UROK 2012 Sözlü bildiri tartışma Dr. Süreyya Sarıhan

UROK 2012 Sözlü bildiri tartışma
Dr. Süreyya Sarıhan - UÜTF, Radyasyon Onkolojisi AD
S29: Melis Gültekin- Hacettepe Ün- Klivus kordomalarında robotik SRS sonuçlarımız
• Yerleşim yeri – üst-orta klivus, alt yerleşim?
• Medyan doz 30 Gy/3-5 fx ile verilmiş, yeterli mi?, fx arası süre?
• Riskli organ dozları?
• Geç toksisite 2 olguda: ---- fx dozu, toplam doz ilişkisi var mı? Komorbidite var mı?
• İzlemde görüntüleme sıklığı? radyolojik yanıt beklentisi?
• LK ve GSK-HSK etkileyen faktörler?
• Proliferasyon marker?
• Bu çalışma:
12 olgu, 28 ay izlem, nüks 2 olgu (%33, ilk 2 yıl), 2 yıl PFS %73
med GSK 28 ay, 2 yıl GSK %87.5
* Aynı merkez-2000: 18 olgu, 43 ay izlem, nüks 11 olgu (%61-40.8 ay), 2 yıl PFS %83, 5 yıl HSK %23
med GSK 46 ay, 2 yıl GSK %95,
-- <TE ve 60 Gy EBRT yetersiz bulunmuş !
Literatür
(Perez & Brady’s-2008, Sen C-ABD-2010, Ito E-Japonya-2010)
Kordoma; %25-39’u clivustan gelişir. klasik-kondroid-atipik tipleri var, 50-60 yaşta sık, yavaş büyür
TDT (51 ay)- lokal invaziv, lokal nüks yüksek (>%50, med 20-24 ay, %65’i ilk 2 yılda) ve 10 yıldan
sonra da görülebilir, uzak met %25
* Total eksizyon şart !, agresif cer ile %25 morbidite, TE olsa bile adjuvan RT gerekli !
* Tedavi yıllar içinde debulking + fx EBRT    maksimal tm rezeksiyonu + SRS/partiküler
RT
Cerrahi: TE olguların %58’inde -- TE & STE - 5 yıl GSK %90 & %52 - 5 yıl nüks %42 & %59
Radyoterapi: adjuvan-nüks-primer tedavide, C+RT ile GSK fark yok, HSK artar, tm küçülmesi %10
radyodirençlidir, LK için yüksek doz – odaklanmış RT/yüklü part ted - GSK-HSK ↑
* Konvans.EBRT: <40 Gy yetersiz (%20 LK) - >70 Gy (%80 LK)  OAR (temp. lob nekrozu)
uygulanamaz!
* SRS/proton RT: tm kontrol olasılığı artar – beyin sapı ve optik yapılar güvenli doz alır
LK ve GSK’ı olumlu etkileyen faktörler: hedef volüm ≤25 ml (& >25 ml ile LK %100 & %56), ekivalen
uniform doz (prescr doz %’si), beyin sapı tut olmaması, doz homojenitesi, Ki-67 oranı (≥%6=hızlı
büyüme, ≥%10-nüksle ilişkili), üst-orta yerleşim, <30-40 yaş, erkek cinsiyet, KPS >80, TE, high-LET RT
* Di Maio S-ABD-2011-meta-analiz: 23 çalışma, 807 olgu, 5 yıl GSK %78.4, HSK %50.8,
TE ile -- 5 yıl HSK %20.7 daha fazla, STE ile 3.83 kat nüks, 5.85 kat ölüm,
Adjuvan RT ile --- 5 yıl GSK değişmemiş, 5 yıl HSK carbon iyon > GK-SRS üstün,
* Amichetti M-İtalya-2009-sistematik review:
Konv. foton RT: 10 çal., 191 olgu med 52.7 Gy, 65 ay izlem, 5 yıl GSK %53.5, LK %33.5, kompl %0-5
St fx RT:1 çal., 45 olgu, med 56 cm3, 66.6 Gy, 27 ay izlem, 5 yıl GSK %82, LK %50, kompl %2.2
SRS:
5 çal., 109 olgu, 21 cm3, 15.4 Gy, 56 ay izlem, 5 yıl GSK %75, LK %56, komp %3 (%0-33)
Proton RT: 7 çal., 169 olgu,
66-83 GyE, 46 ay izlem, 5 yıl GSK %80, LK %69, geç toks %5-17
--- G3-4 YE %7 (temp lob nekrozu %10, 5 yıl küm %13, hipofiz yet %13-15)
--- 60 GyE ile %1, 70 GyE ile %5 YE
İyon RT: 4 çal, 206 olgu,
48-80 GyE, 38 ay izlem, 5 yıl GSK %80, LK %64, kompl %20,
yeni çal. da daha az
Literatür
Cyberknife: Çerçevesiz kullanım, kritik organlara yakın tm. de avantaj, <1 mm doğruluk oranı,
non-izosentrik -- konformal ted sağlar - total prescr. doz 10-50 Gy, 1-35 cm3 tm vol. uygun
CI: prescr. izodoz volümü/ hedef volüm (ideali 1.1-1.9, <2)
Coverage index: hedef % volümü/ prescr. izodozu alan volüm
İzodoz hattı: medyan %75 (%60-84) Homojenite Index: max doz/prescr doz ≤2
* Henderson-2009: 18 olgu, clivus (7) + vertebra, adj EBRT + nükste CK-SRS 28-40 Gy/4-5 fx
1-3-6-9-12 ay ve 6 ay ara ile görüntüleme, %39 nüks (16 ay)
En önemli PF: tümör vol. %95’lik izodoz içinde kalması ve tümörün aldığı minimum doz
Farklı RT şema-etkinliği sorgulanmış: α/ (<4 Gy) olan tmler hipofx RT’e duyarlı
5 yıl LK: Konv >60 Gy ile %60 -- GK-SRS: 15 Gy %32 -- 16 Gy %63 -- 35 Gy/5 fx %50-60
-- 60 Gy /2 Gy fx = 16 Gy/tek fx veya 35 Gy/5 fx eşit olup α/ =2.45 bulunmuştur ---- α/ =2.45 kullanıldığında EBRT BED: 30 x 2 Gy/fx = 109 Gy
CK-SRS BED: 5 x 7 Gy/fx = 135 Gy
PBRT BED: 38 x 2 Gy/fx = 138 Gy (76 GyE için)
Doz artırımı CK-SRS BED 5 x 8 Gy = 171 Gy önerilmiştir
(MSS için α/= 2.2 (TD%1 kompl için) EBRT-54 Gy ile BED 98 Gy iken, CK-SRS ile 5 mm sınırla
alındığında her 1 mmde %10 doz düşüşü ile (5 x 8 Gy) BED 76 Gy olmaktadır)
Henderson-2009:
40 Gy/5 fx, 5 yıl GSK %74 (DSS %89), 5 yıl LK %59, G3-4 YE yok !
PTV=CTV+1 cm, CI:1.67, med coverage index %90.9, med CTV 128 cc
Sunulan bildiri-2012: 30 Gy/5 fx, 2 yıl GSK %87.5,
2 yıl LK %67, 2 nekroz (%17)
PTV=CTV+2 mm, CI:1.7, HI:1.4,med izodoz %71, med CTV 26 cc
S30: Banu Atalar- Acıbadem Ün
Yeterli sayıda hasta, 2 yıllık lokal başarısızlık (nüks) %11
Başlık: Beyin metastazlarının rezeksiyonu sonrası kavite hacim dinamikleri ve rezeksiyon
kavitesinin stereotaktik radyocerrahisinin zamanlaması
----- Sonuç: cerrahi sonrası 1-2 hf.dan fazla bekletilmesi
yarar sağlamamış (hacim değ? CI?, kavite küçülmesi? toksisite?, LK?, GSK?)
* Çalışma aralığı? * Hasta seçim kriterleri? * Hangi tedavi cihazı kullanıldı?
• Primer tm kontrolde mi? Ekstrakranyal başka metastaz var mı? Beyin met yerleşim yeri?
• Doz seçimi neye göre?, izodoz seçimi neye göre?
• “Hastaların 1-2 hf dan fazla bekletilmesinin yararı olmadı” demek için aynı hastada aralıklı
görüntüleme yapılması gerekir!
----Bu çalışmada 2 hf önce & 2 hf sonra ted edilenler karşılaştırılmış !
• Sonuç kısmındaki 1-2 hafta kesin bir ifade değil !
• CI arttıkça lokal başarısızlık artıyor mu?
• Marjinal nüks ? Uzak nüks ?
• Toksisite?
• İzlem süresi?
Çalışmanın baz alındığı lit: Kocher M-2011-EORTC-22952-26001, 359 olgu,
rand çalışma
C + gözlem ile LK %41
C + WBRT ile LK %73
--SRS + gözlem ile LK %69
--SRS + WBRT ile LK %81
C + SRS yok !
• Tek beyin metastazında Cerrahi ile GSK avantajı gösterilmiş olup lokal-uzak beyin
nüksünü azalttığı ve nörolojik ölümleri önlediği için postop WBRT standarttır ------ancak WBRT ile NK fonksiyon kötüleşir
(Sun A-2011, KHDAK PKI 30 Gy/15 fx & gözlem --- NKF azalma)
(Kocher M-2011 -- geç YE gözlem & WBRT fark yok, ancak öğrenme-hafıza değerlendirilmemiş)
(Chang EL-2009 -- SRS +WBRT & SRS --- 4 ayda öğrenme-hafıza fonks %52 azalma)
• Rezeksiyon kavitesi SRS --- RPA <3, KPS >%70, ≤3 met olanlarda alternatif bir RT
seçeneğidir
* Kelly PJ-ABD-2012 --- 7 çalışmayı özetlemiş: [ABD: Solthys SG-2008, Karlovits
BJ-2009, Do L-2009, Jagannathan J-2009, Hwang SW-2010, Kanada: Mathieu D-2008,
Japonya: Iwai Y-2008]
• Bu çalışmalarda; med doz 18 Gy (15-19 Gy), hedef volüm 9.1 ml (3.85-10.7 ml), LK %74%100 (lokal nüks 7.4 ay), uzak beyin nüksü %28-63 (8-13 ay), med GSK 15 ay --- olup
WBRT kullanımının %70 azaltılabileceği belirtilmektedir
• rezeksiyon kavite SRS ile geç Grad 4-5 YE görülmemiş, %11 steroid gereksinimi, %4.2
nekroz
Hedef volüm tanımı, sınır, optimal doz, uygulama zamanı tartışmalı !
• Sınır: yok, 1 mm, 2 mm, 2-3 mm
-- LK ve radyonekroz dengesi -- CI arttıkça, lokal nüks azalır! toksisite artar!
* Nataf F-2008: 2 mm sınır ile LK artmış ancak kompl %7.1.--- %19.6’a artmış
* Noel G-2003: 1 mm sınır ile kompl. artmadan 2 yıl LK artışı bildirilmiş
Sınır için randomize çal gerekli !
• Doz-fx: ≤2 cm için 18 Gy kullanılmış (RTOG 90-05), PTV’nin %99’unun prescription dozu
kapsaması önerilir, - ancak tm yokluğunda rezeksiyon kavite mikroskopik yayılım dozu ?
-- tm >3 cm, irregüler konturlu ise fx SRS önerilir --- frameless teknik konforlu
• Zaman: Cerrahi sonrası kavite küçülmesi ile SRS’nin daha küçük hedefe verilmesi
amaçlanır (rutin 3-6 hf) ancak bekleme süresi içinde tümör progresyonu da olabilir
(Kelly PJ-2012 çal: %11)
•ASTRO bildirileri (Jarvis-Delly): ort 23-27 günde kavite küçülmesi %20-23
•Bu çalışmada --------------- ort 16 günde --------------- %33 küçülme
• İzlem: Görüntüleme ile nüksün erken yakalanması, salvaj tedavisi amaç
------- izlem yoksa SRS önerilmez
• LK açısından, tanı-met arası süre, met sayısı, histoloji, >3 cm tm çapı -- önemli
• 1 yıl WBRT gereksinim %30-47 - rezeksiyon kavite SRS WBRT kullanımını 
* Jensen CA-ABD-2011: 1 yıl lokal nükssüz GSK %82, yeni nükssüz GSK %31,
nörolojik-defisitsiz GSK %67
Uygun hastalarda beyin metastazlarında: C + SRS faydalı
WBRT salvaj için saklanmalı!
randomize çalışma yapılmalı! (WBRT & SRS)
S31: Ömer Sağer-GATA- Beyin metastazlarında non-invaziv SRS
Sonuç: Non-invaziv immobilizasyon IGRT ile güvenle uygulanabilir ve hasta konforunu artırır,
YK’e katkı sağlar
Yorum:
• çalışma aralığı?
• primer amaç? sadece hasta konforu mu?
• invaziv immobilizasyona göre LK farkı olup olmadığı, alan içi, marjinal, uzak beyin nüks?
• hangi cihaz?
• hedef volüm? Sınır?
• toplam doz, fx dozu?, fx sayısı? fx arası süre?
• eşzamanlı birden fazla SRS var mı?
• önce cerrahi/WBRT var mı ?
• CI, HI, CTV? PTV? sınır?
• intra-fx düzeltme de ölçülebilir miydi?
• tedavi süresi?
• frame’li olgularla, frame’siz olgular karşılaştırılabilirdi !
• izlem süresi, LK?
• toksisite?
• GSK?
• prognostik faktörler?
• salvaj tedavi gerekliliği ve zamanı?
Literatür
Non-invaziv SRS yöntemleri ile; “daha kısa sürede tedavi, fraksiyone tedavi, hasta konforu” amaçlanır
set-up doğruluğunun sağlanması önemlidir
• LİNAC-bazlı non-invaziv SRS; Hasta pozisyonu ve hedef lokalizasyon sistemi + TPS ile uygulanabilir
-- Robotik tilt modüle (RTM) ile longitudinal ve lateral rotasyonlar, masa hareketi ile translasyonel ve
vertikal (izosentrik) hatalar düzeltilerek 6DOF tedavi sağlanabilir
-- Set-up tolerans limitleri: translasyonel ≤1 mm, rotasyonel ≤0.50 içinde olmalıdır
• GTV + sınır ile CTV/PTV tanımlandıktan sonra -- %80’lik izodoza prescr dozun verilmesi hedeflenir
* Gevaert T-Belçika-2011: 40 olgu, 66 met, BrainLAB frameless maske ile 6DOF robotik couch
PTV= GTV+3mm, tek fx 20 Gy (%80 izodoza), 5 coplanar dinamik ark (izodoz konformitesi, sağlıklı doku
korunması) mean 6.5 cm3 volüm --- tedavi süresi 15 dk
* Mean translasyonel set-up hataları:
-- lateral 0.06 mm (SD 0.99), - long 0.41 mm (SD 1.19), - vertikal -0.48 mm (SD 1.58) (lateral-long fazla)
-- 3D şift (3 yöndeki hataların kareleri toplamının karekökü) 1.91 mm (SD 1.25)
* Mean rotasyonel set-up hataları:
-- vertikal -0.100 (SD 1.03), - long 0.230 (SD 0.82), - lateral -0.090 (SD 0.72) (long daha fazla)
Olguların %97’sinde set-up hataları translasyonel 1mm, rotasyonel 0.50 içinde kalmış !
* Tedavi bitiminde intrafx hataları:
Mean translasyonel 3D şift 0.58 mm (SD 0.42) (long daha fazla) ,
Mean rotasyonel hata: vertikal 0.010 (SD 0.35), - long 0.030 (SD 0.31), -lateral -0.03 0 (SD 0.33)
Olguların %14’ünde intrafx hareket >1 mm aşmış, %27’sinde rotasyonel hareket >0.50 aşmış
 mean CI 6 DOF ile 0.68 iken -- 4 DOF ile 0.59’a inmiş
 %80 prescr izodoz (V20) --- 6DOF ile PTV kapsanması %100 iken --- 4 DOF ile %5 kayıp olmuş (0.95)
 18 Gy ile bu oranlar 6DOF ile 0.97 (%3 kayıp)
-- ‘6DOF robotik couch’ sistem translasyonel-rotasyonel setup hatalarını azaltıyor --
Literatür
Bu bildiride;
* Mean translasyonel set-up düzeltmeleri:
- lateral 0.5 mm (SD 0.7) - long. 0.6 mm (SD 0.7) - vertikal 0.4 mm (SD 0.5) - 3D 1.1 mm (SD 1.1)
- %75 percentil sırasıyla -- lateral-long-vertikal-3D – 1.1 mm, 1.1 mm, 1 mm, 1.6 mm
* Mean rotasyonel set-up düzeltmeleri:
- X için 0.60 (SD 1.1) - Y için 0.030 (SD 1.1) - Z için -0.20 (SD 1.2)
Kabul edilebilir sınırlar içinde !
• SIR ≥4 olanlar tedaviye alınmış
* Koyfman SA-2010: med RPA 2, SIR 4, GPA 1.5
SIR (yaş ≤50, KPS >70, sist hastalık yokluğu, tm vol <5 cm3, met sayısı 1 – her biri 2 puan)
--- SIR 1-3
GSK 2.91 ay
4-7
7 ay
8-10
31.38 ay
RPA (KPS ≥70, primer kontrolde, yaş <65, sadece beyin met - RPA 1)
--- RPA 1
20.1 ay
2
7.7 ay
3
3.38 ay
GPA (histolojiye göre yaş <50, KPS ≥90-100, met sayısı 1, ekstrakranyal met yok- her biri 1-4 puan arası)
--- GPA 3.5-4
11 ay
3
7 ay
1.5-2.5
4 ay
0-1
2.5 ay
Literatür
(Muacevic A-Almanya 2010, Nath SK-ABD-2010, Breneman JC-ABD-2009, Minniti
G-İtalya-2011, Koyfman SA-ABD-2010)
Frame’li-frame’siz tedavileri karşılaştıran çalışmalarda;
* Frame’li tedavide de hareket olmasına rağmen (sistematik vertikal deviasyon 0.5 mm) gözardı
edildiği ve PTV sınırının ihmal edildiği, oysa hedefin 1-2 mm sınırla alınması ile LK ve toksisite
oranlarının karşılaştırılabilir olduğu bildirilmektedir [PTV 1 mm yerine 3 mm alınırsa hedef volüm 3
kat artıyor ve >10.9 cm3 - 12 Gy ile 1 yıl nekroz %47 (Blonigen BJ-2010, Minniti G-2010)]
* Frame’siz tedavilerde; set-up hatalarının 3 mm’e dek oluşabileceği, planlama CT kesit
kalınlığının 3 mm.den 1.5 mm.e inmesi halinde baş lokalizasyon doğruluğunun 2 kat arttığı, ayrıca
tedavi sırasında 5 dk aralarla görüntü alınmasının set-up hatalarını düzelttiği vurgulanmaktadır
* Ramakrishna N-2010: --- ≥1 mm şift frame’li ile %3 & frame’siz ile %22
--- hedef volüm <5 mm ise frame tercih edilmeli
* Frame’siz tedavide -- tedavi süresi avantajı vardır --- med 21 dk (<40 dk)
* Doz: RTOG 95-08’e göre (15 Gy-20 Gy/tek fx ) --- >18 Gy ile 1 yıl FFP %77 -- %90’a çıkar
* YE: %5-%9.6 nekroz
* 1 yıl LK oranları %76-%95, uzak beyin kontrolü %38-67, * 1 yıl GSK oranları %38-58,
* PF (LK): hedef volüm [≤2 & >2 cm %81 & %36, <0.2 cm3, ≤1.5 & >1.5 cm %98 & %90], doz ≥18 Gy
* PF (GSK): KPS >70, RPA I-II, SIR (score index for RS), GPA (graded prognostic score), küçük
tm volümü, ekstrakranyal hastalık yokluğu,
* Lawson JD-ABD-2010: multipl-irregüler lezyonlarda tek izosenter’lı IMRT bazlı RS 16-20
Gy/tek fx (8-12 ışın/tek izosentr) --- iyi doz konformitesi, organ korunması, kolay planlama,
kolay set-up verifikasyonu, kabul edilebilir tedavi süresi (<60 dk)
--- Frame’li tedavi = Frame’siz tedavi, etkin-güvenli-doğru ! ---