Zimmer NexGen CR-Flex Mobile Bearing Knie Operationstechnik Lit

Transkript

Zimmer NexGen
CR-Flex Mobile
Bearing Knie
®
Operationstechnik
IMAGE TO
COME
Für NexGen kreuzbanderhaltene Mobile Bearing Knie
®
1
Zimmer® NexGen® CR-Flex Mobile Bearing Knie – Operationstechnik
Operationstechnik
für die Zimmer KnieTotalendoprothese mit
dem CR-Flex Mobile
Implantatsystem
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
2
Patientenauswahl
4
Präoperative Planung
4
Operationstechnik
5
Patientenvorbereitung
5
Inzision und Darstellung
5
1. Schritt Resektion der proximalen Tibia
9
2. Schritt Bestimmung der Femur-Ausrichtung
13
3. Schritt Schnitt am distalen Femur
15
4. Schritt Prüfung des Streckspalts
16
5. Schritt Größenbestimmung des Femurs
und Bestimmung der Außenrotation
17
6. Schritt Abschließende Bearbeitung des Femurs
19
Posteriore Referenztechnik
Anteriore Referenztechnik
19
21
7. Schritt Prüfung des Beugespalts
23
8. Schritt Tibia-Präparation
24
9. Schritt Probereposition
26
10. Schritt Abschließende Bearbeitung der Tibia
27
11. Schritt Abschließende Bearbeitung der Patella
30
MIS Patella-Resektionslehre
Universal-Schnittlehre
Patella-Fräslehre
Patellaschutz
31
32
32
35
12. Schritt Implantation der endgültigen Komponenten
36
Wundverschluss
38
2
Einleitung
Der Erfolg einer Knie-Totalendoprothese
hängt zum Teil von der Wiederherstellung
der normalen Ausrichtung der
unteren Extremität, der richtigen
Implantatkonstruktion, -anordnung und
-fixierung, einem guten Gleichgewicht
der Weichteile und der Stabilität ab.
NexGen® Knie-Totalendoprothesensysteme
sind Komplettsysteme mit umfangreichen Konfigurationsmöglichkeiten
für den Kreuzbanderhalt, den
Kreuzbandersatz und voll gekoppelte
Systeme. Sie haben designspezifische,
angepasste Oberflächen, ermöglichen
eine Femur- und Tibiaaugmentation
und beinhalten innovative
Präzisionsinstrumente.
Das NexGen CR-Flex Mobile Bearing
Knie eignet sich für verschiedene
Befunde, da es sowohl mit einer
kreuzbanderhaltenden (CR) als auch
mit einer ultrakongruenten (UC) TibiaGelenkfläche erhältlich ist. Sowohl
die CR- als auch die UC-Gelenkfläche
ist mit der CR-Flex Femurkomponente
kompatibel. Bei Bedarf können die
CR- und CRA-Femurkomponenten mit
den CR-Flex Mobile Gelenkflächen und
Tibiakomponenten eingesetzt werden.
Eine starke Beugung kann jedoch
nur in Verbindung mit der CR-Flex
Femurkomponente erreicht werden.
Kreuzbanderhalt
Das CR-Flex Mobile Bearing Knie wurde
so konstruiert, dass es bei geeigneten
Patienten, deren Lebensgewohnheiten,
Arbeits- oder Freizeitaktivitäten eine
starke Beugung erfordern, einen
größeren Bewegungsumfang erlaubt.
Die Entwicklung ist das Ergebnis
einer Analyse von Knieprothesen,
deren Beugung über 120° hinausgeht. Mehrere Konstruktionsmerkmale
ermöglichen Aktivitäten mit starker
Beugung. Beispielsweise wurde das
Zusammenspiel der dorsalen Kondylen
auf der Tibia-Gelenkfläche aufmerksam
untersucht (Archivdaten von Zimmer).
Das Ergebnis ist die Optimierung der
Kontaktfläche, wenn die dorsalen
Kondylen bis zu einem Beugewinkel von
155° zurückgleiten (Abb. 1). Das konnte
erreicht werden, indem die dorsalen
Kondylen dicker ausgeführt wurden und
der Kondylenradius in sagittaler Ebene
vergrößert wurde. Der distale dorsale
Radius der lateralen Kondyle wurde etwas größer gewählt als der der medialen
Kondyle, um das natürliche anteroposteriore Gleitverhalten zu verbessern. Durch
die Modifizierung der medialen Fläche
der lateralen Kondyle wurden Innen- und
Außenrotation bei starker Beugung optimiert. Der dorsolaterale Kondylus wurde
abgeflacht, um die Spannung des lateralen Retinaculums bei starker Beugung zu
reduzieren.
Die tibiale Gelenkfläche wurde ebenso in die Gestaltungsüberlegungen
einbezogen. Der Streckapparat wird
bei starker Beugung gedehnt und mit
hoher Kraft gegen die anteriore Tibia und
den distalen Femur gepresst und dabei
außerordentlich beansprucht. Beim CRFlex Mobile Bearing Knie trägt ein großer,
tiefer Ausschnitt im ventralen Bereich
der Tibia-Gelenkfläche dazu bei, die
auftretenden Kräfte zu reduzieren. Der
Streckapparat läuft bei starker Beugung
in diesem Ausschnitt.
Diese Konstruktionsmerkmale erlauben Aktivitäten mit starker
Beugung. Zusammen mit der richtigen Patientenauswahl, guter
Operationstechnik und Rehabilitation
steigern sie das Bewegungsausmaß.
Abb. 1 Kontaktbereich bei 155°
3
Kreuzbandersatz
6°
Abb. 2 CR-Flex Mobile
Mechanische Achse
Die UC-Flex Mobile Bearing Gelenkfläche
bietet eine Option mit einer höheren ventralen Stabilität für Knie mit fehlendem
oder insuffizientem hinteren Kreuzband.
Diese Komponente kann mit den
Femurkomponenten CR, CRA oder CR-Flex
eingesetzt werden. Der ventrale Rand der
UC-Flex Mobile Gelenkfläche verhindert
bei fehlendem oder geschwächtem HKB
(anatomisch oder iatrogen) das Gleiten
des Femurs nach vorn (Abb. 2).
UC-Flex Mobile
MIS Multi-Reference®
4-in-1-Instrumentarium
Das Multi-Reference 4-in-1-Instrumentarium soll dem Operateur helfen, die
Ziele der Knie-Totalendoprothetik durch
eine optimale Ausrichtung mit einer
einfachen, umkomplizierten Technik zu
erreichen. Die Instrumente ermöglichen
präzise Schnitte, die eine Voraussetzung
für die sichere Verankerung der
Komponenten sind. Die Femur- und
Tibiakomponenten sind senkrecht zu dieser Achse ausgerichtet.
Das Multi-Reference 4-in-1-Instrumentarium ermöglicht eine ventrale
oder dorsale Referenztechnik für die
definitiven Femurschnitte. Bei der
ventralen Referenztechnik wird durch
die vordere Kortikalis die A/P-Position
der Femurkomponente festgelegt. Der
dorsale Kondylenschnitt variiert. Bei der
dorsalen Referenztechnik wird durch
die dorsalen Kondylen die A/P-Position
der Femurkomponente festgelegt. Der
ventrale Schnitt variiert. Bei der hinteren
Referenztechnik entsteht ein konstanter Beugespalt. Die Femurrotation wird
festgelegt, indem man die dorsalen
Kondylen oder die epicondyläre Achse
als Referenz ansetzt.
Querachse
Die Instrumente und Techniken unterstützen den Operateur beim Ausrichten
der Hüftkopf-, Kniegelenks- und
Sprunggelenkszentren, die auf einer
geraden Linie liegen und eine neutrale
mechanische Achse bilden sollen. Mit
Hilfe der Schablone (erhältlich bei Ihrem
Zimmer-Mitarbeiter) wird der Winkel zwischen anatomischer und mechanischer
Achse des Femurs bestimmt. Dieser
Winkel sollte auch intraoperativ abgebildet werden.
90°
4
Patientenauswahl
Präoperative Planung
Es ist allgemeiner Konsens unter
orthopädischen Chirurgen, dass der
präoperative Bewegungsumfang
ein guter Indikator für die postoperative Beweglichkeit ist. Um die
Konstruktionsmerkmale des CR-Flex
Mobile Bearing Knies für eine starke
Beugung optimal nutzen zu können,
sollten folgende Aspekte berücksichtigt
werden:
Diese Operationstechnik trägt dazu bei,
dass der distale Femur senkrecht zur
mechanischen Achse reseziert wird und
nach der Stabilisierung der Weichteile
parallel zur Resektionsfläche der proximalen Tibia verläuft.
• Der Patient sollte das Bedürfnis für
eine große Beugefähigkeit haben.
Dieser Wunsch entspringt oftmals
dem kulturellen Hintergrund mit häufigem Knien, Sitzen mit überkreuzten Beinen und Hocken, aber auch
Freizeit- und Lebensgewohnheiten
oder beruflichen Anforderungen.
• Der Patient sollte präoperativ mindestens 110° beugen können und
postoperativ wahrscheinlich 125°
erreichen können.
• Das hintere Kreuzband (HKB) sowie
die Seitenbänder sollten stabil und
funktionsfähig sein. Bei Patienten
mit erheblicher Deformität sind die
Erwartungen des Patienten an eine
gute Beugung zu berücksichtigen.
• Von Bedeutung könnte auch sein, wie
lange der Patient das Knie nicht mehr
stark gebeugt hat.
• Der Patient sollte einen OberschenkelWaden-Index von unter 90° haben
(Abb. 3).
• Die Winkelfehlstellung sollte 20°
nicht überschreiten. Bedenken
Sie, dass bei diesen Patienten
eine Bandstabilität schwieriger zu
erreichen ist.
Entspricht Auswahlkriterien <90˚
>90˚
Entspricht Auswahlkriterien nicht
Abb. 3 Oberschenkel-Wadenwinkel
Das CR-Flex Mobile Bearing Knie soll
eine starke Beugung ermöglichen, nicht
verursachen.
Bei Anwendung der minimal-invasiven
Technik sollten die Patienten nicht
adipös sein und präoperativ über 90°
beugen können. Patienten mit einer
Varus- oder Valgusfehlstellung von über
15° kommen typischerweise für die
Standardarthrotomie in Frage.
Ausführliche Produktinformationen,
einschließlich Kontraindikationen,
Warnhinweisen, Vorsichtsmaßnahmen
und Nebenwirkungen finden Sie auf der
Packungsbeilage.
Die grobe Größenbestimmung der
Komponenten sollte unter Verwendung
der Röntgenschablonen erfolgen. Die
endgültige Größenbestimmung erfolgt
intraoperativ. Daher sollten bei der
Operation mehrere Größen vorrätig sein.
Planen Sie so, dass ein System mit festem Kunststoffeinsatz verfügbar ist, falls
eine Diskrepanz zwischen Femur und
Tibia besteht.
Überprüfen Sie, ob die grob ermittelten Größen der Femur- und
Tibiakomponenten kompatibel sind. In der entsprechenden
Kompatibilitätstabelle für die Größen
der Knieimplantatkomponenten finden
Sie die passenden Komponenten.
Die mangelnde Übereinstimmung der
Komponenten kann zu einem schlechten Oberflächenkontakt, zu Schmerzen,
einer schnelleren Abnutzung und einer
Implantatinstabilität führen oder die
Haltbarkeit des Implantats auf andere
Weise beeinträchtigen.
Hinweis: Falls eine Diskrepanz zwischen
Femur und Tibia besteht, sollte ein
System mit festem Kunststoffeinsatz
verwendet werden.
Präoperatives
Bewegungstraining
Um den Patienten auf die Operation
vorzubereiten, kann es hilfreich sein,
Bewegungsübungen durchzuführen.
Bandapparat und Muskeln werden
dadurch optimal auf die postoperativen
Übungen vorbereitet.
5
Operationstechnik
Die Operationstechnik ist ein wichtiger
Faktor, den es zu berücksichtigen gilt,
wenn man beim Kniegelenkersatz einen
möglichst großen Bewegungsumfang
erzielen will. Besondere Beachtung sollte dem Ausbalancieren des Beuge- und
Streckspaltes, dem Entfernen von dorsalen Osteophyten, dem Release der hinteren Kapsel und dem Wiederherstellen
der Gelenklinie gewidmet werden.
Obgleich sich die Gelenklinie durch
den Ersatz des hinteren Kreuzbands
häufig ändert, sollte versucht werden,
diese zu erhalten, wenn eine gute
Beugungsfähigkeit im Vordergrund steht.
Je nach Ausmaß kann eine Veränderung
der Gelenklinie patellofemorale
Probleme verursachen und die Beugung
beeinträchtigen. Ein erhöhtes Gelenk
kann beispielsweise zu einer tibiofemoralen Enge beim Zurückgleiten führen
und die Beugung beeinträchtigen.
Bei Einsatz der Spalttechnik kann die
Gelenklinie, insbesondere wenn präoperativ eine Beugekontraktur besteht
oder die Femurkomponente kleiner
gewählt wird als das A/P-Maß des
Femurs, nach proximal versetzt werden.
Die Veränderung der Gelenklinie kann
durch eine präzise Bestimmung der
Größe der Femurkomponente und eine
dorsale Kapsulotomie zur Korrektur von
Beugekontrakturen auf ein Minimum
beschränkt werden.
Patientenvorbereitung
Zur Vorbereitung der Extremität auf einen
Kniegelenkersatz ist eine adäquate
Muskelrelaxation erforderlich. Sie erleichtert bei Bedarf die Eversion der Patella
und reduziert die Spannung im übrigen
Quadrizeps unterhalb der Blutsperre. Das
Muskelrelaxans muss natürlich vor dem
Füllen der Blutsperre verabreicht werden.
Alternativ kann man mit einer Spinaloder Epiduralanästhesie eine adäquate
Muskelrelaxation erreichen.
Bei Verwendung einer Blutsperre diese
am proximalen Oberschenkel anlegen
und bei überstrecktem Knie füllen, damit
ein möglichst großer Anteil des M. quadrizeps unterhalb der Blutsperre liegt. Auf
diese Weise wird der Quadrizeps möglichst wenig eingeengt und die Eversion
der Patella erleichtert.
Das Subkutangewebe bis zum
Retinaculum spalten.
Nachdem der Patient auf dem
Operationstisch steril abgewaschen und
abgedeckt ist, werden bei gestrecktem
Bein die Referenzpunkte für die Inzision
bestimmt.
Inzision und Darstellung
Die Inzision kann wahlweise bei gebeugtem oder gestrecktem Bein erfolgen.
Wahlweise sind ein Midvastus-Zugang,
ein Subvastus-Zugang oder eine mediale
parapatelläre Arthrotomie möglich. Je
nach Arbeitsweise des Operateurs kann
die Patella evertiert oder subluxiert
werden.
Die Länge der Inzision hängt von der
Größe der benötigten Femurkomponente
ab. Ziel der minimal-invasiven Technik ist
eine Inzision, die 10–14 cm lang ist. Bei
beeinträchtigter Sicht muss die Inzision
jedoch verlängert werden. Wenn dies der
Fall ist, sollte sie schrittweise nur bis zur
erforderlichen Länge verlängert werden.
Mit einer leicht schrägen parapatellaren Hautinzision ca. 2 cm proximal und
medial des oberen Patellapols beginnen
und etwa 10 cm weit zum medialen
Zentrum der Tuberositas tibiae verlängern (Abb. 4). Dabei darauf achten, dass
der Sehnenansatz nicht durchtrennt wird.
Dieser Schnitt erleichtert den Zugang
zum M. vastus medialis obliquus und
ermöglicht eine minimale Spaltung
des Muskels. Außerdem erleichtert er
die schräge Darstellung des lateralen
Gelenks. Die Inzision sollte jeweils zur
Hälfte über und unter der Gelenklinie
liegen. Wenn der Abstand zur Gelenklinie
ungleichmäßig verteilt ist, sollte der
distale Anteil größer sein.
Abb. 4
Midvastus-Zugang
Die Kapsel medial parapatellar inzidieren. Dabei medial der Patellasehne etwa
1 cm des Peritenons und der Kapsel
erhalten. Dies ist wichtig, um die Kapsel
vollständig wieder verschließen zu
können.
Die oberflächliche Faszienhülle des
Quadrizepsmuskels perkutan in
proximaler Richtung auf einer Länge
von etwa 6 cm spalten. Dadurch
wird der Quadrizeps mobilisiert und
eine wesentlich größere laterale
Verschiebung des Muskels ermöglicht,
während zugleich die Spannung auf den
Patellasehnenansatz minimiert wird.
6
Die Hautinzision im Bereich der Patella
durch stumpfe Präparation etwa 1–2 cm
unterfahren.
Hinweis: Um die Spannung der Sehne
möglichst gering zu halten, muss die
Patellasehne während des Verfahrens,
insbesondere bei der Patella-Eversion
und Lagerung des Patienten, ständig
überwacht werden.
Eventuell vorhandene größere PatellaOsteophyten entfernen.
Ggf. das vordere Kreuzband lockern.
Entlang der proximalen medialen und
lateralen Tibia erfolgt eine subperiostale
Präparation bis in Höhe des tibialen
Sehnenansatzes. Zur Reduktion der
Spannung am Streckapparat anschließend die laterale Kapsel etwas ablösen
(höchstens 5 mm).
Minimal-invasiver
Subvastus-Zugang
Abb. 5
Das Knie leicht beugen und das tiefe
Drittel des Fettpolsters entfernen. Die
Patella kann evertiert oder subluxiert
werden. Bei einer Eversion der Patella
das laterale patellofemorale Band lösen,
damit die Patella vollständig evertiert
und lateral verschoben werden kann.
Anschließend mit zwei- oder dreizinkigen
manuellen Wundspreizern vorsichtig
die Patella evertieren. Dabei darauf
achten, dass der Extensoransatz nicht
durchtrennt wird. Zur Unterstützung der
Patellaeversion das Gelenk langsam
beugen und die Tibia unter leichtem
Druck außenrotieren. Nach erfolgter
Eversion mit einem Hohmannhebel
in Standardgröße oder zwei kleinen
Hohmannhebeln entlang der lateralen Ausbuchtung der Tibiametaphyse
die Eversion von Patella und
Extensormechanismus aufrechterhalten.
Durch den Beginn mit einer verkürzten
medialen parapatellaren Arthrotomie
kann man sich an das Operieren in kleinen Inzisionen und das Prinzip eines verschiebbaren Fensters gewöhnen. Dies erleichtert in der ersten Gewöhnungsphase
an den minimal-invasiven Zugang die
Darstellung der Anatomie.
Wenn man sich an den minimal-invasiven medialen parapatellaren Zugang gewöhnt hat, werden durch die Arthrotomie
über einen Midvastus-Zugang die
Quadrizepssehne und ein Teil des medialen Muskelansatzes erhalten. Wenn man
diese Methode beherrscht, sollte man
die Midvastus-Inzision absenken, um
einen größeren Teil des Muskelansatzes
zu erhalten.
Die Subvastus-Arthrotomie ermöglicht eine gute Darstellung über einen
minimal-invasiven Zugang. Der schräge
Teil der Inzision beginnt unterhalb des
Ansatzes des M. vastus medialis obliquus (VMO) und ermöglicht den Erhalt aller
medialen Muskelansätze, einschließlich
des medialen Retinaculum-Ansatzes an
der Patella. Ein wesentlicher Aspekt des
Subvastus-Zugangs ist, dass er keine
Eversion der Patella erfordert. Dies trägt
dazu bei, ein Zerreißen von Muskelfasern
zu vermeiden und die Muskelkontraktion
unmittelbar nach der Operation zu
erhalten.
Die Längsinzision sollte nur bis zum
unteren Ansatzpunkt des VMO und
nicht bis zum proximalen Pol reichen.
Die Arthrotomie an der medialen Kante
der Tuberositas tibiae beginnen und
entlang des Rands des Retinaculums
und der Sehne bis zur 10-Uhr-Position
(beim linken Knie) bzw. 2-Uhr-Position
(am rechten Knie) der Patella führen.
Dann die Inzision schräg 1–2 cm bis
kurz unterhalb und in einer Linie mit
den VMO-Fasern fortsetzen (Abb. 6).
Die Schräginzision nicht über diesen
Punkt hinausführen, weil sie stärker in
den Muskel führt, ohne eine bessere
Darstellung zu ermöglichen.
Abb. 6
7
Je nach Varus- oder Valgus-Fehlstellung
kann wahlweise ein mediales Release
vorgenommen werden. Zur Erleichterung
des medialen Release das Knie strecken und mit einem medial platzierten
Haken das Gewebe anspannen, um die
Ebene zu präparieren. Bei einer ValgusDeformität sollte ein sparsameres mediales Release erfolgen, um den bereits
geschwächten Gewebekomplex nicht
noch weiter zu entlasten.
Bei gestrecktem Knie wird die Patella
mit einem Haken angespannt und das
retropatellare Fettpolster entfernt. Ein
kleines Stück Kapsel an der Vereinigung
der Längs- und Schräginzision des
Retinaculums entfernen. Dieses Release
ermöglicht eine laterale Verschiebung
der Patella. Das suprapatellare
Fettpolster unterfahren, jedoch nicht
exzidieren. Dies trägt dazu bei, dass
die femorale A/P-Messlehre direkt am
Knochen aufliegt und nicht versehentlich
Weichgewebe mitbestimmt wird, sodass
ein zu großer Femur gemessen wird.
Die Platzierung eines lateralen Hakens
ist für eine richtige Retraktion der Patella
sehr wichtig. Den Haken bei gestrecktem
Knie in den lateralen Spalt einführen
und am kraniomedialen Rand der Patella
gegen das Retinaculum hebeln. Bei
Beugung des Knies wird die Patella nach
lateral gezogen und ermöglicht eine gute
Sicht auf das Gelenk.
Minimal-invasive mediale
parapatellare Arthrotomie
Der minimal-invasive totale Kniegelenkersatz kann mit einer begrenzten medialparapatellaren Arthrotomie erfolgen.
Zunächst erfolgt eine 10–14 cm lange
mediane Hautinzision vom oberen
Rand der Tuberositas tibiae zum oberen
Rand der Patella. Nach Präparation der
Subkutis werden mediale und laterale
Lappen präpariert und zur Freilegung
des Streckapparats proximal und distal
gespalten. Dies ermöglicht die für den
Eingriff erforderliche Mobilisierung
der Haut und des Subkutangewebes.
Darüber hinaus dehnt sich die Inzision
aufgrund der Hautelastizität bei gebeugtem Knie um 2–4 cm und führt so zu
einer breiteren Freilegung.
Ziel der minimal-invasiven Chirurgie ist
die begrenzte chirurgische Präparation
ohne Beeinträchtigung des Verfahrens.
Bei der medial-parapatellaren
Arthrotomie wird das Gelenk freigelegt,
dabei sollte sich aber der proximale
Abschnitt der Quadrizepssehne auf eine
Länge beschränken, die nur die laterale
Subluxation der Patella ohne Eversion
gestattet (Abb. 7). Die Quadrizepssehne
auf einer Länge von 2–4 cm inzidieren.
Erweist sich die laterale Dislokation der
Patella als schwierig oder besteht die
Gefahr, dass die Patellasehne reißt,
die Arthrotomie bis zur entsprechenden Freilegung proximal entlang der
Quadrizepssehne verlängern.
Abb. 7
MIS Quad-Sparing™ Arthrotomie
nach Zimmer
Eine Schulung kann am Institut Zimmer
erfolgen.
8
Release der Weichteile
Dieses Verfahren dient dazu,
Kontaktbelastungen im künstlichen
Gelenk so symmetrisch wie möglich zu
verteilen. Dies erfordert, dass Beugeund Streckspalt gleich und symmetrisch
sind.
Varus-Release
Zur Korrektur von fixierten VarusFehlstellungen (Abb. 8) werden die
angespannten medialen Strukturen
graduell gelöst, bis sie genauso lang
sind, wie der laterale Halteapparat.
Das Ausmaß des Release kann durch
Einsetzen von Lamellenspreizern in das
femorotibiale Gelenk und Beurteilung
der Ausrichtung am Lot erfolgen. Um
das Release zu erleichtern werden die
Osteophyten medial an Femur und Tibia
entfernt. Diese Osteophyten spannen
die mediale Kapsel und Bandstrukturen
an. Ihre Entfernung kann bereits vor dem
Weichteil-Release eine geringe Korrektur
bewirken. Ggf. müssen nach Resektion
der proximalen Tibia dorsomediale
Osteophyten entfernt werden.
Bei gestrecktem Knie eine subperiosteale Gewebehülle von der proximalen
medialen Tibia mit dem tiefen und oberflächlichen medialen Seitenband und
dem Sehnenansatz des Pes anserinus
heben. Das subperiostale Release fortsetzen, um die hinteren Fasern zu lösen.
Zur besseren Darstellung während des
Release den subperiostalen Lappen mit
einem Hohmann-Haken weghalten.
Im Vergleich zum Varus-Release besteht
das Prinzip des Valgus-Release in der
Verlängerung der kontrakten lateralen
Strukturen auf die Länge der medialen
Strukturen. Eventuell vorhandene laterale Osteophyten spannen das laterale
Seitenband nicht auf die gleiche Weise
an wie mediale Osteophyten.
Dies ist der Fall, weil der distale
Ansatz des lateralen Seitenbands
am Fibulaköpfchen das Band von der
Tibiarinne wegführt.
Den Ansatz des M. semimembranosus
von der dorsomedialen Tibia lösen und
gleichzeitig die dorsalen Osteophyten
entfernen.
Für ein Valgus-Release kommt eine
Perforationstechnik in Frage. Diese
Technik ermöglicht eine Verlängerung der
lateralen Seite unter Erhalt eines durchgehenden Weichgewebemantels sowie
der Popliteussehne. Dies gewährleistet
die Stabilität bei der Beugung.
Das Release 8–10 cm distal anteromedial
an der Tibia fortsetzen und das Periost
medial von der Tibia lösen. Dies sollte bei
einer mittelschweren Fehlstellung ausreichen. Bei starken Fehlstellungen die
subperiostale Ablösung nach dorsal und
distal fortsetzen.
Bei gestrecktem Knie und liegendem
Spreizer mit einer 15er Klinge das Lig.
arcuatum an der Gelenklinie quer einschneiden. Dabei ist darauf zu achten,
nicht die Popliteussehne abzulösen.
Dann mit der 15er Klinge den Tractus
iliotibialis und das laterale Retinaculum
mehrfach proximal über dem Gelenk
und distal im Gelenk einkerben. Nach
diesen Einstichen die laterale Seite mit
einem Spreizer dehnen. Auf diese Weise
sollte die laterale Seite gedehnt und
eine rechteckige Extension erfolgen. Mit
Distanzblöcken das Bandgleichgewicht
in Beugung und Streckung prüfen.
Bei einer Varus-Fehlstellung mit
Beugekontraktur muss möglicherweise
die hintere Kapsel gelöst oder quer inzidiert werden.
Valgus-Release
Anspannung
Der Zugang zum valgischen Knie
(Abb. 9) erfolgt auf ähnliche Weise
wie beim varischen Knie. Aus Gründen
der Übersichtlichkeit werden die
Knochenschnitte jedoch im Allgemeinen
vor dem Band-Release ausgeführt.
Lockerung
Kontraktur
Bei einer stärkeren Valgus-Fehlstellung
den lateralen Femurkondylus proximal
auf einer Strecke von ca. 9 cm vom
Weichgewebe befreien. Anschließend
das Periost, den Tractus iliotibialis und
das laterale intramuskuläre Septum quer
von innen nach außen einschneiden.
Dabei darauf achten, dass die Anteile
des lateralen intramuskulären Septums,
die am distalen Femur verbleiben, frei
gleiten können.
Anspannung
Lockerung
Kontraktur
M
L
M
L
Abb. 8
M
Abb. 9
L
M
L
9
1. Schritt
Montage der Ausrichthilfe
Resektion der
proximalen Tibia
Die MIS Tibia-Schnittführungskonstruktion besteht aus sechs
Instrumenten (Abb. 1a).
Falls gewünscht kann zuerst der distale
Femur reseziert werden. Weiter auf Seite 12.
• Tibia-Schnittführung
(links oder rechts)
Hinweis: Die EM/IM-Operationstechnik
ist bei der Operationstechnik für
die NexGen Complete Knee Solution
extramedulläre/intramedulläre
Tibiaresektionslehre beschrieben
(97-5997-02 Rev. 1).
• Tuberositas-Verankerung
(links oder rechts)
Mit dem Tibiaschnitt wird die richtige
hintere Neigung und Rotation festgelegt.
Die Resektion der Tibia erfolgt senkrecht zur mechanischen Achse. Die MIS
Tibia-Schnittführungskonstruktion soll
die Tibiapräparation über eine kürzere Inzision ohne Eversion der Patella
erleichtern.
• Einstellbarer MIS-Tibiaarm
• Distaler MIS-Teleskoparm
• Fußgelenkstab
• Fußgelenkklemme oder Feder
Die Fußgelenkklemme oder wahlweise
die Feder am Fußgelenkstab befestigen. Dann den Fußgelenkstab in die
Schwalbenschwanzverbindung unten am
distalen MIS-Teleskoparm einschieben.
Den Stab mit der gegenüberliegenden
Schraube temporär fixieren.
Verwendete Instrumente
MIS Tibia-Schnittführungskonstruktion
Tibia-Schnittführung
Fußgelenkklemme oder Feder
Fußgelenkstab
TuberositasVerankerung
Distaler MIS-Teleskoparm
Einstellbarer MIS-Tibiaarm
Tuberositas-Verankerung
Tibia-Schnittführung
Resektionslehre
MIS Tibia-Tiefenmessfühler
Sowohl am einstellbaren Arm als auch
am distalen MIS-Teleskoparm befinden Markierungspfeile, die die richtige
Ausrichtung bei der Montage anzeigen.
Den einstellbaren Arm in den distalen
Teleskoparm einführen, sodass die Pfeile
aneinander ausgerichtet sind (Abb. 1b).
Den Teleskoparm ungefähr auf die Länge
der Tibia einstellen und die Schraube
am proximalen Ende des distalen Stabs
temporär festziehen.
Einstellbarer MIS-Tibiaarm
Ausrichthilfe
Ausrichtstab mit Verbindungsstück
Osteotom
Verschiedene Haken
Kocher-Klemme
Distaler MISTeleskoparm
Sechskant-Schraubendreher
Bohrer/Fräse
Ein- und Ausschraubinstrument
MIS-Schrauben
Fußgelenkklemme
oder Feder
Fußgelenkstab
Abb. 1a Montierte Tibia-Schnittführung
Abb. 1b Ausrichtung anhand der Pfeile
Die Tibia-Schnittführung für die richtige Seite (links oder rechts) in den
einstellbaren Stab einsetzen und die
Schraube entgegen dem Uhrzeigersinn
anziehen. Die Schraube weiter anziehen,
bis sich die Führung etwa in der Mitte
des möglichen Bewegungsbereichs
befindet. Auf diese Weise kann man die
Resektionshöhe der Tibia nach Fixierung
der Konstruktion am Knochen mit Hilfe
der Tuberositas-Verankerung noch
einstellen.
Hinweis: Die Tibia-Schnittführung und
die Tuberositas-Verankerung sind in
Ausführungen für rechts und links
vorhanden. Bei Verwendung der falschen
Tuberositas-Verankerung sitzt die
Schnittführung nicht richtig im einstellbaren Stab.
10
Die richtige Tuberositas-Verankerung
für links bzw. rechts in die entsprechende Seite des einstellbaren Arms
einsetzen. Beim linken Knie wird die
linke Verankerung in das rechte Loch
eingesetzt. Beim rechten Knie wird die
rechte Verankerung in das linke Loch
eingesetzt. Die Markierungslinie an der
Seite der Tuberositas-Verankerung muss
mit der entsprechenden Linie an der
vorderen oberen Seite des einstellbaren
Arms übereinstimmen (Abb. 1c).
TuberositasVerankerung
Die Schraube am proximalen Ende des
distalen Teleskoparms lösen und die
Führungslänge so einstellen, dass die
Tibia-Schnittführung etwa in Schnitthöhe
liegt. Wenn die Tibia-Schnittführung und
die Tuberositas-Verankerung am Knochen
anliegen, die Tibia-Schnittführung nach
mediolateral schieben, bis der Stab am
medialen Drittel der Tuberositas tibiae
ausgerichtet ist (Abb. 1d). Der einstellbare Arm wird dann in der Regel zentriert
unter der Eminentia intercondylaris
liegen. Die Tibia-Schnittführung berührt
die Tibia in schrägem Winkel. Der flache
Anteil des Schnittblocks passt unter die
Patellasehne (Abb. 1e). Die TuberositasVerankerung ist so geformt, dass sie
zwischen Patellasehne und Fuß des
Schnittblocks passt.
Abb. 1c
Positionierung der Führung
Die Federarme der Knöchelklemme
proximal der Malleoli um das Fußgelenk
legen und die vordere Schraube für die
mediolaterale Einstellung am Fußgelenk
lösen. Bei Bedarf kann anstatt der
Fußgelenkklemme die Feder verwendet
werden.
Abb. 1d
TibiaSchnittführung
Abb. 1e
Hinweis: Achten Sie darauf, dass nur der
flache Anteil des Schnittblocks unter der
Patellasehne liegt.
Bei korrekter Ausrichtung sollten der
distale Teleskoparm und der einstellbare Arm in sagittaler und transversaler
Ebene parallel zur Tibia liegen. Um eine
Rotationsfehlstellung des Stabs zu
vermeiden, die Position exakt von vorn
prüfen, d. h. man muss am Fußende des
OP-Tisches stehen.
11
Das distale Ende des distalen MISTeleskoparms einstellen, indem der
Schlitten unten am Stab so nach medial
oder lateral eingestellt wird, dass die
Lehre an der mechanischen Achse der
Tibia ausgerichtet ist. Das Ende des
distalen MIS-Teleskoparms sollte ca.
5–10 mm medial des Mittelpunkts zwischen den palpablen Malleoli liegen. Die
Spitze sollte auf die zweite Zehe zeigen
(Abb. 1f). Nach Einstellung der korrekten
mediolateralen Position den distalen
MIS-Teleskoparm mit der vorderen
Schraube am Fußgelenkstab fixieren.
Eine MIS-Schraube durch das Loch
in der Tuberositas-Verankerung in
die Tuberositas tibiae einschrauben
(Abb. 1g). Dann mit der Resektionslehre
durch den Resektionsschlitz die
Schnittneigung überprüfen (Abb. 1h).
Loch der TuberositasVerankerung
Festlegen der endgültigen
Resektionshöhe
Wenn die Tibia-Schnittführung bündig an der ventromedialen Kante
der Tibia anliegt, den MIS TibiaTiefenmessfühler in das Loch oben an
der Tibia-Schnittführung einsetzen. Um
möglichst wenig zu resezieren, den
2-mm-Arm des Messfühlers über den
defekten Tibiakondylus schwenken. Die
Tibia-Schnittführung durch Drehen der
Schraube in der Höhe so einstellen, dass
die Spitze des 2-mm-Messfühlers auf der
Tibiaoberfläche aufliegt (Abb. 1i). Auf
diese Weise wird die Schnittführung so
positioniert, dass 2 mm Knochen unter
der Messfühlerspitze reseziert werden.
Abb. 1g
Resektionslehre
Abb. 1i
Abb. 1f
Die Schraube an der Seite des distalen
Endes am distalen MIS-Teleskoparm
lösen. Dann den Stab in sagittaler
Ebene mit Hilfe den verschiebbaren
Einstellvorrichtungen parallel zum
vorderen Tibiaschaft ausrichten. Auf
diese Weise entsteht ein dorsaler tibialer
Neigungswinkel von 7°. Wenn mehr
oder weniger Neigung gefragt ist, die
gewünschte Neigung mit der verschiebbaren Einstellvorrichtung einstellen.
Dann die Schraube anziehen. Wenn das
Sprunggelenk dick bandagiert ist, den
Stab so einstellen, dass er über die
Bandage passt, sodass der Tibiaschnitt
die richtige Neigung hat.
Fig. 16
Abb. 1h
MIS TibiaTiefenmessfühler
Alternativ den 10-mm-Arm des MIS TibiaTiefenmessfühlers über den weniger betroffenen Tibiakondylus schwenken. Die
Tibia-Schnittführung so einstellen, dass
die Spitze des 10-mm-Messfühlers auf
der Tibiaoberfläche aufliegt (Abb. 1j). Auf
diese Weise wird die Schnittführung so
positioniert, dass 10 mm Knochen unter
der Messfühlerspitze reseziert werden.
Abb. 1j
12
Diese beiden Resektionspunkte stimmen im Allgemeinen nicht überein.
Der Operateur bestimmt die richtige
Resektionsebene nach Patientenalter,
Knochenqualität und Art der geplanten
prothetischen Versorgung.
Hinweis: Die Rillen am Schaft der TibiaSchnittführung entsprechen jeweils 2 mm.
Mit dem Sechskant-Schraubendreher
alle Schrauben an der Tibia-Konstruktion
festziehen, um die Position zu fixieren.
Resektion der proximalen Tibia
Die Resektion der proximalen Tibiafläche
erfolgt mit einem 1,27 mm oszillierenden
Sägeblatt durch den Schlitz (Abb. 1m).
Nach einem möglichst weit nach lateral
reichendem Schnitt durch die mediale
Seite die Schnittführungskonstruktion
entfernen. Das Knie strecken und das
Weichgewebe lateral weghalten. Dann
mit einem Osteotom den Schnitt komplettieren.
Eine MIS-Schraube in das mediale,
breite Loch am Schnittblock einsetzen
(Abb. 1k). Das Loch ist abgewinkelt,
um das Einschrauben zu erleichtern.
Abb. 1m
Abb. 1k
Eine weitere MIS-Schraube in das mittlere, vordere Loch am Schnittblock einsetzen (Abb. 1l). Falls gewünscht kann die
Ausrichtung nochmals mit Ausrichthilfe
und Ausrichtstab mit Verbindungsstück
überprüft werden.
Abb. 1l
Hinweis: Beim Schneiden an der
lateralen Seite darauf achten, nicht die
Patellasehne zu verletzen.
Mit einer Kocher-Klemme das
Knochenfragment der Tibia entfernen.
Dann eventuell vorhandene Exophyten
dorsal und lateral an der resezierten
Tibiafläche entfernen.
13
2. Schritt
Bestimmung der FemurAusrichtung
Mit dem intramedullären 8 mm
Stufenbohrer ein Loch in die Mitte des
Sulcus intercondylaris des distalen
Femurs bohren (Abb. 2a). Der Bohrer
muss in der a/p-Ebene und in der seitlichen Ebene parallel zum Schaft laufen.
Das Bohrloch sollte etwa 0,5 bis 1 cm
ventral des Ansatzpunktes des hinteren
Kreuzbands liegen. Je nach präoperativer Bestimmung mit der Schablone auf
der A/P-Röntgenaufnahme muss das
Loch eventuell nach medial oder lateral
versetzt werden.
Für die einstellbare IM-Ausrichthilfe sind
intramedulläre Stäbe in zwei verschiedenen Längen verfügbar. Der Stab am
Standardinstrument ist 229 mm lang, der
Stab des kurzen Instruments 165 mm.
Die geeignete Länge für das Bein des
Patienten auswählen, sodass die anatomische Achse möglichst gut wiederhergestellt wird. Wenn die Femurachse
verändert wurde (wie z. B. bei einer
Hüftprothese mit langem Schaft oder
bei einer fehlerhaft verheilten
Femurfraktur) die kurze einstellbare
IM-Ausrichthilfe und die extramedulläre
Ausrichttechnik einsetzen.
Hinweis: Man sollte einen möglichst
langen intramedullären Stab verwenden,
um die anatomische Achse möglichst
genau wiederherzustellen.
Die einstellbare IM-Ausrichthilfe auf den
richtigen Valguswinkel einstellen, der
präoperativ anhand der Röntgenbilder
bestimmt wurde. Darauf achten, dass die
richtige Einstellung („Right“ für rechtes
Knie und „Left“ für linkes Knie) verwendet wird (Abb. 2b) und die Ausrichthilfe
arretieren (Abb. 2c).
Abb. 2a
Mittels Stufenbohrer kann das Bohrloch
am Femur auf 12 mm erweitert werden.
Den Markinhalt absaugen.
Abb. 2b
Abb. 2c
14
Der Standard-Schnittblock muss für
die Durchführung einer standardgemäßen, distalen Femurresektion auf die
IM-Ausrichthilfe aufgeschraubt werden
(Abb. 2d).
Standard-Schnittblock
Abb. 2d
Sobald die richtige Ausrichtung eingestellt ist, wird der IM-Führungsstab so
weit eingeschlagen, bis er der am weitesten hervorstehenden Kondyle anliegt.
Anschließend sollte überprüft werden,
ob die Valguseinstellung noch korrekt
ist. Die Führung muss mindestens eine
Kondyle distal berühren. Dies stellt die
richtige distale Femurresektion sicher.
Den Block vor Gebrauch mit einem
Sechskant-Schraubendreher an der
Ausrichthilfe befestigen (Abb. 2e). Zur
Sterilisation müssen die Schrauben
ausgeschraubt und die Platte entfernt
werden.
Abb. 2e
Abb. 2f
Optionale Technik: Die Ausrichtung kann
auch mit Hilfe eines extramedullären
Ausrichtbogens und eines Ausrichtstabs
überprüft werden. Wenn dies vorauszusehen ist, vor dem Abdecken die Mitte
des Hüftkopfes markieren. Wenn nur eine
extramedulläre Ausrichtung erfolgt, den
Hüftkopf unter A/P-Bildwandlerkontrolle
mit einer tastbaren röntgensichtbaren
Markierung markieren.
Sechskant-Schraubendreher
Liegt eine Beugekontraktur vor, wird der
Standard-Schnittblock nicht verwendet.
Hierdurch kann man zusätzliche 3 mm
vom distalen Femur resezieren (Abb. 2f).
Den IM-Führungsstab in das Loch
am distalen Femur einführen. Wenn
die Kondylen sichtbar sind, kann die
epikondyläre Achse als Anhaltspunkt
für die Ausrichtung der einstellbaren
IM-Ausrichthilfe dienen. Bei Bedarf die
Handgriffe auf die Führung aufsetzen
und an den Kondylen ausrichten. Auf
diese Weise wird zwar nicht die Rotation
der Femurkomponente eingestellt, der
distale Schnitt jedoch in Richtung der
endgültigen Rotation ausgerichtet.
Hinweis: Wenn anhand der Schablonen
bestimmt wurde, dass wahrscheinlich
ein Micro-Implantat verwendet wird,
kann der Mini Micro Schnittblock
verwendet werden. Wenn der Mini
Micro Schnittblock an der einstellbaren MIS IM-Ausrichthilfe angebracht
wird, wird 1 Millimeter (1 mm) weniger
Knochen entfernt. Wenn eine erhebliche Beugekontraktur vorliegt und kein
Block angebracht wird, werden 4 mm
mehr reseziert als bei angebrachtem
Mini Micro Schnittblock. Wenn weniger Knochen reseziert werden soll,
können Anpassungen über die Löcher
+2 mm/−2 mm am distalen MiniSchnittblock erfolgen.
15
3. Schritt
Die Sicherungsschraube im distalen
Positionierinstrument komplett lösen
(Abb. 3e). Dann mit einem Ausschläger
die IM-Ausrichthilfe und das distale
Positionierinstrument entfernen.
Schnitt am distalen Femur
Während der Operateur die einstellbare IM-Ausrichthilfe einführt, kann die
Instrumentierkraft die distale MiniFemurschnittführung am distalen 0°
Positioniergerät anbringen (Abb. 3a).
Wenn das distale 3° Positioniergerät
verwendet wird, wird der Femur in 3°
Beugung reseziert.
Abb. 3c
Die Befestigungsschraube muss fest
sitzen.
Zusätzliche Korrekturen um 2 mm
sind durch Umsetzen in die mit −4,
−2, +2 und +4 mm bezeichneten
Löcher möglich. Die Markierungen am
Schnittblock entsprechen jeweils der
Knochenresektion in mm in Relation zur
Standardresektion der Tibia, die durch
die einstellbare IM-Ausrichthilfe und den
Standard-Schnittblock vorgegeben ist.
Das distale Positionierinstrument
inklusive Schnittführung wird nun in die
einstellbare IM-Ausrichthilfe eingesteckt, bis die Führung auf der ventralen
Femurkortikalis aufliegt (Abb. 3b). Die
distale Mini-Femurschnittführung ist so
konstruiert, dass ein Einklemmen von
Weichgewebe vermieden wird.
Eine zusätzliche Fixierung kann mit den
3,2-mm-Schrauben mit Kopf (Abb. 3d) erfolgen. Alternativ können nach Vorbohren
zwei Haltenägel mit Sechskantkopf in
die kleinen, schrägen Löcher der distalen
Mini-Femurschnittführung oder silberne
Federstifte in die großen schrägen Löcher
eingesetzt werden.
Abb. 3a
Abb. 3e
Die Resektion des distalen Femurs
erfolgt mit einem 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt durch den Schlitz der
Schnittführung (Abb. 3f). Dann den
Schnittblock entfernen.
Abb. 3f
Abb. 3b
Mit dem 3,2-mm-Bohrer Löcher durch
die beiden mit „0“ bezeichneten
Standardlöcher an der Vorderseite der
distalen Mini-Femurschnittführung bohren und die Haltenägel ohne Kopf in die
Löcher einsetzen (Abb. 3c).
Abb. 3d
Mit einer glatten Fläche überprüfen, ob
die distale Femurschnittfläche eben ist.
Falls erforderlich die distale Femurfläche
so verändern, dass sie völlig eben ist.
Dies ist sehr wichtig, weil dieser Schnitt
die Lage aller folgenden Schnitte bedingt
und dazu beiträgt, dass das Implantat
richtig sitzt.
16
4. Schritt
Prüfung des Streckspalts
Nach Resektion der proximalen Tibia und
des distalen Femurs wird der Streckspalt
mit Hilfe von Distanzblöcken oder einer
Spannvorrichtung geprüft.
Das Knie vollständig strecken.
Mit Hilfe von Distanzblock/Ausrichthilfen
oder MIS Distanzblock/Ausrichthilfen
den Streckspalt prüfen. Den dünnsten
möglichen Distanzblock zwischen die
Resektionsflächen von Femur und Tibia
einsetzen (Abb. 4a). Bei Bedarf werden
schrittweise dickere Distanzblöcke
eingesetzt, bis eine gute Spannung der
Weichteile erreicht wird.
Abb. 4a
Den Ausrichtstab mit Verbindungsstück
in das Distanzstück und die Ausrichthilfe
einsetzen. Ebenheit, Neigung und
Ausrichtung des Tibiaschnitts prüfen.
Varus- und Valgusstress ausüben, um ein
optimales Gleichgewicht der Bänder zu
erreichen. Ein Bandrelease durchführen,
bis der Streckspalt rechteckig ist.
Bei ausgewogenem Streckspalt
mit der Größenbestimmung der
Femurkomponente fortfahren, die
Außenrotation bestimmen und die restlichen Femurschnitte ausführen.
17
5. Schritt
Größenbestimmung des
Femurs und Bestimmung
der Außenrotation
Das Knie auf 90° beugen. Den MIS
Handgriff mit Gewinde an der medialen
Seite der Mini A/P-Messvorrichtung
anbringen und diese flach auf den glatt
resezierten distalen Femur auflegen
(Abb. 5a). Die Messvorrichtung so anlegen, dass die ihre flache Fläche bündig
auf der Resektionsfläche des distalen
Femurs aufliegt und beide Füße bündig
auf den dorsalen Kondylen liegen.
Die Mini A/P-Messvorrichtung festhalten
und mit einer kurzen 3,2-mm-Schraube
mit Kopf oder nach Vorbohren mit einem
Haltenagel mit kurzem Kopf im seitlichen
Loch am unteren Teil der Vorrichtung am
resezierten Femur fixieren. Dann den
Handgriff entfernen und eine 3,2-mmSchraube mit Kopf oder nach Vorbohren
einen Haltenagel mit kurzem Kopf im
seitlichen Loch am unteren Teil der
Vorrichtung platzieren. Nicht zu fest
anziehen, da ansonsten der vordere
Teil nicht auf den distalen Femur gleitet.
Hinweis: Den Handgriff vor Verwendung
des Ein- und Ausschraubinstruments
entfernen.
Das Knie leicht strecken und die
Weichgewebe so beiseite halten, dass
die vordere Femurkortikalis sichtbar
ist. Sämtliches Weichgewebe von der
vorderen Kortikalis entfernen. Das Knie
muss weniger als 90° gebeugt sein
(70–80°). Dies reduziert die Spannung
der Patellasehne und erleichtert die
Platzierung der Führung.
Abb. 5a
Den Körper der Mini A/P-Messvorrichtung
am Schaft verschieben, bis sie bündig über dem Markkanal liegt. Die
Vorrichtung mediolateral so positionieren, dass der Markkanal durch beide
Fenster der Vorrichtung nicht sichtbar ist.
Den MIS Teleskopfühler an der Mini A/PMessvorrichtung anbringen. Dabei darauf
achten, dass die Haut den Fühler nicht
durch Druck verschiebt. Die Position
des Fühlers gibt den Austrittspunkt des
ventralen Knochenschnitts und die endgültige Position der Femurkomponente
vor. Wenn der Fühler richtig positioniert
ist, wird er mit der Schraube befestigt
(Abb. 5b).
Hinweis: Osteophyten, die eine
Positionierung der Vorrichtung behindern, müssen entfernt werden.
Abb. 5b
Die Femurgröße kann nun direkt am
Instrument an den eingravierten Linien
der Größenmesslehre abgelesen werden
(Abb. 5c). Es gibt acht Größen („A“ bis
„H“). Wenn die Anzeige zwischen zwei
Größen liegt, wird im Allgemeinen die
Größe gewählt, die am dichtesten an der
Anzeige liegt.
Abb. 5c
Wenn eine dorsale Referenztechnik
bevorzugt wird, die Mini A/PMessvorrichtung entfernen und auf
Seite 18, „6. SCHRITT Abschließende
Bearbeitung des Femurs - Dorsale
Referenztechnik“ fortfahren. Wenn eine
gemischte Technik angewendet werden
soll, die Außenrotation einstellen und
die definitive dorsale Resektion mit
Hilfe der dorsalen Referenztechnik
bestimmen.
18
Es gibt vier Außenrotationsplatten
(0°/3° Links, 0°/3° Rechts, 5°/7° Links
und 5°/7° Rechts). Die gewünschte
Außenrotationsplatte für das richtige
Knie wählen. Die 0°-Option kann verwendet werden, wenn die Positionierung
durch die A/P-Achse oder die epikondyläre Achse bestimmt wird. Die
3°-Option wird für Genua vara verwendet. Die 5°-Option wird für Knie mit
einer Valgusfehlstellung von 10 bis 13°
verwendet.
Die gewünschte Platte auf die Mini A/PMessvorrichtung setzen (Abb. 5d).
Abb. 5d
Mit einem 3,2-mm-Bohrer durch die beiden Löcher bohren, die der gewünschten Außenrotation entsprechen. Zwei
Haltenägel ohne Kopf in die Führung
einklopfen (Abb. 5e). Den Kopf der Nägel
herausstehen lassen. Falls gewünscht
können auch die MIS-Schrauben ohne
Kopf verwendet werden.
Abb. 5e
Hinweis: Die Haltenägel ohne Kopf nicht
vollständig in die Außenrotationsplatte
einklopfen.
Die Nägel ohne Kopf sollten sehr
sorgfältig in der entsprechenden
Außenrotationsplatte platziert werden,
weil sie auch die A/P-Ausrichtung der
MIS Femurschnittführung im nächsten Verfahrensschritt bestimmen. Die
Position des ventralen Auslegers auf der
ventralen Kortikalis des Femurs muss
kontrolliert werden, um sicherzustellen,
dass keine Einkerbung des Femurs durch
den ventralen Schnitt erfolgt. Wenn man
den ventralen Ausleger durch seitliche
Versetzung nach lateral am oberen Teil
des Femurs platziert, sinkt häufig die
Gefahr, den Femur einzukerben.
Den Ausleger freigeben und nach medial
drehen, bis er am medialen Kondylus
frei ist. Die Führung entfernen und die
beiden Haltenägel ohne Kopf belassen.
Sie bestimmen die A/P-Position und
Rotation der Femurschnittführung.
19
6. Schritt
Abschließende
Bearbeitung des Femurs
Option 1
Dorsale Referenztechnik
Option 2
Ventrale Referenztechnik, Seite 20
Die Femur-Positioniervorrichtung auf der
Rotationslehre in Nullstellung fixieren
(Abb. 6b). Die Nullstellung bewirkt, dass
bei anliegenden Füßen an den hinteren
Kondylen bei Verwendung einer MIS
Standard-Femurschnittführung dorsal
durchschnittlich 10 mm Knochen
und bei Verwendung einer MIS Flex
Femurschnittführung ca. 12 mm reseziert
werden.
Option 1
Dorsale Referenztechnik
Die richtige Größe der MIS
Femurschnittführung (silberfarben) oder
MIS Flex Femurschnittführung (goldfarben) entsprechend der Messung mit der
A/P-Messvorrichtung auswählen. Bei
Verwendung der Beugeschnittführung
wird zusätzlicher Knochen an den
dorsalen Kondylen entfernt. Die dorsale
Referenz-/Rotationslehre an der ausgewählten Femurschnittführung anbringen
(Abb. 6a).
Abb. 6b
Empfehlung zur Technik: Wenn die
Größe zwischen zwei Größen liegt und
man nicht die größere verwenden will,
kann man den Femurschnittblock 2 mm
nach ventral versetzen, indem man die
Einstellung +2 mm verwendet, um nicht
den Femur einzukerben.
Die Schnittführung am distalen Femur
platzieren, sodass die Füße der
Rotationslehre bündig auf den dorsalen
Femurkondylen liegen (Abb. 6c).
Abb. 6a
Stellen Sie die Rotation der
Schnittführung parallel zur epikondylären Achse ein. Die Rotationswinkel der
Führung an der Anzeige der dorsalen
Referenz-/Rotationslehre ablesen. Die
epikondyläre Linie ist in Relation zu den
dorsalen Kondylen 0–8° außenrotiert
(4°±4°). Der Außenrotationswinkel in
Relation zu den dorsalen Kondylen kann
auch durch Einstellung der gewünschten
Gradzahl eingestellt werden.
Laterale Osteophyten, die eine
Platzierung der Führung behindern,
müssen entfernt werden. Die MIS
Femurschnittführung in mediolateraler
Richtung ausrichten. Die Breite der
MIS Femurschnittführung entspricht
der Breite der NexGen CR und CRA
Femurkomponente. Die Breite der
MIS Flex Femurschnittführung entspricht der Breite der NexGen CR-Flex
Femurkomponente. Eine Lateralisierung
der Femurkomponente ist erwünscht.
Wenn die richtige Rotation, mediolaterale und anteroposteriore Ausrichtung
erreicht sind, die Schnittführung am distalen Femur fixieren. Hierzu mit dem Einund Ausschraubinstrument eine 3,2-mmSchraube mit Kopf oder nach Vorbohren
einen Haltenagel mit Sechskantkopf
im oberen Loch an der abgeschrägten
medialen Seite der Femurschnittführung
einsetzen (Abb. 6d). Anschließend die
laterale Seite auf gleiche Weise fixieren.
Abb. 6c
Abb. 6d
20
Zur zusätzlichen Fixierung die Haltelöcher mit dem Patella-/Femurbohrer
anbohren (Abb. 6e) und periartikuläre
Knochenschrauben einsetzen (6,5 mm x
35 mm).
Alternativ kann der MIS Teleskopfühler
an der Femurschnittführung angebracht
werden. Mit Hilfe des MIS Fühlers oder
des Teleskopfühlers die Position des
ventralen Schnitts auf eine mögliche
Einkerbung kontrollieren (Abb. 6g). Die
Fühlerspitze zeigt an, wo der ventrale
Schnitt am Femur austritt.
Mit einem schmalen 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt das Femurprofil in folgender Reihenfolge ausschneiden, um eine
optimale Stabilität der Schnittführung
sicherzustellen (Abb. 6h):
1
4
Abb. 6h
Abb. 6e
Bei Bedarf an einer oder beiden Seiten
der Führung durch die unteren Löcher anbohren und zwei Haltenägel mit kurzem
Kopf einsetzen.
Die Resektionslehre in den ventralen
Schlitz der Schnittführung einsetzen
und medial und lateral kontrollieren, ob
die ventrale Femurkortikalis durch den
Schnitt nicht eingekerbt wird (Abb. 6f).
2
3
1) Ventrale Kondylen
2) Dorsale Kondylen
3) Dorsaler Rand
4) Ventrale Ränder
Abb. 6g
Mit dem Patella-/Femurbohrer die
Haltelöcher bohren, sofern nicht bereits
geschehen.
Mit einem schmalen 1,27 mm Stichsägeblatt die Basis der Fossa intercondylaris resezieren (Abb. 6i) und die Ecken
markieren (Abb. 6j). Die Schnittführung
abnehmen, um die Schnitte der
Fossa intercondylaris und die übrigen
Knochenschnitte fertigzustellen.
Abb. 6f
Abb. 6i
Abb. 6j
21
6. Schritt
Abschließende
Bearbeitung des Femurs
Option 2
Ventrale Referenztechnik
Die richtige Größe der MIS Femurschnittführung (silberfarben) oder
MIS Flex Femurschnittführung (goldfarben) entsprechend der Messung
mit der A/P-Messvorrichtung auswählen. Bei Verwendung der MIS Flex
Femurschnittführung werden zusätzlich
ca. 2 mm Knochen an den dorsalen
Kondylen entfernt.
Die Schnittführung am distalen Femur
über die Nägel ohne Kopf aufsetzen
(Abb. 6k). Auf diese Weise werden A/PPosition und Rotation der Führung festgelegt. Laterale Osteophyten, die eine
Platzierung der Führung behindern, müssen entfernt werden. Die Schnittführung
durch Aufstecken auf die Nägel in
mediolateraler Richtung ausrichten.
Die Breite der MIS Femurschnittführung
entspricht der Breite der NexGen CR und
CRA Femurkomponente. Die Breite der
MIS Flex Femurschnittführung entspricht der Breite der NexGen CR-Flex
Femurkomponente. Eine Lateralisierung
der Femurkomponente ist erwünscht.
Wenn die richtige Rotation, mediolaterale und anteroposteriore Ausrichtung
erreicht sind, die Schnittführung am distalen Femur fixieren. Hierzu mit dem Einund Ausschraubinstrument eine 3,2-mmSchraube mit Kopf oder nach Vorbohren
einen Haltenagel mit Sechskantkopf
im oberen Loch an der abgeschrägten
medialen Seite der Femurschnittführung
einsetzen (Abb. 6l). Anschließend die
laterale Seite auf gleiche Weise fixieren.
Abb. 6l
Zur zusätzlichen Fixierung die
Haltelöcher mit dem Patella-/
Femurbohrer anbohren (Abb. 6m) und
periartikuläre Knochenschrauben einsetzen (6,5 mm x 35 mm).
Bei Bedarf an einer oder beiden Seiten
der Führung durch die unteren Löcher anbohren und zwei Haltenägel mit kurzem
Kopf einsetzen.
Die Resektionslehre in den ventralen
Schlitz der Schnittführung einsetzen
und medial und lateral kontrollieren, ob
die ventrale Femurkortikalis durch den
Schnitt nicht eingekerbt wird (Abb. 6n).
Abb. 6n
Alternativ kann der MIS Teleskopfühler
an der Femurschnittführung angebracht
werden. Mit Hilfe des MIS Fühlers oder
des Teleskopfühlers die Position des
ventralen Schnitts auf eine mögliche
Einkerbung kontrollieren (Abb. 6o). Die
Fühlerspitze zeigt an, wo der ventrale
Schnitt am Femur austritt.
Abb. 6m
Abb. 6o
Abb. 6k
22
Die Haltenägel ohne Kopf mit dem
Nagelentferner aus der Femurschnittführung ziehen (Abb. 6p).
Mit dem Patella-/Femurbohrer die
Haltelöcher bohren, sofern nicht bereits
geschehen.
Mit einem schmalen 1,27 mm
Stichsägeblatt die Basis der Fossa
intercondylaris resezieren (Abb. 6r)
und die Ecken markieren (Abb. 6s).
Die Schnittführung abnehmen, um die
Schnitte der Fossa intercondylaris und
die übrigen Knochenschnitte fertigzustellen.
Abb. 6p
Anmerkungen und Tipps
für den Operateur
• Es wurde zwar eine Reihenfolge
für die Femurschnitte genannt,
sie können jedoch in beliebiger
Reihenfolge ausgeführt werden. Es
ist empfehlenswert, die Schnitte
immer in der gleichen Reihenfolge
auszuführen, um sicherzugehen, dass
alle Schnitte ausgeführt wurden. Die
Zapfenlöcher sollten vor Montage der
MIS Trochleaführung gebohrt werden.
• Wenn die MIS Femuschnittführung
verwendet wird, sollten Beugespalt
und Streckspalt gleich groß sein.
Mit einem schmalen 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt das Femurprofil in folgender Reihenfolge ausschneiden, um eine
optimale Stabilität der Schnittführung
sicherzustellen (Abb. 6q):
• Wenn die MIS Flex Femurschnittführung verwendet wird, wird der
Beugespalt etwa 2 mm größer sein.
Abb. 6r
1
4
Abb. 6q
2
1) Ventrale Kondylen
2) Dorsale Kondylen
3) Dorsaler Rand
4) Ventrale Ränder
• Die Seiten der Notch können mit
einem schmalen oszillierenden
Sägeblatt oder einer Stichsäge,
die Basis mit einem Meißel oder
Osteotom geschnitten werden.
• Die Inzision kann von medial nach
lateral und von oben nach unten
versetzt werden, um eine optimale
Darstellung zu erzielen.
3
• Um den Umgang mit dem mobilen
Fenster zu erleichtern, bei der
Resektion an der medialen Seite
medial zurückhalten und lateral
freigeben. Dementsprechend bei der
lateralen Resektion lateral zurückhalten und medial freigeben.
Abb. 6s
7. Schritt
Prüfung des Beugespalts
Das Knie 90° beugen
Mit Hilfe von Distanzblock/Ausrichthilfen
oder MIS Distanzblock/Ausrichthilfen
das Bandgleichgewicht und die
Gelenkstellung in Beugung prüfen. Den
Ausrichtstab mit Verbindungsstück in die
Führung einsetzen und die Ausrichtung
der Tibiaresektion prüfen (Abb. 7a).
Dann das Bandgleichgewicht prüfen.
Bei Bedarf werden schrittweise dickere Distanzblöcke eingesetzt, bis eine
gute Spannung der Weichteile erreicht
wird. Bei Verwendung einer MIS Flex
Femurschnittführung ist der Beugespalt
größer als der Streckspalt. Den CRFlex Distanzblockadapter auf den
Distanzblock setzen, um die Maße der
hinteren Kondyle für die Größen C-G der
CR-Flex Komponente zu simulieren.
Abb. 7a
Hinweis: Nicht den LPS-Flex
Distanzblockadapter verwenden, da
er die Maße der hinteren Kondyle der
LPS-Flex Komponente simuliert und
den CR-Flex Beugespalt nicht korrekt
wiedergibt.
Ausgleich von Beuge- und
Streckspalt
Knie in Streckstellung
Den Ausrichtstab am Ausrichtstab mit
Verbindungsstück anbringen. Das
Bandgleichgewicht und die Beinausrichtung in Streckung überprüfen.
Wenn die Spannung in Streckung erheblich größer ist als in Beugung, sollte der
distale Femur unter Verwendung der entsprechenden Instrumente nachreseziert
werden. Dadurch wird der Streckspalt
vergrößert.
Wenn die Spannung in Beugung stärker
ist als in Streckung, entweder eine kleinere Femurkomponente verwenden oder
ein zusätzliches Bandrelease durchführen.
23
24
8. Schritt
Tibia-Präparation
CR-Flex Mobile Größenmessplatte
CR-Flex Mobile Probeplatte
MIS Handgriff für Größenmessplatte
Ausrichtstab
Haltenägel mit kleinem Kopf
Die CR-Flex Größenmessplatte und
die Probeplatte zusammenbauen. Die
Probeplatte auf die Größenmessplatte
stecken (Abb. 8b), sodass der Zapfen
an der Unterseite der Probeplatte in das
ventrale Loch der proximalen Fläche der
Größenmessplatte passt. Die Platten
fest aneinanderdrücken (Abb. 8c u. 8d).
Hinweis: Wenn die Platten nicht fest einrasten, kann die Probereposition nicht
ordnungsgemäß durchgeführt werden.
Nägel ohne Kopf
Den MIS Handgriff für die Größenmessplatte an den zusammengesetzten Platten anbringen (Abb. 8e). Der
Handgriff muss an der medialen Seite
der Größenmessplatte angebracht werden, damit die Patella nicht in Weg ist.
Den Hebel am Handgriff ausklappen und
die Haken des Handgriffs in die entsprechenden Rillen der Größenmessplatte
einsetzen, indem der Hebel lateral
positioniert wird. Zum Fixieren den Hebel
festklemmen.
MIS Schrauben mit Kopf, 27 mm
MIS Ein- und Ausschraubinstrument
Bohrer für Knochenschraube (3,2 mm)
MIS Raspeleinschläger
MIS-Bohrer für zementierte Komponente
MIS Handgriff mit Gewinde
Hinweis: Bei Verwendung von Nägeln
ohne Kopf oder Haltenägeln mit kleinem
Kopf mit dem 3,2-mm-Bohrer vorbohren.
Nach Präparation der Tibia die MIS
CR-Flex Mobile Größenmessplatte der
richtigen Größe auswählen (Abb. 8a).
Abb. 8b
Abb. 8e
Abb. 8c
Abb. 8a
Die Auswahl primär nach einer guten
mediolateralen Abdeckung und sekundär
nach der anteroposterioren Abdeckung
treffen.
Überprüfen Sie, ob die ermittelten
Größen der Femur- und Tibiakomponenten kompatibel sind. Ggf. das
System mit festem Kunststoffeinsatz
wählen, falls eine Diskrepanz zwischen
Femur und Tibia besteht.
Darauf achten, dass die zusammengesetzten Platten lateral soweit dorsal
wie möglich positioniert werden, ohne
über die Tibia hinauszuragen. In dieser
Position bleibt an der dorsomedialen
Tibia eventuell etwas Knochen frei, wenn
die Platte bündig an der dorsolateralen
Kortikalis sitzt.
Wenn die Platte zusätzlich stabilisiert
werden muss, wird empfohlen, ein Loch
an der Oberseite der Größenmessplatte
und ein ventrales schräges Loch an der
Gegenseite zu verwenden.
Abb. 8d
25
In das laterale Stiftloch an der Oberseite
der Größenmessplatte einen Haltenagel
mit kleinem Kopf einsetzen (Abb. 8f).
Bei Besetzung der ventralen schrägen
Stiftlöcher ist besonders darauf zu
achten, dass sich die Größenmessplatte
dorsal durch ein zu festes Anziehen/
Einklopfen nicht abhebt.
In Streckung wird ein Valgusstress ausgeübt, um an der lateralen Seite der Tibia
den korrekten Sitz der Größenmessplatte
per Sichtprüfung oder durch Palpation zu
überprüfen.
Hinweis: Die ventralen Zapfenlöcher an
der Oberseite der Größenmessplatte
werden für den Raspeleinschläger
benutzt. Diese Löcher nicht zur Fixierung
der Platte an der resezierten Tibia verwenden (Abb. 8h).
Auf die richtige Rotation der
Komponente achten. Die Rotation der
Größenmessplatte und die Varus-/
Valgusausrichtung können überprüft werden, indem man den Ausrichtstab durch
das Loch oder den Schlitz im Handgriff
der MIS Größenmessplatte einsetzt
(Abb. 8i). Der Ausrichtstab kann auf zwei
Arten verwendet werden:
• Schlitz – Überprüfung von Rotation
und Varus-/Valgusausrichtung (das
distale Stabende sollte auf den
zweiten Mittelfußknochen zeigen).
• Rundes Loch – Überprüfung der
Neigung des Tibiaschnitts
Abb. 8f
An der Oberseite der Größenmessplatte
dürfen nur Haltenägel mit kleinem Kopf
verwendet werden. Dieser Nagel ermöglicht eine Rotation der Probegelenkfläche
auf den zusammengesetzten Platten.
In das ventrale schräge Loch an der
Größenmessplatte wird ein Nagel mit
kurzem Kopf oder eine MIS-Schraube
eingesetzt (Abb. 8g).
Abb. 8g
Abb. 8i
Fig. 8h Löcher für den Raspeleinschläger
Hinweis: Das ventrale schräge Loch
und das Loch an der Oberseite nicht an
derselben Seite besetzten. In dieser
Anordnung könnten sich die Nägel bei
kleineren Größen gegenseitig stören.
26
9. Schritt
Bei diesem Schritt wird eine
Probereposition durchgeführt, um
die Lage der Komponenten, die
Patellaführung, das Bewegungsausmaß
und die Gelenkstabilität zu prüfen.
Überprüfen Sie, ob das Femur-Probeteil
vollständig auf der Resektionsfläche am
medialen Kondylus aufliegt. Dann die
laterale Seite zurückziehen und überprüfen, ob es lateral vollständig aufliegt.
Das Femur-Probeteil sollte mediolateral
mittig auf dem distalen Femur aufliegen.
Probereposition
In der entsprechenden Kompatibilitätstabelle für die Größen finden Sie die
passenden Komponenten.
Die Größenmessplatte und die Probeplatte
sind zusammengesetzt und platziert.
Knie in 70–90° Beugestellung
Die Probegelenkfläche auf die zusammengesetzten Platten setzen (Abb. 9a).
Abb. 9a
Hinweis: Wenn zuerst das FemurProbeteil eingesetzt wird, ist das
Aufsetzen der Probegelenkfläche auf die
zusammengesetzten Platten eventuell
erschwert.
Den Seitenhaken lateral, einen ventralen
Haken und einen Krallenhaken medial
am Meniskusbett einsetzen.
Das Femur-Probeteil einsetzen. Darauf
achten, dass keine Weichteile unter
dem Probeteil eingeklemmt werden.
Das Femur-Probeteil nach lateral verschieben, bis der laterale Zapfen des
Probeteils mit dem Bohrloch im lateralen
Femurkondylus übereinstimmt. Das
Probeteil zuerst lateral, dann medial
andrücken.
Wenn die Probeteile platziert sind,
eine Probereposition durchführen. Die
Bandstabilität in Streckung sowie bei
30, 60, 90 und 120° Beugung prüfen.
Auf Bewegungen zwischen Einsatz und
Basisplatte achten.
Hinweis: Die ventralen, schrägen
Nägel der Größenmessplatte limitieren möglicherweise die Rotation
der Probegelenkfläche. Wenn dies
der Fall ist, das Bewegungsausmaß
mit der Tibia-Probeplatte und der
Probegelenkfläche testen.
Das Gelenk in Beugung auseinanderziehen. Es darf sich nicht auseinanderziehen lassen. Wenn sich die
Probegelenkfläche bei der Beugung
ventral abhebt, die Resektionsflächen
überprüfen und eventuell vorhandene
Knochenerhebungen entfernen. Wenn
es zu einer Abhebung kommt und die
Resektionsfläche plan ist, entweder eine
kleinere Femurkomponente verwenden oder ein zusätzliches Release des
hinteren Kreuzbands durchführen. Das
Knie mit platzierten Probeteilen erneut
beugen und strecken, um sicherzustellen, dass die Weichgewebe richtig
ausbalanciert sind.
Hinweis: Während der Probereposition
die relative Position von Femur-Probeteil
auf der tibialen Probegelenkfläche anhand der Linien auf beiden Probeteilen
überprüfen. Anhand der Linien kann
überprüft werden, ob ein Zurückrollen
nach hinten auftritt, das HKB funktionstüchtig ist und die Femurkomponente an
der richtigen Stelle mit der Gleitfläche in
Kontakt tritt. Wenn das HKB richtig ausbalanciert ist, sollte das Femur-Probeteil
bei Streckung nahe der ventralen
oder mittleren Linie und bei Beugung
nahe der hinteren Linie der tibialen
Probegelenkfläche liegen.
Wenn das Femur-Probeteil hinter den
Linien liegt, ist das HKB eventuell zu
stramm oder die Gleitfläche zu dick.
Wenn das Femur-Probeteil vor den Linien
liegt, ist das HKB eventuell zu locker oder
die Gleitfläche zu dünn.
Hinweis: Wenn das hintere Kreuzband
fehlt oder insuffizient ist, sollte die
UC-Flex Mobile Gelenkfläche verwendet
werden.
Nach Kontrolle von Komponentenlage,
Bewegungsausmaß und Gelenkstabilität
alle Probeteile entfernen.
27
10. Schritt
Die Raspel für zementierte Komponenten
der richtigen Größe auf den MIS TibiaRaspeleinschläger aufstecken (Abb. 10d).
Abschließende
Bearbeitung der Tibia
Präparation für die MIS CR-Flex
Mobile Tibiakomponente
Probegelenkfläche und Probeplatte entfernen. Die Größenmessplatte verbleibt
auf der Tibia.
Das M/G® Uni Poly Entfernungsinstrument oder ein kleines Osteotom
zwischen die CR-Flex Mobile
Größenmessplatte und die Probeplatte
einsetzen, sodass sich die Platte leichter
entfernen lässt (Abb. 10a).
Abb. 10b Halten der MIS Bohrhülse mit dem
MIS Handgriff auf der MIS Größenmessplatte
Abb. 10d
Das zusammengesetzte Raspelinstrument in die entsprechenden Löcher
der Größenmessplatte einsetzen (Abb. 10e).
Abb. 10a
Knie in 90° Beugestellung.
Empfehlung zur Technik – Bei
ungewöhnlich hartem oder sklerosiertem
Knochen der proximalen Tibia sollte
vor dem Raspeln vorgebohrt werden.
Den MIS Handgriff mit Gewinde an
der MIS Bohrhülse anbringen und auf
der Größenmessplatte positionieren
(Abb. 10b). Zum Bohren die MIS
Bohrhülse festhalten, damit sie
richtig mit der Größenmessplatte in
Verbindung bleibt. Mit dem Bohrer für
die zementierte Komponente die halbe
Strecke bis zur eingravierten Linie am
Bohrer bohren (Abb. 10c). Diese Länge
reicht für den Zapfen aus.
Abb. 10c
Hinweis: Darauf achten, dass die Hülse
während des Bohrens eingerastet ist und
vollständig mit der Größenmessplatte in
Kontakt steht.
Abb. 10e
Beim Raspeln muss der Raspelhandgriff
fest mit der Größenmessplatte verbunden sein. Er darf beim Einschlagen nicht
hin- und herspringen.
28
Die Ausrichtung des Raspelhandgriffs ist
wichtig, um sicherzustellen, dass richtig
und vollständig aufgebohrt wird und
die Tibiakomponente richtig auf dem
Knochen sitzt (Abb. 10f).
Das komplette Einschlaginstrument und
die MIS Größenmessplatte der Tibia
entfernen (Abb. 10h).
• Hierzu in der Mitte des vorderen Teils
auf die Unterfläche des Kragens des
Einschlagkopfes klopfen.
Wenn der tibiale Knochenpfropfen durch
die Hohlraspel nicht vollständig entfernt
wurde, diesen mit einer Kocher-Klemme
oder einer kleinen Knochenzange vollständig entfernen (Abb. 10i).
• Dabei senkrecht nach oben klopfen, um die Raspel gerade aus
dem Knochen zu klopfen und
Beschädigungen des Raspelkanals
und Belastungen des Instruments zu
vermeiden.
Warnhinweis: Die Extraktion NICHT
durch Hammerschläge an der medialen
oder lateralen Seite der Unterfläche des
Einschlagkopfes ausführen.
Abb. 10f
Die Raspel NICHT durch waagerechte
oder abgewinkelte Schläge auf einer
Seite des MIS Raspeleinschlägers ausschlagen.
Die Raspel vorsichtig einschlagen, um
eine Fraktur der Tibia zu vermeiden.
Abb. 10i
Das Knie mit platziertem FemurProbeteil so beugen, dass die TibiaProbeplatte eingesetzt werden kann.
Die Tibia-Probeplatte per Hand in die
aufgebohrte Tibia einsetzen (Abb. 10j).
Vor Implantation der definitiven
Komponenten den richtigen Sitz mit
einer CR-Flex Mobile Tibia-Probeplatte
überprüfen.
Achtung: Beim Einschlagen darauf
achten, den Raspelhandgriff nicht nach
ventral zu verkippen.
So weit einschlagen, bis der Knauf
des Einschlägers vollständig auf dem
MIS Raspeleinschläger sitzt, d. h. das
Instrument auf dem Anschlag des
Handgriffs aufsetzt (Abb. 10 g).
Abb. 10h
Abb. 10j
Abb. 10g
Das Tibia-Einschlaginstrument auf das
Probeteil aufsetzen und so weit einschlagen, bis es richtig sitzt. Überprüfen, ob
die Probeprothese auf die Schnittflächen
passt und richtig am Knochen positioniert ist, sodass eine optimale
Kortikalis-Abdeckung erreicht wird. Wenn
unerwünschte Lücken vorhanden sind,
die Probekomponente entfernen und
die Knochenschnitte so anpassen, dass
die Komponenten eng anliegen. Die
Entfernung der Probeteile kann mit Hilfe
des MIS Handgriffs erfolgen.
Die Probegelenkfläche auf die
Probeplatte aufschieben (Abb. 10l).
Die Probeplatte auf die TibiaProbekomponente aufsetzen (Abb. 10k).
Abb. 10l
Mit allen Probekomponenten das
komplette Bewegungsausmaß überprüfen. Die Patellaführung und -abkippung
beobachten. Bei Bedarf ein Release des
lateralen Retinaculums durchführen.
Die Probeplatte mit dem M/G Uni Poly
Entfernungsinstrument oder einem kleinen Osteotom von der Tibia-Probeplatte
lösen (Abb. 10m).
Abb. 10k
Abb. 10m
29
30
11. Schritt
Abschließende
Bearbeitung der Patella
Hinweis: Ein Rückflächenersatz der
Patella ist nicht erforderlich. Wenn der
Operateur es für erforderlich hält, kann
jedoch ein Patellarückflächenersatz
erfolgen. Geometrie, Tiefe und
Länge der Patellanut der CR-Flex
Femurkomponente sind so ausgelegt,
dass die Patella ohne Rückflächenersatz
hineinpasst.
Vollständiger Oberflächenersatz
Abb. 11a
Option 1
Patelladicke – Implantatdicke = verbleibender Knochen
Option 2
Implantatdicke
Option 3
Patella-Fräslehren
In diesem Schritt erfolgt die Resektion
der Patella-Gelenkfläche. Außerdem
werden die entsprechenden Löcher für
die ausgewählte Patellakomponente
gebohrt.
Die Patella etwa um 90° drehen. Zur besseren Darstellung bei Bedarf außerhalb
der Gelenkfläche Tuchklemmen an der
proximalen und distalen Seite der Patella
ansetzen und von dorsal leicht mit dem
Daumen gegen die Patella drücken. Den
Schleimbeutel der Patella scharf durchtrennen, um die Vorderseite der Patella
freizulegen. Jetzt kann die Vorderseite in
der Patellaklemme fixiert werden.
Alle Osteophyten und Synoviaansätze
rund um die Patella entfernen.
Darauf achten, keine Sehnenansätze
am Knochen zu verletzen. Mit der
Patellamesslehre die Patelladicke
messen (Abb. 11a). Zur Bestimmung der
Knochendicke, die nach der Resektion
übrig bleiben sollte, die Implantatdicke
von der Patelladicke abziehen.
Micro
Standard
26 mm
7,5 mm
–
29 mm
7,5 mm
8,0 mm
32 mm
8,0 mm
8,5 mm
35 mm
8,0 mm
9,0 mm
38 mm
–
9,5 mm
41 mm
–
10,0 mm
Hinweis: Es sollten mindestens 11 mm
Knochen für die Implantatzapfen
verbleiben, wenn die Patellafräse
verwendet wird.
31
Option 1
Warnhinweis: Bei einem lateralen Zugang sollte die MIS PatellaResektionslehre nicht verwendet
werden.
Anhand der eingravierten Linien
durch Blick durch die Unterseite des
Instruments die Patellaposition bestimmen (Abb. 11d).
Die MIS Patella-Resektionslehre (Abb.
11b) wird auf der Patella platziert, ohne
die Patella zu evertieren. Die geschlitzte
Resektionslehre sollte zur medialen Seite
zeigen. Der Griff liegt lateral.
Bestimmung der nach der Resektion
verbleibenden Knochenmenge.
Mit Hilfe der Schnellspannvorrichtungen
an der Seite der Resektionslehre die
Resektionslehre auf- oder abbewegen,
bis die gewünschte Restmenge an
Knochen an der Messskala angezeigt
wird. Den Messwert zwischen den
eingravierten Linien ablesen (Abb. 11f).
Diese Skala zeigt die Knochendicke
an, die nach Resektion der hinteren
Patellafläche verbleibt.
Abb. 11d
Wenn Ausrichtung und Lage stimmen,
die Klemme zudrücken.
Hinweis: Darauf achten, dass die Patella
in Relation zum Resektionsschlitz nicht
verkippt wird.
Abb. 11b
Die Führung mediolateral so platzieren,
dass sich der Patellafirst im tiefsten
Teil der V-Form der hinteren Klemme
befindet.
Die Patelladicke vor der Resektion
bestimmen.
Den Messwert unten am mittleren Stab
über dem Pfeil mit der Bezeichnung „PRE
CUT“ ablesen (Abb. 11e).
Abb. 11f
Hinweis: Beim Loslassen der
Hebel in Höhe des gewünschten
Resektionsniveaus darauf achten, dass
beide Hebel vollständig arretiert sind.
Wenn sie nicht richtig auf den Stiften
sitzen, kann sich die Resektionslehre
beim Schneiden lösen.
Die Resektionshöhe und -ausrichtung mit
der Resektionslehre prüfen (Abb. 11g).
Wenn Resektionshöhe und -ausrichtung
nicht richtig erscheinen, den Handgriff
losschrauben und neu anlegen.
Abb. 11e
Abb. 11g
32
Ein Osteotom oder einen Haken hinter
der Patella platzieren, um die anderen
Gelenkflächen und Weichgewebe zu
schützen. Dann die Patellaresektion
mit einer oszillierenden Säge ausführen
(Abb. 11h).
Option 2
Option 3
Die Universal-Patellaschnittlehre in einer
Linie mit der Patellasehne anlegen. Die
Patella nach oben zwischen die Backen
der Schnittlehre drücken. Die Patella in
den Backen der Schnittlehre austarieren
und die Führung festschrauben.
Anhand der Patella-Fräslehren die
richtige Größe von Lehre und Fräse bestimmen. Es sollte die kleinstmögliche
Lehre ausgewählt werden, die rund um
die Patella gut sitzt (Abb. 11k). Wenn die
Patella in mediolateraler Ausdehnung
nur etwas größer als die Fräslehre ist,
mit einer Knochenzange die mediale
oder laterale Kante kürzen, bis die
Patella in die Führung passt.
Es sollte an allen Seiten etwa gleich
viel Knochen über der Oberseite der
Branchen der Schnittführung entfernt
werden. Der 10-mm-Fühler darf sich
nicht über die ventrale Oberfläche der
Patella schieben lassen. Trifft er die ventrale Patella, wenn er gedreht wird, ist
sichergestellt, dass nach der Resektion
mindestens 10 mm Knochen erhalten
bleiben (Abb. 11i).
Patella-Fräslehre
Abb. 11h
Den Handgriff lösen und das Instrument
abnehmen.
Den resezierten Knochen der Rückfläche
entfernen.
Mit einem Patellaschutz kann die Patella
während der folgenden Knochenschnitte
geschützt werden.
Abb. 11k
Abb. 11i
Nach der Resektion sollte die
Schnittfläche plan sein (Abb. 11j).
Fig. 9c
Abb. 11j
33
Die Patella-Fräslehre der richtigen
Größe in die Patellaklemme einsetzen
(Abb. 11l). Die Befestigungsschraube
fest anziehen.
Den Tiefenmessfühler der
Patellaklemme auf die gewünschte
Knochenmenge einstellen, die nach dem
Fräsen verbleiben soll (Abb. 11n).
Einsatz-Technik
Anhand der Patella-Einsatzfräslehren
die richtige Größe von Lehre und Fräse
bestimmen. Die Lehre so wählen, dass
ca. 2 mm zwischen Oberkante der
Patella und Außenrand der Lehre liegen
(Abb. 11p).
Abb. 11n
Abb. 11l
Die Patellaklemme in einem Winkel
von 90° zur Längsachse der PatellaFräslehre mit der Gelenkfläche
der Patella ansetzen. Die Klemme
zusammendrücken, bis die ventrale Patellafläche fest an der
Fixierungsplatte sitzt (Abb. 11m). Das
Instrument mit der Klemmschraube
fixieren. Die ventrale Fläche muss
richtig auf den Stiften sitzen und die
Fixierungsplatte berühren.
Die Patellafräse der richtigen Größe
am Patellafräsenschaft anbringen
(Abb. 11o). Die Fräse nur leicht mit der
Hand andrücken.
2 mm
Abb. 11o
Abb. 11m
Abb. 11p
Die Fräse darf nicht zu fest angedrückt
werden. Den Patellafräsenschaft in
einen Bohrer einsetzen. Die zusammengesetzte Fräse in die Patella-Fräslehre
einsetzen. Die Fräse leicht vom Knochen
abheben und auf volle Umdrehungszahl
bringen. Langsam vordrücken, bis
die höheren Punkte vom Knochen
abgefräst werden. Mit leichtem Druck
weiter fräsen, bis der Anschlag am
Fräsenschaft auf den Tiefenmessfühler
der Patellaklemme trifft. Die zusammengesetzte Fräse komplett entfernen.
Mit „Abschließende Bearbeitung der
Patella“ auf Seite 32 fortfahren.
34
Die Patella-Einsatzfräslehre der
richtigen Größe in die Patellaklemme
einsetzen. Die Befestigungsschraube
fest anziehen. Die Patellaklemme in
einem Winkel von 90° zur Längsachse
der Patella-Einsatzfräslehre auf der
Gelenkfläche der Patella ansetzen.
Die Klemme zusammendrücken, bis
die ventrale Patellafläche fest an der
Fixierungsplatte sitzt. Das Instrument
mit der Klemmschraube fixieren. Die
ventrale Fläche muss richtig auf den
Stiften sitzen und die Fixierungsplatte
berühren.
Den Klemmenflügel in die Position
„Inset“ drehen.
An Stelle der Anschläge kann der
Flügel des Tiefenmessfühlers an der
Patellaklemme zur Bestimmung der
verbleibenden Knochenmenge anstatt
der zu entfernenden Knochenmenge
benutzt werden.
Die zusammengesetzte Fräse in die
Patella-Einsatzfräslehre einsetzen.
Die Fräse leicht vom Knochen abheben und auf volle Umdrehungszahl
bringen. Langsam vordrücken, bis
die höheren Punkte vom Knochen
abgefräst werden. Mit leichtem Druck
weiter fräsen. Die zusammengesetzte
Fräse komplett entfernen.
Die Patellafräse der richtigen Größe
am Patellafräsenschaft anbringen
(Abb. 11q). Die Fräse nur leicht mit
der Hand andrücken. Die Fräse darf
nicht zu fest angedrückt werden. Den
Patellafräsenschaft in einen Bohrer
einsetzen.
AN
Abschließende Bearbeitung der
Patella
Für die NexGen Primär poröse Patella
mit Trabecular Metal Material
Die geeignete Patella-Bohrlehre mittig
auf die Resektionsfläche der Patella
auflegen. Der Handgriff muss sich
an der medialen Seite der Patella
befinden und senkrecht zur Sehne
liegen. Die Bohrlehre fest andrücken,
sodass die Zähne vollen Kontakt
haben und die Bohrlehre flach auf der
Knochenoberfläche aufliegt (Abb. 11r).
Das Zapfenloch so tief bohren, bis der
Bohranschlag auf die Oberseite der
Bohrlehre trifft (Abb. 11s).
Abb. 11r
AUS
Abb. 11q
Mit den Tiefenanschlägen die zu entfernende Knochenmenge entsprechend
der Dicke des gewählten Implantats
bestimmen.
Hinweis: Bei Verwendung einer primär
porösen Patella mit Trabecular Metal™
Material sind alle Implantate 10 mm
dick.
Abb. 11s
Hinweis: Bei harten, sklerosierten
Knochenoberflächen kann man die
Patellaklemme für die primär poröse
Patella benutzen, um die Bohrlehre
richtig aufzusetzen.
35
Für die NexGen
Patella aus Vollpolyethylen
Die geeignete Patella-Bohrlehre mittig
auf die Patella auflegen. Der Handgriff
muss sich an der medialen Seite der
Patella befinden und senkrecht zur
Sehne liegen. Die Bohrlehre festhalten
und mit dem Patella-/Femurbohrer die
drei Zapfenlöcher bohren (Abb. 11t).
Patellaschutz
Hinweis: Bei der Einsatz-Technik sollte
kein Patellaschutz verwendet werden.
Den Patellaschutz gibt es in 3 Größen.
Er dient dem Schutz der Patella bei
Ausführung der anderen Schnitte. Die
Größe wählen, mit der die Patella am
besten abgedeckt wird (26, 32 oder
38 mm). Vorsicht, die Stifte können
spitz sein.
Durch das Loch im Patellaschutz muss
ein Faden eingezogen werden (Abb.
11u). Einen Faden locker im Loch des
Patellaschutzes befestigen. Am Ende des
Fadens eine Klemme befestigen. Den
Faden so lang lassen, dass die Klemme
außerhalb der Inzision platziert werden
kann.
Abb. 11t
Abb. 11u
Fadenloch
Nach der ersten Resektion der Patella
den Patellaschutz mit dem Daumen
an den Knochen andrücken. Wenn
der Knochen besonders hart ist, die
Patellaklemme auf den Patellaschutz
setzen. Die Klemme zusammendrücken,
bis der Patellaschutz richtig auf dem
Knochen sitzt.
Der Patellaschutz muss beim Zählen der
Instrumente vor dem Wundverschluss
berücksichtigt werden. Er darf nicht
implantiert werden. Den Faden am
Ende der Operation und vor Abgabe der
Instrumente zur Reinigung vollständig
entfernen.
Anmerkungen und Tipps für den
Operateur
• Der Faden im Loch des Patellaschutzes dient als Erinnerungshilfe
zur Entfernung des Patellaschutzes.
36
12. Schritt
Implantation
der endgültigen
Komponenten
Tibia-Einschlaginstrument
Femur-Einschlaginstrument
Probegelenkfläche
Haken
Zement
Bei diesem Schritt werden die endgültigen Komponenten implantiert, und die
Tibia-Gleitfläche wird an der implantierten Tibia-Basisplatte fixiert.
Stellen Sie sicher, dass die richtige
Femurkomponente, die MIS CR-Flex
Mobile Tibiakomponente und die CR/
UC-Flex Mobile Gleitfläche für die richtige
Seite ausgewählt wurden.
Nachdem die Implantate ausgewählt wurden, sollte eine letzte
Größenkontrolle durchgeführt werden,
wobei überprüft wird, ob die Größen von
Femurkomponente, MIS CR-Flex Mobile
Tibiakomponente und CR/UC-Flex Mobile
Gleitfläche kompatibel sind.
Tibia-Basisplatte
Das Knie 90° beugen
Femurkomponente
Den HKB-Haken dorsal, den lateralen Weichteilschutz lateral und den
Seitenbandhaken medial platzieren.
Die Tibia nach ventral subluxieren. Eine
Schicht Zement auf die Unterseite der
MIS CR-Flex Mobile Tibiakomponente,
rund um den Zapfen, auf die TibiaSchnittfläche und in den tibialen
Bohrkanal auftragen. Die MIS CR-Flex
Mobile Tibiakomponente auf die Tibia
aufsetzen und fest anklopfen.
Den Seitenbandhaken lateral und den
Knochenhaken ventral platzieren. Nach
Implantation der Tibia-Basisplatte darauf
achten, dass diese durch die Haken nicht
verschoben wird.
Hinweis: Darauf achten, die Oberflächen
der Implantatkomponenten beim
Einsetzen nicht zu zerkratzen.
Überstehenden Zement sorgfältig
entfernen.
Eine Schicht Zement auf die Unterseite
der Prothese auftragen und in die
Bohrlöcher des Femurs einbringen.
Das Femurein- und Ausschlaginstrument
an der Femurkomponente anbringen. Die
Femurkomponente durch Verschieben
der Komponente nach lateral aufsetzen,
bis der laterale Zapfen in das Bohrloch
am lateralen Femurkondylus passt.
Darauf achten, dass keine Weichteile
unter dem Implantat eingeklemmt werden. Mit einem Hammer die Komponente
anklopfen, bis sie fest sitzt.
Das Femurein- und Ausschlaginstrument
und die Haken entfernen. Medial
und lateral überprüfen, ob die
Femurkomponente richtig sitzt.
Überstehenden Zement sorgfältig entfernen.
37
Patellakomponente
Bei Patella-Rückflächenersatz
NexGen Patella aus Vollpolyethylen
Zement in teigigem Zustand auf
die Vorderseite und die Zapfen der
Patellakomponente auftragen. Die
Bohrlöcher aufsuchen und die Patella mit
der Patellaklemme einsetzen und fixieren. Die Backen der Klemme vollständig
öffnen und die Zähne an der Vorderseite
der Patella und dem Kunststoffring an
der Rückseite des Implantats ausrichten.
Mit der Klemme das Implantat fest an die
Patellafläche andrücken. Anschließend
wird überschüssiger Zement entfernt.
Hinweis: Wenn die Implantatzapfen
abgewinkelt abbinden, sollte das
Implantat entfernt und senkrecht zur
Resektionsfläche neu positioniert
werden. Die Patella erneut einsetzen und
mit der Klemme einen gleichmäßigen
Druck auf die Patellafläche ausüben.
NexGen Primär poröse Patella mit
Trabecular Metal Material
Das Bohrloch aufsuchen und die Patella
mit der Patellaklemme für die primär
poröse Patella einsetzen und fixieren.
Die Backen der Klemme vollständig
öffnen und die Zähne an der Vorderseite
der Patella und dem Kunststoffring an
der Rückseite des Implantats ausrichten.
Mit der Klemme das Implantat fest an die
Patellafläche andrücken.
Hinweis: Wenn die Implantatzapfen
abgewinkelt abbinden, sollte das
Implantat entfernt und senkrecht zur
Resektionsfläche neu positioniert
werden. Die Patella erneut einsetzen und
mit der Klemme einen gleichmäßigen
Druck auf die Patellafläche ausüben.
Einsetzen der Tibia-Gleitfläche
Nach Implantation der Tibia-, Femur- und
Patellakomponente der richtigen Größe
den Knochenzement aushärten lassen.
Es kann noch eine Probereposition mit
der Probegelenkfläche durchgeführt
werden, um die Dicke der Gleitfläche zu
überprüfen. Nach Bestimmung der richtigen Gleitfläche kann diese eingesetzt
werden.
1Die Gleitfläche von ventromedial in
einem Winkel von ca. 45° auf
die Tibia-Basisplatte aufsetzen.
Die Gleitfläche sollte parallel zur
Tibiakomponente eingesetzt werden
(Abb. 12a und 12b).
2Den medialen Kondylus der
Gleitfläche unter dem medialen
Femurkondylus auf die Basisplatte
schieben (Abb. 12c und 12d).
Abb. 12c
Abb. 12d
Abb. 12a
3Die Gleitfläche in einem Winkel von
45° vorschieben, bis der Schlitz in
der Gleitfläche mit der medialen Seite
der Schiene auf der Tibiakomponente
in Kontakt kommt. Leichten Druck in
dorsolateraler Richtung ausüben, um
die laterale Seite der Gleitfläche unter
den Femurkondylus zu drehen (Abb.
12e und 12f).
Abb. 12b
Abb. 12e
38
Wundverschluss
Die Wunde mit der bevorzugten Lösung
spülen. Es kann eine Drainage intrakapsulär eingelegt werden. Anschließend die
Wunde vernähen und verbinden.
Abb. 12f
4Richtige Lage der Gleitfläche auf der
Tibia-Basisplatte (Abb. 12g und 12h).
Abb. 12g
Abb. 12h
Zum Entfernen der Gleitfläche in
umgekehrter Reihenfolge vorgehen.
Das Bewegungsausmaß und die
Stabilität des Knies überprüfen.
Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien.
Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen
weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder
therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und die
Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise
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KARIKATUR FIGURINEN IM EPHESOS MUSEUM (SELÇUK)

energie - Advanced Mining

N. Eda AKYÜREK ŞAHİN*– Sadi UYAR** EIN NEUES

Halbleiterchip mit einfachem biologischen neuronalen

Das Linthwerk zwischen gestern und morgen

30 KAZI 1. CLT.indd - Goethe

Geologie und Paläontologie in Westfalen