109-115 T berk loz Hast. tedavi

Tüberküloz Hastalarının Tedaviye Uyumu
(Hasta Kompliyansı)
Ferhan ÖZŞEKER, Esen AKKAYA, İlknur DİLEK, Ebru DAMADOĞLU
SSK Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, İSTANBUL
ÖZET
Tüberküloz (TB) uzun bir tedavi süresi gerektiren kronik bir hastalıktır. TB kontrolünde en büyük güçlük bu uzun sürede
hastaların ilaçlarını düzenli kullanmaları için ikna edilmesidir. Tedavinin başarı ile tamamlanması için hastaların önerilen tedavi rejimine uymaları şarttır. Dünya Sağlık Örgütü parametrelerine göre TB’de tedavi uyumsuzluğu; birbirini takip eden
en az iki ay boyunca veya bir yıllık periyotta üç ay veya daha uzun sürede klinik randevuya gelmeme olarak tanımlanmaktadır. Tedaviye uyumu etkileyen nedenler (hasta ve hastalıkla ilgili nedenler, ilaçlarla ilgili nedenler) iyi bilinmesine rağmen, hangi hastanın tedaviye uyumsuz olacağını önceden bilmek zordur. Tedavide uyumu arttırmak için hasta-doktor iş
birliği şarttır. Bu da; özel teknik terimlerin daha az kullanılması, kültürel farklılıkların en aza indirilmesi, klinik ve dispanserlerdeki problemlerin çözülmesi ile sağlanır. TB’li hastalarda tedaviye uyum; karşılıklı görüşme, klinik değerlendirme, ilaç
sayımı, idrarda ve kanda ilaç veya metabolitlerinin aranması ile değerlendirilebilir. TB kontrol programlarında kullanılan
teşvik edici ve ödüllendirme yöntemleri tedaviye uyumu desteklemektir. Doğrudan gözetim altında tedavi (DGT), günümüzde daha etkin bir yöntem bulunana kadar hasta uyumunu arttıran en etkin ve ekonomik yoldur.
ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, tedavi, kompliyans, eğitim, tedaviye uyum
SUMMARY
COMPLIANCE OF PATIENTS TO TUBERCULOSIS THERAPY
Tuberculosis (TB) is a chronic disease that requires prolonged treatment. The most difficult aspect of TB control is to persuade patients to take their medications regularly and adequately. World Health Organization defines nonadherence to
treatment as not keeping clinic appointments for at least two consecutive months or three or more months in a year. Although the factors that affect adherence and compliance to therapy (patient, disease, medication related) are well known,
it is difficult to evaluate which patient will be non compliant. To improve compliance to therapy, patient and doctor cooperation is a must. This can be achieved by not using special technical terms, minimizing cultural differences, and by
solving the problems of clinics and health houses. Adherence to therapy can be evaluated by special appointments with
the patient, clinical evaluations, counting the pills, examination of blood and urine samples for drug or drug metabolites. Currently, one of the most successful procedures used in tuberculosis control programmes is supporting adherence
to therapy by enhancing and reinforcing methods. And direct observational treatment (DOT) is the most effective method to improve adherence to tuberculosis treatment.
KEY WORDS: Tuberculosis, treatment, compliance, education, adherence to treatment
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109-115
109
Özşeker F, Akkaya E, Dilek İ, Damadoğlu E.
“Akciğer grafisi çekildi, tüberkülin deri testi yapıldı
ve balgamda asidorezistan basil (ARB) arandı. Sonuçta tüberküloz (TB) tanısı konuldu, uygun ilaçlarla hasta altı-dokuz ay tedavi oldu ve tedavi kür
ile tamamlandı”. Tanımlanan bu güzel senaryodaki mutlu son, hastanın ilaçlarını düzenli kullanmasına bağlıdır. Birçok kronik hastalıkta olduğu gibi TB
için de ilaçların sadece reçete edilmesi yeterli değildir (1,2). Son 20 yılda yapılan çalışmalar hastaların
yarıya yakınının ilaçlarını kullanmadığını göstermiştir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde, yılda yazılan 1.8 milyar reçetenin yarısının önerilen dozda
alınmadığı düşünülmektedir (3). Tıbbi uyarılara
uyum sağlanamaması, günümüzde ABD’de TB’nin
eradike edilememesinde ana neden olarak görülmektedir (4). 1990 yılında yapılan TB kontrol programları yaklaşık %24.2 hastanın 12 aylık TB tedavisini tamamlamadığını, hatta bazı bölgelerde bu sonucun %55’e çıktığını göstermiştir (1).
Kronik hastalıklarda reçete edilen ilaçların kullanımındaki eksiklik, tedavinin etki ve yan etkilerini değiştirerek önem kazanır. TB tedavisinde ise bu daha
da önemlidir. Tedaviye uyumsuzluk; TB’nin yayılmasına, nüks olguların artmasına, ilaçlara dirençli
olguların oluşmasına neden olacak ve sonuçta bunların yanı sıra tedavi maliyeti de artacaktır (5-9).
HASTA UYUMU TANIMI
Tedaviye uyum iki alt başlık altında tanımlanabilir
ve başarılı bir tedavi için ikisinin de olması gerekir:
a. İtaat etmek (compliance): Hastanın randevularına uyumu, ilaç alımı gibi tıbbi önerilere uyması, yaşam koşullarını hastalığın ve tedavinin gerektirdiği
şekilde düzenlemesi,
b. Kooperasyon, uyum (adherence): Hastanın yazılan ilacı gerektiği şekilde, sayıda ve sürede içmesi,
sağlık kuruluşu randevularına aksatmaksızın gitmesi olarak tanımlanabilir (4,10). Amaç hasta ve doktorun isteklerinin ortaya konması, sorumlulukların
paylaşılması, tedavi planı için iş birliğinin sağlanması olmalıdır. Hasta neyi, ne zaman, nerede kullanacağını, nasıl yardım isteyeceğini bilebilmelidir.
Dünya Sağlık Örgütü parametrelerine göre TB’de
tedavi uyumsuzluğu birbirini takip eden en az iki
ay boyunca veya bir yıllık periyotta üç ay veya daha fazla sürede klinik randevuya gelmeme olarak
tanımlanmaktadır. Daha başta tedaviyi reddeden
hasta da uyumsuz olarak düşünülmelidir. Makul bir
nedenle (yurt dışı seyahati gibi) tek bir randevuyu
kaçırmak uyumsuzluk olarak adlandırılmamalıdır
110
(7,9,11). O’Boyle ve arkadaşları ise doğrudan gözetim altında tedavi (DGT) ile ilgili bir çalışmalarında, hastanın birbirini takip eden yedi günden fazla
ilaç almamasını tedavi uyumsuzluğu olarak tanımlamışlardır (12). Hastaların ilaç kullanımı dört şekilde gruplandırılabilir:
1. Uygun kullanım: Hasta ilaçlarını önerilen şekilde alır (uyumlu hasta).
2. Eksik kullanım: Hasta ilaçlarını önerilenden az
kullanır (uyumsuz hasta).
3. Fazla kullanım: Hasta ilaçlarını önerilenden
fazla kullanır (uyumsuz hasta).
4. Yanlış kullanım: Hasta ilaçlarını farklı zamanlarda önerilenden az veya çok kullanır (uyumsuz
hasta).
Son üç durumda da uyumsuzluk söz konusu olduğu halde, sadece hastanın ilaçlarını önerilenden az
kullanması uyumsuzluk olarak düşünüldüğünden,
diğerleri yanlışlıkla uyumlu olarak sınıflanır. Sonuçta hepsi de tedavinin etki ve yan etkileri üzerine etkilidir (13).
HASTA UYUMUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Hangi hastanın tedaviye uyum sağlamayacağını
önceden tahmin etmek pek mümkün değildir (14).
Her çeşit hastalıkta ve her sosyodemografik gruptaki hastada tedavi uyumsuzluğu olabilir. Hastanın
uyumunun önemi anlaşıldıkça bunu etkileyen faktörlerin araştırılması da hız kazanmıştır. Bunlar hasta ve/veya hastalıkla ve ilaçlarla ilgili nedenler olarak gruplandırılabilir (Tablo 1) (15).
1. Hasta ve Hastalıkla İlgili Nedenler
Hastaların kişisel özellikleri: Pek çok çalışmada hastaların yaş, gelir, ırk, eğitim gibi kişisel özellikleri ile tedaviye uyum arasında ilişki saptanmazken, Pablos-Mendez ve arkadaşları çalışmalarında
siyah ırktaki hastaları tedaviye uyumsuz bulmuşlardır (5,7,9). Cinsiyetin tedaviye uyuma etkisine bakıldığında; Liam ve arkadaşları etkisiz bulurken, Balbay ve arkadaşları kadın cinsiyette tedaviye uyumu
yüksek bulmuştur (7,16).
Hastaların hastalıkları ile ilgili durumları:
Hastaların hastalıkları ile ilgili durumlarını (semptom, akciğer grafisi vs.) değerlendiren Balbay ve arkadaşları hemoptizi, kilo kaybı ve göğüs ağrısı varlığında tedaviye uyumu yüksek bulmuşlardır (16).
Akciğer grafisindeki lezyonların fazlalığı tedaviye
uyumu negatif etkilemiştir. Liam ve arkadaşlarının
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109-115
Tüberküloz Hastalarının Tedaviye Uyumu (Hasta Kompliyansı)
Tablo 1. Tüberkülozda tedaviye uyumu
etkileyen faktörler*.
Hasta ve hastalıkla ilgili nedenler
Hastaların kişisel özellikleri
Hastaların hastalıkları ile ilgili durumları
Daha önceki tedaviyi yarım bırakma
Madde bağımlılığı
Psikolojik bozukluklar
Fiziksel bozukluklar, unutkanlık
Sağlık personelinden hoşnutsuzluk
Yanlış anlama ve bilgilendirilmeme
İlaç yan etkileri hakkında korkular
Hastalığın ciddiyetinin anlaşılamaması
Yetersiz takip
Sosyokültürel faktörler (işsizlik, evsizlik vb.)
Damgalanma endişesi
Hastalık hakkında yanlış kanılar
Tedavi rejiminin uzunluğu
Birlikte HIV infeksiyonunun bulunması
Hastanede tedavi olma
Hasta eğitimi
İlaçlarla ilgili nedenler
İlaç rejimini anlamama
Kullanımı zor ilaç rejimleri
İlaç yan etkileri
Tedavi maliyeti
İlacı sevmeme
İlacın elde edilememesi
* “Global Initiative for Asthma”dan yararlanılarak tüberküloz için yeniden uyarlanmıştır (15).
çalışmalarının sonuçları da benzerdir. Yine bu çalışmada hastalığın akciğer veya akciğer dışında oluşunun tedaviye uyumu etkilemediği görülmüştür (7).
Daha önceki tedaviyi yarım bırakma: Daha
önceki TB tedavisini yarım bırakan hastalar, tedavi
uyumsuzluğu açısından yüksek riskli grup içinde
yer alır. Oral kontraseptif, oral antihipertansif, oral
antidiyabetik gibi ilaçlarını düzenli ve yeterli almayan hastalar, TB tedavisi görmeleri gerektiğinde bu
tedaviye de uyum sağlamama yönünden yüksek
riskli gruplardır (1,16,17).
Madde bağımlılığı: Alkolizm, intravenöz ilaç kullanımı, kokain vb. kullanımı hasta uyumunu olumsuz etkiler. Çünkü madde bağımlılığı olan kişilerde
organizasyon ve kognitif düşünme bozukluğu ge-
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109-115
liştiği için öncelikler değişir. Hastaların hissettiği
öfori nedeniyle ilaç alımı karıştırılabilir ya da unutulabilir. Birçok hastada, ilaçları alırken mide bulantısı ya da kusma görülebilir. Bu nedenle, madde bağımlılığı olan hastalar, ilaçları almak yerine bağımlısı oldukları maddeyi almayı seçerler (1,9,17,18).
Psikolojik bozukluklar: Hasta uyumunu olumsuz yönde etkileyen karakter özelliği olmamakla
birlikte, bronş astımı ile ilgili çalışmalarda boşanmış
bayanların, sosyoekonomik düzeyi düşük olan kişilerin ve ergenlik çağındaki hastaların daha uyumsuz olduğu gözlenmiştir. Mental bozukluğu, serebrovasküler yetmezliği, Alzheimer hastalığı ya da
benzeri durumları olanlar; ilaç almaları gerektiğini
hatırlamada da güçlük çeker ya da bazen yüksek
dozda ilaç alabilirler. Bu grup hastaların ilaç yuttuklarından emin olmak için özel ilgi gerekir
(1,7,17,19).
Fiziksel bozukluk: Boyun alt tarafından itibaren
felç durumu, şiddetli artrit, bazı kas hastalıkları özefagustan mideye ilaç pasajını engelleyerek rutin ilaç
kullanımını kısıtlayabilir (1).
Unutkanlık: Vizitten beş dakika sonra doktorun
bir kez söylediği mesajı hastaların yarısı, üç kez tekrarladığını ise hastaların tamamının hatırladığı gösterilmiştir. Bu nedenle doktor söylediklerini hastaya
tekrarlatmalı ve yazılı olarak da vermelidir (20).
Avukatlar, öğretmenler, doktorlar, üniversite öğretim üyeleri gibi toplumda saygın kişiler veya hoşsohbet, tatlı yaşlı kadın ve erkekler hayal kırıklığı
yaratan hasta grubudur. Bu hastalar hastalıkları ve
tedavileri ile ilgili soru sorarlar, sağlık çalışanları ile
iyi kooperasyon kurarlar, ilaçlarının önemini bilirler,
almaya niyet ederler, ancak yoğun iş tempoları ve
aktif günlük yaşantıları nedeniyle ilaçlarını almayı
unuturlar (1,10).
Sağlık personelinden hoşnutsuzluk: Uyumsuzluğun en önemli nedenlerinden biri hasta-doktor ilişkisinin bozukluğu ve hastaların tatminsizliğidir. Hastanın merak ve beklentilerini karşılamayan
doktor güvensizliğe ve hastanın tedaviye uyumsuzluğuna yol açar. Anlayışlı, güven veren, hastaya zaman ayıran, dikkatle dinleyen, soruları yanıtlayan
tedavi önerilerini açık ve tam olarak ortaya koyan,
yakınlık gösteren doktor hastanın tedaviye uyumunu arttırır (1,21).
Yanlış anlama ve bilgilendirilmeme: Hastalar
hastalıkları ve uygulanacak tedavi konusunda bilgilendirilmelidir. Hastanın kaygı, merak ve beklentile-
111
Özşeker F, Akkaya E, Dilek İ, Damadoğlu E.
ri belirlenmeli ve bunları doktorla tartışma şansı verilmelidir. Hastaların ilaçlar hakkındaki korkuları,
hasta yanında yapılan tıbbi tartışmalara bağlı olarak
hastanın endişelenmesi ve farklı doktorlar tarafından takip edilen hastalara uygulanan değişik tedaviler hasta uyumunu olumsuz yönde etkiler (1,10).
İlaç yan etkileri hakkında korkular: İlaçların
yan etkileri konusunda verilecek bilgiler, ileride oluşabilecek kaygılarını en aza indirecek, doktor-hasta
iş birliği ile tedaviye uyumunu devam ettirecektir.
Rifampisin kullanımı ile vücut salgılarının kırmızıya
boyanacağını, INH kullanımı ile yüzünde ve sırtında papül benzeri deri lezyonlarının olacağını, bazı
ilaçların tadının kötü olacağını önceden bilmesi,
hastanın tedaviye ve doktoruna olan güvenini arttıracaktır. Hepatotoksisite konusunda bilgilendirme, hastanın semptomlarını doktoruna daha çabuk iletmesini sağlayacaktır (20).
Hastalığın ciddiyetinin anlaşılmaması: TB’li
hastalar, ağır formlarda olmadıkça, genellikle genel
durumları iyidir. İlk birkaç haftalık tedaviden sonra,
halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi gibi semptomları da ortadan kalkınca, kendilerini iyi hissederler.
Böylesine sağlıklı gibi görünen bir insanın en az altı ay sürecek bir tedaviye neden gereksinimi olduğunu, onlara ancak bu konuda yapılacak eğitimlerle anlatmak mümkündür (7,9,18).
Yetersiz takip: TB’li hastalar, bu konuda bilgi ve
deneyim sahibi ekipler tarafından tedavi edilmelidir. Bir kez tanı konulduktan sonra belirli aralarla takip sağlanmalıdır. Hastalara verilen randevu aralıkları ne kadar uzunsa hasta uyumunun o kadar yüksek olduğu gösterilmiştir. Tedaviye başladıktan ya
da hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk randevunun uzun tarihe verilmesi hastanın tedaviye ve
randevulara uyumunu arttırmaktadır (7). Randevular takvime kişi adları ile yazılmalı, randevuya gelmeyenlere telefon ya da mektup ile ulaşılarak ikinci randevu verilmelidir. Sadece bu yakın takip bile
hastanın tedaviye uyumunu arttıracaktır (4).
Sosyokültürel faktörler: Hastanın yaşam tarzı;
tedaviye uyumu önemli ölçüde etkiler. Sağlık kurumları ile ilgili organizasyonun yetersizliği hastanın devlet tarafından sağlanan ücretsiz, resmi bakım olanaklarından yoksun olması hasta uyumsuzluğuna katkıda bulunur. Sosyal güvenliği olmayan
kişiler doktora geç başvurmaktadır. İşsizlik, evsizlik,
göçmen nüfusun çok olduğu yörelerde aynı dilde
konuşamama, kültürel faktörler, inanç ve adetler
tedaviye uyumu güçleştirebilir (9,14,17,22).
112
Damgalanma hissi: TB’nin tedavi edilmediğinde
toplum üzerindeki tehlikeli sonuçlarının yanı sıra,
toplumun da TB’li hasta üzerine etkisi vardır. Hastalığın bulaşıcı olduğunun bilinmesi nedeniyle,
hasta bazen hastalığının çevresi tarafından bilinmesini istemez. Bu durum özellikle evlilik çağındaki kişilerde ve patronları tarafından hastalıklarının
bilinmesini istemeyen işçilerde görülür. Bu, tanıyı
geciktirebileceği gibi, daha sonraki günlerde tedavi uyumunu da etkileyebilir (4,7,17,22).
Yanlış kanılar: Toplumun hastalık hakkındaki
yanlış bilgileri (havlu, çatal, kaşığı ayırma ve ayrı yıkama gibi) faydalı olmadığı gibi hastanın psikolojik
durumunu da kötü etkiler ve tedaviyi yarım bırakmasına neden olabilir (1,10).
Tedavi rejiminin uzunluğu: Tedavi rejiminin
uzunluğu, tedaviye uyum açısından bir risk faktörü
olarak tanımlanmasına rağmen; Liam ve arkadaşlarının çalışmalarında 6, 9 ve 12 aylık tedavilerde tedaviye uyumda fark saptanmamıştır (7,10).
Birlikte HIV infeksiyonunun bulunması: TB’li
bir hastada beraberinde HIV infeksiyonunun bulunması en sık görülen tedavi uyumsuzluğu nedenidir (9,17,23). HIV infeksiyonu nedeni ile yan etkileri çok olan ilaçların alınması, bu hastaların evsiz
ve madde bağımlısı hastalar olması, sosyoekonomik düzeylerinin düşük olması nedeni ile bu grup
hastaların tedaviye uyumsuz olacağı ön görülebilir.
Bu hastalarda çok ilaca dirençli TB basilinin sıklıkla
etken olduğu da düşünülürse tedaviye uyumu arttırmak için DGT uygulanmalıdır (5).
Hasta eğitimi: Hastalar, genellikle hastalıkları
hakkında az bilgiye sahiptirler ve daha çok bilgilendirildiklerinde daha uyumlu olacakları düşünülür.
Hasta ve/veya hasta yakınlarının eğitimi hastalığın
ciddiyetinin anlaşılmasına ve tedaviye uyumu arttırmaktadır (4,10,12). En etkili yol hekimle hastanın
birebir karşılıklı görüşmesidir (10,12). Aynı zamanda hastalık hakkında hasta yakınlarının bilgilendirilmesi, kişilerin sosyal yaşantılarının etkilenmemesini
de sağlayacaktır. Bununla birlikte Liam ve arkadaşları hastalık hakkında bilgi sahibi olmanın (bulaş yolları, tedavi rejimleri, korunma yolları gibi) tedaviye
uyumu etkilemediğini bulmuşlardır (7).
2. İlaçlarla İlgili Nedenler
İlaç rejimini anlamama: Tedaviye uyum için tedavi rejimini bilmek gereklidir, ancak yeterli değildir. Kısa süreli tedavilerde, bilgi vermek uyumu arttırabilir, ancak uzun süreli tedavilerde bu sınırlı değere sahiptir (4).
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109-115
Tüberküloz Hastalarının Tedaviye Uyumu (Hasta Kompliyansı)
Kullanımı zor ilaç rejimleri: 1970’li yıllara kadar kullanılan uzun süreli tedavi rejimlerini tamamlamak zordu. Bu rejimlerde en büyük güvence DGT
idi. 1970’li yılların ortalarında, dikkatler, gözetimli
18 aylık intermittant rejimlerden kısa süreli kemoterapiye kaydı. Rifampisin içeren rejimlerle altı aylık
başarılı tedaviler, hastaların reçetelenen tedaviyi tamamlama olasılığını arttırdı.
Yan etkiler: Kronik hastalıklarda tedaviye uyumu
etkileyen önemli faktörlerden birisi de ilaç yan etkisidir. Reçete edilen ilaçla ilgili yan etkiler yaygınsa
doktor bunu hastaya belirtmelidir. Bazı yan etkiler
rahatsız edicidir, ama ilacı bırakmayı düşündürecek
ölçüde ciddi değildir. Geçmişte bunun en güzel örneği gastrointestinal sisteme irritan etkisi nedeniyle PAS olmuştur. TB ilaçlarının hepsinin az veya çok
yan etki riski vardır. Hasta açısından en çabuk fark
edilen hepatotoksisitedir. Hasta-doktor iş birliğinin
iyi kurulması bu yan etkilerin erken tanınmasına ve
önlem alınmasına olanak sağlar (11).
Tedavinin maliyeti: Tedavide kullanılan ilaçların
maliyeti de hastanın tedaviye uyumunu etkiler
(22). Ülkemizde TB tedavisi Verem Savaş Dispanserleri’nde ücretsiz olarak yapılmaktadır.
Tedavide kullanılan ilaçları sevmeme: Kronik
hastalıkların tedavisinde, hastaların ilaçlarını sevmemelerinin (yan etkileri, kullanım zorluğu, kötü tatları vs. nedeni ile) veya nefret etmelerinin tedaviye
uyumu azalttığı gözlemlenmiştir (24). TB ilaçları
içerisinde Promid, PZA ve PAS kötü tatları ile hastaların sevmedikleri, şikayetçi oldukları ilaçlardır.
İlaçların elde edilememesi: TB tedavisinde ülkemizde bu durum çok olası görünmemektedir.
Sağlık güvencesi olmayan hastalar bile ilaçlarını Verem Savaş Dispanseri’nden ücretsiz temin edebilmektedir. Sadece dispanserler uzak olduğunda yol
parası ve ulaşım problemi nedeniyle hastalar sorun
yaşayabilir (22).
TEDAVİYE UYUMU ARTTIRICI YÖNTEMLER
TB tedavisi uzun süren, birçok ilacı birarada düzenli, yeterli süre ve dozda almayı gerektiren bir tedavidir. Amaç tedavinin sonuna kadar hastayı ilaçlarını almaya ve kontrollerine gelmeye ikna edebilmektir. Burada en büyük görev hastaya ve sağlık
çalışanlarına düşmektedir. Hasta-doktor iş birliğinden, tedavisine ve kontrollerine düzenli gelen hastayı ödüllendirmeye kadar birçok yöntem denenebilir (Tablo 2).
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109-115
Tablo 2. Tedaviye uyumu arttırıcı yöntemler.
Hasta-doktor iş birliği
Özel teknik terimlerin azaltılması
Kültürel farklılıkların azaltılması
Klinik veya dispanserlerdeki problemler
Teşvik edici ve kuvvetlendirici yöntemler
Doğrudan gözetim altında tedavi (DGT)
Hasta-Doktor İş Birliği
TB hastalığının tedavisi uzun ve can sıkıcıdır. Bu durum, bir de ilaçların yan etkisi olursa daha da artar.
Hastaları, bu can sıkıcı durumdan uzaklaştırmak onlarla iyi iletişim kurmak beceri işidir. Uzman bir doktorun mu, yoksa bir hemşirenin mi hasta ile daha iyi
iletişim kuracağı bilinemez. Sağlık çalışanının agresif ve kuralcı tutumu hasta için itici olurken, pasif ve
karar vermekte zorlanması da hastayı negatif yönde
etkileyecektir. Özel teknik terimlerin daha az kullanılması, kültürel farklılıkların en aza indirilmesi, klinik ve dispanserlerdeki problemlerin çözülmesi hasta-doktor iş birliğini arttıracaktır (1,4,10,14,25).
Özel Teknik Terimlerin Azaltılması
TB, kompleks bir hastalıktır. Doktor ya da hemşire
ile ilk defa konuşan hastanın kafasında pek çok soru vardır. Ölmekten ya da sanatoryuma gönderilmekten korkar. Bu arada doktorun söyleyeceklerinin zaten pek azını anlayacağından, bu konuşmaların bir de tıbbi terimlerle yapılması, hastanın daha
da korkması ve kafasının karışmasına neden olur.
Kültürel Farklılıklar
Hastanın eğitim seviyesinin düşük olması hastaya
verilecek TB eğitimini güçleştirmektedir. Buna bir
de kültürel farklılıklar eklendiğinde durum daha da
karışık bir hal alır. ABD’de özellikle göçmenlerin yoğun olduğu bölgelerdeki bazı kliniklerde doktorların pek çok dili konuşması hastalarla daha iyi iletişim kurmalarını sağlamakta, bu da hastaların tedaviye uyumunu büyük oranda arttırmaktadır.
Klinik veya Dispanserlerdeki Problemler
Klinik veya dispanserlerdeki bazı problemler hastanın tedaviye uyumunu etkilemektedir. Hasta buralarda (klinik, dispanser, hastane, doktor muayenehaneleri vs.) kendini rahatsız hisseder. Doktorla görüşünceye kadar uzun zaman beklemesi gerekir,
aptal gibi görünmekten korktuğu için soru sorma-
113
Özşeker F, Akkaya E, Dilek İ, Damadoğlu E.
ya da isteksizdir. Klinikle ilgili bazı rutin uygulamaları anlamakta zorluk çeker. Ücret öderken utanır,
bazen ücreti ödeyemeyecek durumdadır. Bütün
bunlar hasta için büyük problemlerdir ve bunları
anlamayan ve/veya çözmeye çalışmayan doktorlar;
onların randevularına neden gelmediklerini de anlamayacaklardır.
Teşvik Edici ve Kuvvetlendirici Yöntemlerle
Tedaviye Uyumu Destekleme (Ödüllendirme
ve Destekleme)
Günümüzde TB kontrol programlarında kullanılan,
en başarılı yöntemlerden biri teşvik edici ve kuvvetlendirici yöntemlerle tedaviye uyumu desteklemedir. Teşvik edici ödüller büyük ya da küçük olabilir,
yiyecekten eşyaya veya bazı şeyleri yapmaya kadar
değişik çerçevede olabilir. Her hasta için farklı olacağından, hastalar için bireysel düşünülmeli, gerekirse hasta ve yakınları ile görüşülerek en uygun
ödül belirlenmelidir. Morisky ve arkadaşları çalışmalarında parasal ödüllerin en etkili olduğunu bildirmişlerdir (4). Kuvvetlendirici yöntemler arasında
hastanın yol parasını karşılamak, otobüs ya da tren
bileti vermek, çocuğu olanlar için randevu saatinde
çocuk bakıcısı sağlamak, çalışan hastalar için randevuların iş saati dışında verilmesi, hastayla yapılacak tedaviye uyum sözleşmesi, DGT’nin hastanın
istediği yerde verilmesi, hastanın yaşam tarzına göre intermittant tedavi uygulanması gibi yöntemler
sayılabilir ve tedaviye uyumu arttırmak için etkili
yöntemlerdir (4,5,17).
Doğrudan Gözetim Altında Tedavi (DGT)
TB ilaçlarına karşı gelişen direnç, tüm dünyada
önemli bir problemdir. TB tedavisine uyumsuz hastaların bu sorunun en büyük kaynağı olduğu düşünüldüğünde, Dünya Sağlık Örgütü tüm hastalara tedavinin başlangıcında en az iki ay DGT önermektedir.
Yukarıda anlatılan ve hastanın tedaviye uyumunu
arttırmadaki en etkin yöntem halen DGT olmakla
birlikte bunu uygulamak da kolay değildir. Hem
sağlık çalışanlarının hem de hastanın büyük çaba
harcaması gerekir (8). Eğer DGT teşvik edici yöntemlerle desteklenirse tedaviye uyum %86-96.5,
nüks %0-11.5 arasında değişmektedir. Eğer teşvik
edici yöntemler kullanılmazsa bu oran %85-87.6
olarak bulunmuştur. İlk iki aydan sonra hasta kendi
kendine ilaçlarını almaya devam ederse uyumun
yeniden %78.6-82.6 arasında bir orana düştüğü
gösterilmiştir (5). DGT sağlık çalışanları tarafından
yapılabileceği gibi, hastanın aile üyeleri, komşuları,
iş yerinde arkadaşları tarafından da uygulanabilir.
114
TÜBERKÜLOZLU HASTALARDA TEDAVİYE
UYUMU DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ
Hastanın tedaviye uyumunu değerlendiren pek çok
yöntem vardır. Fakat hastalar bunları çok çabuk öğrenirler. O nedenle sağlık çalışanı hemen değişiklikler yapabilmelidir (Tablo 3).
Karşılıklı Görüşme
Hasta uyumunu değerlendirmek için en fazla kullanılan yoldur. Metodun değeri görüşme yapan kişinin kabiliyetine, hastanın hatırlama gücüne göre
değişir. Sorulan soruların şekli de cevabı etkileyebilir. Örneğin “ilacını alıyor musun?” yerine “hepimiz
bazen ilaç almayı hatırlamada güçlük çekeriz, bu
sizde de oluyor mu?” sorusu tercih edilirse daha
doğru cevaplar alınacaktır. Bu görüşmede, hastaya
ilaç kullanım şeması sorularak da uyum değerlendirilebilir (14,26).
Klinik Değerlendirme
Doktor verdiği tedavi ile alacağı sonucu az çok tahmin edeceği için bu da bir uyum indeksi olabilir.
Hasta düzeliyorsa uyumlu, düzelmiyorsa uyumsuz
diye düşünülebilirse de bu düşünceye uymayan olguların varlığı da bir gerçektir (14,26).
İlaç Sayımı
Uzun zamandır kullanılan bir yöntemdir. Hastaların
evlerine yapılan sürpriz hemşire ziyaretleri ile kalan
ilaçların sayımı en iyi yoldur. Fakat kutuda olmayan
ilaçları hastanın yuttuğundan emin olunamaz (kutudan çıkardı, fakat kullanmayarak çöpe attı!). Bu
metot yaşlılarda ve herhangi bir nedenle ilacını almayı unutanlarda etkilidir. Haftanın günlerine göre
ilaçların işaretli yerlere konduğu kutular, bu unutkan hastalar için çok faydalıdır ve eczanelerden çok
ucuza temin edilebilir (ülkemizde henüz yok) (1,8).
Kanda ve İdrarda İlaç ya da Metabolitlerinin
Araştırılması
Anti-TB ilaçların etkinliğini gösteren kan testleri olmakla birlikte çok pahalı yöntemlerdir ve TürkiTablo 3. Tüberkülozlu hastalarda tedaviye uyumu değerlendirme yöntemleri.
Klinik değerlendirme
Karşılıklı görüşme
İlaç sayımı
Kanda ve idrarda ilaç ya da metabolitlerinin araştırılması
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109-115
Tüberküloz Hastalarının Tedaviye Uyumu (Hasta Kompliyansı)
ye’de bulunmamaktadır. Bunun yanı sıra idrarda
TB ilaçlarını ya da metabolitleri araştırılabilir. Basit
kimyasal testler ya da “stick” yöntemi kullanılabilir.
İlacın alım zamanı, sonuçları etkileyeceğinden testin etkinliğinde şüpheler olabilir (1,14).
Sonuç olarak; TB tedavisinde hastanın tedaviye
uyumsuzluğu TB kontrol programlarının başarısızlığının ana nedenidir. Sağlık çalışanı hastaya bir yandan
sevgi ile yaklaşırken, bir yandan da tedavi ile ilgili kurallarını koyarsa, TB tedavisi ve tedaviye uyuma karşı
savaş kazanılmış demektir. Sosyal hizmet uzmanlarının devreye girmesi ve çalışmaları bu durumu daha
da kolaylaştırır (14,27). Tedaviye uyumsuz hastalar
basil konversiyonu gecikmiş, bireysel epidemi yapabilme yeteneğine sahip, bir de çok ilaca dirençli basil
ile infekte ise toplum sağlığı açısından büyük tehlike
yaratabilen hastalardır. Daha önce tedaviye uyumsuz
olanlar, HIV ile infekte kişiler, evsizler, işsizler, alkolikler ve diğer madde bağımlısı kişilerin tedaviye uyumsuz olacağı öngörülebilir. Özellikle bu grup hastalarda mutlaka DGT uygulanmalıdır. Günümüzde halen
DGT TB tedavisinde, tedaviye uyumu arttırmada en
etkin ve ekonomik yöntemdir.
11. WHO Tuberculosis Programme. FrameWork For Effective
Tuberculosis Kontrol. Geneva. Switzerland. WHO/TB/
1994;94:179.
12. O’Boyle SJ, Power JJ, Ibrahim MY, Watson JP. Factors effecting patients compliance with antituberculosis chemotherapy using the directly observed treatment, short-course
strategy (DOTS). Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:307-12.
13. Spector SL,Levis CE. Worhshop 6: Compliance factors. J
Allegy Clin Immunol 1986;78:529-33.
14. Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social
behavioral account of patient adherence. Am Rev Respir
Dis 1993;147:1311-20.
15. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Heart, Lung, and Blood Institute 2002;86.
16. Balbay O, Annakkaya AN, Arbak P et al. Do the clinic
and chest X-ray findings effect patient compliance to
treatment? Torax 2002;3(Suppl):49.
17. Davitson H, Schluger NW, Feldman PH et al. The effects
of increasing incentives on adherence to tuberculosis directly observed therapy. Int J Tuberc Lung Dis
2000;4:860-65.
18. Sevim T, Aksoy E, Ataç G et al. Treatment adherence of
717 patients with tuberculosis in a social security system
hospital in Istanbul, Turkey. Int J Tuberc Lung Dis
2002;6:25-31.
KAYNAKLAR
19. Özkurt S, Oğuzhanoğlu NK, Özdel O ve ark. Tüberkülozlu olguların tedaviye ve sosyal yaşama uyumlarının değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 2000;48:213-8.
1. Pozsik CJ. Compliance with tuberculosis therapy. Med
Clin North Am 1993;77:1289-301.
20. Taggart VS. Implementation of the guidelines. Eur Respir Rev 1995;5:112-15.
2. Melli RB. Patient compliance: Are we wasting our time
and don’t know it? Am Rev Respir 1992;146:1376-77.
21. Erdenen F. Astımda hastanın tedaviye uyum eksikliğinin
ilaç dışı nedenleri. Solunum 1998;21:139-46.
3. Kelloway JS, Wyatt S, Adlis A. Comparison of patients’
compliance with prescribed oral and inhaled asthma
medications. Arch Intern Med 1994;154:1349-52.
22. Rubel AJ, Garro LC. Social and cultural factors in the successful control of tuberculosis. Public Health Reports
1992;107:626-36.
4. Morisky DE, Malotte CK, Choi P et al. A patient education program to improve adherence rates with antituberculosis drug regimens. Health Educ Q 1990;17:253-67.
23. Naing NN, D’este C, Isa AR et al. Factors contributing to
poor compliance with anti-TB treatment among tuberculosis patients. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2001;32:369-82.
5. Chaulk CP, Kazandijian VA. Directly observed therapy for
treatment completion of pulmonary tuberculosis. JAMA
1998;279:943-8.
6. Çalışır HC, Ulukavak T, Türker G ve ark. Tüberküloz tedavi başarısızlığına neden olan etkenler. Solunum Hastalıkları 1997;8:225-33.
7. Liam CK, Lim KH, Wong CM, Tang BG. Attitudes and
knowledge of newly diagnosed tuberculosis patients regarding the disease and factors affecting treatment
compliance. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:300-9.
8. Moulding TS, Caymittes M. Managing medication
compliance of tuberculosis patients in Haiti with medications monitors. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:313-9.
9. Pablos-Mendez A, Knirsch CA, Barr RG et al. Nonaderence in tuberculosis treatment: Predictors and consequences in New York City. Am J Med 1997;102:164-70.
10. Cuneo WD, Snider DE. Enhancing patient compliance
with tuberculosis therapy. Clin Chest Med 1989;10:
375-80.
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109-115
24. Allegra L. Delibarete noncompliance due to dislike of
medications. Eur Respir Rev 1995;5:170-2.
25. Pitchenik AE. Monitoring compliance with antituberculosis therapy. N Engl J Med 1984;311:799.
26. Akkaya E. Bronş astımında tedaviye uyum. Solunum
1998;21:125-37.
27. Schluger N, Ciotoli C, Cohen D et al. Comprehensive tuberculosis control for patients at high risk for noncompliance. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1486-90.
Yazışma Adresi
Ferhan ÖZŞEKER
Altayçeşme Mahallesi Farabi Sokak
Akbulut Apartmanı No: 2/1
Maltepe/İSTANBUL
e-mail: [email protected]
115