Hakan Aytan

Pelvik Organ Prolapsusunda Üriner
İnkontinansa Yaklaşım
Dr. Hakan Aytan
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
• Hayatı boyunca her 5 kadından 1’i POP için
ameliyat olur.
Smith FJ. et al. Obstet Gynecol 2010;116:1096-100
• Evre ≥2 POP olan kadınların %55’inde
beraberinde SÜİ mevcuttur.
Slieker-ten Hove MC. et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:1037-1045
• Pelvik taban disfonksiyonu olan kadınların
%80’inde POP ve SÜİ birlikte görülür
Bai SW, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002; 13:256
Maher CM, et al. Cochrane review. Int Urogynecol J 2011; 22:1445
• Ciddi POP olan kadınlarda prolapsusun
redüksiyonu ile ürodinamik değerlendirmede
gizli SÜİ %36 ila %80 oranında görülebilir.
Gordon D, et al. Urology 2001; 58: 547-550
• Gizli SÜİ olan ve beraberinde anti-inkontinans
ameliyatı yapılmadan prolapsus için cerrahi
geçiren kadınların %13 ila %72’sinde (ortalama
%51) postoperatif de novo SÜİ gelişmektedir
Wei JT, et al. N Engl J Med 2012; 366:2358
KOMBİNE TEDAVİ vs TEK SORUNA YÖNELİK TEDAVİ
Bu karar hastanın basitçe anatominin
düzeltilmesinden ziyade hastanın
beklentilerine en iyi şekilde cevap verecek
bir yaklaşıma dayanmalıdır.
Preoperatif Değerlendirme
• Genel Değerlendirme
– Tıbbi öykü ve POP ile SÜİ ile ilişkili semptom
sorgulaması
– Prolapsusun objektif değerlendirilmesi için fizik
muayene
– Redüksiyonsuz ve redüksiyonlu klinik veya
ürodinamik üriner stres testi
– Hastanın tedavi beklentileri ve hayat kalitesinin
değerlendirilmesi
Preoperatif Değerlendirme
• Yıllar içinde ilerleyen prolapsusla birlikte azalan
veya kaybolan SÜİ öyküsü
• POP için pesser kullanımı sırasında SÜİ oluşması
• İşeyebilmek için prolapsusu parmakla redükte
etme ihtiyacı
Klinik Muayene Esnasında
1. POP redükte edilmeli
2. GSÜİ tespiti için testler ayakta ve litotomi
pozisyonunda yapılmalıdır
3. Redüksiyon yapılarak ve yapılmayarak tekrar
edilmelidir
4. Post miksiyonel rezidü hacim ölçülmeli
GSÜİ
REDÜKSİYON YÖNTEMİ
Halka pesserler
Grave spekülümün arka kaşığı
Büyük pamuklu çubuklar
Parmak
Over pensi
Svenningen 2012, Haessler 2005, Veronikis 1997, Visco 2008
Literatürde tanı yöntemlerinin başarı oranları kafa
karıştırıcıdır
Kombine test kullanımı tek teste göre daha avantajlı
Svenningen 2012, Visco 2008
CARE ÇALIŞMASI
2008
2008
Redüksiyon yöntemleri arasında postop SÜİ’nin prediksiyonu açısından çok fark var
Yöntemler arasında sens ve spes. farklı ama postop SÜİ için PPV farklı değil
ÜRODİNAMİ
Klinik inceleme ile tanı konulamayan ve önceki
operasyona ait başarısızlık öyküsü bulunan hastalarda
kullanılır
Roovers jp, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007
Preoperatif redüksiyon ve ürodinamik değerlendirme anti
inkontinans operasyonu gerekecek hastaların
prediksiyonunda tam olarak yararlı olmamaktadır.
Bump rc et al. Am J Obtet Gynecol 1996
KLİNİK OFİS REDÜKSİYON TESTLERİ vs ÜRODİNAMİ
Preop prolapsus redüksiyon testi yapılıp, sadece POP cerrahisi yapılmış, postop SÜİ
oranlarına bakılmış
Her iki yaklaşımın da postop SÜİ
ÜRODİNAMİ:
Preop GSÜİ
+olan hastaların
%58’inde,
GSÜİ –
gelişimini
öngörmede
benzer
prediktif
olanların %38’inde de novo SÜİ görülmüş
değeri vardır
OFİS TESTLERİ: Preop GSÜİ +olan hastaların %72’inde, GSÜİ –
olanların da %38’inde de novo SÜİ görülmüş
SONUÇ
Prolapsus redüksiyonu hem klinik olarak ofis şartlarında
hem de ürodinamik değerlendirme esnasında yapılabilir.
Her iki yaklaşımında SÜİ gelişimini öngörmede benzer
prediktif değeri vardır
Preoperatif GSÜİ tanısında kullanılan yöntemlerin tanı
gücü kısıtlıdır.
Mevcut testler hastaya sadece postoperatif kontinans
durumunu ne olacağı hakkında yüksek olasılıklı
varsayımlar sunarlar
KLİNİK PREZENTASYON
• Semptomatik POP ve Üİ
• Üİ semptomları olmaksızın POP
– Gizli SÜİ +
– Hiç bir durumda SÜİ olmayanlar
• Semptomatik POP olmaksızın Üİ semptomları
TÜM POP TAMİRLERİNE ANTİİNKONTİNANS AMELİYATI EKLEMELİ MİYİZ?
POP İLE BİRLİKTE SEMPTOMATİK SUİ
VARLIĞI
Tek basamaklı
tedavi
(aynı seansta )
İki basamaklı
tedavi
(önce POP
onarımı, sonra
gerekirse SUİ
tedavisi)
Mutlak riskte azalma: %52
Uptodate. Nager ve ark.
Pelvic Organ Prolapse and stress urinary incontinence in women: combined surgical treatment
Onarım sonrası 1 kadında de novo 2014
objektif SÜİ gelişmesini önlemek için
TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI: 2
%10
1.
2.
3.
4.
%63
MÜA vs Burch
Objective SÜİ vs Mikst tip Üİ
Protokol farkı (3. ayda MÜA vs günlük uygulamalar eşliğinde ek tedavi
Geniş çaplı bir çalışmaya karşı daha küçük bir çalışma
2015
• 134 hasta randomize edilmiş
POP + MÜS beraber yapılırsa
• 63 hastaya POP + MUS, 71 hastaya sadece POP cerrahisi uygulanmış
1. SÜİ ve UÜİ daha az görülmektedir.
2. Üİ için daha az ek tedavi ihtiyacı doğmaktadır
3. Postop bir hastada SÜİ gelişmesini önlemek için
tedavi edilmesi gereken sayı 3
4. Postop dönemde SÜİ için ileride MÜS yapılmasını
önlemek için tedavi edilmesi gereken sayı 10
Semptomatik POP ve Üİ
• POP ve SÜİ’nin birlikte tedavi edildiği kadınlarda
sadece POP için tedavi edilenlere oranla daha az
oranda postoperatif SÜİ görülmektedir (% 0-40 vs
%36-71)(Grade B)
de Tayrac R et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:950
Colombo M, et al. BJOG 2000; 107:544.
Partoll LM.Am. J Obstet Gynecol 2002; 186:1292
Borstad E et al. Int Urogynecol J 2010; 21:179
• POP ve SÜİ tedavisinin birlikte yapılması
önerilir.(Grade 1A)
Üİ semptomları olmaksızın POP
ÜNİVERSAL YAKLAŞIM
Preoperatif POP redüksiyonu ve
üriner stres testinden bağımsız
bir inkontinans ameliyatı
eklemek
SELEKTİF YAKLAŞIM
Preoperatif gizli SÜİ saptanırsa bir
inkontinans ameliyatı eklemek
BASAMAKLI YAKLAŞIM
Her durumda sadece POP’u düzeltmek. Eğer sonrasında SÜİ
gelişirse ona göre ikinci bir ameliyat yapmak
Üİ semptomları olmaksızın POP
Gizli Stres Üriner İnkontinans +
Üriner İnkontinans Yok
PREOP GSÜİ TEST NEGATİF İSE
2014
Onarım sonrası 1 kadında de novo
objektif
SÜİ gelişmesini engellemek için
TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI: 9
Onarım sonrası 1 kadının ilave MÜS
ameliyatı olmasını engellemek için
TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI: 20
2014
GSÜİ VAR İSE
GSÜİ olanlarda 1 tane onarım sonrası de novo
objektif SÜİ gelişmesini engellemek için
TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI: 3
2014
• 7 randomize kontrollü çalışmanın sonucu;
• Postop 1 hastada denovo SÜİ’yi engellemek için
•
NNT NNT
•POP
1) POP+
asemptomatikse
9
+ SUİ yok
9
• 2) POP+ okült SUİ
3
POP+ gizli SUİ var
3
• 3) POP+ SUİ varsa
2
POP + SUİ var
2
Kombine cerrahi gizli ve aşikar SUİ’si olan hastalara önerilebilir
Ancak MUS cerrahisinin komplikasyonları anlatılmalı ,ona göre
karar verilmelidir
SÜİ için asemptomatik kadınlarda POP cerrahisine
anti-inkontinans cerrahisi eklenmesinin etkileri
araştırılmış
Ana sonuçlar
Postop Üİ
Cerrahiden sonra Üİ için tedavi gerekliliği
7 RKÇ (n: 956)
2015
2015
• Şiddetli POP’ta ,anti-inkontinans cerrahisini
eklemek postop SUİ’yi %50 azaltır.
• Subgrup analizinde retropubik MÜS eklemek
Şiddetli
POP’ta anti-inkontinans operasyonu
faydalı bulunmuş.
eklenecekse
bu RETROPUBİK
MÜS
olmalıdır
• Burch kolposüspansiyon
ile kontrol
arasında
postop SÜİ insidansı açısından fark bulunmamış.
2015
• POP + GSÜİ olan kadınlarda ameliyata MÜS eklenmesinin
etkisini karşılaştırmak amaçlanmış
Ana sonuç:
1. Postop 12. ayda SÜİ’nin olmaması (Urogenital Distress
Inventory)
2. SÜİ için ek tedavi ihtiyacı
N: 231, 91’i randomize edilmiş (POP+MÜS n:43, POP n:47
2015
SONUÇ
• POP + GSÜİ olan hastalar POP
cerrahisi sonrası >2x SÜİ rapor
SONUÇ
etmektedirler
iyilik
halinde
yok)riski ve
Kadınlar(QoL,genel
POP onarımı
sonrası
deartma
novo SÜİ
• GSÜİ
olan kadınlarda
de novo
SÜİ riski
kombine
tedavi ile MÜS
riskineklenmesiyle
azaltılma olasılığı
konusunda
yarı yarıya azaltılabilir bilgilendirilmeli
• GSÜİ olan kadınların %21’i SÜİ için postop ek tedaviye ihtiyaç
duyarlarYarar
(%13ve
ekolası
cerrahi
ihtiyacı)
(GSÜİ olmayanlarda
%5 ile
riskler
her hastada
bireysel olarak
%1)
dengelenmeli
• GSÜİ olan kadınlarda onarım sonrası 1 kadının ilave MÜS
ameliyatı olmasını engellemek için TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN
SAYI : 8
Postoperatif hangi hastalarda SÜİ gelişeceğini
bilsek de ameliyatı ona göre yapsak ne iyi olur
http://www.r-calc.com/ExistingFormulas.aspx?filter=CCQHS.
Başarı açısından Kombine vs Basamaklı
Vajinal Yaklaşım
Sonuç
• POP’u olan fakat SÜİ semptomu olmayan ve
vajinal operasyon düşünülen kadınlarda en iyi
yaklaşım net değildir.
• Hastaya profilaktik kontinans ameliyatının
potansiyel faydaları ve komplikasyonları
anlatılıp onun beklenti ve tercihlerine göre
hareket edilmesi daha doğru olacaktır.
Vajinal Yaklaşım
Sonuç
• En mantıklı yaklaşım Selektif bir yaklaşım
izlemektir
• Evre ≥2 POP’u olan ve preoperatif gizli SÜİ
testi POZİTİF olan hastalara EŞZAMANLI antiinkontinans cerrahisi eklenmesi mantıklıdır.
• Evre ≥2 POP’u olan ve preoperatif gizli SÜİ
testi NEGATİF olan hastalara SADECE POP
cerrahisi yapılması mantıklıdır.
Asemptomatik POP ile birlikte SÜİ
semptomları
• Evre 1-2 POP’lar sıklıkla asemptomatiktirler
Ellerkmann ve ark. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1332
Swift S ve ark. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795
• POP acaba ilerleyerek ileride ameliyat
gerektirebilir mi?
– POP menopoza kadar progresif seyreder, sonrasında
değişken bir seyir (progresyon veya regresyon)
gösterir.
Bradley C ve ark. Obstet Gynecol 2007; 109:848
Handa VL ve ark. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:27
Asemptomatik POP ile birlikte SÜİ
semptomları
• Evre 1 POP olup SÜİ olan hastalara SADECE
anti-inkontinans ameliyatı yapılması
mantıklıdır.
• Evre >1 ise cerrahi hastanın tedavi
beklentisine ve ileride gerekebilecek cerrahi
hakkındaki görüşmeden sonra
bireyselleştirilmelidir.
• SÜİ’si olan kadınlarda
prolapsus cerrahisi ile
eşzamanlı kontinans
ameliyatı yapılması faydalı
gibi görünmektedir.
• Preoperatif gizli SÜİ olan ve
POP cerrahisi yapılacak
kadınlarda da bu fayda
devam etmektedir.
• Ameliyatların maliyeti
hakkında veri yoktur.
Özet ve Öneriler - 1
• POP ve SÜİ pelvik taban semptomları olan
hastaların %80’inde birlikte görülür
• Gizli SÜİ olan kadınlarda POP tamiri sonrası SÜİ
gelişme riski fazladır
• Cerrahi planlanan tüm hastalara POP ve Üİ için
detaylı preop değerlendirme yapılmalıdır
• Preoperatif prolapsus redüksiyon testinin
postoperatif SÜİ gelişmesi için pozitif prediktif
değeri %50’dir
Özet ve Öneriler - 2
• Hem POP hem de SÜİ için semptomları olan
kadınlarda EŞZAMANLI anti-inkontinans ameliyatı
eklenmesi önerilir (Grade 1B)
• Semptomatik POP + Asemptomatik SÜİ varsa:
– Evre 1 POP olan ve POP cerrahisi isteyen hastalara
eşzamanlı kontinans ameliyatı önerilmez.
– Evre ≥2 POP’u olan ve abdominal yolla ameliyat
yapılacak hastalara yaklaşım tartışmalıdır. Preoperatif
gizli SÜİ testlerinin sonucuna bağlı olarak vajinal MÜS
önerilebilir
Özet ve Öneriler - 3
• Semptomatik POP + Asemptomatik SÜİ varsa:
– Evre ≥2 POP’u olan ve vajinal yolla ameliyat
yapılacak preoperatif gizli SÜİ testlerinin POZİTİF
olduğu veya kontinans hesaplaması yöntemi ile
postoperatif SÜİ gelişme riski yüksek çıkan
hastalara EŞZAMANLI antiinkontinans ameliyatı
eklenmesi önerilir. (Grade 1B)
Özet ve Öneriler - 4
• Semptomatik POP + Asemptomatik SÜİ varsa:
– Evre ≥2 POP’u olan ve vajinal yolla ameliyat
yapılacak preoperatif gizli SÜİ testlerinin NEGATİF
olduğu veya kontinans hesaplaması yöntemi ile
postoperatif SÜİ gelişme riski düşük çıkan
hastalara SADECE POP tamiri ameliyatı yapılması
önerilir. (Grade 2B)
Özet ve Öneriler - 5
• Asemptomatik POP’u olan SÜİ’li hastalar:
– Evre 1 POP’u olan hastalara antiinkontinans
ameliyatı ile eşzamanlı POP tamiri önerilmez.
(Grade 2C)
– Evre >1 ise cerrahi hastanın tedavi beklentisine ve
ileride gerekebilecek cerrahi hakkındaki
görüşmeden sonra bireyselleştirilmelidir.