Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS)

Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS)

Ekstrakorporeal Yaşam Desteği
Ø  Renal replasman tedavisi
Ekstrakorporeal Yaşam
Destek Tedavileri (ECLS)
Dr. Nermin KELEBEK GİRGİN
Uludağ ÜTF, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Yoğun Bakım BD
Ekstrakorporeal Yaşam Desteği
Ø  Belirli bir süre
Ø  Potansiyel olarak geri dönüşümlü
Ø  Karaciğer destek sistemleri
Ø  Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu
Ø  Ekstrakorporeal karbondioksit eliminasyonu
Ø  Ventriküler destek sistemleri
Geçmişten Günümüze….
Ø  1953, Gibbon J, başarılı KPB kullanımı
Ø  1972, Hill ve ark., ilk başarılı ECMO
Ø  1976, Barlett ve ark., yenidoğan, ECMO
Ø  Kalp ve/veya akciğer fonksiyon bozuklukları
Ø  1979, Gattinoni L, ARDS, veno-venöz ECMO
Ø  Vücut dışı dolaşım ve/veya solunum desteği
Ø  1981, Kolobow ve ark., klinik ve deneysel ECMO
Ø  > 1990, ECMO kullanımı ↑
ECMO
: Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu
Ø  2009, pandemik H1N1, ECMO ECMO ……..
ECCO2R: Ekstrakorporeal karbondioksit eliminasyonu
Geçmişten Günümüze….
ECMO uygulanımı
Pediatrik olgular → %40
Erişkin olgular → %650
Ekstrakorporeal Destek Teknikleri
Veno-arteryel (V-A) ECLS
Veno-venöz (V-V) ECLS
Ekstrakorporeal Membran
Oksijenasyonu (ECMO)
Yüksek PaO2 sağlar
PaO2 desteği düşük
ECMO devresi
Perfüzyon gereksinimi düşük
Perfüzyon gereksinimi yüksek
Ø  Kanüller
Pulmoner dolaşımı bypass eder
Pulmoner kan akımını korur
Pulmoner arter basıncını düşürür
Mikst venöz oksijen basıncını arttırır
Kardiyak destek sağlar
Kardiyak destek sağlamaz
Arteryel kanülasyon gerektirir
Sadece venöz kanülasyon gerektirir
Ø  Oksijen mikseri
Ø  Eksternal ısıtıcı
Ø  Pompa
Ø  Akım ölçer
Ø  Tubing set
Ø  Membran oksijenatör
Veno-arteriyo-venöz (V-A-V) ECLS
Pulmoner + kardiyak yetmezlikte uygulanır
ECMO
ECMO
ECMO Endikasyonları
ECMO
Pulmoner
Heparinizasyon
V-V ECMO
Ø  ARDS
Ø  Pnömoni
Ø  Pulmoner emboli
Ø  Pulmoner kontüzyon
Ø  Akciğer Tx öncesi/sonrası destek
Ø  50-100 IU/kg bolus + 10 IU/kg/st infüzyon
Ø  ACT (150-200 sn) ya da aPTT (1.5 X kontrol)
Ø  ACT/aPTT < istenen değer → 3-5 IU/kg heparin iv bolus
Ø  ACT → A firması (150-180)
Kardiyak
Ø  Kardiyak cerrahi sonrası destek
Ø  Kalp Tx öncesi/sonrası destek
Ø  Dirençli kardiyak arrest (E-KPR)
Ø  Miyokart infarktüsü
Ø  Kardiyodepresan ilaç overdozu
B firması (160-180)
C firması (180-200)
Acil
ECMO
V-A ECMO
ECMO Endikasyonları
ASAIO Journal 2008;54:3-10.
1- Hipoksik solunum yetmezliği
a- Mortalite riski ≥ %50 → ECLS düşünülmeli
2- Yüksek Pplat (> 30 cmH2O) ile MV desteğine rağmen ↑ CO2
PaO2/FiO2 < 150 (FiO2>%90 ve/veya ALI skoru 2-3)
3- Ciddi hava kaçağı olan durumlar
b- Mortalite riski ≥ %80 → ECLS uygulamalı
PaO2/
4- AC Tx listesinde olup entübasyon gereksinimi olma
FiO2 < 100 (80) (FiO2>%90 ve/veya ALI skoru 3-4)
5- Acil
kardiyak/solunum
kollapsı
(PE, havayolu
obstrüksiyonu vs)
(6 saat
optimal uygulanan
tedavilere
rağmen)
ECMO Kontrendikasyonları
ARDS - Akciğer Koruyucu Ventilasyon
Ø  Düşük tidal volüm (< 6 mL/kg)
1- Kesin kontrendikasyon YOK
2- Relatif kontrendikasyon: ECMO’ya rağmen prognoz ?
Ø  Düşük plato basıncı (<28-30 cmH2O)
Ø  Uygun PEEP
a- MV ≥ 7 gün + yüksek değerler (FiO2>%90, Pplat > 30 cmH2O)
b- Ciddi immunsüpresyon (nötropeni < 400/mm3)
Düşük TV (6-8 mL/kg)
c- Yeni veya büyüyen SSS kanaması
Plato basıncı < 30 cmH2O
d- Geri dönüşümsüz SSS hasarı veya terminal dönem malignite
e- Yaş: Sınır yok. Yaşla birlikte artan riskler ?
Normal TV (12 mL/kg)
Plato basıncı<50 cmH2O
Akciğer Koruyucu Ventilasyon
Düşük TV < 7 mL/kg
Orta TV
7 < TV ≤ 9 mL/kg
Yüksek TV > 9 mL/kg
ECMO
ECCO2R
Daha az ventilasyon
↓ Akciğer hasarı
Lancet 2009;374:1351-63.
Yaşam oranı
ECMO → %63
Klasik tedavi → %47
ECCO2R
1-Klasik ECMO devresi
Endikasyonlar
2-Pompasız ECCO2R devresi
Ø  ARDS
Ø  AC Tx köprüsü
Yaşayanlarda:
Yaş ↓
Ø  KOAH ?
APACHE II, SOFA ve MODS skorları ↓
Ø  Astım ?
48 saat sonra PaO2 ↑, FiO2 ↓
Ciddi ARDS’de ECMO tedavisinin başarısında:
•  Erken başlangıç
•  Genç hasta
•  ECMO başlama sırasında organ disfonksiyon skoru
Interventional Lung Assist (ILA)
Interventional Lung Assist (ILA)
Akım probu
Ø  Basit / hızlı uygulanma
Ø  Arter-ven kateterizasyonu
Ø  Arter- ven basınç gradienti
(noradrenalin !)
Ø  CO2 uzaklaştırma (+)
Ø  Oksijenasyon ↓
Oksijen kaynağı
Ontorio Health Technology Assessment Series 2012: 10 (5).
TV < 6 mL/kg (4 mL/kg) + ECCO2R
u
en
C
-E
VV
İnflamatuar sitokinler ↓
CO
R
2
erk
yg
ula
n
a
ırs
V
IM
de
ği
ste
ge
e
ey
bil
!
ir!!
m
rek
Burki NK, CHEST 2013;143.678-86.
ASAIO Journal 2008;54:3-10.
Ø  Entübasyon ↓
Ø  Sedasyon ↓
Ø  Uzamış MV ↓
Ø  Spontan solunum
Ø  Konuşma
Ø  Oral beslenme
Ø  Aktif fizyoterapi
E-KPR
E-KPR
Kontrendikasyonlar
Ø  Ciddi intrakraniyal kanama
Ø  Geri dönüşümsüz hastalık
Ø  Uzamış KPR
ECMO Komplikasyonları
23.951 olgu → 2604 (%10.9) nörolojik komplikasyon
Nöbet (986, %4.1)
Stroke (980, %4.1)
ISH
ECMO’dan Ayrılma
(862, %3.6)
ECMO’dan Ayrılma
ECMO + Koruyucu AC
ventilationu
1- Akım basamak basamak 1 L/dk azaltılır ya da
SaO2 > %95 olacak şekilde 2 L/dk’ya düşür
2- SaO2 stabil olunca (MV: PSV ya da CPAP 20 cmH2O),
Gaz değişimi yeterli: 24 st
FiO2 < 0.40
PaO2 ~ 80 mm Hg
PaCO2 ~ 35 mm Hg
Evet
AKG, MV stabil
taze gaz akımı kapatılır
3- 1 saat süre, SaO2 >%95 ve PCO2 < 50 mmHg → ayrılır
4- PCO2 > 50 mmHg → CO2 için seçici devreye geçilir
ECMO
Kan akımı ~ 1.5 L/dk
Taze gaz akımı ~ 1.0 L/dk
Taze gaz akımı kesilir ~ 60 dk
Hayır
AKG, MV stabil
24 st sonra tekrar
değerlendir
Evet
Hayır
ECMO ayrılır
Kliniğimizde ECLS
Olgu 1: 55 yaş, E
Ø  Pulmoner fibrozis (Akciğer Tx listesinde)
Ø  Solunum sıkıntısı → YB (pulmoner fibrozis, pnömoni)
Regensberg Üniv.,
2014
Olgu 2: 53 y, K
Kliniğimizde ECLS
Ø  Geçirilmiş Tbc+ sağ pnömonektomi
Günler
Yatış
1
2
PaO2
53.7
122.8
82
184
85
150
86.4
71
75
67
84
121
497
PCO2
44.2
51.6
56.2
88
59
77.1
38.4
56
47
96
54
54
34
pH
7.37
7.32
7.31
7.23
7.34
7.27
7.57
7.28
7.44
7.09
7.34
7.31
7.42
Maske
NIMV
NIMV
ETT
önce
IMV
ILA
önce
ILA
sonra
2. ILA
önce
2. ILA
sonra
ECMO
önce
ECMO
sonra
Tx
önce
Tx
sonra
mmHg
mmHg
3
4
27
38
42
Ø  YB yatış tanısı: Pnömoni
Ø  Şuur açık-koopere
Kliniğimizde ECLS
ECLS Ekibi
Günler
Yatış
1
2
9
…
…..
29
....
...
55
PaO2
102.1
105.4
129.1
97.3
226.1
76.1
116.6
165.5
120.7
PCO2
104
80.4
68.4
82.5
49.1
68.4
81.8
105.7
48.7
pH
7.20
7.26
7.37
7.36
7.39
7.38
7.34
7.20
7.50
NIMV
NIMV
ETT-IMV
ECCO2R
önce
ECCO2R
sonra
ECCO2R
sonlanönce
ECCO2R
sonlan sonra
2.ECCO2R
önce
2.ECCO2R
sonra
Ø  Cerrah
Ø  Anestezist / YB uzmanı
Ø  Perfüzyonist
Ø  ECMO Hemşiresi
Ø  YB Hemşiresi
ECMO sonuçlarını iyileştirenler
Ø  Zamanlama
Ø  Sistemin
Ø  Ekibin
yönetimi
tecrübesi
Teşekkürler…..