral defektler, fiksasyon noktasından 10o’lik alan içinde ortaya çıkan ve kör
nokta ile birleşmeyen görme alanı defektleridir. Rölatif veya absolü olabilirler. Nadiren
parasantral skotomlar kör nokta ile birleşir ve Seidel skotomu adını alır.52
Arkuat veya Bjerrum skotomu, kör noktadan başlar, fiksasyon etrafında ark şeklinde
dolanır ve horizontal orta hatta sonlanır. Lokalizasyon olarak arkuat retinal sinir liflerinin
hasarına uyar. Glokoma bağlı erken görme alanı hasarı genellikle arkuat alan içinde tespit
edilir. Glokomun erken döneminde optik sinir başının üst ve alt temporal bölgesi ilk hasar
12
gören alanlar olduğu için, özellikle bu defektler arkuat bölgesinin üst yarısında görülür.
Glokomun ileri evrelerinde alt ve üst arkuat skotomlar birleşerek çift arkuat veya halka
skotomları oluştururlar.52,59
Nazal basamak (nazal step), bir horizontal meridyenin diğerine göre rölatif depresyonuyla
oluşur. Glokomda retinanın üst ve alt yarısında sinir lifi harabiyeti her zaman simetrik
seyretmez. Erken evrelerde üst alan, alt alandan daha sık tutulduğu için nazal basamak
horizontal orta hattın üstünde daha büyük bir defekt oluşturur ve süperiyor nazal step
olarak adlandırılır. Nazal step genellikle nazal periferde izole bir skotom olarak başlar. 52,60
Temporal sektör defektler, nazal liflerin hasarı ile oluşur ve genellikle ileri dönem glokom
olgularında gözlenir. Retinanın nazal bölgesindeki hasarlar, temporal görme alanı
defektlerine neden olur. Nazal lifler radyasyon göstermeden direkt olarak optik diske
ulaştığı için, kör noktanın temporalinde kama şeklinde defektler olarak tespit edilir.52,59
2.7.1.2 Diffüz (Yaygın) Defektler
Görme alanında hafif santral ve diffüz kayıp glokomun erken belirtisi olabilir.
Mekanizması tam olarak açıklanamasa da görme alanı kaybı, göz içi basıncının neden
olduğu yaygın retina sinir lifi tabakası kaybına bağlanmaktadır. Görme alanında diffüz
defektler, lokal defektlere göre daha zor tanınır. Çünkü diffüz defektler ortam opasiteleri,
miyozis veya retinal disfonksiyonda da ortaya çıkabilir.59
2.7.2 Görme Alanı Etkileyen Fizyolojik Faktörler
Pupilla boyutu: Miyozis, santral ve periferik defektlere ve mevcut defektin derinliğinin
artmasına neden olabilir. Midriyazis, sikloplejik ajanlarla yapılmamışsa daha az etkilidir.61
Yaş: Yaşın artmasıyla retinanın eşik duyarlılığı azalır. Bu nedenle otomatik perimetrilerde
her hasta için karşılaştırma kendi yaş grubu ile yapılmaktadır.61
Kırma Kusuru: Özellikle merkezi görme alanı etkilenir. – 3.0 diyoptriyi geçmedikçe hafif
miyopiler optik düzeltme gerektirmez. Perimetrik sonuçlar üzerinde hipermetropinin daha
13
fazla etkisi vardır. Küçük diyoptrileri bile eşik duyarlılığında ciddi değişikliklere neden
olabilir. Presbiyopik ve ±1 diyoptri üzerindeki astigmatik düzeltmeler yapılmalıdır.61
Ortam Saydamlığı: Kornea opasiteleri, vitreus opasiteleri, katarakt varlığı merkezi ve
periferik görme alanı defektlerine neden olabilir veya mevcut defekti arttırabilir.62
Göz Kapakları: Üst göz kapağında düşüklük ve dermatoşalazis, üst periferik görme alanı
defektine neden olabilir.61
Psikolojik Etkiler: Testi iyi anlayamama, test deneyiminin olmaması, konsantre olamama,
fiksasyonun sağlanamaması, yorgunluk, aydınlık ve gürültülü ortam mevcudiyeti gibi
faktörler test sonuçlarını etkiler.59,61
2.7.3 Görme Alanı Teknikleri
2.7.3.1 Kinetik Perimetri
Sabit kontrasttaki hareketli bir objenin, sabit fon aydınlatmasında, görülmeyen alandan
görülebilir alana doğru hareket ettirilmesi ve ilk görüldüğü noktanın kaydedilmesi ile elde
edilen retina duyarlılık haritasıdır. Diğer bir deyişle görme adasının coğrafyasının yatay bir
yaklaşımla belirlenmesidir. Uyaranın parlaklık ve boyutu ayarlanabilir. Farklı açılardan
sabit uyaran gösterilir ve uyaranların görüldüğü noktalar birleştirilince izopterler elde
edilir. Goldmann perimetrisi bu tekniğin yaygın bir örneğidir.59
2.7.3.2 Statik Perimetri
Eşik üstü veya eşik uyaranlar kullanılarak sabit test objelerinin gösterilmesidir. Test
sırasında belli bir zaman diliminde, sabit uyaran büyüklüğünde, kontrast farkı
algılanıncaya kadar parlaklığın arttırılması esasına dayanır. Otomatik perimetrilerin çoğu
statik perimetri prensibine dayanmaktadır. Statik perimetri manüel olarak da uygulanabilir.
Otomatik perimetrilerde retina duyarlılığı desibel (dB) cinsinden gösterilir. Perimetrinin
üretebildiği en parlak uyaran değeri referans olarak alınır ve bunun retina duyarlılık
eşdeğeri 0 dB’dir.59,61
14
2.7.4 Statik Perimetri Tipleri
Eşik Üstü Statik Perimetri: Hastaya beklenen eşik değeri üstünde bir uyaran vererek görüp
görmediği araştırılır. Takiplerde görme alanı defektinin derinliği ve sınırları açısından
yeterli bilgi sağlamaz. Bu nedenle sadece tarama testi olarak kullanımı uygundur.59,62
Eşik Perimetri:
Tam Eşik (Full-Threshold) Perimetri; görme alanında eşik değer, belli bir retina
noktasından % 50 ihtimalle algılanabilen en düşük ışık şiddetidir. Tam eşik stratejileri bu
değeri saptamak amacıyla, eşik değerin altında veya üstünde uyaran verir. Humphrey fullthreshold programında, hasta bu uyaranı görürse uyaran şiddeti hasta görmeyene kadar 4
dB basamaklarda azaltılır. Hasta artık uyaranı görmediğinde 2 dB basamaklarla uyaran
şiddeti arttırılarak eşik değer saptanır. Buna 4-2 dB çift dönüş parantezleme tekniği adı
verilir.59,63
2.7.5 Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı (KDBHGA):
KDBHGA, glokomatöz hasara bağlı bir grup gangliyon hücresinin fonksiyonel
anormalliğini erken dönemde tespit etmek için geliştirilmiş bir görme alanı testidir.
BBHGA’ya göre KDBHGA erken glokomatöz hasarı yıllar önce saptar. Kısa dalga boyuna
duyarlı renk sistemini değerlendirir. 100 cd/m2 parlak sarı arka plan üzerine Goldmann V
boyutunda ve 0 ile 36 dB dinamik aralığı olan mavi bir uyaran (440nm), 200 ms süre ile
gösterilir. Santral 30o’de 76 noktanın eşiğini belirler.64 Görmenin kısa dalga boyuna hassas
konileri uyarıyı algılar ve sinyallerini bipolar hücrelere ve küçük bistratifiye gangliyon
hücreleri olan mavi-sarı retina gangliyon hücrelerine yollar. Bistratifiye retina gangliyon
hücreleri tüm gangliyon hücrelerinin % 9’nu oluşturur.65 Bu hücreler retinada seyrek
yerleşimli olduğundan, ufak bir defekt erken algılanır, glokomdaki erken dönem kaybı bu
yolla tespit edilir.66
KDBHGA’daki glokomatöz hasar tespitinin optimum kriterleri, p< %5 seviyesinden daha
kötü dört veya daha fazla nokta kümesi veya p< %1 seviyesinden daha kötü üç veya daha
fazla nokta kümesi olmasıdır.64
15
Yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre KDBHGA testi, normal ve glokomatöz
gözleri birbirinden başarıyla ayırabilir ve oküler hipertansiyonda erken glokomatöz hasarın
tespitinde duyarlıdır. KDBHGA’da bulunan anormallikler standart görme alanı kaybını
belirler ve KDBHGA’daki bir defekt, BBHGA’da tespit edilenden 2 kat daha hızlı ilerler.67
BBHGA test sonucu normal olan oküler hipertansif hastalarda, KDBHGA testinde defekt
prevelansı, hastanın oküler hipertansif risk seviyesine göre % 8 ile % 30 arasında
değişmektedir. Yüksek riskli hastalarda görme alanı defektleri daha fazla iken, orta ve
düşük riskli hastalarda görme alanı defekti daha az sıklıkta saptanır. Oküler hipertansif
hasta grubunun genelinde BBHGA ile yeni hasar prevelansı yılda % 1-2 olarak
bildirilmiştir.68
Geniş c/d oranı olan hastalarda, KDBHGA’da anormallik saptanma oranı BBHGA
testinden daha yüksektir. Yüksek c/d oranı, normal BBHGA sonucu ve anormal KDBHGA
sonucu olan bir kişi glokom hastası olabilir.69
Yaşlı hastalarda KDBHGA eşik değerleri, lens sklerozu, oküler ortamın uyaranı absorbe
etmesi ve retinaya ulaşan uyaran kalitesinin azalmasına bağlı olarak etkilenebilir. Lens
dansitesi, yaş standardizasyonu sonrası bile KDBHGA testinde BBHGA testine göre daha
fazla test değişkenliğine neden olur. Katarakta bağlı testler arası değişkenlik patern
deviasyon verileriyle azaltılır.70
2.7.6 Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA):
Son yıllarda popüler olan üçüncü kuşak bir eşik test programıdır. Standart 24-2 veya 30-2
programlarını kullanır. Amacı eşik testlerdeki fazla uyaran sayısını ve uzun test süresini
azaltmaktır. Her noktayı sıfırdan eşiklemez, her alan için bir önceki yakın alanın eşik
değerinden başlar, sorunlu alanlara yoğunlaşır. Hızı hastaya ve önceki cevaplara göre
ayarlar, sonuçları yeniden değerlendirir.
SITA Standart ve SITA Fast, SITA testinin mevcut olan iki versiyonudur. Bu iki test full
threshold ve Fast Pac testlerinin analoglarıdır. SITA standart testinde, görme alanında her
kadran için, dört temel noktanın eşik değerleri 4-2 dB çift dönüş parantezleme tekniği
kullanılarak tespit edilir. Bu primer noktalardan elde edilen eşik değerleri, bitişik
16
noktaların başlangıç uyaran düzeylerinin hesaplanmasında kullanılır. Her test bölgesindeki
uyarıların yoğunlukları basamak şeklinde değişir. Pozitif veya negatif her cevap modele
eklenir. Tüm test noktalarındaki bütün ihtimal fonksiyonları periyodik olarak tekrar
hesaplanır.
SITA Standart ve SITA Fast arasındaki fark, SITA Fast programında daha az uyarı sorulur
ve test süresi daha kısadır ancak buna bağlı olarak eşik tahmininde daha fazla hata oluşur.71
SITA Standart, full-threshold’a göre % 50, SITA Fast ise SITA Standart’a göre test
süresini % 30 kısaltır. Ardışık test tekrarlarında SITA’nın toplam duyarlılık düzeyinde çok
az değişme olduğu görülmüştür. Yani SITA testinin aynı zaman dilimleri içindeki
tekrarlarında yaklaşık olarak aynı sonuçları vermesi testin güvenilir olduğunu
göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda SITA’da bulunan ortalama duyarlılığın fullthreshold’a göre daha yüksek olduğu saptanmıştır.72,73 SITA programı, BBHGA ve
KDBHGA testlerine uygulanmaktadır.
Aynı eşik stratejileri kullanıldığında KDBHGA, beyaz-beyaz perimetrisine göre % 15-17
daha fazla zaman alır. Bu uzun test süresi klinik kullanımda bir dezavantaj
oluşturmaktadır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak amacıyla SITA KDBHGA programı
geliştirilmiştir. Bu program full-threshold KDBHGA’ya göre daha kısa sürede tamamlanır
ve erken glokomatöz hasar tespitinde onun kadar duyarlıdır. SITA KDBHGA, önceden
belirlenen kurallar çerçevesinde test edilen noktalarda tahmini eşik değişkenliği
küçüldüğünde, testi sonlandırarak ve yanlış pozitif ve yanlış negatif cevapları yeni bir yolla
tahmin
ederek
test
süresini
kısaltmaktadır.
Eski
KDBHGA
programları
ile
karşılaştırıldığında, SITA KDBHGA testinde ortalama eşik duyarlılığı yaklaşık 4 dB artar
ve benzer glokomatöz hasarı saptar. Duyarlılığın artması, testin dinamik aralığının da
artmasına yol açar. Her iki KDBHGA testinin glokom tanısı koyabilme duyarlılığı,
BBHGA testinden önemli derecede yüksektir. 74
2.7.7 Otomatik Perimetri Analizi
2.7.7.1 Görme Alanı Güvenilirlik Kriterleri:
Fiksasyon Kayıpları: Hastanın bakışını santral fiksasyon noktasından ne sıklıkta
ayırdığının bir tahminidir. Muayeneden önce kör nokta lokalizasyonu tespit edilir ve bu
17
bölgeye eşik veya eşik üstü uyaran verilir. Fiksasyonunu kaybeden göz, kör noktaya
gönderilen uyarana cevap verebilecektir (Heijl-Krakau yöntemi). Bakış monitörü,
fiksasyon kaybının tespit edildiği başka bir yöntemdir. Đnfrared bir ışıkla korneanın
yansımaları sürekli izlenerek göz hareketleri takip edilir. Bu yöntem test süresini
etkilemez. Güvenilir bir testte fiksasyon kaybı oranı % 20’yi geçmemelidir. Fiksasyon
kaybı fazla olduğunda görme alanı defektleri daha hafif olarak tespit edilecektir.75
Yalancı Pozitif Cevaplar: Hastanın görsel uyaran olmadığı halde, uyaran görme beklentisi
içinde rastgele veya duyduğu seslere cevap olarak düğmeye basması sonucu oluşur.
Yalancı pozitif cevap oranı % 33’ü aştığı zaman test güvenilirliği bozulmaktadır. Görme
alanı beklenenden daha iyi çıkar ve hasarların tespit edilmesini engeller.75
Yalancı Negatif Cevaplar: Daha önce görülen bir noktanın, daha şiddetli uyarana rağmen
hasta tarafından görülmemesi sonucu gelişir. Görme alanı testinin beklenenden daha kötü
çıkmasına neden olur. Oranı % 33’ü aştığı zaman düşük hasta güvenilirliğine işaret eder.
Hasta yorgunluğu ve dikkat dağınıklığında daha sık karşılaşılır.75
2.7.7.2 Test Sonuçlarının Bilgisayarlı Analizi
Yaşa Göre Düzeltilmiş Normal Değerlerle Karşılaştırma: Yaş, retina hassasiyeti
azalmasına yol açan faktörlerden biri olduğu için, görme alanı hastanın yaşından beklenen
değerlerle karşılaştırılmalıdır. Humphrey ve Octopus perimetrilerinde hastanın yaşına göre
düzeltilmiş değerler ve bir noktanın anormal olma olasılığını belirten olasılık haritaları
mevcuttur.76
Total Deviasyon Haritası: Hastanın her bir test noktasının yaşa göre eşik değerinin, normal
bireylerin eşik değerlerinden dB cinsinden sapmasını gösterir ve olasılık sembolleri ile
ifade edilir. Bu fark 4 dB içinde ise fark ‘0’ yani normal sınırlarda kabul edilir. Total
deviasyon yaşa göre sapmayı gösterir ancak genel depresyonu ortadan kaldırmaz.76
Patern Deviasyon Haritası: Katarakt ve ortam opasitesi gibi yaygın depresyona neden olan
faktörler ortadan kaldırıldıktan sonra, hastanın kendi görme tepesine ve yaşına göre, her
test noktasının dB cinsinden sapmasını gösterir, olasılık sembolleri ile ifade edilir.76
18
2.7.7.3 Görme Alanı Global Đndeksleri
Global indeksler, muayenede elde edilen gerçek verilerin istatistiksel analizidir.
Ortalama Sapma (Mean Deviation, MD): Eşik değerler ile yaşa göre düzeltilmiş normal
değerler arasındaki farkların ortalamasıdır. Sapmanın yorumu p değerine göre yapılır.
Görme alanındaki yaygın depresyonu yansıtır. Normalde 0 ile 2 dB değişiklik olabilir,
negatif değerler azalmış hassasiyeti gösterir.76
Patern Standart Sapma (Pattern Standart Deviation, PSD): Yaşla düzeltilmiş referans
görme alanı ile kıyaslanarak elde edilir. Görme tepesinin ölçümüdür. Düşük PSD
düzleşmiş (düzgün), yüksek PSD ise düzensiz bir görme tepesini ifade eder. PSD’nin
yüksek olması, görme alanındaki gerçek defektlerin varlığına ya da hastanın verdiği
cevapların değişkenliğine bağlıdır.76
Ayrıca görme alanı muayenesi esnasındaki cevap değişkenliğinin bir ölçüsü olan kısa
süreli değişkenlik (Short-term Fluctuation, SF), aynı lokalizasyon için farklı muayenelerde
elde edilen eşik değerlerin arasındaki farkı gösteren uzun süreli değişkenlik (Long-term
Fluctuation, LF) ve kısa süreli değişkenliğin etkisi ortadan kaldırıldıktan sonra, görme
tepesi şeklinin düzenliliğinin bir ölçütü olan düzeltilmiş patern standart sapma (Corrected
Pattern Standart Deviation, CPSD) SITA programında kullanılmaz.76
2.7.8 Rarebit Perimetri
Rarebit perimetri, nörolojik hastalıkları olan hastalardaki görme alanı hasarını erken tespit
etmek için Lars Frisen tarafından geliştirilmiş yeni bir görme alanı testidir.7,77
Mikronoktalar (Rarebit) kullanarak küçük dereceli nöral hasar ve görme alanı bulguları
arasında bağlantı kurmaya çalışır. Pahalı ekipman kullanmaz, uygulanması kolaydır ve
anatomi ve fizyolojiye uyumludur. Görme fonksiyonun seviyesi yerine, nöral matriksin
bütünlüğü kontrol edilir. Sunulan mikronoktalara verilen cevapların oranı hesaplanarak
görme sisteminin bütünlük yüzdesi tespit edilir. Görme sistemindeki hastalıkların nöral
matriksteki kaybına bağlı olarak buna uyan alanlarda Rarebit perimetride delikler
görülebilir. Deliklerin uzaysal yoğunluğuna bağlı olarak ortalama vurma oranlarında
(Mean Hit Rate-MHR) orantısal bir azalma beklenmektedir.
19
Rarebit perimetri, likit kristal (LCD) monitör ile standart bilgisayarda uygulanır. Test
uyaranı iki mikronoktadan oluşur. Mikronoktalar, rezolüsyonun minimum açısının yarısı
çapındadır, araları 4o ile ayrılmıştır ve 200 ms süre ile gösterilir. Sunulan noktaların %
10’u kontrol amaçlı tek nokta olarak gösterilir veya hiç gösterilmez. Hedef parlaklığı 150
cd/m2 ve arka plan parlaklığı 1 cd/m2 iken, oda aydınlatması 1 lux’dür. Her uygulamada
hastanın bir, iki veya hiç bir noktayı görüp görmediğini bilgisayarın faresini kullanarak tek
tıklama, çift tıklama veya tıklamama şeklinde bildirmesi gerekmektedir.7 Eşikleme
kullanılmaz, bunun yerine mikronokta çiftleri ekranda rastgele gösterilerek 5o çapında 4
santral, 26 periferal, toplam 30 lokalizasyon taranır. Test, ilk önce 26 perifer alanı test
etmek için 0.5 m mesafeden uygulanır, daha sonra 4 santral lokalizasyonu test etmek için 1
m mesafeden yeniden uygulanır. On derece ile ayrılmış toplam 30 alan, horizontal
27.5o’nin periferi, vertikal 20o yukarı ve 22.5o aşağı periferini kaplayacak şekilde test
edilir.2 Test 30 test alanı üzerinden birer defa geçer (1 dakika), daha sonra test durur ve
ardından tekrarlanır. Fiksasyon monitörize edilmemektedir, dinamik olarak fiksasyon
işaretinin değiştirilmesiyle kuvvetlendirilmektedir.
Hastaların refraktif hataları düzeltilir. Sonuçlar, görülen noktaların, gösterilen noktalara
bölünmesiyle hesaplanan bir yüzde olan vuruş oranı ile gösterilir. Kör noktaya en yakın
nokta hariç, tüm test lokalizasyonlarının hesaplanmasıyla perimetri çıktısında MHR elde
edilir. Normalde retina alıcı alanlarla örülü olduğundan, tüm mikronoktaların görülmesi
beklenir (% 100 vurma oranı).7 Kör nokta, anjioskotom, yaşa bağlı nöroretinal depresyon,
göz kırpma gibi fizyolojik durumlarda mikronoktalar görülemiyebilir.78,79 Anormal Rarebit
test sonucu diyebilmek için aşağıda belirtilen kriterlerden en az birinin olması
gerekmektedir; % 80’ den daha az MHR olması, MHR’si % 90’nın altında olan 15 test
alanının olması, en az iki % 50’den daha az MHR’si olan test alanının olması, % 30 veya
daha az MHR’si olan en az 1 alan olması.2
Rarebit sonuçları daireler şeklinde gösterilmektedir. Her açık daire bir test alanını temsil
etmektedir. Her test alanı için görülemeyen bir uyaran kapalı bir daire şeklinde gösterilir.
Açık bir dairenin üçte biri kapalı ise, bu alanda gösterilen noktaların üçte biri görülmemiş
anlamına gelmektedir. Kapalı dairenin çapı görülmeyen uyaranın oranını yansıtır. Kapalı
daireler çoksa ve çapları büyükse, hasar fazladır anlamına gelmektedir.7 Şekil 2.1’de bir
Rarebit görme alanı sonuç örneği gösterilmiştir.
20
Şekil 2.1. Rarebit test sonuç örneği
Rarebit perimetri, herhangi bir gangliyon hücre sınıfına özel olarak tasarlanmamıştır, ancak
küçük hedef çapları en küçük alıcı alanlara özel olabilir.7 En küçük alıcı alanlar da, lateral
genikulat nükleusun parvosellüler bölümüne projekte olan midget gangliyon hücrelerine
aittir. Bu parvosellüler kanallar rezolüsyonda görev alır.80 Ancak deneysel olarak
parvosellüler kanalların tahrip edilmesi, rezolüsyonun tamamen ortadan kaybolmadığını ve
diğer kanalların da rezolüsyonda rolünün olduğunu göstermiştir.81
2.8 HEIDELBERG RETĐNA TOMOGRAFĐSĐ
Heidelberg retina tomografisi, 670 nm dalga boyunda diod lazer ışını kullanarak optik
diskin ve peripapiller retinal alanının üç boyutlu topografik analizini yapan bir konfokal
tarayıcı lazer oftalmoskoptur. Retina ve optik disk yüzeyinden yansıyan 15ox15o iki
boyutlu bir görüntü elde edebilmek için, iki salınan ayna kullanarak, x ve y aksından, z
aksına doğru dik olarak ışın salınır. Parlaklık detektörü, bir konfokal imaj açıklığından
geçtikten sonra görüntünün her noktasından yansıyan ışığı ölçer. Böylece optik aksa dikey
eşit aralıklı iki boyutlu konfokal imajlar elde edilir. Đki boyutlu imajların üst üste
bindirilmesi ile üç boyutlu tek görüntü elde edilir. Heidelberg retina tomografisi, optik
diski 10ox10o, 15ox150 ve 20ox20o’ lik büyüklükteki alanlarda tarayabilir. Bu ayarların
21
herhangi birinin rezolüsyonu 256x256 pikseldir. Heidelberg retina tomografisi’nin piksel
boyutu taranan alana bağlı olarak her piksel için 10 ile 26 µm arasında değişir. 82
HRT II, daha yüksek rezolüsyon kullanır (384x384 piksel). Onbeş derecelik bir tarama
alanını ölçmek için geliştirilmiştir. Bu değişiklik optik disk ve komşu sinir lifi tabakasında
daha geniş bir görme alanı sağlar.82
Önceki HRT programlarından farklı olarak HRT III’ ün normal data taban verisi daha
geniştir. Beyaz ırktan olan normal hastalara, siyah ırktan normal hastalar eklenmiştir. Ana
sınıflandırma araçları glokom olasılık skoru ve Moorfields regresyon analizidir, yeni
eklenen normal hasta verileri ile bu sınıflandırma sistemlerinin performansı arttırılmıştır.
Ayrıca HRT III’de yeni HRT rim alanı progresyon stratejileri oluşturulmaktadır, böylece
ilerleme gösteren hastaların farklı alt gruplarının tanımlanmasında, görme alanı progresyon
analizleri ile tamamlayıcı rol alacağı düşünülmektedir. HRT ölçümlerinin değişkenliği çok
iyi karakterize edilmiştir ve ölçümlerin tekrarını iyileştirme metodları tariflenmiştir.83
Heidelberg retina tomografisi’nde, bir kez üç tarama kaydedildiğinde, software otomatik
olarak sıralar ve ortalama yükseklik ölçümlerini elde etmek için görüntüleri ortalar. Sonuç
olarak reflektans ve topografik görüntüler elde edilir. Reflektans görüntüsü optik disk
fotoğraf görüntüsüne benzer ve bu görüntü üzerinden, skleral halkanın iç kenarı boyunca,
disk kenarını dıştan sınırlayan bir kontür hattı çizilebilir. Topografik görüntü ise, optik disk
ve retinanın yüzey kontürünün yüksekliği hakkında bilgi verir. 82
Kontür hattı çizildikten sonra, retinal yüzeyin 50 µm aşağısında lokalize peripapiller retinal
alana paralel referans çizgisi yerleştirilir. Kontür çizgisi boyunca, retina sinir lifi
tabakasının kalınlığını ve kesit alanını ölçmek için kullanılır. Ayrıca nöroretinal rimin alanı
ve hacmi ve optik cup parametreleri de hesaplanabilir.82
Kontür hattı çizildikten sonra normal ve anormal optik disk kararı için stereometrik disk
ölçümleri otomatik olarak yapılabilir. Stereometrik ölçüm parametreleri:
•
Disk Alanı (Disc Area, DA): Kontür çizgisi tarafından sınırlanan alan.
•
Çukurluk Alanı (Cup Area, CA): Referans düzlemi altında kalan alan.
•
Rim Alanı (Rim Area, RA): Referans düzlemi üzerinde kalan alan.
•
Çukurluk Hacmi (Cup Volume, CV): Referans düzlemi altında kalan hacim.
22
•
Rim Hacmi (Rim Volume, RV): Referans düzlemi üzerinde kalan hacim.
•
Çukurluk Alanı/Disk Alanı Oranı (Cup /Disk Area Ratio, CA/DA)
•
Lineer Çukurluk/Disk Oranı (Linear Cup/Disk Ratio, LC/D): Çukurluğun vertikal
olarak diske oranıdır.
•
Ortalama Çukurluk Derinliği ( Mean Cup Depth, MCD): Kontür içindeki ortalama
derinliktir.
•
Maksimum Çukurluk Derinliği (Maximum Cup Depth, MxCD): Kontür içindeki
maksimum derinliktir.
•
Çukurluk Biçim Ölçümü (Cup Shape Measure, CSM): Optik çukurluğun tüm üç
boyutlu ölçümü. Negatif taraftaki değerler normaldir.
•
Çizgi Boyu Yükseklik Değişkenliği (Height Variation Contour, HVC): Kontür çizgisi
boyunca yükseklik değişkenliğidir, en yüksek ve en alçak noktalar arasındaki yükseklik
farkıdır. Bu parametre diffüz sinir lifi kaybında azalırken, lokalize bir sinir lifi
defektinde artar.
•
Ortalama Sinir Lifi Tabakası Kalınlığı (Mean Retinal Nerve Fiber Layer Thickness,
MRNFLT): Referans plana göre kontür çizgisi boyunca retina sinir lifi tabakasının
ortalama kalınlığını ölçer.
•
Retina Sinir Lifi Tabakası Kesit Alanı (RNFL Cross Sectional Area, RNFLCSA):
Referans plana göre kontür çizgisi boyunca retina sinir lifi tabakasının total kesitidir.
•
Frederick S. Mikelberg (FSM) diskriminant fonksiyon değeri: Mikelberg normal ve
anormal görüntüyü birbirinden ayırdetmek için değişik parametreleri içeren bir formül
kullanarak FSM diskriminant fonksiyon değerini geliştirmiştir. Pozitif değer normali,
negatif değer normal limitlerin dışını gösterir. Bu değerin % 87 duyarlılık ve % 84
özgünlüğe sahip olduğu bildirilmiştir. Ancak geniş fizyolojik çukurluğu olan, büyük
optik diskli hastalar yanlışlıkla glokom olarak değerlendirilebilir.
•
Reinhard O.W Burk (RB) diskriminant fonksiyon değeri: Burk, FSM değerinden farklı
parametreleri kullanarak RB diskriminant fonksiyon değerini geliştirmiştir. Pozitif
değer normali, negatif değer normal limitlerin dışını gösterir.84
Standart deviasyon değeri, testin güvenli çekilip çekilmediğini bildirir. On ve altı değerler
mükemmel, 11-20 arası değerler çok iyi, 21-30 arası iyi, 31-40 arası kabul edilebilir, 41-50
arası düşük, 51 üstü değerler çok düşük güvenilirliktedir. Güvenilirliği arttırmak için 30 ve
üstü değerlerde testin tekrarlanması önerilmektedir.
23
Glokomatöz değişimi tespit etmek için kullanılan bir diğer metod ise sıralı segment
dağılım eğrileridir (ranked segment distribution curves, RSD eğrileri). Bu amaçla optik
disk her biri 10o genişliğinde 36 sektöre ayrılır. Her segment için stereometrik parametreler
hesaplanır, büyükten küçüğe doğru sıralanır, optik sinir başı konfigürasyonunda grafik
olarak sunulur. Normal populasyonun 5. ve 95. persantil RSD eğrileri hesaplanır ve
hastanın normale göre kendi RSD eğrisi işaretlenir.85
Moorfield’s regresyon analizi (MRA), HRT ile daha doğru tanı koymak amacı ile
geliştirilmiştir. Nöroretinal rimin, disk alanı ve yaş ile etkilendiği, bazı sektörlerinin
glokom ile diğer sektörlere göre daha incelme eğiliminde olduğunu dikkate alır.86 HRT II,
tümü beyaz ırk ve 6D’den düşük refraksiyonu olan 112 hastanın optik sinir ve sinir lifi
tabakasının normal dataları ile hastaların datalarını karşılaştıran bir program kullanır.87
Özgünlüğü artırmak için optik disk büyüklüğü ve yaşa göre uyarlanan nöroretinal rim
alanı, global olarak ve 6 parçaya ayrılarak normal datalarla karşılaştırılır. Hastanın rim
değerleri, normal grubun rim değerlerinin % 95’lik normal güven aralığı içindeyse ‘normal
limitler içinde’, % 95 ile % 99.9 arasındaysa ‘sınırda-borderline’ ve % 99.9 güven
aralığından az ise ‘normal limitler dışında’ uyarısı verilir.86 HRT II’de kullanılan MRA’nın
en büyük dezavantajı, taban verilerinin sınırlı disk alan aralığı olan ve sadece beyaz ırktan
olan hastalardan oluşturulmasıdır. Büyük diski olan ve siyah ırktan olan hastalarda yanlış
tanı konabilmektedir. Bu problemi çözmek için HRT III’de, 733 beyaz hasta ve 215 siyah
hastanın normal dataları ile daha yeni ve geniş bir veri tabanı oluşturulmuştur.87
Bir diğer tanı destekleyici sistem ise glokom olasılık skorudur (glaucoma probability score,
GPS). Moorfield’s regresyon analizinden farklı olarak manüel çizilen kontür hattına
bağımlı olmaması önemli bir avantajdır. Optik disk ve peripapiller retinanın 5
parametresiyle tariflenen, optik disk topografisinin üç boyutlu yüzeyinin geometrik bir
modeli kullanılır. Bu parametreler, optik diskin ayrılmış 6 sektörünün global olarak
topografisine adapte edilir. Daha sonra elde edilenler değerlendirilerek 0 (hastalık için
düşük olasılık) ile 1 (hastalık için yüksek olasılık) arasında sayısal indeks verir. Değeri
0.28’den büyük olan sektörler sınırda-borderline olarak sınıflandırılır ve sarı renk ünlem
işareti ile (!) ile belirtilirken, >0.64 değeri olan sektörler normal limit dışı olarak
sınıflandırılır ve kırmızı renk (x) işareti ile belirtilir.88
24
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Bu klinik çalışma, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunun onayı ile
gerçekleştirilmiştir (Proje no: KA07/177).
Çalışmamızda, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Glokom
Birimi tarafından takip edilen, 22 PAAG olgusunun 44 gözü, 21 OHT olgusunun 42 gözü
ve 10 normal olgunun 20 gözü olmak üzere, 3 grupta toplam 53 hastanın 106 gözü
prospektif olarak incelenmiştir. Hastaların sağ ve sol gözleri ayrı ayrı değerlendirilmiştir.
Primer açık açılı glokom hastalarının hepsi tedavilerinde her iki gözüne, prostoglandin
analogları, β-blokörler, karbonik anhidraz inhibitörleri ve α-agonist ilaçları çeşitli
kombinasyonlarda kullanmaktadır. Çalışmamızdaki hasta gruplarımız Avrupa Glokom
Topluluğu (EGS) kriterlerine89 dayanılarak oluşturulmuştur:
EGS kiterlerine göre tipik glokomatöz optik sinir ve retina sinir lifi tabakası bulguları:
1) Nöral rimi incelten optik disk çukurluk artışı
2) Đki saat kadranından geniş çentiklenme
3) Nöral rim alanının, 2 saat kadranından geniş fokal veya diffüz atrofisi
4) Vertikal c/d oranının 0.6’dan büyük olması.
5) Đki göz arasında 0.2’den fazla c/d asimetrisi
6) Disk hemorajisi
7) Sirkümlineer kan damarlarının açığa çıkması
8) Retina sinir lifi tabakasında fokal ya da yaygın atrofi.
Grup 1: Primer Açık Açılı Glokom Hastaları;
•
Tedavi öncesi göz içi basıncı (GĐB)>21 mmHg.
•
Tipik glokomatöz optik sinir/retina sinir lifi tabakası hasarı tespit edilen hastalar.
•
Humphrey görme alanı testinde glokomatöz görme alanı defekti mevcut olan hastalar.
25
Grup 2: Oküler Hipertansiyon Hastaları:
•
GĐB>21 mmHg.
•
Optik sinir/ retina sinir lifi tabakası normal olan hastalar.
•
Humphrey görme alanı testi sonuçları normal olan hastalar.
Grup 3: Normal- Kontrol Hastaları:
•
GĐB<21 mmHg.
•
Optik sinir/ retina sinir lifi tabakası normal olan hastalar.
•
Humphrey görme alanı testi sonuçları normal olan hastalar.
Her üç grup için çalışmamıza dahil edilme kriterleri:
•
Hastaların 35-75 yaş arasında olması,
•
Düzeltilmiş görme keskinliğinin 0.7 ve üstü düzeyde olması
•
Refraksiyon kusurunun ±5 dioptiriden büyük olmaması
•
Normal ön açı anatomisinin mevcut olması
•
Hafif nükleer sklerozdan fazla kataraktın ve ortam opasitesinin olmaması
•
Geçirilmiş intraoküler cerrahi öyküsünün olmaması
•
Retinopatiye neden olabilecek sistemik veya oküler hastalıkların olmaması
•
Dikkat durumunu etkileyebilecek ilaçların kullanılmaması (antidepresan ve benzeri
ilaçlar)
•
Görme alanını etkileyebilecek kapak hastalıklarının olmaması
•
Görme alanını etkilediği bilinen ilaçların kullanılmaması
•
Tilted disk olmaması
Bütün hastaların ayrıntılı öyküleri alındı, Snellen eşeli kullanılarak görme keskinlik
düzeyleri, takipler boyunca göz içi basınç değerleri, pakimetri değerleri, ön ve arka
segment muayene bulguları, aldığı topikal antiglokomatöz tedaviler değerlendirildi.
Öğrenme eğrisini tamamlamak için tüm hasta gruplarına BBHGA SITA standart programı,
KDBHGA SITA programı ve Rarebit perimetri iki kez uygulandı. Görme alanı testleri
hastalara aynı uygulayıcı tarafından, günün aynı saatinde (sabah 10:30), gerekiyorsa yakın
26
tashihli olarak uygulandı. Hastalara uygulama kolaylığı açısından, üç görme alanı testinden
hangisini tercih ettikleri soruldu. Optik sinir anatomileri Heidelberg Retina Tomografisi III
ile incelendi.
Rarebit perimetrisinde uyarana cevap, görme alanı düğmesi yerine bilgisayar faresi
kullanılarak verilmektedir. Yaşlı hastalar ve bilgisayar faresini daha önce hiç kullanmayan
hastalar Rarebit perimetrisinde zorlanabilmektedir. Biz bu sorunu uyaran cevapta
bilgisayar faresi kullanmak yerine kliniğimizde geliştirdiğimiz bir aparatı kullanarak
ortadan kaldırdık (Aparatta Humphrey görme alanı buttonuna benzer şekilde elde tutulup
basılan bir button sistemi bilgisayar faresine monte edilmiştir (Şekil 3.1). Testin birinci
uygulanmasında bilgisayar faresini, ikinci uygulanmasında geliştirdiğimiz aparatı
kullandık ve kullanım kolaylığı açısından aralarındaki farkı değerlendirdik.
Şekil 3.1. Rarebit perimetrisi için modifiye edilmiş bilgisayar faresi
27
Çalışmamızda kullanılan Humphrey bilgisayarlı görme alanı cihazının (şekil 3.2)
özellikleri:
•
Humphrey Field Analyzer III, Model 750 I
•
Ekran tipi ve büyüklüğü: Küre tipi ekran, 33 cm
•
Zemin aydınlatması ve kontrolü: 31.5 asb., otomatik kontrollü
•
Test noktaları: Rastgele
•
Tipi: Projeksiyon
•
Obje çapları: Goldmann obje çapları I,II,III,IV,V
•
Sayısı, aralığı, süresi ve şiddet sınırları: Test programına bağlı, rastgele, 0.2 saniye,
0.08-1000 asb.
•
Fiksasyon kontrolü: Video kontrolü, Heijl-Krakau tekniği
•
Veri analizi: Đstatistiksel analiz için STATPAC programı kullanıldı
Şekil 3.2. Humphrey görme alanı cihazı
28
Çalışmamızda kullanılan Rarebit perimetrisinin (şekil 3.3) özellikleri:
•
Standart bilgisayar
•
LCD ekran
•
Mikronoktaların çapları: Rezolüsyonun minimum açısının yarısı çapında (standart
akromatik perimetri obje çapının yaklaşık 1/100 oranında)
•
Mikronoktaların gösterilme süresi: 200 ms
•
Hedef parlaklığı: 150 cd/m2
•
Arka plan parlaklığı 1 cd/m2
•
Oda aydınlatması 1 lux.
Şekil 3.3. Standart bilgisayar ve LCD ekranda uygulanan Rarebit görme alanı
29
Çalışmamızda kullanılan Heidelberg Retina Tomografi III cihazının (şekil 3.4) özellikleri:
•
Üretici firma: Heidelberg Engineering GmbH, 2001
•
Model: 1.6
•
Lazer kaynağı: 670 nm dalga boylu diod lazer
•
Görüntü alanı: 15x15 derece
•
Görüntü eldesi: 384x384 piksel içeren ardışık 16 adet üç boyutlu optik görüntü
kombinasyonu.
Şekil 3.4. Heidelberg Retina Tomografisi III
Çalışmamızda Rarebit perimetrisinde vuramama oranı (non-hit rate) dağılım paternine göre
3 grup oluşturuldu.
•
Patern 1: ≥%50 vuramama oranına sahip ≥2 komşu alan ve >%50 vuramama oranına
sahip en az bir alan.
•
Patern 2: ≥%50 vuramama oranına sahip ≥3 komşu alan ve >%50 vuramama oranına
sahip en az bir alan.
•
Patern 3: >%50 vuramama oranına sahip ≥2 komşu alan.
30
HRT III ile uygulanan test yöntemi:
Optik disk dış kontürü aynı uygulayıcı tarafından çizildi. Daha sonra HRT III imaj
analiz programı ile optik disk topografik ölçümleri yapıldı. Çalışmamızda değerlendirilen
optik disk stereometrik parametreleri: Disk alanı (DA), çukurluk alanı (CA), rim alanı
(RA), çukurluk hacmi (CV), rim hacmi (RV), çukurluk alanı/disk alanı oranı (CA/DA),
lineer çukurluk/disk oranı (LC/D), ortalama çukurluk derinliği (MCD), maksimum
çukurluk derinliği (MxCD), çukurluk biçim ölçümü (CSM), çizgiboyu yükseklik
değişkenliği (HVC), ortalama sinir lifi tabakası kalınlığı (MRNFLT), retina sinir lifi
tabakası kesit alanı (RNFLCSA), FSM diskriminant fonksiyon değeri, RB diskriminant
fonksiyon değeri. Glokomatöz değişimi tespit etmek için Moorfield’s regresyon analizi ve
glokom olasılık skoru kullanıldı.
Đstatistiksel değerlendirmeler için Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS)
Windows 15.0 programı kullanıldı. Gruplar arası ve grup içi karşılaştırmalarında One-Way
ANOVA, student t testleri ve Pearson ki-kare testi, korelasyon analizi için Pearson
korelasyon analizi kullanıldı. Sonuçlar için % 95’lik güven aralığında; p<0.05 değerleri
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
31
4. BULGULAR
Hastaların gruplara göre cinsiyet ve yaş ortalaması gruplara göre tablo 4.1’de
gösterilmiştir. Üç grup arasında cinsiyet ve hasta yaşları açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0.709, p=0.170).
Tablo 4.1. Hasta özelliklerinin gruplara göre dağılımı
PAAG
OHT
Kontrol
11/11
13/8
5/5
57.68±10.44
57.0±11.1
52.46±16.5
Cinsiyet (K/E)
Yaş Ortalaması ± SD
K/E: Kadın/Erkek; SD: Standart sapma
Hastalarımızın görme keskinlik düzeyleri, GĐB ve pakimetri değerleri tablo 4.2’de
gösterilmiştir. Üç grup arasında sağ ve sol göz görme keskinliği düzeyleri açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0.094, p=0.109).
Tablo 4.2. Görme keskinlik düzeyleri, göz içi basınçları ve pakimetri değerlerinin gruplara
göre dağılımı
PAAG
OHT
Kontrol
OD GK ± SD
0.95±0.08
0.98±0.03
1.00±0.0
OS GK ± SD
0.94±0.10
0.98±0.05
1.00±0.0
OD GĐB (mmHg) ± SD
15.5±3.0
22.0±2.9
14.5±2.6
OS GĐB (mmHg) ± SD
15.0±2.7
22.0±2.7
15.0±2.1
OD pakimetri (µm) ± SD
558.8±39.1
562.4±42.7
538.0±29.07
OS pakimetri (µm) ± SD
560.1±40.9
562.8±43.7
549.4±28.9
OD GK: Sağ göz görme keskinliği, OS GK: Sol göz görme keskinliği, OD GĐB: Sağ göz göz içi basıncı, OS
GĐB: Sol göz göz içi basıncı, SD: Standart sapma, µm: mikrometre
32
Üç grup arasında sağ göz GĐB düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit
edilmiştir (p<0.001). Oküler hipertansiyon grubu ile PAAG grubu arasında (p<0.001) ve
OHT grubu ile kontrol grubu arasında (p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı fark varken,
PAAG grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir
(p=0.293).
Üç grup arasında sol göz GĐB düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit
edilmiştir (p<0.001). Oküler hipertansiyon grubu ile PAAG grubu arasında (p<0.001) ve
OHT grubu ile kontrol grubu arasında (p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı fark varken,
PAAG grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir
(p=0.472)
Üç grup arasında sağ ve sol göz pakimetri değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı
fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0.255, p=0.681).
Görme Alanı Sonuçları ve Karşılaştırmaları
Çalışmamızda görme alanı testlerinin birinci sefer uygulanmasından sonra hastalara
sorulduğunda, üç test arasından Rarebit testinin tercih edilme oranı % 90.5 olarak saptandı.
Sadece 5 hasta daha önce hiç bilgisayar faresi kullanmadığı için zorlandı ve bu nedenle
testi tercih etmediğini belirtti. Bu sorunu da kliniğimizde geliştirdiğimiz bir aparat ile
ortadan kaldırdık. Rarebit testinin ikinci kez uygulanmasında, hastalarımız mikronoktaları
gördüğünde kolaylıkla düğmeye basabildi ve sübjektif olarak tüm hastalarımız tarafından
diğer iki teste göre daha kolay olarak nitelendirildi.
Hasta gruplarında, sağ göz görme alanı parametreleri (BBHGA MD, BBHGA PSD,
KDBHGA MD, KDBHGA PSD, Rarebit MHR) değerlendirmelerinden elde edilen
sonuçların sağ göz ortalamaları standart sapmaları ile birlikte tablo 4.3’te, sol göz değerleri
tablo 4.4’te gösterilmiştir.
33
Tablo 4.3. Sağ göz görme alanı parametrelerinin ortalamalarının gruplara göre dağılımı
PAAG
OHT
Kontrol
BBHGA MD (dB)
-1.83±1.47
0.97±0.73
0.65±0.98
BBHGA PSD (dB)
3.13±2.17
1.82±0.74
2.16±1.26
KDBHGA MD (dB)
-4.55±3.40
-2.33±1.92
-2.70±1.56
KDBHGA PSD (dB)
3.37±1.26
2.66±0.68
2.65±0.93
Rarebit MHR (%)
89.0±7.82
93.19±4.20
93.0±5.65
BBHGA MD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı ortalama sapma, BBHGA PSD: Beyaz- Beyaz
Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, KDBHGA MD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı
ortalama sapma, KDBHGA PSD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, Rarebit
MHR: Rarebit ortalama vurma oranı, dB: Desibel
Tablo 4.4. Sol göz görme alanı parametrelerinin ortalamalarının gruplara göre dağılımı
PAAG
OHT
Kontrol
BBHGA MD (dB)
-1.88±1.32
0.05±0.98
-0.72±1.11
BBHGA PSD (dB)
2.66±1.15
2.00±0.54
2.17±0.78
KDBHGA MD (dB)
-4.14±3.70
-2.84±2.71
-2.50±1.60
KDBHGA PSD (dB)
3.39±0.82
2.66±0.69
2.62±0.69
Rarebit MHR (%)
86.23±9.34
90.76±7.19
93.10±2.80
BBHGA MD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı ortalama sapma, BBHGA PSD: Beyaz- Beyaz
Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, KDBHGA MD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı
ortalama sapma, KDBHGA PSD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, Rarebit
MHR: Rarebit ortalama vurma oranı, dB: Desibel
Sağ ve sol göz görme alanı parametrelerinin üç grup arası karşılaştırmaları ve gruplar arası
ikili karşılaştırmaları istatistiksel değerlendirilmesinin sağ göz için toplu sonuçları tablo
4.5’de, sol göz için toplu sonuçları tablo 4.6’da gösterilmiştir.
34
Tablo 4.5. Sağ göz görme alanı parametrelerinin 3 grup arası karşılaştırmaları ve gruplar
arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı
3 Grup
Karşılaştırması
PAAG-OHT
PAAG-Kontrol
OHT-Kontrol
(p değerleri)*
(p değerleri)*
(p değerleri)*
(p değerleri)*
BBHGA MD
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p=0.337
BBHGA PSD
p=0.031
p=0.014
p=0.020
p=0.363
KDBHGA MD
p=0.010
p=0.012
p=0.044
p=0.876
KDBHGA PSD
p=0.015
p=0.029
p=0.033
p=0.373
MHR
p=0.025
p=0.035
p=0.049
p=0.324
Rarebit paterni
p=0.010
p=0.016
p=0.046
p=0.499
p*: One-Way ANOVA test istatistiği önemlilik düzeyi. BBHGA MD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı
ortalama sapma, BBHGA PSD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, KDBHGA
MD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı ortalama sapma, KDBHGA PSD: Kısa Dalga Boyu
Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, MHR: Ortalama vurma oranı
Tablo 4.6. Sol göz görme alanı parametrelerinin 3 grup arası karşılaştırmaları ve gruplar
arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı
3 Grup
PAAG-OHT
PAAG-
OHT-Kontrol
Karşılaştırması
(p değerleri)
Kontrol
(p değerleri)
(p değerleri)*
(p değerleri)
BBHGA MD
p<0.001
p<0.001
p=0.023
p=0.061
BBHGA PSD
p=0.027
p=0.023
p=0.025
p=0.898
KDBHGA MD
p=0.018
p=0.038
p=0.013
p=0.415
KDBHGA PSD
p=0.004
p=0.003
p=0.016
p=0.881
MHR
p=0.042
p=0.037
p=0.031
p=0.333
Rarebit paterni
p=0.007
p=0.017
p=0.018
p=0.335
p*: One-Way ANOVA test istatistiği önemlilik düzeyi. BBHGA MD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı
ortalama sapma, BBHGA PSD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, KDBHGA
MD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı ortalama sapma, KDBHGA PSD: Kısa Dalga Boyu
Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, MHR: Ortalama vurma oranı
35
Üç grubun Rarebit patern dağılımı tablo 4.7’de gösterilmiştir.
Tablo 4.7. Her iki göz Rarebit paternlerinin hasta sayısı ve yüzdeleriyle gruplara göre
dağılımı
SAĞ GÖZ (n=hasta sayısı)(%)
SOL GÖZ (n=hasta sayısı)(%)
Kontrol
PAAG
OHT
Kontrol
PAAG
OHT
Patern 1
0
5 (%22.7)
0
0
5 (%22.7)
1 (%4.75)
Patern 2
0
1 (%4.55)
0
0
1 (%4.55)
0
Patern 3
0
1 (%4.55)
1 (%4.75)
0
3 (%13.7)
1 (%4.75)
Uygulanan görme alanı testlerinin süreleri sağ göz ve sol göz için tablo 4.8 ve tablo 4.9’da
gösterilmiştir.
Tablo 4.8. Sağ göz görme alanı test sürelerinin gruplara göre dağılımı
Test Süreleri
PAAG
OHT
Kontrol
BBHGA test süresi (dk)
6.55±1.44
5.49±1.32
6.31±1.93
KDBHGA test süresi (dk)
3.60±0.53
3.33±3.30
3.42±0.32
Rarebit test süresi (dk)
3.32±0.43
3.25±0.31
3.46±0.63
BBHGA test süresi: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı test süresi, KDBHGA test süresi: Kısa Dalga
Boyu Humphrey Görme Alanı test süresi, dk: dakika
Tablo 4.9. Sol göz görme alanı test sürelerinin gruplara göre dağılımı
Test Süreleri
PAAG
OHT
Kontrol
BBHGA test süresi (dk)
6.05±1.80
5.53±1.28
6.15±1.75
KDBHGA test süresi (dk)
3.61±0.57
3.15±0.61
3.33±0.30
Rarebit test süresi (dk)
3.44±0.38
3.28±0.58
3.57±0.67
BBHGA test süresi: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı test süresi, KDBHGA test süresi: Kısa Dalga
Boyu Humphrey Görme Alanı test süresi, dk: dakika
36
Test sürelerinin gruplar arasındaki istatistiksel farkını tespit etmek için bağımlı değişkenler
student t test kullanılarak yapılan değerlendirmelerin sonuçları;
•
Kontrol grubunda sağ göz; BBHGA test süresi ile Rarebit test süresi arasında
(p<0.001) ve BBHGA test süresi ile KDBHGA test süresi arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark varken (p=0.001), Rarebit test süresi ile KDBHGA test süresi arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir (p=0.853). Sol göz; BBHGA test süresi
ile Rarebit test süresi arasında (p<0.001) ve BBHGA test süresi ile KDBHGA test
süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark varken (p=0.001), Rarebit test süresi ile
KDBHGA test süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir (p=0.219).
•
PAAG grubunda sağ göz; BBHGA test süresi ile Rarebit test süresi arasında (p<0.001)
ve BBHGA test süresi ile KDBHGA test süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
varken (p<0.001), Rarebit test süresi ile KDBHGA test süresi arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark izlenmemiştir (p=0.060). Sol göz BBHGA test süresi ile Rarebit
test süresi arasında (p<0.001) ve BBHGA test süresi ile KDBHGA test süresi arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış (p<0.001), Rarebit test süresi ile KDBHGA
test süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir (p=0.231).
•
OHT grubunda sağ göz; BBHGA test süresi ile Rarebit test süresi arasında (p<0.001)
ve BBHGA test süresi ile KDBHGA test süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
varken (p<0.001), Rarebit test süresi ile KDBHGA test süresi arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark izlenmemiştir (p=0.548). Sol göz BBHGA test süresi ile Rarebit
test süresi arasında (p<0.001) ve BBHGA test süresi ile KDBHGA test süresi arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark varken (p<0.001), Rarebit test süresi ile KDBHGA test
süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir (p=0.469).
37
HRT Parametrelerinin Sonuçları ve Karşılaştırmaları
Üç grubun olgularının HRT III stereometrik topografik parametrelerinin ortalamaları ve
standart sapmaları, sağ göz için tablo 4.10’da, sol göz için tablo 4.11’de gösterilmiştir. Sağ
göz için tablo 4.12 ve sol göz için tablo 4.13’de, HRT III stereometrik parametrelerinin 3
grup arası karşılaştırmaları ve gruplar arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı gösterilmiştir.
Tablo 4.10. Sağ göz HRT III stereometrik parametrelerinin gruplara göre değerleri
HRT
Parametreleri
PAAG
OHT
Kontrol
Ortalama
SD
Ortalama
SD
Ortalama
SD
DA
2.44
0.49
2.15
0.45
2.25
0.33
CA
1.01
0.45
0.59
0.45
0.49
0.21
RA
1.42
0.23
1.56
0.31
1.77
0.26
CV
0.32
0.26
0.15
0.15
0.12
0.08
RV
0.34
0.13
0.40
0.14
0.45
0.15
CA/DA
0.39
0.13
0.25
0.16
0.21
0.90
LC/D
0.61
0.15
0.47
0.16
0.45
0.11
MCD
0.32
0.12
0.22
0.10
0.19
0.06
MxCD
0.74
0.22
0.60
0.21
0.65
0.21
CSM
-0.11
0.08
-0.18
0.93
-0.26
0.04
HVC
0.38
0.11
0.37
0.09
0.36
0.07
MRNFLT
0.23
0.06
0.23
0.05
0.24
0.06
RNFLCSA
1.28
0.33
1.21
0.33
1.30
0.36
DA: Disk alanı, CA: Çukurluk alanı, RA: Rim alanı, CV: Çukurluk hacmi, RV: Rim hacmi, CA/DA:
Çukurluk alanı/disk alanı oranı, LC/D: Lineer çukurluk/disk oranı, MCD: Ortalama çukurluk derinliği,
MxCD: Maksimum çukurluk derinliği, CSM: Çukurluk biçim ölçümü, HCV: Çizgi boyu yükseklik
değişkenliği, MRNFLT: Ortalama sinir lifi tabakası kalınlığı, RNFLCSA: Retina sinir lifi tabakası kesit
alanı, SD: Standart sapma
38
Tablo 4.11. Sol göz HRT III stereometrik parametrelerinin gruplara göre değerleri
HRT
PAAG
Parametreleri
OHT
Kontrol
Ortalama
SD
Ortalama
SD
Ortalama
SD
DA
2.48
0.55
2.19
0.46
2.25
0.30
CA
1.06
0.49
0.59
0.41
0.38
0.24
RA
1.42
0.32
1.60
0.29
1.86
0.27
CV
0.37
0.38
0.14
0.14
0.08
0.07
RV
0.31
0.11
0.44
0.12
0.53
0.16
CA/DA
0.41
0.14
0.25
0.14
0.16
0.09
LC/D
0.63
0.11
0.47
0.15
0.38
0.14
MCD
0.33
0.14
0.22
0.09
0.18
0.05
MxCD
0.80
0.33
0.60
0.19
0.58
0.16
CSM
-0.12
0.05
-0.16
0.07
-0.24
0.06
HVC
0.35
0.08
0.40
0.09
0.39
0.09
MRNFLT
0.21
0.05
0.24
0.06
0.28
0.06
RNFLCSA
1.18
0.25
1.28
0.32
1.49
0.33
DA: Disk alanı, CA: Çukurluk alanı, RA: Rim alanı, CV: Çukurluk hacmi, RV: Rim hacmi, CA/DA:
Çukurluk alanı/disk alanı oranı, LC/D: Lineer çukurluk/disk oranı, MCD: Ortalama çukurluk derinliği,
MxCD: Maksimum çukurluk derinliği, CSM: Çukurluk biçim ölçümü, HCV: Çizgi boyu yükseklik
değişkenliği, MRNFLT: Ortalama sinir lifi tabakası kalınlığı, RNFLCSA: Retina sinir lifi tabakası kesit
alanı, SD: Standart sapma
39
Tablo 4.12. Sağ göz HRT III stereometrik parametrelerinin 3 grup arası karşılaştırmaları
ve gruplar arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı
3 Grup
HRT
Karşılaştırması
PAAG-OHT
PAAG-Kontrol
OHT-Kontrol
parametreleri
(p değerleri)*
(p değerleri)
(p değerleri)
(p değerleri)
DA
p=0.119
-
-
-
CA
p=0.001
p=0.004
p=0.002
p=0.558
RA
p=0.009
p=0.122
p=0.001
p=0.088
CV
p=0.008
p=0.014
p=0.025
p=0.548
RV
p=0.155
-
-
-
CA/DA
p=0.001
p=0.004
p=0.001
p=0.461
LC/D
p=0.006
p=0.010
p=0.006
p=0.610
MCD
p=0.004
p=0.008
p=0.006
p=0.496
MxCD
p=0.169
-
-
-
CSM
p<0.001
p=0.008
p<0.001
p=0.017
HVC
p=0.816
-
-
-
MRNFLT
p=0.900
-
-
-
RNFLCSA
p=0.709
-
-
-
p*: One-Way ANOVA test istatistiği önemlilik düzeyi. Üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklı
bulunan parametreler kalın (bold) karakter ile belirtilmiştir. Üç grup arasında anlamlı fark çıkmayan
parameterlere ikili karşılaştırma yapılmamıştır ve (-) işareti ile belirtilmiştir. DA: Disk alanı, CA: Çukurluk
alanı, RA: Rim alanı, CV: Çukurluk hacmi, RV: Rim hacmi, CA/DA: Çukurluk alanı/disk alanı oranı, LC/D:
Lineer çukurluk/disk oranı, MCD: Ortalama çukurluk derinliği, MxCD: Maksimum çukurluk derinliği, CSM:
Çukurluk biçim ölçümü, HCV: Çizgi boyu yükseklik değişkenliği, MRNFLT: Ortalama sinir lifi tabakası
kalınlığı, RNFLCSA: Retina sinir lifi tabakası kesit alanı
40
Tablo 4.13. Sol göz HRT III stereometrik parametrelerinin 3 grup arası karşılaştırmaları
ve gruplar arası ikili karşılaştırmalarının dağılımı
3 Grup
Karşılaştırması
PAAG-OHT
PAAG-Kontrol
OHT-Kontrol
parametreleri
(p değerleri)*
(p değerleri)
(p değerleri)
(p değerleri)
DA
p=0.149
-
-
-
CA
p<0.001
p=0.002
p<0.002
p=0.159
RA
p=0.001
p=0.061
p=0.001
p=0.025
CV
p=0.006
p=0.015
p=0.026
p=0.231
RV
p<0.001
p=0.002
p<0.001
p=0.082
CA/DA
p<0.001
p=0.001
p<0.001
p=0.096
LC/D
p=0.001
p=0.001
p<0.001
p=0.129
MCD
p=0.002
p=0.011
p=0.006
p=0.202
MxCD
p=0.027
p=0.024
p=0.025
p=0.837
CSM
p<0.001
p=0.039
p<0.001
p=0.012
HVC
p=0.206
-
-
-
MRNFLT
p=0.021
p=0.104
p=0.008
p=0.149
RNFLCSA
p=0.039
p=0.290
p=0.009
p=0.111
HRT
p*: One-Way ANOVA test istatistiği önemlilik düzeyi. Üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklı
bulunan parametreler kalın (bold) karakter ile belirtilmiştir. Üç grup arasında anlamlı fark çıkmayan
parameterlere ikili karşılaştırma yapılmamıştır ve (-) işareti ile belirtilmiştir. DA: Disk alanı, CA: Çukurluk
alanı, RA: Rim alanı, CV: Çukurluk hacmi, RV: Rim hacmi, CA/DA: Çukurluk alanı/disk alanı oranı, LC/D:
Lineer çukurluk/disk oranı, MCD: Ortalama çukurluk derinliği, MxCD: Maksimum çukurluk derinliği, CSM:
Çukurluk biçim ölçümü, HCV: Çizgi boyu yükseklik değişkenliği, MRNFLT: Ortalama sinir lifi tabakası
kalınlığı, RNFLCSA: Retina sinir lifi tabakası kesit alanı
41
Sağ gözde FSM diskriminant fonksiyon değerinde üç grup arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark izlendi (χ2= 9.526, p=0.009, df=2). Tablo 4.14’de sağ göz için FSM
diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı gösterilmiştir, şekil 4.1’de
grafik olarak sunulmuştur.
Tablo 4.14. Sağ göz FSM diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı
Gruplar
(+) Değerler (n=hasta sayısı)
(-) Değerler (n=hasta sayısı)
PAAG
10
11
OHT
16
5
Kontrol
10
0
SAĞ GÖZ FSM DA ĞILIM GRAFĐĞĐ
15
Hasta
Sayısı
Normal
POAG
OHT
10
5
0
+
-
Şekil 4.1. Sağ göz FSM diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı
42
Sol gözde FSM diskriminant fonksiyon değerinde üç grup arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark izlendi (χ2=10.703, p=0.005, df=2). Tablo 4.15’de sol göz için FSM
diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı gösterilmiştir, şekil 4.2’de ise
grafik olarak sunulmuştur.
Tablo 4.15. Sol göz FSM diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı
Gruplar
(+) Değerler (n=hasta sayısı)
(-) Değerler (n=hasta sayısı)
PAAG
10
11
OHT
17
4
Kontrol
10
0
SOL GÖZ FSM DAĞILIM GRAFĐĞĐ
Normal
POAG
OHT
15
Hasta
Sayısı
10
5
0
+
-
Şekil 4.2. Sol göz FSM diskriminant fonksiyon değerlerinin gruplara göre dağılımı
43
Üç grup arasında sağ ve sol gözde RB diskriminant fonksiyon değeri arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmamıştır (sırasıyla χ2=2.373, p=0.305, df=2; χ2=1.505, p=0.471,
df=2).
Sağ gözde Moorfield’s regresyon analizinde üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark izlenmiştir (χ2=23.023, p<0.001, df=4). Tablo 4.16’da sağ göz için MRA değerlerinin
gruplara göre dağılımı gösterilmiştir, şekil 4.3’te ise grafik olarak sunulmuştur.
Tablo 4.16. Sağ göz MRA değerlerinin gruplara göre dağılımı
Gruplar
Normal (n=hasta sayısı)
Sınırda
Normal limit dışı
PAAG
3
9
9
OHT
16
2
3
Kontrol
9
1
0
SAĞ GÖZ MRA DAĞILIM GRAFĐĞĐ
15
Normal
POAG
OHT
Hasta
Sayısı
10
5
0
normal
sınırda
normal limit dışı
Şekil 4.3. Sağ göz MRA değerlerinin gruplara göre dağılımı
44
Sol gözde Moorfield’s regresyon analizinde üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark izlendi (χ2=14.266, p=0.006, df=4). Tablo 4.17’de sol göz için MRA değerlerinin
gruplara göre dağılımı gösterilmiştir, şekil 4.4’te ise grafik olarak sunulmuştur.
Tablo 4.17. Sol göz MRA değerlerinin gruplara göre dağılımı
Gruplar
Normal (n=hasta sayısı)
Sınırda
Normal limit dışı
PAAG
7
6
8
OHT
15
3
3
Kontrol
10
0
0
SOL GÖZ MRA DAĞILIM GRAFĐĞĐ
15
Normal
POAG
OHT
10
Hasta
Sayısı
5
0
normal
sınırda
normal limit dışı
Şekil 4.4. Sol göz MRA değerlerinin gruplara göre dağılımı
45
Sağ gözde glokom olasılık skorunda üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
izlendi (χ2=16.653, p=0.002, df=4). Tablo 4.18’de sağ göz için GPS değerlerinin gruplara
göre dağılımı gösterilmiştir, şekil 4.5’de ise grafik olarak sunulmuştur.
Tablo 4.18. Sağ göz GPS değerlerinin gruplara göre dağılımı
Gruplar
Normal (n=hasta sayısı)
Sınırda
Normal limit dışı
PAAG
2
7
12
OHT
13
5
3
Kontrol
6
3
1
SAG GÖZ GPS DAĞILIM GRAFĐĞĐ
Normal
POAG
OHT
12
Hasta
Sayısı
8
4
0
normal
sınırda
normal limit dışı
Şekil 4.5. Sağ göz GPS değerlerinin gruplara göre dağılımı
46
Sol gözde glokom olasılık skorunda üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
izlendi (χ2=12.640, p=0.013, df=4). Tablo 4.19’da sol göz için GPS değerlerinin gruplara
göre dağılımı gösterilmiştir, şekil 4.6’da ise grafik olarak sunulmuştur.
Tablo 4.19. Sol göz GPS değerlerinin gruplara göre dağılımı
Gruplar
Normal (n=hasta sayısı)
Sınırda
Normal limit dışı
PAAG
2
8
11
OHT
9
6
6
Kontrol
6
4
0
SOL GÖZ GPS DAĞILIM GRAFĐĞĐ
Normal
POAG
OHT
10
8
Hasta
Sayısı
6
4
2
normal
sınırda
normal limit dışı
Şekil 4.6. Sol göz GPS değerlerinin gruplara göre dağılımı
47
Görme Alanı ve HRT parametrelerinin Uyumu
PAAG, OHT ve kontrol grup hastalarına ait görme alanı parametreleri (MD, PSD ve
MHR) ve HRT III parametreleri arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi ile
değerlendirilmiştir ve aşağıdaki sonuçlar bulunmuştur.
PAAG Grubu
Rarebit paterni ile MHR değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır
(r=0.562; p=0.006). BBHGA test süresi ile Rarebit test süresi arasında düşük dereceli
istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.429; p=0.046). KDBHGA MD ile
BBHGA MD değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.569;
p=0.006). KDBHGA PSD ile BBHGA PSD değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon saptanmıştır (r=0.782; p<0.001). HRT parametrelerinden CV değeri ile
BBHGA PSD değeri arasında pozitif yönlü korelasyon saptanmıştır (r=0.536; p=0.012).
HCV ile KDBHGA PSD değeri arasında ters korelasyon saptanmıştır (r=-0.552; p=0.009).
MRNFLT ile KDBHGA PSD değeri arasında ters korelasyon saptanmıştır (r=-0.591;
p=0.005). RNFLCSA ile KDBHGA PSD değeri arasında ters korelasyon saptanmıştır (r=0.627; p=0.002). FSM diskriminant fonksiyon değeri ile KDBHGA PSD değeri arasında
düşük dereceli istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.467; p=0.033). RB
diskriminant fonksiyon değeri ile KDBHGA PSD değeri arasında düşük dereceli
istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.479; p=0.028). Glokom olasılık
skoru (GPS) ile KDBHGA MD değeri arasında düşük dereceli istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon saptanmıştır (r=0.477; p=0.029).
Sol göz; Rarebit paterni ile BBHGA PSD değeri arasında istatistiksel olarak ters
korelasyon saptanmıştır (r=-0.533; p=0.011). Rarebit paterni ile MHR değeri arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
korelasyon
saptanmıştır
(r=0.525;
p=0.012).
HRT
parametrelerinden CA,CV değeri, CA/DA, C/D oranı ile KDBHGA PSD değeri arasında
istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (sırasıyla r=0.612; p=0.003, r=0.540;
p=0.012, r=0.652; p=0.001, r=0.639; p=0.002). RV, HCV, MRNFLT ve RNLFCSA ile
KDBHGA PSD değeri arasında ters korelasyon saptanmıştır (sırasıyla r=-0.563; p=0.008,
r=-0.575; p=0.006, r=0.660; p=0.001, r=-0.560; p=0.008).
48
Đstatistiksel olarak anlamlı olan sağ ve sol göz korelasyonları tablo 4.20’de gösterilmiştir.
Tablo 4.20. PAAG grubunun sağ ve sol göz korelasyonları
SAĞ GÖZ
SOL GÖZ
Birbiri ile Korele Parametreler
r
p
r
p
0.562
0.006
0.525
0.012
-0.533
0.011
0.612
0.003
CV- KDBHGA PSD
0.540
0.012
RV - KDBHGA PSD
-0.563
0.008
CA/DA - KDBHGA PSD
0.652
0.001
LC/D oranı- KDBHGA PSD
0.639
0.002
Rarebit paterni - MHR değeri
Rarebit paterni - BBHGA PSD
BBHGA test süresi - Rarebit test süresi
0.429
0.046
KDBHGA MD - BBHGA MD
0.569
0.006
KDBHGA PSD - BBHGA PSD
0.782
0.000
CA- KDBHGA PSD
CV - BBHGA PSD
0.536
0.012
HCV- KDBHGA PSD
-0.552
0.009
-0.575
0.006
MRNFLT - KDBHGA PSD
-0.591
0.005
0.660
0.001
RNFLCSA - KDBHGA PSD
-0.627
0.002
-0.560
0.008
FSM - KDBHGA PSD
0.467
0.033
RB - KDBHGA PSD
0.479
0.028
GPS - KDBHGA MD
0.477
0.029
MHR değeri: Ortalama vurma oranı değeri, BBHGA test süresi: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı test
süresi, BBHGA MD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı ortalama sapma, BBHGA PSD: Beyaz- Beyaz
Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, KDBHGA MD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı
ortalama sapma, KDBHGA PSD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, CA:
Çukurluk alanı, CV: Çukurluk hacmi, RV: Rim hacmi, CA/DA: Çukurluk alanı/disk alanı oranı, LC/D:
Lineer çukurluk/disk oranı, HCV: Çizgi boyu yükseklik değişkenliği, MRNFLT: Ortalama sinir lifi tabakası
kalınlığı, RNFLCSA: Retina sinir lifi tabakası kesit alanı, FSM: FSM diskriminant fonksiyon değeri, RB: RB
diskriminant fonksiyon değeri, GPS: Glokom olasılık skoru
49
OHT Grubu
Sağ göz; KDBHGA MD değeri ile BBHGA MD değeri arasında düşük dereceli istatistiksel
olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.468; p=0.037). KDBHGA PSD ile KDBHGA
MD değerleri arasında istatistiksel olarak ters korelasyon saptanmıştır (r=-0.750; p=0.000).
HRT parametrelerinden CA değeri ile BBHGA MD değeri arasında pozitif yönlü (r=0.547;
p=0.012), KDBHGA PSD değeri ile arasında düşük dereceli istatistiksel olarak ters
korelasyon saptanmıştır (r=-0.458; p=0.037). RA ile KDBHGA MD değeri arasında düşük
dereceli istatistiksel olarak ters korelasyon saptanmıştır (r=-0.487; p=0.025). CV ile
BBHGA MD değerleri arasında düşük dereceli istatistiksel olarak anlamlı korelasyon
saptanmıştır (r=0.498; p=0.026). RV ile KDBHGA MD değerleri arasında düşük dereceli
istatistiksel olarak ters korelasyon saptanmıştır (r=-0.466; p=0.033). CA/DA ile BBHGA
MD değeri arasında düşük dereceli istatistiksel olarak anlamlı korelasyon (r=0.471;
p=0.036), KDBHGA PSD değerleri ile arasında düşük dereceli istatistiksel olarak ters
korelasyon saptanmıştır (r=-0.442; p=0.045). C/D oranı ile KDBHGA PSD değeri arasında
düşük dereceli istatistiksel olarak ters korelasyon saptanmıştır (r=-0.464; p=0.034). CSM
ile BBHGA MD değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır
(r=0.550; p=0.012). Moorfield’s regresyon analizi (MRA) ile BBHGA MD değeri arasında
istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.562; p=0.010).
Sol göz; Rarebit paterni ile BBHGA MD değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon saptanmıştır (r=0.512; p=0.021). KDBHGA PSD değeri ile KDBHGA MD
değeri arasında istatistiksel olarak ters korelasyon saptanmıştır (r=-0.623; p=0.003). HRT
parametrelerinden RA ile BBHGA MD değeri arasında istatistiksel olarak ters korelasyon
saptanmıştır (r=-0.512; p=0.021). CSM ile KDBHGA PSD değeri arasında düşük dereceli
istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.446; p=0.043). MRNFLT,
RNFLCSA ile Rarebit paterni arasında düşük dereceli istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon saptanmıştır (sırasıyla r=0.468; p=0.033, r=0.436; p=0.048). Glokom olasılık
skoru (GPS) ile BBHGA MD değeri arasında düşük dereceli istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon (r=0.477; p=0.033).
50
Đstatistiksel olarak anlamlı olan sağ ve sol göz korelasyonları tablo 4.21’de gösterilmiştir.
Tablo 4.21. OHT grubunun sağ ve sol göz korelasyonları
SAĞ GÖZ
SOL GÖZ
Birbiri ile Korele Parametreler
r
p
0.512
0.021
-0.623
0.003
-0.512
0.021
CSM - KDBHGA PSD
0.446
0.043
MRNFLT - Rarebit paterni
0.468
0.033
RNFLCSA - Rarebit paterni
0.436
0.048
0.477
0.033
BBHGA MD - KDBHGA MD
r
p
0.468
0.037
BBHGA MD - Rarebit paterni
KDBHGA PSD-KDBHGA MD
-0.750
0.000
CA - BBHGA MD
0.547
0.012
CA - KDBHGA PSD
-0.458
0.037
RA - BBHGA MD
RA - KDBHGA MD
-0.487
0.025
CV - BBHGA MD
0.498
0.026
RV - KDBHGA MD
-0.466
0.033
CA/DA - BBHGA MD
0.471
0.036
CA/DA oranı - KDBHGA PSD
-0.442
0.045
LC/D oranı - KDBHGA PSD
-0.464
0.034
CSM - BBHGA MD
0.550
0.012
MRA - BBHGA MD
0.562
GPS - BBHGA MD
0.010
BBHGA MD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı ortalama sapma, KDBHGA MD: Kısa Dalga Boyu
Humphrey Görme Alanı ortalama sapma, KDBHGA PSD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı patern
standart sapma, CA: Çukurluk alanı, RA: Rim alanı, CV: Çukurluk hacmi, RV: Rim hacmi, CA/DA:
Çukurluk alanı/disk alanı oranı, LC/D: Lineer çukurluk/disk oranı, CSM: Çukurluk biçim ölçümü, MRNFLT:
Ortalama sinir lifi tabakası kalınlığı, RNFLCSA: Retina sinir lifi tabakası kesit alanı, MRA: Moorfield’s
regresyon analizi, GPS: Glokom olasılık skoru
51
Kontrol Grubu
Sağ göz; BBHGA PSD değeri ile MHR arasında istatistiksel olarak ters korelasyon
saptanmıştır (r=-0.817; p=0.004). Rarebit test süresi ile BBHGA test süresi arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
korelasyon
saptanmıştır
(r=0.806;
p=0.005).
HRT
parametrelerinden glokom olasılık skoru (GPS) ile BBHGA MD arasında istatistiksel
olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (sırasıyla r=0.697; p=0.025).
Sol göz; BBHGA PSD ile BBHGA MD değeri arasında istatistiksel olarak ters korelasyon
saptanmıştır (r=-0.667; p=0.035). Rarebit paterni ile MHR arasında istatistiksel olarak
pozitif yönlü korelasyon saptanmıştır (r=0.638; p=0.048). BBHGA test süresi ile Rarebit
test süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.684; p=0.029).
KDBHGA PSD değeri ile BBHGA PSD değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon (r=0.647; p=0.043), MHR değeri ile istatistiksel olarak ters korelasyon
saptanmıştır (r=-0.838; p=0.002). HRT parametrelerinden CV ile KDBHGA PSD arasında
istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (r=0.714; p=0.020).
Đstatistiksel olarak anlamlı olan sağ ve sol göz korelasyonları tablo 4.22’de gösterilmiştir.
Tablo 4.22. Kontrol grubunun sağ ve sol göz korelasyonları
SAĞ GÖZ
SOL GÖZ
Birbiri ile Korele Parametreler
r
p
r
p
BBHGA PSD – MHR
-0.817
0.004
Rarebit test süresi - BBHGA test süresi
0.806
0.005
0.684
0.029
GPS - BBHGA MD
0.697
0.025
BBHGA MD - BBHGA PSD
-0.667
0.035
Rarebit paterni - MHR
0.638
0.048
BBHGA PSD - KDBHGA PSD
0.647
0.043
KDBHGA PSD - MHR
-0.838
0.002
CV - KDBHGA PSD
0.714
0.020
BBHGA MD: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme Alanı ortalama sapma, BBHGA PSD: Beyaz- Beyaz
Humphrey Görme Alanı patern standart sapma, KDBHGA PSD: Kısa Dalga Boyu Humphrey Görme Alanı
patern standart sapma, MHR: Ortalama vurma oranı, BBHGA test süresi: Beyaz- Beyaz Humphrey Görme
Alanı test süresi, CV: Çukurluk hacmi, GPS: Glokom olasılık skoru
52
PAAG, OHT ve kontrol grubuna ait bazı gözlerin BBHGA, KDBHGA, Rarebit perimetri
test sonuçları ve HRT III çıktıları, şekil 4.7, 4.8, 4.9’da örnek olarak sunulmuştur.
Şekil 4.7. PAAG grubuna ait bir hastanın BBHGA, KDBHGA ve Rarebit görme alanında,
HRT III sonucundaki optik sinir başı hasarına uyumlu defekt.
53
Şekil 4.8. OHT grubuna ait bir hastanın normal sınırlardaki BBHGA, KDBHGA ve
Rarebit görme alanı test sonuçları ve HRT III örneği
54
Şekil 4.9. Kontrol grubuna ait bir hastanın normal sınırlardaki BBHGA, KDBHGA,
Rarebit görme alanı test sonuçları ve HRT III örneği
55
5. TARTIŞMA
Glokom, 2020 yılında yaklaşık 79.6 milyon insanı etkileyeceği düşünülen, dünyanın en
önemli körlük nedenlerinden biridir.90 Gangliyon hücre tabakası, retina sinir lifi tabakası,
fotoreseptör hücre tabakası ve optik sinirde tahribata neden olan bir hastalıktır.
Karakteristik optik sinir başı değişiklikleri ve bunlara uyumlu görme alanı defektleri ile
tanı konur. Görme alanı defektlerinin ortaya çıkması için önemli sayıda gangliyon hücre
kaybı olması gerekir. Glokomatöz hasarın önlenmesi bugün için oftalmolojinin en önemli
amaçlarından birisidir. Bu nedenle bu konudaki birçok çalışma hastalığa erken ve doğru
tanı koyma amacını taşır.91
Göz içi basıncının 21 mmHg üzerinde olmasına rağmen optik disk görünümü ve görme
alanı testinin normal olması oküler hipertansiyon olarak tanımlanır. Oküler hipertansiyonu
şüpheli glokom veya erken dönem PAAG olarak değerlendiren görüşler mevcuttur.53
Toplumda 70 yaş üzerinde OHT oranı % 10 iken, PAAG görülme oranı % 2’dir. Tedavisiz
OHT’nun glokoma dönme oranını ve tedavinin OHT’nun glokoma dönüşü önlemesini
araştıran birçok çalışma yapılmıştır. Sonuç olarak, OHT’nun PAAG’a dönme oranını her
yıl için % 0.5-4 olarak bildirilmiştir.54,55
Oküler hipertansiyonda glokom gelişmesi için bir takım risk faktörleri vardır. Oküler
Hipertansiyon Tedavi Grubu’nun sonuçlarına göre OHT’da glokomun gelişmesinde önemli
bir risk faktörü santral kornea kalınlığıdır. Santral kornea kalınlığı ince olan gözlerin
glokom geliştirme oranı santral korneası kalın olanlara göre daha yüksek bulunmuştur.47
Her 10 yılda bir hasar gelişme riski % 22 artar. Yüksek göz içi basıncı, ırk (siyah ırk),
cinsiyet (erkek>kadın), ailede glokom öyküsü, miyopi, diyabetes mellitus, sistemik
vasküler hastalıklar, geçirilmiş santral retinal ven tıkanıklığı ve migren diğer yüksek risk
faktörleridir.47,56 Bizim çalışmamızda üç grup arasında cinsiyet, yaş ve santral kornea
kalınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Üç grup arasında GĐB
değerleri açısından her iki gözde de, OHT grubu ile PAAG ve kontrol grubu arasında
56
anlamlı fark varken, PAAG grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı fark tespit
edilmemiştir.
Glokomda erken tanı koyabilmek için, klinisyen gelişen glokomatöz değişiklikleri normal
değişkenliklerden ayırabilmelidir. Patolojik değişimleri tespit edebilmek için son yıllarda
yeni geliştirilen görme alanı testlerine ek olarak optik sinir başı ve sinir lifi tabakası
görüntüleme yöntemleri de kullanılmaktadır.92 Genellikle tedavi ile ilgili stratejiler medikal
veya cerrahi olarak göz içi basıncını düşürmeye yöneliktir. OHT, PAAG gelişimi için
bilinen en önemli risk faktörüdür ve yaş, cins, aile hikayesi gibi diğer risk faktörlerinden
farklı olarak medikal veya cerrahi olarak kontrol edilebilen tek risk faktörüdür.93 Bu
nedenle çalışmamamızda grupları erken PAAG olgularıyla beraber erken tanının önemli
olduğu OHT olguları ile oluşturduk.
Rarebit perimetri, nörolojik hastalıklara ikincil gelişen görme alanı hasarlarını erken
dönemde tespit etmek için geliştirilmiş yeni görme alanı testidir.77
Corallo ve ark. çalışmasında, OHT hastalarında, Rarebit perimetri ve frekans çiftleştirici
perimetrisinin (frequency doubling perimetri) erken glokom tanısındaki duyarlılıkları
araştırılmıştır. BBHGA testinde defekt olmayan hastalarda, Rarebit ve frekans çiftleştirici
perimetrisinde hasar tespit edilmiştir. Erken glokom tanısında altın standart bir yöntem
bulunamamış olsa da, Rarebit perimetrisinin pahalı ekipmana ihtiyaç göstermemesinin test
açısından bir avantaj olabileceği bildirilmiştir.94 Bizim çalışmamızda ise BBHGA testi
normal sınırlarda olan hastalarda, Rarebit perimetrisinde defekt tespit edilememiştir.
Salvetat ve ark., normal hastalar üzerinde yaptıkları çalışmada, 75 hastaya BBHGA testi ve
Rarebit perimetrisi uygulamıştır. Bu çalışmada, Rarebit perimetrisinin öğrenme etkisi,
tekrarlayan testlerde değişkenliği değerlendirilmiş, katarakt ve bulanık görmenin test
üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Araştırma sonucunda Rarebit perimetrisinin ciddi bir
öğrenme eğrisine ihtiyaç duymadığı, ancak test süresince ve testler arasında değişkenlik
gösterebildiği, bulanık görme ve ortam bulanıklığının özellikle santral görme alanında
yanlış pozitif cevaplara neden olabileceği bildirilmiştir.95
Lene Martin’in yaptığı klinik çalışmada 21 çocuk (6.5-12 yaş arası) ve 30 genç/genç
erişkin (14-20 yaş arası) hastanın oluşturduğu iki gruba, Rarebit ve frekans çiftleşme
perimetrisi uygulanmıştır. Çocukların Rarebit sonuçları, daha önce elde edilen genç grubun
57
Rarebit sonuçları ile benzer olarak elde edilmiş ve sorulduğunda % 88 olgu Rarebit
perimetrisini tercih etmiştir. Sonuç olarak Rarebit perimetrisinin 7 yaş üstü çocuklarda
görme alanı muayenesi için yararlı olduğu, adaptasyona gerek duyulmadığı ve çocukların
bu testi eğlenceli bulduğu bildirilmiştir.96 Bizim çalışmamızda da testlerin 1. sefer
uygulanmasından sonra hastalara sorulduğunda, üç test arasından Rarebit testinin tercih
edilme oranı % 90.5 idi. Sadece 5 hasta daha önce hiç bilgisayar faresi kullanmadığı için
zorlandı ve bu nedenle testi tercih etmediğini belirtti. Bilgisayar faresi yerine kliniğimizde
geliştirdiğimiz aparat ile (Şekil 2) testin ikinci defa uygulanmasında, hastalarımız
mikronoktaları gördüğünde kolaylıkla düğmeye basabildi ve Rarebit perimetrisi subjektif
olarak tüm hastalarımız tarafından diğer iki teste göre daha kolay olarak nitelendirildi.
Ayrıca Rarebit perimetrisinin hastalarımız tarafından tercih edilmesinin önemli bir sebebi
de kısa test süresi idi.
KDBHGA, glokomatöz hasara bağlı belli bir grup gangliyon hücresinin fonksiyonel
anormalliğini erken dönemde tespit etmek için geliştirilmiş bir görme alanı testidir.
BBHGA’ya göre erken glokomatöz hasarı yıllar önce saptar. Aynı eşik stratejileri
kullanıldığında KDBHGA, BBHGA’nına göre % 15-17 daha fazla zaman alır. Bu uzun test
süresi pratik olarak bir dezavantajdır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak amacıyla SITA
KDBHGA programı geliştirilmiştir. Glokom tanısında eski full-threshold KDBHGA kadar
duyarlı olup, ona göre daha kısa sürede tamamlanır.74 Bizim çalışmamızda da her üç grupta
ve her iki gözde KDBHGA test süresi, BBHGA test süresinden istatistiksel olarak anlamlı
kısa tespit edildi.
Önceki yayınlarda genellikle KDBHGA testinin glokomatöz hasarı BBHGA’dan yaklaşık
5 yıl önce saptadığı bildirilmişse de, Sit ve ark., bir hastalarında, BBHGA’da glokomatöz
görme alanı defekti gelişmeden 10 yıl önce KDBHGA testinde glokomatöz görme alanı
defekti göstermişlerdir.97
Herhangi bir görme alanı testinin doğru uygulanabilmesi için hastalara öğrenme süresi
gereklidir. Test sonuçlarını etkileyebilen öğrenme etkisi için, biz de hastalarımıza SITA
KDBHGA testini iki kez uyguladık. Wild ve ark., daha önce BBHGA’da deneyimleri olan
OHT ve PAAG hastalarında, bu öğrenme etkisinin KDBHGA testindeki büyüklüğünü
araştırmışlardır. Her hastaya bir hafta ara ile 5 kez KDBHGA (24-2 programı) testi
uygulamışlardır. MD, SF ve PSD değerlerinin her biri 5 test sonunda istatistiksel olarak
anlamlı şekilde düzelmiştir. Birinci ve 5. vizit arasında, hastalar veya gruplar arasında, bir
58
veya daha fazla seviye patern deviasyon olasılık duyarlılığında düzelme gösteren
lokalizasyonlarda önemli değişkenliklar saptanmıştır. Sonuç olarak, ilk muayeneler
boyunca BBHGA’sı normal olup, KDBHGA testinde defekt tespit edilen hastalarda, bunun
nedeninin deneyimsizliğe bağlanmaması gerektiği ve PAAG hastalarında, BBHGAde
tespit edilen bir defektin, başlangıç KDBHGA testlerinde daha geniş ve derin çıkmasının
da KDBHGA testi ile deneyimsizliğe bağlı olabileceği bildirilmiştir.98
Yine Rossetti ve ark. da daha önce BBHGA’da deneyimleri olan OHT hastalarında
KDBHGA testinde öğrenme etkisini araştırmışlardır. Tüm hastalara 7±2 gün ara ile 5 kez
full threshold KDBHGA testi uygulamışlar, öğrenme etkisinin santral alanlara göre
periferik alanlarda daha etkili olduğunu ve 1. ile 5. test arasında öğrenme etkisi açısından
istatistiksel olarak en duyarlı parametrenin MD parametrei olduğunu tespit etmişlerdir. Bu
çalışmada, öğrenme etkisinin full-threshold KDBHGA testinde önemli bir faktör olduğu,
erken glokom hasarı tespitinde etkinliği sınırlayabileceği ve yeni KDBHGA stratejileri için
normal veriler oluştulurken dikkatli olunması gerektiği bildirilmiştir.99
Lens dansitesi, BBHGA’ya göre KDBHGA testinde daha fazla test değişkenliğine neden
olur. Kişiler arasındaki lens dansitesi farkları özellikle kısa dalga boylarında en fazladır.
KDBHGA sonuçlarına kataraktın etkisi, kataraktın tipine de bağlıdır. Arka subkapsüler
katarakt KDBHGA’ı daha fazla etkilerken, ön kortikal katarakt BBHGA’yı daha fazla
etkiler.100 Bu nedenle iki test arasındaki standardizasyonu bozmamak için çalışmamıza
hafif nükleer sklerozdan fazla katarakt ve ortam opasitesi olan hastaları dahil etmedik.
Bengtsson ve ark., OHT, glokom şüphesi ve erken glokom olgusu toplam 101 hastada,
erken glokomatöz görme alanı hasarı tespitinde, SITA KDBHGA, full-threshold
KDBHGA ve SITA fast programlarını karşılaştırmışlardır. Limit olarak p<% 5 ve p<% 2
kabul edildiğinde, anlamlı azalmış test nokta lokalizasyonları açısından 3 program arasında
anlamlı fark saptanmamıştır. Anlamlı azalmış nokta kümeleri gösteren göz sayıları da 3
test için benzer elde edilmiştir. Sonuç olarak, SITA KDBHGA programının, glokomatöz
görme alanı kaybını, daha kısa sürede en az full-threshold KDBHGA programı kadar
duyarlı ayırabildiği ve SITA fast programının da diğer iki KDBHGA programından daha
az duyarlı olmadığı bildirilmiştir.101
Johnson ve ark. yaptıkları çalışmada 232 OHT hastasına, BBHGA ve KDBHGA görme
alanı testi uygulanmıştır. Düşük riskli OHT hastalarının % 10’dan azı, orta riskli OHT
59
hastalarının % 20’si ve yüksek riskli OHT hastalarının % 33’ünde KDBHGA testinde
defekt tespit edilmiştir. OHT hastalarından elde edilen KDBHGA sonuçlarının glokomatöz
görme alanı hasarının öncüsü olabileceği ve vertikal c/d oranı ve yaş gibi diğer glokom risk
faktörleri ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.102
Polo ve ark.nın çalışmasında, normal standart görme alanı sonuçları olan 83 OHT
hastasında KDBHGA testinin erken fonksiyonel kaybı tespit etme kapasitesi ve erken
retina sinir lifi tabakası yapısal anormallikleri ile karşılaştırılması yapılmıştır. Fokal
çentiklenme, diffüz atrofi ve mikst atrofi gibi tipik retina sinir lifi tabakası defektleri
arasında, normal ve patolojik KDBHGA sonuçlarının dağılımı açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark tespit edilmiştir. Sonuç olarak KDBHGA testinin erken glokomatöz hasar
tespitinde BBHGA’dan daha faydalı bir test olduğu ve retina sinir lifi tabakası defektleri
ile yüksek ilişkili olduğu bildirilmiştir.103
BBHGA SITA Standart programı, full-threshold’a göre % 50 oranında test süresini kısaltır.
Ardışık test tekrarlarında, SITA’nın total duyarlılık düzeyinde çok az değişme olduğu
görülmüştür. SITA testinin aynı zaman dilimleri içindeki tekrarlarında yaklaşık olarak aynı
sonuçları vermesi testin güvenli olduğunu göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda SITA’da
bulunan ortalama duyarlılığın full-threshold’a göre daha yüksek olduğu saptanmıştır.66
Schimiti RB ve ark. yaptıkları klinik çalışmada, full-threshold ve SITA standart
stratejilerini glokom hastalarına ilk kez aynı gün içinde 15 dakika ara ile 2 defa
uygulamışlardır. Đlk uygulamalarda SITA standartın duyarlılığı full-threshold’dan
istatistiksel olarak anlamlı yüksek çıkmış (SITA standart % 100, full threshold % 70.6),
ikinci uygulamalarda iki test arasındaki bu duyarlılık farkının ortadan kalktığı saptanmıştır
(SITA standart % 76.5, full threshold % 85.7). Đlk perimetri uygulanmasında, SITA
standart algoritminin hastalarda full threshold programından daha yüksek duyarlılığa sahip
olduğunu,
ancak
bu
duyarlılık
farkının
tekrarlayan
testlerde
ortadan
kalktığı
bildirilmiştir.104 Bizim çalışmamızda da, hastaların öğrenme eğrilerini tamamlamaları için,
tüm görme alanı testlerini iki kez uygulandığımızda, BBHGA test sonuçlarının yaklaşık
olarak aynı olduğu tespit edilmiştir.
Rehman Siddiqui ve ark. klinik çalışmasında, glokom ve kataraktı olan hastalara, yalnızca
katarakt ameliyatı ya da katarakt ameliyatı ile kombine trabekülektomi cerrahisi
uygulanmıştır. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası tüm hastalara BBHGA SITA standart
programı uygulanmış, pre-operatif ve post-operatif sonuçlar karşılaştırılmıştır. Sonuçta,
60
katarakt cerrahisi sonrası hastaların MD değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme
olurken, PSD değerlerinde anlamlı değişiklik saptanmamıştır. SITA standart PSD
değerinin kataraktı ve glokomu olan hastalarda glokom progresyonu monitörizasyonu için
kullanılabileceği bildirilmiştir.105 Çalışmamızda katarakt cerrahisi geçirmiş hastalar dahil
edilmemiştir.
Bizim çalışmamızda, üç hasta grubunun hiçbirinde, Rarebit MHR değeri ile diğer iki
görme alanı testi parametreleri arasında korelasyon tespit edilmemiştir. Rarebit testi ile
defekt tespit edilse de diğer standart görme alanı testi parametreleri ile doğrulanamamıştır.
Ancak PAAG grubumuzda kontrol grubuna göre MHR değerleri daha düşüktür ve
istatistiksel olarak anlamlı fark vardır. Test süreleri açısından, her üç grupta Rarebit test
süresi ile BBHGA test süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilirken,
Rarebit test süresi ile KDBHGA test süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit
edilmemiştir. Burada Rarebit perimetrisinin Humphrey görme alanı testleriyle korele
çıkmamasında sebep, ışık hassasiyeti prensibine dayalı çalışan Humphrey görme alanı ile
noktasal uyarı prensibi ile çalışan Rarebit perimetrisinin görsel sistemde tamamen farklı
kanalları uyarmasına bağlı olabilir.
Brusini ve ark., OHT, erken PAAG ve normal-kontrol hastalarından oluşan klinik
çalışmada, erken glokomatöz hasar tespitinde Rarebit perimetrisinin sensitivite ve
spesifitesi araştırılmıştır. Primer açık açılı glokom grubunda BBHGA MD değeri ile
Rarebit MHR değeri arasında iyi korelasyon tespit edilmiştir. Ayrıca MHR değerlerinin
PAAG grubunda kontrol grubuna göre daha düşük olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak
Rarebit perimetrisinin hızlı, konforlu ve kolay uygulanabildiği ve erken glokomatöz görme
alanı hasarı tespitinde yüksek bir duyarlılık ve özğünlüğe sahip olduğu bildirilmiştir.2
Bizim çalışmamızda PAAG grubunda, BBHGA MD değerleri ile Rarebit MHR değerleri
arasında korelasyon saptanmamıştır, ancak benzer şekilde MHR değerleri PAAG grubunda
kontrol grubuna göre daha düşük tespit edilmiştir.
Chilesita ve ark., BBHGA ile KDBHGA testinin uyumunu ve erken glokom tanısındaki
önemlerini araştırmışlardır. Üç ile altı ay ara ile iki test uygulanmıştır. MD değerlerinde iki
test arasında anlamlı fark saptanmamıştır. PSD değerlerinde KDBHGA testi değerleri
anlamlı yüksek tespit edilmiştir. En yüksek korelasyon PAAG olgularında olmak üzere, iki
tekniğin MD ve PSD değerleri arasında yüksek korelasyon saptanmıştır. BBHGA sonucu
normal olan hastaların % 10.1’inde KDBHGA testinde defekt tespit edilmiştir ve %
61
18.7’sinde de KDBHGA testinde defektler daha derindir. Sonuç olarak, BBHGA ile
KDBHGA testlerinin uyumlu olduğu ancak KDBHGA testi ile görme alanı defektlerinin
daha erken tespit edilebildiği ve defektlerin daha geniş ve derin olduğu bildirilmiştir.106
Bizim çalışmamızda da, PAAG grubunun ve OHT grubunun BBHGA MD ile KDBHGA
MD değerleri arasında ve BBHGA PSD ile KDBHGA PSD değerleri arasında korelasyon
tespit edilmiştir.
Su ve ark., 24 glokom şüphesi olan hastada, BBHGA ve KDBHGA testi arasındaki ilişkiyi
araştırmışlardır. Bütün hastalara iki test de daha önce uygulanmıştır. KDBHGA MD
ortalama değeri, otomatize perimetri ortalama değerinden daha yüksek tespit edilmiştir.
Ayrıca iki grup arasında PSD değerleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmıştır. Test süresi de KDBHGA grubunda daha uzun tespit edilmiştir. Sonuç olarak
KDBHGA testinin daha yüksek MD ve PSD değerlerine sahip olduğu, test süresinin
standart beyaz-beyaz otomatize perimetri test süresinden daha uzun olduğu ancak
glokomatöz hasarın erken göstergesi olduğu bildirilmiştir.107 Bizim çalışmamızda da,
glokom şüphesi ile takip edilen hastaların oluşturduğu OHT grubumuzda, her iki gözde
MD değerleri KDBHGA testinde BBHGA testine göre daha yüksek değerlerde tespit
edilmiştir. Test süresi açısından SITA KDBHGA testi BBHGA SITA testine göre
istatistiksel olarak anlamlı şekilde kısa süreli saptanmıştır.
Geniş c/d oranı olan hastalarda, BBHGA ile karşılaştırıldığında, KDBHGA testinde
anormallik saptama oranı daha yüksektir. Yüksek c/d oranı, normal BBHGA sonucu ve
anormal KDBHGA test sonucu olan bir kişi glokom hastası olabilir.69 Bizim çalışmamızda,
PAAG olgularında c/d oranı ile SITA standart ve SITA KDBHGA parametreleri arasında
anlamlı fark saptanamazken, OHT grubunda sağ gözlerde c/d oranı ile KDBHGA BBHGA
PSD değeri arasında düşük dereceli istatistiksel olarak ters anlamı korelasyon saptanmıştır.
Glokomun tanı ve takibinde görme alanı testleriyle birlikte optik sinir başı ve sinir lifi
tabakasının da dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu alanda en önemli
gelişmelerden biri, bir konfokal tarayıcı lazer oftalmoskop olan HRT’nin klinik kullanıma
girmesidir.88
Diğer lazer tarayıcı tomografilerle HRT karşılaştırılmış ve elde edilen verilerin uyumlu
olduğu ve HRT ile kısa zaman diliminde pupilla dilatasyonu yapmaksızın yüksek kalitede
görüntü alma imkanı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca glokom takibinde BBHGA’de,
62
glokomatöz görme alanı hasarı gelişmeden optik sinir başında bir takım yapısal
değişiklikler gelişebileceği, sadece görme alanı değişiklikleriyle glokom tanısı konmaya
çalışıldığında önemli zaman kaybedilebileceği ve bu zaman zarfı içinde ciddi doku hasarı
gelişebileceği bildirilmiştir.108
Genellikle HRT çekilirken pupilla dilatasyonuna ihtiyaç duyulmamaktadır, ancak ortam
opasitesi olan gözlerde, pupilla dilatasyonu ile sinyal-ses oranı ve dolayısıyla imaj kalitesi
artar. Biz çalışmamıza hafif nükleer sklerozdan fazla katarakt ve ortam opasitesi olan
hastaları dahil etmediğimiz için optik disk görüntülemesi almadan önce pupilla dilatasyonu
uygulamadık. Bayer ve ark. yaptıkları klinik çalışmada, HRT parametrelerinden siklopleji
sonrası istatistiksel olarak anlamlı tek değişim LC/D oranında gözlenmiş ve diğer
parametrelerin sikloplejinli dilatasyondan etkilenmediği bildirilmiştir.109
Yamazaki ve ark. yaptıkları klinik çalışmada, glokom tanı klasifikasyon programının tanı
koyabilme kapasitesi araştırılmış, miyop olmayan hastalarda HRT’nin duyarlılığını % 83,
özgünlüğünü % 95; miyop hastalarda ise duyarlılığını % 71, özgünlüğünü % 96 olarak
saptanmıştır. Miyop hastalarda RV, HCV, MRNFLT ve RNFLCSA parametrelerinin daha
büyük olduğu saptanmıştır. Bu sonuçla glokom olasığında daha doğru tanı koyabilmek için
HRT analizlarinde kullanılan formüllerin miyopik disk şekline göre ayarlanmasının gerekli
olduğunu bildirmişlerdir.110 Bu nedenle çalışmamıza miyop refraksiyon sınırını maksimum
±5.0 dioptri olarak belirledik, ancak -3.0 dioptriden yüksek miyop hastamız olmadı.
Hatch ve ark. yaptıkları çalışmada, 5 farklı kişinin aldığı 50 hastaya ait HRT optik disk
parametrelerinin farklı gözlemciler tarafından değerlendirilmesi sonucu, alınan HRT
ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır ve farklı gözlemcilerin
yaptığı
değerlendirmeler
uyumlu
çıkmıştır.111
Böyle
sonuçlar
olmasına
karşın
çalışmamızda, hastalarımızın optik disk tomografilerinin tek teknisyen tarafından
alınmasını ve elde edilen parametrelerin tek doktor (A.A) tarafından değerlendirilmesini
sağladık.
Wollstein ve ark. yaptıkları klinik çalışmada normal grup ile erken glokom olgularının
ayrımında HRT’nin özgünlük ve duyarlılığını % 95.8 ve % 84.3 olarak bildirilmiştir.112
Yine Wollstein ve ark. yaptıkları bir başka çalışmada, DA dışında tüm HRT
parametrelerinde normal ile glokom olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit
63
etmişler ve erken glokom olgularıyla normal olguların ayırıcı tanısında HRT’nin
kullanlabileceğini bildirmişlerdir.113
Normal hastalarda yaş faktörünün HRT parametrelerine etkileri incelenmiştir. Bu amaçla
Burk ve ark. ları, normal görme alanı sonuçları olan, 14-77 yaş arası 61 normal olguda, yaş
faktörünün DA, RA ve C/D alan oranı üzerine etkisi incelenmiş ve RA değerinin yaşla
birlikte azaldığını, C/D alan oranının ise arttığını belirtmiştir. DA ile yaş faktörü arasında
ise korelasyon saptanmamış ve HCV’nin normal ile glokomatöz optik diskleri ayırmada,
standart volumetrik verilere göre daha yararlı olduğu bildirilmiştir.114
OHT olguları takiplerde glokoma dönüşebilir. Bu grup hastalarda görme alanı hasarı ortaya
çıkmadan glokomatöz optik disk değişikliklerini göstermek amacıyla Kamal ve ark. bir
çalışma yapmış, 13 OHT olgusunun 13 gözünü ve 11 normal olgunun 13 gözünü çalışma
kapsamına almıştır. Sonuç olarak erken glokom olgularına dönüşen OHT olgularında
görme alanı defekti gelişmeden CA, CA/DA oranı ve RA’nında anlamlı değişiklikler
olduğunu bildirmişlerdir.115 Bizim çalışmamızda da her iki gözde CA ve CA/DA oranı
arasında PAAG ile OHT grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir ve
OHT grubu ile normal grup arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir. OHT grubunda erken
glokomatöz değişim bu iki stereometrik parametre değişimleri ile saptanmamıştır. PAAG
grubu ile OHT grubu arasında, sağ ve sol gözde, RA değeri açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark tespit edilmemiştir. Bunun nedeni erken glokomatöz değişimden çok, OHT
grubunun disk yapısına bağlanmıştır; sağ ve sol gözde DA değerleri açısından üç grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir. OHT grubunun DA değerlerinde
istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasına rağmen, PAAG grubuna göre diskleri daha
küçüktü ve dolayısıyla cup alanı da daha küçüktü ve buna bağlı olarak DA ile CA’nın farkı
olan RA değeri de küçük tespit edilmiştir. Bu nedenle, glokomatöz hasara bağlı RA
değerleri küçük olan PAAG grubu ile istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemesinde
rol oynadığı düşünülmüştür.
Çalışmamızda PAAG ile OHT grubu arasında DA, RA, HCV, MRNFLT ve RNFLCSA
parametreleri dışındaki tüm HRT parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
tespit edilmiştir. OHT grubu ile normal hasta grubu arasında ise sadece CSM parametresi
açısından anlamlı fark tespit edilmiştir. Zangwill ve ark., 46 normal hasta, 46 OHT hastası
ve 46 PAAG hastalarından oluşan üç grupta HRT ölçümlerinden DA, CA/DA oranı, CSM,
HCV,
RA,
RV,
MCD,
CA,
CV,
MRNFLT
64
ve
RNFLCSA
parametrelerini
karşılaştırmışlardır. Üç grup arasında tüm parametre değerleri arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark tespit edilmiştir. OHT grubunun ortalama değerleri, normal ile PAAG
hastalarının ortalama değerleri arasında saptanmıştır. PAAG ile OHT grubu arasında tüm
parametreler için, OHT grubu ile normal hasta grubu arasında ise DA, RA, RV ve HCV
parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Sonuç olarak yaş uyumlu
gruplarda, optik sinir topografik parametreleri, oküler hipertansif gözleri normal ve
glokomatöz gözlerden ayırabildiği bildirilmiştir.116
Çalışmamızda normal gözlerle glokomlu gözler karşılaştırıldığında CA, RA, CV, RV,
CA/DA oranı, LC/D, MCD, MxCD (sol gözlerde), CSM, MRNFLT (sol gözlerde),
RNFLCSA (sol gözlerde) parametreleri arasında anlamlı fark saptanmıştır. Her iki göz
HCV, sağ gözlerde MxCD, MRNFLT ve RNFLCSA parametreleri arasında ise anlamlı
fark tespit edilmemiştir. Bardak ve ark. yaptıkları klinik çalışmada da, HRT
parametrelerinden DA dışındaki tüm parametrelerde normal gözlerle glokomatöz gözler
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptamışlardır.117
Çalışmamızda CSM parametresi için PAAG ile OHT grubu arasında ve PAAG ile kontrol
grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir. Uchida ve ark., erken
glokomatöz gözlerle normal gözleri ayırmada, HRT parametrelerinden CSM’ nin yüksek
tanı koydurucu özelliği olduğunu bildirmişlerdir.118
MRNFLT ve RNFLCSA retina sinir lifi tabakası hakkında bilgi veren parametrelerdir.
Yaptığımız çalışmada, MRNFLT ve RNFLCSA değerinde sağ gözlerde üç grup arasında
anlamlı fark saptanmamıştır, ancak sol gözlerde PAAG ve normal grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir. PAAG ve OHT grupları arasında anlamlı
fark çıkmamasının nedenini, olgularımızın erken glokom hastaları olması ve çok ileri sinir
lifi kayıplarının olmamasına bağladık. King ve ark. normal hastalar, NTG’lu, OHT’lu ve
PAAG’lu hastalarda yaptıkları çalışmada, peripapiller retina sinir lifi tabakası
karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmiştir. MRNFLT ve RNFLCSA parametreleri için
NTG ve PAAG grupları arasında anlamlı fark tespit edilememiştir. Bunun sebebi olarak bu
iki grup hastalarının ileri görme alanı defektine sahip oldukları öne sürülmüştür. Retina
sinir lifi tabakası hacim ölçümleri normal gruptan OHT’ li hastalara, OHT’li hastalardan da
glokomlu hastalara doğru gradient gösterdiği tespit edilmiştir ve normal grup ile OHT,
NTG ve PAAG grupları arasında fark saptanmıştır. Sonuç olarak da bu iki parametrenin
glokom ve glokom şüphesi olan hastaların ayrımında kullanılabileceği bildirilmiştir.119
65
Moorfield’s regresyon analizi, nöroretinal rim’in, disk alanı ve yaş ile etkilendiği, bazı
sektörlerinin glokom ile diğer sektörlere göre daha incelme eğiliminde olduğu dikkate
alarak, HRT ile daha doğru tanı koymak amacı ile geliştirilmiştir. Bizim çalışmamızda,
MRA’da her iki gözde üç grup arasında anlamlı fark tespit edildi. PAAG grubunda MRA
sağ gözler için 9 olguda, sol gözler için 8 olguda normal limitlerin dışında iken, OHT
grubunda sağ gözler için 3 olguda, sol gözler için 3 olguda normal limitlerin dışında tespit
edildi. PAAG grubunda PSD ile CV değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon tespit edildi. Medved ve ark. normal ve glokomlu hastalardan oluşan 2 gruba
standart görme alanı testi ve HRT görüntüleme yöntemi uygulamışlardır. MRA’ni normal
limit dışı ve sınırda olmak üzere iki kriter olarak incelemişler ve sınırda kriterine uyan
gözlerde MRA’nın glokomatöz optik diski belirlemede yüksek özgünlük ve duyarlılık
gösterdiğini ve görme alanı parametrei MD ile RA, RV, MRNFLT, RNFLCSA değerleri
arasında orta derecede korelasyon olduğunu bildirmişlerdir.120
Moorfield’s regresyon analizinin normal data bazındaki optik disklerin alanlarının üst sınırı
2.80 mm2’dir. Bunun üzerinde büyük optik diski, yüksek refraksiyonu ve tilted diski olan
hastalarda MRA daha az spesifik olabilir.121 Bizim çalışmamızda DA parametresi
açısından üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi ve tüm gruplarda
ortalama DA değerleri 2.80 mm2’den küçüktü.
Glokom olasılık skoru, HRT III’ün yeni bir analiz programıdır, operatör bağımsız optik
sinir başının üç boyutlu modelini oluşturur ve bu modelin glokomatöz hasarla uyumlu
olma olasılığının skorunu verir. Çalışmamızda sağ ve sol gözlerde GPS’nda üç grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlendi. PAAG grubunda GPS sağ gözler için 12
olguda, sol gözler için 11 olguda normal limitlerin dışında iken, OHT grubunda sağ gözler
için 3 olguda, sol gözler için 6 olguda normal limitlerin dışında tespit edildi. Alencar ve
ark., görme alanı test sonuçları normal olup glokom şüphesi olan 223 hastayı GPS ve
stereofotoğraf değerlendirme yöntemleriyle 63.3 ay takip etmişlerdir. Bazal ve takip süresi
sonundaki GPS ve subjektif stereofotoğraf değerlendirmeleri (c/d oranı) arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış ve GPS’un glokoma dönüş takibinde
stereofotoğraf yönteminin yerini alabileceği bildirilmiştir.122
Ferreras ve ark., disk sınırlarının manüel çizilmesine ihtiyaç duymayan GPS ile disk
sınırlarının manüel çizilmesi gereken MRA’nin, glokomatöz ve normal gözleri birbirinden
ayırabilme farklarını incelemişlerdir. Yetmiş bir normal, 115 PAAG hastası çalışmaya
66
dahil edilmiş, HRT ve BBHGA uygulanmıştır. MRA global sınıflaması % 73.9 duyarlılık
ve % 91.5 oranında özgünlüğe sahipken, GPS global sınıflaması % 58.2 duyarlılık ve %
94.4 oranında özgünlüğe sahip olarak tespit edilmiştir. Görme alanında hafif bir hasar
olduğunda, GPS, MRA’ya göre hafif daha fazla duyarlılık ve biraz daha düşük özgünlük
göstermiştir. Orta ve ciddi düzeydeki glokomu ise en iyi MRA’nın ayırdığı saptanmıştır.
GPS ve MRA’nin ikisi de küçük optik disklerde (<1.7 mm2), orta ve geniş disklerle
karşılaştırıldığında, daha düşük duyarlılık ve daha yüksek özgünlüğe sahip olduğu
saptanmıştır. Sonuç olarak GPS’in glokom tanısı koyabilme kapasitesinin MRA’ninkine
yakın olduğu ve her iki sınıflamanın da doğru tanı oranının optik disk büyüklüğüne ve
glokomun ciddiyetine bağlı olduğu bildirilmiştir.123 Bizim çalışmamıza, ileri evre glokom
hastaları dahil edilmedi, optik diskleri 1.7 mm2’den küçük sadece 3 hasta dahil edildi.
Martin ve ark.larının 6-15 yaş arası 15 glokom hastası ve 15 normal çocuk hasta üzerinde
yaptıkları klinik çalışmada, her iki gruba da Goldman perimetri, Rarebit perimetri ve optik
disk görüntülemesi için HRT uygulanmıştır. Sonuç olarak glokom grubunda Rarebit hit
rate ile HRT glokom indeksi arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon
saptanmıştır.124 Bizim yaptığımız çalışmada hiç bir grupta MHR ile HRT parametreleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmamıştır.
Polo ve ark., 2000 yılında 49 oküler hipertansiyon hastası üzerinde yaptıkları çalışmada,
retina sinir lifi tabakası değişiklikleriyle KDBHGA testinin tespit ettiği fonksiyonel
kayıplar arasındaki korelasyon araştırılmıştır. Retina sinir lifi tabakası defektleri diffüz ve
lokalize olarak gruplandırılmıştır. Diffüz ve total retina sinir lifi tabakası skorları ile MD
değeri arasında güçlü korelasyon, CPSD ile skorlar (diffüz, lokal, toplam) arasında ise
küçük bir korelasyon saptanmıştır. Fokal yapısal defektlerle görme alanı kayıpları arasında
korelasyon olmadığı, diffüz retina sinir lifi tabakası kayıpları ile diffüz görme alanı kaybı
(MD) arasında ise ilişki olduğu bildirilmiştir.125 Bizim çalışmamızda OHT grubunda, retina
sinir lifi tabakası ile ilişkili parametrelerle (MRNFLT, RNFLCSA) SITA KDBHGA
parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon tespit edilmemiştir.
Bir çok araştırmacı kantitatif optik disk ölçümleri ile KDBHGA perimetrisi arasındaki
ilişkiyi incelemiştir. Yamagishi ve ark. yaptıkları klinik çalışmada, fokal görme alanı
defektleri ile optik sinir hasarı arasındaki ilişki araştırılmıştır. KDBHGA testi ile fokal
görme alanı kaybı olan, aynı zaman da fokal optik sinir hasarı olan 14 PAAG olgusu
çalışma kapsamına alınmıştır. HRT’nin topografik parametreleri ve hasarlanmış rim
67
sektörleri ile KDBHGA’da lokalize defektler arasında güçlü bir ilişki tespit edilmiştir. Rim
alan oranının fokal optik sinir hasarı tespitinde kullanılabileceği bildirilmiştir.126
Tole ve ark., kronik glokomu olan 106 hastanın 106 gözünde Humphrey görme alanı testi
ile HRT uygulamış ve parametrelerini karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak MD değerleri ile
HRT parametrelerinden RV, MRNFL, RNFLCSA ve CSM değerleri arasında önemli
korelasyon mevcut iken, CPSD değeri ile sadece RNFLCSA değerleri arasında önemli
korelasyon saptanmış ve optik disk patolojilerinde HRT ile uygulanan optik disk topografi
sonuçlarının perimetri sonuçları ile korele olduğunu bildirmişlerdir.127
Brigatti ve ark., optik disk parametreleri ve görme alanı parametreleri arasında güçlü
korelasyon olduğunu bildirmişlerdir. Özellikle en dikkat çeken korelasyon cup şekli ile
MD ve PSD arasında tespit edilmiştir.128
Turaçlı ve ark., PAAG, OHT, normotansif glokom ve normal hasta grubunda HRT ve
görme alanı değerlerini karşılaştırmışlardır. Normal gözlerde RV değerini diğer üç gruba
göre anlamlı yüksek, MD ve CPSD değerlerini anlamlı düşük; PAAG grubunda MCD
değerini anlamlı yüksek, MRNFLCSA değerini ise düşük olarak belirlenmiştir.129
Çalışmamızda RV değerinde PAAG ile OHT grubu ve PAAG ile kontrol grubu arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir. Sol göz RNLFCSA değerinde ikili
karşılaştırmalarda PAAG ile kontrol grubu arasında anlamlı fark saptamıştır. Bu sonuçtan
yola çıkarak RNLFCSA parametresi PAAG hastaları ile normal olguları ayrımında
kullanılabilir. Ayrıca çalışmamızda CA, CV, CA/DA oranı, LC/D, MCD, MxCD, CSM
parametreleri açısından PAAG grubu ile OHT ve normal grup arasında anlamlı fark tespit
edilmiştir. Ancak HCV, MRNLFT, RNLFCSA parametreleri için PAAG ile OHT grubu
arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Diğer bir çalışmada Lee ve ark., PAAG hasta grubunda HRT ve görme alanı
parametrelerini karşılaştırmışlar ve RA, RV ve MRNFLT parametreleri ile MD ve CPSD
arasında anlamlı korelasyon gösterdiklerini saptamışlardır. Sadece HCV ile parametreler
arasında korelasyon saptanamamıştır. En yüksek korelasyon da RA ile MD değerleri
arasında saptanmıştır.130
Iester ve ark. da OHT, normotansif glokom ve normal hastalardan oluşan gruplarda
yaptıkları klinik çalışmada HRT parametreleri ile görme alanı parametreleri arasında iyi
68
korelasyon olduğunu saptamışlar (CA, RA, RV, CA/DA oranı, CSM ve MRNFLCSA
parametreleri ile MD ve CPSD değerleri arasında anlamlı korelasyon) ve parametreler
arasında MD’nin en iyi göstergesinin RA olduğunu bildirmişlerdir.131 Bizim çalışmamızda
RA ile görme alanı parametreleri arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır, en anlamlı
korelasyon CA/DA oranı, MRNFLT ile KDBHGA PSD arasında tespit edilmiştir.
Bizim çalışmamızda normal gözlerle glokomlu gözler karşılaştırıldığında CA, RA, CV,
RV, CA/DA oranı, LC/D, MCD, MxCD (sol gözlerde), CSM, MRNFLT (sol gözlerde),
RNFLCSA (sol gözlerde) parametreleri arasında anlamlı fark saptanmıştır. Her iki göz
HCV, sağ gözlerde MxCD, MRNFLT ve RNFLCSA parametreleri arasında ise anlamlı
fark tespit edilememiştir. Erken glokom grubumuzda, BBHGA’nın sadece PSD parametrei
ile CV parametresi arasında korelasyon saptanırken, KDBHGA’nın PSD parametrei ile
CA, CV, RV, CA/DA oranı, LC/D, HCV, MRNFLT ve RNFLCSA parametreleri arasında
korelasyon saptanmıştır. Çalışmamızda elde ettiğimiz bu sonuçlarla, anatomik kaybı
gösteren HRT ile fonksiyonel kaybı gösteren SITA KDBHGA testi kombinasyonunun
erken glokom tanısını koymada daha faydalı olduğu düşünülmektedir.
Ocakoğlu ark. yaptıkları klinik çalışmada, HRT parametreleri ile görme alanı
parametrelerinden MD ve CPSD değerlerini karşılaştırmıştır. Çalışmaya 44 normal göz ve
47 erken glokom tanılı göz dahil edilmiştir. Normal gözlerle glokomlu gözler
karşılatırıldığında CA, C/D alan oranı, RA, CV, MCV, CSM, MRNFLT ve RNFLCSA
parametreleri arasında anlamlı fark olduğu görülmüştür. CPSD parametresi ile CA, C/D
alan oranı ve CSM arasında anlamlı korelasyon saptanırken, MD parametresi ile korele
parametre tespit edilmemiştir.132
Emdadi ve ark. yaptıkları çalışmada, fokal glokomatöz görme alanı kaybı olan hastalarda
optik disk topografi özellikleriyle fokal görme alanı defektleri karşılaştırılmıştır. Yaklaşık
hastaların yarısında fokal görme alanı defekti olmasına rağmen diffüz optik disk hasarı
saptanmıştır. Yaklaşık % 25-35 hastada fokal optik sinir defekti mevcutken ve yaklaşık %
15 hastada hiç optik sinir hasarı saptanamamıştır. Bu sonuçlarla topografik optik disk
hasarları ile görme alanı kaybının her zaman güçlü korele olmadığını bildirmişlerdir.133
Bizim çalışmamızda lokalize sinir lifi defektinde artan HCV parametresi değerlerinde, üç
grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi. Yani hastalarımızın optik sinirlerinde fokal
defekt yerine diffüz optik disk hasarı saptanmıştır. Ayrıca HCV ile KDBHGA BBHGA
PSD arasında da güçlü korelasyon tespit edilmiştir.
69
Buna karşılık Anton ve ark. larının fokal optik disk hasarı ve fokal görme alanı kaybı olan
hastalarda yaptıkları bir çalışmada, hasarlanmış optik disk sektörleri ve görme alanı kaybı
lokalizasyonları arasında güçlü ilişki tespit edilmiştir.134
Perez-Inigo ve ark., 101 normal olgu, 247 OHT olgusu ve 102 glokom olgusu ile yaptıkları
çalışmada hastalara Humphrey 24-2 full-threshold görme alanı testi ve HRT uygulamışlar
ve glokom grubunda RA, RV,CA/DA oranı, CSM, rim/disk alan oranı, RNFLCSA ve FSM
ve RB diskriminant fonksiyon değerleri ile görme alanı parametreleri arasında güçlü
korelasyon tespit etmişlerdir. Bu korelasyonlar OHT grubunda daha az saptanmıştır. Sonuç
olarak glokomatöz hasarı anlamak ve karar vermek için BBHGA ile HRT parametrelerinin
korelasyonlarının bize yol gösterebileceği bildirilmiştir.135 Bizim çalışmamızda PAAG
grubunda sadece BBHGA PSD ile CV değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon tespit edildi. Erken glokom tanısı koymada bir çok HRT parametresinin
standart görme alanı parametreleri ile korelasyon göstermediği saptanmıştır.
Lan ve ark., 62 PAAG hastasında HRT parametreleri ve BBHGA parametrelerinin
korelasyonlarını araştırmışlar ve RA değerleri ile MD ve CPSD görme alanı parametreleri
arasında en iyi korelasyon saptamışlardır.136 Bizim çalışmamızda ise PAAG grubunda RA
ile BBHGA MD arasında anlamlı korelasyon saptanmazken, OHT grubunda RA ile
KDBHGA BBHGA MD arasında ters anlamlı korelasyon saptanmıştır.
70
6. SONUÇLAR
Her üç olgu grubumuzda, Rarebit görme alanı testinin MHR parametresi ile BBHGA ve
KDBHGA test parametreleri arasında anlamlı korelasyon tespit edilememiştir. Bu farkın,
Rarebit perimetrisinin görme alanını farklı bir prensip ile değerlendirmesinden
kaynaklandığını düşünmekteyiz. Bu nedenle testler arasında birbiri ile korele olmayan
sonuçlar tam anlamıyla değerlendirilemez, daha uzun süreli takip edilen ve daha geniş
sayıda hastalar içeren yeni çalışmalar gerekmektedir.
KDBHGA test parametreleri, BBHGA test parametreleri ile daha uyumludur.
HRT parametrelerinden;
CA, CV, RV, CA/DA oranı, C/D oranı, HCV, MRNFLT, RNFLCSA, FSM ve RB
diskriminant fonksiyon değerleri ile KDBHGA PSD değeri arasında istatistiksel olarak
anlamlı korelasyon saptanmıştır.
HRT III ile elde edilen topografik veriler ile KDBHGA SITA PSD değerleri oldukça
uyumlu bulunmuştur. Buna karşın Rarebit görme alanı MHR parametresi ve BBHGA
parametreleri ile HRT III parametreleri arasındaki uyum daha sınırlıdır. Fonksiyonel kaybı
gösteren KDBHGA SITA testi ile anatomik kaybı gösteren optik sinir başı
parametrelerinin
birlikte
değerlendirilmesinin,
kolaylaştırdığı düşüncesindeyiz.
71
erken
glokom
tanısı
konulmasını
7. KAYNAKLAR
1
Ekstroem C. Prevalence of open-angle glaucoma in central Sweden. The Tierp
Glaucoma Survey. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:107-12.
2
Brusini P, Salvetat ML, Parisi L, Zeppieri M. Probing glaucoma visual damage by
Rarebit perimetry. Br J Ophthamol 2005; 89:180-184.
3
Pederson JE, Anderson DR. The mode of progressive disc cupping in ocular
hypertension and glaucoma. Arch Ophthalmol 1980; 58:14-19.
4
Heijl A. Humphrey field analyzer. In : Drance S.M, Anderson D.R, eds. Automated
perimetry in glaucoma, a practical guide. Orlando: Grune and Stratton, 1985: 129-40.
5
Bengtsson B, Heijl A. Comparing significance and magnitude of glaucomatous visual
field defects using the SITA and Fullthreshold strategies. Acta Ophthalmol Scand
1999; 77:143-6.
6
Bayer AU, Maag KP, Erb C. Detection of optic nueropathy in glaucomatous eyes
with normal standart visual fields using a test battery of short-wavelength automated
perimetry and pattern electroretinography. Ophthalmology 2002; 109:1350-61.
7
Frisen L. New, sensitive window on abnormal spatial vision: Rarebit probing. Vis
Res 2002; 42:1931-9.
8
Wollstein G, Garway-Health DF, Hitchings RA. Identification of early glaucoma
cases with the scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmology 1998; 105:1557-1563.
9
Frederics CA, Giolli RA, Blanks RH, Sadun AA. The human accessory optic system.
Brain Res. 1988; 454:116-122.
10
Jonas JB, Gusec GC, Nauman GOH. Optic disc,cup and neuroretinal rim size
configuration and correlations in normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1988
72
Jul;29(7):1151-8 Erratum in: Invest Ophthalmol Vis Sci 1991 May;32(6):1893.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1992 Feb;32(2):474-5.
11
Jonas JB. Morphological aspects in the diagnosis and pathogenesis of glaucomatous
optic neuropathy. Glaucoma: Decision making in therapy. Springer-Verlag, Milano
1996;51-63.
12
Minckler DS, McLean IW, Tso MO. Distribution of axonal and glial elements in the
rhesus optic nerve head studied by electron microscopy. Am J Ophthalmol
1976;82:179-187.
13
Varma R, Minckler DS. Anatomy and pathophysiology of the retina and optic nerve.
In Ritch R, et al.(eds). The Glaucomas, St Louis, Mosby, 1996; Vol I,139-249.
14
Quigley HA, Addicks EM. Regionel differences in the structure of the lamina
cribrosa and their reaction to glaucomatous nerve damage. Arch Ophthalmol 1981;
99(1):137-143.
15
Cioffi GA, van Burskirt EM. Microvasculature of the anteriyor optic nerve. Surv
Ophthalmol 1994; 38: 107-17.
16
Lieberman MF, Maumenee AE, Green WR. Histological studies of the vasculature of
the anteriyor optic nerve. Am J Ophthalmol 1976; 82:405-11.
17
Onda E, Cioffi GA, Bacon DR, van Burskirt EM. Microvasculature of the human
optic nerve. Am J Ophthalmol 1995; 120:92-102.
18
Bengtsson B. The alteration and asymmetry of cup and disc diameters. Acta
Ophthamol 1980;58:726-732.
19
Jonas JB, Gusec GC, Nauman GO. Optic disc morphometry in high myopia. Grafes
Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 256:587-590.
20
Radius RL. Anatomy and pathophysiology of the retina and optic nerve. The
Glaucomas Vol 1. Mosby, St. Louis 1989;89-132.
21
Quigley HA, Addicks EM. Quantitative studies of retinal nerve fiber layer defects.
Arch Ophthalmol 1982; 100:807-814.
73
22
Yıldırım E. Glokom. Bölüm 1,Anatomi ve histoloji, glokomatöz optik atrofi
(Editörler: Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç IS). 2003 Ankara s:21-24.
23
Fantes FE, Anderson DR. Clinical histologic correlation of human peripapillary
anatomy. Ophthalmology 1989; 96:20-25.
24
Uhm KB, Lee DY, Kim JT, Hong C. Peripapillary atrophy in normal and primary
open-angle glaucoma. Korean J Ophthalmol 1998; 12(1):37-50.
25
Jonas JB, Gusec GC, Fernandez MC. Correlation of the blind spot size to the area of
the optic disc and parapapillary atrophy. Am J Ophthalmol 1991; 111:559-565.
26
Rath EZ, Rehany U, Linn S, Rumelt S. Correlation between optic disc atrophy and
aetiology: anteriyor ischaemic optic neuropathy vs optic neuritis. Eye 2003; 17:10191024.
27
Kansky JJ: Clinical ophthalmology. Butterworth-Heinemann Ltd. 2003; 204.
28
San Laureano J. When is glaucama really glaucoma? Clin Exp Optom 2007;
90(5):376-385.
29
Spaeth GL, Lopes JF, Junk A.K, Grigorian P, Henderer J. Systems for staging the
amounth of optic nerve damage in glaucoma: a critical review and new material. Surv
Ophthalmol 2006; 51:293-315.
30
Jonas JB, Fernandez MC, Sturmer J. Pattern of glaucomatous neuroretinal rim loss.
Ophthalmology 1993: 100;63-68.
31
Drance SM. Disc hemorrhages in the glaucomas. Surv Ophthalmol 1989; 33:331337.
32
Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y.
Disc hemorrhage is a
significantly negative prognostic factor in normal-tension glaucoma. Am J
Ophthalmol 2000; 129:796-797.
33
Jonas JB, Fernandez MC. Shape of the neuroretinal rim and position of the central
retinal vesselsin glaucoma. Br J Ophthalmol 1994; 78:99-102.
74
34
Rader J, Feuer WJ, Anderson DR. Peripapillary vasoconstriction in the glaucomas
and the anteriyor ischemic optic neuropathies. Am J Ophthalmol 1994: 117:72-80.
35
Tuulonen A, Lehtola J, Airaksinen PJ. Nerve fiber layer defects with normal visual
fields. Do normal optic disc and normal visual field indicate absence of glaucomatous
abnormality? Ophthalmology 1993; 100:587-597.
36
Uchida H, Ugurlu S, Caprioli J. Increasing peripapillary atrophy is associated with
progressive glaucoma. Ophthalmology 1998; 105:1541-1545.
37
Jonas JB, Budde WM, Lang PJ. Parapapillary atrophy in the chronic open-angle
glaucomas. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237:793-797.
38
Quigley HA, Addics EM. Regionel differences in the structure of the lamina cribrosa
and their relation to glaucomatous optic nerve damage. Arch Ophthalmol 1981;
99:137-143.
39
Orhan M. Primer açık açılı glokomların etyolojisi ve fizyopatolojisi. Türkiye
Klinikleri Oftalmoloji, Glokom Özel Sayısı (editör:Andaç K.). Mart 2004,Cilt:13,
sayı:1.s:6-12.
40
Flammer J, Orgul S. Optic nerve blood-flow abnormalities in glaucoma. Prog Retin
Eye res 1998; 17:267-289.
41
Weinreb RN. Toward understanding the optic neuropathy of glaucoma. Arch
Ophthalmol 1998; 116:1102-1103.
42
Bellezza AJ, Hart RT, Burgoyne CF. The optic nerve head as a biomechanical
structure: initial finite element modelling. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41:29913000.
43
Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, et al. Three-dimensional reconstruction of
normal and early glaucoma monkey optic nerve head connective tissues. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2004; 45:4388-4399.
75
44
Osborne NN, Chidlow G, Wood J, Casson R. Some current ideas on the pathogenesis
and the role of neuroprotection in glaucomatous optic neuropathy. Eur J Ophthalmol
2003 Apr;13 suppl 3:19-26.
45
Caprioli J, Spaeth GL. Comparison of visual field defects in the low-tension
glaucomas with those in the high-tension glaucomas. Am J Ophthalmol 1984;
97:730-737.
46
Martus P, Stroux A, Budde WM, Mardin CY, Korth M, Jonas JB. Predictive factors
for progressive optic nerve damage in various types of chronic open-angle glaucoma.
Am J Ophthalmol 2005; 139:999-1009.
47
Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertensive Treatment Study:
baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch
Ophthalmol 2002; 120:714-720.
48
Tielsch JM, Sommer A, Katz J. Racial variations in the prevalence of primary openangle glaucoma: The Baltimore Eye Survey. JAMA 1991; 266:369-74.
49
Stone EM, Fingert JH, Alward WLM, et al. Identification of a gene that causes
primary open-angle glaucoma. Science 1997; 275:668-670.
50
Li Y, Yi Y. Histochemical and electron microscopic studies of the trabecular
meshwork in primary open-angle glaucoma. Eye Sci 1985; 1:17-22.
51
Tripathi RC, Tripathi BJ. Contractile protein alteration in trabecular endothelium in
primary open-angle glaucoma. Exp Eye Res 1980; 31(6):721-724.
52
Yalvaç I. Primer açık açılı glokom tanısı. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji, Glokom
özel Sayısı (editör: Andaç K), cilt 13, sayı 1. s: 16-28, Mart 2004.
53
Warren KS, Contractor M. Glaucoma suspects. In: Zimmerman TJ, Kooner KS, eds.
Clinical Pathways in Glaucoma. New York: Thiema, 2001: 57-69.
54
Lundberg L, Wettrell K, Linner E. Ocular hypertension: a prospective twenty-year
follow-up study. Acta Ophthalmol (Copenh) 1987; 65:705-708.
76
55
Schulzer M, Drance SM, Douglas GR. A comparison of
treated and untreated
glaucoma suspects. Ophthalmology 1991; 98:301-307.
56
Quigley HA, Enger C, Katz J, Sommer A, Scott R, Gilbert D. Risk factors for the
development of glaucomatous visual field loss in ocular hypertension. Arch
Ophthalmol 1994; 112:644-649.
57
Anderson DR, Patella VM. Automated static perimetry. St. Louis: Mosby, 1999.
58
Armaly MF. The size and location of the normal blind spot. Arch Ophthalmol 1969;
81:192.
59
Allingham R.R, Damji K, Freedman SM, Shafranov G. Shield’s Textbook of
Glaucoma. Fifth edition. Lippincott Williams&Wilkins 2005;116-142.
60
Werner EB, Beraskow J. Peripheral nasal field defects in glaucoma. Ophthalmology
1979; 86:1875-78.
61
Ocakoglu O. Glokomda tanı yöntemleri. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji, Glokom
Özel Sayısı (editör:Andaç K.), Mart 2004, cilt: 13, sayı: 1. s:29-37.
62
Henson DB, Artes PH. New developments in supra-threshold perimetry. Ophthalmic
Physiol Opt 2002;22:463-468.
63
Glass E, Schaumberger M, Lachenmayr BJ. Simulations for FASTPAC and the
standart 4-2 dB full-threshold strategy of the Humphrey Field Analyzer. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1995; 36:1847-54.
64
Polo V, Larrosa JM, Pinilla I, Pablo L, Honrubia FM. Optimum criteria for shortwavelength automated perimetry. Ophthalmology 2001; 108:285-289.
65
Sample PA. Short-wavelength automated perimetry: It’s role in the clinic and for
understanding ganglion cell function. Retinal and Eye Research 2000; 19(4):369-383.
66
Johnson CA. Selective versus nonselective losses in glaucoma. J Glaucoma 1994;
3:532-544.
77
67
Bayer AU, Erb C. Short-wavelength automated perimetry, Frequency doubling
technology perimetry and pattern electroretinography for prediction of progressive
glaucomatous standart visual field defects. Ophthalmology 2002; 109:1009-1017.
68
Demirel S, BScOptom, Johnson CA. Incidence and prevalence of short-wavelength
automated perimetry deficits in ocular hypertensive patients. Am J Ophthalmol 2001;
131:709-715.
69
Mansberger SL, Sample PA, Zangwill L, Weinreb RN. Achromatic and shortwavelength automated perimetry in patients with glaucomatous large cups. Arch
Ophthalmol 1999; 117:1473-1477.
70
Eisner A, Toomey MD, Incognito LJ, O’Malley JP, Samples JR. Contrasting blueon-yellow with white-on-white visual fields: roles of visual adaptation for healty
peri- or postmenopausal women younger than 70 years of age. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2006; 47:5605-5614.
71
Bengtsson B, Olsson J, Heijl A, Roozen H. A new generation of algorhythm for
computerized threshold perimetry, SITA. Acta Ophthalmol scand 1997; 75:368-375.
72
Shirato S, Inoue R, Fukushima K, Suzuki Y. Clinical evaluation of SITA: a new
family of perimetric testing strategies. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 1999,
237:29-34.
73
Wild JM, Pacey IE, Hancock SA, Cunliffe IA. Between-Algorithm, betweenindividual differences in normal perimetric sensitivity: Full threshold, FASTPAC and
SITA. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40:1152-1161.
74
Bengtsson B. A new rapid threshold algorithm for short-wavelength automated
perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44:1388-1394.
75
Aydın P, Görme Alanı El Kitabı. Kayıkcıoglu O. Glokomda kullanılan görme alanı
çeşitleri. 1. Basım, 200,5 s:103-111.
76
Heijl A, Lindgren G, Olsson J, et al. Visual field interpretation with empiric
probability maps. Arch Ophthalmol 1989; 107:204-208.
78
77
Frisen L. Spatial vision in visually asymptomatic subjects at high risk for multiple
sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:1145-1147.
78
Frisen L. High- pass resolution perimetry and age related loss of visual pathway
neurons. Acta Ophthalmol 1991; 69:511-515.
79
Schiefer U, Benda N, Dietrich TJ. Angioscotomata detection with fundus-oriented
perimetry. A study with dark and bright stimuli of different sizes. Vis Res 1997;
39:1897-1909.
80
Dacey DM. The mosaic of midget ganglion cells in the human retina. Journal of
Neuroscience 1993; 13:5334-5355.
81
Lynch JJ, Silveira LC, Perry VH, Merigan WH. Visual effects of damage to P
ganglion cells in macaques. Visual Neuroscience 1992; 8:575-583.
82
Girkin CA. Principles of confocal scanning laser ophthalmoscopy for the clinician.
Fingeret M, Flanagan JG, Liebmann JM (eds). The Essential HRT Primer. San
Ramon, California: Jocoto Advertising Inc; 2005:1-10.
83
Strouthidis NG, Garway-Heath DF. New developments in Heidelberg Retina
Tomograph for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2008; 19(2):141-148.
84
Fingeret M. Using the Heidelberg Retina Tomograph II (HRT II): Image acquisition
and accessing the data. Fingeret M, Flanagan JG, Liebmann JM (eds). The Essential
HRT Primer. San Ramon, California: Jocoto Advertising Inc; 2005:11-30.
85
Asawaphureekorn S, Zangwill L, Weinren RN. Ranked-segment distribution curve
for interpretation of optic nerve topography. J Glaucoma 1996; 5:79-90.
86
De Leon-Ortega JE, Sakata LM, Monheit BE, Mcgwin G, Arthur SN, Girkin CA.
Comparison of diagnostic accuracy of Heidelberg Retina Tomograph II and
Heidelberg
Retina
Tomograph
III
to
discriminate
nonglaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 2007; 144:525-532.
79
glaucomatous
and
87
Zelefsky JR, Harizman N, Mora R, Ilitchev E, Tello C, Ritch R, Liebman JM.
Assessment of a race-specific normative HRT III database to differentiate
glaucomatous from normal eyes. J Glaucoma 2006; 15:548-551.
88
Coops A, Henson DB, Kwartz AJ, Artes PH. Automated analysis of Heidelberg
Retina Tomograph optic disc images by glaucoma probability score. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:5348-5355.
89
European Glaucoma Society. 2003 Terminology and guidelines for glaucoma.
Savona, Italy: Dogma, 2003;ch 2, 5-8.
90
Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010
and 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90:262-267.
91
Quigley HA, Addicks EM, Green WR, Muamenee AE. Optic nerve damage in
human glaucoma.II. The site of injury and susseptibility to damage. Arch Ophthalmol
1981; 99:635-649.
92
Badala F, Nouri-Mahdavi K, Raoof DA, Leeprechanon N, Law SK, Caprioli J. Optic
disc and nerve fiber layer imaging to detect galucoma. Am J Ophthalmol 2007;
144:724-732.
93
The European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group. Results of the European
Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 2005; 112:366-375.
94
Corallo G, Iestre M, Scotto R, Calabria G, Traverso CE. Rarebit perimetry and
frequency doubling technology in patients with ocular hypertension. Eur J
Ophthalmol 2008; 18(2): 205-211.
95
Salvetat ML, Zeppieri M, Parisi L, Brusini P. Rarebit perimetry in normal subjects:
test-retest variability, learning effect, normative range, influence of optical defocus
and cataract extraction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48(11): 5320-5331.
96
Martin L. Rarebit and frequency-doubling technology perimetry in children and
young adults. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83:670-677.
80
97
Sit AJ, Medeiros FA, Weinreb RN. Short wavelength automated perimetry can
predict glaucomatous standard visual field loss by ten years. Semin Ophthalmol
2004; 19(3-4):122-124.
98
Wild JM, Kim LS, Pacey IE, Cunliffe IA. Evidence for a learning effect in short
wavelength automated perimetry. Ophthalmology 2006; 113(2):206-215.
99
Rossetti L, Fogagnolo P, Miglior S, Centofanti M, Vetrugno M, Orzalesi N. Learning
effect of short wavelength automated perimetry in patients with ocular hypertension.
J Glaucoma 2006; 15(5):399-404.
100 Wild JM. Short wavelength automated perimetry. Acta Ophthalmol Scand 2001;
79:546-559.
101 Bengtsson B, Heijl A. Diagnostic sensitivity of fast blue-yellow and standard
automated perimetry in early glaucoma: a comparison between different test
programs. Ophthalmology 2006; 113(7):1092-1097.
102 Johnson CA, Brandt JD, Khong Am, Adams AJ. Short wavelength automated
perimetry in low-medium and high risk ocular hypertensive eyes. Initial baseline
results. Arch Ophthalmol 1995; 113(1):70-76.
103 Polo V, Abecia E, Pablo LE, Pinilla I, Larrosa JM, Honrubia FM. Short wavelength
automated perimetry and retinal nerve fiber layer evaluation in suspect cases of
glaucoma. Arch Ophthamol 1998; 116(10):1295-1298.
104 Schimiti RB, Arcieri ES, Avelino RR, Matsuo T, Costa VP. Full threshold vs. SITA
in glaucomatous patients undergoing automated perimetry for the first time. (erratum
in: Arq Bras Oftalmol 2006; 69(3):453) Arq Bras Oftalmol 2006 Mar-Apr;69(2):14550.
105 Rehman Siddiqui MA, Khairy HA, Azuara-Blanco A. Effect of cataract exstraction
on SITA perimetry in patiens with glaucoma. J Glaucoma 2007; 16(2):205-208.
81
106 Chiselita D, Crenguta MI, Danielescu C, Mihaele NM. A comparative analysis of
standard automated perimetry and short wavelength automated perimetry in early
diagnosis of glaucoma. Oftalmologia 2006; 50(2):94-102.
107 Su WW, Wu SC, Chang SH, Shen SC. Comparison of standard white-on-white
perimetry and short wavelength automated perimetry in early glaucoma patients.
Chang Gung Med J 2004; 27(3):
108 Burk RO, Rohrschneider K, Noack H, Takamoto T, Völcker HE, Schwartz B. Laser
scanning tomograph and stereophotogrammetry in three-dimensional optic disc
analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993; 231:193-198.
109 Bayer A, Durukan AH, Akar Y, Uysal Y, Bayraktar MZ. Sikloplejinin konfokal
tarayıcı laser tomografi ölçümleri üzerine etkisi. MN Oftalmoloji 2003; 10:68-71.
110 Yamazaki Y, Yoshikawa K, Kunimatsu S, Koseki N, Suzuki Y, Matsumato S, Araie
M. Influence of myopic disc shape on the diagnostic precision of the Heidelberg
Retina Tomograph.
111 Hatch WV, Flanagan JG, Williams DE, Buys YM, Farra T, Trope GE. Interobserver
agreement of Heidelberg Retina Tomograph parameters. J Glaucoma 1999; 8:323237.
112 Wollstein G, Garway-Heath DF, Fontana L. Identifying early glaucomatous changes.
Comparison between expert clinical assesment of optic disc photographs and
confocal scanning ophthalmoscopy. Ophthalmology 2000; 107:2272-2277.
113 Wollstein G, Garway-Heath DF, Hitchings RA. Identification of early glaucoma
cases with the scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmology 1998; 105:1557-1563.
114 Burk RO. 3-dimensionel topographic analysis of the papilla as a component of
glaucoma diagnosis. Ophthalmolge 1992; 89:190-203.
82
115 Kamal DS, Viswanathan AC, Garway-Heath DF, Hitchings RA, Poinoosawmy D,
Bunce C. Detection of optic disc change with the Heidelberg Retina Tomograph
before confirmed visual field change in ocular hypertensives converting to early
glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; 83:290-294.
116 Zangwill LM, van Horn S, de Souza Lima M, Sample PA, Weinreb RN. Optic nerve
head topography in ocular hypertensive eyes using confocal scanning laser
ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol 1996; 122(4):520-525.
117 Bardak Y, Cansu K, Turaçlı ME. Normal ve glokomlu olgularda Heidelberg retina
tomografi bulguları. T Oft. Gazetesi 1997; 27:332-328.
118 Uchida H, Brigatti L, Caprioli J. Detection of structurel damage from glaucoma with
confocal laser image analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37:2393-2401.
119 King AJ, Bolton N, Aspinall P, O’Brien CJ. Measurement of peripapillary retinal
nerve fiber layervolume in glaucoma. Am J Ophthalmol 2000; 129:599-607.
120 Medved N, Cvenkel B. Diagnostic accuracy of Moorfields Regression Analyses
using the Heidelberg Retina Tomograph in glaucoma patients with visual fields
defects. Eur J Ophthalmol 2007;17(2):216-222.
121 Bathija R, Zangwill L, Berry CC, Sample PA, Weinreb RN. Detection of early
glaucomatous structurel damage with confocal scanning laser tomography. J
Glaucoma 1998; 7:121-127.
122 Alencar LM, Bowd C, Weinreb RN, Zangwill LM, Sample PA, Medeiros FA.
Comparison of HRT III glaucona probability score and subjectif stereophotograph
assesment for prediction of progression in glaucoma. Invest ophthalmol Vis Sci 2008,
49(5):1898-1906.
123 Ferreras A, Pajarin AB, Polo V,Larrosa JM, Pablo LE, Honrubia FM. Diagnostic
ability of Heidelberg Retina Tomograph III classifications: glaucoma probability
score versus Moorfields regression analysis. Ophthalmology 2007; 114(11):19811987.
83
124 Martin LM, Nilson AL. Rarebit perimetrhy and optic disc topography in pediatric
glaucoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2007; 44(4):223-231.
125 Polo Llorens V, Larrosa Poves JM, Pablo Julvez L, Pinilla Lozano I, Honrubia Lopez
FM. Short wavelength automated perimetry and retinal nerve fiber layer evaluation in
glaucoma suspects. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 75(3):179-184.
126 Yamagishi N, Anton A, Sample PA, Zangwill L, Lopez A, Weinreb RN. Mapping
structural damage of the optic disc to visual field defect in glaucoma. Am J
Ophthalmol 1997; 123:667-676.
127 Tole DM, Edwards MP, Davey KG, Menage MJ. The correlation of the visual field
with scanning laser ophthalmoscope measurements in glaucoma. Eye 1998;12:686690.
128 Brigatti L, Caprioli J. Correlation of visual field with scanning confocal laser optic
disc measurements in glaucoma (published erratum appears in Arch Ophthalmol
1996; 114:424). Arch Ophthalmol 1995; 113:1191-1194.
129 Turaçlı ME, Tekeli O, Deniz H. Heidelberg Retina Tomografi, tarayıcı lazer
polarimetri ve bilgisayarlı görme alanı parametrelerinin karşılaştırılması. T. Oft.
Gazetesi 2002; 32:346-353.
130 Lee KH, Park KH, Kim DM, Youn DH. Relationship between optic nerve head
parameters of Heidelberg Retina Tomograph and visual field defects in primary open
angle glaucoma. Korean J Ophthalmol 1996; 10:24-28.
131 Iester M, Mikelberg FS, Courtright P, Drance SM. Correlation between visual field
indices and Heidelberg Retina Tomograph parameters. J Glaucoma 1997; 6:78-82.
132 Ocakoğlu Ö, Üstündağ C, Devranoğlu K, Tamçelik N, Köylüoğlu N, Dirican A,
Özkan Ş. Erken glokomlu gözlerde optik disk tomografik ölçümlerinin konfokal
tarayıcı laser oftalmoskopi yöntemi kullanılarak tespit ve görme alanı parametreleri
ile ilişkilerinin incelenmesi. T Oft. Gazetesi 2000; 30:475-482.
84
133 Emdadi A, Zangwill L, Sample PA, Kono Y, Anton A, Weinreb RN. Patterns of
optic disc damage in patients with early focal visual field loss.Am J Ophthalmol
1998; 126:763-771.
134 Anton A, Yamagishi N, Zangwill L, Sample PA, Weinreb RN. Mapping structurel to
functional defect in glaucoma with standard automated perimetry and confocal
scanning laser ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol 1998; 125:436-446.
135 Perez-Inigo A, Polo V, Larrosa JM, Ferreras A, Sanchez-Cano A, Martinez-de-laCasa JM. Correlation between standart otomated perimetry global indices and
Heidelberg Retina Tomograph II parameters. Arch Soc Esp Oftalmol 2007;
82(7):401-411.
136 Lan YW, Henson DB, Kwartz AJ. The correlation between optic nerve head
topographic measurements, peripapillary nerve fibre layer thickness and visual field
indices in glaucoma. Br J Ophthalmol 2003; 87(9):1135-1141.
85