Bölüm 8 - rasimenar.com

Transkript

BÖLÜM 8
AKUT KORONER SENDROMLARDA
TROPON‹NLER;
Tan›, Risk De¤erlendirmesi ve
Tedavi Seçimi
Prof. Dr. Seçkin PEHL‹VANO⁄LU
G‹R‹fi: Uzun süreli akut miyokard iskemisinin temel patofizyoloji oldu¤u akut koroner sendromlar (AKS), klinik tan›mlama olarak ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEM‹), ST-elevasyonsuz M‹ (NSTEM‹), unstab›l angina pektoris (USAP) ve ani kardiyak ölüm (ço¤unlukla primer ventrikül fibrilasyonu) olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. Ancak AKS hasta popülasyonu klinik tan›mlamadan ba¤›ms›z farkl› s›kl›klarda ölüm ve rekürren iskemik olay riski tafl›yan heterojen bir gruptur. Bu nedenle AKS’lerin do¤ru tan›s› yan›nda risk analizi ve uygun tedavi seçimi günümüz kardiyoloji prati¤inin önemli sorunlar›ndan biridir.
Bu ba¤lamda son y›llarda kardiyak troponinler (cTn-T ve cTnI), klinik anamnez ve 12 derivasyonlu EKG kayd› ile birlikte bu
sorunlar›n çözümünde önemli katk›lar sa¤lam›fllard›r.1 Bu yüzden
AHA/ACC ve ESC’nin ST-yükselmesiz (NSTE) AKS’ler ile ilgili k›lavuzlar›nda cTn’lerin hem tan›sal hem de tedavi kararlar› aç›s›ndan önemli bir rolü bulundu¤u vurgulanm›flt›r.2,3 Test sonuçlar›n›n
30-60 dakika gibi k›sa bir zamanda elde edilebilmesi, geliflte ve 612 saatlik seri takipte cTn de¤erlerinde yükselmenin görülmesi,
897
898
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
yüksek-riskli hastalar›n tan›mlanarak erken invazif stratejilerden
ve/veya GP IIb/IIIa inhibitörleri ve düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler (LMWH) gibi yeni tedavi modellerinden daha çok fayda görecek hasta grubunun belirlenmesinde yard›mc› olmaktad›r.3
Gö¤üs a¤r›s› ile gelen hastada acil-ünite sadece akut-iskemik
sendrom olarak teflhis edilmeyip (semptom, hikaye EKG ve biyomarkirler ile), ayr›ca M‹ ve ölüm riski olarak derecelendirilmektedir, bunun önemi tedavi stratejisini belirlemektir (fiekil 1).
Akut Koroner Sendromlar›n Tan›s›:
Akut koroner sendrom patofizyolojisinde temel sorumlu mekanizma, unstab›l aterosklerotik pla¤›n rüptürü veya erozyonu sonras›nda aterojenik plak materyalinin kanla temas› sonras›nda iskemiden sorumlu epikardiyal arterde trombotik oklüzyon oluflmas›d›r.4,5 Sorumlu lezyondaki oklüzyonun derecesi, iskeminin süresi
ve fliddeti, spontan veya reperfüzyon tedavileri ile epikardiyal koroner arterde ak›m›n sa¤lanmas› sonras› distal miyokard›n geri
dönüflümlü bir iskemiye maruz kalmas› (USAP), veya uzun süreli sellüler iskemi sonras› kardiyak markirlarda yükselme ile kendini gösteren miyosit nekrozu (M‹) gelifliminden büyük ölçüde
sorumlu olmaktad›r.
Kardiyak bir semptom (angina, nefes darl›¤›, çarp›nt›, vs) ile
acil birimine baflvuran veya kalp d›fl› bir nedenle hospitalize edilmifl AKS düflündürecek semptom ve/veya bulgular› olan bir hastada, en k›sa zamanda do¤ru tan›n›n konmas› ve etkin tedavinin
bafllanmas› önemlidir. Akut koroner sendrom tan›s›ndaki temel
kriterler iskemik tipte gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› olan bir hastada
EKG’de iskemi veya AM‹ düflündüren yeni bulgular›n bulunmas›d›r. Buna ek olarak miyokard hasar›n›n bir göstergesi olarak kar-
AKUT KORONER SENDROMLARDA TROPON‹NLER
GÖ⁄ÜS A⁄RISI
899
TEfiH‹S
Evet
EKG: ST Elevasyonu
Geliflmekte olan infaktüs
Hay›r
GEL‹fi
GEL‹fi EKG: ST Ø
Evet
Anstabil Angina
Hay›r
TROPON‹N T/I YÜKSELM‹fi
Evet
Geliflmifl infaktüs/
anstabil angina
Hay›r
6-12 saat sonra
TEKRAR TROPON‹N T/I YÜKSELM‹fi
Evet
Geliflmifl infaktüs/
anstabil angina
Hay›r
DÜfiÜK R‹SK GRUBU
TABURCU (?)
fiekil 1. ACC/AHA k›lavuzunda ve ECS-k›lavuzunda Akut Koroner Sendromlarda tan›sal Algoritm. (Circulation 2000; 102:1193-1209, Eur Heart J
2000; 21: 1406-1432
900
diyak mark›rlarda (CPK, CPK-MB, cTn) tipik yükselme ve düflmenin (evolusyon) görülmesi AM‹ tan›s›n› koydurur.
Kardiyak troponinler miyokard hücre hasar›na iflaret eden en
özgül ve duyarl› mark›rlar olmas› nedeni ile, konvansiyel tan› kriteri olan CK-MB enziminin yerini alm›fl ve günümüzde AM‹ tan›s›nda alt›n standart olarak kabul edilmektedirler.6,7
* Yeni AM‹ tan›mlamas›nda, iskemi varl›¤›nda serumda CK-MB
de¤erlerindeki yükselme efllik etsin veya etmesin cTn de¤erlerinin yükselmesi temel tan› kriteri olarak kabul edilmektedir.7
Akut koroner sendromlarda iskemi semptomlar› ve EKG bulgular› her zaman tipik olmayabilir.
* Akut miyokard infarktüsü tan›s›n›n temel kriteri olarak klinisyenler aras›nda yayg›n kabul gören cTn’lerin, di¤er laboratuvar
bulgular›nda oldu¤u gibi sonuçlar›n hastan›n genel klinik tablosu
içinde bir bütün olarak de¤erlendirilmesi ve hastan›n tan› ve tedaviye yönelik risk-yarar analizinin buna dayan›larak yap›lmas›
en do¤ru yaklafl›m olacakt›r. Konu ile iliflkili olarak afla¤›da
cTn’lerin yap›s›, fonksiyonlar› ve ölçüm yöntemleri hakk›nda genel bir de¤erlendirme yap›lm›flt›r.
KARD‹YAK TROPON‹NLER
Bu proteinler kalp kas› fibrillerinde bulunur ve kalsiyum arac›l› aktin ve miyozin etkileflimini düzenlerler. Troponin I’n›n aminoterminal ucunda bulunan iki serin kal›nt›s›n›n c-AMP ba¤›ml› fosforilizasyonu ile kalsiyum ba¤layan protein olan troponin C’nin
kalsiyuma olan afinitesi azal›r ve aktin monomerleri ile myozin
a¤›r zincirinin etkileflimi inhibe olur. Kardiyak troponin C (cTnC)
901
ve iskelet kas›nda bulunan izoformu benzer yap›da bulundu¤u
için, Troponin C’nin kardiyak spesifitesi düflüktür. Buna karfl›n
Troponin T ve I’n›n iskelet kas›ndaki izoformlar›na göre tamamen
farkl› genler taraf›ndan üretildi¤i için kardiyak özgüllü¤ü oldukça
yüksektir (cTn-T ve cTn-I).8
Troponin Ölçüm Yöntemleri:
‹lk TnT ölçüm kitleri 1989 y›l›nda gelifltirilmifltir. Bu testlerin
duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü düflüktü. Ancak gelifltirilen ikinci jenerasyon ölçüm yöntemleri ile bu sorunlar büyük ölçüde ortadan
kalkm›flt›r. fiu anda tek bir kit kullan›lmaktad›r. Ölçüm 45 dk bir
sürede yap›labilmektedir.
• cTn-T’nin saptanabilme s›n›r› 0.04 mg/L ve üst referans s›n›r› 0.1 mg/L’dir.9
Günümüzde en az 18 tane farkl› cTn-I ölçüm kiti bulunmaktad›r. Bunlar›n kendi aralar›nda standardizasyonu henüz tam
olarak yap›lmam›flt›r.
• Günümüzde AM‹’nin kesin tan›s› için eflik bir cTn-I de¤eri
belirtilmemifltir, ancak >0.1 ng/ml düzeyindeki art›fllar›n prognostik öneminin oldu¤u gösterilmifltir.
Klinik kullan›m için 0.04 ng/ml saptanabilme s›n›r› olarak belirlenmifltir. Bu de¤erin üzerindeki de¤erler miyokard hasar›n›
gösterir.
Ancak cTn-I için yap›lan ölçümlerde yanl›fl pozitiflik oran›
%3.1 olarak gösterilmifltir.
* Bu istenmeyen durumun önlenmesi için seri cTn-I düzeyi ölçümleri yap›lmas› önerilmektedir.10
902
• cTn-T ve I iskemiye yan›t olarak, semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren 4-6 saat içerisinde plazmada saptanmaya ve 10 gün2 hafta kadar yüksek kalmaya devam eder. Akut miyokard infarktüsü sonras›nda hastalar›n yaklafl›k %50‘sinde troponin de¤erleri
4-6 saat içerisinde yükselmeye bafllar ve 10-24 saat içerisinde tepe de¤erine ulafl›r.
* Plazmadaki uzun yar› ömürleri nedeniyle troponinler erken
dönem reinfarktüs tan›s›nda kullan›lamazlar.8
Troponin de¤erlerindeki hafif–orta düzeydeki art›fllara s›k olarak rastlanmaktad›r. Bu art›fllar›n ne derecede kal›c› kardiyak hasar› gösterdi¤ine ait bilgiler s›n›rl›d›r.
Bazan USAP olgular›nda geçici cTn yükselmeleri görülebilmektedir. CK/CK-MB düzeylerinin kal›c› miyokard hasar›n› gösterdi¤ine ait bilgiler daha fazlad›r. Ancak cTn’ler, daha düflük molekül
a¤›rl›¤›na sahip olmalar›na ra¤men, hücre hasar› durumunda troponin-tropomiyozin kopleksleri olarak sal›nd›¤›ndan kal›c› miyokard hasar›n› yans›tmalar› daha olas›d›r.
Ayr›ca miyokard hasar›n›n derecesi ile cTn düzeyleri aras›nda
do¤ru orant› oldu¤u da yap›lan çal›flmalar ile gösterilmifltir.
• Akut koroner sendrom tan›s›nda kardiyak troponinlerin diyagnostik de¤eri ile ilgili sorunlar;
• Bu konuda sorunlar temel olarak bafll›ca flunlard›r:
1. Analitik sorunlar: Kardiyak troponinlerin AM‹ tan›s›nda CKMB analizine k›yasla diyagnostik üstünlü¤ünün en önemli nedeni, CK-MB’nin kalp dokusu d›fl›ndaki baz› dokulardaki ekspresyonu ve bu nedenle miyosit hasar› d›fl›ndaki klinik durumlarda da
903
normal referans de¤erlerinin üzerinde art›fllar görülebilmesidir.
Bu sorun nedeniyle CK-MB’nin referans de¤eri AM‹’nin kesin tan›s›ndaki özgüllü¤ünü art›rmak amac›yla serumdaki normal de¤erinin üst s›n›r›n›n›n belli oranda daha üzerinde tutulmufltur,
bunun da bedeli miyokard hasar›na özgül cTn’lerin aksine küçük düzeydeki miyokard hasar›n›n (“mikroinfarktüs”) tan›s›n›n
konulamamas›d›r.1
Akut miyokard infarktüsünün 2002 y›l›nda ESC/AHA ortak komitesi taraf›ndan yenilenen tan›m›nda, cTn’ler için tan› s›n›r de¤eri olarak normal sa¤l›kl› referans toplumdaki Troponin konsantrasyonunun %99 persantili olarak belirtilmifltir. Komite buna
ek olarak, kullan›lan testin tan›sal s›n›r de¤erinin yeterli analitik
do¤ruluk tafl›mas› gereklili¤i (“coefficient of variation (CV) <%10)
vurgulanm›flt›r.7
Buna karfl›n birçok merkez kendi klinik verilerine dayanarak
kesin AM‹ tan›s›nda fakl› cTn s›n›r de¤erleri kullanabilmektedir,
buda AM‹ tan›s› kriterinde homojenitenin sa¤lanamamas› yan›s›ra bildirilen AM‹ prevalans›nda farkl›l›k yaratmaktad›r. Yak›n
zamanda yay›nlanan bir çal›flmada AKS olgular›nda cTn-I pozitif olgular›n oran›, kullan›lan kit üreticisi taraf›ndan önerilen alt
limiti; cTn-I <1.2 ug/L: ROC cutoff de¤erinin 2-kat› al›nd›¤›nda
%10.6 iken, ESC/AHA kriteri limit olarak al›nd›¤›nda: %25 olarak
bulunmufltur.11
• Kardiyak spesifik cTn kitlerinin yeni AM‹ tan›mlamas›nda
alt›n standart olarak kullan›lmas› baz› sorunlar›da kaç›n›lmaz
olarak beraberinde getirmifltir.1
- Ortak komite karar›n›n yay›nland›¤› dönemde piyasada ticari olarak bulunun kardiyak troponin kitlerinin hiçbiri
904
“%99 persantilde kesin do¤ruluk kriterini” tafl›m›yordu.
Günümüzde ise AM‹ tan›s› için eflik de¤er her bir kit için
ayr› olarak tan›mlanmaktad›r.12
- Klinik kullan›ma sunulan cTn-I testleri aras›nda standarizasyon olmamas› ve herbir üretici farkl› cTn-I “epitop”lar›n› hedefledikleri için tan›sal s›n›r de¤erlerinin farkl› olarak
tan›mlanmas›, klinisyenler aras›nda uygulamada sorun
yaratmaktad›r.
- cTn-I ve cTn-T’nin miyokard ve periferik dolafl›mda posttransizyonel modifikasyon ve degradasyona u¤ramalar›,
farkl› kitler taraf›ndan hedef al›nan “epitoplar”dan de¤iflik
düzeylerde farkl›l›k göstermesi nedeniyle tan›sal do¤ruluktaki kesinli¤i azalt›c› rol oynamaktad›r.13-15
- Bu sorunlar›n afl›lmas›na yönelik daha sabit troponin ”epitop”lar›na yönelik yeni monoklonal antikorlar kullan›lacak
3-jenerasyon cTn kitleri gelifltirilmeye çal›fl›lmaktad›r.16, 17
2. Normal CK/CK-MB düzeylerine efllik eden düflük düzeyde
cTn yüksekli¤inin tan›sal de¤eri: Geleneksel olarak AM‹ tan›s›
standart olarak WHO taraf›ndan tan›mlanan 3 kriterden (1. miyokard iskemisine sekonder tipik semptomlar›n varl›¤›, 2. seri
CK/CK-MB düzeylerinde yükseklik, 3. EKG’de akut fazdaki tipik
de¤iflikliklerin efllik etti¤i Q dalgas› geliflimi) 2’sinin varl›¤› ile konulmaktayd›. Ancak son y›llarda cTn testinin miyokard nekrozunun belirlenmesinde yayg›n olarak kullan›lmas› ile akut kardiyak
iskemik semptomlar ile baflvuran ve WHO kriterleri ile AM‹ olarak tan›mlanmayan hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda cTn de¤erleri
yüksek olarak bulunmaktad›r ve %25 olguda ise CK-MB de¤erleri normal s›n›rlardad›r.4, 5
905
Yeni AM‹ tan›mlamas›nda cTn’lerin yayg›n olarak kullan›lmas›
analitik sorunlar yan›nda klinik tan› alan›nda retrospektif olarak
baz› tart›flmal› sonuçlar›n gündeme gelmesine neden olmufltur.
Bilindi¤i gibi cTn’lerin tan› testi olarak devreye girmedi¤i dönemde yap›lan klinik çal›flmalarda USAP veya AM‹ (Q dalgal› veya
Non-Q) tan›s› konulan hastalarda, gerek hastane içi ve gerekse erken dönem (1 y›l) mortalite ve rekkürren iskemik olay riski sonuçlar›, ve uygulanan farmakolojik veya mekanik reperfüzyon tedavi yaklafl›mlar›n›n (örn. erken invazif veya erken konservatif tedavi) yarar›na ait sonuçlar do¤al olarak bugünkünden farkl› idi.
Buna ek olarak son y›llarda NSTE-AKS olgular› ile yap›lan birçok
prospektif çal›flmada cTn de¤erlerindeki yükseklik, M‹ olarak de¤il yüksek riskli hasta olarak tan›mlanm›fl ve uygulanan yeni tedavi yöntemlerinin yarar›n›n büyük bir k›sm›ndan sorumlu olan
non-Q M‹ riskindeki azalma farkl› olarak tan›mlanm›fl CK-MB s›n›r de¤erleri ile yap›lm›flt›r. Di¤er yandan yap›lan birçok prospektif klinik çal›flmalar yeni AM‹ tan›mlamas›n›n kullan›lmas› AM‹ popülasyonu oran›nda art›fla yol açm›fl ve bu olgular›n prognozunun
kötü oldu¤unu aç›k bir flekilde ortaya koymufltur.18-20
3. Normal cTn de¤eri varl›¤›nda AKS tan›s›: Klinik kardiyolojide AM‹ tan›s›nda CK-MB ve cTn-T/-I yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Ancak bu mark›rlar›n AKS olgular›nda iskemik semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren 3-6 saat sonra yükselmeye bafllamas›,
erken baflvuru ve özellikle normal veya non-diyagnostik EKG varl›¤›nda AM‹ tan›s› için önemli bir sorundur. Bu sorunun çözümünde, NSTE-AKS olgular›nda klinik de¤erlendirme ile birlikte ilk 12
saat içinde en az 2 kez seri cTn ölçümü (0, 3, 6, 12. saatlerde)
önerilirken, non-diyagnostik EKG varl›¤›nda (örn. baflvuru
906
EKG’sinde zaman› belli olmayan LBBB varl›¤›, pace-maker ritmi,
geçirilmifl M‹ olgular›nda ayn› lokalizasyonda re-infarktüs) STEMI
süphesi olan olgularda ilk 30 dakika içinde reperfüzyon tedavisinin bafllan›lmas› gereklili¤i nedeniyle kardiyak mark›r takibi anlaml› de¤ildir (fiekil 2).
Bu durumda laboratuvar veya görüntülemeye (koroner anjiyografi, ekokardiyografi, miyokard perfüzyon sintigrafisi) yönelik
ek diyagnostik tan› yöntemlerine baflvurulmal›d›r. Bunlardan kuflkusuz en öncelikli olan› acil diyagnostik koroner anjiyografi ve
gerekirse iskemiden sorumlu lezyona PKG uygulamas›d›r.
Ancak hastan›n baflvurdu¤u merkezdeki kateter laboratuvar›n›n olmamas› veya laboratuvar›n primer PKG için uygun olmamas›, ve özellikle yo¤un hasta baflvurular›n›n oldu¤u acil ünitelerinde hastalar›n k›sa sürede do¤ru tan›lar›n›n konulabilmesindeki
(“rule-out M‹”) zaman, lojistik ve maliyet unsurlar› nedeniyle yayg›n kullan›m olana¤› bulunmamaktad›r.
Acil ünitelerine gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran hastalarda AKS’nin erken dönemde tan›s›na yönelik olarak özellikle yurt d›fl›ndaki gö¤üs a¤r›s› merkezlerinde (“chest-pain unit”) yatak bafl› ekokardiyografi ve miyokard perfüzyon sintigrafisi hasta triyad›nda kullan›lan diyagnostik yöntemlerdir.
Ancak bu yöntemler daha çok düflük olas›l›kl› AKS olgular›nda
(atipik a¤r›, non-diyagnostik EKG, normal cTn de¤eri) “rule-out
M‹” amac›yla k›s›tl› hasta popülasyonunda kullan›lmaktad›r. Primer PKG konusundaki nedenlerde oldu¤u gibi bu yöntemlerin
özellikle ülkemiz koflular›nda yayg›n kullan›m olana¤› olmamas›
nedeniyle AKS’lerin erken tan›s›nda ancak seçilmifl hastalar gruplar› için kullan›lmas› uygundur.
fiekil 2. Tan›sal kardiyak biyomarkerlerin temporal-profili: Myoglobin (k›rm›z› ve CK-MB sub-formlar›
(aç›k-mavi) M‹’nin erken teflhisine imkan sa¤lamaktad›r. Bunlar 2-4 saatte yükselmekte miyoglobin 8
saatte tepe yapmakta. CK-MB subformlar› ise 12 saatte tepeye ulaflmaktad›r. Her ikisi de
semptomlar›n 6 saat içerisinde yükselmektedir. Miyoglobin 12-16 saatte 24-32 saatte normale
dönmektedir. Di¤er 4 marker M‹ teflhisinde daha geç de¤er tafl›maktad›r. total CK-MB, CK, Troponin
T ve I; 6-8 saatte yükselmekte ve 12-16 saatte tan›sal öneme ulaflmaktad›r. troponinler 7-10 gün
yüksek kalmakta. Total CK ve CK-MB 48-72 saatte normale dönmekte (Currbl Cardiol 2001; 26:260).
AM‹ Bafllamas›ndan Geçen Zaman (Saat)
CK-alt formlar›
Miyoglobin
KARD‹YAK B‹YOMARKERLER‹N; PLAZMA
PROF‹LLER‹ (AM‹ bafllang›c›na göre):
907
908
Akut koroner sendromlar›n erken ve do¤ru tan›s›n›n konmas›nda iyi bir klinik anamnez, EKG ile birlikte ek non-invazif tan›sal biyokimyasal testler günümüzde öncelikle tercih edilen yaklafl›md›r. Bununla ilgili temel önerilen strateji miyokard hasar›n›
gösteren cTn’leride içeren birden fazla mark›r›n bir arada kullan›ld›¤› “multi-mark›r analiz” denilen yöntemdir. Bu yöntemin temel
mant›¤› AM‹’de erken dönemde miyokard hasar› iliflkili olarak
yükselen di¤er mark›rlarla birlikte erken tan›sal do¤rulu¤un art›r›lmas› ve hastan›n uygun tedavi için do¤ru olarak yönlendirilmesidir.
Bununla ilgili CK-MB mass ölçümü ve Myoglobin klinik pratikte s›n›rl› olarak yer bulmufl tan›sal testlerdir.
• Miyoglobin: Tüm kas dokular›nda var olan küçük sitoplazmik “heme-proteini”dir. Miyokard nekrozu olgular›nda ortalama
1-3 saatte yükselip, 6-9 saatte pik yap›p, 24 saatte normale döner.21 (fiekil 2). Myoglobin cTn’ye k›yasla daha erken yükselen
kardiyak mark›r olmas›na ra¤men, miyokarda spesifik olmamas›
nedeniyle, özellikle renal yetersizlik ve kas hasar›n›n efllik etti¤i
durumlarda miyokard hasar› tan›s›n›n konmas›nda zorluk vard›r.22
Buna karfl›n Miyoglobin art›fl› gözlenmeyen olgularda miyokard
nekrozunu ekarte etmede do¤ruluk oran› yüksektir (pozitif prediktif de¤eri; %15, negatif; prediktif de¤eri; %95). Yak›n dönemde yay›nlanan bir çal›flmada acil ünitesinde olas› AM‹ tan›s› ile de¤erlendiren 1,024 olgulardan ilk 3 saatte baflvuran, baflvuru
EKG’si non-diagnostik ve cTnI de¤eri normal olan olgularda bafllang›ç, 90. dakika, 3. ve 9. saatlerde cTnI ve myoglobin analizi yap›lm›flt›r.23
Bu çal›flman›n ana sonucu olarak myoglobin de¤erinin bafllan-
909
g›çta >200 mg/ml’nin üzerinde olmas› veya bafllang›ç de¤erine
göre 90. dakikada >20 ng/ml art›fl›n›n yüksek oranda AM‹’de tan›
koydurucu oldu¤u ve tan›sal duyarl›l›¤›n takipteki cTn de¤erindeki yükselme ile birlikte daha da artt›¤› bildirilmifltir.
• CK-MB mass: Uzun y›llar boyunca seri CK-MB ölçümleri AM‹
tan›s›nda “alt›n-standart” olarak kabul edilmifltir.24, 25
Bugün için ise cTn’ler miyokard hasar›na olan spesifitesi nedeniyle AM‹’nin do¤ru tan›s›nda CK-MB’nin yerini alm›fl olmas›na
karfl›n, cTn’lerin göreceli olarak geç dönemde yükselen bir mark›r olmas› en önemli k›s›tlay›c› özelli¤idir.
Buna altenatif olarak miyoglobinin AM‹’nin erken tan›s›nda
kullan›lma olana¤› olmas›na ra¤men, miyokarda spesifik bir özellik tafl›mamaktad›r.
• Bugün için AM‹’nin erken tan›s›nda h›zl› ölçülebilir ve spesifik bir marker olan CK-MB mass ölçümü “multi-marker strateji”de cTn’ler ile birlikte kullan›lmas› önerilen testtir.22, 26, 27 CK-MB
ölçümünde daha yayg›n olarak kullan›lan di¤er bir yöntem ise
CK-MB aktivitesi ölçümüdür. Bu testin CK-MB mass ölçümüne k›yasla, miyokarda spesifitesinin daha düflük olmas›, cTn gibi daha
geç dönemde yükselmesi ve ölçümündeki analitik sorunlar nedeniyle acil ünitesinde erken AM‹ tan›s›nda kullan›m› elveriflli de¤ildir.
• Yap›lan bir çal›flmada acil ünitesine gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran
ve 1994 y›l›nda CK-MB aktivitesi ölçümü ile, 1996 y›l›nda CK-MB
mass ölçümü ile AM‹ d›fllanarak eve taburcu edilen hastalar (“kural d›fl›; rule-out M‹”) karfl›laflt›r›lm›flt›r.28 CK-MB mass ölçümü ile
hastalar›n acil ünitesinde kal›fl sürelerinde anlaml› bir k›salma ol-
910
du¤u (ortalama 9 saat vs 6 saat) ve taburcu edilen hastalar›n 30.
gün, 6. ay ve 24. ay takiplerinde AM‹ ve ölüm riski yönünden ise
bir farkl›l›k olmad›¤› gösterilmifltir.
Bu çal›flmada da gösterildi¤i gibi acil ünitesindeki hasta triaj›nda maksimum 12 saatlik hasta takibinde 2 kez al›nan seri CK-MB
mass de¤erindeki referans düzeyindeki art›fl ile “minör miyokard
hasar›” tespitide yap›labilmesi nedeni ile hem tan›sal, hemde
prognostik aç›dan cTn’lerle k›yaslanabilir bir ölçüm metodu olarak kullan›labilece¤i ileri sürülmektedir.29
Yak›n dönemde yay›nlanan bir di¤er çal›flmada AKS klini¤i ile
baflvuran ve miyokard hasar›n›n belirgin göstergesi olmayan hastalarda (non-diyagnostik EKG ve gelifl cTn de¤eri normal de¤erde) 2 saatlik mutlak ve delta CK-MB mass ve miyoglobulinin de¤erinin AM‹ tan›s›ndaki de¤eri araflt›r›lm›flt›r.30
Akut miyokard infarktüsü tan›s›nda cTn de¤erindeki yükselmenin referans al›nd›¤› bu çal›flmada 2. saatteki delta CK-MB mass
de¤erinin >0.7 ng/ml olmas›n›n miyoglobine k›yasla erken tan›daki de¤erinin belirgin olarak yüksek bulundu¤u ve miyoglobinin
erken AMI tan›s›nda kullan›lmas›n›n ek bir diyagnostik yarar› olmad›¤› belirtilmifltir (fiekil 2).
Di¤er yandan, 90 dakikada “rule-out AMI” (kural-d›fl› AM‹) protokolünün bir parças› olarak yap›lan “multi-marker de¤erlendirme”
(CK-MB mass, miyoglobulin, cTn-I) ile ilgili 2 çal›flmada ilk 9 saat
içindeki 1 veya 2 ölçümdeki CK-MB mass de¤erinin 9 ng/ml’in
üzerinde olmas› AM‹ için referans kriter olarak al›nm›flt›r.31, 32
Bu çal›flmalarda ise cTn ile birlikte myoglobin de¤erlendirmesinin %90 civar›nda duyarl›l›k ve %50 civar›nda özgüllük ile erken
AMI tan›s› konulabildi¤ini ve CK-MB mass de¤erlendirmesinin erken tan›sal de¤erlendirmede ek bir yarar› olmad›¤› iddia edilmifl-
911
tir. Yukar›da bahsedilen çal›flmalarda AMI’nin 90-120 dakikal›k zaman dilimindeki erken tan›s›nda cTn ile birlikte myoglobulin veya CK-MB mass de¤erlendirmesinin tan›sal de¤eri konusundaki
farkl› sonuçlar gerek hasta popülasyonu, gerekse kullan›lan kitlerdeki farkl›l›klardan kaynaklanmas› olas›d›r.
• IMA (‹schemia modified albumin); Klinik kullan›mda olan
mevcut kardiyak mark›rlar›n miyokard nekrozunun bir göstergesi
olmas› nedeniyle, miyord nekrozu öncesi iskemi döneminin konvansiyonel tan› yöntemleri olan EKG ve ekokardiyografi ile tan›mlanmas›nda teorik ve pratik zorluklar vard›r.
IMA’n›n miyokard iskemisinde h›zl› bir yükselme gösterdi¤i ve
takipte cTn yükselmeyi öngördü¤ünü gösteren s›n›rl› say›da çal›flma vard›r.33, 34
Yak›n dönemde yap›lan bir çal›flmada, acil ünitesine AKS ile
iliflkili semptomlar ile ilk 3 saat içerisinde baflvuran ve non-diyagnostik EKG ile birlikte baflvuru cTn-T de¤erleri normal olan hastalar çal›flmaya al›nm›flt›r.35 Çal›flma sonucunda sonuç tan›s› AKS
olan olgularda ortalama IMA düzeylerinin non-iskemik gö¤üs a¤r›s› olan olgulara k›yasla anlaml› olarak yüksek oldu¤unu, testin
referans de¤erinin üzerinde IMA de¤erindeki yükselmenin AKS
tan›s›ndaki sensitivitesinin %90.6 oldu¤u bildirilmifltir.
• Sonuç olarak; yukar›daki bilgiler ›fl›¤›nda AKS’lerin erken ve
do¤ru tan›s›nda acil ünitelerine baflvurmufl olgulardan seçilmifl
hasta gruplar›nda tan›mlanm›fl hasta de¤erlendirme protokollerinin bir parças› olarak cTn’lerin yan›nda di¤er kardiyak mark›rlar›n kullan›lmas›n›n gerekli ve yararl›d›r (Bölüm 1) (fiekil 1).
*Özellikle bu yaklafl›m (“multi-marker de¤erlendirme”) akut is-
912
kemik semptom bafllang›c›ndan sonra ilk 3 saat içinde hemen direkt PKG olana¤› olmayan merkezlere baflvuran, STE-MI olas›l›¤›
yüksek ve non-diyagnostik EKG’si olan hastalarda, ve bu zaman
aral›¤›nda fibrinolitik tedavinin yarar›n›n yüksek olmas› nedeniyle çok önemlidir.
4. AKS d›fl› olaylarda kardiyak troponinlerde yükselme (Bölüm
1): Klinik uygulamada cTn yükselmelerinin en s›k nedeni AKS olgular›ndaki miyosit hasar›d›r. Ancak cTn’ler AKS d›fl›nda baflka klinik durumlara ba¤l› olarak da yükselebilir ve tan›da yanl›fll›klara,
hatta gereksiz invazif veya non-invazif (fibrinolitik, GP IIb/IIIa inhibitörleri kullan›m› gibi) tedavi giriflimlerine yol açabilir (Tablo
1). Kardiyoloji prati¤inde tan›, prognoz ve tedavi yönünden öncelikli olan klinik durumlar afla¤›da k›saca gözden geçirilmifltir.
• Kronik Kalp Yetersizli¤i: Bir çok küçük çal›flmada AKS
olas›l›¤› d›fllanarak, ileri dekompanse kalp yetersizli¤i olan hastalarda cTn düzeylerinde art›fl gösterilmifltir.36-38 Troponinlerin serumda bulunmas› miyokard hasar› veya miyokard hücre membran›n›n bütünlü¤ünün kaybolmas› anlam›na gelmektedir. cTn-I’n›n
büyük bir bölümü aktin-miyozin kompleksinde bulunmas›na ra¤men küçük bir k›sm› (%2) sitozolde bulunmaktad›r. Dekompanse
kalp yetersizli¤i olan hastalarda AKS olgular›ndan daha düflük
miktarlarda olan troponin yükselmesinin patofizyolojisinin farkl›
mekanizmalar oldu¤u düflünülmektedir. Bunlar›n aras›nda s›n›rl›
geri dönüflümsüz miyofibriler dejenerasyon, miyosit hasar› ve ölümü veya hücre membran bütünlü¤ünün kaybolmas› sonucunda
sitozolde bulunan cTn-I’n›n serbest dolafl›ma geçmesi olabilir.
Kalp yetersizli¤inin altta yatan fizyopatolojisinde apoptotik ve
913
Tablo 1: Kardiyak troponinleri yükselten durumlar (analitik sebepler hariç)
(BMJ 2004; 328:1028-29)
1. Kardiyak hastal›klar ve giriflimler
• Kardiyak amilodioz
• Kardiyak yaralanma
• Kardiyak cerrahi
• ‹mplante edilmifl kardiyoverter ile kardiyoversiyon
• Defibrilatör floklar›
• Atriyal septal defekt kapat›lmas› (perkutan)
• Koroner vazospazm
• Dilate kardiyomiyopati
• Kalp yetersizli¤i
• Hipertrofik kardiyomiyopati
• Miyokardit
• Perkütan koroner giriflim
• Kardiyak transplantasyon
• Radyo-frekans ile ablasyon
• Supraventriküler taflikardi
2. Non-kardiyak hastal›klar
• ‹leri-derecede hasta olanlar
• Yüksek-doz kemoterapi
• Primer pulmoner hipertansiyon
• Pulmoner emboli
• Böbrek yetersizli¤i
• Subaraknoidal kanama
• Akrep sokmas›
• Sepsis ve septik flok
• ‹nme
• Çok uzun süreli egzersiz (maratoncular)
914
nekrotik miyosit ölümü ile olan hücre kayb› bilinmektedir.39-41
Kalp yetersizli¤indeki bu miyosit hasar› ve/veya hücre ölümünden sorumlu mekanizmalar ise nörohormonal de¤iflimler (adrenerjik, renin-anjiotensin-aldosteron yolu ve endotelin gibi ara yollar›n aktivasyonu), Ca++ arac›l› anormallikler, inflamatuvar sitokinler (TNF-a, IL-8), nitrik oksit, oksidatif ve mekanik stres olarak
özetlenebilir. Yak›n zamanda yay›nlanan ve 238 ileri kalp yetersizli¤i olan hastan›n dahil edildi¤i bir çal›flmada yüksek cTn-I’n›n
bozulmufl hemodinamik parametreler, progressif sol ventrikül disfonksiyonu ve mortalite art›fl› ile iliflkili oldu¤u gözlenmifltir.42 Bu
hastalarda akut M‹ ve miyokardit d›fllanarak 117 hastada yüksek
cTn-I de¤erleri gözlenmifltir. Sonuç olarak; kronik kalp yetersizli¤i hastalar›nda, kalp yetersizli¤i progresyonu ve/veya iskemi düflündüren semptom (tipik veya atipik gö¤üs a¤r›s›) veya bulgular›na (EKG’de ST-T de¤iflikli¤i, q dalgas› varl›¤›) efllik eden cTn de¤erlerinin yüksek bulunmas› direkt olarak AKS tan›s›n› koydurmamal›d›r. Bu hasta grubunda iskemi yoklu¤unda angina benzeri
semptomlar ve genelde kronik süreçte kalp morfolojisinde ultrastrüktürel de¤iflikliklere sekonder geliflen EKG de¤ifliklikleri gözlenebilmektedir.
Ancak bu hastalar progressif ventrikül disfonksiyonu ve ölüm
aç›s›nda yüksek riskli olarak de¤erlendirilmeli ve bu yönde uygun
olan olgularda daha agresif tedavi seçenekleri uygulanmal›d›r.
• Kronik Böbrek Yetersizli¤i: Kronik böbrek yetersizli¤i
olan hastalarda, cTn de¤erleri klinik olarak AKS d›fl› durumlarda
da yüksek bulunabilmektedir.43 Kronik böbrek yetersizli¤i olan
hastalarda ölümlerin yaklafl›k olarak %50’sine kardiyovasküler
hastal›klar sebep olmaktad›r.44 Bu hastalar sessiz iskemi ve atipik
915
AKS prezantasyonu için yüksek risklidir, EKG de¤iflikliklerinin yorumlanmas› da daha öncesinden varolan sol ventrikül hipertrofisi, elektrolit bozukluklar›, iletim anormallikleri ve kullan›lan ilaçlar nedeni ile zorlaflabilir. Mevcut teknikler ile de¤erlendirildi¤inde kronik böbrek yetersizi¤inde cTn-T, cTn-I’ya göre daha s›kl›kla yüksek saptanmaktad›r. Kronik böbrek yetersizli¤i olan iskemik
kalp hastalar›nda cTn-I‘n›n daha az s›kl›kla yüksek saptanmas› ve
kalp d›fl› dokulardan ekspresyonunun olmamas› nedeni ile cTnT’ye göre daha özgül olabilece¤i düflünülmektedir.45
Kronik böbrek yetersizli¤inde artm›fl olan troponin de¤erlerinin kayna¤› konusu ise tart›flmal›d›r. Serum cTn düzeylerindeki
art›fltan olas› patofizyolojik sorumlu mekanizmalar olarak; üremik
iskelet kas› miyopatisine sekonder troponinlerin reekspresyonu,
efllik eden sol ventrikül hipertrofisi, ve kalp yetersizli¤inde oldu¤u gibi bozulmufl hücre membran bütünlü¤ü ve azalm›fl katabolizma ile sitozolik havuzdan sal›n›m› öne sürülmüfltür.
Bunun d›fl›nda serumdaki troponin art›fllar› klinik olarak sessiz
olan tekrarlay›c› küçük infarktlara ba¤l› olabilir.
Bu yüksekli¤in sebebini sadece azalm›fl renal klirense ba¤lamak çok olas› de¤ildir. Çünkü hem serbest Tn-T hem de ba¤l› TnT, albumine benzer flekilde büyük yap›da olan moleküllerdir (s›ras›yla 37, 77 ve 60 kDa) ve bu özellikleri klirenslerinin büyük ölçüde böbrek taraf›ndan sa¤lanmad›¤›n› düflündürmektedir.46 Kronik böbrek yetersizi¤i olan ve düzenli olarak hemodiyalize giren,
AKS’nin d›flland›¤› 244 hastada cTn-T yüksekli¤i araflt›r›lm›fl 34 ay
süreyle izlenmifltir. Bu çal›flmada yüksek cTn-T de¤erleri ile tüm
nedenlere ba¤l› mortalite aras›nda anlaml› bir iliflki gösterilmifltir.47
Sonuç olarak; kronik böbrek yetersizli¤i olan hastalarda kayna¤› ve sebebi ne olursa olsun yüksek cTn de¤erleri sürekli ve
916
subklinik miyokard hasar›na iflaret etmektedir, ve semptom olsun
ya da olmas›n morbidite ve mortalite art›fl› ile iliflkilidir. Bu yönden bu olgularda kronik iskemiye yönelik agresif medikal ve giriflimsel tetkik ve tedavi yöntemelerinin uygulanmas› yararl› olabilir.
• Pulmoner Emboli: Pulmoner emboli tromboliz ve pulmoner embolektomi gibi yeni tedavi stratejilerine karfl›n hala major
kardiyovasküler ölüm sebepleri aras›nda bulunmaktad›r. Baz› durumlarda tromboembolik olaylar› di¤er akut kardiyovasküler ve
respiratuar olaylardan ay›rdetmek, spesifik olmayan semptomlar›
ve bulgular› nedeni ile oldukça güçdür.48 Akut pulmoner embolide, pulmoner arter obstrüksiyonu ve artm›fl olan pulmoner damar
direncindeki art›fla ba¤l› olarak sa¤ ventrikülün mekanik yükü artacak, ventrikül duvar stresi patolojik seviyelere ç›karak akut bir
sa¤ ventrikül dilatasyonuna yol açacakt›r.49 Normal veya düflük
kan bas›nc› varl›¤›nda, akut sa¤ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezi ciddi miyokard iskemisine sebep olabilir ve troponin de¤erleri de bu durumda yükselebilir.
Sonuç olarak; akut pulmoner emboli tan›s› konulan hastalar›n
yaklafl›k üçte birinde cTn-I de¤erleri yükselmektedir ve bu nedenle AKS ile ay›r›c› tan›da yard›mc› olmayabilir. Ancak akut pulmoner emboli tan›s› konulan hastalarda, cTn-I de¤erlerinin yükselmesi major bir tromboembolik olay aç›s›ndan yüksek riskli hastalar›n tan›mlanmas›n› sa¤layabilir ve sa¤ ventrikül disfonksiyonu
ve dilatasyonu için bilgi verebilir.
• Akut Perikardit ve Miyokardit: Akut perikardit tan›s›, klinik olarak tipik pozisyonel gö¤üs a¤r›s›, perikard frotman› ve ka-
917
rakteristik EKG de¤ifliklikleri ile konulabilir. Ancak baz› durumlarda gö¤üs a¤r›s›, yayg›n ST segment de¤ifliklikleri ve kardiyak mark›rlarda görülen yükselmeler nedeni ile AKS’den ay›rt edilebilmesi güç olabilir. Akut perikarditde troponin de¤erlerinin yükselmesinin olas› nedeni inflamasyonun subepikardiyal hücrelere yay›larak s›n›rl› bir hasar oluflturmas›d›r. Ayr›ca akut perikarditdeki inflamatuvar olay›n epikardiyuma yay›larak miyokardiyal hasara
(miyokardit) neden oldu¤u gösterilmifltir.50 Ancak akut perikarditde cTn-I yükselmesinin gerçek insidans› ve prognostik önemi net
olarak bilinmemekle beraber gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran hastalarda
AKS’nin ay›r›c› tan›s›nda yard›mc› olmamaktad›r.
Klinik olarak miyokarditten flüphelenilen hastalarda tan› için
alt›n standart yöntem, endomiyokardiyal biyopsi örneklerinde,
miyositoliz ve lenfositik infiltrasyonun gösterilmesidir.
Ancak invazif olmas› ve genellikle yeterince örnek al›namamas› nedeniyle tan›sal de¤eri yüksek de¤ildir. Bu anlamda miyokardit esnas›nda geliflebilecek minör hasar› belirlemek amac›yla cTn
de¤erlerindeki yükselmenin yararl› olabilece¤i düflünülmüfltür.51, 52
• Sonuç olarak; AM‹ komplikasyonu d›fl›nda akut perikardit
ve/veya miyokardit, gö¤üs a¤r›s›, EKG’de ST segment elevasyonu, ritm ve iletim bozukluklar› ve kardiyak belirteçlerde yükselmenin gözlenebildi¤i bir klinik durumdur ve bu nedenle STEM‹
ile ay›r›c› tan›s› çok önemlidir. Özellikle bu olgularda fibrinolitik
ve antiagregan tedavi uygulanmas› önemli komplikasyonlara yol
açabilmektedir.
Bu olgularda minör miyokardiyal hasar› yans›tan cTn’lerde
yükselmeye düflük düzeyde CK-MB yükselmesi efllik edebilir;
AKS tan›s› koydurmamal›d›r. Bu olgularda prodromal semptomlar
918
(atefl, vs), iskemik kalp hastal›¤› anamnezi olmamas›, genç yafl ve
koroner risk faktörleri azl›¤› yan›nda, EKG’de ST-segment yükselmesinin tipi-resiprokal ST segment depresyonlar›n›n efllik etmemesi-erken dönem seri EKG’lerde ST-T de¤iflimlerinin sebat etmesi ve ekokadiyografide majör segmenter duvar hareketleri bozuklu¤unun görülmemesi AKS tan›s›ndan uzaklaflt›rmal›d›r. Baz› hallerde STE-M‹ tan›s›n›n d›fllanmas› amac›yla acil koroner anjiyografi uygulanabilinir.
• DC Kardiyoversiyon: Bir baflka tart›flmal› konu da “elektriksel kardiyoversiyon” sonras› oluflabilecek miyokadiyal hücre
hasar› ve buna ba¤l› kardiyak proteinlerin serumda yükselmesi
olas›l›¤›d›r. Birkaç küçük çal›flmada elektriksel kardiyoversiyon
sonras›nda CK ve CK-MB de¤erlerinin yükseldi¤i bildirilmifltir.53, 54
Elektif kardiyoversiyon sonras› kardiyak proteinlerin yükselmesi ile ilgili en büyük çal›flmada atriyal fibrilasyon ve atriyal flatt›r nedeni ile elektif kardiyoversiyon uygulanan 70 hastan›n serumunda CK, CK-MB, miyoglobin, cTn-I ve cTn-T de¤erleri ifllem
öncesi ve sonras›nda karfl›laflt›r›lm›flt›r.55 ‹fllem sonras› 60 hasta sinus ritmine dönerken (%83), toplam kullan›lan enerji miktar›
408+/-316 J (50 J-1280 J) aras›nda gerçekleflmifl. De¤erlendirilen
enzim düzeyleri sonucunda hastalar›n %36’s›nda CPK de¤erleri
yükselirken, CK-MB düzeyleri %10 hastada yüksek bulunmufltur.
Miyoglobin seviyelerinin ise 40 hastada (%56) artt›¤› saptanm›flt›r.
Ancak cTn-T ve cTn-I de¤erlerinde anlaml› derecede artma saptanmad›¤› belirtilmifltir. CK, CK-MB ve miyoglobin düzeylerindeki
art›fllar›n non-kardiyak doku (muhtemelen iskelet kas›) kaynakl›
olabilece¤i ve yüksek enerji dahi kullan›larak uygulanan kardiyoversiyonun güvenli oldu¤u iddia edilmifltir.
919
Sonuç olarak; yüksek troponin düzeyleri AKS tan›s›nda yüksek
düzeyde duyarl› ve özgül olmas›na ra¤men, her zaman için altta
yatan patoloji miyokard iskemisine ba¤l› olmayabilir.
• Özellikle ESC/AHA ortak komitesinin AM‹’nin yeni tan›mlamas›nda cTn de¤erindeki herhangi bir yüksekli¤in saptanmas›n›n
tan› için yeterli kabul edilmesi, AKS d›fl› primer tan› ile hastaneye
yat›r›lan olgularda da AM‹ tan›s› daha önce klasik olarak CK-MB
düzeylerinin referans al›nd›¤› döneme k›yasla oldukça fazla s›kl›kta konulmaktad›r.56
Klinisyenler cTn’lerin miyokard dokusuna olan spesitesi ile miyokard hasar›n›n mekanizmas›ndaki spesifiteyi birbirine kar›flt›rmamal›d›r (örn. M‹ vs miyokardit).1
Miyokardtan troponin sal›n›m›, geçici veya kal›c› miyokard hasar›n› gösterebilir. Bu hasar miyokard kontraktil ünitesine olan
her türlü zararl› etkiye ba¤l› olabilir.
• ‹skemi d›fl›nda, inflamasyon, infeksiyon, infiltrasyon, toksinler, artm›fl sol ventrikül duvar gerilimi, infiltratif hastal›klar gibi
faktörler nedeni ile troponin düzeyindeki yükselifl e¤ilimleri de
de¤erlendirilmelidir.
Yukar›da da belirtildi¤i gibi AKS tan›s› ve bunun klinik önemi
hastan›n klini¤inin bir bütün olarak de¤erlendirilmesi ile yap›lmal›d›r.
Efllik eden veya primer olarak akut dönem morbidite ve mortalitesi yüksek olan bir hastal›¤›n varl›¤›nda, yanl›zca kardiyak troponinlerdeki yükselmeye ba¤l› AKS tan›s› ve tedavi yönlendirmesi (minör miyokard hasar› nedeniyle, antitrombotik ve antiplatelet tedavi) uygun bir klinik yaklafl›m olmayabilir. Buna karfl›n kli-
920
nik bir kontraendikasyon yok ise bu olgularda aspirin kullan›m›
önerilebilinir.56 Yine de altta yatan patoloji ne olursa olsun (AKS,
akut pulmoner emboli, senkop, pnömoni, abdominal hastal›klar,
kalp yetersizli¤i, renal yetersizlik, sepsis gibi), cTn yüksekli¤i sonuç olarak miyokard hasar›n› gösterdi¤inden ço¤unlukla prognostik de¤er tafl›maktad›r. Yak›n zamanda yay›nlanan gözlemsel
bir klinik çal›flmada, genel amaçl› bir hastaneye yat›r›lan hastalardan baflvuru an›nda cTn de¤erlerinde minimal yükseklik olan, ancak CK-MB de¤erleri normal olan ve taburcu edilen olgular kardiyovasküler prognoz yönünden retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir.57 Bu çal›flma sonuçlar›na göre 1 y›ll›k takipte olgular›n hospitalizasyon nedeninden ba¤›ms›z olarak kardiyovasküler ölüm,
PKG veya ACBG, veya kardiyak nedenli hospitalizasyon oran›
%39.5 olarak bulunmufltur.
* Klinik pratikte cTn düzeylerindeki yüksekli¤in “trombotik veya non-trombotik” bir nedene sekonder oldu¤unun tan›mlanmas›
zor olabilir. Bu konuda hastada iskemik etyolojiyi düflündüren
klinik anamnez, iskemik EKG bulgular›, ekokardiyografide segmenter duvar hareketi bozuklu¤unun saptanmas› öncelikle trombotik bir nedene ba¤l› bir miyokard hasar›n› düflündürmelidir.
• Di¤er yandan cTn testi öncesi koroner arter hastal›¤› yönünden düflük olas›l›kl› AKS olgular›nda, AKS d›fl› etyolojiye yönelik
di¤er laboratuvar testlerin yap›lmas› do¤ru bir yaklafl›m olacakt›r.
5. ESC/AHA’n›n yeni AM‹ kriterlerine göre tan›mlanmas› ile ilgili sorunlar: “The Euro Heart Survey-ACS Registry” verilerine göre (10, 484 hasta, 103 hastane, 25 Avrupa ülkesi) AKS tan›s›nda
cTn testi %63.3 olguda kullan›lm›flt›r.58 Yüksek cTn de¤erleri
921
USAP olgular›n %28.1’inde, AM‹ olgular›n›n ise %28.1’inde kaydedilmifltir. Akut koroner sendrom olgular›nda tan› amaçl› CK/CKMB analizi daha s›k olarak kullan›lmakta olup (%84.6), yüksek CK
de¤erleri USAP olgular›n›n %23.4’ünde, AMI olgular›n›n ise
%75.4’ünde kaydedilmifltir. Bu sonuçlar güncel klinik partikte AMI
tan›s›nda özellikle cTn’lerin k›s›tl› say›da hastada kullan›ld›¤›, ve
bundan önemlisi kardiyak biyomark›r sonuçlar›n›n kesin AKS tan›s›nda gerekti¤i gibi de¤erlendirilmedi¤ini ortaya koymaktad›r.
AKUT KORONER SENDROMLARDA
R‹SK ANAL‹Z‹
Kardiyak troponinler, AKS’lerin tan›s›ndaki vazgeçilmez yeri
yan›nda AKS klini¤i ile baflvuran hastalarda klinik sonuçlar aç›s›ndan üstün prognostik bilgiler sa¤layan önemli risk mark›rlar›d›r.59
Akut koroner sendrom klini¤i ile baflvuran olgularda cTn de¤erlerindeki yüksekli¤in kardiyovasküler risk aç›s›ndan de¤eri, STEM‹ ve NSTE-AKS olgular›nda farkl› anlam tafl›maktad›r.
• ST elevasyonsuz AKS:
‹lk kez Hamm ve ark. taraf›ndan USAP olgular›nda (normal
CK-MB) cTn-T düzeylerinde art›fl olanlarda hastane içi mortalitenin anlaml› olarak yüksek oldu¤u gösterilmifltir.60 Daha sonra yap›lan yaklafl›k 15’den fazla çal›flman›n metaanalizinde NSTE-AKS
olgular›nda cTn yüksekli¤inin ölüm veya rekürren M‹ riskini yaklafl›k 4 kat art›rd›¤› belirtilmifltir.61 Kardiyak troponin yüksekli¤i ile
prognoz aras›ndaki iliflkinin hem erken, hem geç dönem için güçlü bir flekilde oldu¤u ortaya konmufltur.
922
TIMI 11B çal›flmas›nda 14 günlük ölüm veya rekkürren M‹ riskinin cTn yüksekli¤i olan olgularda anlaml› olarak yüksek oldu¤u gösterilmifltir (%13.9 vs %2.2;).62
FRISC çal›flmas›nda ise bafllang›çta en yüksek dilimde cTn yüksekli¤i olan olgularda, normal cTn de¤eri olanlara k›yasla 3 y›ll›k
takipteki kardiyak ölüm riskinin anlaml› olarak iki katdan fazla oldu¤u bildirilmifltir (%20.5 vs %8.3).63 Buna ek olarak cTn yüksekli¤i ile ölüm veya ölüm riski aras›ndaki iliflkinin, hastan›n yafl›,
EKG’deki ST deviyasyonu, ve kalp yetersizli¤i gibi klinik parametrelerden ba¤›ms›z oldu¤u yap›lan klinik ve registry tipi çal›flmalarda belirgin olarak ortaya konmufltur.61 ST elevasyonsuz AKS olgular›nda cTn’lerin prognostik de¤erini de¤erlendiren bir metaanalizde, cTn-T veya cTn-I aras›nda olas› AKS olgular›n›n tan›s›ndaki duyarl›l›¤› konusunda baz› farkl›l›lar bildirilmifl olmas›na karfl›n, cTn’lerin bu olgulardaki prognostik de¤eri yönünden anlaml› bir klinik farkl›l›k gösterilemedi¤i bildirilmifltir.61 Buna karfl›n, bu
konuda az say›da genifl çapl› araflt›rma yap›lm›fl olsada, yak›n zamada yay›nlanan GUSTO-IV çal›flmas›n›n hastalar›n çal›flmaya
al›nd›¤› merkezlerdeki yatakbafl› cTn-I de¤erlendirmesi (“rapid
tropponin I assay”) ile ayn› hastaya ait core laboratuvarda de¤erlendirilen kantitatif cTn-T testi sonuçlar› tan›sal ve prognostik de¤eri (30 günlük ölüm veya MI) yönünden karfl›laflt›r›lm›flt›r.64
Bu çal›flman›n sonucunda pozitif cTn-I testi olan olgulardaki
(>0.1 ug/l), pozitif cTn-T testi (>0.01 ug/l) oran› %90.4 iken, cTnI testi negatif olanlarda, negatif cTn-T testi oran› ancak %54.2 idi.
Bu çal›flman›n temel sonucu, yatakbafl› cTn-I testi de¤erlendirmesindeki pozitif sonucun tan›sal ve prognostik de¤erinin yüksek olmas›na karfl›n, negatif sonucun daha düflük tan›sal limiti olan
(>0.01 ug/l) kantitatif cTn-T de¤erlendirmesine k›yasla düflük ris-
923
ki hastay› belirlemedeki sensitivitesinin de düflük oldu¤unu ortaya koymufltur.
NSTE AKS olgular›nda cTn yüksekli¤inin prognostik de¤eri ile
ilgili di¤er baz› hususlar ayr›ca de¤erlendirilmelidir;
• Düflük düzeyli cTn yükselmesi: cTn testlerinin analitik duyarl›l›¤›n›n art›r›lmas› ile birlikte yap›lan birçok prospektif klinik çal›flmada cTn de¤erindeki minör yükselmenin rekkürren kardiyak
olay riskindeki art›fl ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir. TACTICS-TIMI 18 çal›flmas›nda bafllang›ç cTn de¤erlerinde kullan›lan testde
tan›mlanan %99 persantilin (0.1 ng/ml) hemen üzerinde minimal
art›fl olan, ancak ESC/AHA taraf›ndan önerilen MI tan› limit de¤erinin alt›nda (0.4 ng/ml, %10 CV) olan olgularda ölüm ve rekkürren olay riskinde 3 kat art›fl oldu¤u bildirilmifltir.18 Bu çal›flmadaki hastalar CK-MB’nin üst referans de¤erine karfl›l›k gelen cTn de¤erine göre (1.5 ng/ml) de¤erlendirilmifl olsalard› %25 olgu hatal› olarak düflük riskli olarak s›n›fland›r›lm›fl olacakt›.
Buna benzer sonuçlar farkl› cTn kitlerinin kullan›ld›¤› 2 majör
klinik çal›flmada (OPUS-TIMI 16 ve FRISC II) ve toplum bazl› çal›flmada da gösterilmifltir.19, 65, 66
Bu sonuçlar AKS flüphesi olan olgulardaki bafllang›ç cTn de¤erlerine dayal› risk analizinde belli bir “cutt-off” de¤er al›nmas›
yerine, minör yükselmeleride içeren bir risk analizi yap›lmas› gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.67, 68
• cTn yüksekli¤inin zamanlamas›: ST elevasyonsuz AKS olgular›nda yüksek risk tan›mlamas›ndaki cTn yüksekli¤inin de¤eri ile
aç›kl›¤a kavuflmam›fl bir konuda referans al›nan yüksek (pozitif)
cTn de¤erinin zamanlamas› ile ilgilidir. Yap›lan birçok klinik ça-
924
l›flmada NSTE-AKS olgular›nda gelifl cTn de¤erinin yüksekli¤i yan›nda, baflvurudan sonra ilk 12 saat içinde seri al›nan cTn de¤erindeki yükselmede yüksek risk parametresi olarak de¤erlendirilmifl ve bu olgularda daha agresif farmakolojik (örn. GP IIb/IIIa
blokerleri) ve mekanik (PKG) tedavi giriflimleri uygulanmas›önerilmifltir. Bunun ötesinde birçok çal›flmada gö¤üs a¤r›s› bafllang›c›
referans al›narak AKS’nin ilk 24-48 saati içinde baflvuran olgular
çal›flmaya dahil edilmifltir.
Bu konu ile ilgili yap›lan az say›da klinik çal›flmalarda NSTEAKS olgular›nda gö¤üs a¤r›s› yak›nmas›n›n süresinden ba¤›ms›z
olarak baflvuruda cTn de¤erleri yüksek olanlarda, takipte cTn de¤erlerinde yükselme gözlenenlere k›yasla mortalitenin daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir.69, 70
Bu konuda ilk 24 saat içindeki cTn de¤erlerindeki yüksekli¤in
prognostik önemi CRUSADE çal›flmas›n›n (23,184 hasta) posthoc
analizinde de¤erlendirilmifltir.71 Baflvuruda pozitif cTn de¤erleri
%53.2, bafllang›çta negatif olup takipte pozitifleflen %30.6, hasatane yat›fl› süresince negatif olan %16.2 (USAP) hasta kaydedilmifltir. Bu çal›flmada bafllang›çta pozitif cTn de¤eri olan hastalarda, takipte cTn de¤eri pozitif olanlara k›yasla hastane içi mortalitenin
daha yüksek oldu¤u (%6.5 vs %4.1) bildirilmifltir.
• cTn de¤erlendirmesi normal olan ve acil ünitesinden taburcu edilen düflük riskli hastalarda prognoz:
Akut koroner sendrom flüphesi ile acil ünitesine kabul edilen
hastalar›n hospitalizasyon endikasyonlar› merkezlere ve hekime
göre farkl›l›klar gösterebilmektedir.
* Bu olgulardan uzun süreli iskemik karakterde gö¤üs a¤r›s›
925
veya iskemik EKG de¤ifliklikleri olanlar ile cTn de¤erlerinde yükselme saptanmas› bafll›ca yat›fl endikasyonlar›n› oluflturmaktad›r.
Bunun yan›nda hastada bilinen koroner arter hastal›¤› olmas› veya yüksek risk faktörü profili, non-diyagnostik EKG veya atipik
gö¤üs a¤r›s› ve negatif cTn de¤erlerine ra¤men bazen yat›fl endikasyonu olarak de¤erlendirilmektedir (fiekil 1).
Acil ünitesine baflvuran hastalar›n retrospektif analizinde yaklafl›k %2-5’nin AMI veya USAP klini¤ine ra¤men eve taburcu edildi¤i klinik çal›flmalarda ortaya konmufltur.72-74
Bunu yan›nda cTn de¤erlerinin normal bulunan AKS olgular›nda (USAP), 30 günlük kardiyak ölüm veya M‹ oran›n›n benzer flekilde %2-5 oldu¤u bildirilmifltir.75
Yak›n zamanda yay›nlanan bir çal›flmada, acil ünitesine AKS
düflündüren semptomlar ile baflvuran, ve negatif EKG ve semptom bafllanc›ndan itibaren ilk 6-9 saat içinde bak›lan tek bir cTnI de¤eri normal olup, eve taburcu edilen olgular›n 30 günlük
prognozu retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir.
Bu çal›flma grubunda cTn de¤eri normal olan düflük riskli hastalarda (ortalama yafl 48, %25 olguda bilinen KAH, %17 hastada
iskemik tipte gö¤üs a¤r›s› ve bilinen KAH) prognozun iyi oldu¤u
bildirilmifltir (30 günde %0.34 MI). Bu bulgular›n ›fl›¤›nda, AKS olgular›nda yanl›zca normal cTn de¤erleri göz önüne al›narak hastan›n taburcu edilmesi yanl›fl tan› olas›l›¤›n› art›rd›¤›n› (“missed diagnosis of AMI”), di¤er yandan ise hastan›n tüm klinik verileri ile
birlikte uygun zaman diliminde yap›lan testlerdeki normal s›n›rlardaki cTn de¤erleri ile erken dönem prognozu oldukça iyi olan
hastalar›n belirlenmesinin mümkün olaca¤› yarg›s›na var›labilinir.
Sonuç olarak, NSTE AKS olgular›nda cTn’lerin erken ve geç
926
dönemi risk de¤erlendirmesindeki rolü önemlidir. Bu konuda
dikkat edilmesi gereken olan husus, risk de¤erlendirmesinin hastan›n di¤er kilinik verileri ile birlikte yap›larak özellikle AKS tan›s› düflük olas›l›kl› olan hastalarda yaln›zca cTn de¤erlerindeki
yüksekli¤e dayan›larak yüksek risk de¤erlendirmesi yap›lmamas›
gereklili¤idir. Di¤er yandan AKS düflündüren semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren ilk 12-24 saat içinde baflvuran olgularda daha bafllang›çta cTn de¤erlerindeki yükseklik, yüksek riskin bir
göstergesi olurken, 24-48 saatin sonras›nda baflvuran hastalarda
cTn yüksekl¤i geliflmifl bir AM‹ olarak de¤erlendirmeli ve hastan›n yat›fl sonras› risk de¤erlendirmesi di¤er klinik de¤erlendirmeleri ile birlikte bir bütün olarak yap›lmal›d›r.
• ST Elevasyonlu AM‹:
Hernekadar kardiyak biyomarkerler STEM‹ olgular›nda bafllang›çta tan›sal aç›dan NSTE AKS olgular›na k›yasla daha az önem tafl›sada, baflvurudaki cTn yüksekli¤inin prognostik de¤eri oldu¤u
yap›lan çal›flmalar ile ortaya konmufltur. STEM‹’de fibrinolitik tedavi uygulanan 2 büyük çal›flmada bafllang›ç cTn de¤erlerindeki
yükselmenin gelifl a¤r› süresinden ba¤›ms›z olarak 30 günlük
mortalite yüksekli¤i ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir.77, 78
Di¤er yandan STE-M‹ olgular›nda primer PKG uygulanan olgularda bafllang›çta cTn de¤eri yüksek olan hastalarda ifllem sonras› ISA’da daha az oranda TIMI 3 ak›m ve miyokardiyal perfüzyonun daha kötü oldu¤u gözlendi¤i bildirilmifltir.79
Ayr›ca primer PKG sonras› TIMI 3 ak›m sa¤lanan olgulardan
bafllang›çta cTn de¤eri yüksek olanlarda erken ve geç dönem
mortalitenin daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir.80
Akut STEM‹’de ‹V-Tromboliz ile baflar›l›r eperfüzyonun nonin-
Akut STEM‹’den sonraki günler
Referans kontrol
grubunun %99. persantil
Üst referans s›n›r
CK-MB-reperfüzyon (+)
CK-MB-reperfüzyon (-)
Kardiyak toponin reperfüzyon (+)
fiekil 3. Kardiyak-biyomarkerler, STEM‹’de; CK-MB izoenzimi ve kardiyak-troponinlerin evolusyonu
(AHA/ACC-2004, AM‹ k›lavuzundan al›nm›flt›r).
Referans›n üst s›n›r›
Kardiyak toponin reperfüzyon (-)
927
928
vaziv yöntemler ile gösterilebilmesi önemi koruyan bir önemli bir
defektir; gö¤üs a¤r›s›n›n h›zla azalmas›, EKG’de ST elevasyonun
trombolitik tedavi tamamland›ktan 6-120 dakikada >%50-70 gerilemesi ve reperfüzyonun sa¤lanmas› ile hasarl› hücrelerin y›k›lmas› ile kardiyak biyomarkerlerin kanda tekrar yükselifli bugün
için kabul edilebilir kriterlerdir. Ancak troponinler uzun yar›lanma sürelerinden dolay› miyoglobin ise k›sa yar›lanma süresi ve
düflük sensivite spesifitesinden dolay› bu fenomende CK-MB
kadar duyarl› de¤illlerdir (fiekil 3).
ST elevasyonlu M‹ olgular›nda uygulanan reperfüzyon tedavisinin tipi ve klinik baflar›s›ndan ba¤›ms›z olarak bafllang›ç cTn de¤erindeki yüksekli¤inin yüksek riskle iliflkili olmas›n›n mekanizmas› kesin olmamakla birlikte, gö¤üs a¤r›s› bafllang›c›ndan daha
duyarl› olarak klinik M‹ süresinin daha uzun olmas›, daha fazla
oranda distal embolizisyon ve mikrovasküler disfonksiyonun bir
bileflkesi olarak daha genifl miyokard infarktüsü ve sol ventrikül
disfonksiyonu oldu¤u speküle edilebilinir. Buna karfl›n, STEM‹ olgular›nda bafllang›ç cTn de¤erlerindeki yüksekli¤in NSTE-AKS’de
oldu¤u anlamda kötü prognoz göstergesi olarak kullan›lmas› do¤ru olmayacakt›r. Bunun en önemli nedenlerinden biri, STEM‹ hastalar›nda infarktüs geniflli¤i ve sol ventrikül fonksiyonlar›ndaki
bozuklu¤un derecesi prognozun en önemli belirleyicelerinden
olup, bunun pik CK-MB de¤erleri ile iliflkisi gösterilmifltir.
Buna karfl›n bafllang›ç cTn de¤erlerinin bununla ilgili de¤erini
de¤erlendiren kesin veriler henüz yoktur.
Yak›n zamanda yay›nlanan bir çal›flmada, AKS olgular›nda bafllang›ç gö¤üs a¤r›s› bafllang›c›ndan itibaren ilk 12 saat içindeki
cTn-T de¤erinin prognostik de¤eri, WHO tan›mlamas›na göre eski M‹ tan›s› kriter al›narak de¤erlendirilmifltir.81
929
• Bu çal›flmada hastane içi sol kalp yetersizli¤i veya ölüm geliflme riski, normal cTn-I de¤erleri olanlarda (< 0.01 ug/l) %10.7
iken, cTn-I de¤erindeki art›fl ile bu riskin art›fl gösterdi¤i belirtilmifltir. Bu çal›flman›n en önemli sonucu cTn-I de¤eri >1.1 ug/l
olan olgulardaki hastane içi ölüm veya kalp yetersizli¤i riski,
WHO tan›mlamas›na göre MI tan›s› konanlardaki (CK > 400 IU/l)
risk ile benzer bulunmufl (%27.2) ve söz konusu hasta popülasyonu verilerine dayan›larak eski M‹ tan›mlamas›na göre k›sa dönem prognostik de¤erlendirmenin ancak cTn-I’n›n 1.1 ug/l üzerindeki de¤erler ile yap›lmas›n›n do¤ru oldu¤u belirtilmifltir.
Sonuç olarak, STEM‹ olgular›n›n erken ve geç dönem prognozunda bafllang›ç cTn de¤eri yüksekli¤inin önemi ortaya konmufltur. Buna karfl›n seri cTn analizi ile pik cTn de¤erinin prognostik
de¤eri henüz aç›kl›¤a kavuflmam›flt›r. Bu konuda kardiyak nekrozun varl›¤› ve derecesinin CK/CKMB’ye k›yasla daha do¤ru bir
göstergesi olan cTn de¤erlerindeki yükselmede kötü prognoz aç›s›ndan referans al›nacak de¤er ESC/AHA’n›n yeni M‹ tan›s›ndaki
referans de¤erinin daha üzerinde olmas› gerekti¤i kesindir (transmural M‹ vs mikroinfarktüs). Bununla ilgili olarak maksimum cTn
de¤erleri ile (M‹ alan›) ile karfl›laflt›r›lmal› yap›lacak görüntüleme
yöntemlerinin (ekokardiyografi, MPS, MRI) yap›ld›¤› ve erken ve
geç prognozun de¤erlendirildi¤i genifl prospektif klinik çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
• Akut Koroner Sendromlarda Uygun Tedavi Seçimi:
Kardiyak troponinlerin hastan›n prognozu hakk›nda önemli
bilgiler vermesi yan›nda, uygulanan tedavinin seçiminde de önemi oldu¤u gösterilmifltir.
Akut koroner sendrom tedavisindeki genel anlamda öncelikli
930
tedavi hedefleri erken dönemde (hastane içi) M‹ veya re-infarktüs, mali¤n aritmiler, sol ventrikül disfonksiyonu ve kardiyak ölümün önlenmesidir.
* Bu anlamda “yeni geliflen ST-elevasyonlu AM‹” tan›s› konan
bir hastada, en erken zamanda (30-90 dakika) uygun reperfüzyon stratejilerinin (fibrinolitik tedavi veya PKG ile birlikte etkin
antikoagülan-antiplatelet tedavi) uygulanmas› amac›yla KBÜ veya
do¤rudan kateter laboratuvar›na sevki gereklidir.
* Bunun yan›nda “ST-elevasyonsuz AKS olgular›nda”; en
önemli tedavi hedefi Q dalgas›z M‹ ve kardiyak ölümün önlenmesine yönelik etkin tedavilerin (DMAH; düflük molekül a¤›rl›kl› heparin, GP IIb/IIIA inhibitörleri, thienopridinler, PKG) erken dönemde (24-48 saat) uygulanmas›d›r.
Kardiyak troponin düzeyleri ile tedavi etkileflimini irdeleyen ilk
çal›flmalarda, bunun bir ölçüde AKS’da cTn de¤erlerindeki yükselmeye yol açan patofizyolojik mekanizmalar ile iliflkili oldu¤unu iddia etmifllerdir.82
Yap›lan anjiyografik çal›flmalar cTn yüksekli¤i olan NSTE-AKS
olgular›nda trombüsü yükü daha fazla ve kompleks lezyonlar›n
oldu¤unu ve bu unstab›l lezyonlardan distal miyokard alan›na
trombosit embolizasyonun mikroinfarktüs ve miyokardiyal perfüzyonun bozulmas›ndan (“düflük miyokardiyal blush (parlakl›k)-skoru”) sorumlu oldu¤u gösterilmifltir.83-86
Bunun yan›nda AKS olgular›dan PKG giriflim uygulanlarda ifllem öncesi cTn de¤eri yüksek olanlarda, ifllem esnas›nda distal
embolizasyonun daha fazla olmas›na ba¤l› olarak “no-reflow fenomeni” olarak adland›r›lan klinik sendromun daha yüksek oranda gözlendi¤i bildirilmifltir.87
Yukar›da özetlenmeye çal›fl›lan tüm bu bulgular, cTn de¤erleri
931
yüksek olan olgular›n daha etkin ve agresif antiplatelet tedaviden
yarar görece¤ini destekler niteliktedir.
• Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparin: Yap›lan birçok çal›flma
NSTE-AKS olgular›nda DMAH ile sa¤lanan klinik yarar›n özellikle
cTn yüksekli¤i olan olgularda oldu¤unu ortaya koymufltur. Bunlardan TIMI 11B çal›flmas›nda, bafllang›çta cTn-I yüksekli¤i olan
hastalarda UFH’ne k›yasla enoxaparin kullan›m›n›n 14 günlük
ölüm, M‹, veya rekürren iskemik olaylarda %50 azalmaya yol açt›¤› bildirilmifltir. Buna karfl›n bafllang›çta cTn-I de¤erlerinde yükseklik olmayan olgularda enoxaparin kullan›m›na ba¤l› belirgin
bir tedavi yarar› gösterilememifltir (62). Benzer flekilde uzun süreli deltaparin kullan›m›n›n UFH’ye karfl› etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i FRISC çal›flmas›nda, yarar›n yanl›zca cTn de¤erinde yükseklik olan olgularla s›n›rl› oldugu gösterilmifltir.88
• Glikoprotein IIb/IIIa ‹nhibitörleri: ST elevasyonsuz AKS olgular›nda cTn de¤erlerindeki yükseklik nedeniyle potent antiplatelet ajan olan IV GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullan›m› ile ilgili çeliflkili sonuçlar mevcut. Buna karfl›n klinik çal›flmalar a¤›rl›kla özelellikle birlikte veya takiben invazif giriflim yap›lan olgularda IV
GP IIb/IIIa inhibitörü kullan›m›n›n›n yarar›n› destekler niteliktedir. CAPTURE çal›flmas›nda refrakter anginas› olan NSTE-AKS olgular›nda PKG giriflimden 24 saat önce abciximab kullan›m›n›n
bafllang›çta pozitif cTn de¤erleri olanlarda ölüm veya M‹ riskinde
%70 azalma sa¤lan›rken, cTn de¤eri negatif olanlarda IV GP
IIb/IIIa inhibitörü kullan›m›n plaseboya bir üstünlü¤ü gösterilememifltir.82
Benzer sonuçlar küçük moleküllü GP IIb inhibitörleri olan lamifiban ve tirofiban ilede gösterilmifltir.89, 90
932
Buna karfl›n GUSTO-IV çal›flmas›nda, erken dönemde invazif
strateji planlanmayan ancak yüksek riskli NSTE-AKS olgular›nda
(>10 dk iskemik tipte gö¤üs a¤r›s›, EKG’de >0.5 mm ST depresyonu veya cTn de¤erindeki yükseklik saptanmas›) abciximab tedavisinin cTn de¤eri yüksek olgularda yarar› gösterilememifltir.91
Di¤er çal›flmalardaki birbirini destekleyen sonuçlara ra¤men,
bu çal›flmada cTn yüksek olgularda IV GP IIb/IIIa inhibitörlerinin
yarar›n›n gösterilememesi, büyük ölçüde erken invazif tedavi gereksinimi olmamas›n› da içeren, k›sa süreli gö¤üs a¤r›s› ve
EKG’de minör de¤iflikli¤ide çal›flmaya al›nma kriteri olarak seçilmesinin yüksek riskli hasta grubunda yap›lan bir çal›flma tan›mlamas›n›n aksine, nispeten daha düflük riskli hasta AKS olgular›n›
içermesi, ve baz› olgular›n AKS d›fl› etyolojiler ile çal›flmaya dahil
edilmifl olma olas›¤›n›n oldu¤unu düflündürmektedir. Bu sonuçlar
›fl›¤›nda ACC/AHA USAP ve NSTE-MI Hastalar›n Tedavisi K›lavuzu, cTn yüksekli¤i olmas› (Class I) veya olmamas› halinde (Class
IIa, tirofiban veya eptifibatide) IV GP IIb/IIIa inhibitörü kullan›m›n› öncelikle erken kardiyak kateterizasyon ve invazif giriflim
planlanan hastalarda önermifltir.3
• Tiyenopridinler: ST elevasyonsuz-AKS olgular›nda yüksek
cTn düzeyleri olan hastalarda LMWH ve GP IIb/IIIa inhibitörleri
ile gösterilen yarar›n aksine, thieopridinlerin (klopidogrel ve Tiklopidine) bu hasta grubunda cTn düzeyleri ile iliflkili olarak kardiyovasküler ölüm ve rekürren M‹’nin azalt›lmas›nda bir etkinlik
fark› gösterilememifltir.92, 93
• Erken ‹nvazif Giriflim: TACTIC-TIMI 18 çal›flmas›nda bafllang›çtaki cTn de¤erlerinin erken invazif stratejinin yarar›n› belirle-
933
medeki önemi prospektif olarak araflt›r›lm›flt›r.18 Bu çal›flmada
bafllang›çta cTn de¤erleri yüksek olanlarda erken dönemde (4-48
saat) koroner anjiyografi ve uygun olan olgularda PKG ölüm ve
M‹ oran›nda erken konservatif stratejiye k›yasla %55 azalma sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Buna karfl›n bafllang›ç cTn düzeyleri normal
olan hasta grubunda erken invazif stratejinin yarar› gösterilememeifltir. Buradaki önemli bir sonuçta erken invazif stratejinin yarar› düflük düzeyli cTn yüksekli¤i olan olgularda da (cTn-I 0.1-0.5
ng/ml ve cTn-T 0.01-0.05 ng/ml) belirgindir. Benzer sonuçlar›n
erken invazif stratejinin yarar›n›n gösterildi¤i FRISC II çal›flmas›nda da (94) al›nmas› sonucu, cTn de¤erleri yüksek olan AKS olgular›nda erken invazif stratejinin uygulanmas› Class I öneri olarak
k›lavuzlarda yer alm›flt›r.
Sonuç olarak; NSTE-AKS olgular›ndan bafllang›ç cTn de¤eri
yüksek olanlarda erken ve etkin tedavi giriflimileri (DMAH, GP
IIb/IIIa inhibitörleri, PKG) erken döenm kardiyak prognozu belirgin olarak iylefltirmektedir. Bu olgulardaki yarar›n özellikle tan›
aflamas›nda yüksek olas›l›kl› AKS olgular›nda olaca¤› dikkate al›nmal›d›r. Bugün için NSTE-AKS olgular›n›n aksine, STEM‹ hastalar›nda cTn yüksekli¤i ile uygulanan reperfüzyon stratejileri ve
kombine tedavi seçeneklerinin yarar›n› primer olarak de¤erlendiren çal›flmalar henüz yap›lmam›flt›r. Bu konudaki çal›flmalar özellikle primer PKG ile IV GP IIb/IIIa inhibitörlerinin birlikte kullan›m›n›n de¤erlendirilmesinde önemi olaca¤› düflünülebilinir.
Özet olarak; kardiyak troponinler son y›llarda AKS’lerin tüm
spektrumunda hastalar›n tan›s›, risk analizi ve tedavisinin yönlendirmesinde büyük katk›lar sa¤lam›fl spesifik kardiyak biyomark›rlard›r. Buna karfl›n olas› AKS kini¤i ile baflvuran olgularda hasta-
934
n›n erken dönemde do¤ru tan›s› ve prognoz de¤erlendirilmesinin
yap›lmas› ve buna paralel uygun tedavi stratejilerinin uygulanmas›nda en do¤ru yaklafl›m, hastan›n dikkatli bir klinik anamnez, fizik muayene, EKG ve kardiyak biyomark›rlar›n bir bütün olarak
birlikte de¤erlendirilmesidir. Kardiyak troponinlerin miyokard hasar›na duyarl›l›k ve özgünlü¤ü yüksek kardiyak biyomark›rlar olmas› AKS tan›s›nda di¤er kardiyak biyomark›rlara k›yasla önemli
bir üstünlük sa¤lamas›na karfl›n, yukar›da bahsedildi¤i nedenler
ile cTn’ler de¤erlerindeki yüksekli¤in tek bafl›na AKS tan›s›, prognoz de¤erlendirmesi ve tedavi seçimi için yeterli kabul edilmesi
yanl›fl bir yaklafl›m olacakt›r.
ED‹TÖR:
Yukar›daki genifl derlemeden ç›kan ders; AM‹ tan›s›nda kullan›lan
mark›rlar›n kompleksibilitesini artt›kça (a-yöntemin yatakbafl› kullan›labilirdi¤i b-minimal miyosit hasar›n› tesbit etme efli¤inin düflmesi; spesifite ve sensivite art›fl›) klinik pratikte tan›ya olumludan daha fazla olumsuz yans›malar› olmufltur. Sebebi; bunlar› hastadan
isteyen ve yorumlayan doktorlardaki ciddi bilgi ve dikkat eksikli¤idir.
Bu nedenle 1999 öncesi klasik tan› kriterlerini afla¤›da hat›rlatmak
tarihe at›fta bulunman›n ötesinde faydal› olacakt›r.
• Hastal›¤›n teflhisinde de¤iflmeyen tek fley; hastan›n hikayesidir.
A¤r› uzam›fl ve fliddetli olup genellikle gö¤sün ortas›na lokalizedir.
Di¤er etyolojierden bunun en önemli ay›r›c›s›; yafll› erkeklerde (veya KAH risk faktörlerinin 2 veya daha fazlas›n›n bulunmas› durumunda) M‹’den kuvvetle flüphelenilmelidir. fiayet semptomlar ve hikaye tan›sal de¤ilse hastalar›n büyük bölümünde araflt›rma bafllat›lmaktad›r.
• Elektrokardiyografi; akut M‹ teflhisinde standartt›r. AM‹’nin ilk günlerinde sadece standart ekstremite derivasyomnlar› kullan›l›yorsa
teflhis atlanabilir. II, III ve aVF ‹nferiyor M‹ için sensitivdir. Ayr›ca bu
935
lokalizasyonda p¤rekordiyal lateral derivasyonlarda (V5, 6) ve nadiren V1’de ‹nferiyor M‹’de de¤ifliklikler görülebilir. Hastan›n hikayesi
AM‹ lehine iyi ise ancak EKG’de uyumlu bozukluk bulunmuyorsa
12-derivasyonlu EKG derivasyonlar› yay›lmal›d›r (posteriyor; V7-9).
Dal bloklar› EKG’de akut M‹ teflhisini gizlemektedir. Ancak buna
ra¤men genifl klinik çal›flmasonuçlar›nda (GUSTO-1) bu hastalarda
klinik hikaye AM‹ ile uyumlu ise reperfüzyon tedavisi indikasyonu
önerilmifltir.
EKG’de Q dalga evolusyonu M‹ için %100 tan›sal de¤ildir (yak›n). Ancak uygun klinik geliflim hikayesi ile kombine edildi¤inde
EKG bulgusu tan› için yeterlidir.
• Lokosit say›s›; Enzim testlerinin öncesinde kullan›lm›flt›r. Yülselmifl lokosit say›s› M‹ teflhis kriteri olarak kabul edilmifltir; adale nekro›zuna sistemik cevapt›r. 2-4 günde yükselmekte ve 1 hafta yüksek kalmaktad›r. Genifl infarktlarda daha s›k görülmekte olup bazen
ateflle birliktedir (küçük infarktlarda bulunmaz).
• Eritrosit Sedimentasyon H›z›; hastan›n hikayesinde AM‹ flüpheleniliyorsa inflamatuvar sürecin varl›¤›n› höstermektedir. Bu test 3-4
günde anormal olmakta vehaftalarca sürmektedir.
• Transaminaz; SGOT (serum glutamikaksalasetik asit transferaz),
AST (aspartat aminotransferaz), 1998’den sonra AM‹ için rölatif olarak insensitiv olduklar›ndan terkedilmifllerdir. ‹skelet kas› hastal›klar›ndai intramüsküler injeksiyonlarda, hipertansiyonla pulmoner embolide, karaci¤er hastalar›nda yükselmektedirler. Geçmiflte anlaml›
büyük anteriyor M‹ ve baz›konjestif kalp yetersizliklerinde AST yükselip ve düflmektedir. Küçük infarktlar ve non-QM‹’de AST de¤iflmeyebilir.
• Laktat Dehidrogenaz; infarktüste 24-48 saatte yükselmekte ve1014 gün yükselmifl kalmaktad›r.
Kullan›mdaki problemi; hemoliz, iskelet kas› hastal›klar›, her etyolojiden flok, baz› neoplazmlar, pulmoner emboli renal hastal›k,
hepatik konjestiyon, karaci¤er hastal›¤›, lösemi, ve megaloblastik
anemi LDH’y› yükselten durumlard›r.
Yak›n geçmiflte daha fazla kalpten gelen izoformu bulunmufltur
936
(LDH1). Bu enzim geçmiflte, önceki günler içinde oluflmufl M‹’nin
teflhisinde populerdir.
• Kreatin Kinaz; 3 major izoenzimi bulunmaktad›r; MM; iskelet kas›ndan oluflmakta, BB; beyin ve böbrekten, MB; kalp adalesinden,
birazda prostat, diyafram, dil, ve uterus, barsak.
Kreatin kinaz M‹’den 3-12 saat sonra yükselmekte ve 72 saat
yükselmifl kalmaktad›r. Total CK ve CK-MB akut M‹’nin klinik hikaye ve EKG ile kombine edildi¤inde standart referans›d›r.
Yükselmifl CK; pulmoner emboli, iskelet kas› travmas›, konvulsiyonlar, diyabetes mellitus, intramüsküler injeksiyonlar, a¤›r egzerisiz, alkol intoksikasyonu farkl› kas hastal›klar›nda infarktüs olmamas›na ra¤men yükselmektedir.
• Miyoglobin; bütün iskelet kaslar›nda bulunmakta olup orijinal olarak infarktüste çok erken yükselmektedir (<1 saatte), 24 saat yükselmifl kalmaktad›r, spesifik de¤ildir.
• Troponinler; teorik olarak Troponinler kalbe spesifik proteinlerdir.
Troponin tropomiyosine ba¤lanmakta ince filamentlerle troponinle
kompleks oluflturmakta. Troponin I; actine ba¤lanmakta ve aktinmiyosin etkileflimini inhibe etmektedir, Troponin T ve I AM‹’de kanda 3-12 saatte bulunmaya bafllarlar ve 7-10 gün kal›rlar. Normal koflullarda periferik kanda troponinler bulunmazlar.
Akut iskemik sendromlarda yükselmifl troponinler I ve T EKG veya enzim (CK-MB) de¤ifliklikleri olmadan M‹’yi iflaret etmektedir
(Clin cardiol 1999;22:163-164).
ACC-2005 kongresinde; ciddi miyokardiyal iskemiyi kuvvetle
öngören biyomarkerler afla¤›dakiler kabul edilmifltir:
1. Troponin, 2. ‹skemi ile modifiye edilmifl albumin, 3. Serbest
ya¤ asidleri, 4. Kolin, 5. Glutasyon peroksidaz-1, 6. Miyeloperoksidaz, 7. Natiüretik peptidler, Nourin-1, Sfingozin difosfat.
Bunlardan sadece Troponin klinik kullan›ma girmifltir.
937
KAYNAKLAR
1.
Scirica BM, Morrow DA. Troponins in acute corary syndromes. Progress
in Cardiovascular Disease 2004;47:177-188
2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, et al. Management of acute coronary
syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation: recommendations of the Task Force of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2000;21:1406-1432
3. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation miyocardial infarction: Executive summary and recommendations: A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association
task force on practice guidelines (commitee on the management of patients with unstable angina): a summary article, J am Coll Cardiol 2002; 40:
1366-1374
4. Ross R. Atherosclerosis-An inflammatory disease. N Eng J Med 2002;340:
115-226
5. Libby P. Curent concepts of the pathogenesis of acute coronary syndromes. Circulation 2002;104:365-372
6. Jaffe AS, RavkildeJ, Roberts R, et al. It’s time for a change to a troponin
standard. Circulation 2000;102:1216-1220
7. Myocadial infarction redifined: a Consensus document of The Joint European Society of Caridology/American College of Cardiology. J Am Coll Caridol 2000;36:959-969
8. Topol EJ. Acute Coronary Syndromes, Second Edition, Chap 13: 329-365
9. Wu AH, Apple FS, Gibler WB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Standarts for the use of cardiac markers in coronary artery disease.
Clin Chem 1999;45:1104-21
10. Fleming SM, O’byrne L, Finn J, Grimes H, Daly KM. False positive cardiac troponin I in a routine clinical population. The Am J Cardiol 1999;121215
11. Lin JC, Apple FS, Murakami MM, et al. Rates of positive cardiac troponin
I and creatinine kinase MB mass among patients hospitilized for suspected acute coronary syndromes. Clinical Chemistry 2004;50;333-338
12. Apple FS, Wu AH, Jafe AS. European Society of Cardiology and American
College of Cardiology guidelines for definition of myocardial infarction:
how to use existing assays clinically and clinical trials. Am Heart J
2002;144:981-986
938
13. Shi Q, Ling M, Zhang X, et al. Degradation of cardiac troponin I in serum
complicates comparisions of cardiac troponin assays. Clin Chem 2002;45:
1018-1025
14. Morrow DA, Rifai N, Tanasijevic MJ, et al. Clinical efficacy of three assays
for cardiac troponin I for risk stratification in acute coronary syndromes:
A Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B substudy. Clin Chem
2002;46:453-460
15. Labugger R, Organ L, Collier C, et al. Extensive troponin I and T modification detected in serum from patients with acute myocardial infarction.
Circulation 2002;102:1221-1226
16. Van Eyck J. Degradation of troponins. Progress in Cardiovascular Diseases
2004;47:207-216
17. Katrukha AG, Bereznikova AV, Filatov VL, et al. Degradation of cardiac
Troponin I: Implication for reliable immunodetection. Clin Chem 2002; 44:
2433-2440
18. Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al. Ability of minor elevations of troponin I and T to identify patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction who benefit from early invasive strategy: Results from a prospective, randomized trial. JAMA 2002;286:2405-2412
19. Kontos MC, Shah R, Fritz LM, et al. Implication of different cardiac troponin I levels for clinical outcomes and prognosis of acute chest pain patients. J Am Coll Cardiol 2002;43:959-961
20. James S, Armstrong P, Califf R, et al. Troponin T levels and risk of 30-day
outcomes in patients with the acute coronary syndrome: Prospective verification in the GUSTO-IV trial. Am J Med 2002;115:178-184
21. Mair J, Artner-Dworzak E, Lechleitner P, et al. Early diagnosis of acute
myocardial infarction by newly developed rapid immunoturbidimetric assay for myoglobin. Br Heart J 1992;68:462-468
22. DeWinter RJ, Koster RW, Sturk A, et al. Value of myoglobin, troponin T,
and CK-MB mass in ruling out an AMI in the emergency room. Circulation 1995;92:3401-3407
23. Sallach SM, Nowak R, Hudson MP, et al. A change in serum myoglobin to
detect acute myocardial infarction in patients with normal troponin I levels. Am J Cardiol 2004;94:864-867
24. World Health Organisation. Criteria for diagnosis of acute myocardial infarction. Proposal for multinational monitoring for trends and determinants in cardiovascular disease. Geneva: Cardiovascular Disease Unit of
WHO, 1981.
939
25. Sekler HP, Zalenski RJ, Antman EM, et al. An evaluation of technologies
for identifying acute cardiac ischemia in the emergency department: executive summary of a National Heart Attack Alert Program Working Group
Report. Ann Emerg Med 1997;29:1-12
26. DeWinter RJ, Bholasingh R, Nieuwenhuijs AB, et al. Ruling out acute myocardial infarction early with two serial creatine kinase-MB mass determinations. Eur Heart J 1999;20:967-972
27. Ravkilde J, Nissen H, Horder M, et al. Independent prognostic value of serum creatine kinase isoenzyme MB mass, cardiac troponin T and myosin
light chain levels in suspected acute myocardial infarction. Analysis of 28
months of follow-up in 196 patients. J Am Coll Cardiol 1995;25:574-581
28. Bholasing R, deWinter RJ, Ficher JC, et al. Safe discharge from the cardiac emergency room with a rapid rule-out myocardial infarction protocol
using serial CK-MB mass. Heart 2001;85:143-148
29. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, et al. Emergency room triage of
patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Eng J Med 1997;337:1648-1653
30. Fesmire FM, Christenson RH, Fody EP, et al. Delta creatine kinase –MB
outperforms myoglobin at two hours during the emergency department
identification and exclusion of troponin positive non-ST segment elevation acute coronary syndromes. Ann Emer Med 2004;44:12-19
31. NG SM, Krishnaswamy P, Morissey R, et al. Ninety-minute accelerated critical pathway for chest pain evaluation. Am J cardiol 2001;88:611-617
32. McCord J, Nowak RM, McCullough PA, et al. Ninety-minute exclusion of
acute myocardial infarction by use of quantitative point-of-care testing of
myoglobin and troponin I. Circulation 2001;104:1483-1488
33. Bar-Or D, Winkler JV, Vanbenthuysen K, et al. Reduced albumin-cobalt
binding with transient myocardial ischemia after elective percutaneous
transluminal coronary angioplasty: a preliminary comparision to creatine
kinase-MB, myoglobin, and troponin-I. Am Heart J 2001;141:985-991
34. Sinha MK, Gaze DC, Tippins JR, et al. Ichemia modified albumin is a sensitive marker of myocardial ischemia after percutaneous coronary intervention. Circulation 2003;107:2403-2405
35. Roy D, Quiles J, Aldama G, et al. Ischemia modified albumin for the assessment of patients presenting to the emergency department with acute
chest pain but normal or non-diagnostic 12-lead electrocardiograms and
negative cardiac troponin T. Int J Cardiol 2004; 97:297-301
36. LaVecchia LL, Mezzana G, Zanolla L, et al. Cardiac troponin I as a diag-
940
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
44.
45.
46.
47.
nostic and prognostic marker in severe heart failure. J Heart Lung Transplant 2000;19:644-652
Sato Y, Yamada T, Taniguchi R, et al. Persistently increased serum concentrations of cardiac troponin T in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy are predictive of adverse outcomes. Circulation 2001;103:369374
Del Carlo CH, O’Connor CM. Cardiac troponins in congestive heart failure. Am Heart J. 1999;138:646-653
Mann DL. Mechanisms and models in heart failure. Circulation 1999; 100:
999-1008
Olivetti G, Abbi R, Quaini F, et al. Apoptosis in the failing human heart.
N Engl J Med 1997;336:1131-1141.
Logeart D, Beyne P, Cusson C, et al. Evidence of cariac myolosis in severe nonischemic heart failure and the potential role of increased wall strain. Am Heart J 2001;141:247-253.
Horwich TB, Patel J, Maclelean R, Fonarow GC. Cardiac Troponin I is associated with impaired hemodynamics, progressive left ventrikular
dysfunction, and increased mortality rates in advenced heart failure. Circulation 2003;2003:108:833-838
McLaurin MD, Apple FS, Voss EM, et al. Cardiac troponin-I, cardiac troponin-T, and creatinin kinase MB in dialysis patients without ischemic heart
disease: evidence of cardiac troponin-T expression in skelatal muscle. Clin
Chem. 1997;43:976-82
Wolfe RA, Porte FK, Webb RL, et al. Annual data report of the United States renal data system. VI. Causes of death. Am J Kidney Dis 1998:32 Suppl:
S81-8
Apple FS, Sharkey SW, Hoeft P, et al. Prognostic value of serum cardiac
troponin I and troponin T in chronic dialysis patients: a 1-year outcomes
analysis. Am J Kid Dis 1997;29: 399-403.
Wayand D, Baum H, Schatzle G, et al. Cardiac troponin T and I in endstage renal failure. Clin Chem 2000;46:1345-1350
Frederics S, Chang, Gregson H, et al. Circulating cardiac troponin T in patients before and after renal transplantation. Clin Chim Acta 2001;310:199203.
Iliou MC, Fumeron C, Benoit MO, et al. Factors associated with increased
serum levels of cardiac troponin T and I in chronic hemodialysis patients:chronic hemodialysis and new cardiac markers evaluation (CHANCE)
study. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1452-1458
941
48. Egermayer P, Town GI, Turner JG et al. Usefulness of D-dimer, blood gas,
and resipiratory rate measurement for excluding pulmonary embolism.
Thorax 1998;53:830-834
49. Meyer T, Blinder L, Hruska N, et al. Cardiac troponin I elevation in acute
pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am
Coll Cardiol 2000;36: 1632-1636.
50. Karajalainen J, Heikk›la J. Acute pericarditis: myocardial enzyme release
as evidence for myocarditis. Am Heart J 1986;111:546-552
51. Lauer B, Niederau C, Kühl U, et al. Cardiac Troponin T in patients with
clinically suspected myocarditis. J Am Coll Cardiol 1997;30:1354-1359.
52. Smith SC, Ladenson JH, Mason J W, et al. Elevations of cardiac troponin I
is associated with myocarditis. Circulation 1997;95:163-168
53. Stabilini R, Agostini A, Berli CG. Serum myoglobin, total CK, and MB CK
isoenzyme after DC cardioversion and during the early early phase of acute myocardial infarction. Acta Cardiol 1980;5:373-380
54. Reiffel YA, McCarthy DM, Leahey EB. Does DC conversion affect isoenzyme recognition of myocardial infarction? Am Heart J 1979;97:267-275
55. Lund M, French JK, Johnson RN, et al. Serum troponins T and I after elective cardioversion. Eur Heart J 2000;21;245-252
56. Allen J, Gibson CM. Narrative review: alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded. Ann
Intern Med 2005;142:786-791
57. Srivathsan K, Showalter J, Wilkens J, et al. Cardiovascular outcome in hospitalized patients with minimal troponin I elevation and normal creatinine phosphokinase. Int J Cardiol 2004;97:221-224
58. Hasdai D, Behar S, Boyko V, et al. Cardiac biomarkers and acute coronary
syndromes-The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J 2003;24:1189-1194
59. Hamm CW, Braunmald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000;102:118-122
60. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhart W, et al. The prognostic value of serum
troponin T in unstable angina. N Eng J Med 2002;327:146-150
61. Hendrich PA, Alloggiamento T, Melsop K, et al. The prognostic value of
troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: A
meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;38:478-485
62. Morrow DA, Antman EM, Tanasiyevic M, et al. Cardiac troponin I for stratification of early outcomes and the efficacy of enoxaparin in unstable angina: A TIMI 11B substudy. J Am Coll Cardiol 2002;36:1812-1817
942
63. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, et al. Markers of myocardial damage and
inflamation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery
disease. FRISC Study Group. Fragmin during Instability in Coronary Artery
Disease. N Eng J Med 2002;343:1139-1147
64. James SK, Lindhal B, Armstrong P, et al. The GUSTO-IV ACS Investigators.
A rapid troponin I assay is not optimal for determination status and prediction of subsequent cardiac events at suspicion of unstable coronary
syndromes. Int J Cardiol 2004;93:113-120
65. Venge P, Lagerqvist B, Diderholm E, et al. Clinical performance of three
cardiac troponin assays in patients with unstable coronary artery disease
(a FRISC II substudy). Am J Cardiol 2002;89:1035-1041
66. Morrow DA, Rifai N, Sabatine MS, et al. Evaluation of AccuTnI cardiac troponin I assay for risk assessment in acute coronary syndromes. Clin Chem
2002;49:1396-1398
67. Morrow DA. Evidence-based decision limits for cardiac troponin: low-level elevation and prognosis. Am Heart J 2004;148:739-742
68. Kontos MC, Shah R, Fritz LM, et al. Implication of different cardiac troponin I levels for clinical outcomes and prognosis of acute chest pain centers. J Am Coll Cardiol 2004;43:985-965
69. Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, et al. Value of serial troponin T
measures for early and late stratification in patients with acute coronary
syndromes. Circulation 1998;98:1853-1859
70. Antman EM, Sacks DB, Rifai N, et al. Time to positivity of rapid bedside
assay for cardiac-spesific troponin T predicts prognosis in acute coronary
syndromes: a Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11A substudy.
J Am Coll Cardiol 1998;31:326-330
71. Roe MT, Peterson ED, Pollack CV, et al. For the CRUSADE Investigators.
Influence of timing of troponin elevation on clinical outcomes and use of
evidence based therapies for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2005; 45:356-362
72. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Eng J Med 2000;342:11631170
73. Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, et al. Clinical characteristics and natural history of patients with acute myocardial infarction sent home from the
emergency room. Am J Cardiol 1987;60:219-224
74. McCarthy BD, Beshansky JR, D’Agostino RB, et al. Missed diagnosis of
acute myocardial infarction in the emergency department: results from a
943
multicenter study. Ann Emerg Med 1993;22:579-582
75. Ottani F, Galvani M, Nicolini FA, et al. Elevated cardiac troponin levels
predict the risk of adverse outcome in patients with acute coronary
syndromes. Am Heart J 2000;140:917-927
76. Smith SW, Tibbles CD, Apple FS, et al. Outcome of low-risk patients discharged home after a normal cardiac troponin I. J Emer Med 2004;26:401406
77. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. GUSTO IIA Investigators. N Eng J Med 2002; 335:1333-1341
78. Ohman EM, Armstrong PW, White HD, et al. Risk stratification with a point-of-care cardiac troponin T test in acute myocardial infarction. GUSTO
III Investigators: Global Use of Strategies To Open Occluded Coronar Arteries. Am J Cardiol 2002;84:1281-1286
79. Giannitis E, Muller-Bardorff M, Lehrke S, et al. Admission troponin T level predicts clinical outcomes, TIMI flow, and myocardial tissue perfusion
after primary percutaneous intervention for acute ST-segment elevation
myocardial infarction. Circulation 2002;104:630-635
80. Kurowski V, Hartmann F, Killerman DP, et al. Prognostic significance of
admission cardiac troponin T in patients treated successfully with direct
percutaneous interventions for acute ST-segnent elevation myocardial infarction. Crit Care Med 2002;30:2229-2235
81. Knight CJ, Keeble TR, Wilson S, et al. Short term prognosis of acute coronary syndromes: the level of cardiac troponin T elevation corresponding
to the “old” WHO definition of myocardial infarction. Heart 2005;91:373374
82. Hamm CW, Heeschen C, Goldman B, et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels:
c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE)
Study Investigators. N Eng J Med 2002; 340:1623-1629
83. Antman EM, Grudzien C, Mitchell RN, et al. Detection of unsuspected
myocardial necrosis by rapid bedside assay for cardiac troponin T. Am Heart J 2002;133:596-598
84. Topol EJ. Inflammation and embolization in ischemic heart disease. J Invasive Cardiol 2002 (Suppl B) ;12:2B-7B
85. Heeschen C, van Den Brand MJ, Hamm CV, et al. Angiographic findings
in patients with refractory unstable angina according to troponin T status.
Circulation 2002;100:1509-1514
944
86. Wong GC, Morrow DA, Murphy S, et al. Elevations in troponin T and I are
associated with abnormal tissue level perfusion: A TACTICS-TIMI 18 substudy: Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an
Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Circulation 2002;106:202-207
87. Matetzky S, Sharir T, Domingo M, et al. Elevated troponin I level on admission is associated with adverse outcome of primary angioplasty in acute myocardial infarction. Circulation 2002;102:1611-1616
88. Lindhal B, Venge P, Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic
protection: Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study
Group. J Am Coll Cardiol 2002;29:43-48
89. Newby LK, Ohmann EM, Christenson RH, et al. Benefit of glycoprotein
IIb/IIIa inhibition in patients with acute coronary syndromes and troponin positive status: The PARAGON-B troponin T substudy. Circulation
2002;103:2891-2896
90. Heeschen C, Hamm CV, Goldmann B, et al. Troponin concentrations for
stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to thetapeutic efficacy of tirofiban. Lancet 2002;354:1757-1762
91. Simoons ML. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on
outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularization: The GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet 2002;
357:1915-1924
92. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Eng J Med 2002;345:494-502
93. Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, et al. Benefit of clopidogrel in patients with
acute coronary syndromes without ST-segment elevation in various risk
groups. Circulation 2002;106:1622-1626
94. FRISC II Investigators: Invasive compared with non-invasive treatment in
unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicenter study. Lancet 2002;354:708-715

Bölüm 8 - rasimenar.com

Transkript

Benzer belgeler

PROTHERM KÜL FIRINLARI SICAKLIK KONTROL SİSTEMLERİ

i:: r

MSDS - Bilkim Boya

BEYAZGEM

Bo¤aziçi`nden Bir ‹lk Daha: Türkiye Vaka Çal›flmalar› Serisi Another

kapak OK.fh11

Müdürlüğümüzün Konu İle İlgili Yazısı İçin TIklayınız

PDF - Maltepe Medical Journal

Kuveyt 2007

«teae 9» • »ei/tMO eldrvHjf neF»lçe3NNrf7İe ıifı ıı—la eii«Kla«tJMl