2016 Yaz Spor Okulu Kayıt Formu

2016 Yaz Spor Okulu
Kayıt yaptırmak istenen dönem
Kayıt Formu
20 Haziran – 29 Temmuz 2016
fotoğraf
Katılmak istenen program
Tam gün
Yarım Gün
Tek Branş
Öğrencinin Bilgileri
Tenis
Yüzme
Basketbol
Voleybol
Futbol
Ad Soyad
: ..............................................................................
T.C. kimlik no
: ..............................................................................
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl)
: ..............................................................................
Giysi Bedeni (boy/kilo)
: ..............................................................................
Kan Grubu
: ..............................................................................
Geçirdiği önemli hastalıklar
: ..............................................................................
Düzenli kullandığı ilaçlar
: ..............................................................................
Alerji durumu (yiyecek, ilaç vs.) : ..............................................................................
Öğrencinin Velisinin Bilgileri
Adı Soyadı
:
...............................................................................................
Telefon
:
...............................................................................................
E-posta
:
...............................................................................................
Ev adresi
:
...............................................................................................
İş adresi
:
...............................................................................................
Öğrenciyi okuldan alacak kişi
1
Adı Soyadı
Cep telefonu
Yakınlık derecesi
:
:
:
............................................
............................................
............................................
2
Adı Soyadı
Cep telefonu
Yakınlık derecesi
:
:
:
............................................
............................................
............................................
İTÜ Ayazağa Yerleşkesi
Maslak 34409, İstanbul
T : 0212 285 34 08 | dahili:232
0212 285 31 73 | 0507 114 16 00
www.beb.itu.edu.tr
Veli imzası