Viral Hepatit 2006 Dergisi-3 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Cilt: 11
Ulusal Hepatit B Afl›lamas›
Selma TOSUN
Bir Üniversite Hastanesinde Temizlikten Sorumlu
fiirket Elemanlar›nda ve Sözleflmeli Hemflirelerde
HBsAg ve Anti-HCV S›kl›¤›n›n Araflt›r›lmas›
Nuran SARI, Özgür GÜNAL, Murat D‹ZBAY,
Kenan HIZEL, Firdevs AKTAfi
Say›: 3
Y›l: 2006
Kahraman Marafl’ta Difl Hekimleri ve
Di¤er Difl Sa¤l›¤› Personeli Aras›nda
Hepatit B ve C Seroprevalans›
Hasan UÇMAK, Ömer Faruk KÖKO⁄LU, Mustafa ÇEL‹K,
Nuretdin KUZHAN, Remzi TOPRAK
Poliklini¤imizde ‹zlenen Kronik Hepatit B Virüs
‹nfeksiyonlu Hastalarda Anti-HDV S›kl›¤›
Selçuk KAYA
Akut Viral Hepatit Olgular›n›n De¤erlendirilmesi
Süda TEK‹N KORUK, Bensu GÜRSOY, ‹brahim KORUK,
Fadile YILDIZ ZEYREK, Gökhan UNUTMAZ,
Leman KARAA⁄AÇ, Fatma SIRMATEL
Ege Üniversitesi T›p Fakültesinde Çal›flan
Hekim, Hemflire, Teknisyen ve ‹ntörnlerin
Viral Hepatitler Konusunda
Bilgi, Tutum ve Davran›fllar›
Kantitatif Anti-HBc Ölçümü ile
HBV-DNA Varl›¤›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
Meltem IfiIKGÖZ TAfiBAKAN, Tansu YAMAZHAN,
Mustafa ALTIND‹fi, Orhan C. AKTEPE, Zafer ÇET‹NKAYA,
Bilgin ARDA, Ekin ERTEM, Sercan ULUSOY
Nilay KIYILDI, Raike KALAYCI
Hepatit C Virüs Seroprevalans›n›n
Yafl, Cinsiyet ve Hemodiyaliz Süresi ile ‹liflkisi
Muhammet Güzel KURTO⁄LU, Hamza BOZKURT,
Recep KEfiL‹, Mustafa BERKTAfi
Güray ARSU, Hüsnü PULLUKÇU, Demet KÖSEL‹,
Bir Üniversite Hastanesinde
Temizlikten Sorumlu fiirket Elemanlar›nda ve
Sözleflmeli Hemflirelerde
HBsAg ve Anti-HCV S›kl›¤›n›n Araflt›r›lmas›#
Nuran SARI, Özgür GÜNAL, Murat D‹ZBAY, Kenan HIZEL, Firdevs AKTAfi
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ANKARA
ÖZET
Sa¤l›k çal›flanlar›, kan ve vücut s›v›lar› ile olan mesleki temaslar› nedeniyle hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C
virüsü (HCV) gibi patojenlerle s›k karfl›laflmaktad›r ve hepatit virüslerinin bulaflmas› aç›s›ndan risk grubu olarak
tan›mlanm›fllard›r. Bu çal›flmada, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde çal›flan sözleflmeli hemflire ve temizlikten sorumlu özel flirket personelinin serumlar›nda HBsAg ve anti-HCV s›kl›¤› araflt›r›ld›. Seropozitiflik saptananlara risk faktörlerini içeren bir anket uyguland› ve karaci¤er enzimleri çal›fl›ld›. Karaci¤er enzimleri yüksek gelen olgular›n viral yükleri araflt›r›larak karaci¤er biyopsileri planland›. Çal›flmaya 170 (%37.6) kad›n, 282 (%62.4)
erkek olmak üzere toplam 452 temizlik personeli ve 96 hemflire kat›ld›. Hemflireler aras›nda HBsAg ya da anti-HCV
pozitifli¤i görülmedi. Temizlik personelinde ise anti-HCV pozitifli¤i saptanmazken, 20 (%4.4)’sinde HBsAg pozitif
bulundu. HBsAg pozitif olgular›n 4 (%20)’ünde ALT yüksekli¤i gözlendi. Üç olguda HBV-DNA 10.000 kopya/mL üzerinde saptand› ve karaci¤er biyopsilerinde Knodell aktivite indeksi, 4’ün üzerinde gelmesi üzerine tedavi planland›. Sonuç olarak, hepatit virüsleriyle karfl›laflma riskinin sosyo-ekonomik düzey ve hastane imkanlar›ndan yararlanma olana¤›yla iliflkili oldu¤u düflünüldü. Çal›flmam›zda, sözleflmeli temizlik personelinin kan ve vücut s›v›lar›
ile bulaflan hastal›klara karfl› yüksek temas riski tafl›malar› ve bildirim oranlar›n›n düflük olmas› nedeniyle gözard› edilmemesi gereken bir grup oldu¤u vurgulanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Temizlik personeli, hemflire, hepatit B, hepatit C, seroprevalans.
SUMMARY
The Investigation of HBsAg and Anti-HCV Seroprevalence in Cleaning Staff and Nurse
in a University Hospital
Health personnel counteract with hepatitis B (HBV) and C (HCV) viruses-like pathogens due to their occupational
exposure, and defined as risk groups for transmission of hepatitis viruses. In this study, HBsAg and anti-HCV seroprevalence among nurses and cleaning staff who work under contract in Gazi Hospital was surveyed. A questionnaire was filled for the seropositive personnel and their liver enzymes were tested. Viral load was studied for the per-
126
Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 126-131
Bir Üniversite Hastanesinde Temizlikten Sorumlu fiirket Elemanlar›nda ve
Sözleflmeli Hemflirelerde HBsAg ve Anti-HCV S›kl›¤›n›n Araflt›r›lmas›
sonnel with elevated liver enzymes and their liver biopsies were planned. A total of 452 cleaning staff and 96 nurses were enrolled in the study, of which 170 were female (37.6%), and 282 were male (62.4%). None of the nurses
was seropositive for neither HBsAg nor anti-HCV. HBsAg was positive in 20 of cleaning staff (4.4%) whereas none
of them was anti-HCV positive. Alanin transaminase (ALT) was elevated in four of the HBsAg positive cleaning staff
(20%). In three cases, treatment was planned since Knodell activity index was over 4 in their liver biopsies. In conclusion, it is thought that risk of exposure with hepatitis viruses was related to socioeconomic level and accessibility to health services through health insurance. In our study, it is emphasized that the private company staff who
work under contract for cleaning should not be overseen since they carry high risk of exposure to blood and body
fluids of infected patients and reporting prevalences of these disease are low among this group.
Key Words: Cleaning staff, nurse, hepatitis B, hepatitis C, seroprevalence.
#Bu
çal›flma, XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (14-18 Mart 2007, Antalya)’nde poster olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV),
tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de önemli bir
sa¤l›k problemidir. HBV ilk olarak kanla bulaflan
hastal›k olarak tan›mland›ktan sonra sa¤l›k çal›flanlar› için mesleki risk olarak de¤erlendirilmifltir (1). HBV kan ya da vücut s›v›lar›yla parenteral
temas, perinatal, horizontal ve cinsel temas yoluyla bulaflmaktad›r. HCV’nin ise temel bulafl yolu
parenteraldir (2,3). Sa¤l›k çal›flanlar› özellikle i¤ne batmas›, keskin aletle yaralanma veya kan ve
vücut s›v›lar› ile do¤rudan temas gibi nedenlerle
HBV ve HCV ile infekte olurlar (4). Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda HBV seroprevalans›n›n (%6-15) genel popülasyona (%5) göre daha fazla oldu¤u bildirilmektedir
(5). HBV prevalans› difl hekimleri, doktor, laboratuvar çal›flanlar›, diyaliz çal›flanlar›, klini¤i temizleyen iflçiler ve hemflireler aras›nda daha yüksektir. Türkiye’de sa¤l›k çal›flanlar›nda HBsAg seroprevalans› %8 (%3.3-16.4) oran›nda bildirilmifltir
(6). Özellikle hemflire ve hastabak›c›larda HBV ile
karfl›laflma oran› anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (1). Hastane temizli¤inden sorumlu özel flirket
elemanlar› ise sigorta sistemindeki farkl›l›klar nedeniyle genellikle ihmal edilen grup olmufltur.
Bu çal›flmada, hastanemizdeki özel temizlik flirketi personelinde ve sözleflmeli hemflirelerde HBV,
HCV s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›, takip ve tedavilerinin
yap›lmas› amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmam›zda 2005-2006 y›llar› aras›nda Gazi
Hastanesinde çal›flan 452 özel flirket temizlik eleman›n›n ve 96 sözleflmeli hemflirenin serumlar›nda enzim immünoassay yöntemi (IBL, Almanya)
ile HBsAg ve anti-HCV testleri çal›fl›lm›flt›r. Tüm
flirket elemanlar›n›n cinsiyet, yafl, çal›flma süresi
ve e¤itim durumu gibi epidemiyolojik verileri
kaydedilerek, HBsAg pozitif saptanan personele
ayr›ca riskli temas, aile öyküsü, korunma yöntemleri uygulama, tafl›y›c›l›k süresi ve sar›l›k öyküsü sorular›n› içeren bir anket uygulanm›flt›r.
Sonuçlar ki-kare testi ile de¤erlendirilmifltir.
HBsAg pozitif olgularda moleküler yöntemlerle
(Fluorion marka amplifikasyon kiti, Iontec ekstraksiyon kiti-Qiagen, ABD) viral yük araflt›r›lm›flt›r. Hastalarda ultrasonografi (USG) eflli¤inde karaci¤er ince i¤ne aspirasyon biyopsisi yap›larak,
sonuçlarla tedavileri düzenlenmifltir.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan yafllar› 19-59 aras›nda de¤iflen
452 flirket çal›flan›n›n 170 (%37.6)’i kad›n, 282
(%62.4)’si erkek olup, yafl ortalamalar› 33.10 (1959) olarak tespit edilmifltir. Çal›flmaya kat›lan tüm
flirket elemanlar›n›n yafl, cinsiyet, e¤itim durumu,
çal›flma süresi sorgulanm›fl ve sonuçlar HBsAg
pozitif saptananlarla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bulgular
Tablo 1’de özetlenmifltir.
fiirket elemanlar›n›n ortalama çal›flma süreleri
8.86 y›l olarak saptanm›flt›r. E¤itim durumlar›; 300
(%66.4)’ü ilkö¤retim, 133 (%29.4)’ü lise, 16 (%3.5)’s›
ise üniversite olarak belirlenmifltir.
Hemflireler aras›nda HBsAg ve anti-HCV pozitifli¤i saptanmam›flt›r. Temizlik personelinde ise antiHCV pozitifli¤i saptanmazken, 20 (%4.4)’sinde
HBsAg pozitif bulunmufltur. HBsAg pozitifli¤i toplam 170 kad›n eleman›n ikisinde, 282 erkek eleman›n ise 18’inde saptanm›fl olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p= 0.009).
127
Sar› N ve ark.
Tablo 1. Çal›flmaya al›nan tüm temizlik elemanlar› ile HBsAg pozitif olanlar›n anket sonuçlar›.
Özellikler
Tüm temizlik elemanları (n= 452)
Sayı
%
HBsAg pozitif temizlik elemanları (n= 20)
Sayı
%
Cinsiyet
Kadın
170
37.6
2
10
Erkek
282
62.4
18
90
19-25
65
14.3
2
10
26-30
138
30.5
4
20
31-35
94
20.7
6
30
36-40
68
15
4
20
41-45
41
9.1
3
15
46-50
28
6.2
-
-
≥ 50
15
3.3
1
5
1-5
148
32.7
9
45
6-10
176
38.9
5
25
11-15
74
16.4
3
15
16-20
38
8.4
2
10
≥ 20
17
3.8
1
5
İlkokul
214
47.3
7
35
Ortaokul
86
19
13
65
Lise
133
29.4
-
-
Üniversite
16
3.5
-
-
Yaş
Çalışma süresi (yıl)
Eğitimi
Yafl gruplar› aras›nda HBsAg pozitifli¤i aç›s›ndan
fark saptanmam›fl ve çal›flma süresi anlaml› bulunmam›flt›r.
HBsAg pozitif 20 olgunun 11’i, çal›fl›rken korunma önlemi almad›¤›n› bildirmifltir. Sekiz elemanda ise flüpheli temas öyküsü bulunmazken befli
çöp toplama s›ras›nda, ikisi hastaya yap›lan giriflim sonras› temizlik ifllemi s›ras›nda, biri t›bbi
at›k kutusuna malzeme atma iflleminde, üçü ise
i¤ne batmas› sonucunda hasta kan› ve salg›lar› ile
riskli temasta bulundu¤unu belirtmifltir. HBsAg
pozitif olgular›n alt›s› daha önceden tafl›y›c›l›k
durumlar›n› biliyorken, 14’ünün tafl›y›c›l›¤› tarama esnas›nda tespit edilmifltir. Tafl›y›c›l›k durumunu bilenlerden ikisinin ailesinde de HBV tafl›y›c›l›¤› mevcuttu. HBsAg pozitif saptanan 20 personelin hepsinin ilkö¤retim mezunu oldu¤u gözlenmifl, ancak HBsAg pozitifli¤i ile e¤itim durumu
aras›nda istatistiksel fark saptanmam›flt›r (p>
0.05). Bulgular Tablo 2’de özetlenmifltir.
128
HBsAg pozitif 20 personelin üçünde, (HBeAg negatif ve anti-HBe pozitif) normal de¤erden en az
iki kat yüksek alanin aminotransferaz (ALT) ve
HBV-DNA polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) > 104
kopya/mL de¤erleri saptanm›flt›r. Yap›lan karaci¤er biyopsisi sonucunda; nekroinflamatuvar aktivite > 4 saptanarak tedavileri planlanm›flt›r.
TARTIfiMA
HBV ve HCV, kan ve vücut s›v›lar› ile bulaflan, s›k
görülen, akut ve kronik infeksiyonlara, siroz ve
hepatoselüler kanser (HSK) gibi komplikasyonlara yol açan önemli patojenlerdir. Kan ve vücut s›v›lar› ile temas, sa¤l›k çal›flanlar› için en önemli
mesleki risklerdendir. Buna ra¤men en büyük sorunlardan biri, sa¤l›k çal›flanlar›n›n kan veya vücut s›v›lar›na maruz kalmalar›n› bildirme oranlar›n›n çok düflük olmas›d›r (7). Yap›lan birçok çal›flmada, sa¤l›k personelinde HBV ve HCV prevalans›n›n normal popülasyondan yüksek oldu¤u
Tablo 2. HBsAg pozitif 20 personelde risk faktörleri.
Risk faktörleri
Çöp toplama
Sayı
%
5
25
Girişim malzemesi toplama
2
10
Bidona malzeme atma
1
5
Hastaya girişim
1
5
İğne batması
3
15
Bilinmiyor
8
40
2
10
18
90
Aile öyküsü
Taşıyıcılık bulunan
Taşıyıcılık bulunmayan
Bilinen taşıyıcılık süresi
Çalışma sırasında
14
70
1-5 yıl
2
10
6-10 yıl
4
20
Kişisel koruyucu önlemler
(maske, eldiven, önlük vs.)
Alan
Almayan
Geçirilmiş sarılık öyküsü
Bulunan
Bulunmayan
9
45
11
55
3
15
17
85
bildirilmifltir. Dünya çap›nda 35 milyon dolay›nda
sa¤l›k çal›flan›nda her y›l yaklafl›k 3 milyon kan
yolu ile bulaflan virüslerle infekte perkütan yaralanma meydana gelmektedir. Bu yaralanmalar 16
bin hepatit C, 66 bin hepatit B ve 200-500 “human
immunodeficiency virüs (HIV)” ile sonuçlanmaktad›r (8). Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) verilerine
göre, her y›l Avrupa’da da 304 bin sa¤l›k çal›flan›
HBV ile kontamine delici bir cisimle perkütan
travmaya maruz kalmaktad›r (9). Ülkemizde de
sa¤l›k personeli yüksek riskli grupta olup, bir çal›flmada HBV prevalans› %2-14 olarak bildirilmektedir (10). Ancak, yap›lan çal›flmalarda özelikle
doktor ve hemflire gruplar› taranm›fl olup, özellikle sözleflmeli flirket temizlik elemanlar›n› içeren
çal›flma daha azd›r.
Çeflitli faktörler, infeksiyonun bulaflma riskini
hastane ortam›nda potansiyel olarak artt›rabilir.
Bu faktörler lezyonun flekline, virüsü bulaflt›ran
hasta veya sa¤l›k personeline ba¤l› olabilir. Temas›n flekli, yaran›n derinli¤i, kontamine miktar,
kontaminasyonun tipi (kan, vücut s›v›s›, kültür
örne¤i) kontaminasyona yol açan örne¤in tafl›y›c›dan al›nmas›ndan sonra geçen süre, s›v›daki virüs konsantrasyonu, hastal›¤›n evresi, buna ba¤l›
viremi varl›¤›, dolafl›mdaki virüs miktar› (viral
yük), antiviral tedavi uygulan›p uygulanmamas›,
bulaflan kiflinin immünolojik durumu, birlikte
baflka viral infeksiyonlar›n mevcudiyeti bu faktörler aras›nda say›lmaktad›r (11).
Kan ve kan içeren vücut s›v›lar›n›n bulaflt›¤› tek
bir i¤ne batmas› sonucundaki bulafl riski HBeAg
negatif kaynakla %1-6 iken, e antijeni pozitif kaynakla %22-40 aras›nda de¤iflmektedir (12). Bu nedenle, kan ve vücut s›v›lar›yla temas› olan her
sa¤l›k çal›flan›na hepatit B afl›s› mutlaka yap›lmal›d›r. DSÖ 1992 y›l›nda HBV’yi meslek hastal›¤› etkeni olarak kabul etmifltir. Sa¤l›k Bakanl›¤› ise
sa¤l›k çal›flanlar›n›n bu virüs aç›s›ndan taranmas›
ve uygun kiflilerin afl›lanmas›n› bafllatm›flt›r (13).
Afl› öncesi serolojik tarama ABD’de önerilmemektedir. Ancak, hepatit B tafl›y›c›l›¤›n›n orta düzeyde endemik oldu¤u ülkemizde hem afl›n›n hem de
laboratuvar kitlerinin ithal edildi¤i göz önüne al›narak, sa¤l›k kurumlar›n›n kendi olanaklar›na göre bir politika üretmeleri daha do¤ru olacakt›r
(14). Antikor titresinin ölçülmesi afl› sonras›nda
maliyet etkinlik aç›s›ndan uygun görülmemekte,
flüpheli temas durumunda bak›lmas› önerilmektedir. Afl› ile oluflan antikor titresi y›llar içinde giderek azal›r ve sekiz y›l sonras›nda bafllang›ç antikor
titresinin %60’› kaybolur. Bununla birlikte afl› flemas›n› tamamlayanlarda rapel afl›lama gerekmedi¤i, daha önceki yeterli anti-HBs düzeyi sonradan
saptanmayacak düzeylere düflse bile, tekrar HBV
ile karfl›laflma durumunda klinik tablo veya kronik
hepatit oluflumunu önledi¤i bildirilmektedir (14).
Sa¤l›k çal›flanlar›nda HCV infeksiyonunun prevalans çal›flmalar›nda, di¤er gruplar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda minimal risk vard›r. HCV önemli miktarda
kan bulafl› olanlarda veya kana mükerrer perkütan
bulaflla etkin biçimde geçebilecektir (7). HCV’ye
karfl› antikor (anti-HCV) pozitifli¤i %1-2 s›kl›kta
saptanmaktad›r (15). Ülkemizde yap›lan çeflitli
çal›flmalarda ise sa¤l›k çal›flanlar›nda anti-HCV
pozitifli¤i ortalama %0.7 (%0.0-2.9) olarak bulunmufltur (16). Anti-HCV pozitif kaynaktan kazara
perkütan yaralanma sonras›nda anti-HCV serokonversiyonu %1.8 (%0-7) olarak saptanm›flt›r
(17). Bizim çal›flmam›zda da, temizlik eleman› ve
hemflirelerde anti-HCV pozitifli¤ine rastlanmam›flt›r. HCV prevalans›n›n sa¤l›k çal›flanlar›nda
129
Sar› N ve ark.
hepatit B’den düflük olmas›, kanda dolaflan HCV
miktar›n›n düflük olmas›ndan kaynaklanabilir,
böylece düflük inokülumlar infeksiyonun ortaya
ç›kmas›nda etkili olmayabilir (18). Ayr›ca, seropozitifli¤in kan ve vücut s›v›lar› ile temas riski düflük ünitelerde çal›flan personelde riskli ünitelerde çal›flanlara göre daha nadir saptanaca¤› düflünülmektedir. HCV bulafl›ndan sonra profilaksi amac›yla immünglobulin uygulanmas›n›n HCV infeksiyonunu önlemede yarar› olmad›¤› bilinmektedir.
Bu nedenle immünglobulin uygulanmas› önerilmez. Antiviral ajanlar›n profilaksideki yeri ile ilgili
yeterli bilgi olmad›¤› için kemoprofilaksi de önerilmemektedir (14).
Sa¤l›k personeline bulafl›n önlenmesinde:
1. Önlemlerin belirlenmesi,
2. Sa¤l›k personelinin ifle bafllang›çta ve düzenli
olarak her y›l e¤itimi,
3. HBV afl›s›n›n uygulanmas› önemli bulunmufltur (19).
‹nan ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada, kan
ve vücut s›v›lar›yla en fazla temas›n i¤ne batmas›
(%90) sonucu geliflti¤i ve temizlik personelinde
i¤ne batmas› s›kl›¤›n›n yüksek (%26.1) oldu¤u
saptanm›flt›r (4). Bizim çal›flmam›zda, en s›k çöp
toplama esnas›nda riskli temas›n gerçekleflti¤i
saptanm›flt›r (%25). ‹¤ne batmas›n›n ikinci en
riskli temas oldu¤u tespit edilmifltir (%15).
Çal›flmam›zda sözleflmeli temizlik personelinde
HBsAg pozitifli¤i %4.4 olarak saptanm›flt›r. Bu
oran, temizlik flirketi personelinin en az di¤er sa¤l›k personeli kadar risk alt›nda oldu¤unu göstermektedir. Sözleflmeli hemflirelerde ise HBsAg ve
anti-HCV pozitifli¤ine rastlanmam›flt›r. Hemflire
grubunda ve e¤itim seviyesi yüksek temizlik personelinde (lise, üniversite) saptanmamas›, e¤itim
seviyesi artt›kça bulafl risklerine karfl› al›nan önlemlerin daha etkin uyguland›¤›n› düflündürmektedir. ‹lkokul mezunlar›nda seropozitifli¤in ortaokul mezunlar›ndan düflük olmas›, personelin çal›flt›klar› ünitelerdeki risk durumu ve temas s›kl›¤›n›n az olmas› ile aç›klanabilir. Ayn› flekilde, çal›flma süresi k›sa olanlarda seropozitiflik yüksekli¤i de bu personellerin daha riskli ünitelerde çal›flmakta olduklar›n› düflündürmüfltür. Bir çal›flmada, kan ve vücut s›v›lar› ile temas s›kl›¤› de¤erlendirildi¤inde temizlik personelinin hemflirelerden sonra ikinci s›rada oldu¤u, ancak hemflirelerin %53’ünün, temizlik personelinin ise %12.7’sinin afl›l› oldu¤u saptanm›flt›r (4). Sözleflmeli hem-
130
flirelerin e¤itimleri süresince hastal›klar, bulafl ve
korunma yöntemleri hakk›nda bilgilendirilmeleri,
taranma ve afl›lanma olanaklar›n›n temizlik personeline göre daha fazla olmas› ve bulafl risklerine karfl› al›nan önlemlerin daha etkin uygulanmas›n›n seropozitiflik saptanma oran›n› azaltt›¤› düflünülmektedir.
Çal›flmam›zda, HBsAg pozitifli¤ine erkek hastalarda daha fazla rastlanm›flt›r. Bunun, erkeklerin bulafl riski daha yüksek ifllerde çal›flmalar›na ba¤l›
olabilece¤i düflünülmüfltür.
Sonuç olarak, infekte materyallerle temas s›kl›¤›n›n fazla olmas› ve bildirim oran›n›n az olmas› nedeniyle, bulafl aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan temizlikten sorumlu flirket elemanlar› ihmal edilmemelidir. Temizlik elemanlar›n›n ifle bafllarken taranmalar›, infeksiyon etkenleri ve bulafl riskleri
hakk›nda bilgilendirilmeleri, al›nacak infeksiyon
kontrol önlemleri, düzenli e¤itim ve afl› uygulanmas› ile HBV ve HCV gibi kan ve vücut s›v›lar› ile
bulaflan hastal›k etkenlerine karfl› risklerinin azalt›labilece¤i düflünülmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Ayaz C. Nozokomiyal Viral Hepatitler. VIII. Ulusal
Viral Hepatit Kongresi, Kongre Kitab›. 2006: 72-6.
2.
Bilgiç A, Özacar T. Hepatit B ve D virüsleri. Ustaçelebi Ş (editör). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1.
Bask›. Ankara: Güneş Kitabevi, 1999: 876-7.
3.
Abac›oğlu H. Hepatit C virüsü. Ustaçelebi Ş (editör). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1. Bask›. Ankara: Güneş Kitabevi, 1999: 877.
4.
İnan D, Günseren F, Selçuk K, Harman R, Keskin
S, Çolak D. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi sağl›k
çal›şanlar›n›n kan ve vücut s›v›lar›yla mesleki temas›. Viral Hepatit Dergisi 2005; 10: 109-13.
5.
Sepkowitz KA. Nosocomial hepatitis and other infections transmitted by blood and blood products.
In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005; 2: 3381-91.
6.
Bal›k İ. Dünyada ve Türkiye’de hepatit B epidemiyolojisi. K›l›çturgay K (editör). Viral Hepatit 92.
VHSD Yay›n›. İstanbul: Nobel T›p Kitabevi, 1992:
62-72.
7.
Saltoğlu N. Nosokomiyal viral hepatitler. Tabak F,
Bal›k İ, Tekeli E (editörler). Viral Hepatit 2007. 1.
Bask›. Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2005: 328-37.
8.
Kermade M, Jolley D, Langkham B, Thomas MS,
Crofts N. Occupational exposure to blood and risk
bloodborne virus infection among healthcare workers in rural north indian healthcare settings. Am
J Infect Control 2005; 33: 34-41.
9.
Puro V, De Carli G, Cicalini S, et al. European recommendations for the management of healthcare
workers occupationally exposed to hepatitis B virus
and hepatitis C virus. Euro Surveill 2005; 10: 260-4.
10. Bölükbaş› F, Zeyrek F, Bölükbaş› C ve ark. Hasta
bak›m› ve hijyeninden sorumlu sağl›k personelinde
HBV, HCV, HIV s›kl›ğ›. Viral Hepatit Dergisi
2004; 9: 89-92.
11. Y›ld›r›m G. Kan yolu ile bulaşan hastal›klardan
korunma. Türky›lmaz R, Dokuzoğuz B, Çokça F,
Akdeniz S (editörler). Hastane İnfeksiyonlar›
Kontrolü El Kitab›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi,
2004: 420-1.
17. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for
the Management of Occupational Exposure to
HBV, HCV, and HIV and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis. 2001; 50: RR-11.
18. Koziol DE, Henderson DK. Nosocomial viral hepatitis in healthcare workers. 2nd ed. In: Mayhall
CG, (ed). Hospital Epidemiology and Infection
Control. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 1057-74.
19. Saltoğlu N. Viral hepatitler ve korunma. Flora
2001; 6: 137-44.
12. Sepkowitz KA. Occupationally acquired infections
in health care workers. Ann Intern Med 1996; 125:
917-28.
YAZIfiMA ADRES‹
13. Ergönül Ö, Iş›k H, Baykam N, Erbay A, Dokuzoğuz
B, Müftüoğlu O. Ankara Numune Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi’nde sağl›k çal›şanlar›nda hepatit B
infeksiyonu. Viral Hepatit Dergisi 2001: 2; 327-9.
Gazi Üniversitesi
14. Dokuzoğuz B. İnfeksiyon kontrolü ve personel sağl›ğ›, sağl›k çal›şanlar›n›n yaralanma ve infeksiyondan korunmas›. Ünal S, Doğanay M (editörler).
Hastane İnfeksiyonlar›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2003: 349-74.
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
Dr. Nuran SARI
T›p Fakültesi Hastanesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
06510-ANKARA
e-mail: [email protected]
15. Dokuzoğuz B. Yoğun bak›m personelinin sağl›ğ› ve
korunmas›. Köksal İ, Çakar N, Arman D (editörler). Yoğun Bak›m İnfeksiyonlar›. Ankara: Bilimsel
T›p Yay›nevi, 2005; 893-916.
16. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği Yay›n›, 2001: 9-55.
131
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹
Sahibi
‹smail BALIK
Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
Baflkan
‹smail BALIK
Yaz› ‹flleri Müdürü
Rahmet ÇAYLAN
‹kinci Baflkan
Nefle SALTO⁄LU
Yaz›flma Adresi
Sa¤l›k Mah. Süleyman S›rr› Cad. No: 2/15
S›hhiye/ANKARA
Tel: 0 312 433 74 26
Faks: 0312 433 06 54
Genel Sekreter
Rahmet ÇAYLAN
Muhasip Üye
‹rfan fiENCAN
Üyeler
Ömer Fehmi TABAK
Necati ÖRMEC‹
Selma TOSUN
Tasar›m, Dizgi ve Bask›
Yönetim Yeri
Sa¤l›k Mah. Süleyman S›rr› Cad. No: 2/15
S›hhiye/ANKARA
Tel: 0 312 433 74 26
Faks: 0312 433 06 54
Hesap Numaras›
Türkiye ‹fl Bankas›
Samanpazar› fiubesi/ANKARA
VHSD - 785627
B‹L‹MSEL TIP YAYINEV‹
Bükrefl Sokak No: 3/20 Kavakl›dere - ANKARA
Tel: 0 312 426 47 47 • 0 312 466 23 11
Faks: 0 312 426 93 93
www.bilimseltipyayinevi.com
Genel Koordinatör
Ecz. ‹brahim ÇEV‹K
Viral Hepatit Dergisi’nde yay›nlanan yaz›lar, resim,
flekil ve tablolar editör ve yay›n kurulunun izni olmadan k›smen veya tamamen ço¤alt›lamaz. Bilimsel
amaçlarla kaynak gösterilmek flart› ile özetleme ve
al›nt› yap›labilir.
Viral Hepatit Dergisi Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i taraf›ndan yay›nlanmakta ve üyelerine ücretsiz olarak
da¤›t›lmaktad›r. Bu derginin bas›m› ve da¤›t›m›ndaki katk›lar›ndan dolay›
Roche Müstahzarlar› A.fi.’ye teflekkür ederiz.
w w w. v h s d . o r g
Cilt: 11
Say›: 3
Y›l: 2006
‹Ç‹NDEK‹LER
Selma TOSUN................................................................................................................................................................................117-125
Nuran SARI, Özgür GÜNAL, Murat D‹ZBAY, Kenan HIZEL, Firdevs AKTAfi.............................................................................126-131
Süda TEK‹N KORUK, Bensu GÜRSOY, ‹brahim KORUK, Fadile YILDIZ ZEYREK,
Gökhan UNUTMAZ, Leman KARAA⁄AÇ, Fatma SIRMATEL .....................................................................................................132-137
Kantitatif Anti-HBc Ölçümü ile HBV-DNA Varl›¤›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
Mustafa ALTIND‹fi, Orhan C. AKTEPE, Zafer ÇET‹NKAYA, Nilay KIYILDI, Raike KALAYCI ....................................................138-141
Hepatit C Virüs Seroprevalans›n›n Yafl, Cinsiyet ve Hemodiyaliz Süresi ile ‹liflkisi
Muhammet Güzel KURTO⁄LU, Hamza BOZKURT, Recep KEfiL‹, Mustafa BERKTAfi............................................................142-147
Kahraman Marafl’ta Difl Hekimleri ve Di¤er Difl Sa¤l›¤› Personeli Aras›nda
Hasan UÇMAK, Ömer Faruk KÖKO⁄LU, Mustafa ÇEL‹K, Nuretdin KUZHAN, Remzi TOPRAK.............................................148-153
Poliklini¤imizde ‹zlenen Kronik Hepatit B Virüs ‹nfeksiyonlu Hastalarda
Anti-HDV S›kl›¤›
Selçuk KAYA ..................................................................................................................................................................................154-157
Ege Üniversitesi T›p Fakültesinde Çal›flan Hekim, Hemflire, Teknisyen ve ‹ntörnlerin
Viral Hepatitler Konusunda Bilgi, Tutum ve Davran›fllar›
Meltem IfiIKGÖZ TAfiBAKAN, Tansu YAMAZHAN, Güray ARSU, Hüsnü PULLUKÇU,
Demet KÖSEL‹, Bilgin ARDA, Ekin ERTEM, Sercan ULUSOY...................................................................................................158-163
Cilt: 11
Say›: 3
Y›l: 2006
Editör
‹smail BALIK
Editör Yard›mc›s›
Rahmet ÇAYLAN
Yay›n Kurulu
Necati ÖRMEC‹
Nefle SALTO⁄LU
‹rfan fiENCAN
Ömer Fehmi TABAK
Selma TOSUN
Yay›n Sekreteryas›
Rahmet ÇAYLAN
Özgecan TAfiTAN
Dan›flmanlar Kurulu
Hakan ABACIO⁄LU
Canan A⁄ALAR
Ayhan AKBULUT
Esragül AKINCI
Salih Zeki AKSU
Mustafa ALTIND‹fi
Bilgin ARDA
Dilek ARMAN
Kemalettin AYDIN
Bilgehan AYGEN
Neriman BALABAN
‹smail BALIK
Nurcan BAYKAM
Bülent BEfi‹RBELL‹O⁄LU
Hürrem BODUR
Rahmet ÇAYLAN
Fügen ÇOKCA
Nefle DEM‹RTÜRK
Baflak DOKUZO⁄UZ
‹lyas DÖKMETAfi
Hakan ERDEM
Cafer ERO⁄LU
fiaban ESEN
Can Polat EY‹GÜN
Yunus GÜRBÜZ
Kenan HIZEL
Salih HOfiO⁄LU
Seza ‹NAL
Dilara ‹NAN
Özlem KANDEM‹R
O¤uz KARABAY
Arif KAYGUSUZ
Sedat KAYGUSUZ
Dilek KILIÇ
Mehmet KIYAN
Ömer Faruk KÖKO⁄LU
‹ftihar KÖKSAL
Halil KURT
Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
Ali MERT
Necati ÖRMEC‹
Tijen ÖZACAR
‹lhan ÖZGÜNEfi
Recep ÖZTÜRK
Nefle SALTO⁄LU
Fatma SIRMATEL
Mustafa SÜNBÜL
Fehmi TABAK
Yeflim TAfiOVA
Alper TEKEL‹
Selma TOSUN
Emel TÜRK ARIBAfi
Gaye USLUER
Tansu YAMAZHAN
Orhan YILDIZ
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹ YAZIM KURALLARI
1. “Viral Hepatit” dergisi, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
(VHSD)’nin süreli bilimsel yay›n› olarak dört ayda bir yay›nlanmaktad›r. Bu derginin amac›, viral hepatitler konusunda yap›lan klinik ve deneysel araflt›rmalar, ilginç olgu
bildirimleri, derlemeler türünden yaz›lar ile okuyucular
aras›nda bilgi al›flveriflini sa¤lamak; özellikle VHSD’nin
kurulufl amac› olan konularda ülkemizin bilimsel geliflimine katk›da bulunmakt›r. Dergide bas›lan çal›flmalarla ilgili görüfller ve bunlara yay›n sahibinin verdi¤i cevaplara
“Editöre Mektup” bölümünde yer verilir.
Kaynak bir dergi ise;
2. Derginin yay›n dili Türkçe’dir. Yaz›lar›n Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlü¤üne ve yeni yaz›m k›lavuzuna uygun olmas› gerekir. Ancak deneysel çal›flmalar, klinik çal›flmalar ve olgu sunumlar› için ‹ngilizce bafll›k, ‹ngilizce
özet ve ‹ngilizce anahtar kelimelerin bulunmas› zorunludur. K›saltmalar uluslararas› kabul edilen flekilde olmal›,
ilk kullan›ld›klar› yerde aç›k olarak yaz›lmal› ve parantez
içinde k›salt›lm›fl flekli gösterilmeli ve metin içinde daha
sonra k›saltmalar› kullan›lmal›d›r.
Öne¤in; Kuo G, Choo QL, After HJ, et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A,
non-B hepatitis. Science 1989; 244: 362-4.
3. Gönderilen yaz›lar önce yay›n yürütme kurulu ve editör
taraf›ndan de¤erlendirilir. Yay›n yürütme kurulu ve editörden onay alan yaz›lar, isimleri gizli tutulan konuyla ilgili üç yay›n inceleme kurulu üyesi taraf›ndan de¤erlendirildikten sonra, en az iki olumlu görüfl almak kayd› ile yay›nlanmaya hak kazan›r. Yaz›lar gelifl tarihi göz önüne al›narak yay›n kurulunun belirledi¤i s›raya göre yay›nlan›r.
Yay›n kurulu yay›n koflullar›na uymayan bilimsel yaz›lar›
yay›nlamamak, gerekti¤inde düzeltmek üzere yazar›na
geri vermek, yazar›n iznini alarak k›saltmak yetkisine sahiptir.
4. Yaz›lar A4 ka¤›d›na yaz›c› ile; solda 3, sa¤da 2 cm boflluk
kalacak flekilde çift aral›kl› ve 12 punto ile imla ve yaz›m
hatalar› olmayacak flekilde bilgisayarda yaz›lm›fl halde
bilgisayar disketi ile birlikte 3 nüsha halinde gönderilmelidir.
5. Antibiyotik ve antivirallerin isimleri dil bütünlü¤ünü sa¤lamak aç›s›ndan okundu¤u gibi yaz›lmal› ve cümle bafl›nda de¤ilse ilk harfi küçük harfle yaz›lmal›d›r. Örne¤in; ribavirin, interferon-alfa 2b, streptomisin gibi.
6. Araflt›rma ve olgu sunumu fleklindeki makaleler mutlaka
afla¤›da belirtilen düzene uygun olmal›d›r;
1. Sayfa: Bafll›k (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yaz›flma Adresi,
2. Sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, ‹ngilizce Bafll›k, ‹ngilizce Özet, ‹ngilizce Anahtar Kelimeler,
3. ve sonraki sayfalar s›ras› ile Girifl, Materyal ve Metod,
Bulgular, Tart›flma ve Kaynaklar bölümleri olacak flekilde
yaz›lmal›d›r
7. Derleme türü makalelerde Türkçe ve ‹ngilizce Özete gerek yoktur. Kaynak say›s› mümkünse 40’›n üzerinde olmamal›d›r
8. Tablo, fiekil ve Resimler (numaralar› ve alt yaz›lar› ile birlikte) gönderilecek olan üç örnekten yaln›zca birinde yaz› içinde yer almas› istenen flekilde haz›rlanmal› (eklenmeli, yap›flt›r›lmal› vs.), di¤er iki örnekte numara, bafll›k
veya alt yaz›lar› ile birlikte her biri bir A4 ka¤›d›na haz›rlanarak yaz›ya eklenmelidir. Son iki örnekte yaz› dan›flma
kurulu üyelerine isim sakl› olarak gönderilece¤i için, yazar isimleri ve çal›flman›n yap›ld›¤› yer ile ilgili bilgiler
bulunmamal›d›r.
9. Kaynak numaralar› metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmeli, metin sonunda eserin içindeki geçifl
s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Kaynaklar›n yaz›l›m›
afla¤›daki örneklere uygun olmal›d›r.
Yazar(lar)›n soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i, 6 ve daha az say›daki yazarlar için yazarlar›n tamam›, 6’n›n üzerinde yazar›
bulunan makaleler için ilk 3 yazar belirtilmeli Türkçe kaynaklar için “ve ark.” Yabanc› kaynaklar için “et al.” ‹baresi kullan›lmal›d›r. Makalenin bafll›¤›, derginin ‹ndex Medicus’a göre uygun k›salt›lm›fl ismi Y›l; Cilt: ilk ve son sayfa numaralar›.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)›n soyad› ve ad›n›n bafl harf(ler)i. Kitab›n ad›. Kaç›nc› bask› oldu¤u. Bas›mevi, Bas›m y›l›.
Örne¤in; Sykes G. Disinfection and Application. 2nd ed. London: FN Spon Co, 1967.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)›n›n soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i. Bölüm bafll›¤›. In: Editör(ler)in soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i (ed) veya (eds). Kitab›n ad›. Kaç›nc› bask› oldu¤u. Bas›m yeri:
Yay›nevi, Bask› y›l›: Bölümün ilk ve son sayfa numaras›.
Örne¤in; Yenen Ofi. Hepatit C virusu molekül özellikleri ve serolojik tan›. K›l›çturgay K (ed). Viral Hepatit 94. 1. Bask›.
‹stanbul: Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 1994: 133-7.
10. Olgu sunumlar›n›n girifl ve tart›flma k›s›mlar› k›sa ve öz
olmal›, kaynak say›s› s›n›rl› olmal›d›r.
11. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yay›nlanm›fl
yaz›lara elefltiri getirmek, katk› sa¤lamak ya da orjinal bir
çal›flma olarak haz›rlanmam›fl ve haz›rlanamayacak bilgilerin iletilmesi amac›yla oluflturuldu¤undan k›sa-öz olmal›, özet içermemeli, kaynaklar› s›n›rl› olmal›d›r.
12. Yaz›lar, yaz›n›n daha önce bir dergide yay›nlanmam›fl veya yay›nlanmak üzere gönderilmemifl oldu¤unu bildiren,
makaledeki isim s›ras›na uygun biçimde yazarlar taraf›ndan imzalanm›fl bir üst yaz› ile gönderilmelidir.
13. Daha önce sunulmufl bildiriler yer ve tarih belirtmek koflulu ile yay›nlanabilir. Bu durum ilk sayfa alt›nda belirtilmelidir.
14. Yay›nlanan yaz›lar›n hukuki sorumlulu¤u yazarlara aittir.
Yazarlara telif ücreti ödenmez.
15. Gönderilen yaz›lar, disket ve resimler yaz› kabul edilsin
veya edilmesin hiçbir flekilde iade edilmez.
16. Yaz›lar afla¤›daki adrese YUKARIDAK‹ KURALLARA UYGUN fiEK‹LDE 3.5” disket ile birlikte ve mutlaka üç nüsha olarak gönderilmelidir.
Sa¤l›k Mahallesi, Süleyman S›rr› Caddesi,
No: 2/15
S›hhiye-ANKARA
Tel: 0312 433 74 26 • Faks: 0312 433 06 54
Selma TOSUN
Manisa Devlet Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, MAN‹SA
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu, güvenilir afl›lar›n 1982 y›l›ndan beri kullan›mda olmas›na ra¤men halen tüm dünya için önemli sa¤l›k sorunlar›ndan biri olmaya devam etmektedir. Dünya çap›nda 2 milyar kiflinin HBV ile infekte oldu¤u, yaklafl›k 400 milyon kiflinin kronik hepatit oldu¤u
tahmin edilmekte ve her y›l 500 bin-1.2 milyon kifli kronik hepatit, siroz ve primer hepatoselüler
karsinoma (HSK) gibi HBV’ye ba¤l› nedenlerden
kaybedilmektedir. Dünyadaki ölüm nedenleri aras›nda 10. s›rada yer alan HBV infeksiyonu, geliflmifl Bat› ülkelerinde rölatif olarak eriflkin yafl grubunun hastal›¤› olmakla birlikte Asya ülkeleri, geri kalm›fl ve geliflmekte olan ülkelerde öncelikle
bebekleri, çocuklar› ve genç eriflkinleri etkilemektedir. Kronikleflen ve tedavi gereken olgular›n buna ba¤l› olarak geliflen sosyal ve psikolojik durum
bozukluklar›n›n yan› s›ra, tedavi gereken olgular›n maliyeti de oldukça yüksektir ve kal›c› yan›t
oranlar› fazla yüksek de¤ildir (1,2).
HBV seroprevalans› ve tafl›y›c›lar›n oran› ülkelere göre farkl›l›k göstermektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün raporuna göre Türkiye’deki hepatit B tafl›y›c›l›¤› Do¤u ve Güneydo¤u Anadolu
Bölgelerinde daha yüksek olmak üzere ortalama
%2-7 aras›nda olup, yap›lan s›n›flamada Türkiye’nin orta derecede endemik ülkeler aras›nda
yer ald›¤› bildirilmektedir (3). Bununla birlikte,
bu oran›n özellikle Do¤u ve Güneydo¤u Bölgeleri
için daha yüksek oldu¤u bilinmektedir. Bu neden-
le söz konusu bölgelerdeki korunma ve afl›lama
çal›flmalar›n›n bu yüksek oran› azaltmaya yönelik
olarak yap›lmas› anlaml› olacakt›r.
HBV’nin bafll›ca bulaflma yollar› infekte kan ya da
vücut salg›lar› ile parenteral temas, cinsel temas,
infekte anneden yenido¤ana bulaflma (vertikal
yol) ve infekte kiflilerle temas yoluyla bulaflma
(horizontal yol) fleklindedir. Perinatal bulaflma
HBeAg pozitif tafl›y›c› anneden genellikle do¤um
s›ras›nda olmaktad›r. Perinatal bulaflma büyük
oranda do¤um s›ras›nda olufltu¤undan, afl› ve/veya hepatit B hiperimmünglobulin (HBlg) ile önlenebilir olmas› ve virüsle erken karfl›laflmaya ba¤l› olarak kronikleflme oran›n›n çok yüksek olmas›
nedeniyle son derece önemlidir. HBeAg pozitif bir
anneden do¤an çocuklarda ilk alt› ayda infeksiyon riski %70-90’d›r ve bunlar›n %90’› kronikleflmektedir (4). Bu nedenle DSÖ, tüm gebelerin
HBsAg yönünden tetkik edilmesini ve tafl›y›c› oldu¤u saptanan annelerin bebeklerine do¤umda
afl› ile birlikte hepatit B HBlg uygulanmas›n› önermektedir (5). HBV ile karfl›laflma yafl› ne kadar küçük olursa infeksiyonun kronikleflme olas›l›¤› o
kadar yüksek oldu¤undan, hepatit B tafl›y›c› annelerin bebeklerinin en k›sa zamanda immünizasyonu ve do¤um an›nda afl› ile birlikte HBlg uygulanmas› çok önemlidir ve yap›lan birçok çal›flmada bu uygulaman›n oldukça baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir (4,6-9). Ancak, yüksek maliyet nedeniyle HBlg yap›lamayan durumlarda tek bafl›na afl›-
117
Tosun S.
n›n da yeterli olabilece¤i bildirilmekte, özellikle
HBeAg negatif annelerin bebeklerine yaln›zca afl›
yap›lmas› durumunda da yeterli koruyuculuk
sa¤lanabilmektedir (10-12).
Gebelerde rutin HBsAg araflt›r›lmas› geliflmifl ülkelerde bile yeterince yayg›n uygulanamad›¤› için
en pratik yöntem, tüm yenido¤an bebeklerin do¤umdan itibaren afl›lanmas›, yani evrensel afl›lamad›r (13,14). Evrensel HBV afl›lamas› DSÖ taraf›ndan 1991 y›l›ndan itibaren geniflletilmifl ba¤›fl›klama program›na her yenido¤an bebe¤in afl›lanmas› fleklinde dahil edilmifl ve öncelikle tafl›y›c›l›¤›n yüksek oldu¤u ülkelerde bu uygulama bafllat›lm›fl; 1997 y›l›ndan itibaren de bu uygulaman›n tafl›y›c›l›k oran›na bak›lmaks›z›n tüm ülkelerde yayg›nlaflt›r›lmas› kararlaflt›r›lm›flt›r. Günümüzde evrensel HBV afl›lamas› 150’den fazla ülkede uygulanmaktad›r (13-18).
Ekonomik olarak da en uygun HBV savafl›m yöntemi olarak gösterilen evrensel HBV afl›lamas›na
1998 y›l›nda bafllanan Bulgaristan’da afl› flemas›
0-1-6 ay fleklinde uygulanmakta olup, ilk doz do¤umdan itibaren 24 saat içinde yap›lmaktad›r
(19). Bu ülkede 1998-1999 y›lllar› aras›nda afl›lanm›fl olan 40 binden fazla bebek de¤erlendirildi¤inde, hiçbirinde ciddi bir yan etki görülmedi¤i
ve afl›ya ba¤l› koruyuculuk oran›n›n %98.6 oldu¤u
belirlenmifltir (20). ‹talya’da yap›lan bir çal›flmada, kitlesel afl›laman›n bafllat›ld›¤› 1991 y›l›ndan
befl y›l sonra çocuklardaki anti-HBs düzeyleri
araflt›r›lm›fl ve 533 çocu¤un %92.9’unda anti-HBs
düzeylerinin koruyucu düzeyde devam etti¤i gösterilmifltir (21). Suudi Arabistan’da 1989 y›l›nda
bafllanan kitlesel HBV afl›lamas›ndan sekiz y›l
sonra, çocuklarda %6.7 oran›ndaki HBsAg pozitifli¤i %0.3’e düflmüfltür (22).
HBV AfiISINA YANIT
HBV infeksiyonuyla ilgili hayvan modelleri olmay›fl›, HBV infeksiyonunun önlenmesi için gerekli
antikor konsantrasyonunun kesin olarak belirlenmesini olanaks›zlaflt›rmaktad›r. Bununla birlikte,
afl› sonras› koruyucu antikor düzeyinin 10
mlU/mL’nin üzerinde olmas› gerekti¤i kabul edilmektedir. Yüksek risk alt›ndaki eriflkinlerle çocuklar üzerinde yap›lan çal›flmalarda, immün sisteminde sorun olmayan kiflilerde afl›dan y›llar
sonra anti-HBs yan›t› çok düflük veya saptanamaz
düzeyde olsa bile uzun süreli koruyuculuk sa¤la-
118
d›¤›; virüsle karfl›laflma durumunda klinik hastal›k veya tafl›y›c›l›k durumunun geliflmedi¤i gözlenmifl, bu kiflilerin rapel afl› dozuna oldukça iyi
yan›t verdikleri belirlenmifltir (23,24). Avrupa Hepatit B Uzlafl› Grubu (European Consensus Group
on Hepatitis B Immunity)’nun önerileri de afl›lar›
tam olan ve immün sistemde sorunu olmayan kiflilere rapel doza gerek olmad›¤› yönündedir (25).
Yenido¤an döneminde afl›lanan bebeklerin izlemleri yap›l›p daha büyük yafllarda anti-HBs yan›tlar› kontrol edildi¤inde ilk befl y›lda koruyuculu¤un
yüksek oranda devam etti¤i, bu nedenle yaflam›n
befl-yedi y›l›nda rapel doza gerek olmad›¤›, ancak
daha sonraki tarihlerde baz› olgularda antikor titrelerinin azald›¤› ya da saptanamayacak düzeye
inebildi¤i ve bu nedenle izlenmelerinin uygun oldu¤u, fakat bu olgular›n da büyük ço¤unlu¤unun
rapel doza yan›t verdikleri bildirilmektedir (26-31).
ÜLKEM‹ZDE ULUSAL HBV AfiILAMASI
DSÖ’nün HBV afl› program› önerileri 0, 1, 6. ay; 0,
1, 12. ay; ya da 0, 1, 2, 12. ay fleklindedir ve üniversal afl›lamada yayg›n olarak kullan›lan flema 0,
1, 6. ay flemas›d›r. Ülkemizde ulusal hepatit B afl›lamas› ilk kez 1998 y›l›n›n A¤ustos ay›ndan itibaren s›f›r yafl grubunda rutin afl› program›na al›nm›fl ve T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan ithal edilen
maya türevi bir afl› olan, Güney Kore’de üretilen
afl› (Euvax-B- LG Chemical Ltd.) 0-1-6. ay flemas›yla 10 mcg dozda kullan›lmaya bafllanm›flt›r (32).
Uygulama ile ilgili olarak 1998 y›l›nda yay›mlanan
ilk genelgede afl›n›n uygulanmas› için üç farkl› seçenek sunulmufl ve birinci seçene¤e göre ilk dozun do¤umda, ikinci dozun üçüncü ayda, son dozun da dokuzuncu ayda yap›laca¤› belirtilirken,
ikinci seçenekte ilk dozun üçüncü ayda, ikinci dozun dördüncü ayda, son dozun da dokuzuncu ayda yap›lmas› önerilmifltir. Üçüncü seçenek ise afl›ya getirilen üç aydan büyük bebekler için önerilmifl olup ilk dozun çocuk ilk görüldü¤ünde, ikinci
dozun ilk dozdan bir ay sonra, son dozun ise ikinci dozdan befl ay sonra yap›lmas› gerekti¤i fleklindedir. Bu genelgede ayr›ca, ülkemizde gebelerde
HBsAg taramas› yap›lmad›¤›ndan, bebeklere ne
kadar erken ulafl›l›rsa o kadar iyi olaca¤› da vurgulanm›flt›r. Yine bu genelgede risk gruplar› da
maddeler halinde belirtilmifl (sa¤l›k çal›flanlar›,
damar yoluyla uyuflturucu kullananlar, çok say›da cinsel efli olanlar ve para karfl›l›¤› cinsel iliflki-
de bulunanlar, s›k kan ve kan ürünü kullanmak
zorunda olanlar, diyaliz hastalar›, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kifliler, hepatit B tafl›y›c›lar› ile yak›n temas› olan kifliler, hepatit B tafl›y›c›s› annelerin bebekleri ve yetifltirme yurtlar›, ›slah evi ve
ceza evinde yaflayanlar) ve bu kiflilerin Bütçe Uygulama Talimat› gere¤ince reçete yaz›larak afl›lanaca¤›, afl› bedellerinin kurumlarca karfl›lanaca¤›
belirtilmifltir.
Daha sonra 2000 y›l›nda konuyla ilgili olarak yay›mlanan bir di¤er genelgede 1998 y›l›ndaki genelgeye ilgi tutulmufl ve ulusal hepatit afl›lamas›nda öncelikle 0-11 ayl›k bebeklerin afl›lanaca¤›,
afl› flemas›n›n 3., 4., 9. ay fleklinde uygulanaca¤›
belirtilmifl; ayr›ca 2000 y›l›nda Bütçe Uygulama
Talimat›’ndaki de¤ifliklik nedeniyle hepatit B afl›lar›n›n reçete ile al›nmas› art›k mümkün olmad›¤›ndan, bundan böyle risk grubundaki kiflilerin
Bakanl›¤›n afl›lar› ile ücretsiz olarak afl›lanaca¤›
vurgulanm›flt›r (33). Bu genelgede çoklu doz içeren afl› flakonlar›n›n kullan›m› ile ilgili olarak da
bir bilgilendirme yap›lm›fl ve aç›lan flakonlar›n
so¤uk zincir koflullar›na uymak kofluluyla birbirini izleyen üç afl› günü kullan›labilece¤i, ancak bu
sürenin bir ay› aflmamas› gerekti¤i belirtilmifltir.
“Afl› Takvimi De¤iflikli¤i” ile ilgili genelge 2003 y›l›ndan itibaren yürürlü¤e girmifl olup, halen uygulanmaktad›r. Bu genelgede ülkemizde gebelere
rutin izlemleri s›ras›nda hepatit B tafl›y›c›l›¤› yönünden taraman›n yeterince yap›lamad›¤›, bu nedenle afl›lamada bebe¤e ne kadar erken dönemde
ulafl›l›rsa hastal›ktan korunma flans›n›n o kadar
yüksek olaca¤› bilgisi tekrarlanm›flt›r. Yine bu genelgede daha önce yay›mlanan genelgelerde erken dönemde/do¤umda afl›ya bafllanmas›n›n gerekti¤i vurgulanm›fl olmas›na ra¤men, genel olarak hepatit B afl› takviminin 3, 4 ve 9. aylar olarak
uyguland›¤› konusu vurgulanm›flt›r. Bu nedenle
konunun “Ba¤›fl›klama Dan›flma Kurulu” gündemine getirildi¤i ve hepatit B kontrol program›n›n
amac›na ulaflabilmesi ve yeni tafl›y›c›lar›n eklenmesini önlemede hepatit B’ye karfl› rutin afl›laman›n do¤umda bafllat›lmas›n›n önemli olaca¤› vurgulanarak bundan böyle afl›n›n 0, 2 ve 9. aylarda
uygulanaca¤›; do¤umda tespit edilemeyen bebeklere ilk karfl›laflmada birinci doz, en az bir ay sonra ikinci doz ve ikinci dozdan befl ay sonra üçüncü
doz hepatit B afl›s› uygulanaca¤› bildirilmifltir (34).
HEPAT‹T B AfiILARI
Kullan›mdaki hepatit B afl›lar›, hepatit B virüsünün rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmifl
majör yüzey antijenini içerir. Bu yüzey antijeni (S
antijeni) saflaflt›r›lm›fl ve alüminyum hidroksit
üzerine adsorbe edilmifl bir steril süspansiyon
fleklindedir. Antijen genel olarak HBV’nin majör
yüzey antijenini kodlayan genini tafl›yan maya
hücreleri (Saccharomyces cerevisiae) kültüründen genetik mühendisli¤i yoluyla üretilir. Maya
hücrelerindeki bu hepatit B yüzey antijeni
(HBsAg) çeflitli fiziko-kimyasal ifllemlerle saflaflt›r›l›r. Kimyasal bir ifllem olmaks›z›n HBsAg ortalama 20 nm çap›nda küresel parçac›klara dönüfltürülür. Bu parçac›klar glikozilleflmemifl HBsAg polipeptidlerini ve bafll›ca fosfolipidlerden oluflan
bir lipid matriksi tafl›r. Ülkemizde piyasada bulunan ruhsatl› hepatit B afl›lar› ve dozlar› alfabetik
s›rayla Engerix-B (GlaxoSmithKline) 10 ve 20
mcg, Euvax-B (LG Chemical Ltd.-Berk ‹laç) 10 ve
20 mcg, HB-vax pro (Merck Sharp&Dohme) 5-10
ve 40 mcg, Hepavax-Gene (Greencross Vaccine
Corp-Onko-Koçsel) 10 ve 20 mcg; GenHevac-B
(Aventis Pasteur) 20 mcg fleklindedir. HepavaxGene ve Euvax B’nin ayr›ca çoklu doz içeren flakon formlar› da bulunmaktad›r, fakat bu formlar
yaln›zca ihaleler s›ras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤›na verilmektedir. Bu afl›lardan GenHevac B afl›s› da rekombinasyon teknolojisi ile üretilen bir afl›d›r, ancak maya kökenli afl›lardan farkl› olarak difli
hamster over hücresinden yararlan›larak üretilmektedir. Ülkemizde ulusal hepatit B afl›lamas›n›n ilk bafllad›¤› tarih olan 1998 y›l›nda yap›lan
ihale sonucu Euvax B kullan›lmaya bafllanm›fl, daha sonraki ihalede ise Hepavax Gene kullan›lm›flt›r. Halen her iki afl› da sa¤l›k ocaklar›nda kullan›lmaktad›r.
Çocuk ve eriflkinleri kapsayan de¤iflik çal›flmalarda gerek Euvax-B gerekse Hepavax-Gene afl›lar›n›n güvenli, klinik olarak iyi tolere edilebilen ve
di¤er hepatit B afl›lar› ile saptanan düzeye benzer
anti-HBs yan›t› oluflturan afl›lar olduklar› gösterilmifltir (35-38).
Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada, sa¤l›k ocaklar›nda uygulanan Euvax B afl›s› ile 10 mcg dozda 01-6 ay flemas› ile 3., 4. ve 9. aylarda afl›lanan bir
yafl alt› 270 bebekteki anti-HBs yan›t› de¤erlendirildi¤inde 3 (%1.1) bebekte 10 mIU/mL’nin alt›n-
119
Tosun S.
da; 11 (%4)’inde 10-100 mIU/mL; 256 (%94.8)’s›nda ise 100 mIU/mL’nin üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r (39). Manisa’da yap›lan bir çal›flmada, 1998
y›l›nda sa¤l›k ocaklar›nda 3., 4. ve 9. aylarda Euvax B afl›s› ile 10 mcg dozda afl›lanm›fl olan toplam 100 bebekten üçüncü afl› dozu yap›ld›ktan bir
ay sonra olmak kofluluyla bebekler bir yafl›na geldi¤inde kan al›narak anti-HBs titreleri araflt›r›lm›fl
ve tüm bebeklerde anti-HBs titrelerinin koruyucu
düzeyin çok üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r (40).
Manisa’da yap›lan bir di¤er çal›flmada, 1998 y›l›nda yine ulusal hepatit B afl›lamas› kapsam›nda
sa¤l›k oca¤›nda afl›lanm›fl bir grup çocuktan primer afl›lamadan dört y›l sonra kan al›narak antiHBs titreleri araflt›r›lm›fl ve toplam 76 çocuktan
65 (%85.5)’inde seroprotektif düzeyin oldukça
üzerinde anti-HBs yan›t›n›n devam etti¤i saptanm›flt›r. Anti-HBs titreleri 10 mIU/mL’nin alt›nda
saptanan çocuklara birer doz afl› yap›l›p bir ay
sonra kontrol edildi¤inde, tümünde yüksek titrelerde anti-HBs yan›tlar› saptanm›flt›r (41).
Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan yürürlü¤e konulan hepatit B afl›lamas› ile ilgili genelgelerde birkaç de¤iflik afl› flemas› önerildi¤inden, uygulamada farkl› tarihlerde afl› uygulamas› söz konusu olabilmektedir. Manisa ilinde yap›lan ve sa¤l›k ocaklar›nda uygulanan farkl› afl› flemalar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, farkl› afl› flemalar› uygulanarak üç doz afl›s› tamamlanm›fl olan bebeklerden
12. ayda kan al›narak anti-HBs düzeyleri mikro
EIA yöntemiyle araflt›r›lm›fl, çal›flma gruplar›
oluflturulurken birinci gruptaki bebekler, 3., 4. ve
9. aylarda; ikinci gruptaki bebekler 0., 1. ve 9. aylarda; üçüncü gruptaki bebekler do¤umda, 2. ay›n
sonunda, 9. ayda; dördüncü gruptaki bebekler ise
do¤umda, 3. ay›n sonunda ve 9. ayda afl› yap›lm›fl
olan bebeklerden oluflturulmufltur. Sonuçta farkl›
afl› flemalar›yla elde edilen anti-HBs yan›tlar› birbirine benzer olmakla ve istatistiksel olarak farkl›l›k bulunmamakla birlikte 0, 1, 6 ay ve 0, 2, 9 ay
flemalar› ile oluflan anti-HBs yan›t›n›n di¤er flemalara göre daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r (42).
Ayn› çal›flmada, do¤umda ilk afl›s› yap›lm›fl olan
ve ikinci afl›lar› 2. ay›n sonunda veya 3. ay›n içinde/sonunda yap›lm›fl olan ve henüz üçüncü afl›
dozlar› uygulanmam›fl toplam 69 bebekten de bebekler alt› ayl›k olduklar›nda kan al›narak antiHBs düzeyleri araflt›r›lm›fl olup, bebeklerin 14
120
(%20.2)’ünde anti-HBs yan›t› 10 mIU/mL’den düflük; 9 (%13)’unda 10-30 mIU/mL aras›; 13
(%18.8)’ünde 31-50 mIU/mL aras›; 5 (%7.2)’inde
51-100 mIU/mL aras›, 28 (%40.5)’inde ise 100
mIU/mL ve daha üzerinde saptanm›flt›r. Bu sonuç, alt›nc› ay›na ulaflm›fl bebeklerin %20’sinin
HBV infeksiyonundan henüz korunmad›¤›n› göstermesi bak›m›ndan anlaml› bulunmufltur.
Ülkemizdeki ulusal hepatit B afl›lamas› ile ilgili
uygulaman›n nas›l yap›ld›¤›n› ve afl›ya bafllama
zaman›n› belirlemeye yönelik olarak 2000 y›l›nda
yap›lan bir çal›flmada, 1999 y›l›nda sa¤l›k oca¤›nda
afl›lanm›fl rastgele seçilen toplam 255 bebe¤in do¤um tarihleri ve afl›ya bafllama tarihleri de¤erlendirilmifl ve bebeklerden yaln›zca 2 (%0.78)’sinin
do¤du¤u gün afl›lanm›fl oldu¤u, ilk bir haftada afl›lanm›fl bebek say›s›n›n 31 (%12.2); ilk 15 günde 47
(%18.5);birinci ayda 32 (%12.5) oldu¤u, kalan 143
(%56) bebe¤in ise ikinci ay ve sonras›nda afl›lanmaya bafllanm›fl oldu¤u belirlenmifl ve afl›laman›n yap›ld›¤› dönemde yürürlükte olan genelgeye
göre do¤umda afl›ya bafllanmas› önerildi¤i halde
pratikte bunun yeterince uygulanamad›¤› vurgulanm›flt›r (43).
Yine bu konuya iliflkin uygulamada yaflanan aksakl›klar› belirlemeye yönelik olarak 2000 y›l›nda
Manisa ilinde yap›lan genifl kapsaml› bir çal›flmada, toplam 147 sa¤l›k oca¤› ve sa¤l›k evinde 1998,
1999 ve 2000 y›llar›nda HBV afl›s› uygulanm›fl
olan ve 12 aydan küçük toplam 30.766 bebe¤in
do¤um tarihleri ve afl› bafllang›ç tarihleri ile afl›lar
aras› intervalleri içeren veriler de¤erlendirmeye
al›nm›fl, buna göre afl›lamaya bafllang›ç tarihinin
en yüksek oranda 9123 bebekle üçüncü ayda oldu¤u (%29.7); bunu 5483 bebekle (%17.8) dördüncü ay ve 4575 bebekle (%14.9) ikinci ay›n izledi¤i
saptanm›flt›r. Do¤umda afl›lanan bebek say›s› ise
yaln›zca 1069 (%3.5) olup, bu say›n›n birinci hafta için 647 (%2), ilk 15 gün için 813 (%2.6), birinci
ay için ise 2718 (%8.8) oldu¤u belirlenmifltir (44).
Ayn› çal›flmada çoklu doz afl› flakonuyla ilgili bir
anket formunu dolduran toplam 112 sa¤l›k oca¤›n›n verileri de¤erlendirildi¤inde ise yeni afl› flakonu açma aral›¤›n›n 81 (%72.3) sa¤l›k oca¤›nda ayda
bir oldu¤u, 16 (%14.3)’s›nda her hafta, 10
(%8.9)’unda 15 günde bir, 5 (%4.5)’inde ise haftada
iki kez yeni afl› flakonu aç›ld›¤› belirlenmifltir. Aç›lan afl› flakonunun kalan›n›n imha zamanlar› afla¤›-
da gösterilmifl olup, flakonun kalan›n›n imhas›n›n
da s›kl›kla birinci ay sonunda (%34.8) ve üçüncü
günün sonunda (%33) oldu¤u gözlenmifltir.
Sa¤l›k Ocaklar›nda Aç›lan Çoklu Doz Afl›
Flakonlar›n›n Kalan K›sm›n›n ‹mha Süreleri
• Ayn› günün akflam› flakonu imha eden ocak say›s› 10 (%9),
• ‹kinci gün flakonu imha eden ocak say›s› 4
(%3.7),
• Üçüncü gün flakonu imha eden ocak say›s› 37
(%33),
• Bir hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›s› 5 (%4.5),
• ‹ki hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›s› 8 (%7),
• Üç hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›s› 8 (%7),
• Bir ay sonunda flakonu imha eden ocak say›s›
39 (%34.8),
• Hiç afl› atmayan ocak say›s› 1 (%0.9).
Ayn› çal›flmada risk grubunu afl›layan ocak say›s›
66 (%59) iken di¤er 46 (%41) oca¤›n risk grubu
kavram›n› net olarak bilmedi¤i ve bu kiflilere afl›
uygulamad›¤› saptanm›flt›r.
SONUÇ
Evrensel HBV afl›lamas›n›n esas amac›, annelerin
HBsAg durumlar›n›n bilinmedi¤i koflullarda bebeklerin erken dönemde afl›lanmas› ve virüsle temas›n önlenmesidir. Bunun yan› s›ra, ülkemizde
özellikle Do¤u ve Güneydo¤u illerinde yaflayan
veya buralardan Bat› illerine göç etmifl kiflilerle
sosyo-ekonomik düzeyi düflük kifliler aras›nda
HBV tafl›y›c›l›¤› oran› daha yüksek olup, bu ailelerde hamile anne aday› d›fl›nda ayn› ev içinde
baflka tafl›y›c›lar›n da bulunma olas›l›¤› yüksektir.
Bu durumda, bebeklerin afl›lanma zaman›n›n
üçüncü ay›n sonuna kadar geciktirilmesi bu bebeklerin erken dönemde virüsle temas etme olas›l›klar›n› artt›rmaktad›r. Gebelik s›ras›nda HBsAg
yönünden tetkik edilmifl olan annelerin bebeklerinin hemen afl›lanmas› zorunlu olmay›p, bu bebeklerde üçüncü aydan sonra afl›lamaya bafllanabilir. Ancak, ülkemizde gebelikte HBsAg bak›lmas›yla ilgili yasal bir zorunluluk olmay›fl› nedeniyle
her gebenin HBV ile karfl›laflma durumu önceden
bilinememekte, ayr›ca evdeki di¤er olas› tafl›y›c›
olgular›n var olabilece¤i de gözönüne al›nd›¤›nda, bebeklerin do¤umdan itibaren afl›lanmas›n›n
önemi belirgin olarak ortaya ç›kmaktad›r. Günümüzde HBsAg tafl›y›c›l›k oran› çok düflük olan
Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde bile her yenido¤an bebek do¤ar do¤maz afl›lan›rken, ülkemiz gibi henüz orta derecede endemik tafl›y›c›l›¤›n söz konusu oldu¤u bir ülkede afl›ya üçüncü
ay›n sonuna kadar bafllanmamas› ülke gerçekleriyle örtüflmeyen bir durumdur (13).
Halen yürürlükte olan genelgeye göre bebeklerin
afl›lamalar›na büyük oranda do¤umda bafllanmakta, ancak ikinci doz bebek iki ay›n› bitirdikten
sonra ve di¤er rutin afl›lar için sa¤l›k oca¤›na getirildi¤inde uygulanmaktad›r. Afl› uygulamalar› ile
ilgili genelgeler ç›kar›l›rken bunun tüm ülke genelinde uygulanabilirli¤i ön planda oldu¤u için, bebe¤in birinci ay sonunda sa¤l›k oca¤›na getirilmesinin güç oldu¤u durumlarda (iklim ve ulafl›m sorunu, ekonomik nedenlerle oca¤a s›k gelememe
vb.) ikinci doz di¤er rutin afl›larla birlikte de yap›labilir. Ancak koflullar uygun ise ve bebek sa¤l›k
oca¤›na kolayl›kla getirilebiliyorsa hepatit B afl›s›n›n ikinci dozu için bebe¤in ikinci ay›n› bitirmesi beklenmemeli ve bebek bir ayl›k oldu¤unda yap›lmal›, üçüncü doz da dokuzuncu ayda k›zam›k
afl›s› ile birlikte uygulanmal›d›r. Bebe¤in ikinci hepatit B afl›s›n›n birinci ay sonunda yap›lmas› hem
ilk iki afl› aras›nda olmas› gereken en uygun süre
olan 28-30 günlük süreyi kapsamas› aç›s›ndan uygundur, hem de bu s›rada bebe¤e sadece tek bir
afl› uygulanaca¤› için ailelerin uyumu da daha kolay olacakt›r. Bebek ikinci ay›na geldi¤inde yap›lmas› gereken DBT, polio ve BCG gibi di¤er rutin
afl›lar nedeniyle aileler genellikle tepki göstermekte oldu¤undan, ikinci hepatit B afl›s›n›n birinci ay sonunda yap›lmas› bu aç›dan da daha uygun
gibi görünmektedir.
Bununla birlikte, Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan konuyla ilgili yap›lan bu saha çal›flmalar›n›n de¤erlendirilmifl olmas› ve Ba¤›fl›klama Dan›flma Kurulu’nun toplanarak afl›n›n do¤umda uygulanmas›na iliflkin karar alm›fl olmas› son derece olumlu
bir geliflmedir ve yukar›da söz edilen önerilerin
de genelgeye eklenmesi hem daha iyi afl› yan›t›n›n sa¤lanmas›, hem de ailelerin afl›ya uyumu aç›s›ndan çok anlaml› olacakt›r.
121
Tosun S.
Sa¤l›k ocaklar›nda uygulanan hepatit B afl›s› flakon tarz›nda çoklu doz içeren formda olup, flakonun aç›lma zaman› ve aç›k flakonun ne kadar süreyle kullan›labilece¤ine iliflkin standart bir uygulama bulunmamakta, Bakanl›¤›n genelgesindeki
yeterince net olmayan ifade nedeniyle de bu konuda farkl› uygulamalar yap›lmaktad›r. Konuyla
ilgili genelgede aç›lan flakonun so¤uk zincir koflullar›nda saklanmas› kofluluyla birbirini takip
eden üç afl› günü uygulanabilece¤ine iliflkin ifade
her sa¤l›k oca¤›n›n afl› açma günü farkl› olabildi¤inden henüz bir netlik kazanamam›flt›r ve her
sa¤l›k oca¤›nda farkl› yorumlanarak de¤iflik flekillerde uygulanmaktad›r (24). Yukar›da söz edilen
afl› flakonlar›n›n imhas› ile ilgili çal›flmada bu durum net bir flekilde görülmektedir ve en k›sa zamanda daha kesin ve yoruma aç›k olmayan bir
ifade ile uygulaman›n tüm sa¤l›k ocaklar›nda
standart hale getirilmesi gerekmektedir (44). ‹thal bir ürün olan hepatit B afl›s›n›n ülkemizin ekonomik durumu da göz önünde bulundurularak
son derece dikkatli kullan›lmas› ve ziyan edilmemesi gereklidir. Konuyla ilgili olarak ABD’deki
“Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP)” ve “American Academy of Family Physicians (AAFP)”›n afl› önerileri aras›nda çoklu doz
içeren flakon fleklindeki afl›lar›n so¤uk zincir ve
koruma kurallar›na uyma kofluluyla flakonun üzerinde yazan son kullanma tarihine kadar kullan›labilece¤i ve gözle görülür bir kontaminasyon oldu¤u takdirde de flakonun kalan›n›n at›lmas› gerekti¤i aç›kça ifade edilmektedir (4).
Çoklu doz afl› içeren flakonlarda yer alan tiomersol benzeri koruyucu maddeler kontaminasyonu
önlemekte, ayr›ca flakonun a¤z›ndaki lastik t›pa
da mekanik bariyer görevi görmektedir. Her uygulama s›ras›nda yeni ve steril bir enjektör kullan›lmakta oldu¤undan, çekilen afl›n›n fazla bekletilmeden ve i¤nenin ucu herhangi bir yere de¤dirilmeden uygulanmas›, flakonun üzerinde i¤ne ucunun sapl› halde b›rak›lmamas›, buzdolab› ›s›s›n›n
yak›ndan ve düzenli olarak izlenmesi ve afl› dolab›n›n temiz olmas› gibi kurallara özen gösterilmesi halinde çoklu doz hepatit B afl›s›na ba¤l› olarak
ek bir risk ya da komplikasyon geliflmemektedir.
Çoklu doz flakonlar›n aç›ld›ktan sonra kontamine
olma durumlar›n› araflt›rmak üzere yap›lan bir
çal›flmada, sa¤l›k ocaklar›nda üç afl› günü uygulanarak kullan›m süresi bitmifl olan afl› flakonlar›
122
so¤uk zincir kurallar›na uygun olarak mikrobiyoloji laboratuvar›na iletilmifl ve toplam 122 flakonda kalan afl› süspansiyonunun makroskobik bak›s›n›n yan› s›ra bakteriyolojik kültürleri ve mikroskobik olarak Gram boyama ile incelemesi yap›lm›fl ve hiçbirinde bakteri morfolojisine rastlanmam›fl, yap›lan kültürlerde üreme saptanmam›flt›r (45). Bu nedenle, aç›lan afl› flakonunun so¤uk
zincir kurallar›na uygun flekilde saklanmas› ve flakonda kalan afl›n›n hemen ayn› gün at›lmamas›,
ekonomik kayb› en aza indirgemek için de hepatit
B afl›s› için afl› günü kavram›n› kald›rarak aç›lan
flakonun yukar›da vurgulanan noktalara özen
göstermek kofluluyla birkaç gün üstüste uygulanmas› ak›lc› bir yaklafl›m olacakt›r.
Bunlar›n yan› s›ra anket sonuçlar›nda da görüldü¤ü gibi risk gruplar›na sa¤l›k oca¤›nda afl› uygulanmas› yayg›n olmay›p, bu gruplar›n afl›lanma
oran› %59 olarak saptanm›fl ve bunun nedeni
araflt›r›ld›¤›nda risk grubu tan›mlar›n›n tam olarak bilinemedi¤i, risk gruplar›na afl› yap›labilece¤i konusunun tam olarak bilinmedi¤i ve bu grup
için afl› iste¤inin nas›l yap›laca¤› veya yap›lan afl›lar›n ne flekilde gösterilece¤ine iliflkin tereddütlerin oldu¤u belirlenmifltir.
ÖNER‹LER
1. Do¤umda hepatit B afl›lamas› çok ciddi bir flekilde ve yayg›nlaflt›r›larak uygulanmaya devam
edilmeli, bunun için tüm do¤um yap›lan hastanelere (devlet, SSK, özel hastane, üniversite vb.) ayl›k tahmini do¤um say›lar›na göre hesaplanan
dozda afl› verilip her yenido¤an bebe¤i afl›lamalar› ve her bebe¤e bununla ilgili bir afl› kart› verilip
aileye birinci ay›n sonunda ilgili sa¤l›k oca¤›nda
ikinci dozun yap›lmas› gerekti¤i anlat›lmal›d›r.
Halen uygulanmakta olan yenido¤an afl›lamas›nda do¤umda ilk afl› yap›ld›ktan sonra koflullar›n
uygun olmas› durumunda ikinci doz bebek bir ayl›k oldu¤unda yap›lmal›, üçüncü doz da 9. ayda k›zam›k afl›s› ile birlikte uygulanmal›d›r.
2. Ülkemizde hastanede do¤um yapmayan kiflilerin say›s› az olmay›p, bu kifliler ço¤unlukla sosyoekonomik düzeyi düflük oldu¤u için hastaneye gelemeyen olgulard›r ve bu olgular›n tafl›y›c› olma
olas›l›klar› da yüksek oldu¤undan, özellikle bu kesimdeki annelerin bebeklerinin mutlaka en k›sa
zamanda saptanarak afl› program›na al›nmalar›
flartt›r. Bu nedenle tüm sa¤l›k ocaklar›na gerekli
bilgilendirme yap›larak her gebenin saptanmas›,
personel eksikli¤i nedeniyle bu gebelere rutin ziyaret yap›lamasa bile, bu gebelerin konu hakk›nda bilgilendirilip evde do¤um yapt›klar› zaman
bebeklerini hemen sa¤l›k oca¤›na getirmeleri ve
afl›lamaya bafllanmas› kesinlikle gereklidir.
3. Afl› flakonu aç›ld›ktan sonra so¤uk zincir ve
sterilizasyon koflullar›na dikkat edilerek kullan›lmal› ve bundan böyle HBV afl›s› için afl› günü kavram› kald›r›l›p her gün uygulanabilmelidir. Pratik
olarak hafta bafl›nda aç›lan flakon hafta sonuna
kadar kullan›labilir. Ayr›ca, birbirine yak›n sa¤l›k
ocaklar› ve sa¤l›k evleri birbiriyle iletiflim içinde
olarak açt›klar› afl› flakonunu ortaklafla kullanabilmek gibi planlamalar yapmal›d›r. Örne¤in; haftan›n ilk iki-üç günü bir ocakta uygulama yap›l›p,
di¤er günlerde di¤er sa¤l›k oca¤›/evine flakonun
kalan› gönderilebilir.
4. Sa¤l›k ocaklar›na risk grubundaki kiflilerin net
olarak tan›mlamas› yap›lmal› ve bu kiflilerin de
Ulusal Hepatit B Afl› Program› çerçevesinde sa¤l›k ocaklar›nda ücretsiz olarak afl›lanmas› gerekti¤i tekrar hat›rlat›lmal›d›r.
5. Bu uygulamalar›n h›zla yayg›nlaflt›r›lmas›n›n
yan› s›ra, 1998 y›l›ndan beri uygulanan afl›lama
nedeniyle ilkö¤retim birinci s›n›fa kadar olan çocuklar›n en az›ndan %80’inin afl›lanm›fl oldu¤u
düflünülerek en k›sa zamanda kaynak yarat›lmal›
ve 7-18 yafl aras› çocuk ve adölesanlara bir sefere
mahsus olmak üzere önceki afl›lama öykülerine
ya da serolojik durumlar›na bakmaks›z›n üç doz
afl› uygulanmal›; do¤umdan itibaren bafllanan
ulusal afl›lama program›na da afl› oranlar›n› düflürmeksizin devam edilmelidir.
6. Genç bir nüfusa sahip olan ülkemizde halen
genç eriflkinler HBV bulaflmas› aç›s›ndan yüksek
oranda risklidir. Medeni Yasa’da yap›lan de¤ifliklikle 2000 y›l›ndan itibaren uygulanmaya bafllanan öneriler do¤rultusunda evlilik öncesi yap›lan
muayene ve tetkikler s›ras›nda hepatit B tafl›y›c›l›¤› saptanan efl aday›n›n evlenece¤i kifli risk grubu kapsam›nda afl›lamaya al›nmaktad›r. Ancak,
bu kiflilerin gelece¤in anne adaylar› oldu¤u göz
önüne al›narak evlenmek için baflvuran ve HBV
ile ilgili göstergeleri negatif bulunan tüm efl adaylar›n›n (hem kad›n, hem de erke¤in) afl›lanmas›
HBV ile savafl›mda oldukça önemlidir ve bu uygulama da en k›sa zamanda ulusal afl› politikas› kapsam›na al›nmal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
American Academy of Pediatrics-Hepatitis B. In:
Pickering LK, (ed). 2000 Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk
Grove Village: American Academy of Pediatrics,
2000: 294.
2.
Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging
prevention and control measures. J Viral Hepat
2004; 11: 97-107.
3.
M›st›k R, Bal›k İ. The epidemiological analysis of
viral hepatitis in Turkey. K›l›çturgay K, Badur S
(editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul:
Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 10-55.
4.
Borkowsky W, Krugman S. Viral hepatitis: A, B, C,
D, E and newer hepatitis agents. In: Katz SL,
Gershon AA, Hotez PJ (eds). 10th ed. Krugman’s
Infectious Diseases of Children Mosby-Year Book.
Inc St. Louis, 1998: 157-87.
5.
Recommendations of the Immunization Practices
Advisory Committee. Prevention of perinatal
transmission of hepatitis B virus: Prenatal screening of all pregnant women for hepatitis B surface antigen. MMWR 1988; 37: 341-6.
6.
Marion SA, Tomm PM, Pi DW, Mathias RG. Longterm follow-up of hepatitis B vaccine in infants of
carrier mothers. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.
7.
Zamir C, Dagan R, Zamir D, et al. Evaluation of
screening for hepatitis B surface antigen during
pregnancy in a population with a high prevalence
of hepatitis B surface antigen-positive/hepatitis B e
antigen-negative carriers. Pediatr Infect Dis J
1999; 18: 262-6.
8.
Yang YJ, Liu CC, Chen TJ, et al. Role of hepatitis
B immunoglobulin in infants born to hepatitis B e
antigen-negative carrier mothers in Taiwan. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 584-8.
9.
Lee P, Lee CY, Huang L, Chang M. Long term efficacy of recombinant hepatitis B vaccine and risk
of naturel infection in infants born to mothers with
hepatitis B e antigen. J Pediatr 1995; 126: 716-21.
10. Tosun S, Aksu S, Doruk AK. Hepatit B taş›y›c› annelerden doğan bebeklerin erken immünizasyonunun ve uzun süreli izlenmesinin önemi. VII. Ulusal
Viral Hepatit Kongresi, 24-28 Kas›m 2004, Ankara.
11. Xu ZY, Duan SC, Margolis HS, et al. Long-term efficacy of active postexposure immunization of infants for prevention of hepatitis B virus infection.
United States People’s Republic of China Study Group on Hepatitis B . J Infect Dis 1995; 171: 54-60.
12. Lolekha S, Warachit B, Hirunyachote A, Bowonkiratikachorn P, West DJ, Poerschke G. Protective
efficacy of hepatitis B vaccine without HBIG in infants of HBeAg-positive carrier mothers in Thailand. Pediatr Int 2002; 44: 663-5.
123
Tosun S.
13. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the American
Academy of Family Physicians (AAFP). General
Recommendations on Immunization. MMWR
2002; 51(RR02); 1-36.
14. Edlich RF, Diallo AO, Buchanan L, Martin ML.
Hepatitis B virus: A comprehensive strategy for
eliminating transmission in the United States. J
Long Term Eff Med Implants 2003; 13: 117-25.
15. Ghendon Y. WHO strategy for the global elimination of new cases of hepatitis B. Vaccine 1990;
8(Suppl): 129-33.
16. Van Damme P, Kane M, Meheus A. Integration of
hepatitis B vaccination into national immunization
programmes. Br Med J 1997; 314: 1033-7.
17. Kane M. Global status of hepatitis B immunization. Lancet 1996; 348: 696.
18. CDC. Hepatitis B virus: A comprehensive strategy
for eliminating transmission in the United States
through universal childhood vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1991; 40(No. RR-13).
19. Zurn P, Danthine JP. Economic evaluation of various hepatitis B vaccination strategies in Switzerland. Soz Praventivmed 1998; 43: 134- 7.
20. Kojouharova M, Teoharov P, Bahtchevanova T,
Maeva I, Eginlian A, Deneva M. Safety and immunogenicity of a yeast-derived recombinant hepatitis B vaccine in Bulgarian newborns. Infection
2001; 29: 342-4.
21. Faustini A, Franco E, Sangalli M, et al. Persistence of anti-HBs 5 years after the introduction of routine infant and adolescent vaccination in Italy.
Vaccine 2001; 19: 2812-8.
22. Al Faleh FZ, Jeffri M, Ramia S, Rashed R, et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in Saudi children 8 years after a mass hepatitis B vaccination programme. J Infect Dis 1999; 38: 167-70.
23. Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vaccinedo we need boosters. J Viral Hepat 2003; 10: 1-6.
24. Ayerbe MC, Perez-Rivilla A. ICOVAHB Group.
Assessment of long-term efficacy of hepatitis B
vaccine. Eur J Epidemiol 2001; 17: 150-6.
25. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needen for lifelong
hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355: 561-5.
26. Mintai Z, Kezhou L, Lieming D, Smego RA Jr. Duration and efficacy of immune response to hepatitis B vaccine in high-risk Chinese adolescents.
Clin Infect Dis 1993; 16: 165-7.
27. Da Villa G, Peluso F, Picciotto L, Bencivenga M,
Elia S, Pelliccia MG. Persistence of anti-HBs in
children vaccinated against viral hepatitis B in the
first year of life: Follow-up at 5 and 10 years. Vaccine 1996; 14: 1503-5.
124
29. Williams IT, Goldstein ST, Tufa J, Tauillii S, Margolis HS, Mahoney FJ. Long term antibody response to hepatitis B vaccination beginning at birth
and to subsequent booster vaccination. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 157-63.
30. Petersen KM, Bulkow LR, McMahon BJ, et al. Duration of hepatitis B immunity in low risk children
receiving hepatitis B vaccinations from birth. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 650-5.
31. Gold Y, Somech R, Mandel D, Peled Y, Reif S.
Decreased immune response to hepatitis B eight
years after routine vaccination in Israel. Acta Paediatr 2003; 92: 1158-62.
32. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Hepatit B hakk›nda genelge. 4-61998/6856.
33. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Hepatit B aş›s› uygulamas› hakk›nda genelge. 21-6-2000/8942.
34. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Aş› takvimi değişikliği hakk›nda
genelge. 29.09.2003/14408.
35. Tele SA, Martins RM, Lopes CL, dos Santos Carneiro MA, Souza KP, Yoshida CF. Immunogenicity
of a recombinant hepatitis B vaccine (Euvax-B) in
haemodialysis patients and staff. Eur J Epidemiol
2001; 17: 145-9.
36. Baldy JL, de Lima GZ, Morimoto HK, et al. Immunogenicity of three recombinant hepatitis B vaccines administered to students in three doses containing half the antigen amount routinely used for
adult vaccination. Rev Inst Med Trop Sao Paulo
2004; 46: 103-7.
37. Tregnaghi M, Ussher J, Baudagna AM, Calvari M,
Grana G. Comparison of two recombinant hepatitis B vaccines and their interchangeability in Argentine infants. Rev Panam Salud Publica 2004;
15: 35-40.
38. Hieu NT, Kim KH, Janowicz Z, Timmermans I.
Comparative efficacy, safety and immunogenicity
of Hepavax-Gene and Engerix-B, recombinant hepatitis B vaccines, in infants born to HBsAg and
HBeAg positive mothers in Vietnam: An assessment at 2 years. Vaccine 2002; 20: 1803-8.
39. Erol M, Velipaşaoğlu S, Uğuz A, Artan R, Yeğin O.
Türk bebeklerinde hepatit B aş›s›n›n etkinliği. Türk
Pediatri Arşivi 2000; 35: 252-5.
40. Tosun SY, Karaca M, Ertilav M, Akkum K. Sağl›k
ocaklar›nda uygulanan hepatit B aş›s›n›n etkinliğinin değerlendirilmesi. T Klin J Pediatri 2003; 12:
77-80.
41. Tosun SY, Eser E, S›r E, Bay›nd›rl› D, İrençin D,
Obal› Ç. Manisa ili Muradiye Sağl›k Ocağ› merkez
bölgesinde 1998 y›l›nda hepatit B aş›lama program›na al›nan çocuklarda dört y›l sonraki aş› koruyuculuk düzeyinin araşt›r›lmas›. MN Klinik Bilimler&Doktor 2003; 9: 459-66.
YAZIfiMA ADRES‹
42. Tosun S, Karaca M, Vural PŞ, Y›ld›r›m T, Gönül L.
Ülkemiz koşullar›nda bebeklerde hepatit B aş› şemas› nas›l olmal›d›r? VII. Ulusal Viral Hepatit
Kongresi, 24-28 Kas›m 2004, Ankara.
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
Dr. Selma TOSUN
Manisa Devlet Hastanesi
MAN‹SA
43. Tosun SY, Karaca M, Kas›rga E. Ülkemizde uygulanan universal HBV aş›lama şemas› HBV eradikasyonunda yeterli mi? V. Ulusal Viral Hepatit
Simpozyumu. 9-11 Kas›m 2000, Ankara, P-B92.
44. Tosun SY, Erdurak K, Ertekin E. Ülkemiz koşullar›nda universal hepatit B aş›lamas› nas›l daha etkin, daha yayg›n ve daha ekonomik uygulanabilir?
T Klin Pediatri 2003; 12: 30-5.
45. Tosun S, Demirel M, Ertekin E. Sağl›k ocaklar›nda
çoklu doz içeren hepatit B aş› flakonlar›n›n sterilite kontrolü. XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi,
19-23 Eylül 2004, Kuşadas›. P 164.
125
Selma TOSUN
Manisa Devlet Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, MAN‹SA
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu, güvenilir afl›lar›n 1982 y›l›ndan beri kullan›mda olmas›na ra¤men halen tüm dünya için önemli sa¤l›k sorunlar›ndan biri olmaya devam etmektedir. Dünya çap›nda 2 milyar kiflinin HBV ile infekte oldu¤u, yaklafl›k 400 milyon kiflinin kronik hepatit oldu¤u
tahmin edilmekte ve her y›l 500 bin-1.2 milyon kifli kronik hepatit, siroz ve primer hepatoselüler
karsinoma (HSK) gibi HBV’ye ba¤l› nedenlerden
kaybedilmektedir. Dünyadaki ölüm nedenleri aras›nda 10. s›rada yer alan HBV infeksiyonu, geliflmifl Bat› ülkelerinde rölatif olarak eriflkin yafl grubunun hastal›¤› olmakla birlikte Asya ülkeleri, geri kalm›fl ve geliflmekte olan ülkelerde öncelikle
bebekleri, çocuklar› ve genç eriflkinleri etkilemektedir. Kronikleflen ve tedavi gereken olgular›n buna ba¤l› olarak geliflen sosyal ve psikolojik durum
bozukluklar›n›n yan› s›ra, tedavi gereken olgular›n maliyeti de oldukça yüksektir ve kal›c› yan›t
oranlar› fazla yüksek de¤ildir (1,2).
HBV seroprevalans› ve tafl›y›c›lar›n oran› ülkelere göre farkl›l›k göstermektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün raporuna göre Türkiye’deki hepatit B tafl›y›c›l›¤› Do¤u ve Güneydo¤u Anadolu
Bölgelerinde daha yüksek olmak üzere ortalama
%2-7 aras›nda olup, yap›lan s›n›flamada Türkiye’nin orta derecede endemik ülkeler aras›nda
yer ald›¤› bildirilmektedir (3). Bununla birlikte,
bu oran›n özellikle Do¤u ve Güneydo¤u Bölgeleri
için daha yüksek oldu¤u bilinmektedir. Bu neden-
le söz konusu bölgelerdeki korunma ve afl›lama
çal›flmalar›n›n bu yüksek oran› azaltmaya yönelik
olarak yap›lmas› anlaml› olacakt›r.
HBV’nin bafll›ca bulaflma yollar› infekte kan ya da
vücut salg›lar› ile parenteral temas, cinsel temas,
infekte anneden yenido¤ana bulaflma (vertikal
yol) ve infekte kiflilerle temas yoluyla bulaflma
(horizontal yol) fleklindedir. Perinatal bulaflma
HBeAg pozitif tafl›y›c› anneden genellikle do¤um
s›ras›nda olmaktad›r. Perinatal bulaflma büyük
oranda do¤um s›ras›nda olufltu¤undan, afl› ve/veya hepatit B hiperimmünglobulin (HBlg) ile önlenebilir olmas› ve virüsle erken karfl›laflmaya ba¤l› olarak kronikleflme oran›n›n çok yüksek olmas›
nedeniyle son derece önemlidir. HBeAg pozitif bir
anneden do¤an çocuklarda ilk alt› ayda infeksiyon riski %70-90’d›r ve bunlar›n %90’› kronikleflmektedir (4). Bu nedenle DSÖ, tüm gebelerin
HBsAg yönünden tetkik edilmesini ve tafl›y›c› oldu¤u saptanan annelerin bebeklerine do¤umda
afl› ile birlikte hepatit B HBlg uygulanmas›n› önermektedir (5). HBV ile karfl›laflma yafl› ne kadar küçük olursa infeksiyonun kronikleflme olas›l›¤› o
kadar yüksek oldu¤undan, hepatit B tafl›y›c› annelerin bebeklerinin en k›sa zamanda immünizasyonu ve do¤um an›nda afl› ile birlikte HBlg uygulanmas› çok önemlidir ve yap›lan birçok çal›flmada bu uygulaman›n oldukça baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir (4,6-9). Ancak, yüksek maliyet nedeniyle HBlg yap›lamayan durumlarda tek bafl›na afl›-
117
Tosun S.
n›n da yeterli olabilece¤i bildirilmekte, özellikle
HBeAg negatif annelerin bebeklerine yaln›zca afl›
yap›lmas› durumunda da yeterli koruyuculuk
sa¤lanabilmektedir (10-12).
Gebelerde rutin HBsAg araflt›r›lmas› geliflmifl ülkelerde bile yeterince yayg›n uygulanamad›¤› için
en pratik yöntem, tüm yenido¤an bebeklerin do¤umdan itibaren afl›lanmas›, yani evrensel afl›lamad›r (13,14). Evrensel HBV afl›lamas› DSÖ taraf›ndan 1991 y›l›ndan itibaren geniflletilmifl ba¤›fl›klama program›na her yenido¤an bebe¤in afl›lanmas› fleklinde dahil edilmifl ve öncelikle tafl›y›c›l›¤›n yüksek oldu¤u ülkelerde bu uygulama bafllat›lm›fl; 1997 y›l›ndan itibaren de bu uygulaman›n tafl›y›c›l›k oran›na bak›lmaks›z›n tüm ülkelerde yayg›nlaflt›r›lmas› kararlaflt›r›lm›flt›r. Günümüzde evrensel HBV afl›lamas› 150’den fazla ülkede uygulanmaktad›r (13-18).
Ekonomik olarak da en uygun HBV savafl›m yöntemi olarak gösterilen evrensel HBV afl›lamas›na
1998 y›l›nda bafllanan Bulgaristan’da afl› flemas›
0-1-6 ay fleklinde uygulanmakta olup, ilk doz do¤umdan itibaren 24 saat içinde yap›lmaktad›r
(19). Bu ülkede 1998-1999 y›lllar› aras›nda afl›lanm›fl olan 40 binden fazla bebek de¤erlendirildi¤inde, hiçbirinde ciddi bir yan etki görülmedi¤i
ve afl›ya ba¤l› koruyuculuk oran›n›n %98.6 oldu¤u
belirlenmifltir (20). ‹talya’da yap›lan bir çal›flmada, kitlesel afl›laman›n bafllat›ld›¤› 1991 y›l›ndan
befl y›l sonra çocuklardaki anti-HBs düzeyleri
araflt›r›lm›fl ve 533 çocu¤un %92.9’unda anti-HBs
düzeylerinin koruyucu düzeyde devam etti¤i gösterilmifltir (21). Suudi Arabistan’da 1989 y›l›nda
bafllanan kitlesel HBV afl›lamas›ndan sekiz y›l
sonra, çocuklarda %6.7 oran›ndaki HBsAg pozitifli¤i %0.3’e düflmüfltür (22).
HBV AfiISINA YANIT
HBV infeksiyonuyla ilgili hayvan modelleri olmay›fl›, HBV infeksiyonunun önlenmesi için gerekli
antikor konsantrasyonunun kesin olarak belirlenmesini olanaks›zlaflt›rmaktad›r. Bununla birlikte,
afl› sonras› koruyucu antikor düzeyinin 10
mlU/mL’nin üzerinde olmas› gerekti¤i kabul edilmektedir. Yüksek risk alt›ndaki eriflkinlerle çocuklar üzerinde yap›lan çal›flmalarda, immün sisteminde sorun olmayan kiflilerde afl›dan y›llar
sonra anti-HBs yan›t› çok düflük veya saptanamaz
düzeyde olsa bile uzun süreli koruyuculuk sa¤la-
118
d›¤›; virüsle karfl›laflma durumunda klinik hastal›k veya tafl›y›c›l›k durumunun geliflmedi¤i gözlenmifl, bu kiflilerin rapel afl› dozuna oldukça iyi
yan›t verdikleri belirlenmifltir (23,24). Avrupa Hepatit B Uzlafl› Grubu (European Consensus Group
on Hepatitis B Immunity)’nun önerileri de afl›lar›
tam olan ve immün sistemde sorunu olmayan kiflilere rapel doza gerek olmad›¤› yönündedir (25).
Yenido¤an döneminde afl›lanan bebeklerin izlemleri yap›l›p daha büyük yafllarda anti-HBs yan›tlar› kontrol edildi¤inde ilk befl y›lda koruyuculu¤un
yüksek oranda devam etti¤i, bu nedenle yaflam›n
befl-yedi y›l›nda rapel doza gerek olmad›¤›, ancak
daha sonraki tarihlerde baz› olgularda antikor titrelerinin azald›¤› ya da saptanamayacak düzeye
inebildi¤i ve bu nedenle izlenmelerinin uygun oldu¤u, fakat bu olgular›n da büyük ço¤unlu¤unun
rapel doza yan›t verdikleri bildirilmektedir (26-31).
ÜLKEM‹ZDE ULUSAL HBV AfiILAMASI
DSÖ’nün HBV afl› program› önerileri 0, 1, 6. ay; 0,
1, 12. ay; ya da 0, 1, 2, 12. ay fleklindedir ve üniversal afl›lamada yayg›n olarak kullan›lan flema 0,
1, 6. ay flemas›d›r. Ülkemizde ulusal hepatit B afl›lamas› ilk kez 1998 y›l›n›n A¤ustos ay›ndan itibaren s›f›r yafl grubunda rutin afl› program›na al›nm›fl ve T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan ithal edilen
maya türevi bir afl› olan, Güney Kore’de üretilen
afl› (Euvax-B- LG Chemical Ltd.) 0-1-6. ay flemas›yla 10 mcg dozda kullan›lmaya bafllanm›flt›r (32).
Uygulama ile ilgili olarak 1998 y›l›nda yay›mlanan
ilk genelgede afl›n›n uygulanmas› için üç farkl› seçenek sunulmufl ve birinci seçene¤e göre ilk dozun do¤umda, ikinci dozun üçüncü ayda, son dozun da dokuzuncu ayda yap›laca¤› belirtilirken,
ikinci seçenekte ilk dozun üçüncü ayda, ikinci dozun dördüncü ayda, son dozun da dokuzuncu ayda yap›lmas› önerilmifltir. Üçüncü seçenek ise afl›ya getirilen üç aydan büyük bebekler için önerilmifl olup ilk dozun çocuk ilk görüldü¤ünde, ikinci
dozun ilk dozdan bir ay sonra, son dozun ise ikinci dozdan befl ay sonra yap›lmas› gerekti¤i fleklindedir. Bu genelgede ayr›ca, ülkemizde gebelerde
HBsAg taramas› yap›lmad›¤›ndan, bebeklere ne
kadar erken ulafl›l›rsa o kadar iyi olaca¤› da vurgulanm›flt›r. Yine bu genelgede risk gruplar› da
maddeler halinde belirtilmifl (sa¤l›k çal›flanlar›,
damar yoluyla uyuflturucu kullananlar, çok say›da cinsel efli olanlar ve para karfl›l›¤› cinsel iliflki-
de bulunanlar, s›k kan ve kan ürünü kullanmak
zorunda olanlar, diyaliz hastalar›, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kifliler, hepatit B tafl›y›c›lar› ile yak›n temas› olan kifliler, hepatit B tafl›y›c›s› annelerin bebekleri ve yetifltirme yurtlar›, ›slah evi ve
ceza evinde yaflayanlar) ve bu kiflilerin Bütçe Uygulama Talimat› gere¤ince reçete yaz›larak afl›lanaca¤›, afl› bedellerinin kurumlarca karfl›lanaca¤›
belirtilmifltir.
Daha sonra 2000 y›l›nda konuyla ilgili olarak yay›mlanan bir di¤er genelgede 1998 y›l›ndaki genelgeye ilgi tutulmufl ve ulusal hepatit afl›lamas›nda öncelikle 0-11 ayl›k bebeklerin afl›lanaca¤›,
afl› flemas›n›n 3., 4., 9. ay fleklinde uygulanaca¤›
belirtilmifl; ayr›ca 2000 y›l›nda Bütçe Uygulama
Talimat›’ndaki de¤ifliklik nedeniyle hepatit B afl›lar›n›n reçete ile al›nmas› art›k mümkün olmad›¤›ndan, bundan böyle risk grubundaki kiflilerin
Bakanl›¤›n afl›lar› ile ücretsiz olarak afl›lanaca¤›
vurgulanm›flt›r (33). Bu genelgede çoklu doz içeren afl› flakonlar›n›n kullan›m› ile ilgili olarak da
bir bilgilendirme yap›lm›fl ve aç›lan flakonlar›n
so¤uk zincir koflullar›na uymak kofluluyla birbirini izleyen üç afl› günü kullan›labilece¤i, ancak bu
sürenin bir ay› aflmamas› gerekti¤i belirtilmifltir.
“Afl› Takvimi De¤iflikli¤i” ile ilgili genelge 2003 y›l›ndan itibaren yürürlü¤e girmifl olup, halen uygulanmaktad›r. Bu genelgede ülkemizde gebelere
rutin izlemleri s›ras›nda hepatit B tafl›y›c›l›¤› yönünden taraman›n yeterince yap›lamad›¤›, bu nedenle afl›lamada bebe¤e ne kadar erken dönemde
ulafl›l›rsa hastal›ktan korunma flans›n›n o kadar
yüksek olaca¤› bilgisi tekrarlanm›flt›r. Yine bu genelgede daha önce yay›mlanan genelgelerde erken dönemde/do¤umda afl›ya bafllanmas›n›n gerekti¤i vurgulanm›fl olmas›na ra¤men, genel olarak hepatit B afl› takviminin 3, 4 ve 9. aylar olarak
uyguland›¤› konusu vurgulanm›flt›r. Bu nedenle
konunun “Ba¤›fl›klama Dan›flma Kurulu” gündemine getirildi¤i ve hepatit B kontrol program›n›n
amac›na ulaflabilmesi ve yeni tafl›y›c›lar›n eklenmesini önlemede hepatit B’ye karfl› rutin afl›laman›n do¤umda bafllat›lmas›n›n önemli olaca¤› vurgulanarak bundan böyle afl›n›n 0, 2 ve 9. aylarda
uygulanaca¤›; do¤umda tespit edilemeyen bebeklere ilk karfl›laflmada birinci doz, en az bir ay sonra ikinci doz ve ikinci dozdan befl ay sonra üçüncü
doz hepatit B afl›s› uygulanaca¤› bildirilmifltir (34).
HEPAT‹T B AfiILARI
Kullan›mdaki hepatit B afl›lar›, hepatit B virüsünün rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmifl
majör yüzey antijenini içerir. Bu yüzey antijeni (S
antijeni) saflaflt›r›lm›fl ve alüminyum hidroksit
üzerine adsorbe edilmifl bir steril süspansiyon
fleklindedir. Antijen genel olarak HBV’nin majör
yüzey antijenini kodlayan genini tafl›yan maya
hücreleri (Saccharomyces cerevisiae) kültüründen genetik mühendisli¤i yoluyla üretilir. Maya
hücrelerindeki bu hepatit B yüzey antijeni
(HBsAg) çeflitli fiziko-kimyasal ifllemlerle saflaflt›r›l›r. Kimyasal bir ifllem olmaks›z›n HBsAg ortalama 20 nm çap›nda küresel parçac›klara dönüfltürülür. Bu parçac›klar glikozilleflmemifl HBsAg polipeptidlerini ve bafll›ca fosfolipidlerden oluflan
bir lipid matriksi tafl›r. Ülkemizde piyasada bulunan ruhsatl› hepatit B afl›lar› ve dozlar› alfabetik
s›rayla Engerix-B (GlaxoSmithKline) 10 ve 20
mcg, Euvax-B (LG Chemical Ltd.-Berk ‹laç) 10 ve
20 mcg, HB-vax pro (Merck Sharp&Dohme) 5-10
ve 40 mcg, Hepavax-Gene (Greencross Vaccine
Corp-Onko-Koçsel) 10 ve 20 mcg; GenHevac-B
(Aventis Pasteur) 20 mcg fleklindedir. HepavaxGene ve Euvax B’nin ayr›ca çoklu doz içeren flakon formlar› da bulunmaktad›r, fakat bu formlar
yaln›zca ihaleler s›ras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤›na verilmektedir. Bu afl›lardan GenHevac B afl›s› da rekombinasyon teknolojisi ile üretilen bir afl›d›r, ancak maya kökenli afl›lardan farkl› olarak difli
hamster over hücresinden yararlan›larak üretilmektedir. Ülkemizde ulusal hepatit B afl›lamas›n›n ilk bafllad›¤› tarih olan 1998 y›l›nda yap›lan
ihale sonucu Euvax B kullan›lmaya bafllanm›fl, daha sonraki ihalede ise Hepavax Gene kullan›lm›flt›r. Halen her iki afl› da sa¤l›k ocaklar›nda kullan›lmaktad›r.
Çocuk ve eriflkinleri kapsayan de¤iflik çal›flmalarda gerek Euvax-B gerekse Hepavax-Gene afl›lar›n›n güvenli, klinik olarak iyi tolere edilebilen ve
di¤er hepatit B afl›lar› ile saptanan düzeye benzer
anti-HBs yan›t› oluflturan afl›lar olduklar› gösterilmifltir (35-38).
Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada, sa¤l›k ocaklar›nda uygulanan Euvax B afl›s› ile 10 mcg dozda 01-6 ay flemas› ile 3., 4. ve 9. aylarda afl›lanan bir
yafl alt› 270 bebekteki anti-HBs yan›t› de¤erlendirildi¤inde 3 (%1.1) bebekte 10 mIU/mL’nin alt›n-
119
Tosun S.
da; 11 (%4)’inde 10-100 mIU/mL; 256 (%94.8)’s›nda ise 100 mIU/mL’nin üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r (39). Manisa’da yap›lan bir çal›flmada, 1998
y›l›nda sa¤l›k ocaklar›nda 3., 4. ve 9. aylarda Euvax B afl›s› ile 10 mcg dozda afl›lanm›fl olan toplam 100 bebekten üçüncü afl› dozu yap›ld›ktan bir
ay sonra olmak kofluluyla bebekler bir yafl›na geldi¤inde kan al›narak anti-HBs titreleri araflt›r›lm›fl
ve tüm bebeklerde anti-HBs titrelerinin koruyucu
düzeyin çok üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r (40).
Manisa’da yap›lan bir di¤er çal›flmada, 1998 y›l›nda yine ulusal hepatit B afl›lamas› kapsam›nda
sa¤l›k oca¤›nda afl›lanm›fl bir grup çocuktan primer afl›lamadan dört y›l sonra kan al›narak antiHBs titreleri araflt›r›lm›fl ve toplam 76 çocuktan
65 (%85.5)’inde seroprotektif düzeyin oldukça
üzerinde anti-HBs yan›t›n›n devam etti¤i saptanm›flt›r. Anti-HBs titreleri 10 mIU/mL’nin alt›nda
saptanan çocuklara birer doz afl› yap›l›p bir ay
sonra kontrol edildi¤inde, tümünde yüksek titrelerde anti-HBs yan›tlar› saptanm›flt›r (41).
Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan yürürlü¤e konulan hepatit B afl›lamas› ile ilgili genelgelerde birkaç de¤iflik afl› flemas› önerildi¤inden, uygulamada farkl› tarihlerde afl› uygulamas› söz konusu olabilmektedir. Manisa ilinde yap›lan ve sa¤l›k ocaklar›nda uygulanan farkl› afl› flemalar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, farkl› afl› flemalar› uygulanarak üç doz afl›s› tamamlanm›fl olan bebeklerden
12. ayda kan al›narak anti-HBs düzeyleri mikro
EIA yöntemiyle araflt›r›lm›fl, çal›flma gruplar›
oluflturulurken birinci gruptaki bebekler, 3., 4. ve
9. aylarda; ikinci gruptaki bebekler 0., 1. ve 9. aylarda; üçüncü gruptaki bebekler do¤umda, 2. ay›n
sonunda, 9. ayda; dördüncü gruptaki bebekler ise
do¤umda, 3. ay›n sonunda ve 9. ayda afl› yap›lm›fl
olan bebeklerden oluflturulmufltur. Sonuçta farkl›
afl› flemalar›yla elde edilen anti-HBs yan›tlar› birbirine benzer olmakla ve istatistiksel olarak farkl›l›k bulunmamakla birlikte 0, 1, 6 ay ve 0, 2, 9 ay
flemalar› ile oluflan anti-HBs yan›t›n›n di¤er flemalara göre daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r (42).
Ayn› çal›flmada, do¤umda ilk afl›s› yap›lm›fl olan
ve ikinci afl›lar› 2. ay›n sonunda veya 3. ay›n içinde/sonunda yap›lm›fl olan ve henüz üçüncü afl›
dozlar› uygulanmam›fl toplam 69 bebekten de bebekler alt› ayl›k olduklar›nda kan al›narak antiHBs düzeyleri araflt›r›lm›fl olup, bebeklerin 14
120
(%20.2)’ünde anti-HBs yan›t› 10 mIU/mL’den düflük; 9 (%13)’unda 10-30 mIU/mL aras›; 13
(%18.8)’ünde 31-50 mIU/mL aras›; 5 (%7.2)’inde
51-100 mIU/mL aras›, 28 (%40.5)’inde ise 100
mIU/mL ve daha üzerinde saptanm›flt›r. Bu sonuç, alt›nc› ay›na ulaflm›fl bebeklerin %20’sinin
HBV infeksiyonundan henüz korunmad›¤›n› göstermesi bak›m›ndan anlaml› bulunmufltur.
Ülkemizdeki ulusal hepatit B afl›lamas› ile ilgili
uygulaman›n nas›l yap›ld›¤›n› ve afl›ya bafllama
zaman›n› belirlemeye yönelik olarak 2000 y›l›nda
yap›lan bir çal›flmada, 1999 y›l›nda sa¤l›k oca¤›nda
afl›lanm›fl rastgele seçilen toplam 255 bebe¤in do¤um tarihleri ve afl›ya bafllama tarihleri de¤erlendirilmifl ve bebeklerden yaln›zca 2 (%0.78)’sinin
do¤du¤u gün afl›lanm›fl oldu¤u, ilk bir haftada afl›lanm›fl bebek say›s›n›n 31 (%12.2); ilk 15 günde 47
(%18.5);birinci ayda 32 (%12.5) oldu¤u, kalan 143
(%56) bebe¤in ise ikinci ay ve sonras›nda afl›lanmaya bafllanm›fl oldu¤u belirlenmifl ve afl›laman›n yap›ld›¤› dönemde yürürlükte olan genelgeye
göre do¤umda afl›ya bafllanmas› önerildi¤i halde
pratikte bunun yeterince uygulanamad›¤› vurgulanm›flt›r (43).
Yine bu konuya iliflkin uygulamada yaflanan aksakl›klar› belirlemeye yönelik olarak 2000 y›l›nda
Manisa ilinde yap›lan genifl kapsaml› bir çal›flmada, toplam 147 sa¤l›k oca¤› ve sa¤l›k evinde 1998,
1999 ve 2000 y›llar›nda HBV afl›s› uygulanm›fl
olan ve 12 aydan küçük toplam 30.766 bebe¤in
do¤um tarihleri ve afl› bafllang›ç tarihleri ile afl›lar
aras› intervalleri içeren veriler de¤erlendirmeye
al›nm›fl, buna göre afl›lamaya bafllang›ç tarihinin
en yüksek oranda 9123 bebekle üçüncü ayda oldu¤u (%29.7); bunu 5483 bebekle (%17.8) dördüncü ay ve 4575 bebekle (%14.9) ikinci ay›n izledi¤i
saptanm›flt›r. Do¤umda afl›lanan bebek say›s› ise
yaln›zca 1069 (%3.5) olup, bu say›n›n birinci hafta için 647 (%2), ilk 15 gün için 813 (%2.6), birinci
ay için ise 2718 (%8.8) oldu¤u belirlenmifltir (44).
Ayn› çal›flmada çoklu doz afl› flakonuyla ilgili bir
anket formunu dolduran toplam 112 sa¤l›k oca¤›n›n verileri de¤erlendirildi¤inde ise yeni afl› flakonu açma aral›¤›n›n 81 (%72.3) sa¤l›k oca¤›nda ayda
bir oldu¤u, 16 (%14.3)’s›nda her hafta, 10
(%8.9)’unda 15 günde bir, 5 (%4.5)’inde ise haftada
iki kez yeni afl› flakonu aç›ld›¤› belirlenmifltir. Aç›lan afl› flakonunun kalan›n›n imha zamanlar› afla¤›-
da gösterilmifl olup, flakonun kalan›n›n imhas›n›n
da s›kl›kla birinci ay sonunda (%34.8) ve üçüncü
günün sonunda (%33) oldu¤u gözlenmifltir.
Sa¤l›k Ocaklar›nda Aç›lan Çoklu Doz Afl›
Flakonlar›n›n Kalan K›sm›n›n ‹mha Süreleri
• Ayn› günün akflam› flakonu imha eden ocak say›s› 10 (%9),
• ‹kinci gün flakonu imha eden ocak say›s› 4
(%3.7),
• Üçüncü gün flakonu imha eden ocak say›s› 37
(%33),
• Bir hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›s› 5 (%4.5),
• ‹ki hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›s› 8 (%7),
• Üç hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›s› 8 (%7),
• Bir ay sonunda flakonu imha eden ocak say›s›
39 (%34.8),
• Hiç afl› atmayan ocak say›s› 1 (%0.9).
Ayn› çal›flmada risk grubunu afl›layan ocak say›s›
66 (%59) iken di¤er 46 (%41) oca¤›n risk grubu
kavram›n› net olarak bilmedi¤i ve bu kiflilere afl›
uygulamad›¤› saptanm›flt›r.
SONUÇ
Evrensel HBV afl›lamas›n›n esas amac›, annelerin
HBsAg durumlar›n›n bilinmedi¤i koflullarda bebeklerin erken dönemde afl›lanmas› ve virüsle temas›n önlenmesidir. Bunun yan› s›ra, ülkemizde
özellikle Do¤u ve Güneydo¤u illerinde yaflayan
veya buralardan Bat› illerine göç etmifl kiflilerle
sosyo-ekonomik düzeyi düflük kifliler aras›nda
HBV tafl›y›c›l›¤› oran› daha yüksek olup, bu ailelerde hamile anne aday› d›fl›nda ayn› ev içinde
baflka tafl›y›c›lar›n da bulunma olas›l›¤› yüksektir.
Bu durumda, bebeklerin afl›lanma zaman›n›n
üçüncü ay›n sonuna kadar geciktirilmesi bu bebeklerin erken dönemde virüsle temas etme olas›l›klar›n› artt›rmaktad›r. Gebelik s›ras›nda HBsAg
yönünden tetkik edilmifl olan annelerin bebeklerinin hemen afl›lanmas› zorunlu olmay›p, bu bebeklerde üçüncü aydan sonra afl›lamaya bafllanabilir. Ancak, ülkemizde gebelikte HBsAg bak›lmas›yla ilgili yasal bir zorunluluk olmay›fl› nedeniyle
her gebenin HBV ile karfl›laflma durumu önceden
bilinememekte, ayr›ca evdeki di¤er olas› tafl›y›c›
olgular›n var olabilece¤i de gözönüne al›nd›¤›nda, bebeklerin do¤umdan itibaren afl›lanmas›n›n
önemi belirgin olarak ortaya ç›kmaktad›r. Günümüzde HBsAg tafl›y›c›l›k oran› çok düflük olan
Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde bile her yenido¤an bebek do¤ar do¤maz afl›lan›rken, ülkemiz gibi henüz orta derecede endemik tafl›y›c›l›¤›n söz konusu oldu¤u bir ülkede afl›ya üçüncü
ay›n sonuna kadar bafllanmamas› ülke gerçekleriyle örtüflmeyen bir durumdur (13).
Halen yürürlükte olan genelgeye göre bebeklerin
afl›lamalar›na büyük oranda do¤umda bafllanmakta, ancak ikinci doz bebek iki ay›n› bitirdikten
sonra ve di¤er rutin afl›lar için sa¤l›k oca¤›na getirildi¤inde uygulanmaktad›r. Afl› uygulamalar› ile
ilgili genelgeler ç›kar›l›rken bunun tüm ülke genelinde uygulanabilirli¤i ön planda oldu¤u için, bebe¤in birinci ay sonunda sa¤l›k oca¤›na getirilmesinin güç oldu¤u durumlarda (iklim ve ulafl›m sorunu, ekonomik nedenlerle oca¤a s›k gelememe
vb.) ikinci doz di¤er rutin afl›larla birlikte de yap›labilir. Ancak koflullar uygun ise ve bebek sa¤l›k
oca¤›na kolayl›kla getirilebiliyorsa hepatit B afl›s›n›n ikinci dozu için bebe¤in ikinci ay›n› bitirmesi beklenmemeli ve bebek bir ayl›k oldu¤unda yap›lmal›, üçüncü doz da dokuzuncu ayda k›zam›k
afl›s› ile birlikte uygulanmal›d›r. Bebe¤in ikinci hepatit B afl›s›n›n birinci ay sonunda yap›lmas› hem
ilk iki afl› aras›nda olmas› gereken en uygun süre
olan 28-30 günlük süreyi kapsamas› aç›s›ndan uygundur, hem de bu s›rada bebe¤e sadece tek bir
afl› uygulanaca¤› için ailelerin uyumu da daha kolay olacakt›r. Bebek ikinci ay›na geldi¤inde yap›lmas› gereken DBT, polio ve BCG gibi di¤er rutin
afl›lar nedeniyle aileler genellikle tepki göstermekte oldu¤undan, ikinci hepatit B afl›s›n›n birinci ay sonunda yap›lmas› bu aç›dan da daha uygun
gibi görünmektedir.
Bununla birlikte, Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan konuyla ilgili yap›lan bu saha çal›flmalar›n›n de¤erlendirilmifl olmas› ve Ba¤›fl›klama Dan›flma Kurulu’nun toplanarak afl›n›n do¤umda uygulanmas›na iliflkin karar alm›fl olmas› son derece olumlu
bir geliflmedir ve yukar›da söz edilen önerilerin
de genelgeye eklenmesi hem daha iyi afl› yan›t›n›n sa¤lanmas›, hem de ailelerin afl›ya uyumu aç›s›ndan çok anlaml› olacakt›r.
121
Tosun S.
Sa¤l›k ocaklar›nda uygulanan hepatit B afl›s› flakon tarz›nda çoklu doz içeren formda olup, flakonun aç›lma zaman› ve aç›k flakonun ne kadar süreyle kullan›labilece¤ine iliflkin standart bir uygulama bulunmamakta, Bakanl›¤›n genelgesindeki
yeterince net olmayan ifade nedeniyle de bu konuda farkl› uygulamalar yap›lmaktad›r. Konuyla
ilgili genelgede aç›lan flakonun so¤uk zincir koflullar›nda saklanmas› kofluluyla birbirini takip
eden üç afl› günü uygulanabilece¤ine iliflkin ifade
her sa¤l›k oca¤›n›n afl› açma günü farkl› olabildi¤inden henüz bir netlik kazanamam›flt›r ve her
sa¤l›k oca¤›nda farkl› yorumlanarak de¤iflik flekillerde uygulanmaktad›r (24). Yukar›da söz edilen
afl› flakonlar›n›n imhas› ile ilgili çal›flmada bu durum net bir flekilde görülmektedir ve en k›sa zamanda daha kesin ve yoruma aç›k olmayan bir
ifade ile uygulaman›n tüm sa¤l›k ocaklar›nda
standart hale getirilmesi gerekmektedir (44). ‹thal bir ürün olan hepatit B afl›s›n›n ülkemizin ekonomik durumu da göz önünde bulundurularak
son derece dikkatli kullan›lmas› ve ziyan edilmemesi gereklidir. Konuyla ilgili olarak ABD’deki
“Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP)” ve “American Academy of Family Physicians (AAFP)”›n afl› önerileri aras›nda çoklu doz
içeren flakon fleklindeki afl›lar›n so¤uk zincir ve
koruma kurallar›na uyma kofluluyla flakonun üzerinde yazan son kullanma tarihine kadar kullan›labilece¤i ve gözle görülür bir kontaminasyon oldu¤u takdirde de flakonun kalan›n›n at›lmas› gerekti¤i aç›kça ifade edilmektedir (4).
Çoklu doz afl› içeren flakonlarda yer alan tiomersol benzeri koruyucu maddeler kontaminasyonu
önlemekte, ayr›ca flakonun a¤z›ndaki lastik t›pa
da mekanik bariyer görevi görmektedir. Her uygulama s›ras›nda yeni ve steril bir enjektör kullan›lmakta oldu¤undan, çekilen afl›n›n fazla bekletilmeden ve i¤nenin ucu herhangi bir yere de¤dirilmeden uygulanmas›, flakonun üzerinde i¤ne ucunun sapl› halde b›rak›lmamas›, buzdolab› ›s›s›n›n
yak›ndan ve düzenli olarak izlenmesi ve afl› dolab›n›n temiz olmas› gibi kurallara özen gösterilmesi halinde çoklu doz hepatit B afl›s›na ba¤l› olarak
ek bir risk ya da komplikasyon geliflmemektedir.
Çoklu doz flakonlar›n aç›ld›ktan sonra kontamine
olma durumlar›n› araflt›rmak üzere yap›lan bir
çal›flmada, sa¤l›k ocaklar›nda üç afl› günü uygulanarak kullan›m süresi bitmifl olan afl› flakonlar›
122
so¤uk zincir kurallar›na uygun olarak mikrobiyoloji laboratuvar›na iletilmifl ve toplam 122 flakonda kalan afl› süspansiyonunun makroskobik bak›s›n›n yan› s›ra bakteriyolojik kültürleri ve mikroskobik olarak Gram boyama ile incelemesi yap›lm›fl ve hiçbirinde bakteri morfolojisine rastlanmam›fl, yap›lan kültürlerde üreme saptanmam›flt›r (45). Bu nedenle, aç›lan afl› flakonunun so¤uk
zincir kurallar›na uygun flekilde saklanmas› ve flakonda kalan afl›n›n hemen ayn› gün at›lmamas›,
ekonomik kayb› en aza indirgemek için de hepatit
B afl›s› için afl› günü kavram›n› kald›rarak aç›lan
flakonun yukar›da vurgulanan noktalara özen
göstermek kofluluyla birkaç gün üstüste uygulanmas› ak›lc› bir yaklafl›m olacakt›r.
Bunlar›n yan› s›ra anket sonuçlar›nda da görüldü¤ü gibi risk gruplar›na sa¤l›k oca¤›nda afl› uygulanmas› yayg›n olmay›p, bu gruplar›n afl›lanma
oran› %59 olarak saptanm›fl ve bunun nedeni
araflt›r›ld›¤›nda risk grubu tan›mlar›n›n tam olarak bilinemedi¤i, risk gruplar›na afl› yap›labilece¤i konusunun tam olarak bilinmedi¤i ve bu grup
için afl› iste¤inin nas›l yap›laca¤› veya yap›lan afl›lar›n ne flekilde gösterilece¤ine iliflkin tereddütlerin oldu¤u belirlenmifltir.
ÖNER‹LER
1. Do¤umda hepatit B afl›lamas› çok ciddi bir flekilde ve yayg›nlaflt›r›larak uygulanmaya devam
edilmeli, bunun için tüm do¤um yap›lan hastanelere (devlet, SSK, özel hastane, üniversite vb.) ayl›k tahmini do¤um say›lar›na göre hesaplanan
dozda afl› verilip her yenido¤an bebe¤i afl›lamalar› ve her bebe¤e bununla ilgili bir afl› kart› verilip
aileye birinci ay›n sonunda ilgili sa¤l›k oca¤›nda
ikinci dozun yap›lmas› gerekti¤i anlat›lmal›d›r.
Halen uygulanmakta olan yenido¤an afl›lamas›nda do¤umda ilk afl› yap›ld›ktan sonra koflullar›n
uygun olmas› durumunda ikinci doz bebek bir ayl›k oldu¤unda yap›lmal›, üçüncü doz da 9. ayda k›zam›k afl›s› ile birlikte uygulanmal›d›r.
2. Ülkemizde hastanede do¤um yapmayan kiflilerin say›s› az olmay›p, bu kifliler ço¤unlukla sosyoekonomik düzeyi düflük oldu¤u için hastaneye gelemeyen olgulard›r ve bu olgular›n tafl›y›c› olma
olas›l›klar› da yüksek oldu¤undan, özellikle bu kesimdeki annelerin bebeklerinin mutlaka en k›sa
zamanda saptanarak afl› program›na al›nmalar›
flartt›r. Bu nedenle tüm sa¤l›k ocaklar›na gerekli
bilgilendirme yap›larak her gebenin saptanmas›,
personel eksikli¤i nedeniyle bu gebelere rutin ziyaret yap›lamasa bile, bu gebelerin konu hakk›nda bilgilendirilip evde do¤um yapt›klar› zaman
bebeklerini hemen sa¤l›k oca¤›na getirmeleri ve
afl›lamaya bafllanmas› kesinlikle gereklidir.
3. Afl› flakonu aç›ld›ktan sonra so¤uk zincir ve
sterilizasyon koflullar›na dikkat edilerek kullan›lmal› ve bundan böyle HBV afl›s› için afl› günü kavram› kald›r›l›p her gün uygulanabilmelidir. Pratik
olarak hafta bafl›nda aç›lan flakon hafta sonuna
kadar kullan›labilir. Ayr›ca, birbirine yak›n sa¤l›k
ocaklar› ve sa¤l›k evleri birbiriyle iletiflim içinde
olarak açt›klar› afl› flakonunu ortaklafla kullanabilmek gibi planlamalar yapmal›d›r. Örne¤in; haftan›n ilk iki-üç günü bir ocakta uygulama yap›l›p,
di¤er günlerde di¤er sa¤l›k oca¤›/evine flakonun
kalan› gönderilebilir.
4. Sa¤l›k ocaklar›na risk grubundaki kiflilerin net
olarak tan›mlamas› yap›lmal› ve bu kiflilerin de
Ulusal Hepatit B Afl› Program› çerçevesinde sa¤l›k ocaklar›nda ücretsiz olarak afl›lanmas› gerekti¤i tekrar hat›rlat›lmal›d›r.
5. Bu uygulamalar›n h›zla yayg›nlaflt›r›lmas›n›n
yan› s›ra, 1998 y›l›ndan beri uygulanan afl›lama
nedeniyle ilkö¤retim birinci s›n›fa kadar olan çocuklar›n en az›ndan %80’inin afl›lanm›fl oldu¤u
düflünülerek en k›sa zamanda kaynak yarat›lmal›
ve 7-18 yafl aras› çocuk ve adölesanlara bir sefere
mahsus olmak üzere önceki afl›lama öykülerine
ya da serolojik durumlar›na bakmaks›z›n üç doz
afl› uygulanmal›; do¤umdan itibaren bafllanan
ulusal afl›lama program›na da afl› oranlar›n› düflürmeksizin devam edilmelidir.
6. Genç bir nüfusa sahip olan ülkemizde halen
genç eriflkinler HBV bulaflmas› aç›s›ndan yüksek
oranda risklidir. Medeni Yasa’da yap›lan de¤ifliklikle 2000 y›l›ndan itibaren uygulanmaya bafllanan öneriler do¤rultusunda evlilik öncesi yap›lan
muayene ve tetkikler s›ras›nda hepatit B tafl›y›c›l›¤› saptanan efl aday›n›n evlenece¤i kifli risk grubu kapsam›nda afl›lamaya al›nmaktad›r. Ancak,
bu kiflilerin gelece¤in anne adaylar› oldu¤u göz
önüne al›narak evlenmek için baflvuran ve HBV
ile ilgili göstergeleri negatif bulunan tüm efl adaylar›n›n (hem kad›n, hem de erke¤in) afl›lanmas›
HBV ile savafl›mda oldukça önemlidir ve bu uygulama da en k›sa zamanda ulusal afl› politikas› kapsam›na al›nmal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
American Academy of Pediatrics-Hepatitis B. In:
Pickering LK, (ed). 2000 Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk
Grove Village: American Academy of Pediatrics,
2000: 294.
2.
Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging
prevention and control measures. J Viral Hepat
2004; 11: 97-107.
3.
M›st›k R, Bal›k İ. The epidemiological analysis of
viral hepatitis in Turkey. K›l›çturgay K, Badur S
4.
Borkowsky W, Krugman S. Viral hepatitis: A, B, C,
D, E and newer hepatitis agents. In: Katz SL,
Gershon AA, Hotez PJ (eds). 10th ed. Krugman’s
Infectious Diseases of Children Mosby-Year Book.
Inc St. Louis, 1998: 157-87.
5.
Recommendations of the Immunization Practices
Advisory Committee. Prevention of perinatal
transmission of hepatitis B virus: Prenatal screening of all pregnant women for hepatitis B surface antigen. MMWR 1988; 37: 341-6.
6.
Marion SA, Tomm PM, Pi DW, Mathias RG. Longterm follow-up of hepatitis B vaccine in infants of
carrier mothers. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.
7.
Zamir C, Dagan R, Zamir D, et al. Evaluation of
screening for hepatitis B surface antigen during
pregnancy in a population with a high prevalence
of hepatitis B surface antigen-positive/hepatitis B e
antigen-negative carriers. Pediatr Infect Dis J
1999; 18: 262-6.
8.
Yang YJ, Liu CC, Chen TJ, et al. Role of hepatitis
B immunoglobulin in infants born to hepatitis B e
antigen-negative carrier mothers in Taiwan. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 584-8.
9.
Lee P, Lee CY, Huang L, Chang M. Long term efficacy of recombinant hepatitis B vaccine and risk
of naturel infection in infants born to mothers with
hepatitis B e antigen. J Pediatr 1995; 126: 716-21.
11. Xu ZY, Duan SC, Margolis HS, et al. Long-term efficacy of active postexposure immunization of infants for prevention of hepatitis B virus infection.
United States People’s Republic of China Study Group on Hepatitis B . J Infect Dis 1995; 171: 54-60.
12. Lolekha S, Warachit B, Hirunyachote A, Bowonkiratikachorn P, West DJ, Poerschke G. Protective
efficacy of hepatitis B vaccine without HBIG in infants of HBeAg-positive carrier mothers in Thailand. Pediatr Int 2002; 44: 663-5.
123
Tosun S.
13. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the American
Academy of Family Physicians (AAFP). General
Recommendations on Immunization. MMWR
2002; 51(RR02); 1-36.
14. Edlich RF, Diallo AO, Buchanan L, Martin ML.
Hepatitis B virus: A comprehensive strategy for
eliminating transmission in the United States. J
Long Term Eff Med Implants 2003; 13: 117-25.
15. Ghendon Y. WHO strategy for the global elimination of new cases of hepatitis B. Vaccine 1990;
8(Suppl): 129-33.
16. Van Damme P, Kane M, Meheus A. Integration of
hepatitis B vaccination into national immunization
programmes. Br Med J 1997; 314: 1033-7.
17. Kane M. Global status of hepatitis B immunization. Lancet 1996; 348: 696.
18. CDC. Hepatitis B virus: A comprehensive strategy
for eliminating transmission in the United States
through universal childhood vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1991; 40(No. RR-13).
19. Zurn P, Danthine JP. Economic evaluation of various hepatitis B vaccination strategies in Switzerland. Soz Praventivmed 1998; 43: 134- 7.
20. Kojouharova M, Teoharov P, Bahtchevanova T,
Maeva I, Eginlian A, Deneva M. Safety and immunogenicity of a yeast-derived recombinant hepatitis B vaccine in Bulgarian newborns. Infection
2001; 29: 342-4.
21. Faustini A, Franco E, Sangalli M, et al. Persistence of anti-HBs 5 years after the introduction of routine infant and adolescent vaccination in Italy.
Vaccine 2001; 19: 2812-8.
22. Al Faleh FZ, Jeffri M, Ramia S, Rashed R, et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in Saudi children 8 years after a mass hepatitis B vaccination programme. J Infect Dis 1999; 38: 167-70.
23. Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vaccinedo we need boosters. J Viral Hepat 2003; 10: 1-6.
24. Ayerbe MC, Perez-Rivilla A. ICOVAHB Group.
Assessment of long-term efficacy of hepatitis B
vaccine. Eur J Epidemiol 2001; 17: 150-6.
25. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needen for lifelong
hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355: 561-5.
26. Mintai Z, Kezhou L, Lieming D, Smego RA Jr. Duration and efficacy of immune response to hepatitis B vaccine in high-risk Chinese adolescents.
Clin Infect Dis 1993; 16: 165-7.
27. Da Villa G, Peluso F, Picciotto L, Bencivenga M,
Elia S, Pelliccia MG. Persistence of anti-HBs in
children vaccinated against viral hepatitis B in the
first year of life: Follow-up at 5 and 10 years. Vaccine 1996; 14: 1503-5.
124
29. Williams IT, Goldstein ST, Tufa J, Tauillii S, Margolis HS, Mahoney FJ. Long term antibody response to hepatitis B vaccination beginning at birth
and to subsequent booster vaccination. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 157-63.
30. Petersen KM, Bulkow LR, McMahon BJ, et al. Duration of hepatitis B immunity in low risk children
receiving hepatitis B vaccinations from birth. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 650-5.
31. Gold Y, Somech R, Mandel D, Peled Y, Reif S.
Decreased immune response to hepatitis B eight
years after routine vaccination in Israel. Acta Paediatr 2003; 92: 1158-62.
32. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Hepatit B hakk›nda genelge. 4-61998/6856.
33. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Hepatit B aş›s› uygulamas› hakk›nda genelge. 21-6-2000/8942.
34. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Aş› takvimi değişikliği hakk›nda
genelge. 29.09.2003/14408.
35. Tele SA, Martins RM, Lopes CL, dos Santos Carneiro MA, Souza KP, Yoshida CF. Immunogenicity
of a recombinant hepatitis B vaccine (Euvax-B) in
haemodialysis patients and staff. Eur J Epidemiol
2001; 17: 145-9.
36. Baldy JL, de Lima GZ, Morimoto HK, et al. Immunogenicity of three recombinant hepatitis B vaccines administered to students in three doses containing half the antigen amount routinely used for
adult vaccination. Rev Inst Med Trop Sao Paulo
2004; 46: 103-7.
37. Tregnaghi M, Ussher J, Baudagna AM, Calvari M,
Grana G. Comparison of two recombinant hepatitis B vaccines and their interchangeability in Argentine infants. Rev Panam Salud Publica 2004;
15: 35-40.
38. Hieu NT, Kim KH, Janowicz Z, Timmermans I.
Comparative efficacy, safety and immunogenicity
of Hepavax-Gene and Engerix-B, recombinant hepatitis B vaccines, in infants born to HBsAg and
HBeAg positive mothers in Vietnam: An assessment at 2 years. Vaccine 2002; 20: 1803-8.
39. Erol M, Velipaşaoğlu S, Uğuz A, Artan R, Yeğin O.
Türk bebeklerinde hepatit B aş›s›n›n etkinliği. Türk
Pediatri Arşivi 2000; 35: 252-5.
40. Tosun SY, Karaca M, Ertilav M, Akkum K. Sağl›k
ocaklar›nda uygulanan hepatit B aş›s›n›n etkinliğinin değerlendirilmesi. T Klin J Pediatri 2003; 12:
77-80.
41. Tosun SY, Eser E, S›r E, Bay›nd›rl› D, İrençin D,
Obal› Ç. Manisa ili Muradiye Sağl›k Ocağ› merkez
bölgesinde 1998 y›l›nda hepatit B aş›lama program›na al›nan çocuklarda dört y›l sonraki aş› koruyuculuk düzeyinin araşt›r›lmas›. MN Klinik Bilimler&Doktor 2003; 9: 459-66.
YAZIfiMA ADRES‹
42. Tosun S, Karaca M, Vural PŞ, Y›ld›r›m T, Gönül L.
Ülkemiz koşullar›nda bebeklerde hepatit B aş› şemas› nas›l olmal›d›r? VII. Ulusal Viral Hepatit
Kongresi, 24-28 Kas›m 2004, Ankara.
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
Dr. Selma TOSUN
Manisa Devlet Hastanesi
MAN‹SA
43. Tosun SY, Karaca M, Kas›rga E. Ülkemizde uygulanan universal HBV aş›lama şemas› HBV eradikasyonunda yeterli mi? V. Ulusal Viral Hepatit
Simpozyumu. 9-11 Kas›m 2000, Ankara, P-B92.
44. Tosun SY, Erdurak K, Ertekin E. Ülkemiz koşullar›nda universal hepatit B aş›lamas› nas›l daha etkin, daha yayg›n ve daha ekonomik uygulanabilir?
T Klin Pediatri 2003; 12: 30-5.
45. Tosun S, Demirel M, Ertekin E. Sağl›k ocaklar›nda
çoklu doz içeren hepatit B aş› flakonlar›n›n sterilite kontrolü. XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi,
19-23 Eylül 2004, Kuşadas›. P 164.
125
Bir Üniversite Hastanesinde
Temizlikten Sorumlu fiirket Elemanlar›nda ve
Sözleflmeli Hemflirelerde
HBsAg ve Anti-HCV S›kl›¤›n›n Araflt›r›lmas›#
Nuran SARI, Özgür GÜNAL, Murat D‹ZBAY, Kenan HIZEL, Firdevs AKTAfi
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ANKARA
ÖZET
Sa¤l›k çal›flanlar›, kan ve vücut s›v›lar› ile olan mesleki temaslar› nedeniyle hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C
virüsü (HCV) gibi patojenlerle s›k karfl›laflmaktad›r ve hepatit virüslerinin bulaflmas› aç›s›ndan risk grubu olarak
tan›mlanm›fllard›r. Bu çal›flmada, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde çal›flan sözleflmeli hemflire ve temizlikten sorumlu özel flirket personelinin serumlar›nda HBsAg ve anti-HCV s›kl›¤› araflt›r›ld›. Seropozitiflik saptananlara risk faktörlerini içeren bir anket uyguland› ve karaci¤er enzimleri çal›fl›ld›. Karaci¤er enzimleri yüksek gelen olgular›n viral yükleri araflt›r›larak karaci¤er biyopsileri planland›. Çal›flmaya 170 (%37.6) kad›n, 282 (%62.4)
erkek olmak üzere toplam 452 temizlik personeli ve 96 hemflire kat›ld›. Hemflireler aras›nda HBsAg ya da anti-HCV
pozitifli¤i görülmedi. Temizlik personelinde ise anti-HCV pozitifli¤i saptanmazken, 20 (%4.4)’sinde HBsAg pozitif
bulundu. HBsAg pozitif olgular›n 4 (%20)’ünde ALT yüksekli¤i gözlendi. Üç olguda HBV-DNA 10.000 kopya/mL üzerinde saptand› ve karaci¤er biyopsilerinde Knodell aktivite indeksi, 4’ün üzerinde gelmesi üzerine tedavi planland›. Sonuç olarak, hepatit virüsleriyle karfl›laflma riskinin sosyo-ekonomik düzey ve hastane imkanlar›ndan yararlanma olana¤›yla iliflkili oldu¤u düflünüldü. Çal›flmam›zda, sözleflmeli temizlik personelinin kan ve vücut s›v›lar›
ile bulaflan hastal›klara karfl› yüksek temas riski tafl›malar› ve bildirim oranlar›n›n düflük olmas› nedeniyle gözard› edilmemesi gereken bir grup oldu¤u vurgulanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Temizlik personeli, hemflire, hepatit B, hepatit C, seroprevalans.
SUMMARY
The Investigation of HBsAg and Anti-HCV Seroprevalence in Cleaning Staff and Nurse
in a University Hospital
Health personnel counteract with hepatitis B (HBV) and C (HCV) viruses-like pathogens due to their occupational
exposure, and defined as risk groups for transmission of hepatitis viruses. In this study, HBsAg and anti-HCV seroprevalence among nurses and cleaning staff who work under contract in Gazi Hospital was surveyed. A questionnaire was filled for the seropositive personnel and their liver enzymes were tested. Viral load was studied for the per-
126
sonnel with elevated liver enzymes and their liver biopsies were planned. A total of 452 cleaning staff and 96 nurses were enrolled in the study, of which 170 were female (37.6%), and 282 were male (62.4%). None of the nurses
was seropositive for neither HBsAg nor anti-HCV. HBsAg was positive in 20 of cleaning staff (4.4%) whereas none
of them was anti-HCV positive. Alanin transaminase (ALT) was elevated in four of the HBsAg positive cleaning staff
(20%). In three cases, treatment was planned since Knodell activity index was over 4 in their liver biopsies. In conclusion, it is thought that risk of exposure with hepatitis viruses was related to socioeconomic level and accessibility to health services through health insurance. In our study, it is emphasized that the private company staff who
work under contract for cleaning should not be overseen since they carry high risk of exposure to blood and body
fluids of infected patients and reporting prevalences of these disease are low among this group.
Key Words: Cleaning staff, nurse, hepatitis B, hepatitis C, seroprevalence.
#Bu
çal›flma, XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (14-18 Mart 2007, Antalya)’nde poster olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV),
tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de önemli bir
sa¤l›k problemidir. HBV ilk olarak kanla bulaflan
hastal›k olarak tan›mland›ktan sonra sa¤l›k çal›flanlar› için mesleki risk olarak de¤erlendirilmifltir (1). HBV kan ya da vücut s›v›lar›yla parenteral
temas, perinatal, horizontal ve cinsel temas yoluyla bulaflmaktad›r. HCV’nin ise temel bulafl yolu
parenteraldir (2,3). Sa¤l›k çal›flanlar› özellikle i¤ne batmas›, keskin aletle yaralanma veya kan ve
vücut s›v›lar› ile do¤rudan temas gibi nedenlerle
HBV ve HCV ile infekte olurlar (4). Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda HBV seroprevalans›n›n (%6-15) genel popülasyona (%5) göre daha fazla oldu¤u bildirilmektedir
(5). HBV prevalans› difl hekimleri, doktor, laboratuvar çal›flanlar›, diyaliz çal›flanlar›, klini¤i temizleyen iflçiler ve hemflireler aras›nda daha yüksektir. Türkiye’de sa¤l›k çal›flanlar›nda HBsAg seroprevalans› %8 (%3.3-16.4) oran›nda bildirilmifltir
(6). Özellikle hemflire ve hastabak›c›larda HBV ile
karfl›laflma oran› anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (1). Hastane temizli¤inden sorumlu özel flirket
elemanlar› ise sigorta sistemindeki farkl›l›klar nedeniyle genellikle ihmal edilen grup olmufltur.
Bu çal›flmada, hastanemizdeki özel temizlik flirketi personelinde ve sözleflmeli hemflirelerde HBV,
HCV s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›, takip ve tedavilerinin
yap›lmas› amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmam›zda 2005-2006 y›llar› aras›nda Gazi
Hastanesinde çal›flan 452 özel flirket temizlik eleman›n›n ve 96 sözleflmeli hemflirenin serumlar›nda enzim immünoassay yöntemi (IBL, Almanya)
ile HBsAg ve anti-HCV testleri çal›fl›lm›flt›r. Tüm
flirket elemanlar›n›n cinsiyet, yafl, çal›flma süresi
ve e¤itim durumu gibi epidemiyolojik verileri
kaydedilerek, HBsAg pozitif saptanan personele
ayr›ca riskli temas, aile öyküsü, korunma yöntemleri uygulama, tafl›y›c›l›k süresi ve sar›l›k öyküsü sorular›n› içeren bir anket uygulanm›flt›r.
Sonuçlar ki-kare testi ile de¤erlendirilmifltir.
HBsAg pozitif olgularda moleküler yöntemlerle
(Fluorion marka amplifikasyon kiti, Iontec ekstraksiyon kiti-Qiagen, ABD) viral yük araflt›r›lm›flt›r. Hastalarda ultrasonografi (USG) eflli¤inde karaci¤er ince i¤ne aspirasyon biyopsisi yap›larak,
sonuçlarla tedavileri düzenlenmifltir.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan yafllar› 19-59 aras›nda de¤iflen
452 flirket çal›flan›n›n 170 (%37.6)’i kad›n, 282
(%62.4)’si erkek olup, yafl ortalamalar› 33.10 (1959) olarak tespit edilmifltir. Çal›flmaya kat›lan tüm
flirket elemanlar›n›n yafl, cinsiyet, e¤itim durumu,
çal›flma süresi sorgulanm›fl ve sonuçlar HBsAg
pozitif saptananlarla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bulgular
Tablo 1’de özetlenmifltir.
fiirket elemanlar›n›n ortalama çal›flma süreleri
8.86 y›l olarak saptanm›flt›r. E¤itim durumlar›; 300
(%66.4)’ü ilkö¤retim, 133 (%29.4)’ü lise, 16 (%3.5)’s›
ise üniversite olarak belirlenmifltir.
Hemflireler aras›nda HBsAg ve anti-HCV pozitifli¤i saptanmam›flt›r. Temizlik personelinde ise antiHCV pozitifli¤i saptanmazken, 20 (%4.4)’sinde
HBsAg pozitif bulunmufltur. HBsAg pozitifli¤i toplam 170 kad›n eleman›n ikisinde, 282 erkek eleman›n ise 18’inde saptanm›fl olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p= 0.009).
127
Sar› N ve ark.
Tablo 1. Çal›flmaya al›nan tüm temizlik elemanlar› ile HBsAg pozitif olanlar›n anket sonuçlar›.
Özellikler
Tüm temizlik elemanları (n= 452)
Sayı
%
HBsAg pozitif temizlik elemanları (n= 20)
Sayı
%
Cinsiyet
Kadın
170
37.6
2
10
Erkek
282
62.4
18
90
19-25
65
14.3
2
10
26-30
138
30.5
4
20
31-35
94
20.7
6
30
36-40
68
15
4
20
41-45
41
9.1
3
15
46-50
28
6.2
-
-
≥ 50
15
3.3
1
5
1-5
148
32.7
9
45
6-10
176
38.9
5
25
11-15
74
16.4
3
15
16-20
38
8.4
2
10
≥ 20
17
3.8
1
5
İlkokul
214
47.3
7
35
Ortaokul
86
19
13
65
Lise
133
29.4
-
-
Üniversite
16
3.5
-
-
Yaş
Çalışma süresi (yıl)
Eğitimi
Yafl gruplar› aras›nda HBsAg pozitifli¤i aç›s›ndan
fark saptanmam›fl ve çal›flma süresi anlaml› bulunmam›flt›r.
HBsAg pozitif 20 olgunun 11’i, çal›fl›rken korunma önlemi almad›¤›n› bildirmifltir. Sekiz elemanda ise flüpheli temas öyküsü bulunmazken befli
çöp toplama s›ras›nda, ikisi hastaya yap›lan giriflim sonras› temizlik ifllemi s›ras›nda, biri t›bbi
at›k kutusuna malzeme atma iflleminde, üçü ise
i¤ne batmas› sonucunda hasta kan› ve salg›lar› ile
riskli temasta bulundu¤unu belirtmifltir. HBsAg
pozitif olgular›n alt›s› daha önceden tafl›y›c›l›k
durumlar›n› biliyorken, 14’ünün tafl›y›c›l›¤› tarama esnas›nda tespit edilmifltir. Tafl›y›c›l›k durumunu bilenlerden ikisinin ailesinde de HBV tafl›y›c›l›¤› mevcuttu. HBsAg pozitif saptanan 20 personelin hepsinin ilkö¤retim mezunu oldu¤u gözlenmifl, ancak HBsAg pozitifli¤i ile e¤itim durumu
aras›nda istatistiksel fark saptanmam›flt›r (p>
0.05). Bulgular Tablo 2’de özetlenmifltir.
128
HBsAg pozitif 20 personelin üçünde, (HBeAg negatif ve anti-HBe pozitif) normal de¤erden en az
iki kat yüksek alanin aminotransferaz (ALT) ve
HBV-DNA polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) > 104
kopya/mL de¤erleri saptanm›flt›r. Yap›lan karaci¤er biyopsisi sonucunda; nekroinflamatuvar aktivite > 4 saptanarak tedavileri planlanm›flt›r.
TARTIfiMA
HBV ve HCV, kan ve vücut s›v›lar› ile bulaflan, s›k
görülen, akut ve kronik infeksiyonlara, siroz ve
hepatoselüler kanser (HSK) gibi komplikasyonlara yol açan önemli patojenlerdir. Kan ve vücut s›v›lar› ile temas, sa¤l›k çal›flanlar› için en önemli
mesleki risklerdendir. Buna ra¤men en büyük sorunlardan biri, sa¤l›k çal›flanlar›n›n kan veya vücut s›v›lar›na maruz kalmalar›n› bildirme oranlar›n›n çok düflük olmas›d›r (7). Yap›lan birçok çal›flmada, sa¤l›k personelinde HBV ve HCV prevalans›n›n normal popülasyondan yüksek oldu¤u
Tablo 2. HBsAg pozitif 20 personelde risk faktörleri.
Risk faktörleri
Çöp toplama
Sayı
%
5
25
Girişim malzemesi toplama
2
10
Bidona malzeme atma
1
5
Hastaya girişim
1
5
İğne batması
3
15
Bilinmiyor
8
40
2
10
18
90
Aile öyküsü
Taşıyıcılık bulunan
Taşıyıcılık bulunmayan
Bilinen taşıyıcılık süresi
Çalışma sırasında
14
70
1-5 yıl
2
10
6-10 yıl
4
20
Kişisel koruyucu önlemler
(maske, eldiven, önlük vs.)
Alan
Almayan
Geçirilmiş sarılık öyküsü
Bulunan
Bulunmayan
9
45
11
55
3
15
17
85
bildirilmifltir. Dünya çap›nda 35 milyon dolay›nda
sa¤l›k çal›flan›nda her y›l yaklafl›k 3 milyon kan
yolu ile bulaflan virüslerle infekte perkütan yaralanma meydana gelmektedir. Bu yaralanmalar 16
bin hepatit C, 66 bin hepatit B ve 200-500 “human
immunodeficiency virüs (HIV)” ile sonuçlanmaktad›r (8). Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) verilerine
göre, her y›l Avrupa’da da 304 bin sa¤l›k çal›flan›
HBV ile kontamine delici bir cisimle perkütan
travmaya maruz kalmaktad›r (9). Ülkemizde de
sa¤l›k personeli yüksek riskli grupta olup, bir çal›flmada HBV prevalans› %2-14 olarak bildirilmektedir (10). Ancak, yap›lan çal›flmalarda özelikle
doktor ve hemflire gruplar› taranm›fl olup, özellikle sözleflmeli flirket temizlik elemanlar›n› içeren
çal›flma daha azd›r.
Çeflitli faktörler, infeksiyonun bulaflma riskini
hastane ortam›nda potansiyel olarak artt›rabilir.
Bu faktörler lezyonun flekline, virüsü bulaflt›ran
hasta veya sa¤l›k personeline ba¤l› olabilir. Temas›n flekli, yaran›n derinli¤i, kontamine miktar,
kontaminasyonun tipi (kan, vücut s›v›s›, kültür
örne¤i) kontaminasyona yol açan örne¤in tafl›y›c›dan al›nmas›ndan sonra geçen süre, s›v›daki virüs konsantrasyonu, hastal›¤›n evresi, buna ba¤l›
viremi varl›¤›, dolafl›mdaki virüs miktar› (viral
yük), antiviral tedavi uygulan›p uygulanmamas›,
bulaflan kiflinin immünolojik durumu, birlikte
baflka viral infeksiyonlar›n mevcudiyeti bu faktörler aras›nda say›lmaktad›r (11).
Kan ve kan içeren vücut s›v›lar›n›n bulaflt›¤› tek
bir i¤ne batmas› sonucundaki bulafl riski HBeAg
negatif kaynakla %1-6 iken, e antijeni pozitif kaynakla %22-40 aras›nda de¤iflmektedir (12). Bu nedenle, kan ve vücut s›v›lar›yla temas› olan her
sa¤l›k çal›flan›na hepatit B afl›s› mutlaka yap›lmal›d›r. DSÖ 1992 y›l›nda HBV’yi meslek hastal›¤› etkeni olarak kabul etmifltir. Sa¤l›k Bakanl›¤› ise
sa¤l›k çal›flanlar›n›n bu virüs aç›s›ndan taranmas›
ve uygun kiflilerin afl›lanmas›n› bafllatm›flt›r (13).
Afl› öncesi serolojik tarama ABD’de önerilmemektedir. Ancak, hepatit B tafl›y›c›l›¤›n›n orta düzeyde endemik oldu¤u ülkemizde hem afl›n›n hem de
laboratuvar kitlerinin ithal edildi¤i göz önüne al›narak, sa¤l›k kurumlar›n›n kendi olanaklar›na göre bir politika üretmeleri daha do¤ru olacakt›r
(14). Antikor titresinin ölçülmesi afl› sonras›nda
maliyet etkinlik aç›s›ndan uygun görülmemekte,
flüpheli temas durumunda bak›lmas› önerilmektedir. Afl› ile oluflan antikor titresi y›llar içinde giderek azal›r ve sekiz y›l sonras›nda bafllang›ç antikor
titresinin %60’› kaybolur. Bununla birlikte afl› flemas›n› tamamlayanlarda rapel afl›lama gerekmedi¤i, daha önceki yeterli anti-HBs düzeyi sonradan
saptanmayacak düzeylere düflse bile, tekrar HBV
ile karfl›laflma durumunda klinik tablo veya kronik
hepatit oluflumunu önledi¤i bildirilmektedir (14).
Sa¤l›k çal›flanlar›nda HCV infeksiyonunun prevalans çal›flmalar›nda, di¤er gruplar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda minimal risk vard›r. HCV önemli miktarda
kan bulafl› olanlarda veya kana mükerrer perkütan
bulaflla etkin biçimde geçebilecektir (7). HCV’ye
karfl› antikor (anti-HCV) pozitifli¤i %1-2 s›kl›kta
saptanmaktad›r (15). Ülkemizde yap›lan çeflitli
çal›flmalarda ise sa¤l›k çal›flanlar›nda anti-HCV
pozitifli¤i ortalama %0.7 (%0.0-2.9) olarak bulunmufltur (16). Anti-HCV pozitif kaynaktan kazara
perkütan yaralanma sonras›nda anti-HCV serokonversiyonu %1.8 (%0-7) olarak saptanm›flt›r
(17). Bizim çal›flmam›zda da, temizlik eleman› ve
hemflirelerde anti-HCV pozitifli¤ine rastlanmam›flt›r. HCV prevalans›n›n sa¤l›k çal›flanlar›nda
129
Sar› N ve ark.
hepatit B’den düflük olmas›, kanda dolaflan HCV
miktar›n›n düflük olmas›ndan kaynaklanabilir,
böylece düflük inokülumlar infeksiyonun ortaya
ç›kmas›nda etkili olmayabilir (18). Ayr›ca, seropozitifli¤in kan ve vücut s›v›lar› ile temas riski düflük ünitelerde çal›flan personelde riskli ünitelerde çal›flanlara göre daha nadir saptanaca¤› düflünülmektedir. HCV bulafl›ndan sonra profilaksi amac›yla immünglobulin uygulanmas›n›n HCV infeksiyonunu önlemede yarar› olmad›¤› bilinmektedir.
Bu nedenle immünglobulin uygulanmas› önerilmez. Antiviral ajanlar›n profilaksideki yeri ile ilgili
yeterli bilgi olmad›¤› için kemoprofilaksi de önerilmemektedir (14).
Sa¤l›k personeline bulafl›n önlenmesinde:
1. Önlemlerin belirlenmesi,
2. Sa¤l›k personelinin ifle bafllang›çta ve düzenli
olarak her y›l e¤itimi,
3. HBV afl›s›n›n uygulanmas› önemli bulunmufltur (19).
‹nan ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada, kan
ve vücut s›v›lar›yla en fazla temas›n i¤ne batmas›
(%90) sonucu geliflti¤i ve temizlik personelinde
i¤ne batmas› s›kl›¤›n›n yüksek (%26.1) oldu¤u
saptanm›flt›r (4). Bizim çal›flmam›zda, en s›k çöp
toplama esnas›nda riskli temas›n gerçekleflti¤i
saptanm›flt›r (%25). ‹¤ne batmas›n›n ikinci en
riskli temas oldu¤u tespit edilmifltir (%15).
Çal›flmam›zda sözleflmeli temizlik personelinde
HBsAg pozitifli¤i %4.4 olarak saptanm›flt›r. Bu
oran, temizlik flirketi personelinin en az di¤er sa¤l›k personeli kadar risk alt›nda oldu¤unu göstermektedir. Sözleflmeli hemflirelerde ise HBsAg ve
anti-HCV pozitifli¤ine rastlanmam›flt›r. Hemflire
grubunda ve e¤itim seviyesi yüksek temizlik personelinde (lise, üniversite) saptanmamas›, e¤itim
seviyesi artt›kça bulafl risklerine karfl› al›nan önlemlerin daha etkin uyguland›¤›n› düflündürmektedir. ‹lkokul mezunlar›nda seropozitifli¤in ortaokul mezunlar›ndan düflük olmas›, personelin çal›flt›klar› ünitelerdeki risk durumu ve temas s›kl›¤›n›n az olmas› ile aç›klanabilir. Ayn› flekilde, çal›flma süresi k›sa olanlarda seropozitiflik yüksekli¤i de bu personellerin daha riskli ünitelerde çal›flmakta olduklar›n› düflündürmüfltür. Bir çal›flmada, kan ve vücut s›v›lar› ile temas s›kl›¤› de¤erlendirildi¤inde temizlik personelinin hemflirelerden sonra ikinci s›rada oldu¤u, ancak hemflirelerin %53’ünün, temizlik personelinin ise %12.7’sinin afl›l› oldu¤u saptanm›flt›r (4). Sözleflmeli hem-
130
flirelerin e¤itimleri süresince hastal›klar, bulafl ve
korunma yöntemleri hakk›nda bilgilendirilmeleri,
taranma ve afl›lanma olanaklar›n›n temizlik personeline göre daha fazla olmas› ve bulafl risklerine karfl› al›nan önlemlerin daha etkin uygulanmas›n›n seropozitiflik saptanma oran›n› azaltt›¤› düflünülmektedir.
Çal›flmam›zda, HBsAg pozitifli¤ine erkek hastalarda daha fazla rastlanm›flt›r. Bunun, erkeklerin bulafl riski daha yüksek ifllerde çal›flmalar›na ba¤l›
olabilece¤i düflünülmüfltür.
Sonuç olarak, infekte materyallerle temas s›kl›¤›n›n fazla olmas› ve bildirim oran›n›n az olmas› nedeniyle, bulafl aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan temizlikten sorumlu flirket elemanlar› ihmal edilmemelidir. Temizlik elemanlar›n›n ifle bafllarken taranmalar›, infeksiyon etkenleri ve bulafl riskleri
hakk›nda bilgilendirilmeleri, al›nacak infeksiyon
kontrol önlemleri, düzenli e¤itim ve afl› uygulanmas› ile HBV ve HCV gibi kan ve vücut s›v›lar› ile
bulaflan hastal›k etkenlerine karfl› risklerinin azalt›labilece¤i düflünülmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Ayaz C. Nozokomiyal Viral Hepatitler. VIII. Ulusal
Viral Hepatit Kongresi, Kongre Kitab›. 2006: 72-6.
2.
Bilgiç A, Özacar T. Hepatit B ve D virüsleri. Ustaçelebi Ş (editör). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1.
Bask›. Ankara: Güneş Kitabevi, 1999: 876-7.
3.
Abac›oğlu H. Hepatit C virüsü. Ustaçelebi Ş (editör). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1. Bask›. Ankara: Güneş Kitabevi, 1999: 877.
4.
İnan D, Günseren F, Selçuk K, Harman R, Keskin
S, Çolak D. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi sağl›k
çal›şanlar›n›n kan ve vücut s›v›lar›yla mesleki temas›. Viral Hepatit Dergisi 2005; 10: 109-13.
5.
Sepkowitz KA. Nosocomial hepatitis and other infections transmitted by blood and blood products.
In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005; 2: 3381-91.
6.
Bal›k İ. Dünyada ve Türkiye’de hepatit B epidemiyolojisi. K›l›çturgay K (editör). Viral Hepatit 92.
VHSD Yay›n›. İstanbul: Nobel T›p Kitabevi, 1992:
62-72.
7.
Saltoğlu N. Nosokomiyal viral hepatitler. Tabak F,
Bal›k İ, Tekeli E (editörler). Viral Hepatit 2007. 1.
Bask›. Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2005: 328-37.
8.
Kermade M, Jolley D, Langkham B, Thomas MS,
Crofts N. Occupational exposure to blood and risk
bloodborne virus infection among healthcare workers in rural north indian healthcare settings. Am
J Infect Control 2005; 33: 34-41.
9.
Puro V, De Carli G, Cicalini S, et al. European recommendations for the management of healthcare
workers occupationally exposed to hepatitis B virus
and hepatitis C virus. Euro Surveill 2005; 10: 260-4.
10. Bölükbaş› F, Zeyrek F, Bölükbaş› C ve ark. Hasta
bak›m› ve hijyeninden sorumlu sağl›k personelinde
HBV, HCV, HIV s›kl›ğ›. Viral Hepatit Dergisi
2004; 9: 89-92.
11. Y›ld›r›m G. Kan yolu ile bulaşan hastal›klardan
korunma. Türky›lmaz R, Dokuzoğuz B, Çokça F,
Akdeniz S (editörler). Hastane İnfeksiyonlar›
Kontrolü El Kitab›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi,
2004: 420-1.
17. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for
the Management of Occupational Exposure to
HBV, HCV, and HIV and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis. 2001; 50: RR-11.
18. Koziol DE, Henderson DK. Nosocomial viral hepatitis in healthcare workers. 2nd ed. In: Mayhall
CG, (ed). Hospital Epidemiology and Infection
Control. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 1057-74.
19. Saltoğlu N. Viral hepatitler ve korunma. Flora
2001; 6: 137-44.
12. Sepkowitz KA. Occupationally acquired infections
in health care workers. Ann Intern Med 1996; 125:
917-28.
YAZIfiMA ADRES‹
13. Ergönül Ö, Iş›k H, Baykam N, Erbay A, Dokuzoğuz
B, Müftüoğlu O. Ankara Numune Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi’nde sağl›k çal›şanlar›nda hepatit B
infeksiyonu. Viral Hepatit Dergisi 2001: 2; 327-9.
Gazi Üniversitesi
14. Dokuzoğuz B. İnfeksiyon kontrolü ve personel sağl›ğ›, sağl›k çal›şanlar›n›n yaralanma ve infeksiyondan korunmas›. Ünal S, Doğanay M (editörler).
Hastane İnfeksiyonlar›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2003: 349-74.
Dr. Nuran SARI
T›p Fakültesi Hastanesi
06510-ANKARA
15. Dokuzoğuz B. Yoğun bak›m personelinin sağl›ğ› ve
korunmas›. Köksal İ, Çakar N, Arman D (editörler). Yoğun Bak›m İnfeksiyonlar›. Ankara: Bilimsel
T›p Yay›nevi, 2005; 893-916.
16. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği Yay›n›, 2001: 9-55.
131
Akut Viral Hepatit Olgular›n›n
De¤erlendirilmesi
Süda TEK‹N KORUK1, Bensu GÜRSOY1, ‹brahim KORUK2, Fadile YILDIZ ZEYREK3,
Gökhan UNUTMAZ1, Leman KARAA⁄AÇ1, Fatma SIRMATEL4
1Harran
Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
fianl› Urfa ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü, Bulafl›c› Hastal›klar fiubesi,
3Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, fiANLI URFA,
4Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, BOLU
2
ÖZET
Akut viral hepatit tüm dünyada yayg›n olan bir sa¤l›k sorunudur. Bu çal›flmada, Mart 2004-Mart 2007 tarihleri aras›nda akut viral hepatit (AVH) tan›s›yla klini¤imize baflvuran 68 hasta; yafl, cinsiyet, klinik, laboratuvar bulgular›
ve prognoz aç›s›ndan de¤erlendirildi. Olgular›n 33 (%48.5)’ü akut hepatit A virüs (HAV) infeksiyonu, 22 (%32.3)’si
akut hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu, 9 (%13.2)’u akut hepatit C virüs (HCV) infeksiyonu, 2 (%2.9)’si HAV ve HBV
koinfeksiyonu ve 2 (%2.9)’si HBV ve hepatit D virüs (HDV) koinfeksiyonu olarak saptand›. Olgular›n %50 (n= 34)’si
erkek olup, yafl ortalamas› 28.24 ± 16.48 y›l idi. Akut hepatit B infeksiyonu saptanan iki olgudan biri 20, di¤eri de
22 haftal›k gebe idi. Olgular›n hastaneye yatt›klar› dönemdeki belirti ve bulgular›; halsizlik (%95.6), sar›l›k
(%90.9), idrar renginde koyulaflma (%86.2), ifltahs›zl›k (%79.4), bulant› (%64.7), ikter (%92.6), hepatomegali
(%38.2), atefl (%35.3) ve splenomegali (%14.6) idi. Olgular›n ortalama alanin aminotransferaz (ALT) de¤eri
1418.4 ± 999.7 U/L, ortalama aspartat aminotransferaz (AST) de¤eri 993.7 ± 927.4 U/L ve total bilirubin ortalama
de¤eri 7.51 ± 6.94 mg/dL olarak saptand›. Hepatit A olgular›n›n 3 (%9)’ünde atipik klinik seyir gözlendi. Atipik klinik seyir gözlenen olgulardan biri fulminan karaci¤er yetmezli¤i nedeniyle kaybedildi. Akut hepatit B olgular›n›n
izleminde, 3 (%13.6)’ünde tafl›y›c›l›k, di¤erlerinde ise serokonversiyon geliflti. Sonuç olarak, akut viral hepatitler
tüm dünyada morbidite ve mortalitesi yüksek önemli bir sa¤l›k sorunudur. Sanitasyonun sa¤lanmas› ve HAV ve
HBV infeksiyonlar›na karfl› afl›lanman›n hastal›¤a karfl› korunmada önemli oldu¤u düflüncesindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Akut viral hepatit, klinik, atipik seyirli hepatit A.
SUMMARY
Evaluation of Cases with Acute Viral Hepatitis
Acute viral hepatitis is a worldwide health problem. Sixty-eight patients with acute viral hepatitis admitted to Harran University Hospital between March 2004 and March 2007 were included in this study. These patients were evaluated according to their age, gender, complaints, clinical findings, laboratory results and prognosis. Thirty-three
(48.5%) of the cases were diagnosed as acute hepatitis A virus (HAV) infection, 22 (32.3%) as hepatitis B virus
132
(HBV) infection, 9 (13.2%) as hepatitis C virus (HCV) infection, 2 (2.9%) as HBV and hepatitis D virus (HDV) co
infection and 2 (2.9%) as HBV and HAV co infection. Mean age was 28.24 ± 16.48 years and 34 (50%) of them were male. Two patients with acute HBV infection were pregnant at their 20 and 22nd weeks. The symptoms and signs
of the patients at the hospital course were weakness (95.6%), jaundice (90.9%), dark urine (86.2%), anorexia
(79.4%), nausea (64.7%), icterus (92.6%), hepatomegaly (38.2%), fever (35.3%) and splenomegaly (14.6%). The
mean ALT level was 1418.4 ± 999.7 U/L, AST level was 993.7 ± 927.4 U/L and total bilirubin was 7.51 ± 6.94 mg/dL.
atypical clinical course was seen in three of the hepatitis a cases (9%); in one of them fulminan hepatic failure was
developed and she has died. In 3 (13.6%) of the acute B cases HBsAg carrier stage was observed, all of the other
cases showed seroconversion during follow up. In conclusion acute viral hepatitis infection is a global health problem associated with morbidity and mortality. Prevention of viral hepatitis relies on improvements in sanitation and
vaccination for HAV and HBV infection.
Key Words: Acute viral hepatitis, clinic, atypical progress in hepatitis A.
G‹R‹fi
Akut viral hepatitler (AVH) tüm dünyada yayg›n,
karaci¤erin en s›k rastlanan hastal›¤›d›r. Toplum
sa¤l›¤› ve ülke ekonomisi aç›s›ndan önemli bir
sa¤l›k sorunu olmaya devam etmektedir. Hastal›k
karaci¤erin nekroinflamatuvar yan›tla karakterize, kendini s›n›rlayan bir hastal›¤›d›r. Bilinen A, B,
C, D ve E tipi viral hepatit etkenlerinin yan›nda,
son y›llarda hepatit G, TTV ve SENV gibi viral hepatit etkenlerinin varl›¤›ndan da söz edilmektedir
(1). Tüm tiplerinde klinik tablolar asemptomatik
veya belirsiz bir klinikten fulminan bir infeksiyona kadar genifl bir spektrum gösterebilir (2).
Asemptomatik infeksiyonlar semptomatik infeksiyonlardan 10-30 kat daha s›k görülmektedir (1).
Bu çal›flmada, Harran Üniversitesi T›p Fakültesi,
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤inde izlenen 68 AVH olgusunun klinik ve laboratuvar sonuçlar› irdelenmifltir.
MATERYAL ve METOD
Mart 2004-Mart 2007 tarihleri aras›nda AVH tan›s›yla klini¤imizde takip edilen 68 hasta; yafl, cinsiyet, mevsimsel da¤›l›m, klinik, laboratuvar bulgular› ve prognoz aç›s›ndan de¤erlendirildi. Olgulara AVH tan›s›; akut hepatitle uyumlu klinik bulgular›n olmas›, serum aminotransferaz seviyelerinde normale göre 8-10 kat art›fl ve uyumlu viral belirleyiciler ile kondu.
Akut hepatit belirti ve bulgular› olan olgularda viral hepatit belirleyicileri olarak; anti-HAV IgM,
HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV ve anti-HDV IgM
ELISA (Abbott Axsym®) yöntemiyle çal›fl›ld›. Çal›flman›n yap›ld›¤› dönemde hastanemizde hepatit E virüsü (HEV) ile ilgili serolojik kit olmad›¤›
için HEV çal›fl›lamad›. Serolojik olarak anti-HAV
IgM pozitif olgular akut hepatit A, anti-HBc IgM
pozitif olgular akut hepatit B, anti-HCV ve HCVRNA pozitif olgular akut hepatit C ve HBsAg, antiHDV pozitif olgular akut hepatit delta süperinfeksiyonu veya koinfeksiyonu olarak kabul edildi.
Hastalar yatt›¤› sürece ve taburcu edildikten alt›
ay sonras›na kadar izlendi. Tan›mlanamayan akut
viral hepatitler çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
‹statistiksel analiz SPSS 10.0 program›nda Student’s t-testi ve ki-kare testi kullan›larak yap›ld›.
Yafl ve baz› laboratuvar de¤iflkenlerine göre hepatit tipleri aras›ndaki farkl›l›¤›n araflt›r›lmas›nda
Kruskal-Wallis varyans analizi kullan›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya dahil edilen 68 olgunun %50 (n= 34)’si
kad›n, %50 (n= 34)’si erkek olup, yafl ortalamas›
28.24 ± 16.48 y›l idi. Hepatit A olgular›nda yafl ortalamas› 18.7 ± 9.6 y›l, hepatit B olgular›nda yafl
ortalamas› 34.6 ± 17.2 y›l ve hepatit C olgular›nda
yafl ortalamas› 47.8 ± 8.6 y›l idi. Her üç grubun yafllara göre da¤›l›m›nda istatistiksel olarak anlaml›
farkl›l›k saptand› (ki-kare= 29.6, sd= 2, p= 0.000).
Olgular›n %48.5’i akut hepatit A virüsü (HAV) infeksiyonu, %32.3’ü akut hepatit B virüsü (HBV)
infeksiyonu, %13.2’si akut hepatit C virüsü (HCV)
infeksiyonu, %2.9’u HAV ve HBV koinfeksiyonu ve
%2.9’u HBV ve hepatit D virüsü (HDV) koinfeksiyonu olarak saptand›. Etkenlere göre da¤›l›m
oranlar› Tablo 1’de özetlenmifltir.
Olgular aras›nda mevsimsel da¤›l›m incelendi¤inde, HAV infeksiyonunun s›kl›kla sonbahar ve k›fl
aylar›nda ortaya ç›kt›¤› (%71.4), mevsimsel farkl›l›¤›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u saptand›
(ki-kare= 10.6, p= 0.01). HBV ve HCV infeksiyonlar›nda ise mevsimsel farkl›l›k gözlenmedi (s›ras›yla ki-kare= 2.3, p= 0.50 ve ki-kare= 3, p= 0.39).
133
Tekin Koruk S ve ark.
Tablo 1. Olgular›n hepatit etkenlerine göre da¤›l›m›.
Hepatit tipi
Sayı
%
Hepatit A virüsü
33
48.5
Hepatit B virüsü
22
32.3
Hepatit C virüsü
9
13.2
Hepatit A virüsü + hepatit B virüsü
2
2.9
Hepatit B virüsü + hepatit D virüsü
2
2.9
Toplam
68
100
Tablo 2. Akut viral hepatitlerde saptanan belirti ve bulgular.
Belirtiler
%
Bulgular
%
Halsizlik
95.6
İkter
92.6
Sarılık
90.9
Hepatomegali
38.2
Koyu idrar
86.2
Ateş
35.3
İştahsızlık
79.4
Splenomegali
14.6
Bulantı
64.7
Baş ağrısı
36.8
Kusma
33.8
Eklemlerde ağrı
30.9
Kaşıntı
26.5
Tablo 3. Tüm olgular›n laboratuvar sonuçlar›.
Test
Ortalama
Standart sapma
Minimum
Maksimum
ALT (U/L)
1418.4
999.7
187
3790
AST (U/L)
993.7
927.4
160
4285
LDH (U/L)
401.3
187.8
197
960
ALP (U/L)
235.8
133.3
72
685
GGT (U/L)
181.3
135.0
15
646
Total bilirubin (mg/dL)
7.5
6.9
1
34
Direkt bilirubin (mg/dL)
5.6
5.3
0.2
26.1
ALT: Alanin aminotransferaz, AST: Aspartat aminotransferaz, LDH: Laktat dehidrogenaz, ALP: Alkalen fosfataz,
GGT: Gama glutamil transferaz.
Akut viral hepatitli olgular›n hastaneye yatt›klar›
dönemdeki belirti ve bulgular› Tablo 2’de görülmektedir. Atefl yüksekli¤i hepatit A olgular›n›n %51.5 (n=
17)’inde, hepatit B olgular›n›n %22.7 (n= 5)’sinde ve
hepatit C olgular›n›n %22.2 (n= 2)’sinde tespit edildi. Atefl yüksekli¤i hepatit A olgular›nda daha yüksek bulunmas›na ra¤men aras›ndaki farkl›l›k istatistiksel olarak anlaml› saptanmad› (ki-kare= 5.57,
134
p= 0.06). Saptanan di¤er belirti ve bulgular aç›s›ndan hepatit tipleri aras›nda farkl›l›k tespit edilmedi.
Olgular›n baflvuru an›ndaki laboratuvar de¤erleri
incelendi¤inde; ortalama alanin aminotransferaz
(ALT) de¤eri 1418.4 ± 999.7 U/L, ortalama aspartat
aminotransferaz (AST) de¤eri 993.7 ± 927.4 U/L, total bilirubin ortalama de¤eri 7.5 ± 6.9 mg/dL olarak
saptand› (Tablo 3). AST ve ALT de¤erleri yönün-
Tablo 4. Hepatit etkenlerine göre laboratuvar sonuçlar› ve anlaml›l›k düzeyleri.
Hepatit A
Hepatit B
Hepatit C
Ki kare*
Sd
p
1586.4 ± 993.9
1403.5 ± 1089.9
805.1 ± 457.7
4.7
2
0.09
AST
1091.1 ± 990.8
1010.6 ± 958.3
569.7 ± 381.9
1.2
2
0.52
ALP
270.0 ± 139.6**
209.8 ± 124.0
172.1 ± 100.9
6.8
2
0.03
GGT
197.2 ± 151.1
143.2 ± 81.4
220.6 ± 171.1
1.2
2
0.54
LDH
404.9 ± 220.0
ALT
421.5 ± 149.0
333.7 ± 139.5
3.1
2
0.20
Direkt bilirubin 5.3 ± 4.3
7.3 ± 6.62
1.9 ± 2.45
7.9
2
0.19
Total bilirubin
9.2 ± 7.8
2.8 ± 2.6**
7.5
2
0.02
7.4 ± 6.6
*Kruskall Wallis varyans analizi uygulanmıştır.
** Farklılığı yaratan gruptur.
ALT: Alanin aminotransferaz, AST: Aspartat aminotransferaz, LDH: Laktat dehidrogenaz, ALP: Alkalen fosfataz,
GGT: Gama glutamil transferaz.
den hepatit A, hepatit B ve hepatit C olgular› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmazken, ALP ve total bilirubin de¤erleri yönünden farkl›l›k anlaml› bulundu (Tablo 4).
Klini¤e baflvuran olgulardan ikisinde gebelik mevcuttu. Her iki olguda da akut hepatit B tespit edildi. Yap›lan abdominal ultrasonografi (USG)’de 20
ve 22 haftal›k gebe olduklar› ve iki fetüsün de sa¤l›kl› oldu¤u belirlendi. Olgular›n poliklinik takiplerinde sorun olmad›¤› ve sa¤l›kl› do¤um yapt›klar›
saptand›. Ancak, bebeklerde infeksiyon geliflip
geliflmedi¤ine dair bilgiye ulafl›lamad›.
Hepatit A olgular›n›n 3 (%9)’ünde atipik klinik seyir gözlendi. Atipik seyir saptanan olgulardan ikisinde kolestatik hepatit, birinde de fulminan karaci¤er yetmezli¤i geliflti. Öyküsünden herhangi
bir immünyetmezli¤inin ve kronik hastal›¤›n›n olmad›¤› ö¤renilen, karaci¤er yetmezli¤i geliflen 24
yafl›ndaki bayan hastada medikal tedaviye yan›t
al›namad› ve hasta kaybedildi.
Akut hepatit B olgular›n›n alt› ayl›k izlemlerinde 3
(%13.6)’ünde HBs antijen tafl›y›c›l›¤›, di¤erlerinde
ise serokonversiyon geliflti¤i gözlendi.
TARTIfiMA
Akut viral hepatitler, karaci¤erin en s›k rastlanan
hastal›¤›d›r. Prognozu genel olarak iyi olsa da baz› olgular›n kronikleflmesi, baz› olgularda da karaci¤er yetmezli¤inin ortaya ç›kmas› nedeniyle tüm
olgular yak›n izleme al›nmal›d›r (3). Ülkemizde çeflitli bölgelerde hastaneye yat›r›larak izlenen eriflkin akut hepatitlerin etyolojik da¤›l›m› incelendi¤inde; %27.5’inin A tipi, %60.4’ünün B tipi AVH oldu¤u belirtilmifltir (4). Eker ve arkadafllar› 38
eriflkin AVH’li olgunun %55.3’ünde B, %44.7’sinde
A hepatiti bildirmifllerdir (5). Çolpan ve arkadafllar›n›n 73 eriflkin AVH’li hastada yapt›klar› araflt›rmada olgular›n %54.8’inde A tipi, %39.8’inde B tipi
ve %2.8’inde de C tipi hepatit tespit edilmifltir (6).
Çal›flmam›zda, Çolpan ve arkadafllar›n›n yapm›fl olduklar› çal›flma sonuçlar› ile uyumlu olarak akut hepatit A infeksiyonuna daha s›k rastlanm›flt›r.
Akut viral hepatitler, ülkelerin co¤rafi ve sosyoekonomik özelliklerine göre prevalans de¤ifliklikleri gösterir. Akut hepatit A infeksiyonu geliflmekte olan ülkelerde s›kl›kla çocukluk ça¤›nda görülürken, geliflmifl ülkelerde daha ileri yaflta geçirilmekte ve bu yafl grubunda atipik seyir daha s›k
gözlenmektedir (1). Çelen ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada, hepatit A olgular›n›n yafl ortalamas›n› 19.5 ± 6.5 y›l olarak bulmufllard›r (7). Bizim çal›flmam›zda da benzer olarak hepatit A olgular›n›n yafl ortalamas› düflük saptanm›flt›r.
HBV infeksiyonunda mevsimsel farkl›l›k görülmezken, hepatit A’n›n daha çok sonbahar ve k›fl
aylar›nda görüldü¤ü bildirilmektedir (8). Yap›lan
bir çal›flmada hem hepatit A’n›n, hem de hepatit
B’nin daha çok sonbahar aylar›nda pik yapt›¤› görülmüfltür (6). Çal›flmam›zda da literatür ile
uyumlu olarak HAV infeksiyonunun sonbahar ve
k›fl aylar›nda daha s›k görüldü¤ü saptanm›flt›r. Ya¤›fllar›n fazla görüldü¤ü bu aylarda, alt yap› eksikli¤ine ba¤l› olarak fekal-oral yolla bulaflan bu infeksiyon s›kl›¤›n›n artm›fl olabilece¤i düflünüldü.
Baflvuru an›ndaki belirtiler irdelendi¤inde en s›k
halsizlik, sar›l›k, idrar renginde koyulaflma oldu¤u belirlenmifltir. Çelen ve arkadafllar› en s›k flikayet olarak halsizlik ve koyu renkli idrar ç›karma
oldu¤unu saptam›fllard›r (7). Eker ve arkadafllar›
135
Tekin Koruk S ve ark.
halsizlik ve ifltahs›zl›¤›n daha s›k oldu¤unu bulmufllard›r (5). Olgular›m›zdaki bulgular, ülkemizde yap›lan di¤er çal›flma sonuçlar› ile uyumlu bulunmufltur (6,9).
Baflvuru an›ndaki laboratuvar bulgular› irdelendi¤inde AST ve ALT de¤erleri yönünden hepatit A,
hepatit B ve hepatit C olgular› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmazken, ALP ve
total bilirubin de¤erleri hepatit C olgular›nda daha düflük bulundu. Eker ve arkadafllar› hepatit B
olgular›nda ALT ve bilirubin düzeylerini anlaml›
olarak yüksek bulurken, Çolpan ve arkadafllar›
hepatit A olgular›nda ALT de¤erlerini daha yüksek tespit etmifllerdir (5,6).
Akut hepatit C’de klinik bulgular akut hepatit A
ve B’ye göre daha hafiftir ve serum aminotransferaz ve bilirubin düzeyleri fazla yükselmez (3,10).
Bizim çal›flmam›zda, serum aminotransferaz ve
bilirubin düzey ortalamalar›n›n düflük bulunmas›n›n akut hepatit C’li hasta say›m›z›n fazla olmas› ile iliflkili olaca¤› düflünüldü.
Hepatit A infeksiyonunda atipik seyir; kolestatik
hepatit, relaps, uzam›fl sar›l›k ve fulminan yetmezlik fleklinde görülebilir ve bazen bu formlar›n
birden fazlas› birarada olabilir (11). ‹leri yafl grubunda atipik seyrin daha s›k görüldü¤ü bildirilmektedir (12,13). Di¤er çal›flmalarla uyumlu olarak, çal›flmam›zda ileri yaflta hepatit A saptanan
olgular›m›z›n %9’unda atipik klinik seyir gözlendi.
‹ki olgumuzda kolestatik hepatit, birinde de fulminan karaci¤er yetmezli¤i geliflti ve hasta karaci¤er yetmezli¤inden kaybedildi.
Akut hepatitler içinde HCV infeksiyonu, geliflmifl
Bat› ülkelerinde daha s›k görülmektedir. Amerika
Birleflik Devletleri’nde yap›lan bir çal›flmada,
AVH’li olgular›n %32’sinde HBV, %25’inde HAV ve
%20’sinde de HCV’nin etken oldu¤u bildirilmifltir
(14). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda, AVH’li olgular içinde akut hepatit C oran› %1.9-7.5 aras›nda
bulunmufltur (3,15-18). Akut HCV infeksiyonu tan›s› koyman›n halen sorun oldu¤unu ve günümüzde kullan›lmakta olan serum belirleyicilerinin akut infeksiyon ile kronik HCV infeksiyonu
alevlenmesini ay›rt edemedi¤ine dair yay›nlar bildirilmifltir (19,20). Akut HCV infeksiyonu tan›s›,
yüksek aminotransferaz seviyesi ile iliflkili antiHCV serum konversiyonu ve HCV-RNA pozitifli¤i
ile konmaktad›r (21). Çal›flmam›zda, akut hepatitler içinde akut HCV oran› di¤er çal›flmalardakilerden yüksektir.
136
Çal›flmam›zda belirtilen kriterlere dayan›larak
akut HCV tan›s› konmufltur. Bölgemizde halen berberlerde sakal t›rafl›n›n ustura ile yap›ld›¤› ve t›rafl
sonras› kanaman›n durdurulmas› amac›yla ortak
kan tafl›n›n yayg›n olarak kullan›m› ve bölgemizin
kapal› bir toplum yap›s›na sahip olmas› gibi nedenlerin buna sebep olabilece¤i düflünülmüfltür.
Ayr›ca, hastanemizin ilimizde tek referans hastanesi olmas›, bu hastalar›n klini¤imizde toplanmas›n›n önemli bir nedenidir. Çal›flmam›z›n klinik tan›mlay›c› bir araflt›rma olmas› nedeniyle, bölgemiz prevalans›n› göstermeyebilece¤i de göz önünde bulundurulmal›d›r. Literatürde de belirtilen tan› zorluklar› nedeniyle olgular›n baz›lar›n›n akut
dönemde olmayabilece¤i, tan›n›n netlefltirilmesi
amac›yla biyopsi yap›labilece¤i düflünülmüfltür.
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda, HDV prevalans›
akut HBV infeksiyonlar›nda %2.5-21.8 oranlar›nda
bildirilmektedir (22). Çelen ve arkadafllar› çal›flmalar›nda HDV oran›n› %2.6 olarak bulmufllard›r
(7). Bizim çal›flmam›zda da benzer olarak bu oran
%2.9 olarak bulunmufltur.
Sonuç olarak, AVH tan›s›yla izledi¤imiz olgular›n
ço¤unu hepatit A oluflturmaktad›r. Yetiflkinlerde
daha s›k atipik seyir göstermesi nedeniyle bu olgular›n daha yak›n takip edilmeleri gerekir.
Akut viral hepatitlerin ihbar ve bildirimlerinin düzenli yap›lmas›n›n do¤ru bir veri taban›n›n elde
edilmesi aç›s›ndan büyük önem tafl›yaca¤› kan›s›nday›z. Bu do¤rultuda HBV’ye yönelik geniflletilmifl ba¤›fl›klama programlar›n›n yürütülmesi,
HAV’a yönelik bölgemizde alt yap› eksikliklerinin
giderilmesinin ve sanitasyonun sa¤lanmas›n›n
önemi ortaya ç›kmaktad›r.
KAYNAKLAR
1.
Curry MP, Chopra S. Acute viral hepatitis. In:
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 1426-41.
2.
Değertekin B. Akut viral hepatitler. Sağl›ker Y (editör). Harrison İç Hastal›klar› Prensipleri. 15. Bask›. İstanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2004: 1721-37.
3.
Yenen OŞ. Akut viral hepatitler. Topçu Wilke A,
Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon
Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyolojisi. 1. Bask›. İstanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 820-4.
4.
M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 10-55.
5.
Eker A, Tansel Ö, Kuloğlu F, Akata F. Akut viral
hepatit A ve B olgular›n›n değerlendirilmesi. Viral
Hepatit Dergisi 2005; 10: 144-9.
6.
Çolpan A, Bodur H, Erbay A, Ak›nc› E, Öngürü P,
Eren S. Akut viral hepatit olgular›n›n değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 20-4.
7.
8.
9.
Çelen MK, Ayaz C, Geyik MF, Hoşoğlu S, Uluğ M.
Akut viral hepatit olgular›n›n değerlendirilmesi.
Viral Hepatit Dergisi 2004; 9: 147-51.
Akbulut A. HAV enfeksiyonu. K›l›çturgay K (editör). Viral Hepatit. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 1998: 41-64.
Dumankar A, Tabak F, Mert A, Aşlamac› M, Aktuğlu Y. Akut viral hepatit olgular›n›n değerlendirilmesi. Cerrahpaşa T›p Fak Der 1993; 24: 319-26.
10. Şentürk H. HCV enfeksiyonu: Klinik bulgular ve
tan›. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatit. 2003; 222-5.
11. Glikson M, Galun E, Oren R, Tur-Kapsa R, Shouval
D. Relapsing hepatitis A: Review of 14 cases and literature survey. Medicine (Baltimore) 1992; 7: 4-23.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis Surveillance Report. No: 58. Atlanta, GA:
U. S. Department of Health and Human Services,
Centers for Disease Control and Prevention, 2003.
16. Taşova Y, Saltoğlu N, İnal AS, Y›lmaz G, Dündar
İH. Akut viral hepatit: 66 olgunun değerlendirilmesi. III. Ulusal Viral Hepatit Sempozyumu Program ve Kongre Kitab›. Ankara, 1996: 5.
17. Badur S. Ülkemizde viral hepatitlerin durumu. K›l›çturgay K (editör). Viral Hepatit ’94. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 1994: 15-37.
18. Özyurt Z, Erol S, Ertek M, Taşyaran MA. Akut viral hepatit olgular›n›n değerlendirilmesi. Viral
19. Craxi A, Licata A. Acute hepatitis C: In search of optimal approach to cure. Hepatology 2006; 43: 221-4.
20. Heller T, Rehermann B. Acute hepatitis C: A multifaceted disease. Semin Liver Dis 2005; 25: 7-17.
21. Caruntu FA, Benea L. Acute hepatitis C virus infection: Diagnosis, pathogenesis, treatment. J
Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 249-56.
22. Eroğlu C. Hepatit D epidemiyolojisi. K›l›çturgay
K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği,
2001: 237-9.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Süda TEK‹N KORUK
13. Willner IR, Uhl MO, Howard SC, et al. Serious hepatitis A: An analysis of patients hospitalized during an urban epidemic in the United States. Ann
Intern Med 1998; 128: 111-4.
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi
14. Alter MJ, Gallagher M, Morkis T, et al. Acute nonA-E hepatitis in the United States and the role of
hepatitis G virus. N Engl J Med 1997; 336: 741-6.
Yeniflehir Yerleflkesi-fiANLI URFA
15. Geyik MF, Demirel M, Kökoğlu ÖF, Ayaz C, Hoşoğlu S. Akut viral hepatit olgular›nda etyoloji ve
klinik: Prospektif bir çal›şma. Viral Hepatit Dergisi 2000; 1: 39-42.
[email protected]
137
Kantitatif Anti-HBc Ölçümü ile
HBV-DNA Varl›¤›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
Mustafa ALTIND‹fi, Orhan C. AKTEPE, Zafer ÇET‹NKAYA, Nilay KIYILDI, Raike KALAYCI
Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, AFYON
ÖZET
Düflük oranda da olsa -transfüzyon öncesi donör kan›nda hepatit B virüs (HBV) saptamada sadece HBsAg araflt›r›ld›¤› için- posttransfüzyonel hepatit geçifli söz konusu olmaktad›r. Anti-HBc’yi de ilave edip pozitif olanlar› hariç
tutmak ise toplumda pozitiflik oran›n›n fazlal›¤›ndan dolay› donör bulmay› güçlefltirebilir. Çal›flmada, HBsAg negatif örneklerde kantitatif anti-HBc düzeyi ile HBV-DNA varl›¤› aras›ndaki iliflkinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Bu
çal›flmada, transfüzyon öncesi mikropartikül ELISA yöntemi (Axsym, Abbott Laboratories, ABD) ile HBsAg negatif
saptanm›fl 232 donör serumunda üretici firma önerileri do¤rultusunda kantitatif total anti-HBc (Hepanostika, antiHBc Uniform, Biomerieux bv, Hollanda) araflt›r›lm›fl, absorbans de¤erlerine göre iki farkl› kategoride pozitifli¤i hesaplanan serumlardan ayr›ca di¤er serolojik testler ve real time PCR (GeneAmp 5700 Sequence Detection System)
yöntemi ile HBV-DNA çal›fl›lm›flt›r. HBsAg negatif 232 bireyin 22 (%9.5)’sinde anti-HBc pozitif bulunmufl, anti-HBc
pozitif serumlar›n tamam›nda HBeAg ve anti-HBc IgM negatif, 3 (%13.6)’ünde anti-HBe, 17 (%77.3)’sinde ise antiHBs pozitif saptanm›flt›r. Anti-HBc pozitif 22 serumdan 15 (%68.2)’i düflük, 7 (%31.8)’si ise yüksek düzey pozitif bulunmufl, düflük düzey serumlar›n hiçbirinde HBV-DNA saptanmazken, yüksek düzey anti-HBc pozitif serumlardan
birinde HBV-DNA pozitif bulunmufltur. Hastan›n (38 yafl, erkek) serolojisi incelendi¤inde HBsAg ve anti-HBs’nin negatif, anti-HBc (0.056/0.314) ve HBV-DNA (1.8 x 107 kopya/mL)’n›n pozitif bulundu¤u anlafl›lm›flt›r. Kantitatif anti-HBc çal›fl›lmas› ve yüksek düzeylerin ayr›lmas› HBV bulafl›nda bir korunma yöntemi olabilir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B virüs, HBsAg, anti-HBc, HBV-DNA, kan transfüzyonu.
SUMMARY
Estimation of HBV-DNA Existence By Quantitative Anti-HBC Detection
Although it is a weak possibility, post-transfusional hepatitis B infection is reported due to HBsAg screening only
before transfusion. Adding anti-HBc antibody to the screening and excluding anti-HBc positive cases may obscure
finding donors enough. The aim of the study, determine of the correlation between quantitative total anti-HBc and
HBV-DNA on HBsAg negative samples. 232 HBsAg negative donors screened by microparticule ELISA (Axsym, Abbott Laboratories, USA) were included into the study and screened for quantitative total anti-HBc (Hepanostika, anti-HBc Uniform, Biomerieux bv, Holland) and positivity was calculated at 2 different categories. The sera were also tested for HBV-DNA by other serological tests and RT PCR (GeneAmp 5700 Sequence Detection System). 22
(9.5%) of 232 HBsAg negative individuals were anti-HBc positive. All anti-HBc positive sera were negative for HBeAg and anti-HBc IgM. Anti-HBe was positive in 3 (13.6%) sera while anti-HBs were positive in 17 (77.3%) cases. Of
138
total 22 anti-HBc positive sera, 7 (31.8%) were strongly and the resting were weakly positive (68.2%). None of weakly positive sera were HBV-DNA positive while 1 of the strongly positive sera contained HBV-DNA. Serology screening of this patient, 38 years old, male, were HBsAg and anti-HBs negative, and anti-HBc and HBV-DNA positive
(0.056/0.314 and 1.8 x 107 copy/mL respectively). Quantitative anti-HBc screening and excluding cases with high
titers may prevent HBV transmission.
Key Words: Hepatitis B virus, HBsAg, anti-HBc, HBV-DNA, blood transfusion.
G‹R‹fi
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonunda en önemli
serolojik belirleyiciler; yüzey antijeni olan HBsAg,
erken antijen olan HBeAg ile hem bu antijene hem
de kor antijeni olan HBcAg’ye karfl› oluflan antikorlard›r (1). Bu belirleyicilerden HBsAg tafl›y›c›l›¤›n, HBeAg aktif infeksiyon ve bulaflt›r›c›l›¤›n, antiHBc ise HBV ile karfl›laflm›fl olman›n göstergesi
olarak de¤erlendirilmektedir (2). Anti-HBc, HBV
infeksiyonu geçiren sa¤l›kl› bireylerin yan› s›ra,
persistan HBV infeksiyonlu hasta serumlar›nda
da saptanabilir ve bu kiflilerin de infeksiyöz olabilece¤i ifade edilmektedir (1-5). Salt anti-HBc pozitifli¤i tarama testleri ile saptanamayacak düzeyde
HBsAg tafl›y›c›l›¤›nda da görülmektedir (5).
HBV infeksiyonlar›n›n en önemli bulaflma yollar›ndan biri, kan ve kan ürünleridir (6). Bu yolla
bulafl›n önlenmesinde rutin tarama testi olarak
genellikle HBsAg belirleyicisi kullan›lmaktad›r
(2). Transfüzyon öncesi donör kanlar›n›n HBsAg
yönünden taranmas› sayesinde transfüzyon sonucu ortaya ç›kabilecek HBV infeksiyonlar›n›n insidans› önemli ölçüde azalt›lm›flt›r (7). Ancak, nadiren de olsa HBsAg negatif bulunan kanlarla da
transfüzyon sonras› hepatit B infeksiyonlar› oluflmaktad›r. Bu durum tarama kitlerinin duyarl›l›¤›na ba¤l› oldu¤u kadar, HBsAg negatif oldu¤u halde HBV-DNA ve anti-HBc pozitif kiflilerin varl›¤›na
da ba¤l› olabilir (1,8).
Bu çal›flmada, HBsAg negatif saptanan donör kan
serum örneklerinde kantitatif anti-HBc düzeyi
saptanmas›n›n önemi ve HBV-DNA pozitifli¤i aras›ndaki iliflkinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Transfüzyon öncesi mikropartikül ELISA yontemi
ile (Axsym, Abbott Laboratories, ABD) HBsAg negatif saptanm›fl 232 donör serumunda üretici firma önerileri do¤rultusunda kantitatif total antiHBc (Hepanostika, anti-HBc Uniform, Biomerieux
bv, Hollanda) araflt›r›lm›fl, absorbans de¤erlerine
göre -düflük ve yüksek olmak üzere- iki farkl› kategoride pozitifli¤i hesaplanan serumlardan di¤er
hepatit testleri ELISA (Biomerieux bv, Hollanda)
ve HBV-DNA real time PCR (GeneAmp 5700 Sequence Detection System) yöntemi ile çal›fl›lm›flt›r.
Real time PCR için Spin kolon ekstraksiyon prosedürü izlenmifltir. Örnekler vortekslendikten sonra 1.5 mL’lik mikrosantrifüj tüpleri içine 200 µL B3
solüsyonu, 25 µL proteinaz K ve 200 µL hasta örne¤i eklenip tekrar vortekslenmifltir. Tüpler
70°C’de 40-45 dakika inkübe edilip 210 µL %96’l›k
saf etanol eklenip tekrar vortekslenmifl, sonra
tüplerin içeri¤i Nucleospin Blood kolonlu (Macherey-Nagel, Almanya) özel tüplerine aktar›lm›fl
ve 11.000 x g’de 1 dakika santrifüj edilmifltir. Kolonlar yeni toplama tüplerine yerlefltirilmifl ve
üzerlerine 500 µL BW solüsyonu konulup tekrar
11.000 x g’de 1 dakika santrifüj edilip üzerlerine
600 µL B5 solüsyonu eklenip 11.000 x g’de 1 dakika santrifüj edilmifl, son olarak kolonlar steril 1.5
mL’lik mikrosantrifüj tüplerine konulup üzerlerine 70°C’de ›s›t›lm›fl BE solüsyonundan 100 µL eklenip 11.000 x g’de 1 dakika santrifüj edilerek haz›rlanm›flt›r.
Real time PCR için PCR miksleri haz›rlanarak,
22.5 µL miks (miks, Forward Primer, Reverse Primer ve TaqMan Prop) + 2.5 µL hasta ekstrakt› RT
PCR termal cyclerinde ço¤altma yap›lm›flt›r. HBV
pozitif kontrolü için 2 x 106 kopya/mL, 5 x 105
kopya/mL, 2 x 105 kopya/mL, 5 x 104 kopya/mL, 1
x 104 kopya/mL, 2 x 103 kopya/mL standartlar
al›nm›fl, negatif kontrol için distile PCR grade su
tercih edilmifl, elde edilen sonuçlar kalitatif olarak de¤erlendirilmifltir. HBV için kitin saptama alt
limiti 100 kopya/mL olup, Dünya Sa¤l›k Örgütü
(DSÖ) önerisi do¤rultusunda 1000 kopya/mL üzerindeki sonuçlar pozitif kabul edilmifltir (HBVDNA’da alt s›n›r 103 IU/mL; çevirme faktörü: 1
IU/mL= 2-5.2 kopya/mL).
BULGULAR
HBsAg negatif 232 bireyin 22 (%9.5)’sinde antiHBc pozitif bulunmufl, anti-HBc pozitif serumlar›n tamam›nda HBeAg ve anti-HBc IgM negatif, 3
(%13.6)’ünde anti-HBe, 17 (%77.3)’sinde ise antiHBs pozitif saptanm›flt›r.
139
Alt›ndifl M ve ark.
Anti-HBc pozitif 22 serumdan 15 (%68.2)’i düflük,
7 (%31.8)’si ise yüksek düzey pozitif bulunmufl,
düflük düzey serumlar›n hiçbirinde HBV-DNA
saptanmazken, yüksek düzey anti-HBc pozitif serumlar›n birinde HBV-DNA pozitif bulunmufltur.
Hastan›n (38 yafl, erkek) serolojisi incelendi¤inde
HBsAg ve anti-HBs’nin negatif, anti-HBc (0.056/0.314)
ve HBV-DNA’n›n (1.8 x 107 kopya/mL) ise pozitif
oldu¤u gözlenmifltir.
TARTIfiMA
HBV serolojik göstergelerinden anti-HBc, virüsle
karfl›laflmay› gösteren en duyarl› göstergedir. Anti-HBc normalde HBsAg ile birlikte (akut hepatit B
geçiren ve tafl›y›c›larda) veya anti-HBs ile birlikte
(infeksiyonu do¤al yoldan geçirenlerde) bulunur.
Ancak HBsAg ve anti-HBs’nin negatif saptand›¤›
olgularda anti-HBc pozitifli¤ine çok s›k rastlanmaktad›r (9).
Günümüzde HBV’nin tan›mlanmas› için gelifltirilen immünolojik testler sayesinde transfüzyon
sonucu ortaya ç›kabilecek HBV infeksiyonlar›n›n
insidans› oldukça azalt›lm›flt›r. Donör kanlar›n›n
HBsAg yönünden taranmas› HBV infeksiyon bulafl›n› önemli derecede önlemesine karfl›n, yine de
HBV transfüzyon sonras› geliflen hepatitlerin
önemli nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Yap›lan çal›flmalar HBsAg negatif, ancak
HBV-DNA ve anti-HBc pozitif kiflilerin HBV bulaflmas›nda önemli oldu¤unu göstermektedir (8).
Theris ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da, seronegatif üç olguda PCR ile HBV-DNA saptanm›fl ve bu
örneklerle flempanzeler infekte edilerek, seronegatif kiflilerin de HBV yönünden bulaflt›r›c› olabilecekleri gösterilmifltir (10). Sun ve arkadafllar›,
DNA hibridizasyon metodu ile sa¤l›kl› kan donörlerinde %1.8, Pao ve arkadafllar› ise karaci¤er
fonksiyonlar› normal seronegatif sa¤l›kl› kiflilerde
%11 oran›nda HBV-DNA pozitifli¤i bildirmifllerdir.
Zekri ve arkadafllar›, HCV ve HIV negatif 5043 donörün %21.47’sinde yaln›zca anti-HBc pozitif bulmufl ve anti-HBc pozitif bu örneklerin %1.25’inde
ise HBV-DNA pozitifli¤i saptam›fllard›r (11-13). Yine Ren ve arkadafllar› ise 297 donörün dördünde
yüksek titrede, 75’inde ise düflük titrede izole anti-HBc pozitifli¤i saptam›fl ve yüksek titrede olanlar›n 1 (%0.34)’inde RT-PCR yöntemi ile HBV-DNA
pozitifli¤i bulmufllard›r (14). Wachs ve arkadafllar›
di¤er serolojik belirleyicileri negatif, ancak antiHBc pozitif kiflilerin HBV infeksiyonlar›n› organ
transplantasyonuyla da geçirebilece¤ini ve özellikle karaci¤er al›c›lar›nda hem virüsün bulaflma
140
riskinin yüksek, hem de infeksiyonun fliddetli olaca¤›n› belirtmifllerdir (15). Ayr›ca, yine HBsAg seronegatif kan donörlerinin plazma örneklerinde
yap›lan bir çal›flmada, %3.5 (7/200) oran›nda HBVDNA pozitifli¤i saptanm›flt›r (16).
‹zole anti-HBc pozitifli¤i özel hasta gruplar›nda
daha dikkatli de¤erlendirilmelidir. Yap›lan çal›flmalarda inflamatuvar hepatitli hastalar, hemodiyalizli veya organ transplantasyonu yap›lan hastalar, homoseksüeller ve intravenöz (IV) uyuflturucu kullan›m› öyküsü bulunan izole anti-HBc’li hastalar›n ortalama %40’›nda HBV-DNA pozitif olarak
bulunmufltur (17,18). Di¤er bir çal›flmada da karaci¤er transplantasyonu adaylar›nda HBsAg ve anti-HBs negatif, anti-HBc total pozitif hastalar›n karaci¤er i¤ne biyopsilerinin %8.2’sinde HBV-DNA
pozitif bulunmufl ve anti-HBc pozitifli¤inin red sebebi olmas› gerekti¤i bildirilmifltir (19). Di¤er çal›flmalarda da oldu¤u gibi düflük oranda da olsa
HBsAg negatif, anti-HBc pozitif donör kanlar›n›n
infeksiyöz olabilece¤i gösterilmifltir. Donörlerde
anti-HBc içeren kanlar ile infeksiyonun bulaflma
oran›n›n %14 oldu¤u bildirilmifltir (20).
HBV-DNA pozitif kan donörlerinde HBsAg’nin
saptanamamas›n›n nedenleri aras›nda; DNA saptama yöntemlerinin immünolojik yöntemlerden
daha duyarl› olmas›, HBsAg seronegatif kiflilerde
k›smen ya da tamamen HBV genlerinin ekspresyonunun olmamas› ve buna ba¤l› olarak hümoral
immün yan›t›n geliflememesi veya infeksiyonun
farkl› HBV subtipleri ile oluflmas› gibi faktörler say›labilir (21,22).
Sonuç olarak, HBsAg ELISA tarama testlerinin
transfüzyonla iliflkili HBV infeksiyonlar›n› tamamen önleyemedi¤i düflünüldü¤ünde, HBV tafl›y›c›l›k oran› yüksek olan ülkemizde donör kanlar›n›n taranmas›nda HBsAg testlerinin yan› s›ra,
kantitatif anti-HBc antikor testlerinin de uygulanmas› ve sonras›nda yüksek düzeylerin ayr›lmas›
HBV bulafl›nda bir korunma yöntemi olabilir.
KAYNAKLAR
1.
Hoofnagle JH. Serologic markers of hepatitis B virus infection. Annu Rev Med 1981; 32: 1-11.
2.
Gerlich WH, Caspari G. Hepatitis viruses and the
safety of blood donations. J Viral Hepatit 1999;
6(SuppI 1): 6-15.
3.
Mosley JW, Stevens CE, Aach RD, et al. Donor
screening for antibody to hepatitis B core antigen
and hepatitis B virus infection in transfusion recipients. Transfusion 1995; 35: 5-12.
4.
Shikata T, Karasasa T, Abe K, et al. Hepatitis B e
antigen and infectivity of hepatitis B virus. J Infect
Dis 1977; 136: 571-6.
5.
Silva AEB, Mc Mahon BJ, Parkinson AJ, Hoofnagle JH, Di Bisceglie AM. HBV-DNA by PCR in individuals with anti-HBc as the only marker for hepatitis B infection. Hepatology 1992; 16: 65A.
6.
Taş›yan AM. Epidemiyoloji. K›l›çturgay K (editör). Viral Hepatit 98. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 1998: 94-100.
7.
Kitchen A. Hepatitis B and blood safety. Vaccine
1998; 16(SuppI): 34-7.
8.
Gutierrez C, Leon G, Loureiro CL, Uzcategui N,
Liprandi F, Pujol FH. Hepatitis B virus DNA in
blood samples positive for antibodies to core antigen and negative for surface antigen. Clin Diagn
Lab Immunol 1999; 6: 768-70.
9.
Mert A, Şentürk H, Aktuğlu Y. Sağl›kl› kişilerde
HBsAg (-), anti-HBs (-) ve anti-HBc (+)’liği ne anlama gelmektedir? Klinik Gelişim 1999; 12: 974-8.
16. Bodhiphala P, Chaturachumroenchai S, Chiewsilp
P, Pruksananonda P. Delection of HBV genome by
gene amplification method in HBsAg negative blood
donors (abstract). J Med Assoc Thai 1999; 82: 491-5.
17. Joller-Jamelka HI, Wicki AN, Grob PJ. Detection
of HBs antigen in “anti-HBc alone” positive sera.
J Hepatol 1994; 21: 269-72.
18. Sanchez-Quijano A, Jauregui JI, Leal M, et al. Hepatitis B virus occult infection in subjects with persistent isolated anti-HBc reactivity. J Hepatol
1993; 17: 288-93.
19. Van Theil DH, De Maria N, Colantoni A, Friedlander L. Can hepatitis B core antibody positive livers be used safely for transplantation: Hepatitis B
virus detection in the liver of individuals who are
hepatitis B core antibody positive. Transplantation
1999; 68: 519-22.
20. Badur S. Posttransfüzyonel hepatit sorunu. Türk
Mikrobiyol Cem Derg 1991; 21: 234-42.
10. Theirs V, Nakajima E, Kremsdorf D, et al. Transmission of hepatitis B from hepatitis B seronegative subject. Lancet 1988; 2: 1273-5.
21. Kaneko S, Feinstone SM, Miller RH. Rapid and
sensitive method for the detection of serum hepatitis B virus DNA using the polymerase chain reaction technique. J Clin Microbiol 1989; 27: 1930-3.
11. Sun CF, Pao CC, Wu SY, Liaw YF. Screening of
hepatitis B virus in healthy blood donors by molecular DNA hybridizasyon analysis. J Clin Microbiol 1988; 26: 1848-52.
22. Larzul D, Guigue F, Sninsky JJ, et al. Detection of
hepatitis B virus sequences in serum by using invitro enzyme amplification. J Virol Methods 1988;
20: 227-37.
12. Zekri Ar, Awlia AA, El Mahalawi H, Ismail EF,
Mabrouk GM. Evaluation of blood units with isolated anti-HBc for the presence of HBV-DNA. Dis
Markers 2002; 18: 107-10.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Mustafa ALTIND‹fi
13. Pao CC, Yao DS, Lin CY, et al. Serum hepatitis B
virus DNA in hepatitis seropositive and seronegative patients with normal liver function. Am J Pathol 1991; 95: 591-6.
Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi
14. Ren F, Li H, Zhao H. Studies on hepatitis B virus
infection in blood donors with positive anti-HBc
and negative HBsAg. Zhonghua yu Fang Yi Xue Za
Zhi 1998; 32: 7-9.
AFYON
Mikrobiyoloji ve
15. Wachs ME, Amend WJ, Ascher NL, et al. The risk
of transmission of hepatitis B from HBsAg negative, HBcAg positive. HBc-IgM negative organ donors. Transplantation 1995; 59: 230-4.
141
Hepatit C Virüs Seroprevalans›n›n
Yafl, Cinsiyet ve Hemodiyaliz Süresi ile ‹liflkisi
Muhammet Güzel KURTO⁄LU1, Hamza BOZKURT2, Recep KEfiL‹1, Mustafa BERKTAfi2
1Konya
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Merkez Laboratuvar›, KONYA,
Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, VAN
2Yüzüncü
ÖZET
Hemodiyaliz süresinin hepatit C virüs (HCV) seroprevalans›na etkisinin araflt›r›ld›¤› bu çal›flmada, üç farkl› merkezde tedavi görmekte olan 216 hemodiyaliz hastas›na ait serumlar materyal olarak kullan›ld›. Hasta serumlar›nda anti-HCV antikorlar›n›n araflt›r›lmas›nda Mikropartikül Enzim ‹mmün Deney (MEIA) ve kemilüminisans yöntemleri kullan›ld›, al›nan sonuçlar kaydedilerek hastalar›n cinsiyeti, yafl› ve hemodiyaliz süreleri aras›ndaki iliflki araflt›r›ld›. Erkeklerde anti-HCV pozitifli¤i %23.2, kad›nlarda %14.4, ortalama HCV seroprevalans› ise %19 olarak saptand›. Hastalar›n yafl ortalamas› 47.8 ± 17.3 y›l, ortalama diyaliz süreleri ise 47.8 ± 42.5 ay olarak saptand›. Çal›flma sonucunda anti-HCV pozitifli¤i ile cinsiyet ve hasta yafl› aras›nda iliflki saptanmazken, diyalize bafllama süresi aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› iliflki saptand› (r= 0.501, p= 0.0001).
Anahtar Kelimeler: HCV, anti-HCV, seroprevalans, diyaliz.
SUMMARY
The Relationship of Hepatitis C Seroprevalence and Age, Sex, and Hemodialysis Time of
Patients Undergoing Hemodialysis
In the present study which investigates the effect of hemodialysis time to hepatit C virus (HCV) seroprevalence, sera belonging to 216 patients treated with hemodialysis from three centers were used as materials. Microparticle
Enzyme Immune Assay (MEIA) and chemiluminescence assays were used to investigate anti-HCV antibodies in patients sera and the obtained results were recorded. The relationship among sex, age and hemodialysis time of the
patients and the obtained results were investigated. It was established that anti-HCV positivity is 23.2% in men and
14.4% in women, and mean HCV seroprevalence is 19%. The mean age of the patient is 47.8 ± 17.3 year, mean dialysis time is 47.8 ± 42.5 month. In conclusion, while there is not any relationship among anti-HCV positivity, sex
and the age of patients, there was statistically important relationship between anti-HCV positivity and beginning time to dialysis (r= 0.501, p= 0.0001).
Key Words: HCV, anti-HCV, seroprevalence, dialysis.
142
Hepatit C Virüs Seroprevalans›n›n Yafl, Cinsiyet ve
Hemodiyaliz Süresi ile ‹liflkisi
G‹R‹fi
Hepatit C virüs (HCV) infeksiyonu tüm dünyada
yayg›n, ciddi bir sa¤l›k sorunudur. Normal popülasyonda HCV infeksiyonunun s›kl›¤› %2.2 civar›nda olup, hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda
bu oran ülkelere göre de¤iflmekte birlikte, %4-70
aras›nda verilmektedir (1-3).
Tüm dünyada 210 milyon HCV ile infekte hasta oldu¤u bildirilmektedir (1,4). HCV infeksiyonu en s›k
20-39 yafllar aras›nda, kronik HCV hastal›¤› ise en
s›k 30-49 yafl grubunda görülmektedir. HCV’li hastalar›n ço¤u anikterik ve asemptomatiktir (5,6).
HCV infeksiyonu için bafll›ca risk faktörleri; intravenöz (IV) uyuflturucu ilaç kullan›m›, 1990 y›l›ndan önce kan transfüzyonu, diyaliz ve infekte anneden do¤ma olarak s›ralanabilir. Di¤er risk faktörleri aras›nda, virüs tafl›yanlarla korunmas›z
cinsel temas, kokain ve marihuana gibi uyuflturucu madde kullan›m› yer almaktad›r (7). HCV bulafl›nda parenteral yol, hepatit C olgular›n›n 1/3 ile
2/3’ünden sorumludur (2).
Diyaliz hastalar›nda HCV riski; kan transfüzyon
s›kl›¤›, diyaliz süresi, diyaliz tipi ve diyaliz ünitelerindeki HCV infeksiyonu prevalans› ile iliflkilidir.
Hastalar›n izolasyonu, ayn› makine kullan›m› ve
diyalizle ilgili malzemelerin yeniden kullan›m›n›n
yasaklanmas› konusu günümüzde tart›flmal›d›r.
Yap›lan bir çal›flmada, genel önlemler ciddi bir
flekilde uyguland›¤›nda, hemodiyaliz ünitesinde
ayn› makineyi paylaflan anti-HCV pozitif ve antiHCV negatif hastalar aras›nda geçifl saptanamam›flt›r (4,8). Amerikan Hastal›k Kontrol ve Önleme
Merkezi (CDC), HCV infeksiyonu olan hastalarda
makinelerin ayr›lmas›n›, hastalar›n izolasyonunu
veya yeniden kullan›m›n›n yasaklanmas›n› önermemektedir. Ancak, hijyen kurallar›na dikkat ve
diyaliz makinelerinin titiz sterilizasyonu gibi genel
önlemlere çok s›k› uyulmas› tavsiye edilmektedir.
Konvansiyonel temizlik ve sterilizasyonun virüsü
inaktif etmede yeterli oldu¤u görülmektedir (9).
Kan donörlerinin anti-HCV aç›s›ndan taranmas›ndan sonra transfüzyona ba¤l› HCV infeksiyonlar›nda dramatik bir azalma gözlenmifltir (10,11).
HCV tan›s›nda; virüsün al›n›m›ndan 4-10 hafta
sonra ortaya ç›kan anti-HCV spesifik antikorlar›n›n tespitinde serolojik (EIA gibi), HCV-RNA’n›n
tespitinde ise çeflitli moleküler yöntemler [klasik
polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), real-time (RT)
PCR gibi] kullan›lmaktad›r (7,12,13). HCV’ye karfl›
oluflan antikorlar ba¤›fl›kl›¤› de¤il, HCV infeksiyonunu göstermektedir. Üçüncü kuflak EIA testlerinin
duyarl›l›k ve özgüllü¤ü ikinci kuflak testlerden daha
yüksek olup, %97-99 aras›ndad›r (7,13). HCV-RNA
tayini HCV infeksiyonu tan›s›nda en duyarl› yöntemdir ve alt›n standart olarak kabul edilir (12).
HCV bulafl›n›n giderek azalmas›na ra¤men hala
etkili bir HCV afl›s›na ciddi gereksinim vard›r
(14). Ayr›ca, tüm sa¤l›k personelinin baflta HIV ve
HCV olmak üzere kanla bulaflan infeksiyonlar konusunda e¤itilmesi gerekmektedir (2).
Bu çal›flma, yukar›da önemi vurgulanan HCV virüs infeksiyonlar›n›n bölgemizde hemodiyaliz
hastalar›ndaki seroprevalans›n› saptamak, cinsiyet, yafl ve hemodiyaliz süresi ile iliflkisini ortaya
koymak amac›yla planlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Hemodiyaliz süresinin HCV seroprevalans›na etkisinin araflt›r›ld›¤› bu çal›flmada, üç merkezde
(Van Yüzüncü Y›l Üniversitesi, Van Yüksek ‹htisas
Hastanesi ve Konya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Hemodiyaliz Üniteleri) tedavi görmekte olan
216 hemodiyaliz hastas›na ait serumlar materyal
olarak kullan›ld›. Bu hastalar aras›nda IV ilaç ba¤›ml›s› veya “Human Immunodeficiency Virus
(HIV)” infeksiyonlu hasta yoktu. Hastalar›n cinsiyeti, yafl› ve hemodiyalize girifl süreleri ile seans
miktarlar› kaydedildi.
Çal›flman›n yap›ld›¤› üç merkezin hepsinde antiHCV pozitif hastalar›n makineleri ayr›lm›flt›. Her
merkezde rutin olarak hastalarda anti-HCV bak›lmaktayd›. Hastalar›n anti-HCV testleri, üçüncü
kuflak kitlerin kullan›ld›¤› Mikropartikül Enzim
‹mmün Deney (MEIA) yöntemi (Abbott Diagnostics-AxSYM, Almanya) ve kemilüminisans yöntemi (Vitros Eciq, ABD ile Bayer-Advia Centaur Immunoassay System, ABD) ile çal›flan sistemlerde
yap›ld›.
‹statistiksel De¤erlendirme
‹statistik ifllemleri için SPSS 10.0 istatistik paket
program› kullan›ld›. De¤erler ortalama ± standart
sapma olarak verildi. Gruplar aras›ndaki farkl›l›klar› karfl›laflt›rmak için Student t-testi ve normal
da¤›l›m sa¤lanamad›¤› takdirde Mann-Whitney U
testi kullan›ld›. Korelasyon analizi için Pearson’s
korelasyon analizi, normal da¤›l›m› olmayan
gruplar›n korelasyonu için Spearman korelasyon
analizi kullan›ld›. p< 0.05 de¤eri anlaml› istatistiksel de¤er olarak kabul edildi.
143
Kurto¤lu MG ve ark.
BULGULAR
(Tablo 1). Ancak diyaliz süresi ile anti-HCV pozitifli¤i aras›nda istatistiksel inceleme yap›ld›¤›nda,
anti-HCV pozitif olan hasta grubunda diyalize
bafllama sürelerinin önemli düzeyde uzad›¤› ve
bu durumun istatistiksel olarak da anlaml› oldu¤u gözlendi (s›ras›yla 91.7 ± 45.8, 37.5 ± 34.5; r=
0.501, p= 0.0001). Tüm pozitif olgular›n %88’inin,
25 aydan daha uzun süredir diyaliz alan hastalardan olufltu¤u saptand› (Tablo 2).
Çal›flmaya al›nan 112’si erkek, 104’ü kad›n, toplam 216 hemodiyaliz hastas› üzerinde yap›lan bu
çal›flmada, genel anti-HCV pozitifli¤i %19 olarak
saptand›. Merkezlere göre anti-HCV pozitifli¤ine
bak›ld›¤›nda bu oranlar›n Yüzüncü Y›l Üniversitesi Hastanesinde %16.2, Van Yüksek ‹htisas E¤itim
ve Araflt›rma Hastanesinde %35.7, Konya E¤itim
ve Araflt›rma Hastanesinde ise %8.2 oranlar›nda
oldu¤u gözlendi.
TARTIfiMA
Yap›lan çeflitli çal›flmalarda, HCV seroprevalans›
dünya genelinde ortalama %3 olarak verilmektedir (4). Bu oran ülkemizde %1-2.4 aras›nda de¤iflmektedir (2). Hemodiyaliz hastalar›nda nozokomiyal geçifl nedeniyle HCV seroprevalans›n›n daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir (15). Yap›lan araflt›rmalarda, HCV infeksiyonlu hemodiyaliz hastalar›n›n büyük ço¤unlu¤unun (çal›flmam›zda da
görüldü¤ü gibi) iki y›ldan daha uzun süreli diyalize girdi¤i saptanm›flt›r (16). Hemodiyaliz ünitelerinde anti-HCV pozitifli¤i ülkelere göre %4-70 ara-
Anti-HCV pozitifli¤i oran› erkeklerde %23.2 iken,
kad›nlarda %14.4 olarak saptand›. Yafl ortalamas›
anti-HCV pozitif hastalarda 45.7 ± 14.5 y›l, negatif
hastalarda 48.3 ± 17.8 y›l iken, tüm hastalarda ise
47.8 ± 17.3 y›l olarak saptand›. Ortalama diyaliz
süreleri anti-HCV pozitif hastalarda 91.7 ± 45.8 ay,
negatif hastalarda 37.5 ± 34.5 ay iken, tüm hastalarda ise 47.8 ± 42.5 ayd›. Yafllara göre seropozitiflik oran›na bak›ld›¤›nda 40-59 yafl grubunda daha
s›k görülmekle birlikte, yafl gruplar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanamad›.
Tablo 1. Hemodiyaliz hastalar›nda HCV pozitiflik oranlar›n›n yafla göre da¤›l›m›.
Cinsiyet
Erkek
Yaş
grupları
Pozitif
n
%
Negatif
n
%
Kadın
Pozitif
Negatif
n
%
n
%
Pozitif
n
%
Genel toplam
Negatif
n
%
12-29
5
19
16
18.6
1
6.6
13
14.6
6
14.6
30-39
4
15
15
17.4
4
26.6
12
13.5
8
19.5
27
15.4
35
40-49
7
27
9
10.5
2
13.3
11
12.3
9
22
20
11.4
29
29
Total
n
16.6
35
50-59
6
23
19
22
5
33.3
15
16.9
11
26.8
34
19.4
45
60-70
2
7.7
13
15
1
6.6
21
23.6
3
7.3
34
19.4
37
71-80
2
7.7
8
9.3
2
13.3
9
10
4
9.8
17
9.7
21
> 80
-
-
6
7
-
-
8
9
-
-
14
8
14
Toplam
26
100
80
100
15
100
89
100
41
100
175
100
216
Tablo 2. Hemodiyaliz hastalar›nda anti-HCV pozitifli¤inin diyaliz süresi ile iliflkisi.
Diyaliz süresi (ay)
Olgu sayısı
n
Anti-HCV pozitif
Sayı
%
0-12
77
3
3.9
13-24
41
4
9.8
25-36
32
12
37.5
> 36
66
22
33.3
Toplam
216
41
19
144
s›nda de¤iflmekle birlikte, ortalama %20’dir (3).
Ülkemizde 1990-2005 y›llar› aras›nda hemodiyaliz
olgular›nda anti-HCV pozitiflik oranlar› üzerinde
yap›lan çal›flmalarda farkl› oranlar (%2.8-81.4) bildirilmifltir (Tablo 3).
Di¤er ülkelerde 1995-2006 y›llar› aras›nda hemodiyaliz olgular›nda anti-HCV pozitifli¤i üzerinde
yap›lan çal›flmalarda da farkl› oranlar (%6.1-34)
bildirilmifltir (Tablo 4).
Tablo 3 ve 4’te verilen oranlara bak›ld›¤›nda da
görüldü¤ü gibi, dünyada ve ülkemizde hemodiyaliz hastalar›nda saptanan HCV oranlar› büyük
farkl›l›klar (%2.8-81.4) göstermektedir. Bununla
birlikte, bu grup hastalarda saptanan HCV prevalans›n›n normal popülasyona göre (bölgemizde
yap›lan ve henüz yay›nlanmayan bir çal›flmada
normal popülasyonda HCV seroprevalans› %2.1
olarak saptanm›flt›r) oldukça yüksek (%19) olmas› dikkat çekicidir.
Çal›flmada sunulan üç merkezin sonuçlar›n›n birbirinden farkl› olmas›n›n sebebi araflt›r›lm›fl ve
Konya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesinde al›nan
düflük oranlar, daha önce ikinci basamakta yer
alan bu hastanenin 2007 y›l› içinde e¤itim ve araflt›rma hastanesine çevrilmesine ba¤lanm›flt›r. Bu
nedenle bu hastanenin pozitiflik oranlar› di¤er
hastanelere oranla daha düflük bulunmufltur. üniversite araflt›rma hastanelerinin ikinci basamak
hastanelerde tedavi ve takibi yap›lamayan komplike hastalara hizmet vermesi nedeniyle bu merkezde al›nan oranlar daha yüksek olarak saptanm›flt›r.
HCV infeksiyonunun tan›mlanmas›nda kullan›lan
anti-HCV testlerinde üçüncü kuflak ELISA testleri-
Tablo 3. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda hemodiyalizli hastalarda saptanan oranlar.
Araştırmacı
Yer
1990-1999
Çok merkezli
17
41.5
2000
Ankara
18
43.6
Aydın ve ark.
2000
Doğu Karadeniz
19
49.6
Karaca ve ark.
1996-2002
İstanbul
20
10
Şencan ve ark.
2003
Düzce
21
52.3
Kadanalı ve ark.
2004
Erzurum
22
81.4
Sönmezoğlu ve ark.
2005
Konya
23
2.8
Selçuk ve ark.
2005
Çok merkezli
24
28.0
Olut ve ark.
2005
İzmir
25
19
Mıstık ve ark.
Bozdayı ve ark.
Kaynak
Anti-HCV pozitifliği
%
Yıl
Tablo 4. Di¤er ülkelerde yap›lan çal›flmalarda hemodiyaliz hastalar›nda saptanan oranlar.
Araştırmacı
Di Napoli ve ark.
Yıl
Yer
Kaynak
Anti-HCV pozitifliği
%
1995-2005
İtalya
26
30.6
Hajiani ve ark.
1999-2003
İran
27
10
Khokhar ve ark.
2002-2003
Pakistan
16
23.7
Kalanter-Zadeh ve ark.
2000-2004
ABD
28
12
Beltran ve ark.
2003
Kolombiya
29
6.1
Reddy ve ark.
2003-2004
Hindistan
30
13.2
2005
İran
31
20.4
Kheradpezhouh ve ark.
El-Amin ve ark.
2005
Sudan
32
34
Silva ve ark.
2006
Brezilya
33
10.5
Kikuchi ve ark.
2006
Japonya
34
27.8
145
Kurto¤lu MG ve ark.
nin kullan›m› sonucunda duyarl›l›k oranlar›nda
%10-30 art›fl gözlenmifltir (35). Diyaliz ünitelerinde HCV’nin nozokomiyal geçiflini de kolaylaflt›ran
diyaliz süresi, HCV infeksiyonunun geçiflinde ba¤›ms›z bir risk faktörü olarak görülmektedir
(36,37). HCV’nin nozokomiyal geçifli özellikle hemodiyaliz hastalar›nda ciddi bir problem olarak
tan›mlanmaktad›r (38). Nozokomiyal geçiflin mekanizmas› halen tam olarak aç›klanamam›flt›r.
Muhtemel üç geçifl yolu; sa¤l›k çal›flanlar› arac›l›¤›yla elle bulaflma, kontamine diyaliz makinalar›
ve di¤er diyaliz ekipmanlar›ndan yay›lma olarak
düflünülmektedir (39).
Baz› araflt›rmac›lar HCV infeksiyonunun cinsiyete
göre da¤›l›m›nda farkl›l›klar gösterdi¤ini ifade etmifllerse de, birçok araflt›rmac›, saptad›¤›m›z sonuçlarla (r= 0.501, p= 0.0001) uyumlu olarak cinsiyete göre da¤›l›mda anlaml› bir farkl›l›¤›n olmad›¤›n› ifade etmifllerdir (16,31).
Baz› araflt›rmac›lar ileri yafllarda (hatta 30 yafl
üzeri) infeksiyonun daha s›k görüldü¤ünü bildirmekle beraber, yap›lan birçok çal›flmada, çal›flmam›zla uyumlu olarak (r= 0.501, p= 0.0001) HCV
infeksiyonlar›nda yafl›n istatistiksel öneminin olmad›¤› belirtilmifltir (31,32).
Sonuç olarak, ülkemizin üç farkl› merkezinde yap›lan ve hemodiyaliz hastalar›nda HCV infeksiyonunun yayg›nl›¤› ile cinsiyet, yafl ve hemodiyaliz süresi aras›ndaki iliflkinin arand›¤› bu çal›flmada yafl
ve cinsiyet aç›s›ndan bir iliflki saptanamam›fl, buna karfl›l›k, beklentilere paralel olarak hemodiyaliz süresi ile HCV infeksiyonu aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. Hemodiyaliz
hastalar›nda anti-HCV pozitifli¤inin araflt›r›ld›¤›
bu çal›flmada elde edilen oranlar, yurt içi ve yurt
d›fl›nda yap›lan çal›flmalarla uyumlu bulunmufltur.
KAYNAKLAR
1.
Lemon SM, Walker C, Alter MJ, Yi M. Hepatitis C
virus. In: Knipe DM, Howley PM (eds). Fields Virology. Vol 1. 5th ed. Philadelphia, USA: Lippincott
Williams & Wilkins, 2007: 1253-304.
2.
Sünbül M. HCV enfeksiyonunun epidemiyolojisi ve
korunma. Tabak F (editör). Viral Hepatit 2007. 1.
Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği,
2007: 208-19.
3.
Wreghitt TG. Blood-borne virus infections in dialysis units-a review. Rev Med Virol 1999; 9: 101-9.
4.
Quer J, Esteban J. Epidemiology. In: Thomas HC,
Lemon S, Zuckerman AJ (eds). Viral Hepatitis. 3rd
ed. Massachusetts, USA: Blackwell Publishing,
2005: 407-25.
146
5.
Di Bisceglie AM. Hepatitis C. Lancet 1998; 351: 351-5.
6.
Chou R, Clark EC, Helfand M. Screening for hepatitis C virus infection. A review of the evidence for
the US preventive services task force. Ann Intern
Med 2004; 140: 465-79.
7.
U.S. preventive services task force. Screening for
hepatitis C virus infection in adults: Recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140: 462-4.
8.
Gilli P, Soffritti S, De Paoli Vitali E, Bedani PL.
Prevention of hepatitis C virus in dialysis units.
Nephron 1995; 70: 301-6.
9.
Chopra S. Epidemiology and transmission of hepatitis C virus infection. In: UpToDate, Wellesley,
MA, 2004: 175-81.
10. Chung HT, Lee USK, Lok ASF. Prevention of
transfusion hepatitis B and C by screening blood
donors for antibody to HBcAg. Hepatology 1993;
18: 1045-9.
11. Akk›z H. Epidemiyoloji ve korunma. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. Ankara: Karakter Color A.Ş., 2002: 199-221.
12. Darwish MA, Raouf TA, Rushdy P, Constantine
NT, Rao MR, Edelman R. Risk factors associated
with a high seroprevalence of hepatitis C virus infection in Egyptian blood donors. Am J Trop Med
Hyg 1993; 49: 440-7.
13. Tucker TJ, Voigt M, Bird A, et al. Hepatitis C virus
infection rate in volunteer blood donors from the
western cape-comparison of screening tests and
PCR. S Afr Med J 1997; 87: 603-5.
14. Brignani S, Galli G, Houghton M. Prevention. In:
Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ (eds). Viral
Hepatitis. 3rd ed. Massachusetts, USA: Blackwell
Publishing, 2005: 553-67.
15. Amiri ZM, Shakib AJ, Toorchi M. Seroprevalence
of hepatitis C and risk factors in haemodialysis patients in Guilan, Islamic Republic of Iran. East
Mediterr Health J 2005; 11: 372-6.
16. Khokhar N, Alam AY, Naz F, Mahmud SN. Risk
factors for hepatitis C virus infection in patients on
long-term hemodialysis. J Coll Physicians Surg
Pak 2005; 15: 326-8.
17. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K (editör). Viral
Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Deniz Ofset,
2000: 10-55.
18. Bozday› G, Verdi H, Bozday› M, Rota S. Hemodiyaliz hastalar›nda HEV ve HCV enfeksiyonlar› aras›ndaki ilişkinin araşt›r›lmas›. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre Kitab›. Ankara, 2000: 357.
19. Ayd›n K, Çaylan R, Yetişkul S ve ark. Doğu Karadeniz Bölgesindeki 9 merkezdeki hemodiyaliz hastalar›n›n HBV ve HCV infeksiyonu yönünden değerlendirilmesi. V. Ulusal Viral Hepatit Kongresi,
Kongre Kitab›. İstanbul, Viral Hepatitle Savaş›m
Derneği, 2000: P-B100.
20. Karaca C, Cakaloğlu Y, Demir K, et al. Risk factors
for the transmission of hepatitis C virus infection in
the Turkish population. Dig Dis Sci 2006; 51: 365-9.
21. Şencan İ, Şahin İ, Öksüz Ş, Y›ld›r›m M, Karabay
O, Özdemir D. Hijyen koşullar›n›n hemodiyaliz
hastalar›nda HEV seroprevalans›na etkisi. Viral
22. Kadanal› A, Pirimoğlu S, Özden K. Hemodiyaliz
olgular›nda HBV, HCV ve HAV enfeksiyon s›kl›ğ›.
23. Sönmezoğlu M, Ayd›nok Y, Canatan D ve ark. S›k
transfüzyon alan hastalarda viral hepatit insidans›n›n transfüzyon volümü ile ilişkili insidans› ve önlem
için yap›lmas› gerekenler: Çok merkezli araşt›rma.
VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, Kongre Kitab›.
Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2004: 119.
24. Selçuk H, Serin-Senger S, Gür G, Aslan H, Özdemir H. Hemodiyalize giren ve ayaktan periton diyalizine giren (CAPD) olgularda HCV prevalans›
ve genotip dağ›l›m›. VIII. Ulusal Viroloji Kongresi, Kongre Kitab›. İstanbul, Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2005: 299.
25. Olut AI, Ozsakarya F, Dilek M. Seroprevalence of
hepatitis C virus infection and evaluation of serum
aminotransferase levels among haemodialysis patients in Izmir, Turkey. J Int Med Res 2005; 33: 641-6.
26. Di Napoli A, Pezzotti P, Di Lallo D, Petrosillo N,
Trivelloni C, Di Giulio S. Lazio Dialysis Registry.
Epidemiology of hepatitis C virus among longterm dialysis patients: A 9-year study in an Italian
region. Am J Kidney Dis 2006; 48: 629-37.
32. El-Amin HH, Osman EM, Mekki MO, et al. Hepatitis C virus infection in hemodialysis patients in
Sudan: Two centers’ report. Saudi J Kidney Dis
Transpl 2007; 18: 101-6.
33. Silva LK, Silva MB, Rodart IF, et al. Prevalence of
hepatitis C virus (HCV) infection and HCV genotypes of hemodialysis patients in Salvador, Northeastern Brazil. Braz J Med Biol Res 2006; 39: 595-602.
34. Kikuchi K, Yoshida T, Kimata N, Sato C, Akiba T. Prevalence of hepatitis E virus infection in regular hemodialysis patients. Ther Apher Dial 2006; 10: 193-7.
35. Gültekin M, Süleymanlar İ, Baykal A ve ark. Hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonu tan›s›nda kullan›lan
çeşitli yöntemlerin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 1996; 2: 113-8.
36. Valderrabano F, Jones EHP, Mallick NP. Report on
management of renal failure in Europe, XXIV, 1993.
Nephrol Dial Transplant 1995; 10(Suppl): 1-25.
37. Myrthy BVR, Muerhoff AS, Desai SM, et al. Impact
of pre-transplantation GB virus (GBV-C) infection
on the outcome of renal transplantation. J Am Soc
Nephrol 1997; 8: 1164-73.
38. Murthy BVR, Pereira BJG. Hepatitis and human
immuodeficiency virus infections in end-stage renal disease patients. In: Henrich WL (eds). Principals and Practice of Dialysis. 2nd ed. Lippincott:
Williams and Wilkins, 1999: 285-304.
39. Alt›ntepe L, Türk S, Tonbul Z ve ark. Hemodiyaliz
ünitemizde son 10 y›lda değişen anti-hepatit C virus (HCV) prevalans›. Türk Nefrol Diyal Transplant Derg 2000; 8: 138-42.
27. Hajiani E, Hashemi J, Masjedizadeh R, Shayesteh
AA, Idani E, Rajabi T. Seroepidemiology of hepatitis C and its risk factors in Khuzestan Province,
south-west of Iran: A case-control study. World J
Gastroenterol 2006; 12: 4884-7.
YAZIfiMA ADRES‹
28. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ,
et al. Hepatitis C virus and death risk in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1584-93.
Merkez Laboratuvar›
29. Beltrân M, Navas MC, De la Hoz F, et al. Hepatitis
C virus seroprevalence in multi-transfused patients
in Colombia. J Clin Virol 2005; 34(Suppl)2: 33-8.
Dr. Muhammet Güzel KURTO⁄LU
Konya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Meram, Yeniyol-KONYA
30. Reddy AK, Murthy KV, Lakshmi V. Prevalence of
HCV infection in patients on haemodialysis: Survey by antibody and core antigen detection. Indian
J Med Microbiol 2005; 23: 106-10.
31. Kheradpezhouh M, Taremi M, Gachkar L, Aghabozorgi S, Khoshbaten M. Presence and significance of transfusion-transmitted virus infection in
Iranian patients on maintenance hemodialysis. J
Microbiol Immunol Infect 2007; 40: 106-11.
147
Di¤er Difl Sa¤l›¤› Personeli Aras›nda
Hasan UÇMAK1, Ömer Faruk KÖKO⁄LU1, Mustafa ÇEL‹K2, Nuretdin KUZHAN1, Remzi TOPRAK1
1Kahraman
2Kahraman
Marafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
Marafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, KAHRAMAN MARAfi
ÖZET
Bu çal›flma, Kahraman Marafl’ta görev yapan 53 difl hekimi ve 96 yard›mc› personel olmak üzere toplam 149 kiflide hepatit B ve hepatit C virüs infeksiyonunun seroprevalans›n› tespit etmek ve risk alt›ndakileri belirlemek için
yap›ld›. Bu amaçla HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total ve anti-HCV pozitifli¤i ELISA ile araflt›r›ld›. Difl hekimlerinin 1
(%1.88)’inde HBsAg, 4 (%7.5)’ünde anti-HBc total ve anti-HBs, 36 (%67.9)’s›nda anti-HBs pozitif olarak saptand›.
Yard›mc› personelin 2 (%2)’sinde HBsAg, 10 (%10.4)’unda anti-HBc total ve anti-HBs, 36 (%37.5)’s›nda anti-HBs pozitifli¤i tespit edildi. Difl hekimlerinin 36 (%67.9)’s›n›n, yard›mc› personelin ise 36 (%37.5)’s›n›n hepatit B’ye karfl›
afl›l› oldu¤u belirlendi. Difl hekimlerinin istatistiksel olarak daha fazla afl›l› olduklar› saptand› (p< 0.001). Çal›flmaya al›nanlar›n hiçbirinde anti-HCV pozitifli¤i saptanmad›. Sonuç olarak, Kahraman Marafl ilinde difl hekimleri ve
yard›mc› personeli hepatit B ve C için daha yüksek bir tehlike alt›nda de¤ildir. Buna ra¤men, kan ve vücut s›v›lar›yla bulaflan infeksiyonlardan gerek sa¤l›k personelini ve gerekse hastalar› korumak amac›yla standart infeksiyon
kontrol önlemlerine uyulmal› ve gerekli afl›lama programlar› uygulanmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, hepatit C, difl hekimli¤i.
SUMMARY
Seroprevalences of Hepatitis B and C Among Dentists and Other Dental Health Care Workers
in Kahraman Maras City
This study was conducted to determine the risk and the seroprevalence of hepatitis B and C virus in 53 dentists and
96 other dental health care workers, totally 149 subjects working in Kahraman Maras city. Fort this purpose, HBsAg,
anti-HBs, anti-HBc total and anti-HCV positivities were investigated by ELISA. One (1.88%) dentists were positive for
HBsAg, 4 (7.5%) for anti-HBc total and anti-HBs, 36 (67.9%) for anti-HBs. These markers were positive in 2 (2%), 10
(10.4%), 36 (37.5%) of the other dental health care workers, respectively. Thirty-six (67.9%) of the dentists and 36
(37.5%) of the dental health care workers were identified as vaccinated for hepatitis B. The rate of vaccination among
the dentists was higher than the dental health care workers (p< 0.001). Anti-HCV positivity was not detected among
all dentists and dental health care workers. As a result, dentists and other dental health care workers are not at risk
148
Di¤er Difl Sa¤l›¤› Personeli Aras›nda Hepatit B ve C Seroprevalans›
more than normal population for hepatitis B and C in our city, Kahraman Maras. However, standard infection control
programs and immunization should be applied for the protection of both patients and health care workers.
Key Words: Hepatitis B, hepatitis C, dentistry.
G‹R‹fi
Hepatit B (HBV) ve hepatit C (HCV) virüsleri karaci¤erde akut ve kronik nekroinflamatuvar hastal›¤a yol açan hepatotropik virüslerdir (1,2). Bu
virüsler, esas olarak kan ve kan ürünleri baflta olmak üzere parenteral yolla bulafl›r. Hepatit B seroprevalans› hekimler, difl hekimleri, diyaliz çal›flanlar› ve laboratuvar personeli aras›nda genel
popülasyonla k›yasland›¤›nda yüksek bulunmufltur (3,4). Hasta ile yak›n temas gerektiren mesleklerden biri olan difl hekimli¤i, parenteral yolla bulaflan virüslere karfl› yüksek riskli meslekler aras›ndad›r (4). Difl hekimleri çal›flmalar› s›ras›nda
i¤ne batmas› veya mukozalara temas yoluyla kan
ve kanla kontamine vücut s›v›lar›na s›k maruz
kalmaktad›rlar. HBV infeksiyonu riski hastayla
kontaktan çok, kana maruz kalmaktan kaynaklanmaktad›r. A¤›z içinde en yüksek HBV konsantrasyonu difl eti cebinde oluflmaktad›r. Hastalar›n ço¤unun a¤z›nda kan›n tükürükle kar›flmas› nedeniyle difl eti cebi sürekli inflame olur ve böylece
tükürük HBV ile infeksiyöz hale gelir. Bu nedenle,
difl eti cebi bölgesinde çal›flan dental hijyenistlerin çok yüksek risk grubunda olduklar› ve bunlar›
laboratuvar teknisyenleri ve difl hekimi yard›mc›lar›n›n izledi¤i gösterilmifltir (5). Hepatit C infeksiyonunun ise difl hekimli¤inde mesleki risk oluflturdu¤unu savunan az say›da çal›flma bulunmaktad›r
(6). Bu çal›flmada, Kahraman Marafl’ta difl hekimleri ve difl ünitelerinde çal›flan yard›mc› personel aras›nda hepatit B ve C seroprevalans›, hepatit B afl›lama oran› ve eldiven/maske gibi koruyucu yöntemlerin kullan›m s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas› amaçland›.
MATERYAL ve METOD
Kahraman Marafl’ta görev yapan 53 difl hekimi ile
96 yard›mc› personel olmak üzere toplam 149 ki-
fli çal›flmaya al›nd›. HBsAg, anti-HCV, anti-HBs ve
anti-HBc total belirleyicilerinin ELISA yöntemi ile
de¤erlendirilmesi için, difl hastanesinde çal›flanlar›n kanlar› toplu olarak al›nd›. Özel muayenehane çal›flt›ran difl hekimi ve yard›mc› personelin
kan numuneleri hastanemiz kan alma ünitesinde
al›nd›. Yüz yüze görüflme tekni¤i ile kat›l›mc›lar›n
baz› demografik özellikleri ve hepatit B afl› durumlar› sorguland›. Ayr›ca difl hekimlerinin maske ve eldiven kullan›m›, perkütan travma (eline
i¤ne batmas› gibi) ve mukozalara (göz, burun ve
a¤›za) kan temas› gibi riskli davran›fllar›n› sorgulayan aç›k uçlu bir anketle veriler topland›. Kat›l›m gönüllülük esas›na dayal›yd› ve kat›l›mc›lardan “bilgilendirilmifl onam” sözlü olarak al›nd›.
Hepatit B afl›s› yapt›r›p yapt›rmad›klar› ve riskli
temas öyküleri sorularak yan›tlar› kaydedildi.
Kan örnekleri 3000 devirde 10 dakika santrifüj
edildikten sonra elde edilen serum örnekleri
20°C’de sakland›. HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total
ve anti-HCV saptanmas›nda HBsAg, anti-HBs, antiHBc total ve anti-HCV reagent pack (Ortho-Clinical Diagnostics, Johnson-Johnson company, ABD)
kitleri kullan›ld›. Vitros-2005 makro ELISA aletiyle
serumlar çal›fl›ld›. Tüm veriler SPSS 10.0 istatistik
paket program› ile de¤erlendirildi. Verilerin analizi
için; ki-kare ve Fisher’in ki-kare analizi kullan›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya 53 (%35.6)’ü difl hekimi, 96 (%64.4)’s› difl
hekimi ile birlikte çal›flan personel olmak üzere
toplam 149 kifli al›nd›. Çal›flma grubunun yafl ve
cinsiyete göre da¤›l›m› Tablo 1’de görülmektedir.
Çal›flmaya kat›lan toplam 53 difl hekiminin 1
(%1.88)’inde HBsAg, 36 (%67.9)’s›nda anti-HBs, 4
Tablo 1. Çal›flmaya kat›lan difl hekimi ve yard›mc› personelin yafl ve cinsiyete göre da¤›l›m›.
149
Uçmak H ve ark.
(%7.5)’ünde anti-HBc total pozitifli¤i; 96 yard›mc›
personelin ise s›ras›yla 2 (%2.08)’sinde, 36
(%37.5)’s›nda ve 10 (%10.4)’unda pozitiflik saptand›. Araflt›rma kapsam›ndaki difl hekimi ve yard›mc› personelin tümünde anti-HCV negatif olarak
bulundu (Tablo 2). De¤erlendirme anketinde; difl
hekimlerine en az ayda bir kez enjektör i¤nesi ile
yaralanma ve haftada bir hastan›n kan› göz, burun
ya da a¤›z gibi mukoza membranlar›na temas› öyküsü mevcuttu.
Difl hekimlerinin 36 (%67.9)’s›n›n, yard›mc› personelin 36 (%37.5)’s›n›n hepatit B’ye karfl› afl›lanm›fl
oldu¤u saptand› ve fark istatistiki olarak anlaml› idi
(p< 0.001). Difl hekimleri aras›nda afl›lama oranlar›
ise mesle¤in ilk befl y›l›nda en yüksek, meslekte 15
y›l›n› tamamlayanlarda en düflük ç›kt› (p> 0.005).
Difl hekimlerinin afl›l› ve afl›s›z olanlar› aras›nda
yafl ortalamas› aç›s›ndan istatistiki aç›s›ndan fark
yoktu (p< 0.05), (Tablo 3).
Hekimlerin eldiven kullan›m› %90’dan fazla idi.
Tablo 4 ve 5’te eldiven ve maske kullanma davran›fllar› görülmektedir.
Meslekte 10 y›l›n› tamamlayan 43 difl hekimi aras›nda eldiven ve maske kullan›m al›flkanl›¤›n› de¤erlendiren anketimizde 10 y›l öncesine göre bunlar›n
kullan›m›n›n %80-90 artt›¤› belirlenmifltir.
Tablo 2. Kahraman Marafl difl sa¤l›¤› çal›flanlar›nda HBV ve HCV seroprevalans›.
Tablo 3. Difl hekimlerinin afl›lanma durumu.
Tablo 4. Difl hekimlerinin eldiven kullanma davran›fl›na göre da¤›l›m›.
Tablo 5. Difl hekimlerinin maske kullanma davran›fllar›.
150
Di¤er Difl Sa¤l›¤› Personeli Aras›nda Hepatit B ve C Seroprevalans›
TARTIfiMA
Hepatit B difl hekimleri, özellikle dental cerrahlar
için önemli bir mesleki tehlike oluflturmaktad›r (7).
Difl hekimli¤inde s›kl›kla geçifl tükürük, kan ve difl
eti s›v›s› gibi infeksiyöz vücut sekresyonlar›ndan bulaflarak olmaktad›r. Dental ifllemler s›ras›nda HBV
geçifli bafll›ca personel ve hastalar aras›nda horizontal flekilde, en çok hastadan hekimin yard›mc›s›na
ve daha az olarak hekim yard›mc›s›ndan hastaya
bulaflma fleklindedir (5). Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde difl hekimleri ile ilgili yap›lan di¤er çal›flmalarda, 1983-2003 y›llar› aras›nda seropozitivite
oran› afl› ve di¤er koruyucu önlemler sayesinde
%14’lerden %9’larda seyretmeye bafllam›flt›r (8).
Hepatit B infeksiyonu aç›s›ndan orta endemisite
bölgesinde kabul edilen ülkemizde HBsAg pozitifli¤i bölgeden bölgeye de¤iflmek üzere %2-7, antiHBs pozitiflik oran› ise %20-60 aras›nda bulunmufltur (9). Türkiye’de sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda
yap›lan çal›flmalar›n derlemesinde hepatit B pozitifli¤i %4.8 olarak saptanm›flt›r (9). Ülkemizde difl
sa¤l›¤› alan›nda HBV seroprevalans› ile ilgili çal›flmalar birkaç grupta ele al›nabilir. Bunlardan difl
hekimli¤i ö¤rencileri aras›nda yap›lanlarda HBV
pozitifli¤i %0.96-4.1 olarak bulunmufltur (10,11).
Bat› ve arkadafllar›n›n 100 difl hekiminin kat›l›m›
ile yapt›klar› bir çal›flmada bu oran %10.9, BiliflikDo¤an ve arkadafllar›n›n 78 difl hekiminin kat›l›m›
ile yapt›klar› çal›flmada da %7.7 olarak bulunmufltur (12,13). Bizim çal›flmam›zda, difl hekimlerinde
bu oran oldukça düflük (%1.88) bulundu (Tablo
2). Tüm difl sa¤l›¤› çal›flanlar›nda (doktor, hemflire, teknisyen ve personel) HBV seroprevalans›n›n
%1.14-15.9 aras›nda oldu¤u bildirilmektedir
(13,14). Erzurum’da 87 tüm difl sa¤l›¤› çal›flanlar›
aras›nda yap›lan bir çal›flmada, HBsAg pozitifli¤i
%1.14 olarak saptanm›flt›r (14). Malatya il merkezinde 149 tüm difl sa¤l›¤› çal›flanlar›nda HBsAg seropozitifli¤i %7.9 olarak bildirilmifltir (13). Kahraman Marafl’ta daha önce normal popülasyonda
yap›lm›fl bir çal›flmada HBV seroprevalans› %4.2,
anti-HBc total %13.3 olarak bulunmufltur (15). Çal›flmam›zda da tüm difl sa¤l›¤› çal›flanlar› aras›nda
HBsAg pozitifli¤i %2, anti-HBc total pozitifli¤i %9
olarak bulundu. Bu durum, Kahraman Marafl’ta
difl sa¤l›¤› alan›nda çal›flanlar›n ek bir risk alt›nda
olmad›¤›n› göstermektedir. Ayr›ca, bu sonuçlar
Türkiye ortalamas›n›n alt›ndad›r.
Yüksek risk grubu olarak gösterilen difl hekimlerinde, kanla kontamine sekresyonlarla mukoza ve
bütünlü¤ü bozulmufl deriye temas ya da delici yaViral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 148-153
ralanmalar büyük risk oluflturmaktad›r (16,17).
Eldiven ve maskenin, bulafl riskini önemli oranda
ortadan kald›rd›¤› bilinmektedir. Eldiven giyilmesi ile difl hekiminden hastaya da geçifl önlenmifl
olur (18,19). Ancak, oral cerrahlar›n koruyucu
yöntemleri kullanmalar›n›n HBV almalar›na engel
olmad›¤›n› ortaya koymufltur (20). ABD’de eldiven ve maske gibi koruyucu önlemler ve afl› sayesinde sa¤l›k personelinde HBV tafl›y›c›l›¤›n›n normal popülasyondan daha afla¤› seviyelere indi¤i
CDC taraf›ndan belirlenmifltir (18). Literatürde
HBV infeksiyonunu hastalar›na geçiren difl hekimleri rapor edilmifltir. 1987 y›l›ndan sonra afl›lama ve
eldiven giyilmesinin yayg›nlaflt›r›lmas› sonras› sadece bir vaka bildirilmifltir (18). Türkiye’de Bat› ve
arkadafllar›n›n ‹zmir’de 258 difl hekimini içeren çal›flmas›nda difl hekimlerinin %46.5’inin eldiven kulland›¤›, %49.6’s›n›n ise maske kulland›¤› ortaya ç›km›flt›r (12). Çal›flmam›zda eldiven kullanma oranlar› %80’lere, maske kullan›m› da %90’lara ulaflmaktad›r (Tablo 4-5). Eldiven ve maske kullan›m›
konusundaki anketimizi de¤erlendirdi¤imizde difl
hekimlerimizin koruyucu önlemlere yüksek düzeyde dikkat etti¤ini söyleyebiliriz.
“Occcupation Safety and Health Administration
(OSHA)”, rehberdeki önlemlerin zorunlu olarak
uygulanmas›n› önermifltir (20). Hepatit B’den korunmada hepatit B afl›s› en etkili yoldur ve 1982
y›l›ndan beri güvenli olarak kullan›lmaktad›r. ABD
ve Avrupa Toplulu¤u, riskli personelde ücretsiz
ve zorunlu hepatit B afl›s› uygulanmas›n› önermifllerdir (21,22). Yap›lan çal›flmalarda difl hekimleri aras›nda afl›lanma oranlar› ABD’de %93 oran›nda, Avrupa’da ise bu oran›n 1986 y›l›ndan itibaren afl›lanma oran›n›n art›fl›na paralel olarak
%58-86 oran›nda oldu¤u rapor edilmektedir (2325). Ülkemizde 1990 y›l›nda yap›lan bir tez çal›flmas›nda, araflt›rma grubunu oluflturan difl hekimlerinin hiçbirinde afl›lama yap›lmad›¤› bildirilirken, Külekçi ve Karto¤lu’nun posta ile yapt›¤› bir
anket çal›flmas›nda, difl hekimlerinin %10’unun
afl›l› oldu¤u saptanm›flt›r (26,27). Ayy›ld›z ve arkadafllar› difl hekimleri aras›ndaki afl› oran›n› %27
olarak bulmufltur (14). Malatya çal›flmas›nda difl
hekimleri aras›nda %48.7, yard›mc› personel aras›nda ise bu oran %14.9 olarak bulunmufltur (13).
Hekimler aras›nda meslek y›l› artt›kça, afl› yapt›rma oran›nda artma oldu¤u gözlenmifltir. Çal›flmam›zda, Kahraman Marafl’ta difl hekimi yan›nda
çal›flan yard›mc› personel aras›nda afl› oran›
%37.5 iken, bu oran›n difl hekimlerinde %67.9’lar
seviyesinde oldu¤u saptanm›flt›r. Bu da difl he-
151
Uçmak H ve ark.
kimlerinde afl›ya duyarl›l›¤›n artmakta oldu¤unu
söylenebilir.
Genellikle difl sa¤l›¤› çal›flanlar› aras›nda yap›lan
yurt d›fl› araflt›rmalar›nda, anti-HCV pozitifli¤i
normal popülasyonla benzerlik (%1-2) göstermektedir (28,29). Ülkemizde de yurt d›fl›ndan bildirilen verilere paralel olarak difl sa¤l›¤› çal›flanlar› aras›nda anti-HCV pozitifli¤i genel popülasyondaki oranlara benzer flekildedir (30). Hafta ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada, HCV seroprevalans›n› difl hekimleri aras›nda %0.5 oran›nda
bulmufllard›r (31). Kahraman Marafl’ta HCV seroprevalans› bir çal›flmada %0.5 olarak bulunmufltur (32). Araflt›rmam›zda ise difl hekimleri ve
yard›mc› personel aras›nda anti-HCV pozitifli¤i
saptanmam›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda da düflük
pozitiflik saptanmas›, difl hekimlerinin normal
popülasyondan farkl› risk tafl›mad›klar›n› desteklemektedir.
Sonuç olarak, ülkemizde difl hekimleri ve yard›mc› sa¤l›k personeli hepatit B ve C için normal popülasyona göre daha fazla risk alt›nda de¤ildir.
Difl hekimlerinin eldiven kullan›m›n›n yüksek seviyede oluflu sevindiricidir. Buna ra¤men, gerek
sa¤l›k personeli ve gerekse hastalar› korumak
amac›yla standart infeksiyon kontrol önlemlerine
uyulmal› ve gerekti¤inde afl› ile korunulabilir hastal›klar için afl› yap›lmal›d›r.
152
Selçuk KAYA
Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, TRABZON
ÖZET
Poliklini¤imizde izlenen kronik hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu olan 112 hastada anti-HDV s›kl›¤› araflt›r›ld›. Yafl
ortalamalar› 30.3 ± 9.8 ve yafllar› 6-57 aras›nda de¤iflmekteydi. Hastalar›n 82 (%73.2)’si asemptomatik tafl›y›c›
iken, 30 (%26.7)’u kronik hepatitli idi. Asemptomatik tafl›y›c›lar›n 3 (%3.6)’ünde pozitiflik saptan›rken, kronik hepatitlilerin 1 (%3.3)’inde anti-HDV pozitif bulundu.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, anti-HDV.
SUMMARY
Our Prevalence of Anti-HDV in Outpatients with Chronic Hepatitis B
One hundred twelve patients with chronic hepatitis B infection who applied to our clinic were examined for antiHDV prevalence. Eighty-two (73.2%) patients were asymptomatic HBV carriers and thirty (26.7%) patients had
chronic hepatitis B. Three (3.6%) of asymptomatic carriers had anti-HDV and one (3.3%) of chronic hepatitis patient had anti-HDV.
Key Words: Hepatitis B, anti-HDV.
154
G‹R‹fi
Hepatit delta virüsü (HDV), ilk kez 1977 y›l›nda
Rizetto taraf›ndan ‹talya’da tespit edilmifl bir virüstür. Tek bafl›na patojenite göstermeyip, infeksiyonu gelifltirebilmesi için hepatit B virüsü
(HBV)’ne ihtiyaç gösteren defektif bir virüstür
(1). Dünyada yaklafl›k 300 milyon HBV tafl›y›c›s›n›n %5’ten az›n›n HDV ile infekte oldu¤u tahmin
edilmektedir (2).
HDV infeksiyonu koinfeksiyon veya süperinfeksiyon fleklinde ortaya ç›kabilir. Her iki form da klinik olarak birbirinden farkl›l›k göstermemekle
birlikte; koinfeksiyonda %2-20 fulminan seyir, %27 oran›nda kronikleflme saptan›rken, süperinfeksiyonda kronikleflme oran› %70-95’lere kadar ç›kmakta ve siroz geliflimi artmaktad›r (3).
Hastal›k insidans›n›n, ilk tan›mland›¤› Akdeniz ülkelerinde son y›llarda azalma gösterdi¤ine dair
yay›nlar mevcuttur (4). Ülkemiz için de benzer
durum söz konusudur (5). Ülkemizde HBV tafl›y›c›lar›nda yap›lan çal›flmalarda anti-HDV pozitifli¤i
%0.94-16.2 aras›nda bulunmuflken, kronik hepatit
ve siroz vakalar›nda %9-51.7 oran›nda pozitiflikler mevcuttur (2).
HDV infeksiyonu, HBV infeksiyonuyla beraber
kronik karaci¤er hastal›¤›, siroz ve hepatoma gelifliminde oldukça önemli etkilere sahiptir. Ülkemizde kronik HBV infeksiyonu olan hastalarda
anti-HDV s›kl›¤› ile ilgili yap›lm›fl çal›flmalar ço¤unlukla ‹ç Anadolu ve Güneydo¤u Anadolu Bölgesi verilerini yans›tmakta olup, biz de kendi lokal verilerimizi elde etmeyi amaçlad›k.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmam›zda; Ocak 2006-Eylül 2007 tarihleri aras›nda infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji poliklini¤inde takip ve/veya tedavi edilen
HBV tafl›y›c›s› ve kronik hepatit B hastalar› ele
al›nd›. Hastalar›m›zda alt› aydan uzun süreli
HBsAg pozitifli¤i yan›nda, alt› ayl›k sürede alanin
aminotransferaz (ALT) seviyesinde iki katl›k art›fl
olmas›; HBV-DNA’n›n polimeraz zincir reaksiyonu
(PCR) yöntemiyle gösterilmesi ve karaci¤er biyopsisi ile kronik hepatit tan›s› konuldu. Çal›flma
takvimi içinde, kronik hepatit B düflünülen hastalarda karaci¤er biyopsisi ultrasonografi (USG) eflli¤inde yap›ld›.
Serum örneklerinde HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM ve anti-HBc IgG “chemilluminescent
immunoassay” ile çal›fl›l›rken, Roche E-170; CoViral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 154-157
bas Elecys kitleri kullan›ld›. Anti-HDV saptanmas›
mikro ELISA ile yap›ld› (Dia. Pro. Diagnostic Bioprobe, Milano, ‹talya). HBV-DNA’n›n saptanmas›nda real-time PCR kullan›l›rken, COBAS Amplirep/
Cobas Tagman HBV test kitleri (Roche Molecular
Systems, Inc ABD) kullan›ld›.
BULGULAR
Poliklini¤imize müracaat eden kronik HBV infeksiyonu tan›s› alm›fl 112 hastan›n 82 (%73.2)’si
asemptomatik tafl›y›c›yken, 30 (%26.7)’u kronik hepatitli idi. Asemptomatik tafl›y›c›lar›n 3 (%3.6)’ünde,
kronik hepatitlilerin ise 1 (%3.3)’inde anti-HDV pozitif bulundu.
Kronik HBV infeksiyonlu hastalar›n 54 (%48.2)’ü
erkek, 58 (%51.7)’i kad›nd›. Yafl ortalamalar› 30.3
± 9.8 idi ve yafllar› 6-57 aras›nda de¤iflmekteydi.
TARTIfiMA
Dünyada yaklafl›k 300 milyon HBV tafl›y›c›s›n›n 15
milyonunun HDV ile infekte oldu¤u san›lmaktad›r
(2). Toplumda oluflturdu¤u endemisiteye göre
HDV; çok düflük, düflük, artan ve yüksek endemisite olarak dört s›n›fa ayr›lmaktad›r (2). Bu bölgelerde anti-HDV seroprevalans› tafl›y›c› ve kronik
hepatitlilerde s›ras›yla; çok düflük endemisite
bölgelerinde %0-2, %10’un alt›nda; düflük endemisite bölgelerinde %3-9, %10-25; orta endemisite
bölgelerinde %10-19, %30-60; yüksek endemisite
bölgelerinde %20 ve %60’›n üzerindedir (2,6). Ülkemiz Nijerya, Somali, Irak gibi ülkelerle orta endemisite bölgeleri aras›nda yer almaktad›r.
Ülkemizde HBV virüs infeksiyonu olanlarda antiHDV s›kl›¤› çeflitli bölgelerde farkl›l›k göstermektedir (7-12). Bat› bölgelerinde %0-7, Güneydo¤u’da ise %15 gibi oranlar bildirilmektedir (2). Ülkemiz genelinde HDV prevalans› HBV tafl›y›c›lar›nda %0.9-16.2, kronik HBV infeksiyonunda %2.251.7 olarak bildirilmektedir (Tablo 1). De¤ertekin
ve arkadafllar›, karaci¤er sirozu olan hastalarda
anti-HDV’yi %74 oran›nda oldukça yüksek bulmufllard›r (13). Turfan ve arkadafllar› çal›flmalar›nda karaci¤er sirozlu vakalarda anti-HDV oran›n› %38 olarak bulmufllard›r (10). Bu çal›flmalar,
HDV infeksiyonunun HBV infeksiyonu seyrine
olan olumsuz etkisini destekler niteliktedir. Çavuflo¤lu ve arkadafllar› kronik HBV’li hastalarda
HDV oran›n› %28 olarak bulmufllard›r (14). Diyarbak›r’da Çelen ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda
120 kronik hepatit B hastas›n›n 33 (%27.5)’ünde
anti-HDV pozitifli¤i saptanm›flt›r (15). Daha dü-
155
Kaya S.
Tablo 1. Ülkemizde çeflitli çal›flmalarda anti-HDV s›kl›¤›.
Araştırmacı
Kaynak no
AHBVT1
İl
KHB2
Kandemir
3
Mersin
%6
%20.3
Balık
6
Ankara
%5.8
%32.7
Felek
8
Elazığ
%8.5
%41.2
Turfan
10
Diyarbakır
%3
%51.7
Oğuz
11
Adana
%2
%33.3
Dündar
12
Adana
%0.9
%9
Çavuşoğlu
14
İstanbul
%1.08
%32.14
Çelen
15
Diyarbakır
Ökten
17
Ülke genelinde
Badur
18
İstanbul
%2
-
Emri
19
Ankara
-
%34.5
Erbaş
20
Ankara
%2.4
-
Söyletir
21
İstanbul
%5.5
-
Aklan
22
Gaziantep
%5
%10
Görenek
23
Ankara
%1.38
%8.98
Arıbaş
24
Konya
%3.3
%2.2
Trabzon
%3.6
%3.3
Bizim çalışmamız
-
%27.5
%.9-16.2
%9-51.7
1Asemptomatik
hepatit B virüs taşıyıcısı,
Kronik hepatit B.
2
flük oranlar %9 ile Töre ve arkadafllar›nca Bursa’dan, %11.2 ile Do¤an ve arkadafllar›nca Kayseri’den ve %8.8 ile Elaz›¤’dan bildirilmifltir (16). Bizim çal›flmam›zda kronik hepatitlilerin 1
(%3.3)’inde anti-HDV pozitif bulunurken, asemptomatik tafl›y›c›lar›n 3 (%3.6)’ünde pozitiflik saptanm›flt›r.
Sonuç olarak, HBV tafl›y›c›s› ve kronik hepatit B infeksiyonu bulunan hastalar›n takibinde HDV araflt›r›lmas› önemlidir. Oranlar bölgesel farkl›l›klar
gösterebilmekle birlikte, son y›llarda baz› yay›nlar
oranlardaki azalmaya iflaret etmektedir. Çal›flmam›zda elde edilen anti-HDV s›kl›¤›, ülkemizdeki birçok çal›flmadan daha düflük bulunmufltur. Sonuçlar›m›z sevindirici olmakla birlikte, çal›flmam›z›n,
bölgemizin genelini yans›tacak daha genifl çal›flmalarla desteklenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1.
Purcel RH, Rizetto M, Gerin JL. Hepatitis D virus
infection of liver. Semin Liver Dis 1984; 4: 340-6.
2.
Eroğlu C. Hepatit D epidemiyolojisi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği Yay›n›, 2003;
247-9.
156
3.
Kandemir Ö, Ersöz G, Uğuz K, Kaya A. Kronik hepatit B infeksiyonlu hastalarda anti-HDV s›kl›ğ›.
4.
Sangnelli E, Stroffolini T, Ascione A, et al. Decrease in DHV endemicity in Italy. J Hepatology
1997; 26: 20-4.
5.
Sonsuz A. Kronik delta hepatiti tedavisi. K›l›çturgay K, Badur S, Bal›k İ (editörler). IV. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu. 4-6 Kas›m 1998 Kongre
Kitab›. Ankara, 1998: 27-30.
6.
Bal›k İ, Onul M, Tekeli E, Caredda F. Epidemiology and clinical outcome of hepatitis D virus infection in Turkey. Eur J Epidemiol 1991; 7: 48-54.
7.
Mert A, Şentürk H, Otağ F ve ark. Hepatit B virüsü
infeksiyonunda delta antikoru s›kl›ğ›. III. Viral Hepatit Sempozyumu. 7-9 Kas›m 1996 Ankara, s. 46.
8.
Felek S, Akbulut A, Iş›k A, K›l›ç S. XXVI. Hepatit B
virus infeksiyonunda anti-delta s›kl›ğ›. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre Kitab›. Antalya, 1115 Nisan, 1994; s. 250.
9.
Aklan NG, Balc› İ, Aklan MR. Gaziantep yöresinde delta hepatiti görülme s›kl›ğ›n›n saptanmas›.
Viral Hepatit Dergisi 1998, 4: 134-6.
10. Turfan M, Ar›kan E. Akut ve kronik hepatit olgular›nda HBV ve HDV’lar›na ait serolojik belirteçlerin anlamlar› ve klinik önemleri. İnfeksiyon Derg
1995; 9: 165-9.
11. Oğuz P, Şaşmaz N, Sar›baş Ü, Gürkaynak G, Acar
Y, Onaran Z. HBsAg pozitif kronik karaciğer hastalar›nda ve taş›y›c›larda delta hepatiti. IX. Ulusal
Türk Gastroenteroloji Kongresi Özet Kitab›. Nevşehir, 1991; 113.
12. Dündar İH, Saltoğlu N, Yaman A ve ark. Bölgemizde anti-HDV prevalans› ve HBV markerleri ile ilişkisi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1994; 24: 243-6.
20. Erbaş O, Gürbüz Y, Acar N. HBV infeksiyonlar›nda
delta antikor s›kl›ğ›. Gastroenteroloji 1991; 2: 117.
21. Söyletir G, Babacan F, Güral CA. HBsAg taş›y›c›lar›nda anti-delta s›kl›ğ›. Mikrobiyol Bült 1989; 23: 97.
22. Aklan NG, Balc› İ, Aklan MR. Gaziantep yöresinde delta hepatiti görülme s›kl›ğ›n›n saptanmas›.
13. Değertekin H, Göral V, Canoruç F, Ar›kan E. Karaciğer sirozu vakalar›nda HBV ile ilgili serolojik
göstergeler. Ankara T›p Bülteni 1989; 2: 134-6.
23. Görenek I, Dizer U, Coşkun Ö ve ark. Histopatolojik olarak değerlendirilmiş HBV infeksiyonlu hastalarda delta virüs antikor s›kl›ğ›n›n araşt›r›lmas›.
14. Çavuşoğlu Ş, Keskin K, Koşan E, Yenen OŞ. Ülkemizde delta hepatiti s›kl›ğ› ve önemi. Türk Mikrobiyoloji Cem Derg 1991; 21: 129-36.
24. Ar›baş ET, Tekin B. Hepatit B virus enfeksiyonlu
olgularda hepatit delta virus antikor araşt›r›lmas›.
Genel T›p Derg 2002; 12: 133-5.
15. Çelen KM, Geyik FM, Uluğ M, Hoşoğlu S. Kronik
hepatit B hastalar›nda anti-HDV s›kl›ğ›. Viral Hepatit Dergisi 2006; 11: 26-9.
YAZIfiMA ADRES‹
16. Değertekin H, Yükselen V, Dursun M, Yalç›n K.
Türkiye’de delta hepatiti seroepidemiyolojisi. Türk
Gastroenteroloji Dergisi 1999; 10: 319-23.
17. Ökten A, Çakaloğlu Y, Yalç›n S ve ark. Hepatitis B
virus infeksiyonlar›nda delta antikor s›kl›ğ› (anti-delta) ve klinik önemi. Klinik Gelişim 1988; 2: 30-3.
18. Badur S, İleri T, Çavuşoğlu H ve ark. Kronik HBV
infeksiyonlar›nda delta antikoru. V. Türk Gastroenteroloji Kongresi Kitapç›ğ›. İzmir, Ekim 1985, p.28.
Dr. Selçuk KAYA
1 No’lu Beflirli Mah.
K›nal›tafl Cad. Beflirlievleri Sitesi
B Blok. No: 3 D: 3
TRABZON
19. Emri S, Bayraktar Y, Aslan V ve ark. HBsAg pozitif kronik karaciğer hastalar›nda delta hepatiti. VIII. Ulusal Türk Gastroenteroloji Kongresi, Kongre
Kitab›. Ekim 1989, Samsun, s: 92.
157
Ege Üniversitesi T›p Fakültesinde Çal›flan
Hekim, Hemflire, Teknisyen ve ‹ntörnlerin
Viral Hepatitler Konusunda
Bilgi, Tutum ve Davran›fllar›
Meltem IfiIKGÖZ TAfiBAKAN, Tansu YAMAZHAN, Güray ARSU, Hüsnü PULLUKÇU,
Demet KÖSEL‹, Bilgin ARDA, Ekin ERTEM, Sercan ULUSOY
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
ÖZET
Sa¤l›k çal›flanlar› viral hepatitler için yüksek risk grubundad›r. Bu çal›flman›n amac›, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde çal›flan personelin viral hepatitlerle ilgili bilgi düzeyinin saptanmas›d›r. Yap›lan ankete toplam 630
sa¤l›k çal›flan› (130 hekim, 230 hemflire, 170 sa¤l›k teknisyeni ve 100 intörn doktor) kat›lm›flt›r. Kat›l›mc›lar›n 352
(%55.8)’si hepatitler hakk›nda bilgi düzeyini yeterli olarak bildirirken, %44.2’si bilgi düzeylerini orta ve yetersiz
olarak tan›mlam›flt›r. Kat›l›mc›lar›n ço¤u (%97.3) kendisinin hepatit etkenleri ile bulaflma riskinin oldu¤unu düflünmektedir. Sonuçlar›m›z sa¤l›k çal›flanlar›n›n bilgi düzeyinin yeterli olmad›¤›n› ve durumun düzeltilebilmesi için sürekli hizmet içi e¤itim çabalar›n›n artt›r›lmas› gerekti¤ini düflündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit, hastane çal›flanlar›, afl›lama.
SUMMARY
The Attituties, Behaviour and Knowledge About Viral Hepatitis of Doctors, Nurses, Technicians
and Intern Doctors in Ege University Faculty of Medicine
Health care workers are in the high risk group for viral hepatitis. The aim of this study was to determine knowledge levels of Ege University Hospital health care workers about viral hepatitis. A total of 630 health care workers
(130 medical doctors, 230 nurses, 170 health technicians, 100 intern doctors) filled a questionnaire about risk factors, prevention, etc. While 352 participants (55.8%) defined their knowledge level as “sufficient”, the others
(44.2%) defined as “moderate or insufficient”. Most of the participants (97.3%) were aware of the their risk of being contaminated by hepatitis agents. In conclusion our findings suggest that knowledge level of the hospital staff
is not optimum and continuous education programs are necessary.
Key Words: Hepatitis, health care workers, vaccination.
158
Ege Üniversitesi T›p Fakültesinde Çal›flan Hekim, Hemflire, Teknisyen ve
‹ntörnlerin Viral Hepatitler Konusunda Bilgi, Tutum ve Davran›fllar›
G‹R‹fi
Hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV)
infeksiyonlar› tüm dünyada yayg›n olarak görülen, morbidite ve mortalitesi yüksek olan önemli
sa¤l›k sorunlar› aras›ndad›r (1). Ülkemizde de viral hepatitler önemli bir sa¤l›k sorunudur. Türk
toplumunun genelini kapsayan çal›flmalarda hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) pozitifli¤i %1.7-21
aras›nda, HCV pozitifli¤i ise %1-2.4 aras›nda bulunmufltur (2,3). HBV bulaflmas› aç›s›ndan sa¤l›k
personeli genel popülasyona göre yaklafl›k 10 kat
daha fazla risk alt›ndad›r. Nitekim HBV infeksiyonu 1992 y›l›nda Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) ve
Uluslar aras› Çal›flma Örgütü taraf›ndan sa¤l›k
personeli için meslek hastal›¤› olarak kabul edilmifltir (4). Ülkemizde de Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan 1996 y›l›nda sa¤l›k çal›flanlar›n›n HBV infeksiyonu aç›s›ndan tetkik edilmesine ve gerekli olan
kiflilerin afl›lanmas›na bafllanm›flt›r (5).
Özellikle acil servis, ameliyathane, yo¤un bak›m
ve laboratuvarda çal›flan personel kan ve vücut
s›v›lar› ile temas etmekte, bu da bulafl riskini art›rmaktad›r. En s›k karfl›laflma kontamine i¤ne
batmas›, kan ve vücut s›v›lar›n›n mukozalara temas› fleklinde olmaktad›r. Sa¤l›k personelinin viral hepatitlerden korunmas› için öncelikle bu konuda bilgilerinin yeterli olmas› gerekmektedir.
Ayr›ca, yard›mc› sa¤l›k personeli d›fl›nda kalan
sa¤l›k personeli, hepatitler gibi güncel hastal›klar
konusunda toplumu bilinçlendirmek için yeterli
bilgi düzeyine sahip olmal›d›r. Tüm bu nedenlerden dolay›, sa¤l›k çal›flanlar›na bu infeksiyonlardan korunma ve temas sonras› yap›lmas› gereken
uygulamalar hakk›nda sürekli e¤itim verilmelidir.
Bu çal›flmada viral hepatitlerin bulafl yollar›, klinik belirtileri, risk gruplar› ve korunma yollar› ile
ilgili bilgi düzeyleri, ayr›ca bu konuya iliflkin tutum ve davran›fl biçimlerinin saptanmas› amac›yla hastanemizde çal›flan hekim, hemflire, teknisyen ve intörn doktorlara bir anket çal›flmas› uygulanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Bu çal›flmada Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde çal›flan hekim, hemflire, sa¤l›k teknisyeni ve intörn doktorlar tesadüfi örnekleme yöntemi ile seçilmifltir. Kat›l›mc›lara uygulanan anket
formu, çal›flmac›lar taraf›ndan, bu konuda daha
önce yap›lan çal›flmalardan ve literatür bilgileri
göz önüne al›narak haz›rlanm›flt›r. Anket formu
kat›l›mc›lar taraf›ndan doldurulmufltur. Zaman k›s›tlamas› yap›lmam›flt›r.
Anket formu üç bölümden oluflmufltur. ‹lk bölümde; kat›l›mc›lar›n yafl, cinsiyet, medeni durum ve
çal›flma süresi gibi sosyo-demografik özelliklerini
belirlemeye yönelik sorular yer alm›flt›r. Anketin
ikinci bölümünde, kat›l›mc›lar›n hepatitler ile ilgili bilgi düzeylerini ölçmeye yönelik alt› adet çoktan seçmeli soru sorulmufltur. Anket formunun
son bölümü, kat›l›mc›lar›n hepatitler konusundaki tutum ve davran›fl biçimlerini saptamaya yönelik befl adet tutum, iki adet beceri sorusundan
oluflmufltur. Tutum ve beceri sorular›n›n her bir
seçene¤i yüzde olarak hesaplanm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flmaya Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde çal›flan 130 doktor, 230 hemflire, 170 sa¤l›k teknisyeni ve 100 intrön doktor olmak üzere
toplam 630 (426’s› kad›n 204’ü erkek) sa¤l›k çal›flan› kat›lm›flt›r. Ankete kat›lanlar›n yafllar› 19-57
(ortalama 31.6) aras›nda de¤iflmektedir. Üç yüz
otuz yedi kifli evli, 284 kifli bekar ve dokuz kifli dul
oldu¤unu belirtmifltir.
Anketimize kat›lan sa¤l›k personelinin 198’i befl
y›l ve daha az, 118’i 6-10 y›l, 214’ü ise 10 y›ldan daha uzun süredir çal›flmakta oldu¤unu bildirmifltir.
Kat›l›mc›lar›n sosyo-demografik özellikleri ve serolojik inceleme yapt›rma nedenleri Tablo 1’de,
hepatitler ile ilgili bilgi düzeyini ölçmeye yönelik
sorular ve yan›tlar› Tablo 2-4’te; hepatitler hakk›nda tutum ve davran›fl modelleri ise Tablo 5’te
görülmektedir.
Ankete kat›lanlar›n %84.9’u hepatit A, %98.7’si hepatit B’nin afl› ile korunulabilecek hastal›klar oldu¤unu belirtmifltir.
“Hepatit B’den korunmak için neler yap›labilir?”
sorusunu %93.9’u afl› yapt›rmak ve %88.2’si eldiven kullanmak gerekti¤ini belirterek cevaplam›flt›r.
“Hepatit B aç›s›ndan riskli bir davran›flla karfl›lafl›rsan›z ne yapars›n›z?” sorusuna %75.1 kat›l›mc›
“antikor titreme bakt›r›r›m”, %20.6’s› “afl›”, %36’s›
“afl› ve immünglobulin tedavisi uygular›m”,
%50.5’i “t›bbi dan›flmanl›k hizmeti al›r›m” ve
%6.8’i ise “hepatit B afl›s› oldu¤u için herhangi bir
ifllem yapt›rmam” fleklinde yan›t vermifltir.
159
Ifl›kgöz Taflbakan M ve ark.
Tablo 1. Ankete kat›lanlar›n sosyo-demografik özellikleri ve serolojik inceleme yapt›rma nedenleri.
Hepatit
A ve B’ye
Serolojik inceleme yaptırma nedenleri
yönelik
Aşı
serolojik yaptırmak
Cinsiyet
Yaş
Meslekler
n
inceleme
n
Aşı
için
sonrasında Yakınma Şüpheli
yaptıranlar kontrol
ortalaması Kadın Erkek
%
kontrol
Sayı %
Sayı %
varlığı
Neden
temas belirtmeyenler
Sayı % Sayı %
Sayı
%
Doktor
130
31.4
65
65
94.6
92 70.1
36 27.7
2
1.5 9
6.9
3
2.3
Hemşire
230
32.1
230
0
90.4
169 73.5
39 16.9
5
2.2 19 8.3
12
5.2
İntörn
doktor
100
23.9
58
42
75
65 65
16
0
2
27
27
Sağlık
170
teknisyeni
34.4
73
97
89.4
123 72.3
31 18.2
2
1.2 5
2.9
1
0.6
Toplam
31.9
426
204
88.5
449 71.3
122 19.4
9
1.4 35 5.5
43
6.8
630
16
0
2
Tablo 2. “Hepatit belirtileri nelerdir?” sorusuna verilen cevaplar.
Meslekler
n
İdrar renginde
sararma
Yorgunluk-halsizlik
Sayı
%
Sayı
%
Bulantı-kusma
Sayı
%
İştahsızlık
Sayı
%
Belirtisiz
Sayı
%
Doktor
130
129
99.2
129
99.2
122
93.8
125
96.1 119
91.5
Hemşire
230
221
96.1
225
97.8
145
63
172
74.8 164
71.3
İntörn doktor
100
98
98
96
96
78
78
89
89
90
90
Sağlık teknisyeni170
165
97
163
95.8
89
52.3
87
51.2
95
55.9
Toplam
613
97.3
613
97.3
434
68.8
473
75.1 468
74.3
630
Tablo 3. “Hepatit B ve C infeksiyonunda risk gruplar› kimlerdir?” sorusuna verilen cevaplar.
Seks işçileri
Meslekler
Homoseksüeller
Damar içi
Sık kan
uyuşturucu
transfüzyonu
kullananlar
yapılanlar
Sağlık
personeli
n
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
Doktor
130
127
97.7
125
96.1
126
96.9
126
96.9
125
96.1
Hemşire
230
218
94.8
194
84.3
214
93
226
98.3
222
96.5
İntörn doktor
100
98
98
96
96
98
98
100
100
97
97
Sağlık teknisyeni 170
151
88.8
128
75.3
128
75.3
155
91.2
164
96.5
Toplam
564
89.5
543
86.2
566
89.8
607
96.3
608
96.5
160
630
Tablo 4. “Hepatit B ve C infeksiyonunun bulaflma flekli nelerdir?” sorusuna verilen cevaplar.
Meslekler n
Doktor
Tükürük
ve kan
dışı
Hastadan
Sağlık
Kan
Anneden
vücut
sağlık
Hastadan çalışanlarından Cinsel
transfüzyonu bebeğe
sıvıları çalışanına hastaya
hastaya
ilişki
Sayı %
Sayı % Sayı % Sayı %
Sayı %
Sayı %
Sayı %
130
130 100
121 93
111 85.4
93 71.5
102 78.5
126 96.9
128 98.5
Hemşire 230
226 98.3
179 77.8 149 64.8 196 85.2
116 50.4
125 54.3
206 89.6
220 95.6
İntörn
doktor
100
100 100
93
74
72
72
98
96
Sağlık
170
teknisyeni
165 97
131 77
70 41.2
63
37
146 85.8
152 89.4
Toplam
621 98.6
524 83.2 412 65.4 518 82.2
353 56
362 58
576 91.4
596 94.6
630
93
104 80
Kontamine
iğne
batması
Sayı %
72
72
88
88
87 51.2 123 72.3
74
98
96
Tablo 5. Ankete kat›lanlar›n hepatitler hakk›nda tutum ve davran›fllar›.
Emin değilim
Katılmıyorum
2
1.5
97.7
51.5
115
8
88.5 6.1
7
5.4
Hemşire 230
97
42.2
120
52.2
13
5.6
97.8
69.5
198 15
86.1 6.5
66
66
34
34
0
0
98
32
Sağlık
170
teknisyeni
77
45.3
77
45.3
16
9.4
95.9
47.6
132 25
77.6 14.7
13 105
23
7.6 61.8 13.5
42
24.8
Toplam
352
55.9
247
39.2
31
4.9
97.3
53.9
529 52
83.9 8.2
49 375
7.8 59.5
184
29.2
100
630
TARTIfiMA
Sa¤l›k çal›flanlar›nda HBV infeksiyon riski, genel
popülasyona göre 10 kat fazlad›r ve bu s›kl›k hasta ile temastan çok, kan ile temas etme oran›yla ilgilidir. Bu nedenle hasta ile do¤rudan temas› olan
doktor, hemflire ve intörn doktorlar kadar, yard›mc› sa¤l›k personeli de risk alt›ndad›r. Bu riskin
84
84
4
4
Katılmıyorum
Evet
16
12.3
İntörn
doktor
Emin değilim
Evet
112
86.1
Doktor
Katılıyorum
Yetersiz
130
Meslekler n
Katılıyorum
Orta
Hasta ile
Tıbbi işlem
ilgili
uygulayacağınız
işlemlerde
hastanın
eldiven ve
hepatitli
maske
olduğunu bilmek
kullanılmalıdır
ister misiniz?
Sayı %
Sayı %
Yeterli
Hepatitler
Sağlık
Sağlık
hakkında
personeli
personeli olarak
bilgi
olarak
hepatit
durumunuzu
kendinizi
yönünden
nasıl
risk altında
riskli davranışla
değerlendirirsiniz? görüyor musunuz? karşılaştınız mı?
Sayı %
%
%
78
60
11
8.5
41
31.5
17 139
7.4 60.4
23
10
68
29.6
12
12
14
14
33
33
53
53
71
11.3
azalt›labilmesi için al›nacak önlemlerden biri de,
tüm sa¤l›k personelinin düzenli olarak hizmet içi
e¤itimle kan yolu ile bulaflan hastal›klar ve özellikle de hepatitler konusunda bilgilendirilmesidir
(6). Ülkemizde yap›lan çeflitli araflt›rmalarda sa¤l›k çal›flanlar›nda HBsAg pozitifli¤i %1.9-15.6, antiHBs pozitifli¤i ise %11.4-56 aras›ndad›r (2). Bu ça-
161
Ifl›kgöz Taflbakan M ve ark.
l›flmalar›n baz›lar›nda sa¤l›k çal›flanlar› ile kontrol grubu aras›nda HBsAg pozitifli¤i aç›s›ndan anlaml› fark bulunurken, baz› çal›flmalarda fark bulunmam›flt›r (2). Ancak, sa¤l›k çal›flanlar›nda antiHBs pozitifli¤i di¤er meslek gruplar›ndan yüksektir. Bu yükseklik genellikle pasif ba¤›fl›kl›¤a ba¤l›d›r (2). Sa¤l›k çal›flanlar›nda anti-HCV pozitifli¤inin ise %0-2.9 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir
(7). Mesleki bulafl riski infekte vücut alan›, bulafl
yolu, sa¤l›k çal›flan›n›n mesleki u¤rafl›, infeksiyon
kontrol önlemlerine uyum gibi faktörlerle iliflkilidir. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n HBV ile karfl›laflmas› en
s›k kontamine i¤ne batmas›, kan ve vücut s›v›lar›n›n mukozalarla temas› sonucunda olmaktad›r
(8). Bu gibi durumlarda infeksiyon bulaflma riski
i¤nenin lümenli olup olmamas›na, aktar›lan kan›n
miktar›na, içerdi¤i virüs titresine ve yara derinli¤ine ba¤l› olarak de¤iflmektedir (9). Akçam ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada hastane personelinin %57’si hepatit B’nin ana bulafl yollar›n›
do¤ru cevapland›rm›flken; %10.3’ü enjektör i¤nesi
ile hepatit B bulafl› olmayaca¤›n›, %15.2’si tokalaflma ve ayn› kapta yemek yeme ile bulafl olabilece¤ini bildirmifltir (10). Çal›flmam›za kat›lanlara hepatit B ve C’nin bulaflma yollar› soruldu¤unda
%98.5’i kan transfüzyonu, %94.6’s› kontamine i¤ne
batmas› ve %52.6’s› tükürük ve kan d›fl› vücut s›v›lar› ile bulafl›n olabilece¤ini belirtmifltir.
Viral hepatit risk gruplar›n›n soruldu¤u soruya sa¤l›k personeli baflta olmak üzere s›k kan transfüzyonu yap›lanlar, damar içi uyuflturucu kullananlar,
seks iflçileri ve homoseksüeller olarak cevap verilmifltir. Ayr›ca “hepatit belirtileri nelerdir?” sorusunu %97.3’ü halsizlik-yorgunluk ve idrar renginde sararma olarak cevapland›rm›fllard›r. Bu durum, hepatit belirtilerinin ve risk gruplar›n›n tüm personel taraf›ndan iyi bilindi¤ini göstermektedir.
HBV d›fl ortam koflullar›na, kan yolu ile bulaflan
pek çok patojenden daha dirençlidir, ancak di¤er
patojenlerden farkl› olarak uygun doz ve süre afl›lanma ile virüse karfl› ba¤›fl›k yan›t oluflabilmekte,
böylece korunma sa¤lanabilmektedir. Sa¤l›k Meslek Yüksekokulu 1. s›n›f ö¤rencilerine yap›lan bir
ankette, kat›lanlar›n %37’sinin hepatit B taramas›
yapt›rd›¤›, ancak %60’›n›n neden tarama yapt›rd›¤›n› bilmedi¤i belirtilmifltir (11). Bu çal›flmada, yap›lan taramalar s›ras›nda kiflilerin yeterince bilgilendirilmedi¤i görülmektedir. H›zel ve arkadafllar›
hastane personelinin hepatit B afl›s›na yaklafl›mlar›n› de¤erlendirdikleri bir çal›flmada, doktor, hemflire ve sa¤l›k teknisyenlerinin hepatit B serolojik
162
göstergelerine bakt›rma oran› %75 iken, yard›mc›
ve idari personelde bu oran› %25 olarak saptam›fllard›r. Bu anlaml› fark›n doktor, hemflire ve sa¤l›k
teknisyenlerinin hiçbir yak›nmalar› yokken kontrol ve afl›lanmak amac›yla, yard›mc› personel ve
idari personelin ise özellikle herhangi bir infeksiyon riski alt›nda test yapt›rmalar›ndan kaynaklanaca¤›n› düflünmüfllerdir (12). Çal›flmam›zda ise,
kat›lan sa¤l›k çal›flanlar›n›n büyük ço¤unlu¤u hepatit A ve B’den afl› ile korunabileceklerini belirtmifltir. Kat›l›mc›lar›n %88.5’i önceden hepatitler
aç›s›ndan tarama yapt›rd›klar›n› belirtmifllerdir.
Ankete kat›lanlar›n serolojik göstergelerinin farkl›
hastanelerde ve farkl› dönemlerde yap›lm›fl olmas›, sonuçlara ulafl›lamamas› gibi faktörlerden ötürü taraf›m›zca de¤erlendirilemedi¤inden, afl›lanma
bilgisinin ve serolojik sonuçlar›n uygulamaya ne
kadar etki etti¤i ölçülememifltir. Yap›lan di¤er çal›flmalarda, kat›l›mc›lar hepatit B afl›s›n›n koruyuculu¤unun bilinmesine ra¤men f›rsat bulamama,
kendisine önerilmemesi gibi nedenlerden dolay›
afl›lanmad›klar›n› belirtmifllerdir (12).
Akgül ve arkadafllar›n›n hastane personelinin HBV
hakk›nda bilgi düzeyini ölçtükleri bir çal›flmada
“viral hepatitlerden korunmak için ne yap›yorsunuz?” sorusunu %38.3’ü hiçbir önlem almad›¤›,
%17.7’si eldiven ve maske kulland›¤›, %20.2’si do¤al ba¤›fl›k oldu¤u ve %23.8’i ise afl›l› oldu¤u fleklinde cevaplam›flt›r (6). Çal›flmam›zda ise “HBV’den
korunmak için neler yap›labilir?” sorusuna %93.9’u
afl› yapt›rmak ve %88.2’si eldiven kullanmak gerekti¤ini belirtmifltir. Ayr›ca, %83.9’u hasta ile ilgili ifllemlerde hem eldiven hem de maske kullan›m› gerekti¤ini belirtmifltir. Ankete kat›lanlar›n %53.9’u
“sa¤l›k personeli olarak hepatit yönünden riskli
davran›flla karfl›laflt›n›z m›?” sorusuna olumlu cevap vermifltir. Ankete kat›lanlar›n %75.1’i riskli bir
temas sonras›nda “antikor titreme bakt›r›r›m”,
%20.6’s› “afl›”, %36’s› “afl› ve immünglobulin tedavisi uygular›m” fleklinde cevap vermesine ra¤men, sadece %50.5’inin “dan›flmanl›k hizmeti al›r›m” fleklindeki beyan›, hastanemizde riskli temas sonras› yap›lacaklar, korunma ve baflvuru
merkezleri konusunda daha fazla bilgilendirilmelerinin uygun olaca¤›n› ortaya koymufltur.
Sa¤l›k personelinin hepatitler hakk›nda bilgi düzeyinin de¤erlendirildi¤i çal›flmalarda, bu konuda
yeterli bilgiye sahip olmad›klar› görülmüfltür (6).
Çal›flmam›zda da ankete kat›lanlar›n %44.1’inin
hepatitler hakk›nda bilgi düzeylerini orta ve yetersiz olarak tan›mlamalar› dikkat çekicidir.
Sonuç olarak, hastanemizde sa¤l›k çal›flanlar›na
yönelik viral hepatitler hakk›nda kapsaml› hizmet
içi e¤itimin gerekli oldu¤unu düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
9.
Gerberding JL, Henderson DK. Management of occupational exposures to bloodborne pathogens: Hepatitis B virus, hepatitis C virus and human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1992; 14: 1179-85.
10. Akçam Z, Akçam M, Coşkun M, Sünbül M. Hastane personelinin, viral hepatitler ve hepatit B aş›s›
ile ilgili bilgi düzeyinin değerlendirilmesi. Viral
1.
CDC-Viral Hepatitis B url: http:www.Cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/index.htm boyut:
39381 bayt,7/5/2002
2.
Özdemir D, Kurt H. Hepatit B virüsü enfeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E
3.
Sünbül M. HCV enfeksiyonunun epidemiyolojisi ve
korunma. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E (editörler).
Viral Hepatit 2007. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2007: 208-19.
12. H›zel K, Maral I, Şenol E. Hastane personelinin
hepatit B ve aş›s›na yaklaş›m›. Viral Hepatit Dergisi 1999: 84-7.
4.
Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
MMWR 1997; 46 no. RR-18.
YAZIfiMA ADRES‹
5.
T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Genel
Müdürlüğü, 04.06.1998 tarih ve 6856 say›l› genelge.
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
6.
Akgül S, Gündüz T, Borand H, İspir B, Ötnü AA.
Hastane personellerinin hepatit B hakk›nda bilgi
düzeyleri ve HBV serolojik markerlerinin araşt›r›lmas›. Viral Hepatit Dergisi 2005; 10: 54-7.
7.
Köse Ş, Sar›ca A, Çevik FÇ, Cüce M. Yüksek risk grubunda olan sağl›k çal›şanlar›nda Hepatit A, B, C seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 152-4.
8.
Bilgiç A, Özcacar T. Hastane enfeksiyonu yönüyle
viral hepatitler. K›l›çturgay K, Badur S (editörler).
Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği 2001: 394-405.
11. Bozkurt G, K›vanç MM, Öztürk A, Karanisoğlu H.
İstanbul Üniversitesi Bak›rköy Sağl›k Yüksekokulu
1. s›n›f öğrencilerinin hepatit B virüsü ile karş›laşma ve hepatit B ile ilgili bilgi durumlar›n›n incelenmesi. Viral Hepatit Dergisi 2001: 397-9.
Dr. Meltem IfiIKGÖZ TAfiBAKAN
Bornova-‹ZM‹R
163

Viral Hepatit 2006 Dergisi-3 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Benzer belgeler