Journal Of Arthroplasty Arthroscopic Surgery

KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH
V o l . 13, No. 3 , ( 1 6 4 - 1 6 8 ) , 2 0 0 2
ÇOCUK ÖNKOL ÇÝFT KIRIKLARINDA SINIRLI KESÝDEN
AÇIK REDÜKSÝYON VE ÝNTRAMEDÜLLER ÇÝVÝLEME
Önder KALENDERER*, Haluk AÐUÞ**, Gürhan ZÝNCÝRCÝOÐLU***
Coþkun ÞANLI***
ÖZET
Giriþ: Araþtýrmamýzda, çocuk önkol kýrýklarýnda
mini kesi ile açýk redüksiyonu takiben kirschner telleri
ile intramedüller çivileme yapýlan olgular prospektif
olarak deðerlendirildi.
Hastalar ve Yöntem: 8-14 yaþ arasý 2’si kýz 18’i
erkek toplam 20 önkol çift kemik kýrýklý olgu
çalýþmaya alýndý. 11 olguda kapalý redüksiyon
baþarýsýzlýðý, 5 olguda izlemelerinde redüksiyon kaybý,
2 olguda açýk kýrýk ve 2 olguda da tekrarlayan kýrýk
mevcut idi. Ortalama yaþ 11.7 yýl ve takip süresi
en az 24 ay olmak üzere ortalama 36 (24-68) aydý.
Genel anestezi altýnda kýrýk hatlarýna minimal kesiler
ile girilerek radius ve ulna birer adet kirschner teli
ile retrograd olarak tespit edildi. Uzun kol atel
ortalama 20 gün uygulandý ve kirschner telleri
ortalama 40.5 günde çýkarýldý.
Sonuçlar: Klinik ve radyolojik izlenmelerinde, hiçbir
olguda uzunluk farklýlýðý, kaynamama ve enfeksiyon
saptanmadý. 4 olguda önkol rotasyon kýsýtlýlýðý
görüldü. 2 olguda volar yönde radial açýlanma
saptandý. Price’ýn deðerlendirme kriterlerine göre, 19
olguda mükemmel ve 1 olguda iyi sonuç elde edildi.
Tartýþma: Kapalý redüksiyonun baþarýlý olmadýðý
veya takiplerinde redüksiyon kaybý olan olgularda,
çoklu yaralanmalarda ve açýk kýrýklar gibi 8-14 yaþ
arasý sorunlu çocuk önkol kýrýklarýnda, sýnýrlý kesi ile
açýk redüksiyonu takiben kirschner telleri ile
intramedüller çivileme yöntemi; teknik olarak basit,
sonuçlarý iyi ve güvenilir bir tedavi þeklidir.
Anahtar Kelimeler: Kemik Telleri; Önkol Kýrýklarý/
Cerrahi; Cerrahi; Çocuk; Kýrýk Fiksasyonu;
Ýntramedüller/Yöntem.
SUMMARY
OPEN REDUCTION AND INTRAMEDULLARY
FIXATION OF FOREARM FRACTURES IN
CHILDREN THROUGH LIMITED INCISION
Introduction: In our study; we evaluated the
forearm fractures in children which were fixed by
intramedullary kirschner wires through open
reduction with mini incision, prospectively.
Patients and Methods: There were 20 forearm
fractures of two girls and 18 boys who were between
8-14 years. Unsuccessfull reduction in eleven
patients, loss of reduction during follow-up in five
patients, open fractures in two and refracture in two
patients were indications for intramedullar fixation.
Forearm fractures were fixed by retrograd
intramedullary nailing with two kirschner wires
through limited incision under general anesthesia.
Cast splint was applied for 20 days and kirschner
wires were removed approximately 40.5 days.
Results: Mean follow-up period was 36 (24-68)
months. In clinical and radiological follow-up; we
didn’t observe any length discrepiencies, nonunion
or infection. Limitation in rotation of the forearm
were observed in four patients. There were two
radial angulation through volar direction. According
to Price’s evaluation criterias, there were 19
excellent and 1 good results.
Discussion: Open reduction and intramedullary
fixation with kirschner wires through limited incision
is an easy, reliable and alternative method for the
forearm fractures in children aged between 8-14
years.
Key Words: Bone Wires; Forearm Fracture/
Surgical; Surgical; Child; Fracture Fixation;
Intramedullary/methods.
GÝRÝÞ
Çocuk önkol kýrýklarýnda seçilecek ilk tedavi, kapalý
redüksiyon ve uzun kol alçý uygulamasýdýr. Fakat
alçýlama sonrasý takiplerde redüksiyon kaybý,
malunion ve fonksiyon kýsýtlýlýklarý görülebilir. Ayrýca
literatürde, %7-32 oranlarýnda kapalý redüksiyon
baþarýsýzlýðý ve bu durumlarda cerrahi tedavi
*** Ýzmir Sosyal Sigortalar Kurumu Tepecik Eðitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Uzmaný.
*** Ýzmir Sosyal Sigortalar Kurumu Tepecik Eðitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Þefi.
*** Ýzmir Sosyal Sigortalar Kurumu Tepecik Eðitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Asistaný.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
seçeneklerine gereksinim olduðunu bildiren çalýþmalar
bulunmaktadýr 1,2 . Çocuk önkol kýrýklarýnda,
mükemmel anatomik redüksiyonun remodelizasyon
kapasiteleri nedeniyle herhangi bir rezidüel deformite
býrakmaksýzýn iyileþebileceði bildirilmektedir3,4.
Çalýþmalar; çok küçük çocuklar dýþýnda, 10
dereceden büyük önkolun açýlan-malarýnýn
remodelizasyon ile ne kadar düzele-bileceðini
bilmenin mümkün olmadýðýný ve kabul edilmemesi
gerektiðini bildirmektedir5,6. Ayrýca angülasyonun
önkolun pronasyon ve supinasyon hareketlerini
etkilediði de gösterilmiþtir7. Deplase önkol çift kemik
kýrýklarýnda cerrahi seçenekleri; açýk redüksiyonu
takiben plak-vida ile tespit 8 , intramedüller
çivilemeler9-11, çivi ve alçý kombinasyonu2 ve
eksternal fiksatördür12.
Çalýþmada; kapalý redükte edilemeyen, takiplerinde
redüksiyon kaybý görülen, açýk kýrýklý veya çoklu
yaralanma sebebi ile kliniðimize baþvuran sorunlu
çocuk önkol kýrýklarýnda, kýrýk hattýna yapýlan mini
kesi ile açýk redüksiyonu takiben kirschner telleri ile
intramedüller tespit yönteminin etkinliði ve
güvenilirliði araþtýrýldý.
HASTALAR VE YÖNTEM
En az 24 ay süreyle izlenen, 8-14 yaþ arasý kapalý
redüksiyonun baþarýsýz olduðu veya takiplerinde
açýlanma olan, açýk kýrýklý veya tekrarlayan kýrýðý
olan 20 olgu çalýþma grubunu oluþturmuþtur (Resim
1). Ortalama yaþ, 11.7 yýldýr8-14. 11 olguda kapalý
redüksiyon baþarýsýzlýðý, 5 olgunun takiplerinde
redüksiyon kaybý gözlendiði, 2 olgu açýk kýrýk ve 2
olgu tekrarlayan kýrýk olduðu için, bu yöntem ile
tedavi edilmiþlerdir.
Olgulara genel anestezi ve turnike altýnda, her iki
kýrýk bölgesi üzerinden yaklaþýk 3’er santimetrelik
mini kesiler yapýldý. Kýrýk hatlarýndan 2 mm’lik
kirschner telleri intramedüller kanal içinde, radiusda
distal ve ulnada proksimal yönde ilerletildi. Radius
distalinde fizis plaðýnýn üstünden yaklaþýk 2
santimetrelik ikinci bir kesi yapýlarak distal radiusa
bir pencere açýldý ve kýrýk hattýndan distale doðru
gönderilen kirschner teli bu pencereden dýþarý
çýkarýldý. Bu sýrada distal fizis plaðý ve radial sinirin
yüzeyel dalý korundu. Radial kemiðin redüksiyonunu
takiben kirschner teli proksimale gönderildi.
Ardýndan ulna içindeki kirschner teli proksimalde
apofiz bölgesinden çýkarýldý ve ulnar kemik
redüksiyonunu takiben kirshner teli distale
gönderilerek tespit tamamlandý (Resim 2). Ameliyat
sonrasý tüm olgulara 20 gün süreyle uzun kol alçý
ateli uygulandý. 3 haftadan sonra aktif dirsek ve el
165
bilek hareketlerine baþlandý. Radyolojik kontrollerde
en az iki seviyede kallus dokusu görülünce kirschner
telleri çýkarýldý.
Hastalarýn klinik ve radyolojik deðerlendirmeleri
periyodik olarak yapýldý. Son kontrollerinde,
hastalarýn dirsek ve el bileði hareket geniþliði, uzunluk
farký, kas gücü ve rotasyonel hareketleri saðlam taraf
ile karþýlaþtýrýldý. Klinik sonuçlar, Price ve
arkadaþlarýnýn sonuç sýnýflamasýna göre
deðerlendirildi (Tablo I)13.
Tablo I
Price’ýn Klinik Sonuç Skalasý
Sonuçlar
Semptomlar
Mükemmel
Ýyi
Orta
Kötü
Zorlu aktivite ile þikayet yok
Zorlu aktivite ile orta þikayet
Günlük aktivite ile orta þikayet
Diðer tüm sonuçlar
Önkol
Rotasyon
Kaybý
< 11
11-30
31-90
SONUÇLAR
Olgularýn yaþý ortalama 11.7 yýl (8-14) ve ortalama
takip süresi 36 aydý (24-68). Müller sýnýflamasýna
göre 19 olguda 22-A3 ve 1 olguda 22-B2 kýrýk
mevcuttu14. Olgularda 5’i hariç ameliyata alýnma
Resim 1: Sað önkol çift kýrýk (12 yaþ, E, 22-A3 ).
166
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
Resim 2: Post-op 1.gün.
Resim 3: Post-op 2 yýl.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
süresi, ortalama 3.5 gündü (2-7). Diðer olgularýn
kýrýklarý ise, takiplerinde alçý içinde redüksiyon kaybý
görüldüðünden 3’üne 11.gün, 2’sine 21. gün
ameliyat uygulandý. Hastanede yatýþ süresi ise,
ortalama 4.5 gündü (4-7). Uzun kol atel ortalama
20 günde (15-24) çýkarýldý. Kirschner tellerinin
çýkarýlma süresi ise, ortalama 40.3 gündü (27-54).
Hiçbir olguda kaynamama, enfeksiyon veya uzunluk
farklýlýðý saptanmadý. 2 olguda distal de radial çivinin
cilt irritasyonu görüldü ve pansumanlarla iyileþmeleri
saðlandý. 4 olguda 5, 10, 10 ve 15 derece olmak üzere
önkol rotasyon kýsýtlýlýðý tespit edildi. Son kontrollerinde
hiçbir olguda aðrý saptanmadý ve sübjektif baþka bir
yakýnma bildirilmedi. Olgularýn klinik deðerleri, Price’ýn
sonuç deðerlendirmesine göre incelendiðinde,
19 mükemmel ve 1 iyi sonuç elde edildi.
Radyolojik deðerlendirmelerde, kýrýklarýn sekonder
kemik iyileþme prensiplerine göre kaynadýklarý, aþýrý
kallus reaksiyonlarýnýn kontrol grafilerinde remodelize
olduðu görüldü. Hiçbir olguda fizis yaralanmasýna
ait bulgu saptanmadý. 2 olguda radius ta volar
yönde açýlanma (8°, 14°) görüldü.
TARTIÞMA
Kapalý redüksiyon ve alçýlama, çocuk önkol kemik
kýrýklarýnda ilk tercih edilen tedavi þekli olmasýna
raðmen, özellikle 10 yaþ üzeri çocuklarda
komplikasyon oranlarý yüksek olan kýrýklardýr15.
Kýrýðýn kapalý olarak redükte edilemediði veya kontrol
grafileri sýrasýnda açýlanma görülen önkol çift kemik
kýrýklarýnda, açýk kýrýklarda ve çoklu travmaya eþlik
eden önkol kýrýklarýnda, cerrahi tedavi seçenekleri ön
plana çýkmaktadýr8-10,15-17.
Açýk redüksiyonu takiben plak vida ile tespit, cerrahlar
arasýnda tercih edilen yöntemlerin baþýnda
gelmektedir1. Nielsen önkol kýrýklarýnda, %8-9
oranýnda cerrahi tedavi gerektiðini ve açýk redüksiyonu
takiben plak-vida ile tespit sonuçlarýnýn mükemmel
olduðunu bildirmiþtir1. Fakat daha geniþ bir cerrahi
yaklaþým gerektirir, daha geniþ iz býrakýr, enfeksiyon
riski daha fazladýr, plak çýkarýlmasý için ikinci bir
operasyon gerektirir ve plak çýkarýlmasý sonrasý tekrar
kýrýk oluþma riski fazladýr. Buna karþýlýk, mini kesi ile
açýk redüksiyonu takiben kirschner telleri ile tespit,
daha az invaziv, teknik olarak daha basit, daha ucuz
bir tedavi þeklidir ve kirshner telleri anestezi
gerektirmeden çýkarýlabilir.
Çocuklarda önkol kemik kýrýklarýnda titanyum elastik
çiviler ile tespit, son yýllarda gittikçe daha güncel bir
tedavi yöntemi olmuþtur 9-11. Bu yönteme ait
komplikasyonlar oldukça azdýr, çivilerin uç noktalarýnýn
cilt irritasyonu en önemli problem olarak
bildirilmektedir9-11. Çeþitli boyutlarda olan bu çivilerin
167
kullanýmý oldukça kolay olmasýna raðmen kirschner
telleri ile karþýlaþtýrýldýklarýnda fiyatlarý daha pahalýdýr.
Olgularýmýzda ve literatürde mini kesi ile açýk
redüksiyonu veya kapalý redüksiyonu takiben
kirschner telleri ile tespit yapýlan hiçbir hastada,
kaynama sorunu ile karþýlaþýlmamýþtýr15-17.
Yöntemimizde redüksiyon sýnýrlý kesiden
yapýldýðýndan, olgularýmýzýn hiçbirine ameliyat
esnasýnda skopi eþliðinde kapalý olarak intramedüller
tespit denenmedi. Kapalý redüksiyon ile tedavinin
ideal yöntem olduðu düþünülmesine raðmen,
olgularýmýzda elde edilen literatüre uygun kaynama
süreleri, yapýlan mini kesiden parmak ucu ile
biyolojik prensiplere uygun olarak dokulara özellikle
periosta olabildiðince az zarar vermenin, sonucu çok
etkilemediði düþüncesindeyiz. Uygulama anýnda
radyasyona maruz kalmama ve skopi cihazýnýn
olmadýðý kurumlarda, çocuklarýn önkol kýrýklarýnda
uygulanabilmesi, bu yöntemin diðer olumlu
yanlarýdýr.
Ýntramedüller çivileme de kirschner telinin, distal
büyüme plaðýnýn üstünden açýlan pencereden
gönderilmesi nedeniyle, Shoemaker ve Yung ‘ýn da
serilerinde belirttiði gibi hiçbir olguda erken fizis
kapanmasý görülmedi15,16.
Yöntemin bir dezavantajý, kýrýk uçlarýnda yeterli
tespit saðlanamadýðýndan ameliyat sonrasý uzun kol
alçý ateli uygulanmasýdýr. Yung ve arkadaþlarý 4-6
hafta arasýnda atel uyguladýklarýný ve çocuklarýn
çoðunda eklem sertliði görmediklerini bildirmiþlerdir16.
Serimizde, olgularýn uzun kol atelleri, radyolojik
kontrollerinde ilk kallus dokusu görüldüðünde,
ortalama 20 gün (15-24) sonra çýkarýlarak aktif
önkol ve dirsek hareketlerine baþlandý ve
olgularýmýzýn hiçbirinde dirsek veya el bilek
hareketlerinde kýsýtlýlýk görülmedi.
Çocuklarda önkol çift kemik kýrýklarýnýn kirschner
telleri ile intramedüller tespit yönteminin en önemli
dezavantajlarýndan biri de, yapýlan internal tespitin
gerekli rotasyonel stabiliteyi saðlamamasý ve buna
baðlý olarak geliþen rotasyonel hareket
kýsýtlýlýklarýdýr5-7,15,16. Yung ve arkadaþlarý, 57 olguluk
serilerinde 5 olguda 10-15 derece arasý, Shoemaker
ve arkadaþlarý ise 32 olguluk serilerinde 3 olguda 10
ve 1 hastada 20 derecelik önkol rotasyon kýsýtlýlýðý
tespit etmiþlerdir15,16. Serimizde; 2 olguda 5, 1
olguda 10 ve yine bir olguda 15 derecelik önkol
rotasyon kýsýtlýlýðý görüldü. Önkolda 15 derece
rotasyon kýsýtlýlýðý olan olgunun, Price kriterlerine göre
deðerlendirildiðinde iyi sonuç alarak iyileþtiði görüldü.
Diðer tüm hastalar ise mükemmel sonuç ile
iyileþtiler. Deplasmaný fazla olan veya ameliyat
168
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
esnasýnda kýrýk hatlarýnda kilitlenmenin stabilite
açýsýndan güven vermediði olgularda intramedüller
tespit yerine, açýk redüksiyonu takiben plak vida ile
tespit yöntemi tercih edilmelidir.
Sonuç olarak; çocuk önkol kýrýklarýnda kirschner
telleri ile intramedüller tespit, basit, etkili, güvenilir,
biyolojik prensiplere uygun, ucuz, ikinci bir operasyon
ve skopi kullanýmý gerektirmeyen ve komplikasyonlarý
az olan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntem; kapalý
redüksiyonun baþarýlý olmadýðý veya takiplerinde
redüksiyonun korunamadýðý, çoklu yaralanmasý
veya açýk kýrýðý olan çocuklarýn önkol çift kemik
kýrýklarýnda uygulanabilir.
KAYNAKLAR
1. Nielsen AB, Simonsen O. Displaced forearm fractures in
children treated with AO plates. Injury 1984; 15: 393-6.
2. Voto SJ, Weiner DS, Leighley B. Redisplacement after
closed reduction of forearm fractures in children. J Pediatr
Orthop 1990; 10: 79-84.
3. Blount WP, Schaefer AA, Johnson JH. Fractures of the
forearm in children. JAMA 1942; 120: 111-6.
4. Hughston JC. Fractures of the forearm in children. J Bone
Joint Surg [Am] 1962; 44-A, 1678-93.
8. Kay S, Smith C, Oppenheim WL. Both-bone midshaft
forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1986;
6: 306-10.
9. Huber RI, Keller WH, Huber PM, Rehm KE. Flexible
intramedullary nailing as fracture treatment in children.
J Pediatr Orthop 1996; 16: 602-5.
10. Lascombes P, Prevot J, Ligier JN, Metaizeau JP, Poncelet
T. Elastic stable intramedullary nailing in forearm shaft
fractures in children: 85 cases. J Pediatr Orthop 1990;
10: 167-71.
11. Richter D, Peter A, W. Ostermann, Ekkenkamp A.,
Muhr G, Hahn MP. Elastic intramedullary nailing: a
minimally invasive concept in the treatment of
unstable forearm fractures in children. J Pediatr
Orthop 1998; 18: 457-461.
12. Schranz PJ, Gültekin C, Colton CL. External fixation of
fractures in children. Injury 1992; 23: 80-2.
13. Price CT, Scott DS, Kurzner ME, Flynn JC. Malunited
forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1990;
10: 705-12.
14. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H.
The comprehensive classification of fractures of long
bones. In: Müller ME. Ed. Manuel of Internal Fixation
Techniques Recommended by the AO-ASIF Group.
New York: Springer-Verlag Company, 3 rd ed.,
1990: 138-9.
5. Sarmiento A, Ebramzadeh E, Brys D, Tara R. Angular
deformities and forearm function. J Orthop Res 1992; 10:
121-33.
15. Shoemaker S, Comstock CP, Mubarak SJ, Wenger DR,
Chambers HG. Intramedullary kirschner wire fixation of
open or unstable forearm fractures in children. J Pediatr
Orthop 1999; 19: 329-37.
6. Matthews LS, Kaufer H, Garver DF, Sonstegard DA. The
effects of angular and rotational deformities of both bones
of the forearm: an in vitro study. J Bone Joint Surg [Am]
1984; 66-A: 65-70.
16. Yung SH, Lam C.Y, Choi K.Y., Ng KW, Maffuli N, Cheng
JCY. Percutaneous intramedullary kirschner wiring for
displaced diaphyseal forearm fractures in children.
J Bone Joint Surg 1998; 80-B: 91-4.
7. Carey PJ, Alburger PD, Betz RR, Clancy M, Steel HH.
Both-bone forearm fractures in children. Orthopedics
1992; 15: 1015-9.
17. Tabak AY, Taþbaþ BA, Yaðmurlu MF, Muratlý HH. Çocuk
önkol cisim çift kýrýklarýnda kapalý intramedüller çivi
uygulama. Acta Orthop Traumatol Turc 2000; 374-8.