Öğrenim hedefleri

27.09.2014
Öğrenim hedefleri
• İnme alanı hesaplanması
• Prognoz
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
Hemorajik Transformasyon
Reperfüzyon kanaması
(klinik ve radyolojik öngörü, prognoz)
Dr Alpay ALKAN
Bezmialem Vakıf Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Radyoloji A.D
• ASPECTS, NIHSS
• Hemorajik transformasyon
• İsimlendirme karmaşası
– Reperfüzyon
– Hiperperfüzyon
– Mikroanjiopatik kanama
İskemik alan boyutu
• Trombolitik tedavi endikasyonu
• Prognoz kötü
– MCA sulama alanının 1/3 fazla
– 70-100 cm3 kötü prognoz
210 cm3
45 cm3
ASPECTS
(Alberta Stroke Program early CT score)
• BT’de hipodensite
• 10 puan üzerinden değerlendirme
• Her tutulan alan için 1 puan çıkarılır
– Kaudat nükleus
– Putamen
– İnternal kapsül
– İnsular korteks
– MCA-M1-M6
M2
M3
M4
M2
M2
M3
M3
M4
M5
M6
M6
M2
M2
M3
M3
M4
M4
M5
M1
M1
M1
M1
M1
M5
M6
M5
M6
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
1
27.09.2014
ASPECTS; 2
ASPECTS; 8
NIHSS
(Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği)
Nörolojik skorlama
Tedavide amaç hedef; NIHSS; 5-20
Skor
ASPECTS; 5
İnme’de tedavi yöntemleri
• Medikal tedavi
• İV tromboliz
– tPA
• Trombektomi
• Stent-bypass rekanalizasyon
İnme şiddeti
0
semptom yok
1-4
hafif
5-15
orta
16-20
Orta-ağır
21-42
Çok ağır
İV Tromboliz
• Doku plazminojen aktivatör (tPA)
• İlk 4,5 saat
–
–
–
–
Kanama yok
Büyük damar sulama alanının 1/3’ünden az
Alanının 70 cm3 altında olması
ASPECTS 7’nin üzeri
Tedavi-prognoz
8
• NIHSS 0-5: tedavi ve görüntüleme gerekli değil
Zaman Beyindir !!!
Odds Ratio
İyi Outcome
7
6
5
– ilk 4.5 saat içinde ise IV tromboliz
4
3
• NIHSS 10 üzeri (4,5 saatten sonra): kanama yok, büyük
damar sulama alanın 1/3’ den az veya ASPECT 7 üzeri
2
t-PA yararlı
1
• NIHSS 5-20: kanama yok, büyük damar sulama alanın 1/3’den az
veya ASPECT 7’nin üzeri
t-PA yararı yok
m
0
60
70
80
– büyük damar oklüzyonu
– geniş penumbra alanı var, ant dolaşım 4.5- 8 saat (post için 4.5-24
saat) endovasküler tedavi
90
100 110 120 130 140 150 160 170 180
dakika
İnme-tedaviye başlama zamanı
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
2
27.09.2014
56 y, E
3. saat
tPA verilmedi
51 y E
3. saat
İV tPA
ASPECT 8
9.gün
2.gün
Kötü prognoz
7. saat
53 y, E
68 y,E
3. gün
tPA tedavisi
5.gün
trombektomi
23 y K
Hemorajik transformasyon
• Gnl asemptomatik
• en sık ilk 1-2 hafta
• kardiyoembolik inme-daha sık
• Antikoagulan-trombolitik tedavi insidansı 
– Embolinin lizis olması
– İskemik alanın reperfüzyonu
– zayıflamış kapiller yataktan damar dışına ekstravazasyon
• peteşiyal kanama-hematom
14. gün
trombektomi
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
3
27.09.2014
73 y, K
Hemorajik transformasyon
1. gün
7. gün
52 y E
Kumadin-antiagregan tdv
2. gün
36 y, K
18.saat
İsimlendirme karmaşası
•
•
•
•
Kötü prognoz
2. gün
5. gün
Reperfüzyon hasarı
İskemi
Reperfüzyon
İntraserebral hemoraji?
Reperfüzyon?
Hiperperfüzyon?
Mikroanjiopatik kanama?
KBB’nin bozulması
Hemorajik
transformasyon
• İV tPA-trombektomi
• Tromboze veya embolize vasküler yapının rekanalizasyonu
– Reperfüzyon;
• enfarkt alanında küçülme
• klinik iyileşme
• İskemide dokuya kan akımı ve oksijenin tekrar sağlanması ve
dokuda ek hasar oluşumu
Reperfüzyon
hasarı
– reperfüzyon hasarı
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
4
27.09.2014
Reperfüzyon hasarı
52 y, E
tPA
Reperfüzyon
kanaması
• KBB’nin bozulması (en önemli)
• Hidrostatik hasarlanma
– ani artan intravasküler basınç artışı
– Vazokonstriksiyonla dengelenememesi
– Reperfüzyon-intraserebral kanama
• İmmun sistem hücreleri-platelet kaynaklı mediatörlere
ikincil hasarlanma
10. gün
– Makrofaj-nötrofil lökosit-serbest radikaller
• Eksitoksisite; aşırı glutamat salınımı
• Nitrik okside sekonder hasarlanma; kan-beyin
bariyerinde bozulma
C-
Kan Beyin Bariyerinin bozulması
HARM
• HARM; hiperintens akut reperfüzyon
marker
• İskemiden sonra ort. 3.8 saat
• tPA ile tedavi edilenlerde daha sık
• MRG;
– KBB bozulmasını gösteren en güçlü gösterge
– postkontrast FLAIR (geç kontrastlanma)
– Erken parankimal ve vasküler kontrastlanma
– BT; kontrast ekstravazasyonu
• İlk 24 saat-(HU 90, ilk 24 saat)
• Hemorajik tranformasyon-kötü prognoz
• BOS mesafelerinde kontrastlanma
• Leptomenengial-parenkimal
– Ortalama 12 saat
– Kontrastlanma 5-7 gün sürebilir
– Gadolinyum
• Kısa plazma dağılımı 0,2 saat
• eliminasyon yarı ömrü 1,6 saat
• 1,6 saat içinde BOS’a geçer (KBB’nin bozulması)
C+
Neurology 2012;79;52-57
70 y, E
73 y , E
1,5 saat sonra tPA
Postkontrast FLAIR
HARM
7.gün
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
5
27.09.2014
70 y K
tPA sonrası
53 y, E
tPA
5.gün
12. saat
36. saat
18. saat
82 y, K
2. saat
tPA
71 y K
tPA sonrası
1.gün
2. gün
1. gün
3.gün
5. gün
Hiperperfüzyon sendromu
Hiperperfüzyon
• Karotis revaskülarizasyonu
• stent- endarterektomi
• İnsidans: %0.5-2.5
• 24 saat-20 gün (3-5. gün pik)
• non-embolik/iskemik nörolojik tablo
•
•
•
•
İpsilateral migren benzeri başağrısı
Geçici nörolojik defisit
Nöbet
Hemoraji
– Artan CBF/kan basıncı sonrası perforan rüptürü
– İntraserebral hematom-SAK
•
•
•
•
Vazojenik ödem
Eski infarkt alanı
Hipertansif atak
Mikroanjiopati
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
6
27.09.2014
Risk faktörleri
Bozulmuş serebrovasküler otoregülasyon
Değiştirilebilenler
Değiştirilemeyenler
• HT
• Yüksek antitrombotik etki
(ikili antiagregan)
• Multiple damar
revaskülarizasyonu
• Yeni (<1-3ay) ipsilateral
serebral infarkt
•
•
•
•
•
•
•
Bozuk otoregülasyon
Hipertansif mikroanjiopati
Diabetik mikroanjiopati
Bilateral lökoriazis
İleri (>70) yaş
İleri stenoz
Kontralateral
stenoz/oklüzyon
• Zayıf kollateral/Willis
• Artmış (hiper)perfüzyon
• Ani CBF veya kan basıncı artışı
– vazodilatasyon devam eder
– vazokonstriksiyon gelişmez
• Yetersiz kollateral dolaşım
– Willis poligonu defekti
– kontralateral okluzyon/stenoz
• Relatif hiperperfüzyon
• Vazojenik ödem
• HİPERPERFÜZYON sendromu
59 y, E
Stent sonrası hiperperfüzyon kanaması
Stent sonrası 2. gün
Hiperperfüzyon
• rCBF’de artış
– %100 artış
– %20-40 artışla semptomatik olabilir
10. gün
• rCBV artış/azalma
• MTT azalma
14. gün
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
7
27.09.2014
Stent
öncesi
Stent öncesi
Artmış
CBF
CBV
CBF
MTT
Hiperperfüzyon
Azalmış
MTT
CBV
Stent sonrası
hiperperfüzyon
CBF
Stent
MTT sonrası 3. gün
Stent öncesi
Sol MCA stent sonrası başağrısı 50 y, K
CBF
CBV
MTT
Stent sonrası
Sol ICA stenoz 60 y E
Mikroanjiopatik kanama
rCBV
rCBF
•
•
•
•
•
Başağrısı, bilinç bulanıklığı, kusma
DM, HT
Gnl 1-2 saat-2 gün (12 saat pik)
%0.5-4.5 (stent), %0,3-1 (endarterektomi)
Bazal ganglion-peteşial kanama
MTT
Stent öncesi
Stent sonrası
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
8
27.09.2014
Mesajlar !!!
• Prognoz
– İnme alan boyutunun belirlenmesi (ASPECT)
– Kan beyin bariyerinin bozulması
• HARM bulgusu
• Reperfüzyon hasarı (tPA-trombektomi)
– Kanama
• Hiperperfüzyon (Stent-endearterektomi)
– CBF’de artış, MTT’de azalma,
– Vazojenik ödem-tek taraflı başağrısı
78 y, E
Mikroanjiopatik kanama
Prof Dr Alpay ALKAN
Prof Dr Hüseyin ÖZDEMİR
Doç Dr Ayşe ARALAŞMAK
Bezmialem Vakıf Üniversitesi
Nöroradyoloji
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
9