Tıp Fakültesi Dönem 4 Öğrenci Dersi: Endokrin Aciller

Endokrin Aciller
Adrenal yetmezlik
Hipoglisemi
Hipo/ hiperkalsemi
Dr. M. Eda Ertörer
Aralık 2010
Dönem 4 teorik dersi
Endokrinolojide kavramlar
Primer (Birincil)…..Sorun son organda
(uyarı var - yanıt yok)
Sekonder (İkincil)….Sorun yönetici organda
(uyarı yok - yanıt yok)
Adrenal yetmezlik
Aldosteron
Zona
Glomerüloza
Ang2
K
ACTH
Glukokortikoitler
Zona
Fasikülata
ACTH
Zona
Retikülaris
ACTH
Medulla
KATEKOLAMİNLER
Adrenal androjenler
Glukokortikoitler
– Stres yanıtı
– Vasküler tonusun ayarlanması
– Kardiak fonksiyonların düzenlenmesi
Mineralokortikoitler
-Ekstraselüler volümün dengelenmesi
-K dengesi
Adrenal androjenler
-Normal şartlarda yetmezliği değil, fazlalığı sorundur
-Özellikle premenopozal kadınlarda androjenlerin
%50’sinden fazlasını sağlar
Birincil nedenler (Addison hastalığı)-1 (ACTH yüksek)
 Otoimmun adrenalit (%70-90)
-Poliglandüler otoimmün sendrom tip-1- (OR)
çocukluk çağında- AIRE gen mutasyonu
(adrenal yetm., mukokutanöz kandidiazis, hipoparatiroidizm)
-Poliglandüler otoimmün sendrom tip-2 (Schmidt sendromu)
erişkinde- HLA-DR3-HLA-DR4 ilintili
(adrenal yetmezlik, tip 1 DM, otoimmün tiroidit, hipogonadizm)
 Enfeksiyöz adrenalit
-Tbc (yaygın) -Sistemik fungal enfeksiyonlar
(histoplazmozis, parakokkoidomiçes)
-HIV enfeksiyonu ve AIDS (patolojik adrenal bez tutulumuadrenal nekroz)
Birincil nedenler (Addison hastalığı)-2
 Adrenal hemoraji-tek venle drene olur
-enfeksiyon, travma, koagulopati
-Waterhouse-Frederickson send-meningokok
 Metastatik kanserler (AC, meme, mide, kolon kanseri
ve lenfoma gibi)
-adrenal bezin %90’ından fazlası hasarlanmış olmalı
 İlaçlar (ketokonazol, metirapon, rifampin, fenitoin,
barbitüratlar, gibi)
 Adrenolökodistrofi
VLCFA B-oksidasyonu sorunlu
İkincil nedenler- Adrenal Yetmezlik (ACTH düşük)
 Panhipopituarism
-tümör basısı, hipofiz cerrahisi, RT sonrası
 Sheehan Sendromu
 -adenohipofizyal damar spazmı ve hipofiz nekrozu
 İzole ACTH eksikliği
-t-pit gen mutasyonları
 Kronik yüksek doz kortikosteroid kullanımı
-CRH ve POMC baskılanması ile
-3 hafta veya daha fazla süre 7.5 mg/gün prednisolon alan bir
kişinin HPA pratik olarak baskılanmıştır
 Cushing sendromu tedavisinden sonra
-adrenal adenomlarda karşı taraf sağlam adrenalin
baskılanması ile
Adrenal yetmezlik tablosu





Halsizlik
Bulantı, kusma, karın ağrısı
İştahsızlık
Ateş
Hipoglisemi
-glukoneogenez için yetersiz substrat
 Hipotansiyon, şok tablosu
-vazopressör ajanlara karşı yanıtsızlık
 Hiponatremi, hiperpotasemi,
 Hiperkalsemi, azotemi
 Hiper/hipo pigmentasyon
-ACTH melanokortin-1 reseptörlerine bağlanır
Adrenal yetmezlik şüphesinde ilk iş tanı
amaçlı kan örneği ayırmaktır
kortizol
>18µg/dl-----yeterli
18< kortizol <3 µg/dl (arada değer)
<3 µg/dl---kesin adrenal yetmezlik
Adrenal yetmezlik nasıl tedavi edilir?
 IV hidrasyon (serum fizyolojik)
 Stress dozunda glukokortikoit (IV)
(3 x 100mg hidrokortizon = 3x25mg
prednizolon= 3x20mg metil prednizolon)
 Tetikleyici nedenin tedavisi
 Kontrollü olarak steroid dozunu azaltıp idame
dozuna geçilmesi
Hipoglisemi
KŞ < 50 = HİPOGLİSEMİ
EN CİDDİ ENDOKRİN ACİLDİR
DAKİKALAR İÇİNDE
DÜZELTİLMELİDİR
 Glukoz beynin temel
enerji kaynağıdır
 Kısa zincirli YA
metabolitleri;
Asetoasetat,
B-hidroksibütirat
Hipoglisemiye Fizyolojik cevap:
82.8 mg/dl---İnsülin sekresyonu baskılanır
68.4 mg/dl---İnsülin karşıt hormonlar..Glukagon ve
Adrenalin
57.6-50.4 mg/dl----Semptomlar (Otonomik ve
Nöroglikopenik)
50.4mg/dl----Kognitif fonksiyonlarda bozulmanın
başlaması
36mg/dl------EEG anormallikleri
27mg/dl------Ciddi nöroglikopeni
 Şuur açık ise;
çay şekeri, şekerli içecekler, ekmek, bisküvi gibi
gıdalar verilir
 Şuur konfüze/kapalı/ oral alım reddediliyorsa;
50 gm IV glukoz (%10 Dx 500cc; % 30 Dx 200cc)
hemen verilir
Whipple triadı
– Düşük kan şekeri (45 mg/dl altı)
– Nöroglukopenik semptomların varlığı
– Bulguların glukoz verilmesi ve kan şekerinin
yükseltilmesi ile kaybolması
Hipoglisemi ayırıcı tanısı
AÇLIKTA (gıda alımından 5-6 saat sonra)
Hiperinsülinemi ile seyreden durumlar:
İnsülin veya sülfonilüre kullanımı
Otoimmün hipoglisemi (insülin ya da insülin reseptör
antikorları)
İnsülinoma
Hiperinsülinemi olmadan izlenenler:
Ağır KC veya böbrek yetmezliği olanlar
Hipokortizolizm
Alkol
-metabolizması sırasında NAD+ tüketir, glukoneogenezi inhibe
eder
(devam)
Toklukta (yemek sonrası 4 saat içinde)
Alimenter hipoglisemi
-tipik 1.5-3 saat içinde
-KŞ hızlı yükselir, insülin erken yükselir ve….
Noninsülinoma pankreatojenik hipoglisemik sendrom
(nesidioblastosis)
Erken diabet
Kalsiyum
Hafif hipokalsemi
Semptomatik hipokalsemi
% 55 proteine bağlı
%45 iyonize kalsiyum
8.0-8.5 mg/dl
< 7 mg/dl
Hipokalsemi nedenleri
Hipoproteinemi
-her 1 gram albümin için ölçülen kalsiyum değerine 0.8mg ekleyelim
Hipoparatiroidism
-baş-boyun cerrahisi sonrası, otoimmün
Hiperfosfatemi
-rabdomyoliz, tümör lizis sendromu, fosfat infüzyonu
Massif kan transfüzyonu sonrası
-EDTA
Respiratuar alkaloz
-iyonize Ca düşer,total Ca N
Akut pankreatit
-nekroz bölgesindeki yağ asitlerinin ile Ca’nin birleşerek cökmesi
Osteoblastik tümör metastazları
-Ör. Prostat kanseri
Vitamin D eksikliği
-intestinal Ca emiliminin azalması
Klinik Bulgular
tetani
konvülziyon
paresteziler
psödotümör serebri
papil ödemi
konfüzyon
katarakt
hareket bozuklukları
Bradikardi
Bozulmuş kardiak kontraktilite
Uzamış QT intervali
Chwostek (+)
-N toplumda %25 kadar (+)
Traussau (+)
-N toplumda %2-3 kadar (+)
Serum Ca düzeyi ölçümü önemli
Tanı: HİPOKALSEMİ, acil tedavi edilmeli!!!!
 IV Ca (100mg) 10-20 dakikada infüzyon
 Klinik düzelmez ise 100 mg/saat, birkaç saat devam
edebilir, (0,5-1,5mg/kg/saat yavaş infüzyon)
 Ca düzeyi yakın takip edilmeli
 Hipomagnezemi varsa, acil şartlarda 50 mmol/gün IV
verilmeli
DİKKAT!!!!
Kalsiyum dekstroz ya da salin ile dilue edilmelidir
Kalsiyum glukronat ekstravase olursa, doku nekrozu
yapma riski daha az
Solüsyon bikarbonat veya fosfat içermemeli
Ca tuzları
Hiperkalsemi Etyoloji:
PTH bağımlı
Primer hiperparatiroidi
-%80 adenom, %20 hiperplazi, %1 civarı paratirod karsinomu
Familial hipokalsiürik hiperkalsemi
-OD
-Ca-sensing reseptörde inaktive edici mutasyonlar
Ca PTH’ı daha yüksek seviyelerde baskılayabilir
Lityum toksisitesi
PTH bağımsız
Malignensiler
-PTHRP
-Sitokinler (TNF-B, interlökinler)
Granülomatöz hastalıklar
-Mononükleer hücrelerde artmış 1-α hidroksilaz aktivitesi
Milk-Alkali sendromu
-saf emilimle ilgili-masif miktarda Ca ve emilebilir alkali madde
alımı
Vit D intoksikasyonu
Hipertiroidi
-Tiroid hormonu kemik rezorpsiyonunu arttırır
Hiperkalsemi Semptomatolojisi:
 Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık
 Hipertansiyon, bradikardi
 Dehidratasyon
 Güçsüzlük, proksimal myopati, hipertoni
 Nefrolithiazis, poliüri, GFR azalma, hiperkloremik asidoz,
nefrokalsinozis
 Letarji, depresyon, psikoz, ataksi, KOMA!!!!!
Ca ≥ 14 mg/dl TEDAVİ ACİLDİR!!!!!
Acil Tedavi
Hidrasyon
İzotonik SF solüsyonu
furosemid
HİPOKALEMİ
HİPOMAGNEZEMİ
Osteoklastik kemik rezorpsiyonunu önleyen ilaçlar
 Kalsitonin
…Osteoklast maturasyonunu önler.
…IM ya da SC 6-8 IU/kg/gün
…Nasal uygulanım
SORUN:
Bulantı,
Hipersensitivite rxn
TAŞİFLAKSİ
Osteoklastik kemik rezorpsiyonu önleyen ilaçlar (devam)
Bisfosfonatlar
…Intravenöz
…Pamidronat (tek doz, 60-90mg)
…Max. etki 2-4 gün civarı başlar
Ca 2-3 günde normalleşir
Yan etki:
Ateş,
Geçici lenfopeni,
Hipofosfatemi, hipomagnezemi
Tedaviye fosfor ekleyelim mi?
Olumlu: Direkt osteoklast inhibisyonu
AMA:
Yumuşak dokularda Ca-P çökmesi!!!!
Ciddi hipokalsemi!!!
Hipotansiyon!!!
HEMODİALİZ
hipofosfatemi