Sinharib Citgez

Alt Üriner Sistem Anatomi ve
Fizyolojisi
SİNHARİB ÇİTGEZ
Alt üriner sistem anatomisi
•  Mesane
–  Mesane boynu
•  Üretra
•  Eksternal üretral sfinkter
•  Pelvik taban kasları ve destek dokuları
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
2
Mesane
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
3
Üretra
•  Kontinans mekanizmasında önemli rolü olan
fibromüsküler bir yapıdır.
–  Kadın üretra; 4-5 cm
•  Sadece miksiyonda ve anormal durumlarda açılır.
•  Mukoza; ÇKDE prok, ÇKYE distal
•  Sfinkterik aktivite 3 yapı ile
–  Vasküler elemanlar
–  Düz kas
–  Çizgili kas
9.12.15
Pasif
Aktif
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
4
1. Üretranın yapısal destekleri:
Hamak hipotezi
Normal
Subüretral destek eks.
Sistosel
PUL
PCA ve LA
Subüretral destek
De Lancey, Am J Obstet Gynecol 1994
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
5
2. Üretral koaptasyon
Normal Anormal
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
6
3. Üretra innervasyonu
Pelvik Sinir
(parasempatik)
ACh
+M3
- β3
Hipogastrik Sinir
(Sempatik)
NE
Pudendal Sinir
(Somatik)
ACh
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
+α1
+N
7
Pelvik organların desteği
•  Pelvik organlar, pubik kemikler, kaslar ve bağ
dokusu ile yaptıkları bağlar ile destek alırlar.
•  Santral ve periferik sinirlerle kontrol edilirler.
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
8
Pelvik taban
•  Periton
•  Pelvik organlar ve endopelvik fasya
– 
– 
– 
– 
Kardinal ve uterosakral ligament
Puboservikal fasya, rektovaginal fasya
Puboüretral ligament
ATFP
•  Levator ani kasları
–  Pubococsygeus kas
–  İliococygeus kas
–  Puborektal kas
•  Ürogenital diyafram
–  Derin transvers perineal kas ve fasya
–  Eksternal üretral sfinkter kas ve fasya
•  Yüzeyel genital kaslar ve perine
–  Bulbospongiosus, ischiocavernosus, superfisyal transvers perineal kas,
eksternal anal sfinkter kas
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
9
Düz kas sfinkteri
•  Proksimal üretra ve mesane boynundaki
düz kaslardan oluşan iç sfinkterdir
•  Fizyolojik, anatomik değil
–  Mesane dolumu sırasında tonus giderek artar
•  İstemli kontrol yok
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
10
Çizgili kas sfinkteri
•  Kadında üretra 1/3 orta, erkekte
membranöz üretra
–  Pelvik tabanın çizgili kas liflerinden oluşur
•  Histolojik olarak 2 grup
–  Yavaş kasılan lifler (%35); sürekli tonus için
–  Hızlı kasılan lifler (%65); stres durumlarında
•  İstemli kontrol
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
11
İşeme Döngüsü
•  Depolama (Mesane dolumu/İdrar depolanması)
•  Boşaltım (Mesanenin boşalması/İşeme)
AÜS İşlevsel Anatomisi
•  Detrusor
•  Mesane çıkımı
(Mesane tabanı, düz kas sfinkteri, çizgili kas sfinkteri)
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
12
AÜS İşlevsel Anatomisi
Embriolojik
Histolojik
ÇKS
DKS
9.12.15
Yoshimura, Campbell-Walsh Urology, 2007
13
AÜS İşlevi
•  İdrarı depolamak ve normal basınçla ve
geride idrar kalmayacak şekilde peryodik
olarak boşaltmak
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
14
Depolama dönemi
•  Düşük intravezikal basınçta ve uygun his ile
idrarın artan miktarına uyum
•  İstemsiz detrusor kasılmalarının olmaması
•  İstirahatte ve karıniçi basınç artışlarında kapalı
mesane çıkımı
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
15
Boşaltım dönemi
•  Yeterli güç ve sürede detrusorun tümüyle
kasılması
•  Düz ve çizgili kas sfinkteri seviyesinde bu
kasılmaya eşlik eden direnç azalması
•  Mesane çıkımında anatomik veya işlevsel
tıkanıklık olmaması
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
16
İşeme döngüsü
Mesane
boynu
açık
Mesane
Boynu
kapalı
Eksternal
sfinkter kapalı
Eksternal sfinkter
açık
Eksternal sfinkter
kasılı
Eksternal
sfinkter EMG
İşeme komutu
nnnnnn
nnn
Mesane çıkımı
Mesane
İdrar akımı
17
İşeme eylemi?
–  Mesanenin diğer organlardan farklı
karmaşık bir innervasyona sahip olması
gereklidir.
–  Beyin ve spinal kordda bulunan, mesane ve mesane
çıkımındaki düz kas aktivitelerini koordine eden
nöral devreler kompleksi
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
18
İşeme döngüsü
–  Nöral kontrol
–  MSS, periferik
–  AÜS biomekanik özellikleri
–  Mesane duvarı
–  Üretra
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
19
AÜS Nöral Kontrolü (Periferik, Efferent)
•  Otonomik
•  Pelvik parasempatik sinirler
• 
Detrusoru uyarır, mesane çıkımını gevşetir
•  Torakolumbar sempatik sinirler
• 
Detrusor inhibisyonu, mesane tabanı ve çıkımını uyarır
•  Somatik
•  Pudental sinirler
• 
9.12.15
EÜS ve pelvik tabanı uyarır
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
20
AÜS Nöral kontrolü (Periferik, Efferent)
Lomber spinal kord
Mesane
Sempatik
Parasempatik
Sakral spinal kord (SSK)
EÜS
İC
BC
Pudental
Kolinerjik preganglionik nöronlar
3 ve 4. sakral segment ön boynuz
SSK intermediolateral bölümünde
21
AÜS Nöral Kontrolü (Periferik, Afferent)
•  Pelvik s.
•  A-delta myelinli aksonlar (düz kas)
•  C lifleri (mukoza)
•  Hipogastrik s.
•  Pudental s.
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
22
AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent I)
•  Pelvik s.
–  A-delta myelinli aksonlar (düz kas)
•  Sağlıklı mesanede uyarıları iletir
•  5-15 mmHg eşik değer
–  C lifleri
•  Myelinsiz
•  Normalde sessiz
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
23
AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent II)
–  C lifleri (mukoza)
•  Kimyasal veya soğuk irritasyonla uyarılır
•  Zararlı ve inflamasyona yol açan uyarılar
•  KX ve RX’e duyarlı olduğu gösterilmiştir
•  C liflerinin uyarılabilirliğini arttıran birçok medyatör
–  Taşikinin, NO, ATP, PG ve Nörotropik GF’e duyarlı
•  İntravezikal ATP
–  Afferent sinirlerin uyarı şiddetini artırıyor
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
24
AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent III)
Ouslander, N Engl J Med, 2004
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
25
İşemenin refleks kontrolü
SSS
Mesane
Boşaltma
Şalter
Depolama
Üretral sfinkter
Depolama ve işeme refleksi
mekanizmaları
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
27
AÜS İşeme refleksleri-Dolum
*somatik,*sempatik
Afferent
Düşük seviyede
Efferent
ÇKS kasılır*
mesane afferent DKS kasılır*
uyarısı
Detrusor inhibe*
(pelvik sinir)
Ganglionik inhibisyon*
Santral
Spinal
refleksler
Sakral parasempatik çıkış
inaktivitesi
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
28
AÜS İşeme refleksleri-Boşaltım
Afferent
Efferent
Yoğun seviyede
ÇKS inhibe
mesane afferent
Semp çıkış inaktif
uyarısı
Parasemp çıkış aktive
(Pelvik sinir)
• 
Mesane
• 
Üretra
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
29
İşeme refleksleriyle ilişkili spinal ve supraspinal yollar
1
T 11-L2
2
S 2-4
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
30
Spinal kord
•  S2-S4
–  Sakral parasempatik sinirler
–  Parasempatik motor lifler
–  Parasempatik duyu lifler
–  Onuf çekirdeği
–  EÜS motor innervasyonu
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
31
Beyin sapı
•  Pons
–  Barrington çekirdeği (pontin işeme merkezi)
–  M bölgesi (medial yerleşim)
–  İşemenin ana kontrol merkezi
–  Serebellum, bazal ganglionlar, talamus,
hipotalamus ve serebral korteks ile sinaptik
bağlantılar
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
32
Bazal ganglionlar, talamus,
serebral korteks
•  Bazal ganlionlar
–  Korteks öncesi regulasyon merkezi
–  Kaudat ve kırmızı nukleuslar, putamen, globus pallidus,
substansiya nigra hücreleri
–  Ponstaki işeme merkezine inhibitör etki
•  Talamus
–  Duyu liflerinin kortekse ulaşmadan önce düzenlendiği durak
•  Serebral korteks
–  Frontal lob superomedial kısmı ve korpus kallozumun ön kısmı
–  Bazal gang, talamus ve PMC ile yoğun bağlantısı mevcut
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
33
AÜS Nöral kontrolünde rol oynayan mekanizmalar
•  Kolinerjik mekanizma
•  Adrenerjik mekanizma
• 
Alfa adrenerjik reseptörler
• 
Beta adrenerjik reseptörler
•  Non-adrenerjik Non-kolinerjik mekanizma
• 
Purinerjik mekanizma, Nitrik Oksit (NO), Takikininler,
Prostaglandinler, Endotelinler, Pratiroid hormon ile ilişkili peptit
(PTHrp), Seks steroidleri, Serotonin, Vaniloid Reseptörler
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
34
Kolinerjik mekanizma
•  Pelvik sinirler yoluyla parasempatik uyarım
•  Esas etki; mesanede kasılma
•  M2, M3
–  Ach; ana nörotransmitter
•  Non-kolinerjik non-adrenerjik mekanizma
•  Purinerjik mekanizma (P2X, P2Y)
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
35
AÜS Periferik Nöral Kontrolü
Adrenerjik
Nörotransmiter
Reseptör
Ach
(preganglionik)
Nikotinik
NA
(postganglionik)
ª1a, ª1b,
ª1d
ß2, ß3
Kolinerjik
Ach
Muskarinik
(M2, M3)
ATP
Purinerjik
(P2X)
Ouslander, N Engl J Med, 2004
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
36
Adrenerjik mekanizma
•  Depolama fazı kolaylaştırma;
–  Pelvik ganglionlarda parasempatik blokaj
•  Alfa reseptörler ile
–  Mesanedeki Beta reseptörleri uyarma
–  Mesane tabanı ve proksimal üretrada çıkış rezistansını
arttırma
•  Alfa reseptörleri uyararak
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
37
AÜS Periferik Nöral Kontrolü
Adrenerjik
Nörotransmiter
Reseptör
Ach
(preganglionik)
Nikotinik
NE
(postganglionik)
ª1a, ª1b,
ª1d
ß2, ß3
Kolinerjik
Ach
Muskarinik
(M2, M3)
ATP
Purinerjik
(P2X)
Ouslander, N Engl J Med, 2004
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
38
Mesanenin afferent aktivitesi ve
Ürotelyum
•  Pasif bariyer?
•  Mesane aktivitesi üzerinde lokal kimyasal ve
mekanik uyarılara yanıt verebilen ve afferent
sinirlere kimyasal sinyaller gönderebilen duyusal
çeşitli moleküller sentezleyebilmektedir.
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
39
Ürotelyum
•  Nöron gibi davranır
•  Nörotransmitter salgılar
•  Gerilmeye karşı tepki
•  Büyüme faktörleri tarafından regüle edilir
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
40
Ürotelyum
Muskarinik, vaniloid (TRPV1),
•  Reseptörler
purinerjik (P2X3), nörokinin (NK1,2),
serotonin (5-HT-R) prostaglandin
(PGE2), adrenerjik
•  Bu reseptörler afferent sinyallere yol açar
9.12.15
Cerrahpasa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
41
Ürotelyum
•  Bu reseptörlerin çeşitli ajanlarla modulasyonu mesane
afferent aktivitesini etkileyerek çeşitli klinik durumların
tedavisinde kullanılabilir.
•  KX ve RX;
•  Vaniloid reseptörleri (TRPV1) etkiler
•  Botulinum toksin A;
•  Ürotelyumdan ATP salgılanması
•  Muskarinik (M2, M3) reseptör fonksiyon blokajı
9.12.15
42
•  AÜS depolama ve boşaltım görevi, beyin ve
spinal kordda bulunan kompleks kontrol
sistem ve mesane ile üretral kasların temel
biyomekanikleri ile kontrol edilir.
•  Periferik nöral kontrol çeşitli
nörotansmitterler tarafından düzenlenir.
9.12.15
43
•  AÜS nörofizyolojisinde bilinmeyenler daha
fazladır.
•  Çalışmalar devam ediyor.
•  İşeme fizyolojisinin anlaşılması, aüs
disfonksiyonunu yönetimde rasyonel bir
temel sağlar.
•  Ürotelyum ??
9.12.15
44
9.12.15
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji AD
45