PowerPoint Sunusu - Akılcı İlaç Kullanımı

Cilt:2 Sayı:12
Aralık 2015
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
EDİTÖR
Yayın Kurulu
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL
Prof. Dr. Özkan ÜNAL
ÇEVİRİ
Uzm. Dr. Muhammet Ali ORUÇ
Ecz. Emre Umut GÜRPINAR
Dr. Ali ALKAN
DÜZELTMEN
Prof. Dr. Ahmet AKICI
Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY
Ecz. Mesil AKSOY
Dr. Dyt. Pınar GÖBEL
Uzm. Dr. Fatma İŞLİ
Dr. Ecz. Melda KEÇİK
İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5
PK 06520 Çankaya/ANKARA
Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60
Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.
1
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
İçindekiler
Editörün Önsözü ……………………………………......................................................3
Alzheimer hastalığının tedavisi: Değişen bir şey var mı?.....…………………...….…4
Louise M Waite (Aust Prescr 2015;38:60-3)
Çeviren: Ecz. Emre Umut GÜRPINAR
2
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
Editörün Önsözü
Günümüzde mevcut tedaviler, Alzheimer hastalığı için semptomatik rahatlama
sağlamaktadır ancak yararları genel kapsamda geçerli değildir. Son zamanlarda
Alzheimer hastalığında yapılan ilaç araştırmaları göstermektedir ki, kesin tek bir
tedavinin
olabileceğini
kabul
etmek
akılcı
değildir.
Araştırmalar,
Alzheimer
hastalığının prodromal ve pre-semptomatik fazlarına yönelmiştir. Akılcı İlaç Kullanımı
Bülteni’nin Aralık 2015 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, Alzheimer
hastalığının mevcut tedavileri ve yeni tedavi yaklaşımları ele alınmıştır.
3
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
Alzheimer hastalığının tedavisi: Değişen bir şey var mı?
(Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)
Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.
Louise M Waite, Treatment for Alzheimer’s disease: has anything changed? (Aust
Prescr 2015;38:60-3
http://www.australianprescriber.com/magazine/38/2/article/1560.pdf
Özet
Alzheimer hastalığının güncel tedavileri, hastalığın süreci üzerinde değişiklik yapmamaktadır
ve genel kapsamda faydalı değildir.
Var olan Alzheimer hastalığında, amiloid ve tau proteinlerini hedefleyen ilaçları içeren klinik
çalışmalar başarılı olmamıştır. Bu nedenle ortaya çıkmış bir hastalığın tedavisi için çok geç
kalınmış olunabileceği düşünülmektedir.
Araştırmalar, Alzheimer hastalığının prodromal ve pre-semptomatik fazlarına yönelmiştir. Bu
yaklaşım, vakaların tanısında ve tedaviye yanıtın izlenmesinde biyobelirteçlerin rolünü
belirginleştirmektedir.
Yaşlı nüfusta karışık patolojiler çoğunluktadır. Biyobelirteçler, nöropatoloji ve klinik sendromlar
arasındaki ilişki, yaşlı nüfusta daha zayıftır ve bu da etkili tedavilerin tanımlanmasında daha
büyük bir engel oluşturmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Alzheimer hastalığı, kolinesteraz inhibitörleri, demans, memantin
Giriş
Alzheimer hastalığı, demansa yol açan hastalıklar arasında en sık görülenidir. Hastalığı
değiştirebilen bir tedavi seçeneği bulunmamaktadır ve hastalık; bilişsel fonksiyona, işleve,
yaşam süresine ve sağlık hizmeti kullanımına önemli ölçüde etki ederek sürekli ilerlemektedir.
Farmakoterapi düzenleme işlemi, davranışsal semptomları da içeren eşlik eden hastalıkların
4
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
yönetimi, kullanılan diğer ilaçların rasyonelleştirilmesi, bakıcı ve benzeri ihtiyaçlar hakkında
yeterli bilginin verilmesi gibi hususlar ile bir arada yapılmalıdır.
Mevcut Tedaviler
Alzheimer hastalığıyla ilgili birçok başarısız sonuçlanan tedavi araştırmaları yapılmıştır.
Denenen bu başarısız tedavilerin arasında; antienflamatuvarlar, statinler, hormon tedavileri ve
şelat yapıcılar (anormal amiloid beta agregasyonunu tetiklediği düşünülen metalleri bağlayan
ilaçlar) yer almaktadır.
Kolinesteraz İnhibitörleri
Alzheimer
hastalığında
kolinerjik
nörotransmitter
aktivitesi
düşüktür.
Kolinesteraz
inhibitörlerinin, asetilkolin nörotransmitterinin yıkımını azaltarak çalıştığı düşünülmektedir.
Donepezil, galantamin ve rivastigmin halihazırda hafif ve orta şiddetteki Alzheimer hastalığında
kullanılmak üzere onaylanmış olup, rivastigminin aynı zamanda transdermal yama formu da
bulunmaktadır. Üç ilaç da eşit oranda etkilidir ve geçici süreliğine de olsa bilişsel fonksiyonları
iyileştirebilirler.
Toplu klinik çalışmalarda, kolinesteraz inhibitörlerinin altı ay üzerinde kullanımının, Mini-Mental
Durum Muayenesi’nde (Mini-Mental State Examination/MMSE) 1,4 puanlık bir ilerlemeye yol
açtığı belirlenmiştir. Bu çalışmalarda ayrıca günlük yaşam aktiviteleri ve apati (ilgisizlik) gibi
davranışsal semptomlarda küçük ama istatistiksel olarak anlamlı düzeyde iyileşmeler tespit
edilmiştir. Ancak bu iyileşmeler, binlerce kişinin katıldığı klinik araştırmalardan çıkarılan
ortalama sonuçlardır ve hastaların vereceği bireysel tepkiler değişebilmektedir.1 Hastaların
sadece üçte biri klinik olarak ölçülebilen bir yarar göstermiştir. Bu hastaların diğer üçte birinde
ise tedavinin ilk altı ayında klinik olarak kötüye gidiş gözlenmiştir. Ayrıca advers etkilere bağlı
olarak ilacı bırakmak zorunda kalanların oranı ise % 29’dur. Kolinesteraz inhibitörü kullanımıyla
ilişkilendirilen yaygın advers etkiler; mide bulantısı, kusma, diyare, abdominal ağrı, iştah kaybı,
kas
krampları,
uykusuzluk
ve
kâbus
görmedir.
Bunların
kullanımındaki
göreceli
kontrendikasyonlar ise; kalp bloğu, bradiaritmiler, epilepsi, aktif peptik ülser hastalığı,
obstrüktif idrar yolu hastalıkları ve önemli solunum yolu hastalıklarıdır.
5
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
Kolinesteraz inhibitörlerine ait fayda-maliyet çalışmaları sınırlı sayıda da olsa yapılmış ve
herhangi bir ekonomik fayda gösterilememiştir. Kolinesteraz inhibitörlerinin, yatan hasta
bakımına geçişi geciktirdiğini gösteren randomize çift kör plasebo kontrollü herhangi bir
çalışma bulunmamaktadır. Geciktirme olduğunu gösteren zayıf kanıtlar, gücü daha düşük olan
açık uçlu çalışmalara ve kısa süreli çalışmalardan elde edilen veriler ışığında yapılan
tahminlere dayanmaktadır. Her ne kadar kolinesteraz inhibitörleri, Alzheimer hastalığının
tedavisinin şu anki dayanak noktası olsa da, çoğu hastada objektif ve ölçülebilir bir yarar
gözlenmemektedir. Bu ilaçlar, hastalığı değiştirmemektedir ve ilaçların ekonomik yararları da
kesin değildir.
Memantin
Memantin,
bir
glutaminerjik
N-metil-D-aspartat
(NMDA)
reseptör
antagonistidir
ve
günümüzde NMDA-reseptör aracılı nörotoksisiteyi azalttığı düşünülmektedir. İlacın, orta ve
şiddetli düzey Alzheimer hastalığında kullanımı onaylanmıştır.
Memantin, bilişsel fonksiyon, davranış ve günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirme yeteneği
üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkiye sahiptir.2 Ajitasyonda küçük bir azalma sürekli
olarak saptanmıştır. Ancak, memantini inceleyen çalışmalarda, araştırmalardan ayrılan hasta
sayısının yüksek oranda olması ve gözlenen faydaların istatistiksel olarak anlamlı düzeye
ulaşmasına rağmen küçük değerlerde kalması etki güçlerini sınırlamaktadır. Yakın zamanlarda
yapılan iki yıllık bir klinik araştırma, memantinin, hastalığın ilerlemesini değiştirmediğini ve
hafif derecede Alzheimer hastalığı olanlarda etkili olmadığını gösteren kanıtlar ortaya
koymuştur. 3
Ekonomik fayda gösteren veriler de sınırlıdır. Klinik olarak küçük faydalar göstermesine
rağmen hastalığın ilerlemesine etkisinin olmaması, memantinin de, kolinesteraz inhibitörleri
gibi bazı hastalara kısmi semptomatik bir rahatlama sağladığı ancak Alzheimer hastalığında
genel kapsamda bir faydasının olmadığı sonucunu doğurmuştur.
6
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
Diğer Tedaviler
Souvenaid,* vitamin ve lipidleri birleştiren bir besin takviyesidir. *(Ç.N. Souvenaid, Alzheimer
hastalığının erken dönemlerindeki diyet yönetiminde, potansiyel kullanımı hakkında
araştırmaların yapıldığı bir tıbbi besin desteği ürünüdür). Hafif Alzheimer hastalığı olan
kişilerle yapılan (MMSE ≥20), 12 ve 24 hafta süren iki pozitif faz II çalışmasında, souvenaid,
kolinesteraz inhibitörü almayan kişilere verilmiştir. 12 haftalık çalışma gecikmiş sözel
hatırlama işlevi üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fayda bulmuştur ancak diğer
değerlendirilen bilişsel, davranışsal ya da işlevsel ölçütlerde hiçbir faydası bulunmamıştır. 24
haftalık çalışmada, Nöropsikolojik Test bataryası istatistiksel olarak anlamlı bir gelişme
gösterme açısından başarısız olmuştur. Ancak nöropsikolojik test içerisindeki hafıza testi alt
puanı değerlendirilmiş ve ağırlıklı olarak çalışmanın 12. ve 24. haftaları arasında ilerleme ile
seyreden istatistiki olarak anlamlı fayda gösterdiği bulunmuştur.
24 haftalık üçüncü bir çalışmada, Alzheimer hastalığı hafif ve orta derecede (MMSE 14-24)
olan kişilerde Souvenaid, bir kolinesteraz inhibitörü, memantin veya her ikisi ile kombinasyon
halinde kullanılmıştır. Bilişsel veya fonksiyonel yarara ilişkin hiçbir kanıt bulunamamıştır.
Her üç çalışmada da, Souvenaid iyi tolere edilmiştir ama bilişsel veya fonksiyonel bozuklukları
yavaşlattığına dair hiçbir kanıt bulunamamıştır. Bununla birlikte, daha önce kolinesteraz
inhibitörleri almamış olanlarda, hastalığın erken aşamalarında hafızaya olumlu etkileri
olabilmektedir.4 Potansiyel küçük faydaların, tedavinin maliyeti ile (yaklaşık günlük 4 Dolar)
dengelenmesi gerekmektedir.
Ginkgo biloba, asetil-L-karnitin, zerdeçal ve hindistan cevizi yağı da dahil olmak üzere çok
sayıda tamamlayıcı ve alternatif tedavi, Alzheimer hastalığı olan hastalar tarafından
kullanılmaktadır. Bu bileşiklerin birçoğunun akla uygun varsayımsal etkileri ve basit
araştırmalardan cesaret verici sonuçları olsa da, randomize klinik araştırma verileri yararlarını
desteklememektedir.
Terapötik Yönelimler
Mevcut araştırmalar hastalığın ilerlemesini önleyebilecek veya yavaşlatacak ilaçlar üzerine
odaklanmaktadır
(Tablo).
Alzheimer
hastalığı
gibi
nörodejeneratif
durumların,
proteinopati olduğu düşünülmektedir. Bunlar, hücre ölümüne yol açan anormal katlanmış
birer
7
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
veya işlenmiş proteinlerin deposizyonunun neden olduğu hastalıklardır. Enflamasyon,
eksitotoksisite (nöronal ölümle sonuçlanan uyarıcı nörotransmitterlerin aşırı salınımı),
mitokondriyal fonksiyon bozukluğu ve serbest radikal hasarı gibi faktörler belki de bu
proteinler tarafından indüklenmektedir ve bunların nörodejenaratif süreci hızlandırdığı
düşünülmektedir.
Alzheimer hastalığı, plakların baskın bileşeni olan amiloid-beta ve hiperfosforile tau proteini
olmak üzere iki proteinin birikimi ile karakterizedir. İşaretlenmiş pozitron emisyon tomografisi
(PET) ve kantitatif değerlendirme yoluyla, beyin ve beyin-omurilik sıvısında bu proteinlerin
konsantrasyonlarının ölçülmesi artık mümkün bir hale gelmiştir ve tedavi çalışmalarının
ayrılmaz bir bileşeni olmuştur.
Tablo. Alzheimer Hastalığının Tedavisinde Terapötik Yaklaşımlar
Hedef
Amiloid
Tau
Diğer
Yaklaşımlar
- Amiloid beta üretiminin azaltılması: beta ve gama sekretaz
inhibitörleri, alfa sekretaz indükleyicileri
- Amiloidlerin uzaklaştırılması
- Aşılarla aktif immünizasyon
- Spesifik antikorlarla, intravenöz gama globülinlerle pasif
immünizasyon
- Amiloid-beta sinyallerinin bloke edilmesi
- Amiloid-beta agregasyonunun inhibisyonu
- Fosforilasyonun inhibisyonu
- Aktif immünizasyon
- Agregasyonun engellenmesi
- İnsülin sensitizasyonu örneğin: intranazal insülin
- Büyüme faktörleri
- Anti-aging örneğin: resveratrol
Alzheimer Hastalığında Proteinopati-Tabanlı Tedaviler
Anti-amiloid İlaçlar
Alzheimer hastalığının otozomal dominant formları, anormal amiloid öncü proteinlerin
üretilmesi ve birikmesine yol açan mutasyonlar nedeniyle oluşur. Bu bulgular, amiloid
hipotezinin gelişmesine yol açmış ve bu hipoteze göre bir transmembran proteini olan amiloid
öncü proteinin beta ve gama sekretazlar tarafından anormal şekilde parçalandığı varsayılmıştır.
Bunun sonucunda da Alzheimer hastalığının karakteristiği olan amiloid plaklar oluşturmak
8
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
üzere
amiloid-beta
peptidlerin
aşırı
üretimi
meydana
gelir.
Anormal
amiloid-beta
fragmanlarının toksik olduğu ve bunların nörodejeneratif ilerlemeyi arttırdığı düşünülmektedir.
Anti-amiloid ilaçlar, amiloid beta üretimini azaltmayı, onun klirensini artırmayı ya da proteinin
agregasyonunu azaltmayı hedeflemektedirler. Amiloid-beta üretimi, amiloid ön proteinini
parçalayan beta ve gama sekretaz enzim aktivitesinin değiştirilmesi ile engellenebilir. In vitro
ortamda ve fareler üzerinde bu ilaçların etkinlikleri kanıtlanmış olmasına karşın,
beta ve
gama sekretazları inhibe eden ilaçlar, klinik çalışmalarda halihazırda oluşmuş olan hastalık
üzerine kanıtlanmış herhangi bir yarar göstermede başarısız olmuştur.
İmmünoterapi, aktif (aşılama) veya pasif (monoklonal antikorlar, gamma globulin)
immünizasyon yoluyla amiloid-betanın klirensinin arttırılmasında kullanılmıştır. İlk aşı
denemeleri meningoensefalit nedeni ile durdurulmuştur ve bilişsel bir yarar bulunamamıştır.
Yeni bir aşının faz II çalışmalarından çıkacak sonuçlar beklenmektedir.
Pasif immünoterapi, amiloid-betaya karşı monoklonal veya poliklonal antikorların kullanılması
esasına dayanmaktadır. Yeni yayınlanan bir araştırmada, iki monoklonal antikorun faz III
incelemesinin herhangi bir yarar sağlamada başarısız olduğu aksine vazojenik ödem ve
mikrohemorajiler gibi potansiyel ciddi advers etkilere yol açtığı gösterilmiştir.5 İntravenöz
immünoglobulinler de herhangi bir yarar göstermede başarısız olmuşlardır. Amiloid
agregasyonunu inhibe eden ilaçların sınırlı klinik araştırmalarının hiçbirinden, bugüne kadar
olumlu bir sonuç elde edilememiştir.
Anti-tau İlaçlar
Amiloid hipotezi, Alzheimer hastalığı için etkili tedavilerin araştırılmasında odak noktası
olmuştur. Ancak, son zamanlarda gözlenen amiloid temelli tedavilerin başarısızlıkları, amiloidbetanın
hastalığın
nedeninden
çok,
Alzheimer
hastalığının
sonucu
olup
olmadığını
sorgulatmaya başlamıştır.
Tau, mikrotübülleri stabilize eden bir proteindir. Bu molekül, nöronlarda bol miktarda bulunur
ancak Alzheimer hastalığında yumaklar halinde hiperfosforile olur. Anti-tau tedaviler, tau
agregasyonunun ve fosforilasyonunun inhibisyonu üzerine odaklanmıştır. Anti-tau tedavisi
hakkındaki
ilaç
gösterememiştir.
araştırmaları,
yerleşmiş
olan
Alzheimer
hastalığında
henüz
başarı
9
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
Diğer İlaçlar
Günümüzde, tanı konmuş Alzheimer hastalığında denenen intranazal insülin ve resveratrol
gibi birçok ilaç bulunmaktadır. Resveratrol, sirtuin yolağını uyarır. Sirtuin proteinlerin, bir antiaging etkiye sahip olduğu düşünülmektedir ve alfa sekretaz aktivitesini artırdığı bulunmuştur.
Beta ve gama sekretazın tersine alfa sekretaz, amiloid öncü proteini, agrege olmayan
peptidlere parçalar. Sirtuin yolağı aracılığıyla alfa sekretazın uyarılması, potansiyel olarak
amiloid plaklarının oluşmasını azaltabilir. Sinir büyüme faktörünü uyardığı düşünülen bir gen
tedavisinin faz II çalışması da halen devam etmektedir.
Mevcut Araştırmaların Yönelimi
Bugüne kadarki çalışmalar ile hafif ve orta şiddetteki Alzheimer hastalığında anti-amiloid
ilaçlarla tedavi edilerek amiloid birikiminin engellenebileceği gösterilmiş ancak bu durumun
hastalığın yol açtığı bilişsel bozukluklarda bir fayda sağlamadığı görülmüştür. Mevcut hipoteze
göre, demans başladığında, anti-amiloid tedavisi için çok geç kalınmış demektir, çünkü
amiloid birikintilerinin bilişsel değişikliklerden 10-15 yıl önce birikmeye başladığı bilinmektedir.
Bu nedenle araştırmalar, Alzheimer hastalığının iki öncü durumu olduğuna inanılan alana
kaydırılmıştır. Prodromal Alzheimer hastalığı ya da hafif bilişsel bozukluk olarak adlandırılan
prodromal faz, eşlik eden biyobelirteç olsun ya da olmasın, henüz demans bulguları tam
gelişmeden var olan hafif bilişsel bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Alzheimer hastalığının
hipoteze dayandırılan en erken evresi pre-semptomatik faz olarak bilinir. Bu faz, biyobelirteç
olarak tespit edilen veya bilinen bir genetik kalıtıma dayandırılan amiloid depolanmasının eşlik
ettiği sağlam bilişsel durum ile karakterizedir.
Prodromal (veya hafif bilişsel bozukluk) ve pre-semptomatik Alzheimer hastalığına yönelik
araştırmalar, amiloidin ana hedef olduğu düşünülerek sürdürülmektedir. Pre-semptomatik
Alzheimer hastalığında yapılan araştırmalar, amiloidi hedefleyen monoklonal ilaçları6
kullanmaktadır ve bunlar:
• PET taramaları ile belirlenen anormal amiloid birikimi olup, bilişsel fonksiyonları normal olan
65-85 yaşındaki hastalarda yapılan A4 çalışması [Asemptomatik Alzheimer Hastalığında AntiAmiloid Tedavisi (Anti-Amyloid Treatment in Asymptomatic Alzheimer’s)]
10
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
• Dominant kalıtım paternine sahip pre-semptomatik Alzheimer hastalarında yapılan
Dominant Kalıtım Gösteren Alzheimer Network çalışması (Dominantly Inherited Alzheimer’s
Network study)
• Bilinen bir otozomal dominant Alzheimer hastalığı mutasyonu bulunan büyük bir aile
grubunda yapılan ve bir kohort çalışması olan Alzheimer’s Prevention Initiative’dir.
Bu çalışmalar, Alzheimer hastalığı patogenezinde amiloidin rolünü anlamak için çok önemli
olacaktır. A4 çalışması, geç başlangıçlı sporadik Alzheimer hastalığının, kalıtsal erken
başlangıçlı Alzheimer hastalığına biyolojik olarak benzer şekilde davranıp davranmadığı
konusuna ışık tutacaktır.
Uyarılar ve Gelecekteki Zorluklar
Birçok kişi, Alzheimer hastalığının tedavisi için tek bir yöntemin mümkün olmayacağına
inanmaktadır ve gelecekteki tedavilerin Alzheimer hastalığının patogenezinde çoklu yaklaşımı
hedeflemesi gerektiğini düşünmektedir. Çalışmaların karşılaştığı temel sorunlardan biri
demans spektrumu içerisinde yer alan hastalıkların benzer semptomlara yol açmasının içinde
saklıdır. Aynı klinik özelliklere sahip demans belirtileri, aslında farklı patolojilerden
kaynaklanıyor olabilir. Biyobelirteç çalışmaları, ilişkili proteinopatilerin tanımlanmasında
yardımcı olsa da, bu çalışmalar bugüne kadar hep iyi tanımlanmış ve klinik olarak
değerlendirilmiş popülasyonlara odaklanmıştır. Bu durumun karışık patolojileri barındıran
toplumdaki hastalara nasıl yansıyacağı ise bilinmemektedir.
Gelecekte
karşılaşacağımız
en
büyük
zorluklardan
biri,
Alzheimer
hastalığının
epidemiyolojisidir. Yaş, hastalığın en güçlü belirleyicisidir ve büyük ölçüde diğer tüm risk
faktörlerine ve biyobelirteçlere göre daha ağır basmaktadır. Yaşlı insanlar, eşlik eden
hastalıklarla daha sık karşılaşmaktadırlar. Bu hastalar daha hassastır ve duyu kaybı, psikoaktif
ilaç kullanımı açısından yüksek oranlara sahiptirler. Bu faktörler, bilişsel fonksiyon üzerinde
önemli bir etkiye sahip olabilirler ve bu da çoklu patolojinin bir arada bulunduğu gösterilen
”yaşlı-yaşlı” bireylerde demans olduğunun varsayılmasına neden olur. 80 yaşın üzerindeki
insanların yaklaşık % 65’inde amiloid taramaları pozitiftir, ancak bu, bilişsel fonksiyon
hakkında bir öngörü sağlamaz.
11
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
Beyin dokuları üzerinde yapılan nöropatolojik otopsi çalışmaları, 85 yaşın üzerindeki kişilerde
patolojik Alzheimer hastalığının prevalansının, demansı olan veya olmayan hastalarla benzer
olduğunu göstermiştir ve klinik demansı olan 90 yaşın üzerindeki bireylerin yarısında,
hastaların demansından sorumlu olabilecek yeterli düzeyde nöropatoloji bulunmamaktadır. Bu
nedenle, fenotipik olarak genç hastalarla benzer olsa da, yaşlı insanlar daha kapsamlı bir
patoloji ile karşı karşıyadırlar ve proteinopati-temelli tek tip tedavilere yanıt verme olasılıkları
çok daha düşüktür.
Sonuç
Günümüzde mevcut tedaviler, Alzheimer hastalığı için semptomatik rahatlama sağlamaktadır
ancak yararları genel kapsamda geçerli değildir. Son zamanlarda Alzheimer hastalığında
yapılan ilaç araştırmaları göstermektedir ki, kesin tek bir tedavinin olabileceğini kabul etmek
akılcı değildir. In vitro çalışmalarda ve hayvan çalışmalarında elde edilen başarılı sonuçları,
insan çalışmalarına uyarlamadaki başarısızlık, Alzheimer hastalığı araştırmalarındaki sıkıntıyı
ve hastalığın patogenezindeki karmaşıklığı göstermektedir. Akla yatkın bilimsel temelden yola
çıkılarak yapılan tedavi seçeneklerinin büyük bir kısmı ve pozitif faz II araştırmaları, faz III
araştırmalara geçildiğinde başarısızlıkla sonuçlanmıştır.
Proteinopati-tabanlı tedaviler, oluşmuş Alzheimer hastalığında başarısız olmuştur ve
çalışmalar artık biyobelirteçler veya genetik miras yoluyla tanımlanan pre-semptomatik
bireylere odaklanmaktadır. Tarama, sağlık bakım giderlerindeki artış ve bunun yaşlı demans
hastalarına yansımasının yaratacağı sıkıntıların, bu araştırmaların başarılı olması açısından
yeni zorluklara yol açması olasıdır.
12
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 12; Aralık 2015
Kaynaklar
1.
Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006. CD005593.
2.
McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006. CD003154.
3.
Dysken MW, Sano M, Asthana S, Vertrees JE, Pallaki M, Llorente M, et al. Effect of vitamin E and memantine on functional
decline in Alzheimer disease: the TEAM-AD VA co-operative randomized trial. JAMA 2014;311:33-44.
4.
NPS MedicineWise. 2014. Souvenaid: Help for people with Alzheimer’s disease? www.nps.org.au/publications/healthprofessional/health-news-evidence/2014/souvenaid [cited 2015 Mar 3]
5.
Karran R, Hardy J. Antiamyloid therapy for Alzheimer’s disease - are we on the right road? N Engl J Med 2014;370:377-8.
6.
Friedrich MJ. Researchers test strategies to prevent Alzheimer disease. JAMA 2014;311:1596-8.
13