Diabetin Dejeneratif Komplikasyonlar` ile Mikroalbumin

Yeni Tıp Dergisi 2007;C.Koçkar
24: 141-145
ve ark.
Orijinal makale
Diabetin Dejeneratif Komplikasyonlar ile
Mikroalbuminürinin likisi
Cem KOÇKAR 1, Olga KOÇKAR 2, Tuncay DELBAI 3, Erkan CÜRE 1, Banu Kale KÖROLU
4
1
4
Süleyman Demirel Üniversitesi Tp Fakültesi, ç Hastalklar Anabilim Dal, ISPARTA
2
Kadn Hastalklar Doum Hastanesi, ISPARTA
3
Ankara Numune Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar Klinii, ANKARA
Süleyman Demirel Üniversitesi Tp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar Bilim Dal, ISPARTA
ÖZET
Mikroalbuminüri 30-300 mg/gün albumin itrah olup,
diabete sekonder gelien mikroanjiopatinin bir göstergesi
olarak kabul edilmektedir. Mikroanjiopati; nefropati,
retinopati, nöropati ve koroner arter hastal gibi
diabetin
dejeneratif
komplikasyonlarnn
ana
mekanizmasn tekil etmektedir.
Çalmaya iç hastalklar kliniinden 114 diyabetli hasta
alnd (58 kadn, 56 erkek; ortalama ya 53.7). Bu
çalmada mikroalbuminürinin, diabetin renal, kardiak,
periferal nöral ve retinal komplikasyonlar ile ilikisini
inceledik.
Albumin ekskresyonu ile diabetik mikrovasküler hastalk,
retinopati, nefropati ve nöropati arasnda yüksek
korelasyon olduunu saptadk.
Anahtar Kelimeler: Mikroalbuminüri, diabetes mellitus,
makrovasküler hastalk, retinopati, nefropati, nöropati
ABSTRACT
The relationship between microalbuminuria and
degenerative complications of diabetes mellitus
Microalbuminuria, renal albumine exceration of total 30
–300 mg/day, is regarded as a predictor of
microangiopathy developing secondary to diabetes.
Microangiopathy is the principle pathology which is
responsible for degenerative complications of diabetes
including nephropathy, retinopathy, neuropathy and
coronary heart disease.
One hundred fourteen consecutive patients with diabetes
mellitus (58 women and 56 men; mean age, 53,7 years)
were prospectively studied on admission to the
department of Internal Medicine. In this study, we
examined association of microalbuminuria with renal,
macrovascular, peripheral and autonomic neural and
retinal complications of diabetes.
We found a strong correlation between albumine
excretion and diabetic nephropathy, retinopathy,
neuropathy and macrovascular disease.
Key Words:
macrovascular
neuropathy
GR
Mikroalbuminuri, idrarda albumin atlmnn 24
saatlik normal miktarndan fazla fakat rutin
laboratuar yöntemleriyle belirlenebilecek düzeyde
olmad dönemdeki subklinik art ifade eder.
Mikroalbuminuri, albuminin glomeruler filtreden
anormal geçii sonucu oluur. Mikroalbuminuri, 24
saatlik idrarda 30-300 mg veya dakikada 20-200
mikrogram
albumin
atlmn
olarak
kabul
edilmitir1. Günümüzde mikroalbuminuri, genel
olarak diabetik mikroanjiopatinin bir göstergesi
olarak kabul edilmektedir2-5. Bu çalmada
mikroalbuminurinin diabetin nefropati dndaki
dejeneratif
klinik
komplikasyonlarnn
mikroalbuminuri ile ilikisi aratrlmtr.
Microalbuminuria, diabetes mellitus,
disease,
retinopathy,
nephropathy,
MATERYAL ve METOT
Hasta grubu, iç hastalklar servisinde yatarak
tedavi gören 114 (56 erkek, 58 kadn, ya
ortalamas
53.7)
diabeti
olan
hastadan
oluturulmutur. Olgular hastane ortamnda fizik
aktivitesini
yapabilen
ve
rutin
laboratuar
tetkiklerinde üriner enfeksiyonu, gebelik, klinik
veya subklinik diabetik veya non-diabetik böbrek
hastal bulunmayan diabetlilerdir. Hastalk ya
ortalama 8,09 yldr. Kontrol grubu ise, ya,
cinsiyet ve sosyoekonomik düzey olarak elenmi
119 salkl bireyden meydana gelmitir.
Diabetes mellitus tans açlk kan ekeri yükseklii
veya OGTT ile konulmu, kan ekeri "YSI Model
23A Glucose Analyzer" cihaz ile glukoz oksidaz
metodu kullanlarak ölçülmütür.
141
C.Koçkar ve ark.
Koroner aterosklerotik kalp hastal tans
anamnezde angina pektorisin mevcudiyeti veya
istirahat
ya
da
eforlu
EKG
bulgularyla
konulmutur.
Periferik arter incelemesi nabz palpasyonu ile
yaplm, üpheli olgularda osilometrik ölçüm
uygulanmtr. Gözdibi direkt oftalmoskopi ile
deerlendirilmi ve diabetik gözdibi bulgular
proliferatif ve non-proliferatif diabetik retinopati
olmak üzere iki gruba ayrlmtr.
Periferik nöropati anamnez (ekstremitelerde
geceleri artan ve derinden gelen ar, yanma,
uyuukluk
yaknmalar)
ve
fizik
muayene
(hipoestezi, derin tendon reflekslerinde azalma
veya kayp, vibrasyon veya pozisyon duyularnda
azalma veya kayp) ile deerlendirilmi, baz
olgularda elektromyografik tetkik yaplmtr. Yatar
pozisyondan ayaa kalknca kan basncnda 30
mmHg veya daha fazla bir düü saptananlarda
ortostatik hipotansiyon tans konulmu, ayrca
dier otonom nöropati vakalarnn tans için
anamnez, fizik muayene ve kardiyovasküler
otonom nöropati testleri (1- kalp hznn egzersize
cevab, 2- valsalva manevrasna kalp hz cevab,
3bazal
kalp
hz
gibi)
göz
önünde
bulundurulmutur. Pozitif bulgulu olgular duyusal,
periferik motor ve otonom nöropati gruplarna
ayrlmtr. Albumin atlm hzn saptamak için her
olgunun 24 saatlik idrar toplanmtr. drarda
stma-asetik asit testi ile pozitif reaksiyon
saptanan hastalar çalma d braklm, dier
olgularda albuminüri TCA-Panceus S (boya
balama) yöntemi ile mili gram cinsinden tayin
edilmitir. Günlük albumin eksresyonu 30 mg
kadar olan deerler normal kabul edilmi, 24
saatte idrarla 30 mg'dan fazla albumin itrah eden
olgular mikroalbuminuri grubuna alnmtr.
BULGULAR
Diabetli grup ile kontrol grubu 24 saatlik idrarda
saptanan
albumin
atlm
bakmndan
karlatrlm, 24 saatlik idrarda mg cinsinden
albumin atlm ortalamas kontrol grubunda
45.00+-2.60, diabetli grupta 93.40+-5,7 olarak
tesbit edilmitir. ki grup arasndaki fark günlük
albumin eksresyonu bakmndan istatistiksel
olarak farkl bulunmutur (p<0.01) (Tablo I.).
Salkl kontrol grubu verilerinin histogram
çkartlarak salkl insanlardaki normal albumin
atlm aratrlm, olgularn 13-30 (ort. 23.00+2.60) mg/24 saat arasnda topland tespit
edilmitir. ncelenen diabetli grupta 24 saatlik
idrarda albumin atlmnn 51 (%44.74) olguda
normal hudut olarak kabul edilen 30 mg'n altnda,
63 (%55.26) olguda ise bu snrn üstünde olduu
saptanmtr.
Tablo I. Diabetli grup ile salkl kontrol grubunun
günlük albumin atlm bakmndan karlatrlmas
Olgular
Olgu Says
Diabetli
114
Salkl
119
Albumin atlm
(mg/24 saat)
93.40+-5.70
45.00+-2.60
P<0.01
Diabetli grup komplikasyonlarn skl bakmndan
incelenmi retinopati 34 (%29.82) olguda, nöropati
83 (%72.81) olguda makrovasküler hastalk 46
(%40.35) olguda saptanmtr. Retinopati olgularn
10'unda (%29.41) proliferatif, 24'ünde (%70.59)
non-proliferatif tiptedir.
Nöropati ile komplike olan 56's (%67.47) periferik
motor nöropati (16's saf periferik motor nöropati,
40' periferik duyusal nöropati ile birlikte), 47'si
(%56.63) periferik duyusal nöropati, 49'u (%59.04)
otonom nöropati ile birliktedir. Makrovasküler
hastalk saptanan olgularn 25'inde (%54.35) koroner
aterosklerotik kalp hastal, 29'unda (%63.04)
periferik damar hastal 6'snda (%13.00) serebral
arter hastal saptanmtr (Tablo II).
Tablo II. Diabetli olgularda komplikasyonlarn
skl
Diabetik Komplikasyonlar
Diabetik Retinopati
Proliferatif retinopati
Non-proliferatif retinopati
Nöropati
Motor nöropati
Duyusal nöropati
Otonom nöropati (19 vakada
gastrointestinal sistem
disfonksiyonu, 30 vakada
kardiyovasküler otonom nöropati
mevcuttu)
Makrovasküler Hastalk
Koroner aterosklerotik kalp
hastal
Periferik damar hastal
Serebral arter hastal
Olgu says
34 (%29.82)
10 (%29.41)
24 (%70.59)
83 (%72,81)
56 (%67.41)
47 (%56,63)
49 (%59.04)
46 (%40.35)
25 (%54.35)
29 (%63.04)
6 (%13.00)
Diabetin
muhtelif
komplikasyonlarnn
mikroalbuminuri
ile
ilikisi
aratrlmtr.
Retinopati saptanan olgularn 24'ünde (%70.59),
saptanmayan
olgularn
39'unda
(%48,75)
mikroalbuminüri
tesbit
edilmitir.
Retinopati
saptanan ve saptanmayan gruplar arasnda
mikroalbuminüri
görülme
skl
bakmndan
bulunan fark istatistiksel olarak anlamldr
(P<0.05) (Tablo III).
142
C.Koçkar ve ark.
Tablo III. Retinopati saptanan ve saptanmayan
diabetlilerde mikroalbuminuri görülme skl
Retinopati
Saptanan
Saptanmayan
Olgu Says
34
80
Mikroalbuminurili
Olgu Says
24 (% 70.00)
39 (% 48.75)
p < 0.05
Proliferatif ve non-proliferatif retinopatili gruplar
mikroalbuminuri
görülme
skl
bakmndan
mukayese edildiinde proliferatif grupta 12 (%50.00)
olguda mikroalbuminuri tesbit edilmitir. Gruplar
arasndaki
fark
istatistiksel
olarak
anlaml
bulunmutur (p<0.05) (Tablo IV).
Tablo IV Proliferatif ve non-proliferatif retinopatili
olgularda mikroalbuminuri görülme sklnn
karlatrlmas
Retinopati
Proliferatif
Non-proliferatif
Olgu Says
10
24
Mikroalbuminurili
Olgu Says
9 (%90.00)
12 (%50.00)
p<0.05
Proliferatif ve non-proliferatif retinopatili olgular
albumin
atlm
bakmndan
karlatrlm,
proliferatif grupta 136.90+-20.00 bulunan albumin
atlm non-proliferatif grupta 104.40+-13.90
mg/24 saat olarak tesbit edilmitir. ki grup
arasnda
saptanan
fark
istatistiksel
olarak
anlamldr (p<0.05) (Tablo V).
Tablo V. Proliferatif ve non-proliferatif retinopatili
diabetiklerde albumin atlmnn karlatrlmas
Retinopati
Proliferatif
Non-proliferatif
Albumin eksresyonu
136.90+-20.00
104.40+-13.90
p<0.05
Nöropati saptanan olgularn 54'ünde (%65.06),
saptanmayan
olgularn
9'unda
(%26.03)
mikroalbuminuri tesbit edilmitir. Nöropati saptanan
ve saptanmayan gruplar arasnda mikroalbuminuri
görülme skl bakmndan fark istatistiksel öneme
haizdir (p<0.01) (Tablo VI).
Nöropati ile komplike olgular olmayan olgularla
albumin atlm bakmndan karlatrlmtr.
Nöropatili olgularn albumin atlm 104.08+-6.99,
nöropati komplikasyonu olmayan olgularda albumin
atlm 60.61+-6.11 mg/24 saat bulunmutur. ki
grup arasnda saptanan fark istatistiksel olarak
önemlidir (P<0.01) (Tablo VII).
Makrovasküler hastalk saptanan olgularn 31'inde
(%67.39), saptanmayan olgularn 32'sinde (%47.06)
mikroalbuminuri tesbit edilmitir. Makrovasküler
hastalk saptanan ve saptanmayan gruplar arasnda
mikroalbuminuri
görülme
skl
bakmndan
bulunan fark istatistiksel olarak anlamldr
(p<0.05) (Tablo VIII).
Tablo VI. Nöropati saptanan ve saptanmayan
diabetlilerin mikroalbuminuri skl bakmndan
karlatrlmas
Nöropati
Saptanan
Saptanmayan
Olgu says
Mikroalbuminurili
olgu says
54 (% 65.06)
9 (% 29.03)
p<0.01
83
31
Makrovasküler hastalk ile komplike olan ve
olmayan diabetliler albumin atlm bakmndan
karlatrlm, albumin atlm makrovasküler
hastalkla komplike olgularda 127.80+-9.52, bu
komplikasyonu olmayan olgularda 70.13+-5.67
mg/24 saat bulunmutur. ki grup arasnda
saptanan fark istatistiksel öneme haizdir (p<0.01)
(Tablo IX).
Tablo VII. Nöropati saptanan ve saptanmayan
diabetlilerde albumin atlmnn karlatrlmas
Nöropati
Albumin eksresyonu
(mg/24 saat)
104.08+-6.99
60.61+-6.11
p<0.01
Saptanan
Saptanmayan
Tablo VIII. Makrovasküler hastalk saptanan ve
saptanmayan
diabetlilerin
mikroalbuminuri
görülme skl bakmndan karlatrlmas
Makrovasküler
hastalk
Saptanan
Saptanmayan
Olgu says
46
68
Mikroalbuminurili
olgu says
31 (%67.39)
32 (%47.06)
p<0.05
Tablo IX. Makrovasküler hastalk ile komplike
olan ve olmayan diabetlilerin albumin atlm
yönünden karlatrlmas
Makrovasküler
hastalk
Saptanan
Saptanmayan
Albumin eksresyonu
(mg/24 saat)
127.80+-9.52
70.13+-5.67
p<0.01
TARTIMA
Mikroalbuminuri böbrek fonksiyon bozukluunun
yan sra, ateroskleroz6, retinopati ve nöropatinin
erken bir göstergesidir7-10. Mikroalbuminuri, diabete
özgü olmamasna karn en çok diabetiklerde
çallmtr3. Mikroalbuminuri yalnzca diabetik
komplikasyonlarn erken habercisi olmakla kalmayp,
143
C.Koçkar ve ark.
tedaviye ve yaam tarz düzenlemelerine cevabn
da bir göstergesidir9. Mikroalbuminurinin gelimesi
için ortalama 5 yl süreyle glomeruler hipertansiyon
ve
hiperfiltrasyon
mevcudiyeti
gerekir11.
Mikroalbuminuri gelimeden önce serum total renin
konsantrasyonunda art tesbit edilmitir12. Özel
önlemler alnmazsa, sürekli mikroalbuminurisi olan
tip I diabetlilerin %80'inde albümin atlm giderek
artar ve ylda %10-20 orannda aikâr nefropati
veya klinik albüminuriye (>300 mg/24 saat veya
>200 mikrogram/dakika) dönüür. Doal seyri
içerisinde aikâr nefropatili tip 1 diyabetik
hastalarn 10 yl içerisinde %50'sinde, 20 yl
içerisinde ise %75'inde son dönem böbrek
yetmezlii geliir. Tip 2 diyabetlilerde ise tehis
konulduunda mikroalbüminuriye daha yüksek
prevalansta rastlanr13-15. Hastaln doal seyri
içerisinde mikroalbüminurili tip 2 hastalarn %2040'nda aikar nefropati geliir. Ancak aikâr
nefropati ortaya çktktan 20 yl sonra sadece
%20'si son dönem böbrek yetmezliine ilerler11.
Albuminuri, nefropatinin en erken bulgularndan
biri olmasnn yan sra, hem tip 1 hem de tip 2
diyabetlilerde artm kardiyovasküler morbidite ve
mortalite riski açsndan önemli bir uyarc
iarettir16-20. IDDM'de proteinüri baladktan sonraki
ilk alt ylda koroner kalp hastalna yakalanma
riski %40'dr8. NIDDM'de mikroalbuminurinin
kardiovasküler
mortaliteyle
ilikili
olduu
gösterilmitir8. Makroalbuminurinin de diyabetik
olmayan hipertansif hastalarda kardiyovasküler
mortaliteyle ilikili olduu gösterilmitir21. drar
albumin atlm ile sistemik hipertansiyon arasnda
pozitif bir korelasyon mevcuttur. Diastolik kan
basncnn
düürülmesi,
mikroalbuminuriyi
azaltmaktadr. IDDM'de youn glisemik kontrolün
mikroalbuminurinin
ilerlemesini
etkilemedii,
ancak iyi tansiyon kontrolünün etkili olduu
gösterilmitir22. Çalma grubumuzda makrovasküler
komplikasyon oran %40.35 idi. Makrovasküler
hastal olanlarn % 67.39'unda, olmayanlarn %
47.06'snda mikroalbuminuri saptanmtr. Aradaki
fark istatistiksel olarak anlamldr.
Nefropati gelien IDDM hastalarn %90'nnda,
NIDDM hastalarnn %60'nda retinopati belirlenir.
Nonproliferatif retinopati balangcndan sonraki ilk
5 yl içinde olgularn %3'ünde körlükle sonuçlanr.
Proliferatif retinopati de ise bu rakam %43-60
arasnda deimektedir23. Retinopati, incelediimiz
olgularn %29.82'sinde saptanmtr. Orandaki bu
düüklük, çalmann özellii nedeniyle aratrmaya
alnan diabetlilerin nefropati ile komplike olmayan
olgulardan seçilmi olmasyla ilgilidir. Aratrmamzda,
retinopati ile komplike olgularda mikroalbuminuri
görülme sklnn retinopati bulunmayanlara göre
daha yüksek bulunmas ve proliferatif retinopatide
mikroalbuminuri sklnn daha fazla olmas
literatürle
uyum
göstermektedir24,25.
Mikroalbuminuri ile renkli görmede bozukluk ve
kontrast görmede azalma arasnda korelasyon
gösterilmitir.
Diabetik nöropati diyabet komplikasyonlarnn en
sk görülenlerindendir. Literatürde diabetik nöropati
skl % 80 den daha fazla olduu bildirilmitir26.
Diabetik nöropati ile mikroanjiopati arasndaki
ilikinin sebebi, vaza nervozumlarn yaygn
mikroanjiyopatiye katlarak sinir lezyonlarnn
genilemesine ortam hazrlamasdr. ncelediimiz
olgularda
nöropati
oran
%72.81'dir.
Mikroalbuminüri ile diyabetik ayak ülserleri
arasnda kuvvetli iliki saptanmtr27,28.
Sonuç olarak çalmamzda mikroalbuminuri ile
diabetin dejeneratif komplikasyonlar arasnda kuvvetli
iliki bulunmutur. Diabetik mikroalbuminuri
döneminde hastalarn tespiti ve tedavisi ile bu
komplikasyonlarn
olumas
ve
ilerlemesi
önlenebilir.
REFERANSLAR
1. Busby DE, Bakris GL. Comparison of commonly used assays for the
detection of microalbuminuria, J Clin Hypertens 2004; 6: 8–12.
2. Niskanen L, Uusitupa M, Sarlund H, Siitonen O, Voutilainen E,
Penttile I, Pyorala K. Microalbuminuria predicts the development of serum
lipoprotein abnormalities favouring atherogenesis in newly diagnosed type 2
(non-insülin-dependent) diabetic patiens. Diabetologia 1990; 33: 237-43. .
3. Jensen JS, Borch-Johnsen K, Jensen G, Feldt-Rasmussen B.
Atherosclerotic risk factors are increased in clinically healthy subjects with
microalbuminuria. Atherosclerosis 1995; 112: 245-52.
4. Lesobre B. Cardiovascular risk factors in type 2 diabetes. Diabete
Metab 1994; 20: 351-6.
5. Jensen JS. Renal and sistemic transvascular albumin leakage in
severe atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 1324-9.
6. Czekalski S. Diabetic nephropathy and cardiovascular diseases.
Rocz. Akad Med Bialymst 2005; 50:122-5.
7. Herrera-Pombo JL, Aguilar-Diosdado M, Hawkins F, Campos MM,
Moreno A,Garcia-Hernandez A, et al. Is increasing urinary albumin a better
marker for microvascular than for macrovascular complication of type 2
diabetes mellitus? Nephron Clin Pract 2005; 101: 116-21.
8. Savage S, Estacio RO, Jeffers B, Schrier RW. Urinary albumin
excretion as a predictor of diabetic retinopathy, neuropathy, and
cardiovascular disease in NIDDM. Diabetes Care 1996; 19: 1243-8.
9. Konen JC, Shihabi ZK. Microalbuminuria and diabetes mellitus. Am
Fam Physician 1993; 48: 1421-8.
10. American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position
statement). Diabetes Care 1999; 22: 32-41.
11. Jensen JS. Microalbuminuria and the risk of atherosclerosis.
Clinical epidemiological and physiological investigations. Dan Med Bull
2000;47: 63-78.
12. Allen TJ, Cooper ME, Gilbert RE, Winikoff J, Skinni SL, Jerums G.
Serum total renin in increased before microalbuminuria in diabetes. Kidney
Int 1996; 50: 902-7.
13. Prasad N, Clarkson PB, MacDonald TM, Ryan M, Struthers AD,
Thompson CJ. Atrial natriuretic peptide increases urinary albumin excretion
in men with Type 1 diabetes mellitus and established microalbuminuria.
Diabet Med 1998; 15: 678-82.
14. Gonzalez Villalpando C, Stern MP, Arredonto Perez B, Martinez
Diaz S, Islas Andrade S, Revilla C, et al. Nephropathy in low income
diabetics: The Mexico City Diabetes Study. Arch Med Res 1996; 27: 367-72.
15. Mur Marti T, Franch Nadal J, Morato Griera J, Llobera Serentill A,
Illarubies Calaf M, Ros Espin C. Nephropathy and microalbuminuria in type
2 diabetes. Aten Primaria 1995; 16: 516-24.
16. Lunetta M, Infantone L, Calogero AE, Infantone E. Increased
urinary albumin excretion is a marker of risk for retinopathy and coronary
heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin
Pract 1998; 40: 45-51.
17. Mangrum A, Bakris GL. Predictors of renal and cardiovascular
mortality in patients with non-insulin-dependent diabetes: a brief of
144
C.Koçkar ve ark.
microalbuminuria and insülin resistance. J Diabetes Complications 1997;
11: 352-7.
18. Deckert T, Yokoyama H, Mathiesen ER, Ronn B, Jensen TJ, FeldtRasmussen BF, Borch-Johnsen K, Jensen JS. Microalbuminuria as predictor
of atherosclerotic cardiovascular disease in IDDM. Ugeskr Laeger 1997;
159: 3010-4.
19. Lekakis J, Papamichael C, Anastasiou H, Alevizaki M, Desses N,
Souvatzoglou A, et al. Endothelial dysfunction of conduit arteries in insülindependent diabetes mellitus without microalbuminuria. Cardiovasc Res
1997; 34: 164-8.
20. Jensen JS, Myrup B, Borch-Johnsen K, Jensen T, Feldt-Rasmussen
B. Aspects of haemostatic function in healthy subjects with microalbuminuria - a
potential atherosclerotic risk factor. Thromb Res 1998; 77: 423-30.
21. Luft FC, Agrawal B. Microalbuminuria as a predictive factor for
cardiovascular events. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 33: 11-5.
22. Microalbuminuria Collaborative Study Group, United Kingdom.
Intensive therapy and progression to clinical albuminuria in patients with
insülin dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. BMJ 1995; 311:
973-7.
23. Weitzman S, Maislos M, Bodner-Fishman B, Rosen S. Association
of diabetic retinopathy, ishemic heart disease and albuminuria with diabetic
treatment in type 2 diabetic patients. A population - based study. Acta
Diabetol 1997; 34: 275-79.
24. Gilbert RE, Tsalamandris C, Allen TJ, Colville D, Jerums G. Early
nephropathy predicts vision - threatening retinal disease in patients with
type 2 diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 85-9.
25. Sobngwi E, Mbanya JC, Moukouri EN, Ngu KB. Microalbuminuria
and retinopathy in a diabetic population of Cameroon. Diabetes Res Clin
Pract 1999; 44: 191-6 .
26. Said G. Diabetic neuropathy. Nat Clin Pract Neurol 2007; 3: 331-40.
27. Guerrero-Romero F, Rodriguez-Moran M. Relationship of
microalbuminuria with the diabetic foot ulcers in type II diabetes. J
Diabetes Complications 1998; 12:193-6.
28. Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ.
Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast. Reconstr. Surg
2006; 117: 193-211.
Yazma adresi:
Dr. Erkan CÜRE
Anumune Hastanesi Endokrinoloji ve Metaboizma Klinii, Shhiye Ankara
e-mail: [email protected]
Yayna kabul tarihi: 24.08.2007
145