kan ve kan ürünleri istem formu

KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İSTEM FORMU
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
BURSA İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ
ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ
Doküman Kodu
TRF.FR.11
Yayın Tarihi
28/03/12
İstem Tarihi/Saat:
Revizyon Tarihi
15.02.2013
……../……../………..
Revizyon No
01
Sayfa Sayısı
1/1
……………..
HASTANIN:
Adı-Soyadı:
Kan Grubu:
Prot.No:
Servisi:
Tanısı:
İSTENİLEN İŞLEMLER
 Kan Grubu(ABO,Rh)
 Rh subgrub
 Çapraz Karşılaştırma(Cross-Match)
 Direk Coombs
 İndirek Coombs
 Terapötik flebotomi
İSTENİLEN KAN BİLEŞENİ:
 Eritrosit Süspansiyonu
 Trombosit Süspansiyonu
 Taze Donmuş Plazma
 Kryopresipitat
 Tam Kan
 Diğer
: ………………………..Ünite
: ………………………..Ünite
: ………………………..Ünite
: ………………………..Ünite
: ………………………..Ünite
: ………………………..Ünite
HASTANIN ÖYKÜSÜNDE HERHANGİ BİRİ VAR
MI ?
 Hemodiyaliz
 Malign Hastalık
 Transplantasyon
 Kanama Diyatezi
 Transfüzyon Reaksiyonu
 Geçirilmiş gebelik/Doğum
 Fetomaternal uyuşmazlık
 İlişkili Olabilecek Diğer Öyküler
……………………………………
KANIN İSTENİŞ AMACI
 Ameliyat
 Hemoglobini Yükselmek
 Trombositi Yükseltmek
 Volümü Genişletmek
 Koagülopati Tedavisi
 Diğer………………………………...
………………………………………..
………………………………………..
HASTA KADIN İSE
 Abortus, Gebelik, D/C
 Rh Uyuşmazlık Öyküsü
 Anti-D Kullanımı
ALDIĞI TEDAVİLER
 İmmunsupresif
 Antikoagülan
 Heparin
KAN AKTARIM ÖYKÜSÜ
 Önceden transfüzyon yapıldı
 Önceden transfüzyon yapılmadı
ÇALIŞMAYI YAPAN
İSTEMİ YAPAN DOKTOR
Adı-soyadı:
Adı-soyadı:………………………………………
Kan Numaraları:……………………………………………………………
……………………………..…………………………………………………….
……………………………………………………
Kan grubu: ………………………….
Çapraz Karşılaştırma(Cross-Match………………………………
……………………..……………………………………………………..
İmza:
Kaşe:
NOT: Bu form 2 nüshadır, kan merkezi tarafından çalışma yapıldıktan sonra 1 nüshası ilgili servise verilecektir.
UYARI!!!
İlgili yerleri okunaklı ve tam olarak doldurunuz.
Üzerinde etiket bilgileri eksik olan ve çapraz karşılaştırması(cross-match) yapılmayan kanları kullanmayınız.