Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi

GKDA Derg 19(2):53-66, 2013
doi:10.5222/GKDAD.2013.053
Derleme
Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi
Fevzi TORAMAN *
ÖZET
Günümüzde cerrahi hastalarının perioperatif dönemde başarılı idaresinin, sıvı elektrolit dengesinin korunmasına bağlı
olduğu bilinmektedir. Bu nedenle kan, sıvı ve elektrolit değişikliklerinin doğru olarak değerlendirilmesi ve eksikliklerinin
doğru olarak yerine konması çok önemlidir. Ancak, cerrahi
prosedürlerin neden olduğu bu akut sıvı elektrolit değişikliklerinin nedeni tam olarak bilinmediğinden gerekli önlemlerin
alınması da güçleşmektedir.
Farmakokinetikleri ve farmakodinamikleri farklı olan sıvılar
replasman amacı ile yaygın olarak kullanılmaktadır. Kardiyak
cerrahi hastalarında sıvı rejimi seçimi yapılırken sıvıların yalnızca sistemik hemodinamik etkileri değil aynı zamanda mikrosirkülasyon, pulmoner fonksiyonlar, eritrosit reolojisi ve koagülasyon sistemi üzerine olan etkileri de dikkate alınmalıdır.
Kalp cerrahisi uygulanacak hastalarda ideal volüm tedavisinin sağlanabilmesi için süreç, KPB öncesi dönem, KPB’ın
başlangıç volümü, KPB sonrası ve YBÜ dönemi olarak 3 periyotta incelenmelidir. Kalp cerrahisi hastalarının KPB öncesi
sıvı tedavisi ile ilgili birkaç çalışma olup, sonuçları birbirinden oldukça uzaktır. Bu çalışmalar yalnızca kristaloid kolloid
karşılaştırması şeklinde değil, aynı zamanda hangi kolloid
sorusuna da yanıt verecek şekildedir.
Kristaloid kullananlar çalışmalarda kristaloidleri üstün bulmakta, kolloid kullananlarda çalışmalarında kolloidleri üstün
bulmaktadırlar. Bu nedenle de bugün için net bir yanıt bulmak
olanaksızdır. Yalnızca bugün için net olarak ifade edilebilecek
olan, Amerikan Yiyecek ve İlaç Birliği’nin (FDA) daha önce
kullanımına izin verdiği birinci kuşak HES (MA>450 kD,
MS>0,7 tuzdaki solüsyonlarının) solüsyonlarının, KPB sonrası kanamayı artırması nedeni ile, özel bir durum olan KPB
uygulamalarında kullanımını önermemesidir.
SUMMARY
Fluid and Electrolyte Therapy in Cardiac Surgery
Nowadays; it is well known that successful perioperative management of patients undergoing surgical procedures consists
of a succesful fluid and electrolyte balance. Hence the evaluation and correction of blood, fluid and electrolyte disorders
are of great importance for the surgical patients. Besides, as
the reasons of these are not known in detail, some precautions
in order to prevent patients going under surgical procedures
from blood, fluid and electrolyte disorders should be considered.
Fluids with different farmacokinetic, and farmacodynamic
properties are widely used for the therapy. Not only hemodynamic parameters but also microcirculation, pulmonary functions, erythrocyte rheology, and coagulation cascades should
be considered for fluid choice in cardiac surgery patients.
To provide an ideal volume replacement therapy during cardiac surgery, the whole process should be considered in three
periods; before CPB, CPB period (priming volume) and after
CPB and ICU period. The studies for the cardiac surgery patients concerning pre CPB period is limited in number, and the
results are incompatieble with each other. These studies are
routing the clinicians for the choice of crystalloid, colloid or
type of the colloid.
Both cristalloids and colloids were shown to be superior over
the other solutions in these studies. For this reason, it is impossible to find a clear answer for the type of the fluid to be chosen
for today. It can only be conceived that HES is not adviced in
CPB as it increases bleeding after CPB.
Anahtar kelimeler: kalp cerrahisi, sıvı tedavisi, kolloid,
kristaloid
Key words: heart surgery, fluid management, crystalloid,
colloid
KALP CERRAHİSİNDE SIVI ELEKTROLİT
TEDAVİSİ
olarak bilinmediğinden gerekli önlemlerin alınması da
güçleşmektedir. Perioperatif dönemde gelişen bu hızlı
sıvı-elektrolit değişikliklerinin en önemli sonucu, böbrek yetmezliğidir. Böbreklerin sodyum atılımındaki bu
ani değişikliğin en önemli nedenlerinden birinin fonksiyonel ekstraselüler sıvı volümündeki azalmanın olduğu
yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (2-4). Majör cerrahi
operasyonların ilk 2 saati içinde fonksiyonel izotonik
ekstraselüler sıvının anlamlı bir kısmının, cerrahi kanamalardan bağımsız olarak, internal redistribüsyona bağlı
azaldığı (cerrahi alan bitişiğindeki bölgelerde ekstraselüler sıvı volümünün azaldığının, cerrahi alandan uzak
örneğin splanknik bölgedeki ekstraselüler ve intraselüler
sodyum retansiyonunun artığının, S35O4 ile yapılan çalışmalarla) gösterilmiştir (1,5). Fonksiyonel ekstraselüler
Günümüzde cerrahi hastalarının perioperatif dönemde
başarılı idaresinin, sıvı elektrolit dengesinin korunmasına bağlı olduğu bilinmektedir. Bu nedenle kan, sıvı
ve elektrolit değişikliklerinin doğru olarak değerlendirilmesi ve eksikliklerinin doğru olarak yerine konması
çok önemlidir (1). Ancak, cerrahi prosedürlerin neden olduğu bu akut sıvı elektrolit değişikliklerinin nedeni tam
Alındığı tarih: 22.02.2013
Kabul tarihi: 26.04.2013
* Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yazışma adresi: Prof. Dr. Fevzi Toraman, Özel Acıbadem Hastanesi Tekin
Sok. No: 8 Acıbadem, 34718 Kadıköy / İstanbul
e-mail: [email protected]
53
GKDA Derg 19(2):53-66, 2013
sıvı volümündeki azalmanın cerrahi travmanın büyüklüğü ile de korele olduğunun bilinmesi (1,3-7), major cerrahi hastalarının operasyonu sırasında cerrahi alandan
anlamlı sıvı kayıpları olmasa da, bu hastaların çok ciddi
sıvı replasman tedavisine gereksinim duyabileceklerini
göstermektedir.
Kardiyak cerrahi hastalarında sıvı replasman tedavisinin
daha da önemli ve zor olmasının 4 ana nedeni vardır.
Birinci neden; volüm eksikliğinin kardiyak kompansasyonunun sınırlı olması ve bunun neticesinde düşük kalp
debisinin ve end organ hasarının oluşabilmesidir (8).
İkinci neden ise KPB’ın birçok mediatörün salınımına
neden olarak, inflamatuvar olayın başlamasını sağlayarak endotelial bütünlüğün bozulmasına, dolayısıyla
kapiller geçirgenliğin artmasına neden olması ve bu değişikliklerin intravasküler sıvının ekstravasküler alana
geçişini kolaylaştırarak, görünürde bir sıvı defisitinin
olmamasına karşın, intravasküler sıvı volümünün azalmasına (hipovolemi) neden olmasıdır (9).
Üçüncü neden ise; hastaların volüm durumunun değerlendirilmesinde kullanılan basınç-volüm ilişkisinin kardiyak hastalarda azalmasına bağlı olarak, rutinde kullanılan santral venöz basınç (SVB) ve pulmoner kapiller
uç basıncı (PkUB) gibi parametrelerinin volüm durumunu yansıtmaktaki duyarlılıklarının azalmasıdır (10,11).
Dördüncü neden; yukarıda bahsedilen nedenlere bağlı
olarak, KPB’ın endotel bütünlüğünü bozmasının, replasman amaçlı seçilecek sıvının cinsinin belirlenmesindeki
tartışmalara neden olmasındandır (12,13). Bu konudaki tek
tartışma, kolloid-kristaloid veya kolloidlerin kristaloidlere oranla daha avantajlı olduğu değildir. Buradaki asıl
sorun hangi kolloid’in hangi hacimdeki miktarının hipovolemik hastaların tedavisinde en iyi olduğudur (12,13).
Farmakokinetikleri ve farmakodinamikleri farklı olan
sıvılar replasman amacı ile yaygın olarak kullanılmaktadır. Kardiyak cerrahi hastalarında sıvı rejimi seçimi
yapılırken sıvıların yalnızca sistemik hemodinamik etkileri değil aynı zamanda mikrosirkülasyon, pulmoner
fonksiyonlar, eritrosit reolojisi ve koagülasyon sistemi
üzerine olan etkileri de dikkate alınmalıdır.
SIVI FİZYOLOJİSİ
Vücut ağırlığının (VA) yaklaşık % 60’ı sıvıdır. 70 kg
ağırlığındaki bir insanın 42 litresi sudur. İntraselüler sıvı
miktarı ise VA x % 40, yani 70 kg ağırlığındaki birinin 70
x % 40 =28 litresi sudur. İntraselüler alan ile ekstraselü54
ler alan hücre membranı ile birbirinden ayrılmıştır. Hücre membranı suya karşı geçirgen iken, birçok elektrolite
karşı geçirgen değildir. İntraselüler volüm, hücre membranındaki Na-K pompasının sodyumu dışarı, potasyumu
içeri almasına bağlı olarak oluşur. Bu sayede hücre içi
ile hücre dışı arasında elektrolit farklılığı oluşmaktadır.
Kapiller membran ise ekstraselüler sıvıyı interstisyel
(VA x % 15) ve plazma (VA x % 5) olmak üzere 2 bölüme ayırmaktadır. Kapiller membranın porları protein
dışındaki tüm ekstraselüler sıvıya oldukça geçirgendir.
Bu nedenle de plazma ve interstisyel sıvının iyonik konsantrasyonu benzer fakat plazmanın protein içeriği daha
fazladır. Osmolariteye bakıldığında her 3 kompartmanın osmolaritesinin yaklaşık olarak 280 mOsm/l olduğu
görülür. Solüsyonların ozmotik basınçları, içerdikleri
osmotik aktiviteye sahip parçacık sayısına bağlıdır. Dolayısıyla ozmolaritenin % 80’i interstisyel ve plazmada
bulunan sodyum ve klor iyonları tarafından oluşturulmaktadır. İzotonik solüsyonların ozmolaritesi yaklaşık
280 mOsm/l olup, bu solüsyon içindeki hücrede şişme
ve büzüşme olmaz. Eğer solüsyonun ozmolaritesi <280
mOsm/l olursa hücrede şişme, Ozmolarite>280 mOsm/l
olursa hücrede büzüşme olur. İzotonik solüsyon intravenöz verildiğinde ekstraselüler sıvı alanlarına dağılımı
hızlı olmaktadır. Kapiller porlar sodyum ve klora karşı yüksek oranda geçirgenken, hücre membranı ise bu
iyonlara karşı geçirgen değildir, böylece tuz solüsyonu
intraselüler alan dışında kalmaktadır. Sağlıklı insanların
dolaşımındaki sıvıların, kompartmanlar arasındaki geçişini belirleyen gücü Frank-Starling yasası ile açıklamaya çalıştığımızda, basitçe hidrostatik basınç ile onkotik
basınç farkı olarak belirtebiliriz. Sıvı hareketini sağlayan
güç= Kf[(kapiller hidrostatik basınç-intersitisyel hidrostatik basınç)]- σ[(kapiller onkotik basınç-interstisyel onkotik basınç)]. Kf=suya geçirgenlik katsayısı, σ=proteine
geçirgenlik katsayısı. Değerleri formülde yerine koyduğumuzda, [17,3-(-3)]- [28-8]=20,3-20=0,3 mmHg’lık
bir güç sıvının damar dışına çıkmasını sağlamaktadır.
Bu güç tüm vücuttan dk.’da 2 ml sıvının damar dışına
çıkmasını sağlamakta, ancak lenfatik sistem aracılığı
ile bu sıvı tekrar damar içine alınmaktadır. Kapiller hidrostatik basınç artışı ile damar dışına çıkan sıvı miktarı
artabilmekte, ancak lenfatik sistem normalin (2 ml/dk)
20 katı fazlasına kadar (40 ml/dk) olan sıvı kaçışlarını
kompanse edebilmektedir. İnflamasyon varlığında kapiller porlar anlamlı oranda genişlemekte ve protein
geçirgenlik katsayısı azalarak daha fazla sıvının damar
dışına çıkışına neden olabilmektedir.
FARMAKOLOJİ
Kristaloid solüsyonlar küçük iyonik ve noniyonik partiküller içerir ve büyük çoğunluğu izotonik
F. Toraman, Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi
(izoosmolar)’dır. Büyük ve onkotik aktiviteye sahip
partiküller içermediği için mikrovasküler membrandan karşı alana (ekstravasküler) kolay geçiş gösterirler.
Kristaloid solüsyonların dağılımını belirleyen, kompartmanlar arasındaki sodyum konsantrasyonları farkıdır.
İzotonik konsantrasyonda sodyum içeren solüsyonlar
hızlı bir şekilde ekstraselüler alana dağılırlar. Kristaloidlerin volüm etkisine bakıldığında karışık olduğu ve
farklılıklar gösterdiği görülmektedir. Bu farklılığın, hastanın hipovolemik veya normovolemik olmasından kaynaklandığı bilinmektedir. Verilen kristaloid solüsyonun
¾’ü interstisyel alana geçmekte, ancak ¼ ise intravasküler alanda kalmaktadır. Bu nedenle 500 ml kan kaybının kristaloidlerle tamamlanması için 1500-2000 ml
kristaloid solüsyonunun 1 saat içinde verilmesi gerekir.
Kristaloid solüsyon ne kadar az sodyum içerirse, o kadar
çok intravasküler alandan kaçışı olur. Bu nedenle % 5
dekstroz ile volüm replasmanı yapılırsa, verilen sıvının
total vücut sıvısına dağılımı artacağından (intravasküler
alandan kaçışı artacağından) etkinliği azalır.
HİPERTONİK SALİNE
Yüzde 7,5’luk NaCL solüsyonunun osmolaritesi 2400
mOsm/l olup, resusitasyon (replasman) sıvısı olarak
kullanıldığında, infüzyondan sonra çoğu kez intravasküler volümü geçici olarak artırdığı görülmüştür . Hipertonik solüsyonun kardiyovasküler sistem (KVS) üzerine olan etkisine bakıldığında volüm ekspansiyonu ile
sınırlı olmadığı, kalp hızı ve kontraktilite artışı, sistemik
vasküler direnç (SVR) azalması şeklinde etkilendiği bilinmektedir (14).
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Kolloid sıvılar, mikrovasküler membrana karşı onkotik
basınç etkisi gösterecek büyüklükte partiküller içermektedir. Kolloid sıvılar kristaloid sıvılarla intravasküler
alanda kalma süresi açısından karşılaştırıldığında, daha
uzun süre kaldıkları tespit edilmiştir. Moleküllerin intravasküler alanda kalma süreleri, büyüklüklerine, şekillerine ve iyon yüklerine göre değişiklik göstermektedir.
Negatif yüklü moleküller (Albumin) negatif yüklü endotelial glikokaliks tarafından itilme eğilimindedirler.
Albumin partikülleri molekül ağırlığı uniform olan tek
kolloid molekülüdür. Diğer kolloid moleküller polimer
(değişik şekilde) yapıda ve değişik moleküler ağırlıkta
(MA) partiküller içeren solüsyonlardır. Bu nedenle bu
solüsyonların MA’ları belirtilirken, ortalama MA verilerek ifade edilmektedirler. Bu durum kolloid solüsyonlarının intravasküler kalış sürelerinin güvenirliğini azaltmaktadır. Ancak ortalama MA sahip partikül sayısının
da verilmesi (Mwn), intravasküler alanda kalma süresi
açısından daha güvenilir bir değer oluşturmasını sağlamaktadır. Albumin, dekstran ve kan doğal kolloidlerdir.
Semisentetik kolloidler jelatin, HES ve hemoglobin
solüsyonlarıdır. Uygun kolloid seçiminde maliyet, intravasküler yarılanma süresi ve koagülopati, anaflaktoid
reaksiyon gibi yan etkileri göz önüne alınmalıdır.
JELATİN SOLÜSYONLARI
Jelatin polipeptidleri domuz kollajeninden elde edilmektedir. Jelatin moleküllerinin intravasküler alanda
kalmasını sağlamak için kimyasal modifikasyonlar uygulanarak erime noktası çok düşük olan jel formasyonuna sokulmaktadır. Üre köprülü jelatin solüsyonu olan
Haemaccel (MWn 24,5 kDa) sığır kemiğinden alınan
polipeptid yapıların üst üste katlanması (cross-linking)
ile 12-15 kDa. ağırlığında yeni yapı oluşmasından elde
edilir. Suksinilli jelatin solüsyonu olan Gelofusin, (MWn
22,6 kDa) dana cilt kollojeninin parçalanmasından elde
edilen 23 kDa’luk polipeptidlerden oluşur. Elde edilen
polipeptid moleküllerine süksinik asid’in ilave edilmesi ile moleküler büyüklük artırılmaktadır. Üre köprülü
jelatin solüsyonlarının yaklaşık % 80’inin 20 kDa’dan
daha küçük olduğu için böbrekler yolu ile hızla atılırlar.
Üre köprülü jelatin sölüsyonlarının intravasküler alanda
kalma süreleri 2-3 saat olup, bu süre suksinilli jelatin solüsyonlarından daha kısadır. Değişik kolloid sıvılarında
anaflaktoid reaksiyon görülme sıklığı farklı olup, bunun
tahmini oldukça zordur. Bu oran % 0.011-0.345 arasında değişmektedir.
DEKSTRAN
Polisakkaritlerin hidrolizi sonucu değişik moleküler
ağırlıklı dekstran molekülleri oluşur. Bugün için kullanımda % 6 dekstran 70 ve % 10 dekstran 40 olmak üzere
iki form vardır. Her 2 dekstran solüsyonunun % 0.9 ve % 5
dekstroz çözeltisindeki formları var. Dekstran 40 hiperonkotik olup, infüzyon başlangıcında daha fazla intravasküler volüm genişletme etkisi vardır. Fakat dekstran
40, dekstran 70 oranda daha hızlı atılır. Dekstran molekülleri endojen dekstranase enzimi tarafından parçalanarak yaklaşık % 70’i böbreklerden olmak üzere atılır.
Dekstran molekülleri kan vizkositesini ve trombosit
adhesivitesini azaltmakta, fibrinolizisi ise artırmaktadır.
Dekstranın bu özelliği nedeni ile tromboembolizm profilaksisinde kullanımı faydalı olmakta, ancak dekstran
dozu 1,5 mg/kg üzerinde olursa kanama riski artmaktadır. Hipovolemik ve önceden renal fonksiyonları sınırlı
olan hastalarda dekstran 40 kullanımı böbrek yetmezliğine neden olabilmektedir. İlk nesil dekstran ürünlerinin
cross-matching testlerini etkilediği belirtildi, ancak modern dekstran ürünlerinde bu etkileşim sözkonusu değil55
GKDA Derg 19(2):53-66, 2013
dir. Dekstran’a bağlı anaflaktoid reaksiyon orta şiddette
olurken, gelişen anaflaksik reaksiyonların çok şiddetli
olduğu ve bunun dekstran karşı gelişen IgG yapısındaki
antikorlara (DRAs) bağlı (Tip III allerjik reaksiyon) olduğu bilinmektedir.
HİDROKSİ ETİL NİŞASTA (HES)
HES, amilopektinin sentetik polimeridir. HES molekülleri amilaz enzimi tarafından parçalanmaktadır. HES
solüsyonlarındaki her 10 glukoz ünitesine karşılık gelen
HES group oranı (substitisyon) 0.7 veya 7 gibi değerler
olabilir. Bu değer ne kadar yüksekse HES solüsyonunun
damar içinde kalış süresi de o kadar uzundur. HES solüsyonunun damar içinde kalış süresini belirleyen diğer
faktör ise glukoz halkasındaki ikinci ve altıncı pozisyondaki karbon atomlarının substitisyon (C2/C6) oranının
yüksekliğidir. HES solüsyonları konsantrasyonlarına,
molekül ağırlıklarına, substitisyon oranlarına ve C2/C6
oranına göre sınıflara ayrılabilir (Tablo 1). HES polimerlerinin molekül ağırlıkları 60 kDa’dan daha küçük ise
böbreklerden atılımı (filtrasyonu) hızlı olmaktadır. Polimerler büyük ise önce amilaz enzimi ile parçalanmakta sonra böbreklerle atılmaktadır. HES polimerlerinin
intertisyel alana geçen kısmı retikülo endotelial sistem
(RES) hücreleri tarafından tutulmaktadır. Yüksek MA
HES solüsyonları (450/0,7) daha uzun süre intravasküler alanda kalmakta, 24. saatte başlangıç miktarının
% 38 hâlâ intravasküler alandadır. RES hücrelerinde
HES polimerlerinin birikmesi klinik açıdan önemli
olmayan kaşıntıya neden olmaktadır. Büyük MA HES
solüsyonları fak.VIII ve von Willebrand faktörünü etkileyerek pıhtılaşma sisteminin bozulmasına neden
olabilir (15). Bu nedenle büyük moleküler ağırlıklı HES
solüsyonlarının günlük kullanımında doz kısıtlaması 20
ml/kg olarak belirlenerek, bu istenmeyen kanama pıhtılaşma sistemi üzerine olan etkinin minimalize edilmesi
Tablo 1. HES solüsyonlarının sınıflandırması.
Konsantrasyon
Molekül ağırlığı
Yüksek % 10
Düşük %6
Yüksek 450-480 kDa
Orta
200 kDa
Düşük 70 kDa
Substitisyon derecesi (yerine koyma katsayısı)
C2/C6 oranı
56
Yüksek 0,62-0,7
Düşük 0,45-0,58
Yüksek >8
Düşük <8
sağlanmaktadır. Ayrıca travma hastalarına yüksek MA
HES solüsyonlarının verilmesi önerilmemektedir.
Orta MA HES solüsyonlarının (200/0,5) koagülasyon
sistemi üzerine olan etkisi oldukça azdır. HES solüsyonlarının pıhtılaşma sistemi üzerine olan tam etkisi substitisyon derecesine ve C2/C6 oranına bağlıdır. Substitisyon derecesi düşük (200/0,5) olan solüsyonların yüksek
doz kullanımları dışında kanama sistemi üzerine olan
etkisi azdır. Orta MA HES solusyonları için önerilen
günlük maksimum doz 33 ml/kg’dır. Orta MA HES solüsyonlarının intravasküler alanda kalma süresi yaklaşık
4-6 saat’tir. Düşük MA HES solusyonlarının kanama
pıhtılaşma sistemi üzerine olan etkisi minimaldir. Kolloidlerin birçoğu ki buna human albumin de dahil, yüksek
konsantrasyonda sodyum ve klor içeren (154 mmmol/l)
fizyolojik olmayan çözeltilerdir. Bu kolloid solüsyonlarının fazla miktarda kullanımı hiperkloremik asidozun
gelişmesine neden olabilir. Birinci kuşak HES solüsyonlarının bu özelliğinin çok belirgin olmasına karşın (16),
yeni kuşak HES solüsyonlarının dengeli solüsyonlarda
hazırlanan forumu olan Volulyte (% 6 HES,130/0,4, 137
mmol/L Na+, 110 mmol/CL-, 4 mmol/L K+, 1,5 mmol/l
Mg++ ve 34 mmol/l asetat) çok miktarda kullanıldıklarında da asid-baz denge bozukluklarına, pıhtılaşma sistemi bozukluklarına, böbrek fonksiyon bozukluklarına
daha az neden olacağı umudunu vermektedir.
Kalp cerrahisi sırasında ekstrakorporeal dolaşımın kullanılması, kalp cerrahisini diğer cerrahilerden farklı
kılmaktadır. Bu farklılığın nedeni, KPB sırasında kanın
nonendotelial yüzeye temas etmesi ve kan hücrelerinin
duvarında sürtünmeye bağlı değişikliklerin oluşması
(shear stres), uygun olmayan substratların salınmasına
ve akımın non pulsatil olmasına bağlıdır. KPB, oluşturduğu bu patofizyolojik değişiklikler nedeni ile sepsise
benzetilmekte (17) ve neden olduğu bu sistemik inflamatuvar yanıt, postoperatif ciddi komplikasyonların
gelişmesine neden olabilmektedir (18,19). Kalp cerrahisi
sonrası ilk 24 saat içinde kan volümünün ve plazma volümünün azaldığı bilinen bir gerçektir (20). Koroner baypas operasyonuna giden hastalarda yapılan çalışmada,
preop yapılan ölçümlerle postoperatif yapılan ölçümler
karşılaştırıldığında, kan volümünün % 42 azaldığı tespit
edilmiştir (21). Ameliyat öncesi alınan ilaçlar, anestezi,
hipotermi, vazoaktif maddeler ve altta yatan hastalığa
bağlı olarak hastaların kan ve plazma volümlerinin değiştiği düşünülmektedir. Kanama gerçek volüm defisitine neden olurken, vazodilatatör ilaçlar (anestetik ajanlar,
nitroglisen, protamin) ve yeniden ısınma rölatif volüm
defisitine neden olurlar. Hipovolemi debinin değişmesine neden olarak dolaşımın besleyici özelliğinin bozulmasına neden olur. Cerrahi strese bağlı olarak fonksiyon-
F. Toraman, Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi
ları artan antidiüretik hormon (ADH), renin anjiotensin
aldosteron (RAA) sistem ve santral sinir sistemi (SNS)
aditif etki oluşturarak volüm kaybına karşı oluşturulan
yanıtı belirlerler. ADH ve RAA sistem aktivitesi izotonik kristaloid sıvı replasmanı ile baskılanır veya etkisi
azaltılabilir. ADH salınımı intraselüler ve ekstraselüler
sıvılar tarafından düzenlenir. Kristaloid solüsyonlarının
kısıtlı oranda verilmesi mevcut olan sıvı açığını tamamlayabilir fakat ADH ve diğer hormonların salınımının
baskılanması için çok daha büyük hacimlerde kristaloid sıvı replasmanının yapılması gerekir. Dolayısıyla
yalnız kristaloid sıvı replasmanı ile ADH ve RAA sisteminin baskılanmasının zor olduğu söylenebilir. Fakat
kristaloid, kolloid kombinasyonu ile bu hedefe (ADH,
RAA sisteminin baskılanması) varılmasının daha kolay
olduğu söylenebilir. Kristaloid, kolloid kombinasyonu
ile hem eksik olan sıvı yerine konulur hem de etkin bir
plazma volümü sağlanabilir. Vücudumuzdaki biyolojik
membranlar arasındaki sıvının geçişleri Starling yasası
ile açıklanmıştır. Starling yasasına göre kolloid onkotik
basıncı (KOB) sıvı dengesinin korunmasında önemli bir
etkiye sahiptir. İntravasküler ile ekstravasküler alanlar
arasındaki KOB farkı hidrostatik basınca karşı güç oluşturarak sıvıların intravasküler alanda kalmasına destek
oluşturmaktadır. Böylece KOB’nın manüpüle edilmesi
ile dolaşımın intravasküler volümünün garanti edilmesi
sağlanabilir. Volüm replasman tedavilerinde replasman
miktarı ve replasman süresi, plazma yerine konulan sıvının su tutma kapasitesine ve intravasküler alanda kalma süresine bağlıdır. Kolloidlerin farklı fizikokimyasal
yapıları ile KOB’a sağladıkları katkı, başlangıç volüm
genişletme etkileri ve intravasküler alanda kalma süresi
nedeni ile önemli avantaja sahip oldukları ve bu nedenle
de yaygın kullanıldıkları bilinmektedir (22,23).
Kalp cerrahisi hastalarında volüm tedavisi nasıl uygulanmalı?
Kalp cerrahisi uygulanacak hastalarda ideal volüm tedavisinin sağlanabilmesi için süreci 3 bölümde incelemek yararlı olacaktır. 1) KPB öncesi dönem, 2) KPB’ın
başlangıç (priming) volümü, 3) KPB sonrası ve YBÜ
dönemi olarak 3 periyotta incelenir.
KPB öncesi sıvı tedavisi
Kalp cerrahisi hastalarının KPB öncesi sıvı tedavisi ile
ilgili birkaç çalışma bulunmakta ve bu çalışmalarda
da volüm replasman kriterleri büyük farklılıklar göstermektedir (24-26). Bazı çalışmalarda cerrahi başlangıcı
öncesi dönemde, akut normovolemik hemodilüsyon
(ANH) ve plazmaferez için yeterli dolaşan kan volümünün ve stabil sistemik hemodinamiğin sağlanması hedef
alınarak sıvı tedavisi planlanmakta, diğer çalışmalarda
ise, düşük doluş basınçlı (düşük SVB) hastalarda farklı
solüsyonların sabit miktarlarının kullanımı tercih edilmektedir. Her 2 yönteminde kendine ait avantajları ve
dezavantajları olduğu bilinmektedir. KPB öncesi ANH
oluşturularak otolog kanının alınmasının en önemli avantajı, KPB sonrası pıhtılaşma sisteminde gelişen
olumsuzlukların tedavisinde bu otolog kanın (yabancı
yüzeyle temas etmemiş, eritrosit reolojisi bozulmamış,
trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinden zengin) kullanılmasının getirdiği avantajdır. Ancak, bu uygulamanın en
önemli dezavantajı, ANH işlemi sırasında zaman zaman
bozulan hemodinamik stabilitenin korunması amacı ile
kullanılan alfa mimetik ajanların (noradrenalin vb.) mikrosirkülasyonu bozucu etkilerinin, KPB’ın nonpulsatil
akımının mikrosirkülasyonu bozucu etkisi ile birleşerek
(aditif etki), postoperatif organ hasarlarının görülme sıklığını artırmasıdır. Ayrıca KPB öncesi uygulanan ANH,
KPB öncesi Hct değerinin düşmesine neden olmakta,
bu durum ise, KPB’ın priming solüsyonunun ani olarak
dolaşıma katılması ile aneminin daha da ciddileşmesine ve KPB sırasında kan transfüzyonu gereksiniminin
artmasına neden olabilmektedir. Kan transfüzyonunun
bilinen klasik yan etkilerine ilaveten, mortalite ve morbidite üzerine olan olumsuz etkileri de (27-29) göz önüne
alındığında, bunun ciddi bir dezavantaj olduğu söylenebilir. Kan transfüzyonunun tüm bu olumsuz etkilerine
rağmen, zaman zaman kan kullanımı zorunlu olabilir.
Ancak, transfüzyonun bir organ nakli olduğu, yalnızca
ABO ve RH sisteminin kontrol edilmesinin yeterli olamadığı durumların olabileceği ve vücudun buna karşı
minör veya major yanıtlarının olabileceği düşünüldüğünde, transfüzyonun yapıldığı sırada hastanın bu tepkilerinin (cilt döküntüleri, kızarıklık, ateş vb.) yakın takip
edilmesinin çok önemli olduğu çok açıktır. Bu nedenle
de olabildiğince KPB sırasında transfüzyondan kaçınılmalıdır. ANH’nun tüm bu olumsuzlukları ve pıhtılaşma
sistemi bozukluğunun düzeltilmesine sağladığı katkı
düşünüldüğünde, ANH’nun rutin uygulama yerine hasta
odaklı düşünülerek uygulanmasının daha doğru olduğu
söylenebilir. Özellikle vücut kitle indeksi düşük (total kan
volümü az), kadın hastalarda (kas kitlesinin azlığına bağlı vücut sıvı miktarındaki azlık) ve başlangıç Hct değeri
<% 30-35 olan hastalarda transfüzyon riski yüksek olduğu için, bu hastalarda ANH uygulamasından kaçınmanın
daha doğru bir yaklaşım olduğu söylenebilir.
Diğer uygulama şekli ise; düşük doluş basınçlı (düşük
SVB), hipovolemik hastalara sabit hızda, farklı sıvıların
verildiği uygulamadır. Genellikle kristaloid solüsyonların 100-200 ml/saat hızında verildiği uygulamalardır.
Bu uygulamada genellikle tercih edilen kristaloid solüsyon, izotonik sodyum klorürdür. Buradaki asıl amaç
57
GKDA Derg 19(2):53-66, 2013
hastanın mevcut hipovolemisinin, anestezi indüksiyonu
sonrası azalan sistemik vasküler direnç ile birlikte daha
belirginleşerek hemodinamik instabiliteye neden olmasının önlenmesidir. Bu nedenle bu dönemde verilecek
kristaloid sıvının cinsi seçilirken düşünülmesi gereken
asıl konu, verilen sıvının intravasküler alanda kalma süresinin uzun olması olduğundan, sodyum içerikli kristaloid sıvılar tercih edilmektedir. Dekstrozlu solüsyonların
sudaki çözeltilerinin sodyum içermemesi intravasküler
alanda kalış süresini kısaltmakta, buda KPB başlangıcına kadar olan süre içinde daha fazla dekstrozlu solüsyonların kullanımını (ameliyat sonu pozitif sıvı dengesinin
oluşması) gerektirmektedir. Ayrıca erişkin kalp cerrahisi
hastalarının yaklaşık % 30-35’inin diyabetik olması ve
KPB sırasında endojen adrenalin salınışındaki artmaya
bağlı hiperglisemi gelişme riskinin olması, erişkin kalp
cerrahisi rutin uygulamalarında dekstrozlu solüsyonların tercih edilmemesine neden olmaktadır. İzotonik sodyum klorür solüsyonunun hızının 100-200 ml/saat ile
sınırlanmasındaki amaç, KPB başlangıcına kadar olan
sürede hemodinamik durumun izin verdiği oranda sıvı
kısıtlaması yaparak, KPB’ın başlaması ile dolaşıma katılan yaklaşık 1200-1500 ml sıvının neden olacağı ani
hemodilüsyonun derinliğinden kaçınarak mümkün olan
en az oranda kan kullanımını sağlamaktır. Ayrıca bu
uygulama sırasında anestezi indüksiyonu sonrası lasiks
gibi diüretik ajanlarla hastalar diüreze zorlanarak hemokonsantrasyon oluşturulmakta, bu ise KPB başlangıcındaki ani hemodilüsyonun derinleşmesini azaltmaktadır.
Ameliyat sonu sıvı dengesinin sonuç parametreleri üzerine olan etkisini araştırdığımız çalışmamızda (26) ameliyat sonu sıvı dengesinin 500 ml’den fazla olmasının
hastanede kalış süresini (p=0.01, OR: 2.2 % 95 CI 1,53.2) ve transfüzyon ihtiyacını artırdığını (p=0.001, OR: 2
% 95 CI 1.3-2.9) tespit ederek, sıvı kısıtlamasının yararlı
olduğu sonucuna vardık. Bu uygulamadaki asıl amaçlar
ameliyat sonu sıvı dengesinin mümkün olduğunca daha
az pozitif de olmasının sağlanması ve olabildiğince daha
az kan kullanımıdır.
Kolloidl sıvıların EKD öncesi kullanımı ile ilgili farklı
görüşler mevcuttur. Human albuminin modern sentetik
kolloidlerle (orta molekül ağırlıklı HES’lerle ve gelatin
solusyonları ile) karşılaştırılmasında, human albuminin sistemik hemodinamik, mikrosirkülasyon ve diğer
klinik parametreler açısından bir faydasının olmadığı
görülmüştür. Ayrıca orta molekül ağırlıklı HES kullanılan hastalarda, albumin kullanımına göre daha az genel
intersisyel sıvı birikimi ve daha az damar dışı akciğerde
sıvı (EVLW) birikimi olduğu tespit edilmiştir (24,25). Kristaloid verilen hastalarda sıvı dengesinde artma, hormonal yanıt da daha az azalma gibi olumsuzlukların olduğu
tespit edilmesine rağmen, KPB öncesindeki sıvı seçimi58
min sonuç parametrelerini (outcome) anlamlı olarak etkilemediği tespit edilmiştir (24,25). Ancak genel düşünce,
tüm bu çalışmalardaki hasta sayılarının az olmasının sonuç parametrelerini etkilediği, bu nedenle sıvı cinsinin
ve miktarının anlamlı bulunamadığı şeklindedir. Kolloid solüsyonların EKD öncesi rutin kullanımda olmamasının en önemli nedeni maliyetidir. Bunun dışındaki
nedenlere baktığımızda, 1. kuşak (MA 450 kD) kolloid
solüsyonları hakkında sahip olunan pıhtılaşma sistemi
üzerine olan olumsuz etki, uzun süre dolaşımda kalma
ve interstisyel alana geçerek bu bölgeye sıvı çekme gibi
olumsuz düşüncelerin, yeni nesil HES solüsyonları içinde geçerli olduğu yanlış düşüncesinin yaygın olmasından kaynaklanmaktadır.
KPB başlangıç (priming) solüsyonu
Hem KPB’ın kendisi hem de yerine başlangıç solüsyonunun yapısı, metabolik ve patofizyolojik yanıtın oluşmasında önemli rol oynamaktadır. KPB’ın ilk yıllarında
daha fizyolojik olacağı düşüncesi ile başlangıç solüsyonunun kanla hazırlanması düşünülmüş, ancak pulmoner
fonksiyonlar başta olmak üzere (pump lung) birçok
organ disfonksiyonunun görülmesi nedeni ile terk edilmiştir. Değişik başlangıç solüsyonu kompozisyonları
bildiren çalışmalar olup, sonuçları birbirinden oldukça
uzaktır. İyi planlanmış birkaç çalışmada başlangıç solüsyonunun etkileri araştırılmıştır (30-37). Bu çalışmalar
yalnızca kristaloid kolloid karşılaştırması (30,33,34) şeklinde değil, aynı zamanda hangi kolloid sorusuna da yanıt
verecek şekildedir. Hipotonik sıvılarla (yalnızca kristaloid) oluşturulan başlangıç solüsyonları kullanımında,
genel olarak interstisyel sıvıda artış ve buna bağlı organ
ödemleri görülebilmektedir (24,30). Yalnızca kristaloid ile
hazırlanan başlangıç solüsyonu kullanılan hastalarda
postoperatif kilo artışları olurken, kristaloidlere kolloid
de ilave edilerek başlangıç sıvısı hazırlandığında postop
sıvı dengesindeki artışın azaldığı tespit edilmiştir (38,39).
Kristaloidlerin priming solüsyonu olarak daha yaygın
kullanım nedeni, diüretik kullanımı ile atılımlarının kolay olmasından kaynaklanmaktadır. Ancak, kristaloid
sıvılar kullanılırken şeker içermeyen kristaloidler tercih
edilmekte, çünkü dekstrozlu solüsyonlar intraoperatif
hiperglisemi riskini artırmakta, hiperglisemi de nörolojik sonuç parametrelerini olumsuz yönde etkilemektedir
(40)
. Sonuç olarak, kristaloid kolloid karışımı priming
solüsyonunun sıvı artışı yönü ile kristaloidlerden daha
avantajlı olduğu görünse de, iki uygulama genel sonuç
parametreleri açısından karşılaştırıldığında, birinin diğerine anlamlı bir üstünlüğünün olduğu açık olarak gösterilememiştir (41). Ancak, yine de birçok merkez priming
solüsyonunda rutin olarak kolloid kullanmaya devam
etmektedir. İngiltere’de sağlık bakanlığına bağlı 35
F. Toraman, Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi
merkezde yapılan araştırmada, merkezlerin % 54’ünün
yalnızca kristaloid priming solüsyonunu kullandığı,
% 44’ünün ise kristaloid solüsyonuna sentetik kolloid
ilave ettikleri tespit edilmiştir (42). Albumin ile ilgili çalışmalarda, sonuç parametrelerinde anlamlı bir üstünlüğün
gösterilememesi ve pahalı olması nedeni ile, başlangıç
olüsyonuna konulmasının gerekmediği fikri genel kabul
görmektedir. Başlangıç solüsyonu seçiminde dikkate
alınması gereken diğer kriterler ise, sıvıların kanamapıhtılaşma sistemi üzerine olan etkisi ve oluşturdukları
plazma kolloid onkotik basıncıdır. Bazı çalışmalarda yalnız kolloid içerikli başlangıç sıvısı kullanımının
önemli yararlarının (entübasyon süresinde, kan kullanım oranlarında azalma vb.) olduğunun gösterilmesine
rağmen, diğer birçok çalışmalarda başlangıç solüsyonu
kompozisyonunun sonuç parametrelerini etkilemediğinin gösterilmesi, günümüzde hâlâ başlangıç solüsyonunun kompozisyonuna müdahalede bulunup bulunmama
tartışmasının devam etmesine neden olmaktadır. Halen
bu konu ile ilgili randomize kontrollu ve yeterli olgu sayısına sahip bir çalışma bulunmamaktadır.
Postoperatif sıvı tedavisi
KPB sonrası toplam vücut sıvı (TVS) miktarının arttığı
ve bu fazla olan sıvının büyük bir kısmının ekstravasküler, interstisyel alanda olduğu bilinmektedir (43-45). KPB
sonrası TVS artışı, büyük değişiklikler göstermekle birlikte yaklaşık 3000 ml civarında olurken (44), kan volümünde azalma olmaktadır (43). TVS’deki bu değişikliğe
paralel olarak, plazma renin ve aldosteron seviyelerinde
artma olmaktadır (43). Ancak, TVS’deki değişiklikleri
yalnızca renin aldosteron değişiklikleri ile izah etmek
mümkün değildir. Beyin natüretik peptid düzeyindeki azalmayla birlikte idrar çıkışının azalmasının da bu
tablonun oluşmasına ciddi katkı sağladığı bilinmektedir
(46)
. Postoperatif yoğun bakım döneminde hastalarda bir
taraftan sıvı birikimi olurken (intersisyel ödem), diğer
taraftan etkin plazma volümü azalmaktadır. Postoperatif dönemdeki bu sıvı artışı ilk 48 saat genelde aynı
kalmakta, daha sonra azalarak postoperatif yedinci
günde normale dönmektedir (44). Postoperatif dönemde
akciğerlerde damar dışı dokularda [Extra vaskuler lung
water= (EVLW)] sıvı miktarının artmasına rağmen, bu
akciğer grafisine yansımamakta ve de hipoksiye neden
olmamaktadır. Bu nedenle de postoperatif hipoksi durumlarında EVLW miktarındaki artmanın sorumlu tutulmasının ve bu amaçla sıvı kısıtlaması ve diüretik yapımının sorgulanması gerektiği belirtilmektedir. Özellikle
araştırılırsa tüm KPB uygulaması sonrası EVLW miktarında artma olduğu, buna paralel olarak intratorasik kan
volümünde (ITBV) de artış olduğu ve bu artışın postop
20. saate kadarda sürdüğü tespit edilmiştir (47). EVLW ile
ITBV ve gaz değişim değerleri arasında bir korelasyon
yoktur (48).
EKD’ın sonuna doğru hastaların yeniden ısıtılmaları (rewarming), rezervuardaki tüm kanın alınabilmesi amacı
ile nitrogliserin gibi vazodilatatör ajanların kullanılması,
heparinin nötralizasyonu amacı ile protamin verilmesi
ve postoperatif dönemdeki kan kaybına (drenaj) bağlı
olarak hipovolemi ve hipotansiyon oluşma riski çok fazla olduğundan, bu dönemde hastaların sıvı açıklarının
yakın takip edilmesi gerekmektedir. Postoperatif kardiovasküler stabilitenin korunması amacı ile değişik sıvılar
kullanılabilir. Postoperatif dönemde kullanılan sıvılarla
ilgili olarak çok sayıda prospektif randomize çalışma
vardır (20,49-51). Ancak, bu çalışmalardaki hasta sayılarının
çok az olması (7 ile 20 arasında değişmekte), volüm replasmanı kriterlerinin tek tip (üniform) olmaması, başlangıçta belirlenen günlük dozların çok farklılıklar göstermesi ve en önemlisi bir grup çalışmada ilave verilecek
sıvı miktarı hemodinamik parametrelerle belirlenirken
(SVB, PCWB, OAB, KH), diğer çalışmalarda ise belli
bir kriter baz alınmaksızın sabit miktar sıvının verildiği
hasta gruplarından oluşması tüm bu sonuçların yorumlanmasını güçleştirmektedir. Birkaç çalışmada kristaloid
ile kolloid karşılaştırılmış olup, bu çalışmaların çoğunda
kolloidlerin daha iyi hemodinamik stabilite sağladıkları
ifade edilmiştir. Sentetik kolloidlerle albuminin, hemodinamik stabilite, EVLW, pulmoner gaz değişimi, postoperatif kanama üzerine olan etki yönünden (hemostasis)
karşılaştırıldığı çalışmalarda ise anlamlı bir farkın olmadığını tespit edilmiştir. Çalışmaların bir kısmında sonuç
parametrelerin olmaması (outcome), farklı sıvı tedavilerinin karşılaştırılmasını engellemektedir. Ancak,buna
rağmen bazı kılavuzlarda kristaloidlerin kullanımının
birinci tercih olması yönünde tavsiyelerde bulunulmaktadır (52). Aynı kılavuzlara göre, özellikle sistemik
ödemden kaçınılmak istendiği durumlarda (KOAH ve
benzeri hastalığa bağlı ameliyat öncesi solunum fonksiyonları sınırda olan hastalar, operayon sonu sıvı dengesi
çok fazla pozitif de olan hastalar, preoperatif Hct değeri
düşük, vb.) non-protein kolloidlerin kullanımın uygun
olacağı da belirtilmektedir (52). 2010 yılında yayınlanan
ve kalp cerrahisi uygulanan hastaların tüm perioperatif
dönemini kapsayan bir çalışmada, dengeli solüsyonlarının sonuç parametreleri üzerine olan etkisi araştırılmıştır (8). Bu çalışmada bir grup hastaya dengeli HES
(% 6 HES,130/0,4, 137 mmol/L Na+, 110 mmol/CL-, 4
mmol/L K+, 1,5 mmol/l Mg++ ve 34 mmol/l asetat) solüsyonu olarak bilinen VOLULYTE’e ilaveten dengeli
kristaloid solüsyonunu (140 mmol/L Na+, 127 mmol/
CL-, 4 mmol/L K+, 2,5 mmol/l Ca ++, 1 mmol/l Mg++,
24 mmol/l asetat, malate 5 mmol/l) verilirken, diğer gruba geleneksel HES olarak bilinen (%6 HES,130/0,4, 154
59
GKDA Derg 19(2):53-66, 2013
mmol/L Na+, 154 mmol/CL-) voluven solüsyonuna ilaveten, dengelenmemiş kristaloid solüsyonu verilmiştir.
Sıvı infüzyonuna anestezi indüksiyonu öncesi başlanıp
postop 2. gün sabahına kadar devam edilmiş olup, priming solüsyonu olarak balans grubunda 500 ml dengeli
HES + 1000 ml dengeli kristaloid, kontrol grubuna 500
ml geleneksel HES + 1000 ml dengelenmemiş kristaloid
verilmiştir. Eşlik eden hastalıklar (Co-Morbidite), preoperatif ilaç tedavisi ve cerrahi tipi, baypas ve krosklemp
zamanı benzer olan grupların, postoperatif 2. gün sonunda aldıkları toplam sıvıların da benzer olduğu (balans
grubu toplam 2950±530 ml, kontrol grubu 3050 ±560
ml) görülmüştür. Aynı şekilde grupların kan ve kan ürünü kullanım ve inotrop kullanım oranları da benzer bulunmuştur. Böbrek fonksiyonları açısından bakıldığında
serum kreatinin düzeyi, hastaların taburcu oluşuna kadar
gruplar arasında farklılık göstermezken, böbrek hasarını
gösteren marker olan neutrophil gelatinase-associated
lipocalin (NGAL), postop 2. günde kontrol grubu hastalarında anlamlı oranda artmış bulunmuştur. İnfeksiyon
açısından bakıldığında Interleukin (IL) düzeyindeki değişiklikler de NGAL gibi postop 2. günde anlamlı bulunmuştur. Kanama –pıhtılaşma açısından bakıldığında,
koagülasyon zamanı, pıhtı formasyonu oluş zamanının
(clot formation time) KPB sonrası her iki grupda da uzadığı, ancak postop 5. saatte kontrol grubundaki uzamanın daha fazla olmasına rağmen, bu uzamanın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı (p=0,007) tespit edilmiştir.
Bu sonuçlarla, açık kalp cerrahisi uygulanacak hastalarda dengeli HES solüsyonlarının kullanımının infeksiyon
ve böbrek yetmezliği gelişim riskini azaltabileceğini
göstermektedir.
Kardiyak cerrahi sırasında volüm replasmanı için önerilecek en iyi tek bir sıvı yoktur (53). Human albuminin
hangi durumlarda kullanılması gerektiğinin bildirilmesine (54) ve de sonuç parametrelerini olumlu yönde etkilediğini gösteren inandırıcı bir kanıt bulunmamasına
rağmen, bugün birçok merkez tarafından hala kullanılmaktadır. Sentetik kolloidlerin uzun süreli volüm stabilizasyonu sağlamalarının, özellikle miyokard performansı
kötü (büyük hacimlerdeki kristaloidleri tolere etmelerinde sorun olabileceğinden), preoperatif KOAH’a bağlı
solunum fonksiyonları bozuk hastalarda ve başlangıç
Hct değeri düşük hastalarda avantajlı olabileceği de
ifade edilmektedir. Sonuç olarak, kristaloid kullananlar
çalışmalarında kristaloidleri üstün bulmakta, kolloid
taraftarlarıda çalışmalarında kolloidleri üstün bulmaktadırlar. Bu nedenle de bugün için net bir yanıt bulmak
imkânsızdır. Yalnızca bugün için net olarak belirtilebilecek olan, Amerikan yiyecek ve ilaç birliğinin (FDA)
daha önce kullanımına izin verdiği birinci kuşak HES
(MA>450 kD, MS>0,7 tuzdaki solüsyonlarının) solüs60
yonlarının, KPB sonrası kanamayı artırması nedeni ile,
özel bir durum olan KPB uygulamalarında kullanımını
önermemesidir.
Açık kalp cerrahisi uygulamalarında sıvı tedavisini cerrahi teknik, perfüzyon ekipmanı ve monitorizasyon ile
bir bütün olarak değerlendirmek gerekmektedir. KPB’ın
çeşitli mekanizmalarla neden olduğu, sepsis benzeri patofizyolojik kimyasal ve hormonal değişiklikler nedeni
ile, sıvı tedavisinin yalnızca makrodolaşım ve oksijen
sunumu dikkate alınarak yapılmasının doğru olmadığı,
mikrodolaşım ve organ perfüzyonlarının yeterliliğinin
dikkate de alınarak yapılması gerektiği çok açıktır.
KARDİYAK HASTADA VOLÜM TEDAVİSİ
NASIL MONİTÖRİZE EDİLMELİDİR ?
Basınç-volüm ilişkisi
Hipotansiyon, kalp cerrahisi hastalarında perioperatif
dönemde en sık rastlanılan hemodinamik bozukluklardan biridir. Arteriyal hipotansiyonu olan hastaların çoğunda nedenin kesin veya rölatif intravasküler volüm
eksikliği olduğu bilinmektedir (55). Bu hastalarda yeterli
ön yükün (preload) sağlanması, kardiyak performans
ve diğer organ perfüzyonları açısından çok önemlidir.
Ancak, perioperatif dönemde bozulan kontraktiliteye
bağlı hipotansiyon gelişme olasılığının da varlığı, sıvı
replasmanı sırasında daha dikkatli olunmasını gerektirmektedir. Çünkü miyokardiyal kompanentin ön planda
olduğu (düşük EF) hipotansif hastalara volüm replasmanı yapıldığında, kalp debisinde artış olmamakta, ancak
kardiyopulmoner fonksiyonlar bozulabilmektedir. Bu
nedenle hangi hastanın sıvı tedavisine yanıt vereceği,
hangi hastanın sıvı tedavisine yanıt vermeyeceğinin önceden doğru olarak tahmin edilmesinin önemi çok fazladır. Bu amaçla rutinde statik ölçüm parametreleri olarak
santral venöz basınç (SVB) ve pulmoner kapiller uç basınç (PCWP), pulmoner arter ortalama basıncı (PAOB),
volümetrik parametreler olarak intratorasik kan volüm
indeksi (ITBI) ve sol ventrikül diastol sonu alan indeksi
(LVEDAI) sıklıkla kullanılan parametrelerdir (55-58). Son
zamanlarda kullanıma giren ve sıvı replasmanı sırasında daha güvenilir bilgi verdiğine inanılan dinamik parametreler ise, nabız basıncı değişikliği [pulse pressure
variation (PPV)] ve atım volümü değişikliği [stroke volume variation (SVV)’dir (58,59).
Kalp cerrahisi hastalarında sıvı tedavisinin şekillendirilmesinde, kardiyak doluş basınçların kullanılması günümüzde hala yaygın olan uygulamalar olmakla
beraber, bu konuda ciddi tartışmalar vardır (60). Birçok
klinik çalışmada da gösterildiği gibi kardiyak doluş ba-
F. Toraman, Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi
sınçlarının, ventriküler doluş volümünün, kardiyak performansın ve sıvı tedavisinin hemodinamik etkinliğinin
değerlendirilmesinde yetersiz kaldığı gösterilmiştir (61).
Ayrıca mekanik ventilatöre bağlı hastalarda, ventilatör
tarafından oluşturulan pozitif hava yolu basıncının, her
iki ventrikül ön yükünü değiştirerek, sol ventrikül atım
volümü varyasyonunun (SVV) ve sistolik arteriyel basınç varyasyonunun (SPV) değişmesine neden olduğu
da bilinmektedir (62). Pulmoner arter kateterinin (PAK)
bu etkilenmeler nedeni ile verdiği doluş basınçlarının
güvenirliği (basınç-volüm ilişkisi) tartışılsa bile, PAK
yolu ile elde edinilen karışık ven kanı örneğinden, kan
gazı analizi ile oksijen parsiyel basıncının ve saturasyonunun ölçülebilmesinin, klinisyene doku perfüzyonunun yeterliliği hakkında önemli bir bilgi verdiği gözardı
edilmemelidir (63). Santral venöz basınç sağ atrium veya
vena kava süperiorden ölçülür. Tüm dünyada YBÜ’sinde
olan hastalara, acil ünitelerinde olan ve acil major cerrahiye gidecek hastalarda, rutin olarak uygulan bir izlem
parametresidir. SVB sıklıkla da sıvı veya diüretik gereksiniminin belirlenmesi amacı ile kullanılmaktadır. Gerçekten de SVB, uluslararası arenada sıvı replasmanında
kullanılacak parametre olarak önerilmektedir. Ancak,
sıvı idaresinde SVB kılavuzluğu ile ilgili dogma bilgilerimizde vardır ki bu bilgiler; SVB’nın intravasküler
volümü yansıttığı, spesifik olarak düşük SVB varlığının
volüm eksikliğini, yüksek SVB varlığının yüklenmeyi
(overload) yansıttığı şeklindedir. Bu düşünce hem eğitimde öğrencilere ve asistanlara söylenmekte, hem de
konu ile ilgili kitapların bölümlerinde böyle yazılmaktadır. Ancak, son zamanlarda SVB’nın kan volümünü yansıttığı düşüncesinin, iddialı bir düşünce olduğu
belirtilmektedir (64). Basınç–volüm ilişkisini inceleyen
toplam 24 çalışmanın analizi yapıldığında (64-70), SVB
ile kan volümü arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda (64,65) korelasyon coefficient: 0,16 % 95 CI 0,03-0,28,
r2: 0,02, SVB ile strok indeks ve kardiyak indeks (KI)
arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda (65-70) korelasyon coefficient: 0,18 % 95 CI 0,08-0,28 ve SVB değerindeki değişim miktarı (ΔSVB) ile Strok indeks ve
KI değerlerindeki değişimleri karşılaştıran çalışmalarda
korelasyon coefficient: 0,11 % 95 CI 0,01-0,21 olarak
bulunmuştur. Bu çalışmalarda sıvı tedavisine yanıt veren gruptaki hastaların SVB değeri 8.7±2.3 mmHg, yanıt vermeyen grup da ise 9.7±2.2 mmHg olup, gruplar
arasında SVB değerleri anlamlı farklılık göstermemektedir. Bu sonuçlar yorumlandığında;
1. SVB ile dolaşan kan volümü arasında bir ilişki
yoktur.
2. Genel olarak bakıldığında (geniş spektrumdaki
hastalarda değerlendirildiğinde) SVB sıvı replasmanına alınan yanıtın değerlendirilmesinde
yetersizdir.
3. Çalışmaların hiçbirinde SVB ile Strok indeks,
KI, RVEDV, LVEDV arasında tanı koydurucu
bir korelasyon bulunamamıştır.
4. Çalışmaya alınan tüm hastaların ROC altındaki alanı (AUC) 0,56 olarak bulunmuştur. ROC
eğrisi bize gerçek pozitif veya negatif olma olasılığını vermektedir. ROC: 0,56 demek gerçek
pozitif olma olasılığının % 50 civarında olduğunu göstermektedir. İdeal olan AUC’ün 0,9-1 arasında olmasıdır. Eğer AUC: 0,8-0,9 arasında ise
yeterli doğruluğa sahip olduğu, AUC: 0,7-0,8 ise
oldukça iyi olduğu, AUC: 0,6-0,7 ise kötü gösterge olduğu, AUC: 0,5-0,6 ise yetersiz olduğu
anlamına gelir.
5. Tüm bu sonuçlar başka şekilde belirtilirse, SVB
nin sıvı tedavisine alınan yanıtın değerlendirilmesindeki güvenirliği % 56 olup, bu gözle yapılan izlemden daha değerli değildir. Çünkü düşük
SVB değerine sahip hasta ile yüksek SVB değerine sahip hastanın sıvı tedavisine yanıt verme
olasılığının eşit olduğunu dile getirilmektedir.
6. Eğer sıvı resusitasyonu SVB kılavuzluğunda
yapılıyorsa, hastanın volüm yüklenmesi ve akciğer ödemine girme olasılığı ile, hipovolemik
kalma olasılığı eşittir. Bu nedenden dolayı SVB
kılavuzluğunda diüretiklerin kullanımında, hipovolemi ve organ yetersizliğinin ortaya çıkma
olasılığı vardır. Çünkü yüksek SVB her zaman
volüm yüklenmesini göstermemektedir.
Geleneksel olarak sıvı replasmanı yapmanın tek amacı atım volümünü artırmaktır. Eğer hastanın durumu
Frank-Starling eğrisinde (Şekil 1) daha dik çıkan eğride
ise bu hastaya yapılacak sıvı replasmanı, strok volüm
artışı ile yanıt verirken, sol ventrikul basınç volüm eğrisi yuvarlaklaşmış bir hastaya yapılacak sıvı replasmanı,
Normal
kalp
ATIM
VOLÜMÜ
Yetmezlik
durumundaki
kalp
Konjesyonun
olmadığı durum
ÖN YÜK
Konjesyonun
olduğu durum
Şekil 1. Frank-Starling eğrisi.
61
GKDA Derg 19(2):53-66, 2013
Çok fonksiyonlu yatak başı monitörleri
(EKG, Pulms oksimetre,
arteriyal basınç,
kapnograf vb.)
Kapnografi
sensörü
Ventilatör
Hava yolu
kan basıncı
Arteriyel basınç eğrisi
Kapnogram
Arteriyel basınç
transdücesi
Arteriyel
kan basıncı
Monitördeki basınç değişiklikleri
Ekspiryum sırasındaki
basınç
İnspiryum sırasındaki
basınç
Şekil 2. Nabız basıncı değişiklikleri.
çok az debi artışı ile, fakat daha çok doku ödemi, akciğer
ödemi ve hipoksi ile yanıt verir (71).
Bu nedenle kritik hastalara sıvı replasmanı yapılırken
hastanın sıvı replasmanına yanıt verip vermeyeceğinin
önceden bilinmesi çok önemlidir. Bunun belirleyicileri
kalp debisinin artması ve oksijenasyonun düzelmesidir
(72)
. Dolayısıyla SVB bu amaç için kullanılacak iyi bir
parametre değildir. Bu nedenle sıvı tedavisi planlanırken, özellikle de pozitif basınçlı ventilasyonun uygulandığı hastalarda, SVB dışında başka parametrelerle sıvı
tedavisinin düzenlenmesinin artık bir zorunluluk olduğu
çok açıktır. Bu amaçla günümüzde değişik dinamik parametreler kullanılmakta olup, bunlardan biri PPV’dir
(Şekil 2). PPV ile yapılan birçok çalışmada volüm replasmanına yanıt veren hastalarla, vermeyen hastaların
ayırt edilmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir (73-75).
Daha önce yapılan çalışmalarda PPV, arter trasesinin
izlendiği monitörden alınan arter trasesi dokümünden
manuel olarak hesaplanıyordu veya spesifik kardiyak
debi monitörleri olan PiCCO, LiDCO gibi cihazlarla
ölçülmekteydi. Ancak, bu cihazlarda (PiCCO, LiDCO)
soluk sonu karbondioksit veya solunum siklusunu gösteren herhangi bir parametre bağlı olmadığı için ölçümler solunum siklusunun farklı dönemlerinde olabileceğinden sonucun etkilenme olasılığı yüksekti. Bugün ise
yeni geliştirilen metodla otomatik olarak ölçüm yapan
ve aynı zamanda soluk sonu karbondioksit ölçümü ile
solunum siklusunun hep aynı döneminde ölçüm yapabilen cihazlar mevcuttur (Şekil 3). Kardiyak cerrahi
hastalarında sıvı replasmanına alınan yanıtın değerlendirilmesinde, manuel olarak hesaplanan PPV değerlerinin sensitivitesi % 85-100, spesifisite % 87-100 olarak
62
Şekil 3. Yatak başı nabız basıncı değişikliğini (pulse pressure
variation) ölçen cihaz.
bulunurken, PPV değerleri % 9,4-17 aralığında olduğunda duyarlılığının daha fazla olduğu belirtilmektedir
(74)
. Yatak başında otomatik olarak ölçüm yapan gelişmiş
cihazlarda, sensitivite ve spesifisite değerleri sırasıyla
%97, %95 olarak daha yüksek bulunmaktadır (60). Auler
ve ark. (60) bu yöntemle (PPV) sıvı replasmanına alınan
yanıtın güvenilir olup olmadığını, kalp cerrahisi sonrası yoğun bakımda mekanik ventilatöre bağlı hastalarda
araştırdıkları çalışmalarında, sıvı replasmanı öncesi PPV
ile replasman sonrası kalp debisindeki değişim yüzdesi
arasında çok güçlü pozitif bir korelasyon tespit ederlerken (r=0.76, p<0.0001), sıvı replasmanı öncesi SVB ve
PCWP değerleri ile replasman sonrası kardiyak index
arasında anlamlı bir korelasyon tespit edememişlerdir.
Sıvı replasmanına yanıt veren hastalarla (PPV=% 17),
yanıt vermeyen hastaların (PPV=% 9), PPV değerleri
arasında anlamlı fark bulmuşlardır (p<0.001). Sıvı tedavisinin düzenlenmesinde kullanılan bir diğer dinamik
parametre strok volüm variyasyonu (SVV)’dur. SVV;
mekanik ventilatöre bağlı hastalarda kalp akciğer etkileşimine bağlı strok volümdeki ardı sıra değişiklikleri
yansıtarak volüm hakkında bilgi vermektedir (58,59). Günümüzde kullanıma hazır anlık ve devamlı ölçen cihazlar mevcuttur (Şekil 4). PPV de olduğu gibi, SVV ninde
sıvı replasmanına alınan yanıtın değerlendirilmesinde
değerli bir parametre olduğu gösterilmiştir (58,59,76). Yapılan bir çalışmada SVV ile PPV arasında linear regresyon
analizinde çok ciddi bir korelasyon bulunmuştur (r=0,89
p<0,001) (71).
SVV’nin düşük tidal volüm uygulamalarındaki etkinliği konusunda tam bir fikir birliği yoktur (77,78). SVV’nin
düşük tidal volüm uygulamalarındaki etkinliğini, statik
ardyük göstergeleri ile ve değişik manevralar (trendelenburg ve ters trendelenburg) ile karşılaştıran çalışmada, 6,7-7,5 ml/kg tidal volüm kullanarak, hastaların önce
F. Toraman, Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi
SVSV
maksimum
max
SV ortalama
SV minimum
Şekil 4. Stroke volüm variyasyonunu ölçen cihaz.
basal ölçümleri yapılmış, daha sonra hastaların başı 30
derece yukarı kaldırılarak ölçümler yinelenmiş ve son
olarak da trendelenburg pozisyonunda ölçümler yapılmıştır (55). Tahmin edilebileceği gibi ters trendelenburg
pozisyonunda SVV’de bazal değere oranla anlamlı artma tespit edilmiştir (% 17,5 vs 23.4). Diğer parametreler arasındaki ilişkiler ise, ΔSVI ile ΔITBI arasında
(r=0.89; p<0.0001), SVI ile ΔSVV arasında (r=0.70;
p<0.0001) anlamlı ilişkiler bulunmuştur. Bu çalışmada
ilginç olan sonuç ΔSVI ile bazal PAOB ve SVB arasında korelasyon bulunmaz iken, ΔSVI ile bazal SVV
arasında (r=0.61; p<0.05) anlamlı korelasyonun bulunmasıdır. Daha önce yapılan çalışmalarda 10, 13, 15 ml/
kg tidal volümlerle ventile edilen hastalarda, SVV’nin
duyarlılığının gösterilmesine (76) ilaveten bu çalışma;
1. Mekanik ventilatöre bağlı hastalar, düşük tidal
volüm ile de (7 ml/kg) ventile edilseler, SVV’nin
kardiyak hastalarda sıvı tedavisine alınacak yanıtı
belirlemede duyarlı olduğunu, buna karşın statik
ön yük göstergeleri olan PAOB, SVB’nın volüm
yanıtını değerlendirmede yetersiz olduğunu,
2. SVV yalnız kardiyak doluş basınçlarına bağlı
değil, aynı zamanda tidal volüme bağlı intratorasik basınç değişikliklerine de bağlı olduğunu,
daha önce yapılan çalışmalarda 10 ml ve daha
aşağı tidal volüm uygulaması sırasında, SVV ile
sıvı tedavisine alınacak yanıt arasında korelasyon bulunmazken (78) bu çalışmada bulunmasını,
hastaların ters trendelenburg pozisyonuna alınarak sol ventrikül ön yükünün, LVEDAI’nın ve
SVI’nın azaltılmasına, yanı hastaların hipovolemisinin daha belirgin hale getirilerek, SVV’nin
belirginleşmesi ile açıklamışlardır.
Hastaların trendelenburg pozisyonuna alınmasının, ayağının kaldırılmasından daha etkili olduğunun önceden
gösterilmesi nedeni ile çalışmalarında hastalarını tren-
delenburg pozisyonuna alarak, ekstratorasik alandaki
sıvının intratorasik alana geçmesini sağlayarak, hem
sıvı replasmanına alınacak yanıtı hem de bu pozisyonda SVV’ye bakarak duyarlılığını tespit etmişlerdir (79).
Sonuç olarak, sıvı tedavisinin yönlendirilmesinde kullanılan, PPV ve SVV gibi dinamik ölçüm parametrelerinin doluş basınçlarından ve volumetrik parametrelerden
daha duyarlı olduğu söylenebilir.
PİCCO (Pulse Contour Cardiac Output)
Transpulmoner termodilüsyon yöntemi ile çalışan
ve PAK gerektirmeyen sürekli kalp debisinin (KD)
ve diğer hemodinamik parametrelerin ölçüldüğü bir
monitörüdür. Ölçümler artere yerleştirilen bir kateter
aracılığı ile yapılmaktadır. Ölçüm işlemi termodilüsyon tekniği (standart Stewart-Hamilton) ile başlar ve
arter dalgası üzerinden pulse contour analizi ile KD’si
sürekli izlenir. KD ölçümü yanında ITBV ve EVLW
değerlerini ölçerek önyük ve akciğer sıvısı hakkında
da çok değerli bilgiler vermektedir. EVLW ve pulmonary vasküler permeabilite indeksi (PVPİ) değerlerinin
ölçümü, özellikle mekanik ventilasyon desteğindeki
hastaların, sıvı tedavisinin yönlendirilmesi açısından
çok önemlidir (80).
LIDCO (Lithium Dilution Cardiac Output)
Santral veya periferik venden bolus izotonik lityum
klorid (0.002-0.004 mmol/kg) verilerek, bunun bir arter
hattında bulunan lityum iyonuna özel elektrot aracılığı
ile algılanıp, dolaşımdaki lityum yoğunluğunun belirlenerek eğriden hesaplanması esasına dayanır. Yapılan
karşılaştırmalı çalışmalarda sonuçların birbirine yakın,
anlamlı ve güvenilir olduğu bulunmuştur. Daha az invazif olan bu tekniğin yaygın kullanımını, yüksek doz kas
gevşeticilerin lityum duyarlılığını etkilemesi nedeni ile
sınırlanmaktadır (81).
63
GKDA Derg 19(2):53-66, 2013
PiCCO ve LiDCO spesifik cihazlar olup, ekonomik nedenlerden dolayı yaygın kullanılmazlarken, ekstrakorporeal dolaşımın uygulandığı kalp cerrahisi olgularında
invazif arter kanülünün kullanımının rutin bir uygulama
olmasından yararlanarak, manuel olarak veya yatak başı
ölçüm yapan monitörler kullanarak, PPV % değerlerinin
hesaplanması, sıvı tedavisinin yönlendirilmesinde çok
yararlı bir uygulama olacağı çok açıktır. Geçen birkaç
yıl da bu parametrelerin dışında başka parametrelerle de
sıvı tedavisinin yönlendirilmesine çalışılmıştır. Bunlar
arasında vena kava çapı değişikliği (74,82), solunumla aortik akım değişikliği (83), ejeksiyon öncesi süre değişiklikleri (73,75) ve subkütan doku parsiyel oksijen basıncının
(PscO2) izlenmesidir (84).
Subkütan doku parsiyel oksijen basıncının (PscO2)
izlenmesi
Oksijen sensörlü bir mikrokateterin (miniature Clark
electrode/tonometer system and oxygen monitor LICOX
PO2 Computer, Medical System Corp, Greenvale,NY)
üst kol arka kısmına subkütan olarak yerleştirilmesi
ile ölçülen subkütan doku parsiyel oksijen basıncının
(PscO2) fizyopatolojik değişimine baktığımızda, normal şartlar altında saturasyon % 100 iken, Fio2 artırılışına PscO2 artışı şeklinde bir yanıt oluştuğunu, PaO2300
mmHg ulaşıncaya kadar PscO2 ile PaO2 arasındaki
ilişkinin lineer olduğunu görmekteyiz (85). Perfüzyonun
normal olduğu durumda 100 ml kandan 0,7 ml oksijen subkütan dokuya bırakılmaktadır. Fakat kalp debisi
azaldığında, 100 ml kandan subkütan dokuya bırakılan
oksijen miktarı 0,7 ml’den büyük olduğunda, Fio2 artışına alınan PscO2 yanıtı azalır. Destek oksijen tedavisine (Fio2 artışı) alınan yanıtın azalması (PscO2 artışında
azalma), oksijen bırakma (ekstraction) oranında artmanın ve kötü doku perfüzyonunun göstergesi olarak kabul edilmektedir. Doku oksijeni ile kan akımı arasında
çok sıkı bir korelasyon (r=0.91, p<0.01) vardır (12). Fio2
artışına alınan PscO2 artış yanıtı % 20 veya daha fazla
ise, doku perfüzyonunun iyi, oksijen bırakma oranının
düşük olduğu anlamına gelmektedir (85). Yara yeri iyileşmesinin PscO2 ile değerlendirildiği batın cerrahisi geçiren hastalarda, sıvı replasmanı PscO2 değeri baz alınarak
yapılanlarla, kan basıncı, kalp hızı ve idrar çıkış hızı baz
alınarak yapılan grupların karşılaştırıldığı çalışmada (86),
operasyon günü PscO2 grubu hastaların kontrol grubuna
göre 1,1 L daha fazla sıvı aldığı, ancak PscO2 grubu hastaların hem postoperatif 1. gün PscO2 değerlerinin daha
yüksek olduğu, hem de postoperatif 7. gündeki yara yeri
hidroksiprolin (kollojen göstergesi=yara iyileşmesi göstergesi) değerinin yüksek olduğu tespit edilmiştir. Cerrahi sonrası kardiyak debi, kardiyak indeks, idrar çıkış
hızı gibi parametreler normal sınırlarda iken de periferik
64
doku perfüzyonunun bozulabileceğini gösteren başka bir çalışmada da (10), hastaların 1/3’inden fazlasında
PscO2 ile hipoperfüzyon olduğu, PscO2 değerinin kalp
damar cerrahisi hastalarında 25-50 mmHg aralığında,
abdominal cerrahi veya mastektomi geçiren hastalarının
PscO2 değerlerinin 49-69 mmHg aralığında olduğu tespit edilmiş ve kardiyak hastaların yara yeri komplikasyonları ve enfeksiyon açısından daha riskli olduğu ifade
edilmiştir.
Kalp cerrahisi sonrası kan kaybına, diyastolik doluşun
azalmasına (taşikardi) bağlı olarak sıklıkla periferik
doku perfüzyonunun bozulması ile karşılaşılmakta ve
bu da iyileşmeyi bozmaktadır. Ancak, gereksiz veya
fazla sıvı replasmanına bağlı interstisyel ödem, organ
disfonksiyonu, entübasyon, yoğun bakım ve hastanede
kalış sürelerinde artma, dilüsyonel anemiye bağlı transfüzyon oranında artma ve infeksiyon gelişmesi riski
vardır (27-29). Aynı şekilde sıvı kısıtlamasına veya yanlış
değerlendirmeye bağlı gelişecek olan hipovoleminin,
neden olabileceği genel vücut hipoperfüzyonu riski de
vardır. Özellikle de açık kalp cerrahisi geçiren hastalarda, mevcut hastalığa ilaveten hipovolemi varlığı, kardiyak kompansasyonun (taşikardi veya sistemik vasküler
dirençdeki artmanın olumsuz etkileri) sınırlı olması nedeni ile organ perfüzyonunun bozulma riskini daha da
artmaktadır (8,9).
Tüm bu durumlar değerlendirildiğinde, açık kalp cerrahisi geçiren hastalarda, öncelikli olarak intravasküler
sıvı miktarının doğru tahmin edilmesi gerektiğini, sonucu belirleyen asıl parametrenin hipovolemi veya hipervolemi olduğunu, daha sonra ise eksik olan sıvının yerine konmasında, farklı sıvı seçenekleri arasında hastanın
içinde bulunduğu duruma göre bir tercihin yapılabileceğini, sıvı seçiminin çok özel durumlar dışında sonuç
parametrelerini değiştirmeyeceğini göstermektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Shires T, Williams J, Brown F. Acute change in extracellular fluid associated with major surgical procedures. Ann Surg 1961;154:803-810.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-196111000-00005
PMid:13912109 PMCid:1465944
Smith HW. Salt and water volume receptors. Am J Med 1957;23:623.
http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(57)90232-2
DeCosse J, Randall HT, Habif DV, Roberts KE. The mechanism of
hyponatremia and hypotonicity after surgical travma. Surg 1956;40:27.
Hardy JD, Ravdin IS. Some physiologic aspects of surgical trauma.
Ann Surg 1952;136:345.
PMCid:1802907
Johnson HT, Conn JW, Iob V, Coller FA. Postoperative salt retention and its relation to increased adrenal cortical function. Ann Surg
1950;146:26.
LeQuesne LP. Fluid balance in surgical practice. 2nd ed., Chicago, Year
Book Publishers, Inc., 1957.
MacPhee IW. Metabolic changes associated with operation. Brit Med J
1953;1:1023.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.1.4818.1023
PMid:13032609 PMCid:2016385
Moore FD, Steenburg RW, Ball MR, Wilson GM, Myrdon JA. Studies in surgical endocrinology. I. The urinary excretion of 17 hydroxycorticoids, and associated metabolic change, in case of soft tissue trauma of
F. Toraman, Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
varying severity and in bone trauma. Ann Surg 1955;27:198.
Warren OJ, Smith AJ, Alexiou C, et al. The inflammatory response to
cardiopulmonary bypass:part 1-mechanisms of pathogenesis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23:223-231.
http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2008.08.007
PMid:18930659
Heiner S, Whitney JD, Wood C, Mygrant B. Effects of an augmented
postoperative fluid protocol on wound healing in cardiac surgery patients.
Am J Crit Care 2002;11.554-566.
Drucker W, Pearce F, Glass-Heidenreich L, et al. Subcutaneous tissue
oxygen pressure: a reliable index of peripheral perfusion in humans after
injury. J Trauma 1996;40:S116-S122.
http://dx.doi.org/10.1097/00005373-199603001-00026
PMid:8606391
Nuttall GA, Oliver WC. Con: Use of colloids in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:453-456.
http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2007.02.017
PMid:17544908
James MF. Pro: Hydroxyethyl starch is preferable to albunin in the perioperative management of cardiac patients. J Cardiothorac Vasc Anesth
2008;22:482-484.
http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2008.02.017
PMid:18503945
Nolan J. Fluid replacement. Brithish Medical Bulletin 1999;55: 821-843.
http://dx.doi.org/10.1258/0007142991902808
PMid:10746333
Treıb J, Haass A, Pındur G. Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starc. Thromb Haemost 1997;78:974-983.
PMid:9308738
Jungheinrich C, Neff TA. Pharmacokinetics of hydroxyethyl starch.
Clin Pharmacokinet 2005;44:681-699.
http://dx.doi.org/10.2165/00003088-200544070-00002
PMid:15966753
Lillehei RC. The nature of irreversible shock. Ann Sarg 1964;4: 682686.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-196410000-00012
Edmunds Jr HL. Blood surface interactions during cardiopulmonary
bypass. J Cardiac Surg 1993;8:404-420.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1540-8191.1993.tb00384.x
PMid:8507971
Butler R, Rocker GM, Westaby S. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1993;55:552-559.
http://dx.doi.org/10.1016/0003-4975(93)91048-R
Karanko MS, Klossner JA, Laaksonen VO. Restoration of volume by
crystalloids versus colloid after coronary artery bypass: Hemodynamics,
lung water, oxygenation, and outcome. Crit Care Med 1987;1(5):559566.
http://dx.doi.org/10.1097/00003246-198706000-00004
Depoix JR Pansard Y, Vidocq M, et al. Mesure preoperatoire de la volemie chez les patients devant subir un pontage aorto-coronarien. Ann
Franc Anesth Reanimat 1983;2:392-395.
http://dx.doi.org/10.1016/S0750-7658(83)80055-0
Rackow EC, Fein A, Leppo J. Colloid osmotic pressure as a prognostic indicator of pulmonary edema and mortality in the critical ill. Chest
1977;72:709-713.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.72.6.709
PMid:923305
Weil MH, Henning RJ, Puri VK. Colloid oncotic pressure: Clinical significance. Crit Care Med 1979;7:113-120.
http://dx.doi.org/10.1097/00003246-197903000-00006
PMid:436426
Boldt J, Kling D, Mtihlhanse M, et al. The hemodynamic effects of various hydroxyethyl starch solutions in heart surgery patients. Anaesthesist
1990;39:6-12.
PMid:1689558
Ballesteros M, Boldt J, Zickmann B, et al. Hormonal response to fluid
administration in cardiac surgery patients. Perfusion 1993;8:395-392.
http://dx.doi.org/10.1177/026765919300800505
Toraman F, Evrenkaya S, Yuce M, Turek O, Aksoy N, Karabulut H,
Demirhisar O, et al. Highly positive intraoperative fluid balance during
cardiac surgery is associated with adverse outcome. Cardiothorac Vasc
Anesth 1999;13:752-763.
Kuduvalli M, Oo AY, Newall N, Grayson AD, Jackson M, Desmond
MD, Fabri BM, Rashid A. Effect of peri-operative red blood cell transfusion on 30-day and 1-year mortality following coronary artery bypass
surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:592-598.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.01.030
PMid:15784356
Surgenor SD, DeFoe GR, Fillinger MP, Likosky DS, Groom RC,
Clark C, Helm RE, et al. Intraoperative red blood cell transfusion during coronary artery bypass graft surgery increases the risk of postoperative low-output heart failure. Circulation 2006;114:I43-I48.
http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.001271
PMid:16820613
Senay S, Toraman F, Gunaydın S,Kilercik M, Karabulut H, Alhan C.
The impact of allogenic red cell transfusion and coated bypass circuit on
the inflammatory response during cardiopulmonary bypass: a randomized study. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;8:93-99.
http://dx.doi.org/10.1510/icvts.2008.183608
PMid:18801802
Sade RM, Stroud MR, Crawford Jr FA, et al. A prospective randomi-
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
zed study on hydroxyethyl starch, albumin, and lactated Ringer’s solution as priming fluid for cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc
Surg 1985;89:713-722.
PMid:2581099
Lumb PD. A comparison between 25 % albumin and 6 % hydroxyethylstarch solution on lung water accumulation during and immediately after
cardiopulmonary bypass. Ann Surg 1987;206:210-216.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-198708000-00015
PMid:2440391 PMCid:1493097
Bonser RS, Dave JR, Davies ET, et al. Reduction of complement
activation during bypass by prime manipulation. Ann Thorac Surg
1990;49:279-283.
http://dx.doi.org/10.1016/0003-4975(90)90150-5
Marelli D, Paul A, Samson R, et al. Does the addition of albumin to
the prime solution in cardiopulmonary bypass affect clinical outcome? A
prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98:751756.
PMid:2682011
Blodt J, Suttner S, Brosch C, Lehmann A, Röhm K. Mengistu A Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based priming strategy. Anesth Analg
2009;109:1752-62.
http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181b5a24b
PMid:19923501
Scott DA, Hore PJ, Cannata J, et al. A comparison of albumin, polygeline and crystalloid priming solutions for cardiopulmonary bypass in patients having coronary artery bypass graft surgery. Perfusion 1995;10:415424.
http://dx.doi.org/10.1177/026765919501000605
PMid:8747898
Jansen PG, te Velthuis H, Wildevuur WR, et al. Cardiopulmonary
bypass with modified fluid gelatin and heparin-coated circuits. Br J Anaesth 1996;76:13-19.
http://dx.doi.org/10.1093/bja/76.1.13
PMid:8672354
Buhre W, Hoeft A, Schorn B, et al. Acute effect of mitral valve replacement on extravascular lung water in patients receiving colloid or crystalloid priming of cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 1997;79:311316.
http://dx.doi.org/10.1093/bja/79.3.311
PMid:9389847
Haynes GR, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin administration– What
is the evidence of clinical benefit? A systematic review of randomized
controlled trials. Eur J Anaesthesiol 2003;20:771-793.
http://dx.doi.org/10.1097/00003643-200310000-00003
PMid:14580047
Riegger LQ, Voepel-Lewis T, Kulik TJ, et al. Albumin versus crystalloid prime solution for cardiopulmonary bypass in young children. Crit
Care Med 2002;30:2649-2654.
http://dx.doi.org/10.1097/00003246-200212000-00007
PMid:12483054
Zornow MH, Prough DS. Fluid management in patients with traumatic
brain injury. New Horiz 1995;3:488-498.
PMid:7496759
London MJ. Pro: Colloids should be added to the pump prime. J Cardiothorac Anesth 1990;3:401-405.
http://dx.doi.org/10.1016/0888-6296(90)90050-P
Hett DA, Smith DC. A survey of priming solutions used for cardiopulmonary bypass. Perfusion 1994;9:19-22.
http://dx.doi.org/10.1177/026765919400900104
PMid:8161863
Barta E, Kuzela L, Tordova E, Horecky J, Babusikov F. The blood
volume and the renin-angiotens-aldosterone system following open-heart
surgery. Resuscitation 1980;8:137-146.
http://dx.doi.org/10.1016/0300-9572(80)90018-0
Dacar D. Continuous blood density measurements and volume changes
during extracorporeal circulation in patients undergoing cardiac surgery.
Thorac Cardiovasc Surg 1995;43:13-18.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-1013762
PMid:7540323
Maehara T, Novak I, Wyse R.K, Elliot MJ. Perioperative monitoring
of total body water by bio-electrical impedance in children undergoing
open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5:258-264.
http://dx.doi.org/10.1016/1010-7940(91)90174-I
Ationu A, Burch M, Elliott M, et al. Brain natriuretic peptide and fluid volume homeostasis-studies during cardiopulmonary bypass surgery.
Clinical Autonomic Research 1993;3:275-280.
Gallagher JD, Moore RA, Kerns D, et al. Effects of advanced age on
extravascular lung water accumulation during coronary artery bypass
surgery. Critical Care Medicine 1985;13:68-71.
http://dx.doi.org/10.1097/00003246-198502000-00002
PMid:3871385
Jenkins IR, Curtis AP. The combination of mannitol and albumin in
the priming solution reduces positive intraoperative fluid balance during
cardiopulmonary bypass. Perfusion 1995;10:301-305.
http://dx.doi.org/10.1177/026765919501000504
PMid:8601041
Brock H, Rapf B, Necek S, et al. Comparison of postoperative volume
therapy in heart surgery patients. Anaesthesist 1995;44:486-492.
http://dx.doi.org/10.1007/s001010050181
PMid:7661335
65
GKDA Derg 19(2):53-66, 2013
50. Mastroianni L, Low HB, Rollman J, et al. A comparison of 10 % pentastarch and 5 % albumin in patients undergoing open-heart surgery. J
Clin Pharmacol 1994;34:34-40.
http://dx.doi.org/10.1002/j.1552-4604.1994.tb03963.x
PMid:7510728
51. Cope JT, Banks D, Mauney MC, et al. Intraoperative hetastarch infusion impairs hemostasis after cardiac surgery operations. Ann Thorac Surg
1997;63:78-82.
http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(96)01071-5
52. Vermeulen LC, Ratko MA, Estad BL, et al. A paradigm for consensus-the university hospital consortium guidelines of the use of albumin, nonprotein colloids, and crystalloid solutions. Arch Intern Med 1995;155:373379.
http://dx.doi.org/10.1001/archinte.1995.00430040041005
PMid:7848020
53. London MJ. Plasma volume expansion in cardiovascular surgery: Practical
realities, theoretical concerns. J Cardiothorac Vasc Anesth 1988;2:39-49.
http://dx.doi.org/10.1016/S0888-6296(88)80007-3
54. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: Systemic review of randomised controlled
trials. BMJ 1988;317:235-239.
55. Bendjelid K, Romand JA. Fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a review of indices used in intensive care. Intensive Care
Med 2003;29:352-360.
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-003-1777-0
PMid:12536268
56. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients:
a critical analysis of the evidence. Chest 2002;121:2000-2008.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.121.6.2000
PMid:12065368
57. Tousignant CP, Walsh F, Mazer CD. The use of transesophageal echocardiography for preload assessment in critically ill patients. Anesth
Analg 2000;90:351-355.
PMid:10648320
58. Feissel M, Michard F, Mangin I, et al. Respiratory changes in aortic
blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest 2001;119:867-873.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.119.3.867
PMid:11243970
59. Berkenstadt H, Margalit N, Hadani M, et al. Stroke volume variation
as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth Analg 2001;92:984-989.
http://dx.doi.org/10.1097/00000539-200104000-00034
PMid:11273937
60. Auler JO, Galas F, Hajjar L, Santos L, Carvalho T, Michard F. Online monitoring of pulse pressure variation to guide fluid therapy after
cardiac surgery. Anesth Analg 2008;106:1201-1206.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000287664.03547.c6
PMid:18349193
61. Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous
pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance,
or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med
2004;32:691-699.
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000114996.68110.C9
PMid:15090949
62. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation.
Anesthesiology 2005;103:419-428.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200508000-00026
PMid:16052125
63. Toraman F, Evrenkaya S, Yuce M, Aksoy N, Karabulut H, Bozkulak
Y, Alhan C. Lactic acidosis after cardiac surgery is associated with adverse outcome. Heart Surg Forum 2004;1(7):E155-159.
http://dx.doi.org/10.1532/HSF98.20041002
PMid:15138095
64. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict
fluid responsiveness? A Systematic Review of the Literature and the Tale
of Seven Mares. Chest 2008;134:172-178.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.07-2331
PMid:18628220
65. Ng TT, McGory ML, Ko CY, et al. Meta-analysis in surgery: methods
and limitations. Arch Surg 2006;141:1125-1130.
http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.141.11.1125
PMid:17116806
66. Oohashi S, Endoh H, Oohashi S, et al. Does central venous pressure or
pulmonary capillary wedge pressure reflect the status of circulating blood
volume in patients after extended transthoracic esophagectomy? J Anesth
2005;19:21-25.
http://dx.doi.org/10.1007/s00540-004-0282-0
PMid:15674511
67. Kuntscher MV, Germann G, Hartmann B. Correlations between cardiac output, stroke volume, central venous pressure, intra-abdominal
pressure and total circulating blood volume in resuscitation of major
burns. Resuscitation 2006;70:37-43.
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2005.12.001
PMid:16759783
68. Wiesenack C, Prasser C, Keyl C, et al. Assessment of intrathoracic blood volume as an indicator of cardiac preload: single transpulmonary thermodilution technique versus assessment of pressure preload parameters
derived from a pulmonary artery catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth
2001;15:584-588.
66
http://dx.doi.org/10.1053/jcan.2001.26536
PMid:11687999
69. Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid responsiveness in patients
with reduced cardiac function. Crit Care Med 2003;31:1399-1404.
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000059442.37548.E1
PMid:12771609
70. Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in
ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004;30:1740-1746.
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-004-2259-8
PMid:15034650
71. Reuter DA, Felbinger TW, Kilger E, Schmidt C, Lamm P, Goetz AE.
Optimizing fluid therapy in mechanically ventilated patients after cardiac
surgery by on-line monitoring of left ventricular stroke volume variations. Comparison with aortic systolic pressure variations. Br J Anaest
2002;88:124-126.
http://dx.doi.org/10.1093/bja/88.1.124
PMid:11881866
72. Marik PE, Baram M. Non-invasive hemodynamic monitoring in the
intensive care unit. Crit Care Clin 2007;23:383-400.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2007.05.002
PMid:17900477
73. Bendjelid K, Suter PM, Romand JA. The respiratory change in preejection period: a new method to predict fluid responsiveness. J Appl
Physiol 2004;96:337-342.
http://dx.doi.org/10.1152/japplphysiol.00435.2003
PMid:14660495
74. Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H, Perel A. Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery: functional haemodynamic parameters including the Respiratory Systolic Variation Test and
static preload indicators. Br J Anaesth 2005;95:746-755.
http://dx.doi.org/10.1093/bja/aei262
PMid:16286349
75. Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR,
Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006;34:1402-1407.
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000215453.11735.06
PMid:16540963
76. Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid responsiveness in patients
with reduced cardiac function. Crit Care Med 2003;31:1399-1404.
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000059442.37548.E1
PMid:12771609
77. Reuter DA, Bayerlein J, Goepfert MS, et al. Influence of tidal volume on left ventricular stroke volume variation measured by pulse contour analysis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med
2003;29:476-480.
PMid:12579420
78. Pinsky MR. Probing the limits of arterial pulse contour analysis to predict preload responsiveness. Anesth Analg 2003;96:1245-1247.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000055821.40075.38
PMid:12707113
79. Reich DL, Konstadt SN, Raissi S, et al. Trendelenburg position and
passive leg raising do not significantly improve cardiopulmonary performance in the anesthetized patient with coronary artery disease. Crit Care
Med 1989;17:313-317.
http://dx.doi.org/10.1097/00003246-198904000-00003
PMid:2702840
80. Morgan P, Al-Subaie N, Rhodes A. Minimally invasive cardiac output
monitoring. Curr Opin Crit Care 2008,14:322-326.
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3282fd6e4a
PMid:18467894
81. Sundar S, Panzica P. LiDCO systems. Int Anesthesiol Clin 2010 ;48:87-100.
http://dx.doi.org/10.1097/AIA.0b013e3181bce8c1
PMid:20065728
82. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation
in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care
Med 2004;30:1834-1837.
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-004-2233-5
PMid:15045170
83. Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Esophageal Doppler monitoring predicts fluid responsiveness in
critically ill ventilated patients. Intensive Care Med 2005;31:1195-1201.
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-005-2731-0
PMid:16059723
84. Galgut P, Pitrola R, Waite I, Doyle C, Smith R. Histological evaluation
of biodegradable and non-degradable membranes placed transcutaneously in rats. J Clin Periodontol 1991;18:581-586.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-051X.1991.tb00093.x
PMid:1795054
85. Jönsson K, Jensen JA, Goodson WH III, et al. Tissue oxygenation,
anemia and perfusion in relation to wound healing in surgical patients.
Ann Surg 1991;214:605-613.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-199111000-00011
PMid:1953114 PMCid:1358617
86. Hartmann M, Jönsson K, Zederfeldt B. Effect of tissue perfusion
and oxygenation on accumulation of collagen in healing wounds: randomized study in patients after major abdominal operations. Eur J Surg
1992;158:521-526.
PMid:1360822