Full Text

Polipropilen Mesh ve Endotacker Kullan›larak Yap›lan
Laparoskopik Ekstraperitoneal Burch Kolposüspansiyonun
Uzun Dönem Sonuçlar›
Ertan AYDIN 1, Sefa KELEKÇ‹ 2, Serpil AYDO⁄MUfi 1, Hüseyin AYDO⁄MUfi 1, ‹smet ‹NAN 1
1
2
Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Ankara, Türkiye
Süleymaniye Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul, Türkiye
Abstract
Long-Term Results of Laparoscopically Extraperitoneal Burch Colposuspension Using
Polypropylen Mesh and Endotacker Instrument
Objective: We aim to present long-term success rate of laparoscopic extraperitoneal Burch colposuspension using
polypropylen mesh and endotacker instrument.
Materials and Metot: Total 22 laparoscopic extraperitoneal Burch colposuspension operation was done in our
clinic between 1996 and 1998 years. In 2001 years, we reviewed success rate of operation at third, 12th, 24 th and
48th months of postoperative period in terms of stress incontinance. Data from study were examined carefully with
guide of literature.
Results: In total 22 patients, success rate of operation at third, 12 th and 24th months of postoperative period were
95.4%, 81.8% and 81.8%, respectively. Mean follow-up was approximately 50 months. Long-term success rate
was 77.3%. There was a statistically significant difference between early term and long-term results (p<0.05).
Only one patient has detrusor instability who successfully treated with oxybutinin.
Conclusion: Although early period of success rate of laparoscopic extraperitoneal retropubic colposuspension was
high, long-term success rate was not enough to relief symptoms. Therefore, we think that to review the etiological
factors, surgical technics and postoperative rehabilitation measures will be helpfull for the success.
Key words: Burch colposuspension, stress incontinance, laparoscopic procedure
Özet
Amaç: Polipropilen mesh ve tacker kullan›larak yap›lan laparoskopik ekstraperitoneal retropubik kolposüspansiyon operasyonunun geç dönem sonuçlar›n› sunmak.
Materyal ve Metot: 1996-1998 y›llar›nda klini¤imizde yap›lan 22 adet laparoskopik kolposüspansiyon operasyonunun postoperatif 3. ay, 12. ay, 24. ay ve 48. ayda inkontinans sonuçlar› 2001 y›l›nda yeniden de¤erlendirildi.
Elde edilen veriler literatür ›fl›¤›nda sunuldu.
Sonuçlar: Toplam 22 hastada 3. aydaki baflar› oran› %95.4, 12. ayda %81.8, 24. ayda %81.8 idi. Ortalama izlem
50 ay, uzun dönem baflar› oran› %77.3 idi. Erken dönem baflar› ile uzun dönem baflar› oran› aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml›yd› (p<0.05). Yaln›zca bir hastada detrüsör instabilitesi tespit edildi.
Tart›flma: Laparoskopik ekstraperitoneal retropubik kolposüspansiyon operasyonunun erken dönem sonuçlar› oldukça baflar›l› olmas›na karfl›n, uzun dönem sonuçlar› yeterince baflar›l› de¤ildir. Bu nedenle etiyolojinin, cerrahi
tekni¤in ve postoperatif iyileflmeye katk›da bulunacak faktörlerin gözden geçirilmesi uygun olur, düflüncesindeyiz.
Anahtar sözcükler: Burch kolposüspansiyon, laparoskopi, stres inkontinans›
Girifl
Stres üriner inkontinans, hastalara sosyal ve hijyenik olarak
rahats›zl›k veren kar›n içi bas›nc›n› art›ran fizik aktivasyonlar esnas›nda istemsiz idrar kaç›rma olarak tan›mlan›r (1,2).
Yaz›flma adresi: Dr. Sefa Kelekçi
Ayaza¤a Oyak Sitesi 22/35,
fiiflli, ‹stanbul, Türkiye
Tel:
+90 212 520 97 35
E-posta:[email protected]
46
‹drar kaça¤› miktar›n›n yafllanma ile artmas›na karfl›n, inkontinans yafllanman›n normal bir sonucu de¤ildir (3).
Üriner inkontinans›n tedavisi inkontinans›n tipine ba¤l› olarak de¤iflir. ‹lk ve önemli ad›m do¤ru tan›d›r. Hastan›n öyküsü, ürolojik öykü, fizik ve pelvik muayene, basit muayenehane testleri, Q tip testi basit vakalarda yeterlidir, ancak daha komplike ve nüks vakalarda ek testler gerekebilir. Multikanal ürodinamik çal›flmalar ve mesane iritabilitesi varsa sistoskopi yap›labilir (4).
Artemis, January 2003; Vol 4(1) 46-48
Artemis, January 2003; Vol 4(1)
Fizik stres ile idrar kaç›rma fleklindeki gerçek üriner inkontinans›n en etkin tedavisi cerrahidir. Cerrahideki amaç, hipermobil olan üretray› stabilize etmek ve üretral sfinkter yetmezli¤inin onar›lmas›d›r (5,6). Literatürde 200’den fazla cerrahi tedavi bildirilmifl olmas›na karfl›n, bunlar›n büyük
k›sm›nda uzun dönem sonuçlar› çok iyi de¤ildir.
Son zamanlarda, üretral hipermobilite tedavisinde ürologlar
ve ürojinekologlar aras›nda retropubik kolposüspansiyon
üzerinde fikirbirli¤i oluflmufltur. Burch iflleminin baflar›s› ve
laparoskopik ifllemin avantajlar› birleflince yeni birtak›m endoskopik giriflimler ortaya at›lm›flt›r. Uzun dönem sonuçlar›n›n baflar›n›n direkt göstergesi olmas› nedeni ile polipropilen
mesh ve tacker kullanarak laparoskopik retropubik kolposüspansiyonun uzun dönem sonuçlar›n› sunmay› amaçlad›k.
Materyal ve Metot
fiubat 1996 ile May›s 1998 tarihleri aras›nda klini¤imizde
gerçek stres inkontinans› tan›s› konan ve laparoskopik Burch
operasyonu yap›lan ve Aral›k 2001 tarihine kadar uzun dönem sonuçlar› de¤erlendirilen 22 hasta çal›flma kapsam›na
al›nd›. Detrüsör instabilitesi olanlar, belirgin sistoseli olanlar, afl›r› obezler, grad III üriner inkontinans› bulunan hastalar ve daha önce antiinkontinans cerrahisi geçiren hastalar
çal›flmaya dahil edilmedi. Yirmi üç hastadan biri intraoperatif komplikasyon nedeni ile çal›flmadan ç›kar›ld›. Tüm hastalara tam idrar analizi, idrar kültürü, kan, üre ve kreatinin
seviyeleri, Q tip testi, stres testi, basit muayenehane sistometrisi ve detrüsör instabilitesinden flüphelenilenlerde ürodinamik çal›flma yap›ld›.
Uygun preoperatif incelemeden sonra operasyon, intraumbilikal olarak ekstraperitoneal bölgeye girilip balon diseksiyonu retzius aral›¤›nda direkt laparoskopik gözlemle yap›ld›.
Diseksiyondan sonra strüktürel balon yerlefltirilerek CO 2 insuflasyonu ve laparoskop iletildi. Mc Burney noktas› ve solda simetrik noktaya ikincil ve üçüncül girifl yap›ld›. Kal›c›
foley sonda balonu k›lavuzlu¤unda ve vajinal manipülasyonla mesane boynu ve proksimal üretra çevresi ve cooper
ligamenti üzerindeki areolar ve ya¤ dokusu diseke edildi.
5x1.5 cm boyutlar›nda haz›rlanan polipropilen mesh, proksimal üretran›n 1-2 cm lateraline endotacker yard›m› ile tutturuldu. Kanama kontrolü yap›larak ifllem usülüne uygun bitirildi. Foley kateteri birinci günde ç›kar›ld› ve rezidü idrar
kontrol edildi.
Hastalar›n postoperatif 3. ay, 12. ay, 24. ay ve 48. ayda flikayetleri de¤erlendirildi ve stres manevralar› ile litotomi pozisyonu ve ayakta inkontinans test edildi.
Q tip testi yap›ld›. Elde edilen veriler SSPS paket program›
ile istatistiksel de¤erlendirildi.
Sonuçlar
Toplam 22 hastaya ekstraperitoneal Burch operasyonu uyguland›. Hastalar›n yafl ortalamas› 42.3 (30-56), pariteleri ortalama 2.5 (1-6) ve a¤›rl›klar› ortalama 60.2 (48-74) kg idi.
Operasyon süresi cilt insizyonundan ekstübasyona kadar 25
dakika ile 80 dakika aras›nda de¤iflmekle birlikte, ortalama
40 dakikada gerçeklefltirildi.
Hastalar›n postoperatif birinci günde 24 saat dolduktan sonra Foley kateterleri çekilerek spontan idrar yapt›klar› teyid
edildi. Rezidü idrar miktar› ölçüldü. Rezidü idrar miktar› bir
hastada 100 cc ve iki hastam›zda 120 cc oldu¤u için Foley
kateterleri aral›kl› olarak uyguland›. Her üç hastada da postoperatif üçüncü günde rezidü idrar miktarlar› 50 cc’nin alt›na düfltü¤ü için kateterizasyondan vazgeçildi.
Hospitalizasyon süresi ortalama 56 (48-96) saat olup postoperatif 3. ay, 12. ay, 24. ay ve 48. ayda rekürrens aç›s›ndan
de¤erlendirildi. ‹zlem ortalama 50 (39-60) ay idi. Hastalar›n
3. ay, 12. ay, 24. ay ve 50. ayda rekürrens oranlar› Tablo 1’de
gösterilmifltir. Geç dönem baflar› oran› ile erken dönem baflar› oran› aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml›yd›
(p<0.05).
Toplam iki hastada detrüsör instabilitesi geliflti ve oksibutinin tedavisine cevap verdi. Befl hastam›zda da geliflmifl olup
tamam› antibiyotik tedavisi ile iyileflmifltir. Ayr›ca hiçbir
hastam›zda insizyon yeri enfeksiyonu ve retziusta hematom
görülmedi.
Tart›flma
Retropubik kolposüspansiyonun endoskopik olarak yap›lmas› cerraha teknik birçok kolayl›k sa¤lar. Retzius aral›¤›na
ulaflma ve bölgenin diseksiyonu aç›k cerrahiden daha kolayd›r. Ayr›ca bu teknikte cerrah için zor ve zaman alan dü¤ümleme tekni¤ine tacker ve mesh nedeni ile gerek kalmamas›
bir di¤er avantaj›d›r. Ayr›ca tüm laparoskopik cerrahilerde
oldu¤u gibi konforlu bir postoperatif dönem, analjezi gereksiniminin azl›¤›, iyi kozmetik sonuçlar di¤er avantajlar›ndand›r (7-9). Ancak cerrahideki baflar›n›n, cerraha ve hastaya
sa¤lad›¤› sekonder kazançlardan daha önemli bir parametre
oldu¤u da aç›kt›r.
Stres inkontinans› operasyonlar›ndan 1 y›l sonra baflar› oran›
Burch için %89, Pereyra için %56, Kelly için %63 olarak bildirilmifltir (10). Yeni bir teknik olarak öne sürülen ekstraperitoneal mesh ve tacker kullan›larak yap›lan retropubik kolposüspansiyonda etkinlik aç›k cerrahide %79 iken, laparoskopik giriflimde %62 olarak bildirilmifltir (11,12). Ancak deneyimlerin art›fl› ile aç›k cerrahiden daha yüksek baflar› oranlar› bildirilmifltir.
Çal›flmam›zda ortalama 50 ayl›k izlem sonucunda baflar› oran› %77.3 olarak saptand›. Demirci ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda 1.5 y›l sonra %87.7, Mutlu ve arkadafllar›n›n benzer çal›flmas›nda 12. ayda %81, 48. ayda %67 baflar› oranlar› bildirilmifltir (13,14). Lobel’in 1997’deki bir çal›flmas›nda 1. y›lda %86, 34. ayda %68.6, Dietz’in çal›flmas›nda benzer
izleme süresinde %77 baflar› oran› bildirilmifltir (15,16).
Daha uzun izleme sürelerinin bildirildi¤i prospektif çal›flmalara bak›l›nca; çal›flmam›za benzer bir çal›flmada ortalama
47
Artemis, January 2003; Vol 4(1)
50.6 ayl›k izlemde sübjektif flifa %52, cerrahi baflar› %84
olarak bildirilmifltir (17). ‹zleme süresinin daha uzun oldu¤u
bir baflka çal›flmada Burch kolposüspansiyonun ortalama
izleme süresi 7.6 y›l olarak bildirilmifltir. Burada hastalar›n
%44’ünde tam flifa, %25’inde k›smi flifa ve %31’inde de baflar›s›zl›k bildirilmifltir (18).
Laparoskopik ekstraperitoneal kolposüspansiyon operasyonlar›n›n ortak özelli¤i, erken dönem sonuçlar›n›n çok yüksek
ve tatminkâr olmas›na karfl›n, uzun dönem sonuçlar›nda bu
baflar›lar›n belirgin derecede düfltü¤ü ve hatta baz›lar›n›n
özellikle de çok uzun dönem sonuçlar›n›n hayal k›r›kl›¤› yaratacak düzeyde oldu¤udur. Çal›flmam›zda da erken dönem
baflar› oran› ile geç dönem baflar› oran› aras›nda anlaml› ölçüde fark vard›. Bu durum, kullan›lan tekni¤in farkl›l›¤›na,
paraüretral bölgenin iyi diseke edilip edilmemesine, preoperatif uygun araflt›rman›n yap›l›p yap›lmamas›na ve en
önemlisi de gerçek stres inkontinans›n›n etiyolojik faktörlerinin tam olarak bilinememesi sonucunda bu efl faktörün hastada halen sürüyor olmas›na ba¤l› olabilir.
TARTIfiMA
Retropubik kolposüspansiyon operasyonlar›n›n erken dönem
sonuçlar›n›n yüz güldürücü olmas›na karfl›n, geç dönem sonuçlar› yeterince iyi de¤ildir. Bu nedenle gerçek stres inkontinans› vakalar›n›n etiyolojik faktörlerinin tekrar gözden geçirilip, iyi bir preoperatif inceleme yap›lmas›, cerrahi tekni¤in daha da iyilefltirilmesi ve postoperatif dönemde yard›mc›
iyilefltirici çaba gösterilmesi gerekti¤i kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1.
2.
48
Robertson JR, Hebert DB: Gynecological Urology. In: Current Obstetric and Gynecologic Treatment 7th Edition, Pernol ML. Applenton and
Lange 1991; 41:851-865.
Thompson JD, Wall LL, Growdon WA, R›dley JH: Urrinary Stress Incontinence. In. Te Linde’s Operative Gynecology Thompson, Rock JA
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
7th Edition. JB. Lippincott Company. 1992; 887-935.
Synde JA, Lipsitz DU: Evaluation of female stress incontinence. Urol.
Clin North Am. 199; 118: 197-209.
Burgio K, Matheus KA, Engel BT: Prevalence, incidence and corelates
of urinary incontinence in healty, middle aged women J. Urol. 1991;
146: 1255-1258.
Eriksen BC, Heagen B. Longterm effectiveness of the Burch colposuspension in female stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand.
1990; 69: 44-49.
Bergman A, Elia G. Three surgical procedure for genuine stress incontinence, five years follow up: a prospective randomized study. Am. J.
Obstet Gynecol. 1995; 173: 66-71.
Polascik TJ, Moore RG, Rosenberg MT, Kovoussi LR. Comparasion of
laparoskopik and open retropubic urethropexy for treatment ofstress
urinary incontinence. Urology. 1995;45:647-652.
Spencer JR, O!’connor VJ, and Schaeffer AJ. A comparision of endoscopic suspension of the vesical with suprapubic vesicourethropexy for
the treatment of stress incontinence. J. Urol. 1987; 137: 411-415.
Fleisher AN, Vinston RK, Jumper B. Endoskopik vesicourethropexy
for stress urinary incontinence. Urology. 1984; 24:577-579.
Satki D, Keith JP: Laparoscopic Colpo-suspension. J. Urol, 1995; 154:
1119-1121.
Toukhy TA, Davies AE. The efficacy of laparoscopic mesh colposuspension: results of a prospective controlled study. BJU Int 2001; 88:
361-366.
Valent P, D’Asconzo R. Colposuspension with propylen mesh. A new
technique for correction of urinary stress incontinence. Minerva Urol
Nefrol. 1998; 50: 271-275.
Demirci F, Yücel O, Eren S, Alkan A, Demirci E, Y›ld›r›m U. Longterm results of Burch colposuspension. Gynecol Obstet Invest. 51: 243247, 2001.
Mutlu N, Kazado M, Culha M, Merder E, Baykal M, Canbazo¤lu N.
Burch bladder nech colposuspension, comparison of early and late
results. Mater Med Pol.1997; 29: 8-10.
Dietz HP, Wilson PD. Colposuspension success and failure: a long-term
objective follow-up study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2000; 51:346-354.
Lobel RW, Davis GD. Long-term results of laparoskopic Burch urethropexy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997; 43:341-347.
Akp›nar H, Çetinel B, Demirkesen O, Tüfek F, Yayc›o¤lu O, Solok V.
Long-term results of Burch colposuspension. Int J Urol. 2000; 7:119125.
Drouin J, Tessier J, Bertand PE, Schick E. Burch colposuspension: long
term results and review of published reports urology. 1999; 54: 808814.