Yumuşak Doku Tüberkülozu

Yumuşak Doku Tüberkülozu
(Beş Olgu Sunumu)#
Nilgün KALAÇ*, Selma FIRAT GÜVEN*, Berna ÖZKAN*, Funda DEMİRAĞ**
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği,
** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü, ANKARA
# Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001)’nde sunulmuştur.
ÖZET
Yumuşak doku tüberkülozu (TB), nadir görülen ekstrapulmoner tüberküloz (EPTB) formlarından biridir. Kliniğimizce izlenen yumuşak doku TB’li 5 olgu, literatür bilgisi eşliğinde sunulmaktadır.
Dördü (%80) kadın, 1 (%20)’i erkek olan olgularımızın yaş ortalamaları 42 ± 22 yıl idi. Olgularımızdaki yumuşak doku
lezyonları, sternum üzerinde, sol dirsekte, sağ ön kolda, sol göğüs ön duvarında ve sağ el 4. parmakta, akıntılı ve ağrılı
şişlikler şeklinde idi. Postero-anterior (PA) akciğer grafilerinde, 2 olguda miliyer tarzda opasiteler, 1 olguda sağ akciğer alt
zonda nonhomojen infiltrasyon mevcutken, 2 olguda patoloji izlenmedi. Yumuşak doku tüberkülozu tanısı, tüm olgularda lezyon yerinden alınan biyopsi materyallerinin sitopatolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz
iltihabın görülmesi ve 2 olguda ilave olarak, lezyon bölgesinden alınan sürüntü materyalinde aside dirençli basil (ARB) saptanması ile konuldu.
Sonuç olarak; ülkemiz gibi TB’nin sık görüldüğü toplumlarda, yumuşak doku lezyonlarında, akciğer tutulumu olsun ya da
olmasın, TB mutlaka akla getirilmelidir.
ANAHTAR KELİMELER: Yumuşak doku, tüberküloz
SUMMARY
SOFT TISSUE TUBERCULOSIS (A REPORT OF FIVE CASES)
Soft tissue tuberculosis, is a rare form of extrapulmonary tuberculosis. Five cases of soft tissue tuberculosis are presented
with the literature review.
Four (80%) female and one (20%) male patients had a mean age of 42 ± 22 years. Soft tissue lesions were on the sternum, on the left elbow, on the right forearm, on the left anterior part of the chest, and on the 4. finger of the right hand
as painful swellings. On the chest X-rays 2 cases had miliary opacities, 1 case had nonhomogenous infiltration on the inferior zone of right lung, and 2 cases had no abnormalities. The diagnosis was made by the detection of granulomatous
process with caseification necrosis on the cytopathological examination of the biopsy materials and in 2 cases acid-fast
bacilli (AFB) were detected in the smear of the lesion.
As a result, in soft tissue lesions with or without lung involvement, tuberculosis must always be thought especially in countries where tuberculosis is frequently seen.
KEY WORDS: Soft tissue, tuberculosis
208
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 208-214
Yumuşak Doku Tüberkülozu (Beş Olgu Sunumu)
GİRİŞ
Dünyada, çağımızın en önemli problemlerinden
biri olan AIDS’li veya HIV’le infekte kişiler nedeni ile
ekstrapulmoner tüberküloz (EPTB)’lar giderek artmaktadır (1,2). Periferik osteoartiküler ve yumuşak
doku tüberkülozu (TB), tüm EPTB’lerin %1-2’sini
oluşturmaktadır (3). Diğer yumuşak doku lezyonlarından histopatolojik ve bakteriyolojik inceleme ile
ayrılan ve tedavisi 1. basamak TB ilaçları ile yapılan
bu nadir EPTB formu, kliniğimizde 1998-2001 yılları arasında görülen 5 olgu nedeniyle, literatür bilgisi eşliğinde tartışılmaktadır.
OLGULAR
Olgu 1
Onsekiz yaşında kadın hasta, halsizlik, iştahsızlık,
zayıflama, öksürük, balgam ve sağ el 4. parmakta
ağrılı ve akıntılı şişlik yakınması ile başvurdu. Özgeçmişinde; 1 yıllık evli ve istemesine rağmen çocuğunun olmaması dışında özellik yoktu. Fizik muayenesinde solunum sisteminde dinlemekle, bilateral yaygın inspiratuvar raller ve sağ el 4. parmakta
süpüratif akıntılı, hiperemik şişlik mevcuttu. PA akciğer grafisinde bilateral yaygın, yer yer birleşme
eğiliminde olan, düzensiz sınırlı nodüler infiltratif
görünüm mevcuttu. Toraks bilgisayarlı tomografi
(BT)’de üst loblarda daha belirgin olmak üzere, her
iki akciğerde yaygın, en büyüğü 1 cm çapında çok
sayıda düzensiz sınırlı nodüler dansite artışı mevcuttu. Ayrıca, her iki akciğer parankiminde miliyer
tarzda, yaygın milimetrik nodüler dansite artışları
mevcuttu. Sağ el grafisinde, 4. parmak orta falanksında distal artiküler yüzde skleroz, düzensizlik,
erozyon, daralma ve subluksasyon izlenmekte olup
şaftta incelme ve erozyon mevcuttu (Resim 1).
Resim 1. Birinci olgunun iki yönlü sağ el grafisi.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 208-214
Çevre yumuşak dokuda şişlik izleniyordu. Laboratuvar incelemesinde, Hb: 8.8 g/dL, Htc: %27.3, sedimentasyon hızı: 50 mm/saat olarak saptandı. Diğer laboratuvar bulguları normal sınırlarda olan
hastanın PPD’si 8 mm idi. Balgamda aside dirençli
basili (ARB) teksif ve kültürle pozitif bulunan hastanın yumuşak doku lezyonundan alınan sürüntüde
ARB (++) bulundu ve miliyer TB ve yumuşak doku
TB tanısı ile izoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z) ve etambutol (E) ile anti-TB tedavi başlandı. Tedavi sırasında akut batın gelişmesi üzerine acil
laparatomi yapılan hastada “brit ileus” saptandı,
omentumdan alınan biyopsi materyalinde de granülomatoz iltihap saptanması üzerine abdominal
TB tanısı konuldu. Batın BT’de sağ ovoadneksiyal
lojda 3 cm çaplı heterojen dansite ve batında asit
mevcuttu. Kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile
yapılan konsültasyonda, hastadan alınan endometriyal biyopsi materyalinde de granülomatoz iltihabi proçes saptanması üzerine TB endometrit tanısı
konuldu. Hastanın, infertilite yönünden değerlendirilmesinin anti-TB tedavinin sonunda yapılması
önerildi. Tedavinin 2. ayının sonunda klinik düzelme sağlanan hastanın, PA akciğer grafisindeki lezyonlarda da belirgin gerileme izlendi. Hastanın 12
aya tamamlanması planlanan tedavisi devam etmektedir.
Olgu 2
Onsekiz yaşında kadın hasta, nefes darlığı, balgamla kan gelmesi ve 4 aydır olan sol göğüs ön duvarında şişlik ve ağrı yakınmaları ile başvurdu.
Bir yıl önce sol supraklaviküler lenf nodu biyopsisi
sonucu TB lenfadenit tanısı ile 6 ay düzenli olarak
HRZE kullanmıştı. Fizik muayenesinde; sol göğüs
ön duvarında 3 x 4 cm ebatlarında, hiperemik fistülize cilt lezyonu olan hastanın, dinlemekle, her iki
akciğerinde nadir inspiratuvar raller mevcuttu. PA
akciğer grafisinde; sağ paratrakeal ve bilateral hiler
dolgunluk ile yaygın miliyer tarzda opasiteler izlendi (Resim 2). Laboratuvar bulgularında patolojik
olarak beyaz küre 12.000/mm3, Hb: 10 g/dL, Htc:
29, sedimentasyon hızı: 82 mm/saat olup biyokimya ve tam idrar bulguları normaldi. PPD: 18 mm,
BCG skarı 1 adetti. Balgam ARB’si teksif ve kültürle
pozitif olan hastanın sternum üzerindeki lezyondan
alınan biyopsi materyalinde, kazeifiye granülomatoz iltihap saptandı ve ARB (+++) olarak bulundu.
Bir yıl önce anti-TB tedavi alan hasta nüks TB kabul
209
Kalaç N, Fırat Güven S, Özkan B, Demirağ F.
Resim 2. İkinci olgunun PA akciğer grafisi.
edilerek H, R, Z, E, S ile 5’li tedavi başlandı. Tedavi
altında kardiyomegali gelişen hastada kardiyoloji
konsültasyonu sonucunda perikardiyal mayi saptandı ve TB perikardit tanısı konularak tedaviye kortikosteroid eklendi. Tedavinin 5. ayının sonunda
balgam ARB’sinin (+) olması üzerine hastada dirençli TB düşünüldü ve tedaviye paraaminosalisilik
asit (PAS), sikloserin, amikasin, protionamid, ofloksasin, amoksisilin-klavulanat ile devam edildi. Hastanın balgam kültüründe üreyen Mycobacterium
tuberculosis’in yapılan ilaç duyarlılık testinde H ve
R’ ye dirençli olduğu saptandı. Tedavinin 1. yılının
sonunda hastada tam düzelme sağlandı, devam
eden tedavinin, 2 yıla tamamlanması planlandı.
Olgu 3
Altmışüç yaşında erkek hasta, 2 yıldır sağ ön kolda
mevcut olan ağrılı şişlik yakınması nedeni ile plastik
cerrahi kliniğine başvurmuş, burada genel anestezi
altında, tendonlara ve çevre dokulara yapışık olan
kistik kitle eksize edilmişti. Kitlenin patolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz iltihabi olay saptanan hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla hastanemize gönderilmişti (Resim 3).
Fizik muayenede; sağ ön kol fleksör yüzündeki insizyon skarı dışında patolojik bulgu yoktu. PA akciğer grafisi normal sınırlarda olan hastanın toraks
BT’sinde pretrakeal, prekarinal ve subkarinal birkaç
adet kalsifik lenf nodu ve sağ aksillada en büyüğü
3 cm çaplı 4-5 adet lenf nodu dışında patoloji yoktu. Sedimentasyon ve diğer laboratuvar bulguları
normal olup PPD’si 25 mm idi. Balgam ARB’leri
teksif ve kültürle negatif olan hastanın operasyon
materyalinde de ARB saptanamadığı gibi, lezyon
210
Resim 3. Granüloma yapıları ve Langhans tipi dev
hücreler.
yerinden elde edilen sürüntü materyallerinde de
basil görülmedi. Yumuşak doku lezyonunda TB ile
uyumlu histopatolojik bulgular olması sebebi ile aksiller lenfadenopatiler için ilave tanısal işlem yapılmadı. Bu bulgularla hastaya, yumuşak doku TB tanısı ile HRZE tedavisi başlandı. Altı aylık tedavinin
sonunda hastada iyileşme sağlandı.
Olgu 4
Altmışbeş yaşında kadın hasta, 3 ay önce başlayan
göğüs ön duvarında şişlik, öksürük, balgam, zayıflama yakınmaları ile başvurdu. Özgeçmişinde özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde, sternum
üzerinde 3 x 2 cm boyutlarında fluktuasyon veren
düzgün sınırlı, hiperemik ve dokunmakla ağrılı lezyon mevcuttu. Solunum sisteminde, dinlemekle,
sağ akciğer alt kesimde inspiratuvar ve ekspiratuvar
raller mevcut olan hastanın diğer sistem bulguları
normaldi. PA akciğer grafisinde, sağ akciğer alt
zonda nonhomojen infiltratif görünüm, toraks
BT’de, toraks ön yüzünde, manibrium sterniyi
destrükte ederek mediastene uzanan, yumuşak doku kitlesi ve sağ akciğer lateral bazal segmentte ha-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 208-214
Yumuşak Doku Tüberkülozu (Beş Olgu Sunumu)
Resim 4. Dördüncü olgunun toraks BT kesiti.
va bronkogramları içeren konsolidasyon alanı ve
bilateral aksiller lenfadenopati izlendi (Resim 4).
Laboratuvar incelemesinde; sedimentasyon 80
mm/saat ve PPD 15 mm olması dışında patoloji
saptanmayan hastanın, balgam ARB’leri teksif ve
kültürle negatif idi. Göğüs cerrahisi kliniği ile yapılan konsültasyonda, sternum üzerindeki lezyondan
alınan biyopsi incelemesinde kazeöz granülomatoz
iltihap saptandı, ancak ARB görülemedi ve kültürde M. tuberculosis üretilemedi. İlave cerrahi girişim
önerilmeyen hastaya, bu bulgularla yumuşak doku
TB tanısı konuldu. Balgam ARB’leri negatif olmasına rağmen, klinik ve radyolojik olarak hastanın akciğerdeki infiltrasyonu da TB kabul edilerek ek tanısal girişim yapılmadı ve H, R, Z, E ile anti-TB tedavi başlandı. Tedavinin 2. ayında yumuşak doku ve
akciğer TB’sinde belirgin düzelme sağlanan hastada tedavi 9 aya tamamlandı.
Olgu 5
Kırksekiz yaşında kadın hasta, sol dirsekte 3 hafta
önce başlayan şişlik ve ardından iltihaplı akıntı yakınması ile ortopedi kliniğine başvurmuş ve lezyondan alınan insizyonel biyopsi materyalinin patolojik incelemesi sonucunda kazeifikasyon nekrozu
içeren granülomatoz iltihabi olay saptanması üzerine hastanemize sevk edilmişti. Başka bir yakınması olmayan hastanın fizik muayenesinde, sol dirsekte düzensiz kenarlı, ağrılı şişlik ve üzerindeki insizyon skarı dışında bulgu yoktu. PA akciğer grafisi
normaldi. Laboratuvar bulguları, sedimentasyonun
40 mm/saat ve PPD’nin 20 mm olması dışında normaldi. Balgam ARB’leri teksif ve kültürle negatif
olan hastanın yumuşak doku biyopsi materyalinde
ve lezyon yerinden alınan sürüntüde de ARB sapta-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 208-214
namadı ve kültürlerinde M. tuberculosis üretilemedi. Toraks BT’sinde birkaç adet patolojik boyutta olmayan kalsifik mediastinal lenf nodu ve bilateral
aksillada en büyüğü 2 cm çapında olan lenf nodu
dışında patoloji saptanmadı. Dirsek bilgisayarlı tomografisinde, sol ulna olekranon, sol radius başı ve
humerus distal kesim düzeyinde destrüksiyon ve
çevresinde cilt altı yerleşimli yaygın apse formasyonu ile uyumlu loküle mayiler izlendi (Resim 5). Bu
bulgularla hastada kemik tutulumu olan yumuşak
doku TB tanısı ile H, R, Z, E ile tedavi başlandı. Tedavinin 15. gününde sağ el bileğinde şişlik ve ağrı
gelişmesi üzerine alınan sinoviyal sıvıda ARB saptanmamasına rağmen hastada klinik olarak el bileğinde de TB geliştiği düşünüldü. Anti-TB tedavi ile
her iki lezyonda da 4 haftada, belirgin klinik düzelme izlendi. Ortopedi kliniği tarafından rekonsülte
edilen hastada, dirsek BT kontrolüne gerek görülmedi. Yumuşak doku lezyonunun yanında kemik
tutulumu da olması nedeniyle tedavi 9 aya tamamlandı ve bu sürenin sonunda lezyonlarda klinik olarak tam iyileşme sağlandı.
Olgularımızın; yaş, yumuşak doku lezyonlarının
yerleşim yerleri, PA akciğer grafisi ve toraks BT’deki görünümleri, lezyon yerlerinden elde edilen materyallerdeki ARB varlığı, sedimentasyon ve tedavilerine göre dağılımı Tablo 1’de özetlenmiştir.
TARTIŞMA
Dünyada, tüm TB olguları arasında EPTB’ler, giderek artan oranda görülmeye başlamıştır. Bunun nedeni ise 20. yüzyılın en önemli problemlerinden biri olan AIDS’li veya HIV’le infekte kişilerde
EPTB’nin, pulmoner TB’den daha sık görülmesidir
Resim 5. Beşinci olgunun dirsek BT kesiti.
211
Kalaç N, Fırat Güven S, Özkan B, Demirağ F.
Tablo 1. Olguların özelliklerine göre dağılımları.
Olgu no
(yaş)
Lezyonun
yerleşim
yeri
PA akciğer
grafisi
toraks BT
Lezyon
yerinden
ARB
(+)
Olgu 1
Sağ el 2.
Bilateral düzensiz
(18)
parmak
sınırlı nodüller ve
Sedim
Tedavi
ve
süresi
Yanıt
50
HRZE
İkinci ayda
mm/saat
12 ay
miliyer görünüm
belirgin
düzelme,
tedavi sürüyor
Olgu 2
(18)
Göğüs ön
Bilateral hiler
duvarı
dolgunluk ve
(+)
82
HRZES
Minör
mm/saat
ardından
tedavinin
miliyer görünüm
minör tedavi
12. ayının
24 ay
sonunda tam
düzelme,
tedavi sürüyor
Olgu 3
(63)
Sağ ön
Mediastinal ve
kol
aksiller kalsifik
(-)
15
HRZE + cerrahi
mm/saat
6 ay
Tam iyileşme
LAP’lar
Olgu 4
(65)
Sternum
Sağ akciğer lateral
üzeri
bazal segmentte
(-)
80
HRZE
mm/saat
9 ay
40
HRZE
mm/saat
9 ay
Tam iyileşme
infiltrasyon
Olgu 5
(48)
Dirsek
Mediastinal ve
üzeri
aksiller kalsifik LAP’lar
(-)
Tam iyileşme
LAP: Lenfadenopati.
(1,2). 1997 yılında Amerika Birleşik Devletleri
(ABD)’nde EPTB’lerin, tüm TB olgularının %25’ini
oluşturduğu, ülkemizde ise EPTB’nin %3.2-4.5 oranında görüldüğü bildirilmektedir (1,4,5). Türkiye’de daha düşük oranda EPTB görülmesi HIV infeksiyonunun yaygın olmamasına bağlanabilir. Türkiye’de, T.C. Sağlık Bakanlığı 31 Aralık 1999 verilerine göre; 983 kişide HIV/AIDS bulunduğu, bunların 318’inin AIDS basamağında olduğu bildirilmiştir (6).
EPTB’ler sıklıkla primer infeksiyonun ardından gelişen basillemi sırasında basilin yerleştiği infeksiyon
odaklarında meydana gelen endojen reaktivasyonla, daha nadir olarak komşuluk yoluyla veya ekzojen reinfeksiyonla oluşmaktadır. EPTB’lere %12-75
oranında pulmoner TB eşlik etmektedir (1,3,5). Bizim olgularımızın %60’ında pulmoner TB mevcuttu ve buradan yola çıkılarak, olgularımızda
EPTB’nin, endojen reaktivasyonla oluştuğu düşünüldü.
212
EPTB daha çok 15-50 yaşlarında ve kadınlarda görüldüğü ve beraberinde pulmoner TB’nin eşlik etmesinin daha çok genç yaşlarda olduğu bildirilmekte iken, bizim olgularımızın yaş ortalaması 42
ve beraberinde akciğer TB olan 3 olgunun yaş ortalaması 33 idi (2,3,5).
ABD’de, EPTB’ler, görülme sıklıklarına göre lenfatik
(%41.3), plevra (%20.7), kemik ve eklem (%11.2),
miliyer (%7.4), genitoüriner sistem (%6.6), santral
sinir sistemi (%5.2), abdominal (%4.2) TB olarak
sıralanmışlardır (1). Tavusbay ve arkadaşlarının çalışmasında EPTB’ler, görülme sıklıklarına göre; lenf
nodu, kemik ve eklem, genitoüriner sistem, larenks, bağırsak ve periton, deri ve mukozalar, meninks, karaciğer ve perikard olarak sıralanmıştır (5).
Yumuşak doku TB’si EPTB’ler arasında %1-2 oranıyla en nadir görülen formu oluşturmaktadır (3).
Yaptığımız literatür taramasında, en çok 11 olguluk
seri yayınlandığını ve bunların tümünde altta yatan
bir hastalık nedeni ile immünsüpresif veya kortikos-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 208-214
Yumuşak Doku Tüberkülozu (Beş Olgu Sunumu)
teroid kullanımı veya travma öyküsü mevcut olduğunu gördük (7). Bizim olgularımızın ise hiçbirinde
böyle bir predispozisyon yoktu. Tüm olgularımızda
hematojen yayım sırasında yumuşak doku tutulumu olduğu düşünüldü, zira 3 olguda beraberinde
akciğer TB’si de mevcuttu ve PA akciğer grafilerinde 2 olguda miliyer tarzda opasiteler, 1 olguda sağ
akciğer alt zonda nonhomojen infiltrasyon, diğer 2
olguda ise PA akciğer grafileri normal olmasına rağmen toraks BT’lerinde multipl kalsifik lenf nodları
mevcuttu. Miliyer tarzda akciğer tutulumu olan olgulardan birine periton TB, diğerine ise perikard TB
de eşlik ediyordu.
Yumuşak doku TB kendini, etkilenen bölgede apse
şeklinde, ağrılı şişlik ve eşlik eden diğer organ
TB’leri ile göstermektedir. Yumuşak doku şişliği ve
beraberinde kortikal kemik destrüksiyonu olan olgularda immünsüpresyon veya öyküde ya da radyolojik incelemelerde geçirilmiş TB kanıtı olmasa
bile TB akla getirilmelidir (3,7-9).
Diğer yumuşak doku tümörleri ile sık karışan bu
tablonun tanısında, lezyon bölgesinden elde edilen
materyalin histopatolojik incelenmesi yardımcıdır.
Kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz iltihap
saptanması TB’yi desteklese de kesin tanı için, tüm
TB’lerde olduğu gibi, “Ziehl-Neelsen” boyası ile
ARB’nin gösterilmesi veya kültürde M. tuberculosis’in üretilmesi gerekmektedir. EPTB’nin sadece
%25’inde, elde edilen materyallerde ARB saptandığı bildirilmektedir (8,10-12).
Hastanemizde 1992-1995 yılları arasında Çalışır ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada, balgam dışı materyallerin sadece %3.6’sında M. tuberculosis’in kültürde üretilebildiği, %1 materyalde ise ARB saptanmasına rağmen kültürde üreme olmadığı bildirilmiştir (13). Yine hastanemizde 1998-1999 yıllarında Çiftçi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise balgam dışı materyallerin bakteriyolojik incelemesi ile
%6.4 oranında TB tanısı konulabildiği bildirilmiştir
(14). Hugosson ve arkadaşları, bildirdiği yumuşak
doku TB’li 5 olgudan 3’ünde lezyon yerinden alınan materyallerde kültür pozitifliği saptanmıştır
(3). Ertürk ve arkadaşlarının, hastanemizden bildirdikleri yumuşak doku TB’li olguda, lezyon bölgesinden elde edilen materyalde ARB saptanmasına
rağmen kültürde M. tuberculosis’i üretilememiştir
(11). Bizim olgularımızın ise 2’sinde lezyon bölgesinden elde edilen materyallerde ARB saptanması-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 208-214
na rağmen hiçbir olguda kültürde M. tuberculosis’i
üretmek mümkün olmamıştır, ancak tüm olgularımızın etkilenen bölgeden alınan biyopsi materyallerinde kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz
iltihap saptanmıştır. Bu durumda, ülkemizde
TB’nin yaygınlığı gözönünde bulundurularak ve diğer olası tanılar ekarte edildikten sonra, histopatolojik verilerle TB tanısı konmalı ve tedaviden elde
edilen olumlu sonuçlarla tanı desteklenmelidir.
PPD pozitifliği EPTB’lerde değişik oranlarda bildirilmekte iken, Tavusbay ve arkadaşları, EPTB’li olgularının %80’inde PPD pozitifliği bildirmişlerdir (5).
Türkiye gibi BCG’nin rutin uygulandığı ve TB infeksiyonunun yaygın olduğu toplumlarda PPD pozitifliği sıktır. PPD’nin bu nedenle tanısal amaçlı kullanımı doğru değildir. Ancak olgularımızın %80’inde
PPD’nin pozitif saptanması immünsüpresyon olmadığının detaylı bir göstergesidir.
EPTB’lerde basil gösterilmesinin güçlüğü nedeniyle
Kolk ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, lezyon
bölgesinden alınan materyalde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tanı koyma oranlarının %86’ya
çıkabildiğini ve PCR’nin spesifitesinin %92 olduğunu bildirmişlerdir (15). Olgularımızın sosyal güvencelerinin olmaması nedeniyle bu tanı yöntemini
kullanamadık.
Yumuşak doku TB’sinde radyolojik yöntemler, mevcut yumuşak doku şişliğini göstermekte ve aspirasyon biyopsisi alınacak bölgenin saptanmasında
yardımcı olmaktadır. Beraberinde osteoartiküler tutulumun da eşlik ettiği olgularda periost reaksiyonu, marjinal skleroz, sekestrasyon, osteoporoz, litik
görünüm gibi bulguların saptanmasında ve lezyonun malignitelerden ayrımının yapılmasında da
radyolojiden faydalanılabilmektedir (3,8,9,16). Bizim 2 olgumuzda yumuşak doku yanında, kemik
tutulumu mevcuttu. Bir olguda dirsek ekleminde, 1
olguda da sağ el 4. orta falankstaki kemik tutulumu
yumuşak doku TB’sine eşlik ediyordu.
Yumuşak doku TB’sinin ayırıcı tanısında, diğer bakteriyel yumuşak doku infeksiyonları yanında, yumuşak doku tümörleri akla getirilmelidir. Bunlardan ayırıcı tanı, klinik bulgular yanında, lezyondan
alınan aspirasyon materyalinin spesifik, nonspesifik
kültürüne dayandırılmakta, kesin tanı histopatolojik inceleme ile yapılmaktadır (3,9,16).
213
Kalaç N, Fırat Güven S, Özkan B, Demirağ F.
Yumuşak doku TB’sinin tedavisi 6-12 ay süreyle uygulanan anti-TB tedaviyle yapılmaktadır, kemik tutulumu olan olgularda tedavinin 18 aya uzatılmasını öneren yayınlar vardır (7,8,16). Cerrahi olarak
eksizyon ve bazen de drenajla tedaviye yardımcı
olunması gerekebilmektedir (7,16). Miliyer TB’li olgularımızdan birine 12 ay, diğerine dirençli TB olması nedeniyle 24 ay, kemik ve akciğer tutulumu
olmayan 3. olgumuzda 6 ay, kemik tutulumu olan
2 olguda da 9 aya tamamlamayı planladık. Bir olguda, cerrahi eksizyonla medikal tedaviye yardımcı olundu. Diğer olgularda ise spontan drenaj gelişmişti.
Sonuç olarak; TB’nin endemik olduğu ülkemiz gibi
bölgelerde, yumuşak dokuda nedeni açıklanamayan, uzun süreli, ağrılı şişlik olan olgularda, immünsüpresyon ya da travma öyküsü olsun olmasın,
yumuşak doku TB akla getirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Iseman MD. A Clinician’s Guide to Tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000;145-97.
2. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology
of extrapulmonary tuberculosis: A comparative analysis
with preAIDS era. Chest 1991;99:1134-8.
3. Hugosson C, Nyman RS, Brismar J et al. Imaging of tuberculosis. V. Peripheral osteoarticular and soft tissue tuberculosis. Acta Radiologica 1996;37:512-6.
8. Butorac R, Littlejon GO, Hooper J. Mycobacterial disease
in the musculoskeletal system. Med J Aust 1987;147:
388-91.
9. George JC, Buckwalter KA, Braunstein EM. Case report
824: Tuberculosis presenting as a soft tissue forearm
mass in a patient with negative tuberculin skin test. Skeletal Radiol 1994;23:79-81.
10. Diagnostic standarts and classification of tuberculosis.
American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 1990;142:
725-35.
11. Ertürk A, Arıkan S, Arslantaş N, Öğretensoy M. Yumuşak
doku tutulumu gösteren bir dissemine tüberküloz olgusu. Solunum Hastalıkları 1998;9:511-7.
12. Masood S. Diagnosis of tuberculosis of bone and soft tissue by fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol
1992;8:451-5.
13. Çalışır CH, Dursun AB, Öztürk B ve ark. 1992-1995 yılları arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Tüberküloz Bakteriyolojisi Laboratuvarı’nda
incelenen balgam dışı materyaller. Solunum Hastalıkları
1997;8:575-81.
14. Çiftçi B, Ulukavak Çiftçi T, Şipit T ve ark. Tüberküloz tanısı koymada histopatolojik inceleme ile doku kültürünün
karşılaştırılması. Tüberküloz ve Toraks 2001;49:317-20.
15. Kolk AHJ, Kox LFF, van Leeuwen et al. Clinical utility of
the polymerase chain reaction in the dignosis of extrapulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1998;11:1222-6.
16. Mittal R, Gupta V, Rastogi S. Tuberculosis of the foot. J
Bone Joint Surg 1999;8:997-1000.
4. Kalaç N, Başay N, Mutluay N ve ark. Ekstrapulmoner tutulum gösteren tüberküloz olguları. Tüberküloz ve Toraks 1999;47:213-5.
Yazışma Adresi
5. Tavusbay N, Aksel N, Çakan A ve ark. Ekstrapulmoner tüberkülozlu olgularımız. Solunum Hastalıkları 2000;11:
294-8.
Birlik Mahallesi 8. Cadde No: 26/2
6. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı HIV/AIDS
Sürveyans verileri. Aralık 1999.
Selma FIRAT GÜVEN
06610, Çankaya/ANKARA
e-mail: [email protected]
7. Puttick MP, Stein HB, Cham RM et al. Soft-tissue tuberculosis: A series of 11 cases (review). J Rheumotol. 1995;
22:1321-5.
214
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 208-214