Öğrenci İşleri Daire Başkanlığına

FATİH SULTAN MEHMET VAKIF ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ
(Öğrenci İşleri Daire Başkanlığına)
……./……../………
..…………………………………...Fakültesi/MYO…………………………Bölümü/Programı,
…………..……..…….numaralı öğrencisiyim. Kaydımın aşağıda belirttiğim neden/nedenlerden
dolayı silinmesini istiyorum.
Gereğini arz ederim.
Adı ve Soyadı
T.C Kimlik No
Fakülte/Meslek Yüksekokulu
Program
Sınıf
Ayrılma Nedenlerim:
O Kendi İsteğimle
O Başka bir üniversite kazandım
a)Devlet Üniversitesi ( ) b) Vakıf Üniversitesi ( )
O Yurt dışında eğitim alacağım
O Sağlık sorunlarım nedeniyle
O Maddi ve ailevi nedenlerle
O Yeniden ÖSS’ye gireceğimden
O Başarısızlık nedeniyle
a) Hazırlık sınıfında başarısız oldum ( )
Açıklama
Adı Soyadı
(İmza)
………………………………………..
……../……../……….
Kütüphane ve Dokümantasyon Daire Başkanlığı
Sorumlu Personel:
Uygundur
(Adı Soyadı ve İmza) …………………………………….
Uygun Değildir
(Tarih)
.…....../………./………..
(Dilekçenin, ilgili birime onaylatıldıktan sonra Öğrenci İşleri Daire Başkanlığına teslim edilmesi gerekmektedir.)
Öğrenci İşleri Daire Başkanlığı
Evrak Kayıt
Tarih: ……/………/………
Sayı: …………