KALP-VE KARDIYOVASKULER

Kalp ve Kardiyovasküler Spesimenlerin Patolojik Değerlendirme
Standartları Ve Kılavuzları
(Kardiyovasküler Patoloji Çalışma Grubu)
1
ĐÇĐNDEKĐLER
Genel Özellikler
Otopsi materyali ya da Transplante kalpte makroskopik değerlendirme
Endomiyokardiyal biyopsi
Kalp kapak biyopsileri
Myomektomi materyali ve tümör rezeksiyonları
Perikard biyopsileri
Vasküler biyopsiler
Mikroskopik Değerlendirme
Rapor örnekleri
Kaynakça
3-4
5-12
13
14
15
16
17
18-21
22-23
24
2
GENEL ÖZELLĐKLER
Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar
sağlanarak gönderilmelidir.
1. Materyal uygun bir kap içerisine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı
sızdırmaz özellikte, materyalin en az 10 katı hacme sahip olmalıdır.
2. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde
yazıldığı bir etiket konmalıdır.
3. Materyal taze gönderilmiyorsa, dokunun 10 kat hacminde %10’luk tamponlu
formalin konmalıdır.
4. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir.
5. Đstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır;
a. Hasta adı soyadı,
b. Yaşı, cinsi
c. Protokol numarası,
d. Materyalin alınma amacı;
i. Tanısal biopsi,
ii. Tedavi amaçlı cerrahi
e. Yeterli klinik öykü (hastalığı ile ilişkili önceki tanıları, tedavi gördü
ise ayrıntıları, görüntüleme bulguları, biyokimyasal bulgular, klinik
tanı)
f. Operasyon gözlemleri,
g. Materyalin anatomik yerleşimi,
h. Materyalin alınma şekli-yöntemi,
i. Materyalin alındığı tarih,
j. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi.
6. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar belirtilmelidir
3
7. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta
hasta kimliği bilgileri ve doku kimliği ve ya da no’su yer almalıdır.
8. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden
bütün olarak gönderilmelidir (Otopsi sırasında çıkarılan kalp, patoloji
uzmanı tarafından ya da otopsi yapan diğer branşlarda deneyimli uzman
tarafından, tanımlanan yöntemler uyarınca çıkarılmalı, açılmalı, pıhtılar
yıkanarak temizlendikten sonra tartılmalı ve fikse edilmelidir.)
9. Standart dışı alınan parçaların ne olduğu ve neden alındığı mutlaka
belirtilmeli, bu parçalar ayrıca numaralandırılarak gönderilmelidir.
10. Materyalde, standart dışı değerlendirilmesi istenen bir bölge-oluşum
varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem raporda bu belirtilmeli,
hem de sözel olarak patolog uyarılmalıdır.
11. Oryantasyon sağlanması gereken materyallerde ( Konjenital kalp
anomalilerine ait düzeltme operasyonları ve by-pass cerrahisinde),
işaretleme ya da çizim ile patolog bilgilendirilmelidir.
12. Taze ya da fikse kalpte saptanan tüm lezyonlar fotoğraflanmalıdır.
4
OTOPSĐ MATERYALĐ VE TRANSPLANTE KALPTE MAKROSKOPĐK
DEĞERLENDĐRME
1. Otopsi materyali ve transplante kalplerin değerlendirmesine yönelik 5 ayrı
diseksiyon metodu bulunmaktadır. Ön tanı doğrultusunda en uygun metod
seçilerek diseksiyon yapılmalıdır. Kompleks patolojilerde bir ya da daha fazla
metodun kombinasyonları kullanılabilir. En sık kullanılan, kanın akış yönünde
yapılan diseksiyonun kullanıldığı metoddur.
A. Kanın akış yönü metodu: Kardiak patolojilerin hemen tamamında kullanılabilen
bir yöntemdir.
Metod: Vena cava superior ve vena cava inferior, sağ atrium duvarında hemen
vena cava superiorun girişi çevresinde yerleşmiş olan sinus nodu korunacak
şekilde birleştirilir. Bu şekilde sağ atrium boşluğu açılmış olur. Sağ apekse
uzanan, kalbin sağ kenarı boyunca yapılacak insizyon ile sağ ventriküler girim
yolu ve pulmoner artere uzanan insizyon ile de sağ ventrikül çıkım yolu açılmış
olur. Bu insizyonlar yapılırken, kapakların ve triküspid kapağın papiller kasının
korunmasına dikkat edilmelidir. Pulmoner ven ağızları çapraz birleştirilerek sol
atrium boşluğu açılır. Kalbin sol kenarı boyunca uzatılan insizyon ile sol ventrikül
girim yolu açıldıktan sonra, septuma dik hazırlık kesiti yapılarak, aorta uzanan
insizyon ile sol ventrikül çıkım yolu açılmış olur. Bu insizyonlar yapılırken, aorta
uzanan kesit sırasında pulmoner arterin ventrale çekilmesi yoluyla sol ana
koroner arterin zarar görmesi engellenmelidir.
5
B. Kısa eksen metodu: Kardiak patolojilerin hemen tamamında kullanılabilen bir
yöntemdir.
Metod: Kalbin diafragmatik yüzü kesme tahtası üzerinde yerleştirilerek
atrioventriküler oluğa paralel 1 cm kalınlığında dilimle halinde kesilmelidir.
Kesitler sol anterior papiller kasın ortaya çıkışına dek devam ettirilmeli,
ardından kanın akış yönü metoduna göre tamamlanmalıdır.
C. Pencere metodu: Post operatif olgularda, bilinen konjenital anomalilere
yaklaşımda kullanılabilen bir yöntemdir.
Metod: Öncelikle koroner arterler disseke edilmeli, ardından ventrikül ve
atrium duvarları pencere şeklinde açılarak, ventrikül boşlukları, atriumlar, kalp
kapaklarıve foramen ovale altta yatan patoloji ya da anatomik bulgular
açısından değerlendirilmelidir.
6
D. Kapak düzlemi metodu: Kapak hastalıklarında tamir ya da kapak replasmanı
operasyonu sonrası olgularda uygulanabilen bir yöntemdir.
Metod: Koroner arterler disseke edilmeli, atrium ve büyük damarlar ayrılmalı
(kesikli çizgi), ardından ventriküllder kısa aks metodu ile açılmalıdır.
E
E. Dört boşluk metodu: Kardiyomiyopati olgularında tercih edilebilecek bir
yöntemdir.
Metod: Kalbin diafragmatik yüzü kesme tahtasına yatırıldıktan sonra kesikli
çizgi ile gösterilen planda kesit yapılarak atrium ve ventriküller açılmalıdır.
2. Otopsi sırasında değerlendirilen kalplerde perikard ve perikard boşluğu
incelenmeli perikardit bulguları, yapışıklıklar kaydedilmeli ve effüzyon
/kanama varsa miktarları ölçülmelidir.
3. Kalbe ait ölçümler
a) Kalbin boşluklarını dolduran kan boşaltıldıktan sonra kalp ağırlığı
tartılmalıdır.
b) Kapakların 2 cm distalinde ventrikül duvar kalınlıkları ve
septum
kalınlıkları, ventriküllerde papiller ve septumda trabeküler kaslar dışarıda
bırakılacak şekilde ölçülmelidir (Resim 1-2).
7
Resim 1: Sol ventrikül duvar kalınlığı
Resim 2- Sağ ventrikül duvar kalınlığı
Kalp ağırlıkları, her iki cinsiyet için vücut ağırlıklarına göre belirlenen
beklenen kalp ağırlıklarının % 20 üzerinde olan olgularda, kalp hipertrofik olarak
değerlendirilmelidir (Tablo 1 ) .
8
Tablo 1- Kitzman ve ark. 1988
Vücut Ağırlığı
Fikse Edilmiş Kalp Ağırlığı
(g)
196(287)
221(324)
243(356)
262(385)
280(411)
297(435)
312(457)
326(478)
339(497)
(Kg)
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Kadın
40
50
60
70
80
90
100
110
Erkek
247(325)
276(364)
302(399)
327(431)
349(461)
371(489)
391(516)
410(541)
Tablo 2 - Hangartner ve ark. 1985
Erkek
Fikse
Edilmiş
Kalp 3.44 x vücut ağırlığı +144
Ağırlığı
Sol Ventrikül Ağırlığı
Kadın
4.45x vücut ağırlığı
+85.4
1.80x vücut ağırlığı
1.18x vücut ağırlığı +64.3
+43.5
Sağ Ventrikül Ağırlığı
0.64x vücut ağırlığı
0.39x vücut ağırlığı
+12.8
+19.9
9
4.
Aort
ve
pulmoner
arterlerin
ventrikül
boşlukları
ile
ilişkileri
değerlendirilmelidir.
5. Atriyum ve ventrikül boşlukları, interatriyal septum, kalp kapakları ile papiller
kaslar ve korda tendinealar incelenmelidir.
6.
a)
Koroner
arter
ağızları
genişlik,
şekil,
sayı
ve
konum
açısından
değerlendirilmelidir.
b) Epikardiyal koroner arterler çap, anatomik seyir ve dominansi açısından
ineclenmelidir. Epikardiyal koroner arterler ve dallarına 3 mm aralıklı olacak
şekilde
transvers
kesitler
(Resim
3)
yapılarak,
trombus,
aterosklerotik
lezyonların yaygınlığı ve derecesi araştırılmalıdır (Yoğun kalsifikasyon gösteren
koroner arterler, bazen keskin bir makas yardımı ile açılabilir. Ancak, bu mümkün
olmaz
ise
asit
ile
dekalsifiye
edilmelerinin
ardından
koroner
arter
değerlendirmesi yapılması mümkündür. Koroner arterlere uygulanan stent
varlığında
bu
açılabilmektedir.
yapılar,
Bu
keskin
durumda
makaslar
stent
yardımı
damar
ile
longitudinal
duvarından
çıkarılıp,
olarak
damar
histopatolojik inceleme için örneklenebilir.
c)
Resim 3- Koroner arterlerde transvers kesit yöntemi
10
7.
Orta ventriküler seviyede transvers kesit yapıldıktan sonra, kalp, apekse
kadar 1 cm kalınlığında dilimlere ayrılarak, myokard patolojileri, duvar ve boşluk
özellikleri
açısından
değerlendirilmelidir.
Kalp
boşlukları
ölçülmelidir.
Histopatolojik değerlendirme amacıyla , sol ve sağ ventrikül ön, yan ve arka
duvarlar ile septumdan işaretlenmiş kasetlere birer myokard örneği alınmalıdır.
Sağ ve sol atriumdan birer örnek alınmalıdır.
8.
Elektrokardiyografik olarak ventriküler erken uyarımların belirlendiği
olgularda atrioventriküler halka kesilmeden
nodal örnekleme yapılmak üzere
korunmalıdır.
9. Bir çok insanda sinüs nodu, vena cava superiorun sağ atriyuma girdiği iç yüzde
crista terminalis , dış yüzde ise sulcus terminalis olarak tanımlanan alanda iğsi
şekilli bir yapı olarak bulunur. Bu bölgenin çıkarılarak, vena cava superiorun uzun
aksına paralel olarak dilimlenmesi ve örneklenmesi sinüs nodu yapılarının
histopatolojik incelemesinde kolaylık sağlayacaktır (Resim 4)
SA
Resim 4-Sinoatriyal nod anatomik lokalizasyon ve örnekleme
Elektriksel ileti atriyumlardan ventriküllere internodal yollar aracılığı ile
taşınmaktadır. Đleti, Koch üçgeni olarak tanımlanan anatomik alanda yer alan
atriyoventriküler nodda toplanmaktadır. Kanın akış yönüne göre geleneksel
yöntemlerle açılan kalpte Koch üçgenini inferiorda triküspid kapağın anterior
11
kapakçığı, posteriorda Koroner sinüs ve superiorda Todaro tendonu sınırlamaktadır.
Bu durumda üçgenin apeksi, His demetinin sol ventrikülün fibröz annulusuna girdiği
noktayı oluşturmaktadır. His demeti fibröz annulusa girdikten sonra sağ ve sol
dallara ayrılmaktadır. Atriyoventriküler noda ait histopatolojik örnekleme tüm bu
alanı içermelidir. Sağ atriyum duvarında koroner sinüs anterior sınırından
başlayarak, sağ venrtrikülün anterior papiller kasına uzanan ve birer cm’lik atriyum
ve ventrikül myokardı içeren kesitlerle elde edilen örnekler histopatolojik
değerlendirme için yeterli olacaktır (Resim 5)
Resim 5- Atrioventriküler nod anatomik lokalizasyon ve örnekleme
AV1
AV2
AV3
AV4
12
ENDOMĐYOKARDĐAL BĐYOPSĐLERDE MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME
Endomiyokardial biyopsiler, en sık kalp transplant rejeksiyonlarının izlenmesi ya
da Adriamycin kullanan olgularda bu ilaca yönelik toksisitenin derecelendirilmesi
amacı ile yapılmaktadır.
1. Minimum 3, tercihen 4 miyokard örneği alınması önerilmektedir.
2. Doku parçalarının, sayıları, ölçüleri verilmeli, renk ve kıvam özellikleri not
edilmelidir.
3. Doku örnekleri, köpük ped ya da filtre kağıdına sarılarak işleme alınmalıdır.
4. En az 3 seviyede kesitler yapılmalıdır.
5. Konvansiyonel ya da immunhistokimyasal çalışmalar için ek kesitler hazır
tutulmalıdır.
6. Gereken olgularda moleküler tanı için taze donmuş doku ya da elektron
mikroskopik çalışmalar için glutaraldehid ile fikse edilmiş dokular
saklanmalıdır.
7. Değerlendirme için elverişli kabul edilebilecek bir endomiyokardial biyopsi
örneği en az %50 oranında miyokard içermelidir.
13
KALP KAPAK BĐYOPSĐLERĐNDE MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME
Kalp kapakları sıklıkla geçirilmiş endokarditlerin neden olduğu kalsifik
dejenerasyon ya da perforasyonlar nedeni ile çıkarılmaktadır.
1. Doku örneklerine ait ölçüler, sayı, renk ve kıvam özellikleri not edilmelidir.
2. Vejetasyonların dağılımı, cerrahi operasyona bağlı olarak gelişmemiş kapak
zararları tanımlanmalıdır.
3. Histopatolojik örnekleme serbest kenarlar ve annulusu içermelidir.
4. Yoğun kalsifikasyon gösteren kapak örneklerinde asit dekalsifikasyonunun
ardından örnekleme yapılmalıdır.
5. Prostetik kapakların varlığında tromboz ile birlikte anastomoz hattı ve
kapak valvullerinde kaçak varlığı, mekanik yetmezlik, infeksiyon bulguları
makroskopik değerlendirmede ele alınmalıdır.
14
MYOMEKTOMĐ MATERYALĐ VE TÜMÖR OLGULARINDA MAKROSKOPĐK
DEĞERLENDĐRME
Ventriküler anevrizma tamiri ya da septal myomektomi prosedürlerinde alınan
myokard örneklerinin;
1. Sayı ve ölçüleri verilmeli, örnekler tartılmalıdır.
2. Myokard, 3 mm kalınlığında endokardial yüzeye perpendiküler kesitler
yapılarak dilimlenmeli ve histopatolojik örnekleme yapılmalıdır.
3. Kardiyak tümörlerde histopatolojik örnekleme cerrahi sınırların
mürekkep ile boyanmasının ardından yapılmalıdır.
15
PERĐKARD BĐYOPSĐLERĐ MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME
Perikard biyopsilerinde doku örneklerinin sayıları, ölçüleri, renk ve kıvam
özellikleri not edilmelidir.
16
VASKÜLER BĐYOPSĐLERDE MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME
1. Vasküler yapının uzunluğu, çapı, renk, çap ve lümen özellikleri not
edilmelidir.
2. Temporal arter biyopsilerinde, arteritin yama tarzında tutulum paterni
nedeni ile örnekleme, histopatolojik tanının doğru olarak konmasında
büyük önem taşımaktadır.
3. Damar dış yüzünün mürekkep ile boyanarak örneklemenin yapılması, kesitin
tüm damar katlarını içerdiğini göstermesi açısından önemlidir.
4. Embolektomi materyalinde embolinin kaynağı hakkında bilgi verebileceği
göz önünde bulundurularak, doku parçalarının mümkünse tamamı
histopatolojik değerlendirme için örneklenmelidir.
17
KALP VE KARDĐYOVASKÜLER SPESĐMENLERDE MĐKROSKOPĐK
DEĞERLENDĐRME
Kardiyovasküler patolojilerde mikroskopik değerlendirmede kullanılan
morfolojik tanımlamalar ve temel sınıflama sistemleri tablolarda
özetlenmektedir.
Tablo 3-MĐ’nde görülen morfolojik değişiklikler
Süre
0-30
dakika
Makroskopi
Değişiklik yok
0 -2 saat
Değişiklik yok
4 -12 saat
Değişiklik yok
18-24
saat
Hafif soluk
24-72
saat
Solukluk
4 -7. gün
Çevresi
hiperemik
ortası soluk
10. gün
7-8. hafta
Sarı renkte,
büzülmüş görünümde, sınırlarda hiperemi
Sert, gri
Işık Mikroskopisi
Değişiklik yok
Đnfarkt alanının
sınırlarında az
miktarda “dalgalı”
lifler
Elektron Mikroskopi
Geri dönebilen değişimler
(Mitokondriyal şişme,
miyofibrillerde gevşeme)
Geri dönüşümsüz
değişimler: (Sarkolemmal
hasar, elektron yoğun
mitokondriyal birikintiler)
Diğer
Enzim aktivite
kaybı, glikojen
kaybı
Erken koagülasyon
nekrozu, ödem,
seyrek nötrofiller,
minimal kanama
Koagülasyon nekrozu
(Nükleer piknoz ve
parçalanma, sitoplazmik eozinofili),
nötrofil infiltr.
Miyofibrillerde
koagülasyon nekrozu
tamamlanır.
Nötrofillerde
nükleus
parçalanmasının
izlendiği yoğun bir
nötrofilik
infiltrasyon gözlenir
Fagositoz , infarktın
periferinde belirgin
granülasyon dokusu
Fibrozis
18
Tablo 4-Kardiomiyopatiler 1996 WHO
Primer Kardiomiyopatiler
Spesifik Kardiomiyopatiler
Dilate Kardiomiyopati
Đskemik Kardiomiyopati
Hipertrofik Kardiomiyopati
Đnflamatuar Kardiomiyopati
Restriktif Kardiomiyopati
Valvuler Kardiomiyopati
Aritmojenik Sağ Ventriküler
Hipertansif Kardiomiyopati
Kardiomiyopati
Sınıflandırılmayan (Fibroelastosis,
Metabolik Kardiomiyopati
Noncompaction,sistolik disfonksiyon
minimal dilatasyon,mitokondrial
hastalık)
Sistemik hastalık
Kas Distrofileri
Nöromuskuler Hastalıklar
Aşırı duyarlılık ve toksik reaksiyonlar
Peripartum Kardiomiyopati
19
Tablo 5-Primer Kardiomiyopatiler- AHA 2006
Genetik
Mikst
Edinsel
Hipertrofik Kardiomiyopati
Dilate Kardiyomiyopati
Miyokardit
Aritmojenik
Restriktif
Stres bağımlı (Tako-
Kardiomyopati/Distrofi
Kardiyomiyopati
tsubo) Kardiyomiyopati
(Hipertrofi ve
dilatasyon olmaksızın)
Sol ventriküler Non
Peripartum
compaction
kardiyomiyopati
Glikojen depo (PRKAG2-
Taşikardi bağımlı
Danon)
Kardiyomiyopati
Đleti Defektleri
Đnsülin Bağımlı Diabetik
Annelerin Bebeklerinde
Görülen
Kardiyomiyopati
Mitokondrial Miyopatiler
Đyon Kanal Hastalıkları
(LQTS,Brugada,SQTS,CVPT,
Asian Sunds)
20
Tablo 6-Transplant biyopsilerinde hücresel rejeksiyon
International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)
2004
Grade 0 R
Grade 1R Hafif
Rejeksiyon yok
En fazla 1 odakta miyosit
zararı ile birlikte
Đnterstisyel ve/ya da
perivasküler iltihabi infiltrat
1990
Grade 0
Grade 1 Hafif
Grade 1A Fokal
Grade 1B Difüz
Grade 2 Orta
derecede (Fokal)
Grade 2 R Orta
derecede
Miyosit zararına eşlik
eden 2 veya daha fazla
odakta iltihabi infiltrat
Multifokal miyosit
zararına eşlik eden difüz
iltihabi infiltrat
±ödem±kanama±vaskülit
Miyosit zararı olmaksızın fokal
perivasküler ve/ya da
interstisyel iltihabi infiltrat
Miyosit zararı olmaksızın difüz
perivasküler ve/ya da
interstisyel iltihabi infiltrat
Miyosit zararına eşlik eden en
fazla bir odakta iltihabi
infiltrat
Grade 3 Orta
derecede
Grade 3A (Fokal)
Grade 3R Ağır
Rejeksiyon yok
Grade 3B (Difüz)
Grade 4 Ağır
Miyosit zararına eşlik eden
multifokal iltihabi infiltrat
Miyosit zararına eşlik eden
multifokal iltihabi infiltrat
Yaygın miyosit zararına eşlik
eden difüz polimorfik iltihabi
infiltrat ±
ödem±kanama±vaskülit
21
OTOPSĐ VE TRANSPLANTE KALPTE RAPORLAMA
Ad-soyad:
Yaş:
Cins:
Ağırlık:
Boy:
Kalp ağırlık:
Koroner Arterler
Dominansi:
Sağ ( )
Makroskopik Daralma
Derecesi*
Plak
Trombüs
Sol ( )
Diseksiyon
Anevrizma
Lmca
Lad
D1
D2
Ramus
intermedius
Lcx
Om
Rc
Rm
Pd
*: En fazla daraltan lezyonu işaretleyiniz. Daralma yoksa belirtiniz.
Sol ventrikül duvar kalınlığı ve kesit özellikleri:
Sağ ventrikül duvar kalınlığı ve kesit özellikleri:
Septum kalınlığı ve kesit özellikleri:
Sol atrium duvar kalınlığı ve özellikleri:
Sağ atrium duvar kalınlığı ve özellikleri:
Aort kapak (çap ve makroskopik özellikler):
Pulmoner kapak (çap ve makroskopik özellikler):
Mitral kapak (çap ve makroskopik özellikler) :
Triküspid kapak (çap ve makroskopik özellikler):
Ventrikül boşlukları (çap ve makroskopik özellikler):
Kapak örnekleri:
Aort örnekleri:
22
ENDOMYĐYOKARDĐYAL BĐYOPSĐLERDE TRANSPLANT REJEKSĐYONU
RAPORLAMA
Ad-soyad:
Yaş:
Cins:
Transplant tarihi:
Klinik Tanı:
Anti-rejeksiyon tedavi:
Önceki biyopsi sonuçları:
Makroskopik bulgular: …x…x…. cm ölçülerde …adet …….. doku parçası
Mikroskopik bulgular:
- Miyokard:
- Endokard:
- Epikardiyal yağlı doku:
- Đnterstisyum:
Patolojik Tanı:
Sorumlu Uzman
23
Kaynakça
1.
Basso C., Burke M., Fornes P., Gallagher PJ., de Gouveia RH., Sheppard M., Thiene
G., van der Wal A; Association for European Cardiovascular Pathology.: Guidelines for
investigation of sudden cardiac death. Virchows Arch., 452(1):11-8, 2008.
2.
Davies MJ.: The investigation of sudden cardiac death. Histopathology.,34: 93-98,
1999.
3. Davies MJ.: Anatomic features in victims of sudden coronary death.Coronary artery
pathology. Circulation., 85: 119-124, 1992.
4.
Saffitz JE.: The pathology of sudden cardiac death in patients with ischemic heart
disease- arrhythmology for anatomic pathologists. Cardiovasc Pathol., 14: 195-203,
2005.
5.
Sheppard M., Davies MJ eds.: Cardiac hypertrophy, myocarditis and cardiomyopathy in
Practical Cardiovascular Pathology., Arnold., London: 103-149, 1998.
6.
Thiene G, Basso C, Corrado D. Cardiovascular causes of sudden death. In Silver MD,
Gotlieb A., Schoen FJ.: eds. Cardiovascular Pathology. 3rd. Ed. Philadelphia, PA:
Churchill- Livingstone., 326–374. 2001.
7.
Virmani R., Burke A., Farb A., Atkinson JB eds .: Cardiovascular Pathology. 2nd ed.
Philadelphia, PA, Newyork: WB Saunders Company: 340-385, 2001.
8. Humphrey PA.; Dehner LP.; Pfeifer JD eds.: The Washington Manual of Surgical
Pathology, Washington; LWW Company: 127-140; 2008.
24