Dr. Emel Örün - Sosyal Pediatri Derneği

OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE SIK
GÖRÜLEN DAVRANIŞ SORUNLARI
Dr. Emel Örün
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ankara
Kanıta Dayalı Çocuk Sağlığı Uygulamaları Sempozyumu, 15-16 Kasım 2013, Denizli
OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE SIK GÖRÜLEN
DAVRANIŞ SORUNLARI
∗ Davranışın tanımı
∗ Okul öncesi dönem özellikleri
∗ Okul öncesi dönemde sık görülen davranış sorunları
∗ Davranış sorunlarına koruyucu yaklaşım
2
Anne-baba ruh
sağlığı ve çocuğa
karşı tutumları
Mizaç
Beklentiler
Çocuk Davranışı
Gelişim düzeyi
Sosyal çevre
arkadaş,
öğretmen, medya
3
Alışkanlık
Aile içi
ekonomik ve
duygusal stres
Mizaç
Anne bebek
bağlanması,
Çocuktan
beklentileri
EBEVEYN Davranışı
Eğitim düzeyi
Sosyal çevre
Geniş aile, medya
4
Alışkanlık
Kendi anne ve
babasının
tutumları
OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE SIK
GÖRÜLEN DAVRANIŞ SORUNLARI
∗ Aileler tarafından “davranış sorunu” olarak
tanımlanan durumların çoğu çocuğun doğal
gelişim sürecinin bir parçası olabilir.
5
E.H. Erickson : “İnsanın 8 evresi”
Psikososyal gelişim dönemeçleri
DÖNEMLER
YAŞ ARALIĞI
Temel güvene karşı güvensizlik
0-1 yaş (erken bebeklik dönemi)
Özerkliğe karşı utanç ve kuşku
1-3 yaş (geç bebeklik dönemi)
Girişimciliğe karşı suçluluk
3-5 yaş (okul öncesi dönem))
Çalışkanlığa karşı aşağılık duygusu
6-10yaş (okul dönemi)
Kimlik kazanmaya karşı rol karmaşası
10-20 yaş (ergenlik)
Yakınlığa karşı yalıtılmışlık
20-30 yaş (ilk yetişkinlik)
Üreticiliğe karşı verimsizlik
40-50 yaş (orta yetişkinlik)
Benlik bütünlüğüne karsı umutsuzluk
6
60-yaş ve sonrası (ileri yetişkinlik)
DÖNEMLER
YAŞ ARALIĞI
ÖZELLİKLERİ
Gelişebilecek
olumsuzluklar
Temel güven
(Basic trust)
0-1 yaş
Dışarıdan verilecek bakıma ve
korunmaya bağımlı, bakım verene
bağlanma
Fizyolojik
işlevlerde
sorunlar,
bebeklik
depresyonu,
oral dönemde
saplanma
Özerklik
(Autonomy)
1-3 yaş
Yatay ve bağımlı varoluştan, dikey
ve devinimli özerk varoluşa geçiş,
birbirine karşıt istek ve eğilimler
arasında bir seçim yapabilme gücü
Utanç ve kuşku
duyguları,
direngen bir
tutum ve öfke
patlamaları
Girişim
(Initiative)
3-5 yaş
Hareket ve zihinsel yetilerde hızlı
gelişme, çevreyi keşfetme ve ona
hakim olma, Cinsel organlara
yönelik ilgisi artar, anne/baba ile
özdeşim yaparak üst benlik gelişir
Ceza, suçluluk
duygusu taşıyan
üst benlik
7
Normal olumsuz davranışlar
∗ 2 yaş bağımsızlaşma ve bireyselleşme sürecinin
başlangıcıdır.
Benim de
isteklerim,
fikrim, gücüm
var»
«Ben de varım»
8
Normal olumsuz davranışlar
∗ Tipik olarak agresyon engellenme ile ortaya çıkar.
∗ Basitçe reddetme (hayır diyebilme), kurallara uymama,
inatçılık (aktif direnç gösterme)
9
Öfke nöbetleri
∗ Çocuklar bazen karşı koyarak, itiraz ederek,
ağlayıp, vurup, ısırarak tepkilerini ortaya
koyabilirler.
∗ 18-24 ay: %70,
∗ 36-60 ay: % 75
∗ Ağır öfke nöbetlerine ek davranış sorunları eşlik
edebilir (%52).
Potegal M et al. J Dev Behav Pediatr. 2003
Needlman R et al. J Dev Behav Pediatr. 1991
10
Öfke nöbetleri
∗ Gelişimsel olarak çocuğun istediğini elde
edememesi, dil gelişiminin yetersiz olması öfke
nöbetlerinin ortaya çıkışını kolaylaştırır.
∗ Çocuğun yaşadığı ailede kolaylaştırıcılar;
∗ Aile içi stres/ şiddet
∗ Annede depresyon
∗ Ailenin çocuğa sınır koyamaması
∗ Madde bağımlılığı
∗ Fiziksel istismar
11
Öfke nöbetleri
∗ Öfke nöbetleri şikayeti ile getirilen bir çocuğun;
∗ Demir eksikliği anemisi
∗ Sık üst solunum yolu enfeksiyonları
∗ Solunum yolu allerjileri
∗ Uyku bozuklukları
∗ Konuşma geçikmesi
∗ Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
∗ Otistik spektrum bozuklukları (OSB)
∗ Bilişsel geçikmeler açısından mutlaka
değerlendirilmelidir.
12
Değerlendirme ve tanı
∗ Ne zaman, nerede ve nasıl öfke nöbeti
geçiriyor, öncesi ve sonrasında neler oluyor?
∗ Davranışın bir öncesi ve bir sonrası vardır. Öncesi
başlamasına sebep olur, sonrasında elde edilen ise
tekrarlanıp tekrarlanmayacağını belirler.
∗ Öfkelenmesine neler neden oluyor?
∗ Yatışması ne kadar sürüyor?
13
Değerlendirme ve tanı
∗ Öfke nöbeti olduğunda anne/baba tutumu nasıl?
∗ Öfke nöbetleri ona bir şeyler kazandırıyor mu?
(ikincil kazanç )
∗ Ailenin sınır koyma/disiplin yöntemleri nasıl?
∗ Gelişimi ile ilgili başka kaygınız var mı?
∗ Öfke nöbetini önlemek için neler
denenmiş?
14
İzlem ve tedavi
∗ Öfke nöbetlerinin önceden tahmin edilmesi
∗ En çok hangi durumlarda ortaya çıktığını listelemeleri
önerilmeli, bu zor anlardan kaçınmak ve üstesinden
gelmek için kullanabilecekleri stratejileri tavsiye etmek
∗ “Çocuğunuz sakinken alışverişe çıkın ve yanınıza güzel
vakit geçirtecek şeyler alın”
∗ Öngörülebilir bir yıkıcı davranış öncesi çocuğu hazırlamak
∗ “Yatmadan önce oynamak için 5 dakika daha”
∗ Çocuğun öfke ve günlük ritmine dikkat edilerek uyku,
yemek, oyun saatleri ayarlanmalı
15
İzlem ve tedavi
∗ Aile-çocuk iletişim becerilerinin geliştirilmesi
∗ Ailelere açık ve anlaşılır yönergeler kullanmayı öğretmek
∗ “Yatağa gitmek ister misin?” yerine “Yatağa yatma zamanı
geldi”.
∗ Çocuğu meşgul etmek
∗ Çocuğun dikkatini başka bir aktiviteye çekmek sıklıkla
faydalı olur. Oyuncak ya da kitap önermek, çocuğu başka
bir odaya götürmek zor bir anı yatıştırabilir.
16
İzlem ve tedavi
∗ Sınır koyma/disiplin yöntemlerini gözden geçirmek
∗ Mola yöntemi: Duygusal tepkisini dengelemesini ve
yeniden yapılandırmasını sağlar.
∗ Ebeveyn molanın nedenini açıklayarak çocuğu kısa
bir süreliğine kendi odasına göndermek (her yaş
için 1 dk, en fazla 5 dk), daha büyük bir çocuğu
odanın bir köşesinde sandalyede oturtmak
∗ Ayrıcalıklarından yoksun bırakma
17
İzlem ve tedavi
∗ Sınır koyma/disiplin yöntemlerini gözden geçirmek
∗Gereksiz sınır konulmasının azaltılması
∗Ev düzeninin çocuğun yaşına uygun
düzenlenmesi yerinde olacaktır
∗Anne/babanın tutarlı ve kararlı olması
∗Çocuğun günlük yaşamda seçim yapmasına
olanak verilmeli
18
Sınır koyma/disiplin
Fiziksel cezalandırmalardan kaçınılması aileye
anlatılmalı !!!
Fiziksel cezalandırmalar çocuğun duygularını ve çatışmalarını kontrol
etmeyi öğrendiği bir dönemde benimsenecek bir davranış biçimi değildir.
19
İzlem ve tedavi
∗ Sosyal çevrenin gözden geçirilmesi
∗ Agresif davranışlar ebeveyn yanısıra diğer erişkinler,
akranlar, kardeşler veya medya yayınlarını model
alma yoluyla oluşabilir.
∗ Christakis DA et al, Pediatrics, 2013
20
İzlem ve tedavi
∗ Davranışsal destek
∗ Öfke nöbeti başladığında görmezden gelmek,
çocuğun yanından ayrılmak, biraz uzaklaşarak
yapılan işe devam etmek, doğal bir tonda konuşmayı
sürdürmek ya da odadan dışarı çıkmak sıklıkla nöbeti
söndürür.
∗ Ebeveynler olumlu davranışlar karşısında övücü
kelimeler ve yüz ifadeleri ile yanıt vermeleri
konusunda bilgilendirilmelidir.
21
İzlem ve tedavi
∗ Ne zaman çocuk ruh sağlığı danışımı
yapalım?
∗ Basit öfke nöbetinden daha fazlası ise(sıklık,
şiddet, süre)
∗ Bakımverene karşı yönlenmiş agresyon, eşyalara
karşı yıkıcı davranma
∗ Kendine yönelik agresyon
∗ Sıklık 5 kez /gün, 10-20 kez/1 ay
∗ 25 dk’dan uzun sürme, Kendini yatıştıramaması
Potegal M, Kosorok MR, Davidson RJ. Temper tantrums in young children: 2. Tantrum
duration and temporal organization. J Dev Behav Pediatr. 2003
22
İzlem ve tedavi
Ne zaman çocuk ruh sağlığı danışımı yapalım?
∗ Önerilen yöntemlerle düzelme olmuyorsa
∗ Ek gelişimsel ve davranış sorunları varsa
∗ Aile içi problemler (depresyon, madde
bağımlılığı, aile içi şiddet vb)
23
Tekrarlayıcı davranışlar
∗ Alışkanlıklar (repetetive habit behaviors)
∗ Kafa vurma, ısırma, parmak emme, burun
karıştırma, tırnak yeme, saç çekme, katılma
nöbeti
∗ Stereotipiler: Gnl alışkanlıklara benzer, ritmik,
tekrarlayıcı, nedeni bilinmeyen tuhaf hareketlerdir
(baş/vücut sallama, garip el hareketleri, kanat çırpma)
∗ Tikler
∗ Kompülsiyonlar
24
Kafa vurma
∗ Koordine olmayan hareketlerden koordine hareketlere
geçiş döneminde kafa vurma, sallanma şeklinde ritmik
hareketler görülebilir.
∗ Birkaç vuruştan-saatler süren vuruşlar olabilir.
∗ < 3 yaşta sıklık: %3-19, >3 yaşta sıklık: %1-3’e düşer.
∗ Uyaran fazlalığı ve azlığı bu tür bir davranışı ortaya
çıkarabilir.
∗ Otit, diş çıkarma durumlarında gözlemlenebilir.
25
Kafa vurma-değerlendirme
∗ Ne zaman ve ne sıklıkta kafasını vuruyor?
∗ Öfke nöbetleri ile beraber mi?
∗ Kafa vurduğunda siz ne yapıyorsunuz?
∗ Kafa vurarak sağladığı bir kazanç var mı?
∗ Kafa vurmayı durdurmak veya önlemek için neler
denediniz?
∗ Gelişimi veya sağlığı ile ilgili bir kaygınız var mı?
∗ Ona kim bakıyor? Bir gününü anlatır mısınız?
26
Kafa vurma-Yaklaşım
∗ Tek başına bir sorun belirtisi değildir.
∗ Gün içinde çocuk dikkat çekmek veya istediğini
yaptırmak için bu hareketi yapıyorsa “görmezden
gelmek” davranışı sıklıkla durdurur.
∗ Çocuğun kafasını vurmasından ürkmek, fazla
ilgilenmek ya da cezalandırmak davranışı arttırır.
∗ Eşlik eden gelişimsel geçikmeler varsa, önleyici
yaklaşımlara rağmen sıklığı azalmıyor, şiddeti artıyorsa
çocuk ruh sağlığı danışımı uygundur.
27
Tekrarlayıcı davranışları olan
çocuğun ayırıcı tanısı
∗ Tekrarlayan stereotipik hareketler
∗ Otistik spektrum bozuklukları (OSB)
∗ Yaygın gelişimsel bozukluklar
∗ Tik bozuklukları
∗ Duyusal bozukluklar (körlük, sağırlık)
∗ Mental gerilik
∗ Nörolojik temelli istemsiz hareketler (kore,miyoklonus)
28
Tekrarlayıcı davranışları olan
çocuğun ayırıcı tanısı
∗ Bazı psikiyatrik bozukluklar
∗ Kaygı bozukluğu
∗ Obsesif kompulsif bozukluk
∗ Depresyon
29
Parmak emme
∗ El, ayak parmaklarını emerek kendini yatıştırma
davranışıdır (Kendini sakinleştirme yöntemi).
∗ Çocuk yorgun, mutsuz, uykulu olduğunda
sıklıkla ortaya çıkar.
∗ Bebeklikte %80
∗ OÖD’de %30-45
∗ 6 yaşta %5-20.
30
Parmak emme
∗ Diş gelişimi ve ağız hijyenini olumsuz etkileyebilir.
∗ dos Santos RR, et al. Prevalence of malocclusion and related oral habits in
5- to 6-year-old children. Oral Health Prev Dent, 2012
∗ Ize-Iyamu IN, Isiekwe MC. Prevalence and factors associated with anterior
open bite in 2 to 5 year old children in Benin city, Nigeria. Afr Health Sci.
2012
∗ Parmaklarda paranişi, yapısal bozukluk, ciltte çatlak,
başparmakta kallus yapabilir.
31
Parmak emme-yaklaşım
∗ Çocuğun diş gelişimini, özgüvenini ve aile-çocuk
ilişkisini korumak temeline dayanır.
∗ > 4 yaş ise çocuk tedaviye etkin bir şekilde katılmalı
∗ Yalnızca diş sağlığı için emmeyi bırakması gerektiği
anlatılmalı, emmeyi arttıran nedenler sorularak fark
etmesine yardımcı olunmalıdır.
∗ Takvim yöntemi
∗ Acı ya da kötü tadı olan bir madde çocuğun onayı ile her
sabah / gece parmağa sürülebilir. Gece eldiven çorap
geçirilerek hatırlatma sağlanabilir.
Green SE. Confirmational study: a positive-based thumb and finger sucking elimination program. Int J
Orofacial Myology. 2010
32
Diş gıcırdatma (bruxism)
∗ Uyku sırasında dişlerin gıcırdatılmasıdır.
∗ Sıklık: %8
∗ Yaşla beraber azalır ve sıklıkla geçicidir.
∗ Diş yüzeylerinde hasar, oklüzyon problemleri, lokal yüz
ağrısı, diş etlerinde çekilme ve temporomandibular
eklemde ağrı yapabilir.
∗ Sistemik hastalık durumları ile ilişkili olabilir;
∗ Duygudurum bozuklukları ( anksiyete)
∗ Parasomnia
∗ Nörodavranışsal bozukluklar
Lobbezzoo F et al. J Oral Rehabil, 2008
33
∗ Uykuda hareket ve konuşma problemleri
∗ Huzursuz uyuma 3.00 (2.20–4.06)
∗ Uykuda konuşma 4.07 (2.33–7.11)
∗ Uyku ile ilişkili nefes problemleri
∗ Gece terlemesi 2.37 (1.58–3.55)
∗ Ağız kuruluğu 1.67 (1.03–2.07)
∗ Horlama 2.26 (1.51–3.38
34
2.34 (1.38-3.97)
35
Diş gıcırdatma
∗ Ne zaman ve nasıl diş gıcırdatıyor?
∗ Onu zorlayacak, gerginleştirecek, korkutacak
herhangi bir durum var mı?
∗ Eşlik eden duygudurum bozukluğu ve davranış problemleri
varsa çocuk ruh sağlığı uzmanı danışımı
∗ Yatma zamanı çocuğu rahatlatacak kitap okumak veya
konuşmak onun rahatlamasına yol açacaktır.
∗ Dişlere ait problem varsa diş hekimi danışımı yapılmalı
36
Çocukluk döneminde
mastürbasyon
37
Çocukluk döneminde
mastürbasyon
∗ Sıklıkla çocukluk çağında cinsiyet, sağlıklı büyüme ve
gelişmenin bir parçasıdır.
∗ Çocuklarda bacakları gererek, cinsel organı ile
oynayarak, sürtünerek cinsel doyum belirtileri (hızlı
nefes alıp verme, terleme) ile ortaya çıkar.
∗ Erken bebeklikte başlayabilir.
∗ 5-6 yaşta istemli yapılan bir davranıştır. Uykuya
dalmadan önce ortaya çıkar.
38
Çocukluk döneminde
mastürbasyon
∗ Çevresel faktörler
∗ Aile içi stres varlığında uyaran eksikliğinin bir
belirtisi olabilir.
∗ Aile içinde çıplaklık ve seksüel davranışların açık
olması
∗ Ayrı veya boşanmış ailelerde
Mallants C and Casteels K. Eur J Pediatr, Practical approach to childhood
masturbation--a review. 2008
39
Çocukluk döneminde
mastürbasyon
∗ Muayenede genital irritasyon yaratacak bir durum ve
istismar belirtileri açısından değerlendirme
∗ Ayırıcı tanı
∗
∗
∗
∗
Karın ağrısı nedenleri
Epilepsi
Paroksismal distoni/diskinezi
Cinsel istismar
Mallants C and Casteels K. Eur J Pediatr, Practical approach to childhood
masturbation--a review. 2008
40
Çocukluk döneminde
mastürbasyon
∗ Ne zaman, ne sıklıkta ve nasıl mastürbasyon
yaptığını sorgulamak gerekir:
∗ Aşırı veya takıntılı bir şekilde olması
∗ Erişkin seks davranışlarını taklit eden özellikte olması
∗ Yaşı ile uyumsuz cinsellik bilgisi
∗ Başka herhangi bir cinsel davranışı var mı? (cinsel
oyunlar, konuşmalar)
∗ Anus/vajinasına bir obje sokma
∗ Tahrik edici davranışlar sergiliyor mu?
∗ Başkaları tarafından cinsel uyarılma talebi oluyor mu?
41
Çocukluk döneminde
mastürbasyon -Yaklaşım
∗ Ailelere sağlık izlemleri sırasında daha önceden cinsel gelişim ve
mastürbasyonun doğal bir davranış olduğu anlatılırsa endişeleri
ve karışık duyguları azalır.
∗ Aile kaygı içerisinde ise, rahatsızlık boyutu, duygusal tavrı ve
tepkileri belirlenmeli aile bilgilendirilmeli
∗ Çocuğa öfke/ engelleme /cezalandırma yapılmamalı
∗ Görmezlikten gelmenin veya dikkatini başka şeye çekmenin daha iyi
olacağı anlatılmalı
∗ Uyaran çeşitliliği sorgulanmalı ve eksiklik varsa uyaranların
arttırılması önerilmeli.
∗ Bu davranış nihayetinde kendiliğinden sonlanır fakat izlenmeleri
önerilir.
42
Okul Öncesi Dönemde Sık
Görülen Davranış
Problemlerine Koruyucu
Yaklaşım
43
Okul öncesi dönemde sık görülen
davranış problemlerine koruyucu
yaklaşım-1
∗Sağlıklı çocuk izlemlerinde gelişim ve
davranış özelliklerinin standart gelişimsel
tarama testleri ile değerlendirilmesi ve
uygun yaklaşımda bulunulması
∗ Gelişimsel değerlendirme: 9. ay, 18. ay, 24.-30. ay
∗ Otizm değerlendirmesi: 18. ay, 2 yaş
Hagan JF, Jr, eds. Bright Futures: Guidelines for health Supervision of Infants, Children, and
Adolescents. 3rd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2008.
44
2. Risk faktörlerine sahip çocuk
ve/veya ailelerin belirlenmesi
∗ Prenatal, perinatal, genetik , çevresel (ailesel)
∗ Prenatal sigara içme, perinatal problemler
∗ Genç anne, boşanmış ebeveyn, ebeveyn ölümü, eşler arası
geçimsizlik, çocuğun bakımıyla sadece annenin ilgilenmesi,
düşük anne baba eğitimi, ebeveynlerden birinin psikiyatrik
hastalık nedeniyle tedavi görmesi
∗ Çocuğa ait sağlık problemleri
∗ Fiziksel istismar vakaları (özellikle öfke nöbetleri olan
vakalarda)
Needlman R, Stevenson J, Zuckerman B. Psychosocial correlates of severe temper
45
tantrums. J Dev Behav Pediatr. 1991 .
Paananen R, Ristikari T, Merikukka M, Gissler M. Social determinants of mental health: a
Finnish nationwide follow-up study on mental disorders. J Epidemiol Community Health. 2013
2. Risk faktörlerine sahip çocuk
ve/veya ailelerin belirlenmesi
∗ Birçok çalışmada davranışsal problemleri olan okul
öncesi çocuklarında demir eksikliği veya demir
eksikliği anemisinin tedavi edilmesi ile olumlu sonuçlar
bildirilmektedir.
∗ Ruh sağlığı ve davranışsal problemlere koruyucu
yaklaşım olarak demir eksikliğinin okul öncesi
dönemde de değerlendirilmesi bütüncül yaklaşımın bir
parçası olmalıdır.
Gottfried RJ, et al, The iron status of children and youth in a community mental health
clinic is lower than that of a national sample. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2013
Corapci F, et al. J Pediatr Psychol, 2010
46
Okul öncesi dönemde sık görülen
davranış problemlerine koruyucu
yaklaşım-3
∗Anne baba eğitim programları:
∗ Olumlu ebeveynlik programları (Triple PPositive Parenting Program)
 Ebeveynlerin bilgi, beceri ve başa çıkma becerilerini geliştirmek
 Çocukların güvenli, şiddet içermeyen ve düşük çatışma ortamda
büyümelerini teşvik etmek
 Olumlu ebeveynlik yoluyla sosyal, duygusal, zihinsel, dilsel
gelişimini desteklemek
Barlow J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010. Group-based parent-training programmes for
improving emotional and behavioural adjustment in children from birth to three years old.
47
Çocuk sağlığına bütüncül yaklaşım
Gelişim ve
davranış
tarama testleri
Anne –Baba
eğitimi (sınır
koyma, iletişim)
Sağlıklı
çocuk
izlemi
Destekleyici
yaklaşımlar
48
Riskli çocuk
/aile
saptanması
49