indir

Nörolojik Yoğun Bakımda
Status Epileptikus
Dr. Ayşe Kocaman Sağduyu
Status Epileptikus (SE):
“A condition characterized by an epileptic seizure
that is sufficiently prolonged or repeated at
sufficiently brief intervals so as to produce an
unvarying and enduring epileptic condition.”
World Health Organization Dictionary of Epilepsy
“Uzamış ya da kısa aralıklarla tekrarlayan
nöbetlerle nitelenen sürekli epileptik süreç”
Status Epileptikus
SE tanımlamasında en önemli kriter:
Nöbet aktivitesinin kesin süresi
Aicardi and Chevrie, 1970: 1 saat
Tanımlamada en sık kullanılan süre 30 dakika
Amerika Epilepsi Derneği SE Çalışma Grubu;
> 30 dakikadan uzun


1) Devamlı nöbet aktivitesi
2) Bilincin arada açılmadığı 2 ya da daha fazla
ardışık nöbet aktivitesi
SE’ nin Güncel Tanımı
5-30 dakikadan uzun süren:
• Devamlı nöbetler veya
• Bilincin aralarda yeterince açılmadığı 2
veya daha fazla ardışık nöbet.
Lowenstein, Bleck, Macdonald, Epilepsia 1999:40:120-122
Tüm epileptik nöbetler tekrarlayabildiği
için nöbet tipi kadar SE tipi vardır
SE Görülme Sıklığı
18,1- 41 / 100,000 / yıl




1/3 olguda yeni epilepsi tanısı SE ile,
1/3 olguda epilepsi veya febril nöbet
öyküsü mevcut,
1/3 olguda SE ensefalopati komplikasyonu
Epilepsi tanılı olguların % 4 – 16’ sında
yaşam boyunca en az 1 kez SE gelişebilir.
Sınıflama

Generalize status epilepticus



Konvulsive (tonik-klonik)
Nonkonvulsive [NKSE (absans, petit mal)]
Parsiyel status epileptikus



NKSE olabilir
Basit (algısal farkındalık normal)
 Somatomotor (epilepsia partialis continua)
Kompleks (algısal farkındalıkda bozulma)


Pseudo-status epileptikus

Pseudo nöbetler, psikojenik SE
Nonkonvülsif SE (NKSE)


Absans SE
Kompleks parsiyel SE

Tüm SE olgularının % 20-25’ i NKSE
Dunne JW et al Quartely J Med 1987

Tüm komatöz olguların % 8’ i NKSE
Towne A Neurology 2000;54:340-5

GKSE’ dan sonra NKSE % 14
DeLorenzo RJ Epilepsia 1998;38:833-40

Mortalite % 18, morbidite % 39
Shneker B Neurology 2003;61:1066-73
Elektrografik SE Kriterleri

Primer kriterler;
1.
Tekrarlayan generalize veya fokal dikenler, keskin
dalgalar, diken dalga ya da keskin ve yavaş dalga
kompleksleri (> 3/s)
2.
Tekrarlayan generalize veya fokal dikenler, keskin
dalgalar, diken dalga ya da keskin ve yavaş dalga
kompleksleri (< 3/s) ve sekonder kriter 4
3.
Ardışık ritmik dalgalar ve sekonder kriterlerden 1.,2.,3.
Dördüncü kriter eşlik edebilir ama şart değil.
Young et al Neurology 1996;47:83-9
Elektrografik SE Kriterleri

Sekonder kriterler;
1.
Artarak başlangıç: Voltajda artış ve veya frekans
artışı ya da yavaşlama
2.
Azalarak sonlanma: Voltaj veya frekansda azalma
3.
Deşarjlar sonrası yavaşlama veya voltajda azalma
4.
Antiepileptik ilaç sonrası klinik durumda veya EEG’
de belirgin düzelme
Young et al Neurology 1996;47:83-9
Non-Konvulsive Status Epileptikus
Non-Konvulsive Status Epileptikus
EEG bulguları değişkenlik gösterebilir
SE Oluş Mekanizmaları

Eksitotoksik hasar,

GABA reseptörlerinde değişiklik,

DZP yanıtlarında azalma,

Kalsiyum artışı,

Enzim aktivasyonu,

Hücresel DNA da fragmantasyona yol açan
endonükleazları kodlayan öncü genler
Kapur, Mcdonald, J Neuroscience, 1997
SE Nedenleri

Epilepsi ilişkili


Yapısal


Tedavi değişikliği, antiepileptik ilaç
kesilmesi
İnme, tümör, SSS enfeksiyonu
Sistemik

Metabolik, hipoksik, anoksik
Richmond SE Çalışması
ETYOLOJİ
Serebrovasküler
ERİŞKİN
%
25. 2
ÇOCUK
%
3.3
İlaç değişikliği
18.9
19.8
Anoksi
10.7
5.3
Alkol/ ilaç
12.2
2.4
Metabolik
8.8
8.2
Bilinmeyen
6.1
9.3
Ateş / enfeksiyon
4.6
35.7
Travma
4.6
3.5
Tümör
4.3
0.7
SSS Enfeksiyonu
1.8
4.8
Konjenital
0.8
7.0
Epilepsi öyküsü olan ve olmayan GSE
olgularında presipitan faktörler
(Ege Universitesi SE Çalışması)
ETYOLOJİ
Epilepsi öyküsü
var
n=48
(%)
Epilepsi öyküsü
yok
n=18
(%)
İlaç kesimi/ değişimi
48.5
0
SSS enfeksiyonu
4.5
6
Serebrovasküler
0
3.03
İlaç/ intoks.
4.5
1.5
Tümör
3.03
3.03
Travma
1.5
1.5
Metabolik
0
1.5
Bilinmiyor
10.6
10.6
Sagduyu et al, J Neurology 1998
GKSE’ un Doğal Seyri

Elektroensefalografik, motor ve sistemik
olaylar birbirini izler

Uzadıkça kontrolu güçleşir

Tedavi geciktikçe sekel oluşma olasılığı artar

Dirençli SE için risk faktörleri;



Epilepsi öyküsü olmaması
Akut SSS patolojisi (özellikle ensafalit)
Fokal başlangıç
Eric Lothman
Gelişmekte olan SE’ de elektrofizyolojik /
klinik nöbet aktivitesi

Ayrık nöbet aktivitesi

Birleşen nöbet aktivitesi

Devamlı nöbet aktivitesi

Nöbet aktivitesinde aralıklı
baskılanma

Periyodik epileptiform
deşarjlar (PED)

NKSE

Ayrı ayrı kas kasılmaları

Devamlı kas kasılmaları

Minimal kas kasılması

Kas aktivitesi yok
Treiman et al, J Clin Neurophysiol 1995
Ayrık nöbetler
Birleşik Nöbetler
Devamlı Nöbetler
Flat periodların böldüğü devamlı nöbet aktivitesi
Periyodik Epileptiform Deşarjlar (PED)
GKSE TEDAVİSİ
ERKEN DÖNEM (0-5 dak)
Airway, Breathing, Circulation
(havayolu, solunum, dolaşım)


Hava yolu açıklığının sağlanması ve yeterli oksijenasyon,
En az iki damar yolu açılması ve laboratuvara kan
gönderilmesi (elektrolitler,BUN, glukoz, Ca, Mg, ilaç
düzeyleri, toksikolojik araştırma)

Öykü, fizik ve nörolojik bakı

Kardiyak monitorizasyon, nabız oksimetre izlemi

Hipoglisemi kuşkusunda 50 ml hipertonik glukoz ve
100 mg Thiamine
GKSE TEDAVİ REHBERİ
Lorazepam 0.02-0.03 mg/ kg IV
veya Diazepam 0.1 mg/ kg IV
Dozu tamamla
Lorazepam 0.1 mg/kg veya
Diazepam 0.15 mg/ kg
1. BASAMAK
Fenitoin 18-20 mg/kg IV
(50 mg/dakikayı aşma)
Gerekirse ek 10 mg/kg IV
ve/ veya
Valproik Asit 25-45 mg/ kg IV
(500 mg/dakikayı aşma)
Gerekirse ek 6 mg/ kg IV
Klinik ve metabolik durumu değerlendir,
Nöbet kontrolu yoksa NYB’a transfer
2. BASAMAK
GKSE Tedavisi
Olguların % 31-43’ü birinci ve/veya
ikinci basamak ilaçlara yanıt verir.

19 hastalık seri;


Önce fenitoin verilip nöbetlerin kontrol edilemediği
hastaların 15’ inde (%80) valproik asit ile nöbet
kontrolu sağlanmış
Valproik asit ile kontrol edilemeyen 12 hastadan 3’
ünün (%25) nöbeti fenitoin ile kontrol altına alınmış.
Misra ve ark. Neurology 2006; 67:340-42
Holtkamp M Curr Opin Neurol 2007 ;20:188-93
DİRENÇLİ GKSE TEDAVİ REHBERİ
Benzodiazepin ve fenitoin
Fenobarbital
20 mg/kg IV bolus
(50 mg/dak)
Valproik Asit
25-45 mg/kg/IV bolus
Midazolam
Propofol
Thiopental
0.2 mg/kg IV bolus
(4 mg/ dakikayı aşma)
0.1-0.4 mg/kg/saat IV
infüzyon
3-5 mg/kg IV bolus
5-10 mg/kg/saat IV
İnfüzyon
48 saatten uzun verilmesi
Riskli
(propofol infüzyon sendromu)
2-3 mg/kg IV
3-5 mg/kg/saat
infüzyon
Pentobarbital
10-20 mg/kg
bolus 0.51mg/kg/saat
Dirençli GKSE ve anestezikler
Randomize kontrollu çalışma yok
Komplikasyonları;
Vazopressör gerektiren hipotansiyon
İmmun süpresyon
Gastroparezi
Solunum yetmezliği


Hastalar yoğun bakım birimlerinde izlenmeli
EEG monitorizasyonu doz titrasyonu ve tedavi başarısı
için çok önemli
Ropper 2003
Midazolam
19 hasta
0.2 mg/kg bolus
1 μg/kg/dak infüzyon (ort 8 μg/kg/dak)
EEG monitorizasyonu yok
18 hastada nöbet kontrolu sağlanmış
Hemodinamik bozukluk ve komplikasyon yok.
Ulvi H ve ark. Neurolol Science 2002
Propofol




10 hasta
2-3 mg/kg bolus
EEG monitorizasyonu  Burst supresyonu elde edilene
kadar ek 1-2 mg/kg bolus,
 burst supresyonu başlayınca 4 mg/kg/saat infüzyon
(maks. 9.5 mg/kg/saat)
12 saat sonra doz azaltılması
3 hastada nöbet tekrarı
Tüm hastalarda hipotansiyon, 7 hastada norepinefrin
gereksinimi
Parviainen I et al Intensive Care Med 2006
Propofol infüzyon sendromu




Kalp yetmezliği,
Şiddetli metabolik asidoz
Rabdomyoliz
Böbrek yetmezliği
48 saati geçen infüzyonlarda dikkat edilmeli
En önemli avantajı yarılanma ömrünün kısa olması
Vasile B Intensive Care Medicine 2003
Thiopental
10 hasta
 2-3 mg/kg bolus



EEG monitorizasyonu  Burst supresyonu elde edilene
kadar 1-2 mg/kg ek bolus,
 burst supresyonu başlayınca 5 mg/kg/saat infüzyon
(ort 7 mg/kg/saat)
12 saat sonra doz azaltılması
Hastaların tümünde nöbet kontrolu
Tüm hastalarda hipotansiyon, 4 hastada norepinefrin
gereksinimi, 9 hastada enfeksiyon nedeniyle
antibiyotik gereksinimi
Dirençli SE nin Pentobarbital, Propofol ya da
Midazolam ile Tedavisi
(sistematik derleme)
28 çalışma, toplam 193 hasta




Hastaların % 48 inde ölüm,
Mortalite ile seçilen tedavi ve uygulama
dozu arasında anlamlı ilişki yok
Hipotansiyon ortaya çıktığında mortalite 
Barbitüratlar klinik ve elektrografik
nöbetleri baskılamada daha etkili
Claassen J et al, Epilepsia, 2002
Dirençli SE de Topiramate






Voltage- bağımlı, sodyum-kanal blokajı
GABA düzeylerinde belirgin artış
Eksitatör glutaminerjik geçişin antagonizasyonu
Yüksek voltajla aktive olan kalsiyum kanal inhibisyonu
Karbonik anhidraz aktivitenin inhibisyonu
Nöronal hasarda azalma
Çoklu etki mekanizması nedeniyle; Yüksek doz
( max 1600 mg/g) topiramate dirençli SE li 6
hastada çalışılmış ve etkili bulunmuştur.
Towne,et al Neurology 2003
Dirençli SE de Levetiracetam
Enteral Levetiracetam
2 çalışma
Toplam 29 hasta
 500- 3000 mg/ gün
 750-9000 mg/ gün
Etkin nöbet kontrolu
3000 mg/gün üzeri dozlarda ek yarar yok
Patel NC et al Seizure 2006
Rossetti AO et al Epilepsy Behav 2006
Nöbet kontrolunda güçlüğün nedenleri




Yetersiz antiepileptik ilaç
Sürekli kullanılacak ilaçların başlanmasında
gecikme
Metabolik bozuklukların düzeltilememesi
Altta yatan nedenin saptanamaması ya da
tedavi edilememesi

Diğer medikal problemlerin çözülememesi

Yanlış tanı: Pseudonöbet
GKSE nin sistemik komplikasyonları

Kardiyak
Aritmi
Kardiyak arrest
İleti bozukulukları
Konjestif kalp yetmezliği

Akut böbrek yetmezliği
(rabdomiyoliz)
Miyoglobinüri
Tubuler/kortikal nekroz


Otonomik
Hiperpireksi
Serebral otoregulasyon
bozukluğu
Taşikardi,bradikardi
Hipertansiyon,hipotansiyon
İnkontinans
Renal
Respiratuvar
Hipoventilasyon, apne
Nörojenik pulmoner ödem
Aspirasyon pnömonisi

Endokrin/metabolik
Hiper/hipoglisemi
Prolaktin, ADH düzeyinde ,
Elektrolit dengesizliği
Pellock et al
SE de Prognostik Faktörler

Etyoloji

Yaş

Eşlik eden hastalık

Süre

Tedavi
Etyolojiye göre SE Mortalitesi
“Yüksek mortalite”
Yüksek ;
Anoksi
Sepsis, medikal problemler
Orta;
Strok
Tümör
Enfeksiyon (SSS veya sistemik)
Travma
Düşük;
Erken başlangıçlı epilepsi ve presipitan
faktörler;(ilaç düzeyinin düşüklüğü)
Medikasyon, ilaç toksisitesi
Alkol yoksunluğu
Towne et al Epilepsia 1994
Malign SE “de novo cryptogenic
refractory multifocal febrile SE”

Genç genellikle kadın

Epilepsi öyküsü yok

Çoğunda başlangıçta ateş var

En sık neden akut ensefalit

Akut ensefalitte BOS pleositozu mononükleer

Malign SE’ de BOS pleositozu polimorfonükleer
Holtkamp Met al Arch Neurol 2005
UYARI ve ÖNERİ


SE erken tedaviye rağmen mortalitesi
% 4-10 oranında değişen çok ciddi
durumdur.
Yeterli eğitimi almış uzman kişilerce,
gerçek yoğun bakım koşullarında
tedavi edilmelidir..
Teşekkürler…