PDF ( 4 ) - DergiPark

Transkript

ISSN 1300-6363
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
TIP DERGİSİ
THE MEDICAL JOURNAL OF HAYDARPAfiA NUMUNE
TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL
C‹LT: 50 SAYI: 2 MAYIS - HAZ‹RAN - TEMMUZ - A⁄USTOS
VOLUME: 50 NUMBER: 2 MAY - JUNE - JULY - AUGUST
Editör
Doç. Dr. Refik Demirtunç
B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU
Prof. Dr. Suphi Acar
Dr. Yıldız Özel
Doç. Dr. Gülüm Altaca
Dr. Ahmet Özgüner
Prof. Dr. Süleyman Aktaş
Prof. Dr. Recep Öztürk
Dr. Neşe Aydın
Prof. Dr. Necmettin Pamir
Doç. Dr. İkbal Aydıngöz
Doç. Dr. Önder Peker
Doç Dr. Zafer Berkman
Prof. Dr. İrinel Popescu
Prof. Dr. M. ‹hsan Karaman
Doç Dr. Mustafa Bilici
Prof. Dr. Aydın Sav
Prof. Dr. Abdullah Sa¤lam
Prof. Dr. Nejat Ceyhan
Doç. Dr. Haluk Şavlı
Doç. Dr. Dursun Duman
Dr. Mecit Çalışkan
Dr. Nur Akgün Şenel
Prof. Dr. Mine Çalışkan
Doç. Dr. Feridun Şengör
Prof. Dr. Yıldırım Çınar
Prof. Dr. Mehmet Masum Şimşek
Dr. Doğan Çorbacıoğlu
Prof. Dr. Fecri Sevilen
Yazı İşleri Müdürü
Prof. Dr. Suphi Acar
Dr. Aslan Dağar
Doç. Dr. Hülya Tireli
Doç Dr. Remzi Dalay
Doç. Dr. İzzet Titiz
Haydarpafla Numuneliler Derne¤i Yay›n Organ›d›r.
Doç. Dr. Kemal Demir
Prof. Dr. Ümit Topaloğlu
Doç. Dr. Mücahit Görgeç
Prof. Dr. Cemalettin Topuzlu
Dr. Turgut Gül
Prof. Dr. Nurdan Tözün
Dr. Osman Güney
Doç. Dr. Zeynep Vural Tuzcular
Doç. Dr. Önal Gürsan
Prof. Dr. Metin Türkmen
Doç. Dr. Paşa Göktaş
Prof. Dr. Nükhet Tüzüner
Doç. Dr. Ümit İnce
Dr. Yılmaz User
Doç. Dr. Cihangir İslam
Doç. Dr. Celil Uslu
Dr. Osman Karaaslan
Prof. Dr. Ata Uysal
Doç. Dr. Neşet Köksal
Prof. Dr. Adnan Uzunismail
Dr. Gültekin Köse
Prof. Dr. Cüneyt Üneri
Prof. Dr. Tuncay Küçüközkan
Dr. Yaşar Yıldırım
Dr. Ahmet Nohutçu
Dr. Ahmet Cevri Yıldız
Doç. Dr. Çağatay Oysu
Doç. Dr. Kürşat Yıldız
Doç. Dr. Oya Övünç
Prof. Dr. Bülent Zülfikar
Yardımcı Editörler
Doç. Dr. Cevdet Kaya
Dr. Ça¤atay Nuho¤lu
Editorial Komite
Prof. Dr. Ömer Ceran
Haydarpaşa Numuneliler Derneği Adına Sahibi
Op. Dr. Ahmet Bilgin
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp
Dergisi yılda 3 kez Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında
yayınlanmaktadır. İntemet üzerinde bulunan Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi web sitesi
içinde (http://www.haydarpasanumune.gov.tr/dergi.htm)
yayınlanan yazıların özetleri sunulmaktadır. Haydarpaşa
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi World Wide
Web Servisi, http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/hospitalwebworld.html adresindeki "Harvard Üniversitesi Dünya Hastaneler Kataloğu" ve http://www.hon.ch adresinde
"İntemet Üzerinde Sağlık Vakfı" Dünya Hastaneler Kataloğu’nda site edilmiştir.
Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital
Medical Journal may be found on the Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital World Wide Web Site
from the URL http://www.haydarpasanumune.gov.tr/dergi.htm as abstracts. Haydarpasa Numune Training and
Research Hospital World Wide Web service has been sited in the Harvard University Global Hospitals Catalogue
at http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/hospitalwebworld.html , and the "Health on The Net Foundation" Hospitals List at http://www.hon.ch . Haydarpaşa Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi TÜBİTAK Ulusal Akademik Ağ ve Bilgi Merkezi (ULAK-BİM) Ulusal Tıp
Veri Tabanı kapsamındadır.
Yay›n ve
Bask›
Haz›rl›¤›
Vip Diplomat Yay›nc›l›k Reklamc›l›k San.Tic.Ltd.fiti.
Alemdar Mah. Baflmusahip Sk. No: 3/3 CA⁄ALO⁄LU
Tel: (0212) 512 07 26
Fax: (0212) 513 59 94
Baskı Tarihi: Eylül 2010
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Mecmuası TÜBİTAK Ulusal Akademik Ağ ve
Bilgi Merkezi (ULAKBİM) Ulusal Veri Tabanı kapsamındadır.
İçindekiler
Klinik Çalışma
59
Künt Dalak Travmalar›nda
Karbondioksit Anjiyografisinin Yeri
Asl›han Semiz Oysu, Kyung J. Cho,
Sinan Sahin
64
Akut Yan›k Nedeniyle Hospitalize
Edilmifl Çocuklarda Travma Sonras›
Stres Bozuklu¤u Prevalans›
Dilek Güntepe, Ufuk Bulu¤, Ifl›lay Alt›ntafl,
Hakan Yanar, Ülkü Göktürk
72
Yan›kl› Çocuklarda Geliflen Anksiyete
Belirtileri ile ‹lgili Ailelerin Fark›ndal›¤›
Dilek Güntepe, Ufuk Bulu¤, Ifl›lay Alt›ntafl,
Hakan Yanar, Ülkü Göktürk
80
Huzursuz Bacak Sendromlu Hastalarda Transkranial
Emir fiilit, M. Cem Dönmez
Ultrasonografinin Tan›daki Yeri; ‹lk Sonuçlar›m›z
84
‹lk Kez Akut Romatizmal Atefl Tan›s› Alan
Hastalar›n Epidemiyolojik, Klinik ve Laboratuvar
Yönünden De¤erlendirilmesi
Mehmet Veysel Bayo¤lu, Duygu Sömen Bayo¤lu,
Nihal Karatoprak, Ça¤atay Nuho¤lu,
Nevzat Aykut Bayrak, Ömer Ceran
91
Yetiflkin Hemodiyaliz Hastalar›nda
“Sevalemer” Reçetesinde, Düzeltilmifl
Ca ve Normal Ca aras›nda Fark Var m›?
Yazar H, Baflaral› M K, Büyükbafl S, Kayhan B C
Olgu Sunumu
98
Right-Side Infective
Endocarditis Mimicking
A Ventricular Myxoma
Ali Acar, Vedat Turhan, Y›lmaz Cingözbay,
Ahmet Turan Y›lmaz, Mehmet Çoban,
Mehmet Uzun, Bilal Kaan ‹nan, Oral Öncül
101
Strabismus Fiksuslu ‹ki Olguda
Cerrahi Yaklafl›m›m›z
Ahmet F. Nohutcu, Didem Esen, Ahmet Elbay
104
Peroperatif Cerrahiden Ba¤›ms›z Sinir
Yaralanmalar›: Olgu Sunumlar› ve
Literatürün Gözden Geçirilmesi
Taflkan Akdeniz, Tuncay Kaner, ‹brahim Tutkan
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2010; 50 (2)
Künt Dalak Travmalar›nda
Karbondioksit Anjiyografisinin Yeri
Asl›han Semiz Oysu1, Kyung J. Cho2, Sinan Sahin1
ÖZET
Amaç: Künt dalak yaralanmas›nda dijital substraksiyon anjiyografi tan› ve tedavide önemli rol oynar. Karbondioksit düflük maliyetli, allerji riski ve bilinen toksisitesi olmayan alternatif bir intravasküler kontrast
maddedir. Bu çal›flmada künt dalak travmas› olan olgularda karbondioksit anjiyografisinin etkinli¤inin de¤erlendirilmesi amaçland›.
Gereç ve Yöntem: Künt dalak travmas› bulgular› saptanarak embolizasyon öncesinde iyotlu kontrast madde ve karbondioksit kullan›larak anjiyografisi yap›lm›fl
olan 7 olgunun bulgular› retrospektif olarak de¤erlendirildi.
Bulgular: Yedi olgunun tümünde anjiyografide laserasyon ile uyumlu splenik avasküler alanlar izlendi. ‹ki
olguda aktif ekstravazasyon, 3 olguda y›ld›zl› gökyüzü
manzaras›, 2 olguda arteriyovenöz flant mevcuttu. Befl
olguda kontrast madde ekstravazasyonu saptanmad›.
Karbondioksit kullan›larak yap›lan anjiyografide bunlara ek olarak 2 olguda daha aktif ekstravazasyon görüldü. Tüm olgularda splenik arter veya dallar›na yönelik
embolizasyon gerçeklefltirildi. Giriflim sonras›nda olgular›n tümünde hemodinamik stabilizasyon sa¤land›.
Sonuç: Künt dalak travmas› olan olgularda anjiyografide iyotlu kontrast maddeye ek olarak karbondioksitin de
kullan›m› ile aktif ekstravazasyonun saptanabilirli¤i artabilir. Ayr›ca ekstravazasyon daha santral enjeksiyonlarda daha erken aflamada lokalize edilerek travma olgular›nda uygulanacak giriflimin h›zlanmas› sa¤lanabilir.
Anahtar Kelimeler: Künt dalak travmas›, karbondioksit anjiyografisi, dijital substraksiyon anjiyografi, embolizasyon.
THE ROLE OF CARBONDIOXIDE
ANGIOGRAPHY IN BLUNT SPLENIC TRAUMA
ABSTRACT
Purpose: Digital subtraction angiography plays an important role in blunt splenic trauma. Carbondioxide is
an alternative intravascular contrast medium with a
low cost and no risk of allergy or known toxicity. The
purpose of this study is to evaluate the efficacy of carbondioxide angiography in patients with blunt splenic
trauma.
Materials and methods: The angiography findings of
seven patients with blunt splenic trauma who underwent angiography using iodinated contrast medium
and carbondioxide before embolization were retrospectively evaluated.
Results: In all of the seven patients splenic avascular
areas consistent with laceration were present. Two
patients showed active extravasation of contrast medium, while 3 had ‘’starry sky’’ finding and 2 had arteriovenous shunt. Five patients showed no extravasation of contrast medium. At carbondioxide angiography
additional two patients were found to have extravasation. All patients underwent embolization of splenic artery or its branches. All patients were hemodynamically stabilized after the interventions.
1. Dr. Siyami Ersek Hastanesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, İstanbul.
2. Michigan Üniversitesi Hastanesi, Radyoloji ABD, Ann Arbor, MI, ABD.
Künt Dalak Travmalar›nda Karbondioksit Anjiyografisinin Yeri
Conclusion: In patients with blunt splenic trauma,
use of carbondioxide in addition to iodinated contrast
medium at angiography may increase the detection
of active extravasation. In addition, extravasation
may be localized at more central injections which
may quicken the intervention in trauma patients.
Keywords: Blunt splenic trauma, carbondioxide angiography, digital subtraction angiography, embolization.
içeren steril infüzyon torbas› (Angiodynamics, Queensbury, NY, ABD) ile gerçeklefltirildi. Tüp içerisinde
bulunan medikal dereceli CO2 bir mikrofiltreden geçirilerek steril ba¤lant› kablosu arac›l›¤›yla infüzyon torbas›na al›nd› ve 50 cc’lik steril enjektörle torbadan çekilerek her bir anjiyogram için yaklafl›k 20 cc katetere
enjekte edildi. CO2 anjiyografileri 5 French uç delikli
bir kateter kullan›larak gerçeklefltirildi.
G‹R‹fi
Dalak, künt bat›n travmalar›nda en s›k yaralanan intraabdominal organd›r. Künt dalak yaralanmas›n›n de¤erlendirilmesinde bilgisayarl› tomografi (BT) tercih
edilen tan›sal modalitedir ve tedavi edici bir giriflime
gereksinimin belirlenmesinde yard›mc› olur (1,2). Dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) aktif kanaman›n
gösterilmesinde ve embolizasyona yol göstererek tedavide rol oynar (4,6). DSA’da aktif ekstravazasyonu
olan olgularda splenik arter embolizasyonu tercih edilen bir tedavi yöntemidir (3-5).
DSA’da genellikle noniyonik iyotlu kontrast madde
kullan›m› esast›r. Ancak daha önce iyotlu kontrast
maddeye karfl› ciddi allerjik reaksiyon gelifltirmifl olgularda, böbrek hastalar›nda ve k›sa zamanda çok volüm kayb› olan renal yetmezlik riskindeki travma olgular›nda iyotlu kontrast madde kullan›m›n›n riskleri iyi
bilinmektedir (7). Karbondioksit (CO2) infradiafragmatik arteriyografi ve tüm venografilerde etkin olarak kullan›labilen düflük maliyetli, allerji riski ve bilinen toksisitesi olmayan bir intravasküler kontrast maddedir (810). Düflük viskozitesi nedeniyle aktif kanaman›n gösterilmesinde etkin olabilir. Bu çal›flman›n amac› künt
dalak travmas› olan olgularda CO2 anjiyografisinin etkinli¤inin araflt›r›lmas›d›r.
BULGULAR
Olgular›n 4’ü kad›n 3’ü erkek olup, yafllar› 15 ile 44
aras›nda de¤ifliyordu. Olgular›n 5’inde dalak yaralanmas›n›n nedeni motorlu trafik kazas›, 1’inde bisiklet
kazas› ve 1’inde darp idi. Tüm olgularda BT’de perisplenik hematom, hemoperitonyum ve genifl laserasyonlar mevcuttu. Olgular›n dördünde BT ile ekstravasküler aktif kontrast madde akümülasyonu (‘’blush’’) saptand›. ‹yotlu kontrast madde kullan›larak yap›lan DSA
incelemesinde olgular›n tümünde laserasyon ile uyumlu splenik avasküler alanlar izlendi. 2 olguda aktif ekstravazasyon, 3 olguda y›ld›zl› gökyüzü manzaras›, 2 olguda arteriyovenöz flant izlenirken, 5 olguda aktif hemoraji düflündürecek kontrast madde ekstravazasyonu saptanmad›. Karbondioksit kullan›larak yap›lan
DSA incelemesinde ek olarak 2 olguda daha aktif ekstravazasyon görüldü. Bu iki olguda karbondioksit enjeksiyonu çölyak trunkustan yap›lm›fl olup, olgular›n
birinde tek, di¤erinde ise iki ayr› noktada ekstravazasyon mevcuttu (Resim 1 ve 2). Söz konusu iki olgunun
iyotlu kontrast madde ile gerçeklefltirilen çölyak trunkus ve selektif splenik arter enjeksiyonlar›nda kontrast
madde ekstravazasyonu görülmedi.
‹yotlu kontrast madde ile görülen arteriyovenöz flantlar›n tümü karbondioksit ile de saptan›rken, y›ld›zl›
gökyüzü manzaras› karbondioksit anjiyografilerinin
hiçbirinde görülmedi (Resim 3). Karbondioksit anjiyografisinde dalak parankiminin kontrastlanmas› tam
olarak elde edilemedi¤inden avasküler alanlar de¤erlendirilememekteydi. Bir olguda karbondioksit ile yap›lan trunkus çölyakus ve selektif splenik arter enjeksiyonlar›nda dalak vizüalize edilemedi. Bu olgunun
iyotlu kontrast madde enjeksiyonunda dalakta avasküler alanlar izlenmekteydi.
BT ile ‘’blush’’ görülmüfl olan dört olgunun ikisinde
hem iyotlu kontrast madde, hem de karbondioksit anjiyografilerinde aktif ekstravazasyon do¤rulan›rken, iki
tanesinde ekstravazasyon sadece karbondioksit anjiyografisinde görülebildi.
Tüm olgularda splenik arter veya dallar›na yönelik em-
MATERYAL VE METOD
Künt abdominal travma nedeniyle acil servise baflvuran ve BT incelemesinde a¤›r dalak travmas› bulgular› saptanarak dalak embolizasyonu için radyoloji klini¤ine gönderilen ve anjiyografilerinde iyotlu kontrast
madde ve CO2 kullan›lm›fl olan 7 olgunun DSA bulgular› retrospektif olarak de¤erlendirildi. Splenik arter
embolizasyonu öncesinde tüm olgular›n çölyak ve
splenik anjiyogramlar› yap›ld›. Olgular›n tümünde DSA
incelemesinde noniyonik iyotlu kontrast madde
ve/veya karbondioksit kullan›larak AP aortogram, selektif çölyak trunkus anjiyografisi ve splenik anjiyogramlar elde edildi.
Karbondioksit enjeksiyonu el ile iki adet tek yönlü valf
60
Resim 1: A: Çölyak trunkus anjiyografisinde karbondioksit enjeksiyonunu takiben dalakta ekstravazasyon
(ok). ‹yotlu kontrast madde enjeksiyonu ile çölyak trunkus (B) ve splenik arterden (C) yap›lan anjiyogramlarda
ekstravazasyon izlenmedi.
Resim 2: Selektif çölyak trunkus anjiyografisinde karbondioksit enjeksiyonu (A) ile iki noktada ekstravazasyon (ok) izlenirken iyotlu kontrast madde enjeksiyonu
(B) ile ekstravazasyon saptanmam›flt›r. Splenik arter
dallar›n›n embolizasyonu sonras› kontrol anjiyogram (C).
61
bolizasyon Gelfoam (Upjohn, Kalamazoo, MI, ABD)
ve/veya koil kullan›larak gerçeklefltirildi. Giriflim sonras›nda olgular›n tümünde hemodinamik stabilizasyon
sa¤land›. Olgular›n hiçbirinde kanama nedeniyle tekrar anjiyografik ya da cerrahi giriflim gereksinimi olmad›. Tip I diyabet öyküsü olan bir olguda embolizasyondan bir ay sonra drenaj gerektiren abse oluflumu meydana geldi. Bir olgu dört gün sonra bilinmeyen bir nedenle hayat›n› kaybetti.
TARTIfiMA
Künt dalak travmas›nda nonoperatif tedavi hemodinamik olarak stabil olan olgularda giderek tercih edilen
tedavi yöntemi olmaktad›r (3-5). ‹ntravenöz kontrast
madde kullan›larak yap›lan BT incelemesi, splenik parankimal yaralanman›n gösterilmesinde güvenilir bir
yöntemdir ancak kontrast madde ekstravazasyonunun
ve di¤er intrasplenik travmatik vasküler anormalliklerin
gösterilmesinde ve yaralanman›n a¤›rl›k derecesinin
belirlenmesinde yeterli olmayabilir (4-6). Söz konusu
olgularda tan›sal anjiyografi ve embolizasyon gereksinimine hemodinamik bulgular ve BT bulgular›na göre
karar verilir (3,4). Künt dalak travmas›n›n BT bulgular›
aras›nda laserasyon, hematom, intraparankimal ya da
ekstraparankimal ekstravasküler kontrast madde akümülasyonu (‘’blush’’) ve hemoperitonyum say›labilir
(2). Bunlardan ‘’blush’’ en s›kl›kla aktif kanama ve giriflim gereksinimi ile iliflkili bulunan bulgudur (6,11).
DSA, dalak yaralanmas›nda tan›da ve tedavide önemli
rol oynamaktad›r (4,6). Dalak yaralanmalar›n›n tedavisinde anjiyografik giriflim ilk olarak Sclafani ve ark. (13)
taraf›ndan 1981’de bildirilmifltir. Seçilmifl olgularda
splenik arter embolizasyonu dalak travmas›n›n nonoperatif tedavisine katk› sa¤lamaktad›r (3,4,14,15). Splenik rüptürde DSA bulgular› aras›nda parankimal avasküler alanlar, splenik arterlerden aktif kontrast madde
ekstravazasyonu, psödoanevrizma, arteriyovenöz fistül
ve y›ld›zl› gökyüzü manzaras› ad› verilen intraparankimal küçük fokal kontrast madde birikimleri say›labilir
(12). Dalak yaralanmas›n›n anjiyografik bulgular›, nonoperatif tedavinin sonucunun öngörülmesinde BT bulgular›na oranla daha do¤ru sonuç verir (3). Ayr›ca BT, nonoperatif tedaviye uygun olmayan aktif kanama bulgular›n›n gösterilmesinde her zaman tek bafl›na yeterli olmayabilir (3,4). Anjiyografi ile arteriyovenöz flantlar ve
y›ld›zl› gökyüzü manzaras› gibi BT’de görülemeyen intrasplenik vasküler yaralanmalar dahi gösterilebilir
(4,12). BT’de benzer flekilde görülebilen intrasplenik
psödoanevrizma ve arteriyovenöz fistüller sadece sple-
Resim 3: Çölyak trunkus anjiyografisinde karbondioksit
(A) ve iyotlu kontrast madde (B) enjeksiyonlar› ile dalakta ekstravazasyon (ok) ve splenik vende arteriyel fazda
erken dolum (okbafllar›); arteriyovenöz flant. Distal splenik arter embolizasyonu sonras› kontrol anjiyogram (C).
62
nik arteriyografi kullan›larak ay›rt edilebilir (4).
Karbondioksit, allerjik reaksiyon ya da nefrotoksisite
riski olmayan, alternatif bir intravasküler kontrast maddedir (8-10). Maliyetinin düflük olmas› da di¤er bir
avantaj›d›r. CO2, böbrek yetersizli¤i ya da ciddi kontrast madde allerjisi öyküsü olan olgularda vasküler giriflimsel ifllemlerde iyotlu kontrast madde yerine kullan›labilir (8-10). ‹ntravasküler enjeksiyonunu takiben kan
içerisinde h›zla çözünür ve tek geçiflte akci¤erler taraf›ndan at›l›r (9). Böylece, yüksek volümlerde kullan›ld›¤›nda bile kan gazlar›nda de¤iflikli¤e neden olmaz.
CO2 intravasküler alanda kan› deplase ederek negatif
kontrastlanmaya neden olur (9). E¤er kullan›lan CO2
hacmi az olursa gaz kan›n üzerinde seviyelenme göstererek lümenin inkomplet dolumuna neden olabilir.
Buna ba¤l› olarak, yalanc› stenoz görünümü ya da dependan damarlarda dolum görülmemesi gibi yanl›fl tan›lara yol açabilir. CO2 ile yeterli vizüalizasyonun sa¤lanamad›¤› durumlarda ek olarak iyotlu kontrast madde kullan›lmas› gerekebilir, ancak yine de bu olgularda
kullan›lan iyotlu kontrast madde miktar›n› s›n›rlayarak
toksisite riskinde azalma sa¤layabilir (10).
Kerns ve ark. (9), travma ya da gastrointestinal kanama olgular›nda CO2’nin aktif kanaman›n gösterilmesi
aç›s›ndan iyotlu kontrast maddeye göre daha üstün oldu¤unu öne sürmüfllerdir. Baz› olgularda aktif kanama
sadece CO2 ile gösterilmifl ve düflük viskozitesi nede-
niyle CO2 arteriyovenöz fistülleri daha iyi göstermifltir.
Bizim olgular›m›z›n ikisinde iyotlu kontrast madde ile
selektif splenik arter enjeksiyonunda dahi görülemeyen toplam üç alandaki ekstravazasyon CO2 enjeksiyonu ile daha santralden (trunkus çölyakus) yap›lan enjeksiyonda görülmüfltür. Bunun nedeninin, CO2’nin
düflük viskozitesi olabilece¤i düflünülmüfltür. BT’de
aktif hemorajiyi düflündüren ’’blush’’ bulgusu ile CO2
anjiyografisinde saptanan aktif ekstravazasyon aras›nda mükemmel bir korelasyon gözlenmifltir.
Olgular›m›zda CO2 anjiyografisinin dezavantajlar› aras›nda dalak laserasyonunu gösteren parankimal avasküler alanlar›n net vizüalize edilememesi ve yine parankimal diffüz yaralanma bulgusu olan y›ld›zl› gökyüzü manzaras›n›n saptanamamas› say›labilir. Bunun
nedeninin CO2 ile parankimal kontrastlanman›n net
sa¤lanamamas› oldu¤u düflünülmüfltür. Ayr›ca selektif splenik arter enjeksiyonunda CO2 ile bir olguda dalak vizüalize edilememifltir.
Sonuç olarak, künt dalak travmas› olan olgularda yap›lan DSA incelemesinde iyotlu kontrast maddeye ek
olarak CO2 kullan›m› ile aktif ekstravazasyonun saptanabilirli¤i artabilir. Ayr›ca ekstravazasyon daha santral
enjeksiyonlarda daha erken aflamada lokalize edilerek, gerçeklefltirilecek superselektif kontrastl› anjiyografilere ve embolizasyona yol gösterilmesi ve travma
olgular›nda giriflimin h›zlanmas› sa¤lanabilir.
KAYNAKLAR
1. Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB. Blunt
splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with
emphasis on active extravasation. Radiology. 1998;206:137-42.
2. Poletti PA, Wintermark M, Schnyder P, Becker CD. Traumatic injuries: role of imaging in the management of the polytrauma victim (conservative expectation). Eur Radiol. 2002;12:969-78.
3. Sclafani SJ, Weisberg A, Scalea TM, Phillips TF, Duncan AO. Blunt
splenic injuries: nonsurgical treatment with CT, arteriography, and
transcatheter arterial embolization of the splenic artery. Radiology.
1991;181:189-96.
4. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Boyd-Kranis R, Takada T, Scalea
TM. Nonsurgical management of blunt splenic injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular therapy. Radiology. 2000;217:75-82.
5. Wahl WL, Ahrns KS, Chen S, Hemmila MR, Rowe SA, Arbabi S. Blunt
splenic injury: operation versus angiographic embolization. Surgery.
2004;136:891-9.
6. Omert LA, Salyer D, Dunham CM, Porter J, Silva A, Protetch J. Implications of the "contrast blush" finding on computed tomographic scan
of the spleen in trauma. J Trauma. 2001;51:272-7.
7. Namasivayam S, Kalra MK, Torres WE, Small WC. Adverse reactions
to intravenous iodinated contrast media: a primer for radiologists.
Emerg Radiol. 2006;12:210-5.
8. Cho KJ, Cho DR. CO2 digital subtraction splenoportography with the
"skinny" needle: experimental study in a swine model. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003;26:273-6.
9. Kerns SR, Hawkins IF Jr. Carbon dioxide digital subtraction angiography: expanding applications and technical evolution. AJR Am J Roentgenol. 1995;164:735-41.
10. Eschelman DJ, Sullivan KL, Bonn J, Gardiner GA Jr. Carbon dioxide as a contrast agent to guide vascular interventional procedures. AJR
Am J Roentgenol. 1998;171:1265-70.
11. Nwomeh BC, Nadler EP, Meza MP, Bron K, Gaines BA, Ford HR.
Contrast extravasation predicts the need for operative intervention in
children with blunt splenic trauma. J Trauma. 2004;56:537-41.
12. Scatliff JH, Fisher ON, Guilford WB, McLendon WW. The "starry
night" splenic angiogram. Contrast material opacification of the malpighian body marginal sinus circulation in spleen trauma. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;125:91-8.
13. Sclafani SJ. The role of angiographic hemostasis in salvage of the
63
injured spleen. Radiology. 1981;141:645-50.
14. Cooney R, Ku J, Cherry R, Maish GO 3rd, Carney D, Scorza LB,
Smith JS. Limitations of splenic angioembolization in treating blunt
splenic injury. J Trauma. 2005;59:926-32.
15. Hagiwara A, Fukushima H, Murata A, Matsuda H, Shimazaki S.
Blunt splenic injury: usefulness of transcatheter arterial embolization in
patients with a transient response to fluid resuscitation. Radiology.
2005;235:57-64.
64
Akut Yan›k Nedeniyle Hospitalize
Edilmifl Çocuklarda Travma Sonras›
Stres Bozuklu¤u Prevalans›
Dilek Güntepe1, Ufuk Bulu¤2, Ifl›lay Alt›ntafl3, Hakan Yanar4, Ülkü Göktürk5
ÖZET
Amaç: Bu çal›flman›n amac›, yan›k nedeniyle yatarak
tedavi görmüfl okul ça¤› çocuklar›nda, uzun dönem
sonras›nda görülen travma sonras› stres belirtilerini ve
travma sonras› stres bozuklu¤u (TSSB) prevalans›n›
incelemektir.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2001 ve Aral›k 2006 aras›nda ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Acil Cerrahi Yan›k Ünitesinde yatarak tedavi görmüfl, yan›k
gerçekleflti¤inde 5-12 yafllar› aras›nda olan 20 çocuk
ve ailesi çal›flmaya dahil edilmifltir. Çal›flmada Veri
Toplama Formu, Okul Ça¤› Çocuklar› için Duygulan›m
Bozukluklar› ve fiizofreni Görüflme Çizelgesi – fiimdi
ve Yaflamboyu Versiyonu (ÇDfiG-fiY)-TSSB Eki ve
Çocuklar için Travma Sonras› Stres Tepki Ölçe¤i
(TSS-TÖ) kullan›lm›flt›r.
Bulgular: 20 çocuktan oluflan çal›flma grubundaki
hastalar›n 13’ü erkek (%65), 7’si k›z (%35) olup yan›k
s›ras›ndaki yafl ortalamas› 6.65±1.81, flimdiki zaman
yafl ortalamas› ise 9.65±2.56 olarak saptanm›flt›r. Yan›k nedeni olgular›n 11'inde (%55) hafllanma, 5'inde
(%25) alev, 4'ünde (%20) elektrikti. Bu çal›flma grubu
için TSSB prevalans› %30 bulunmufl olup, travma
sonras› stres (TSS) tepkisi düzeyi çocuklar›n %75’inde
yüksek bulunmufltur. Yeniden yaflant›lama ve artm›fl
uyar›lm›fll›k belirtileri s›k görülürken, kaç›nma belirtileri
daha az s›kl›kta görülmüfltür.
Sonuç: Yan›k sonras› geliflen TSSB s›kl›¤› aç›s›ndan,
çal›flmam›z, alan›ndaki literatürle uyumlu bulgular ver-
mifltir. Bununla birlikte, TSSB tan›s› almayan olgular›n
da büyük ço¤unlu¤unda, travma sonras› stres belirtileri yüksek saptanm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Yan›k, travma sonras› stres bozuklu¤u, çocuk
THE PREVALANCE OF POSTTRAUMATIC
STRESS RISORDER IN CHILDREN
HOSPITALIZED FOR ACUTE BURNS
SUMMARY
Objective: In this study, it is aimed to examine the
long term posttraumatic stress symptomatology and
the presence of posttraumatic stres disorder (PTSD) in
children who had been hospitalized for acute burns.
Material and Methods: Twenty children aged 5-12 years at the time of burn injury who had been hospitalized
at Burn Unit in Istanbul Medical School of Istanbul University between January 2001 and December 2006 and
their parents participated in the study. The psychiatric
status of the child was assessed by using Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged
Children Kiddie-SADS-Lifetime Version – Section for
PTSD, The PTSD Reaction Index for Children.
Results: 13 (65%) of the children were male. The mean age of the children was 9.65±2.56 while the mean
age at the time of burn injury was 6.65±1.81. Although
the prevalance of PTSD for this sample was 30%, the
psychiatric morbidity was relatively high, with %75 of
children showing high posttraumatic stres reaction.
1. Adli Tıp Kurumu, İstanbul
2. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İstanbul
3. Kahramanmaraş Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, Kahramanmaraş
4. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul
5. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Akut Yan›k Nedeniyle Hospitalize Edilmifl Çocuklarda Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u Prevalans›
ya da ölüm tehdidi, a¤›r bir yaralanma ya da kendisinin veya baflkalar›n›n fizik bütünlü¤üne bir tehdit olay› yaflama, böyle bir olaya tan›k olma ya da böyle bir
olayla karfl› karfl›ya gelme s›ras›nda yaflanan afl›r› korku, çaresizlik ya da dehflet duygusunu takiben ilerleyen zamanda geliflen yeniden yaflant›lama belirtileri,
kaç›nma belirtileri ve artm›fl uyar›lm›fll›k belirtileriyle
karakterize psikiyatrik bir tablodur. Ruhsal Bozukluklar›n Tan›sal ve ‹statistiksel El Kitab›, yeniden gözden
geçirilmifl, 4. Bask› (DSM-IV-TR) TSSB tan› kriterleri
Tablo 1’de sunulmaktad›r. Akut stres bozuklu¤u
(ASB), travmadan sonraki 1 ay içinde görülen psikopatolojiyi ifade ederken, TSSB ilk 1 aydan sonra devam eden psikopatolojiyi ifade eder. Yan›kl› çocuklarda ASB ve TSSB s›k görülen psikiyatrik tablolard›r.
Saxe ve ark. yan›kl› çocuklarda ASB s›kl›¤›n› %40 olarak bildirmifltir (3). Yan›k sonras› 1 y›l ve sonras›nda
ise TSSB prevalans› %15-45 aras›nda rapor edilmektedir (4-6).
Conclusion: In our study, our prevalance rate of
PTSD following acute burns in children were similar
with the prevalance rates reported in literature. However, we noted very high rates of PTSD symptoms
in children without PTSD.
Key Words: Burn, Posttraumatic Stress Disorder,
Child
G‹R‹fi
Yan›k, erken dönem ve uzun dönem travmatik özellikler gösteren bir yaralanmad›r. Yan›k s›ras›nda ve tedavi sürecindeki ifllemler s›ras›nda yaflanan dehflet duygusu, kontrol kayb›, umutsuzluk, beden bütünlü¤ünün
bozulmas› ve a¤r›, yan›¤›n erken dönem travmatik
özellikleri olarak düflünülebilir. Yan›¤›n beden bütünlü¤ünde yaratt›¤› yaralanma daha sonra skar oluflumuna neden olabilir. Fiziksel görünümdeki bozulma
veya fiziksel ifllevsellikte k›s›tl›l›k ve bu komplikasyonlara yönelik çok say›da cerrahi müdahale yan›¤›n uzun
dönemli travmatik özellikleridir. Yan›k yaflam›fl çocuklarda yan›¤›n erken dönem ya da uzun dönem travmatik özelliklerine ba¤l› sorunlar geliflebilir.
Çocu¤un bedeni a¤›r bir yan›k gibi büyük bir travmaya yan›t verebilirlikte olabilir, ancak çocu¤un nörobiyolojik yan›t› onu duygusal olarak zarar görmeye yatk›n k›labilir. Yan›k sonras› dönemde ayr› nörobiyolojik
ve psiklojik özellikleri olan üç evre vard›r; akut evre,
ara evre ve rehabilitayon evresi (1). Psikiyatrik de¤erlendirme ve tedavi yaklafl›m›, her evre için ayr› olarak
ele al›nmal›d›r. Akut evrede s›k görülen psikiyatrik durumlar aras›nda anksiyete, konfüzyon, deliryum, a¤r›
sendromlar›, uykusuzluk, depresyon yer al›r. ‹lerleyen
günlerde bafllayan ara evredeki hasta ciddi hayati
tehlikeyi atlatm›flt›r ve iyileflme süreci içindedir. Hastanede kal›fl süreci stres yüklüdür ve bu evre için “sürekli travmatik stres” ifadesi oldukça uygun görünmektedir. Bu evrede TSSB, di¤er anksiyete bozukluklar›, depresyon, uyum bozukluklar› ve uyku sorunlar›
s›k görülmektedir. Üçüncü olarak, rehabilitasyon evresi yaflan›r. Bu evrede yafla uygunsuz davran›fllar,
panik, TSSB, dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u,
aile çocuk anlaflmazl›¤›, depresyon, uyum sorunlar›,
enürezis ve enkoprezis s›k rastlanan durumlard›r (2).
Kendilik sayg›s›, beden alg›s›, yafl›t iliflkileri, yan›¤›n
neden oldu¤u flekil bozuklu¤una toplumun verdi¤i
olumsuz tepkilerle bafla ç›kma ve aile içi sorunlar ile ilgili zorlanmalar görülür.
Yan›k, travmatik stres reaksiyonuna yol açt›¤› belirlenen ilk travma türlerindendir. TSSB, gerçek bir ölüm
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmaya, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Acil Cerrahi Yan›k Ünitesinde Ocak 2001 ve
Aral›k 2006 aras›nda yatarak tedavi görmüfl, yan›k
gerçekleflti¤inde 5-12 yafllar› aras›nda olan, psikiyatrik görüflmelere ve uygulanacak testlere koopere olabilecek kadar sosyal ve zihinsel ifllevsellikte olan çocuklar dahil edilmifltir. D›fllanma kriterleri ise ‹stanbul
d›fl›nda ikamet ediyor olma ve ciddi iletiflim bozuklu¤u varl›¤›yd›. Ulafl›labilen 25 ailenin 3'ü ‹stanbul d›fl›nda yaflad›¤› için d›flland›, 1’i çal›flmaya kat›lmay› kabul
etmedi ve 1 ailede ise çocuk vefat etmiflti.
Çal›flmaya dahil edilen 20 çocuk ve ailesi Ekim 2007
ve Ocak 2008 tarihleri aras›nda de¤erlendirilmifltir.
Her olgu için görüflme süresi 180 dakika idi, 2 tane
10’ar dakikal›k dinlenme aras› uyguland›. Çal›flma
hakk›nda bilgi verilip hem çocuklardan hem de ailelerinden yaz›l› olarak bilgilendirilmifl onamlar› al›nd›ktan
sonra görüflmeler yürütülmüfltür. Çal›flmada 3 gereç
kullan›lm›flt›r:
1- Veri Toplama Formu: Çal›flma ekibi taraf›ndan
oluflturulan veri formu ile olgu ve ailesine ait sosyodemografik özellikler, yan›k ve hastanede yat›fl süreciyle ilgili özellikler kaydedildi. Olgular›n yan›k ünitesindeki t›bbi kay›tlar›ndaki veriler de kaynak olarak de¤erlendirildi, bu veriler görüflme s›ras›nda aile ve çocuk ile tekrar gözden geçirilerek veri toplama formuna aktar›ld›.
2- Okul Ça¤› Çocuklar› için Duygulan›m Bozukluklar›
66
Tablo 1. TSSB DSM-IV-TR Tan› Kriterleri
Afla¤›dakilerden her ikisinin de bulundu¤u bir biçimde kifli travmatik bir olayla karfl›laflm›flt›r:
1. Kifli, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, a¤›r bir yaralanma ya da kendisinin veya baflkalar›n›n fizik
bütünlü¤üne bir tehdit olay› yaflam›fl, böyle bir olaya tan›k olmufl ya da böyle bir olayla karfl› karfl›ya gelmifltir.
2. Kiflinin tepkileri aras›nda afl›r› korku, çaresizlik ya da dehflete düflme vard›r. Not: Çocuklar bunlar›n yerine
dezorganize ya da ajite davran›flla tepkilerini d›flavurabilirler.
B. Travmatik olay afla¤›dakilerden biri (ya da daha fazlas›) yoluyla sürekli olarak yeniden yaflan›r:
1. Olay›n, elde olmadan tekrar tekrar an›msanan s›k›nt› veren an›lar›; bunlar›n aras›nda düfllemler, düflünceler ya
da alg›lar vard›r. Not: Küçük çocuklar, travman›n kendisini ya da de¤iflik yönlerini konu alan oyunlar› tekrar
tekrar oynayabilirler.
2. Olay›, s›k s›k, s›k›nt› veren bir biçimde rüyada görme. Not: Çocuklar, içeri¤ini tam anlamaks›z›n korkunç
rüyalar görebilirler.
3. Travmatik olay sanki yeniden oluyormufl gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da
sarhoflken ortaya ç›k›yorsa bile, o yaflant›y› yeniden yafl›yor gibi olma duygusunu, ilüzyonlar›, halüsinasyonlar›
ve disosiyatif “flashback” epizodlar›n› kapsar).
4. Travmatik olay›n bir yönünü ça¤r›flt›ran ya da and›ran iç ve d›fl olaylarla karfl›laflma üzerine yo¤un bir
psikolojik s›k›nt› duyma.
5. Travmatik olay›n bir yönünü ça¤r›flt›ran ya da and›ran iç ve d›fl olaylarla karfl›laflma üzerine fizyolojik tepki
gösterme.
C. Afla¤›dakilerden üçünün (ya da daha fazlas›n›n) bulunmas› ile belirli, travmaya efllik etmifl
uyaranlardan sürekli kaç›nma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan):
1. Travmaya efllik etmifl olan düflünce, duygu ya da konuflmalardan kaç›nma çabas›.
2. Travma ile ilgili an›lar› uyand›ran etkinlikler, yerler ya da kiflilerden uzak durma çabalar›.
3. Travman›n önemli bir yönünü an›msayamama.
4. Önemli etkinliklere karfl› ilginin ya da bunlara kat›l›m›n belirgin olarak azalmas›.
5. ‹nsanlardan uzaklaflma ya da insanlara yabanc›laflt›¤› duygular›.
6. Duygulan›mda k›s›tl›l›k (ör. sevme duygusunu yaflayamama).
7. Bir gelece¤i kalmad›¤› duygusunu tafl›ma (ör. bir mesle¤i, evlili¤i, çocuklar› ya da ola¤an bir yaflam süresi
beklentisi içinde olmama).
D. Afla¤›dakilerden ikisinin (ya da daha fazlas›n›n) bulunmas› ile belirli, artm›fl uyar›lm›fll›k
semptomlar›n›n sürekli olmas›:
1.
2.
3.
4.
5.
Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük.
‹ritabilite ya da öfke patlamalar›.
Düflüncelerini belirli bir konu üzerinde yo¤unlaflt›rmada zoluk çekme.
Hipervijilans.
Afl›r› irkilme tepkisi gösterme.
E. Bu bozukluk (B, C ve D tan› kriterlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer.
F. Bu bozukluk, klinik aç›dan belirgin bir s›k›nt›ya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da ifllevselli¤in
önemli di¤er alanlar›nda bozulmaya neden olur.
Varsa Belirtiniz:
Akut: Semptomlar 3 aydan daha k›sa sürerse
Kronik: Semptomlar 3 aydan daha uzun sürerse
Varsa Belirtiniz:
Gecikmeli bafllang›çl›: Semptomlar, stres etkeninden en az 6 ay sonra bafllam›flsa
67
Grafik 1. Travma sonras› stres tepkisi fliddeti.
ve fiizofreni Görüflme Çizelgesi - fiimdi ve Yaflamboyu fiekli - Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u Tarama ve
Tan› Eki: ÇDfiG-fiY, çocuk ve ergenlerin geçmiflteki
ve flu andaki psikopatolojilerini saptamak amac›yla
Kaufman ve arkadafllar› (1997) taraf›ndan gelifltirilmifl,
yar› yap›land›r›lm›fl bir görüflme formudur. Her bir tan›y› de¤erlendirmek için belli taray›c› sorular ve de¤erlendirme ölçütleri verilmifltir. Tarama görüflmesi ile
pozitif belirtiler varsa tan›y› do¤rulamak amac›yla tan›
alan›nda ek puanlama yap›lmaktad›r. ÇDfiG-fiY Gökler B ve ark.taraf›ndan ilk olarak Türkçe'ye çevrilmifl
olup geçerlik güvenilirlik çal›flmas›nda, arac›n çocuk
psikiyatrisinde s›k görülen birçok hastal›k aç›s›ndan
etkin bir tan› arac› oldu¤u düflünülmektedir (7).
3- Çocuklar ‹çin Travma Sonras› Stres Tepki Ölçe¤i:
Çocuklar için TSS-TÖ, TSSB belirtilerinin varl›¤›n› de¤erlendirmek için bafllang›çta yar›-yap›land›r›lm›fl bir
görüflme olarak tasarlanan, 20 maddelik bir self-report ölçektir. ÇTSS-TÖ, do¤al afet, savafl, yaflam›
tehtid eden hastal›k ya da cinsel istismar gibi çok çeflitli travmatik olay için çocuklarda TSSB ölçümü
amac›yla en s›k kullan›lan ölçümdür. Her madde, belirtinin fliddetine göre 0-4 puan aras›nda de¤erlendirilir. Toplam puan 0-11 aras›nda ise TSSB yoktur veya
flüphelidir; 12-24 aras›nda ise hafif TSS tepkisi, 25-39
ise orta TSS tepkisi, 40-59 ise a¤›r TSS tepkisi, ve 6080 ise çok a¤›r TSS tepkisi olarak de¤erlendirilmektedir. Çocuklar için TSS-TÖ'nün Türkçe geçerlik güvenirlik çal›flmas› Erden G ve ark. taraf›ndan yap›lm›flt›r
(8). DSM-IV TSSB tan›lar› ile Çocuklar ‹çin TSS-TÖ
puanlamalar›na iliflkin ölçütlerin tutarl›l›¤› anlaml› bulunmufltur.
‹statistiksel De¤erlendirme: Bu çal›flmada istatistiksel
analizler NCSS 2007 paket program› ile yap›lm›flt›r.
Verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatistiksel
metotlar›n (ortalama, standart sapma, s›kl›k da¤›l›mlar›) yan› s›ra gruplar aras› karfl›laflt›rmalarda tek yönlü
varyans analizi, alt grup karfl›laflt›rmalar›nda Tukey
çoklu karfl›laflt›rma testi, nitel verilerin karfl›laflt›rmalar›nda ki-kare testi kullan›lm›flt›r. Sonuçlar, anlaml›l›k
p<0,05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir.
Etik Aç›klama: Çal›flman›n gerçeklefltirilebilmesi için
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Etik Kurul
izni mevcuttur.
belirti yok
hafif
orta
a¤›r
çok a¤›r
Grafik 2. TSSB olmayan çocuklarda B - C - D
kriterlerini karfl›lama
Grafik 3. TSSB’li çocuklarda B - C - D belirtilerinin
görülme yüzdesi
BULGULAR
20 çocu¤un 13’ü erkek (%65), 7’si k›z (%35) olup çal›flma grubunun yan›k s›ras›ndaki yafl ortalamas›
6.65±1.81, flimdiki zaman yafl ortalamas› ise
68
Grafik 4. TSSB olmayan çocuklarda B - C - D
belirtilerinin görülme yüzdesi.
Her bir B, C ve D kriteri ayr› olarak de¤erlendirilmifltir.
Tan› kriterlerinin B 1-5, C 1-7 ve D 1-5 olarak adland›r›lmas›, DSM-IV tan› kriterlerine göre yap›lm›flt›r (Tablo 1). TSSB tan›s› alan ve almayan gruplar her bir belirti varl›¤› aç›s›ndan ayr› ayr› incelenmifltir (Grafik 3 ve
Grafik 4).
TARTIfiMA
Çal›flmam›zda ÇDfiG-fiY’ye göre olgular›n %30’unda
fiimdiki Zaman TSSB tan›s› saptanm›flt›. Di¤er yandan, olgular›n büyük k›sm› yan›ktan uzun dönem sonra de¤erlendirmede orta, a¤›r ya da çok a¤›r düzeyde
TSSB belirtisi gösteriyordu (%75). TSS-TÖ puan›na
göre, uzun dönem sonras› TSSB belirtisi göstermeyen
çocuk say›s› sadece 1’di (%5). Yan›k sonras› geliflen
TSSB prevalans›yla ilgili çal›flmalar incelendi¤inde,
yan›k sonras› 3. ve 6. aylar aras›nda %23-33 aras›nda
(4, 9); yan›k sonras› 1 y›l ve sonras›nda %15-45 aras›nda TSSB prevalans› rapor edilmektedir (4-6). Yan›k
sonras›nda 6 ay ve daha fazla zaman geçmifl çocuklarla yap›lan bir baflka çal›flmada, çocuklar›n %30’unda TSSB saptanm›flt›r (10).
Bizim çal›flmam›zda saptanan TSSB oran› literatürde
bildirilenlerle benzerlik gösteriyordu. Bununla beraber, TSSB tan›s› almayan olgular›n önemli bir bölümünde fliddetli TSSB belirtileri varl›¤› gözlenmiflti. Yan›¤›n travmatik etkisinin izleri belirgindi. Ancak, bulgular› yorumlarken örnekleme ait özelliklerin ak›lda tutulmas› önemli görünmektedir. Yan›kl› çocuklarla ilgili
çal›flmalarda farkl› yafl gruplar›n›n, farkl› yan›k fliddetlerinin ele al›nd›¤›; dolay›s›yla, sonuçlar›n karfl›laflt›r›labilirli¤inde dikkatli olunmas› gerekti¤i literatürde de
vurgulanmaktad›r. Bizim örneklem grubumuz hastanede yan›k nedeniyle yatarak tedavi görmüfl çocuklardan oluflmaktayd›. Bu nedenle, yüksek oranda
TSSB belirtisi saptanmas›, örneklemin bu özelli¤i ile ilgili olabilir. Hastanede yatm›fl olmak, gerek do¤rudan
hastane sürecinin travmatik özellikleri, gerekse dolayl› olarak yan›k fliddeti yüksek çocuklar› biraraya getirmesi aç›s›ndan TSSB belirti prevalans›n›n yüksekli¤i
üzerinde etkili olabilir.
TSS-TÖ’ye göre orta-a¤›r ve çok a¤›r fliddette TSS
tepkisi saptanan olgular›n çok yüksek oranda bulunmas› ancak çocuklar›n %30'unda TSSB tan›s›n›n karfl›lanm›fl olmas›, çocuklarda TSSB belirtilerini ayr› ayr› de¤erlendirme gereksinimi yaratm›flt›r. TSSB tan›s›
almayan olgular aras›nda, do¤rudan travmayla ilgili
fliddetli belirtilerin gözlenmesi düflündürücüdür. TSSB
tan› kriterlerinin, çocuklardaki de¤erlendirme gücü
9.65±2.56 olarak saptanm›flt›r. Hastalar›n 11 (%55)’i
hafllanma, 5 (%25)’i alev, 4 (%20)’ü elektrik nedeniyle yanm›flt›r.
ÇDfiG-fiY’ye göre TSSB varl›¤› de¤erlendirildi¤inde,
fiimdiki Zaman TSSB tan›s› alan olgular›n say›s› 6
(%30), Geçmifl Zaman TSSB tan›s› alan olgular›n say›s› ise 10 (%50) bulunmufltur. TSS-TÖ ile belirtilerin
varl›¤› de¤erlendirilerek TSS-TÖ puanlar› elde edilmifl
olup olgular TSS-TÖ puan›na göre "belirti göstermeyenler, hafif, orta, a¤›r ve çok a¤›r belirti gösterenler"
olarak grupland›r›lm›flt›r. Belirti göstermeyen veya hafif belirti gösteren grup (5 olgu) %25’i olufltururken,
olgular›n %75’inde orta, a¤›r veya çok a¤›r travma
sonras› stres tepkisi saptanm›flt›r (Grafik 1).
ÇDfiG-fiY ile TSSB DSM-IV tan› kriterleri varl›¤› de¤erlendirilmifltir. Yeniden yaflant›lama belirtileri, B kriterleri olarak adland›r›lm›flt›r; TSSB tan›s› için karfl›lanmas› gereken B kriteri say›s› 1 veya üstü olmal›d›r. Kaç›nma belirtileri, C kriterleri olarak adland›r›lm›flt›r; tan› için C kriteri say›s› 3 veya üstü olmal›d›r. Afl›r› uyar›lm›fll›k belirtileri D kriterleri olarak adland›r›lm›flt›r; tan› için D kriter say›s› 2 veya üstü olmal›d›r. TSSB tan›s› için, her üç belirti grubu için beklenen kriter say›s›n›n karfl›lanmas› gerekmektedir.
ÇDfiG-fiY’ye göre, TSSB tan›s› almayan olgular üç tan› kriteri grubunu (B, C ve D kriterleri) karfl›lama aç›s›ndan incelenmifltir (Grafik 2). TSSB tan›s› almayan grup
için B, C ve D kriterlerini karfl›lama oranlar› s›ras›yla
%85.7, %21.4 ve %57.1 olarak saptanm›flt›r. TSSB
tan›s› almayan grupta “B kriteri”nin yüksek oranda karfl›land›¤› görülmüfltür. TSSB tan›s› aç›s›ndan B kriterini
karfl›lama koflulu sensitif iken, C kriterini karfl›lama koflulu ise oldukça spesifik görünmektedir.
69
aç›s›ndan incelendi¤i çal›flmalara gereksinim oldu¤u
düflünülmüfltür.
Çal›flmam›zda, ÇDfiG-fiY’ye göre, TSSB tan›s› almayan olgular üç tan› kriteri grubunu (B, C ve D kriterleri) karfl›lama aç›s›ndan incelenmifltir (Grafik 2). TSSB
tan›s› almayan grup için B, C ve D kriterlerini karfl›lama oranlar› s›ras›yla %85.7, %21.4 ve %57.1 olarak
saptanm›flt›r. Literatürde, yan›kl› olgular›n hangi TSSB
kriterlerinin s›k görüldü¤ünü inceleyen çal›flmalar oldukça azd›r. 2006’da yay›nlanm›fl bir çal›flmada, hastanede yat›fl gerektiren yan›kl› çocuklarda, hastaneden ç›kt›ktan sonraki birinci ayda yap›lan de¤erlendirmede, olgular›n %10’u TSSB tan›s› al›rken %68’inin B
kriterini karfl›lad›¤› rapor edilmifltir (11). Yan›kl› hastalarla yap›lan bir baflka çal›flmada, erken dönem de¤erlendirmesinde, olgular›n yar›s›ndan fazlas› B kriterini, yine yar›s›ndan fazlas› D kriterini karfl›larken, olgular›n sadece dörtte birinin C kriterini karfl›lad›¤› rapor edilmifltir (12).
Bizim çal›flmam›z›n sonuçlar›, yan›kl› çocuklarda,
uzun dönemde yeniden yaflant›lama ve afl›r› uyar›lm›fll›k belirtilerinin s›k görüldü¤üne, kaç›nma belirtileri
kriterinin daha az karfl›land›¤›na iflaret etmektedir. Bir
travma olarak yan›¤›n kendine has özelliklerinin, yo¤un hastane sürecinin, bu belirti da¤›l›m› üzerinde etkisi olabilece¤i düflünüldü. Ancak, bulgular› yorumlarken flu da ak›lda tutulmal›d›r ki TSSB tan›s› konurken,
B kriteri için en az 1, D kriteri için en az 2 belirti varl›¤› gerekmektedir. C kriterinin karfl›lanmas› için daha
fazla say›da belirtinin saptanmas› gere¤i, sonuçlar› bu
yönde etkilemifl olabilir.
Sonuç olarak, çal›flmam›zda TSSB tan›s› almayan
grupta “B kriteri” varl›¤›n›n oldukça yüksek, C kriteri
varl›¤›n›n oldukça düflük bulunmas› göz önüne al›nd›¤›nda, yan›kl› çocuklarda TSSB tan›s› aç›s›ndan B kriterini karfl›lama koflulu sensitif iken, C kriterini karfl›lama koflulu ise oldukça spesifik görünmektedir. Bu görünümün nedenlerini araflt›ran ileri çal›flmalara gereksinim vard›r. Bu konuda yap›lacak çal›flmalar yan›¤›n
psikiyatrik etkilerini daha iyi anlamaya ve TSSB tan›
kriterlerini yeniden gözden geçirmeye yararl› olacakt›r.
Çal›flmam›zda, TSSB tan›s› alan ve almayan çocuklarda her bir yeniden yaflant›lama, kaç›nma ve afl›r› uyar›lm›fll›k belirtisi varl›¤› ayr› olarak de¤erlendirilmifltir.
Yeniden yaflant›lama belirtileri aç›s›ndan incelendi¤inde, TSSB tan›s› alan grupta, “travmay› hat›rlatan uyaranlarla belirgin s›k›nt› duyma” belirtisi en s›k gözlenen
belirti (%100) oldu¤u görülmüfltür. Bu belirti, TSSB
tan›s› alan grupta, TSSB tan›s› almayan gruba göre
belirgin derecede yüksek s›kl›kta saptanm›fl olup, di¤er belirtilerin s›kl›klar› aç›s›ndan iki grup aras›nda belirgin fark saptanmam›flt›r. Literatürde, yeniden yaflant›lama belirtileri aras›nda en s›k saptanan belirtiler
ise “travmayla ilgili yineleyici ve zorlay›c› an›lar” ve
“travmayla ilgili flashbackler” yaflanmas›d›r (12, 13).
Ancak bu belirtilerin s›k oluflu, yan›kl› bütün olgular
için rapor edilmifltir. Bizim çal›flmam›zda da bu belirtiler, yan›kl› bütün olgular için s›k saptanm›flt›r; ancak,
“travmay› hat›rlatan uyaranla s›k›nt› duyma”, TSSB’li
olgularda TSSB olmayan olgulara göre belirgin derecede çok ifade edilmifltir. Bu nedenle, bu belirtinin yan›kl› çocuklarda TSSB aç›s›ndan spesifiklik gücünü
akla getirmifltir.
Kaç›nma belirtileri aç›s›ndan incelendi¤inde, “travman›n önemli bir yönünü hat›rlayamama” belirtisi, TSSB
tan›s› alan grupta di¤er belirtilere göre oldukça düflük
s›kl›k (%16.7) göstermekteydi. Bu belirtinin, her iki
grupta da yak›n s›kl›kta görülmesi de dikkat çekti. Di¤er belirtilere ait s›kl›klar ise TSSB tan›s› alan grupta
belirgin olarak yüksek saptanm›flt›r. “Travman›n
önemli bir yönünü hat›rlayamama” literatürde de yan›kl› çocuklar için nadir rapor edilmifltir (12). Yan›kl›
çocuklarda bu belirtinin az rapor edilmesi, yan›¤›n
kendine özgü özelliklerini ve yan›¤›n tetikledi¤i psikiyatrik süreci anlamaya yard›mc› olmas› aç›s›ndan
önemli olabilir.
Afl›r› uyar›lm›fll›k belirtileri aç›s›ndan incelendi¤inde
ise, her bir afl›r› uyar›lm›fll›k belirtisi TSSB tan›s› alan
grupta daha yüksek s›kl›kta görülmüfl olup, en yüksek
s›kl›k gösteren belirti olarak “düflüncelerini belirli bir
konu üzerinde yo¤unlaflt›rmada zorluk çekme”
(%100) saptanm›flt›r. Benzer flekilde, konuyla ilgili di¤er baz› çal›flmalar da bu belirtiyi yüksek s›kl›klarda
rapor etmifltir; ancak bu çal›flmalar “uykuya dalmada
güçlük” ve “irkilme” belirtilerini de s›k rapor etmifltir
(12, 13). Konsantrasyonla ilgili sorunlar, iki aç›dan
önemli olabilir. ‹lk olarak, travman›n dikkat fonksiyonlar› üzerine olumsuz etkilerinin büyüklü¤ünü gösteriyor olabilece¤i düflünüldü. ‹kinci olarak ise, çocuktaki
yan›k öncesi mevcut olan dikkat sorunlar›n›n çocu¤u
travmaya yatk›n k›lm›fl olabilece¤i, dolay›s›yla yan›kl›
çocuklarda bu nedenle bu belirtinin s›k gözlenmifl olabilece¤i akla geldi. Literatürde DEHB’li çocuklar›n, yan›k aç›s›ndan riskli bir grup oluflturdu¤unu iddia eden
çal›flmalar art›fl göstermektedir. Bu durumun ortaya
konmas›, özellikle riskli çocuklar›n belirlenmesi ve yan›k için koruyucu önlemlerin gelifltirilmesi aç›s›ndan
oldukça önemlidir.
70
Yan›¤›n kendine özgü travmatik özelliklerini ve TSSB
geliflimini anlamaya yönelik çal›flmalar›n gerekli oldu¤una düflündüren çal›flmam›z›n en önemli s›n›rl›l›¤› örneklem boyutunun küçük olmas›d›r. Yan›kl› çocuklar
için, uzun süren tedavi süreçleri nedeniyle uzun süreli takip ve de¤erlendirme olana¤› söz konusudur. Bu
nedenle, yan›kl› çocuklar prospektif çal›flma dizaynlar› için oldukça uygundur. Yan›kl› çocuklarda travman›n etkilerini irdeleyen çal›flmalar, gerek TSSB geliflimini anlamaya katk› gerek yan›¤›n ruhsal bir travma
olarak anlafl›lmas›na katk› sa¤lamas› aç›s›ndan önemli görünmektedir.
KAYNAKLAR
1. Watkins P.N., Cook E.L., May S.R. et al. (1988): Psychological stages
in adaptation following burn injury: A method for facilitating psychological recovery of burn victims, J Burn Care Rehabil, 9, 376.
2. Stoddard F.J., Fricchione G.L. (2004): Burn Patients, In Stern T.A.,
Fricchione G.L., Cassem N.H., Jellinek M.S., Rosenbaum J.F. (eds),
Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital
Psychiatry, 5th edition, pp.697-710.
3. Saxe G., Stoddard F., Sheridan R. et al. (1999): PTSD in children with
burns, A longitudinal study, Paper presented at the International Society for Traumatic Stress Studies annual meeting, Miami.
4. McKibben J., Bienvenu O.J., Bresnick M.G., Fauerbach J.A. (2007):
Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following major burn injury, Proc Am Burn Assoc, San Diego, CA.
5. Fauerbach J.A., Lawrence J., Haythornthwaite J. et al. (1997):
Psychiatric history affects post trauma morbidity in a burn injured adult
sample, Psychosomatics, 38, 374–85.
6. Ehde D.M., Patterson D.R., Wiechman S.A., Wilson L.G. (2000): Posttraumatic stress symptoms and distress 1 year after burn injury, J Burn
Care Rehabil, 21, 105–11.
7. Gökler B., Ünal F., Pehlivantürk B., Kültür E.Ç., Akdemir D., Taner Y.
(2004): Okul ça¤› çocuklar› için duygulan›m bozukluklar› ve flizofreni gö-
rüflme çizelgesi-flimdi ve yaflam boyu flekli - Türkçe uyarlamas›n›n geçerlik ve güvenirli¤i, Çocuk ve Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi, 11(3), 109-116.
8. Erden G., K›l›ç E.Z., Uslu R., Kerimo¤lu E. (1999): Çocuklar için travma sonras› stres tepki ölçe¤i: Türkçe geçerlilik, güvenirlik çal›flmas›, Çocuk ve Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi, 6(3), 143-149.
9. Difede J., Ptacek J.T., Roberts J. et al. (2002): Acute stres disorder
after burn injury: a predictor of posttraumatic stres disorder?, Psychosomatic Medicine, 64(5), 826-834.
10. Stoddard F.J., Norman D.K., Murphy J.M., Beardslee W.R. (1989):
Psychiatric outcome of burned children, J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry, 28, 589–595.
11. Stoddard F.J., Drake J.E., Murphy J.M., Saxe G., Levine J.B:, Sheridan R.L. (): The prevalence of ptsd diagnoses and symptomatology in
young burned children, 38th Annual Meeting of the American Burn Association, April 4–7, 2006, Las Vegas, Nevada,S62.
12. Ehde D.M., Patterson D.R., Wiechman S.A., Wilson L.G. (1999):
Posttraumatic stress symptoms and distress following acute burn injury, Burns, 25, 587–92.
13. Rusch M.D., Grunert B.K., Sanger J.R., Dzwierzynski W.W., Matloub
H.S. (2000): Psychological adjustment in children after traumatic disfiguring injuries: a 12-month follow-up, Plast Reconstr Surg, 106, 1451-8.
71
Yan›kl› Çocuklarda Geliflen Anksiyete
Belirtileri ile ‹lgili Ailelerin Fark›ndal›¤›
Dilek Güntepe1, Ufuk Bulu¤2, Ifl›lay Alt›ntafl3, Hakan Yanar4, Ülkü Göktürk5
ÖZET
Amaç: Bu çal›flman›n amac›, yan›k sonras›nda çocuklarda görülen anksiyete belirtileri ile ilgili ailelerin fark›ndal›klar›n› de¤erlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p
Fakültesi Acil Cerrahi Yan›k Ünitesinde yatarak tedavi
görmüfl, yan›k gerçekleflti¤inde 5-12 yafllar› aras›nda
olan 20 çocuk ve ailesi Veri Toplama Formu, Çocuklar
için Anksiyete Bozukluklar›n› Tarama Ölçe¤i (ÇATÖ) Anne Baba Formu ve Çocuk Formu, Çocuklar için
Travma Sonras› Stres Tepki Ölçe¤i (TSS-TÖ), Okul Ça¤› Çocuklar› için Duygulan›m Bozukluklar› ve fiizofreni
Görüflme Çizelgesi – fiimdi ve Yaflamboyu Versiyonu
(ÇDfiG - fiY)- TSSB Eki kullan›larak incelenmifltir.
Bulgular: 20 yan›kl› çocuk için (13 erkek, 7 k›z) yan›k
s›ras›ndaki yafl ortalamas› 6.65±1.81, flimdiki zaman
yafl ortalamas› 9.65±2.56 olarak saptanm›fl olup yan›k
nedeni olgular›n 11'inde (%55) hafllanma, 5'inde
(%25) alev, 4'ünde (%20) elektrikti. ÇATÖ’nün en yüksek oranda iflaret etti¤i anksiyete bozuklu¤u seperasyon anksiyetesi bozuklu¤uydu. Anne baban›n de¤erlendirdi¤i ÇATÖ anksiyete puanlar› ile TSS-TÖ puan›
aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki bulunmam›flt›r. Çocu¤un ifade etti¤i ÇATÖ anksiyete puanlar› ile
TSS-TÖ aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki saptanm›flt›r (p=0.0001).
Sonuç: Yan›kl› çocuklar› olan ailelerin, çocukta geliflebilecek duygusal ve davran›flsal belirtilerle ilgili fark›ndal›klar›n›n artt›r›lmas› gerekmektedir.
Anahtar sözcükler: Yan›k, çocuk, anksiyete, aile
THE PARENTAL AWARENESS OF CHILD’S
ANXIETY SYMPTOMS FOLLOWING ACUTE BURN
SUMMARY
Objective: The objective of this paper is to examine
parental awareness of child's anxiety symptoms following acute burn.
Material and Methods: Twenty children aged 5-12
years at the time of burn injury who had been hospitalized at Burn Unit in Istanbul Medical School of Istanbul University and their parents were evaluated by
using Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) - child and parent forms, Child
Posttraumatic Stress Reaction Index for Children
(CPTSD-RI) and Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School Aged Children KiddieSADS-Lifetime Version – Section for PTSD.
Results: For 20 children with burns (13 males), the
mean age was 9.65±2.56 while the mean age at the time of burn injury was 6.65±1.81. The reasons for hospitalizations were scalds (55%), flame burns (25%)
and electrical burns (20%). According to SCARED,
the highest scores were reported for seperation anxiety disorder. The relationship between parent scores
of SCARED and PTSD-RI scores was not statistically
significant, while there was a statistically significant
relationship between the child scores of SCARED and
PTSD-RI scores (p=0.0001).
1. Adli Tıp Kurumu, İstanbul
2. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İstanbul
3. Kahramanmaraş Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, Kahramanmaraş
4. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul
5. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Yan›kl› Çocuklarda Geliflen Anksiyete Belirtileri ile ‹lgili Ailelerin Fark›ndal›¤›
Çocukta yanik sonrasi geliflen belirtiler, çocu¤un t›bbi
tedaviye gösterece¤i iflbirli¤ini olumsuz etkileyebilir.
Bu belirtiler okula dönüflte gecikmeye, akademik baflar›da düflüklü¤e, sosyalizasyonda bozulmaya, ergenlikte madde kötüye kullan›m›na, kiflilik de¤iflimine
neden olabilir. Bu nedenle, çocukta yanik sonrasi gelisen psikiyatrik durumlarda erken tani ve tedavi oldukca onemlidir. Ailelerin bu belirtileri farketmede
zorlanabilecekleri dikkate al›nd›¤›nda, çocuk ve aile ile
iflbirli¤i içinde olan sa¤l›k çal›flanlar›n›n bu konuda
uyan›k olmas› ve psikiyatrik de¤erlendirmeyi de göz
önünde bulundurmas› oldukça önemli görünmektedir.
Conclusion: Our findings indicate the need to increase the parental awareness of child's anxiety symptoms following acute burn.
Key words: Burn, child, anxiety, parents
G‹R‹fi
Çocukluk döneminde psikiyatrik yard›m almaya baflvuru, genellikle ailenin çocukta geliflen belirtileri fark
etmesiyle olas› olabilmektedir. Baz› durumlarda ise
ö¤retmen, komflu gibi çocu¤u tan›yan di¤er kifliler çocu¤un yafl›yor olabilece¤i sorunlarla ilgili aileyi uyarabilmektedir. Özellikle hastal›k yaflayan bir çocukta aileler çocukta geliflen psikiyatrik belirtileri farketmede
zorlanabilirler. Yaralanm›fl ya da hasta bir çocu¤un anne babas›, ölüm tehlikesi veya t›bbi durumun çocu¤un
gelece¤ine olumsuz etkisi konusunda kayg›lar yaflar.
Bununla beraber, çocu¤a, hastanede yatman›n veya
ac› verici t›bbi ifllemlerin yaratt›¤› stresle bafl etme konusunda destek olmalar› gerekir. Bütün bunlar, birçok
anne baba için dayan›lmas› zor bir deneyim olabilir.
Çal›flmalar gösteriyor ki, bir anne baba için en stres
verici olaylardan biri de çocuktaki yan›kt›r. Yan›kta anne baba için stres kaynaklar› oldukça çoktur; bunlar
aras›nda anne babada da yan›k olmas›, evden ve di¤er aile üyelerinden uzakta olma, çocu¤un ac› verici
cerrahi ifllemler yaflamas›na tan›k olma ve çocu¤un
gelecekte yan›¤a ba¤l› sorunlar yaflamas›ndan korkma say›labilir (1). Bununla beraber, baz› çal›flmalarda,
yan›kl› çocu¤un anne babas›nda suçluluk, depresyon,
anksiyete, hostilite gibi psikolojik belirtiler geliflti¤i bildirilmifltir (2). Yan›kl› çocuklar›n anne babas›nda geliflen TSSB belirtilerini inceleyen çal›flmalar ise az olmakla beraber, bulgular pek çok yan›kl› çocuk anne
babas›nda travma sonras› stres belirtileri geliflti¤ine
iflaret etmektedir. Hall ve ark.’›n yan›kl› çocuk aileleriyle yapt›klar› bir çal›flmada, ailelerin %47’sinde yan›k
sonras› 3. ayda belirgin oranda travma sonras› stres
belirtileri bildirilmifltir (1). Anne babada geliflen psikiyatrik belirtiler de ailenin çocu¤u de¤erlendirmesinde
zorlanmalara yol açabilir.
Anne babalar çocuklar›nda TSSB belirtilerini, gerçekte oldu¤undan daha az belirttiklerini gösteren çal›flmalar mevcuttur (3). Gurwitch ve ark.’›n›n çal›flmas›nda (4), anneleri taraf›ndan TSSB belirtileri ifade edilmemifl travmatize çocuklarda, “posttravmatik oyun,
artm›fl irkilme yan›t› ve uyku sorunlar›” gibi travmatik
stres belirtileri saptand›¤› rapor edilmifltir. Çok küçük
çocuklarda TSSB’nin hangi belirtilerinin görüldü¤ü
henüz net olarak ortaya konmam›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak, 2001 ile Aral›k, 2006 tarihleri aras›nda yan›k nedeniyle ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi
Acil Cerrahi Yan›k Ünitesinde hospitalize edilmifl ve
yan›k gerçekleflti¤inde 5-12 yafllar› aras›nda olan, psikiyatrik görüflmelere ve uygulanacak testlere koopere
olabilecek kadar sosyal ve zihinsel ifllevsellikte olan
çocuklar çal›flmaya dahil edildi. ‹stanbul d›fl›nda ikamet ediyor olma ve ciddi iletiflim bozuklu¤u olmas›
d›fllanma kriterleriydi. Ekim 2007 ve Ocak 2008 tarihleri aras›nda, 20 çocuk ve ailesinden yaz›l› olarak bilgilendirilmifl onamlar› al›nd›ktan sonra 10'ar dakikal›k
iki tane dinlenme aras› ile 180 dakikal›k görüflmeler
yürütülmüfltür ve afla¤›daki gereçler uygulanmistir.
1- Veri Toplama Formu:Yan›kl› çocuk ve ailesine ait
sosyodemografik veriler, yan›kla ve hastanede yat›fl
süreciyle ilgili verilerin kayededildigi veri toplama formu çal›flma ekibi taraf›ndan oluflturulmufltur.
2- Çocuklarda Anksiyete Bozukluklar›n› Tarama Ölçe¤i - Anne Baba Formu ve Çocuk Formu: Birmaher B
ve ark. taraf›ndan gelifltirilen ÇATÖ'nün Türkçe geçerlik ve güvenirlik çal›flmas›, Çakmakç› FK taraf›ndan
yap›lm›flt›r (5). Çocu¤un anksiyetesini de¤erlendiren
41 maddeden oluflmaktad›r. Her madde, belirtinin
fliddetine göre 0,1 veya 2 puan al›r. Toplam puan ve 5
ayr› faktör puan› elde edilir. Toplam puan kesim noktas› 25 olarak önerilmektedir ve herhangi bir anksiyete bozuklu¤u varl›¤›na iflaret edebilece¤i düflünülmektedir. Her bir faktör ayr› bir anksiyete bozuklu¤una iflaret eder. Her biri ayr› hesaplanan 5 faktör puan›n›n kendi kesim noktalar› vard›r, kesim puanlar›n›n
afl›lmas›n›n panik bozukluk ve somatik belirti, yayg›n
anksiyete bozuklu¤u, ayr›l›k anksiyetesi bozuklu¤u,
sosyal fobi, okul fobisi varl›¤›na iflaret edebilece¤i düflünülmektedir.
3- Çocuklar ‹çin Travma Sonras› Stres Tepki Ölçe¤i:
73
Çocuklar için TSS-TÖ 20 maddelik bir self-report ölçektir, Türkçe geçerlik güvenirlik çal›flmas› Erden G ve
ark. taraf›ndan yap›lm›flt›r (6). TSS-TÖ, çeflitli travmatik olay için çocuklarda TSSB ölçümü amac›yla en s›k
kullan›lan ölçümdür. Her madde, belirtinin fliddetine
göre 0-4 puan aras›nda de¤erlendirilir. Toplam puan
0-11 aras›nda ise TSSB yoktur veya flüphelidir; 12-24
aras›nda ise hafif TSSB tepkisi, 25-39 ise orta TSSB
tepkisi, 40-59 ise a¤›r TSSB tepkisi, ve 60-80 ise çok
a¤›r TSSB tepkisi olarak de¤erlendirilmektedir.
4- Okul Ça¤› Çocuklar› için Duygulan›m Bozukluklar›
ve fiizofreni Görüflme Çizelgesi - fiimdi ve Yaflamboyu fiekli - Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u Tarama ve
Tan› Eki: ÇDfiG-fiY, Kaufman ve arkadafllar› taraf›ndan gelifltirilmifl yar› yap›land›r›lm›fl bir görüflme formudur. Türkçe geçerlik güvenirlik çal›flmas› Gökler B
ve ark. taraf›ndan yap›lm›flt›r (7).
‹statistiksel De¤erlendirme: Bu çal›flmada istatistiksel
analizler NCSS 2007 paket program› ile yap›lm›flt›r.
Verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatistiksel
metotlar›n (ortalama, standart sapma, s›kl›k da¤›l›mlar›) yan› s›ra gruplar aras› karfl›laflt›rmalarda tek yönlü
varyans analizi, alt grup karfl›laflt›rmalar›nda Tukey
çoklu karfl›laflt›rma testi, nitel verilerin karfl›laflt›rmalar›nda ki-kare testi kullan›lm›flt›r. Sonuçlar, anlaml›l›k
p<0,05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir.
Etik Aç›klama: Çal›flman›n gerçeklefltirilebilmesi için
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Etik Kurul
izni mevcuttur.
BULGULAR
2001 Ocak ve 2006 Aral›k tarihleri aras›nda ‹stanbul
T›p Fakültesi Acil Cerrahi Yan›k Ünitesi’nde yan›k nedeniyle 686 hasta yatarak tedavi görmüfltür. 686 hastanin 379’u (%55.2) 18 yafl alt›ndad›r. Çal›flmam›zda
18 yafl alt› grubun %66.2’si erkek olup, 18 yafl üstü
hastalar›n ise % 78.8’i erkektir. Hastaneye baflvuru s›ras›nda 5-12 yafllar› aras›nda olan ve sa¤ kalan çocuklar›n say›s› 44'tür ve 18 yafl alt› hastalar›n
%11.6's›n› oluflturmaktad›r. Yan›k s›ras›nda 5-12 yafllar› aras›ndaki 44 çocu¤un 25’inin (%56.8) ailesine telefonla ulafl›lm›flt›r; 25 ailenin 20’si çal›flmaya dahil
edilmifltir. Çal›flmaya dahil edilmeyen 5 ailenin 3’ü ‹stanbul d›fl›nda yaflad›¤› için d›fllanm›flt›r, 1’i çal›flmaya
Tablo 1: Yan›kl› çocuklar›n anne baba özellikleri
74
Tablo 2: Yan›k nedenlerinin yafl aç›s›ndan çoklu karfl›laflt›rmas›.
Tablo 3: Olgular›n özellikleri.
75
Grafik 1: ÇATÖ’de anne-babaya ve çocu¤a göre faktör* kesim puanlar›n› geçen olgu say›s›.
* faktör 1: panik bozukluk ve somatik belirtiler.
faktör 2: yayg›n anksiyete bozuklu¤u.
faktör 3: seperasyon anksiyetesi bozuklu¤u.
faktör 4: sosyal fobi.
faktör 5: okul fobisi.
kat›lmay› kabul etmemifltir, ve 1 ailede ise çocuk vefat etmifltir.
Çal›flma grubunun yan›k s›ras›ndaki yafl ortalamas›
6.65±1.81, flimdiki zaman yafl ortalamas› ise
9.65±2.56 olarak saptanm›flt›r. Hastalar›n 13’ü erkek
(%65), 7’si k›z (%35) olup bu çocuklar›n anne babalar›yla ilgili sosyodemografik veriler Tablo 1’de sunulmaktad›r.
20 kiflilik çal›flma grubunda 11 hafllanma, 5 alev, 4
elektrik yan›¤› saptanm›flt›r. Bu grupta, hafllanma daha küçük yafl grubunda daha çok gözlenmifltir (9 yafl
alt› %81,8). Alev ve elektrik yan›klar› daha çok erkeklerde gözlenmifltir. Ancak, hasta say›s›ndaki k›s›tl›l›¤›n
istatistiksel anlaml›l›¤› etkiledi¤i düflünülmüfltür.
44 çocuktan oluflan 5-12 yafl aras› grup incelendi¤inde (Tablo 2), hafllanma, alev, elektrik yan›k gruplar›n›n
yan›k gerçekleflti¤indeki yafl ortalamalar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k gözlenmifltir
(p=0,0001). Hafllanma grubunun yan›k gerçekleflti¤indeki yafl ortalamas› alev ve elektrik gruplar›ndan istatistiksel olarak anlaml› derecede düflük bulunmufl
(p=0,0001, p=0,043), alev ve elektrik gruplar›n›n yan›k
gerçekleflti¤indeki yafl ortalamalar› aras›nda ise istatistiksel farkl›l›k gözlenmemifltir (p=0,996). Yine 5-12
yafl aras› 44 çocuktan oluflan grup incelendi¤inde,
hafllanma, alev, elektrik yan›k gruplar›n›n cinsiyet da¤›l›mlar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k
gözlenmifltir (p=0,002). Hafllanma nedeniyle baflvuran
çocuklar›n %65,2’si k›z (15 k›z) iken alev ve elektrik
yan›kl› çocuklar›n s›ras›yla %88,2’si (15 erkek) ve
%75’i(3 erkek) erkekti.
Anksiyete düzeyleri ÇATÖ ile de¤erlendirilmifltir; her
olgu için anne baban›n ifadesine göre ve çocu¤un ifadesine göre ÇATÖ anksiyete puanlar› Tablo 3’te sunulmufltur. ÇATÖ de faktör puanlar› anne baba ve çocu¤a göre ayr› ayr› hesaplanm›flt›r. Faktörler s›ras›yla
panik bozukluk ve somatik belirtiler, yayg›n anksiyete
bozuklu¤u, seperasyon anksiyetesi bozuklu¤u, sosyal
fobi ve okul fobisi ile iliflkilidir. Her faktör için kesim
puan›n› geçen, dolay›s›yla o faktörün iflaret etti¤i anksiyete bozuklu¤u aç›s›ndan risk tafl›yan çocuklar› belirlemede anne baban›n de¤erlendirmesi ve çocu¤un
kendini de¤erlendirmesi farkl›l›k gösteriyordu. Anne
babaya ve çocu¤a göre faktör kesim puan›n› geçen
çocuk say›lar›, Grafik 1’de sunulmufltur.
ÇATÖ anksiyete ve faktör puanlar› ile TSS-TÖ aras›ndaki iliflki anne baba ve çocuk için ayr› ayr› incelenmifltir. Anne baban›n de¤erlendirdi¤i ÇATÖ anksiyete
puan› ve TSS-TÖ puan› aras›nda istatistiksel olarak
anlaml› iliflki bulunmam›flt›r. Benzer flekilde, anne baban›n de¤erlendirmesine göre faktör puanlar›yla çocuktaki TSS-TÖ puan› aras›nda, 5 ayr› faktör için de
istatistiksel olarak anlaml› iliflki bulunmam›flt›r. Buna
karfl›n, çocu¤un ifade etti¤i ÇATÖ anksiyete puan› ile
76
Çal›flmam›zda hafllanma, alev, elektrik yan›k gruplar›n›n yafl ortalamalar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k gözlenmifltir (p=0,004). Hafllanma yan›klar›, küçük yafllarda daha s›k gözlenirken, alev ve
elektrik yan›klar› daha büyük çocuklarda daha s›k
gözlenmifltir. Bulgular›m›z, hafllanman›n özellikle küçük çocuklarda s›k, yafl artt›kça alev ve elektrik yan›klar›n›n s›kl›¤›nda art›fl ifade eden çal›flmalarla benzerlik göstermifltir. Bu durumun, elektrik ve alev yan›klar›n›n daha çok d›fl ortamlarda oluflmas› ve yafl artt›kça çocuklar›n d›fl ortamlarda daha çok bulunmalar› ile
aç›klanabilece¤i düflünüldü.
Çal›flmam›zda, hafllanma, alev, elektrik yan›k gruplar›n›n cinsiyet da¤›l›mlar› aras›nda da istatistiksel olarak
anlaml› farkl›l›k gözlenmifltir (p=0,002). Alev ve elektrik
yan›klar› erkek çocuklarda k›zlara göre daha s›k bulunmufltur. Literatürde, okul ça¤› çocuklar için yan›k
erkeklerde daha s›k görülmekle beraber, alev ve elektrik yan›klar›nda erkek oran›n›n daha da yüksek oldu¤u dikkat çekmektedir. Bu durumun, erkek çocuklar›n
d›fl ortamlarda daha çok zaman geçirmesiyle, risk al›c› davran›fllar›n erkek çocuklarda daha çok görülmesiyle, bu çeflit yan›klar›n gerçekleflebilece¤i ifl ortamlar›nda daha çok erkek çocuklar›n yer almas›yla iliflkili olabilece¤i akla geldi.
Yan›kla ilgili olarak, yafl, cinsiyet ve yan›k nedenleriyle ilgili sosyodemografik veriler, yan›k nedeniyle yafl
aras›ndaki iliflki ve yan›k nedeniyle cinsiyet aras›ndaki
iliflki ile ilgili bulgular literatürde bildirilen bulgularla
benzerlik göstermektedir.
Çal›flmam›zda, olgulardaki anksiyete anne baban›n
ifadesine ve çocu¤un kendi ifadesine göre ÇATÖ ile
de¤erlendirilmifltir. ÇATÖ’nün en yüksek oranda iflaret etti¤i anksiyete bozuklu¤u seperasyon anksiyetesi
bozuklu¤uydu (çocu¤un kendi ifadesine göre 17 olgu,
anne baba ifadesine göre 8 olgu). Literatürde yan›kl›
çocuklarla ilgili çal›flmalar, seperasyon anksiyetesinin
önemine iflaret etmektedir (14). Bizim çal›flmam›zda,
yan›ktan sonra uzun bir dönem geçmesine ra¤men,
ayr›l›k anksiyetesi belirtilerinin s›k olarak gözlenmesi
dikkat çekiciydi.
Yan›kta, uzun ve stres yüklü hastanede yat›fl süreci
aile ile çocuk aç›s›ndan zorlay›c› ayr›l›klara neden olur;
ayr›ca bu dönem, çocu¤un aile taraf›ndan rahatlat›lmaya çok fazla gereksinim duydu¤u bir dönemdir.
Ayr›ca, yan›k sonras› ailenin yaflad›¤› kay›p korkusunun da ayr›l›k kayg›s› belirtileri gelifliminde etkili olabilece¤i akla geldi. Yan›kl› çocuklar›n tedavi sürecinde,
ayr›l›k anksiyetesinin önemi göz önüne al›narak, aile
TSS-TÖ aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki saptanm›flt›r (p=0.0001). Yine, çocu¤un ifade etti¤i faktör
puanlar› ve TSS-TÖ puanlar› aras›ndaki iliflki istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur.
Her olgu için TSS-TÖ puan› Tablo 3’te sunulmufltur.
TSS-TÖ puan›na göre olgular belirti göstermeyenler,
hafif, orta, a¤›r ve çok a¤›r belirti gösterenler olarak
grupland›r›lm›flt›r. Olgular›n %75’inde orta, a¤›r veya
çok a¤›r travma sonras› stres tepkisi saptanm›flt›r.
ÇDfiG-fiY’ye göre fiimdiki Zaman TSSB tan›s› alan
olgular›n say›s› 6 (%30) olarak bulunmufltur Olgularda
saptanan TSSB bir baflka çal›flmam›zda tart›fl›lm›flt›r.
TARTIfiMA
Bu çal›flmada yan›k ünitesinde yatarak tedavi görmüfl
yan›kl› hastalar›n sosyodemografik özellikleri de¤erlendirilmifl olup, uzun dönem sonras›nda anksiyete
belirtileri aç›s›ndan anne baba ve çocu¤un ifadeleri
karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Çal›flmam›zda yan›k ünitesinde yatarak tedavi gören
yan›kl› hastalar›n %55.2’si 18 yafl alt›ndayd›. Benzer
olarak, ülkemizde 2005’te yap›lm›fl bir çal›flmada yan›k nedeniyle baflvurular›n %58.7’sinin 16 yafl alt› olgulardan olufltu¤u bildirilmifltir(8). Yine bir çal›flmada,
Türkiyenin güney kesiminde yan›k ünitelerine baflvuran hastalar›n da %53.6’s›n› çocuklar›n oluflturdu¤u
bildirilmifltir (9).
Çal›flmam›zda 18 yafl alt› grubun %66.2’si erkek olup,
18 yafl üstü hastalar›n ise % 78.8’i erkekti. Literatür
incelendi¤inde yan›kla yaralanman›n erkeklerde k›zlara göre daha fazla görüldü¤ü, erkek k›z oran›n›n
1.44:1 ile 2.55:1 aras›nda de¤iflti¤i görülmektedir (1013). Bu durumun erkeklerde agresif ve risk al›c› davran›fllar›n daha s›k görülmesiyle, ifl yaflam›nda erkeklerin daha çok yer almas›yla ilgili olabilece¤i düflünülmektedir. Çocuklar aras›nda da yan›¤›n erkek çocuklarda daha çok görüldü¤ü bildirilmektedir (8,9). Yan›¤›n gerçekleflmesinde erkek cinsiyetin yan›k aç›s›ndan çocu¤a ait bir risk faktörü olabilece¤i düflünüldü.
Çal›flmam›zda, en s›k görülen yan›k nedeni hafllanma
olup, bunu alev ve elektrik yan›klar› takip ediyordu.
Pediyatrik yan›kla ilgili çal›flmalarda da, en s›k yan›k
nedeni olarak hafllanma, hafllanmay› ise alev ve elektrik yan›klar›n›n takip etti¤i rapor edilmektedir. Çay içme al›flkanl›¤›n›n yayg›nl›¤›, mutfaktaki ›s›t›c›lar›n çocuklar›n rahat ulaflabilece¤i yükseklikte bulunmalar›,
mutfak araçlar›n›n güvenliksiz tasar›mlar›n›n özellikle
çocuk hafllanma yan›klar›nda risk oluflturdu¤u düflünülmektedir.
77
ve çocu¤u bir arada kalmas› ve ailenin çocu¤u rahatlatmaya yönelik desteklenmesi önemli görünmektedir.
ÇATÖ’nün ikinci s›kl›kta iflaret etti¤i anksiyete bozuklu¤u ise sosyal fobiydi (çocu¤un kendi ifadesine göre
14 olgu, anne baba ifadesine göre 6 olgu). Literatürde, yan›kl› çocuklarda sosyal anksiyete belirtilerinin
s›k görüldü¤ünü bildiren çal›flmalar mevcuttur Birçok
çocu¤un, yan›k skar›na karfl› gösterilen toplumsal
tepkiden rahats›zl›k duydu¤u, görünümdeki de¤ifliklikle beraber sosyal uyumda belirgin zorluklar yaflamaya bafllad›¤›, sosyal fobik belirtilerin geliflti¤i rapor
edilmektedir (15-17).
Çal›flmam›zda çocuktaki anksiyeteyi de¤erlendirme
aç›s›ndan, anne baba ve çocu¤un de¤erlendirmeleri
aras›nda belirgin farkl›l›k vard›. ÇATÖ’de okul fobisi
d›fl›nda bütün anksiyete bozukluklar› aç›s›ndan, anne
baba ifadesine göre kesim puan›n› geçen olgu say›s›,
çocu¤un ifadesine göre olandan oldukça düflüktü. Ailelerin, t›bbi bak›m ve tedaviyle afl›r› meflgul olmalar›ndan dolay›, çocuktaki psikiyatrik belirtilere yeterince
dikkat etmedikleri, çocuktaki belirti s›kl›¤› ve fliddetini
olandan az rapor etme e¤iliminde olduklar› düflünülmektedir (17-19). Ayr›ca, anksiyete bozukluklar›n›n içe
vurum bozuklu¤u özellikleri tafl›mas›ndan, ailenin belirtileri yeterince fark edememifl olabilece¤i akla geldi.
ÇATÖ anksiyete ve faktör puanlar› ile TSS-TÖ aras›ndaki iliflki anne baba ve çocuk için ayr› ayr› incelendi¤inde, çocu¤un ifade etti¤i ÇATÖ anksiyete puan› ve
bütün faktör puanlar› ile TSS-TÖ aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› iliflki saptanm›flt›r (p=0.0001). Buna
karfl›n, anne baban›n de¤erlendirdi¤i ÇATÖ anksiyete
puan› ve faktör puanlar› ile TSS-TÖ puan› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki bulunmam›flt›r. Çal›flmam›zdaki bu bulgular, iki flekilde yorumlanm›flt›r. ‹lk
olarak, anne baba taraf›ndan, çocu¤un yaflad›¤› anksiyetenin olandan daha az fark edilmifl ve daha az ifade edilmifl olmas› nedeniyle anne baba ÇATÖ puan›
ile TSS-TÖ puan› aras›nda korelasyon saptanmad›¤›
düflünüldü. ‹kinci olarak, ÇATÖ puanlar›yla iliflkisi incelenen TSS-TÖ ölçe¤inin çocuk taraf›ndan doldurulmufl bir ölçek olmas›n›n, çocuk ÇATÖ puanlar›n›n
TSS-TÖ puanlar›yla yüksek korelasyon göstermesinde etkili olabilece¤i düflünüldü. Çocu¤un ifade etti¤i
anksiyete belirtilerinin önemli oldu¤u, yan›kl› çocuklarda yaralanma sonras› uyum sürecinde anksiyete
belirtilerine dikkat edilmesi gerekti¤i düflünüldü.
Çocu¤un travmayla iliflkili yaflad›¤› anksiyeteyi ve etkilerini de¤erlendirmede, aile ve çocu¤un ifadelerinin
farkl›l›k gösterdi¤i görülmüfl olup, ailelerin çocukla ilgili daha az anksiyete ifade etti¤i dikkat çekmifltir. Bu
yafl grubunda, çocu¤un psikiyatrik yard›m baflvurusu için, aile taraf›ndan çocu¤un yaflad›¤› stresin yeterince de¤erlendirilmesi oldukça önemlidir. Bu durum göz önüne al›nd›¤›nda, özellikle yan›k gibi t›bbi
sorunlu çocuklar› olan ailelerin, çocu¤un yaflad›¤›
duygusal ve davran›flsal belirtilerle ilgili fark›ndal›klar›n›n artt›r›lmas› gerekmektedir. Bu amaçla, travman›n etkileriyle ilgili ailelerin ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n bilgilendirilmesi önemli görünmektedir. Yan›ktan hemen sonraki dönemde herhangi bir psikiyatrik belirti
saptanmam›fl olmas› yan›lt›c› olabilir, çünkü bu durum daha sonra bu belirtilerin geliflmeyece¤i anlam›na gelmez. Çocuklar cerrahi takip alt›nda olduklar›ndan, cerrahlar›n bu geç belirti bafllang›c› konusunda
bilgili olmalar› gerekir. Bazen belirtiler yaralanmadan
aylar sonra ortaya ç›kabilmektedir. T›bbi görüflmeler
s›ras›nda sorulacak birkaç soru, uyum sorunlar›n
varl›¤›n› saptamaya çok yard›mc› olabilir. Çocuklara
flashback, kabus, mutsuzluk, uyku sorunu, yeniden
yaralanma korkusu, bedensel görünümle ilgili kayg›lar, yafl›t iliflkileriyle ilgili kayg›lar›n sorulmas› faydal›
olabilir. Ailelere çocu¤un duygudurumu, dikkati, uyku al›flkanl›¤›, akademik baflar›s›, davran›flsal de¤ifliklikler, özellikle de agresyon, geri çekilme ve kaç›nma davran›fllar›n›n sorulmas› çocuktaki belirtileri fark
etmede yararl› olabilir.
Örneklem boyutunun küçük olmas›, çal›flmam›z›n en
önemli s›n›rl›l›¤›n› oluflturmaktad›r. Daha genifl örneklem gruplar›yla benzer çal›flmalar›n yap›lmas›yla
ailelerin, yan›kl› çocu¤un yaflad›¤› anksiyete konusunda fark›ndal›klar›n›n artt›r›lmas› gere¤inin vurgulanmas› sa¤lanacakt›r.
78
KAYNAKLAR
1. Hall E., Saxe G., Stoddard F., et al. (2005): Posttraumatic stress
symptoms in parents of children with acute burns, Journal of Pediatric
Psychology, March, 1-10
2. Kent L., King H., Cochrane R. (2000): Maternal and child psychological sequelae in pediatric burn injuries, Burns, 26, 317–22.
3. Stoddard F., Saxe G., Ronfeldt H. et al. (2006): Acute stress symptoms in young children with burns, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45(1), 87–93.
4. Gurwitch R.H., Sitterle K.A., Young B.H., Pfefferbaum B. (2002): The
aftermath of terrorism, In: Helping children cope with disasters and terrorism, LaGreca A.M., Silverman W.K., Vernberg E.M., Roberts M.C.
(eds.), Washington, DC, American Psychological Association,
pp.327–357
5. Çakmakç› F.K. (2004): Çocuklarda Anksiyete Bozukluklar›n› Tarama
Ölçe¤i Geçerlik ve Güvenirlik Çal›flmas›, Çocuk ve Gençlik Ruh Sa¤l›¤›
Dergisi, 11(2).
6. Erden G., K›l›ç E.Z., Uslu R., Kerimo¤lu E. (1999): Çocuklar için travma sonras› stres tepki ölçe¤i: Türkçe geçerlilik, güvenirlik çal›flmas›, Çocuk ve Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi, 6(3), 143-149.
7. Gökler B., Ünal F., Pehlivantürk B., Kültür E.Ç., Akdemir D., Taner Y.
(2004): Okul ça¤› çocuklar› için duygulan›m bozukluklar› ve flizofreni
görüflme çizelgesi-flimdi ve yaflam boyu flekli - Türkçe uyarlamas›n›n
geçerlik ve güvenirli¤i, Çocuk ve Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi, 11(3),
109-116.
8. Tar›m A., Nursal T.Z., Y›ld›r›m S., Noyan T., Moray G., Haberal M.
(2005): Epidemiology of pediatric burn injuries in southern Turkey, J
Burn Care Rehabil, 26, 327–330.
9. Anlatici R., Ozerdem O., Dalay C., Kesiktas E., Acarturk S., Saydaog-
lu G. (2002): A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns, Burns, 28, 231–7.
10. Maghsoudi H., Pourzand A., Azarmir G. (2005): Etiology and outcome of burns in Tabriz, Iran: an analysis of 2963 case, Scand J Surg,
94(1), 77–81.
11. Song C., Chua A. (2005): Epidemiology of burn injuries in Singapore from 1997 to 2003, Burns, 31(1), 18–26.
12. Kobayashi K., Ikeda H., Higuchi R., Nozaki M., Yamamoto Y., Urabe M., et al. (2006): Epidemiological and outcome characteristics of
major burns in Tok, Burns, 32, 1044–1051.
13. Chien W.C., Pai L., Lin C.C., Chen H.C. (2003): Epidemiology of
hospitalized burns patients in Taiwan, Burns, 29(6), 582–8.
14. Saxe G., Stoddard F., Hall E., et al. (2005): Pathways to ptsd, part
I: children with burns, Am J Psychiatry, 162, 1299–1304.
15. Fauerbach J.A., Pruzinsky T., Saxe G.N. (2007): Psychological health and function after burn injury: setting research priorities, Journal of
Burn Care & Research, July-August, 587-592.
16. Cox E.R., Call S.B., Williams N.R., Reeves P.M. (2004): Shedding
the layers: exploring the impact of the burn camp experience on adolescent campers’ body image, J Burn Care Rehabil, 25, 141–147.
17. Rusch M.D., Grunert B.K., Sanger J.R., Dzwierzynski W.W., Matloub
H.S. (2000): Psychological adjustment in children after traumatic disfiguring injuries: a 12-month follow-up, Plast Reconstr Surg, 106, 1451-8.
18. Martini D.R., Ryan C., Nakayama D., et al. (1990): Psychiatric sequelae after traumatic injury: The Pittsburgh Regatta accident, J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry, 29, 70.
19. Yule W., Williams R.M. (1990): Posttraumatic stress reactions in
children, J Trauma Stress, 3, 279.
79
Huzursuz Bacak Sendromlu Hastalarda Transkranial
Ultrasonografinin Tan›daki Yeri; ‹lk Sonuçlar›m›z
Emir fiilit1, M. Cem Dönmez2
ÖZET
Huzursuz bacak sendromu (HBS), bacaklarda anormal duyular olarak tan›mlanan kronik bir rahats›zl›kt›r.
Hastal›¤›n, fizyopatolojik mekanizmas› henüz yeterince aç›klanamam›flt›r. Baz› araflt›rmac›lar, transkranial
ultrasonografide (TKUS) beyin sap›nda bir tak›m yap›sal de¤ifliklikler tan›mlam›flt›r. Biz bu çal›flmada,
TKUS’de özellikle substantia nigra (SN)’da daha önce de tan›mlanm›fl olan hipoekojenitenin, HBS’lu
hastalarda tan› kriteri olarak kullan›l›p kullan›lamayaca¤›n› araflt›rmak istedik.
Bu amaçla 18 HBS’lu hasta ve 18 sa¤l›kl› kontrol grubuna TKUS incelemesi yapt›k. ‹ncelemede beyin sap›nda SN lokalizasyonuna uyumlu ekojenik bölge alan›n› manuel olarak ölçtük. Bilateral ekojenik bölgenin
toplam alan› <0.20 cm2 ve alt›nda ise bu durumu SN
hipoekojenitesi olarak tan›mlad›k.
HBS’lu hastalarda kontrol grubuna göre daha yayg›n
olan SN hipoekojenitesinin (s›ras›yla, %77 ve %16),
duyarl›l›¤›n› %77,7, özgüllü¤ünü %83,3, positif kestirim de¤erini % 82,3, do¤ruluk oran›n› %80,5 bulduk.
Hastal›k süreci ve hasta yafl› ile bulgular›m›z aras›nda
korelasyon saptamad›k.
Elbette daha genifl gruplarla ve parametrelerle ileri çal›flmalara ihtiyaç var ancak biz bu ön çal›flma bulgular›m›za göre TKUS’nin HBS tan›s›nda ek tan› kriteri olarak kullan›labilece¤ini düflünüyoruz.
Anahtar kelimeler: huzursuz bacak sendromu (HBS),
transkranial ultrasonografi (TKUS), substansia nigra.
1. Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji AD, Yozgat.
2. Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD, Yozgat.
DIAGNOSTIC VALUE OF TRANSCRANIAL
SONOGRAPHY IN PATIENTS WITH RESTLESS
LEGS SYNDROME; PRELIMINARY RESULTS
SUMMARY
Restless legs syndrome (RLS) is a chronic disorder
characterized by abnormal sensations in the legs.
Pathophysiological mechanism of the syndrome has
not been explained clearly, yet. Some researchers reported the morphological changes in brainstem of
RLS patients, by transcranial ultrasonography (TCS).
In this study we aimed to investigate whether TCS findings (specially decreased SN echogenicity) can be
used as a diagnostic criteria for RLS.
We studied, 18 RLS patients and 18 healty controls
with TCS. We measured the echogenic areas reflected the SN location at brainstem planimetrically, and
used the results for further analyses. If, sum of the echogenic areas on both sides of the brainstem was
≤0.20 cm2, it was defined as SN hypoechogenicity.
We found that, SN hypoechogenicity was more prevalent
in RLS patients than in healty controls (77 % and 16 %,
respectively). Results showed good sensitivity (77,7%),
specificity (83,3%) and diagnostic accuracy (80,5%).
There were no correlation between SN hypoechogenicity
and the duration of disease or the age of patients.
Further studies are needed with large patient groups
but according to our preliminary results it seems that
TCS can be used as an additional diagnostic criteria
for RLS patients.
Huzursuz Bacak Sendromlu Hastalarda Transkranial Ultrasonografinin Tan›daki Yeri; ‹lk Sonuçlar›m›z
larda transkranial ultrasonografi (TKUS) ile beyin sap›
ve substantia nigra (SN) incelemeleri yap›lm›fl ve hasta grupta substantia nigran›n hipoekojenik göründü¤ü
saptanarak, bu morfolojik de¤iflikli¤in HBS’da tan› kriteri olarak kullan›labilece¤i bildirilmifltir (4,9,10,11).
Hastal›k çok genifl bir yelpazede seyretti¤inden ve çal›flmalar s›n›rl› say›da oldu¤undan gerçekten de böyle
bir morfolojik tan› kriterinin varl›¤›ndan bahsetmek henüz mümkün görünmemektedir. Benzer çal›flmalar›n
art›r›lmas›na ihtiyaç vard›r. Bu nedenle, biz de çal›flmam›zda TKUS çal›flmalar›n› geniflleterek tekrarlamak ve
TKUS’nin HBS tan›s›nda tan› kriteri olarak kullan›l›p
kullan›lamayaca¤›n› de¤erlendirmek istedik.
Key words: Transcranial sonography, restless legs
syndrome, substantia nigra
G‹R‹fi
Huzursuz bacak sendromu (HBS), ço¤unlukla alt ekstremiteyi ilgilendiren tarif edilmesi zor anormal duyularla karakterize yayg›n bir nörolojik rahats›zl›kt›r. Yaflla birlikte art›fl gösteren HBS, toplumun % 5-10’unu
etkilemektedir. Olgular›n ço¤u idiopatik ve % 25’i ailesel özellik göstermektedir (1,2). Semptomlar›n fliddeti ve s›kl›¤› de¤iflkenlik göstermekle birlikte ana
özelli¤i geceleri ve özellikle uyku esnas›nda oluflmas›
ve hareketle düzelmesidir (3). HBS tek bafl›na görülebildi¤i gibi, demir eksikli¤i anemisi, böbrek yetmezli¤i,
polinöropati, uyku bozukluklar›, kayg› bozuklu¤u ve
depresyon, parkinson gibi birçok hastal›kla birlikte ve
gebelikte sekonder olarak görülebilir (1,4,5,6).
Fizyopatolojisi tam olarak ayd›nlat›lamad›¤›ndan ve fiziksel bir bozukluk ya da morfolojik belirteçleri olmad›¤›ndan genellikle tan›da ve tedavide yetersiz kal›n›r
(4,7,8). Tedavisi mümkün olan HBS flimdiye kadar klinik bir tan› olarak kabul edilmifl ve tan›s›nda standart
sa¤lamak amac›yla Uluslararas› HBS Çal›flma Grubu
(IRLS-SG) taraf›ndan hasta öyküsüne dayal› tan› kriterleri oluflturulmufltur (1,3,7) (Tablo1).
GEREÇ ve YÖNTEM
Çal›flmam›zda, yaz›l› onaylar› al›nan, yafl ve cinsiyetleri
uyumlu, 18 HBS’lu hasta ile 18 sa¤l›kl› kontrol grubu incelendi. HBS’lu grup IRLS-S’nin kabul etti¤i 4 tan› kriterine göre belirlendi (1,2,7). Her iki grup da fizik ve nörolojik muayene ile rutin laboratuar incelemelere tabi tutuldu. Daha sonra, tüm olgulara, hastalar›n tan›s›, muayene ve laboratuar sonuçlar› bilinmeden TKUS yap›ld›.
Ultrasonografik incelemede 2 MHz’lik konveks prob
(GE Logic P5, US) kullan›larak, transtemporal yaklafl›mla beyin sap› aksial planda görünütülendi. Hiçbir hasta
ve kontrol olgusunda TKUS incelemede zorlukla karfl›lafl›lmad›. Önceki çal›flmalarda tan›mland›¤› gibi, her iki
temporal kemik taraf›ndan yap›lan de¤erlendirmede hipoekoik beyin sap› içerinde SN’ya uyan ekojenik alan
manuel olarak çizildi (4,9,11,12). Her iki ekojenik SN
alan› hesaplan›p toplam› al›narak de¤erlendirmelerde
kullan›ld› (Resim 1). Toplam SN alan› 0.20 cm2 ve alt›nda ise hipoekojenik SN olarak tan›mland› (4,9). ‹statistiksel analizde student-t testi kullan›ld›.
Tablo 1: HBS tan› kriterleri
1. Parestezi dizestezi duyular› ile birlikte
bacaklar› hareket ettirme iste¤i
2. Hareket ettirme iste¤inin yatma oturma gibi
istirahat dönemlerinde bafllamas› ya da art›fl
göstermesi
3. fiikayetlerin hareket halinde iken (yürüme,
bükme, ovalama, kas›lma vb), aktivite
süresince k›smen ya da tamamen azalmas›
BULGULAR
Tüm hasta ve kontrol grubu olgular›nda TKUS baflar›
ile gerçeklefltirildi, hiçbir olgu çal›flma d›fl› b›rak›lmad›.
HBS’lu hastalar›n %77’sinde (14/18) ve kontrol grubunun %16’s›nda (3/18) SN hipoekojenitesi tespit
edildi (Resim 2).
HBS’lu hastalar›n %72 sinde (13/18) ilave hastal›k görülmezken, 5 hastan›n 2’sinde Parkinson hastal›¤› ve
birer hastada da kronik böbrek hastal›¤›, polinöropati
ve depresyon vard›. Tüm olgulara ait klinik, demografik
veriler ve TKUS bulgular› Tablo 2’de sunulmufltur.
HBS’lu hastalarda SN hipoekojenitesinin duyarl›l›¤›
%77,7, özgüllü¤ü %83,3, positif kestirim de¤eri %
82,3, do¤ruluk oran› %80,5 bulunmufltur. SN ekojeni-
4. fiikayetlerin akflam ve geceleri ortaya
ç›kmas› ya da gündüze göre daha da artmas›
Son y›llarda yap›lan baz› çal›flmalarla merkezi sinir sistemindeki dopaminerjik, opiat ve demir metabolizmalar›nda defisitler tan›mlanmaya bafllanm›flt›r (3,4,9). ‹lave
olarak, elektrofizyolojik çal›flmalar, BOS incelemeleri,
PET-SPECT ve MR incelemeleri gibi de¤iflik çal›flmalarla da HBS için fonksiyonel ve yap›sal tan› kriterleri
araflt›r›lmaktad›r. Ancak bu çal›flmalarda tan›mlanan
de¤ifliklikler ve bulgular henüz HBS için yeterince tan›sal de¤ildir (4,5). Daha güncel olarak da, HBS’lu hasta-
81
tesi HBS’lu hastalarda kontrol grubuna göre belirgin
flekilde azalm›fl bulundu (p< 0.001). Hastal›k süreci ile
SN hipoekojenitesi aras›nda anlaml› fark bulunmazken,
erkek hastalarda oran kad›nlara göre fazla bulundu.
TARTIfiMA
Substantia nigra, subtalamik nukleusun hemen alt›nda
yer alan ve orta beyin santral bölümünde seyreden,
dopaminerjik nöronlar içeren bölgedir. Dopamin hareket sisteminde etkin rolü olan bir nörotransmitter oldu¤undan metabolizmas›ndaki aksakl›k sonucu baflta
Parkinson olmak üzere birçok hareket bozuklu¤u ortaya ç›kar. Bu nedenle birçok nörolojik hastal›kta SN’n›n
morfolojik ve fonksiyonel olarak de¤erlendirilmesi
önem kazanmaktad›r. SN’n›n morfolojik de¤erlendirmesi amac›yla BT, MR, PET, SPECT ve son y›llarda
TKUS kullan›lmaktad›r (4,5,13). Bu teknikler aras›nda
TKUS, kullan›c› ba¤›ml› olan subjektif bir yöntem oldu¤undan ölçümleri de daha az güvenilir bulunmaktad›r.
Bununla birlikte, birçok de¤iflik çal›flma grubu TKUS
kullanarak beyin parankimini de¤erlendiren çal›flmalar
yapm›fl ve yapmaktad›r (4, 9, 10, 11, 12, 14, 15).
‹lk olarak Becker ve arkadafllar›, Parkinson hastalar›nda SN ekojenitesinde art›fl saptayark bu bulgunun tan›da kullan›labilece¤ini bildirmifltir (14). Sonras›nda,
TKUS’nun Parkinson hastalar› ve benzeri hastal›k
gruplar›nda kullan›lmas›na ilgi giderek artm›fl ve birçok
Resim 1: Sa¤l›kl› kontrol grubu olgusunda, ipsilateral
hipoekoik beyin sap› (noktal› çizgi 1) içerisinde
substantia nigran›n normal ekojenik görününmü (ok bafl›)
Resim 2: HBS’lu hastada, bilateral beyin sap›nda
substantia nigra lokalizasyonunda azalm›fl ekojenite
izlenmektedir (ok bafllar›)
Tablo 2: Demografik, klinik veriler ve TKUS bulgular›
82
çal›flma yap›lm›flt›r (12,14,15,16). Baz› araflt›rmac›lar
da, SN’daki dejeneratif sürecin di¤er nörolojik hastal›klarla ilgisi olup olmad›¤›n› araflt›rm›fl ve bulunan de¤iflikliklerin HBS’lu hastalarda tan› kriteri olup olamayaca¤›n› de¤erlendirmifltir (4,9,10,11). Schmidauer ve
ark, ilk kez SN’da demir eksikli¤ine ba¤l› ekojenite
azalmas›ndan bahsetmifllerdir (10). Godau ve ark ise
çal›flmalar› geniflleterek daha büyük hasta grubunda
elde ettikleri sonuçlarla, azalm›fl SN ekojenitesinin
HBS tan›s› için etkin bir kriter oldu¤unu bildirmifllerdir
(11). Bizim çal›flmam›zda da, HBS’lu hastalardaki SN
hipoekojenitesi literatüdekine benzer flekilde yüksek
duyarl›l›k (% 77), özgüllük (%83) ve do¤ruluk oran›
(0.85) gösterdi. Baz› çal›flmalarda HBS’nun kad›nlarda
daha fazla görüldü¤ü ve baz› çal›flmalarda da yafla
ba¤l› SN ekojenite de¤ifliklikleri oldu¤u bildirilmifltir
(2,17). Bizim çal›flmam›zda SN hipoekojenitesi erkeklerde daha fazla oranda bulundu ancak yafla ba¤l›
farkl›l›k saptanmad›. Hasta say›m›z k›s›tl› oldu¤undan
erkek/kad›n oran›n›n ve yafla ba¤l› de¤ifliklilkerin daha
genifl gruplarda de¤erlendirilmesini uygun oldu¤unu
düflünüyoruz. Çal›flmam›zda, HBS’na efllik eden hastal›k varl›¤› ve hastal›¤›n süreci konusunda da SN eko-
jenitesi ile korelasyon saptanmad›.
Son çal›flmalar›nda Godau ve ark, SN ekojenitesi ilave olarak raphe, red nukleus ve bazal ganglion ekojenitelerini de de¤erlendirerek TKUS’nin HBS’lu hastalardaki tan›sal etkinli¤ini art›rmay› amaçlam›fllard›r. Bu
çal›flma sonucunda raphe hipoekojenitesinin (%70)
ve red nukleus hiperekojenitesinin (%60), HBS’lu hastalarda kontrol grubuna oranla daha yüksek oldu¤unu
bildirmifllerdir (4). HBS’lu hastalarda beyin sap›ndaki
bu tür eko de¤iflikliklerinin fizyopatolojisi ve klinik olarak önemi henüz yeterince aç›klanamam›flt›r. Ancak
bu de¤iflikliklerin doku demir içeri¤i ile ilgili olabilece¤i söylenmektedir (2,9). Elbette bu konuda daha çok
çal›flma yap›lmas›na ihtiyaç var ancak biz de bu ön
çal›flmada sadece SN ekojenitesini de¤erlendirdik.
HBS bu kadar kompleks bir hastal›k ve flikayetler çok
genifl yelpazede seyretti¤inden daha genifl gruplarla
daha farkl› parametreler kullanarak çal›flmalar›n sürmesi gerekmektedir. Deneyimimiz ve hasta say›m›z
artt›kça baflka parametreleri de ekleyerek çal›flmalar›m›za devam edece¤iz, ama bu ön çal›flma sonuçlar›m›za göre TKUS’nun HBS hastalar›nda ek tan› kriteri
olarak kullan›labilece¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Trenkwalder C, Paulus W, Walters AS. The restless legs syndrome.
Lancet Neurol 2005; 4(8): 465-75
2. Yüksel G, Varl›bafl F, Karl›kaya G, Tireli H. Huzursuz bacak sendromu: klinik ve demografik de¤erlendrime. Parkinson Hast. Hareket Boz.
Der 2006, 9(2): 94-103
3. Chaudhuri KR. Iron and restless legs syndrome: The story unfolds.
Sleep Med 2006; 7: 395-6
4. Godau J, Wevers AK, Gaenslen A, Di Santo A, Liepelt I, Gasser T,
Berg D. Sonographic abnormalities of brainstem structures in restless
legs syndrome. Sleep Med 2008; 9: 782-9
5. Etgen T, Draganski B, Ilg C, Ilg C, Schröder M, Geisler P, Hajak G,
Eisensehr I, Sander D, May A. Bilateral thalamic gray matter changes
in patients with restless legs syndrome. NeuroImage 2005; 24: 1242-7
6. Patrick L. Restless legs syndrome: pathophysiology and the role of
iron and folate. Altern Med Rev 2007; 12(2): 101-12
7. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS,
Montplaisi J. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special consideration, and epidemiology (a report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of
Health). Sleep Med 2003; 4: 101-19
8. Trenkwalder C, Högl B, Winkelmann J. Recent advances in the diagnosis, genetics and treatment of restless legs syndrome. J Neurol
2009; 256: 539-53
9. Godau J, Manz A, Wevers AK, Gaenslen A, Berg D. Sonographic
substantia nigra hypoechogenicity in polyneuropathy and restless legs
syndrome. Mov Disord 2009; 24(1): 133-7
10. Schmidauer C, Sojer M, Seppi K, Stockner H, Högl B, Biederman
B, Brandauer E, Peralta CM, Wenning GK, Poewe W. Transcranial ultrasound shows nigral hypoechogenicity in restless legs syndrome.
Ann Neurol 2005; 58(4): 630-4
11. Godau J, Schweitzer KJ, Liepelt I, Gerloff C, Berg D. Substantia
nigra hypoechogenicity: definition and findings in restless legs syndrome. Mov Disord 2007; 22(2): 187-92
12. Miwa H, Okawa M, Kajimoto Y, Kondo T. Transcranial sonography
of the substantia nigra in patients with Parkinson’s disease. J Neurol
2007; 254(4): 15-20
13. Earley CJ, Barker PB, Horska A, Allen RP. MRI-determined regional brain iron concentrations in early- and late- onset restless legs
syndrome. Sleep Med 2006; 7: 458-61
14. Okawa M, Miwa H, Kajimoto Y, Hama K, Morita S, Nakanishi I,
Kondo T. Transcranial sonography of the substantia nigra in Japanese patients with Parkinson’s disease or atypical Parkinsonism: clinical
potential and limitations. Inten Med 2007; 46(18): 1527-31
15. Berg D, Siefker C, Becker G. Echogenicity of the substantia nigra
in Parkinson’s disease and its relation to clinical findings. J Neurol
2001; 248: 684-9
16. Spiegel J, Behnke G, Fuss G, Becker G, Dillmann U. Echogenic
substantia nigra in patients with orthostatic tremor. J Neural Transm
2005; 112: 915-20
17. Rothdach AJ, Trenkwalder C, Haberstock J, Keil U, Berger K. Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population: the MEMO
study. Neurol 2000; 54(5): 1064-8
83
‹lk Kez Akut Romatizmal Atefl Tan›s› Alan
Hastalar›n Epidemiyolojik, Klinik ve
Laboratuvar Yönünden De¤erlendirilmesi
Mehmet Veysel Bayo¤lu1, Duygu Sömen Bayo¤lu2, Nihal Karatoprak2, Ça¤atay Nuho¤lu2,
Nevzat Aykut Bayrak2, Ömer Ceran3
ÖZET
Amaç: Akut romatizmal atefl (ARA) tan›s› ilk kez konan
hastalar›n epidemiyolojik, klinik ve laboratuar yönünden de¤erlendirilmesi.
Yöntem: Ocak 2000 ile May›s 2006 tarih-leri aras›nda
ilk kez ARA tan›s› alan 107 hasta retrospektif olarak incelendi. Vaka-lar, yafl gruplar›na, cinsiyetlerine, görüldü¤ü mevsime, majör ve minör kriterlere, destekleyici
bulgulara, minör bulgular›n cinsiyet ve yafl gruplar›na
da¤›l›m›na, minör bulgular›n sedimantasyonla iliflkisine
göre incelendi. Ayr›ca artritli vakalar tutulan eklemlerine göre, karditli vakalar kapak lezyonlar›n›n da¤›l›m›na, karditin klinik derecesine göre de¤erlendirildi.
Bulgular: Hastalar›m›z›n yafl ortalamas› 10,6±2,8 y›l
olarak tespit edildi. Erkek/k›z oran› 2,2 bulundu. Bu oran
önceki yay›nlara göre daha yüksekti. Hastalar›m›z›n majör bulgulara göre da¤›l›m›n› inceledi¤imizde, en çok görülen majör bulgunun artrit oldu¤u saptand›. ‹kinci s›rada kardit, 3. s›rada kore, 4. s›rada ise eritema marginatum (EM) yer almaktayd›. Subkutan nodül hiç görülmedi. Yapt›¤›m›z çal›flmada istatistiksel olarak k›z hastalarda erkeklere göre kardit, erkek hastalarda k›zlara göre
artrit görülme oran› anlaml› derecede yüksekti (p<0.05).
Akut faz reaktanlar› yüksekli¤i en s›k rastlad›¤›m›z minör
bulguydu. S›ras›yla atefl, elektrokardiyoramda (EKG) PR uzamas›, artralji gördü¤ümüz di¤er bulgulard›. Geçirilmifl streptokok enfeksiyonuna ait bulgular aras›nda en
s›k rastlan›lan bulgu “Anti Streptolizin O” (ASO) yüksekli¤iyken, s›ras›yla di¤er bulgular tonsillit öyküsü ve pozi-
tif bo¤az kültürüydü. Eritrosit sedimantasyon h›z› (ESR)
yüksekli¤i görülme oran› % 92,5 ve C-reaktif protein
(CRP) yüksekli¤i görülme oran› %82’ydi. ESR yüksekli¤i
olan hastalarda, olmayanlara göre kore görülme oran›
daha düflüktü (p<0.05). Artritli hastalarda en s›k tutulan
eklemler s›ras›yla ayak bile¤i, ikinci s›kl›kla diz, daha
sonra s›ras›yla el bile¤i, kalça, interfalangiyal eklem, dirsek, intertarsal eklem ve omuzdu. Karditli hastalarda
kardit a¤›rl›k derecesine göre en s›k hafif kardit görülmekteydi. Valvüliti olan hastalarda en s›k görülen bulgu
izole mitral yetersizli¤iydi (MY). Daha sonra s›ras›yla
MY+AY (aort yetersizli¤i) ve izole AY gelmekteydi.
Sonuçlar: Bulgular›m›z›n bir bölümü önceki araflt›rmalar›n sonuçlar›yla benzer özellikler sergilerken, baz› parametrelerde farkl›l›klar oldu¤u görülmektedir. Olgu say›m›z›n az olmas› çeliflkili sonuçlar› aç›klayabilir. Bu nedenle hastal›¤›n klinik ve laboratuar özelliklerinin ülkemizde olas› farkl›l›klar›n› ortaya koymak üzere çok merkezli ve genifl serili araflt›rmalara gereksinim vard›r.
Anahtar kelimeler: Akut romatizmal atefl, retrospektif, analiz.
EVALUATION OF THE PATIENTS WHO
HAVE DIAGNOSED FOR THE FIRST TIME
AS ACUTE RHEUMATIC FEVER WITH
RESPECT TO EPIDEMIOLOGICAL,
CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS
SUMMARY
Objective: Epidemiological, clinical and laboratory
1. Yakacık Doğumevi ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi.
2. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniği.
3. İstanbul Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Prof. Dr.
‹lk Kez Akut Romatizmal Atefl Tan›s› Alan Hastalar›n Epidemiyolojik, Klinik ve Laboratuvar Yönünden De¤erlendirilmesi
evaluation of patients who have diagnosed as acute
rheumatic fever for the first time.
Method: 107 patients diagnosed as acute rheumatic fever for the first time, from January 2000 to May
2006 evaluated retrospectively. Cases studied to the
relation of age, sex, time of the year, minor, minor
and supporting criteria, and relationship of sedimentation with the mi-nor signs. Also cases with arthritis
studied according to the affected joint, cases with
carditis according to the distribution of the lesions of
valves and clinic degree of carditis.
Results: Our patients mean age was 10.6±2.8 years.
Boys/ girls ratio was found as 2.2 which is higher value in compare of the literature. When we evaluated
our patients’ distribution of minor signs, the most
common minor sign is arthritis, then carditis, corea,
erithema margi-natum, respectively. Subcutane nodules have not been seen. In our study, we found
that carditis is more common in female patients and
arthritis is more common in male patients (p<0.05).
High acute phase reactant levels was the most common minor sign, then fever, elongation of P-R interval at the ECG, arthralgia respectively. In the signs of
previous strep-tococcal infection the most common
one is high levels of ASO, then history of tonsillitis,
positive throat culture, respectively. Ratio of high levels of ESR was % 92.5, and CRP was % 82. Corea is significantly common in patients with high ESR
levels (p<0.05). Patients with arthritis has the most
affected joint ankle, knee, wrist, hip, interphalangeal
joints, elbow, in-tertarsal joint, shoulder, respectively. Patients with carditis have the mildest carditis,
accord-ing to degree of carditis. Patients with valvulitis have mostly, isolated mitral insufficiency, then
mitral and aortic insufficiency and isolated aortic insufficiency respectively.
Conclusion: The results of our retrospective analysis partially parallel with previous reported data. This
contradiction may be due to relatively insufficient
number of the patients in our study group. Because
of this reason, multi-center studies with large number of patients should be done for investigating probable variations of the disease in our country.
Key words: Acute rheumatic fever, retrospective,
analysis.
olan, konnektif dokunun kollajen liflerinde harabiyete
sebep olabilen ve genellikle subakut veya kronik
seyreden, kalp kapak fibrozisi yaparak yavafl ilerleyen valvüler kalp hastal›¤›na sebep olabilen bir hastal›kt›r (l). Çocuk ve genç adolesanlarda akkiz kalp
hastal›¤›n›n en s›k sebebidir (2). Günümüzde halen bir
sa¤l›k problemi olan bu hastal›¤›n, etkin ve erken antibiyotik kullan›m›, yeni gelifltirilen afl› çal›flmalar›, primer ve sekonder penisilin profilaksisi ile geliflmifl ülkelerde son 20 y›l içinde insidans›nda azalmalar saptanm›flt›r (3). Ülkemizde kesin rakamlar olmamakla
beraber yayg›n bir sa¤l›k problemi olmaya devam etmektedir. Gürsan ve akadafllar› (4,5) ilkokul ça¤›nda
romatizmal kalp hastal›¤› prevelans›n› yüz binde 70,
Beyazova ve arkadafllar› (5) 1970-1973’te akut romatizmal atefl insidans›n› yüz binde 56,5 1988 deki çal›flmalar›nda yüz binde 36,7 olarak tespit etmifllerdir.
Ankara’da ayn› bölgede 10 y›l arayla yap›lan taramada insidans›n yüz binde 940’tan yüz binde 560’a geriledi¤i bulunmufltur (5).
Bu çal›flmada, toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan hala son derece önemli yeri olan bu hastal›¤›, ilk kez tan› alan
çocuklarda epidemiyolojik, klinik ve laboratuar yönünden incelemesi arzu edilmifltir. Bu amaçla 20002006 y›llar› aras›nda klini¤imizde ilk ata¤› olan 107
hasta retrospektif olarak de¤erlendirilmeye al›nd›.
Amac›m›z de¤iflik klinik, laboratuar ve epidemiyolojik
bulgularla hekimin karfl›s›na gelen bu hastal›¤a yaklafl›mda klinisyene ›fl›k tutman›n ötesinde ülkemize
ait olas› farkl›l›klar› ortaya koyarak önceki araflt›rmalara katk›da bulunmakt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmada Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤inde Ocak 2000 ile May›s 2006 tarihleri aras›nda ilk
kez ARA tan›s› alan 107 hastan›n dosyalar› retrospektif olarak incelendi. Rekürren atak geçirenler ile
tan›s› flüpheli olup ARA tedavisi bafllanan hastalar
çal›flmaya al›nmad›lar. Hastalar›n ARA tan›s›,
1992’de gözden geçirilmifl Jones kriterlerine göre
konulmufltu. Tüm hastalarda tam kan say›m›, eritrosit sedimantasyon h›z›, ASO ve CRP titreleri bak›lm›flt›. Hastalar›m›z›n 12 derivasyonlu EKG ve telekardiyografileri çekilmiflti. Telekardiyograf›de kardiyotorasik orana (KTO) göre kardiyomegali derecelendirilmiflti. 1 yafl›ndan büyük çocuklarda KTO 0,5’in üzerinde ise kardiyomegali olarak de¤erlendirilmiflti.
Tüm hastalar›m›za ekokardiyografik inceleme yap›la-
G‹R‹fi VE AMAÇ
Akut romatizmal atefl, ba¤ dokusu özellikle de eklem, kalp ve beyin gibi yayg›n sistemik tutulumu
85
mam›flt›. Yap›labilen eko-kardiyografik incelemeler
çocuk kardiyoloji uzmanlar› taraf›ndan gerçeklefltirilmiflti. Kardit tan›s›, fizik inceleme ve oskültasyon bulgular›na dayan›larak konuldu. Fizik inceleme ve oskültasyon bulgular› normal olup, dopler eko ile saptanan kapak yetersizli¤i, kardit için tek bafl›na tan›
kriteri olarak kullan›lmad›. Kalp tutulumu hafif, orta
dereceli ve a¤›r olmak üzere 3 grupta de¤erlendirildi.
Hafif kardit: Kapak yetersizli¤i var, kardiyomegali
yok.
Orta dereceli kardit: Kardiyomegali var, konjestif
kalp yetmezli¤i bulgusu yok.
A¤›r kardit: Konjestif kalp yetmezli¤i bulgusu var.
10) Karditi olanlarda kapak lezyonlar›n da¤›l›m›
11) Karditi olanlarda karditin klinik derecesi
Çal›flmada sedimantasyon h›z› için referans aral›¤› 020 mm/saat, ASO için 200 Todd ünite, CRP de¤erleri kalitatif olarak de¤erlendirmeye al›nm›fl ve CRP
pozitifli¤i anlaml› olarak kabul edilmifltir.
‹statistiksel ‹ncelemeler ve çal›flmada elde edilen
bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for
Windows 10.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri
de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n
(ortalama, standart sapma, frekans) yan› s›ra niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullan›ld›. Sonuçlar % 95’lik
güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
Çal›flma yap›l›rken vakalar afla¤›daki bulgularla de¤erlendirildi:
1) Yafl gruplar›na ve cinsiyetlerine göre da¤›l›m
2) Hastal›¤›n görüldü¤ü mevsime göre da¤›l›m
3) Majör kriterlere göre da¤›l›m
4) Majör kriterlerin cinslere ve yafl gruplar›na göre
da¤›l›m
5) Minör kritelere göre da¤›l›m
6) Destekleyici bulgulara göre da¤›l›m
7) Hastalarda ve majör kriterlerde eritrosit sedimantasyon yüksekli¤inin da¤›l›m›
8) Hastalarda CRP yüksekli¤i
9) Artritli vakalarda tutulan eklemler
BULGULAR
Çal›flma Ocak 2000 ile May›s 2006 tarihleri aras›nda
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Çocuk Klini¤inde yafllar› 48 ay ile 193 ay aras›nda
de¤iflmekte olan toplam 107 olgu üzerinde geriye
dönük olarak yap›lm›flt›r. Olgular›n ortalama yafl›
127,62±34,19 ayd›r. Çal›flmam›z süresince klini¤imize hastane kurallar›na uygun olarak 16 yafl üstü hastalar kabul edilmemifltir.
Tablo 1: Majör kriterlerin görülme yüzdelerine göre da¤›l›m›.
n
%
Kardit
58
54,2
Artrit
100
93,5
Kore
5
4,7
Eritema Marginatum
4
3,7
Tablo 2: Minör kriterlerin görülme yüzdelerine göre da¤›l›m›.
n
%
Artralji
6
5,6
Atefl
65
60,7
EKG’de PR uzamas›
21
19,6
Yükselmifl akut faz reaktanlar›
104
97,2
86
5 yafl alt› olgu oran› % 2,8, 5-9 yafl aras› olgu oran›
% 31,8, 10-14 yafl aras› olgu oran› % 63,6 ve 15 yafl
üstü olgu oran› % 1,9’dur. Olgular›n % 69,2’si erkek
ve %30,8’i k›zd›r.
Hastal›¤›n k›fl mevsiminde görülme oran› % 32,7, ilkbaharda görülme oran› %36,4, yaz mevsiminde görülme
oran› % 14 ve sonbaharda görülme oran› % 16,8’dir.
Majör kriterlerin da¤›l›m›na bakt›¤›m›zda; olgular›n %
54,2’sinde kardit, %93,5’inde artrit, % 4,7’sinde kore ve % 3,7’sinde Eritema marginatum görülmüfltür.
Subkutan nodül hiç görülmemifltir. Erkek olgularda
kardit görülme oran› (% 45,9); k›z olgularda kardit
görülme oran›ndan (% 72,7) istatistiksel olarak anlaml› düzeyde düflüktür (p<0.05). Erkek olgularda artrit görülme oran› (% 97,3); k›z olgularda artrit görülme oran›ndan (% 84,8) istatistiksel olarak anlaml›
düzeyde yüksektir (p<0.05).
Kore ve eritema marginatum görülme oranlar›na göre cinsiyetler aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir
farkl›l›k bulunmamaktad›r (p>0.05). Kardit görülme
oranlar›na göre tüm yafl gruplar› aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› bir farkl›l›k bulunmamaktad›r (p>0.05).
5-9 yafl aras›nda kardit görülme oran› % 52,9 iken,
10-14 yafl grubunda kardit görülme oran› %
55,9’dur. 5 yafl alt› olgularda kardit görülmezken; 15
yafl üstü 2 olguda da kardit görülmüfltür. Artrit görülme oranlar›na göre yafl gruplar› aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› bir farkl›l›k bulunmamaktad›r (p>0.05).
5-9 yafl aras›nda artrit görülme oran› % 97,1 iken,
10-14 yafl grubunda artrit görülme oran› % 91,2’dir.
5 yafl alt› 3 olguda ve 15 yafl üstü 2 olguda da artrit
görülmüfltür. Kore görülme oranlar›na göre yafl gruplar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k
bulunmamaktad›r (p>0.05). Kore sadece 10-14 yafl
grubundaki olgular›n % 7.4’ünde görülmüfltür.
Eritema marginatum görülme oranlar›na göre yafl
gruplar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k bulunmamaktad›r (p>0.05). 5-9 yafl aras›nda eritema marginatum görülme oran› % 8,8 iken, 10-14
yafl grubunda eritema marginatum görülme oran› %
1,5’tir. 5 yafl alt› ve 15 yafl üstü olgularda eritema
marginatum görülmemifltir.
Bir majör bulgusu olan olgu oran› % 45,8 iken; iki
majör bulgusu olanlar›n oran› % 52,3 ve üç majör
bulgusu olanlar›n oran› % 1,9’dur. Hiçbir olguda üçten fazla minör kriter görülmemifltir.
Minör kriterlerin da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda; olgular›n %
5,6’s›nda artralji, % 60,7’sinde atefl, % 19,6’s›nda
EKG’de P-R uzamas› ve % 97,2’sinde yükselmifl
akut faz reaktanlar› görülmüfltür. ‹lk tan› ARA hastalar› incelendi¤i için “geçirilmifl ARA öyküsü” minör
kriterler aras›nda yoktur. Bir minör kriteri olan olgu
oran› % 24,3 iken; iki minör bulgusu olanlar›n oran›
% 68,2 ve üç minör bulgusu olanlar›n oran› % 7,5’tir.
Hiçbir olguda üçten fazla minör kriter görülmemifltir.
Streptokok enfeksiyon bulgular›n›n da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda; olgular›n % 86’s›nda ASO yüksekli¤i, %
54,2’sinde tonsillit öyküsü ve % 26,2’sinde pozitif
bo¤az kültürü oldu¤u görülmüfltür. Hiçbir hastam›zda geçirilmifl k›z›l öyküsü yoktu. Olgularda ESR yüksekli¤i görülme oran› % 92,5 ve CRP yüksekli¤i görülme oran› % 82,2’dir.
ESR yüksek olan olgularda kore görülme oran› (% 3);
ESR düflük olan olgularda kore görülme oran›ndan
(% 35) istatistiksel olarak anlaml› düzeyde düflüktür
(p<0.05). Ayak bile¤i tutulan olgu oran› % 67,3, el bile¤i tutulan olgu oran› % 20,6, dizi tutulan olgu oran›
% 56,1, dirse¤i tutulan olgu oran› % 4,7, interfalangial eklemi tutulan olgu oran› % 5,6, intertarsal eklemi tutulan olgu oran› % 4,7, omuzu tutulan olgu oran› % 3,7 ve kalças› tutulan olgu oran› % 5,6’d›r.
Olgular›n % 6,5’inde tutulan eklem bulunmazken; %
32,7’sinde bir adet tutulma, % 47,7’sinde iki adet tutulma, % 12,1’inde üç adet tutulma ve % 0,8’inde
üçten fazla ekleminde tutulma görülmüfltür.
Olgular›n % 5,6’s›na eko yap›lamam›flt›r. Olgular›n %
40,2’sinde kapak lezyonu yokken; % 28’inde MY, %
4,7’sinde AY ve % 21,5’inde MY+AY vard›r. Olgular›n % 45,8’s›nda kardit yokken; % 40,2’sinde hafif
kardit, % 9,3’ünde orta kardit ve % 4,7’sinde a¤›r
kardit bulunmaktad›r.
TARTIfiMA
Akut romatizmal atefl, s›kl›k, morbidite ve mortalite
aç›lar›ndan sosyoekonomik faktörlerle yak›ndan ilgili, akut veya kronik kalp hastal›¤›na neden olabilen,
tekrarlayabilen önemli bir hastal›kt›r. Potansiyel olarak önlenebilir bir hastal›k olmas›na karfl›n her y›l 1020 milyon yeni ARA vakas›n›n olufltu¤u tahmin edilmekte, hayat›n ilk 50 y›l›nda ölüme yol açan kalp
hastal›klar› aras›nda romatizmal kalp hastal›klar›
(RKH) birinci s›ray› almaktad›r (3).
ARA dünya üzerinde insanlar›n yaflad›¤› her yerde
görülür. Ancak sosyoekonomik koflullar› iyi olan geliflmifl ülkelerde özellikle son 25-30 y›l içinde gerek
ilk atakta, gerekse reaktivasyonlar›n oluflumunda belirgin bir azalma olmufltur (6). Oysa geliflmekte olan
ve az geliflmifl ülkelerde ÜSYE'nun yetersiz tedavisi,
87
profilaksinin tam olarak uygulanamamas› ve halk›n
büyük bir ço¤unlu¤unun primer sa¤l›k hizmetlerinden yararlanamamas› gibi nedenlere ba¤l› olarak
ARA ve RKH için hala yüksek insidans ve prevalans
de¤erleriyle karfl›lafl›lmaktad›r.
Ülkemizde de ARA ve RKH'n›n pediatrik yafl grubundaki hasta popülasyonunda s›k görüldü¤ü bilinmekle beraber halihaz›rda yap›lan çal›flmalar daha çok
bölgesel yada yerel nitelikler tafl›r. Saraçlar ve arkadafllar› taraf›ndan 1970'li y›llar›n bafl›nda Etimesgut
ve çevresinde yap›lan bir çal›flmada ARA insidans›
20/100 000 olarak bulunmufltur (7). Ayn› bölgede ayn› tarihlerde yap›lan bir baflka çal›flmada ise Beyazova ve arkadafllar› ARA insidans›n› 56,5/100.000 olarak belirlemifllerdir. Bu çal›flman›n devam›nda 15 y›l
sonra ayn› bölgede tespit edilen insidans de¤eri
36,7/100 000 olarak bulunmufltur (5).
Bilimsel anlamda güvenilir istatistiksel de¤erlerin elde edilmesi için ülke çap›nda çok merkezli organize
bir epidemiyolojik çal›flman›n yap›lmas› gerekmektedir. Bizim yapt›¤›m›z çal›flmada hastalar›m›z›n yafl
da¤›l›m› incelendi¤inde en genç hastan›n 4, en yafll›
hastan›n 16 yafl›nda oldu¤u görülmektedir. Çal›flmam›z süresince klini¤imize 16 yafl üstü hastalar kabul
edilmemifltir. Ortalama yafl ise 10,6 y›l olarak dokümante edilmifltir. Yay›nlarda ARA insidans›n›n %90
oran›nda 5-15 yafl aras›nda oldu¤u ileri sürülmektedir (8). Bizim hastalar›m›z›n %97,4'ü bu s›n›rlar›n içerisinde ve literatür verileri ile uyumlu bulunmufltur.
Bilimsel araflt›rmalarda ARA olan hastalarda cinsiyet
aç›s›ndan fark tespit edilememifltir (9). Bizim çal›flmam›zda literatürdeki verilerin aksine erkeklerde 2,2
kat daha fazla tespit edilmifltir.
Yay›nlarda Sydanham's koresininde 8-12 yafl prepubertal k›zlarda s›k oldu¤u bildirilmektedir (10) . Bizim
çal›flmam›zda ise k›zlar ile erkekler aras›nda anlaml›
bir farkl›l›k görülmedi. Bu durumun bizim hasta say›m›z›n görece az olmas›ndan kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz.
Yapt›¤›m›z çal›flmada k›z hastalar›m›zda erkek hastalara göre kardit görülme aç›s›ndan istatistiksel olarak
anlaml› yükseklik tespit edildi. Erkek hastalar›m›zda
ise artrit görülme aç›s›ndan k›z hastalar›na göre istatistiksel olarak anlaml› derece yükseklik bulundu. Literatürde kardit ve artritin cinsiyet da¤›l›m› aç›s›ndan
farkl›l›k olmad›¤›n› iddia eden yay›nlar oldu¤u gibi bizim verilerimizle uyumlu yay›nlar da mevcuttur (11).
ARA, A grubu beta hemolitik streptokoklar›n neden
oldu¤u hastal›k olup, en s›k görüldü¤ü mevsim k›fl ve
erken bahar dönemidir. Bizim çal›flmam›zda da hastal›k en s›k %36,4 ile ilkbahar, %33,7 ile k›fl mevsimlerinde görülmekteydi.
Hastalar›m›zda majör kriterlerden en s›k % 93,5 ile artrit görülmüfltür. Di¤erleri s›ras›yla, % 54,2’sinde kardit, % 4,7’sinde kore ve % 3,7’sinde eritema marginatum saptanm›flt›r. Subkutan nodül hiç görülmemifltir. Literatürde yer alan çal›flmalar incelendi¤inde ARA
vakalar›nda majör bulgular›n da¤›l›m›n›n farkl› serilerde farkl› oranlarda oldu¤u görülmektedir. Bizim çal›flmam›z ülkemizin yay›nlar›yla uyumluydu (12).
Vakalar›m›z› daha önce yap›lan çal›flmalarla karfl›laflt›rd›¤›m›zda kardit oranlar› literatürle benzer olmas›na ra¤men artrit oran›m›z literatürden yüksekti. Çal›flmam›za sadece ilk tan› alan hastalar› almam›z, rekürren ARA hastalar›n› dahil etmememiz ve hem kardit hem artrit aç›s›ndan baflvurulan genel pediatri klini¤i olmam›z bu farkl›l›¤› izah edebilir. Bilindi¤i gibi
reküren ARA ataklar›nda, karditin ortaya ç›kma ihtimalinin artt›¤› bildirilmektedir. Reküren ARA olan
hastalar› çal›flmam›za ilave etseydik artrit oranlar›m›z
düfler, kardit oranlar›m›z art›p literatür verileri ile benzerlik sergileyebilirdi. Kore ve eritema marginatum
vakalar›m›z önceki yay›nlara göre daha az oranda
bulunmufltur. Subkutan nodülü olan vaka ise hiç
gözlenmemifltir. Literatürde de subkutan nodülün
görülmedi¤i vaka gruplar› mevcuttur. Hastalar›m›z›n
hiç birinde subkutan nodül saptamay›fl›m›z olgular›n
bize akut dönemde gelmemeleri yan› s›ra subkutan
nodüllerin k›sa sürede kaybolmalar› ile aç›klanabilir.
Çal›flmam›zda yafl gruplar› ile kardit, artrit, eritema
marginatum ve kore görülme oranlar› aç›s›nda istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k bulunmam›flt›r. Yay›nlarda yaflla beraber kardit görülme oran›nda azalma, artrit görülme oran›nda artma oldu¤unu belirten
farkl› sonuçlar mevcuttur (13). Bizim çal›flmam›z›n
verilerinin literatürle uyumsuz olmas›n›n nedenini 16
yafl›ndan büyük hastalar› çal›flmam›za dahil etmemiz
yan› s›ra 3 yafl›ndan küçük hastalar›m›z›n olmamas›ndan kaynaklanabilir.
Hastalar›m›zda tan› esnas›nda bir adet majör bulgusu olan hasta oran› % 45,8 iken; iki tane majör bulgusu olanlar›n oran› % 52,3 ve üç majörü bulgusu
olanlar›n oran› % 1,9’dur. Hiçbir olguda üçten fazla
majör bulgu görülmemifltir. Bu veriler literatüre benzerdir. Yay›nlarda 2 majör bulgusu olan hastalar›n
say›s› 1 majör bulgusu olanlardan küçük say›sal farklarla daha fazlad›r.
Yapt›¤›m›z çal›flmada akut faz reaktanlar› yüksekli¤i (
88
% 97,2 ) en s›k rastlan›lan minör bulgudur. Atefl ise
% 60 ile ikinci s›ray› almaktad›r. S›ras›yla EKG’de PR uzamas› vakalar›n % 19,6’s›nda, artralji % 5,6’s›nda görülmektedir. Bu bulgular literatürle uyumludur.
Geçirilmifl streptokok enfeksiyonuna ait bulgular
aras›nda en s›k rastlan›lan bulgunun % 86 ile ASO
yüksekli¤iyken, di¤er bulgulardan tonsillit öyküsü
hastalar›m›z›n % 54,2’sinde ve pozitif bo¤az kültürü
% 26,2’sinde görülmüfltür. Bu bulgular önceki yay›nlarla uyumludur (2).
Hastalar›m›zda ESR yüksekli¤i görülme oran› % 92,5
ve CRP yüksekli¤i görülme oran› % 82,2 ile litaratürle uyumluydu (14). Çal›flmam›zda ayr›ca ESR yüksekli¤iyle majör kriterleri karfl›laflt›rd›k: ESR yüksek
olan hastalarda artrit görülme oran› (% 94,9); ESR
düflük olan hastalarda artrit görülme oran›ndan (%
75) yüksek olmakla birlikte, bu yükseklik istatistiksel
olarak anlaml› bulunmad›. ESR yüksekli¤i ile eritema
marginatum ve kardit görülme oran› aras›nda anlaml› fark bulunmad›. ESR yüksek olan olgularda kore
görülme oran› (% 3); ESR düflük olan olgularda kore
görülme oran›ndan (% 35) istatistiksel olarak anlaml› düzeyde düflük bulundu. Korede görülen bu bulgu
literatürle uyumludur.
Artriti olan hastalar›m›zda en s›k tutulan eklem %
67,3 ile ayak bile¤idir. ‹kinci s›kl›kla % 56,1 ile diz tutulmaktayd›. Daha sonra s›ras›yla el bile¤i (% 20,6),
kalça (% 5,6), interfalangiyal eklem ( % 5,6 ), dirsek(
% 4,7 ), intertarsal eklem( % 4,7 ) omuz( % 3,7 ) gelmekteydi. Literatürde de en s›k ayak bile¤i, diz, el bile¤i tutulan eklemler olup bulgular›m›z önceki yay›nlar›n verileriyle uyumludur (15).
Kardit aç›s›ndan hastalar›m›z de¤erlendirdirildi¤inde
kardit tan›s› alan 58 hastam›z›n 50’sinde üfürüm tespit edilmifltir. Önceden ARA veya RKH olmayan bir
hastada anlaml› apikal sistolik üfürüm, apikal middiastolik üfürüm veya bazal diastolik üfürümün duyulmas›, ARA veya RKH anamnezi olan bir hastada ise
daha önceden varolan üfürümde de¤ifliklik olmas›
veya yeni bir üfürümün ortaya ç›kmas› doktoru kardit
aç›s›ndan uyaran en önemli fizik bulgudur. Hastalar›-
m›z›n % 45,8’s›nda kardit yokken, % 54,2‘sinde de¤iflik fliddette hafif, orta, a¤›r kardit tan›s› konulmufltur. Ayr›ca 8 hastam›zda hiçbir dinleme bulgusu olmaks›z›n yap›lan doppler EKO ile sessiz valvulit tan›s› konulmufltur. Son zamanlarda yap›lan çal›flmalarda hiçbir semptomu ve oskültasyonda hiçbir dinleme bulgusu olmayan hastalarda EKO ile valvulit tespit edilmifl, sessiz kardit tan›s›nda EKO'nun önemi
vurgulan›p ileride bu yöntemin majör bulgular aras›nda yer alabilece¤i bildirilmifltir (16).
Kardit a¤›rl›k derecesine bak›ld›¤›nda hastalar›m›z›n
% 40,2’sinde hafif kardit, % 9,3’ünde orta kardit ve
% 4,7’sinde a¤›r kardit bulunmufltur. Literatürdeki
veriler benzer olup hastalarda en s›k görülen kalp tutulumu hafif kardit olarak rapor edilmifltir (17).
Çal›flmam›zda hastalar›m›z›n % 94,4 üne EKO incelemesi yap›labilmifl, % 5,6’s›na ise yap›lamam›flt›r.
EKO incelemede hastalar›n % 40,2’sinde kapak lezyonu saptanmam›flt›r. Kapak lezyonu olanlarda en
s›k ( % 28’inde) tek bafl›na MY görülürken, ikinci s›kl›kla (% 21,5’inde) MY+AY birlikteli¤i, üçüncü s›kl›kla
da sadece (% 4,7’sinde ) AY görülmüfltür. Yay›nlarda bildirilen verilerde de romatizmal kalp hastal›klar›nda en s›k tutulan kapak mitral kapak olup en s›k
görülen bulgu ise izole mitral yetmezliktir. Bilimsel
araflt›rmalarda tek bafl›na MY karditli ARA hastalar
% 50-85 oran›nda, izole AY %13-17 oran›nda,
AY+MY % 25-40 oran›nda bildirilmektedir (18). Bizim
çal›flmam›z karditli hastalarda izole MY olarak yeniden hesapland›¤›nda % 51,6 oran›nda olup literatür
verileriyle uyumludur. AY+MY % 39,6 olup literatürle
uyumludur. ‹zole AY % 8 olup önceki araflt›rmalara
göre daha az oranda saptanm›flt›r.
Sonuç olarak, bulgular›m›z›n bir bölümü önceki araflt›rmalar›n sonuçlar›yla benzer özellikler sergilerken,
baz› parametrelerde farkl›l›klar oldu¤u görülmektedir. Olgu say›m›z›n az olmas› çeliflkili sonuçlar› aç›klayabilir. Bu nedenle hastal›¤›n klinik ve laboratuar
özelliklerinin ülkemizde olas› farkl›l›klar›n› ortaya koymak üzere çok merkezli ve genifl serili araflt›rmalara
gereksinim vard›r.
89
KAYNAKLAR
1. Gök H. Akut Romatizmal Atefl Klinik Kardiyoloji. 1.Bask›. Nobel T›p
Kitabevleri. ‹stanbul 1996: 327-336.
2. Dajani AS. Rheumatic Fever in Braunvvald Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th edition, Braunvvald E. eds. Philadelphia: WB Saunders Co, 1997: 1769-1775.
3. Rullan E, Sigal LH. Rheumatic Fever. Curr Rheumatol Rep
2001;3(5):445-52.
4. Gürsan CT, Neyzi O. ‹stanbul'un Rami gecekondu bölgesinde çocuk
sa¤l›¤› konusunda araflt›rmalar. Ka¤›t ve Bas›n ‹flleri Afi., ‹stanbul 1967.
5. Beyazova U, Benli D ve Beyazova M. Akut romatizmal atefl görülme
s›kl›¤›,Çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar› dergisi 1987;2:78-80.
6. Kolo¤lu F, Yaprak I, Kansay S, Ça¤layan S. Çocuk yafl grubunda A
grubu beta hemolitik streptokoksik üst solunum yolu enfeksiyonlar›n›n
penisilin deriveleri ile tedavisi. SSK Tepecik Hastanesi Dergisi
1991;1(2):109-114.
7. Saraçlar M, Ertu¤rul A, Özme fi ve Ajun A. Akut romatizmal atefl insidans› ve romatizmal kalp hastal›klan prevalans›. Türk Kardiyoloji Derne¤i Arflivi 1978;7:50-55.
8. Markowitz M. Nelson Textbook of Pediatrics 1987:10:539 -544.
9. Myung K, Park MD. Pediatric Cardiology for Practitioners: Normal
Pediatric Electrocardiograms. 1984:1;32.
10. Iglesias-Gamarra A, Mendez EA. Cuellar ML. Ponce de Leon JH,
Jimenez C, Canas C, estrepo J. Pena M, Valle R Espinoza LR. Poststreptococcal reactive arthritis in adults: long-term follow-up. Am J Med
Sci 2001; 321(3):173-7.
11. Feinstein A.R., Mossa R. Prognostic significance of valvuler involvement in acute rheumatic fever. N Eng J Med 1959;260:1001-1007.
12. O¤uz A, Gökalp A, Gültekin A, Tanzer F, ‹ça¤as›o¤lu D, Gümüfler
C. Sivas yöresinde saptanan akut romatizmal atefl olgular›n›n gözden
geçirilmesi. C Ü T›p Fak Dergisi 1989; 11(1-2): 12-17.
13) Sukumar ‹P. Acute and chronic rheumatic heart disease. Pediatric
Cardiol 1987;2:117-122.
14. Hosier DM. Resurgence of acute rheumatic fever, AJDC,
1987;141:730-732.
15. Veasy LG. Rheumatic fever-T.Duckett Jones and rest of the history. Cardiol Young 1995;5:293-301.
16. Ferrieri P. Acute Rheumatic Fever. The come -back of a disappearing disease (editorial). Am J Dis Child. 1987;141:725-727.
17. Onwuchekura AL ve Uguawa EC.Pattern of rheumatic heart disease in Nigeria. Trop Doc 1997;26:67-69.
18. Stollerman GH. Acute Rheumatic Fever. Lancet 1997; 349:935 954.
90
Yetiflkin Hemodiyaliz Hastalar›nda
“Sevalemer” Reçetesinde, Düzeltilmifl
Ca ve Normal Ca aras›nda Fark Var m›?
Yazar H1, Baflaral› M K2, Büyükbafl S2, Kayhan B C3
ÖZET
Amaç: Düzeltilmifl Ca terimi (dzCa), hemodiyaliz camias›nda klinik kullan›mda ve tedavi protokolleri düzenlemelerinde, yeni bir kavram olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Az say›da araflt›rma olmas›na ra¤men, klinisyenler taraf›ndan k›sa sürede kabul gören bu kavram, özellikle son
y›llarda geri ödeme kurumlar›nca tan›mlanm›fl, baz› ilaçlar›n reçete edilmesinde range aral›klar› bile belirlenmifltir (sevalemer kriterleri; BUT 2008). K/DOQI’ a göre
dzCa 8,4-9,5 mg/dl ve dzCaxP ise, 55’in alt› hedef de¤erler olarak belirlenmifltir. Öte yandan, tüm bu klinik
kullan›m gerçeklerine ra¤men, laboratuarlarda test sonuçlar›n›n dzCa de¤eri olarak klinisyenlerin hizmetine
sunulmamas› ise dikkat çekicidir. Amac›m›z, Ca ile dzCa
aras›nda, sevalemer reçete yaz›lmas› aç›s›ndan, dikkate
de¤er bir fark olup olmad›¤›n›n ortaya konulmas›d›r.
Metod: Çal›flmaya kat›lan tüm hasta gruplar›n›n izinleri al›nm›fl ve veriler 12 ay boyunca özel haz›rlanan
formlarda, sorumlu hekim taraf›ndan arflivlendirilmifltir.
Çal›flmaya dahil edilen hastalar, bikarbonatl› hemodiyaliz tedavisi gören yetiflkin bireyler olup, periton diyalizli ve pediatrik hasta gruplar›, dahil edilmemifllerdir.
Hastalar›n kan serumunda; albumin, iPTH, Ca ve P’a
bak›larak, Ca, dzCa, CaxP, dzCaxP de¤erleri istatistiksel aç›dan incelenerek, sevalemer reçete kriterlerinde
ortaya ç›kmas› muhtemel farkl›l›klar tespit edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Hastalar; GrupA (her iki durumda reçete yaz›labilecek hasta say›s›), GrupB (dzCaxP de¤erlerine
göre ilaç kullanmamas› gereken) ve GrupC (dzCaxP
1. Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya A.B.D, Md, Phd,Yozgat
2. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya A.B.D, Md, PhD, Diyarbakır
3. Yozgat Devlet Hastanesi, İntaniye, Md, Yozgat
de¤erlerine göre ilaç kullanmas› gereken hasta say›s›)
olarak, üç kategoride de¤erlendirilmifltir. Numuneler
prediyaliz al›nm›fl ve Vitros FS 5.1 ile Vitros 950, Abott
Architect 2000 SR, Beckman Coulter Access 2 cihazlar› ile çal›fl›lm›flt›r.
Bulgular: Çal›flmada CaxP de¤erleri ve dzCaxP aras›nda kayda de¤er bir ç›kmam›flt›r (p >0,05). Ancak bu
durum, sevalemer reçetesi aç›s›ndan incelendi¤in de
ise, yani; CaxP ve dzCaxP de¤erleri kullanarak yaz›lan
reçeteler aras›nda, istatistiksel aç›dan fark ç›km›flt›r
(tablo2, Grup B ve Grup C, p<0,05).
Sonuç: Çal›flmada; laboratuarlarda, kan albumin de¤erleri dikkate al›narak gerekli olan hastalarda, Ca yerine düzeltilmifl Ca de¤erinin sonuç olarak verilmesi ve
tedavi protokolleri düzenlenirken, dzCa de¤erlerinin
göz’ ard› edilmemesi gereklili¤i sonucuna ulafl›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Sevalemer, iyonize Ca, iyonize dzCa.
ADULT PATIENT IN HEMODIALYSIS OF WHOM,
“SEVALEMER” PRESCRIPTION CA AND ADJUST
CA BETWEEN ARE THERE DIFFERENCE?
ABSTRACT
Aim: This study our aim ionise Ca and adjust Ca between, sevalemer written order for a medication prescription which the values probably difference from
angle statistically.
MATERIAL AND METHOD
Work their all sick groups's which join permissions red
Yetiflkin Hemodiyaliz Hastalar›nda “Sevalemer” Reçetesinde, Düzeltilmifl Ca ve Normal Ca aras›nda Fark Var m›?
and data 12 moon on the time and private at the
forms which are prepared. Work inside all sick which
is done after the adult individuals who see hemodialysis with bicarbonate cure become, on the other hand
peritoneum dialysis and pediatric her sick groups, not
inside. . In the blood serum of patients, albumin, iPTH,
Ca and P 'is a look at "sevalemer" treatment can be
started, and this situation can not be taken into account when dzCa fact if the probably differences of views can occur. Patients were evaluated in three main groups, statistical studies were done. This groups;
group A (be used to assesment, CaxP and dzCaxP values), Group B (be used to assesment, according to
CaxP values) and Group C (be used to assesment, according to dzCaxP values). All the patient’s bloods
were taken prehemodialysis and centrifuged in 30 minutes. The blood serum has been analyzed by Vitros
FS 5.1, Vitros 950 apparatus and Abott Architect 2000
SR in with Beckman Coulter Access 2.
Result: The represented work has been CaxP values
and dzCaxP not value differents (p>0.05). Nevertheless
this condition, "sevalemer" treatment can be started
enough values (table 2, GroupA and Group B, p<0.05).
Conclusion: This study shows that serum ionise Ca
value instead of ionise dzCa value always writing a
prescription.
Key words: Sevalemer, ionise calcium, ionise adjust
calcium.
flekilde etkilemektedir (4). Normal albumin konsantrasyonu 4g/dl oldu¤u kabul edilirse, albumin’ de ki 1g/dl
de¤iflim, kalsiyum’u 0,8mg/dl de¤ifltirir. Düzeltilmifl
kalsiyum hesaplamalar›nda yayg›n olarak kullan›lan
formül; düzeltilmifl Ca2+ = ölçülen total Ca2+ + 0.8 x (4
– albumin düzeyi) fleklindedir (1). Bu konuda klinisyenlere yard›mc› olan uygulamalardan bir di¤eri ise, ilgili
verilerinin girilmesi ile otomatik hesaplama yapan ve
tablo 1 de gösterilen “hesaplama tablosu” dur. Kullan›m› daha pratik olan bu tabloya bilgiler girilince, bilgisayar otomatik olarak düzeltilmifl kalsiyum miktar›n› ve
Ca2+x P miktar› olarak hesapl›yor ve ilgili ilac›n, yaz›lmas› halinde geri ödeme kriterlerine göre olumlu veya
olumsuz görüfl belirtiyor. Klinisyenlerce kullan›lan ve
K/DOQI klavuzu referans al›narak tasarlanan bu ve
benzeri tablolar›n, SUT ve BUT uygulamalar› ile flekillenen çeflitleri, her y›l güncellenerek kullan›ma sunulmaktad›r (2009 y›l› hesaplama tablosu, tablo1). Görüldü¤ü
gibi gerek dzCa2+ ve gerekse dzCa2+x P hesaplamalar›, art›k tedavi protokolleri düzenlemelerine girmifl,
hatta geri ödeme sa¤l›k sigorta kurumlar›nca bile kabul
görmüfltür. Çal›flmada amac›m›z; SDBY hastalar›nda
hipoalbuminemi nedeni ile ayr›ca önem arz eden bu
durumun, istatistiksel aç›dan önemli olup olmad›¤›n›n
ortaya konulmas›d›r. Çal›flma da sevalemer reçete edilmesi bu duruma örnek seçilmifl, CaxP ile dzCaxP de¤erlerine bak›larak, her ikisi aras›nda ciddi bir de¤ifliklik olup olmad›¤› ortaya konulmak istenmifltir. Ç›kacak
olan sonucun ise, klinisyenlere reçete yazma aflamas›nda fikir vermesi, ayr›ca hedeflenmifltir.
G‹R‹fi VE AMAÇ
Son dönem böbrek yetmezli¤ine giden süreçte SDBY
hastalar›nda, renal replasman tedavilerinde ülkemizde
en çok tercih edileni hiç kuflkusuz hemodiyalizdir
(10,16). Evre V KBY olan bu hastalarda kan Ca seviyesi ise, ayr›ca önem arz’ etmektedir. Kan Ca seviyesinin
hemodiyalizde stabil tutulmas›nda, Ca içeren fosfor
ba¤lay›c›lar›n kullan›m› ve rutinde kullan›lan solüsyonlara 2.5 mEq/L (5-7 mg/dL) kalsiyum eklemek genellikle yeterli olmaktad›r. Hemodiyaliz akut ve kronik reçetelerinde bu kadar önemli olan Ca2+ , önemli fonksiyonlar› olan esansiyel bir elementtir. Ca2+ ekstracelüler s›v›da üç flekilde bulunur, bunlardan ilki yaklafl›k %
50 proteine ba¤l› non iyonize form, ikincisi % 5 iyon
olarak, üçüncüsü ise % 45 olarak serbest katyon formudur. Proteine ba¤l› olan Ca2+ un % 80 ‘ i ise albumine ba¤lanarak tafl›n›r. Son dönem böbrek yetmezlikli (SDBY), evre 5 hemodiyaliz hastalar›nda albumin ile
ilgili ciddi problem hipoalbuminemi görülme s›kl›¤›d›r
(2,17,18). Bu durum total kalsiyum seviyelerini anlaml›
YÖNTEMLER
Kas›m 2008 tarihinde bafllayan ve Ekim 2009 tarihinde
sona eren bu çal›flma, 12 ay sürmüfltür. Çal›flma özel
bir hemodiyaliz ünitesinde tedavi gören, çal›flma izinleri al›nan, y›ll›k bazda say›lar› 69-75 aras› de¤iflmekte olan, dahil edilme kriterlerine uyan hastalar›n, kan
tahlillerinin arflivlendirilmesi fleklinde yap›lm›flt›r. Veriler, özel haz›rlanan formlara bizzat hekim taraf›ndan,
hastalar›n Ca, CaxP ve dzCa, dzCaxP de¤erleri kay›t
edilerek yap›lm›flt›r. Düzeltilmifl Ca ve dzCaxP hesaplamalar›nda, tablo1’ deki hesaplama tekni¤i tercih
edilmifltir. Çal›flmada izlenen yöntem, iki ana bafll›kta
toplanabilir. Bunlardan ilki; hastalar›m›z›n tamam›n›
içeren bir çal›flma olup, ayl›k bazda hastalar›n, iPTH,
Kt/Vüre, albumin, Ca, CaxP, dzCa, dzCaxP, de¤erlerinin tespiti. ‹kincisi ise, bu de¤erlerin ilave edilmesi ile,
sevalemer reçeteleme kriterleri bütününe uyan ve tedavileri bafllanan hastalar›n (grafik1), tedavi protokol-
92
Tablo 1: Düzeltilmifl Ca hesaplama tablosu.
lerine bu durumun katk›s›n›n araflt›r›lmas› olmufltur
(grafik2). Bu durumun tespiti için hastalar›m›z üç ana
gruba ayr›larak incelenmifltir. Grup A: hem CaxP ve
hem de dzCaxP reçete yazma kriterlerine uyan hastalardan oluflmufltur. Grup B: bu grup hastalar›m›z ise
dzCa, dzCaxP de¤erlerine göre ilaç kullan›lmamas›
gerekirken normal Ca ve CaxP de¤erlerine göre ilaç
kullananlardan oluflmufltur. Grup C: normal Ca, CaxP,
de¤erlerine göre ilaç kullan›lmamas› gerekirken, dzCa
ve CaxP de¤erlerine göre ilaç kullananlar olarak oluflmufltur (tablo2, grafik2). Hemodiyaliz tedavisi gören
tüm hastalar içerisinden sevalemer kullanan hastalar›n
(BUT-2008’ be göre) takipleri ayl›k olarak yap›lm›flt›r
(grafik1). Hastalar›m›z›n kan numuneleri önemine binaen prediyaliz olarak al›nm›flt›r. Numuneler, p›ht›laflma
ifllemi olduktan sonra merkezde elektro – mag m 4812
cihaz› ile santrifüj ifllemine tabi tutulmufl ve serumlar›
ayr›flt›r›lm›flt›r. ‹lgili laboratuara so¤uk zincire uyularak
gönderilmifl, Vitros FS 5.1 ile Vitros 950, Abott Architect 2000 SR, Beckman Coulter Access 2 cihazlar› ile
çal›fl›lm›flt›r. Hatal› olmas› muhtemel olan tahliller ikinci bir laboratuarda yeniden çal›fl›lm›fl ve veri formlar›na
do¤ru olan sonuçlar›n kay›tlar›n›n yap›lmas›na özellikle
dikkat edilmifltir. Hastalar›n tamam›, haftada üç seans
en az dört saat olmak kayd› ile bikarbonatl› diyaliz tedavisine al›nm›fl ve bu konuya ayr›ca hassasiyet gösterilmifltir. Çünkü yap›lan araflt›rmalar göstermifltir ki;
seans›nda tam diyaliz olamayan hastalar›n kan biyokimya de¤erleri, bir sonraki seansta, olumsuz etkilenmektedir. Çal›flmaya kat›lan tüm hastalar özel diyetisyen taraf›ndan e¤itime tabi tutulmufl, kan biyokimyalar›n› (özellikle, Ca, P ve albumin aç›s›ndan) etkilemesi
muhtemel g›dalar konusunda uyar›lm›fl ve bu konuda
özel hasta takipleri yap›lm›flt›r. Hastalar›m›z›n tamam›
yetiflkin hemodiyaliz hastalar› olmakla birlikte, prediyaliz serum Ca hedef de¤erleri 9-12 mg/dL aras›nda
tutulmaya çal›fl›lm›flt›r. Hedef de¤erlere ulaflmak için;
hastalar›n kulland›klar› fosfor ba¤lay›c›lar›n içerisindeki
Ca miktar›na, kan iPTH de¤erlerine, aktif d vitamini
analo¤u kullan›p kullanmad›klar›na ve beslenme de¤iflikliklerine dikkat edilerek, her hasta için özel diyalizat
Ca de¤erleri hesaplanm›flt›r.
Tablo 2: 12 ayl›k zaman diliminde
gruplara göre hasta da¤›l›mlar›.
BULGULAR
Araflt›rmam›z›n yap›ld›¤› y›llarda geçerli olan 2008
BUT (bütçe uygulama tebli¤i) ilkelerinde düzeltilmifl
kalsiyum ifadesi yaz›l› olarak geçmekte olup, reçete
yazma kolayl›¤› için, ilaç firmalar› taraf›ndan otomatik
hesaplama pro¤ramlar›, tablo ve grafiklerle klinisyenle-
93
Grafik 1: Hemodiyaliz tedavisi gören yetiflkin hastalardan sevalemer reçetesi uygulanan hastalar›n, aylara göre da¤›l›mlar›.
Grafik 2: 12 ayl›k zaman diliminde gruplara göre hasta da¤›l›mlar›.
Bu çal›flmadaki veriler, SPSS 17 istatistik paket program›yla anlaml›l›k seviyesinde analiz
edilmifltir. ‹statistiksel analizlerde normal ve düzeltilmifl de¤erlerin karfl›laflt›r›lmas›nda parametrik
olmayan testlerden Mann-Whitney U testi kullan›lm›flt›r.
rin kullan›m›na sunulmakta idi (örnek tablo1). Bu noktada dikkatimizi çeken en önemli konu, geçerlili¤i BUT
ile kabul edilen düzeltilmifl kalsiyum’ un özellikle hipoalbuminemisi olan hastalarda hala neden otamatik
olarak hesaplan›p, klinisyenlerin hizmetine sunulmad›¤› olmufltur. Çal›flmam›z›n temel bulgusundan ilki, tüm
hastalar›n BUT-2008 kriterlerine göre de¤erlendirilmesi ve bunlardan ne kadar›n›n sevalemer kullanmaya
94
Tablo 3: Düzeltilmifl serum Ca teriminin kullan›m›, K/DOQI
Tablo 4: Sevelamer kullan›m ilkeleri BUT 2008
Tablo 5: CaxP, dzCaxP aras›nda istatistiksel fark.
95
hak kazand›¤› fleklinde olmufltur (grafik1). Grafik 1 olarak sunulan veride görüldü¤ü gibi ortalama ayl›k 75
hastan›n maximum %58 ‘ i (Mart09), minimum ise
%38’ i (A¤ustos09) sevalemer kullanm›flt›r. Yine tüm
hastalar›m›z›n serum iyonize Ca, CaxP de¤erleri ile
dzCa, dzCaxP de¤erleri aras›nda fark olup olmad›¤›
çal›flmam›zda elde edilen önemli bulgulardan olup, elde edilen sonuç ise, normal CaxP de¤erleri ile, düzeltilmifl CaxP aras›nda kayda de¤er bir fark olmad›¤›
fleklinde olmufltur (tablo5, p >0,05). Çal›flman›n en
önemli bulgusu ise, bu duruma ra¤men CaxP ile
dzCaxP ayr› ayr› kullan›l›nca sevalemer reçetelemelerinde ortaya ç›kan fark›n istatistiksel aç›dan de¤erli olmas›d›r (tablo2, grafik2, p<0,05)
Tablo2’ deki sonuçlara bak›ld›¤›nda B gurubu yani
normal Ca ve CaxP de¤erleri gere¤ince ilaç verilmesi
gereken hasta say›s› dzCa ve dzCaxP’ ye göre daha
fazla ç›km›flt›r. B ile C aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k vard›r (P=0.001 < 0.05). Grafik 2 ise
bu durumu farkl› bir görsellikte sunmaktad›r.
Grup A: hem dzCa ve dzCaxP, hemde nornal Ca ve
CaxP de¤erlerinin 9.2 ile 10.2, 55 ile 72 aras›nda olanlar›n say›s› (yani; her iki durumda reçete yaz›labilecek
hastalar›n say›s›)
Grup B: dzCa ve dzCaxP de¤erlerine göre ilaç kullan›lmamas› gerekirken, normal Ca ve CaxP de¤erlerine
göre ilaç kullananlar›n say›s›.
Grup C: normal de¤erlerine göre ilaç kullan›lmamas›
gerekirken dzCa ve dzCaxP de¤erlerine göre ilaç kullananlar›n say›s›.
ç›kmaktad›r (kifliye özel diyalizat Ca, Ca içeren-içermeyen P ba¤lay›c›lar, özel Ca-P diyetleri, vs). Kan kalsiyumun önemi hiç kuflkusuz, tart›fl›lmayacak kadar
aç›kt›r. Ancak bizim burada tart›flmaya açmak istedi¤imiz konu, dzCa’ dur. Kronik renal replasman tedavilerinde K/DOQI klavuzlar›nda tan›mlanan ve tedavi protokollerinde art›k fatura geri dönüflüm kurumlar›nca bile kabul gören, dzCa ile dzCaxP de¤erleri özellikle;
son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda, standart laboratuar sonucu fleklinde verilmelimidir, yoksa mevcut
uygulamalar devam m› etmelidir. Bu konuda farkl› yaklafl›mlar söz konusudur, bunlardan ilki; albumin seviyelerine göre hastalar grupland›r›labilir ve albumin
4g/dl alt›nda olanlar›n Ca de¤erleri dzCa fleklinde verilebilir, ikincisi ise tüm hastalar›n Ca de¤erleri dzCa
olarak verilmeli fleklindedir. Bu durumda sadece hipoalbuminemisi olan hastalar de¤il, tüm hastalar›n sonuçlar› düzeltilmifl Ca fleklinde verilmifl olacak’ ki, daha genele hitap etmesi aç›s›ndan önem arz’ etmektedir. Hastalar›n gerçek Ca ve gerçek CaxP de¤erlerini
kendilerinin’ de bilmesi yaflam tarz› t›bb› aç›s›ndan’ da
(life style medicine) önemlidir. Bu durumda hastalar,
beslenme flekillerini ve diyetlerini daha dikkatli, daha
bilinçli, düzenleme imkan›na kavuflmufl olacaklard›r.
Tart›flmaya aç›lan bu iki husus, özellikle tedavi protokolleri düzenlenmelerinde sorun olarak karfl›lafl›lan ve
çözümü için hissedilen ihtiyaçtan dolay›, gündeme getirilmifltir. Bu konuda yetkin olan, konunun uzman› klinisyenlerin, klinik biyokimyac› gözü ile tespit edilen bu
iki durumu dikkate almalar›, taraf›m›zdan önem arz’ etmektedir. Bilindi¤i gibi, laboratuar tahlil programlar›
klinisyenlerin talepleri dikkate al›narak yaz›lmakta ve
sonuçlar print edilmektedir. Makalemizde tart›flmaya
açt›¤›m›z en önemli konu, geçerlili¤i BUT ile kabul edilen düzeltilmifl kalsiyum’ un özellikle hipoalbuminemisi olan tüm hastalarda hala neden otamatik olarak hesaplan›p, klinisyenlerin hizmetine sunulmad›¤›d›r. Belki tablo5’ te taraf›m›zdan tespit edilen istatistiksel aç›dan fark olmamas› bu ad›m›n at›lmas›n› önlemekte
olabilir, ancak göz’ard› edilmemesi gereken en önemli gerçek, bu durumun sevalemer reçetelemelerinde istatistiksel aç›dan de¤erli olufludur (tablo2, p<0,05).
Üstelik tablo 3’te görüldü¤ü gibi NF-K/DOQI klavuzu
tedavi protokolü düzenlenmesinde düzeltilmifl Ca de¤erlerini tavsiye etmektedir.
TARTIfiMA
Evre V kronik böbrek yetmezlikli hastalarda, akut reçete düzelenmesi esnas›nda diyaliz solüsyonunun Ca
düzeyi oldukça önem arz’ etmektedir. Van der Sande
ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir araflt›rmada belirtildi¤i gibi, diyaliz solüsyonunda ki kalsiyum düzeyi 3.0
mEq/L’ den düflük oldu¤u takdirde, hipotansiyon riski artmaktad›r (2). Bu bilgiye ilave olarak belirtilecek
olursa; diyalizden önce hipokalsemisi olan hastalarda
Ca seviyesi yeterli olan bir diyalizat kullan›lmaz ise iyonize kalsiyum diayaliz esnas›nda daha da düflece¤inden, konvülzyonlar görülebilir. Öte yandan Nappi ve
arkadafllar›n›n yapt›¤› bir araflt›rmada düflük kalsiyum
içerikli diyalizat kullan›ld›¤›nda aritmi ortaya ç›kt›¤› belirtilmifltir (6). SDBY hastalar›nda hemodiyaliz tedavi
protokolleri düzenlemelerinde ise, kan iyonize Ca de¤eri yine önemini korumakta, ancak; kifliye özel hemodiyaliz tedavisi içerisinde sorun olmaktan neredeyse
SONUÇ
Çal›flmam›zda ulafl›lan sonuçlar› iki ana bafll›kta toplaya biliriz; Bu sonuçlardan ilki, tahlil yap›lan laboratuar-
96
larda, kan albumin de¤erleri dikkate al›narak gerekli
olan hastalarda,Ca yerine dzCa de¤erlerinin sonuç
olarak verilmesinin önemli oldu¤udur. ‹kinci olan› ise,
klinisyenlerin tedavi protokollerini düzenlerken özellik-
le serum albumin seviyesi 4 g/dl nin alt›nda olan hastalarda, dzCa de¤erlerini göz’ ard› etmemeleri ve mutlaka dzCaxP de¤erleri hesaplamas›n›n önemine inanmalar› fleklinde olmufltur.
KAYNAKLAR
507, 2004.
12. Ariyan CE, Sosa JA.: Assessment and management of patients
with abnormal calcium. Crit Care Med; 32(4 suppl.): 146-154, 2004.
13. Ar›k N, Atefl K, Süleymanlar G, Tonbul H. Z ve ark, Hekimler için
hemodiyaliz kaynak kitab›, Kronik Böbrek Hastal›¤› ve Yetmezli¤i, 1-24,
Günefl kitapevi, 2009.
14. Burtis C. A, Ashwood R. E, Bruns E. D, Kidney Function Tests,
Chapter 24, Fourth Edition, TIETZ Rexbook of Clinical Chemistry and
Molekcular Diagnostics, ,Elsevier Saunders, 2006.
15. Dan›fl R, Özmen fi, Ak›n D, Befltafl R, ve ark, 2001-2007 Son dönem Böbrek Yetmezli¤i Olgular›m›z›n Geriye Dönük Analizi, Türk Nefroloji ve Transplantasyon Dergisi, 190-195, Cilt/ Vol.16,No:14, Ekim 2007.
16. Yazar H, Cahit B K, Bal A, Pekgör A, Polat M, Etyolojik Tan›lar› FMF
olan yetiflkin hemodiyaliz hastalar› ve di¤er etyolojik tan›l› hastalar›n
kan serumlar›nda baz› laboratuar testlerinin de¤erlendirilmesi. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma T›p Dergisi 49 , (4) 240-245, 2009.
17. Yazar H, Baflarali M K, Pekgör A, Polat M, Büyükbafl S, Hemodiyaliz tedavisi gören, son dönem böbrek yetmezlikli yetiflkin hastalarda,
yafl, intra dialitik kilo art›fl› ve anti hipertansif ilaç kullan›m› de¤erlendirilmesi. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma T›p Dergisi, 49, (4)
234-239, 2009.
18. Yazar H, Baflarali M K, Pekgör A, Polat M, Büyükbafl S, Son dönem böbrek yetmezlikli yetiflkin hemodiyaliz hastalar›ndan, etyolojik
tan›lar› tip II dm olanlar›n›n, di¤er etyolojik tan›l› hastalara göre Albumin,
K, PTH, CaxP de¤erleri mukayesesi. Haydarpafla Numune E¤itim
Araflt›rma T›p Dergisi, 49, (4), 2010.
19. Yazar H, Baflarali M K, Pekgör A, Polat M, Büyükbafl S, Son Dönem Böbrek Yetmezli¤inde Kt/V üre de¤erlerinin, Etyolojik farkl›l›klar ve
mortalite ile iliflkileri. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma T›p Dergisi 49 , (4) 246-251, 2009.
1. Port FK, Eknoyan G, The dialysis outcomes and practice patterns
study (DOPPS) and the kidney disease outcomes quality initiative
(K/DOQI): a cooperative initiative to improve outcomes for hemodialysis patients worldwide. Americanjournal of kidney diseases. Vol:44,
No:5 suppl 2: pp: 1-6, November, 2004.
2. Van der Sande FM, et al. Effect of dialysate calcium concenttrations
in intradialytic blood pressure course in cardiac – compromised patients. Am J Kidney Dis, 32:125-131, 1998.
3. Robert K Murray, Darly K. Granner, Peter A. Mayes, Victor W. Rodwell, Harperin Biyokimyas›, Ca metabolizmas›, 567-574, Bar›fl t›p kitap
evi, 24. Bas›m, ‹stanbul 1998.
4. Kjelisttrand CM et al. Short daily hemodialysis survival in 415 patients treated for 1006 patient-years. Nephrol Dial Transplant. 2008: 23.
3283-3289. Mihai R, Farndon JR: Parathyroid disease and and calcium metabolism. Br J Anaesth;85: 29-43, 2000
5. John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing, kronik diyaliz reçetelendirmesi, diyaliz öncesi serum kalsiyum düzeyi hesaplamas›, 144-145,
Handbook of Dialysis, Diyaliz el kitab›, 3. Bask›, Günefl Kitap evi, 2003.
6. Nappi SE, et al.QTc dispersion increases during hemodialysis with
low – calcium dilysate Kidney Int 57:2117-2122, 2000.
7. Tominaga Y: Surgical management of secondary hyperparathyroidism in uremia. Amer JMed Sciences; 317(6): 390-397, 1999
8. National Hemodialysis, Transplantation and Nephrology of the dialys›s and transplantation Registry Report of Turkey, 2006.
11. Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, et al.: An algorithm to maximize
use of minimally invasive parathyroidectomy. Arch Surg;139(5): 501-
97
Right-Side Infective Endocarditis
Mimicking A Ventricular Myxoma
Ali Acar1, Vedat Turhan1, Y›lmaz Cingözbay2, Ahmet Turan Y›lmaz3, Mehmet Çoban1,
Mehmet Uzun2, Bilal Kaan ‹nan3, Oral Öncül1
SUMMARY
A 39 years old man was admitted with recurrent high
fever, lost of appetite and weakness for three months.
He had no history of congenital heart defect, intravenous drug use or central venous line insertion. Transesophageal echocardiographic examination established a right ventricular mass sized 32x13 mm that localized to apex and showed first degree pulmonary insufficiency. Diagnosis of cardiac myxoma was made
and than mass was removed by surgically. Pathologic
examination of the mass revealed suppurative inflammation that involving endocardium and myocardium
with no evidence of myxoma. In addition Staphylococcus epidermidis was obtained repeatedly blood
cultures. A diagnosis infective endocarditis was made
on the basis of histopathologic findings and positive
blood culture results. The patient was treated successfully by antimicrobial treatment (vancomycin plus
gentamycin plus for 6 weeks) with surgery.
Keywords: Endocarditis, myxoma, echocardiography
VENTR‹KÜLER M‹KSOMAYI TAKL‹T EDEN
SA⁄ KALP ENFEKT‹F ENDOKARD‹T‹
ÖZET
Otuz dokuz yafl›ndaki erkek hasta üç ayd›r tekrarlayan yüksek atefl, ifltahs›zl›k ve halsizlik flikayetleri nedeniyle hastanemize yat›r›ld›. T›bbi özgeçmiflinde
konjenital kalp hastal›¤›, intravenöz madde ba¤›ml›l›¤› veya damar içi giriflim gibi bir risk faktörü yoktu.
Transözafagial ekokardiografide sa¤ ventrikül apeksinde lokalize 32x13 mm boyutlar›nda kitle ve birinci
derecede pulmoner yetmezlik saptand›. Kardiyak
miksoma tan›s› konularak kitle cerrahi olarak ç›kar›ld›.
Kitlenin patolojik incelemesinde endokardiyum ve
miyokardiyumu tutan süpüratif inflamasyon bulgular›
saptand› buna karfl›n miksoma ile iliflkili patolojik bulguya rastlanmad›. Tekrarlayan kan kültürlerinde
Staphylococcus epidermidis izole edildi. Histopatolojik ve kan kültürü pozitifli¤i sonuçlar›yla enfektif endokardit tan›s› konuldu. Hasta cerrahi ve antimikrobiyal (vankomisin ve gentamisin) kombinasyonuyla baflar›l› bir flekilde tedavi edildi.
Anahtar kelimeler: Endokardit, miksoma, ekokardiyografi
INTRODUCTION
Infective endocarditis (IE) is defined as inflammation
of the endocardium and is a potentially fatal disease.
Although blood cultures remain key in making the diagnosis IE, the need for indirect diagnostic techniques such as echocardiography that are both specific
and sensitive is increasing. However vegetation can
not always distinguish from cardiac mass even by
transesophageal echocardiography (1-3). In this report, we presented a patient with right ventricular mural endocarditis in whom findings on an echocardiogram initially suggested the presence of a right ventricular myxoma.
1. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi
2. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi
3. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kalp Damar Cerrahi Servisi
Right-Side Infective Endocarditis Mimicking A Ventricular Myxoma
CASE REPORT
A 39 years old man was admitted with a three months
history of unexplained recurrent fever, lost of appetite and weakness. He had been treated medically for
suspected upper respiratory tract infection in various
clinical centers. However, he was unresponsive to the
treatment and his general clinical status had progressively worsened. On physical exam, the patient’s
temperature was 38 ºC, pulse was 98 bpm, blood
pressure was 120/80 mm Hg, and respiratory rate
was 18 breaths/min. The examination of his head and
neck, and lungs were normal. His heart had a regular
rate and rhythm, with no gallops, rubs, or murmurs.
Abdominal examination revealed enlarged liver with
span of 2cm, non-tender, firm and smooth. The rest
of his physical examination was unremarkable.
Laboratory tests showed that white blood cell (WBC)
7900/L with a normal differential, hemoglobin
13.4gr/dl, hemotokrit %38.7, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 38 mm/h, and C-reactive protein (CRP)
20 mm/dL. Blood biochemistry and urinalyses were
within the normal limits.
On ultrasonogram; gallbladder, portal vein and biliary
system were normal whereas hepatomegaly (170
mm) was determined. Transoesophageal echocardiographic examination established a right ventricular
mass sized 32x13 mm that localized to apex and showed first degree pulmonary insufficiency (Figure 1).
Cardiac magnetic resonance imaging showed a solid
2x1 cm sized mass on anterior wall of right ventricle
adjacent to interventricular septum. A diagnosis of
right ventricular cardiac myxoma was performed
upon these findings and the patient was sent to the
cardiovascular surgery department. The mass was
removed and tricuspid valve Key annuplasty was performed. Despite the surgical intervention, fever was
persisted. Pathologic examination of the mass revealed suppurative inflammation that involving endocardium and myocardium with no evidence of myxoma
(Figure 2). Staphylococcus epidermidis was grown
from blood cultures that were obtained before the
surgical intervention. Although initially the positive
blood culture was thought to be contaminated, repeat cultures of blood from the two different peripheral
vein yielded S. epidermidis. On the basis of histopathologic findings and positive blood culture results, a
diagnosis of infective endocarditis was made. Combination of vancomycin (4x500 mg) plus gentamicin
(3x80 mg) was given intravenously for six weeks.
Figure 1. Echocardiographic image of the right
ventricular mass.
Figure 2. The image of the right ventricular mass
removed by surgically.
Subsequently fever was not observed and there was
no mass on echocardiography in follow-up examinations during the one year period.
DISCUSSION
Right-sided infective endocarditis has been estimated only 5% of all cases of infective endocarditis. Studies have shown that 73% of right-sided infective endocarditis cases have preexisting congenital heart disease or acquired valvular lesion (4). Hematogenous
infection of normal mural endocardium without an
99
Right-Side Infective Endocarditis Mimicking A Ventricular Myxoma
anatomical disturbance or immunosuppression has
been reported to be exceptional. Ahmed and associates (5) reported a case of biventricular mural vegetations in a 40 year old patient with no known predisposing conditions. In the present case was described
a young man who suffered recurrent fever and right
ventricular mass was revealed by transesophageal
echocardiography. The findings of transesophageal
echocardiography were consistent with myxoma.
Right side vegetation can mimic cardiac tumor, especially since the patients without history of drug abuse and without evidence of underlying cardiac abnormality like as our patient.
The most common pathogens associated with mural
endocarditis are staphylococci, viridans streptococci, and Enterococcus spp. Most of the recent studies
about etiology of infective endocarditis was pointed
out changing in spectrum of organism, especially increase in the incidence of coagulase-negative staphylococci (CoNS) (6,7). In our cases, CoNS yielded
from blood culture initially was considered to be contaminated. But we decided it’s a causative agent
when repeated cultures of blood were yielded CoNS.
About 75–85% of cardiac myxomas originate from
the left atrium whereas 15–20% originate from the
right atrium (8). Most myxomas arise from the interatrial septum adjacent to the fossa ovalis. Only 3–4%
are found in the left and right ventricle each. Signs
and symptoms of both myxomas and endocarditis
may resemble each other. So, clinicians should be
keep in mind IE in cases that thought to be cardiac
myxoma with has suffered prolonged recurrent fever.
REFERENCES
1. Uppal KM, Nuno IN, Schwartz DS, Ashton KA, Vaughn AS. Isolated
right ventricular outflow tract mass presenting as hemoptysis. Ann
Thorac Surg 2000; 70: 2158-2159.
2. Leone S, dell'aquila G, Giglio S, et al. Infected atrial myxoma: case
report and literature review. Infez Med. 2007;15: 256-61.
3. Nicholson MR, Roche AH, Kerr AR, Long S. Mitral valve vegetations
in bacterial endocarditis resembling left atrial myxoma. Aust N Z J
Med. 1980; 10: 327-9.
4. Ak K, Adademir T, Isbir S, Arsan S. Right ventricular mural endocarditis presenting as an isolated apical mass in a non-addict patient with
congenital deafness and aphasia. Right ventricular mural endocarditis
presenting as an isolated apical mass in a non-addict patient with con-
genital deafness and aphasia. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;
8: 498-500.
5. Ahmed I, Katz DH, Crooke GA, et al. Biventricular mural vegetations
in a patient without valvular pathology. J Am Soc Echocardiogr. 2006;
19: 5-7.
6. Miele PS, Kogulan PK, Levy CS, et al. Seven cases of surgical native valve endocarditis caused by coagulase-negative staphylococci:
An underappreciated disease. Am Heart J. 2001; 142: 571-6.
7. Khan NU, Farman MT, Sial JA, Achakzai AS, Saghir T, Ishaq M. Changing trends of infective endocarditis. J Pak Med Assoc. 2010; 60: 24-7.
8. Alter P, Grimm W, Rominger MB, et al. Right ventricular cardiac
myxoma. Herz 2005; 30: 663-667.
100
Strabismus Fiksuslu ‹ki Olguda
Cerrahi Yaklafl›m›m›z
Ahmet F. Nohutcu1, Didem Esen2, Ahmet Elbay3
ÖZET
Strabismus fiksus ilerleyici ezotropya geliflimiyle sonuçlanan göz hareketlerinde fliddetli k›s›tl›l›kla karakterize bir hastal›kt›r. Strabismus fiksus olgular›n›n tedavi yönetimi zordur.Bu çal›flmada strabismus fiksuslu iki olgunun cerrahi tedavisi sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Strabismus fiksus, cerrahi, miyopi
OUR SURGICAL APPROACH IN TWO
CASES WITH STRABISMUS FIXUS
SUMMARY
Strabismus fixus is characterized by severe ocular
motility restriction with the development of progressive esotropia. Management of strabismus fixus treatment is challenging. In this study; surgical treatment
of two cases with strabismus fixus is presented.
Key Words: Strabismus fixus, surgery,myopi
G‹R‹fi
Strabismus fiksus büyük kayma aç›l› ezotropya ve göz
hareketlerinde s›n›rl›l›k ile belirli, az görülen bir flafl›l›k
formudur. Konjenital fibrozis sendromununun bir alt
grubu gibi düflünülse de(1-3), do¤umdan sonra da geliflebilir(4,5). D›fl rektus(DR) paralizisinden uzun bir süre
sonra iç rektusta(‹R) yayg›n hipertrofi ve kontraksiyon
geliflmesine ba¤l›; extraoküler kaslarda inflamasyon
veya cerrahi sonras› çevre dokular aras›ndaki yap›fl›kl›klara ba¤l› olarak geliflebilir(6). Amiloidoz(7) ve yüksek
miyopiye(8) ba¤l› geliflen strabismus fiksus olgular› da
1. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göz Kliniği
2. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Göz Kliniği
3. Pendik Devlet Hastanesi, Göz Kliniği
bildirilmifltir. Geriletme-rezeksiyon ifllemleri, konjonktiva ve tenon geriletmesi(9), ask›l› geriletme(8), traksiyon
dikifli uygulanmas›(9) ve parsiyel Jensen prosedürü(10)
gibi çeflitli cerrahi yöntemler denenmektedir.
Çal›flmam›zda klini¤imizde iki strabismus fiksus olgusuna uygulanan cerrahi yöntemler ve sonuçlar› sunulmaktad›r. Hastalara çal›flman›n ayr›nt›lar› anlat›larak,
ayd›nlat›lm›fl yaz›l› onam formu al›nm›flt›r
OLGU 1
63 yafl›nda erkek hasta sol gözde çocukluktan beri olan
ve son 10 y›ld›r artan içe kayma ve göz hareketlerinde
k›s›tl›l›k flikayeti ile baflvurdu. Görme keskinli¤i sa¤ gözde 1.0, sol gözde ise 1 metreden parmak sayma
(mps)düzeyindeydi. Sol göz hareketleri d›fla daha fazla
olmak üzere her yöne k›s›tl›yd›. Kayma aç›s› 45°den fazlayd›. Hastan›n yap›lan oftalmolojik ve sistemik muayenesinde herhangi baflka bir patolojiye rastlanmad›.
‹lk ameliyatta sol göz ‹R kas›na 8 mm ask›l› geriletme
ve konjonktiva geriletmesi; sol DR kas›na 8 mm rezeksiyon yap›ld›. Cerrahi sonras› sol göz görme keskinli¤i
4 mps düzeyine ç›kan hastan›n kaymas› belirgin olarak
devam etmekteydi. 4 ay sonra ikinci bir giriflimle sol
‹R kas›na disinsersiyon ve konjonktiva alt› dokulara
serbestlefltirmeyle birlikte, 4/0 ipekle episkleral olarak
temporal limbusa 1.5 mm mesafeden geçen ve orbital
rim iç yüzünden geçecek flekilde d›fl kantusta dü¤ümlenen gözü d›fla bakar durumda sabitleyen dikifl at›ld›. Bu dikifl 2 hafta sonra al›nd›.
Strabismus Fiksuslu ‹ki Olguda Cerrahi Yaklafl›m›m›z
Resim 1: Ameliyat öncesi
sol gözde yüksek prizm
diyoptrili ezotropya
Resim 2: Ameliyat sonras›
azalm›fl ezotopya
Resim 3: Ameliyat öncesi
her iki gözde içe kayma
mevcut.
Resim 4: Ameliyat sonras›
her iki göz primer
pozisyonda.
anomali oldu¤u düflünülmüfltür(1-3). Ancak do¤umdan sonra görülen olgular da bildirilmifltir(4,5).
Strabismus fiksustaki ‹R kontraksiyonu, DR paralizisinden sonra geliflebildi¤i gibi; ikincil olarak yüksek
miyopide kas›n orbital kenar ile göz küresi aras›nda
s›k›flmas›na ya da diyabet, kafa travmas› veya kafa içi
bas›nç art›fl› sonucu DR kas›n›n her iki 6. sinir paralizisine ba¤l› zay›flamas› nedeniyle de geliflebilir.
‹lk olgumuzda strabismus fiksus nedeni tan›mlanamam›fl, ikinci olgumuzda ise yüksek miyopiye ikincil geliflti¤i düflünülmüfltür.
Strabismus fixus tedavisinde çeflitli cerrahi yöntemler
denenmifltir. Hayashi ve arkadafllar›(9) ‹R geriletmesiDR rezeksiyonu yönteminin sadece küçük kayma aç›lar›nda etkili oldu¤unu görmüfller ve abduksiyon k›s›tl›l›¤›n›n fazla oldu¤u vakalarda IR geriletmesi ile beraber alt ve üst rektus transpozisyonunu da uygulam›fllard›r. Krzizok ve arkadafllar› (11) DR’u posterior fisasyon sütürü ile skleraya fiske etmifllerdir. Larsen ve arkadafllar›(10) parsiyel Jensen yöntemi ile baflar›l› sonuçlar elde etmifllerdir.
Sebebi ne olursa olsun strabismus fiksus olgular›n›n
cerrahi tedavilerinde tek bir yöntemle baflar› sa¤lanamamaktad›r. Çal›flmam›zda 2 olgumuzda da serbestlefltirici ifllemlere ek olarak traksiyon dikifli uygulayarak etkili bir sonuç ve kayma derecelerinde belirgin bir
azalma gözlemledik.
Hastan›n son ameliyattan 2 ay sonra yap›lan muayenesinde sol göz görme keskinli¤i 0.5 düzeyinde idi ve
10_D miktar›nda sol içe kaymas› vard›.
OLGU 2
25 yafl›nda kad›n hastan›n çocukluktan beri devam
eden birincil bak›fl yönünde sol gözde daha fazla olmak üzere her iki gözde içe kaymas› vard›. Sa¤ gözde
-20,0 D, sol gözde -17.0 D k›rma kusuru bulunan hastan›n camla görme keskinli¤i sa¤da 0.05, solda 0.2 düzeyindeydi ve hastan›n her iki gözünde miyopik dejenerasyon mevcuttu. Kayma aç›s› 45°den fazlayd› ve
göz hareketleri her yöne k›s›tl›yd›. Yap›lan ayr›nt›l› oftalmolojik muayenesinde ek bir patolojiye rastlanmad›.
Her iki gözde ‹R kas›na 8 mm ask›l› geriletme ve konjonktiva geriletmesi ile birlikte temporal limbusa 1.5
mm mesafeden episkleral olarak geçen ve orbital rim
iç yüzünden geçecek flekilde d›fl kantusta dü¤ümlenen gözü d›fla bak›flta sabitleyici dikifl at›ld›. ‹ki hafta
sonra sabitleyici dikifl al›nd›.
Hastan›n amliyat sonras› birinci ayda yap›lan muayenesinde birincil bak›fl yönünde kayma yoktu ve göz
hareketleri her yöne k›s›tl›yd›.
TARTIfiMA
Strabismus fiksus ilk olarak retraksiyon sendromunun
bir türü olarak tan›mlanm›fl ve konjenital yap›sal bir
KAYNAKLAR
1. Aebli R . Retraction syndrome, Arch Ophthalmol 1933;10:602-610.
2. Bielschowsky.A. Lectures on motor anomalies, Am J. Ophthalmol
1939;22:357-367
3. Brown H W . Strabismus Ophthalmic Symposium II pp 402 Mosby,
St. Louis 1958
4. Villaseca A. Strabismus fixus. Am J Ophthalmol 1959;48:761-62
5. Mein J, Trimble R. Diagnosis and Management of Ocular Motility
Disorders, 2nd ed. Oxford:Blackwell Scientific; 1991:351-352.
6. Jin YH. Strabismology. Ulsan: UUP; 2001:380-382.
7. Sharma P, Gupta NK, Arora R, Prakash P. Strabismus fius convergens secondary to amyloidosis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus
1991;28:236-7
8. Yokoyama T, Tabuchi H, Ataka S, Shiraki K, Miki T, Mochizuki K.
The mechanism of development in progressive esotropia with high
102
Strabismus Fiksuslu ‹ki Olguda Cerrahi Yaklafl›m›m›z
myopia. In: Jan-Tjeerd de Faber, editor. Transactions: 26th Meetig,
Euroean Strabismological Association, Barcelona, Spain, September
2000, Lise(Netherlands): Swets and Zeitlinger; 2001.p.218-21
9. Hayashi T, Iwashige H, Maruo T. Clinical features and surgery for
acquired progressive esotropia associated with severe myopia. Acta
Ophthalmol Scand 1999;77:66-71
10. Larsen PC, Gole GA. Partial Jensen’s procedure fort he treatment
of myopic strabismus fixus. JAAPOS 2004;8:393-5
11. Krzizok T, Schroeder B. Measurement of recti eye muscle paths by
magnetic resonance imaging in highly myopic and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:2554-60
103
Peroperatif Cerrahiden Ba¤›ms›z Sinir Yaralanmalar›:
Olgu Sunumlar› ve Literatürün Gözden Geçirilmesi
Taflkan Akdeniz1, Tuncay Kaner2, ‹brahim Tutkan3
Bazen nöroflirürjiyen ”cerrah baflar›l› bir sa¤ laminotomi sonras› sol uyluk yan›c› a¤r›s›nda ne yapmal›d›r”
veya “yeni do¤mufl bebe¤ini kuca¤›na alan anne normal do¤um sonras› geliflmifl düflük aya¤› üzerine basmal› m›d›r” gibi tats›z sorulara yan›t vermek zorunda
kalabilir. Peroperatif sinir yaralanmalar› hem cerrah
hem de anestezist için hala önemli t›bbi ve adli problemlerdir. Biz bu çal›flmam›zda peroperatif periferik
sinir yaralanmalar› gözlenen olgular›m›z› sunduk ve
tart›flt›k.
Anahtar kelimeler: Peroperatif sinir yaralanmalar›,
cerrahi pozisyon, meralgia parestetika, common peroneal sinir, posterior tibial sinir, tarsal tünel sendromu.
PERIOPERAT‹VE SURGERY UNRELATED
NERVE INJURIES: CASE REPORTS AND
REVIEW OF THE LITERATURE
ABSTRACT
Sometimes a neurosurgeon should answer unpleasant questions like “what should a surgeon must do
for a left thigt located burning pain after a successful
right side laminotomy” or “should a mother carry her
newborn baby on her dropped foot occured after a
normal delivery”. Perioperative nerve injuries are still
important medical and legal problems either for surgeon or for anestesiologist. We would like to report
and discuss our cases who had developed perioperatuar peripheric nerve injury.
Key words: Perioperative nerve injuries, surgical po-
sitioning, meralgia parestetica, common peroneal nerve, posterior tibial nerve, tarsal tunnel syndrome.
G‹R‹fi
Cerrahi tedavide farkl› uygulamalar için de¤iflik pozisyonlar›n ve yard›mc› ekipmanlar›n gündeme gelmesiyle birlikte peroperatif periferik sinir yaralanmalar›
bildirilmeye bafllam›flt›r. Bu yaralanmalar, cerrahi sahaya komflu sinir yaralanmalar›ndan farkl› olarak, cerrahi sahadan uzak sinirlerin kötü pozisyon, yanl›fl cerrahi ekipman, hatal› turnike ve elastik bandaj kullan›m›
s›ras›nda sinirde bas›, gerilme, iskemi ve yaralanma
gibi fizyopatolojik stresler sonras› ortaya ç›kan ve düzelmesi uzun zaman alan, bazen de cerrahi tedavi gerektiren ileti bozukluklar›d›r (1,2).
Peroperatif sinir yaralanmalar› hem cerrah hem de
anestezist için hala önemli t›bbi ve adli problemlerdir.
Biz bu çal›flmam›zda cerrahi bir giriflim esnas›nda peroperatif olarak oluflan ve bize baflvuran periferik sinir
yaralanmalar›n› , bunlar›n nedenlerini ve tedavilerini
tart›flt›k.
OLGU SUNUMLARI
Olgu 1: 47 yafl›nda kad›n hasta nörojenik kladikasyon
yak›nmas› ile baflvurdu. L3-4 grade I spondilolistezis
ve L3-4 ve L4-5 spinal stenoz tan›s› ile opere edildi.
Dekompresyon ve posterior enstrümantasyon uygulanan hastada postoperatif erken dönemde sol uyluk
d›fl yüzünde yanma ve uyuflma yak›nmas›na neden
1. Delta Hospital, Nöröşirurji Kliniği,İstanbul
2. Pendik Devlet Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul
3. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji kliniği, İstanbul
Peroperatif Cerrahiden Ba¤›ms›z Sinir Yaralanmalar›: Olgu Sunumlar› ve Literatürün Gözden Geçirilmesi
olan meralgia parestetika saptand›. Hastan›n yak›nmalar› steroid ve gabapentin tedavisiyle k›sa sürede
geriledi ve postoperatif üçüncü haftada kayboldu.
Olgu 5: 70 yafl›nda tip II diyabetik erkek hasta sa¤ siyatalji yak›nmas› ve L2-3 ve L5-S1 sa¤ paramedian
disk herniasyonlar› nedeniyle opere edildi. Postoperatif erken dönemde solda düflük ayak saptand›. Postoperatif MRG herhangi bir özellik göstermedi. Elektromiyografide fibula bafl›na uyan bölgede kronik s›k›flma
rapor edildi. Konservatif tedavi uygulanan hastan›n 3
ay sonraki muayenesinde kas gücü 4/5’e yükseldi.
Olgu 2: 48 yafl›nda kad›n hasta sol siyatalji yak›nmas› ve L5-S1 sol paramedian disk herniasyonu tan›s›
ile opere edildi. Postoperatif erken dönemde sa¤ uyluk d›fl yüzde meralgia parestetika saptand›. Diyabetik ve obez olan hastan›n yak›nmalar› 3 ayl›k konservatif tedavi sonras› tamamen kayboldu.
Olgu 6: 58 yafl›nda kad›n hastada bilateral diz protezi cerrahisini takiben 48 saat elastik bandaj uygulamas› sonras› sa¤da düflük ayak saptanm›fl. Poliklini¤imize gönderilen hastan›n postoperatif 12. günde
çekilen EMG incelemesinde sa¤ common perineal sinirde hasar saptand›. 2 ayl›k konservatif tedavi (gabapentin ve B kompleks vitaminleri) sonras› a¤r›s› azalan hastan›n muayenesinde sa¤da kas gücünün 3/5’e
yükseldi¤i saptand›. Hastan›n 4. ay kontrolünde sa¤
ayakta kuvvet tama yak›n olarak de¤erlendirildi.
Olgu 3: 45 yafl›nda erkek hasta L4-5 sa¤ paramedian
rekürren disk herniasyonu tan›s› ile opere edildi. Postoperatif erken dönemde solda meralgia parestetica
saptand›. Obez olan (114 kg.) hastan›n yak›nmalar› 1
ayl›k gabapentin tedavisi sonras› tamamen düzeldi.
Olgu 4: 28 yafl›nda erkek hasta sa¤ siyatalji yak›nmas› ve L4-5 sa¤ paramedian disk herniasyonu nedeniyle opere edildi. Postoperatif erken dönemde solda
düflük ayak saptand›. Postoperatif manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) herhangi bir özellik göstermedi.
3 hafta sonra çekilen elektromiyografi (EMG) incelemesi ile sol common peroneal sinir tutulumu gösterildi. Konservatif tedavi uygulanan ve fizik tedavi program›nda takip edilen hastan›n yak›nmalar› 3 ayl›k tedavi sonunda tamamen düzeldi.
Olgu 7: 58 yafl›nda tip II diyabetik kad›n hastada sol
diz protezi cerrahisini takiben antiembolik amaçla 48
saat elastik bandaj uygulamas› sonras› sol ayak bile¤i
iç yüzünden ayak taban› medial yüzüne ve parmaklar›n palmar yüzüne yay›lan a¤r›, yanma ve kar›ncalanma yak›nmas› geliflmifl. Uygulanan medikal tedavilerin
yan›t vermemesi üzerine hastaya geçirdi¤i operasyo-
Tablo 1: Olgular›n özellikleri.
DM: Diabetes mellitus.
105
nun 3. ay›nda poliklini¤imizce istenen EMG incelemesi sonucunda sol tarsal tünel sendromu tan›s› konuldu. Tip II diyabeti ilaçla kontrol alt›nda olan hastan›n ayak bile¤ine yönelik MRG tetkikinde tarsal tünelde bas›ya neden olabilecek patoloji gösterilemedi. Bize baflvurmadan önce 3 ay süresince uygulanm›fl
olan tüm konservatif tedavilerden sonuç al›namayan
hasta opere edildi. Postoperatif dönemde hastan›n
yak›nmalar› düzeldi.
Olgu 8: 52 yafl›nda kad›n hasta sa¤ diz protezi cerrahisini takiben cerrahi sahada geliflen hematom sebebiyle 48 saat sürdürülen elastik bandaj uygulamas›
sonras›nda sa¤ ayak bile¤i medial yüzünden ayak taban› medial yüzü ve halluks palmar yüzüne yay›lan
a¤r›, kar›ncalanma yak›nmas› sebebiyle tetkik edilmifl.
Yap›lan EMG incelemesinde tarsal tünel sendromu tan›s› konmufl. Ayak bile¤i MRG tetkikinde tarsal tünel
içerisinde bas› yapan patoloji gösterilememifl. 5 ay
süren konservatif tedavi ile sonuç al›namamas› üzerine klini¤imize refere edilen olgu opere edildi. Postoperatif dönemde hastan›n yak›nmalar› düzeldi. Hastalar›n özellikleri Tablo 1’de özetlendi.
TARTIfiMA
Cerrahi hastan›n ameliyat masas›na cerrahi ekip taraf›ndan do¤ru yerlefltirilmesiyle bafllar. Hastan›n ameliyat masas›ndaki kötü pozisyonuna veya cerrahi esnas›nda gerekli ekipmanlar›n kötü yerlefltirilmesi veya
kullan›lmas›na ba¤l› olarak geliflen sinir yaralanmas›n›n fizyopatogenezinde gerilme, bas›, iskemi ya da bu
mekanizmalar›n kombinasyonlar› rol oynayabilmektedir (1,2). Neden ne olursa olsun kötü pozisyona ba¤l›
düflük fliddette gerilme vasa nervorumlar›n daralmas›na ve fokal iskemiye yol açar. Gerilme fliddetinin artmas›yla birlikte intranöral ba¤ dokusunda y›rt›lma, kanama ve/veya nekroz, gerilmifl sinir sert bir yüzey üzerine tuzaklanm›flsa buna eklenen fokal bas›n›n da etkisiyle intranöral venöz bas›nçta artma ve epinöral kompartmanda ödem, Schwann hücrelerinde hasar ve
bölgesel veya paranodal myelin kayb› ortaya ç›kmaktad›r. Daha da yüksek bas›nçlarda aksonal kay›p ve
Wallerian dejenerasyonu oluflmaktad›r (2). EMG’de
patolojinin fliddetine göre ileti yavafllamas› veya blo¤u gösterilebilir. Tam aksonal kay›p ile EMG’de denervasyon bulgular› ortaya ç›kar. ‹yileflme aksonlar›n lezyon distalinde 1mm/gün h›zla yenilenmesiyle ile gerçekleflmektedir. Sinir devaml›l›¤›n›n bozuldu¤u ileri yaralanmalarda bu yenilenme neredeyse imkans›zd›r. (2)
106
Periferik sinir yaralanmalar›nda diyabet (1,2,13,6),
obezite (2,6,8,13) veya zay›fl›k (2,8,10), önceden var
olan periferik nöropati (2), hipotansiyon (2,7), derin hipotermi (2) predispozan faktörler olarak bildirilmektedir. Tutulan sinirler aras›nda üst ekstremitelerde brakial pleksus ve ulnar (1), alt ekstremitelerde common
perineal sinir s›kl›kla yaralanan sinirdir (2). Brakial
pleksus yaralanmalar› daha çok traksiyona ba¤l› oluflurken (1,2) ulnar ve peroneal yaralanmalarda kompresyon daha s›k gözlenmektedir (1). Turnike ve elastik bandaj uygulamas›na ba¤l› yaralanmalar alt ekstremitelerde daha s›k ortaya ç›kmaktad›r (2,14).
Cerrahi esnas›nda hastaya verilen pozisyonlar aras›nda literatürde en s›k litotomi pozisyonunda yaralanma
bildirilmektedir (2,3,4,11). Bu pozisyonda siyatik (4),
common peroneal (2,4,11), tibial, femoral, lateral femoral kütanöz, safen ve obturator sinir (2) yaralanmalar› yay›nlanm›fl, hastan›n bu pozisyonda kal›fl süresinin uzamas› ile yaralanma riskinin artt›¤› bildirilmifltir
(2,12). Di¤er pozisyonlar aras›nda prone ve lateral dekübitusta aksiller (2), ulnar (2), common peroneal
(2,14), pudental (10), oturur pozisyonda common peroneal (2), siyatik (2,15), supin pozisyonda pudental
(10) sinir yaralanmalar› görülebilmektedir. Turnike ve
elastik bandaja ba¤l› en s›k ulnar, radial ve common
peroneal yaralanmalar bildirilmifltir (2).
Baz› yazarlar cerrahi sürenin periferik sinir yaralanmas›nda önemli oldu¤unu ileri sürerken (10,15) di¤erleri
cerrahi sürenin önemsiz oldu¤unu belirtmektedirler
(8). Dawson ve ark (1) peroperatif sinir yaralanmas›
geliflen olgularda sa¤lam tarafta da iletinin yavafllam›fl
oldu¤unu, Winfree (2) ve Cassells ve ark.(9) yay›nlar›nda peroperatuar sinir yaralanmas› olan olgular›n cerrahi öncesi yap›lm›fl elektrofizyolojik incelemelerinde
iletinin yavafl oldu¤unu bildirmekte, her üç yazar da
önceden var olan ileti bozuklu¤unun yaralanman›n
geliflmesini kolaylaflt›rd›¤›n› ileri sürmektedirler.
Denervasyona ait elektrofizyolojik bulgular 2-3 hafta
sonra ortaya ç›kt›¤›ndan EMG incelemenin 3 hafta
sonras›nda yap›lmas› önerilmektedir (1,2).
Peroperatuar sinir yaralanmas› ay›r›c› tan›s›nda servikal
spinal yaralanmalar, otoimmün nörolojik bozukluklar ve
di¤er kas-iskelet kökenli yaralanmalar akla gelmelidir.
Sinir hasar›n› taklit edebilecek önemli bir tablo neden
olufltu¤u bilinmeyen akut brakial Pleksittir (di¤er adlar›
brakial nörit, nöraljik amyotrofi, Parsonage -Turner sendromu). Ay›r›c› Tan›da EMG yeterli olmaktad›r. (2)
Peroperatif periferik sinir yaralanmalar›nda s›kl›kla
konservatif tedavi yeterli olmaktad›r (2). Tedavi, yak›n-
malar›n giderilmesi (analjezikler ve gabapentin), fizik
tedavi uygulamalar› ve destek immobilizatörlerden
oluflur. Tedaviye yan›t vermeyen olgularda cerrahi
yaklafl›m ile sinir eksplorasyonu ve rahatlat›lmas› sa¤lan›r (2,5,6).
sa da ne yaz›k ki hala görülmektedir. Ameliyathanede
görevli tüm uzmanlar sinir yaralanmas›n›n geliflmemesi için dikkatli olmal›d›r. ‹yi al›nm›fl anamnez, cerrahi
öncesi muayenede predispozan faktörlerin iyi de¤erlendirilmesi ve ameliyathanede pozisyon ve turnikeelastik bandaj uygulamas›nda standart kurallara uyulmas›yla birlikte peroperatif sinir yaralanmas› olas›l›¤›
en aza indirilebilir.
SONUÇ
Peroperatif sinir yaralanmalar›, standart kurallara uyul-
KAYNAKLAR
hesiology 1994; 8 ‹ssue 6 (abstract).
9. Casscells C, Lindsey R W, Ebersole J, Li B. Ulnar Neuropathy After
Median Sternotomy; Clinical Orthopaedics and Related Research.
1993;291:259-265.
10. Hofmann A, Jones RE, Schoenvogel R. A report of four cases Pudendal nerve neurapraxia as a result of traction on the fracture table. J
Bone Joint Surg Am. 1982;64:136-138.
11. Liu YH, Wang JJ, Chang CF. Common peroneal nerve palsy following a surgical Procedure : a case report. Acta Anestesiol sin. 1999;
37(2):101-3.
12. Wong C A, Scavone B M, Dugan S, Smith J C, Prather H, Ganchiff
J N, McCarthy R J. Incidence of Postpartum Lumbosacral Spine and
Lower Extremity Nerve Injuries. Obstetrics & Gynecology. 2003;101
(2): 279-288.
13. Ay A, Sa¤›rkaya Z, Yurtkuran M. Bir Meraljia Parestetika Olgusu.
T Klin FTR 2004; 4:21-24.
14. Garland H, Moorehouse D. Compressive lesions of the eksternal
popliteal (common peroneal) nerve. BMJ 1952; 27: 1373
15. Hjortrup A, Rasmussen B F, Kehlet H. Sciatic neuropaties. BMJ
1983;15(287): 1108.
1. Dawson DM, Krarup C. Perioperative nerve lesions. Arch Neurol.
1989; 46: 1355-1360.
2. J. Winfree J C, Kline D G. Intraoperative positioning nerve injuries.
Surgical Neurology 2005; 63: 5 – 18.
3. Warner M A, Warner D O, Harper C M, Schroeder D R, Maxson P M.
Lower Extremity Neuropathies Associeted with Lithotomy Positions.
Anesthesiology 2000; 93 : 938-42.
4. Burkhart F L, Daly J W. Sciatic and Peroneal Nerve ‹njury: A Complication of Vaginal Operations. Obstetrics and Gynecology 1966; 28
(1):99-102.
5. ‹ltar S, Alemdaro¤lu K B, K›l›nç C Y, Alagöz E, Aydo¤an N H. Meraljia Parestetika – Üç Olgu sunumu ve Literatürün gözden geçirilmesi.
S.D.Ü. T›p Fak. Derg. 2008:15(1)/ 35-37.
6. ‹lbay K, Evliyao¤lu Ç, Ceylan S. Lomber diskopatiyi taklit eden Meraljia Parestetika: Üç olgu sunumu. Türk Nöroflirürji Dergisi 2001; 11:
218 - 221.
7. Swenson J D, Bull D A. Postoperative Ulnar Neuropathy Associated
with Prolonged lschemia in the Upper Extremity During Coronary Artery
Bypass Surgery. Anesth Analg 1997; 85:1275-7.
8. Warner M A, WarnerM E, Martin J T. Ulnar Neuropathy: Incidence,
Outcome, and Risk Factors in Sedated or Anesthetized Patients. Anest-
107
Yaz›m Kurallar›
afla¤›daki örneklere tam olarak uyulmal›d›r.
Örnek 1: Mufti GR, Shah PJR, Parkinson MC, Riddle
PR. Diagnosis of clinically occult bladder cancer by in
vivo staining with methylene blue. Br J Urol 1990; 65:
173.
Örnek 2: Ahlgren AD, Simrell CR, Triche TJ et al. Sarcoma arising in a residual testicular teratoma after cytoreductive chemotherapy. Cancer 1984; 54: 2015.
Kitap kaynaklar›: Yazarlar›n ad›, bafll›k, kitab›n ad›, editörleri, bask› say›s›, yay›m yeri, yay›nevi, cilt no, ilk ve
son sayfalar ile y›l› belirtilir.
Örnek: Schaeffer AJ, Grayhack JT: Surgical Management of Ureteropelvic Junction Obstruction. Cambell’s
Urology (Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, Stamey
TA, ed). Fifth edition. Philadelphia, Saunders. Vol 3,
2505-2533, 1986.
Yazar sayfas›: Tüm yazarlar›n ünvanlar›, görevleri, görev
yerleri ve yaz›flmalardan sorumlu yazar›n adresi, telefonu, e-mail ve faks› belirtilir.
Tablolar: Her biri ayr› sayfaya yap›lmal› metine göre numaralanm›fl olmal›d›r. Her tablonun mutlaka bir bafll›¤›
bulunmal› ve metin tekrar› olmamal›d›r.
fiekiller: Foto¤raflar siyah-beyaz ve parlak bask› olmal›,
7x11 cm’den küçük olmamal›d›r. Çizimler beyaz ka¤›da
siyah mürekkep ile yap›lm›fl olmal›d›r. Foto¤raf ve flekillerin aras›na numara ve k›saca makale ad› kurflun kalemle silik olarak yaz›lmal›, flekillerin üst taraf› okla belirtilmelidir. fiekillerin aç›klamalar› ayr› bir sayfada verilmelidir. fiekil arkas›na yazar ismi yaz›lmamal›d›r.
* Olgu sunumlar› 5 daktilo sayfas›n› geçmemelidir. Bunlarda yaz› düzeni bafll›k sayfas› ve özetler sonras›nda: Girifl, olgu sunumu, tart›flma ve kaynaklar fleklindedir. Olgu sunumlar›nda fazla say›da flekil, foto¤raf ve kaynak
kullan›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r.
* K›saltmalar ilk kulland›klar› yerde parantez içinde aç›k
olarak tan›mlanmal›, bafll›kta ve çok gerekli de¤ilse özette k›saltma kullan›lmamal›d›r.
* Metin içinde geçen ilaçlar›n ticari adlar› yerine jenerik
adlar› Türkçe okundu¤u biçimiyle verilmelidir.
* Kabul edilmifl yaz›lar›n CD kayd› gönderilirse, bas›m iflleri daha h›zl› yap›labilecektir. Gerekli koflullar için CD’de
yaz› gönderme kurallar›na bak›n›z.
Yazarlara ayr› bask› gönderilmez, telif hakk› ödenmez.
* Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi (HNH)
T›p Dergisi HNH Yard›m Derne¤i yay›n organ›d›r ve y›lda 4
kez olmak üzere üç ayda bir yay›nlanmaktad›r.
* Yaz›lar t›bb›n bütün dallar›n› kapsar. Deneysel ve Klinik
araflt›rmalar, olgu sunumu, derleme yaz›lar ve daha önce
yay›mlanm›fl yaz›larla ilgili elefltiri veya katk› mektuplar›,
Türkçe ve ‹ngilizce olarak yay›n için kabul edilir.
* Türkçe yaz›larda Türk Dil Kurumu’nun yeni yaz›m k›lavuzu
ve Türkçe sözlük esas al›nmal›d›r.
* Gönderilen yaz›lar hakem-de¤erlendirme (peer-review)
sistemine göre incelenir. Gönderilen yaz›lar yay›mlans›n
ya da yay›mlanmas›n geri verilmez. Yaz›larda ileri sürülen
düflüncelerden yazarlar› sorumludur. Gerekli durumlarda
araflt›rma için etik kurulu onay› al›nm›fl olmal›d›r.
* Gönderilen yaz›lar dergi kurallar›na uygun olarak haz›rlanmal›d›r, aksi durumda düzeltilmek üzere geri yollan›l›r
ve yay›m› gecikir.
* Yay›mlanmak üzere gönderilen yaz›lar›n daha önce baflka bir yerde yay›mlanmam›fl olmas› ve yay›m için de¤erlendirme aflamas›nda bulunmamas› gerekir. Bilimsel toplant›larda sunulmas› nedeniyle yaz›lar›n özet kitapç›klarda
200 kelimeyi geçmeyen biçimde yer alm›fl olmas› bu kural›n d›fl›ndad›r, ancak bu durumda bildirinin yeri ve tarihi belirtilmelidir. Makaleler, yukar›da belirtilen koflullar›n
yerine getirildi¤ini de bildiren ve tüm yazarlarca imzalanm›fl bir mektup eflli¤inde gönderilmelidir.
* Yay›mlanmak
üzere
gönderilecek
yaz›lar
A4
(210x297mm) ka¤›d›n tek yüzüne, çift aral›kla, her iki kenarda da en az 2.5 cm boflluk kalacak flekilde daktilo
(veya bilgisayar yaz›c›s›) ile yaz›lmal›d›r. Gönderilen materyal, yaz›, flekil, tablo ve resimlerin hepsi üç tak›m halinde yollanmal›d›r. Orijinal yaz›lar›n tablolar ve kaynaklar
dahil olmak üzere 15 daktilo sayfas›ndan uzun olmamas› gereklidir.
*Orijinal makale düzeni afla¤›daki gibi olmal›d›r:
Bafll›k sayfas›: Yaz›n›n bafll›¤›, yazarlar›n k›saltmas›z olarak adlar› ve araflt›rman›n yap›ld›¤› kurum.
Özet: Yap›lan çal›flman›n içeri¤ine göre en az 50, en fazla
200 kelime.
‹ngilizce bafll›k ve özet: Türkçe bafll›k ve özetin tam
karfl›l›¤› olmal›d›r.
Metin: Girifl, Gereç ve Yöntem (veya Hastalar ve Yöntem), Bulgular, Tart›flma, Teflekkürler, Kaynaklar. Kaynaklar metin içerisinde geçifl s›ras›na göre numaralanmal›d›r.
Dört veya daha az yazarl› kaynaklarda tüm yazarlar›n soyad› ve adlar›n›n bafl harfleri verilir, dörtten fazla yazarl›larda ise ilk 3 yazar›n soyad› ve adlar›n›n bafl harflerine et al. (ve ark.) eklenir. Yaz›n›n bafll›¤›, yay›mland›¤›
derginin ad› (Index Medicus k›saltmalar›na uygun olarak),
cilt ve ilk sayfa numaras› ve yay›m y›l› yaz›l›r. Kaynak
yaz›m›nda gereksiz noktalama iflaretleri kullan›lmamal›,
* Yaz›lar›n gönderilme adresleri:
Dr. Refik Demirtunç
Haydarpafla Numune
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
3. Dahiliye Klinik Sefli¤i
Üsküdar/‹STANBUL
e-mail: [email protected]
109
INTRUCTIONS TO AUTHORS
* The Medical Journal of Haydarpafla Numune Training and
Research Hospital is the publication organ of HNH Aid Association and is published quarterly.
* The written articles cover all branches of medicine (Experimental and clinical researches, case reports, reviews and
letters of comment on previously published articles ).
Publications are accepted both in English and Turkish.
* In Turkish articles, new writting guide of The Turkish Language Society and Turkish dictionary must be used as the
principle guides.
* Submitted articles are subject to editorial revision. Manuscripts are not returned regardless of publication or rejection. The authors are responsible for suggestions in their articles. Ethical committee approval should have been obtained for experimental or clinical trials when applicable.
* The manuscripts should be prepared according to these instructions, otherwise they will be returned without
revision.
* The submitted articles should never be published before or under consideration by any journal. This excludes
publication in abstract books as shorter than 200 words
after presentation at scientific occasions, but the title
and the date of the meeting should be adressed in the
paper. Manuscripts should be sent with a cover letter
signed by all authors that also indicates the above mentioned conditions.
* The manuscripts should be typed or printed on one side of A4 (210x297 mm) paper, double spaced and with
generous margins (at least 2.5 cm) on every side. All
submitted material should be on triplicate. The original
papers should not exceed 15 type-written pages including tables and references.
* The original paper design should be as:
Title page: Title of the article, whole names of the authors and the institution where the work has been done.
Summary: Should include the aim, methods, results and
the conclusion in about 150 words.
Title and Summary in Turkish: Should be the exact translation of the English abstract. (This could be left to the
Editors.)
The text: Should be arranged as: Introduction, Patients
and Methods, (or Materials and Methods), Results, Discussion and Acknowledgements.
The references should be numbered in the order they
appear in the text. Surnames and initials of all authors
should be given in references with four or less authors.
If there are more than four authors et al. is suffixed to
the first three authors. Title of paper, name of journal
(abbreviated according to Index Medicus), volume number, first page number, and date should be written. Do
not use unnecessary punctuation and adhere strictly to
the following examples.
Example 1: Mufti GR, Shah PJR, Parkinson MC, Riddle
PR. Diagnosis of clinically occult bladder cancer by in vivo staining with methylene blue. Br J Urol 1990; 65: 173.
Example 2: Ahlgern AD, Simrell CR, Trriche TJ et al. Sarcoma arising in a residual testicular teratoma after cytoreductive chemotherapy. Cancer 1984; 54: 2015.
Book references: Should include names of authors, title, name of the book, editors, edition number, place of
publication, publisher, volume number first and last page numbers, and publication year.
Example: Schaeffer AJ, Grayhack JT: Surgical Management of Ureteropelvic Junction Obstruction. Campbell’s
Urology (Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, Stamey
TA, ed). Fifth edition. Philadelphia, Saunders. Vol 3,
2505-2533, 1986.
Authors’ page: The titles andd affiliations of all authors
and the adress, phone and fax number of the author
responsible for correspondence should be given.
Tables: Each table should be on a seperate page and
be numbered on Arabic numerals according to the order they appear in the text.
Figures: The photographs should be black and white
glossy prints not smaller than 7x11 cm. Only good drawings on white paper can be accepted. On the back of
each illustration, indicate its number, a descriptive part
of the title and ‘top’ with a soft pencil. Legends to the
figures should be given on a seperate page.
* Case reports should never exceed 5 type-written pages. Following the title page and summaries the sequence should be as:
Introduction, Case report, Discussion, and References.
Case reports should include limited number of figures
and references.
* The abbreviations should be defined in paranthesis when
they first appear in the text. They should not be used in
the title and summary unless extremely necessary.
* The generic names of the drugs are preferred instead
of proprietary names in the text.
* The authors are highly recommended to send their accepted papers in a CD. This will speed publication. Please find the relevant information in the journal.
* Offprints are not supplied. Accepted papers become the
permanent property of the publisher.
* The manuscripts should be sent to:
Dr. Refik Demirtunç
Haydarpafla Numune
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
3.Dahiliye Klinik Sefli¤i
Üsküdar/‹STANBUL
e-mail: [email protected]
110
NOTLAR
NOTLAR
NOTLAR

PDF ( 4 ) - DergiPark

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini

Alp Debreli,BA, LL.B