- raeddergisi.org

RAED DERG‹S‹ (2010/2; 9-15)
PER‹ODONTAL HASTALIK ve
ROMATO‹D ARTR‹T
Baflak BIYIKO⁄LU1
Nurcan BUDUNEL‹1
Kenan AKSU2
1Ege
2Ege
Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji AD,
Üniversitesi, T›p Fakültesi, Romatoloji BD.
Yaz›flma adresi:
Prof. Dr. Nurcan Buduneli
Ege Üniversitesi
Diflhekimli¤i Fakültesi
Periodontoloji AD.
35100-Bornova, ‹zmir
Elekronik yaz›flma adresi: [email protected]
[email protected]
Anahtar kelimeler; enflamasyon, periodontitis, romatoid artrit, sitokinler
Keywords; inflammation, periodontitis, rheumatoid arthritis, cytokines
ÖZET
Periodontitis ve romatoid artrit (RA) kronik seyirli enflamatuvar hastal›klard›r. Klinik olarak her iki hastal›kta da enflamatuvar hücrelerden
sitokin ve matris metaloproteinazlar›n sal›m› sonucu sert ve yumuflak doku kayb› meydana gelmektedir. Ayr›ca bafll›ca
periodontopatojenlerden olan Porphyromonas gingivalis’in (P. gingivalis) RA ile ilgili oldu¤u bilinen peptidilarjinindeaminaz (PAD)
enzimini salg›layabilen tek bakteri olmas›, periodontitisin RA üzerinde etkili olabilece¤i fikrini desteklemektedir. Mevcut literatürde iki
hastal›k aras›ndaki olas› iliflki ile ilgili bulgular çeliflkilidir. RA ile periodontitis aras›ndaki iliflki, her iki hastal›¤›n alt›nda yatan patolojik
mekanizmalar›n benzerli¤i nedeniyle ilgi çeken ve 1970’li y›llardan beri üzerinde çal›flmalar yap›lan bir konudur. RA, hastal›¤a dahil
olan enflamatuvar süreçlere ek olarak tedavi amac›yla kullan›lan ilaçlar yoluyla da periodontal dokular üzerinde etkili olabilmektedir.
Di¤er taraftan, periodontitis tedavisi, kökeninde çeflitli etkenlerin rol oynad›¤› bir hastal›k olan RA’n›n klinik seyrini olumlu etkileyerek
bu hastalar›n fonksiyonel durumlar›n›n iyileflmesine yard›mc› olabilir.
ABSTRACT
Periodontitis and rheumatoid arthritis (RA) are chronic inflammatory diseases. Clinically, both diseases are characterized by the local
destruction of hard and soft tissues as a consequence of release of cytokines and matrix-metalloproteinases from inflammatory cells. Also,
Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis, which is a major periodontopathogen is the only bacteria expressing the peptydylarginine
deiminase (PAD) enzyme that is known to have role in the pathogenesis of RA. Furthermore, drugs used for the treatment of RA, may
affect periodontal tissues. Data from the studies addressing the existence of a relationship between RA and periodontitis are still
controversial. The popularity of the subject that there is a possible relationship between RA and periodontitis is attribuited to the similar
pathogenic mechanisms underlying both diseases and is being studied since 1970’s. On the other hand, succesfull treatment of
periodontitis may affect the positively affect the clinical course of RA and therefore may improve the functional state in RA patients.
fajlar ve plazma hücreleri hakimdir (1). Kronik periodontitis, mikrobiyal plak taraf›ndan bafllat›l›p devam ettirilse de kona¤a ait faktörler hastal›¤›n ilerlemesinde belirleyici rol oynar. Bir bireyde meydana
gelen periodontal doku y›k›m›n›n miktar›; plak seviyeleri, yerel haz›rlay›c› faktörler, sigara, stres ve sistemik risk faktörleri taraf›ndan belirlenir (2). Klinik
G‹R‹fi
Kronik periodontitis, dental biyofilm taraf›ndan
bafllat›lan enflamasyona ba¤l› olarak meydana gelen
ba¤ doku ataflman› ve alveol kemi¤i kayb› ile karakterize kronik enfeksiyöz bir hastal›kt›r. Periodontal
dokulardaki enflamatuvar hücre birikimine makro-
9
olarak, difletinde renk, k›vam ve hacimsel de¤ifliklikler, periodontal sond ile sondalama s›ras›nda kanama, alveol kemi¤inde geri dönüflümsüz y›k›m, çok
köklü difllerde köklerin birleflti¤i furkasyon bölgesinin a盤a ç›kmas›, difleti çekilmesi, artm›fl difl hareketlili¤i gibi belirtiler vermektedir. Kronik periodontitis; olgular›n ço¤unda yavafl veya orta h›zda ilerlemekle beraber, doku y›k›m›n›n h›zl› oldu¤u dönemler de görülür. Hastal›¤›n ilerleme h›z› bireyden bireye farkl›l›k gösterdi¤i gibi, ayn› bireye ait difller aras›nda da farkl› olabilmektedir (3). Kronik periodontitis daha çok eriflkinlerde olmakla beraber gençlerde
de görülebilen bir hastal›kt›r (4).
ba¤ dokusu metabolizmas› ve immün sistem de¤ifliklikleri ile hormonal düzensizliklerin de artm›fl periodontal hastal›k riski ile iliflkili olabilece¤i düflünülmektedir (13). Bu sistemik hastal›klar›n içinde RA,
sert ve yumuflak dokuda kronik periodontitise benzer
tarzda harabiyetin görüldü¤ü kronik enflamatuvar bir
hastal›k olmas› nedeniyle ilgi oda¤› olmufltur (14).
RA ile vücudun herhangi bir bölgesinde periodontitis gibi enflamatuvar bir durumun geliflmesi aras›nda
iliflki olup olmad›¤› tart›flmal› bir konudur. Mercado
ve ark. n›n (15) yapt›¤› bir çal›flmada RA hastalar›nda periodontitis görülme s›kl›¤›n›n genel toplumdaki
% 1’lik orana göre yaklafl›k 4 kat daha fazla oldu¤u
bildirilmifltir. Her iki hastal›kta da immünogenetik
faktörler taraf›ndan yönlendirilen konak yan›t› enflamatuvar olaylar› belirler. Ayr›ca, hücreler, sitokinler
ve enzimler gibi doku hasar›n›n derecesini belirleyen patolojik süreçler RA ve periodontitiste benzerlik gösterir. Bu iki hastal›k aras›ndaki klinik iliflki, RA
ve periodontitisin alt›nda yatan patolojik mekanizmalara ba¤l› olabilir. RA ve periodontitis benzer patojenik mekanizmalar›n etkili oldu¤u iki kronik hastal›k olmalar›na karfl›n RA tedavisinde kullan›lan anti-enflamatuvar ilaçlar›n maskeleyici etkileri klinik
olarak iki hastal›k aras›nda iliflki saptanmas›n› güçlefltirmektedir.
KRON‹K PER‹ODONT‹T‹S PATOGENEZ‹
Kronik periodontitis, geleneksel anlamda bir bakteri enfeksiyonu olmay›p dental biyofilm içindeki
mikroorganizmalara (polimikrobiyal enfeksiyon) karfl› geliflen konak immün yan›t›n›n tetikledi¤i enflamatuvar bir hastal›kt›r (5, 6). Kronik periodontitisin ortaya ç›k›fl›nda bakterilerin varl›¤› gerekli olmakla birlikte tek bafl›na yeterli de¤ildir. Genetik, sigara ve sistemik hastal›klar gibi çeflitli risk faktörleri, hastal›¤›n
fliddet ve ilerleme h›z›n›n belirlenmesinde bakterilerden daha etkin olabilir. Mikrobiyal sald›r›dan kaynakl› antijenler ve di¤er virülans faktörleri kona¤›n
savunma mekanizmalar›n› harekete geçirir. Konak
yan›t›na ba¤l› olarak sitokinler, prostanoidler ile
kompleman aktivasyon ürünleri ve matris metaloproteinazlar gibi enflamatuvar mediyatörler a盤a ç›kar.
Bu mediyatörler kemik ve ba¤ dokusunda y›k›m
meydana gelmesinin yan› s›ra konak yan›t›n›n devaml›l›¤›n› da sa¤lar. Bütün bu olaylar, hastal›¤›n
seyrini etkileyen kona¤a ba¤l› çevresel, genetik ve
kazan›lm›fl risk faktörlerinden etkilenir. Hastal›¤› modifiye eden faktörler, konak yan›t› ve periodontopatojenler aras›ndaki karmafl›k etkileflim mekanizmalar› periodontitisin klinik görünümünde belirleyici rol
oynar (7).
ROMATO‹D ARTR‹T ve P ER‹ODONTAL
HASTALIK ARASINDAK‹ BENZERL‹KLER
Sitokinler, her iki hastal›¤›n patogenezinde tart›flmas›z rol oynamaktad›r. Periodontitisteki sitokin profili RA ile belirgin benzerlik göstermektedir (14, 16).
RA’da oldu¤u gibi periodontitiste de interlökin-1beta (IL-1β) ve tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) gibi
pro-enflamatuvar sitokinlerin seviyesi artarken, immünoenflamatuvar yan›t› bask›layan IL-10 ve transforme edici büyüme faktörü-β (TGF-β) seviyeleri düfler. Ayr›ca, matris metaloproteinazlar›n (MMP) doku
inhibitör (TIMP) seviyeleri azal›rken, makrofaj, fibroblast ve di¤er enflamatuvar hücrelerden sal›nan
MMP ve prostaglandin E2 (PGE2) seviyeleri artar (17).
Her iki hastal›kta da hücreler aras› matrisin y›k›m›
MMP’ler ile inhibitörleri aras›ndaki dengeye ba¤l›d›r.
Kemik oluflumu ve y›k›m› normalde birarada ama
denge halinde ilerleyen süreçler olmalar›na karfl›n
hem RA hem de periodontitiste, bu iki süreç aras›ndaki dengenin bozulmas› sonucu kemik y›k›m› meydana gelmektedir (18).
Pro-enflamatuvar sitokinler olan TNF-α ve IL-1,
her iki hastal›kta da kemik y›k›m›n›n bafll›ca öncüle-
PER‹ODONTAL HASTALIK–
ROMATO‹D ARTR‹T ‹L‹fiK‹S‹
Periodontal hastal›¤›n ateroskleroz, koroner kalp
hastal›¤›, miyokard enfarktüsünü de içeren çeflitli sistemik hastal›klarla iliflkili oldu¤u yap›lan arat›rmalarda gösterilmifltir (8-10). Periodontal hastal›¤›n diyabetin komplikasyonlar›ndan biri olabilece¤i de ileri
sürülmüfltür (11). Di¤er taraftan, periodontal hastal›¤›n tedavi edilmesi ile diyabetin glisemik kontrolünün de olumlu etkilendi¤i bildirilmifltir (12). Ayr›ca,
10
RAED DERG‹S‹ (2010/2; 9-15)
mak üzere üç grupta P. gingivalis’e karfl› oluflan antikor titrelerini ve P. gingivalis seropozitif olan RA’l›
hastalarda C-reaktif protein (CRP), anti-CCP ve romatoid faktör seviyeleri ile P. gingivalis titreleri aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendirmifllerdir. RA’l› hastalarda,
P. gingivalis’in belirgin olarak artt›¤›n› ve P. gingivalis’e ba¤l› enfeksiyon ile anti-CCP antikorlar› ve CRP
aras›nda iliflki oldu¤unu bildirmifllerdir.
P. melaninogenica ve P. intermedia’n›n ›s› flok
proteinlerine (hsp 70) karfl› oluflan antikorlar RA hastalar›n›n sinoviyal dokular› ile periodontal dokular›nda yüksek seviyelerde bulunmufl ve ayr›ca, baz› stres
uyar›c› faktörlerle hsp 70 ekspresyonu artt›r›ld›¤›nda
bu hastalar›n sinoviyumundaki enflamatuvar sitokinlerin artt›¤› gösterilmifltir (28).
Literatürde, periodontal hastal›¤›n RA üzerindeki
etkilerini de¤erlendirmek amac›yla periodontal tedavi
sonras› RA aktivitesindeki de¤iflimlerin izlendi¤i çal›flmalar bulunmaktad›r. Ribiero ve ark. (29) periodontal
tedavinin RA’ya ait klinik ve biyokimyasal bulgular
üzerindeki etkilerini de¤erlendirdikleri araflt›rmada
periodontal hastal›¤› olan RA’l› 42 hastay› incelemifllerdir. Çal›flmaya dahil edilen 16 bireye a¤›z bak›m›
e¤itimi verilerek difltafl› temizli¤i yap›lmaks›z›n sadece
difl yüzeyindeki renklenmelerin uzaklaflt›r›lmas›n› içeren difl parlatma ifllemi yap›lm›fl, 26 bireye ise bu ifllemlere ek olarak difl yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi
düzlefltirmesi uygulanm›flt›r. Romatoid artritin hastalar›n günlük hayat› üzerindeki etkileri anket yard›m›yla,
biyokimyasal etkileri ise RF ve eritrosit sedimentasyon
h›z› (ESH) ölçümleri ile de¤erlendirilmifltir. Üçüncü ay
de¤erlendirme sonucuna göre periodontal tedavi uygulanan grupta klinik periodontal de¤iflkenlerde iyileflme gözlenmifl, ayr›ca ESH istatistiksel olarak anlaml› derecede azalm›flt›r. Araflt›rmada kullan›lan anket sonuçlar›na göre, periodontal tedavi uygulanan
grupta romatoid artritin günlük hayat üzerindeki
olumsuz etkileri bafllang›ca göre anlaml› azalma göstermemifltir. Al-Katma ve ark. (30) en az 3 y›l önce RA
tan›s› konmufl, hafif veya orta derecede kronik periodontitisi olan 29 hastada gerçeklefltirdikleri araflt›rmada, cerrahisiz periodontal tedavi sonras› 8. haftada
RA aktivitesini, DAS28 de¤erini kullanarak de¤erlendirmifllerdir. Periodontal tedavi uygulanan 17 hastan›n 10’unda (% 58.8), periodontal tedavi uygulanmayan 12 hastan›n ise 2’sinde ( % 16.7) RA aktivitesinde
azalma gözlenmifltir. DAS28 ve ESH de¤erleri bak›m›ndan tedavi ve kontrol gruplar› aras›nda 8. haftadaki fark›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u bildirilmifltir. Ortiz ve ark. (31) TNF-α inhibitörü kullanan ve
rindendir. TNF-α, yerel olarak enflamasyon bölgesinde bulunman›n yan› s›ra dolafl›mda da bulunarak
sistemik enflamatuvar yan›tta da rol oynar (19). Dolafl›mdaki TNF-α’n›n kayna¤› enflamatuvar eklem
bölgesindeki makrofajlar ve T hücreleri ile dolafl›mdaki mononükleer hücrelerdir. RA’l› bireylerde temporomandibuler eklemdeki kemik kayb›na ait radyografik bulgular ile yüksek TNF-α plazma seviyeleri aras›nda iliflki oldu¤u bildirilmifltir (20, 21). TNF-α
periodontitisin ilerlemesinde ve matris metaloproteinazlar›n üretimini art›rma yolu ile periodontal doku
y›k›m›nda önemli rol oynamaktad›r (22).
‹nsan lökosit antijeni (HLA) bölgesindeki genler
hem RA hem de periodontitis için en riskli genlerdir. HLA-DR4 antijenleri ve alt tipleri her iki hastal›kla da do¤rudan iliflkilidir. Bu genetik iliflki RA ve
periodontitis aras›nda potansiyel bir iliflkiye iflaret
etmektedir (18).
PER‹ODONT‹T‹S‹N RA ÜZER‹NE ETK‹S‹
Klinik takip çal›flmalar›nda RA’l› bireylerde orta
ve fliddetli periodontitis geliflme riskinin sa¤l›kl› bireylere göre daha fazla oldu¤u gösterilmifltir (15). Di¤er yandan baz› çal›flmalarda (23) periodontitisli bireyler aras›nda RA görülme s›kl›¤›n›n yüksek oldu¤u
bildirilmifltir. A¤›z içinde bulunan anaerob bakterilere karfl› antikorlar›n ve bakteri DNA’lar›n›n RA’l› bireylerin serum ve sinoviyal s›v›lar›nda bulundu¤u
gösterilmifl ve RA’l› hastalar›n sinoviyal s›v›lar›nda
baz› periodontopatojenlere karfl› geliflen özgün antikorlar›n (IgA, IgG) yüksek seviyelerde olmas›n›n RA
etiyopatogenezinde önemli rol oynayabilece¤i öne
sürülmüfltür (24, 25).
Bafll›ca periodontopatojenlerden Porphyromonas
gingivalis, RA’da rolü oldu¤u bilinen peptidilarjinin
deaminaz (PAD) enzimini üretebilen tek bakteri olma özelli¤ini tafl›maktad›r (26). Periodontal enfeksiyonu olan bireyler PAD taraf›ndan uyar›lan antijenlere (fibrinojen, keratin ve vimentin) maruz kalmaktad›rlar. PAD, romatoid faktörü (RF) de içeren immün komplekslerin oluflumunu uyar›r. Sonuç olarak,
periodonsiyumda ve RA hastalar›n›n eklem kapsüllerinde, Fc ve C5a reseptörler arac›l›¤›yla lokal enflamasyon meydana gelir. Bu nedenle periodontitisli
bireyler sistemik immunojenler olarak etki gösterebilecek sitruline dönüflmüfl antijenlere maruz kal›r. Mikuls ve ark. (27) romatoid artrit tan›s› konmufl hastalarla (n=78), sistemik olarak sa¤l›kl› fakat periodontal hastal›¤› olan bireyler (n=39) ve hem sistemik
hem de periodontal olarak sa¤l›kl› bireyler (n=40) ol11
kullanmayan RA’l› kronik periodontitis hastalar›nda
cerrahisiz periodontal tedavi etkinli¤ini de¤erlendirmifllerdir. Araflt›r›c›lar, periodontal tedavi sonras› 6.
haftada, DAS28 ve ESH’deki azalman›n istatistiksel
olarak anlaml› oldu¤unu ve bu azalman›n uygulanan
RA tedavisinden ba¤›ms›z bulundu¤unu bildirmifllerdir. Cerrahisiz periodontal tedavinin RA’l› periodontitis hastalar›ndaki etkinli¤inin klinik ve biyokimyasal
olarak de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada (32) ise periodontal tedavi sonras› RA aktivitesinin de¤erlendirilmesi amac›yla DAS28, RF, ESH ve CRP seviyeleri tedavi öncesi ve tedavi sonras› 1., 3. ve 6. aylarda de¤erlendirilmifltir. Periodontal tedaviyi takiben 1. ayda
DAS28 arac›l›¤›yla belirlenen hastal›k aktivitesinde
anlaml› azalma gözlenmifl ve çal›flma süresince bu
azalman›n korundu¤u gözlenmifltir. Ayr›ca, RA aktivitesinde gözlenen iyileflmenin periodontal dokularda
izlenen iyileflme ile paralellik göstermifl olmas› periodontal hastal›¤›n RA üzerinde etkili olabilece¤inin
bir kan›t› olarak düflünülebilir. RA aktivitesinde meydana gelen iyileflme, difl yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi düzlefltirmesi ifllemlerini içeren cerrahisiz periodontal tedavi sonucu periodontal patojenlerin ortadan
kald›r›lmas›na ba¤l› olarak, eklem yap›lar›n›n bakteri
ve toksinlerine devaml› olarak maruz kalmalar›n›n önlenmifl olmas› nedeniyle gerçekleflmifl olabilir.
¤erlendirmek amac›yla deneysel olarak periodontitis oluflturulmufl maymunlarda periodontal y›k›m
olan bölgelere IL-1 ve TNF bask›lay›c› ajanlar› yerel olarak uygulam›fllard›r. IL-1 ve TNF’nin bask›lanmas› sonucu osteoklast oluflumunun % 67 oran›nda azald›¤›n› bildirmifllerdir.
Ramamurthy ve ark. (41), sݍanlarda deneysel artrit oluflturarak artritin difleti dokusundaki etkilerini
ve artrit tedavisinin periodontal hastal›k verileri üzerindeki etkilerini de¤erlendirmifllerdir. Deney hayvanlar›nda artrit eklem dokusunda matris metaloproteinazlar, TNF-α ve IL-1β seviyelerinin ölçülmesi
ile belirlenmifltir. Difleti dokusunda jelatinaz, kollagenaz, IL-1α ve IL-1β seviyelerinin artt›¤›, periodontal kemik kayb› seviyesi ve difl mobilitesinin kontrol
grubuna göre anlaml› olarak daha fazla oldu¤u bulunmufltur. Matris metaloproteinazlar›n doku inhibitörlerine yönelik (TIMP-4) gen terapisini takiben bütün de¤iflkenlerde iyileflme gözlenmifltir. Miranda ve
ark. (42), RA tedavisinin periodontal enflamasyon
üzerindeki etkilerini 17 RA’l› hasta ile cinsiyet, yafl,
klinik periodontal durum ve sigara yönünden efllefltirilmifl sistemik sa¤l›kl› bireylerde de¤erlendirmifllerdir. Periodontal enflamasyonu de¤erlendirmek
amac›yla, klinik periodontal ölçümlerin yan› s›ra difleti olu¤u s›v›s› IL-1β, IL-18 ve elastaz seviyeleri de
incelenmifltir. Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n
%88.2’si prednisolon, %76.5’i metotreksat (MTX),
%76.5’i non-steroid antienflamatuvar ilaç, %23.5’i
ise sulfasalazin kullanmakta oldu¤unu bildirmifltir.
Difleti olu¤u s›v›s› (DOS) IL-1β ve elastaz seviyelerinin RA’l› grupta istatistiksel olarak anlaml› flekilde
daha düflük oldu¤u belirlenmifltir. Araflt›r›c›lar,
DOS’da incelenen sitokin seviyelerinin RA’l› bireylerde daha düflük olmas›n›n kullan›lan ilaçlar›n sitokinler ve nötrofiller üzerindeki etkilerine ba¤l› olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir. Verzeletti ve ark. (43) ise
tek bafl›na MTX kullan›m›n›n deneysel periodontitis
oluflturulmufl Wistar s›çanlar›nda alveol kemi¤i kayb› üzerinde etkili olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Pers ve
ark. (44) RA’l› 40 hastada yapt›klar› araflt›rmada
TNF-α bask›lay›c› ilaçlar›n romatoid artrite efllik
eden periodontitis üzerindeki klinik etkilerini de¤erlendirmifllerdir. Periodontal de¤erlendirme en erken
22 ay sonra yap›lm›flt›r. Alt› haftada bir TNF-α bask›lay›c› ilaç (infliksimab) kullanan 20 birey ilk grubu
olufltururken, ikinci gruptaki 20 birey periodontal
de¤erlendirmeyi takiben ilaç tedavisine bafllat›lm›fllard›r. Araflt›r›c›lar, TNF-α bask›lay›c› ilaçlar›n periodontitis tedavisinde kemik kayb›n› engelleyerek
ROMATO‹D ARTR‹T‹N PER‹ODONT‹T‹S
ÜZER‹NE ETK‹LER‹
RA hastalar›nda periodontitise yatk›nl›¤›n artabilece¤i düflünülmektedir. Periodontitis hastalar›nda
difleti, subgingival plak ve serum örneklerinde RF
saptanm›flt›r (33-35). Periodontitisli seropozitif bireyler, periodontitisli seronegatif bireylerle karfl›laflt›r›ld›klar›nda a¤›z içi mikroorganizmalara karfl› IgG ve
IgM antikor titrelerinin daha fazla oldu¤u gözlenmifltir (36).
Hastal›¤›n kendisinin do¤rudan etkisinin yan›s›ra RA tedavisinde kullan›lan ilaçlar da RA ile periodontitis aras›ndaki olas› iliflkide rol oynayabilir.
RA tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n birço¤u periodontitisin ilerlemesini engelleyici yönde etki gösterir (37). Pischon ve ark. lar› (38) hastal›¤›n seyrini
de¤ifltiren ilaçlarla tedavi edilen RA hastalar›nda
periodontitis oran›n›n daha az oldu¤unu bildirmifllerdir. Hayvan çal›flmalar›ndan elde edilen sonuçlar anti-TNF-α ajanlar›n kullan›m›n›n deneysel olarak oluflturulan periodontitis üzerinde olumlu sonuçlar sa¤lad›¤›n› göstermifltir (39, 40). Assuma ve
ark. (39) periodontitiste IL-1 ve TNF’nin rolünü de12
RAED DERG‹S‹ (2010/2; 9-15)
de¤erlendirdikleri çal›flmada gruplar aras›nda eksik
difl say›s› bak›m›ndan fark olmad›¤›n›, buna karfl›n
sondalanan cep derinli¤i ve difleti iltihab›n›n periodontitisli hastalarda daha fazla oldu¤unu bildirmifllerdir. Mercado ve ark. (15) RA’l› 65 hastay›, sistemik
sa¤l›kl› kontrol grubuyla karfl›laflt›rd›klar› araflt›rmada
plak ve kanama indeksleri bak›m›ndan gruplar aras›nda fark bulamam›fllard›r. Pischon ve ark. (38) ise
RA ve periodontitis aras›ndaki olas› iliflkide kötü a¤›z
bak›m›n›n rolünü de¤erlendirmifllerdir. RA’l› 57 hasta ile, sistemik olarak sa¤l›kl› 52 bireyin dahil edildi¤i çal›flmada lojistik regresyon analizi ile RA durumu, cinsiyet, e¤itim, sigara, alkol tüketimi ve vücut
kitle indeksi (BMI) gibi de¤iflkenler periodontal hastal›¤›n ortaya ç›kmas›ndaki etkileri aç›s›ndan incelenmifltir. Periodontitis ve RA aras›ndaki iliflkide sadece plak indeksinin rolünün % 12.4 oldu¤u, gingival indeksin rolünün % 11.1 oldu¤u, plak indeksi ve
gingival indeksin beraber rolünün ise % 13.4 oldu¤u
bildirilmifltir.
Tüm bu verilere dayanarak, RA ve periodontitisin
ortak patolojik mekanizmalar› paylaflan kronik enflamatuvar hastal›klar olduklar› düflünülebilir. Yap›lan
klinik ve epidemiyolojik araflt›rmalar›n ço¤u iki hastal›k aras›nda iliflki oldu¤unu desteklemektedir. Her
iki hastal›kta da pro-enflamatuvar sitokinlerle antienflamatuvar sitokinler aras›ndaki dengenin bozulmas› sonucu doku y›k›m› meydana gelmektedir. RA
ile periodontal hastal›k aras›ndaki iliflkiyi sorgulayan
çal›flmalar›n büyük ço¤unlu¤unun kesitsel olmas›
iliflkinin varl›¤›n›n ve gücünün tam olarak anlafl›lmas›n› engellemektedir. Bafll›ca periodontopatojenlerden olan P. gingivalis’in RA’da önemli rol oynad›¤›
bilinen PAD enzimini salg›layabilen tek bakteri olmas› RA ve periodontal hastal›k aras›ndaki olas› iliflkiye farkl› bir boyut kazand›rm›flt›r. Periodontal tedavi sonras› RA aktivitesinde izlenen iyileflmenin P.
gingivalis’in ortamdan uzaklaflt›r›lmas› ile ilgili olabilece¤i düflünülmektedir. Klinikte, RA hastalar›n›n periodontal tedavi gereksinimlerinin saptanmas› ve gerekli tedavilerin gerçeklefltirilmesi, RA’n›n klinik seyrinin etkilenmesine ve hastalar›n fonksiyonel durumlar›n›n olumlu yönde de¤iflimine neden olabilir.
faydal› olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir. Baflka bir çal›flmada (45) ise TNF-α bask›lay›c› bir ilaç (fliksimab) kullanan RA’l› hastalar ve anti-TNF ilaç d›fl›nda ilaçlarla tedavi edilmekte olan RA hastalar› ile
sistemik olarak sa¤l›kl› bireylerde klinik periodontal
veriler ile DOS örneklerindeki TNF-α miktar› de¤erlendirilmifltir. DOS TNF-α seviyeleri beklenildi¤i gibi TNF-α bask›lay›c› ilaç kullanan grupta di¤er gruplardan daha düflük bulunmufltur. Araflt›r›c›lar, proenflamatuvar sitokinlerin bask›lanmas›n›n periodontal hastal›klar›n da bask›lanmas›nda faydal› olabilece¤i sonucuna varm›fllard›r. Grubumuz taraf›ndan
daha önce gerçeklefltirilen bir çal›flmada (46), uzun
süreli kortikosteroid ve metotreksat tedavisi alt›nda
olan romatoid artritli bireylerle, yafl, cinsiyet ve periodontal durum bak›m›ndan efllefltirilmifl periodontal hastal›¤› olan ancak sistemik olarak sa¤l›kl› bireylerde DOS prostaglandin E2, doku tipi plazminojen aktivatörü (t-PA), plazminojen aktivatör inhibitörü-2 (PAI-2) ve IL-1β seviyeleri de¤erlendirilmifltir.
RA’l› ve sistemik sa¤l›kl› gruplar aras›nda klinik periodontal de¤iflkenler ve DOS’da de¤erlendirilen
mediyatör seviyeleri aras›nda anlaml› bir fark bulunamam›flt›r. Grubumuz taraf›ndan gerçeklefltirilen
di¤er bir araflt›rmada (47) ise, DOS MMP-8, -13 ve
TIMP-1 seviyelerinin gingivitis ve periodontitisi olan
RA’l› bireylerle, sistemik olarak sa¤l›kl› ve benzer
periodontal duruma sahip bireylerde benzer oldu¤u
bulunmufltur. RA’l› hastalarda serum ve sinoviyal s›v›da enflamatuvar mediyatör seviyelerinin artt›¤› bilinmektedir. Buna ra¤men, RA’l› periodontitis hastalar›n›n sistemik sa¤l›kl› periodontitis hastalar› ile
benzer DOS IL-1β seviyesine sahip olmalar› hastalar›n RA tedavisi için kullanmakta olduklar› ilaçlardan
kaynaklanabilir. Bu çal›flmalardan elde edilen veriler, RA tedavisinde kullan›lan ilaçlardan yola ç›k›larak periodontal hastal›klar›n tedavisinde yeni yaklafl›mlar›n gündeme gelebilece¤ini düflündürmektedir.
RA’l› hastalarda el ve bilek eklemlerindeki deformasyonlara ba¤l› olarak ifllevlerin bozulmas› hastalar›n iyi a¤›z bak›m› sa¤lamalar›n› güçlefltirmekte ve
mikrobiyal dental plak birikiminin artmas›na neden
olabilmektedir. Fakat, a¤›z bak›m› uygulamalar›n›n
olumsuz yönde etkilenmesi RA ve periodontitis aras›ndaki olas› iliflkiyi tam olarak aç›klayamamaktad›r
(38). Di¤er taraftan, RA olan ve olmayan bireylerde
a¤›z bak›m›na ait klinik veriler bak›m›ndan anlaml›
fark gözlenmedi¤ini bildiren çal›flmalar da vard›r
(15, 23). Yavuzy›lmaz ve ark. (48) RA’l› hastalarla,
periodontitis hastalar›n› klinik ve immünolojik olarak
13
18. Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM. Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. A review. J Clin Periodontol 2003; 30: 761-72.
Review.
19. Bradley J. TNF-mediated inflammatory disease. J Pathol 2008; 214: 149-160.
20. Nordahl S, Alstergen P, Eliasson S, Kopp S. Interleukin1beta in plasma and synovial fluid in relation to radiographic changes in arthritic temporomandibular joints. Eur Oral Sci 1998; 106: 559-563.
21. Voog U, Alstergen P, Eliasson S, Leibur E, Kallikorm R,
Kopp S. Progression of radiographic changes in the temporomandibular joints of patients with rheumatoid arthritis in relation to inflammatory markers and mediators
in the blood. Acta Odontol Scand 2004; 62: 7-13.
22. Nishikawa M, Yamaguchi Y, Yoshitake K, Saeki Y. Effects of TNF alpha and prostaglandin E2 on the expression of MMP’s in human periodontal ligament fibroblasts. J Periodontol Res 2002; 37: 167-176.
23. Mercado F, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Is
there a relationship between rheumatoid arthritis and
periodontal disease? J Clin Periodontol 2000; 27: 267272.
24. Ö¤rendik M, Kokino S, Özdemir F, Bird PS, Hamlet S.
Serum antibodies to oral anaerobic bacteria in patients
with rheumatoid arthritis. Med Gen Med 2005; 7: 2-10.
25. Ö¤rendik M. Rheumatoid arthritis is linked to oral bacteria: etiological association. Mod Rheumatol 2009;
19: 453-6.
26. Rosenstein ED, Greenwald RA, Kushner RJ, Weissmann G. Hypothesis: The humoral immune response
to oral bacteria provides a stimulus for the development of rheumatoid arthritis. Inflammation 2004; 28:
311-318.
27. Mikuls TR, Payne JB, Reinhardt RA, ve ark. Antibody
responses to Porphromonas gingivalis (P. gingivalis) in
subjects with rheumatoid arthritis and periodontitis. Int
Immunopharmacol 2009; 9: 38-42.
28. Schett G, Redlich K, Xu Q, Bizan P, Gröger M, Tohidast-Akrad M. Enhanced expression of heatshock protein 70 (hsp 70) and heatshock factor 1 (HSF1) activation in rheumatoid arthritis synovial tissue: Differential
regulation of expression and hsf1 activation in synovial fibroblasts by proinflammatory cytokines, shear
stress and anti-inflammatory drugs. J Clin Invest 1998;
102: 302-311.
29. Ribeiro J, Leao A, Novaes AB. Periodontal infection as
a possible severity factor for rheumatoid arthritis. J Clin
Periodontol 2005; 32: 412-416.
30. Al-Katma MK, Bissada NF, Bordeaux JM, Sue J, Askari
AD. Control of periodontal infection reduces the severity of active rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol
2007; 13: 134-137.
31. Ortiz P, Bissada NF, Palomo L, Han YW, Al-Zahrani
MS, Panneerselvam A. Periodontal therapy reduces the
severity of active rheumatoid arthritis in patients trea-
KAYNAKLAR
1. Kinane DF, Berglundh T, Lindhe J. Host parazite interactions in periodontal disease, Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Editörler: Lindhe J, Lang N.
Munksgaard Pub. Third edition, 2003: 150-178.
2. Kinane DF, Lindhe J, Trombelli L. Chronic periodontitis. Clinical Periodontology and Implant Dentistry,
Munksgaard Pub. Fifth edition, 2008: 420.
3. Krall EA. Osteoporosis and the risk of tooth loss. Clin
Calcium 2006; 16: 287-290.
4. Flemmig TF. Periodontitis. Ann Periodontol 1999; 4:
32-38.
5. Michalek SM, Katz J, Childers NK, Martin M, Balkovetz
DF. Microbial/host interactions: mechanisms involved
in host responses to microbial antigens. Immunol Res
2002; 26: 223-234.
6. Taubman MA, Kawai T. Involvement of T-lymphocytes
in periodontal disease and in direct and indirect induction of bone resorption. Crit Rev Oral Biol Med 2001;
12: 125-135.
7. Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human periodontitis: an introduction. Periodontol 2000 1997;
14: 9-11.
8. De Stefano F, Anda R, Kahn H, Williamson D, Russell
C. Dental disease and risk of coronary heart disease
and mortality. BMJ 1993; 306: 688-691.
9. Offenbacher S. Periodontal diseases: Pathogenesis.
Ann Periodontol 1996; 3: 109-120.
10. Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokanos PS, Offenbacher S.
Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996; 67: 1123-1137.
11. Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of
diabetes mellitus. Diabetes Care 1993; 16: 329-334.
12. Miller I, Manwell M, Newbold D. The relationship between reduction in periodontal inflammation and diabetes control: a report of 9 cases. J Periodontol, 1992;
63: 843-848.
13. Miranda LA, Braga F, Fischer RG, Sztajnbok, FR, Figueredo CMS, Gustafsson A. Changes in periodontal and
rheumatological conditions after 2 years in patients
with juvenile idiopathic arthritis. J Periodontol 2006;
77: 1695-1700.
14. Synderman R, McCarty GA. Analogous mechanisms of
tissue destruction in rheumatoid arthritis and periodontal disease. Host-parasite interactions in periodontal disease. Editörler: Genco R, Mergenhagen S. Washington
DC: ASM Press; 1982: 354: 362.
15. Mercado F, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Relationship between rheumatoid arthritis and periodontitis. J Periodontol 2001; 72: 779-787.
16. Greenwald R, Kirkwood K. Adult periodontitis as a model for rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26:
1650-1653.
17. Griffits GS, Wilton JMA, Curtis MA, ve ark. Detection
of high risk groups and individuals for periodontal diseases. J Clin Periodontol 1988; 15: 403-410.
14
RAED DERG‹S‹ (2010/2; 9-15)
ted with or without tumor necrosis factor inhibitors. J
Periodontol 2009; 80: 535-540.
32. B›y›ko¤lu B. Romatoid Artritli Kronik Periodontitis Hastalar›nda Cerrahisiz Periodontal Tedavi Etkinli¤inin Klinik ve Biyokimyasal Yöntemlerle De¤erlendirilmesi.
Doktora tezi 2009, ‹zmir.
33. Gargiulo AV Jr, Robinson J, Toto PD, Gargiulo AW.
Identification of rheumatoid factor in periodontal disease. J Periodontol 1982; 53: 569-577.
34. De Nardin A, Sojar H, Grossi S, Christersson LA, Genco RJ. Humoral immunity of older adults with periodontal disease to Porphyromonas gingivalis. Infect
Immun 1991; 59: 4363-4370.
35. The J, Ebersole J. Rheumatoid factor (RF) distribution in
periodontal disease. J Clin Immunol 1991; 11: 132142.
36. The J, Ebersole J. Rheumatoid factor from periodontitis
patients cross-reacts with epitopes on oral bacteria.
Oral Dis 1996; 2: 253-262.
37. De Pablo P, Chapple ILC, Buckley CD, Dietrich T. Periodontitis in systemic rheumatic diseases. Nat. Rev.
Rheumatol 2009; 5: 218-224.
38. Pischon N, Pischon T, Kröger J, ve ark. Association
among rheumatoid arthritis, oral hygiene, and periodontitis. J Periodontol 2008; 79: 979-986.
39. Assuma R, Oates T, Cochran D, Amar S, Graves DT. IL1 and TNF antagonists inhibit the inflammatory response and bone loss in experimental periodontitis. J Immunol 1998; 160: 403-409.
40. Di Paola R, Mazzon E, Muia C, ve ark. (2007). Effects
of etanercept, a tumour necrosis factor-alpha antagonist, in an experimental model of periodontitis in rats.
Br J Pharmacol 2007; 150: 286-297.
41. Ramamurthy NS, Greenwald RA, Çeliker MY, Shi EY.
Experimental arthritis in rats induces biomarkers of pe-
riodontitis which are ameliorated by gene therapy with
tissue inhibitor of matrix metalloproteinases. J Periodontol 2005; 76: 229-233.
42. Miranda LA, Islabao AG, Fischer RG, Figueredo CMS,
Oppermann RV, Gustafsson A. Decreased interleukin1 b and elastase in the gingival crevicular fluid of individuals undergoing anti-inflammatory treatment for
rheumatoid arthritis. J Periodontol 2007; 78: 16121619.
43. Verzeletti GN, Gaio EJ, Rösing CK. Effect of methotrexate on alveolar bone los in experimental periodontitis
in Wistar rats. Acta Odontol Scand 2005; 65: 348-351.
44. Pers JO, Saraux A, Pierre R, Youinou P. Anti- TNF- alpha immunotherapy is associated with increased gingival inflammation without clinical attachment loss in
subjects with rheumatoid arthritis. J Periodontol 2008;
79: 1645-1651.
45. Mayer Y, Balbir-Gurman A, Machtei EE. Anti-tumor
necrosis factor-alpha therapy and periodontal parameters in patients with rheumatoid arthritis. J Periodontol
2009; 80: 1414-1420.
46. B›y›ko¤lu B, Buduneli N, Kardefller L, Aksu K, Öder G,
Kütükçüler N. Evaluation of t-PA, PAI-2, IL-1beta and
PGE2 in gingival crevicular fluid of rheumatoid arthritis patients with periodontal disease. J Clin Periodontol
2006; 33: 605-611.
47. B›y›ko¤lu B, Buduneli N, Kardefller L, Aksu K, Pitkala
M, Sorsa T. Gingival crevicular fluid MMP-8, MMP-13
and TIMP-1 levels in patients with rheumatoid arthritis
and inflammatory periodontal disease. J Periodontol
2009; 80: 1307-1314.
48. Yavuzy›lmaz E, Yamalik N, Çalgüner M, Ersoy F, Baykara M, Yeniay I. Clinical and immunological characteristics of patients with rheumatoid arthritis and periodontal
disease. J Nihon Univ Sch Dent 1992; 34: 89-95.
15