Hepatit B Güncel Tedavi Seçenekleri

KRONİK HEPATİT B’DE
KİME TEDAVİ ?
Dr. Fatih ALBAYRAK
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
HBV Epidemiyolojisi
• Dünya nüfusunun
– üçte biri (>2 milyar) seropozitif (geçirilmiş/kronik infeksiyon)
– >350 milyon kronik HBV hepatiti
• HBV ile ilgili (siroz ve/veya hepatoselüler karsinoma)
ölüm: > 1 milyon/yıl
• Karaciğer transplantasyonlarının % 5-10’u
1/41
Kronik Hepatit B’nin Prevalansı
Kronik enfeksiyon
prevalansı
≥ % 8 – Yüksek
%2–7– Orta
< % 2 – Düşük
CDC Hepatitis B slide set
Hahne S, et al J Clin Virol 2004; 29:211–220
Brabin B, et al Arch Dis Child 2002; 86:67–68
Karşılaşma
prevalansı
% 40–90
% 16–55
% 4–15
Enfeksiyonu
kazanma yaşı
Perinatal ve erken çocukluk
Erken çocukluk
Yetişkin
2/41
Türkiye HBsAg pozitifliği: % 4-5
Doğu
%4-8
Batı
%2-4
Güneydoğu
%8-10
anti-HBs pozitif olguların prevalansı ≈ %30. Baskın genotip: Genotip D
Turk J Gastroenterol 2008;19(4):207-230.
3/41
Türkiye’de HBV İnfeksiyonu
•
•
> 20 milyon (~ 1/3) kişi HBV ile karşılaşmış
3.5-4 milyon kişi taşıyıcı
???
500.000-1.000.000
Akut enfeksiyon (yıl)
Kronik Hepatit
5.000-10.000
Ölüm/Yıl
3.000-6.000
HCC tanısı/Yıl
4/41
Kimler olası Hepatit B enfeksiyonu
yönünden incelenmelidir?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HBsAg pozitif kişilerin 1. derece akrabaları (aynı evde yaşamasalar bile)
HBsAg pozitif kişiyle aynı evde yaşayanlar,
HBsAg pozitif kişilerle cinsel temasta bulunanlar,
İntravenoz ilac kullanma alışkanlığı bulunan kişiler,
Dovme ve piercing yaptıranlar
Kan kardeşliği oykusu olanlar
Alın, dil altı, ense kestirme oykusu olanlar
HBV’nin yuksek endemik olduğu bolgelerden gelenler ve gocmenler
Birden cok cinsel eşi bulunan ve cinsel yolla gecen hastalık oykusu
bulunanlar
TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2015
5/41
Kimler olası Hepatit B enfeksiyonu
yönünden incelenmelidir?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hapishanelerde yaşayan ve bakım veren kişiler,
Kronik ALT ve AST yuksekliği bulunan kişiler,
HCV ya da HIV ile enfekte kişiler,
Diyaliz hastaları,
Tum gebe kadınlar,
Sık kan ve kan urunleri alanlar,
Riskli diş tedavisi gorenler
Kan ve kan urunleri ile mesleği nedeniyle sık sık temas eden meslek
sahipleri
Bakım ve huzurevlerinde yaşayanlar, zeka ve gelişme geriliği olanlar ve
bunlara bakım verenler
Kan, plazma, sperm, organ ve doku vericileri
İmmun yetersizliği bulunanlar veya uzun sure immun supressif tedavi
gorenler
Homoseksueller,
TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2015
6/41
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde kronik B hepatiti
Başka
nedenler
başvuranlarda
da
tanısıyla
izlenen 855 ile
hastanın
başvuru semptomları
HBV ARANMALI!
%
Tarama sırasında HBsAg(+)
56
Başka nedenlerle yapılan tetkiklerde
15
Konstitusyonel semptomlar
16
Diğer şikayetler (sarılık, kaşıntı vs.)
8
Karın ağrısı
5
Toplam
100
7/41
U. Akarca HBV Konsessus Topl. 2007
Rehberlerin Avantajları
• Etkisiz, gereksiz veya zararlı yaklaşımların önlenmesi
• Benzer hasta grubuna, her yerde aynı tedavi ve yaklaşımın olması
– Standardizasyon
• Hasta bakım ve tedavi kalitesinin artırılması
• Maliyetin azaltılması
• Sağlık kuruluşlarına güven duygusunun artması
• Sağlık çalışanının sorumluluğunun azalması
Woolf SH. BMJ 1999;318:527–30
9/41
KRONİK HBV NİN FAZLARI
WHO 2015
12/41
13/41
14/41
15/41
16/41
WHO 2015
Mart
AASLD
2015
Ağus.
17/41
KRONİK HBV DE TEDAVİ KİME
Kronik Hepatit B İnfeksiyonunun Doğal Seyri
İmmun Toleran
Replikatif Faz
1.İnaktif Faz
İmmun Kliren
İmmun Reaktif Faz
1.Aktif
HBeAg +
İmmun Kontrol
Düşük replikatif Faz
2.İnaktif
İmmun Escape
Reaktivasyon Fazı
2.Aktif
HBsAg Klirensi
HBsAg negatif
faz
HBeAg - / anti-HBe +
>105 kp/mL
HBV-DNA
109–1010 kp/mL
<105 kp/mL
107–108 kp/mL
ALT
Normal/
hafif KH
Orta/ciddi KH
Normal/hafif KH
Siroz
İnaktif siroz
HBeAg +
KHB
Orta/ciddi KH
Siroz
Siroz, HCC
Riski en alt
Seviyede
HBs Ag –
Inaktif HBsAg taşıyıcı HBeAg - KHB
HBsAg<1000 IU/ml HBsAg>1000 IU/ml HBe Ag –
Fattovich G, Bortolotti F. Journal of Hepatology 2008
Buster E. Netherlands The Journal of Medicine 2006
20/41
HBV’li Hastada Tedavinin Hedefleri:
Histolojik düzelme
AntiHBe +
HBeAg
kaybı
HBV Kaybı
Anti-HBs
SirozPozitifliği
HBsHCC
Ag
Kaybı
Gelişimini
Önleme
Surveyde
Düzelme
TEDAVİ
ALT
Normalizasyonu ?
ZAMAN
21/41
22/41
• Kronik hepatit B’li hastaların %15-40’ının
tedavi edilmeden siroz, karaciğer yetmezliği
ya da HCC’ye ilerlediği düşünülmektedir
• Kompanse sirozda 5 yıllık survey %80-86
• Dekompanse sirozda 5 yıllık survey %14-35
Lavanchy D. J Viral Hepat 2004
Chu CM and Liaw YF. Am J Gastroenterol 2009
De Jongh FE, et al. Gastroenterology 1992
23/41
HBV DNA Düzeyi Hakkında Ne Biliyoruz?
• HBV DNA ≥10.000 kopya/ml  HCC riski 
Chen CJ, et al. JAMA. 2006
•HBV DNA düzeyi  HCC
Siroz gelişimi Mortalite ile ilişkili
İloeje UH, et al. Liver Int. 2010
25/41
Fibrozis hakkında ne biliyoruz ?
• Kronik karaciğer hastalıkları sonrası irrevesibl
karaciğer fonksiyon bozuklukları oluşur.
Schölmerich J, Holstege A. Drugs. 1990
• Sirotik hastalarda hepatik fibrozis gerileyebilir.
Dufour JF, DeLellis R, Kaplan MM. Dig Dis Sci. 1998
• Hepatik fibrozis revelsibl bir durumdur.
Safadi R, Friedman SL. Med Gen Med. 2002
26/41
28/41
KHBV de tedavi öncesi değerlendirme
• KC hastalığının değerlendirilmesi;
– Hikaye
– Fizik muayene
• Hepatosplenomegali
– Laboratuvar
• ALT, AST, ALP, T.Bil., HMG, Alb., INR
• Renal fonksiyonların değerlendirilmesi
29/41
KHBV de tedavi öncesi değerlendirme
• Viral replikasyonun değerlendirilmesi;
– HBV-DNA
– Hbe Ag
– Anti-HBe
30/41
KHBV de tedavi öncesi değerlendirme
• Komorbidite değerlendirmesi;
– Koenfeksiyon
• HIV
• HCV
• HDV
– IGT, Dislipidemi
– NAKH, AKH
– Demir birikimi
– İlaç/toksin alımı
– HC Ca (ailede)
31/41
KHBV de tedavi öncesi değerlendirme
• Önleyici uygulamalar
– Aile bireyleri ve cinsel partnerlerin HBV için
aşılanması
– HBV yayılımını önleyici diğer tedbirler
• Hijyen, sterilizasyon, el yıkama, kondon kullanımı vs.
– Alkol alımının azaltılması
32/41
KHBV de tedavi öncesi değerlendirme
• Yaşam biçimi değişiklikleri;
– Alkol alımının azaltılması
– Diyet, fiziksel aktivite artışı
– Hep A aşılanması
33/41
KİMLER TEDAVİ EDİLECEK
36/41
KİMLER TAKİP EDİLECEK
37/41
KHB tedavi endikasyonları
TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2015
38/41
KHB tedavi endikasyonları
TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2015
39/41
4.2.13.A - Kronik Hepatit B tedavisi
(1) İlk tedaviye başlamak için; HBV DNA seviyesi 10.000 (104) kopya/ml
(2.000 IU/ml) veya üzerinde olan hastalar, bu durumun belirtildiği rapor ve eki
tetkik sonuçlarına (HBV DNA sonucu ve karaciğer biyopsi raporu) göre;
a) Erişkin hastalarda; karaciğer biyopsisinde Histolojik Aktivite İndeksi (HAI) ≥6
veya fibrozis ≥2
b) 2-18 yaş grubu hastalarda; “ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek ve karaciğer
biyopsisinde HAI ≥4” veya “ALT düzeyine bakılmaksızın fibrozis ≥ 2”,
olan hastaların tedavisine interferonlar veya pegile interferonlar veya oral antiviraller ile başlanabilir.
(2) İnterferonlar veya pegile interferonlar ile tedavi;
a) Klasik interferonların toplam dozu haftada 30 milyon, ayda 120 milyon üniteyi geçemez.
b) Erişkin hastalarda interferonlar ve pegile interferonlar ALT değeri normalin üst sınırının 2 katını
geçen, HBeAg negatif olan ve HBV DNA ≤ 107 kopya/ml olan hastalar ile HBeAg pozitif olan ve HBV
DNA ≤ 109 olan hastalarda kullanılabilir. İnterferonlar ve pegile interferonlar kronik hepatit B
hastalarında en fazla 48 hafta süreyle kullanılabilir.
c) Çocuklarda interferon tedavi süresi 24 haftadır. Bu grup hastalarda 24 haftalık tedavinin bitiminden
en az 1 yıl sonra bu maddenin birinci fıkrasının b bendinde tarif edilen koşulları yeniden taşıyan
hastalara en fazla 24 haftalık ikinci bir interferon tedavisi daha verilebilir.
(3) Oral antiviral tedaviye;
a) Erişkin hastalarda; günde 100 mg lamivudin veya 600 mg telbivudin veya 245 mg tenofovir veya 0,5
mg entekavir ile başlanır.