Cilt: 11 Say›: 2 Y›l: 2006 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Cilt: 11
Kronik Hepatit C’li Hastalarda Standart
‹nterferon-α + Ribavirin Kombinasyonu ile
Pegile-‹nterferon-α + Ribavirin Kombinasyon
Tedavilerinin Etkinli¤i
Nail ÖZGÜNEfi, Fatma SARGIN, Saadet YAZICI, Nüket CEYLAN,
Ayfle Canan ÜÇIfiIK, P›nar ERGEN, Arzu DO⁄RU, Özlem AYDIN
Kronik Hepatit B ‹nfeksiyonunda Antiviral
Tedavinin De¤erlendirilmesi
Özgür GÜNAL, Kenan HIZEL, Özlem GÜZEL, Murat D‹ZBAY,
Fatma ULUTAN, Dilek ARMAN
Say›: 2
Y›l: 2006
Isparta ve Burdur’da Çal›flan Hemflirelerin
Hepatit B Virüs ‹nfeksiyonu Konusundaki
Bilgi, Tutum ve Davran›fllar›
Mümin POLAT, Serdal Ö⁄ÜT, Hikmet ORHAN,
Mustafa Bahad›r SUCAKLI
Hemflirelik ve Ebelik
Birinci S›n›f Ö¤rencilerinde
HBsAg ve Anti-HBs Pozitifli¤inin ve
Hepatit B ‹çin
Risk Faktörlerinin Belirlenmesi
Sakine MEM‹fi, Gülengün TÜRK
Kronik Akci¤er Hastalar›nda
Hepatit B ve C ‹nfeksiyonlar› Prevalans› ve
Hastal›k Süresi ile ‹liflkisi
fiener BARUT, Serpil ÖCAL, Ayfle YILMAZ, Handan ‹NÖNÜ,
Ünal ERKORKMAZ, Özcan AVCI
Hemodiyaliz Hastalar›nda HGV-RNA ve
TTV-DNA S›kl›¤›n›n Araflt›r›lmas›
‹lhan AFfiAR, Mehmet TANRISEV, Asl› Gamze fiENER,
Metin TÜRKER, Mustafa C‹R‹T
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesinde Çal›flan
Hekimlerde Hepatit B ‹nfeksiyonuna Karfl›
Afl›lanma Durumu
Özge TURHAN, H. Hüseyin POLAT, Hakan ERENG‹N,
Levent DÖNMEZ, A. Nevzat YALÇIN
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi
Sa¤l›k Personelinde HAV, HBV, HCV
Seroprevalans› ve Hepatit B Afl›lamas›
Gülden ERSÖZ, Elif fiAH‹N, Özlem KANDEM‹R, Öner KURT,
Nuran DEL‹AL‹O⁄LU, Ali KAYA, Gürol EMEKDAfi
Kronik Hepatit C Virüs ‹nfeksiyonunda
Pegile ‹nterferon-α2a ve
Ribavirin Tedavisi ile
‹liflkili Eritema Multiforme Olgusu
‹lhan ÖZGÜNEfi, Elif DOYUK KARTAL, Nurettin ERBEN,
Sayg›n NAYMAN ALPAT, Gaye USLUER
Hepatit A Virüsüne Ba¤l› Geliflen
Heterofil Negatif ‹nfeksiyöz Mononükleoz
Benzeri Sendrom
Ayflegül ULU, Önder ERGÖNÜL, Aysel ÇEL‹KBAfi,
Levent BAfiARAN, Baflak DOKUZO⁄UZ
Akut Miyeloid Lösemili Bir Hastada Geliflen
Akut Hepatit B ‹nfeksiyonu
Hüsnü PULLUKÇU, Meltem IfiIKGÖZ TAfiBAKAN, Tansu YAMAZHAN,
O¤uz Reflat S‹PAH‹, Bilgin ARDA, Sercan ULUSOY
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹
Cilt: 11
Say›: 2
Y›l: 2006
‹Ç‹NDEK‹LER
Kronik Hepatit C’li Hastalarda Standart ‹nterferon-α + Ribavirin Kombinasyonu ile
Pegile-‹nterferon-α + Ribavirin Kombinasyon Tedavilerinin Etkinli¤i
Nail ÖZGÜNEfi, Fatma SARGIN, Saadet YAZICI, Nüket CEYLAN, Ayfle Canan ÜÇIfiIK,
P›nar ERGEN, Arzu DO⁄RU, Özlem AYDIN ...................................................................................................................................61-64
Kronik Hepatit B ‹nfeksiyonunda Antiviral Tedavinin De¤erlendirilmesi
Özgür GÜNAL, Kenan HIZEL, Özlem GÜZEL, Murat D‹ZBAY, Fatma ULUTAN, Dilek ARMAN ..................................................65-69
Kronik Akci¤er Hastalar›nda Hepatit B ve C ‹nfeksiyonlar› Prevalans› ve
fiener BARUT, Serpil ÖCAL, Ayfle YILMAZ, Handan ‹NÖNÜ, Ünal ERKORKMAZ, Özcan AVCI .................................................70-75
Hemodiyaliz Hastalar›nda HGV-RNA ve TTV-DNA S›kl›¤›n›n Araflt›r›lmas›
‹lhan AFfiAR, Mehmet TANRISEV, Asl› Gamze fiENER, Metin TÜRKER, Mustafa C‹R‹T.............................................................76-79
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesinde Çal›flan Hekimlerde
Hepatit B ‹nfeksiyonuna Karfl› Afl›lanma Durumu
Özge TURHAN, H. Hüseyin POLAT, Hakan ERENG‹N, Levent DÖNMEZ, A. Nevzat YALÇIN.....................................................80-83
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Sa¤l›k Personelinde
HAV, HBV, HCV Seroprevalans› ve Hepatit B Afl›lamas›
Gülden ERSÖZ, Elif fiAH‹N, Özlem KANDEM‹R, Öner KURT, Nuran DEL‹AL‹O⁄LU, Ali KAYA, Gürol EMEKDAfi ...................84-88
Isparta ve Burdur’da Çal›flan Hemflirelerin Hepatit B Virüs ‹nfeksiyonu Konusundaki
Bilgi, Tutum ve Davran›fllar›
Mümin POLAT, Serdal Ö⁄ÜT, Hikmet ORHAN, Mustafa Bahad›r SUCAKLI ................................................................................89-94
Hemflirelik ve Ebelik Birinci S›n›f Ö¤rencilerinde HBsAg ve Anti-HBs Pozitifli¤inin ve
Hepatit B ‹çin Risk Faktörlerinin Belirlenmesi
Sakine MEM‹fi, Gülengün TÜRK ....................................................................................................................................................95-100
Kronik Hepatit C Virüs ‹nfeksiyonunda Pegile ‹nterferon-α2a ve
Ribavirin Tedavisi ile ‹liflkili Eritema Multiforme Olgusu
‹lhan ÖZGÜNEfi, Elif DOYUK KARTAL, Nurettin ERBEN, Sayg›n NAYMAN ALPAT, Gaye USLUER........................................101-104
Heterofil Negatif ‹nfeksiyöz Mononükleoz Benzeri Sendrom
Ayflegül ULU, Önder ERGÖNÜL, Aysel ÇEL‹KBAfi, Levent BAfiARAN, Baflak DOKUZO⁄UZ .................................................105-108
Akut Miyeloid Lösemili Bir Hastada Geliflen Akut Hepatit B ‹nfeksiyonu
O¤uz Reflat S‹PAH‹, Bilgin ARDA, Sercan ULUSOY ...................................................................................................................109-112
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹ YAZIM KURALLARI
1. “Viral Hepatit” dergisi, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
(VHSD)’nin süreli bilimsel yay›n› olarak dört ayda bir yay›nlanmaktad›r. Bu derginin amac›, viral hepatitler konusunda yap›lan klinik ve deneysel araflt›rmalar, ilginç olgu
bildirimleri, derlemeler türünden yaz›lar ile okuyucular
aras›nda bilgi al›flveriflini sa¤lamak; özellikle VHSD’nin
kurulufl amac› olan konularda ülkemizin bilimsel geliflimine katk›da bulunmakt›r. Dergide bas›lan çal›flmalarla ilgili görüfller ve bunlara yay›n sahibinin verdi¤i cevaplara
“Editöre Mektup” bölümünde yer verilir.
Kaynak bir dergi ise;
2. Derginin yay›n dili Türkçe’dir. Yaz›lar›n Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlü¤üne ve yeni yaz›m k›lavuzuna uygun olmas› gerekir. Ancak deneysel çal›flmalar, klinik çal›flmalar ve olgu sunumlar› için ‹ngilizce bafll›k, ‹ngilizce
özet ve ‹ngilizce anahtar kelimelerin bulunmas› zorunludur. K›saltmalar uluslararas› kabul edilen flekilde olmal›,
ilk kullan›ld›klar› yerde aç›k olarak yaz›lmal› ve parantez
içinde k›salt›lm›fl flekli gösterilmeli ve metin içinde daha
sonra k›saltmalar› kullan›lmal›d›r.
Öne¤in; Kuo G, Choo QL, After HJ, et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A,
non-B hepatitis. Science 1989; 244: 362-4.
3. Gönderilen yaz›lar önce yay›n yürütme kurulu ve editör
taraf›ndan de¤erlendirilir. Yay›n yürütme kurulu ve editörden onay alan yaz›lar, isimleri gizli tutulan konuyla ilgili üç yay›n inceleme kurulu üyesi taraf›ndan de¤erlendirildikten sonra, en az iki olumlu görüfl almak kayd› ile yay›nlanmaya hak kazan›r. Yaz›lar gelifl tarihi göz önüne al›narak yay›n kurulunun belirledi¤i s›raya göre yay›nlan›r.
Yay›n kurulu yay›n koflullar›na uymayan bilimsel yaz›lar›
yay›nlamamak, gerekti¤inde düzeltmek üzere yazar›na
geri vermek, yazar›n iznini alarak k›saltmak yetkisine sahiptir.
4. Yaz›lar A4 ka¤›d›na yaz›c› ile; solda 3, sa¤da 2 cm boflluk
kalacak flekilde çift aral›kl› ve 12 punto ile imla ve yaz›m
hatalar› olmayacak flekilde bilgisayarda yaz›lm›fl halde
bilgisayar disketi ile birlikte 3 nüsha halinde gönderilmelidir.
5. Antibiyotik ve antivirallerin isimleri dil bütünlü¤ünü sa¤lamak aç›s›ndan okundu¤u gibi yaz›lmal› ve cümle bafl›nda de¤ilse ilk harfi küçük harfle yaz›lmal›d›r. Örne¤in; ribavirin, interferon-alfa 2b, streptomisin gibi.
6. Araflt›rma ve olgu sunumu fleklindeki makaleler mutlaka
afla¤›da belirtilen düzene uygun olmal›d›r;
1. Sayfa: Bafll›k (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yaz›flma Adresi,
2. Sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, ‹ngilizce Bafll›k, ‹ngilizce Özet, ‹ngilizce Anahtar Kelimeler,
3. ve sonraki sayfalar s›ras› ile Girifl, Materyal ve Metod,
Bulgular, Tart›flma ve Kaynaklar bölümleri olacak flekilde
yaz›lmal›d›r
7. Derleme türü makalelerde Türkçe ve ‹ngilizce Özete gerek yoktur. Kaynak say›s› mümkünse 40’›n üzerinde olmamal›d›r
8. Tablo, fiekil ve Resimler (numaralar› ve alt yaz›lar› ile birlikte) gönderilecek olan üç örnekten yaln›zca birinde yaz› içinde yer almas› istenen flekilde haz›rlanmal› (eklenmeli, yap›flt›r›lmal› vs.), di¤er iki örnekte numara, bafll›k
veya alt yaz›lar› ile birlikte her biri bir A4 ka¤›d›na haz›rlanarak yaz›ya eklenmelidir. Son iki örnekte yaz› dan›flma
kurulu üyelerine isim sakl› olarak gönderilece¤i için, yazar isimleri ve çal›flman›n yap›ld›¤› yer ile ilgili bilgiler
bulunmamal›d›r.
9. Kaynak numaralar› metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmeli, metin sonunda eserin içindeki geçifl
s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Kaynaklar›n yaz›l›m›
afla¤›daki örneklere uygun olmal›d›r.
Yazar(lar)›n soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i, 6 ve daha az say›daki yazarlar için yazarlar›n tamam›, 6’n›n üzerinde yazar›
bulunan makaleler için ilk 3 yazar belirtilmeli Türkçe kaynaklar için “ve ark.” Yabanc› kaynaklar için “et al.” ‹baresi kullan›lmal›d›r. Makalenin bafll›¤›, derginin ‹ndex Medicus’a göre uygun k›salt›lm›fl ismi Y›l; Cilt: ilk ve son sayfa numaralar›.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)›n soyad› ve ad›n›n bafl harf(ler)i. Kitab›n ad›. Kaç›nc› bask› oldu¤u. Bas›mevi, Bas›m y›l›.
Örne¤in; Sykes G. Disinfection and Application. 2nd ed. London: FN Spon Co, 1967.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)›n›n soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i. Bölüm bafll›¤›. In: Editör(ler)in soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i (ed) veya (eds). Kitab›n ad›. Kaç›nc› bask› oldu¤u. Bas›m yeri:
Yay›nevi, Bask› y›l›: Bölümün ilk ve son sayfa numaras›.
Örne¤in; Yenen Ofi. Hepatit C virusu molekül özellikleri ve serolojik tan›. K›l›çturgay K (ed). Viral Hepatit 94. 1. Bask›.
‹stanbul: Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 1994: 133-7.
10. Olgu sunumlar›n›n girifl ve tart›flma k›s›mlar› k›sa ve öz
olmal›, kaynak say›s› s›n›rl› olmal›d›r.
11. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yay›nlanm›fl
yaz›lara elefltiri getirmek, katk› sa¤lamak ya da orjinal bir
çal›flma olarak haz›rlanmam›fl ve haz›rlanamayacak bilgilerin iletilmesi amac›yla oluflturuldu¤undan k›sa-öz olmal›, özet içermemeli, kaynaklar› s›n›rl› olmal›d›r.
12. Yaz›lar, yaz›n›n daha önce bir dergide yay›nlanmam›fl veya yay›nlanmak üzere gönderilmemifl oldu¤unu bildiren,
makaledeki isim s›ras›na uygun biçimde yazarlar taraf›ndan imzalanm›fl bir üst yaz› ile gönderilmelidir.
13. Daha önce sunulmufl bildiriler yer ve tarih belirtmek koflulu ile yay›nlanabilir. Bu durum ilk sayfa alt›nda belirtilmelidir.
14. Yay›nlanan yaz›lar›n hukuki sorumlulu¤u yazarlara aittir.
Yazarlara telif ücreti ödenmez.
15. Gönderilen yaz›lar, disket ve resimler yaz› kabul edilsin
veya edilmesin hiçbir flekilde iade edilmez.
16. Yaz›lar afla¤›daki adrese YUKARIDAK‹ KURALLARA UYGUN fiEK‹LDE 3.5” disket ile birlikte ve mutlaka üç nüsha olarak gönderilmelidir.
Sa¤l›k Mahallesi, Süleyman S›rr› Caddesi,
No: 2/15
S›hhiye-ANKARA
Tel: 0312 433 74 26 • Faks: 0312 433 06 54
Cilt: 11
Say›: 2
Y›l: 2006
Editör:
‹smail BALIK
Editör Yard›mc›s›:
Rahmet ÇAYLAN
Yay›n Kurulu:
Necati ÖRMEC‹
Nefle SALTO⁄LU
‹rfan fiENCAN
Ömer Fehmi TABAK
Selma TOSUN
Yay›n Sekreteryas›:
Rahmet ÇAYLAN
Özgecan TAfiTAN
Dan›flmanlar Kurulu
Hakan ABACIO⁄LU
Canan A⁄ALAR
Ayhan AKBULUT
Esragül AKINCI
Salih Zeki AKSU
Mustafa ALTIND‹fi
Bilgin ARDA
Dilek ARMAN
Kemalettin AYDIN
Bilgehan AYGEN
Neriman BALABAN
‹smail BALIK
Nurcan BAYKAM
Bülent BEfi‹RBELL‹O⁄LU
Hürrem BODUR
Rahmet ÇAYLAN
Fügen ÇOKCA
Nefle DEM‹RTÜRK
Baflak DOKUZO⁄UZ
‹lyas DÖKMETAfi
Hakan ERDEM
Cafer ERO⁄LU
fiaban ESEN
Can Polat EY‹GÜN
Yunus GÜRBÜZ
Kenan HIZEL
Salih HOfiO⁄LU
Seza ‹NAL
Dilara ‹NAN
Özlem KANDEM‹R
O¤uz KARABAY
Arif KAYGUSUZ
Sedat KAYGUSUZ
Dilek KILIÇ
Mehmet KIYAN
Ömer Faruk KÖKO⁄LU
‹ftihar KÖKSAL
Halil KURT
Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
Ali MERT
Necati ÖRMEC‹
Tijen ÖZACAR
‹lhan ÖZGÜNEfi
Recep ÖZTÜRK
Nefle SALTO⁄LU
Fatma SIRMATEL
Mustafa SÜNBÜL
Fehmi TABAK
Yeflim TAfiOVA
Alper TEKEL‹
Selma TOSUN
Emel TÜRK ARIBAfi
Gaye USLUER
Tansu YAMAZHAN
Orhan YILDIZ
Sahibi
‹smail BALIK
Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
Baflkan
‹smail BALIK
Yaz› ‹flleri Müdürü
Rahmet ÇAYLAN
‹kinci Baflkan
Nefle SALTO⁄LU
Yaz›flma Adresi
Sa¤l›k Mah. Süleyman S›rr› Cad. No: 2/15
S›hhiye/ANKARA
Tel: 0 312 433 74 26
Faks: 0312 433 06 54
e-mail: [email protected]
Genel Sekreter
Rahmet ÇAYLAN
Muhasip Üye
‹rfan fiENCAN
Üyeler
Ömer Fehmi TABAK
Necati ÖRMEC‹
Selma TOSUN
Tasar›m, Dizgi ve Bask›
Yönetim Yeri
Sa¤l›k Mah. Süleyman S›rr› Cad. No: 2/15
S›hhiye/ANKARA
Tel: 0 312 433 74 26
Faks: 0312 433 06 54
Hesap Numaras›
Türkiye ‹fl Bankas›
Samanpazar› fiubesi/ANKARA
VHSD - 785627
B‹L‹MSEL TIP YAYINEV‹
Bükrefl Sokak No: 3/20 Kavakl›dere - ANKARA
Tel: 0 312 426 47 47 • 0 312 466 23 11
Faks: 0 312 426 93 93
www.bilimseltipyayinevi.com
Genel Koordinatör
Ecz. ‹brahim ÇEV‹K
Viral Hepatit Dergisi’nde yay›nlanan yaz›lar, resim,
flekil ve tablolar editör ve yay›n kurulunun izni olmadan k›smen veya tamamen ço¤alt›lamaz. Bilimsel
amaçlarla kaynak gösterilmek flart› ile özetleme ve
al›nt› yap›labilir.
Viral Hepatit Dergisi Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i taraf›ndan yay›nlanmakta ve üyelerine ücretsiz olarak
da¤›t›lmaktad›r. Bu derginin bas›m› ve da¤›t›m›ndaki katk›lar›ndan dolay›
Roche Müstahzarlar› A.fi.’ye teflekkür ederiz.
w w w. v h s d . o r g
Kronik Hepatit C’li Hastalarda
Standart ‹nterferon-α + Ribavirin Kombinasyonu ile
Pegile-‹nterferon-α + Ribavirin
Kombinasyon Tedavilerinin Etkinli¤i
Nail ÖZGÜNEfi, Fatma SARGIN, Saadet YAZICI, Nüket CEYLAN, Ayfle Canan ÜÇIfiIK,
P›nar ERGEN, Arzu DO⁄RU, Özlem AYDIN
SB Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹STANBUL
ÖZET
Bu çal›flma, kronik hepatit C (KHC) tan›s› alan hastalarda standart interferon-alfa (IFN-α) + ribavirin ile pegile-interferon-alfa (PEG-IFN-α) + ribavirin tedavilerinin etkinli¤ini de¤erlendirmek amac›yla 2003-2005 y›llar› aras›nda klini¤imizde yap›lm›flt›r. Çal›flmaya toplam 52 hasta al›nm›flt›r. Otuz befl hastaya (grup I) standart IFN-α2a veya 2b ve ribavirin,
17 hastaya (grup II) PEG-IFN-α2b + ribavirin tedavisi verilmifltir. Tedaviler 12 aya tamamlanm›flt›r. Tedavi sonu biyokimyasal yan›t (TSBY), tedavi sonu virolojik yan›t (TSVY), kal›c› yan›t (KY) s›ras›yla; grup I’de ise %66.6, %78.7, %57.7, grup
II’de %71.4, %85 ve %66.7 olarak saptanm›flt›r. Her iki grupta da tedavinin etkin oldu¤u, PEG-IFN-α + ribavirin grubunda
TSBY, TSVY ve KY oranlar›n›n daha yüksek oldu¤u, ancak bu farklar›n istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤› tespit edilmifltir. Bu sonuçlara göre, hasta memnuniyeti ve uyumu da gözönüne al›n›rsa, PEG-IFN’nin tercih edilmesi uygun olacakt›r.
Anahtar Kelimeler: Kronik hepatit C, interferon alfa, pegile interferon alfa, ribavirin.
SUMMARY
The Effectivity of Combination of Standard Interferon-α + Ribavirin and
Pegylated Interferon-α + Ribavirin Therapy in Patients with Chronic Hepatitis C
This study was done in order to evaluate the effectivity of combination therapy of standard interferon alpha (IFN-α)
+ ribavirin and pegylated IFN-alpha (PEG-IFN-α) + ribavirin in patients with chronic hepatitis C between 2003-2005
years in our clinic. Totally 52 patients were included in the study. In the combination treatment protocols, standard
IFN-α2a or 2b plus ribavirin was given in 35 patients (group I) and PEG-IFN-α plus ribavirin in 17 patients (group
II). Duration of treatment was 12 months. Rate of biochemical and virological responses at the end of the therapy
and sustained response were 66.6%, 78.7%, 57.7% in group I and 71.4%, 85%, 66.7% in group II, respectively. In
conclusion, treatment protocols was effective in both groups and the rate of biochemical and virologic responses
at the end of the therapy and sustained response were higher in group II than group I but the differences between
groups were not significant. In according to the results of this study; PEG-IFN should be preferred to standard IFN-α.
Key Words: Chronic hepatitis C, interferon alpha, pegylated interferon alpha, ribavirin.
Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 61-64
61
Özgünefl N ve ark.
G‹R‹fi
Kronik hepatit C (KHC) infeksiyonu, dünyadaki
kronik karaci¤er hastal›¤›n›n önemli bir sebebi,
karaci¤er transplantasyonunun ise en önemli endikasyonlar›ndan biridir (1,2). ‹nterferon-alfa
(IFN-α), 10 y›ldan daha uzun bir süredir KHC infeksiyonunun standart tedavisinde yer alm›flt›r.
IFN-α’n›n tedavideki etkinli¤i, klerensinin h›zl› ve
yar› ömrünün k›sa olmas› nedeniyle s›n›rl› olmufltur. Bu nedenle IFN’lerin pegile formlar› gelifltirilmifltir (3). Bu çal›flma; standart IFN-α + ribavirin
kombinasyonu ile PEG-IFN-α + ribavirin kombinasyonunun KHC infeksiyonundaki etkinli¤inin araflt›r›lmas› amac›yla yap›lm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Çal›flma 2003-2005 y›llar› aras›nda klini¤imizde
yap›ld›. Çal›flmaya, anti-HCV’si ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile HCV-RNA’s› pozitif,
alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi normalin
üst s›n›r›ndan en az 1.5 kat yüksek, histopatolojik
olarak kronik hepatit tan›s› alm›fl 52 (29 kad›n, 23
erkek) hasta al›nd›. Malign hastal›¤› olan, alkolilaç ba¤›ml›l›¤› bulunan, ciddi depresyon ve kardiyak sorunu olan, antinükleer antikor (ANA) pozitifli¤i, anti-HIV ve HBsAg pozitifli¤i veya gebeli¤i olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Yafllar› 2163 aras›nda de¤iflen (ortalama 43.9 ± 9.6) 35 hastaya IFN-α2a (Roferon A-Roche-Basel, ‹sviçre) veya 2b (Intron A- Schering Plough, ‹rlanda) haftada
üç gün, günde 4.5 veya 5 MU, subkütan (SC) ve
800-1200 mg/gün ribavirin (Rebetol-Schering-Las
Piedras, Puerto Rico), yafllar› 28-60 aras›nda de¤iflen (ortalama 43.4 ± 9.1) 17 hastaya ise PEG-IFNα-2b (Pegintron-Schering Plough, ‹rlanda) 1.5
µg/kg dozunda, haftada bir kez SC ve 800-1200
mg/gün ribavirin (Rebetol-Schering-Las Piedras,
Puerto Rico) 12 ay boyunca verildi.
Tedaviye Yan›t Kriterleri (3,4,7).
Erken virolojik yan›t (EVY): Üçüncü ayda HCVRNA’n›n PCR ile negatif saptanmas›.
Tedavi sonu biyokimyasal yan›t (TSBY): Tedavi sonunda ALT düzeyinin normal s›n›rlar içinde olmas›.
Tedavi sonu virolojik yan›t (TSVY): Tedavi sonunda HCV-RNA de¤erinin PCR ile negatif olmas›.
Kal›c› yan›t (KY): Tedavi kesildikten alt› ay sonra
virolojik yan›t›n devam etmesi.
‹statistiksel De¤erlendirme
Bulgular›n de¤erlendirilmesinde ki-kare testi ve
Student t-testi kullan›lm›flt›r. p< 0.05 anlaml› kabul edilmifltir.
62
BULGULAR
Kronolojik yafl, grup I’de 43.9 ± 9.6 y›l iken grup
II’de 43.4 ± 9.1 y›l idi. Histolojik aktivite indeksi
(HA‹), grup I’de 7.7 ± 3.4 ve grup II’de 9.2 ± 2.7; fibrozis, grup I’de 1.63 ± 1.2 ve grup II’de 1.73 ± 1.4
idi. Grup I’de bafllang›ç ALT düzeyi 95.34 ± 67.5
IU/L iken, grup II’de 107 ± 77.5 IU/L olarak bulundu. Her iki grup aras›nda yafl, HA‹, fibrozis ve bafllang›ç ALT de¤erleri aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k
saptanmad› [(p> 0.005), (Tablo 1)].
Grup I ve II tedavi öncesi ve sonras› ALT de¤erleri aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda her iki grupta da
tedavi sonras›nda ALT de¤erlerinde tedavi öncesi de¤erlere göre anlaml› azalma oldu¤u saptand›
(p< 0.001). Grup I ve II karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise tedavi öncesi ve sonras› ALT de¤erleri aç›s›ndan
fark olmad›¤› görüldü [(p> 0.05), (Tablo 2)].
Grup I’deki 35 (18 kad›n, 17 erkek) hastadan birinin tedavisi lökopeni, trombositopeni ve protrombin zaman›ndaki ileri derecede uzama nedeniyle beflinci günde kesildi. EVY (%82.3) elde edilen 28 hastadan biri tedavisini üçüncü ay›n sonunda kendi iste¤i ile b›rakt›. Tedaviye devam
eden 27 hastada TSBY %66.6, TSVY %78.7, KY
%57.7 olarak saptand›.
Grup II’deki 17 (11 kad›n, 6 erkek) hastan›n 14
(%82.3)’ünden EVY al›nd›. Yan›t veren 14 hastan›n
üçünde tedavi çeflitli nedenlerle (hipertiroidi, depresyon, tedaviyi tolere edememe) üçüncü ay›n sonunda kesildi. Tedaviye devam eden 11 hastada
TSBY %71.4 , TSVY %85, KY %66.7 olarak saptand›.
Her iki grup EVY, TSBY, TSVY ve KY oranlar› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›. TSVY oranlar›n›n grup II’de
daha yüksek oldu¤u görüldü. Ancak her iki grup
karfl›laflt›r›ld›¤›nda tedaviye yan›t oran› aç›s›ndan anlaml› fark saptanmad› (p> 0.05). Tablo 3’te
hastalar›n tedaviye yan›t oranlar› verilmifltir.
TARTIfiMA
KHC’li hastalar›n tedavisindeki as›l amaç, hepatik
fibrozis geliflimini önlemek ve kal›c› virolojik yan›t› sa¤lamakt›r. Bu amaçla tedavide öncelikle
IFN-α + ribavirin, daha sonra ise PEG-IFN-α + ribavirin kombinasyonlar› kullan›lm›flt›r.
1998 y›l›nda yap›lan iki büyük çal›flma ile kronik
HCV infeksiyonlar›nda IFN-α + ribavirin kombinasyon tedavisi onay alm›flt›r (4,5). Poynard ve
arkadafllar›n›n çal›flmas›nda 48 hafta süreyle IFN
+ ribavirin verilen 505 hastada TSY %51, KY %41,
nüks %21 oran›nda izlenmifltir (5).
Kronik Hepatit C’li Hastalarda Standart ‹nterferon-α + Ribavirin Kombinasyonu ile
Pegile-‹nterferon-α + Ribavirin Kombinasyon Tedavilerinin Etkinli¤i
Tablo 1. Vakalar›n karakteristik özellikleri ve bafllang›ç histopatolojik bulgular›.
Grup I
Grup II
p
18/17
11/6
Yaş
43.9 ± 9.6
43.4 ± 9.1
AD*
HAİ
7.7 ± 3.4
9.2 ± 2.7
AD
Fibrozis
1.63 ± 1.2
1.73 ± 1.4
AD
95.34 ± 67.5
107 ± 77.5
AD
Cinsiyet
(kadın/erkek)
Başlangıç ALT
*AD: Anlamlı değil, p> 0.05, HAİ: Histolojik aktivite indeksi, ALT: Alanin aminotransferaz.
Tablo 2. Tedavi öncesi ve tedavi sonras› ALT düzeyleri.
n
Tedavi öncesi ALT
(IU/L)
Tedavi sonrası ALT
(IU/L)
p
35
95.34 ± 67.5
58.44 ± 14.2
< 0.001
17
107 ± 77.5
47.21 ± 56.6
< 0.01
AD*
AD
Grup I
(IFN-α + ribavirin)
Grup II
(PEG-IFN + ribavirin)
p
*AD: Anlamlı değil.
Tablo 3. Kronik HCV hastalar›n›n tedaviye yan›t oranlar›.
Erken virolojik
yanıt
Tedavi sonu
biyokimyasal yanıt
Tedavi sonu
virolojik yanıt
Kalıcı yanıt
%82.3
%66.6
%78.7
%57.7
%82.3
%71.4
%85
%66.7
Grup I
(IFN-α + ribavirin)
Grup II
(PEG-IFN + ribavirin)
Yine 1998 y›l›nda nükslü 345 hasta içeren çok
merkezli bir çal›flmada, alt› ayl›k IFN-α2b + ribavirin kombine tedavisiyle TSY %82, KY %49 olarak
bulunmufltur (6).
Bal›k ve Memiko¤lu’nun yapt›¤› IFN + ribavirin tedavisinin alt› ay süresince uyguland›¤› bir çal›flmada KY %86.4 oran›nda bulunmufltur (7).
Leblebicio¤lu ve arkadafllar›n›n 74 hepatit B ve C
infeksiyonu olan hastada IFN tedavisine yan›tlar›
de¤erlendirdikleri çal›flmada KHC’li hastalarda 12
ay sonunda TSVY %65.3, TSBY %46.1, KY %26.9
oranlar›nda bulunmufltur (8).
Akkufl ve arkadafllar› IFN monoterapisi ile IFN +
ribavirin kombinasyon tedavisini karfl›laflt›rd›kla-
r› çal›flmada IFN + ribavirin tedavi grubunda KY
%57.1 bulmufllard›r (9).
Fried ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada
PEG-IFN-α + ribavirin verilen grupta KY oran›
%56, IFN-α + ribavirin verilen grupta ise %45 bulunmufltur (10). Manns ve arkadafllar›n›n bir çal›flmas›nda ise PEG-IFN-α + ribavirin verilen grupta KY oran› %54, IFN-α + ribavirin verilen grupta
ise %47 bulunmufltur. Genotip 2 ve 3’te tüm tedavi gruplar›nda KY %80’e ulaflm›flt›r (11).
Bu çal›flmada, IFN-α + ribavirin tedavisinde KY
oranlar›n›n çok-merkezli iki çal›flma ve Akkufl’un
çal›flmalar› ile PEG-IFN-α + ribavirin tedavisindeki
KY oran›n›n da literatürdeki di¤er çal›flmalarla
uyumlu oldu¤u görülmüfltür.
63
Özgünefl N ve ark.
Bu çal›flmada tedaviye yan›t› etkileyebilecek yafl,
HA‹, fibrozis ve bafllang›ç ALT de¤erleri gibi de¤iflkenler aç›s›ndan grup I ve II aras›nda denge yakalanm›flt›r. Bu da grup I ve II’nin tedavi yan›tlar›n› optimal flekilde de¤erlendirmemizi sa¤lam›flt›r.
Literatürdeki çal›flmalarla uygun olarak grup II’de
tedavi yan›tlar› grup I’e göre daha yüksek bulunmufltur. Ancak istatistiksel olarak anlaml›l›k saptanmam›fl olmas› hasta say›s›n›n azl›¤›na ba¤lanabilir. Genotip 1’in ülkemizde %98 oranlar›nda
bask›n olarak bulundu¤u ve bunlar›n büyük ço¤unlu¤unun genotip 1b oldu¤u bilindi¤inden genotiplendirme yap›lmam›flt›r (12,13). Çal›flmaya
al›nan hastalar›n tedavisi genotip 1’de önerildi¤i
gibi bir y›la tamamlanm›flt›r. Uzun süreli tedavinin de tedavi yan›t oranlar›m›z› artt›ran önemli
bir faktör oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r.
Standart IFN-α + ribavirin ile PEG-IFN-α + ribavirin
kombinasyon tedavilerini karfl›laflt›rd›¤›m›z çal›flmam›zda TSBY, TSVY ve KY oranlar› PEG-IFN-α +
ribavirin grubunda daha yüksek bulunmufl, ancak
istatistiksel olarak anlaml›l›k saptanmam›flt›r. Bugün için PEG-IFN, standart IFN’ye göre daha kolay
tolere edilebilmesi, haftada bir uygulanmas›, daha sabit bir kan düzeyi oluflturmas› nedeniyle tercih edilen IFN formudur (14). Günümüzde PEGIFN-α + ribavirin kombinasyon tedavisi KHC infeksiyonunun tedavisinde ilk seçenek olarak kullan›lmaktad›r. Ancak çal›flmam›zda da görüldü¤ü
gibi hastalar›n %35’lik bir bölümünde kal›c› yan›t
sa¤lanamamaktad›r. Ayr›ca, bu hastalar›n uzun
dönemde nüks oranlar› aç›s›ndan de¤erlendirilmeleri gerekmektedir. Sonuç olarak, KHC tedavisinde
standart IFN yerine PEG-IFN tercih edilmelidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
64
Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, et al.
The prevalence of hepatitis C virus infection in the
United States, 1988 through 1994. N Engl J Med
1999; 341: 556-62.
Detre KM, Belle SH, Lombardero M. Liver transplantation for chronic viral hepatitis. Viral Hepatitis Rev 1996; 2: 219-28.
Grace MJ, Bordens RW, Cutler DL. Peginterferons for the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology Rev 2005; 2: 3-9.
5.
Poynard T, Marcellin P, Lee SS, et al. Randomised
trial of interferon-α2b plus ribavirin for 48 weeks
or for 24 weeks versus interferon-α2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection
with hepatitis C virus. Hepatitis Interventional Therapy Group (IHIT). Lancet 1998; 352: 1426-32.
6.
Davis G, Esteban-Mur R, Rustgi V, et al. Interferon-alfa2b or in combination with ribavirin for the
treatment of relapse of chronic hepatitis C. N Engl
J Med 1998; 339: 1493-9.
7.
Bal›k İ, Memikoğlu O. Kronik hepatit C’li hastalarda interferon alfa 2b-ribavirin kombinasyon tedavisi. Viral Hepatit Dergisi 2001; 7: 360-3.
8.
Leblebicioğlu H, Sünbül M, Ayd›n K ve ark. Kronik hepatit B ve kronik hepatit C hastalar›nda interferon tedavisine yan›t›n değerlendirilmesi. Flora 2001; 6: 159-63.
9.
Akkuş M, Sünbül M, Esen Ş, Eroğlu C, Leblebicioğlu H. Kronik hepatit C infeksiyonunda antiviral
tedavinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi
2004; 9: 12-7.
10. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis
C virus infection. N Engl J Med 2002; 347: 975-82.
11. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al.
Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared
with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial
treatment of chronic hepatitis C: A randomised trial. Lancet 2001; 358: 958-65.
12. Türkoğlu S. HCV enfeksiyonu: Viroloji ve seroloji.
K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit
2001. 1. Bask›. İstanbul: Deniz Ofset, 2001: 182-92.
13. Sönmez E, Taşyaran MA, K›z›lkaya N ve ark. Hepatit C virüsü (HCV) ile infekte 59 hastada HCV
genotiplerinin dağ›l›m›. Flora 1996; 1: 92-5.
14. Glue P, Fang JW, Rouzier-Panis R, et al. Pegylated interferon alfa-2b: Pharmacokinetics, pharmacodynamics, safety and preliminary efficacy data.
Clin Pharmacol Ther 2000; 68: 556-67.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Fatma SARGIN
SB Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
‹STANBUL
McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER, et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C.
Hepatitis Interventional Therapy Group. N Engl J
Med 1998; 339: 1458-92.
Kronik Hepatit B ‹nfeksiyonunda
Antiviral Tedavinin De¤erlendirilmesi#
Özgür GÜNAL, Kenan HIZEL, Özlem GÜZEL, Murat D‹ZBAY, Fatma ULUTAN, Dilek ARMAN
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ANKARA
ÖZET
Kronik hepatit B (KHB) infeksiyonu tedavisinde interferon (IFN) ve nükleozid analoglar› olan lamivudin (LAM) ve
adefovir (ADV) kullan›lmaktad›r. Bu çal›flmada, hepatit B virüsü (HBV)’ne ba¤l› kronik hepatit tan›s›yla en az bir
y›l tedavi alan hastalar›n virolojik yan›tlar› de¤erlendirilmifltir. Çal›flmaya 42 (35 erkek, 7 kad›n) hasta al›nm›flt›r.
Bu hastalar›n 17 (%40.5)’si HBeAg pozitif, 25 (%59.5)’i HBeAg negatif idi. HBeAg pozitif 17 hastan›n alt›s› IFN,
alt›s› LAM, biri IFN + LAM, dördü ADV tedavisi kullanm›flt›r. On ikinci ayda HBV-DNA’s› negatifleflen hasta say›lar›
s›ras›yla 4, 3, 0 ve 1 olarak bulunmufltur. HBeAg negatif 25 hastan›n alt›s› IFN, 10’u LAM, üçü IFN + LAM ve alt›s›
ADV tedavisi kullanm›flt›r. On ikinci ayda HBV-DNA’s› negatifleflen hasta say›lar› s›ras›yla 5, 10, 3 ve 6 olarak bulunmufltur. Sonuç olarak, tedavi sonuçlar›na bak›ld›¤›nda kullan›lan tedavi seçenekleri aras›nda hasta say›s› az olmakla birlikte anlaml› bir fark olmad›¤›, IFN ve oral antivirallerin 12. ay›n sonunda benzer yan›t oran› verdi¤i gözlenmifl, kronik hepatitli hastalarda tedavi karar›n›n bireysel temelde ele al›nmas› gerekti¤i düflünülmüfltür.
Anahtar Kelimeler: Kronik hepatit B, tedavi, interferon, lamivudin, adefovir.
SUMMARY
The Evaluation of Antiviral Therapy in Chronic Hepatitis B
Currently, interferon (IFN) and nucleoside analogues (lamivudin-LAM and adefovir-ADV) are used in the treatment
of chronic hepatitis B infection. In this study; virologial responses of the patients who have taken at least one year
treatment because of chronic hepatitis B were evaluated. Fourty-two patients (35 male, 7 female) were involved in
this study. Of these patients, 17 (40.5%) were HBeAg positive, 25 (59.5%) were HBeAg negative. Of 17 HBeAg positive patients; six of them were treated with IFN, six with LAM, one with IFN + LAM, and four with ADV. On 12th
month, the rate of negative HBV-DNA levels of these patients were found as 66%, 50%, 0%, 25%, respectively. Of 25
HBeAg negative patients; six of them were treated with IFN, 10 with LAM, three with IFN + LAM, and six with ADV.
On 12th month, the rate of negative HBV-DNA levels of these patients were found as 83%, 100%, 10%, 100%, respectively. In conclusion, although the number of the patients in the study is low, there was not significantly difference among the treatment options used. Similar therapeutic responses were observed with both IFN and oral antiviral agents at the end of one year. Adverse effects of IFN, and some conditions such as uncertainty of duration of
65
Günal Ö ve ark.
antiviral treatment and development of resistance led us to consider that the decision of treatment in patients with
chronic hepatitis had to be chosen on individuals base.
Key Words: Chronic hepatitis B, treatment, interferon, lamivudine, adefovir.
#
Bu çal›flma, VIII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi (2-5 Eylül 2006, Antalya)’nde poster olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Kronik hepatit B (KHB) infeksiyonu siroz, hepatoselüler karsinom (HSK) ve ölüme yol açan önemli
bir hastal›kt›r. Dünya nüfusunun %5’i hepatit B virüsü (HBV) tafl›y›c›s›d›r ve KHB infeksiyonu Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) taraf›ndan ölüm nedenleri
aras›nda dokuzuncu s›rada gösterilmektedir (1).
Asya, Afrika ve Pasifik k›y›lar›nda HBV’ye ba¤l›
hastal›klar en önemli üç ölüm nedeninden biridir
(2). Ülkemizde toplumun genelinde yap›lan taramalarda HBsAg pozitifli¤i %1.7-21 aras›nda bulunmufltur (3). Yine ülkemizde yap›lan çal›flmalarda,
en yüksek oranda (%8.6) kronik HBV infeksiyonu
40-59 yafl aras› erkeklerde görülmüfltür (4).
Virüsün moleküler yap›s›n›n çözülmesiyle tedavi
alan›nda son y›llarda önemli aflamalar kaydedilmifltir (5). Tedavide amaç viral replikasyonun
bask›lanmas›, siroz ve HSK gibi komplikasyonlar
geliflmeden önce karaci¤er hastal›¤›nda remisyon
sa¤lanmas›d›r. KHB tedavisinde interferon (IFN)
ve nükleozid analoglar› olan lamivudin (LAM) ve
adefovir (ADV) kullan›lmaktad›r (6). Önümüzdeki
y›llarda tenofovir ve entekavir gibi yeni nükleozid
analoglar›n›n da kullan›lmaya bafllanmas›yla tedavi seçeneklerinin artaca¤› düflünülmektedir.
Bu çal›flmada, HBV’ye ba¤l› kronik hepatit tan›s›yla en az bir y›l tedavi alan hastalar›n virolojik
yan›tlar› de¤erlendirilmifltir.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmada alt› ay süresince HBsAg pozitif, alanin
aminotransferaz (ALT) düzeyi normalin üst s›n›-
r›ndan en az 1.5 kat yüksek, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile HBV-DNA pozitif (HBeAg pozitiflerde > 100.000 kopya/mL, HBeAg negatiflerde
> 10.000 kopya/mL) olan ve histopatolojik olarak
kronik aktif hepatit tan›s› alan hastalar geriye dönük olarak de¤erlendirildi.
Hastalar bir y›l boyunca tek bafl›na IFN (9 MU haftada üç kez), IFN (9 MU haftada üç kez) ile LAM
(100 mg/gün) birlikte, tek bafl›na LAM (100
mg/gün) veya ADV (10 mg/gün) tedavisi ald›. Hastalar›n ald›klar› tedavinin üçüncü ve 12. ay›ndaki
viral yan›tlar› de¤erlendirildi. IFN tedavisi alan
hastalar›n tedavisi 12. ayda sonland›r›ld› ve tedavi
bitiminden alt› ay sonraki (kal›c› yan›t) HBV-DNA
yan›tlar› kaydedildi. ADV ve LAM alan hastalarda
ise tedaviye 12. aydan sonra da devam edildi.
BULGULAR
Kronik aktif hepatit tan›s› alan 42 [35 (%83) erkek,
7 (%17) kad›n] hastan›n yafl ortalamas› 33.5 (yafl
aral›¤› 18-62) idi. Bu hastalar›n 17 (%40.5)’si HBeAg pozitif, 25 (%59.5)’i HBeAg negatif idi. Hastalar›n hastal›k süreleri ve aile öyküleri hakk›nda güvenilir bilgilere ulafl›lamam›flt›r. Hastalar›n altta
yatan ek bir hastal›klar› ve alkol kullan›m öyküleri ise bulunmamaktad›r.
HBeAg pozitif 17 hastan›n alt›s› IFN, alt›s› LAM, biri IFN + LAM, dördü ADV tedavisi alm›flt›. On ikinci ayda HBV-DNA’s› negatifleflen hasta say›lar› s›ras›yla 4, 3, 0 ve 1 olarak bulunmufltur. Bu hastalar›n HBV-DNA negatifleflme say›lar› ve tedavi sonu
biyokimyasal yan›tlar› Tablo 1’de görülmektedir.
Tablo 1. HBeAg pozitif hastalarda HBV-DNA negatifleflme say›lar› ve biyokimyasal yan›tlar.
Tedavi
Viral yanıt
Kalıcı yanıt*
12. ay
(Tedavi sonu 6. ay)
Hasta sayısı
3. ay
IFN
6
4
4
LAM
6
2
3
IFN + LAM
1
0
ADV
4
1
Biyokimyasal yanıt
12. ay
(Tedavi sonu 6. ay)*
4
3
2
-
4
-
0
0
0
0
1
-
1
-
* IFN için.
66
HBeAg pozitif hastalar›n üçünde IFN ve IFN + LAM
tedavileri sonras›nda relaps geliflmesi üzerine
ADV tedavisi bafllanm›flt›r. Bu hastalar›n ikisinde
ADV tedavisine klinik yan›t al›nm›fl iken, bir hastada ADV tedavisine yan›t al›namam›fl ve tedavisi
kesilmifltir. Bafllang›ç tedavisi olarak ADV bafllanan bir hastada ise 12. ayda viral yan›t al›namazken, tedavinin 18. ay›nda viral yan›t al›nm›fl ve tedavisine devam edilmifltir.
HBeAg negatif 25 hastan›n alt›s› IFN, 10’u LAM,
üçü IFN + LAM ve alt›s› ADV tedavisi kullanm›flt›r.
On ikinci ayda HBV-DNA’s› negatifleflen hasta say›lar› s›ras›yla 5, 10, 3 ve 6 olarak bulunmufltur.
Bu hastalar›n HBV-DNA negatifleflme say›lar› ve
tedavi sonu biyokimyasal yan›tlar› Tablo 2’de
görülmektedir.
HBeAg negatif hastalar›n birinde IFN sonras› kal›c› yan›t al›namam›fl, tedavisi IFN + LAM olarak düzenlenmifl ve viral yan›t al›nm›flt›r. Bir hastada ise
IFN + LAM tedavisi sonras› relaps geliflmesi nedeniyle ADV tedavisine geçilmifl ve viral yan›t al›nm›flt›r. Bu hasta da ADV kullanan hastalar aras›nda çal›flmaya dahil edilmifltir.
Tedavi sonunda HBeAg pozitif hastalardan IFN
kullanan iki hastada, LAM kullanan iki hastada ve
ADV kullanan iki hastada HBeAg serokonversiyonu gözlenmifltir. Tedavi sonunda HBsAg serokonversiyonu veya negatifleflmesi hiçbir hastada tespit edilmemifltir.
‹laç yan etkilerine bak›ld›¤›nda, tek bafl›na IFN ya
da IFN içeren kombinasyon tedavisi alan hastalarda en s›k s›ras›yla; halsizlik, lökopeni, miyalji,
kafl›nt›, ifltahs›zl›k, bulant›, saç dökülmesi, atefl,
libido kayb› ve oral aft olarak saptanm›flt›r. Oral
antiviral kullanan hastalarda ise; halsizlik, ifltahs›zl›k, miyalji ve kilo kayb› gibi yan etkiler saptanm›flt›r. Hastalardaki yan etkiler ve görülme s›kl›klar› Tablo 3’te görülmektedir.
Tablo 3. Hastalardaki yan etkiler ve görülme
s›kl›¤›.
Görülme sıklığı
Yan etki
IFN (16)
Oral antiviral (26)
Halsizlik
8
5
Lökopeni
5
-
Kaşıntı
4
-
Miyalji
4
1
İştahsızlık
3
5
Bulantı
3
-
Saç dökülmesi
3
-
Ateş
2
-
Libido azalması
1
-
Oral aft
1
-
Kilo kaybı
-
1
TARTIfiMA
Akdeniz ülkelerinde s›k rastlanan prekor mutant
kronik HBV infeksiyonlar›nda anti-HBe varl›¤›na
karfl›n viral replikasyon ve karaci¤er hasar› devam etmektedir. Prekor mutant kronik HBV geliflmesine katk›da bulunan olas› faktörler; HBV’nin
vertikal bulaflmas›, infeksiyon süresinin uzun olmas› ve cinsiyetin erkek olmas›d›r (7). Bizim çal›flmam›zda da ülkemizin co¤rafi konumuna uygun olarak prekor mutantlar daha s›k saptanm›flt›r. Toplam hasta say›m›z›n 17 (%40.5)’sini HBeAg
pozitif, 25 (%59.5)’ini HBeAg negatif olgular oluflturmaktayd›. Tedaviye yan›tlar› farkl› olabilece¤inden, her iki grubu ayr› de¤erlendirmeyi uygun
gördük. Ülkemizden bildirilen çal›flmalara benzer,
ancak yurt d›fl› çal›flmalardan farkl› olarak, çal›flmam›zda HBeAg negatif hastalardaki tedavi yan›t›
Tablo 2. HBeAg negatif hastalarda HBV-DNA negatifleflme say›lar› ve biyokimyasal yan›tlar.
Tedavi
Viral yanıt
Kalıcı yanıt*
12. ay
(Tedavi sonu 6. ay)
Hasta sayısı
3. ay
IFN
6
6
5
LAM
10
7
IFN + LAM
3
3
ADV
6
5
Biyokimyasal yanıt
12. ay
(Tedavi sonu 6. ay)*
5
3
2
10
-
7
-
3
2
3
2
6
-
2
-
* IFN için.
67
Günal Ö ve ark.
mutant olmayanlardan (HBeAg pozitif) daha yüksek saptanm›flt›r (8,9). Bu durum, hasta say›m›z›n
az olmas› nedeniyle flüpheli karfl›lanmakla birlikte, ülkemize özgü bir alt türün olabilece¤i uzak bir
düflünce olarak akla gelebilir ve daha genifl çapl›
çal›flmalarla desteklenmesi gerekmektedir.
Günümüzde kronik viral hepatitlerin standartlaflm›fl ve tüm dünyada kabul görmüfl tedavi flekli
IFN’dir. IFN’ler vücudumuzda do¤al olarak oluflan
endojen glikoproteinlerdir. Virüs infeksiyonlar›na
yan›t olarak hücrelerde üretilirler. IFN-α, IFN-β ve
IFN-γ olmak üzere üç tipi vard›r. Viral hepatitlerin
tedavisinde kullan›lan, IFN-α’d›r. IFN hem RNA
hem de DNA hepatit virüslerinin replikasyonunu
engeller. Bu etkisini; virüsün hücreye yap›flmas›n›, k›l›f›n› b›rakmas›n› inhibe ederek ve antiviral
ürünleri hücrelere tafl›yan ribonükleaz ve proteinleri indükleyerek gösterir (10). IFN’nin belirtilen bu etkilerine karfl›n 10 y›l› aflk›n süredir KHB
hastalar›ndaki tedavi baflar›s› ancak %30-35 oran›nda görülmektedir (11). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda KHB infeksiyonunda IFN monoterapisinin sonuçlar› çok farkl›d›r. Bu çal›flmalarda tedavi sonu viral yan›t %36.4-60.4 aras›nda de¤iflmektedir (12). Bizim çal›flmam›zda, HBeAg pozitif
ve HBeAg negatif hastalarda tedavi sonu viral yan›t say›lar› s›ras›yla alt› hastan›n 4 (%67)’ü ve alt›
hastan›n 5 (%83)’i olarak saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda sonuçlar›n daha iyi ç›kmas›n›n hasta say›s›n›n az olmas›yla iliflkili olabilece¤i düflünülmüfltür.
LAM, bir sitozin analo¤udur. Monofosfat formu
HBV-DNA’ya eklenerek zincir sentezini sonland›r›r. IFN’den farkl› olarak, LAM tedavisi s›ras›nda
HBV-DNA ve ALT azalmalar› nispeten efl zamanl›d›r; sirotik hastalarda rahatl›kla kullan›labilir
(13). Yap›lan çal›flmalarda bir y›l süreyle LAM kullanan hastalarda tedavi sonu yan›t oranlar› yaklafl›k olarak %65 bulunmufltur (14). Bizim çal›flmam›zda LAM kullanan HBeAg pozitif alt› hastan›n 3
(%50)’ünde, HBeAg negatif 10 hastan›n tamam›nda (%100) tedavi sonu yan›t saptanm›flt›r. LAM tedavisinin uzun dönem etkinli¤i çok iyi bilinmemekle birlikte, iki y›l veya daha uzun süreli tedavi rejimleri daha güvenli ve yüksek yan›t oranlar›
sa¤lamaktad›r (15). Bu nedenle biz de, hastalar›m›z›n tedavisini 12. ayda kesmeyerek devam ettirdik. Ancak, LAM’›n uzun süre kullan›m›nda en
önemli sorunlardan biri, direnç geliflimidir. Çeflitli çal›flmalar LAM kullanan hastalar›n %8-17'sinde
HBV-DNA'n›n yeniden pozitifleflti¤ini göstermek-
68
tedir (16,17). Direnç genellikle tedavinin alt›nc›
ay›ndan sonra geliflmektedir. Direnç, LAM kullanan hastalarda özellikle pol geninin YMDD motifindeki mutasyonlar sonucu olmaktad›r (18).
LAM’a karfl› zaman içinde geliflen bu direncin
önümüzdeki y›llarda bu ilac›n kullan›m›nda en
büyük sorun olaca¤› aç›kt›r. Direnç sorununu aflmak ve tedavi baflar›s›n› art›rmak amac›yla IFN ve
LAM’›n birlikte kullan›m› denenmifl, ancak tekli
ilaç tedavilerine bir üstünlü¤ü olmad›¤› saptanm›flt›r (6,8). Bizim çal›flmam›zda da hasta say›s›
az olmas›na karfl›n, tek bafl›na IFN alanlarla benzer yan›t oranlar› gözlenmifltir. LAM tedavisi alan
hasta grubumuzda bir y›ll›k tedavi sonunda direnç geliflimi ise saptanmam›flt›r.
ADV dipivoksil, antiretroviral etkili bir revers
transkriptaz inhibitörü (nükleozid)’dür. Adenozin monofosfat›n fosfonat nükleotid analo¤u olan
ADV’nin oral etkili prodrogudur. Ba¤›rsaklardan
h›zla aktif metaboliti olan ADV’ye çevrilir (13).
Hepadnavirüs, retrovirüs ve herpes virüslerinde
DNA polimeraz› önemli oranda kompetetif olarak
inhibe ederek DNA’n›n zincirini sonland›r›r ve viral replikasyona engel olur. HBeAg pozitif kronik
aktif hepatitli 515 hastada yap›lan randomize çal›flmada ADV 10 mg/gün, 30 mg/gün ve plasebo
grubunun 48 haftal›k tedavi için karfl›laflt›r›ld›¤›
bir çal›flmada, tedavi sonu HBV-DNA negatifleflmesi s›ras›yla %21, %39 ve %0 olarak bildirilmifl
ve plasebo grubuna göre anlaml› fark bulunmufltur (19). HBeAg negatif kronik aktif hepatitli 185
hastada 48 haftal›k ADV tedavisinin plasebo ile
karfl›laflt›r›ld›¤› baflka bir çal›flmada ise tedavi sonu HBV-DNA negatifli¤i %51’e karfl›l›k %0 bulunmufl ve fark›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u
belirtilmifltir (20). Tedavi öncesi ALT seviyesi düflük, hepatik aktivite indeksi düflük ve HBV-DNA
seviyesi yüksek olan hastalarda tedaviye cevap
oranlar› düflük olmaktad›r (21). Çal›flmam›zda
ADV tedavisi alan hastalarda, 12. ayda viral yan›t
say›lar› HBeAg pozitif dört hastan›n 1 (%25)’i,
HBeAg negatif alt› hastan›n tamam› (%100) olarak
saptanm›flt›r. Yap›lan bir çal›flmada, HBeAg negatif hastalarda 144 hafta süreyle ADV kullan›m›n›n
daha k›sa süreli kullan›mlara oranla daha baflar›l› sonuçlar verdi¤i belirtilmifltir (22). Bizim çal›flmam›zdaki hastalarda da ADV tedavisi 12. ayda
sonland›r›lmay›p sürdürülmüfltür.
Tedaviye yan›t al›namayan hastalar›n hepsi erkek
olup, tedavi süresi ve ilaç dozlar›na uyum gösterdikleri gözlenmifltir. Tedavi sonuçlar›na bak›ld›-
¤›nda, kullan›lan tedavi seçenekleri aras›nda hasta say›s› az oldu¤u için istatistiksel de¤erlendirme yap›lamamakla birlikte, farkl›l›k gözlenmemifltir. IFN ile LAM ve ADV’nin 12. ay›n sonunda benzer yan›t oran› verdi¤i gözlenmifltir. Çal›flmam›zda LAM ve ADV kullanan hastalar›n tedavilerinin
halen devam etmesi nedeniyle kal›c› viral yan›t
(KVY) de¤erlendirilememifltir.
Sonuç olarak, KHB tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n benzer baflar› göstermesi nedeniyle tedavi karar› bireysel ele al›nmal›d›r.
KAYNAKLAR
12. Uygun A, Bağc› S, Erdil A ve ark. Kronik B hepatitinde interferon tedavisi ile elde edilen sonuçlar.
17. Ulusal Gastroenteroloji Haftas› (3-8 Ekim
2000) Özet Kitapç›ğ›. Antalya, 2000; 343: 96.
13. Beş›ş›k F. Kronik B hepatit tedavisinde nükleozid
analoglar›. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E (editörler).
Viral Hepatit 2007. İstanbul: Ohan Matbaas›,
2007; 196-205.
14. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001; 34: 1225-41.
15. Buti M, Cotrina M, Jardi J. Two years of lamivudine therapy in anti-HBe-positive patients whith
chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2001; 8: 270-5.
16. Honkoop P, Niesters HG, de Man RA, Osterhaus
AD, Schalm SW. Lamivudine resistance in immunocompetent chronic hepatitis B. Incidence and
patterns. J Hepatol 1997; 26: 1393-5.
1.
Taşova Y, Saltoğlu N, Erbudak Ö, Aksu HSZ. Kronik hepatit B infeksiyonlar›nda interferon tedavisi.
Viral Hepatit Dergisi 1998; 1: 46-50.
2.
Curry MP, Chopra S. Acut viral hepatitis. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 1426-41.
3.
Taşyaran M. HBV infeksiyonu epidemiyolojisi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit Dergisi
2003: 121-8.
18. Tipples GA, Ma MM, Fischer KP, et al. Mutation
in HBV RNA-dependent DNA polymerase confers
resistance to lamivudine in vivo. Hepatology 1996;
24: 714-7.
4.
Kaygusuz S, K›l›ç D, Ayaşl›oğlu E ve ark. K›r›kkale’de yaşa ve cinsiyete göre HAV, HBV ve HCV seropozitiflik sonuçlar›. Viral Hepatit Dergisi 2003;
8: 160-5.
19. Marcellin P, Chang TT, Lim SG, et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigenpositive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003;
348: 808-16.
5.
Badur S, Akgün A. Diagnosis of hepatitis B infections and monitoring of treatment. J Clin Virol
2001; 21: 229-37.
6.
Akkuş M, Sünbül M, Esen Ş, Eroğlu C, Leblebicioğlu H. Kronik hepatit B infeksiyonunda antiviral
tedavinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi
2004; 9: 5-11.
20. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, et
al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis
B e antigen-negative chronic hepatitis B. N Engl J
Med 2003; 348: 800-7.
7.
Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e
antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology
2001; 34: 617-24.
8.
Kaymakoğlu S, Donakoğlu A, Aksoy N ve ark. Naive anti-HBe pozitif kronik B hepatitinde tek baş›na interferon ile interferon + lamivudin kombine
tedavisinin karş›laşt›r›lmas›. 19. Ulusal Gastroenteroloji Haftas› PB7/30. 1-6 Ekim 2002 Antalya.
9.
Sünbül M, Leblebicioğlu H, Köksal İ ve ark. Prekor mutant ve mutant olmayan kronik hepatit B infeksiyonlar›nda interferon tedavisine yan›t. Viral
Hepatit Dergisi 2001; 2: 286-9.
10. Dianzani F, Antonelli G, Capobianchi MR. The biological basis for the clinical use of interferon. J
Hepatol 1990; 11: 5-10.
17. Aye TT, Bartholomeusz A, Shaw T, et al. Hepatitis
B virus polymerase mutations during antiviral therapy in a patient following liver transplantation.
J Hepatol 1997; 26: 1148-53.
21. Dusheiko G. Adefovir dipivoxil for the treatment of
HBeAg-positive chronic hepatitis B: A review of the
major clinical studies. J Hepatol 2003; 39: 116-23.
22. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, et
al. Long-term therapy with adefovir dipivoxil for
HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med
2005: 352: 2673-81.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Özgür GÜNAL
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
ANKARA
11. Fried MW. Therapy of chronic viral hepatitis. Med
Clin North Am 1996; 80: 957-72.
69
Kronik Akci¤er Hastalar›nda
Hepatit B ve C ‹nfeksiyonlar› Prevalans› ve
Hastal›k Süresi ile ‹liflkisi#
fiener BARUT1, Serpil ÖCAL2, Ayfle YILMAZ2, Handan ‹NÖNÜ2,
Ünal ERKORKMAZ3, Özcan AVCI4
1Gaziosmanpafla
Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Anabilim Dal›,
3Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dal›, TOKAT,
4Amasya Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Klini¤i, AMASYA
2Gaziosmanpafla
ÖZET
Ülkemizde hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonlar›n›n yay›l›m›nda çeflitli t›bbi veya cerrahi uygulamalar›n önemli yer tuttu¤u düflünülmektedir. Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH), ast›m ve interstisyel akci¤er hastal›¤› (‹AH) gibi uzun süreçli akci¤er hastal›¤› olan hastalar, hastaneye s›k yatt›klar› için nozokomiyal infeksiyon etkenlerine s›kça maruz kal›rlar. Çal›flmam›zda, kronik akci¤er hastalar›ndaki hepatit B ve C infeksiyonlar› prevalans›n› ortaya koymay›, hastal›k süresiyle hepatit B ve C infeksiyonlar› aras›ndaki iliflkiyi araflt›rarak s›k hastaneye yatman›n bölgemiz için bir risk faktörü olup olmad›¤›n› ortaya koymay› amaçlad›k. Çal›flmaya kronik akci¤er hastal›¤› tan›s› alan toplam 174 hasta dahil edildi. Hastalar›n ELISA yöntemiyle [EIA (Abbott
Axsym)] bak›lm›fl olan HBsAg, anti-HBs, anti-HCV test sonuçlar› ile kronik akci¤er hastal›klar›n›n kaç y›ld›r devam
etti¤i geriye dönük olarak de¤erlendirildi. Kontrol grubu olarak bölgemiz kan donörleri verileri de¤erlendirildi.
Hastalar›n 100 (%57.5)’ü erkek, 74 (%42.5)’ü kad›nd›. Ortalama yafl 64.9 ± 11.5 (25-86) y›l idi. HBsAg hastalar›n
%5.7 (10/174)’sinde, anti-HBs %43.2 (73/169)’sinde ve anti-HCV de %6.7 (11/164)’sinde pozitif olarak bulundu.
Kronik akci¤er hastal›¤›n›n ortalama süresi 11.8 ± 9.1 (1-40) y›l olarak saptand›. Hastal›k süresiyle hepatit B infeksiyonu aras›nda önemli bir korelasyon saptanmazken, hastal›k süresiyle hepatit C infeksiyonu aras›nda istatistiksel olarak önemli pozitif korelasyon bulundu (r= 0.243, p= 0.005). Ayr›ca, kronik akci¤er hastalar›nda buldu¤umuz
HBsAg pozitiflik oran› kontrol grubu ile benzerlik gösterirken, HCV infeksiyonu prevalans› Türkiye ortalamas›ndan
ve bölgemiz kan donörlerinde saptanan oranlardan yüksek bulunmufltur (p< 0.001). Bu sonuçlar ve hastal›k süresi artt›kça anti-HCV pozitiflik oran›n›n artmas›, kronik akci¤er hastalar›nda nozokomiyal yolla HCV geçiflinin
önemli olabilece¤ini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Kronik akci¤er hastal›¤›, hepatit B virüsü, hepatit C virüsü, nozokomiyal geçifl.
70
SUMMARY
The Prevalence of Hepatitis B and C Infections in Patients with Chronic Lung Disease and
Its Relation to Disease Duration
It has been suggested that medical and/or surgical procedures may have important role for transmission of hepatitis B and hepatitis C viruses in our country. Patients who have chronic lung diseases such as chronic obstructive
lung disease, asthma and interstitial pulmonary disease are frequently hospitalized and therefore frequently expose to nosocomial infectious agents. In this study, we aimed to determine seroprevalences of HBV and HCV in chronic lung diseases and also to find out whether the frequent hospitalization is a risk factor for infection by investigating the possible relation between disease duration and hepatitis B and C infection. A totaly 174 patients diagnosed as chronic lung disease were included in the study. The data including HBsAg, anti-HBs, anti-HCV [EIA (Abbott
Axsym)], and the duration of lung disease were collected retrospectively from the medical records of the patients.
One hundred patients (57.5%) were male and 74 patients (42.5%) were female. The seroprevalence rates were
compared with those of blood donors. The mean age was 64.9 ± 11.5 years. The mean duration of chronic lung disease was 11.8 ± 9.1 years (range 1-40 years). HBsAg, anti-HBs and anti-HCV were found to be positive in 5.7%
(10/174), 43.2% (73/169), 6.7% (11/164), respectively. Although there was no correlation between the duration of
chronic lung disease and hepatitis B infection, a statistically significant correlation between the duration of disease and hepatitis C infection was determined. According to our results, the prevalence of hepatitis B infection in
patients with chronic lung diseases were not different from the normal population. However the prevalence of HCV
infection was higher than the mean prevalence rate of healthy Turkish people and also than the rates found in blood donors (p< 0.001). In addition to these findings, as the anti-HCV positivity increased with the duration of disease, nosocomial transmission was thought be an important factor for HCV transmission in chronic lung diseases.
Key Words: Chronic lung disease, hepatitis B virus, hepatitis C virus, nosocomial transmission.
#Bu
çal›flma, VIII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi (2-5 Eylül 2006, Antalya)’nde poster olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Bugün dünyada 350 milyon kiflide kronik hepatit
B virüsü (HBV) infeksiyonu 170 milyon kiflide ise
hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonu bulundu¤u
tahmin edilmektedir. Bu iki virüs kronik hepatit,
siroz ve bazen de hepatoselüler karsinoma
(HSK)’ya yol açabilmelerinden dolay› infeksiyon
etkenleri aras›nda önemli bir yer teflkil etmektedir. Bu etkenlerin bulafl yollar› da birbirine benzer ve perkütan geçifl önemli yer tutmaktad›r.
Hepatit B infeksiyonunun geçifliyle ilgili olarak
2003 Avrupa Karaci¤er Araflt›rmalar› Derne¤i
(EASL) Hepatit B Konsensus Raporu’nda, ülkemizin de içinde bulundu¤u hepatit B’nin orta derecede endemik oldu¤u Akdeniz ülkeleri ve Orta
Do¤u ülkelerinde perinatal, ev içi ve seksüel geçiflin geçmiflte bafll›ca infeksiyon kaynaklar›n› oluflturdu¤u, bugün ise intravenöz (IV) ilaç kullan›c›lar›nda i¤nenin ortak kullan›m›, nozokomiyal geçifl, “tatuaj” ve “piercing” gibi uygulamalar›n bafll›ca HBV geçifl yollar› oldu¤u bildirilmektedir (1).
Ülkemiz araflt›rmac›lar›na göre daha çok horizontal ve perinatal geçiflin ön planda oldu¤u kabul
edilmektedir (2,3). Ancak, hastanede veya hastane d›fl›nda gerçeklefltirilen çeflitli t›bbi bak›m ve
uygulamalarla önemli düzeyde HBV geçifli olabilece¤i düflünülmektedir. Ülkemizden bir çal›flmada, belirlenebilen bulafl yollar› içinde HBV geçiflinin en s›k nedeninin (%40.4) cerrahi giriflimler oldu¤u bildirilmifltir (4). Bir baflka çal›flmada, HBV
geçiflinde yine cerrahi ve dental giriflimlerin önemine dikkat çekilmifltir (5). Hepatit B’nin nozokomiyal yolla kolayca bulaflt›¤›na dair birçok kan›t
bulunmakta olup, hemodiyaliz üniteleri buna iyi
bir örnektir. Bununla iliflkili olarak özellikle hematoloji-onkoloji ünitelerinde HBV’nin nozokomiyal
yolla kolayca yay›ld›¤›na dair kan›tlar vard›r. Litvanya’da bir hastanenin pediatrik onkoloji ünitesinde dört y›ll›k bir dönemde 106 çocu¤un HBV
veya HCV ile infekte oldu¤u bildirilmifltir. Üstelik
bu çal›flmada multidoz serum fizyolojik viyallerinin ortak kullan›m› ve personelin el hijyeninin yetersiz olmas› d›fl›nda bir risk faktörü belirlenemedi¤i bildirilmifltir (6).
HCV, en s›k parenteral yol ve daha az oranda da
anneden bebe¤e ya da seksüel yolla bulaflabilen
bir virüstür (7). Kan ve kan ürünleri transfüzyonu, IV ilaç kullan›m› ve hemodiyaliz, HCV bulafl›nda önemli parenteral risk faktörlerini oluflturmaktad›r. Günümüzde geliflmifl ülkelerde IV ilaç kullan›m› HCV geçiflinin %60’›ndan sorumlu iken, dün-
71
Barut fi ve ark.
yada HCV geçiflinde farkl› risk faktörleri ön plana
ç›kabilmektedir. Bunlardan biri de hastanede yat›flt›r (8). Farkl› çal›flmalarda, cerrahi operasyon
ve hastaneye yatma önemli risk faktörleri olarak
bildirilmektedir (9,10). Ülkemizden bir çal›flmada
en önemli risk faktörlerinin cerrahi giriflim ve kan
transfüzyonu oldu¤u, bunun yan›nda hepatit C
hastalar›n›n %11.6’s›nda uzun dönemli hastanede
yat›fl öyküsünün oldu¤u bildirilmektedir (11). Ayr›ca, hemodiyaliz ifllemi HCV infeksiyonunun nozokomiyal geçiflinin en önemli kan›t› olarak görülmektedir. Hemodiyaliz hastalar›nda hepatit C s›kl›¤› artm›flt›r. Ancak hematolojik hastal›¤› veya
kronik böbrek hastal›¤› olmayan, fakat hastaneye
s›k yatan hasta gruplar›nda HCV s›kl›¤› ile ilgili
yeterli çal›flma bulunmamaktad›r. Ast›m, kronik
obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) veya interstisyel akci¤er hastal›¤› (‹AH) gibi tan›s› olan hastalar s›k transfüzyon ihtiyac› göstermemekle birlikte, s›k hastaneye yatan bir hasta grubudur. Bu
çal›flmada, bu tür hastal›¤› olan kronik akci¤er
hastalar›nda hepatit B ve C infeksiyonu s›kl›¤›n›
araflt›rarak hemodiyaliz d›fl›nda hastaneye yatman›n HBV ve HCV infeksiyonlar› için bir risk faktörü olup olmad›¤›n› ortaya koymay› amaçlad›k.
Kronik akci¤er hastal›klar›;
1. KOAH,
2. Ast›m,
3. ‹AH,
4. Nefes darl›¤› olan di¤er hastal›klar
Tablo 1. Çal›flmaya al›nan hastalar›n epidemiyolojik özellikleri.
Sayı
%
Erkek
100
57.5
Kadın
74
42.5
KOAH
116
66.7
Astım
50
28.7
İAH
3
1.7
5
2.9
Cinsiyet
Tanı
Diğer
Toplam
Hastalık süresi (yıl)
174
11.8 ± 9.1
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı,
İAH: İnterstisyel akciğer hastalığı.
72
BULGULAR
Hastalar›n 100 (%57.5)’ü erkek, 74 (%42.5)’ü de
kad›nd›. Ortalama yafl 64.9 ± 11.5 (25-86) y›l idi.
Hastalar›n 116 (%66.7)’s› KOAH, 50 (%28.7)’si ast›m ve 3 (%1.7)’ü ‹AH tan›s› alm›flt›. Nefes darl›¤›
olan di¤er hastal›klar grubunda 5 (%2.9) hasta
vard›. Kronik akci¤er hastal›¤› devam süresi ortalama 11.8 ± 9.1 (1-40) y›l idi. Hastalar›n baz› epidemiyolojik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir.
HBsAg hastalar›n %5.7 (10/174)’sinde, anti-HBs
%43.2 (73/169)’sinde ve anti-HCV %6.7 (11/164)’sinde pozitif bulundu. Yüz altm›fl dokuz hastan›n 83
(%49.1)’ünde HBsAg veya anti-HBs belirteçlerinden herhangi biri pozitif idi. Bir hastada hem
HBsAg hem de anti-HCV pozitif idi. Hastalar›n
HBV ve HCV belirteçlerinin cinsiyete ve hastal›k
tan›lar›na göre da¤›l›m› Tablo 2’de görülmektedir.
MATERYAL ve METOD
Parametre
fleklinde grupland›r›larak retrospektif bir çal›flma
dizayn edildi. Çal›flmaya en az bir y›l önce kronik
akci¤er hastal›¤› tan›s› alm›fl olan, 1 Ocak 2005 -1
Temmuz 2006 tarihleri aras›nda Gaziosmanpafla
Üniversitesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi
Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤ine baflvuran 130 hasta
ve Amasya Devlet Hastanesi Gö¤üs Hastal›klar›
Klini¤ine baflvuran 44 hasta olmak üzere toplam
174 hasta dahil edildi. Hastalar›n ELISA yöntemiyle [EIA (Abbott Axsym)] bak›lm›fl olan HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV test sonuçlar›, kronik akci¤er
hastal›klar›n›n kaç y›ld›r devam etti¤i hastane kay›tlar›ndan elde edildi. Kontrol grubu olarak Tokat ve Amasya illeri kan donörlerine ait 2004 y›l›
verileri de¤erlendirmeye al›nd›.
Kontrol grubu olarak Sa¤l›k Bakanl›¤› 2004 y›l› Tokat ve Amasya illerindeki kan donörlerinin HBsAg
ve anti-HCV sonuçlar› kullan›ld›. Tokat ilinde 35.561
kan donöründe HBsAg s›kl›¤› %4.7 (n= 1672), antiHCV s›kl›¤› ise 28.856 kan donöründe %2.18 (n= 630)
olarak bulunurken, Amasya ilinde HBsAg s›kl›¤›
21.109 kan donöründe %5.47 (n= 1154) ve anti-HCV
s›kl›¤› 9507 kan donöründe %1.21 (n= 115) olarak
bulunmufltur.
Çal›flmam›zda bulunan HBsAg pozitiflik oran› Tokat ve Amasya illerinin kan donörleri verileriyle
ayr› ayr› karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak
fark saptanmazken (Tokat için p= 0.52 ve Amasya
için p= 0.87), anti-HCV pozitiflik oran›n›n ise Tokat ve Amasya illerinin kan donörlerindeki antiHCV oran›ndan anlaml› derecede yüksek (her bir
il için p< 0.001) oldu¤u görülmüfltür. Hastal›k süresiyle hepatit B infeksiyonu aras›nda bir korelasViral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 70-75
Tablo 2. Kronik akci¤er hastalar›nda hepatit B ve C göstergelerinin cinsiyet ve hastal›k tan›lar›na göre da¤›l›mlar›.
Parametre
HBsAg pozitif
Sayı
%*
Anti-HBs pozitif
Sayı
%**
Anti-HCV pozitif
Sayı
%***
Cinsiyet
Erkek
6
3.5
38
22.5
5
3
Kadın
4
2.3
35
20.7
6
3.6
KOAH
6
3.5
50
29.6
5
3
Astım
4
2.3
22
13
5
3
İAH
0
0
0
0
1
0.6
Tanı
Diğer
0
0
1
0.6
0
0
Toplam
10
5.7
73
43.2
11
6.7
*HBsAg pozitifliği 174 hasta, **Anti-HBs pozitifliği 169 hasta, ***Anti-HCV pozitifliği 164 hasta üzerinden değerlendirilmiştir.
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, İAH: İnterstisyel akciğer hastalığı.
yon bulunmazken hastal›k süresiyle hepatit C infeksiyonu aras›nda zay›f, fakat istatistiksel olarak
önemli pozitif bir korelasyon bulunmufltur (r=
0.243, p= 0.005). Hasta yafl› ile HBV ve HCV infeksiyon göstergeleri aras›nda bir korelasyon saptanmam›flt›r.
TARTIfiMA
Ülkemiz hepatit B yönünden orta derecede endemisite göstermektedir (1). Ülkemizde HBV’nin
horizontal ve perinatal geçifl baflta olmak üzere
bütün yollarla bulaflabildi¤i düflünülmekte, fakat
hangi bulafl yolunun önemli oldu¤u konusunda
kesin sonuçlar bulunmamaktad›r (3,12). Baz› çal›flmalarda cerrahi giriflimler ve difl tedavisi gibi risk
faktörlerinin önemine dikkat çekilmektedir. Ülkemizden 10 merkezin kat›l›m›yla yap›lan bir çal›flmada, HBV bulafl yolu olarak cerrahi giriflim ilk s›rada yer alm›fl (%40.4), bunu %16.7 ile aile içi temas ve %4 ile transfüzyon izlemifltir. Bu çal›flmalar
ve hemodiyaliz hastalar›nda afl›laman›n yeterli olmad›¤› y›llarda görülen yüksek prevalans de¤erleri nozokomiyal geçiflin önemine dikkat çekmektedir (4,5,13,14). Ülkemizde hematolojik malignite gibi çeflitli risk gruplar›nda yap›lan çal›flmalarda
HBsAg pozitiflik oran› yüksek bulunmufltur (13).
fiencan ve arkadafllar›, kronik hastal›¤a sahip olanlarda HBsAg pozitifli¤ini %7.5 olarak bulmufl ve
bunun kan donörlerindeki orandan anlaml› derecede yüksek oldu¤unu bildirmifllerdir (15).
Çal›flmam›zda bulunan HBsAg pozitiflik oran›
(%5.7), ülkemiz genelinde kan donörlerinde yap›lm›fl çal›flmalarla uyum göstermektedir. On befl y›-
l› kapsayan (1983-1998) bir dönemde K›z›lay kan
merkezleri taraf›ndan toplanan 5 milyondan fazla
ünite kanda HBsAg pozitifli¤i %5.1 bulunmufltur
(13). Sa¤l›k Bakanl›¤› verilerine göre 2004 y›l›nda
Tokat bölgesi kan donörlerinde HBsAg pozitiflik
oran› %4.7 ve Amasya bölgesi kan donörlerinde
%5.47’dir (16). Her bir ilin kan donörlerindeki bu
oranlar çal›flma grubumuzla karfl›laflt›r›ld›¤›nda
istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmam›flt›r (Tokat için p= 0.52 ve Amasya için p= 0.87). Ayr›ca, hastal›k süresi veya yafl ile HBsAg pozitifli¤i
aras›nda bir korelasyon bulunmam›flt›r.
Biçmen ve arkadafllar›n›n 2000 y›l›nda ‹zmir bölgesinde bir gö¤üs hastal›klar› hastanesine yatan
akci¤er patolojisi olan hastalarda yapt›klar› çal›flmada HBsAg pozitifli¤i genel popülasyondaki
orana benzer bulunmufltur (17). Alt›ndifl ve arkadafllar›, Afyon bölgesinde sadece KOAH tan›l›
hastalar üzerinde yapt›klar› bir çal›flmada, yine
HBsAg oran› yönünden genel popülasyona benzer bir oran (%2.6) bulduklar›n› bildirmifllerdir
(18). fiencan ve arkadafllar›, kronik hastal›¤a sahip
olanlarda HBsAg pozitifli¤ini (%7.5) kan donörlerinden yüksek bulmalar›na karfl›n, çal›flma grubu
içinde yer alan KOAH veya ast›m› olan 40 hastada
HBsAg pozitifli¤ini %5 olarak saptam›fllard›r (15).
Ayr›ca, hastaneye yat›fl hikayesi olanlarda antiHBc pozitifli¤inin yüksek (%45.8) oldu¤unu bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda buldu¤umuz anti-HBs pozitiflik oran› (%43.2), Türkiye’de anti-HBs s›kl›¤›
ile ilgili olarak çeflitli çal›flmalardan elde edilen
%20.6-52.3 aral›¤›n›n içinde kalmaktad›r (12).
73
Barut fi ve ark.
Çal›flmam›zda kronik akci¤er hastalar›nda saptad›¤›m›z anti-HCV pozitiflik oran› (%6.7) ülkemiz
genelinde bulunan orandan yüksektir. Ülkemizde
kan donörlerinde anti-HCV pozitiflik oran›n›n
%0.3-0.6 düzeyinde oldu¤u bildirilirken, sa¤l›kl›
popülasyonda yap›lm›fl çal›flmalarda bu oran›n
%1.7’yi geçmedi¤i görülmektedir (14). 2004 y›l›nda kan donörlerinde anti-HCV pozitiflik oran› Tokat ve Amasya bölgelerinde s›ras›yla %2.18 ve
%1.21 olarak bildirilmifltir (16). Çal›flmam›zda
tespit edilen de¤er, bu oranlardan istatistiksel
olarak anlaml› derecede yüksekti (her bir il için
p< 0.001).
Çal›flmam›zda saptad›¤›m›z anti-HCV pozitiflik
oran› Kanadal› ve arkadafllar›n›n 2004 y›l›nda diyaliz hastalar›nda bulduklar› orana (%6.8) ve
Okan ve arkadafllar›n›n tip II diabetes mellitus
(DM)’lu hastalarda bulduklar› orana (%7.1) çok
yak›nd›r (19,20). Biçmen ve arkadafllar›, akci¤er
patolojisi olan hastalarda HCV seroprevalans›n›
%1.8 olarak saptam›fl ve bu oran›n normal popülasyondan istatistiksel olarak önemli derecede
yüksek oldu¤unu bildirmifllerdir (17). Ayr›ca, Alt›ndifl ve arkadafllar› 2000 y›l›nda Afyon Gö¤üs
Hastal›klar› Hastanesine yatan 189 KOAH’l› hastada çok yüksek bir anti-HCV pozitiflik oran›
(%39.1) bulmufllard›r (18). Bulgular›m›z bu iki çal›flma ile uyumludur.
Ayr›ca, çal›flmam›zda hastal›k süresiyle anti-HCV
aras›nda pozitif bir korelasyon bulunmufltur. Bizim bilgilerimize göre bu korelasyonun flimdiye
kadar yap›lan çal›flmalarda araflt›r›lmad›¤› ya da
hasta say›s› yetersiz oldu¤u için ortaya konulmad›¤› düflüncesindeyiz. Bu pozitif iliflkinin nedeni,
kronik akci¤er hastalar›n›n s›k hastaneye yatmalar› ve nozokomiyal geçifl olabilir. Nozokomiyal HCV
geçiflinin hematoloji, onkoloji ve cerrahi kliniklerinde daha s›k oldu¤u literatürde bildirilmektedir
(6,21). Nozokomiyal geçiflin en önemli örneklerinden biri de hemodiyaliz ünitelerindeki artm›fl HCV
seroprevalans oran›d›r. Ülkemizden Karaca ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada, HCV yönünden
en önemli risk faktörünün cerrahi giriflimler oldu¤u ve hastalar›n %11.6’s›nda hastaneye yatman›n
bir risk faktörü oldu¤u belirlenmifltir (11).
Çal›flmam›zda HCV’nin nozokomiyal geçiflini destekleyen bir kan›t ortaya konmas›na karfl›n, HBV
için böyle bir kan›t elde edilememifltir. Bunun nedeni kronik akci¤er hastalar›nda HBV’nin nozokomiyal yolla geçifli olsa bile, ülkemizde horizontal
74
yol gibi baflka geçifl yollar›n›n s›k oluflu ve infeksiyon alma yafl›n›n erken olmas›n›n HBV geçiflinde nozokomiyal bulafl faktörünün istatistiki önemini azaltmas› olabilir. Ayr›ca, HBV ile temas›
gösteren di¤er HBV belirteçleri olan anti-HBs ve
anti-HBc’nin kontrol grubuyla karfl›laflt›r›lmas›
gerekirdi. Ancak kan donörlerinde HBsAg d›fl›ndaki belirteçlere ait verilerin olmamas› nedeniyle
bu karfl›laflt›rma yap›lamam›flt›r. HBV infeksiyonu
konusunda daha kesin bir yorum yapabilmek için
özellikle anti-HBc’nin incelenip karfl›laflt›r›laca¤›
daha genifl kapsaml› çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Sonuç olarak; kronik akci¤er hastal›¤›n›n, s›k hastaneye yat›fl nedeniyle ülkemizde HCV için bir
risk faktörü olabilece¤ini söyleyebiliriz. Ancak bu
bulgunun risk faktörlerinin (sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulamalar›, transfüzyon, cerrahi giriflim, multidoz flakon kullan›m› gibi baz› riskli davran›fllar, hastane infeksiyon kontrol önlemlerine
uyum vb.) ayr›nt›l› araflt›r›laca¤›, yafl ve cins
uyumlu kontrol gruplar› ile karfl›laflt›rman›n yap›laca¤› prospektif çal›flmalarla desteklenmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1.
de Franchis R, Hadengue A, Lau G, et al. EASL
Jury. EASL International Consensus Conference
on Hepatitis B. 13-14 September, 2002 Geneva,
Switzerland. Consensus statement (long version). J
Hepatol 2003; 39(Suppl 1): 3-25.
2.
Taşyaran MA. HBV enfeksiyonu epidemiyolojisi.
Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit 2001. 1.
Bask›. Ankara: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği,
2001: 121-8.
3.
Özdemir D, Kurt H. Hepatit B virüsü infeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E
(editörler). Viral Hepatit 2007. 1. Bask›. İstanbul:
Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2007: 108-17.
4.
M›st›k R. Yetişkin akut viral hepatit B (AVHB)’de
bulaş yollar›. Viral Hepatit Dergisi 1995; 1: 20-5.
5.
Erden S, Büyüköztürk S, Çalangu S. A study of serological markers of hepatitis B and C viruses in Istanbul, Turkey. Med Princ Pract 2003; 12: 184-8.
6.
Dumpis U, Kovalova Z, Jansons J, et al. An out-break of HBV and HCV infection in a paediatric oncology ward: Epidemiological investigations and prevention of further spread. J Med Virol 2003; 69: 331-8.
7.
Sünbül M. HCV enfeksiyonunun epidemiyolojisi ve
korunma. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E (editörler).
Viral Hepatit 2007. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2007: 208-17.
8.
Williams I. Epidemiology of hepatitis C in the United States. Am J Med 1999; 107(6B): 2-9.
9.
Lionis C, Vlachonikolis IG, Skliros S, Symeonidis A,
Merkouris BP, Kouroumalis E. Do undefined sources
of hepatitis C transmission exist? The Greek study in
General Practice. J Viral Hepat 2000; 7: 218-24.
10. Karmochkine M, Carrat F, Dos Santos O, Cacoub
P, Raguin G. A case-control study of risk factors for
hepatitis C infection in patients with unexplained
routes of infection. J Viral Hepat 2006; 13: 775-82.
11. Karaca C, Çakaloglu Y, Demir K, et al. Risk factors for the transmission of hepatitis C virus infection in the Turkish population. Dig Dis Sci 2006;
51: 365-9.
12. Taşyaran MA. HBV enfeksiyonu epidemiyolojisi.
Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1.
Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği,
2003: 121-8.
13. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. Ankara: Viral
Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 10-55.
14. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler).
15. Şencan İ, Şahin İ, Sertbaş Y, Balbay Ö, Bulut İ.
Kronik hastal›ğa sahip olanlarda HBV ve HCV seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 111-5.
16. Töre O, Uluhan R, Karakoç E, Altunay H, K›l›ç NB.
Türkiye’de transfüzyonla bulaşan enfeksiyon sorunu. 12. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastal›klar› Kongresi, 16-20 Kas›m 2005; 109-20.
17. Biçmen C, Eriş FN, Şenol G, Florat N. Akciğer patolojisi olan hastalarda HBV, HCV ve HIV seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2001; 7: 341-3.
18. Alt›ndiş M, Orman A, Ünlü M, K›rlang›ç Y. Kronik
obstrüktif akciğer hastal›ğ› olan bireylerde hepatit
C virüs infeksiyonu s›kl›ğ›. Viral Hepatit Dergisi
2004; 9: 76-81.
19. Kanadal› A, Pirioğlu S, Özden K. Hemodiyaliz
hastalar›nda HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total, anti HBc IgM, anti-HCV ve anti-HAV IgG s›kl›ğ›. Viral Hepatit Dergisi 2004; 9: 41-5.
20. Okan V, Araz M, Demirci F ve ark. Tip 2 diabetes
mellituslu olgularda hepatit B ve C virüs prevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2000; 6: 179-81.
21. Allander T, Gruber A, Naghavi M, et al. Frequent
patient-to-patient transmission of hepatitis C virus
in a haematology ward. Lancet 1995; 345: 603-7.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. fiener BARUT
Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi
60100, Merkez/TOKAT
75
Hemodiyaliz Hastalar›nda HGV-RNA ve
TTV-DNA S›kl›¤›n›n Araflt›r›lmas›
‹lhan AFfiAR1, Mehmet TANRISEV2, Asl› Gamze fiENER1, Metin TÜRKER1, Mustafa C‹R‹T2
1
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›,
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nefroloji Klini¤i, ‹ZM‹R
2
ÖZET
Hemodiyalize giren hastalar kan yoluyla geçen viral etkenlerin neden oldu¤u karaci¤er infeksiyonu riski tafl›r. Epidemiyolojik çal›flmalar, viral hepatitle iliflkisi tam olarak aç›klanamasa da hepatit G virüsü (HGV)’nün hemodiyalizli hastalarda artm›fl bir insidans› oldu¤unu göstermektedir. Ayr›ca, son zamanlarda etyolojisi bilinmeyen akut
hepatit etkeni olabilece¤i düflünülen transfüzyona ba¤l› bir DNA virüsü “transfusion transmitted virus (TTV)” tan›mlanm›flt›r. Bu çal›flmada, Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nefroloji Klini¤inde takip edilen ve herhangi bir
sebepten dolay› hemodiyalize giren HBsAg ve antihepatit C virüsü (HCV) negatif 71 hastan›n serumlar›nda HGVRNA ve TTV-DNA real time polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile araflt›r›ld›. Toplam 71 hastan›n 56
(%78.8)’s›nda TTV-DNA pozitif, 1 (%1.4)’inde HGV-RNA pozitif olarak saptand›.
Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz hastalar›, HGV-RNA, TTV-DNA.
SUMMARY
Investigation of HGV-RNA and TTV-DNA Frequency in Hemodialysis Patients
Hemodialysis patients are under risk for viral liver infections which are transmitted parenterally. Although the association between the hepatitis G virus (HGV) and viral hepatitis could have not been explained exactly, the epidemiologic studies show that the HGV has an increased incidence in hemodialysis patients. Also “Transfusion
Transmitted Virus” -a DNA virus- which is considered to be one of the causative agents in acute hepatitis in which
the etiology is not known has been identified lately. In this study, HGV-RNA and TTV-DNA were investigated in serum samples of 71 hemodialysis patients who were negative for HBsAg and anti-HCV by real time (RT) polymerase chain reaction (PCR) amplification method. Of the total 71 patients, 56 (78.8%) were found to be positive for
TTV-DNA and 1 (1.4%) for HGV-RNA.
Key Words: Hemodialysis patients, HGV-RNA, TTV-DNA.
76
G‹R‹fi
Hemodiyalize giren hastalar kan yoluyla geçen viral etkenlerin neden oldu¤u karaci¤er infeksiyonu riski tafl›r (1). Bu grup hastalarda hepatit virüs
prevalans› genel popülasyona göre daha yüksektir. Bu durum kan transfüzyonuna ba¤lanmaktad›r, özellikle 1990 y›l› öncesi diyaliz ünitelerinde
transfüzyon yap›lanlarda nozokomiyal geçifl
önemlidir (2). Günümüzde hemodiyaliz hastalar›nda en fazla hepatit C virüsü (HCV)’ne ba¤l› viral hepatit görülmektedir. Epidemiyolojik çal›flmalar, hepatit G virüsü (HGV)’nün hemodiyaliz
hastalar›nda artm›fl bir insidans› oldu¤unu göstermektedir. Ayr›ca, son zamanlarda etyolojisi bilinmeyen akut hepatit etkeni olabilece¤i düflünülen transfüzyona ba¤l› bir DNA virüsü “transfusion transmitted virus (TTV)” tan›mlanm›flt›r (1).
Hemodiyalize giren hastalarda hepatit B virüsü
(HBV) ve HCV’ye ba¤l› infeksiyon insidans› eski
y›llara göre azalm›flt›r. Bu durum, virüs tarama
testlerinin geliflmesi ve hemodiyaliz hastalar›nda
kan transfüzyonu yerine eritropoetin kullan›lmas›na ba¤lanmaktad›r. Günümüzde yine de yüksek
oranda hepatit olgular›n›n görülmesi rutin tarama testlerinde saptanamayan HGV ve TTV gibi virüsleri akla getirebilir (2).
Çal›flmam›zda, HBsAg ve anti-HCV negatif hemodiyaliz hastalar›nda HGV-RNA ve TTV-DNA s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas› amaçland›.
MATERYAL ve METOD
Bu çal›flmada, Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nefroloji Klini¤inde takip edilen ve herhangi
sebepten dolay› hemodiyalize giren HBsAg ve anti-HCV negatif 71 hastan›n serumlar›nda HGVRNA ve TTV-DNA araflt›r›ld›.
HGV ve TTV nükleik asit analizi real time (RT) polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) prensibi ile HGV
ve TTV kantitasyon kiti (Roboscreen, Almanya)
ve ABI Prism 7700 (Applied Biosystems, Foster
City, CA) ile nükleik asit ço¤altmas› yap›larak saptand›. HBV ve HCV ile infekte olmayan 71 hastan›n ne kadar süredir diyalize girdi¤i ve kan transfüzyonu yap›l›p yap›lmad›¤› sorguland›.
Ekstraksiyon
Daha önce serumlar› al›n›p -80˚C’de saklanan örnekler oda s›cakl›¤›nda çözündürüldü ve vortekslendi. 200 µL hasta serumu RoboGene® kit (Roboscreen, Almanya) ekstraksiyon kiti kullan›larak
üretici firma önerileri do¤rultusunda yap›ld›.
RT-PCR
PCR kar›fl›mlar› mikst, “forward primer”, “revers
primer” ve “TaqMan prob” kar›fl›m›ndan 20 µL ve
5 µL ekstraksiyon ürünü haz›rlanarak ›s› döngüsünde (ABI Prism 7700: Applied Biosystems, Foster City, CA) ile ço¤altma yap›ld›. Pozitif kontrol
olarak her ikisi için de 105 ve 104 kopya/mL standart kullan›ld›. Her çal›flmada iki adet negatif
kontrol olarak “PCR grade water” kullan›larak, sonuçlar kalitatif olarak de¤erlendirildi. ‹statistiksel
ifllemlerde ki-kare testi uyguland›. ‹statistiksel
analizler SPSS (for Windows 10.0) program› ile yap›ld›.
BULGULAR
Toplam 71 hastan›n; 41 (%57.7) erkek ve 30
(%42.2) kad›ndan oluflan çal›flma grubunun, 56
(%78.8)’s›nda TTV-DNA pozitif, 1 (%1.4)’inde
HGV-RNA pozitif olarak saptand›. Hastalar›n 18
(%25.3)’i bir y›ldan daha uzun süredir diyalize
girmekte olup, di¤er 53 hastaya yeni tan› konup
diyalize bafllanan ya da bir y›ldan daha az süredir
diyalize girmekte olan hastalard›. ‹statistiksel hesaplamalarda TTV-DNA ve HGV-RNA aç›s›ndan
cinsiyet, diyaliz süresi ve HGV-RNA’n›n transfüzyon uygulanmas› yönünden anlaml› sonuç al›na-
Tablo 1. Hastalar›n özellikleri ve TTV-DNA pozitifli¤i.
TTV-DNA pozitif
Erkek
(n= 41)
33
TTV-DNA negatif
8
p
Kadın
(n= 30)
23
7
0.773
Diyaliz süresi
< 1 yıl
> 1 yıl
(n= 53)
(n= 18)
44
12
9
6
0.184
Kan transfüzyonu
Var
Yok
(n= 57)
(n= 14)
46
10
11
4
0.031
p< 0.005: Anlamlı.
77
Afflar ‹ ve ark.
Tablo 2. Hastalar›n özellikleri ve HGV-RNA pozitifli¤i.
HGV-RNA pozitif
Erkek
(n= 41)
0
Kadın
(n= 30)
1
HGV-RNA negatif
41
29
p
0.423
Diyaliz süresi
< 1 yıl
> 1 yıl
(n= 53)
(n= 18)
1
0
52
18
1.000
Kan transfüzyonu
Var
Yok
(n= 57)
(n= 14)
1
0
56
14
1.000
p< 0.005: Anlamlı.
mam›flt›r (p> 0.005). TTV-DNA araflt›r›lan hastalarda kan transfüzyonu aç›s›ndan anlaml› sonuç
al›nm›flt›r (p< 0.005).
Bu hastalar›n cinsiyet da¤›l›m›, diyaliz süresi ve
kan transfüzyonu olup olmad›¤› ile ilgili bilgiler
Tablo 1 ve 2’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
HGV’nin karaci¤er hastal›klar›ndaki etyolojik rolü
halen tart›flmal›d›r. Transfüzyon sonras› hepatitlerde HGV’nin hepatit yapabilece¤ini gösteren çal›flmalarda infeksiyonlar hafif seyirlidir. Alt›-sekiz
haftal›k transaminaz ve viremi dönemi y›llarca
sürebilir ve HGV-RNA düzeyleri saptanabilir.
TTV’nin ise sa¤l›kl› kiflilerde ve kan donörlerinde
yüksek oranlarda bulunmas› asemptomatik virüs
tafl›y›c›l›¤›n› gösterir (3).
Uzun süreli transaminaz yükseklikleri durumunda transfüzyon öncesi, diyaliz öncesi ve aç›klanamayan hepatit olgular›nda HGV-RNA ve TTV-DNA
bak›s› önem tafl›maktad›r. Yeni isimlendirilen bu
iki virüs üzerine araflt›rmalar sürmektedir.
Özellikle hemodiyaliz hastalar› risk grubunu oluflturdu¤u için bu konuda ülkemizde ve di¤er ülkelerde bir çok çal›flma yap›lm›flt›r. Ülkemizde bu
grup hastalarda, HGV araflt›rmas› yap›lan çal›flmalarda HGV pozitifli¤ini Alt›ndifl ve arkadafllar›
%20, H›zel ve arkadafllar› %25.5, Hafta ve arkadafllar› %21.1, Günayd›n ve arkadafllar› %34.4, Uyan›k
%7.1, Üstünda¤ ve arkadafllar› %31.1, Mas ve arkadafllar› ise %1.8 olarak saptam›fllard›r (4-10).
Hemodiyaliz hastalar›n›n yurt d›fl› çal›flmalardaki
örneklerinde ise; Lopez ve arkadafllar› %15.5, Loureiro ve arkadafllar› %9, Huang ve arkadafllar›
%8.8, Abraham ve arkadafllar› %58.6, Dai ve arkadafllar› %14.1, Hinrieksen ve arkadafllar› ise Almanya’da yapt›klar› çal›flmada %19.6 oran›nda
HGV-RNA pozitifli¤i saptam›fllard›r (2,11-15).
78
Görüldü¤ü gibi ülkemizdeki ve yurt d›fl›ndaki çal›flmalarda HGV prevalans› farkl›l›klar göstermektedir. Yap›lan çal›flmalarda al›nan hasta say›s› genelde 200’ün alt›nda olmufltur. Sa¤l›kl› veriler için
hasta say›s› art›r›lmal›d›r. Almanya’da genel popülasyonda %2 oran›nda HGV-RNA saptan›rken,
2796 hemodiyaliz hastas›nda yap›lan çal›flmada
oran›n hemodiyaliz hastalar›nda 10 kat (%19.6)
fazla olmas› istatistiksel anlam ortaya koymufltur
(15). Çal›flmam›zda bir hastada (%1.7) HGV-RNA
saptanmas›n›n prevalans aç›s›ndan daha genifl serilerle desteklenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Çal›flmam›zda HGV-RNA prevalans›n›n %1.4 olmas›na karfl›n TTV-DNA oran›n›n %78.8 olmas› iki viral etken aras›nda anlaml› bir fark› ortaya ç›karm›flt›r. Ülkemizdeki prevalans çal›flmalar›nda
HGV’de oldu¤u gibi TTV’de de farkl› sonuçlar ortaya konmufltur. 2002 y›l›nda ‹zmir’de Erensoy ve
arkadafllar› %75 oran›nda TTV-DNA pozitifli¤i
saptam›fllard›r (16). Alt›ndifl ve arkadafllar› %20
gibi daha düflük bir oran› Afyon’da saptam›fllard›r (4). ‹talya’da Campo ve arkadafllar›n›n yapt›¤›
çal›flmada 78 hemodiyaliz hastas›n›n 15
(%19.2)’inde TTV-DNA saptanm›flt›r (1). Yine ‹spanya’da Lopez ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada 45 hemodiyaliz hastas›n›n 26 (%57.7)’s›nda
TTV-DNA saptanm›flt›r (2). Abraham ve arkadafllar› Hindistan’da yapt›klar› çal›flmada %32.9 oran›nda, Tayvan’da 85 hastada yap›lan çal›flmada
%54.1, Japonya’da Tanaka ve arkadafllar› %29.5
oran›nda TTV-DNA saptam›fllard›r (13,14,17).
Görüldü¤ü gibi hemodiyaliz hastalar›nda hem
HGV hem de TTV s›kl›¤› ile ilgili ülkemizde ve
yurt d›fl›nda çal›flmalar yap›lm›fl ve farkl› sonuçlar al›nm›flt›r. Çal›flmalar genelde s›n›rl› say›da
hastayla yap›lm›flt›r. Ayr›ca, araflt›rmac›lar›n kulland›¤› “primer”lar›n farkl› olmas› testlerin duyarl›l›klar›n› etkilemifl olabilir. Çal›flmalarda optimal
flartlar sa¤lanamam›fl olsa bile her iki virüsün hemodiyaliz hastalar›nda daha fazla oranda oldu¤u
araflt›rmac›lar taraf›ndan öne sürülmektedir.
Sonuç olarak; HGV ve TTV için optimal primer ile
daha fazla say›da hastay› kapsayan çal›flmalar, bu
iki virüsün prevalans›n›, klinik ve patolojik etkilerini bilmemize yard›m edecektir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Campo N, Brizzolara R, Sinelli N, et al. TT virus
infection in haemodialysis patients. Nephrol Dial
Transplant 2000; 15: 1823-6.
Lopez-Alcorocho JM, Barril G, Ortiz-Movilla N, et
al. Prevalence of hepatitis B, hepatitis C, GB virus
C/hepatitis G and TT viruses in predialysis and hemodialysis patients. J Med Virol 2001; 63: 103-7.
Köksal İ. GB virüsleri mikrobiyolojisi, epidemiyoloji, klinik tedavi ve korunma ve TT virüs. Usluer
G (editör). A’dan Z’ye Akut Viral Hepatitler. Modern T›p Seminerleri, 2002: 22; 52-7.
10. Mass R, Sağlamkaya U, Kubar A, et al. Hepatitis
G virüs infection among patients undergoing hemodialysis. Gut 1997; 41(Suppl 3): A130.
11. Loureiro CL, Alonso R, Pacheco BA, et al. High prevalence of GB virus C/hepatitis G virus genotype 3
among autochthonous Venezuelan populations. J
Med Virol 2002; 68: 357-62.
12. Huang JJ, Lee WC, Ruaan MK, Wang MC, Chang
TT, Young KC. Incidence, transmission, and clinical significance of hepatitis G virus infection in hemodialysis patients. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2001; 20: 374-9.
13. Abraham P, John GT, Raghuraman S, et al. GB virus C/hepatitis G virus and TT virus infections
among high risk renal transplant recipients in India. J Clin Virol 2003; 28: 59-69.
14. Dai CY, Yu ML, Chuang WL, et al. Epidemiology
and clinical significance of chronic hepatitis-related viruses infection in hemodialysis patients from
Taiwan. Nephron 2002; 90: 148-53.
15. Hinrichsen H, Leimenstoll G, Stegen G, Schrader
H, Folsch UR, Schmidt WE; PHV Study Group.
Prevalence of and risk factors for hepatitis G
(HGV) infection in haemodialysis patients: A multicentre study. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:
271-5.
4.
Altindis M, Aktepe OC, Cetinkaya Z, Ozdemir M.
TT virus and hepatitis G virus in different risk groups in Afyon. Mikrobiyol Bul 2004; 38: 61-7.
5.
H›zel N, Boyac›oğlu S, Tunçbilek S ve ark. Hemodiyaliz hastalar›nda hepatit G virus infeksiyon prevalans› ve bunun HCV-RNA ile ilişkisi. II. Ulusal
Hepatoloji Kongresi, 5-7 Haziran 1997, İstanbul.
Bildiri Kitapç›ğ›. Poster No:22.
6.
Hafta A, Ak›z H, Yark›n F ve ark. Hemodiyaliz hastalar›nda GBV-C insidans›. II. Ulusal Hepatoloji
Kongresi 5-7 Haziran 1997, İstanbul. Bildiri Kitapç›ğ›. Poster No:189.
17. Tanaka H, Miyano M, Yukawa S. Detection of TT
virus (TTV) in Japanese hemodialysis (HD) patients. Nippon Rinsho 1999; 57: 1410-2.
7.
Gunaydin M, Bedir A, Akpolat T, et al. Prevalence
of serum HGV-RNA among hemodialysis patients
in Turkey. Infection 1997; 25: 307-9.
YAZIfiMA ADRES‹
Uyan›k U. Reverse transcriptase polymerase chain
reaction (RT-PCR) yöntemi kullanarak hemodiyaliz hastalar›nda Hepatit G virus (HGV) RNA s›kl›ğ›n›n araşt›r›lmas›. Uzmanl›k tezi. Ankara, 1997.
Atatürk E¤itim ve
Üstündağ Y, Arslan H, H›zel N, Boyac›oğlu S, Özdemir N. Hemodiyaliz hastalar›nda hepatit G/GB
virus-C enfeksiyonu. Viral Hepatit Dergisi 2001;
7: 400-4.
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›
8.
9.
16. Erensoy S, Sayiner AA, Turkoglu S, et al. TT virus
infection and genotype distribution in blood donors and a group of patients from Turkey. Infection 2002; 30: 299-302.
Dr. ‹lhan AFfiAR
Araflt›rma Hastanesi
Mikrobiyoloji ve
‹ZM‹R
79
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesinde
Çal›flan Hekimlerde
Hepatit B ‹nfeksiyonuna Karfl› Afl›lanma Durumu#
Özge TURHAN1, H. Hüseyin POLAT2, Hakan ERENG‹N2, Levent DÖNMEZ2, A. Nevzat YALÇIN1
1
2
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, ANTALYA
ÖZET
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu, sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda bar›nd›rd›¤› riskler aç›s›ndan önemli bir yer tutmaktad›r. Bu çal›flmayla Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde çal›flan hekimlerin HBV’ye karfl› afl›lanma durumunun ortaya konmas› amaçlanm›flt›r. Çal›flma sonucunda toplam hekim say›s›n›n %62.7 (320/510 kifli)’sine
ulafl›labilmifltir. Çal›flmaya al›nanlar›n %68.1 (218 kifli)’inin üç doz afl› yapt›rd›¤›, %11.6 (37 kifli)’s›n›n afl› program›n› tamamlamad›¤› ve %20.3 (65 kifli)’ünün ise hiç afl› yapt›rmad›¤› tespit edilmifltir. En yüksek afl›lama yüzdesine
(%36.2) 25-29 yafl grubu ve çal›flma hayat›n›n ilk 10 y›l›nda olan hekimlerin sahip oldu¤u görülmüfltür. Çal›flmaya al›nanlar›n %41.6 (133 kifli)’s› günlük sa¤l›k hizmetleri s›ras›nda en az bir kez yaraland›¤›n› ifade etmifltir. ‹statistiksel
analizlerde SPSS 13.0 (SPSS Inc., 2006) program› kullan›lm›flt›r. Sonuç olarak, HBV infeksiyonu için önemli bir risk
grubunu oluflturan hekimlerin afl›lanma oranlar› henüz arzu edilen düzeylerde de¤ildir. Bu nedenle HBV infeksiyonuna karfl› tüm sa¤l›k personeli afl›lanmaya teflvik edilmeli, afl›lanma oran›n›n yükseltilmesi hedeflenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, afl›lanma, hekimler.
SUMMARY
The Condition Aganist Hepatitis B Virus Infection in Physicians at Akdeniz University,
Medicine Faculty Hospital
Hepatitis B virus (HBV) infection, which exposed risks for health care workers, is a serious occupational hazard.
The aim of this study was to assess how well the guidelines on vaccination against hepatitis B had been implemented among physicians in Akdeniz University, Medicine Faculty Hospital. Sixty-three percent (320/510) of physicians had achieved. Twelve percent of physicians had received at least one dose of vaccine, but only 68.1%
(218/320) reported that they were fully vaccinated and 20.3% (65/320) hadn’t been vaccinated at all. The largest
proportion of fully vaccinated (36.2%) physicians were aged 25-29 years and first decade in working life. Forty-two
percent (133/320) of physicians had received injury at least ones. Data were analized with SPSS 13.0 (SPSS Inc.,
80
2006). In conclusion physicians who care high don’t have enough vaccination aganist HBV infection. Therefore all
health care workers should be motivated and ensured for vaccination.
Key Words: Hepatitis B, vaccination, physicians.
#Bu
G‹R‹fi
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu, tüm dünyada
görülen önemli bir sa¤l›k problemidir. Dünyada
her y›l 500 bin kiflinin bu infeksiyondan öldü¤ü
tahmin edilmektedir (1).
Parenteral, perinatal, horizontal ve cinsel yolla
bulaflan HBV infeksiyonu için sa¤l›k çal›flanlar›
toplumun di¤er kesimine göre daha yüksek oranda risk tafl›maktad›r. Özellikle giriflimsel ifllemler
nedeniyle bu risk artmaktad›r. Ülkemizde risk
gruplar› aras›nda HBV seroprevalans›n›n en çok
araflt›r›ld›¤› grup, sa¤l›k çal›flanlar›d›r. Buna göre
HBV infeksiyonundan korunmada en etkin yol olan
afl›laman›n sa¤l›k çal›flanlar›nda y›llar içinde artt›¤›
görülmektedir (2-4). Ancak, bu afl›lama oranlar›ndaki art›fla ra¤men henüz sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda yeterli afl›lama düzeylerine ulafl›lamam›flt›r. Çal›flmaya hastayla temas› olan, cerrahi ve dahili kliniklerinde çal›flan, HBV infeksiyonu için riskli grupta yer alan hastanemiz hekimleri dahil edilmifltir.
Sonuç olarak, bu çal›flmayla Akdeniz Üniversitesi
T›p Fakültesi ö¤retim üyeleri, ö¤retim görevlileri,
uzmanlar ve araflt›rma görevlilerinin HBV infeksiyonuna karfl› ba¤›fl›klanma durumunun saptanmas› amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmam›z 13 May›s 2006-15 Haziran 2006 tarihleri aras›nda Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi
ö¤retim üyeleri, ö¤retim görevlileri, uzmanlar ve
araflt›rma görevlilerine intörn hekimler taraf›ndan anket uygulanarak yap›lm›flt›r. Anket formlar›nda yer alan sorular Tablo 1’de görülmektedir.
Kesitsel olarak planlanan çal›flmam›zda örneklem
seçilmemifl, hasta ile yüz yüze gelen dahili ve cerrahi tüm klinik bölümlerdeki hekimlere (toplam
510 hekim) ulafl›lmaya çal›fl›lm›flt›r. ‹statistiksel
analizlerde SPSS 13.0 (SPSS Inc., 2006) program›
kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flma sonucunda hekimlerin %62.7 (320)’sine
ulafl›labilmifltir. Hekimlerin yafl ortalamas› 34.3 ±
9.2, çal›flma süreleri ise 8.99 ± 8.96 y›l olarak saptanm›flt›r. Hekimlerin görevlerine ve çal›flt›klar›
birimlere göre da¤›l›m› fiekil 1 ve 2’de, çal›flmaya
Tablo 1. Anket formlar›nda yer alan sorular.
• Yaş
• Cinsiyet
• Görevi
• Çalıştığı birim
• Hepatit B aşısı yaptırdınız mı?
• “Evet” ise tam doz (3 doz) mu, eksik doz (< 3 doz)
mu yapıldı?
• Son bir yıl içinde kesici-delici aletlerle bir yaralanma
oldu mu?
• Yaralanma varsa o sırada yapmakta olduğunuz işlem neydi?
dahil edilen hekimlerin afl›lanma durumlar› ise
fiekil 3’te özetlenmifltir. Hekimlerin yafl gruplar›na
ve çal›flma sürelerine göre afl›lanma oranlar› fiekil
4 ve 5’te yer almaktad›r. Bu sonuçlara göre 50 yafl
ve üzerinde olanlar ile çal›flma süresi 25 y›l ve
üzerinde olanlarda afl›lanma oran› önemli ölçüde
düflük bulunmufltur (p< 0.05). Cinsiyet (%59.4 erkek, %40.6 kad›n) ve çal›flt›¤› bölümün afl›lanma
üzerine etkisi saptanmam›flt›r (p> 0.05). Hekimlerin %41.6 (133 kifli)’s› günlük sa¤l›k hizmetleri s›ras›nda en az bir kez yaraland›¤›n› ifade etmifltir.
Yaralanman›n %15 (49)’inin kan alma/enjeksiyon;
%14.7 (47)’sinin operasyon; %7.5 (24)’inin küçük
müdahale; %3.8 (13)’inin ise di¤er ifllemler s›ras›nda oldu¤u bildirilmifltir. Çal›flmaya kat›lmadan
önce en az bir kez yaralanan grup ve hiç yaralanmayan grup aras›nda afl›lanma oranlar›nda (s›ras›yla %70.7 ve %66.3) istatistiksel olarak anlaml›
bir fark saptanmam›flt›r (p> 0.05).
TARTIfiMA
Sa¤l›k çal›flanlar›nda HBV infeksiyonu riskinin
topluma göre 2-10 kat daha fazla oldu¤u bilinmektedir (5). Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ), 1992 y›l›nda
HBV infeksiyonunun sa¤l›k çal›flanlar› için bir
meslek hastal›¤› oldu¤unu kabul etmifltir (3).
HBV infeksiyonuna karfl› etkin ve güvenilir olan
afl›ya 1982 y›l›ndan bu yana ulafl›lmaktad›r. HBV
afl›s›n›n bütün ülkelerde rutin afl›lama program›na dahil edilmesi önerilmektedir. DSÖ’nün 1991
y›l›nda bafllatt›¤› kitlesel afl›lama program›yla pek
çok ülkede yenido¤an, çocuk ve genç eriflkinler-
81
Turhan Ö ve ark.
fiekil 1. Hekimlerin görevleri.
fiekil 3. Hekimlerin afl›lanma durumlar›.
deki HBV infeksiyonu insidans›nda anlaml› bir
azalma tespit edilmifltir (2).
Risk alt›ndaki sa¤l›k çal›flanlar›nda afl›lama, HBV
infeksiyonu ve komplikasyonlar› aç›s›ndan büyük
öneme sahiptir. Farkl› görevlerdeki hekimlerin
HBV infeksiyonuna karfl› ba¤›fl›kl›k durumunu
araflt›ran bu çal›flmada hekimlerin ancak %62.7’sine ulafl›labilmifltir. Çeflitli nedenlerle hekimlerin
tamam›na ulafl›lamamas›n›n olumsuz bir faktör
oldu¤u düflünülmüfltür. Ulafl›lan hekimlerin sadece %68.1’inin HBV için önerilen üç dozluk afl›
fiekil 2. Hekimlerin çal›flt›klar› birimler.
program›n› tamamlad›klar› tespit edilmifltir. Hekimlerin %11.6’s› afl› program›n› tamamlamazken,
%20.3’ü hiç afl› yapt›rmam›flt›r. Panhotra ve arkadafllar› hemflireler, teknisyenler ve hekimlerin dahil oldu¤u sa¤l›k çal›flanlar›ndaki HBV afl›lama
durumunu ortaya koyan çal›flmalar›nda, hekimlerin %52.9’unun tam afl›l› oldu¤unu tespit etmifllerdir (6). Dannetun ve arkadafllar› ise hekim, hemflire, ö¤renci hemflire, laboratuvar ve ambulans
teknisyenlerinden oluflan 369 sa¤l›k çal›flan›n›
içeren çal›flmalar›nda tam doz afl›lanma oran›n›
%40, eksik afl›lanma oran›n› %40, afl›lanmama
oran›n› ise %20 olarak bildirmifllerdir (7). ‹lginç
olarak, her iki çal›flmada da hekimlerin tam doz
afl›lanma oran› di¤er sa¤l›k çal›flanlar›na göre en
düflük düzeyde yer alm›flt›r. Yine sa¤l›k çal›flanlar›n› içeren, farkl› ülkelerden yap›lan benzer çal›flmalarda HBV afl›lama oranlar› %57.1-86 aras›nda
bildirilmektedir (8-10). Ülkemizden ise farkl› say›larda sa¤l›k çal›flanlar›n› içeren çal›flmalarda, y›llar içinde artan ve %21.8-59.8 aras›nda de¤iflen
afl›lanma oranlar› tespit edilmifltir (4,11). Hastanemiz hekimlerinin afl›lanma oranlar›n›n (%68.1)
Türkiye ortalamas›n›n bir miktar üzerinde olmas›
sevindiricidir.
Çal›flmam›z›n sonucunda hasta ile daha s›k temasta olan, 25-29 yafl grubu ve çal›flma hayat›n›n
ilk 10 y›l›nda bulunan araflt›rma görevlilerinde
afl›lanma oran› daha yüksek bulunmufltur. Elli yafl
ve üzerinde olanlar ile çal›flma süresi 25 y›l ve
üzerinde olanlarda afl›lanma oran› önemli ölçüde
düflük düzeydedir. ‹statistiksel olarak anlaml› bulunan bu fark›n HBV infeksiyonunun daha iyi tan›nmas›na ve korunmaya verilen önemin y›llar içinde
artmas›na ba¤l› olabilece¤i düflünülmüfltür. Dannetun ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise sa¤l›k çal›flanlar›n›n yafl gruplar›na göre afl›lanma oranlar›nda istatistiksel bir fark tespit edilememifltir (7).
fiekil 4. Hekimlerin yafl da¤›l›mlar› ve yafl gruplar›na
göre afl›lanma durumlar›.
82
Sa¤l›k çal›flanlar›nda HBV ile karfl›laflma daha çok
kontamine i¤ne batmas›, kan ve vücut s›v›lar›n›n
KAYNAKLAR
fiekil 5. Hekimlerin çal›flma y›llar› da¤›l›m› ve çal›flma y›llar›na göre afl›lanma durumlar›.
mukozalara temas› ile olmaktad›r (5). Kiflio¤lu ve
arkadafllar› sa¤l›k çal›flanlar›n›n dahil oldu¤u
araflt›rmalar›nda, son bir y›l içinde en az bir kez
kesici-delici aletlerle yaralanma geçirenlerin oran›n› %36.2 olarak bildirmifllerdir (11). Çal›flma sonucunda en s›k yaralanman›n da i¤ne batmas›yla
oldu¤u tespit edilmifltir. Bizim çal›flmam›z sonucu elde edilen günlük sa¤l›k hizmetleri s›ras›nda
%41.6 oran›nda en az bir kez yaralanma da, yaralanma sonras› bulafl oran› yüksek olan HBV infeksiyonu için önemli bir yüzdeyi oluflturmaktad›r.
Yaralanma ile afl›lanma yüzdesi aras›nda anlaml›
fark saptanmayan çal›flmam›zda, en s›k yaralanman›n di¤er çal›flmalarla benzer olarak kan alma/enjeksiyon ifllemleri ve operasyon s›ras›nda
oldu¤u tespit edilmifltir (10,11). Buna ba¤l› olarak, HBV infeksiyonu ile mücadelede korunma
yollar›n› içeren hizmet içi e¤itimin özellikle i¤ne
batmas› vb. yaralanmalar› azaltabilece¤i düflünülmüfltür. Ayr›ca, e¤itime ek olarak tüm sa¤l›k
personeli HBV infeksiyonuna karfl› afl›lanmaya
teflvik edilmelidir (10).
Sonuç olarak, HBV infeksiyonu ve komplikasyon
riskinin azalt›labilmesi için al›nabilecek en etkin
ve güvenilir önlem, hekimlerin HBV’ye karfl› ba¤›fl›kl›k durumunun araflt›r›lmas›, infeksiyona duyarl› olanlar›n afl›lanmaya teflvik edilerek ba¤›fl›k
hale getirilmesidir.
Teflekkür: Bu araflt›rmaya katk›da bulunan ‹nt. Dr.
C. Arslan’a, ‹nt. Dr. B.E. Demir’e, ‹nt. Dr. G. Göç’e,
‹nt. Dr. H.B. Gökduman’a, ‹nt. Dr. D. Kaya’ya, ‹nt. Dr.
G. Türkcan’a ve ‹nt. Dr. D. Yan›k’a teflekkür ederiz.
1.
Curry MP, Chopra S. Acute viral hepatitis. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. New
York: Churchill Livingstone, 2005: 1426-41.
2.
Lavanchy D. Worldwide epidemiology of HBV infection, disease burden, and vaccine prevention. J
Clin Virol 2005; 34(Suppl 1): 1-3.
3.
Özdemir D, Kurt H. Hepatit B virüsü enfeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E
4.
M›st›k R. Türkiye’de viral hepatit epidemiyolojisi
yay›nlar›n›n irdelenmesi. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E
5.
Akçam Z, Akçam M, Coşkun M, Sünbül M. Hastane personelinin viral hepatitler ve hepatit B aş›s›
ile ilgili bilgi düzeyinin değerlendirilmesi. Viral
6.
Panhotra BR, Saxena AK, Al-Hamrani HA, AlMulhim A. Compliance to hepatitis B vaccination and
subsequent development of seroprotection among health care workers of a tertiary care center of Saudi
Arabia. Am J Infect Control 2005; 33: 144-50.
7.
Dannetun E, Tegnell A, Torner A, Giesecke J. Coverage of hepatitis B vaccination in Swedish healthcare workers. J Hosp Infect 2006; 63: 201-4.
8.
Rachiotis G, Goritsas C, Alikakou V, Ferti A, Roumeliotou A. Vaccination against hepatitis B virus
in workers of a general hospital in Athens. Med
Lav 2005; 96: 80-6.
9.
Hesham R, Zamberi S, Tajunisah ME, Ariza A, Ilina I. Hepatitis B immunisation status among health care workers in two Kuala Lumpur hospitals.
Med J Malaysia 2005; 60: 407-10.
10. Ali NS, Jamal K, Qureshi R. Hepatitis B vaccination status and identification of risk factors for hepatitis B in health care workers. J Coll Physicians
Surg Pak 2005; 15: 257-60.
11. Kişioğlu AN, Öztürk M, Uskun E, K›rb›y›k S. Bir
üniversite hastanesi sağl›k personelinde kesici delici yaralanma epidemiyolojisi ve korunmaya yönelik tutum ve davran›şlar. T Klin T›p Bilimleri
2002; 22: 390-6.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Özge TURHAN
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi
Arapsuyu, ANTALYA
83
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi
Sa¤l›k Personelinde
HAV, HBV, HCV Seroprevalans› ve
Hepatit B Afl›lamas›
Gülden ERSÖZ1, Elif fiAH‹N1, Özlem KANDEM‹R1, Öner KURT2,
Nuran DEL‹AL‹O⁄LU3, Ali KAYA1, Gürol EMEKDAfi3
1Mersin
Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Üniversitesi T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›,
3Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, MERS‹N
2Mersin
ÖZET
Sa¤l›k çal›flanlar› mesleki olarak hepatit B virüsü (HBV) ve C virüsü (HCV) ile infekte olma olas›l›¤› aç›s›ndan topluma göre daha yüksek risk alt›ndad›r. Çal›flmam›zda hastanemizde görev yapan 634 sa¤l›k çal›flan›nda hepatit A
virüsü (HAV), HBV ve HCV ile infekte olma s›kl›¤› araflt›r›lm›flt›r. Ayr›ca, HBV seropozitifli¤i olmayan çal›flanlar›n
afl›lanmas›, afl›lanm›fl olanlar›n ise antikor seviyelerini belirleyerek izlenmeleri amaçlanm›flt›r. Hepatit göstergelerinden anti-HAV IgG, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV ELISA yöntemiyle araflt›r›lm›flt›r. Çal›flmaya 354 (%55.8)
doktor, 96 (%15.1) hemflire, 184 (%29) teknisyen ve hizmetli kat›lm›flt›r. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n 342 (%53.9)’si erkek,
292 (%46.1)’si kad›n olup, yafl ortalamas› 28.2 ± 6.18 idi. Tek bafl›na anti-HBs %47.1 iken, ayn› anda anti-HBc ve
anti-HBs pozitifli¤i %14.6 oran›nda bulundu. HBsAg %2, anti-HAV IgG 384 (%88.7) kiflide pozitifken, anti-HCV 2
(%0.4) kiflide pozitif bulundu. Hepatit B profilaksi ya da rapel uygulananlar›n kontrol anti-HBs de¤erlerindeki art›fl istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p= 0.001). ‹ntramusküler ve intradermal profilaksi yap›lanlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda anti-HBs titre art›fllar› aras›nda anlaml› fark bulunmad› (p= 0.39).
Anahtar Kelimeler: Hepatit A, hepatit B, hepatit C, sa¤l›k çal›flan›.
SUMMARY
Seroprevalences of Hepatitis A, B, C and Hepatitis B Vaccination in Health Care Workers in
Mersin University Faculty of Medicine
Health care workers are at increased risk of occupational acquisition of HBV and HCV infection. In this study, prevalence of hepatitis A, B, and C in 634 health workers in our hospital was investigated. In addition, continious monitorization of anti-body titers of immunized cases was aimed. Hepatitis markers, HBsAg; anti-HBs; anti-HBc total;
anti-HCV; anti-HAV IgG were measured by ELISA method. In the study, 634 cases, 354 (55.8%) were physicians, 96
(15.1%) were nurses, 184 (29%) were tecnicians and caretakers, were included. Of the 634 health workers, 342
84
(53.9%) were male and 292 (46.1%) were female. Mean age was found 28.2 ± 6.18. Anti-HBs positivity rate was
47.1%, positivity rate of both anti-HBs and anti-HBc were 14.6% and HBsAg positivity rate was 2%. Anti-HAV IgG
was found to be positive in 384 (88.7%) health care workers, anti-HCV was found positive in two (0.4%) health care workers. The anti-HBs titers increased in cases after porphylaxis or booster doses and it was statistically significant (p= 0.001). As the intramuscular and intradermal injection were compared with each other, there was no statistically significant differentiation (p= 0.39).
Key Words: Hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, health workers.
G‹R‹fi
Ülkemiz hepatit B virüsü (HBV) infeksiyonu aç›s›ndan bölgeden bölgeye de¤iflmek üzere (%3.912.5) orta düzeyde endemik bölgede bulunmakta
ve yaklafl›k olarak 4 milyon tafl›y›c› oldu¤u bilinmektedir (1). Hepatit C virüs (HCV) prevalans›n›n
ise HBV’den daha düflük (%0.2-2) oldu¤u bilinmektedir (2-6). Hepatit A seroprevalans› ise
%67.1-100’dür (7). Akut viral hepatitlerde fulminan seyrinin sebep oldu¤u kay›plar›n yan› s›ra
HBV ve HCV infeksiyonlar›ndan sonra geliflen
kronik karaci¤er hastal›¤›, siroz, hepatoselüler
karsinoma (HSK) insan hayat›n› etkileyen önemli
komplikasyonlar›d›r ve hem tedavi hem de takip
maliyetlerinin yüksek olmas› da bu hastal›klardan korunmay› ön plana ç›karmaktad›r. Sa¤l›k çal›flanlar› kan ve infekte vücut s›v›lar›yla s›kl›kla
karfl›laflt›klar› için HBV ve HCV infeksiyonuna yakalanma aç›s›ndan genel topluma oranla daha
yüksek risk alt›ndad›r. HBV’nin infeksiyonlar›ndan korunmada bugün için en etkili yöntem, afl›lamad›r. Afl› maliyetlerinin fazla olmas› ve baz›
sa¤l›k hizmetlerinin son y›llarda özellefltirilmesi
nedeniyle zaman zaman temini ve profilaksi programlar› sekteye u¤ramaktad›r. Bu nedenle bu maliyetin azalt›lmas› için bir seçenek de intradermal
(ID) afl› uygulamas›d›r. Yap›lan çal›flmalarda intramusküler (IM) uygulama kadar etkin bulunan
ID doz 0.01-0.02 mL’dir (8). Bu çal›flmam›zda, hastane personelinde hepatit A virüsü (HAV), HBV,
HCV seroprevalans›n›n araflt›r›lmas›, HBV seronegatif kiflilerin belirlenerek afl›lama program›na
al›nmas› ve afl›lama s›ras›nda IM ve ID uygulamalar›n karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde
doktor, hemflire, teknisyen ve yard›mc› personel
olarak çal›flmakta olan 634 sa¤l›k personeli çal›flmaya al›nd›. Olgular›n hepatit virüsleriyle karfl›laflma ihtimalleri ve daha önceki serolojik ve ba¤›fl›klanma durumlar› bir form arac›l›¤›yla sorguland›. Formda sorulan sorular Tablo 1’de görülmektedir. Serumlarda anti-HAV IgG, HBsAg, antiHBs, anti-HBc, anti-HCV göstergeleri “MikroparViral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 84-88
Tablo 1. Viral hepatitle karfl›laflma, serolojik ve ba¤›fl›klanma sorgulama formu.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Görev yeri (çalışılan birim)
Ünvan
Medeni hali
Geçirdiği hastalıklar
Kesici/delici aletle yaralanma
Küçük veya büyük cerrahi müdahale geçirip
geçirmediği
Cerrahi müdahale şekli
Diş tedavisi olup olmadığı
Diş tedavisi şekli
Ailede hepatit öyküsü/taşıyıcılık
Daha önce viral hepatit ile ilgili yapılmış tetkikler
Daha önce HBV aşılanması olup olmadığı
Aşı uygulama yöntemleri
ticle Enzyme Immunoassay” (AXSYM System®,
Abbott, ‹L, ABD) tekni¤i ile çal›fl›ld›. Anti-HBs serum seviyesi 10 IU/mL alt›nda olanlar negatif kabul edilerek hepatit B afl›s› ile profilaksi yap›ld›.
Euvax B (LG life Sciences- Jeonbuk-do, Kore) IM
0.5 mL veya ID 0.01 mL uyguland›. ID uygulama
yeterli afl› sa¤lanamad›¤› dönemlerde yap›ld›.
Hangi uygulama ile bafllanm›flsa di¤er dozlar da o
flekilde yap›ld› ve uygulamadan üç ay sonra antiHBs kan seviyeleri tekrar de¤erlendirildi.
‹statistiksel analizler tan›mlay›c› istatistikler ki-kare ve Student’s t-testi kullan›larak yap›ld›. Anlaml›
istatistiksel fark p< 0.05 olarak de¤erlendirildi.
BULGULAR
Araflt›rma grubunun yafl ortalamas› 28.2 ± 6.18
(17-59), cinsiyet da¤›l›m› 342 (%53.9) erkek, 292
(%46.1) kad›n idi. Çal›flmaya dahil olanlar›n 354
(%55.8)’ü doktor, 96 (%15.1)’s› hemflire, 184
(%29)’ü ise di¤er görevlerde çal›flan yard›mc› sa¤l›k personeliydi. Sa¤l›k personelinin 406 (%64)’s›n›n öz geçmiflinde parenteral yolla bulaflan hepatitler için önemli bir risk faktörü olan cerrahi giriflim öyküsü varken, 379 (%59.8)’unda kesici/delici
aletle yaralanma öyküsü vard›. De¤erlendirmeye
al›nan sa¤l›k personelinin demografik özellikleri
Tablo 2’de görülmektedir.
85
Ersöz G ve ark.
Tablo 2. Araflt›rmaya al›nan sa¤l›k personelinin demografik özellikleri.
Yaş ortalaması
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Meslek
Doktor
Hemşire
Yardımcı sağlık personeli
Cerrahi girişim öyküsü
Kesici/delici aletle yaralanma
Ailede hepatit öyküsü
Hepatit taraması öyküsü
HBV profilaksi öyküsü
Ort ± SS*
28.2 ± 6.18
n
Yaş aralığı
(17-59)
%
342
292
53.9
46.1
354
96
184
406
379
62
448
391
55.8
15.1
29
64
59.8
9.8
70.6
61.7
n
%
*Ortalama ± Standart sapma.
Tablo 3. Serolojik olarak pozitiflik oranlar›.
HBsAg pozitif/anti-HBc pozitif
11
2
Anti-HBc pozitif/anti-HBs pozitif
77
14.6
Anti-HBc negatif/anti-HBs*
299
47.1
2
0.4
384
88.7
Anti-HCV pozitif
Anti-HAV
*10 IU/mL üstü değerler pozitif olarak alınmıştır.
Tablo 4. Daha önce profilaksi yap›lmas›na veya infeksiyon geçirmesine ra¤men antikor oluflmam›fl veya düflük düzeyde
kalm›fl yüksek risk alt›ndaki personelde hepatit B profilaksi (IM-ID) öncesi ve sonras› oluflan anti-HBs antikor düzeyleri.
Anti-HBs ort ± SS*
Profilaksi öncesi
Profilaksi sonrası
Yöntem
n
İntramusküler
13
19.08 ± 19.47
108.15 ± 133.53
İntradermal
11
1.18 ± 3.92
55.64 ± 51.15
*Ortalama ± Standart sapma.
Anti-HAV IgG seroprevalans›; 433 sa¤l›k personelinin 384 (%88.7)’ünde pozitif bulundu. HBsAg seroprevalans› 529 personelin 11 (%2.1)’inde pozitif bulunurken, meslek gruplar› aras›nda HBsAg pozitifli¤i aç›s›ndan anlaml› fark saptanmad› (p= 0.937).
Anti-HBc, 88 (%16.7) kiflide pozitif bulundu (77 kiflide anti-HBs ile beraber pozitif, 11 kiflide HBsAg
ile beraber pozitifti) ve izole anti-HBc pozitifli¤i
saptanmad› (Tablo 3) .
Sa¤l›k personelinin 391 (%61.7)’inde daha önceden hepatit B’ye yönelik profilaksi uygulanma öy-
86
küsü vard›. Anti-HBs pozitif olan 400 kiflinin serum seviyeleri; 101 (%25.3) kiflide 10 IU/mL‘nin alt›nda, 299 (%74.7) kiflide 10 IU/mL‘den daha yüksekti. Tüm personelin %47.1 (299)’i hepatit B’den
korunuyordu. Anti-HBs seviyelerinin ortancas›
329.9 ± 412.86 idi.
Bu çal›flma s›ras›nda 190 kifliye hepatit B profilaksisi uygulan›rken, 48 kifliye ek rapel doz hepatit B
afl›s› yap›ld›. Hepatit B profilaksi ya da rapel uygulananlar›n kontrol anti-HBs de¤erlerindeki art›fl istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p= 0.001).
Koruyucu düzeyde anti-HBs titresi olmayan, yüksek risk alt›ndaki personelin 13’üne IM ve 11’ine
ID profilaksi ile üç doz afl› uygulamas› tekrarland›. Kontrol anti-HBs düzeyleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda
anti-HBs titre art›fllar› aras›nda anlaml› fark bulunmad› (p= 0.39) (Tablo 4). ID profilaksi yap›lanlar›n
%60’›nda enjeksiyon bölgesinde önce hiperpigmentasyon, ard›ndan 5 x 5 mm’lik nodüler lezyonlar geliflti ve yaklafl›k üç ay sonra önce hiperpigmentasyon, ard›ndan nodüler lezyon düzeldi.
Anti-HCV 542 kiflinin 2 (%0.4)’sinde pozitif bulundu. Anti-HCV pozitifli¤i aç›s›ndan meslek gruplar›
karfl›laflt›r›ld›¤›nda tetkik edilen kiflilerin say›s›n›n az olmas› nedeniyle gruplar aras› de¤erlendirme yap›lamad›. Serolojik sonuçlar toplu olarak
Tablo 3’te görülmektedir.
TARTIfiMA
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda yafla ve bölgeye
göre de¤iflmekle birlikte, anti-HAV seroprevalans›
%67.1-100 aras›nda bildirilmifltir (7). Bizim çal›flmam›zda buldu¤umuz %88.7 pozitiflik toplumda
benzer oranda bulunmufltur. Bunun nedeni, toplumumuzda erken yaflta bu infeksiyona maruz kal›nmas›d›r. Yine de HAV infeksiyonu için sa¤l›k çal›flanlar› e¤er seronegatif ise risk alt›ndad›r. Bundan
dolay› seronegatif personelin saptan›p profilaksi
yap›lmas›, ileri yaflta daha a¤›r bir klinik tabloya neden olan hepatit A’dan korunmada önemlidir.
HBV ve HCV tafl›y›c›l›k oranlar› ülkelere göre farkl›l›k göstermekte; yafl, sosyoekonomik durum ve
meslek gruplar›na göre seroprevalans oranlar›
de¤iflmektedir. Sa¤l›k çal›flanlar› infekte kan ve
vücut sekresyonlar› ile s›k temas etmelerinden
dolay›, hepatit B ve C infeksiyonlar›na karfl› daha
fazla mesleki risk alt›ndad›r.
Ülkemiz hepatit B aç›s›ndan orta düzeyde endemisite bölgesinde olup, HBsAg pozitifli¤i %3.912.5, anti-HBs pozitifli¤i %20-60 oran›ndad›r (1).
Sa¤l›k çal›flanlar›nda çeflitli çal›flmalarda HBsAg
pozitifli¤i %1.6-13 (ortalama %5), anti-HBs pozitifli¤i ise %11.4-56 (%34.7) aras›nda bulunmufltur
(1,3). Ülkemizde sa¤l›k personelinde HBV seroprevalans›n›n araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda HBsAg ve
anti-HBs pozitifliklerini s›ras›yla Köse ve arkadafllar› %2.4 ve %50.2, fiencan ve arkadafllar› %2 ve
%44.7, Berktafl ve arkadafllar› %2.5 ve %26.8, S›rmatel ve arkadafllar› %3.3 ve %45 olarak saptam›fllard›r (9-12). Çal›flmam›zda ise HBsAg ve antiHBs pozitiflik oranlar› s›ras›yla %2.1 ve %47.1
saptanm›fl ve benzer çal›flmalardaki oranlarla
uyumlu olarak bulunmufltur (Tablo 3).
HCV seroprevalans› birçok ülkede normal popülasyonda %0.2-2 aras›nda de¤iflmektedir (2). Ülkemizde normal popülasyonda yap›lan seroprevalans çal›flmalar›nda anti-HCV oran› %0.2-1 aras›nda de¤iflmektedir (3-6). Sa¤l›k personelinde
ise anti-HCV pozitifli¤ini araflt›ran çal›flmalarda
Mutlu ve arkadafllar› %0.4, Yayl› ve arkadafllar›
%0.17, Özsoy ve arkadafllar› ise çal›flmam›z›n sonuçlar›na benzer olarak %0.4 bulmufllard›r (13-15).
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n HBV veya HCV ile infekte olma olas›l›¤›, görüldü¤ü gibi normal popülasyona
göre anlaml› olarak yüksektir. Hepatit etkenleriyle karfl›laflma daha çok kontamine i¤ne batmas›,
kan ve vücut s›v›lar›n›n mukozalara temas› fleklinde olmaktad›r. Kontamine i¤ne batmas›nda infeksiyonun bulafl riski; i¤nenin lümenli olup olmamas›na, i¤ne ile aktar›lan kan miktar›na, kan›n
içerdi¤i virüs yüküne ve yaran›n derinli¤ine ba¤l›
olarak de¤iflir. Bu yolla HCV bulafl riski %4-10,
HBV bulafl riski ise %7-30 olarak bildirilmifltir
(16). Çeflitli çal›flmalarda HBV infeksiyonunun
yafl, meslek grubu, kiflinin 10 y›ldan uzun süre
hastanede çal›flmas› ve seropozitivite ile iliflkili
oldu¤u saptanm›fl, HBV infeksiyonu için hastanede çal›flman›n majör risk oldu¤u ve afl›lanman›n
gereklili¤i vurgulanm›flt›r (17-18). Hepatit profilaksisinde IM veya ID uygulaman›n oluflturdu¤u
koruyucu ba¤›fl›kl›¤›n benzer ve ID uygulaman›n
daha ekonomik oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r (19). Ülkemizde okul öncesi çocuklarda ve infantlarda yap›lan bir çal›flmada, HBV infeksiyonu
profilaksisinde IM ve ID uygulamalar karfl›laflt›r›lm›fl, benzer etkinlik ve uygun maliyetinden dolay› geliflmekte olan ülkelerde ID uygulaman›n IM
uygulamaya alternatif olarak tercih edilebilece¤i
belirtilmifltir (20). Hindistan’da hastane personeline ID uygulama ile HBV profilaksisinin yap›ld›¤›
bir çal›flmada, ID profilaksisinin, uygulama ile afl›ya ba¤l› yan etki gözlenmemesi, iyi tolere edilmesi, maliyetinin düflük olmas› ve yeterli koruyucu
immün yan›t oluflturmas› nedeniyle özellikle geliflmekte olan ülkelerde hastane çal›flanlar›n›n
profilaksisinde tercih edilebilece¤i belirtilmifltir
(21). Karfl›laflt›rma aç›s›ndan olgu say›m›z az olmakla birlikte, bizim çal›flmam›zda da her iki yöntem aras›nda anti-HBs yan›t› oluflturma aç›s›ndan
istatistiksel olarak fark bulunmad›. ID uygulaman›n maliyetinin düflük olmas›, belirgin bir yan etki
gözlememiz nedeniyle HBV profilaksisinde, IM uygulamaya alternatif olabilece¤ini düflünmekteyiz.
Personelden hastaya bulafl aç›s›ndan standart
tedbirlerin al›nmas›, invaziv ifllem yapan sa¤l›k
87
Ersöz G ve ark.
personelinin hepatit serolojisinin de¤erlendirilmesi, HBsAg ve HBeAg, HBsAg ve HBV-DNA pozitiflerin ve anti-HCV ve HCV PCR pozitiflerin invaziv ifllemler yapmamas›n› öneren çal›flmalar da
bulunmaktad›r (22). Bu tür önlemlerin al›nd›¤›
hastanemizde infeksiyon kontrol komitesi taraf›ndan bugüne kadar personelden hastaya bulaflm›fl
herhangi bir olgu tespit edilmemifltir.
Sonuç olarak, tüm sa¤l›k personelinin viral hepatit göstergeleri araflt›r›lmal›d›r. Seronegatif tespit
edilen personel infeksiyona aç›k grubu oluflturmakta ve hastane ortam›nda perkütan yolla yaralanma olas›l›¤› ve fark›nda olmadan hasta sekresyon ve vücut s›v›lar›n›n derideki ufak çatlaklarla
temas› sonucu infeksiyona yakalanma riski artmaktad›r. Bu nedenle tüm sa¤l›k personeli hepatit
bulafl› konusunda e¤itilmeli, HBV seronegatif kifliler afl›lanmal›d›r. HBV profilaksisinde IM uygulamaya alternatif olarak ID uygulaman›n maliyet-etkinlik göz önünde bulunduruldu¤unda tercih edilebilir bir yöntem oldu¤unu düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
88
Taşyaran MA. HBV infeksiyonunun epidemiyolojisi. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 121-8.
Ak›z H. Epidemiyoloji ve korunma. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 193-208.
M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 10-55.
Aslan G, Ulukangil M, Seyrek A. Şanl›urfa ilinde
HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2001; 3: 408-10.
Kölgelier S, Ertek M, Erol S, Taşyaran MA. Erzurum ve çevresinde hepatit C seroprevalans›. VI.
Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu, 31 Ekim-2 Kas›m
2002, Program ve Özet Kitab›. Ankara, 2002: 54.
Kaçmaz B, Ankara ilinde hepatit B ve hepatit C infeksiyonu seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi
2003; 8: 97-101.
Akbulut A. HAV infeksiyonu. K›l›çturgay K, Badur
S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 57-84.
Das HS, Sawant P, Shirhatti RG, et al. Efficacy of
low dose intradermal hepatitis B vaccine: Result of
a randomized trial among health care workers.
Trop Gastroenterol 2002; 23: 120-1.
Köse Ş, Sar›ca A, Çevik Çağlan F, Cüce M. Yüksek
risk grubunda olan sağl›k çal›şanlar›nda viral hepatit A, B, C seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi
2003; 8: 152-4.
10. Şencan İ, Şahin İ, Kaya D, Bahtiyar Z. Yeni kurulan bir t›p fakültesi hastanesinde sağl›k çal›şanlar›n›n hepatit B ve hepatit C seroprevalans›. Viral
11. Berktaş M, Dalk›l›ç AE, Yavuz MT ve ark. Y.Y.Ü. T›p
Fakültesi Araşt›rma Hastanesi personelinde hepatit B
seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 1995; 1: 87-9.
12. S›rmatel F, Bozkurt A, Karataş M, Karaoğlu I.
Risk gruplar›nda hepatit B seroprevalans›. Viral
13. Mutlu B, Coşkunkan F, Tansel Ö ve ark. İzmit
Devlet Hastanesinde hepatit B, C ve HIV-1 ve 2 seroprevalans›. VIII. Türk Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, Kongre Kitab›. Antalya, 1997: 447.
14. Yayl› G, Benzonana NA, Çamursoy N ve ark. Kartal Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi çal›şanlar›nda
HBV, HCV, HIV serolojik göstergeleri. KLİMİK
Dergisi 1994; 7: 82-4.
15. Özsoy MF, Öncul O, Çavuslu S, et al. Seroprevalences of hepatitis B and C among health care
workers in Turkey. J Viral Hepat 2003; 10: 150-6.
16. Bilgiç A, Özacar T. Hastane infeksiyonu yönüyle
viral hepatitler. K›l›çturgay K, Badur S (editörler).
17. Thomas DL, Factor SH, Kelen GD, et al. Viral hepatitis in health care personnel at The Johns Hophins Hospital. The seroprevalence of and risk factors for hepatitis B virus and hepatitis C virus infection. Arch Intern Med 1993; 153: 1705-12.
18. Ganju SA, Goel AJ. Prevalence of HBV and HCV
infection among health care workers (HCWs).
Commun Dis 2000; 32: 228-30.
19. Heijtink RA, Knol RM, Schalm SW. Low-dose (2
mikrog) hepatitis B vaccination in medical students:
Comparable immunogenicity for intramuscular and
intradermal routes. J Med Virol 1989; 27: 151-4.
20. Egemen A, Aksit S, Kurugöl Z, et al. Low-dose intradermal versus intramuscular administration of
recombinant hepatitis B vaccine: A comparison of
immunogenicity in infants and preschool children.
Vaccine 1998; 16: 1511-5.
21. Elavia AJ, Marfatia SP, Banker DD. Immunization
of hospital personel with low-dose intradermal hepatittis B vaccine. Vaccine 1994; 12: 87-90.
22. Mele A, Ippolito G, Craxi A, et al. Risk management
of HBsAg or anti-HCV positive healthcare workers
in hospital. Dig Liver Dis 2001; 33: 795-802.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Gülden ERSÖZ
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Mikrobiyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
MERS‹N
Hemflirelik ve Ebelik
Birinci S›n›f Ö¤rencilerinde HBsAg ve
Anti-HBs Pozitifli¤inin ve
Hepatit B ‹çin Risk Faktörlerinin Belirlenmesi#
Sakine MEM‹fi1, Gülengün TÜRK2
1Adnan
2Ege
Menderes Üniversitesi Ayd›n Sa¤l›k Yüksekokulu, ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, AYDIN,
Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, Hemflirelik Esaslar› Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
ÖZET
Bu çal›flma, hepatit B virüsü (HBV) bulafl riski yüksek olan sa¤l›k bak›m çal›flanlar› içinde yer alan hemflirelik ve ebelik ö¤rencilerinin hastane uygulamalar›na bafllamadan hepatit B seroprevalans ve risk faktörlerini belirleyerek, gerekli koruyucu önlemlere yönlendirmek amac›yla planlanm›flt›r. Bu çal›flmaya, 2003-2004 y›llar›nda Ayd›n Sa¤l›k Yüksekokulu Hemflirelik ve Ebelik Bölümüne kay›t yapt›ran ve hastane uygulamalar›na henüz bafllamam›fl 109 birinci s›n›f ö¤rencisi gönüllü olarak kat›lm›flt›r. Ö¤rencilerin serum örnekleri Ayd›n il merkezinde bulunan üç hastaneden birinde ELISA yöntemiyle çal›fl›lm›fl ve HBsAg negatif ve anti-HBs pozitif olanlar “ba¤›fl›k”, HBsAg pozitif ve anti-HBs
negatif olanlar “tafl›y›c›l›k flüphesi” ve HBsAg negatif ve anti-HBs negatif olanlar “infeksiyona duyarl›” olarak de¤erlendirilmifltir. Hepatit B risk faktörleri ise, üç bölümden oluflan bir soru formu kullan›larak belirlenmifltir. Ö¤rencilerin %8.3’ü ba¤›fl›k (%4.7’si do¤al, %3.6’s› afl› ile), %0.9’u tafl›y›c›l›k flüphesi ve %90.8’i infeksiyona duyarl› bulunmufltur. Ö¤rencilerin kulak deldirme (%92.7) ve difl tedavisi yapt›rma (%74.3) gibi kan yoluyla bulafl riskine maruz kald›klar› belirlenmifltir. ‹nfeksiyona duyarl› olan ö¤rencilerin tamam›n›n hastane uygulamalar›na bafllamadan önce afl›lanmalar› sa¤lanm›flt›r. Tüm ö¤renciler (çal›flmaya kat›lan + kat›lmayan) evrensel önlemler konusunda bilgilendirilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, risk faktörleri, seroprevalans, hemflirelik ve ebelik ö¤rencisi.
SUMMARY
The Determination of HBsAg and Anti-HBs Positivity and the Risk Factors for Hepatitis B in
First-Year Nursing and Midwifery Students
The purpose of this study was to determine the hepatitis B seroprevalence and risk factors of nursing and midwifery students before they begin with their hospital practices, and to take the necessary precautions for prevention.
95
Memifl S ve ark.
First year nursing and midwifery students (n= 109) who had registered for the 2003 and 2004 school year but had not yet
begun hospital practice volunteered to participate in this study. All of these students were female and their age range was
17-27 years. The students’ serum samples were tested using the ELISA method. The 3-part questionnaire was used to determine hepatitis B risk factors. We found that 8.3% of the students were immune (4.7% naturally and 3.6% with vaccination), 0.9% were suspected carriers and 90.8% were susceptible to infection. It was determined that the students had
been subjected to risk of infection from blood in ways such as ear-piercing (92.7%). All students who were susceptible to
infection were vaccinated before beginning hospital practice. All students were informed about universal precautions.
Key Words: Hepatitis B, risk factors, seroprevalence, nursing and midwifery students.
#Bu
çal›flma, 7. Ulusal Viral Hepatit Kongresi (23-24 Kas›m 2004, Ankara)’nde poster bildiri olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu dünyadaki en
önemli sa¤l›k sorunlar›ndan biridir. Dünya genelinde yaklafl›k 2 milyar insan›n HBV ile infekte oldu¤u ve bunlar›n 350-400 milyonunun kronik tafl›y›c› oldu¤u belirtilmektedir (1-7). Dünya Sa¤l›k
Örgütü (DSÖ), kronik hepatitli hastalar›n karaci¤er sirozu ve hepatoselüler karsinoma (HSK) yönünden yüksek risk alt›nda oldu¤unu ve bunlar›n
1 milyon kadar›n›n her y›l bu hastal›klar nedeniyle öldü¤ünü bildirmektedir (3,4).
çeflitli çal›flmalarda, HBV infeksiyonu aç›s›ndan
riskli gruplar aras›nda sa¤l›k personelinin ilk s›ray› ald›¤› ve HBsAg pozitifli¤inin hastanede çal›flan
sa¤l›k personelinde %3-14 aras›nda oldu¤u bildirilirken, bu oran hemflirelerde %7’dir (9,16,17).
Türkiye, DSÖ’ye göre orta endemisiteli ülkelerden biridir (8). Ülkemizde 30 milyona yak›n insan›n HBV’den etkilendi¤i ve bunlar›n 4 milyonunun kronik tafl›y›c› oldu¤u bildirilmektedir. Ayr›ca, her y›l HBV infeksiyonuna yakalanan insan say›s›n›n 50 binin üzerinde oldu¤u tahmin edilmektedir. Bu say›lar, HBV infeksiyonunun ülkemiz için
önemini aç›kça göstermektedir (9,10).
MATERYAL ve METOD
HBV için tafl›y›c›l›k kriteri, virüsün yüzey antijeninin (HBsAg) kanda alt› aydan daha uzun süre kalmas›d›r. HBV infeksiyonu geçirildi¤ini gösteren
kan›t ise kanda anti-HBs varl›¤›d›r. Bununla birlikte, anti-HBc’nin tek bafl›na pozitifli¤i de geçirilmifl
infeksiyon göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Buna göre Türkiye’deki HBsAg pozitifli¤i %3.912.5 aras›nda olup, anti-HBs pozitifli¤i ise %20-60
aras›nda de¤iflmektedir (4-6,9,11-14).
Ülkemizde co¤rafi bölgelere, donörlere, çeflitli
meslek ve hasta gruplar›na yönelik pek çok HBV
seroprevalans çal›flmas› yap›lm›flt›r. Ancak, bu
çal›flmalarda yafl ve cinsiyete göre seroprevalans› de¤erlendiren çal›flmalara rastlanmam›flt›r.
Cinsel yaflam›n aktif oldu¤u, do¤urganl›¤›n artt›¤›
18-35 yafl aras› kad›nlarda HBsAg ile anti-HBs pozitifli¤ini ve risk faktörlerini bilmek, gerekli önlemleri almak aç›s›ndan önemlidir (15).
DSÖ ve Uluslararas› Çal›flma Örgütü (ILO), 1992
y›l›nda hepatit B’yi sa¤l›k personeli için meslek
hastal›¤› olarak kabul etmifltir. Ülkemizde yap›lan
96
Bu çal›flma, HBV bulafl riski yüksek olan sa¤l›k bak›m çal›flanlar› içinde yer alan hemflirelik ve ebelik ö¤rencilerinin hastane uygulamalar›na bafllamadan önce hepatit B seroprevalans ve risk faktörlerini belirleyerek, gerekli koruyucu önlemlere
yönlendirmek amac›yla planlanm›flt›r.
Çal›flman›n Örneklemi
Çal›flman›n örneklemini, 2003 ve 2004 y›llar›nda
Ayd›n Sa¤l›k Yüksekokulu Hemflirelik ve Ebelik
Bölümüne kay›t yapt›ran ve hastane uygulamalar›na henüz bafllamam›fl 160 birinci s›n›f ö¤rencisinden çal›flmaya kat›lmay› kabul eden 109 ö¤renci oluflturmufltur. Ö¤rencilere verilen bilgilendirilmifl onam formunda; çal›flmaya gönüllü olanlar›n
kat›labilece¤i, istedikleri anda çal›flmadan ayr›labilece¤i, bilgilerinin sakl› kalaca¤› ve kat›lmalar›n›n derslerinden alacaklar› puanlar› etkilemeyece¤i vurgulanm›flt›r.
Veri Toplama Araçlar›
Ö¤rencilerin hepatit B risk faktörlerini belirlemek
için “soru formu” kullan›lm›flt›r. Bu form, literatür
bilgisi dikkate al›narak araflt›rmac›lar taraf›ndan
oluflturulmufltur. Özellikle cinsel yaflamlar›yla ilgili sorulara rahat cevap vermelerini sa¤lamak
amac›yla formda ö¤rencilerin kimli¤ini belirten
(isim, soyad› ve okul numaras›) herhangi bir bilgiye yer verilmemifltir. Hepatit B risk faktörlerini
belirlemek için haz›rlanan bu soru formu ö¤rencilere da¤›t›larak doldurmalar› sa¤lanm›flt›r.
Form üç bölümden oluflmaktad›r. Birinci bölümde ö¤rencilerin demografik özelliklerine iliflkin
sorular (yafl, mezun olunan okul, medeni durum,
çal›flma durumu, en uzun süre yaflan›lan yer, aile
tipi ve ailenin gelir düzeyi) yer almaktad›r. ‹kinci
bölüm; ö¤rencilerin kan ve kan ürünleri ve seksüel yol ile bulafla yönelik risk faktörlerine iliflkin
sorular› (ameliyat olma, kan ve kan ürünü transfüzyonu, kulak deldirme, kal›c› dövme yapt›rma,
ortak enjektör kullan›m› ve cinsel iliflki) içermektedir. Üçüncü bölümde ise ailelerin hepatit B
özellikleri ile aile içi horizontal bulafla yönelik
risk faktörlerini içeren sorular (t›rnak makas›, difl
f›rças›, havlu, jilet, sabun, manikür setleri, kese
kullan›m›) bulunmaktad›r.
Laboratuvar Analizi ve Seroloji
Ülkemizde sosyal güvence durumuna göre ö¤rencilere Sa¤l›k Bakanl›¤›na ba¤l› devlet hastaneleri,
Çal›flma Bakanl›¤›na ba¤l› Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) hastaneleri ve üniversite hastaneleri
hizmet vermektedir.
Ö¤rencilerin serum örnekleri üniversite hastanesinde; ELISA yöntemiyle (Biokit, SA, Bioelisa,
HBsAg, anti-HBs, Barselona, ‹spanya), SSK hastanesinde ELISA yöntemiyle (Equipar, HBsAg, antiHBs, Soranno, ‹talya) ve devlet hastanesinde
“micropertcid enzim immunassay” yöntemiyle
(Abbott, Axsym, HBsAg, anti-HBs, Wiesbaden, Almanya) çal›fl›lm›flt›r. HBsAg ve anti-HBs sonuçlar›
burada çal›flan uzman hekimler taraf›ndan;
• HBsAg negatif ve anti-HBs pozitif olanlar “ba¤›fl›k”,
• HBsAg pozitif ve anti-HBs negatif olanlar “tafl›y›c›l›k flüphesi” ,
• HBsAg negatif ve anti-HBs negatif olanlar “infeksiyona duyarl›” olarak de¤erlendirilmifltir.
Tafl›y›c›l›k flüphesi olan ö¤rencilerin serumlar› alt› ay sonra tekrarlat›lm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flmaya kat›lan 109 ö¤rencinin demografik
özellikleri incelendi¤inde; tamam› k›z olup, yafllar› 17-27 (ortalama 20.01 ± 1.70) aras›ndad›r. Ö¤rencilerin 108 (%99.1)’i bekar, biri evli, 102
(%93.6)’si lise, 7 (%6.4)’si ise lise düzeyinde hemflirelik okulu mezunudur. Çal›flmaya kat›lanlar›n 103
(%94.5)’ü herhangi bir sa¤l›k kuruluflunda çal›flma-
makta, 6 (%5.5)’s› yafll› bak›m evinde çal›flmaktad›r.
Ö¤rencilerin 45 (%41.3)’i en uzun süre kentte ve 64
(%58.7)’ü k›rsal kesimde yaflam›fl olup, 101 (%92.7)
ö¤renci çekirdek aile tipine sahiptir ve 80 (%73.4)
ö¤rencinin ailelerinin geliri orta düzeydedir.
Ö¤rencilerin %8.3’ü ba¤›fl›k, %0.9’u tafl›y›c›l›k
flüphesi ve %90.8’i infeksiyona duyarl› bulunmufltur (Tablo 1). Tafl›y›c› oldu¤undan flüphelenilen
ö¤rencinin serum incelemesi alt› ay sonra tekrarlat›lm›fl ve tafl›y›c› olarak kabul edilmifltir (alt› ay
geçmesine ra¤men HBsAg’nin pozitif olmas› ve
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi infeksiyon hastal›klar› uzmanlar›n›n gerekli tetkikleri yapt›rd›ktan
sonra kronik hepatit B olmad›¤›n› bildirmelerine
dayanarak). Ba¤›fl›k olan ö¤rencilerin %4.7’sinin
do¤al, %3.6’s›n›n ise afl›lama ile ba¤›fl›k oldu¤u
tespit edilmifltir.
Çal›flmaya kat›lan ö¤rencilerin %92.7’si kulak deldirdi¤ini, %74.3’ü difl tedavisi yapt›rd›¤›n›, %10.1’i
de kuaför malzemesiyle manikür yapt›rd›¤›n› belirtmifltir. Ö¤rencilerden %7.3’ü önceden ameliyat
oldu¤unu, %5.5’i kan ve kan ürünleri transfüzyonu yapt›rd›¤›n› bildirmifltir. Ö¤rencilerden ikisi
kal›c› dövme yapt›r›rken, bir ö¤renci akupunktur
yapt›rd›¤›n› ifade etmifltir. Ö¤rencilerin hepsi herhangi bir ilaç uygulamas› için ortak enjektör kullanmad›klar›n› belirtmifllerdir (Tablo 2).
Ö¤rencilerin %30.2’si erkek arkadafl› oldu¤unu
belirtmifltir. Bunlar›n %28.4’ü partnerinin hepatit
B tafl›y›c›s› olup olmad›¤› konusunda bilgi sahibi
olmad›¤›n› bildirmifltir. Üç (%2.7) ö¤renci cinsel
iliflkide bulundu¤unu ve bunlar›n da 2 (%1.8)’si
prezervatifle korunduklar›n› bildirmifltir.
Ö¤rencilerin %90.8’i sabun (kal›p), %82.6’s› havlu
ve %37.6’s› banyo kesesi gibi hijyen malzemelerini, %71.6’s› t›rnak makas›n›, %9.2’si manikür setini
ve %5.5’i jilet gibi araçlar› aile içinde ortak kulland›klar›n› belirtmifltir. Ö¤rencilerin tamam› difl f›rçalar›n›n bireysel oldu¤unu ifade etmifltir (Tablo 3).
Ö¤rencilerin %79.8’i ailelerinin hepatit B serolojik incelemelerini yapt›rmad›¤›n› ve %13.8’i ailelerinin hepatit B geçirip geçirmedi¤ini ve %40.3’ü
Tablo 1. Ö¤rencilerin HBsAg ve anti-HBs seropozitivitesi (n= 109).
HBsAg negatif ve anti-HBs pozitif
n
%
Bağışık
9
HBsAg pozitif ve anti-HBs negatif HBsAg negatif ve anti-HBs negatif
n
%
n
%
8.3
Taşıyıcı
Duyarlı
1
0.9
99
90.8
97
Memifl S ve ark.
Tablo 2. Kan ve kan ürünlerine yönelik risk
faktörleri (n= 109).
Risk faktörleri
Kulak deldiren
n*
101
%
92.7
Diş tedavisi yaptıran
81
74.3
Manikür yaptıran
11
10.1
Önceden ameliyat olan
8
7.3
Kan ve kan ürünü transfüzyonu
yapılan
6
5.5
Kalıcı dövme yaptıran
2
1.8
Akupunktur yaptıran
1
0.9
Ortak enjektör kullanan
-
-
*Seçeneklere birden fazla yanıt verilmiştir.
de ailelerinde hepatit B tafl›y›c›s› olup olmad›¤›n› bilmedi¤ini belirtmifltir. Ö¤rencilerin %40.4’ü
ailelerinin hepatit B’ye karfl› ba¤›fl›k olmad›¤›n›
ve %53.2’si ailelerinde hepatit B ba¤›fl›kl›¤› olup
olmad›¤›n› bilmediklerini bildirmifltir (Tablo 4).
TARTIfiMA
Dünyada HBV infeksiyonunun da¤›l›m› co¤rafi
bölgelere göre farkl›l›klar göstermektedir. Bu
farkl›l›klar nedeniyle dünya düflük, orta ve yüksek endemik bölgelere ayr›lm›flt›r. Türkiye’nin de
içinde bulundu¤u orta endemik bölgelerde
HBsAg pozitifli¤i %2-10, anti-HBs pozitifli¤i ise
%20-60 aras›nda de¤iflmektedir (9).
Türkiye’de HBV tafl›y›c›l›k oran›n›n; co¤rafi bölgelere, yafla, çeflitli meslek gruplar›na ve sosyoekonomik duruma göre de¤iflmekte oldu¤u bildirilmektedir (9,12). Türkiye Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i verilerine göre sa¤l›k e¤itimi gören
gençler aras›nda genel olarak HBsAg pozitifli¤i
%3.04’tür (9). Bozkurt ve arkadafllar› (2001), 1724 yafllar›ndaki sa¤l›k yüksekokulu birinci s›n›f
ö¤rencilerinde (n= 23) yapt›klar› çal›flmada,
Tablo 3. Horizontal geçifl için risk faktörleri.
Risk faktörleri
Sabun
Havlu
Tırnak makası
Kese
Manikür seti
Jilet
Ciklet
Diş fırçası
*Birden fazla seçenek işaretlenmiştir.
98
n*
99
90
78
41
10
6
2
-
%
90.8
82.6
71.6
37.6
9.2
5.5
1.8
-
HBsAg pozitifli¤ini %4.3 ve anti-HBs pozitifli¤ini
%82.7 olarak bildirmifllerdir (18). Köse ve arkadafllar› (2003), sa¤l›k çal›flanlar›nda HBsAg ve anti-HBs pozitiflik oranlar›n› s›ras›yla %2.4 ve %50.2
olarak belirtmifllerdir (19). fiencan ve arkadafllar›
(2003), sa¤l›k personelinde yapt›klar› çal›flmada
(n= 199) dört kiflide HBsAg, 89 (%44.7) kiflide de
anti-HBs’nin pozitif oldu¤unu saptam›fllard›r (20).
Borazan ve arkadafllar› (2003) ise üniversite ö¤rencilerinde yapt›klar› çal›flmada (n= 350)
HBsAg’nin 4 (%1.1) k›z, 7 (%2) erkek ö¤rencide
pozitif, anti-HBs’nin 12 (%3.4) k›z, 19 (%5.4) erkek
ö¤rencide pozitif oldu¤unu belirtmifllerdir (21).
Bu çal›flmada ö¤rencilerin %8.3’ü anti-HBs pozitif
(%4.7’si do¤al, %3.6’s› afl›lama ile), %0.9’u HBsAg
pozitif ve %90.8’i HBsAg ve anti-HBs negatif bulunmufltur (Tablo 1). Tafl›y›c› oldu¤undan flüphelenilen ö¤rencilerin serum incelemesi alt› ay sonra tekrarlat›lm›fl ve uzmanlar›n karar› ile tafl›y›c› olarak
kabul edilmifltir. ‹nfeksiyona duyarl› olan ö¤rencilerin tamam› hastanede uygulamal› e¤itime bafllamadan önce afl›lat›lm›flt›r. Türkiye’de HBV afl›lamas›na
yurt çap›nda 1998 y›l›nda bafllanm›flt›r (9). Yaklafl›k
alt› y›ll›k bir dönemde afl›lama uygulamas›n›n yeterince yayg›nlaflmamas› düflündürücüdür.
Tek önemli rezervuar› insan olan HBV’nin yay›lmas›nda tafl›y›c›l›k kavram› oldukça önemlidir. HBV’nin
infekte kiflinin kan ve kan ürünleri ve vücut s›v›lar›nda bulundu¤u ve dört ana yolla bulaflt›¤› bilinmektedir. Bunlar; perkütan, cinsel temas, perinatal ve horizontal olarak grupland›r›lmaktad›r. (1-7,13).
Perkütan bulafl, HBV infeksiyonunda en önemli
bulafl yollar›ndan biridir. Bu yolla bulafl daha çok
kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, hemodiyaliz
tedavisi, akupunktur uygulamas›, ayn› enjektörün
farkl› bireylerde kullan›m› ve dövme gibi uygulamalarla gerçekleflmektedir (2,5,10,22,23).
Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i’nin organize etti¤i 468 akut viral hepatit B (AVHB) olgusunu içeren
çok-merkezli bir çal›flmada; HBV’nin bulaflmas›n›n
%13.2 cerrahi giriflim, %8.8 difl tedavisi, %4 transfüzyon, %2.4 berberde trafl, manikür-pedikür, %2.2
flüpheli enjeksiyon ve %0.6 oran›nda intravenöz
(IV) uyuflturucu ba¤›ml›l›¤›, hemodiyaliz ve akupunktur tedavisiyle oldu¤u belirtilmifltir (10).
Sagliocca ve arkadafllar›n›n (1997) yapt›klar› kontrollü çal›flmada, hepatit B hastalar›nda perkütan
bulafl›n %12 cerrahi giriflim, %17.2 IV ilaç kullan›m›, %17.8 difl tedavisi ve %13.5 oran›nda kulak
deldirme, akupunktur, dövme ve manikür gibi
yollarla oldu¤u belirtilmifltir (24).
Tablo 4. Çal›flma grubunun aile üyelerinin hepatit B özellikleri (n= 109).
n
Var
%
n
Yok
%
n
Bilinmeyen
%
Hepatit B serolojik incelemesi
18
16.5
87
79.8
4
3.7
Hepatit B geçirme durumu
5
4.5
89
81.7
15
13.8
Hepatit B taşıyıcılık durumu
4
3.7
61
56
44
40.3
Hepatit B bağışıklık durumu
7
6.4
44
40.4
58
53.2
Özsoy ve arkadafllar› (2003), 702 sa¤l›k çal›flan›nda HBV ve hepatit C virüsü (HCV) seroprevalans›n› incelemifl ve HBsAg pozitif olan 21 olguda
perkütan bulafl›n %52.4 i¤ne batmas›, %9.5 kan
transfüzyonu ve %9.5 oran›nda cerrahi giriflim
yoluyla oldu¤unu belirtmifllerdir (25). Birengel
ise yapt›¤› çal›flmada (2003), (n= 97) hepatit B
hastalar›n›n 37 (%38.1)’sinde olas› bulafl yolu ile
ilgili öykü al›namad›¤›n›, ancak sa¤l›kl› bilgi elde
edilebilen 60 hastada risk faktörlerinin en s›k
%76.7 (46 hasta) ile difl tedavileri d›fl›nda yap›lan
ameliyat ve %23.3 (14 hasta) ile difl tedavisi oldu¤unu bildirmifltir (26).
Bu çal›flmada ö¤rencilerin %92.7’si kulak deldirdi¤ini, %74.3’ü difl tedavisi yapt›rd›¤›n›, %10.1’i kuaförde manikür yapt›rd›¤›n›, %7.3’ü önceden ameliyat geçirdi¤ini, %5.5’i de kan ve kan ürünleri
transfüzyonu yapt›rd›¤›n› ifade etmifltir (Tablo 2).
Bu perkütan risk faktörlerine ra¤men ö¤rencilerimizde HBsAg %0.9 olarak saptanm›flt›r. Bu da perkütan yolla bulafl› engelleyici önlemlere (aletlerin sterilizasyonu, cilt antisepsisi ve serolojik testleri yap›lmayan kan ve kan ürünlerinin kullan›lmamas› vb.)
belirli bir özen gösterildi¤ini düflündürmektedir.
HBV’nin bir di¤er bulafl yolu, cinsel temast›r. Yap›lan çal›flmalarda multipl heteroseksüel partneri
olanlar›n daha fazla risk alt›nda olduklar› belirtilmektedir (9,24,25). Bizim çal›flmam›zda %30.2 ö¤rencinin erkek arkadafl› oldu¤u, sadece %2.7’sinin
cinsel iliflkide bulundu¤u saptanm›flt›r. Ö¤rencilerimizin tamam›na yak›n›n›n bekar olmas› ve Türkiye’de evlilik öncesi cinsel iliflkinin dini inan›fl ve
etik aç›dan onaylanmamas›n›n bu sonuçta etkili
oldu¤u inanc›nday›z. Ö¤rencilerin %28.4’ü erkek
arkadafl›n›n HBV tafl›y›c›s› olup olmad›¤›n› bilmemektedir. HBV’nin tükürük ve ter gibi vücut salg›lar›nda bulundu¤u bildirilmektedir (2,9). Bu çal›flmadaki ö¤rencilerin %90.8’inin infeksiyona duyarl› bir grup oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda, bulgular gençlerin HBV için risk alt›nda oldu¤unu
düflündürmektedir.
HBV’nin horizontal bulafl yolunun mekanizmas›
tam olarak bilinmemektedir. Ancak çok küçük miktardaki infekte kan›n bile, infekte kiflilerle cinsellik
içermeyen yak›n temastaki bireylerin hasarl› derileriyle temas›n›n horizontal bulafla yol açabilece¤i
düflünülmektedir (9,11). Horizontal yol, özellikle ev
içi bulaflta önemlidir. Bunun nedeni havlu, difl f›rças›, jilet, makas, manikür-pedikür seti gibi malzemelerin iyi dezenfekte edilmeden aile içinde, berberde, kuaförde ortak kullan›lmas›d›r. Ayr›ca, Türk
toplumundaki yayg›n öpüflme al›flkanl›¤› ve çocuklar›n oyuncaklar›n› ortak kullanmalar› da bu yolla
bulaflta etkili olmaktad›r (9). Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i’nin organize etti¤i çok- merkezli bir çal›flmada, 468 AVHB olgusunun %44.4’ünde bulafl›n
horizontal yolla oldu¤u bildirilmektedir (10,11).
Bu çal›flmada, ö¤rencilerin büyük ço¤unlu¤u hijyen malzemelerini (kal›p sabun, havlu, banyo kesesi) aile içinde ortak kulland›klar›n›, ancak difl
f›rçalar›n›n bireysel oldu¤unu ifade etmifltir. Bununla birlikte, kanla bulafl riski oldukça yüksek
olan t›rnak makas›n›n aile içinde ortak kullan›m
al›flkanl›¤› da %71.6 gibi büyük bir orandad›r.
Kanla temas riski yüksek olan jilet kullanma oran› ise %5.5’tir (Tablo 3). Bu ö¤rencilerin tamam›n›n k›z olmas› ve vücut tüylerini temizlemek amac›yla jilet yerine a¤da veya di¤er materyalleri tercih etmeleri bu oran›n düflüklü¤ünde etkili faktör
olarak düflünülmüfltür.
Ö¤rencilerin %92.7’si “çekirdek aile” tipine ve
%73.4’ü de ailelerinin “orta gelir düzeyine” sahip
olduklar›n› belirtmifltir. Bu sonuç bize Türkiye’nin birçok bölgesinde orta gelir düzeyine sahip ailelerde hijyenik malzemelerin ortak kullan›ld›¤›n› göstermektedir. Bu da horizontal bulafl için
risk oluflturmaktad›r.
Ö¤rencilerin %79.8’i aile üyelerinin hepatit B serolojik incelemelerini yapt›rmad›¤›n›, %13.8’i aile bireylerinin hepatit B geçirip geçirmedi¤ini ve
%40.3’ü ise aile üyelerinin hepatit B tafl›y›c›s› olup
99
Memifl S ve ark.
olmad›¤›n› bilmedi¤ini bildirmifltir. Bunun yan› s›ra, ö¤rencilerin %93.6’s› ailelerinin hepatit B’ye
karfl› ba¤›fl›k olmad›¤›n› veya bunu bilmedi¤ini belirtmifltir (Tablo 4). Bu sonuç, ö¤rencilerin ailelerinin de hepatit B konusunda yeterli duyarl›l›¤a
sahip olmad›¤›n› ve aile içi bulaflta gerekli önlemlere özen gösterilmedi¤ini düflündürmektedir.
Sonuç olarak; infeksiyona duyarl› olan ö¤rencilerin tamam›n›n hastane uygulamalar›na bafllamadan önce afl›lanmalar› sa¤lanm›fl, tafl›y›c›l›¤› kesinleflen ö¤rencilere düzenli hekim kontrolünün
önemi aç›klanm›fl ve tüm ö¤renciler (çal›flmaya
kat›lan + kat›lmayan) evrensel önlemler ve afl›laman›n önemi konusunda bilgilendirilmifltir.
KAYNAKLAR
1.
Lavanchy D. Public health measures in the control
of viral hepatitis: A World Health Organization
perspective for the next millennium. Journal of
Gastroenterology and Hepatology 2002; 17: 452-9.
2.
Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. Journal of
Viral Hepatitis 2004; 11: 97-107.
3.
The World Health Organization. World Health
Report. Geneva: WHO, 2000.
4.
Carrasco DA, Newman C, Tyring SK. Treatment of viral hepatitis. Dermatologic Therapy 2000; 13: 318-25.
5.
Chang MH. Hepatitis B virus infection. Seminars
in Fetal Neonatal Medicine 2007: 1-8.
6.
Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45: 507-39.
7.
Gish RG, Gadano AC. Chronic hepatitis B: Current
epidemiology in the Americas and implications for management. Journal of Viral Hepatitis 2006; 13: 787-98.
8.
Dursun M, Ertem M, Y›lmaz Ş, Saka G, Özekinci T,
Şimşek Z. Prevalence of hepatitis B infection in the
Southeastern region of Turkey: Comparision of risk
factors for HBV infection in rural and urban areas.
The Journal of Infectious Diseases 2005; 58: 15-9.
9.
Taşyaran MA. HBV İnfeksiyonu Epidemiyolojisi
2003, www.hepatit.info/viral_hepatit/person-32. html.
10. K›l›çturgay K. Akut viral hepatitler. Aktüel T›p
Dergisi 1997; 2: 19-22.
11. Aslan G, Ulukanl›gil M, Seyrek A. Şanl›urfa ilinde HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV seroprevalans›.
Viral Hepatit Dergisi 2001; 7: 408-10.
14. Sagnelli E, Coppola N, Scolastico C, Mogavero
AR, Filippini P, Piccinino F. HCV genotype and
“silent” HBV coinfection: Two main risk factors
for a more severe liver disease. Journal of Medical Virology 2001; 64: 350-5.
15. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin
epidemiyolojik analizi. Bal›k İ, Tekeli E (editörler). Viral Hepatit 2002. Ankara: Viral Hepatitle
Savaş›m Derneği, 2002.
16. Tekerekoğlu MS, Özerol İH, Bulut Y, Ayan M,
Durmaz R. Hepatit B virüsü infeksiyonunun seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2001; 7: 388-99.
17. Ergönül Ö, Iş›k H, Baykam N, Erbay A, Dokuzoğuz
B, Müftüoğlu O. Ankara Numune Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi’nde sağl›k çal›şanlar›nda hepatit B
infeksiyonu. Viral Hepatit Dergisi 2001; 7: 327-9.
18. Bozkurt G, K›vanç MM, Öztürk A, Karanisaoğlu
H. İstanbul Üniversitesi Bak›rköy Sağl›k Yüksekokulu 1. s›n›f öğrencilerinin hepatit B virüsü ile karş›laşma ve hepatit B ile ilgili bilgi durumlar›n›n incelenmesi. Viral Hepatit Dergisi 2001; 7: 397-9.
19. Köse Ş, Sar›ca A, Çağlan F, Cüce M. Yüksek risk grubunda olan sağl›k çal›şanlar›nda viral hepatit A, B, C
seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 152-4.
20. Şencan İ, Şahin İ, Kaya D, Bahtiyar Z. Yeni kurulan bir t›p fakültesi hastanesinde sağl›k çal›şanlar›n›n hepatit B ve hepatit C seroprevalans›. Viral
21. Borazan A, Bayraktaroğlu T, Polat H, Tek B, F›nd›k D, Ecirli Ş. Selçuk Üniversitesi öğrencilerinde HBsAg ve anti-HBs prevalans›. Viral Hepatit
Dergisi 2003; 8: 107-10.
22. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet 2003; 362: 2089-94.
23. Coşkun Ş, Keskin M, Önal O. Normal ve riskli
gruplarda hepatit B infeksiyon prevalans›. Viral
24. Sagliocca L, Stroffolini T, Amoroso P, et al. Risk
factors for acute hepatitis B: A case-control
study. Journal of Viral Hepatitis 1997; 4: 63-6.
25. Özsoy MF, Oncul O, Çavuşlu S, Erdemoğlu A,
Emekdaş G, Pasha A. Seroprevalences of hepatitis B and C among health care workers in Turkey.
Journal of Viral Hepatitis 2003; 10: 150-6.
26. Birengel S. Akut viral hepatit B’li olgular›n klinik
ve muhtemel bulaş yollar› aç›s›ndan değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 148-51.
YAZIfiMA ADRES‹
Arfl. Gör. Gülengün TÜRK
12. Delialioğlu N, Öztürk C, Aslan G. Mersin ilinde
HBsAg, anti-HBs, anti-HCV-HDV seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2001; 7: 416-8.
Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu
13. Soydal T, Uğurlu M, Usta E. Hepatit B hastal›ğ›n›n Türkiye’deki durumu. Viral Hepatit Dergisi
2004; 9: 170-6.
35100 Bornova/‹ZM‹R
100
Hemflirelik Esaslar› Anabilim Dal›
[email protected]
Kronik Hepatit C Virüs ‹nfeksiyonunda
Pegile ‹nterferon-α2a ve Ribavirin Tedavisi ile
‹liflkili Eritema Multiforme Olgusu#
‹lhan ÖZGÜNEfi, Elif DOYUK KARTAL, Nurettin ERBEN,
Sayg›n NAYMAN ALPAT, Gaye USLUER
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ESK‹fiEH‹R
ÖZET
Bu yaz›da kronik hepatit C (KHC) virüs infeksiyonunda pegile interferon-alfa 2a (PEG-IFN-α2a) ve ribavirin tedavisiyle iliflkili bir eritema multiforme olgusu bildirilmifltir. KHC infeksiyonu olan kad›n hastaya PEG-IFN-α2a 180
µg/hafta ve ribavirin 1200 mg/gün kombinasyon tedavisi baflland›. Hastan›n PEG-IFN-α2a tedavisinin ilk dozu sonras›nda grip benzeri flikayetleri bafllad›. Hasta tedavinin ikinci dozundan üç-dört saat sonra bafllayan atefl, uyluk
bölgesinde döküntü ve kafl›nt› flikayetleriyle tekrar hastanemize baflvurdu. Hastan›n lezyonlar›na cilt biyopsisi yap›ld›. Biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi eritema multiforme ile uyumlu olarak raporland›. Lezyonlar
için oral antihistaminik (feksofenadin hidroklorid 180 mg/gün) ve topikal kortikosteroid (flutikazon propiyonat
%0.005) tedavisi baflland›. Cilt lezyonlar› 10 gün içinde geriledi. Eritema multiforme çeflitli infeksiyonlar s›ras›nda,
sonras›nda ve çeflitli ilaç uygulamalar› ile görülebilir. Bu olgu sunumunda, eritema multiformenin yüksek olas›l›kla PEG-IFN’ye ba¤l› oldu¤u raporlanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: ‹nterferon, yan etkiler, eritema multiforme, hepatit C.
SUMMARY
A Case of Erythema Multiforme Related to Pegylated Interferon-α2a Plus Ribavirin
Treatment for Chronic Hepatitis C Virus Infection
A case of erythema multiforme related to pegylated interferon-alpha 2a (PEG-IFN-α2a) plus ribavirin treatment for
chronic hepatitis C virus infection was reported. PEG-IFN-α2a 180 µg/week and ribavirin 1200 mg/day combination therapy was started to female patient with chronic hepatitis C infection. Flu like syndrome was seen after the
first dose of PEG-IFN-α2a. The patient was readmitted because of fever and rashes on thigh with pruritis three-four
101
Özgünefl ‹ ve ark.
hours after the second dose of PEG-IFN-α2a. Skin biopsy was performed and erythema multiforme was comfirmed
by histopathological examination. The treatment was started with oral antihistaminic (fexofenadine hydrochloride
180 mg/day) and topical corticosteroid (fluticasone propionate 0.005%). Skin lesions were regressed in 10 days.
Erythema multiforme can be seen after or during various infections and with administration of various drugs. In
this case report, erythema multiforme probably belong to PEG-IFN-α2a was reported.
Key Words: Interferon, adverse effects, erythema multiforme, hepatitis C.
#
Bu çal›flma “15th ECCMID (2-5 Nisan 2005, Kopenhag)” de poster olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
OLGU
Hepatit C virüs (HCV) infeksiyonu, tüm dünyada
akut ve kronik karaci¤er hastal›¤›n›n en önemli
nedenlerinden biridir. Dermatolojik anormallikler, HCV infeksiyonu ile iliflkili ekstrahepatik bulgular içinde önemli bir yer kaplar. ‹nterferon
(IFN)’lar do¤al olarak oluflan sitokinlerdir, hücreler taraf›ndan antijenik uyar› sonucu üretilirler.
Çeflitli hepatik, hematolojik, onkolojik ve nörolojik hastal›klar›n tedavisinde kullan›l›rlar. Kronik
aktif hepatit C'li hastalarda en etkin tedavi, 24 veya 48 hafta süreyle IFN-α ile ribavirin kombinasyon tedavisidir (1). IFN’ye polietilenglikol (PEG)
molekülü eklenmesiyle daha uzun yar› ömürlü ve
biyolojik olarak daha aktif bir molekül oluflturulmufltur. Bu özellikler haftada bir doz uygulanmas›n› sa¤lam›flt›r. Farkl› farmakokinetik ve kimyasal
özelliklerde iki pegile interferon (PEG-IFN) üretilmifltir. Yap›lan çeflitli kontrollü klinik çal›flmalarda her ikisinin etkinli¤inin de PEG olmayan IFN’ye
göre daha üstün oldu¤u belirtilmifltir. PEG-IFN tedavisine ribavirin eklenmesi tedavi sonras› relaps riskini azaltmaktad›r (2,3). PEG-IFN-α2a ve ribavirin kombinasyon tedavisiyle IFN-α2a ve ribavirin kombinasyon tedavisinin yan etki profili birbirine benzer bulunmufltur. Yeni ya da nadir yan
etki rapor edilmemifltir. Yan etkiler; grip benzeri
belirtiler, nöropsikiyatrik belirtiler, tiroid disfonksiyonu, dermatolojik anormallikler, immünolojik
hastal›klar›n indüksiyonu ya da alevlenmesi, ek
olarak hematolojik ve kardiyovasküler hastal›klar
gibi genel belirtileri içerir. Kütanöz reaksiyonlar;
döküntü, alopesi, herpes labialis, enjeksiyon alan›nda eritem ya da endürasyon ve çok nadir olarak kütanöz nekrozdur. Bunlar IFN tedavisinde
görülen yan etkilerin %5-12'sini oluflturur (4,5).
Elli alt› yafl›nda kad›n hasta, May›s 2004 tarihinde
anti-HCV pozitifli¤i nedeniyle hastanemize baflvurdu. Hastan›n fizik incelemesi normaldi. Alanin
aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz
(AST) ve alkalen fosfataz (ALP) düzeyleri normal
s›n›rlarda bulundu. HCV-RNA düzeyi 616.619 kopya/mL idi. 1973 y›l›nda intraabdominal operasyon, 1992 y›l›nda subtotal tiroidektomi ve kan
transfüzyonu öyküsü mevcuttu. 6 May›s 2004 tarihinde yap›lan karaci¤er biyopsi materyalinin
histopatolojik incelemesi kronik hepatit ile uyumlu saptand›. Knodell skoru 9 (periportal nekroz=
3, intralobüler dejenerasyon= 3, portal inflamasyon= 3) ve fibrozis derecesi 1 olarak rapor edildi.
PEG-IFN-α2a 180 µg/hafta-subkütan (PegasysRoche), ribavirin 1200 mg/gün-oral (CopegusRoche) kombinasyon tedavisi baflland›. Hastan›n
PEG-IFN-α2a ilk doz sonras› grip benzeri flikayetleri bafllad›. Hasta ikinci dozdan üç-dört saat sonra bafllayan atefl, uyluk bölgesinde döküntü ve
kafl›nt› flikayetleriyle tekrar hastanemize baflvurdu. Hasta ayn› zamanda halsizlik ve anksiyeteden
söz ediyordu. Fizik muayenesinde bilateral uyluk
ve bacak bölgesinde çeflitli boyutlarda çok say›da
makülopapüler lezyon saptand› (Resim 1).
Bu yaz›da kronik hepatit C (KHC) virüs infeksiyonunda PEG-IFN-α2a ve ribavirin tedavisiyle iliflkili
eritema multiforme olgusu bildirilmifltir.
102
Laboratuvar incelemesinde; beyaz küre say›s›,
trombosit say›s›, eritrosit sedimentasyon h›z›
(ESH), immünglobulin (Ig) E, ALT, AST düzeyleri,
tiroid fonksiyon testleri (TFT), antinükleer antikor (ANA), anti-DNA antikor, anti-düz kas antikor,
anti-mitokondriyal antikor ve kriyoglobulin düzeyleri araflt›r›ld› ve normal s›n›rlarda saptand›.
Hastan›n lezyonlar›na cilt biyopsisi yap›ld›. Biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi eritema multiforme ile uyumlu olarak raporland›.
PEG-IFN-α2a ve ribavirin tedavisi kesildi. Lezyonlar için oral antihistaminik (feksofenadin hidroklorid 180 mg/gün) ve topikal kortikosteroid (flutikazon propiyonat %0.005) tedavisi baflland›. Cilt
Kronik Hepatit C Virüs ‹nfeksiyonunda Pegile ‹nterferon-α2a ve
Ribavirin Tedavisi ile ‹liflkili Eritema Multiforme Olgusu
renkli
renkli
Resim 1. Hastan›n bacak ve uyluk bölgesindeki eritema multiforme lezyonlar›.
lezyonlar› üçüncü günde gerilemeye bafllad› ve
10. günde ortadan kayboldu. Hastan›n izleminde
anksiyete ve ölüm korkusu nedeniyle KHC için
yeni bir tedavi plan› yap›lmas› düflünülmedi.
TARTIfiMA
KHC hastalar›nda PEG-IFN tedavisi son zamanlarda uygulanmaktad›r. Çeflitli formlara göre yan etki s›kl›¤› de¤iflmekle birlikte, PEG-IFN'li kombinasyon tedavileri standart IFN tedavisine benzer yan
etki profili gösterir. PEG-IFN-α2a ve ribavirin tedavisine özel, yeni ya da beklenmedik yan etki rapor edilmemifltir. Genel olarak bu ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l› yan etkilerden dolay› %10-14 hastada tedavinin erken sonland›r›lmas› gerekir. Birçok yan etki hafiftir ve önceden belirlenmifl hematolojik kriterler ve di¤er klinik gözlemler kullan›larak doz azalt›lmas› ile etkin bir flekilde kontrol edilebilir. Doz azalt›lmas›n› gerektiren en yayg›n endikasyonlar; anemi, nötropeni gibi hematolojik anormalliklerdir. PEG-IFN tedavisinde yan etkilerin daha s›k oldu¤u baz› yay›nlarda bildirilmifltir (4-6).
Akut ve kronik HCV infeksiyonlar›n›n her ikisi de
karaci¤eri etkiledi¤i gibi, karaci¤er d›fl› dokular›
da etkileyebilir. HCV infeksiyonu ile iliflkili olarak
dermatolojik bozukluklar› da kapsayan birçok
ekstrahepatik hastal›k tan›mlanm›flt›r. HCV infeksiyonu ile iliflkili ana cilt hastal›klar›; kütanöz nekrotizan vaskülit, mikst kriyoglobulinemi, porfiriya kutanea tarda ve liken planustur. Bununla birlikte Adamantiadis-Behçet sendromu, eritema
multiforme, eritema nodozum, malakoplaki, ürtiker ve kafl›nt› da hepatit C ile iliflkili olabilir. Ayn›
zamanda PEG-IFN-α2a veya 2b tedavisi s›ras›nda
alopesi, kafl›nt›, döküntü, ciltte kuruma ve enjeksiyon yerinde inflamasyon gibi daha hafif cilt bulgular› s›kl›kla görülebilir (7,8).
Eritema multiforme akut, genellikle hafif ve relapslarla seyreden, kendi kendini s›n›rlayan ekzantemdir. Eritema multiforme birçok antijenik
uyar›ya (infeksiyonlar, ilaçlar, ba¤ dokusu hastal›klar›) cevap olarak geliflen ve serbest olarak dolaflan immünkomplekslere ba¤l› ciltte ve mukoz
membranlardaki immünolojik reaksiyondur. Herpes simpleks virüsü (HSV), hepatit B virüsü
(HBV), HCV, di¤er virüsler, progesteron ve di¤er
ilaçlar eritema multiforme ile iliflkilendirilmifltir.
Cilt reaksiyonlar› çeflitli lezyonlarla karakterizedir. Bunlar eritematöz plak, vezikül, hedef lezyon
olarak adland›r›l›r. Tipik cilt lezyonlar› s›kl›kla
ekstremitelerde ve genellikle simetriktir (9).
Bu olguda eritema multiforme, hepatit C infeksiyonu ve tedavide kullan›lan ilaçlara ba¤l› olabilir.
Lezyonlar›n bafllang›c› ile PEG-IFN enjeksiyonu
aras›ndaki iliflki nedeniyle eritema multiforme
PEG-IFN-α2a tedavisine ba¤lanm›flt›r. HCV infeksiyonlar›ndaki cilt de¤ifliklikleri çeflitli ekstrahepatik belirtilerin ayn› zamanda bir parças›d›r. Fakat
HCV infeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n eritema multiforme ile iliflkili olabilece¤i düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C.
J Hepatol 2003; 38(Suppl 1): 104-18.
2.
Hadziyannis SJ, Sette H, Morgan TR, et al. Peginterferon-α2a and ribavirin combination therapy in
chronic hepatitis C. Ann Intern Med 2004; 140:
346-57.
103
Özgünefl ‹ ve ark.
3.
Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alpha-2b plus ribavirin for initial treatment
of chronic hepatitis C: A randomised trial. Lancet
2001; 358: 958-65.
8.
Hadziyannis SJ. Skin diseases associated with hepatitis C virus infection. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998; 10: 12-21.
9.
Weston WL. Erythema multiforme and StevensJohnson syndrome. In: Bologno JL, Jorizzo JL, Papini RP (eds). Dermatology. 1st ed. Edinburgh:
Mosby, 2003: 313-21.
4.
Fontaine H, Pol S. Side effect of interferon-α in treating hepatitis C virus infection. Transplant Proc
2001; 33: 2327-9.
5.
Fried MW. Side effects of therapy of hepatitis C and
their management. Hepatology 2002; 36(Suppl):
237-44.
6.
Tursen U, Kaya TI, Ikizoglu G. Interferon-alpha 2b
induced facial erythema in a woman with chronic
hepatitis C infection. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 285-6.
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Dumas V, Thieulent N, Soillet AL, Jullien D, Faure
M, Claudy A. Recurrent erythema multiforme and
chronic hepatitis C: Efficacy of interferon alpha. Br
J Dermatol 2000; 142: 1248-9.
ESK‹fiEH‹R
7.
104
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Sayg›n NAYMAN ALPAT
Heterofil Negatif ‹nfeksiyöz Mononükleoz
Benzeri Sendrom
Ayflegül ULU1, Önder ERGÖNÜL1, Aysel ÇEL‹KBAfi1, Levent BAfiARAN2, Baflak DOKUZO⁄UZ1
1Ankara
2Atatürk
Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i,
Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Merkezi, ANKARA
ÖZET
Klini¤imize, 20 yafl›ndaki erkek hasta atefl, bo¤az a¤r›s›, lenfadenopati (LAP) ve sar›l›k bulgular›yla baflvurdu. Klinik bulgular aç›s›ndan infeksiyöz mononükleoz (‹M) ön tan›s›yla izlenen hastan›n yap›lan tetkiklerinde Hepatit A
IgM pozitif olarak saptand›. Bu olgu nedeniyle, heterofil negatif infeksiyöz mononükleoz benzeri sendromu
(‹MBS)’na yol açan çeflitli nedenler gözden geçirildi.
Anahtar Kelimeler: ‹nfeksiyöz mononükleoz, heterofil negatif mononükleoz benzeri sendrom, hepatit A.
SUMMARY
Heterophile Negative Infectious Mononucleosis Like Syndrome Due To Hepatitis A Virus
Twenty years old male patient with symptoms of fever, sore throat, lymphadenopathy and jaundice addmitted to our
clinic. Hepatit A IgM determined positive in laboratory tests of the patient although he was followed as infectious
mononucleosis. In this report, causes of heterophile negative infectious mononucleosis like syndrome is reviewed.
Key Words: Infectious mononucleosis, heterophile negative mononucleosis like syndrome, hepatitis A.
105
Ulu A ve ark.
G‹R‹fi
Hepatit A, geliflmekte olan ülkeler baflta olmak
üzere tüm dünyada yayg›n bir infeksiyondur (1).
Veriler Türkiye’de hepatit A virüs (HAV) infeksiyonunun çok yayg›n oldu¤unu ortaya koymaktad›r (2). Akut A hepatiti asemptomatik infeksiyondan fulminan hastal›¤a kadar de¤iflen genifl bir
yelpazede farkl› klinik seyir izleyebilir. Hepatit A
seyrinde ekstrahepatik bulgular nadiren görülür;
ürtiker, ensefalit, interstisyel nefrit, hemolitik
anemi tan›mlanan klinik tablolard›r (1).
Klasik infeksiyöz mononükleoz (‹M) tablosu klinik olarak bo¤az a¤r›s›, atefl, lenfadenopati (LAP),
serolojik olarak heterofil antikorlar›n varl›¤› ve
hematolojik olarak atipik lenfositleri içeren mononükleoz ile karakterize bir tablodur (3). Bu tablo en s›k olarak Epstein-Barr virüs (EBV) taraf›ndan oluflturulmaktad›r. Ancak EBV d›fl›nda mononükleoz benzeri tabloya neden olabilecek birçok
viral infeksiyon mevcuttur (3-6).
Bu yaz›da, ‹M’ye benzer tabloya neden olan HAV
infeksiyonu olgusu sunulmufltur. ‹nfeksiyöz mononükleoz benzeri sendrom (‹MBS)’a neden olabilecek etyolojiler ve hepatit A’n›n ekstrahepatik
manifestasyonlar› gözden geçirilmifltir.
MATERYAL ve METOD
Yirmi yafl›nda erkek hasta iki haftad›r süren halsizlik, bo¤az a¤r›s›, öksürük, atefl ve kar›n a¤r›s›
yak›nmalar›yla baflvurdu. Bu semptomlara ek olarak, hastaneye baflvurmadan bir gün önce skleralar›nda sararma oldu¤u öyküsünden ö¤renildi.
Klini¤e kabulünde genel durumu orta, atefli 38°C,
nabz› 104/dakika, kan bas›nc› 110/70 mmHg olarak saptand›. Skleralar ikterik görünümdeydi.
Orofarenks hiperemik, tonsiller hipertrofikti, sol
ön servikal ve submandibüler olmak üzere dört
adet, 10-15 mm çap›nda hassas, hareketli LAP
mevcuttu. Hastan›n kar›n muayenesinde sa¤ üst
kadran hassasiyeti saptand› ve karaci¤er kosta
alt›nda 4 cm palpe edildi. Laboratuvar incelemede; beyaz küre say›s› 22.000/mm3 idi. Periferik
yaymas›nda nötrofiller %28, lenfositler %52, monositler %2 ve atipik lenfositler %8 oran›nda saptand›. Biyokimyasal incelemede, aspartat aminotransferaz (AST): 1660 U/L, alanin aminotransferaz (ALT): 2647 U/L, alkalen fosfataz (ALP): 200
U/L, gama glutamil transferaz (GGT): 435 U/L, total bilirubin: 11.2 mg/dL, direkt bilirubin: 8.7
mg/dL olarak saptand›. Bo¤az, idrar ve kan kültüründe patojen mikroorganizma saptanmad›. Sero-
106
lojik incelemede toksoplazma IgM, rubella IgM ve
sitomegalovirüs (CMV) IgM de¤erleri negatifti.
Heterofil antikor testi negatifti ve EBV viral kapsid antijen (VKA) IgM ve di¤er EBV spesifik testler negatif bulundu. HBsAg negatif, anti-HCV negatif, anti-HAV IgM pozitif idi. Wright ve Gruber
Widal aglutinasyon testleri negatifti. Bat›n ultrasonografi (USG)’sinde portal hilus düzeyinde 19 x
12 mm ve daha küçük boyutlu birkaç adet hipoekoik LAP tespit edildi ve bunlar›n koledok proksimal kesisine bas› yapt›¤› gözlendi.
TARTIfiMA
Klasik ‹M tablosu klinik olarak bo¤az a¤r›s›, atefl,
LAP, serolojik olarak heterofil antikorlar›n varl›¤›
ve hematolojik olarak atipik lenfositleri içeren
mononükleoz ile karakterize bir tablodur (1). Tipik ‹M tablosunun yaklafl›k %90’›ndan EBV sorumludur. Genellikle genç eriflkinlerde, 15-35 yafllar›nda görülür. Heterofil antikorlar EBV’ye ba¤l›
‹M tablosunda bafllang›çta veya hastal›k süresince %90 olguda saptan›r. Monospot testi genellikle
heterofil antikorlar›n gösterilmesinde duyarl› ve
özgündür (7,8). Heterofil antikorlar klinik belirtiler bafllamadan genellikle birkaç hafta önce pozitif olur ve yaklafl›k üç ay boyunca pozitif kal›r (7).
Tan› için en de¤erli serolojik bulgu, VKA’ya karfl›
geliflen IgM saptanmas›d›r (8).
Heterofil antikorlar negatif oldu¤unda ve viral antikor IgM negatif ise ‹MBS nedeni olabilecek hastal›klar ay›r›c› tan›da düflünülür (Tablo 1) (9). ‹nfeksiyöz nedenler aras›nda CMV, heterofil negatif
non-EBV mononükleozun en s›k nedenidir (7).
Tablo 1. Heterofil negatif mononükleoz sendromunun ay›r›c› tan›s› (9).
Sitomegalovirüs*
“Human immunodeficiency virus”*
Epstein-Barr virüs*
Toksoplazma
“Human herpes virus 6”*
Kızamık*
Kızamıkçık*
Viral hepatitler (hepatit A, B, C)*
Bakteriyel farenjit
İlaç reaksiyonu*
*Atipik lenfositoz görülebilir.
Heterofil Negatif ‹nfeksiyöz Mononükleoz Benzeri Sendrom
Toksoplazma, hepatit A, B, C, “human herpes virus type 6 (HHV-6)”, “human immunodeficiency
virus (HIV)” ve k›zam›kç›k da benzeri bir tabloya
neden olabilir (3-6). CD4 hücreler taraf›ndan salg›lanan sitokinlerin ve majör “histocompatibility
complex (MHC) 2” taraf›ndan CD8 hücrelere sunulan bir viral süper antijenin ‹MBS’nin patogenezinde rol ald›¤› düflünülmektedir (10). ‹MBS’nin farkl› etyolojilerini ortaya koymada klinik anamnez, fizik muayene ve laboratuvar testleri yard›mc›d›r.
EBV infeksiyonu s›ras›nda da heterofil antikorlar
negatif saptanabilir. Hastal›¤›n erken döneminde,
çocuklarda ve genç yafl grubunda EBV’ye ba¤l›
heterofil antikor negatif mononükleoz tablosu görülebilir. Çocukluk ça¤›nda daha fazla olmak üzere ve genç pediatrik yafl grubundaki heterofil antikor negatif olgular s›kl›kla daha hafif seyreder.
Reaktif veya persistan infeksiyonlar da heterofil
antikor negatif ‹M’ye neden olabilir (3,7).
Sunulan olguda hastan›n sar›l›k oluflmadan önce
iki haftad›r olan üst solunum yolu infeksiyonu
benzeri yak›nmalar›, daha sonra bizim saptad›¤›m›z atefl, multipl LAP, hepatomegali ve lenfomonositoz tablosuyla tipik bir ‹M tablosu görünümündeydi. HAV infeksiyonunun prodromal döneminde bu bulgulara rastlanabilece¤i gibi, EBV infeksiyonu seyri s›ras›nda da akut hepatit ve sar›l›k bulgular› görülebilir (%20-50) (11).
Hepatit A nadir de olsa heterofil antikor negatif
mononükleoz nedenlerinden biridir. Ay›r›c› tan›da düflünülmesi gerekir (Tablo 2) (12).
Bu hastada EBV’ye ba¤l› ‹M, heterofil antikor negatifli¤i ve spesifik serolojik testlerle d›flland› ve
serolojik olarak akut hepatit A tan›s› kondu. Hastan›n takibinde verilen destek tedavisiyle karaci¤er enzimleri ile korele olarak LAP’lerinin geriledi¤i görüldü ve daha sonra hasta hepatit A tan›s›
ile izlenerek taburcu edildi.
Tablo 2. ‹M ve viral hepatitin klinik ve laboratuvar bulgular›n›n karfl›laflt›r›lmas› (12).
Klinik parametreler
İM
Viral hepatit
Yorgunluk
+
+
Keyifsizlik
+
+
Semptomlar
Boğaz ağrısı
+
+/-
Erken makülopapüler döküntü
+
+/-
Erken bilateral göz kapağı ödemi
+
-
Tek taraflı LAP
-
-
Bilateral posterior servikal LAP
+
+/-
+/-
+
+
-
N*/↑
N
++
+++
Bulgular
Ağrılı hepatomegali
Splenomegali
Laboratuvar
bulguları
Beyaz küre
Yüksek AST
**/ALT***
Atipik lenfosit (≥ %10)
+
-
+/-
+/-
Yüksek IgM EBV VKA**** titresi
+
-
Hepatit ( A, B, D) IgM pozitifliği
-
+
Trombositopeni
* Normal,
↑ Yüksek,
** Aspartat aminotransferaz,
*** Alanin aminotransferaz,
**** Viral kapsid antijen.
107
Ulu A ve ark.
LAP, viral infeksiyonlar›n seyri s›ras›nda s›k rastlanan bir bulgudur. EBV, rubella, adenovirüs, HIV,
k›zam›k vb. gibi. LAP’›n muhtemel mekanizmas›
viral infeksiyona karfl› immün hiperplazi cevab›d›r (13,14). Sunulan olguda görülen LAP gibi ekstrahepatik manifestasyonlar›n HAV infeksiyonu
seyrinde saptanmas› oldukça nadir görülür. Lenf
nodu büyümesi HAV infeksiyonu olan çocuklarda
hepatik hilum, pankreas ve omentumda ultrason
bulgusu olarak saptanm›flt›r. Yetiflkinlerde ise
uzam›fl kolestatik HAV infeksiyonu ile iliflkili olarak jeneralize LAP saptanm›fl ve transaminaz seviyelerinde düflmeye paralel olarak küçülme tespit edilmifltir (14).
Lokal perihepatik LAP kolestatik hepatit A, akut
ve kronik hepatit B ve C vakalar›nda da rapor
edilmifltir. ‹mmün klerens mekanizmas›n›n bozulmas›n› yans›t›r ve devam eden viral infeksiyon ve
inflamasyonun sonucudur (15). Transaminazlar›n düflmesine paralel olarak lenf nodunun kaybolmas› da bu düflünceyi desteklemektedir.
Sonuç olarak, akut hepatit A ‹MBS’ye neden olabilir. Bu nedenle ülkemiz gibi hepatit A’n›n yayg›n
oldu¤u ülkelerde ‹M klini¤i ile baflvuran hastalarda düflünülmesi gerekir.
KAYNAKLAR
1.
Curry MP, Chapro S. Acute viral hepatitis. In:
Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia:
Churchill Livingstone, 2005: 1426-41.
2.
M›st›k R. Türkiye’de viral hepatit epidemiyolojisi
yay›nlar›n irdelenmesi. Bal›k İ, Tabak F. (editörler) Viral Hepatit 2007. 1. Bask›. İstanbul: Viral
Hepatitle Savaş›m Derneği, 2007: 37-40.
3.
4.
108
5.
Begovac J, Puntaric V. Mononucleosis-like syndrome associated with a multisystem coxsacie virus
type B3 infection in adolescence. Eur J Pediatr
1988; 147: 426-7.
6.
Letters to the editor. Infectious mononucleosis-like
illness in an infant with measles. J Paediatr Child
Health 2000; 36: 520-2.
7.
Simon MW. Heterophile-negative mononucleosis.
International Pediatrics 2004; 19: 114-8.
8.
Farid F. Infectious Mononucleosis-Like Syndrome
(IMLS). Proceedings of UCLA Healthcare.
2003;7:40-2.
9.
Meier JL. Mononucleosis. Current Treatment Options in Infectious Diseases 2003; 5: 27-33.
10. Tripp RA, Hamilton AM. Pathogenesis of an infectious mononucleosis-like disease induced by a Murine γ-Herpesvirus: Role for a viral superantigen?
J Exp Med 1997; 185: 1641-50.
11. Deusch M, Dourakis SP, Sevastianos VA. Deep jaundice in an adolescent. Postgrad Med J 2003; 79:
548-9.
12. Cunha BA. Infectious Mononucleosis.
http://www.emedicine.com
13. Rubinovitch B, Levi I. Generalized and regional
lymphadenopathy. In: Cohen J, Powderly WG,
(eds). Infectious Disease. 2nd ed. Spain: Elsevier,
2004: 197-209.
14. Chandy A, George M. Generalized lymphadenopathy as a marker of ongoing inflammation in prolonged cholestatic hepatitis. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2002; 14: 877-8.
15. Choi MS, Lee JH, Koh KC, et al. Clinical significance of enlarged perihepatic lymph nodes in
chronic hepatitis B. J Clin Gastroenterol 2001; 32:
329-32.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Ayflegül ULU
Johannsen EC, Schooley RT. Epstein-Barr virus
(infectious mononucleosis). In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Mandell, Douglas and
Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 1801-21.
Ankara Numune E¤itim ve
Thami GP, Kanwar AJ. Heterophile negative infectious mononucleosis like syndrome due to hepatitis B virus. JAPI 2000; 42: 9.
ANKARA
Araflt›rma Hastanesi
1. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
Akut Miyeloid Lösemili Bir Hastada Geliflen
Akut Hepatit B ‹nfeksiyonu#
O¤uz Reflat S‹PAH‹, Bilgin ARDA, Sercan ULUSOY
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
ÖZET
Hematolojik maligniteli hastalarda hepatit B virüs (HBV) infeksiyonlar› ciddi morbiditeye neden olmakta ve kemoterapi sürecini geciktirmektedir. Bu raporda akut miyeloid lösemi-M4 tan›s› alm›fl olan bir hastada geliflen akut hepatit B infeksiyonu olgusunun sunulmas› amaçlanm›flt›r. Hematolojik maligniteli hastalar HBV infeksiyonu aç›s›ndan araflt›r›lmal›, duyarl› olanlar afl›lama program›na al›nmal›d›r. Hepatit tafl›y›c›s› olan hastalar dikkatle izlenmeli, kemoterapi ile birlikte lamivudin profilaksisi yap›lmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Hematolojik malignite, akut hepatit B, lamivudin, profilaksi.
SUMMARY
An Acute Hepatitis B Infection Which Occured in a Patient with Acute Myeloid Leukemia
Hepatitis B virus (HBV) causes severe morbidity in patients with hematologic malignancy and delays the chemothrapy. In this report it is aimed to present a case of acute HBV infection who recently received a diagnosis of acute
myeloid leukemia-M4. Patients with hematologic malignancy should be screened for HBV infection and patients
who are not immune should be vaccinated. Patients who are HBV carriers should be followed up carefully and lamivudin prophylaxis should be done during the chemotherapy process.
Key Words: Hematologic malignancy, acute hepatitis B infection, lamivudin, prophylaxis.
#Bu
109
Pullukçu H ve ark.
G‹R‹fi
Birincil hastal›k ve kemoterapi (KT) nedeniyle
ba¤›fl›kl›k sisteminde meydana gelen zay›flama,
s›k uygulanan damar içi giriflimler, kemik ili¤i örneklemeleri ve s›k kan transfüzyonlar›, hematolojik maligniteli hastalarda özellikle kan yoluyla
edinilen etkenlerle iliflkili infeksiyonlara duyarl›l›¤› artt›rmaktad›r (1,2). Böyle hastalarda, giderek
uzayan yaflam sürelerine paralel olarak, özellikle
korunma yöntemlerinin yetersiz oldu¤u ülkelerde
viral hepatitlerin görülme s›kl›¤› da artmakta ve
bu hastal›klara ba¤l› olarak geliflen komplikasyonlar›n önemi de giderek daha belirgin hale gelmektedir (3-6). Hatta hepatit B virüs (HBV) yüzey
antijenine ve kor antijenine karfl› antikor gelifltirmifl olan hastalarda (geçirilmifl hepatit B serolojisi) bile akut alevlenmelerin olabilece¤i belirtilmektedir (7).
Hematolojik malignite nedeniyle KT alan hastalarda, yeni geliflen bir viral hepatit infeksiyonu
veya var olan hepatitin alevlenmesi, KT’ye uzun
süre ara verilmesine, birincil hastal›¤›n tedavisinin aksamas›na ve sonuçta malignitenin kontrol
alt›na al›nmas›nda güçlük yaflanmas›na yol açmaktad›r. Bu nedenle bu grup hastalarda tan›
an›nda hepatit etkenlerine duyarl›l›k araflt›r›lmal›, gerekiyorsa bask›lama tedavisi ve ba¤›fl›klama
çal›flmalar›na bafllanmal›d›r. Di¤er malignitelerde
de benzer sorunlar›n yaflanabildi¤ini gösteren çal›flmalar mevcuttur. Bu hastalar için de lamivudin
bask›lama tedavisi önerilmektedir (8). Çal›flmam›zda, tan› an›nda hepatit B’ye duyarl› bulunan
akut miyeloid lösemili bir hastada akut geliflen hepatit B infeksiyonu tablosu sunulmufltur.
(ALP)= 162 U/L, total bilirubin= 13.7 mg/dL, direkt bilirubin= 9.7 mg/dL bulunmufltur. Hastan›n
kemik ili¤i aspirasyon ve biyopsisinde difüz blastik hücre infiltrasyonu belirlenmifltir. ‹ç hastal›klar› hematoloji ünitesince takip edilen hastaya
akut miyeloid lösemi-M4 tan›s› konmufltur. Karaci¤er fonksiyon testleri (KFT)’nin ›srarl› yüksek
seyretmesi üzerine yat›fl›n›n 10. gününde istenilen hepatit göstergelerinde HBsAg pozitif, HBeAg
negatif, anti-HBe pozitif, anti-HBc IgM pozitif, antiHBs negatif bulunmufl, akut hepatit B infeksiyonu
tan›s›yla klini¤imize nakledilmifltir. Bat›n ultrasonografi (USG)’de karaci¤er parankim ekojenitesinin grade II-III (ya¤l› karaci¤er) artm›fl, protrombin zaman›n›n normal s›n›rlarda oldu¤u saptanm›flt›r. Destek tedavisiyle 15 gün sonunda KFT gerileyen (AST= 59 U/L, ALT= 40 U/L) hasta KT bafllanmadan önce lamivudin 100 mg/gün ile profilaksi yap›lmas› önerilerek tekrar iç hastal›klar›
hematoloji birimine nakledilmifltir.
TARTIfiMA
OLGU
Kanser tedavisi gören hastalarda ortaya ç›kan infeksiyöz komplikasyonlar, morbidite ve mortalitenin en büyük nedeni haline gelmifltir. Hematolojik malignitesi olan hastalar, birincil hastal›klar›na ba¤l› olarak geliflen ba¤›fl›k yetmezlik, KT ve
radyoterapi (RT)’ye ikincil olarak ortaya ç›kan
kemik ili¤i bask›lanmas› yan›nda, s›k uygulanan
kan aktar›mlar› ve giriflimsel ifllemler nedeniyle
de HBV ve hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonlar›
aç›s›ndan risk alt›ndad›r. Sar› ve arkadafllar›, özellikle s›k kan transfüzyonu yap›lan hematolojik
maligniteli hasta grubunda HBV ve HCV s›kl›¤›n›n
anlaml› oranda daha yüksek bulduklar›n› bildirmifllerdir (2).
Dört y›ld›r tip 2 diyabet tan›s›yla tedavi uygulanan 69 yafl›ndaki kad›n hastada yaklafl›k yedi-sekiz ay önce, halsizlik ve yorgunluk yak›nmalar›yla
bafl vurdu¤u hastanede anemi tespit edilmifltir.
Ancak anemi etyolojisine yönelik ileri inceleme
yap›lmadan eritrosit süspansiyonu uygulanm›flt›r. Bir ay önce bu flikayetlere tüm vücutta sar›l›k
yak›nmas› eklenen hasta, tekrar hastaneye baflvurmufltur. Acil servisten, iç hastal›klar› yo¤un bak›m ünitesine yat›r›lan hastan›n yap›lan tetkiklerinde aspartat aminotransferaz (AST)= 442 U/L,
alanin aminotransferaz (ALT)= 756 U/L, gama glutamiltransferaz (GGT)= 665 U/L, alkalen fosfataz
Ülkemizde bu özel hasta grubunda HBV seroprevalans›n› belirlemek üzere yap›lm›fl çal›flmalarda;
eriflkinlerde %6-40.6, çocuk hastalarda %6-57.2
oranlar› aras›nda HBV tafl›y›c›l›¤› bildirilmektedir
(1,9-11). Yine bizim yapt›¤›m›z bir çal›flmada, bu
hasta grubunda HBV tafl›y›c›l›¤› %4 olarak tespit
edilmifltir (12). HBsAg, anti-HBc ve anti-HBs göstergelerine birlikte bak›ld›¤›nda HBV ile karfl›laflma oran›n›n %46.5 oldu¤u görülmüfltür. Çal›flmalarda bildirilen oranlar normal sa¤l›kl› kifliler için
bildirilen oranlara yak›nd›r. Ancak, orta ve yüksek düzeyde endemik bölgelerde, risk gruplar›
(sa¤l›k çal›flanlar›, diyaliz hastalar› vb.) ile top-
110
Akut Miyeloid Lösemili Bir Hastada Geliflen Akut Hepatit B ‹nfeksiyonu
lum genelinde, HBV ile karfl›laflma oranlar› aç›s›ndan fazla bir fark bulunmad›¤› bilinen bir gerçektir (13).
HBV tafl›y›c›l›¤›n›n tespiti, KT yap›lmas› planlanan hastalar için hayati önem tafl›maktad›r. Tafl›y›c›lara KT verilmesi halinde, ölümcül alevlenmelerin geliflme olas›l›¤› %20-50’dir (14). Olgumuzda
klini¤in hafif seyretmesi, karaci¤er fonksiyonlar›n›n k›sa zamanda normal de¤erlere gerilemesi oldukça sevindiricidir. Ancak, bu grup hastalarda
kötü klinik seyir ve fulminan hepatit geliflmesi
yüksek olas›l›kl›d›r. Marusawa ve arkadafllar› salt
anti-HBc olumlulu¤u bulunan 66 yafl›ndaki erkek
hastada, ölümcül seyreden hepatit B reaktivasyonu bildirmifllerdir (15). Benzer flekilde Yeo ve arkadafllar›, hepatit B infeksiyonu reaktivasyonu,
Senecal ve arkadafllar›, otolog kemik ili¤i nakli
sonras›nda akut hepatit B geliflimine ba¤l› karaci¤er yetmezli¤i ile kaybedilen bir olgu bildirmifllerdir (16,17).
Çal›flmalarda kaydedildi¤i üzere maligniteli hasta
gruplar›nda, özellikle hematolojik malignitesi olan
hastalarda kortikosteroid kullan›m› nedeniyle, hepatit B infeksiyonunun akut alevlenmesi ciddi bir
klinik sorundur. Bu nedenle hastalar›n yeni tan› ald›klar› s›rada bu aç›dan da tetkik edilmeleri gerekmektedir. Hepatit B infeksiyonu tespit edilen hastalarda lamivudin kullan›m› ile bask›lama tedavisi
yap›lmas› gereklili¤ini bildiren pek çok yay›n mevcuttur (18). Lamivudinin kemoterapi öncesinde
verilmesiyle HBV’nin immünsüpresif fazda replikasyonu önlenmifl ve alevlenme riski azalt›lm›fl
olur (18,19). Önerilen doz yine günde 100 mg’d›r.
KT’lerin bitiminden sonra bir y›l daha devam edilmesi önerilmektedir (19). Son y›llarda yap›lan bir
meta-analizde lamivudin profilaksisi ile hepatit B
alevlenmesinin kontrol grubuna göre dört-yedi
kez daha düflük oldu¤u belirtilmektedir (19).
Her geçen gün, hematolojik maligniteli ve di¤er
solid tümörlü hastalar için yeni KT rejimleri gelifltirilmektedir. Bu yeni tedavilerle yak›n bir gelecekte, maligniteli hastalarda hayatta kal›m oranlar› daha da artacakt›r. Buna ek olarak, son y›llarda transplantasyon, HIV infeksiyonu gibi nedenlerle, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanan hasta say›s› da h›zl›
bir art›fl göstermektedir. Bu durum, viral hepatitler aç›s›ndan yüksek riskli bir grubun oluflmas›na
yol açmaktad›r.
Sonuç olarak, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl olan
hasta gruplar›n›n, hepatit B infeksiyonu aç›s›ndan araflt›r›lmalar› gereklidir. HBV’ye duyarl› bulunan hastalarda afl›lamayla profilaksi, kronik
HBV infeksiyonu olan hastalara ise lamivudin
bask›lama tedavisi uygulanmal›d›r. Bu hasta grubu ile genifl çapl› epidemiyoloji, profilaksi ve ba¤›fl›klama çal›flmalar›na ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1.
Kebudi R, Ayan M, Y›lmaz G, Ak›nc› F, Görgün Ö,
Badur S. Seroprevalence of hepatitis B, hepatitis C,
and Human Immunodeficiency Virus İnfections in
children with cancer at diagnosis and following therapy in Turkey. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 102-5.
2.
Sar› R, Özkan Hİ, Sevinç A, Aydoğdu İ. Kan ve kan
ürünleri transfüzyonu yap›lan ve yap›lmayan hematolojik maligniteli hastalarda hepatit B ve hepatit C virüs seropozitifliği. Turgut Özal T›p Merkezi
Dergisi 2000; 7: 109-12.
3.
Haydon GH, Mutimer DJ. Hepatitis B and C virus
infections in the immune compromised. Curr Opin
Infect Dis 2003; 16: 473-9.
4.
Yeo W, Chan PKS, Zhong S, et al. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy: A prospective study
of 626 patients with identification of risk factors. J
Med Virol 2000; 62: 299-307.
5.
Xunrong L, Yan AW, Liang R, Lau GKK. Hepatitis
B virus (HBV) reactivation after cytotoxic or immunosuppressive therapy-pathogenesis and management. Rev Med Virol 2001; 11: 287-99.
6.
Liaw YF. Hepatits viruses under immunosuppressive agents. J Gastroenterol Hepatol 1998; 13: 14-20.
7.
Orlando R, Tosone G, Tiseo D, et al. Severe reactivation of hepatitis B virus infection in a patient with
hairy cell leukemia: Should lamivudine prophylaxis
be recommended to HBsAg-negative, anti-HBc-positive patients? Infection 2006; 34: 282-4.
8.
Higashiyama H, Harabayashi T, Shinohara N,
Chuma M, Hige S, Nonomura K. Reactivation of
hepatitis in a bladder cancer patient receiving chemotherapy. Int Urol Nephrol 2007; 39: 461-3.
9.
M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler).
Viral Hepatit 2003. Viral Hepatitle Savaş›m Derneği 2003: 10-55
10. Akyol H, Sar›alioğlu F, Büyükpamukçu M, Karadeniz C, Akyüz C, Kutluk T. Hepatitis-B virus infections in pediatric patients receiving anti-cancer
chemotherapy. Cancer, Turkish J Cancer 1990; 3:
104-8.
11. Cengiz AT, K›yan M, Uysal VA, Uğurel MŞ. Hodgkin, Hodgkin d›ş› lenfoma ve lösemili olgular›n serumunda HBsAg araşt›rmas›. İnfeksiyon Dergisi
1992; 6: 257-60.
111
Pullukçu H ve ark.
12. Pullukcu H, Ertem E, Karaca H, Sertöz RY, Altuğlu İ. Hematolojik malignitesi bulunan hastalarda
hepatit A, B ve C seroprevalans›. İnfeksiyon Dergisi 2005; 19: 225-8.
13. Taşyaran MA. HBV infeksiyonu epidemiyolojisi.
Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatitle Savaş›m Derneği 2003: 121-9.
14. Karaca Ç, Beş›ş›k F. İmmun supresif hastalarda
kronik B hepatitinin tedavisi. Çakaloğlu Y, Ökten A
(editörler). Hepatit B Ulusal Uzlaşma Toplant› Metinleri. İstanbul. Medikal Yay›nc›l›k, 2003: 283-94.
15. Marusawa H, Imoto S, Ueda Y, Ch›ba T. Reactivation of latently infected hepatitis B virus in a leukemia patient with antibodies to hepatitis B core antigen. J Gastroenterol 2001; 36: 633-6.
18. Vassiliadis T, Garipidou V, Tziomalos K, Perifanis
V, Giouleme O, Vakalopoulou S. Prevention of hepatitis B reactivation with lamivudine in hepatitis
B virus carriers with hematologic malignancies
treated with chemotherapy-A prospective case series. Am J Hematol 2005; 80: 197-203.
19. Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. Systematic review: Lamivudine prophylaxis for chemotherapyinduced reactivation of chronic hepatitis B virus
infection. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:
1003-16.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Hüsnü PULLUKÇU
16. Yeo W, Chan PKS, Chan HLY, Mo FKF, Johnson
PJ. Hepatitis B virus reactivation during cytotoxic
chemotherapy-enhanced viral replication precedes overt hepatitis. J Med Virol 2001; 65: 473-7.
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
17. Senecal D, Pichon E, Dubois F, Delain M, Linassier C, Colombat P. Acute hepatitis B after autologous stem cell transplantation in a man previously
infected by hepatitis B virus. Bone Marrow
Transplant 1999; 24: 1243-4.
‹ZM‹R
112

Cilt: 11 Say›: 2 Y›l: 2006 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini

Katkıda Bulunanlar / Contributors - Çankaya University Journal of

Kendimizi Sınayalım