04 Arastirma

Bidder T›p Bilimleri Dergisi
2009 • Y›l: 1 • Say›: 2 • 17-20
TORAS‹K TRAVMA: KL‹N‹K BULGULAR,
TEDAV‹ SONUÇLAR
THORAC‹C TRAUMA: CLINICAL MANIFESTATIONS,
TREATMENT AND OUTCOME
Gültekin Gülbahar1 Bülent Koçer2 Erkan Y›ld›r›m2 Nesimi Günal2 Koray Dural2 Ünal Sak›nc›2
ARAfiTIRMA
RESEARCH
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Acilden baflvuran toraks travmal› hastalar›n s›n›flamas› ve uygun tedavi seçiminin önemini vurgulamak amaçlanm›flt›r.
Aim: The classification of trauma patients admitted in the emergency
department and appropriate treatment selection were figured out.
Hastalar ve Yöntemler: Ocak 2002–2006 y›llar› aras›nda baflvuran 567
hasta retrospektif olarak incelendi. Çal›flma, künt (KT) ve penetran
travma (PT) gruplar›na ayr›larak yap›ld›.
Patients and Methods: Between January 2002–2006, 567 patients were
retrospectively analysed. Study group was divided into blunt trauma
(BT) and penetrating trauma (PT) groups.
Bulgular: KT olgular› 303 (%53,4) ve PT olgular› 264 vakadan (%46,6)
oluflmaktayd›. KT’n›n 242’si erkek (%79,9), 61’i kad›n (%20,1) ve
PT’n›n 245’i erkek (%92,8), 19’u kad›nd› (%7,2). Yafl ortalamas›, KT
grubunda 44,2 (aral›k, 8–84), PT grubunda 29,5 (aral›k, 8–73) ve tüm
grubun yafl ortalamas› 37,4 bulundu. KT etiyolojisinde en s›k araç-içitrafik kazas› yer al›rken (138 vaka; %45,5), PT olgular›nda delici-kesici-alet yaralanmas› (223 vaka; %84,5) ilk s›radayd›. Tüm vakalar içinde en s›k rastlanan patoloji pnömotorakst› (KT ve PT için s›ras›yla 144
vaka (%47,5) ve 132 vaka (%50)). Efllik eden yaralanmalar ço¤unlukla
KT grubunda kraniyal, PT grubunda abdominal bölgedeydi. En s›k uygulanan tedavi prosedürü tüp torakostomiydi (PT, %79,9; KT, %65,3).
Drenin kal›fl süresi KT grubunda 3,4 gün ve PT grubunda 3,0 gün bulundu. PT grubunda (30 vaka, %11,4), KT grubundan (11 vaka, %3,6)
daha yüksek oranda aç›k torakotomi uygulanm›flken bu fark istatistiksel olarak anlaml› idi (p=001). PT grubunda mortalite oran› 1,9%, KT
grubunda 4,3% iken bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmad›
(p=166).
Results: In BT group, there were 303 (%53,4) cases, whereas in PT, 264
cases (%46,6). BT had 242 males (79,9%) and 61 females (20,1%), since PT had 245 males (92,8%) and 19 females (7,2%). Mean age was
44,2 years (range, 8–84) in BT group, and 29,5 (range, 8–73) in PT. The
most frequent etiology was traffic accidents-in-vehicle (138, 45,5%) in
BT and stab injuries in PT (223, 84,5%). The most common pathology
was the pneumothorax (144 cases (47,5%) and 132 (50,0%) in BT and
PT, respectively). The associated injuries were located mostly in cranium in BT group, whereas in PT the abdomen. Tube thoracostomy was
the primary procedure performed (PT, %79,9; BT, %65,3). Drainage
time was 3,4 days in BT group and 3,0 days in PT group. Open thoracotomy was performed in 30 cases (11,4%) in PT group, and 11 cases
(3,6%) in BT. Both surgical approaches were performed frequently in
PT group (p=0,001). Mortality rate was 1,9 % in PT group, although
4,3 % in BT (p=0,166).
Sonuç: Erkek cinsiyet travmaya daha çok maruz kalm›flt›. PT grubunun
yafl ortalamas› daha düflüktü. Her iki grupta da ço¤unlukla tespit edilen ilk patoloji pnömotorakst›. Tüp torakostomi ve destek tedavisi baflar›l› bir sa¤alt›m sa¤lad›. Ancak, di¤er sistem yaralanmalar› da gözden
kaç›r›lmamal›d›r. Erken tan› ve do¤ru tedavi ile sonuçlar›n daha baflar›l› olaca¤› aç›kt›r.
Conclusion: Male gender mostly sufferred trauma. The mean age was
lower in PT group. Tube thoracostomy and supportive measurements
supplied the successful treatment. Additionally, other organ system injuries should be kept in mind. It is clear that timely diagnosis and correct treatment would cause excellent results.
Key words: Thoracic trauma, blunt trauma, penetrating trauma
Anahtar kelimeler: Toraks travmas›, künt travma, penetran travma
Not: Bu makale Türk Toraks Derne¤inin 9. y›ll›k kongresinde sunulmufltur.
‹letiflim:
Op. Dr. Gültekin Gülbahar
Ardahan Devlet Hastanesi, Gö¤üs Cerrahi Klini¤i-Ardahan
Tel: 0505 335 95 31
E-posta: [email protected]
1
2
Ardahan Devlet Hastanesi, Gö¤üs Cerrahi Klini¤i
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Cerrahi Klini¤i
17
18
Bidder T›p Bilimleri Dergisi
G‹R‹fi
Tablo 3. Vakalar›n patolojilere göre da¤›l›m›
Günümüzde travma, tüm ölüm nedenleri aras›nda üçüncü
s›rada gelmektedir (1). Tüm yafllar› etkilemesine ra¤men,
genç eriflkin nüfusun en önemli ölüm nedenini olup (2), 40
yafl alt›ndaki en s›k ölüm nedenidir (1,3). Bu ölümlerin yaklafl›k % 20-25’i toraks travmas›na ba¤l›d›r (3,4). Toraks travmalar›n›n % 70’ini künt, % 30’unu ise penetran yaralanmalar oluflturmaktad›r (5). Günümüzde majör torasik yaralanmalar›n en s›k nedeni trafik kazalar›d›r (6). Bu çal›flma toraks travmas›n›n s›kl›¤› ve ciddiyeti göz önünde tutularak
acilden baflvuran toraks travmal› hastalara uygun tedavi yaklafl›m›n›n seçiminin önemini vurgulamay› esas almaktad›r.
ET‹YOLOJ‹
Vaka Say›s›
(n)
Oran
(%)
Künt Travma
1
Pnömotoraks
2
Hemotoraks
3
Hemopnömotoraks
4
Di¤er
Penetran Travma
1
Pnömotoraks
2
Hemotoraks
3
Hemopnömotoraks
4
Di¤er
303
144
32
50
77
264
132
60
69
3
100
47,5
10,6
16,5
25,4
100
50,0
22,7
26,1
1,2
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ocak 2002–2006 y›llar› aras›nda künt veya penetran travma
sonras› baflvuran ve yat›fllar› klini¤imizce verilen 567 hasta
retrospektif olarak incelendi. Hastalar hakk›ndaki tüm bilgiler arflivde bulunan hasta dosyalar›, ameliyat notlar› ve
epikriz kay›tlar›ndan sa¤land›. Efllik eden baflka patolojileri
nedeniyle di¤er kliniklerce yat›r›lan hastalar, çal›flman›n
kapsam› d›fl›nda tutuldu. Hastalar, künt ve penetran yaralanma olmak üzere 2 ana gruba ayr›ld›ktan sonra, yaralanma flekline göre ayr›ca grupland›r›larak uygulanan tedavi
yaklafl›m› araflt›r›ld›.
BULGULAR
Beflyüzaltm›flyedi hasta içinde KT olgular› 303 (%53,4) ve
PT olgular› 264 vakadan (%46,6) oluflmaktayd›. KT’n›n
242’si erkek (%79,9), 61’i kad›n (%20,1) ve PT’n›n 245’i erkek (%92,8), 19’u kad›n(%7,2) idi (Tablo 1).
Tablo 1. Vakalar›n cinsiyete göre da¤›l›m›
Etiyoloji
Vaka Say›s›
Oran
Künt Travma
Erkek
Kad›n
Penetran Travma
Erkek
Kad›n
303
242
61
264
245
19
%53,4
%79,9
%20,1
%46,6
%92,8
%7,2
Tablo 2. Vakalar›n etiyolojiye göre da¤›l›m›
ET‹YOLOJ‹
Vaka Say›s›
(n)
Oran
(%)
Künt Travma
1 A‹TK
2 ADTK
3 Darp
4 Düflme, spor yaralanmalar›
Penetran Travma
1 DKAY
2 ASY
303
138
66
28
71
264
223
41
100
45,6
21,8
9,2
23,4
100
84,5
15,5
Yafl ortalamas›, KT grubunda 44,2 (aral›k, 8–84), PT
grubunda 29,5 (aral›k, 8–73) ve tüm grubun yafl ortalamas›
37,4 bulundu. KT etiyolojisinde en s›k araç içi trafik kazas›
yer al›rken (138 vaka; %45,5), PT olgular›nda delici-kesicialet yaralanmas› (223 vaka; %84,5) ilk s›radayd› (Tablo 2).
KT grubundaki hastalar›n tamam›nda kot fraktürü
mevcuttu. PT grubunda ise tespit edilen en s›k patoloji pnömotoraks (Px) idi (Tablo 3).
KT grubunda vakalar›n tümünde kot fraktürü mevcuttu. S›kl›kla efllik eden di¤er torasik yaralanma ise 23 vaka ile
(%7,6) klaviküla fraktürü idi (Tablo 4).
KT grubundaki vakalarda efllik eden en s›k majör ekstratorasik patoloji 16 vaka (%15,2) ile kafa travmas› idi
(Tablo 5).
Tüm vakalar içinde intratorasik komplikasyon saptanmayan hastalara konservatif tedavi yöntemleri uyguland›.
Ayn› flekilde Light yöntemine göre %20’nin alt›ndaki düflük
yüzdeli Px olgular› da konservatif takip edildi. Bunlar d›fl›nda kalan ve komplikasyon izlenen hastalara TT ve di¤er cerrahi prosedürler uyguland› (Tablo 6).
Düflük yüzdeli Px tespit edilen 79 vaka, ayn› flekilde medikal tedavi ile izlendi. Bunlar›n 41’i (%51,9) penetran, 38’i
(%48,1) ise künt travma vakalar› olup sadece 4 hastaya
(%5,1) Px yüzdelerinde ilerleme olmas› üzerine cerrahi
prosedür uyguland›.
PT grubunda (30 vaka, %11,4), KT grubundan (11 vaka, %3,6) daha yüksek oranda aç›k torakotomi uygulanm›flken bu fark istatistiksel olarak anlaml› idi (p=001). Acil torakotomi uygulanan vakalarda tespit edilen en s›k yaralanma PT grubu için 12 vaka ile (%40,0) ‹CA yaralanmas›, KT
grubu için ise 5 vaka ile (%45,4) diyafram rüptürü idi (Tablo 7).
Tüp torakostomi uygulanan hastalarda drenlerin kal›fl
süresi PT grubunda ortalama 3,0 gün, KT grubunda 3,4 gün
bulundu. Ortalama hastanede kal›fl süresi ise PT grubunda
4,7 gün iken, KT grubunda 5,0 gün olarak hesapland›. PT
grubunda mortalite oran› %1,9, KT grubunda %4,3 iken bu
fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (p=166)
2009 • Cilt: 1 • Say›: 2 • 17-20
Tablo 4. KT grubundaki vakalarda efllik eden torasik yaralanmalar
Efllik eden torasik yaralanma
Vaka Say›s›
(n)
Oran
(%)
Kot fraktürü
Klaviküla fraktürü
Multiple kot fraktürü
Kontüzyon
1. ve/veya 2. kot fraktürü
Skapula fraktürü
Flail chest
Diyafram rüptürü
Sternum fraktürü
Torasik vertebra fraktürü
303
23
22
17
14
8
6
5
4
4
100
7,6
7,3
5,6
4,6
2,6
2,0
1,6
1,3
1,3
TARTIfiMA
Toraks travmalar› günümüzün h›zlanan yaflam koflullar›
nedeniyle giderek artmakta, s›kl›k aç›s›ndan kafa ve ekstremite travmalar›ndan sonra üçüncü s›rada yer almaktad›r
(7). Çal›flmalar›n yap›ld›¤› sosyokültürel farkl›l›klara göre
de¤ifliklik göstermekle beraber, toraks travmalar›n›n
%70’inin künt, %30’unun ise penetran yaralanmalar sonras› ortaya ç›kt›¤› bildirilmektedir (5,8). Çal›flmam›zda toraks
travmas› nedeniyle yat›fl› klini¤imizce verilen hastalar›n
%53,4’ü künt , %46,6’› penetran yaralanmayd›. Klini¤imizde acil servise baflvuran, 2 adet ve alt›nda kot fraktürü olan
minör toraks yaralanmal› vakalar gözlemde takip edilmektedir. Yat›fl verilmeyen hastalar çal›flman›n kapsam› d›fl›nda
tutuldu¤undan, künt toraks travmal› vakalar›n oran› düflük
bulunmufltur.
Künt toraks travmalar›nda en s›k saptanan patoloji kot
fraktürleridir (5). Künt travmal› olgular›n %75’de kot fraktürü tespit edilebilir (5,9). Çal›flmam›zda künt toraks travmas› nedeniyle yat›r›lan hastalar›n tamam›nda kot fraktürü
mevcuttu.
Toraks travmalar›nda en s›k görülen komplikasyonlar
Px, hemotoraks ve hemopnömotorakst›r (10). Tekinbafl ve
arkadafllar›n›n yapt›¤› genifl serili bir çal›flmada (5), künt
travma sonras› pnömotoraks, hemotoraks ve hemopnömotoraks oranlar› s›ras›yla %20, %12.3 ve %13 iken, penetran
travma sonras› oranlar s›ras›yla %6.5, %7.7 ve %5’tir. Çal›flmam›zda ise künt travma sonras› oranlar %47,5, %10,6 ve
%16,5 iken penetran travma sonras› oranlar %50, %22,7 ve
%26,1’dir. Oranlar aras›ndaki fark, travma nedeniyle baflvuran hastalar›n bir ço¤unun gözlemde takip edilmesi ve
komplikasyon geliflmeyen vakalara ise yat›fl verilmemesi nedeniyle çal›flmam›z›n kapsam› içine girmemelerinden kaynaklanmaktad›r.
Toraks travmal› hastalar›n ço¤u, bilinen konservatif
yöntemler ve tüp torakostomi ile tedavi edilebilir (11–14).
Ancak kardiyopulmoner instabilite gösteren, toraks tüpüne
akut 1500cc, takip eden saatte 200cc üzerinde drenaj› olan,
travmatik torakotomi ile gelen, trakeobronfliyal yaralanma-
Tablo 5. KT grubundaki vakalar›n efllik eden ekstra-torasik patolojilere göre da¤›l›m›
Efllik eden ekstratorasik yaralanma
Vaka Say›s›
(n)
Oran
(%)
Kafa Travmas›
Pelvis Fraktürü
Üst ekstremite
Alt ekstremite
Abdominal Yaralanma
Vertebra fraktürü
16
7
7
6
4
3
15,2
2,3
2,3
2,0
1,3
1,0
Tablo 6. Uygulanan tedavi prosedürleri
ET‹YOLOJ‹
Vaka Say›s›
(n)
Oran
(%)
Künt Travma
1
Tüp Torakostomi
2
Konservatif
Penetran Travma
1
Tüp Torakostomi
2
Konservatif
303
198
105
264
211
53
100
65,3
34,7
100
79,9
20,1
19
Tablo 7.Opere edilen vakalarda tespit edilen ve önde gelen yaralanmalar
ET‹YOLOJ‹
Vaka Say›s› (n)
Oran (%)
Künt Travma
1
‹nterkostal Arter Yaralanmas›
2
Parankim Laserasyonu
3
Kardiyak Yaralanma
4
Ana Vasküler Yaralanma
5
‹nternal Mamariyan Arter Y.
Penetran Travma
1
Diyafram Rüptürü
2
Parankim Laserasyonu
3
Ana Vasküler Yaralanma
30
12
8
6
2
2
11
5
4
2
100
40
26,6
20
6,7
6,7
100
45,4
36,4
18,2
20
Bidder T›p Bilimleri Dergisi
s›, masif hava kaça¤› ve hava embolisi flüphesi olan hastalarda acil torakotomi endikasyonu vard›r (3). Toraks travmas›
nedeniyle baflvuran hastalar›n %15’inin acil torakotomi gerektirdi¤i ve endikasyon olan hastalarda acil torakotominin
mortalite ve morbiditeyi azaltt›¤› bildirilmektedir (3,7). Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada, intratorasik komplikasyonlar %94,7 oran›nda tüp torakostomi ve kapal› su alt› drenaj› ile tedavi edilirken vakalar›n %4,2’sine torakotomi uygulanm›flt›r (15). Benzer flekilde çal›flmam›zda da, PT grubunda 30 (%11,4), KT grubunda ise 11 (%3,6) vakaya TT uygulamas› sonras› endikasyon olmas› üzerine acil torakotomi
uygulanm›flken, di¤er vakalar›n medikal tedavi, tüp torakostomi ve di¤er konservatif yöntemlerle takip ve tedavi
edildi¤ini saptad›k.
Pek çok yazar, künt ve penetran toraks travmas› sonras›
ortaya ç›kan düflük yüzdeli pnömotoraks sonras› tüp torakostomi uygulanmaks›z›n gözlem önermektedir (16,17).
Klini¤imizde yap›lan bir çal›flmada travma sonras› %10 ve
alt›nda yüzdede pnömotoraks saptanan ve tüp torakostomi
uygulanmaks›z›n konservatif tedavi ile izlenen hastalar›n
%75’de, spontan rezorpsiyon geliflmifltir (18). Çal›flmam›zda, toraks travmas› sonras› düflük yüzdeli Px geliflen hastalar›n %94,9’u TT uygulanmaks›z›n, konservatif tedavi ile
sorunsuz taburcu edilmifltir.
Tüm toraks travmal› hastalarda ölüm oran› %2,3-%5
iken, künt travmalarda bu oran daha yüksektir. Bunun nedeni künt toraks travmalar›nda yandafl organ yaralanmalar›n›n da olmas›d›r (19,20). Özellikle yandafl yaralanmalar›n
efllik etti¤i künt toraks travmalar›nda mortalite %30-35’lere
ç›kmaktad›r (14). Çal›flmam›zda mortalite, KT grubunda 13
vaka ile %4,3, PT grubunda ise 5 vaka ile %1,9 olarak bulunmufltur. Yüksek h›zl› ateflli silahlar›n kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›n›n getirece¤i olas› sonuç, penetran yaralanmaya
ba¤l› mortalite oranlar›nda art›flt›r (21).
SONUÇ
Toraks travmas› nedeniyle acil servise baflvuran hastalara
travman›n ciddiyetine ve komplikasyon geliflip geliflmemesi
ile komplikasyonun fliddetine ba¤l› olarak tedavi yaklafl›m›
farkl›l›k göstermektedir.
Radyolojik bulgular ile birlikte hastan›n klini¤i de ön
planda tutularak, tüp torakostomi ve ileri cerrahi giriflimin
yan›nda konservatif izlemin de tedavi modalitesi içinde
önemli bir yer tuttu¤u, baz› durumlarda gereksiz invaziv giriflimlerden hastay› korudu¤u düflünülmektedir
KAYNAKLAR
1. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ. Lethal Injuries and Time to
Death in a Level I Trauma Center. J Am Coll Surg
1998;186:528-33.
2. ‹nci ‹, Özçelik C, Nizam Ö, Eren N. Thoracic trauma in the elderely. EJEM 1998;5:1-6.
3. Geoffrey MG, Ganga P, Shields TW. Blunt and Penetrating Injuries of the Chest Wall, Pleura and Lungs In: Shields TW. General Thoracic Surgery, 6th Ed. 2005, 70:951-71.
4. LoCicero I, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg
Clin North Am 1989;69:15-19.
5. Tekinbas C, Eroglu A, Kurkcuoglu ‹C, Turky›lmaz A, Yekeler
E, Karaoglanoglu N. Toraks travmalar›:592 olgunun analizi.
Ulus Travma Derg 2003;9:275-80.
6. Roberts l, Campbell F, Hollis S, Yates D. Reducing accident death rates in children and young adults: the contribution of health care. BMJ 1996;313:1239-42.
7. Regel G, Lobenhoffer P, Grotz M, Pape HC, Lehmann U,
Tscherme H. Treatment result of patients with multipl trauma: an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at
a German Level 1 Trauma Center. J Trauma 1995;38:70-8.
8. Çakan A, Yüncü G, Olgaç G, Alar T, Sevinç S, Kaya fiÖ, ve ark.
Gö¤üs travmalar› : 987 olgunun analizi.Ulus Travma Derg
2001;4:236-41.
9. Kahraman C, Akçal› Y, Emiro¤ullar› N. Künt Toraks Travmas›:1200 olgunun gözden geçirilmesi. Erciyes T›p Derg
1995;17:318-24.
10. Yalç›nkaya ‹, Biliciler U. Traumatic bronchial rupture. Eastern
Jurnal of Medicine 1999;4:39-41.
11. Stewart KC, Urschel JD, Nakai SS, Gefand ET, Hamilton SM.
Pulmonary Resection for Lung Trauma. Ann Thorac Surg
1997;63:1587-8.
12. Von Oppel UO, Bautz P, De Grot M. Penetrating Thoracic Injuries: What we have learn. Thorac Cardio Surg 2000;48:55-61.
13. Richardson JD, Miller FB, Carrillo EH, Spain DA. Complex
thoracic injuries. Surg Clin North Am 1996;76:4:725-48.
14. Baflo¤lu A, Akda¤ AO, Çelik B, Demircan S. Gö¤üs travmalar›:
521 olgunun de¤erlendirilmesi. Ulus Travma Derg
2004;10:42-6.
15. Soysal Ö, Kuzucu A. Toraks Travmalar› ve Tüp Torakostomi.
Heybeliada T›p Bülteni 1998;4:51-4.
16. Wolfman NT, Myers WS, Glauser SJ, Meredith JW, Chen MY.
Validity of CT classification on management of occult pneumothorax: a prospective study. Am J Roentgenol
1998;171:1317-20.
17. Collins JC, Levine G, Waxman K. Occult traumatic pneumothorax: immediate tube thoracostomy versus expectant management. Am. Surg. 1992;58:743-6.
18. Dural K, Han S, Y›ld›r›m E, Koçer B, Baldemir M, Öz›fl›k K, ve
arkd. Düflük yüzdeli travmatik pnömotoraskta tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005;53:56-60.
19. Yörük Y, Sunar H, Köse S, Mehmed R, Akkufl M. Toraks travmalar›. Ulus Travma Derg. 1996;2:189-93.
20. Genç O, Dakak M, Gürkök S, Gözübüyük A, Balkanl› K. Thoracic trauma and management. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2000;1:1-7.
21. Kerimo¤lu B, Köse S, Öz›fl›k K, Ertürk M, Koflar A, Orhan G.
Yüksek h›zl› ateflli silahlarla oluflan toraks yaralanmalar›. T
Klin J Med Sci 2001;21:249-52.