DOWN SENDROMLU ÇOCUKLARDA MOTOR GELİŞİMİ VE

DOWN SENDROMLU ÇOCUKLARDA
MOTOR GELİŞİMİ VE MÜDAHALESİ
Peter E. M. Lauteslager, PhD
ncdo
Downkids International
ncdo
Down Sendromlu
Çocuklarda
Motor Gelişimi ve Müdahalesi
Peter E.M. Lauteslager, PhD
Destekleyenler
Prof. dr. A. Vermeer, Utrecht University
Prof. dr. P.J.M. Helders, Utrecht University
Prof. dr. H. ’t Hart, Utrecht University
Türkçe’ye çeviri
Bala Toprak
Son Okuma
Filiz Tülek
Bu araştırma “Sticting Steunfonds ‘s Heeren Loo”, Amersorrt, Hollanda
tarafından desteklenmiştir.
Baskı: Baskı Evi Matbaa
III
Serie monografieën’s Heeren Loo Zorggroep
1. Uithuisplaatsing 0- tot en met 4-jarige verstandelijk gehandicapten
2. Onderzoek zorgintensiteit woondienst
3. Sociowoningen: inventarisatie van voor- en nadelen en mogelijke
gevolgen voor het beleid
4. Zorg rond Alzheimer
5. Behandeling van gedragsproblematische jongeren
6. Het zorgplan
7. Hermeneutische psychotherapie in de zwakzinnigenzorg
8. Huizen van barmhartigheid
9. Verontwaardigd en herbergzaam
10. Op hoop van zegen
11. Sociale integratie en het sociaal netwerk van bewoners van
sociowoningen en gezinsvervangende tehuizen
12. Kom er bij en doe maar mee
13. Blijvend bewogen
14. Vroegtijdige onderkenning van gedragsstoornissen bij verstandelijk
gehandicapten
15. ‘Wat niets kan worden, stelt niets voor’
16. Zinvolle zorgverlening
17. ‘... als uzelf’. Een theologisch-ethische studie van zorg voor
verstandelijk gehandicapten
18. Licht en schaduw
19. Werkboek Sociale vaardigheidstraining voor mensen met een
verstandelijke handicap
20. De Nieuwe Koers
21. Fouten maken veiligheid
22. Kinderen met het syndroom van Down; motorische ontwikkeling en
behandeling
23. Vrije tijd en lege uren
ISBN
Anahtar kelimeler: Down Sendromu, motor gelişimi, motor beceri ölçüm aracı,
fizyoterapi, müdahale.
© 2004’s Heeren Loo Zorggrope, Amersforrt, Hollanda
Tüm hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü önceden yazarından, yazılı
bir izin alınmaksızın tekrar çoğaltılamaz. Herhangi bir formda ya da herhangi
bir şekilde elektronik, mekanik, fotokopi, kayıtlama ya da başka şekilde saklı
olduğu yerden alınıp yeniden kullanılamaz ya da nakledilemez.
IV
aracı,
Logo
Diğer tüm çocuklar gibi, Down Sendromlu çocuklar da doğal olarak
harekete ihtiyaç duyar. Ancak bu çocuklarda, motor davranış
gelişimi, belli düzensizliklere maruz kalır. Buna rağmen, bu çocuklar
sahip oldukları potansiyelden faydalanırlar ve düzeltilmiş bir motor
davranış geliştirirler. Bu özel davranış, fonksiyonel sınırlamalarla
simgelenir.
Bu logo, motor perspektifin sembolüdür. Yukarıda gördüğünüz bu
küçük figür zıplıyor, dans ediyor ve yukarı doğru uzanıyor. Hareketin
olasılıklarını, özgürlüğünü ve zevklerini ifade ediyor. Hatta bir şarkı
söylüyor bile olabilir. Bu logo, özel fizyoterapötik destekte tasarlamış
motor gelişim perspektifini sembolize ediyor.
ı
angi
aklı
V
VI
İçindekiler
Önsöz
Yazarın Önsözü
1
Sayfa
Giriş
1.1 Önsöz
1.2 Problem
1.3 Hedefler
1.4 Araştırma soruları
1.5 Araştırmanın yapısı
1.6 Literatür
XI
XIII
1
1
1
3
4
6
7
Down Sendromlu Küçük Çocuklarda Motor Gelişim 11
2
2.1 Literatür
12
2.1.1 Zihinsel ve motor gelişim
12
2.1.2 Spesifik motor problemler
13
2.1.3 Spesifik nöroanatomik anormallikler
14
2.1.4 Karakteristik gelişimsel nörolojik durumlar 16
2.1.5 Postüral reaksiyonlar
18
2.1.6 Anormal postüral ve hareket paternleri 19
2.2 Gözlemler
20
2.2.1 Tonus 21
2.2.2 Supin (sırtüstü) pozisyonu 22
2.2.3 Pron (yüzüstü) pozisyonu
23
2.2.4 Dönme
25
2.2.5 Yerde ileri doğru hareket etme
26
2.2.6 Yerde oturma
27
2.2.7 Geçiş postüründe oturma
29
2.2.8 Ayağa kalkma
30
2.2.9 Yürüme
31
2.3 Tartışma
31
2.4 Sonuçlar
36
2.5 Özet
36
2.6 Literatür
37
Down Sendromlu çocuklar için motor müdahale:
3 Literatüre genel bir bakış
3.1 Literatür
41
41
VII
3.2 Genel stimülasyon programları
44
3.3 Spesifik motor programlar
46
3.4 Tartışma
49
3.4.1 Teorik sistem49
3.4.2 Tedavinin metotları
52
3.4.3 Sonuçlar 54
3.4.4 Değerlendirme ölçümü
55
3.5 Sonuçlar ve tavsiyeler57
3.6 Özet58
3.7 Literatür58
Down Sendromlu Çocukların motor davranışlardaki
4
63
bozukluklar: Teorik bir sistemin gereksinimi
4.1.Literatür64
4.2 Temel hareketlerin gelişmesi sırasındaki
belli motor davranışlar
68
4.2.1 Pron (yüzüstü) pozisyonunda motor beceri
68
4.2.2 Supin(sırtüstü) pozisyonunda motor beceri
69
4.2.3 Dönme
70
4.2.4 Yerde ileri doğru hareket etme
70
4.2.5 Oturma postürü71
4.2.6 Oturma pozisyonunda mobilite
72
4.2.7 Ayakta durma73
4.2.8 Ayağa kalkma
74
4.2.9 Yürüme
74
4.3 Teorik sistem76
4.3.1 Sendroma özgü nöroanatomik anormallikler
77
4.3.2 Hipotoni ve ko-kontraksiyonlar
78
4.3.3 Postural reaksiyonlar ve hipotoni
79
4.3.4 Hipotoni, eklem hareketliliği ve propriosepsiyon
80
4.3.5 Sentez80
4.3.6 Fizyoterapi tedavi sistemi 83
4.3.7 Motor becerileri için ölçüm aracı
84
4.4 Sonuçlar ve tavsiyeler85
4.5 Özet86
4.6 Literatür87
Down Sendromlu Çocukların Temel Motor
5
Becerileri Testi: Güvenilirlik ve Yapısal Yeçerlilik
5.1 Araştırmanın amacı, ölçüm araçları ve hipotez
VIII
91
92
5.1.1 Araştırmanın amacı
5.1.2 Ölçüm aracı
5.1.3 Hipotez 1: Test öğelerinin gelişimsel sırası
5.1.4 Hipotez 2: Altbölümlerin test öğesi başına
gelişimsel sırası 5.1.5 Hipotez 3: BMS skoru ve yaş arasındaki ilişki
5.2 Metot 5.2.1 Denekler
5.2.2 İstatistiksel Analiz
5.2.3 Prosedür
5.3 Sonuçlar
5.3.1 Güvenilirlik
5.3.2 “Fit” Analizi
5.3.3 Hipotez 1: Test öğelerinin sırası
5.3.4 Hipotez 2: Alt bölümlerin test öğesi başına
gelişimsel sırası 5.3.5 Hipotez 3: BMS skoru ve yaş arasındaki
korelasyon
5.4 Tartışma
5.4.1 Güvenilirlik
5.4.2 “Fit” Analizi
5.4.3 Hipotez 1: Test öğelerinin sırası
5.4.4 Hipotez 2: Altbölümlerin test öğesi
başına sırası
5.4.5 Hipotez 3: BMS skoru ve yaş arasındaki
korelasyon
5.5 Sonuç
5.6 Özet
5.7 Literatür
92
93
95
96
97
97
97
98
100
101
101
101
103
104
105
106
106
107
109
110
110
111
111
112
6
Fizyoterapinin, Down Sendromlu çocukların temel motor
becerilerinin gelişimi üzerindeki etkisi 115
6.1 Metot
117
6.1.1 Denekler 117
6.1.2 Ölçüm Araçları
119
6.1.3 Tasarım ve prosedür
121
6.1.4 Fizyoterapi tedavisi 123
6.1.5 İstatiksel analiz
124
6.2 Sonuçlar
127
6.2.1 Her çocuğun motor gelişimi
127
129
6.2.2 Deney grubunun motor ve zihinsel gelişimi
IX
6.2.3 Periyotlar arası motor ve zihinsel gelişimdeki farklılıklar130
6.2.4 Kontrol değişkenleri (intake) ile motor gelişimi arasındaki korelasyon
132
6.2.5 Kontrol değişkenleri (periyot) ile motor
gelişimi arasındaki korelasyon
133
6.3 Tartışma ve sonuçlar
135
6.4 Özet138
6.5 Literatür140
7 Nihai Sonuçlar143
7.1 Teorik Yapı
143
7.2 Anlamlı müdahale
144
7.3 Değerlendirici motor ölçüm araçları
145
7.4 Tedavinin metodu146
7.5 Takip eden araştırmalar
147
7.6 Eğitimsel perspektifte fizyoterapi
148
7.7 Literatür149
Özet151
Özgeçmiş161
Ek 1
Down Sendromlu Çocukların temel
Motor Becerileri Testi163
Ek 2
Down Sendromlu Küçük Çocuklar için Fizyoterapi:
Tedavi edici bir sistem
X
275
Önsöz
Bu kitaba bir önsöz hazırlama fırsatına sahip olduğum için çok
mutluyum. Fizyoterapistlerin ve motor gelişimi uzmanlarının;
organize motor aktivitelerin, Down Sendromlu çocukların
motor gelişimine katkıda bulunduğu yönündeki fikirleri konusunda hiç
şüphe yoktur. Ancak, böyle aktiviteler her zaman ev, okul ve bakım
programlarının bir parçası olmamaktadır. Bu kitap sadece
Down Sendromlu küçük çocuklara motor aktivite programı uygulanması
için ayrıntılı olarak hazırlanmış bir düzenleme sağlamakla kalmamakta;
aynı zamanda sağlam bilimsel bir araştırma olarak, kanıta dayalı
uygulamaya duyulan talepleri de karşılamaktadır.
Motor gelişim, her çocuğun gelişiminde önemli bir yer tutar.
Gebelikte başlayan bir süreçtir ve yaşam boyunca da devam eder. İlk
yıllarda, motor aktiviteler bir çocuğun çevresiyle etkileşim olanağını sağlar.
Aynı zamanda bunlar, ebeveynlere çocuklarıyla doğrudan iletişimde
bulunma imkanı tanır. Anne ve çocuk arasındaki erken iletişim, doğrudan
doğruya bebek ve küçük çocuğun hareket kontrolüne bağlıdır. Bir
çocuğun, postüral kontrole sahip olmaması sonucunda, ebeveyn ve çocuk
arasında spontane göz kontağı ya da sözel kontağın kurulamaması,
ebeveynler için rahatsız edici bir durumdur. Erken iletişim, çocuğun
bilişsel gelişimine katkıda bulunan özel iletişim öncesi aşama için temel
oluşturur. Erken iletişim aynı zamanda, engelli olsun ya da olmasın, her
çocuğun duygusal ve sosyal gelişiminin temel taşıdır.
Zihinsel özürlü çocukların motor gelişimleri üzerine çeşitli görüşler
bulunur. Bunlar iki şekilde özetlenebilir. Birincisinde, genel olarak
zihinsel özre sahip çocuklarda ve özellikle Down Sendromlu
çocuklarda motor gelişim gecikmiştir. Gelişim sırasında meydana gelen
fiziksel kazançlardaki değişiklikler normal çocuklardaki
paternlerin aynısını sergiler. Ancak, zihinsel özürlü çocuklar, mevcut
standartlar yönünden oldukça geridedir. Güncel araştırmalar ise ikinci
görüşü destekler. Bu görüşün hipotezi hem hareket paternleri
hem de gelişimsel paternlerin bireysel farklılıklarının tanımlarında,
zihinsel engelli çocukların motor gelişiminin normal çocuklarınkinden
farklılık gösterdiği yönündedir. Bu görüş, özellikle Down Sendromlu
çocuklar için geçerlidir. Bu çocukların merkezi sinir sistemi kromozomal
sapmaya bağlı olarak oluşumsal açıdan farklıdır. Peter Lauteslager,
güncel araştırmanın sonucunu şu şekilde özetler: Görünen o dur ki, Down
Sendromlu insanlar, sendroma özel motor problemlere sahiptir. Bu bakış
XI
açısı, Down Sendromlu küçük çocukların motor gelişimini ölçmek için,
sendroma özel bir ölçeğin yapılmasını meşru kılar. Bu iki görüşün aynı
zamanda müdahale için de çıkarımları vardır. Motor gelişimin geciktiğine
karar verildiğinde, stimülasyon sağlamayı amaçlayan programlar ve
gecikmenin azaltılması gerekli görülür. Özellikle de, gecikmenin çevresel
faktörlerden kaynaklandığı kabul edildiğinde bu yaklaşım takip
edilmelidir ki bu da aslında Down Sendromlu çocukların durumuyla ilgili
değildir. Motor gelişimin farklı olduğu anlaşıldığında, spesifik bozukluklar
hesaba katılır. İşte o zaman, özel olarak tasarlanmış tedavi amaçlı eğitim
ve öğrenme programlarına ihtiyaç duyulur. Müdahale genellikle spesifik,
bireysel olarak tasarlanmış stimülasyondan oluşur. Uygun
stimülasyon, zihinsel engelli herhangi bir çocuğun kendi doğal geçmişine
bağlı kalarak ve kendisine özgü, bireysel olarak yapılandırılmış merkezi
sinir sistemine sahip olduğu hesaba katılarak; çocuğun kapasitesine göre
adapte edilmelidir. Bu tam da Peter Lauteslager’in bu kitapta sağladığı
şeydir: Down Sendromlu çocukların sendroma özel spesifik motor
problemlerine adapte edilmiş bir motor müdahale programı.
Terapistlerin, öğretmenlerin, özel eğitmenlerin, ebeveynlerin ve diğer
okuyucuların bu kitapta bulunan bilgileri ilginç, teşvik edici ve yararlı
bulacağına inanıyorum. Çünkü bu kitapta motor işlemler ve bu işlemlerin
gelişimsel bozukluğa sahip çocukların, özellikle de Down Sendromlu
çocukların hayatında oynadığı rol ile ilgili faydalı bilgiler yer alıyor.
Adri Vermeer, PhD,
Özel Eğitim Profesörü, Utrecht Üniversitesi, Hollanda
XII
Yazarın önsözü
Bir araştırma çalışması hangi noktada ortaya çıkar? Ya da biraz daha
detaya inmek gerekirse, bir incelemeye hangi olaylar ilham verir?
Down Sendromlu çocukların temel motor becerilerinin gelişimi ile ilgili
araştırma yapmamın sebebi neydi? Araştırma, ortaya çıkan sorular ve
ihtiyaç duyulan cevaplar sonucunda başlar. Araştırma, aydınlanmaya
ihtiyaç duyan ama bugüne kadar aydınlatılmamış olaylar aracılığıyla
yaratılabilir. Araştırma yetersizlikten, katkıda bulunabilmeye duyulan
ihtiyaçtan ve herhangi bir şey sunamama hissinden dolayı ortaya çıkar.
Bu araştırma, 1989 yılında Harderwijk’teki bir ailenin oturma odasındaki
Down Sendromlu bir bebek sayesinde ortaya çıktı. Bu araştırmaya yol
açan sorular, René’nin dört aylık oğlu ile birlikte odaya girdiği ve
“Bu Emiel ve problem budur.” dediği anda belirginleşti. Bebek hareket
etmiyordu, edebilecek gibi de görünmüyordu ve başı ile bacakları,
gevşek bir şekilde babasının ellerinden sarkıyordu. Emiel’i kollarıma
aldım ve o anda René’nin ne demek istediğini anladım. İşte o an bu
araştırma için bir teşvik niteliği taşıyordu; bu çocukla ilgili neyin yanlış
olduğunu, nasıl böyle bir şey olabildiğini ve bir fizyoterapist olarak bu
bebeğe yardımcı olabilmek için ne yapabileceğimi merak ettiğim andı.
Motor gelişimdeki problem çok büyüktü; benim hissettiğim çaresizlik
kadar büyüktü. Emiel’e emekleyebilecek duruma gelene kadar
fizyoterapi uyguladım. Bu noktada fizyoterapi durdu. Emiel’in
emekleyebildiği gerçeği, onun harekete olan muazzam dürtüsünü ifade
edebildiği andı. Onun artık benim desteğime ihtiyacı yoktu.
Emiel’i tedavi ettiğim döneme çok şey borçluyum. Bu dönem, soruların
ortaya çıktığı zamandı. Bu sorular ve böyle bir durumun açıklığa
kavuşturulması için duyulan ihtiyaç, o dakikada henüz net değildi. Bu
sorulara giriş bölümünde yer verilecektir. Bunlar, “Down Sendromlu
çocukların temel motor becerileri” alanındaki heyecan verici araştırmanın
başlangıcının sinyalleriydi.
Peter Lauteslager
XIII
XIV
1 Giriş
1.1 Önsöz
Down Sendromlu (bundan böyle DS) küçük çocukların
ebeveynleri, çocuklarının hayatlarının ilk yıllarında fizyoterapist
desteğine ihtiyaç duyduğunu giderek daha fazla kabul etmektedir
(van der Kleij, Hoekman, Retel&van der Velden, 1994). Bunun
sebeplerinden biri, bu ailelerin çocuklarının motor davranışlarının
engelsiz çocuklara göre fazlaca farklılık göstermesidir.
Bununla birlikte, erken stimülasyonun pozitif etkileri olduğu
varsayılmaktadır (Henderson, 1985; Block, 1991).
Tecrübeler, fizyoterapinin bu yardım ihtiyacına etkili şekilde fayda
sağlamadığını göstermiştir. Ancak profesyonel grup içerisinde
sayıları giderek artan fizyoterapistler uzman becerileri ile,
uygulanabilir fizyoterapi tedavisini bilimsel bir bağlama yerleştirip
sistematik olarak test ederek, spesifik yardım taleplerine
ulaşabilmişlerdir (Ekkelboom, 1995). DS’lu küçük çocukların
açıkça ortada olan motor gelişim problemleri, profesyonel
pediatrik fizyoterapist grubundan talep edilen yardım ve sağlam
temelli bir bilimsel sistemin yokluğu, “DS’lu çocukların motor
gelişimi ve tedavisi” alanındaki araştırmaya başlamanın yardımcı
şartlarını oluşturmuştur.
1.2 Problem
DS’lu çocukların motor davranışlarındaki gelişim, engelsiz
çocuklarınkine göre farklı bir profil oluşturmaktadır. Bu çocukların
motor becerilerinin göreceli olarak daha yavaş geliştiği ve
motor kilometretaşlarına daha geç ulaştıkları ortadadır
(Cunningham, 1982; Ulrich, Ulrich&Collier, 1992). Ancak
bununla birlikte, motor becerilerin kazanılma sırasının çocuğa
göre değiştiği de anlaşılmaktadır (Haley, 1987; Dyer, Gunn,
Rauh&Berry, 1990). Sonuç olarak, engelsiz çocuklarda
gözlemlenmeyen spesifik postüral ve hareket paternleri tanımları
bulunmaktadır (Lydic&Steele, 1979; Rast&Harris, 1985). Çeşitli
yazarlar DS’lu çocuklarda meydana gelen ve motor gelişimlerini
etkileyen karakteristik motor bozuklukları tanımlamışlardır.
Örneğin Cowie (1970), azalmış postüral tonusundan tipik bir
nöromotor semptom olarak bahsetmiştir. Rast ve Harris (1985)
ile Shumway-Cook ve Woollacott (1985) yetersiz postüral
tepkilerden (denge tepkileri de dahil olmak üzere); Davis ve Scott
Kelso (1982) eklemler etrafındaki miyojenik büzülmenin stabilize
1
edilmesindeki yetersizlikten (ko-kontraksiyon) bahsetmişlerdir.
Dyer ve diğerleri (1990) bozulmuş bir propriosepsiyon
önermesinde bulunmuş; Parker ve James (1985) ise
eklemlerde hipermobilite olduğunu rapor etmiştir.
Block (1991), genel hatlarıyla yazılmış bir makalede, konjenital
kalp bozukluğu ya da görme bozuklukları gibi sıklıkla meydana
gelen sağlık problemlerinin de motor gelişimi etkileyebileceğini
belirtmiştir. Bununla birlikte, çocukların bilişsel ve sosyal olarak
kısıtlanmaları da bu durumda rol oynamaktadır. Çeşitli yazarlar
bu motor gelişim problemlerinin DS’a özel olduğu konusunda
karara varmışlardır (Henderson,1985; Connolly&Michael, 1986).
Ebeveynler çocuklarının hayatlarının ilk yıllarında, motor gelişim
konusunda rehberlik almasına giderek daha çok
ihtiyaç duymaktadırlar (van der Kleij ve diğerleri, 1994). Ancak,
bilirkişilerin bu gelişime ve motor problemlerin yapısına genel
bakışı çok farklıdır. Bir çocuğun erken yaşta, bir pediatrik
fizyoterapiste yönlendirilmesi, Borstlap’in (1996) “DS’lu
çocukların tıbbi gözetimine giriş” yazısında da tanımlandığı
gibi, gittikçe artmaktadır. Ama Hollanda’da henüz standart bir
prosedür haline gelmemiştir. Van der Kleij ve diğerleri (1994);
ebeveynlerin genel olarak sağlık bakımı çalışanlarına
yönlenmelerinin sadece sınırlı ölçülerde gerçekleştiğini
belirtmiştir. Bu ebeveynler, kliniklerdeki pediatristlerin, genel
pratisyenlerin ve doktorların, ihtiyaç duyulan yardım konusunda
tatmin edici düzeyde farkındalığa sahip olmadıkları sonucuna
varmışlardır.
Pediatrik fizyoterapi disiplininin içerisindeki görüşler motor
problemlerin yapısı, arka planı ve buna uygun müdahale
konusunda bir fikir birliğine sahip değildir. Gelişim araştırması
ve rehberlik için pediatrik bir fizyoterapiste yönlenmek, çeşitli
şekillerde yorumlanabilir. Öncelikle bu, sağlık bakımı çalışanının
bu çocukların motor gelişimine bakış açısına ve uygulamayı
uygun bulduğu tedovi metoduna bağlıdır. Örneğin bazıları
tedaviyi değil; tanı koyma amaçlı görüşmeleri gerekli
görmektedirler. Bazıları ise çocuklara, bağımsız olarak
yürüyene kadar haftada iki kez egzersiz terapisi uygulayarak
rehberlik vermektedir. Bu iki uçdeğer arasında her türlü çeşitlilik
bulunmaktadır. Tedavi metotları değişmekte ve tedavi terapisi için
bilimsel bir temel bulunmamaktadır.
Müdahale konusunda literatürde çok az esas bulunmaktadır.
Müdahale araştırmasında (Gibson&Fields, 1984; Gibson&Harris,
1988) metodolojik problemler bulunmaktadır ve incelenen
2
tedavi metotları hakkında yeterli yazılı kaynak yoktur. Neticede,
müdahale ve en uygun tedavi metotları konusundaki sonuçlar
halen açık değildir. Genel açıklama makaleleri (Henderson,
1985; Gibson&Harris, 1988; Block, 1991) motor problemler
ve müdahalenin etkileri konusunda yaygın yayınlar olduğunu
göstermiştir. Ancak, mevcut araştırma malzemesinin tutarsız
olduğu anlaşılmaktadır. Yazarlar mevcut bilginin sentezinin
oluşturulmasını, aynı zamanda bu sentezin araştırma ve
günlük hayata uygulanmasını tavsiye etmektedirler. İlgili
motor gelişimi problemlerinin yapısı karşısında, DS’lu çocuğun
tedavi ve rehberliği, pediatrik fizyoterapinin alanı içerisinde yer
alabilir. Bu durumda pediatrik fizyoterapistlerin, terapi
tedavisinin sorumluluğunu üstlenmeleri gerekir. Ancak bugüne
kadar fizyoterapi, bilimsel araştırma geleneğine sahip olmamıştır.
Bazı yıllarda, bu alan içerisindeki araştırmalar tıbbi sistem
içerisinde esas olarak yer aldılar (Ekkelboom, 1995). Günümüze
kadar neredeyse hiçbir fizyoterapist DS’lu çocukların motor
gelişiminde stimülasyonun etkisini konu eden bir araştırmada yer
almadı. Bu durumun; araştırmanın fizyoterapi alanındaki etkilerini
nesnelleştirmek konusunda yeterli derecede spesifik olmamasına
katkıda bulunmuş olması muhtemeldir.
1.3. Hedefler
Bu araştırmanın amacı, DS’lu çocukların motor gelişiminde
sistematik ve uygun bir fizyoterapi rehberliği sağlamak için
bilimsel temelli bir metoda girişe katkıda bulunmaktır. Böyle bir
metodun temel bileşenleri, bir tedavi sistemi ve motor yeterliliği
kaydedecek bir araçtır. Her ikisi de bulunan belli motor
problemlere uygun olarak hazırlanmalıdır. Bireysel farklılıklara
dayanarak, en uygun uygulamayı sağlamak için, tedavi her çocuk
için bireysel olarak sağlanmalıdır. Tedavi, çocuğun doğasına,
ebeveyn-çocuk ilişkisine ve aile durumuna göre uygulanmalıdır.
Bir çocuğun motor yeterliliği belli fizyoterapi tedavisi hedeflerine
kolaylıkla çevrilebilen sonuçlar üretebilecek nesnellikte,
ölçülebilir olmalıdır. Uygun bir müdahaleyi mümkün kılabilmek
için, ölçüm metodunun motor davranıştaki küçük değişiklikleri
kaydedebiliyor olması gerekir. Pediatrik terapistlerin hem kayıt
hem de tedavi metodunu günlük tedavilerinde kullanabiliyor
olmaları gerekir.
3
1.4. Araştırma soruları
İlk olarak, DS’lu bir çocuğun motor profilini incelemek
önemlidir. Hareket paternlerinin kendilerini açıkça gösterebileceği
şekilde ve motor davranışın fonksiyonel olacağı kapsamda bir
muayene yapılmalıdır. Motor yeterlilik uygun olmalı ve çocuğun
gelişimini desteklemelidir. Çocuğun hareket ederken tecrübe
ettiği engeller ve bu kısıtlamaların meydana getirdiği hareketin
şekli incelenmelidir. İlk araştırma sorusu, DS’lu küçük çocuğun
motor becerilerinin gelişmesi ve bu gelişme sırasında ortaya
çıkan kısıtlamalar üzerinde odaklanır. Belli motor
problemlerine bağlı olarak, DS’lu çocuklar müdahalenin etkisi
üzerine yapılmış araştırmalarda sıklıkla yer almışlardır. İkinci
araştırma sorusu, daha önce yapılmış müdahale araştırmalarına,
uygulanan tedavi metotlarına ve neticesindeki sonuçlara
odaklanır. Hangi müdahale konseptinin, ölçüm aracının ve
araştırma modelinin uygulandığı ve tedavi metotunun hangi
teorik konsept üzerine kurulduğu incelenir. Her bir evrede
motor davranış, kazanılmış motor davranışın ve önceki
evrelerde edinilmiş tecrübelerin temelleri üzerinde oluşmaktadır
(Gallahue&Ozmun, 1998). Davranış gelişiminin sonraki evreleri
için bir temel oluşturmaktadır. Bu gelişimi yönetmek amacıyla,
bu çocukların motor becerilerinin gelişiminin neden bu şekilde
seyrettiğini anlamak çok önemlidir. Öncelikle, iyi oluşturulmuş
müdahale metotunun seçiminin yapılabilmesi için, problemlerin
meydana geldiği postüral ve hareket paternlerinin ne şekilde
oluştuğunun iç yüzünü kavramak gerekir. Geçerli bir tedavi
önergesine varabilmek için, araştırmacının belirtilen motor
problemlerin teorik bir sisteme uyup uymadığını kontrol etmesi
gerekir. Bu yüzden, üçüncü araştırma sorusu, belirli bir motor
gelişimin seyri konusunda kavrayış sağlayan DS’lu çocukların
motor davranışlarını yorumlayan teorik bir sistemin tanımına
odaklanır. DS’lu bir çocuğun motor yeterliğinin seviyesi ve böyle
bir şeyin gelişimi, geçerli ve güvenilir bir anlayışla kayıt
edilmelidir. Bir taraftan bu, tedavi hedeflerinin bir motor
tedavi bağlamında oluşturulması için imkan sağlar. Öte
taraftan, bir tedavi metodu, müdahale araştırmasının sistemi
içindeki uygunluğu açısından incelenebilir. Literatür, DS’lu
çocukların gelişiminin engelsiz çocuklarınkinden farklı olduğuna
işaret eder (Dyer ve diğerleri, 1990).
Bu yüzden araştırmacılar, engelsiz çocuklar üzerinde
standardize edilmiş her zamanki ölçüm araçlarının, müdahalenin
4
DS’lu çocukların motor gelişimi üzerindeki etkisini ölçmek için
kullanılabilirliği konusunda sorular sormaktadırlar (Harris,1980;
Sharav&Shlomo, 1986). Temel motor becerilerin geliştiği
dönemde oluşan temel, ilerideki motor gelişim için saklanır
(Gallahue&Ozmun, 1998). Gelişime yönelik motor müdahale
esas olarak bu dönemde yer alır. Bu yüzden, bir ölçüm aracının
bu dönemde motor davranışın gelişimini değerlendirebiliyor
olması ve bu gelişimdeki kısıtlamalara bir anlayış sağlıyor
olması gerekir. Bu sebeple dördüncü araştırma sorusu, DS’lu bir
çocuğun temel motor becerilerinin gelişimini güvenilir ve geçerli
bir anlayışla kaydedebilecek bir ölçüm metodunun tanımı
üzerinde odaklanır. Aracın, DS’lu çocukların belli motor
problemlerini yorumlayacak teorik bir sistem üzerine kurulması
gerekir. Motor beceriler bir çocuğun hayatının ilk yıllarında
geliştiği için, bu aracın bebek ya da küçük yaştaki zihinsel engelli
çocuklara uygulanabilecek özellikte olması gerekir. Aracın
hassas (Harris, 1981a; 1981b) ve bir çocuğun motor
yeterliliğindeki ufak değişkenleri kaydedebilecek özellikte olması
önemlidir. DS’lu çocukların motor gelişimlerinin süreci inanılmaz
derecede çeşitlidir. Aracın, bu motor gelişimin bireysel seyrine
ışık tutabilecek, çocuğun fonksiyonel becerilerini ve tedavinin
bunlar üzerindeki etkilerini değerlendirebilecek özellikte olması
gerekir (Ketelaar, Vermeer&Helders, 1998).
Sonuç olarak beşinci araştırma sorusu, DS’lu küçük çocukların
probleme özel motor tedavi metodunun tanımlanması üzerine
odaklanır. Bu metodun bir bileşeni ise bir terapötik
sistemdir. Eğer böyle bir terapötik sistem mevcut değilse, o
zaman, tanımlanmış teorik sistemle bağlantılı olarak ölçüm aracı
ile birlikte bunun oluşturulması gerekir. DS’lu çocukların motor
problemleri çok çeşitli formlarda karşımıza çıktığından bir
terapötik sistemin, çeşitli seviyelerdeki zihinsel ve motor
yeterliliğe sahip çocuklara uygulanabilecek yapıda olması
gerekir. Odaklanmış ve metodik bir anlayış içerisinde
çalışabilmek için, tedavi hedeflerinin tanımlanmış ölçüm aracı
ile idare edilebiliyor olması gerekir. Test bazında bir tedavi için
bireye özgü belli hedeflerin formüle edilebiliyor olması gerekir.
Bu metot, pediatrik fizyoterapistin uygulamasının, günlük
parçası olmalıdır. Ebeveynler, düzeltmeyi çocuklarıyla kurdukları
etkileşimin gerekli bir parçası olarak uyguladıklarında, motor
davranışın gelişiminin stimülasyonunun daha geniş bir bakış
açısı sunması muhtemeldir. Ancak ebeveynler esas olarak
anneler-babalardır ve bir terapist rolü üzerlerine yapışmamalıdır.
5
Zihinsel engelli bir çocuk, her zaman değişik bir dikkat odağı
gerektirmektedir. İşte bu yüzden ebeveyn katılımının,
bireysel aile hayatına özgü özelliklere olabildiğince yakın şekilde
oturtulması gerekir. Ebeveyn katılımının tedavi metodunun bir
parçası olması önemlidir ve normal bir çocuk-ebeveyn ilişkisini
desteklemelidir. Tanımlanan tedavi metodu, etkilinliğine göre
araştırılacaktır. Etik bir bakış açısı ile ele alındığında, DS’lu
küçük çocukların motor kısıtlılıklarının güncel bilinirliği ile
motor stimülasyonu bunlardan ayrı tutmak mümkün değildir. Ne
de olsa, çocukların gelişimi sadece bir kez gerçekleşir. Bunun
yanında, kullanımı bir deneysel ve bir kontrol gruptan oluşan salt
deneysel araştırma, denekler karşılaştırılamadığı için
önerilmiyordu (Harris,1980). Her bir çocuğun tedavi edildiği ve
yine müdahalenin her bir çocuğun motor gelişimleri üzerindeki
etkilerinin değerlendirildiği, deneysele benzeyen bir araştırma
modeli daha uygun gibi görünmektedir.
1.5. Araştırmanın yapısı
Bölüm 2’de, tanıtım bölümünü takiben, DS’lu küçük çocukların,
denetim altındaki gözlemlere dayalı ve ilgili literatürle
ilişkilendirilerek analiz edilmiş, karakteristik hareket paternlerinin
tanımı bulunur. Bölüm 3’de 1970 ve sonrasında müdahalenin,
DS’lu küçük çocukların motor gelişimi üzerindeki etkileri üzerine
yapılmış araştırmalarının literatürü bulunur. Bu bilgilere
dayanarak, araştırma şartları sonradan teorik bir sistemle, bir
tedavi metoduyla, spesifik bir motor ölçme aracıyla ve bir
araştırma modeliyle ilişkilendirilerek formüle edilmiştir.
Bölüm 4 teorik bir sistemin tanımına ayrılmıştır. Bu bölüm, DS’lu
küçük çocukların karakteristik motor davranışlarının tanımları
üzerine yapılmış bir literatür çalışmasını ve yazarlar tarafından
aydınlatmak amaçlı kullanılmış modeli tanımlamaktadır.
Bölüm 5’te motor ölçüm aracı olan “DS’lu Çocukların Temel
Motor Becerileri Testi ” ya da kısaca orijinal kısaltması olan BMS
tanıtılır. Ayrıca, ölçüm aracının güvenirliği ve içerik doğruluğu
üzerine yapılmış psikometrik araştırma sonuçlarının tanımı
bulunur. Bölüm 6, fizyoterapinin DS’lu çocukların temel
motor becerilerinin gelişimi üzerindeki etkisi üzerine yapılmış
araştırmanın sonuçlarını ve metodunu tanımlar.
Bölüm 7’de, araştırma ve bu çalışmanın ürettiği
sonuçlar hakkındaki nihai sonuçlar şekillendirilir. Bu bölüm, çeşitli
araştırma basamaklarının ilgili sonuçlarıyla birlikte bir taslağını
6
oluşturur. Bir özet de bulunmaktadır. İki tane ek bölüm vardır:
Motor ölçüm aracı “Down Sendromlu Çocukların Temel Motor
Becerileri Testi ” (BMS) (Ek 1) ve fizyoterapi sistemi “Down
Sendromlu küçük çocuklar için fizyoterapi” (Ek 2).
1.6 Literatür
Block, M.E. (1991). Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity
Quarterly, 8, 179-209.
Borstlap, R. (1996). Leidraad voor de medische begeleiding van
kinderen met het Down syndroom (Protocol for medical care of
Down’s syndrome children). In R.M.F. Berger & L.W.A.
Suijlekom-Smit van (Eds.). Het syndroom van Down, wat is
optimale zorg? (Down’s syndrome; what is optimal care)? (syf.
49-67). Rotterdam: Sophia kinderziekenhuis.
Connolly, B.H. & Michael, B.T. (1986). Performance of retarded
children, with and without Down’s syndrome, on the Bruininks
Oseretsky test of motor proficiency. Physical Therapy, 66,
344-348.
Cowie, V.A. (1970). A study of the early development of mongols.
Oxford: Pergamon Press Ltd.
Cunningham, C.C. (1982). Down’s syndrome: An introduction for
parents. London: Souvenir Press.
Davis, W.E. & Scott Kelso, J.A. (1982). Analysis of ‘invariant
characteristics’ in the motorcontrol of Down’s syndrome and
normal subjects. Journal of Motor Behavior, 14, 194-212.
Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H. & Berry, P. (1990). Motor
development in Down’s syndrome children: an analysis of the
motor scale of the Bayley Scales of Infant Development). In A.
Vermeer (Ed.) Motor Development, Adapted Physical Activity and
Mental Retardation (syf. 7-20). Basel: Karger AG.
Ekkelboom, J. (1995). Fysiotherapie werkt, als je maar goed kijkt
(The effects of physiotherapy). Volkskrant 7 januari, 19.
7
Gallahue, D.L. & Ozmun, J.C. (1998). Understanding motor
development: infants, children, adolescents, adults. Boston:
McGraw Hill.
Gibson, D. & Fields, D.L. (1984). Early infant stimulation
programs for children with Down’s syndrome: a review of
effectiveness. In M.L.Wolraich & D.K. Routh (Eds.), Advances in
developmental and behavioral pediatrics (Vol. 5, syf. 331-371).
Greenwich: JAI Press, 331-371.
Gibson, D. & Harris, A. (1988). Aggregated early intervention
effects for Down’s syndrome persons: paterning and longevity of
benefits. Journal of Mental Deficiency Research, 32, 1-17.
Haley, S.M. (1987). Sequence of development of postural
reactions by infants with Down’s Syndrome. Developmental
Medicine and Child Neurology, 29, 674-679.
Harris, S.R. (1980). Transdisciplinary therapy model for the
infant with Down’s syndrome. Physical Therapy, 60, 420-423.
Harris, S.R. (1981a). Physical therapy and infants with Down’s
syndrome: the effect of early intervention. Rehabilitation
Literature, 42, 339-343.
Harris, S.R. (1981b). Effects of neurodevelopmental therapy on
motor performance of infants with Down’s syndrome.
Developmental Medicine and Child Neurology, 23, 477-483.
Henderson, S.E. (1985). Motor skill development, In D. Lane &
B. Stratford (Eds.), Current approaches to Down’s syndrome (syf.
187-218). London: Holt, Rinehart and Winston.
Ketelaar, M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1998). Functional
motor abilities of children with cerebral palsy: a systematic
literature review of assessment measures. Clinical Rehabilitation,
12, 369- 380.
Kleij, J.E. van der, Hoekman, J., Retel, E. & Velden, M. van der
(1994). Uw kindje heeft Down’s syndroom (Your child has Down’s
sydrome) Leiden: Rijksuniversiteit.
8
Lydic, J.S. & Steele, C. (1979). Assessment of the quality of
sitting and gait patterns in children with Down’s syndrome.
Physical Therapy, 59, 1489-1494.
Parker, A.W. & James, B. (1985). Age changes in the flexibility of
Down’s syndrome children). Journal of Mental Deficiency
Research, 29, 207-218.
Rast, M.M. & Harris, S.R. (1985). Motor control in infants with
Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child
Neurology, 27, 682-685.
Sharav, T. & Shlomo, L. (1986). Stimulation of infants with
Down’s syndrome: long-term effects. Mental Retardation,
24, 81-86.
Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. (1985). Dynamics of
postural control in the child with Down’s syndrome. Physical
Therapy, 65, 1315-1322.
Ulrich, B.D., Ulrich, D.A. & Collier, D.H. (1992). Alternating
stepping patterns: hidden abilities of 11-month-old infants with
Down’s syndrome). Developmental Medicine and Child
Neurology, 34, 233-239.
9
10
2 Down Sendromlu küçük çocuklarda motor gelişim
Down Sendromu (DS), ekstra kromozom 21’in bulunduğu
durumların ortalama %93’ünde meydana gelen çoklu
konjenital anormallikten oluşan bir bozukluktur. En göze çarpanı
zihinsel engeldir; seviyesi şiddetliden hafife kadar çeşitlilik
gösterebilir. Uzun bir süre boyunca motor gelişim, genel olarak
engelli ama normal olarak karakterize edilmiştir ve ayrılmaz
şekilde zihinsel engelle ilişkilendirilmiştir. Sonuç olarak, DS’lu
bireylerin motor gelişimi üzerine yapılan çalışma temelde motor
kilometretaşlarının bilgileri ile limitlenmiştir. Ancak son üç yılda
yapılan çalışmalar, aynı zamanda motor gelişimlerinde de
spesifik problemler olduğunu artan şekilde işaret etmiştir.
Carr (1970) tarafından yürütülen araştırma, DS’lu çocuğun,
mental gelişimine kıyasla motor gelişimi alanında daha az
başarılı olduğunu göstermektedir. Conolly ve Michael (1986)
DS’lu çocukların aynı zamanda, başka zihinsel engelleri olan
çocuklarla kıyaslandığında da motor gelişimde daha az başarılı
olduklarını rapor etmişlerdir. Cowie (1970) DS’lu çocuğun motor
gelişiminde daha geniş kapsamlı sonuçları olduğu anlaşılan bazı
çok spesifik nöromotor bozuklukları tanımlamaktadır.
Bazı yazarlar, DS’lu çocuğun motor problemlerini gelişimsel
bir bağlama yerleştirirler (Harris, 1981;Haley,1986). Lydic ve
Steele’in makalesi dışında (1979) DS’lu çocukların postür ve
hareket gelişiminin anormal paternlerini tanımlayarak, hareket
kalitesine ilişkin problemi analiz etme girişiminde bulunan başka
bir yayın yoktur. Problemin analiz edilmesi ihtiyacı; birkaç yıl
boyunca evde yaşayan ve karakteristik olduğu anlaşılan
motor problemlere sahip 5 DS’lu çocuğun tedavi edildiği,
Ermelo’daki yatılı zihinsel engelliler enstitüsü Heeren Loo
Midden Nederland’ın fizyoterapi departmanındaki pratik bir
tecrübeden kaynaklanmıştır. Çocukların tedavi değerlendirmesini
içeren mevcut video kayıtlarını analiz etmeye ve bunları, DS’lu
çocukların hareket kalitesiyle ilgili literatürde yer alan daha iyi
bir anlayış sağlayabilecek bilgilerle birleştirmeye karar verdiler.
Bu bölüm, gözleme ve ilgili literatürle ilişkilendirilerek yapılan
tartışmalara dayanarak DS’lu çocukların karakteristik hareket
paternlerini tanımlar. Amacı, DS’lu çocukların motor
problemlerinin gelişimsel bir sisteme oturtulabileceği bir hipoteze
11
varmaktır. Bu hipotez, egzersiz terapisi tedavisini yapan
fizyoterapistin akıllıca seçimler yapmasını sağlayacaktır.
2.1 Literatür
Down Sendromu’nun çeşitli yönlerini açıklayan birçok yayın
olmuştur. Bu yazılardan sadece birkaç tanesi motor gelişimi ile
ilgilidir. DS’lu çocukların motor gelişimlerinin kalitatif yönlerine
bir anlayış getirecek yazılardan bir seçki yapılmıştır. Bu yazıları
elde edebilmek için Groningen Üniversitesi’nin kütüphanesinin dijital literatür bankasından, Amersfoort’taki Fizyoterapi
Bilimi ve Eğitimi Vakfı’nın dökümantasyon merkezinden ve
Wannaperveen’deki DS Vakfı’ndan faydalanılmıştır.
2.1.1 Zihinsel ve motor gelişim
DS, uzun zamandır, en belirgin semptomu zihinsel engellilik
olarak bilinen oldukça yaygın bir bozukluk olarak tanınıyordu.
Ancak gerçek şu ki, motor gelişim alanında da, dengesizlik
ya da vücut rotasyonu eksikliği ve anormal hareket paternleri gibi
uzun zamandır gözden kaçan spesifik problemler bulunmaktadır.
Ancak 1970’de Carr (1970) DS’lu çocuğun zihinsel kabiliyetten
çok motor kabiliyetler açısından engelli olduğunu
belirtti. Carr, 47 DS’lu çocuk üzerinde; eşleştirilmiş cinsiyet,
yaş ve sosyal sınıftan aynı sayıdaki engelsiz bir kontrol çocuk
grubuyla beraber boylamsal bir çalışma yürüttü. İlk iki yıl
boyunca her bir çocuğu, Bayley Zihinsel ve Motor Gelişimi Bebek
Ölçeği’ni kullanarak beş kez test etti (6. hafta, 6. ay, 10. ay, 15.
ay ve 24. ayda olmak üzere).
DS’lu çocukların hem zihinsel hem de motor alanındaki skorları
engelsiz çocukların skorları ile karşılaştırıldığında, 6 ve 10.
aylar arasında keskin bir oranda düşme gösterdi. Zihinsel skor
24. aya kadar kademeli olarak düşerken, motor skoru 15. ayda
aynı şekilde düşmeye devam etti. Sonra 15 ve 24. aylarda
değişmeden kaldı. Altı aylıktan ileriye doğru ortalama motor skor
ortalama zihinsel skora göre daha düşüktü. Skorlar
Bölüm 2 şu kaynakları baz alır: Lauteslager, P.E.M. (1991). Syndroom van Down; motoriek
inontwikkeling (Motor development in young children with Down’s syndrome). Nederlands
Tijdschrift voor Fysiotherapie, 101, 260-269.
Lauteslager, P.E.M. (1995). Motor development in young children with Down’s syndrome).
In A. Vermeer & W.E. Davis (Eds.), Physical and motor development in mental retardation
(syf. 75-97). Basel: Karger AG.
12
cinsiyet ve sosyal sınıflar arasındaki farklılıklarla ilintili değildi.
Ancak, altı ay sonra evde yaşayan DS’lu çocuklar (n= 40)
dışarıda yaşayanlardan (n=7) daha iyi skor gösterdi.
Engelsiz çocuklarla karşılaştırılan DS’lu çocukların en
belirgin motor gelişim karakteristiklerinden biri, sadece motor
kilometretaşlarını daha geç kazanmaları değil, belli bir
motor seviyesine de daha büyük yaşta erişmeleridir. Bu noktayı
tasvir etmek için Cunningham’dan (1982) aldığımız bulgulara
başvuruyoruz (tablo 2.1).
Motor Beceri Aşamaları
DS’lu Çocuklar
Engelsiz Çocuklar
Yaş yönünden
Ay sırası
Yaş yönünden
İyi baş dengesi
5
3-9
3
Dönebilir
8
4-12
5
1 dk.fazla dik oturur
9
6-16
7
Ayağa kalkmak için çeker
15
8-26
8
Yardım ile anlar
16
6-30
10
Tek başına ayakta durur
18
12-38
11
Desteksiz yürür
19
13-48
12
Yardımla merdiven çıkar
30
20-48
17
Yardımla merdiven iner
36
24-60+
17
Koşar
+/- 48
Bir nokta üzerinde zıplar
48 –toplam-60
Ay sırası
1-4
2-10
5-9
7-12
7-12
9-16
9-17
12-24
13-24
Tablo 2.1 . DS’lu çocukların motor beceri aşamalarının engelsiz çocuklarla
karşılaştırılması (Cunningham, 1982)
2.1.2 Spesifik motor problemler
Zihinsel engele genellikle anormal süreçte seyreden bir
motor gelişim ve azalmış motor kabiliyetler eşlik eder. Henderson
(1985) bunun için iki olası sebep gösterir. Azalmış araştırmacı
davranış önemli olabilir ve bozulmuş nöromotor sistemin bir rolü
olabilir. Genel olarak konuşmak gerekirse; çalışmalar,
motor kazanımların seviyesinin normal zekadaki çocuklara
nazaran zihinsel engelli çocuklarda daha düşük averajda
olduğunu göstermektedir. Conolly ve Michael (1986) zihinsel
engelli insanların motor karakteristiklerini araştırıp tanımlamış
pek çok yazarın eserlerine başvururlar. Örneğin Malpass (1963),
motor gelişim sırasında elde edilen kabiliyetlerdeki temponun
açıkça daha yavaş olduğunu ama ortaya çıkış sırasının
normal çocukların motor gelişiminin aynısı olduğunu ancak
bunun gelişimsel gecikmeyle sonuçlandığını yazar. Zihinsel
engelli çocuk genellikle ince motor becerilerinde (koordinasyon,
manüpilasyon) problem yaşar. Groden (1969) ve Hayden (1964),
zihinsel engelli çocukların daha güçsüz, dayanıksız olduklarını ve
13
kompleks motor görevleri yerine getirmede daha fazla problem
yaşadıklarını ileri sürerler. Diğer yazarlar göz-el koordinasyonu,
beceriklilik ve reaksiyon hızında problemler olduğunu tanımlarlar.
Bir önemli soru da, her zihinsel engelli insanda yukarıda
açıklanan ortalama motor durumların görülüp görülmediği ya da
DS’lu insanların hareket kalitesinin sendroma özel
karakteristikleri gösterip göstermediğidir. Conolly ve Michael
(1986) Bruininks Oseretsky testini kullanarak motor kazanımlarını
test ettikleri 24 zihinsel engelli çocuktan elde ettikleri sonuçları
tanımlayarak açıkça bu karakteristikleri işaret ederler. Bu
çocukların 12’si DS’lu idi; karşılaştırılabilir zihinsel yaş ile
ortalama yaşları 9,25’ti. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, diğer
engellere sahip çocuklarla karşılaştırıldıklarında DS’lu çocuklar
yürüme, denge, güç, göz-el koordinasyonu, genel kaba ve ince
motor becerilerde belirgin derecede düşük bir hıza sahiptiler.
Bulgularının Henderson ve diğerleri ile Nakamura’nın (1965)
daha önce yaptığı araştırmaların sonuçlarıyla benzeştiğini ve
denge problemlerini beyinciğin gecikmeli olgunlaşması ve
göreceli olarak küçük beyincik ve beyin sapı ile ilişkilendirdiklerini
rapor etmişlerdir.
2.1.3 Spesifik nöro-anatomik anormallikler
Bu spesifik nöro-anatomik anormalliği tartışan birkaç yazar,
Crome’un (1965) makalesine başvurmuş ve beynin ağırlığının
azalmış olduğunun (normal ağırlığının ortalama %76’sı); beyin
sapı ve beyinciğin ise daha küçük oluştuğunun belirtildiğini (%66)
rapor etmişlerdir. Benda (1960) DS’lu çocukların
beyinlerinin, beyinsel kortekslerinde daha az kıvrım ve örneğin
frontal loblarında ve beyinciklerinde azalmış miyelinasyon gibi
nörolojik immaturite karakteristiği gösterdiklerini belirtir. Davidoff
da kortekste, özellikle temporal loblarında olmak üzere; frontal,
paryetal ve oksipital loblarında az nöron olduğunu rapor etmiştir.
Colon (1972) oksipital kortekste %50 oranında bir azalma
olduğunu; kalan nöronlardaki hücrelerin çekirdeklerinde 1,5 katı
oranında artış olduğunu ve bundan dolayı hücre ayrımlaşması
oluşumunda bozulma olduğunu işaret eder. Marin-Padilla (1976)
motor korteksteki piramidal nöronların dendritlerinin yapısındaki
bozuklukları tanımlar. Bazı yazarlar Takashima ve diğerlerinin;
yukarıda belirtilen yapısal bozuklukların yanında, doğum
sırasında nöron gelişiminin normal olduğu, doğum sonrasında
ise engelsiz çocuklara oranla daha az sayıda dendrit oluşumu
14
gözlendiği konusundaki bulgularına başvururlar.
Pek çok yazar, DS’lu insanların karakteristik nöro-anatomik
anormallikleriyle; denge, hareket koordinasyonu yoksunluğu
ve azalmış kas gerginliği olarak görülen anormal motor beceri
durumları arasında bir ilişki olduğunu varsayarlar.
Beyincik (serebellum) postürün koordine edilmesi ve hareket
konusunda merkezi bir rol oynar; vestibülüm ve spinoserebellar
alandan bilgi taşır. İstemli hareket emirlerinin meydana geldiği
noekorteks ile etkileşimdedir. Buna ek olarak, serebellar
korteksten serebellar hücreler vasıtasıyla beyin sapındaki
ekstrapiramidal motor sisteme düzenli olarak giden bilgi, talamus
yoluyla beyin korteksine geri dönmektedir. Serebellumda hasar
olduğunda, örneğin hipotoni ile birlikte denge ve hareketlerin
koordinasyonunda bozukluklar görülebilir. Postürün (duruş)
korunması için beyin sapı seviyesinde kontrol edilen gama motor
nöronlarının fasilitasyonu (uyarıların açığa çıkarılması)
gereklidir. Bu temel aktivite oluşmazsa alfa motor nöronlarının
uyarıları gama halkası dışına düşer. Özellikle vücut postürünün
korunmasından sorumlu ekstansör kasların yeterli tonusa sahip
olabilmek için bu uyarıları düzenli olarak almaları gereklidir.
Yukarıda açıklanan nöro-anatomik bozukluklar ile daha önce
belirtilen DS’lu bireylerin hareketlerindeki bozukluklar arasında
belli bir bağlantı olduğu ortadadır. Bu durum
genellikle kaydedilmektedir. Ancak, tam bir bağlantı henüz
ispatlanmamıştır (Smith 1976). Cowie (1970) bir bağlantı
ihtimalini dikkate alır ama bazı net sakıncaları da vardır.
Henderson ise bu bağlantıyı geçici olarak spekülatif bulur
(1985). Normal gelişimin gidişatında motor beceriler nörolojik
olarak olanaklı hale gelenin bir yansımasıdır (NDT Birliği, 1984).
Doğumda beynin organizasyonu henüz tamamlanmamıştır.
Doğumdan sonra sinir bağlanımlarının (sinaps) sayısı ciddi
olarak artar ve bu yolla merkezi sinir sisteminin fonksiyonları da
artar. Ancak bundan sonra, daha önce bahsi geçen ayrımlaşma
(diferansiyasyon) bozukluklarının, DS’lu bireylerin karakteristik
motor gelişiminde özel bir rol oynaması olasıdır.
15
2.1.4 Karakteristik gelişimsel nörolojik durumlar
Cowie (1970), 97 DS’lu çocuğun nörolojik gelişimi üzerinde
boylamsal bir çalışma yürüttü. Cowie, çocukları hayatlarının ilk
10 ayında, 4 kez test etti. Bu 10 ay, 4 ayrı alt periyoda bölündü:
Periyod A – 13 gün ve daha küçük; periyod B - 2 haftalıktan 14
haftalığa; periyod C - 16 hafta 4 günlükten 30 hafta 3 günlüğe;
periyod D ise 33 hafta 6 günlükten 46 haftalığa kadardı.
Cowie bu çalışmada DS’lu küçük çocuğun en karakteristik
nöro-motor semptomlarından biri olan azalmış kas gerginliğini
nesnelleştirmeye çalıştırmıştır. 1’den 4’e kadar skorlar tayin
edilmiş; 1 normal tonus, 2 hafif hipotoni, 3 belirgin hipotoni ve
4 ise şiddetli hipotoni olarak gösterilmiştir. Skor dört bileşen
üzerine kurulmuştur: Eylemsiz harekete direnç, eklemler
etrafında esneklik, palpasyon (dokunma); pron (yüzüstü),
supin (sırtüstü) ve destekli oturma olmak üzere üç
pozisyonun gözlemi. Tonusun takibi, birkaç önemli sonucu
gün ışığına çıkarmıştır: Çocukların hiçbiri normal kas tonusu
sergilememiştir; A ve B periyotlarında tonusta belirgin veya
şiddetli hipotoni, C ve D periyotlarında ise hafif hipotoni şeklinde
görülmüştür. Bu şekildeki tonus gelişimi DS’lu yetişkinler için de
rapor edilmiştir (Owens, Dawson & Losin, 1971; Morris, Vaughan
& Vaccaro, 1982; Smith, 1988). Henderson’a göre (1985)
yetişkinlere dair bilgi, bir sonuca varamayacak denli yetersizdir.
O, neredeyse tüm DS’lu çocukların motor gelişimlerini de
etkileyecek şekilde hipotonik oldukları sonucuna varmıştır. Daha
ileriki yaşlar hakkındaki duruma dair yeterli bilgi yoktur.
Cowie’nin postürler hakkındaki tanımı özellikle çok ilginçtir çünkü
DS’lu küçük çocukların motor sisteminin işleyişi ile ilgili bazı
bilgiler sağlar. Pron (yüzüstü) pozisyonda, sırtın tamamen
gerilimsiz olduğu ve başın yukarı doğru kaldırılamadığı,
hareketsiz ve son derece düz bir postür tanımlar. Bu özellikle
A ve B periyodunda farkedilebilir durumdadır ama bazen 40
haftadan sonra bile devam eder. Supin (sırtüstü) pozisyonda
hiçbir fleksiyon aktivitesi bulunmayan, kolların genişçe yanlara
açıldığı ve bacakların kurbağa pozisyonunda olduğu son derece
düz bir postür rapor eder. (Cowie’den adapte edilmiş, figür 2.1
ve 2.2).
16
Figür 2.1 Pron pozisyonu
Figür 2.2 Supin pozisyonu
Landau’nun Reaksiyon ve Traksiyon (tapping) Testi, postüral
düzenle ilgili ilginç bilgiler gösterir. Cowie’nin bakışında, her ikisi
de hipotoninin derecesine göre güçlü şekilde
etkilenmektedir. Traksiyon testinin sonuçları, standart olarak
kabul edilenden çarpıcı şekilde farklıdır. Periyod A’da, çocukların
%100’nün negatif olduğuna karar verilmiş; yani traksiyon
sırasında kollarda hiç fleksiyon direnci hissedilmemiş ve baş
dengesi de yetersiz olmuştur. Periyod B’de %96’sı; periyod
D’de ise %49’u negatif skor vermiştir (figür 2.3). Çocuklar aynı
zamanda Landau Reaksiyon Testi’nde de çok yetersiz skorlar
verdiler. En çarpıcı detay pek çok bebeğin özellikle hayatlarının
ilk aylarında, araştırmacının ellerinde ikiye katlandıkları ve
uzuvlarının gevşekçe sarktığıdır. Paine, bu reaksiyonun sağlıklı
çocuklarda hiçbir zaman gözlenmediğini belirtmiştir. Cowie’nin
araştırmasında çocukların %91’inde periyod A’da yuvarlanmış
sırt ve sarkmış uzuvlar görülmüştür (figür 2.4). Periyod D’de
çocukların %21’inde gerilmiş baş ve uzuvlar ile düz sırt
gözlemlenmiştir.
Figür 2.3 Traksiyon testi
Figür 2.4 Landau reaksiyonu
Cowie’nin araştırmasından çıkan bir diğer sonuç ise (1970),
erken refleksler ile özdevimin (palmar yakalama refleksi, plantar
yakalama refleksi, Moro reaksiyonu ve neonatal yürüme) yok
olmasında gecikme ve diz tepkisi refleksinde zayıflık veya yokluk
olduğu görülmüştür.
17
Cowie’ye göre, literatürde, palmar ve plantar yakalama
refleksinin istemli yakalama ve kalkmanın gelişimi ile kaybolduğu
yönünde genel bir karara varılmaktadır. Bu da DS’lu çocukların
motor gelişiminin gecikmeli olduğunun belirtisidir. Zayıf ya da
eksik diz tepkisi refleksi, gevşek bağların ve hipotoninin sonucu
olabilir. Bu sonuca bağlı kalarak Henderson (1985) erken
reflekslerin, reaksiyonların ve otomatik hareket paternlerinin
değerini farklılaştırılmış normal hareketlerin kaynağı olarak işaret
etmek için çalışmaların genel bir açıklamasını sunmuştur.
2.1.5 Postüral reaksiyonlar
Bobath (1982) doğrulma ve denge reaksiyonlarını “tümüyle
amaca odaklı, spesifik ve çok gelişmiş kendiliğinden hareket
etme” olarak adlandırır. Rast ve Harris (1985) erken postüral
reaksiyonların, gelişen denge ve motor beceri aşamalarına
ulaşmadaki önemini vurgularlar. Shumway-Cook ve Woollacott,
DS’lu çocukların postüral reaksiyonlarındaki elektromiyogram
ölçümlerinin engelsiz çocuklarınkiyle neredeyse aynı olduğu ama
yine de tepkinin ilk başlama anında belirgin bir gecikme olduğu
konusunda hemfikir olmuşlardır. Haley’e göre (1986) doğrulma,
denge ve destek reaksiyonları gibi postüral reaksiyonlar otomatik
olarak baş, beden ve kol-bacakların stabilitesini sağlar ve bunun
sonucunda da normal hareket ve ağırlık dengesi sağlanır.
Haley DS’lu çocukların hareket kalitesi üzerine, postüral
reaksiyonların ortaya çıkışıyla motor beceri aşamalarının
kazanılması arasındaki ilişkiyi inceleyen ilginç bir çalışma
yürütmüştür. Yaşları iki aylık ile yirmidört aylık arasında değişen
20 DS’lu çocuk grubunu test etmiş ve sonuçları, yaşları iki aylık
ile on aylık arasında değişen 40 engelsiz çocuğun sonuçlarıyla
karşılaştırmıştır. Bayley’in Bebek Gelişimi Ölçümü’nü ve
Bebeklerin Hareket Değerlendirmeleri Modifikasyonu’nu
kullanarak postüral reaksiyonlarını test etmiştir.
İlk olarak, DS’lu çocuk grubunun postüral reaksiyonlarının,
engelsiz çocuklara oranla daha geç geliştiğine karar vermiştir.
Postüral reaksiyonlarla motor beceri aşamaları kazanımları
arasında yakın bir bağlantı çıkmıştır ama bunun yaşla bağlantılı
olmadığı sonucuna varılmıştır. İkincisi; motor gelişimdeki
gecikme, dört ve altıncı aylarda beklenen postüral reaksiyonların
gelişmemesi sebebiyle daha da büyük olmuştur. Aynı zamanda
DS’lu çocuklarda, çeşitli motor evrelerde daha az çeşitte postüral
reaksiyon olduğunu varsaymıştır. DS’lu çocuklar sadece belli
18
bir motor evreyi kazanırken, gerekli olan denge reaksiyonlarını
geliştiriyor gibi görünmektedir. Sağlıklı bir çocuk, motor gelişimin
her evresinde geniş bir spektrumda denge
reaksiyonu geliştirirken, aynı çeşitlilik DS’lu çocuklarda görülmez.
Bu çocukların yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna aşırı
kalça abdüksiyonu ve gövdenin hafif rotasyonu ile geçmesini
postüral reaksiyonların azalmış olması olarak yorumlaması
ilginçtir. Buna ek olarak, bu çeşit anormal hareket paterninin
daha ileriki postüral reaksiyon gelişimini ve normal hareket
paternlerini geciktirdiğine işaret etmiştir. Haley, 1987 yılındaki
makalesinde DS’lu çocukların postüral reaksiyon gelişimi
sırasının belirgin şekilde anormal olduğunu belirtmiştir.
Destekleyen reaksiyonlar, eksik olan denge reaksiyonlarının
yerine geçecek şekilde göreceli olarak daha çabuk gelişmektedir.
2.1.6 Anormal postüral ve hareket paternleri
Lydic ve Steele’in (1979) kaleme aldığı makalenin, bazı
anormal hareket paternleri ve bunların gelişimsel perspektife
yerleştirilmesi konusunda yazılmış tek çalışma olduğu
gözlenmektedir. Lydic ve Steele, 104 DS’lu çocuğun hareket
kaliteleriyle ilgili, aileler tarafından doldurulmuş soru formlarını
analiz etmişlerdir. Yönelimin odağı oturmanın kalitesi, oturma
ve yürüme üzerineydi. Pron (yüzüstü) pozisyondan simetrik bir
şekilde oturmaya geçişi sağlayan durumu, gövde
rotasyonu olmadan şiddetli dış rotasyon/abdüksiyon geçişi olarak
tanımlamışlardır. Soru formlarından çıkan sonuçta, çocukların
%46.1’i oturur pozisyona geçmek için %72.9 oranında şiddetli
kalça abdüksiyonu/dış rotasyonu kullanarak anormal hareket
paterni sergilemiştir. Çocukların %47.8’inde oturma durumundaki
bacak pozisyonu anormaldir. Kalçalar genellikle genişçe açılmış,
dizler ise uzatılmıştır. %34.7’sinde anormal bir yürüyüş paterni
(bacaklar çok açık, genişlemiş kalça dış rotasyonu ile paytak
ya da anormal kol hareketlerinin eşlik ettiği bir yürüme şekli)
gözlenirken, %29.8’inde yürüme henüz gözlenmemiştir.
Analiz, oturma şeklinin oturma pozisyonunun kazanılmasını
belirgin şekilde etkilediğini ama bunun yürüyüş
kalitesiyle (beden rotasyonuyla ya da kalça stabilitesiyle
yürümek) ilişkilendirilemeyeceğini gösterir. Lydic ve Steele’e göre
anormal hareket paternlerindeki ortak faktör, beden
rotasyonunun olmayışıdır. Beden rotasyonsuz oturuşta DS’lu
çocukların kazandığı anormal duyumsal geribildirim sebebiyle,
19
diğer hareket paternleri de (oturma) anormal bir temel üzerinde
oluşur. Yazarlar, mevcut çalışmayı baz alarak, oturma ve yürüme
arasındaki olası bağlantıya kesin olarak itiraz etmenin vakitsiz
olduğunu kabul ederler. Motor müdahaleyle bağlantılı olarak
beden rotasyonunun, daha geniş bir anlamda DS’lu çocukların
hareket kalitesinin, motor beceri aşamalarının kazanımından
daha önemli olduğunu vurgulamışlardır. Bu çalışmada yer alan
çocukların yaşların kabaca belirtildiğini de vurgulamak gerekir
(%52’si 1 ila 3 yaş arasındaki kategoridedir). Bununla birlikte,
çocukların %90’ı müdahale metodolojisi bulunmayan bir motor
programı takip etmişlerdir. Çocukların hareket kalitesinin yorumu
da profesyonel olmayan ebeveynler tarafından yapılmıştır.
2.2 Gözlemler
DS’lu çocukların hareketlerinin karakteristikleri konusundaki
literatür üzerine fazla bilgi bulunmamaktadır. Bu yüzden bu
bölüme, 5 DS’lu çocukta gözlenen ve engelsiz çocukların motor
gelişiminde görülmeyen bir dizi anormal postüral ve hareket
paternini dahil ettik. DS’lu çocuk spesifik motor problemlerini
telafi etmek için anormal bir hareket şekli geliştirir. Analiz
kanalıyla, hareket fonksiyonu ve “telafi edici motor beceri” ile
ilintili olan motor beceri problemlerinin ne kadar önemli olduğu
belirlenmelidir. Tamamı evde yaşayan çocuklara, Hollanda
Ermelo’daki Heeren Loo Midden Nederland Enstitüsü’nün
Fizyoterapi Departmanı’nda değişen derecelerde fizyoterapi
uygulanmıştır. Tedavi metodu uygulanırken Bobath konsepti
baz alınmıştır. 5 çocukla ilgili bilgi (A, B, C, D ve E) Tablo 2.2’de
detaylı olarak gösterilmiştir.
Çocukların hareketlerinin kalitesini analiz etmek ve tanımlamak
için, 1987’den bu yana yapılan tedaviyi değerlendirmek üzere
hazırlanan gözlem raporları ve video kayıtları kullanılmıştır.
20
Tablo 2.2 Denekler: Yaş, cinsiyet, tıbbi tanım ve başvurma sebebi
Denek Gözlem sırasındaki
yaşı(aylık bazda)
A
5
18
Cinsiyet
E
Tıbbi tanımı
D. Sendromu
Nistagmus
Başvurunun sebebi
Motor gelişim denetimi
B
18
K
DS, 1 ay prematüre
Motor gelişimin
denetimi ve
Dışkı problemi
C
Motor gelişim denetimi
34
K
DS, 1 ay prematüre
Büzülmüş pulmoner
arter; Kalp valfi ve
septumdaki bozukluk
düzeltildi
D
22
E
DS
Motor gelişim
35
2 ay prematüre
stimülasyonu
46
Mitral yetersizlik
Solunum problemleri
Endokardiyal
bölümlemedeki
bozukluk düzeltildi
Motor
E
34
K
DS
gelişimin
denetimi
46
Uygulanan metot Bobath ya da Nörogelişimsel Tedavi
Değerlendirmesi (NDT) bazlıdır. Çocuklar mümkün olduğunca
supin (sırtüstü), pron (yüzüstü), oturur ve döner, yerde öne
doğru uzanır, değişici postürde oturur, ayakta durur ve yürür
pozisyonda gözlenmiştir. Tonusa ait bir izlenim de ayrıca
kaydedilmiştir. Toplamda dokuz gözlem oturumu olmuş, bunlarda
yaşları 5 aylıktan 46 aylığa kadar değişen çocuklar kullanılmıştır.
B, C ve D’deki çocuklar için gelişimsel yaşa bağlı kaldık, yani,
doğumun prematüre olduğu durumlarda ay sayısında düzeltme
yaptık. C ve D’deki çocuklara gelince; kalp anormalliği ve
cerrahi düzeltmenin zamanının bu çocukların gelişimini etkilemiş
olması da olasıdır. Motor becerilerin yorumu yazarın analizleri baz
alınarak yapılmıştır. Bu çalışmada ona fizyoterapist arkadaşlarının
teyitleri ve desteği sağlanmıştır.
2.2.1 Tonus
Çocukların motor becerilerini tanımlamadan önce, onların hipotoni
dereceleri hakkında bir anlayış sunmak çok önemlidir. Ancak kas
gerginliğini nesnelleştirmek çok zordur. Tonusun ölçümü soyut bir
hükümden öteye geçmez. Pasif hareketin detayları, yerleştirilmesi
ve motor becerilerin gözlemleri birleştirilerek tonusa ait bir izlenim
elde edilebilir. Şiddetli, orta ve hafif hipotoni için ayrım yapılmıştır.
21
5 çocuğun hepsi, daha çok ya da daha az şekilde hipotonikti ve
kollara nazaran bacaklarda daha düşük bir kas gerilimi
gösterdiler. Çocuk A, şiddetli hipotonikten orta hipotoniğe doğru bir
tonus gelişimi gösterdi (5 aylık); B ve C ise orta seviyede
hipotonikti; D’de şiddetli ile orta seviyede hipotoni varken, E’de ise
kollarda hafif, bacaklarda orta seviyede hipotoni gözlendi.
2.2.2 Supin (sırtüstü) pozisyonu
Çocuk A (5 aylık) bütün vücudu düz bir şekilde sırtüstü uzanıyordu
ve neredeyse hiç hareket etmiyordu. Kolları genellikle yaşasın
pozisyonundaydı (hurray position), omuzlar ise 40 derecelik
açıklıktaydı. Üst kol ve kol altının dorsal yanı dış rotasyon
derecesinde açıktı. Dirsekler yaklaşık 90 derece eğilmişti.
Bacakları “kurbağa pozisyonu” olarak adlandırılan şekildeydi;
kalçaları, bacaklarının üstü ve altı yere değecek şekilde
40 derecelik dış rotasyonda abdükte olmuştu. Dizler yaklaşık
90 derece fleksiyona gelmişti (figür 2.5). Çocuk zorlukla hareket
ediyordu, başını biraz döndürdü ama tanımlanan pozisyonu
gerçekte değişmedi.
Figür 2.5 Supin Pozisyon
Figür 2.6 Supin poziyonda bir
şeye uzanma
Kol ve bacakların aktivitesi arasında gözlenebilir bir farklılık vardı.
Bacaklar neredeyse sabitken, kollar yere doğru bastırılıyor, bu da
değişken miktarda omuz abdüksiyonu ve dirsek fleksiyonuna
neden oluyordu. Ne kollar ne de bacaklar yerden kesilmedi. Bunun
sensorimotor gelişim için bazı sonuçları olacak gibi görünüyordu
(istemli hareket, el-göz koordinasyonu, vücut şeması, duyarlılık).
Çocuk D (22 aylık) sırtüstü yatarken ellerini göğsü üzerinde
birleştirebiliyordu. Ancak burada fark edilen nokta kollarının yer
çekim kuvvetine karşı koyamadığı; elleriyle oynarken kollarının
üstünü göğsünün üstünde sıkıca, kollarının altını ise göğsüne
dik olarak tuttuğudur. Ko-kontraksiyonların omuz eklemlerinde
sabitlenmesi açıkça ulaşabilmesi için yeterli değildi. Telafi için,
22
kolun üst bölümünde göğsü üstünde bir nokta belirledi. Bacakları
göreceli olarak daha önce tanımlandığı gibi kurbağa pozisyonunda
pasifti (figür 2.6). B ve C çocukları (her biri ayrı olarak 18 aylık ve
34 aylık) sırtlarının üstünde bir dakika durmadılar; belki de pron
(sırtüstü) pozisyonu onlara daha fazla hareket imkanı vermişti.
Çocuk E için (34 ve 36 aylık) supin pozisyonu yine pek fazla
hareket imkanı vermedi. O oturmayı, ayakta durmayı ve yürümeyi
tercih etti.
2.2.3 Pron (yüzüstü) pozisyonu
Çocuk A (5 aylık) ile ilgili gözlenen ilk şey hareket yokluğuydu.
Bedeni tamamen yüzeydeydi, başını çok az kaldırılabiliyor ve
çevrilebiliyordu. Ancak başını kaldırılmış pozisyonda tutmaya
yetecek stabilite yoktu. Kollar yerde düz şekilde uzanıyordu.
Omuzlar 90 derece abdükteydi. Üst kol ve alt kolu destekleyecek
nitelikte dış rotasyon vardı. Dirsekler 80 derecelik açıyla fleksiyona
gelmişti. Avuç içleri yere konmuştu ve parmaklar açıktı. Vücut
ve omuz kuşağı çocuğun dirseklerinin üzerinde durabilmesine
yetecek stabilitiye sahip değildi. Bacaklar fleksiyona gelmişti, kalça
ve dizler düz şekilde yerdeydi. Kalçalar 90 derece abdükte ve dış
rotasyondaydı. Dizler yaklaşık 100 derece fleksiyona gelmişti,
ayaklar ise hafif plantar fleksiyondaydı (figür 2.7). Çocuk yerde çok
düz bir şekilde uzanıyor ve hareket etmiyordu.
Kol-bacaklarda yatay düzlemde hareket vardı ancak yer çekimine
karşı kalkamıyordu.
Figür 2.7 Pron (yüzüstü)
pozisyonu
Figür 2.8 Yan pozisyonda bir
şeye uzanma
Kollar bacaklara oranla göreceli olarak daha hareketliydi.
Pron pozisyonda çocuğun hareket için çok sınırlı imkanı vardı,
yapamıyordu. Pron (yüzüstü) pozisyonda çocuk D (22 aylık)
simetrik şekilde dirseklerine dayandı ve başını dik tuttu ama
bundan ayrı olarak pasif bir izlenim verdi. Omuz kuşağı, üst kolu
göğüsten destekleyerek stabilize edilmişti. Bacakların tercih
edilen pozisyonu daha önce tanımlanan fleksiyon/ abdüksiyon/
23
dış rotasyon postürüydü. Bu çocuk, dizlerini düzgün bir şekilde
uzattı ama kalçalarını uzatamadı. Kollarından biri yerden kurtulup
uzatıldığında arkadaki uzantı (özellikle de lumbar uzantı, pelvis ve
fleksiyona gelmiş dizler) yerden ayrılıp çocuğun düşeceği kadar
arttı. Beden adale sisteminin aktivitesi, bu vakada lumbar,
ekstansiyona gelmeye fırsat verecek yeterlilikte dengeleyici
değildi. Çocuk D (22 aylık) pron pozisyonu sevmedi, belki de bu
postürdeyken oyun oynama imkanı çok sınırlı olduğundandı. Yine
de beden rotasyonu yapmadan dönüp bir yanına doğru yatarak,
serbest kalan eliyle gerilip oyuncağı alabilecek pozisyona geçti. Bu
vakada da, omuz kuşağının dayanıksızlığı için telafi vardı. Çocuk
elini oyuncağın üzerine koyarak uzakta bir sabit nokta yaratmıştı.
Bedenin dayanıklılığı ve dengesi, kalçanın kasılması ile elde
edilmişti (figür 2.8).
Çocuk B (18 aylık) dirseklerine dayanarak kollarının üstünü
bedenine karşı simetrik şekilde sabitledi. Açılmış spinal kolonun
düzgün bir eğri göstermemesi ama torasik lumbar bölümde
keskin bir gerilim gözlenirken servikotorasik bölümün düz
tutulması çarpıcıydı. Mide ve pelvis yine yerde düz bir şekilde
uzanıyordu. Kalçalar yuvarlak ve abdükte; bacaklar ise göreceli
olarak pasifti (figür 2.9). Kollarından birini uzatırken, çocuğun
üzerine dayandığı omzun sabitleme kapasitesi beden
pozisyonunu sağlamak için yetersizdi. Uzatılan kol tarafındaki
omuz eğikti, destekleyen omzun addüksiyonu artıyordu.
Figür 2.9 Pron
pozisyonda
torasiklumbar uzantı
Figür 2.10 Pron
pozisyonda ileri
doğru uzanma
Figür 2.11 Pron pozisyonda
baş desteği
Bu postür aynı zamanda çocuk C’de de pron pozisyonda
uzanırken gözlenebiliyordu (figür 2.10). Bunun yanında, çocuk B
simetrik olarak uzatılmış kollarına dayanabiliyordu. Pron
pozisyonda dirseklere dayanarak durduğunda başın pozisyonu da
oldukça çarpıcıydı: Büyük ihtimalle ekstra destek sağlamak için
düzgün bir şekilde boynun arka kısmında duruyordu (çocuk A’da
görüldüğü gibi- 18 aylık) (figür 2.11). Çocuk E (34 ve 46 aylık) pron
pozisyonda hiçbir gariplik göstermedi.
24
Bu çocuklar, genel olarak, pron pozisyondayken baş ve
omuzlarının pozisyonunu sabitlemekte problem yaşıyordu. Bunu
telafi etmek için, ağırlıklarını dirsekleri üzerinde simetrik bir şekilde
desteklemeyi tercih ediyorlardı ve bir kolu ileri doğru ekstansiyona
getirmeleri problem yaratıyordu. Bunun, denge reaksiyonu ve
beden rotasyonu gelişimi üzerinde bazı sonuçları olması olasıdır.
2.2.4 Dönme
Çocuk B, C ve D dönerken gözlenen en çarpıcı nokta; hem
18 aylıklarda (B), hem 34 ve 35 aylıklarda (C ve D) hem de
46 aylıklarda (D) bu hareketin beden rotasyonu olmadan
yapılmasıydı. Çocuk A (18 aylık) ve çocuk E (34 aylık) dönerken
beden rotasyonu yapmıştı. Çocuk A, B ve C pron (yüzüstü)
pozisyondan supin (sırtüstü) pozisyona spontan bir şekilde
dönmedi. Aktivite imkanının az olduğu supin pozisyon onlar için
çekici bir postür değildi. Bununla birlikte, karın üzerinden arkaya
dönmek bir ağırlık transferi ve bir el ya da bacağı
serbest bırakmayı gerektiriyordu; çocuklar görünüşe göre simetrik
bir destekle dengede kalmayı tercih ediyordu. Abdükte, dış
rotasyonda ve fleksiyona gelmiş bacakların karın üstü postürü
sabitlemesi kadar, rotasyon hareketinin oluşamayacağı bir uzantı
yaratmış olması da eşit derecede mümkündür. Çocuk D’nin üst
kolları göğsünde desteklenmişken, iki eliyle oyun oynama imkanı
yarattığı için supin pozisyonu tercih etmiş olması olasıdır. Çocuk
B, C ve D kesintisiz bir şekilde döndü, omuz ve pelvik kemer
senkron içinde hareket etti. Çocuk B ve D supin pozisyondayken,
dönme gerçekleşene kadar bacakları dengeden çıkarmak için
kalçalarını gerdi. Ancak bacakların rolü çocuk C’de daha aktifti.
Çocuk B, dönmeyi gerçekleştirmek için spinal kolonunu iyice
ekstansiyona getirdi. Çocuk E, kollara oranla bacaklarda daha az
aktivite ile, kesintisiz bir şekilde düzgünce döndü.
25
2.2.5 Yerde ileri doğru hareket etme
Çocuk E (34 aylık) gerekli beden uzantısı ve rotasyonuyla olması
gerektiği gibi emekleyen tek çocuktu. 46 aylıkken emeklemesiyle
karşılaştırıldığında bacak fonksiyonu biraz hipotonik ve
koordinesizdi. Çocuk C (34 aylık) emekleme postüründe
kalçalarını sabitlemekte zorlandı ve bacakları tekrar eden şekilde
yanlara kaydı (kalçalarda abdüksiyon) (figür 2.12). Ellerini ve alt
bacaklarını neredeyse yerde kayıyormuş gibi, destekleyen yüzeyi
olabildiğince geniş alanda kullanarak ve daha az ağırlık transferi
olacak şekilde hareket ettirdi. Çocuk A (18 aylık), B (18 aylık) ve D
(46 aylık) emeklemedi. Emekleme pozisyonunda bırakıldıklarında
bacakları yanlara doğru kaydı (kalçalarda abdüksiyon).
Figür 2.12 Emekleme
Çocuk C de (34 aylık) “sürünmeyi” kullanarak kendini ileriye doğru
hareket ettirmeyi başardı. Esas olarak ellerde olmak üzere ileri
doğru itici güç gözlendi (değişen). Bacaklar, daha önce tanımlanan
abdüksiyon/dış rotasyon pozisyonunda, ileri doğru itmede hiç yer
almadı. Ağırlığın bir kola transfer edilmesi, sorumlu omzun
ekleminde yetersiz sabitlik yarattı, diğer omuz alçaltıldığından
abdüksiyon arttı.
Çocuk A ve B “fok balığı” gibi hareket etti, yani kendilerini
ellerinin üzerinde simetrik olarak desteklerken, pron pozisyonda
ileri doğru hareket ettirdiler. Özellikle Çocuk A, bacaklarını bir
uzantı gibi kullanarak daha önce tanımlanan abdüksiyon/dış
rotasyon/ekstansiyon postüründen bir çeşit itme hareketi yaptı;
Çocuk B ise bacaklarını bu pozisyonda hareketsiz tuttu ve onları
kendini öne itmek için kullanmadı.
Çocuk D 35 aylıkken emeklemek şöyle dursun; ne fok balığı gibi
hareket etmeyi ne de sürünmeyi gerçekleştirebilecek durumda
değildi. Ama ileri doğru hareket etme isteği olduğundan, pron pozisyondan supin pozisyona geçmek için döndü, sonra kolu yukarıda
kalacak şekilde kulağının üzerinden uzattı, bir şekilde bedenini
26
gerdi ve üstte duran bacağını diz ve kalçadan gerdi.
Böylece pelvisini biraz kaydırıp beden rotasyonu yapmadan
dönerek tekrar pron pozisyona geçti. Katedilen mesafe 5
santimetreydi. 46 aylıkken çocuk D pron pozisyonda dirseklerini
yere koyarak ileri doğru hareket etti, sonra beden kollarla öne
doğru çekildi. İterken bacaklarını az da olsa kullandı.
2.2.6 Yerde oturma
Her bir çocuk, zemini genişleterek oturma pozisyonunu
sabitledi. Çocuk B (18 aylık) ve C (34 aylık) bu oturma
pozisyonunu bacakları çapraz, bacağının üst kısmının tamamı
yerle temasta olacak şekilde gerçekleştirdi. Çocuk A (18 aylık)
bacakları önünde uzatılmış şekilde oturdu. 35 ve 46 aylık çocuk
D’nin her ikisi de bacakları çapraz ve dışa doğru meyil yapmış
şekilde oturdu. 34 ve 46 aylık çocuk E’nin her ikisi de TV
pozisyonunda (kalçalar iç rotasyon durumunda ve baldırlar ayak
bileklerinin arasında olacak şekilde) oturmayı tercih etti; oldukça
özgür şekilde ileri doğru hareket edebiliyordu. 22 aylıkken çocuk
D’nin oturmaya yetecek kadar beden uzantısı yoktu. Bununla
birlikte A, B, C ve D çocukları oturma pozisyonundayken, kollarını
gerip üst bacaklara ya da yere dayayarak kendilerini desteklediler
(Figür 2.13, 2.14 ve 2.15).
Figür 2.13 kol desteğiyle oturma
pozisyonu
Figür 2.14 geniş alanda oturma
pozisyonu
Sadece bir ellerini uzanmak ve kavramak için boşta bırakmayı
tercih ettiler, böylelikle diğer kol destekleme fonksiyonuna devam
etti. Ağırlık transferleri destek alan kollar ve bacaklar yardımıyla
stabilize edildi; yatık beden esnemesi ve rotasyon hiçbir şekilde
gözlenmedi. Aslında bir oyun ve geçiş pozisyonu olmasına rağmen
bu, oturma pozisyonuna statik bir karakter verdi. Çocuklar
27
postürlerini kolaylıkla değiştirebilecek denge ve sağlamlığa sahip
değillermiş gibi görünüyorlardı; bu da beden motor becerilerinin
ileriki gelişimini etkileyebilirdi.
Figür 2.15 Oturma pozisyonunda
baş desteği
Oturma pozisyonundayken postürü sürdürmek için esas olarak
eller kullanılıyorsa, bunun normal kavrama aktivitelerinin gelişimini
ve özellikle de iki elin koordinasyonunu etkileme olasılığı vardır.
Figür 2.16 Oturma pozisyonunda
bir şeye uzanma
Figür 2.17 Oturma pozisyonu,
sağlıksız beden uzantısı
Çocuk D (35 aylık) ve A’nın (18 aylık) başlarını sıklıkla
boyunlarının arka kısmında taşımaları ve çocuk D (35 aylık) ve
çocuk C’nin (34 aylık) oynayabilmek için kollarının üst bölümlerini
göğüslerine doğru bastırmaları da oldukça ilginçtir (Figür 2.16). 35
ve 46 aylık çocuk D’nin her ikisinin de beden uzantıları sağlıksızdı
(figür 2.17).
28
2.2.7 Geçiş postüründe oturma
Çocuk B (18 aylık) desteksiz şekilde oturabiliyordu. Çocuk kendi
başına oturma pozisyonuna ve oturma pozisyonundan başka
bir postüre aktif bir şekilde geçemiyordu. Postürde gözlemlenen
tek çeşitlilik, homolateral gerilmiş bacağın destekleme bacağı
olarak kullanılması ve heterolateral bacağın biraz kaldırılmasıyla,
ağırlığın bir taraftan diğerine transferiydi. Beden simetrik olarak
kaldı, rotasyon ya da ekstansiyon ve tabii ki yan oturma oluşmadı.
Her iki kol ya da bazı durumlarda homolateral kol destek almak
için yere kondu. Çocuk D (35 aylık) oturma postürünü bırakmadı.
Bacakları açık şekilde otururken önündeki bir şeyi kavramak
istediğinde kalçasını ve bedenini, bacakları yerde genişçe abdükte
olana kadar öne doğru uzattı. Çocuk D 48 aylıkken bu hareketi,
oturur pozisyondan yüzüstü pozisyona geçmek için kullandı.
Bedeni ve kalçayı fleksiyona getirirken bacaklarını arkaya
almak için ayırdı ve karnının üzerinde uzandı. Çocuk A (18 aylık)
ve çocuk C’de (34 aylık) oturma pozisyonundan pron pozisyona
geçerken, bu aşırı abdüksiyon formunu kesin bir simetriyle kullandı
(figür 2.18).
Figür 2.18 Oturmadan pron
pozisyona geçiş.
Normal olarak bu tür postür değişikliklerinde gözlenen hareket
paternleri asimetrik motor becerileri gerektirir, yani yan oturma
ve beden rotasyon/ekstansiyonunda bedenin iyi motor becerisi
esastır. Bu çocuklarda oturma pozisyonunda, yan oturma ya da
beden rotasyonu gözlenemez. Oturma pozisyonundan yüzüstü
pozisyona geçişlerindeki spesifik davranışları, denge kaybını
minimuma indirmeye ve gövdenin ekstansiyonunu temin etmek
için mümkün olduğunca simetri sağlamaya odaklanır.
Çocuk C (34 aylık) kendi başına oturabiliyordu. Bunu, emekleme
pozisyonundayken bir ayağını yerde önüne hemen homolateral
elin arkasına yerleştirip, aynı şekilde diğer bacağını da ileri hareket
29
ettirerek yaptı. Sonra bacaklarını çapraz yapıp; kalçalarını flekse,
abdükte ve ekserote hale getirdi. Bu hareketler yine simetrik bir
şekilde gerçekleşti, yan oturma gözlenmedi ve denge ya da beden
rotasyonu için bir gereklilik yoktu.
Çocuk C (34 aylık) ve E bacaklar çapraz şekilde otururken, geçişte
yan oturuş ya da beden rotasyonu olmaksızın emekleme
pozisyonuna geçtiler. Bir tarafta diz ve el destek olarak kullanıldı
ve vücudun tamamı eksen boyunca iki destek arasında
çekilecek şekilde yan yattı. Boşta kalan bacağın dizinin hala
fleksiyon halinde olduğu gözlendi.
Çocuk E çapraz bacak pozisyonundayken iyice açılmış kollarını
yerde önüne koydu, sonra ileri doğru dönüp bedenini, pelvis her
iki dizinin üstüne gelecek şekilde, öne doğru meylederek dizüstü
pozisyona geldi. Bu, aynı zamanda emekleme pozisyonuna
geçmek için de bir alternatiftir. Yine, hareketler simetriktir ve yan
oturma ile beden rotasyonu gözlenmemiştir.
2.2.8 Ayağa kalkma
Çocuk E (46 aylık) ayaklarını sırasıyla yerde ellerinin arkasına
koyup, bacaklarını her iki kolunun yardımıyla gererek vücut
ağırlığını olabildiğince ayakları üzerine getirdi ve emekleme
pozisyonundan ayağa kalktı.
Çocuk C de (34 aylık) emekleme pozisyonundan ayağa kalktı ama
önce, ellerini sadece dizlerinin önüne yerleştirdi. Sonra dizüstü
pozisyona geçti, optimal vücut ağırlığını kollarının üzerine verip
ağırlığını bir dizinden aldı ve bu şekilde ayağını yere koyabildi.
Burada ayağa kalkma işlemi yine, gerçekte beden rotasyonsuz
ama denge kaybını engellemek için ellerin ve ayakların
maksimum desteğiyle vücut ağırlığını olabildiğince direkt olarak
ayaklara vererek, olabildiğince simetrik olarak gerçekleşti. Ayakta
dururken, çömelme pozisyonu kanalıyla her iki baldırını da simetrik
olarak yere koyarak oturma poziyonuna geçti.
Çocuk A, B ve D (aynı sırayla 5 ve 18, 18 ve 22, 35 ve 46 aylık)
henüz ayağa kalkmaya hazır değildi.
30
Figür 2.19 Ayağa kalkma
Figür 2.20 Yürüme
2.2.9 Yürüme
Çocuk C (34 aylık) bacakları genişçe açık ve kolları yanlara
uzatılmış şekilde desteksiz yürüdü. Kalçalarını öne doğru fleksiyon
yapmadan ama abdüksiyon ve dış rotasyon yaparak, beden
rotasyonsuz yürüdü ve bu sırada kollarıyla birçok denge
reaksiyonu gösterdi. Bacak aksiyonu hipotonik görünüyordu
(figür 2.20).
Çocuk E (46 aylık) hızlı ve beden rotasyonuyla desteksiz yürüdü.
Bir şekilde açılmış bacaklarla, kalçalarını iç rotasyona getirerek
yürüyordu. Bacak hareketi hipotonikti ve bu sebeple koordine
değildi. Çocuk tek bacak üzerinde duramıyordu.
Çocuk A, B ve D (sırasıyla 5 ve 18, 18 ve 22, 35 ve 46 aylık)
henüz yürüme evresinde değildi.
2.3 Tartışma
Her ne kadar DS’lu çocuklar zihinsel engelle ilişkilendirilseler de,
çeşitli çalışmalar motor becerilerle ilgili problemlere işaret
etmektedir. Cunningham’ın (1982) genel açıklaması, normal
çocuklarla karşılaştırıldıklarında bu çocukların beceri aşamalarına
ulaşmalarında belirgin bir gecikme olduğunu ve belli bir motor
seviyeye geçiş yaşının açıkça büyüdüğünü gösterir. Carr (1970)
sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldıklarında; bu çocukların altı ve
onuncu aylarda Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’ndeki zihinsel ve
motor skorlarının keskin olarak inişe geçtiğini ve aynı zamanda
DS’lu çocukların altı ay sonra motor görevlere nazaran zihinsel
olarak daha iyi skorlara ulaştıklarını gösterir. Sonuç olarak, Conolly
ve Michael (1986) Bruininks Oseretsky Test’inde aynı zihinsel
yaştaki başka zihinsel engelli çocuklarla karşılaştırıldıklarında,
DS’lu çocukların bazı bölümlerde belirgin şekilde daha az başarılı
31
olduğuna işaret etmektedir. İkincisi, DS’lu çocukta sendroma özel
motor problemler olduğuna işaret ediyor gibidir. Vermeer ve Beks
(1993) ise, DS’lu deneğin motor gelişiminin zeka geriliği
olandan daha farklı olduğu sonucunu desteklerler. Motor
problemler ve spesifik nöroanatomik anormallikler arasında bir
ilişki olduğu açıktır ancak bu henüz kanıtlanmamıştır ve
günümüzde henüz spekülatiftir (Cowie, 1970). Merkezi sinir
sistemindeki postnatal farklılaşma bozukluklarının bir rol oynuyor
olması mümkündür. Her halükarda, DS’lu çocukların motor
becerileri; Bobath’ın (1982) tarif ettiği şekilde postüral refleks
mekanizmasındaki engellerle karakterizedir. Eksiksiz bir postüral
refleks mekanizması normal postüral tonus sağlar; daha proksimal
vücut parçalarının dinamik fiksasyonu kanalıyla eksiksiz
ko-kontraksiyonlar, seçilmiş ve kontrollü hareketler, çok çeşitli
postür ve hareket paterniyle birlikte olanaklı hale gelir.
Cowie (1970) DS’lu çocuğun genellikle ciddi olan hipotonisini
ve bununla beraber hayatının ilk on ayında yer alan artmış kas
tonusunu tarif eder. Bu gelişimin ne kadar sürdüğü açık değildir
(Henderson 1985). Ancak bizim gözlemlediğimiz çocuklar, azalmış
kas gerginliğinin birkaç yıl boyunca görüldüğünü ve kollarla
bacaklar arasında, alttaki uzantılarda az olmak üzere, olası
farklılıklar olduğunu göstermektedir. Bacaklardaki geciken motor
aktivite başlangıcı kolların fonksiyonuyla kıyaslandığında daha
gecikmelidir.
Cowie (1970) bu hipotoniyi, Landau Reaksiyon ve Traksiyon
Testleri ile kanıtlandığı üzere, postür düzeniyle ilişkilendirmektedir.
Haley (1986) postür reaksiyonlarının (doğrulma, denge ve
destekleme reaksiyonları) normal çocuklara kıyasla DS’lu
çocuklarda daha geç geliştiği sonuca varır. Motor gecikme,
dördüncü ve altıncı aylarda beklenen postür reaksiyonları
gelişmeyince ve çeşitli motor evrelerdeki postür reaksiyonları
belirgin şekilde küçük olduğunda daha da artar.
Bizim kendi gözlemlerimiz telafi edici hareketlerin sürekli ortaya
çıktığını önermektedir. Bu durum, eklemlerin stabilize edilmesi
için yetersiz ko-kontraksiyon ve tatmin edici olmayan denge
reaksiyonlarından kaynaklanıyor gibi görünmektedir. Zayıf kas
tonusu, genelde, postürün sürdürülmesi konusunda ve ek olarak
postürlerin çeşitliliği ve ilkesi konusunda problem yaratmaktadır.
Parker, Bronks ve Synder (1986) DS’lu çocukların anormal
yürüyüş paternlerinin, spesifik eklemlerdeki dengesizliğin
telafisinin bir göstergesi olabileceğini önermişlerdir.
Ulrich, Ulrich ve Collier (1992) yürüyüş paternlerini meydana
32
getiren ve yürümek için gerekli olan diğer bileşenlerden çok
daha önce ortaya çıkan, güç ve postüral kontrol gibi temel nöral
substratların yeterli derecede geliştiğini ortaya
koydular. Dyer, Gunn, Rauh ve Berry (1990) DS’lu çocukların
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’nde, postüral kontrol eksikliğinin belli
öğelerin anormal gelişim sırasının nedeni olduğu konusunda fikir
birliğine vardılar. Bu makaleyi göz önünde bulundurarak, Vermeer
ve Beks (1993), DS’lu bir deneğin motor gelişiminin, zihinsel
engelli deneğinkinden farklı olduğu sonucunu
desteklediler. Macneil-Shea ve Mezzomo (1985), DS’lu deneklerin
topuklar yerde olacak şekilde çömelmelerinin, yetersiz denge ya
da ayak bilekleri etrafındaki kaslarda yetersiz agonist ve
antagonist aktivasyonuna bağlı bir telafi mekanizması olabileceğini
belirtmektedirler. Bu sonuçlar, Davis ve meslektaşları tarafından
desteklenmiştir: Davis ve Kelso (1982) DS’lu insanları engelsiz
insanlarla karşılaştırdıklarında, eklemlerinin etrafındaki kaslarda
tutukluk gözlemlemiş ve bastırmayı kontrol becerilerinde farklılıklar
bulmuşlardır. Davis ve Sinning (1987) ise kaslarının tamamen
aktive edilmesi becerilerinde farklılıklar ortaya koymuşlardır.
Bu stabilite yokluğu, DS’lu çocuğun gelişiminin normal
ölçülerin dışına çıkmasınının en önemli sebebi gibi görünmektedir.
Eklemlerin etrafındaki ama aynı zamanda daha geniş anlamda
spinal kolon çevresindeki ko-kontraksiyonlar, bölünmüş harekete
yardımcı olmak için gereken stabiliteyi ve sonuç olarak gelişimi
sağlamamaktadır. Bunun sebebi, kas kuvveti yokluğundan çok,
postüral koordinasyon ve kontrol yokluğu gibi görünmektedir.
DS’lu çocuk, kollarını ve bacaklarını kullanarak stabilite
problemlerinin üstesinden gelmek için motor olanaklarını
olabildiğince optimal seviyede kullanır ve bu yolla çok statik, az
bölünmüş, simetrik hareket paternleri geliştirir. Beden motor
becerilerinin kalitatif gelişiminde gecikme olur (rotasyon ve denge)
ve prehensil (kavrama, tutma vs.) aktiviteler de bundan kötü
şekilde etkilenebilir. Telafi edici hareketin gelişme derecesinin,
hipotoni derecesiyle bağlantılı olması akla uygun gelmektedir.
Haley (1987) anormal hareket paternlerinin, ileriki postüral
reaksiyon ve normal hareket paternlerini engellediğine işaret
etmektedir. Lydic ve Steele (1979) DS’lu çocuğun, bu telafi edici
hareketten anormal duyumsal geribildirim aldığını ve bunun da
diğer hareket paternlerinin anormal bir temel üzerinde kurulmasına
sebep olduğunu varsayarlar. Block (1991) eksik motor öğeleri ile
motor telafilerinin gelişimi arasındaki bağlantı üzerine daha fazla
araştırma yapılmasını tavsiye eder.
33
Cowie’nin araştırması, gelişimin ilk periyotlarındaki tembel pron ve
supin postürlerin, istisnadan çok kural olduğunu gösterir (1970).
Normal gelişmenin fleksiyon/addüksiyon ve asimetrik fazları
gözlenmemiştir. Örneğin, omuz kuşağında yetersiz
stabilite bildirilmektedir. Supin (sırtüstü) pozisyonda uzanma; pron
(yüzüstü) pozisyonda vücut ağırlığının desteklenmesi problem
yaratmaktadır. Bu sebeple çocuğun supin (sırtüstü) pozisyonda
ellerini birleştirmesi, ağzına götürmesi ve uzanıp bir şeyleri
yakalaması zordur. Fonksiyonel manipülasyonun ana
prensibine göre, ellerin keşfi ve vücut şemasına dahil olması; aynı
zamanda uzanma ve yakalamanın gelişimi yetersizdir. Bacaklar
büyük ölçüde kurbağa pozisyonunda düz uzanmakta ve güçlükle
hareket ettirilmektedir. Ayaklar ağza ya da ellere
gelememektedir. Bunun; vücut şemasının, gövdenin motor
becerilerinin ve istemli hareketlerin gelişimine bir etkisinin olması
mümkündür. Pron (yüzüstü) pozisyonda başı kaldıramama
ve omuz eklemindeki instabilite, daha sonraki evrelerde
çocuğun sadece kendini dirsekleriyle destekleği takdirde başını
kaldırabileceği anlamına gelir. Daha sonra ko-kontraksiyonlar,
çocuğun kendini, üst kolları göğsünün üzerine simetrik olarak
getirilmiş şekilde desteklemesine yeterli olmaktadır. Bir kola ağırlık
vermek ve ekstansiyona gelmek problem yaratır. Bu postürdeki
denge gelişiminin ilk evresi gerçekleşmez, bununla birlikte bedenin
rotasyon ve ekstansiyonu da gerçekleşmez. Prehensil aktiviteler
ve oynama gelişimi negatif olarak etkilenir.
Bu postürün motor becerilerin gelişimi üzerinde olası önemli
sonuçlar yaratabilecek bir diğer tarafı da, bacakların pasif bir
fleksiyonda olmasıdır. Kalçaların ekstansiyonu ile birleşmiş iyi bir
beden ekstansiyonu nadiren kaydedilmiştir. NDT konseptine göre
bu durum ayakta durma kalitesini etkileyebilir.
Pron ve supin pozisyonlarda küçük çocuğun motor becerileri
pasiflik, simetri ve çok zayıf gelişmiş beden rotasyonuyla
karakterize olmuştur. 5 çocuktan 3’ü beden rotasyonu olmadan
dönmüş ve bacaklar neredeyse pasif kalmıştır. Bunların daha
dikey postürlerde devam edeceği ve bedenin hareketlerinin
çözülmesi üzerinde etkisi olacağı varsayılabilir.
Bizim kendi gözlemlerimiz, çocukların oturma pozisyonlarını uzun
süre korumakta problem yaşadığını göstermektedir. Olabildiğince
istikrarlı olabilmek için, simetrik şekilde, oturma yüzeyini
genişleterek oturmaktalar. Örneğin bacaklarını çapraz pozisyonda
tutmakta; uzatılmış kollarla ve üst bacakları zemine dayanmış
şekilde kendilerini desteklemektedirler. Lydic ve Steele’in (1979)
34
çalışması, katılan çocukların %50’sinde anormal bacak pozisyonu
olduğuna işaret eder. Bu yüzden oturma pozisyonu özellikle küçük
çocuklar için, doğasında statik ve oyun ve geçiş postürü için ideal
bir pozisyondur. DS’lu çocuk sadece bir kolunu uzatıp oynamayı
tercih etmekte; diğer kolunu oturma pozisyonunu sabitlemek için
kullanmaktadır. Dengesinin gelişmesi çok zayıf bir olasılıktır çünkü
çocuk, beden rotasyonunun ya da bedenin lateral fleksiyonunun
oturma pozisyonunun stabilitesinin bozulmasına sebep olduğunu
tecrübe etmektedir. Bu durum, prehensil aktivitelerin gelişmesinde
geniş çaplı etkiler yaratacaktır. İki ellilikte vasat bir gelişme
oluşur çünkü beden rotasyonları gerçekleşmez ve elleri ortada
birleştirmek yeterli derecede gelişmez. Bunların da bir el tercihi
yapmak üzerinde etkileri olması mümkündür.
Yan oturma yolu ile emekleme pozisyonuna geçmedeki ilerlemek
ya da beden rotasyonunu kullanarak pron pozisyondan oturma
pozisyonuna ulaşmak, DS’lu çocuğun simetrik ve stabilize hareket
paternleri için yaptığı tercihlerle örtüşmez. DS’lu çocuklar bir an
için yardımsız oturma ya da oturma pozisyonundan emekleme ya
da ayağa kalkma imkanına sahiptirler ama beden rotasyonunu
hemen hiç kullanmazlar; burada kol / bacaklarını olabildiğince
destek ve stabilite sağlamak için kullanırlar.
Karakteristik DS hareket paterninde oturma pozisyonuna
kalçaların aşırı abdüksiyonu ile ulaşılır. Bu aynı zamanda Lydic ve
Steele (1979) tarafından da tanımlanmıştır. Haley (1986) bunu,
yetersiz postür reaksiyonlarından kaynaklanan telafi edici motor
aktiviteler olarak yorumlar. Bedenin motor aktiviteleri çok kısıtlı
olarak geliştiğinden, bunun denge kalitesi ve hareket çeşitliliği
üzerinde açık etkileri vardır. Bedenin motor aktivitelerinin ve
rotasyon ile dengenin sürekli olarak eksik gelişiminin yürüme ve
ayakta durma üzerinde etkileri olması muhtemeldir. Bunun aynı
zamanda DS’lu zihinsel engelli insanlarda karakteristik olarak
görülen bacaklar açık şekilde, beden rotasyonsuz yürümenin bir
sebebi olması da muhtemeldir. Zaman zaman gözlenen Duchenne
yürüyüşü, yetersiz ko-kontraksiyonlarla ve bunun sonucunda da
kalça eklemlerindeki stabilite problemleriyle ilişkilendirilebilir.
35
2.4 Sonuçlar
DS’lu çocuğun hareket kalitesinin büyük ölçüde,
eklemler etrafındaki ko-kontraksiyonların stabilite yetersizliğinden
etkilendiğini ve bunun da azalmış kas tonusuna sebep olduğu
görülmektedir. Çocuk sürekli bir şekilde; çeşitlilikten yoksun, telafi
edici, simetrik hareket davranışı geliştirmektedir. Bu
özellikle de bedenin yetersiz olan motor becerileridir (rotasyon,
lateral fleksiyon, denge). Bunun prehensil aktivite gelişimini de
etkiliyor olması muhtemeldir. Motor problemleri gelişimsel bir bakış
açısına oturttuğumuzda fizyoterapist, DS’lu çocukların
egzersiz terapisinde sağlam temellere dayalı seçeneklerle
yapılmış bir sistem elde eder. Bu şekilde gerçekleşen bir terapinin
ileri sonuçları üzerine yapılmış bir çalışma, büyük ihtimalle, DS’lu
çocukların motor gelişimi hakkındaki anlayışımızı geliştirmemize
büyük fayda sağlayacaktır.
2.5 Özet
Bölüm 2, gözleme ve ilgili literatürle ilişkilendirilerek yapılan
tartışmalara dayanarak, DS’lu çocukların karakteristik hareket
paternlerini tanımlar. Sendroma özel motor problemler olduğu
ortaya çıkmıştır; DS’lu çocuğun hareket kalitesi, azalmış kas
tonusu sonucunda, eklemler etrafındaki ko-kontraksiyonların
stabilizasyonundaki yetersizlikten etkilenmektedir. Bunun
sonucunda çocuk, çok simetrik ve çeşitlilikten uzak bir hareket
davranışı geliştirir. Özellikle, bedenin motor sistem gelişimi kalitesi
geri kalır (rotasyon, lateral fleksiyon, denge). Bunun prehesil
akitivitelerin gelişiminde etkileri olması mümkündür. Bu tür motor
problemleri gelişimsel bir anlayışa oturtmak, fizyoterapistin DS’lu
küçük çocukların egzersiz terapisi tedavisini sağlam temellere
oturtulmuş bir sistemle yapmasını sağlar.
36
2.6.Literatür
Association of NDT (Bobath) courses in the Netherlands, (1984).
N.D.T.-syllabus Fysiotherapie (N.D.T. physiotherapy course
syllabus)
Benda, C.E. (1960). The Child with Mongolism (Congenital
Acromicria). New York: Grune & Stratton.
Bernards, J.A. & Bouman, L.N. (1976). Fysiologie van de mens
(human physiology). Utrecht: Bohn Scheltema en Holkema.
Block, M.E. (1991). Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature). Adapted Physical Activity
Quaterly, 8, 179-209.
Bobath, K. (1982). Behandeling van de cerebrale parese op
neurofysiologische grondslag (A neurophysiological basis for the
treatment of cerebral palsy). Utrecht/Antwerpen: Scheltema en
Holkema.
Carr, J. (1970). Mental and motor development in young mongol
children. Journal of Mental Deficiency Research, 14, 205-220.
Colon, E.J. (1972). The structure of the cerebral cortex in Down’s
syndrome, a quantitative analysis. Neuropaedätrie, 3, 362-376.
Connolly, B.H. & Michael, B.T. (1986). Performance of retarded
children, with and without Down’s syndrome, on the Bruininks
Oseretsky test of motor proficiency. Physical Therapy, 66, 344-48
Cowie, V.A. (1970). A study of the early development of mongols.
Oxford: Pergamon Press Ltd.
Crome, L. (1965). Pathology of Down’s disease. In L.T. Hilliard
& B.H. Kirman (Eds.), Mental Deficiency (2nd ed). Boston: Little,
Brown & Co.
Cunningham, C.C. (1982). Down’s syndrome: an introduction for
parents. London: Souvenir Press. Davis, W.E. & Scott Kelso, J.A.
(1982). Analysis of ‘invariant characteristics’ in the motor control of
Down’s syndrome and normal subjects. Journal of Motor Behavior.
37
Davis, W.E. & Sinning, W.E. (1987). Muscle stiffness in Down’s
syndrome and other mentally handicapped subjects: a research
note. Journal of Motor Behavior, 19, 130-144.
Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H. & Berry, P. (1990). Motor
development in Down’s syndrome children: an analysis of the
motor scale of the Bayley Scales of Infant Development. In A.
Vermeer (Ed.), Motor Development, Adapted Physical Activity and
Mental Retardation) (syf. 7-20). Basel: Karger AG.
Groden, G. (1969). Relationships between intelligence and simple
and complex motor proficiency. American Journal of Mental
Deficiency, 74, 373-375.
Haley, S.M. (1986). Postural reactions in infants with Down’s
syndrome. Physical Therapy, 66, 17-22.
Haley, S.M. (1987). Sequence of development of postural
reactions by infants with Down’s syndrome. Developmental
Medicine and Child Neurology, 29, 674-679.
Harris, S.R. (1981). Effects of neurodevelopmental therapy on
motor performance of infants with Down’s syndrome.
Developmental Medicine and Child Neurology, 23, 477-483.
Hayden, F.J. (1964), Physical fitness for the mentally retarded: A
manual for teachers and parents. London: Frank Hayden.
Henderson, S.E. (1985). Motor skill development. In D. Lane &
B. Stratford (Eds.), Current approaches to Down’s syndrome (syf.
187-218). London: Holt, Rinehart and Winston.
Henderson, S.E., Morris, J. & Ray, S. (1981). Performance of
Down’s syndrome and other retarded children on the Cratty
gross-motor test. American Journal of Mental Deficiency,
85, 416-424.
Lydic, J.S. & Steele, C. (1979). Assessment of the quality of
sitting and gait patterns in children with Down’s syndrome.
Physical Therapy,) 59, 1489-1494.
MacNeill-Shea, S.H. & Mezzomo, J.M. (1985). Relationship of
38
ankle strength and hypermobility to squatting skills of children with
Down’s syndrome. Physical Therapy, 65, 1658-1661.
Malpass, L.F. (1963). Motor skills in mental deficiency. In N.R. Ellis
(Ed.), Handbook of mental deficiency, psychological theory and
research. New York: McGraw-Hill Inc.
Marin-Padilla, M. (1976). Pyramidal cell abnormalities in the motor
cortex of a child with Down’s syndrome, a golgi study. Neurology,
167, 163.
Morris, A.F., Vaughan, S.E. & Vaccaro, P. (1982). Measurements
of neuromuscular tone and strength in Down’s syndrome children.
Journal of Mental Deficiency Research, 26, 41-46.
Nakamura, H. (1965). An inquiry into systematic differences in the
abilities of institutionalized adult mongoloids. American Journal of
Mental Deficiency, 69, 661-665.
Owens, D., Dawson, J. & Losin, S. (1971). Alzheimer’s disease
in Down’s syndrome. American Journal of Mental Deficiency, 75,
606-612.
Paine, R.S., Brazelton, T.B. & Donovan, D.E. (1964). Evolution of
postural reflexes in normal infants and in the presence of chronic
brain syndromes. Neurology, 14, 1036-1048.
Parker, A.W., Bronks, R. & Snyder Jr., C.W. (1986). Walking
patterns in Down’s syndrome. Journal of Mental Deficiency
Research, 30,317-330.
Rast, M.M. & Harris, S.R. (1985). Motor control in infants with
Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology,
27, 682-685.
Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. (1985). Dynamics of
postural control in the child with Down’s syndrome. Physical
Therapy, 65, 1315-1322.
Smith, C.F. & Berg, J.M. (1976) Down’s syndrome. Edinburgh:
Churchill-Livingstone.
39
Smith, D.W. (1988). Recognizable patterns of human
malformations. Saunders.
Takashima, S., Berker, L.E., Armstrong, D.L. & Chan, F.W. (1981).
Abnormal neuronal development in the visual cortex of the human
foetus and infant with Down’s syndrome, a quantitative and
qualitative golgi study. Brain Research, 225, 1.
Ulrich, B.D., Ulrich, D.A. & Collier, D.H. (1992). Alternating
stepping patterns: hidden abilities of 11-month-old infants with
Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology,
34, 233-239.
Vermeer, A. & Beks, C. (1993). Ontwikkelingsmodellen met
betrekking tot verstandelijk gehandicapten (models of
development according to mentally handicapped people). In A.
Vermeer & C. Brink van den (Eds.) Bewegingsonderwijs aan
verstandelijk gehandi capten (Movement education to mentally
handicapped people), (pp. 23-30). Baarn: Bekadidact.
40
3 Down Sendromlu çocuklar için
motor müdahale:
Literatüre genel bir bakış
DS’lu çocukların belirgin motor problemleri, Henderson (1985)
ve Block’un (1991) genel bakış makalelerinden kolaylıkla
anlaşılabilir. Çeşitli yazarlar, diğer engellilik çeşitleriyle
karşılaştırıldığında DS’lu çocukların spesifik motor
problemleri olduğu konusunda hem fikir olurlar. (Henderson,
1985: Connolly&Michael, 1986: Lauteslager, 1991, 1995;
Vermeer, 1993). Bu anlayışta hipotoni, reflekslerin anormal
gelişimi, instabilite ve aşırı ağırlık önemli bir rol oynuyor gibi
görünmektedir. Konjenital kalp bozuklukları, duyumsal motor
problemler ve eklemlerin hipermobilitesi gibi tıbbi durumların
etkileri de önemli bir rol oynamaktadır. Bununla birlikte, bu
çocukların yaşadığı bilişsel ve sosyal kısıtlamalar da
belirgindir (Block, 1991). Belirgin motor geriliğin de bir etkisi
olduğu görülmüştür (Kugel, 1970; Henderson, 1985;
Gunn &Berry, 1989). Bu sebeple DS’lu çocuklar, müdahale
programlarında sıklıkla yer alırlar. Motor davranışlarındaki
spesifik problemlere dayanarak, bu çocukların hayatlarının ilk
yıllarındaki motor gelişimleri pediatrik fizyoterapistler tarafından
artan oranlarda gözetim altına alınmaktadır.
3.1. Literatür
Bu bölüm, motor müdahale metotlarının çeşitliliğine ve
uygunluğuna bir anlayış getirecektir. Bu, DS’lu çocukların motor
gelişiminde erken müdahalenin etkileri üzerine yapılmış 12 adet
araştırmanın temeli üzerine yapılacaktır.
Bölüm3 şunları baz alır:
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders P.J.M. (1995).
Theoretische fundering van motorische interventie bij kinderen met het
syndroom van Down; een literatuur studie (Theoretical foundation of
motorintervention for children with Down’s syndrome: a review of the literature).
Nederlands tijdschrift voor de zorg aan verstandelijk gehandicapten,
21,108-122
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders P.J.M. (1996). Motorische
interventie bij kinderen met het syndroom van Down; een literatuur studie.
Motor intervention for children with Down’s Syndrome: a review of the
Literature. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 106, 52-61
41
Makale
Popülasyon: sayı, yaş
Deneysel
Kontrol
Brinkworth,1972
s=5, 0-6a
Referans
Moto
Terap
s=12,29-55h
Hayden&Dmitriev,
s=44, 1-72a
yok
1975
Aronson&Fallström,
1977
Engelsiz çocukların
normları
s=8
s=8
21-69a
Hanson&Schwarz,
s=12, 4h-6a
yok
1978
ortalama 14h
Engelsiz çocukların
normal gelişimi ve DS
Çocuklar temel alındı
Clunies-Ross,1979
s=36,3-37a,
yok
Ortalama 15a
Engelsiz çocukların
normları, deneklerin
karşılaştırılması
Piper&Pless,1980
s=21
Ortalama 9.33a
s=16
Sharav&Shlomo,
s=51 0-13J
yok
1986
Cunningham,1987
s=181, 0-2 y, Alt-kohortların s’si
DSlu çocukların
normları
Kohortlar içinde
eş gruplar
Bilinmiyor
Tablo 3.1. Genel stimülasyon programları
Makale
Kugel,1970
Popülasyon: sayı, yaş
Deneysel
Kontrol
s=7, 4-17a
yok
Ortalama 9,8 a
Connolly&Russell,
s=40, 0-36a
yok
1976
Kantner,Clark, Allen&
Chase,1976
Harris,1981
s=2
6-24 a
s=10
2,7-21,5a
Tablo 3.2 Spesifik motor programları
42
s=2
s=10
Referans
Engelsiz çocukların
gelişim normları
DSlu çocukların
gelişim normları
Motor müdahale
Sıklık
Ölçüm aracı
Terapist
Kaba motor sonuçlar
Kısa dönem
proprioseptif ve kinestetik
6 ay boyunca
Griffiths
pozitif, stimulasyon / Pasif ve aktif
egzersizler
haftada 1
anlamsız
/ Bilinmiyor
Duyumsal-motor eğitimi
pozitif
değişken
Denver, Gesell
Motor beceri
aşamalarının eğitimi
Dışarıda,
basamaklarda ve topla
oynamak, normal gelişim
bazlı / Psikolog
18 ay boyunca
haftada 2 kez
Griffiths
pozitif, anlamlı
Normal gelişim bazlı
Ebeveyn gözetimi
15-30 ay boyunca
haftada 1 kez
standart
kontrol listesi
orta pozitif
Normal gelişim bazlı
Fizyoterapist
4-24 ay boyunca
haftada 2-3 kez
EIDP StanfordBinet Peabody
pozitif
Normal gelişim bazlı
Fizyoterapist
6 ay boyuncahaftada 2 kez
Griffiths
Bilinmiyor
Fizyoterapist ve mesleki
terapist
18 aya kadar
haftada 1,
değişken
Bayley, StanfordBinetPeabody
değişken
süregenlikte haftada
1-3 kez(+/- 1 yıl)
Bayley
Kas tonusu ve
güçlendirme
egzersizleri
Dengeyi otururken
geliştirme, primitif yürüme
refleksi edinme
Bilinmiyor
Uzun dönem
DQ’nun kesin
tekrarı
anlamlı bir
değişiklik yok
negatif, anlamsız
18 aya kadar negatif, 18 ay- 5 yaş
arası pozitif, 5 yaştan sonra hafifçe
negatif
pozitif
anlamlı bir
değişiklik yok
Kullanılan kısaltmalar S: sayı; h: hafta; a: ay; y: yıl;
DS: Down Sendromu; DQ: gelişimsel kat sayı
Motor müdahale
Sıklık
Ölçüm aracı
Terapist
Normal gelişim bazlı
bazı spesifik vurgularla
Fizyoterapist gözetimindeki
hemşire ekibi
Kaba motor sonuçlar
Kısa dönem
18 ay, her gün
Gesell
iyi, yaşla uygun
yılda iki kez
ebeveynlerin
stimülasyonu
Gesell
hızlandırılmış
vurgularla gelişim
Spesifik vestibular
stimülasyon
Bilinmiyor
10 gün boyunca
günde 10 kez
kantitatif test
Cupulogram
İyi (n=1)
NDT
Fizyoterapist
9 hafta boyunca
haftada 3 kez
Bayley,Peabody,
Bireysel
amaçlar
amaçlar için
anlamlı pozitif,
ileri, değişiklikler
yok
Kas eğitimi, duyumsal ve
kaba motor stimülasyonu
Doğrulma reaksiyonlarının
kolaylaştırılması
Fizyoterapist
Uzun dönem
spesifik
problemler hala
görülüyor
43
8 müdahale çalışması, gelişimi (motor gelişim de dahil) ve genel
olarak doğal stimülasyonu kapsıyor (tablo 3.1); diğer 4
müdahale çalışması ise spesifik bir motor yaklaşıma sahip (tablo
3.2). Bu noktayı örneklemek için, çok yakın zamanda elde edilmiş
araştırma sonuçlarının ve spesifik motor programlarının tanımı
yer almakta. Tartışma 4 durum baz alınarak yapılmış: Uyarlanmış
teorik sistem, tedavi metodu, motor beceri alanında müdahalenin
etkileri ve müdahale ölçümünün tarzı... Literatür seçimi, 1988
yılında kaleme alınan Gibson ve Harris imzalı makale üzerine
kuruludur. Bu, DS’lu çocukların erken müdahale programlarının
müdahale çalışmalarına genel bir bakış niteliği taşır. Harris’in
(1981a) genel bakış makalesi, spesifik motor müdahale alanına
daha ileri katkılarda bulunur. Literatür seçkisi; Groningen
Üniversitesi Kütüphanesi’nin, Amersfoort Fizyoterapi Bilimi ve
Eğitimi Enstitüsü’nün dökümantasyon merkezinin ve
Wanneperveen Down Sendrom Vakfı’nın dijital literatür
araştırmaları kullanılarak, 1995 yılına güncellenmiştir. Bu çalışma
bağlamında literatür, “medline database” kullanılarak Eylül 1999’a
güncellenmiştir.
3.2. Genel stimülasyon programları
Sharav ve Scholmo (1986); Kudüs’de, evlerinde yaşayan 51
DS çocuk üzerine 10 yıl boyunca yapılan boylamsal müdahale
araştırmasının sonuçlarını tanımlamışlardır. (26 erkek, 25 kız; 0-13
yaşları arasında) Bir kontrol grubu bulunmuyordu.
Sonuçlar, test edilen çocukların yaşına bağlı olarak, Carr (1970)
ve Dicks-Mireaux’un (1972) DS’lu çocukların gelişimsel
normlarıyla karşılaştırıldı. 4 ila 6 haftalıktan itibaren çocuklar,
kendi evlerinde, bir mesleki terapistin ve ebeveynlerinin katılımıyla
haftada birer saat olmak üzere tedavi edildiler. Çocuklar 18 aydan
24 aya kadar, haftada 4 ila 6 kez sabahları bir oyun okuluna
gittiler. 6 ila 8 çocuktan oluşan küçük gruplarda, özel bir
öğretmenin gözetiminde tutuluyorlardı. Bununla birlikte, bu
çocuklara bir fizyoterapist ve bir konuşma terapisti tarafından
bireysel terapi veriliyordu. 5 yaşından itibaren, çocuklar özel
eğitime geçtiler ve artık merkezin sorumluluğunda değillerdi.
Ancak, yine de hala periyodik olarak test ediliyorlardı. Gelişim
olabildiğince, Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’ne göre test edildi; üç
yaştan itibaren ise Stanford-Binet Zeka Ölçeği’ne göre test edildi.
Test hayatlarının ilk yılında her üç ayda bir; 1 ila 3 yaş arasında
yılda iki kez; sonrasında ise yılda bir kez yapıldı.
44
Engelsiz çocuklarla karşılaştırıldığında, 18 aylığa kadarki
çocuklarda motor ve zihinsel sonuçlar aşağı doğru ilerleme
eğilimindeydi. 12 aylığa kadar motor ve zihinsel skorlar aşağı
yukarı birbirlerine eşit durumdaydı. Daha sonra zihinsel skor bir
şekilde motor skordan daha yüksek çıktı. Ancak 18 ay sonra,
aşağı doğru seyreden bu eğilim değişti; Carr (1970) ve
Dicks-Mireaux’nun (1972) bilgileriyle karşılaştırıldığında, 3 yaşa
kadar yükselen bir eğilime geçtiği gözlendi. Yazarlar, gruplarının
küçük olmasını ve etik açıdan doğru olmadığı için bir kontrol
grubuyla çalışmamayı dezavantaj olarak gördüler. Grubun sabit
sayıda olması, birbirini izleyen boylamsal veriler, standardize
edilmiş test metodu, sistematik erken müdahale programı ve
tedavinin parçası olarak ebeveyn katılımı ise avantajlar
arasındaydı. Tanımlanan programın ve gelişim testlerinde üretilen
kanıtlanmış sonuçların referans verilerle karşılaştırılmasının, DS’lu
çocuklardaki gelişimsel gerilemeyi azaltabilecek özellikte olduğu
konusunda hemfikir oldular.
Cunningham (1987); Manchester (Birleşik Krallık) ve çevresinde,
DS’lu çocuğa sahip 181 aileden oluşan bir temsilci grupla bir
araştırma yaptı. Bu çocuklar 1973 Ağustos’u ile 1980 Ağustos’u
arasında doğmuştu. Cunningham DS’lu çocukların motor
problemlerini (hipotoni, koordinasyon eksikliği) göreceli olarak
küçük olan serebelluma, küçük olan beyin sapına ve merkezi sinir
sisteminin geri kalmış gelişimine bağladı.
Müdahale ile ilgili olarak; her aile için kullanılmış “standart
yaklaşım” ve araştırma grubunun içinden seçilmiş birkaç alt grupta
kullanılmış daha yoğun ve detaylı yaklaşım arasında bir ayrım
yapıldı. Burada yapılmak istenen şey; spesifik değişkenlerin
etkilerini, bir alt gruptaki çocuklarla geri kalan kontrol gruplarını
karşılaştırarak araştırmaktı. Standart yaklaşım, teşhis
konulduktan hemen sonra başlayan ev ziyaretlerinden oluşuyordu.
Buna, çocuklar 18 aylık olana kadar 6 haftada bir devam edildi.
Bunu takiben, bu ziyaretlere 2 yaşına kadar 12 haftada bir
devam edildi. Bundan sonra uzun dönem etkilerine bakılarak
aileler; çocuklar 5 yaşına gelene kadar yılda 2 kez ziyaret edildi.
Bu ziyaretler sırasında, ailelere DS ile ilgili genel bilgiler ve destek
organlarıyla ilgili bilgiler verildi. Gerekli oldukça, pratik ve duygusal
destek sağlandı. Ayrıca çocuğun gelişimsel seviyesi (Bayley
Bebek Gelişimi Ölçeği) test edildi ve ebeveynlerin görüşleriyle
birlikte çocuğun o andaki durumuna uygun olarak hangi oyunların,
aktivite ve fiziksel egzersizlerin oluşturulması gerektiğine karar
45
verildi. Daha yoğun araştırılan alt gruplar ise haftada 2 ila 3 kez
ziyaret edildi. Ebeveynlerden, çocuklarıyla birlikte günde 4-5 kez
belli egzersizler yapmaları istendi. 2 alt grup içinde vurgulama,
motor gelişim üzerine yapıldı. Bir grupta çalışma, çocukların
hayatlarının ilk yılındaki motor becerilerinin stimüle
edilmesinden oluşuyordu (kas güçlendirmesi ve tonu egzersizleri,
oturmada denge). Bu yaklaşım; bu çocukların o yıl içinde, kontrol
grubuyla kıyaslandığında, motor beceri aşamalarına daha çabuk
ulaşmalarıyla sonuçlandı. Ancak, bir uzun dönem etkisi yoktu:
Terapi grubundaki çocuklar, kontrol grubundaki çocuklardan daha
erken oturabildiler ama daha erken yürüyemediler. Diğer grupta,
başlangıç yürüme refleksleri 8 aylıktan başlayarak teşvik edildi.
Sonucunda bu gruptaki çocukların hepsi kontrol grubundaki
çocuklardan daha erken yürüdüler.
Cunningham analizde, motor gelişim ile birlikte tıbbi
problemlerin (özellikle kalp defektleri) belirgin değişkenler
olduklarını ve yoğun motor eğitiminin etkisinin bu eğitim sırasında
özellikle belirginleştiğini belirtmiştir. Ayrıca Cunningham, spesifik
yoğun stimülasyonun test edilen çocukların gelişimi üzerinde
belirgin bir etkisi olmadığına işaret etmiş ve spor aktiviteleri
kanalıyla genel motor stimülasyon uygulanmasını tavsiye etmiştir.
3.3 Spesifik motor programlar
Connolly ve Russell (1976; 1980; 1984; 1993) çeşitli
meslektaşlarının (Connolly&Russell, 1976; Connolly, Morgan,
Russell & Richardson, 1980; Connolly, Morgan & Russell, 1984;
Connolly, Morgan, Russell&Fulliton, 1993) işbirliği ile, birkaç bilim
dalıyla ilgili motor stimülasyonun, evde yaşayan DS’lu çocukların
gelişimi üzerindeki etkilerini araştırdılar. Orijinal müdahale
araştırmasına (Connolly&Russell, 1976) 40 çocuk katıldı (İki yaş
grubunda: 0-18 aylık ve 18-36 aylık). Hipotez, erken motor ve
sensori stimülasyonunun, potansiyel olarak gerilemiş gelişimi olan
çocuklar üzerinde pozitif etkileri olduğu üzerineydi.
Varsayılan aynı fiziksel problemlerden (hipotoni) ve şimdiye kadar
elde edilen istatistiksel verilerden dolayı seçim DS’lu çocuklardan
yana yapıldı. Sonuçlar; Fishler, Share ve Koch’un formüle ettiği
(1964) Motor Gelişimin Gesell Tarifesi bazında, DS’lu çocukların
gelişimsel normlarıyla karşılaştırıldı. Çocukların seçimi,
ebeveynlerin merkeze gönüllü olarak gelip aktif olarak programa
katılma taleplerine dayanıyordu. Diğer sağlık problemleri, örneğin
46
bir konjenital kalp defekti, çocukların bu grupta yer almasına engel
olmuyordu. Ebeveynler ve çocuklar, bir grup halinde, yılda 2 kez
10 haftalık periyotlarla, haftada yarım gün olmak üzere; bireysel
olarak odaklanılmış geniş yönelimli bilgilerle (örneğin sensori
ve motor gelişim alanında) hazırlanmış bir eğitim aldılar. Bunu
takiben, yılın geri kalanında rehberlik evde devam etti. Bir
fizyoterapist kas güçlendirmesi, mobilite, sensori, kaba
motor stimülasyon ve oyun aktiviteleri alanında hizmet sağladı.
Ev programında vibratörler, büyük plaj topları ve rulo havlular
kullanıldı; bu şekilde boyun, sırt, dirsek ve diz ekstansör ve kalça
abdüktörlerindeki zayıf kas gruplarının nasıl stimüle edileceği
gösterilerek doğrulma tepkilerinin kolaylaştırılması sağlandı.
Connolly ve Russell’ın (1976) araştırmasındaki çocuklar; baş
kontrolü, oturma ve yürüme gibi kaba motorlarda, Fishler ve
diğerlerinin (1964) raporundaki çocuklardan daha hızlı başarı
sağladılar. İnce motor becerileri, sosyal beceriler ve beslenme
alanındaki sonuçlar da pozitifti. Araştırma, çocuklara 6 aylıktan
daha önce müdahaleye başlandığında, çıkan sonuçların daha iyi
olduğuna işaret etti. Bunu takiben birbirini izleyen üç makalede,
Connolly ve Russell birkaç yazarın işbirliği ile, çalışmanın uzun
dönem sonuçlarını rapor ettiler. Orijinal araştırma grubunun
kademeli olarak düşen verileri ile değişen kriteleri baz alarak DS’lu
çocuk gruplarından toplanan verileri karşılaştırdılar (1980 - sayı:
20, yaş: 3.2 ile 6.3 arası; 1984 - sayı: 15, yaş: 7.3 ile 10.3 arası;
1993 - sayı: 10, yaş: 13.9 ile 17.9 arası). Kontrol grupları ebat
olarak değişikti ve kontrol grubundaki çocuklar erken
müdahale programlarında yer almamıştı. Karşılaştırma, çeşitli
ölçüm araçlarıyla toplanmış veriler baz alınarak yapıldı
(Stanford-Binet Zeka Ölçeği, Cattell Bebek Zekası Ölçeği,
Vineland Sosyal Olgunluk Ölçeği, Bruininks Oseretsky Motor
Yeterlilik Testi, Gesell Motor Gelişim Ölçekleri).
Erken müdahale gruplarında erken yaşlarda yer alıp, çeşitli test
öğelerinde kontrol gruplarındaki erken müdahale görmemiş
çocuklardan daha iyi skorlar elde eden çocukların takip
çalışmalarından alınan sonuçlar gelişim kotası olarak gösterildi.
Yazarlar aynı zamanda, bunun, program tasarımındaki
bazı kısıtlamalardan dolayı sadece programda yer almaya
yorulamayacağına işaret etmişlerdir. Her ne kadar başlangıçta
motor sonuçlar iyi olsa da, (1976) bir miktar gelişime rağmen, kaba
ve ince motor alanlarda halen spesifik problemler bulunuyordu.
47
Denge ve pelvik stabilitenin olmaması, düz tabanlık ve koşmada
görülen problemler özellikle belirlenmiştir. Bunlar, geri kalmış
serebellum fonksiyonu gelişimi ile göreceli olarak küçük
serebellum ve küçük beyin sapıyla ilişkilendirilen kas
hipotonisine atfedilmektedir. Somato-sensori ve vestibular
bozukluklar da ayrıca işaret edilmiştir.
Sonuç olarak, Harris, bir müdahale stratejisi olarak nöro-gelişimsel
tedaviye (NDT ya da Bobath Metodu) karar verdi. Harris, terapötik
anlamda bu metodun genel amaçlarının, DS’lu çocukların motor
problemlerine uygun olduğunu varsaymıştır. Yazarın fikrine göre,
NDT’deki önemli amaçlar şu şekilde özetlenebilir: Normal kas
tonusunun ve doğrulmanın, denge ve korumaya yönelik
tepkilerin kolaylaştırılması ve sonucunda normal hareket
paternlerinin gelişimi... Bununla birlikte, otomatik hareketin
kolaylaştırılmasının, çok küçük ve zihinsel engelli çocuklarda
uygun bir tedavi metodu olduğunu öne sürmüştür. Yazar, DS’lu
çocukların hipotoni karakteristikleri ile bu çocukların motor
beceri aşamalarının kazanılmasındaki gecikmeler arasında bir
ilişki bulmuştur. Çalışma, evde yaşayan ve test yapıldığında
yaşları 2.7 ila 21.5 aylık arasında değişen 20 DS’lu çocuk grubu ile
yapılmıştır. İki çocuktan birinde kalp bozukluğu olduğu
biliniyordu ve bütün çocuklarda değişen seviyelerde hipotoni vardı.
Çocukların deneysel ve kontrol gruplarına yerleştirilmelerinde yaş
ve cinsiyet baz olarak alındı; ikisi arasında belirgin farklılıklar
yoktu. Tedavi esas olarak çocukların evlerinde ve tecrübeli
fizyoterapistlerce sürdürüldü. Bu tedavi haftada 3 kez olacak
şekilde, 9 hafta boyunca yapıldı ve her bir seans yaklaşık 40
dakika sürdü. Tedavi çocuk başına 4 bireysel ve spesifik amaç
ile 3 genel amaç bazında sürdürüldü: Normal postüral tonusun,
doğrulmanın, dengenin ve koruyucu tepkilerin sağlanması ile
normal hareket paternlerinin artırılması. Tonusun
normalleştirilmesi, eklem aproksimasyonu, tapping ve harekete
direnme gibi, spesifik NDT teknikleri ile yapıldı.
Postüral tepkiler; yüzüstü, sırtüstü, emekleme, oturma ve ayakta
durma pozisyonlarında yürütüldü. Gelişimsel anlamda uygun
hareket paternleri, postüral tonuyu artırmak için aktivitelerden
sonra yürütüldü. Bu çalışmalar; yüzüstü pozisyonda pivot,
yüzüstünden sırtüstüne ve sırtüstünden yüzüstüne dönme, karın
üstünde yüzüstü ilerleme, resiprokal emekleme, gövde rotasyonu
kullanarak oturma pozisyonuna geçiş ve oturma pozisyonundan
48
çıkışı içermekteydi. İsteğe bağlı ebeveyn katılımı, kontrol
edilemeyecek değişkenin tanıtılmasına bağlı olarak, göz önünde
bulundurulmadı. Müdahalenin ölçümü; Bayley Bebek Gelişimi
Ölçeği ve Peabody Gelişimsel Motor Ölçeği ile yapıldı. Bununla
birlikte ölçümler; sayısallaştırılabilir, bireyselleştirilmiş tedavi
amaçları ile yapıldı. Ayrıca bunun gözlemciler arası güvenilirliği
test edildi ve uygun olduğuna karar verildi. Bayley Bebek Gelişimi
Ölçeği ve Peabody Gelişimsel Motor Ölçeği ile müdahale ölçümü;
tedavi ve kontrol grupları arasındaki motor ve zihinsel gelişim
seviyelerinde belirli bir farklılık göstermedi. Bireysel olarak
belirlenmiş hedefler, deneysel grubun avantajına göre önemli
ölçüde değişti. Harris, araştırmanın sonuçlarının; NDT
metoduna göre yapılan terapinin DS’lu çocukların motor
kazanımlarını geliştirdiği yönündeki hipotezi desteklediğini öne
sürdü. Gerçek şu ki, yazar tarafından küçük araştırma grubuna
atfedilen iki gelişimsel ölçeğin testinden çıkan sonuç; gerek kısa
müdahale periyodu gerekse kullanılan ölçüm araçlarının elverişsiz
duyarlılığından dolayı, kolay anlaşılabilir değildir. Yazar, spesifik
olarak DS’lu çocuklar için geliştirilecek bir değerlendirme aracını
savunmuştur. Bu araçla, motor becerilerin kalite seviyesi ve
onlardaki değişiklikler kaydedilebilecektir. Harris aynı zamanda
başka bir araştırma metodolijisini de savunmuştur. Problemlerin
kompleks yapısının karşısında, grup karşılaştırmasını gerçekçi
bulmamış ve tek denek tarzını (sayı: 1) tavsiye etmiştir.
3.4 Tartışma
3.4.1 Teorik Sistem
DS’lu çocukların motor yetenekleri ile bağlantılı olarak tanımlanmış
12 araştırma çalışması içinde motor gelişimdeki belli bozuklukları
yorumlayan iki farklı görüş ortaya çıkmıştır. Bir taraftan bu motor
gelişim gecikmeli fakat normal olarak görülmekte; diğer taraftan
spesifik motor problemler bildirilmektedir. Tercihli teorik sistem,
önemli bir kapsamda, uygulanan tedavi metodunun içeriğiyle
birlikte müdahale ölçümünün tavrını da saptamaktadır.
Stimüle eden 8 programın 5’inde (Hayden & Dmitriev, 1975;
Aronson & Fällström, 1977; Hanson & Schwarz, 1978;
Clunies-Ross, 1979; Piper & Pless, 1980; Tablo 3.1) DS’lu
çocukların becerilerinin gerilemiş olduğu kabul edilmektedir.
Bununla birlikte gelişimsel dezavantajlara sahip çocukların
gelişiminde zenginleşmiş çevrenin pozitif etkileri olduğu önermesi
49
yer almaktadır. Esas olarak yöneltilmiş motive müdahale, yaklaşık
olarak genel stimülasyondur. Etkiler, engelsiz çocuklar üzerinde
standardize edilmiş gelişim testleri ile ölçülmüştür.
Ancak Touwen (1988), “gecikmiş” teriminin, stimülasyon ile
düzeltilebilecek bir dezavantaj olduğu fikrini önermiştir. Touwen,
zihinsel engelli kişiler için “alternatif gelişim” konseptini tercih etmiş
ve bu yaklaşımda “yaşa özel bireysel gelişim” ve “sıklıkla azalmış
bireysel çeşitlilik” olarak anmıştır.
Çeşitli yazarlar, DS’lu çocukların motor gelişiminin, bu gelişimi
“diğer” yapan pek çok görünüm içerdiğini belirtmişlerdir. Burada
fazlasıyla önem taşıyan nokta; Dyer, Gunn, Rauh ve Berry (1990)
ve Haley (1987) tarafından kaydedilmiş motor becerilerin çarpık
gelişimsel sırasıdır. Bununla birlikte, çeşitli yazarlar DS’un postüral
ve hareket paternlerinin karakteristiğinin gelişimini tanımlamışlardır
(Lydic & Steele, 1979; Lauteslager, 1991; Åkerström & Sanner,
1993). Son olarak, Connolly ve Michael (1986) DS’lu çocukların
motor problemlerinin bu sendroma özel olduğunu açıklamışlardır;
diğer zihinsel engellere sahip çocuklarla karşılaştırıldıklarında
motor alanda daha az başarılı olmaktadırlar.
DS’lu çocukların motor gelişimlerindeki spesifik problemler diğer
3 stimülasyon programında da kabul görmüştür. Brinkworth (1972)
uyarma işlemi sınırlı derecede olan, az gelişmiş sinir sistemine
ve hipotoniye atıfta bulunmuştur. Sharav &Scholomo (1986) bir
mesleki terapist ile bir fizyoterapistin sağlayacağı erken tedavinin
gerekli olduğunu belirtmişler ama bununla ilgili bir teorik sistem
sunmamışlardır. Sonunda, Cunningham (1987) hipotoni ve
koordinasyon yokluğunu rapor etmiştir. Bunu; göreceli olarak
küçük serebellum, küçük beyin sapı ve merkezi sinir sistemindeki
gecikmiş olgunlaşmaya bağlamıştır. Bu 4 spesifik motor
programda, müdahalenin teorik temeli, genel olarak daha
kapsamlıdır. Kugel (1970) spesifik motor problemler olduğunu
rapor etmiştir. Hipotoni ve koordinasyon bozukluklarına değinmiş
ve bunu adlandırmadan, eklemlerin kas dokusu ko-kontraksiyonunun stabilize edilmesindeki yetersizlik olarak tanımlamıştır.
Ancak denge problemlerinden bahsedilmemiştir. Motor gelişimin
çeşitli evrelerinin motor problemler tarafından nasıl etkilendiği
yetersiz olarak tanımlanmış ve motor evreler arasındaki spesifik
gelişimsel tutarlılık belirtilmemiştir. Connolly ve diğerleri (1976;
1980; 1984; 1993) müsküler hipotoniyi temel bir problem olarak
kaydetmişler ama bunun postüral kontrol sistem üzerindeki
50
sonuçlarıyla bir bağlantı kurmamışlardır. Eklemlerin etrafındaki
stabilite problemlerini kas kuvvetinin yokluğu olarak yorumlamışlar
ve bu soruna bu şekilde muamele etmişlerdir. Denge ile ilgili
problemlerden bahsedilmemiştir. Vurgulama, hareketin kalitesine
değil; motor beceri aşamalarının kazanılmasının temposu üzerine
yapılmıştır. Kalitatif motor sürece ya da bunun, spesifik motor
problemler ve motor gelişimin çeşitli evreleriyle olan ilişkisine
odaklanılmamıştır. Nitekim Kanner, Allen ve Chase’in (1976)
müdahalesi bir teorik sistem üzerine kurulmamıştı. Yazarlar
vestibüler stimulasyonu seçmişlerdi çünkü stimülasyonun bu türü
çeşitli egzersiz terapisi metotlarının tamamlayıcısı konumundaydı.
Ancak bunun etkisi üzerine hiç araştırma yapılmadığını
belirtmişlerdir. Bu yaklaşım DS’lu çocukların motor problemleriyle
ilintili değildir. Denge reaksiyonlarının yetersizliği açıkça ortadaydı
ama kompleks motor problemlerin bir öğesiydi.
Harris’in (1981a; 1981b ) araştırmasındaki teorik sistem, DS’lu
çocukların spesifik motor problemlerinin analizi baz alınarak
yapılmamıştır. Bu sistemin genel tedavi metotları, NDT
metodundan alınmıştır. Harris’in tedavi metodu olarak, NDT
metodunu seçmesi anlaşılabilir bir durumdur çünkü DS’lu
çocuklarda hipotoni, postüral kontroldeki bozuklukla ilişkili olan
karakteristik bir problemdir. İşte bu yüzden, tonusun
normalizasyonu ve postürel reaksiyonların fasilitasyonu normal
postür ve hareket paternlerinin geliştirilmesinde temel olarak
yararlı görünmektedir. Yine de NDT gibi gelişimsel amaçlı motor
müdahaleyi uygularken, DS’lu çocuğun spesifik gelişim yolunu
kavramak esastır, ancak bu şekilde bireysel tedavi hedefleri ortaya
çıkarılabilir.
Özetle, motor problemlerin yapısının ışığı altında, DS’lu çocukların
motor gelişiminin gecikmeli olduğunu savunmak makul değildir.
Geriye kalan 3 genel stimulasyon programı ve 4 spesifik motor
programında spesifik motor problemlerin değişen durumları olduğu
varsayılmıştır. Ancak bu çalışmaların hiçbirinde, DS’lu çocukların
motor gelişim problemlerinin analizini baz alan bir tedavi metodu
yoktur. Bu durumdan; tartışılan müdahale çalışmalarının hiçbirinin,
gelişimsel bakış açısı ile DS’lu çocukların spesifik motor
problemlerini yorumlayan teorik bir sistem kullanılarak yapılmadığı
sonucu çıkarılabilir. Teorik temel, uygulanan tedavi metotları ve
ölçüm araçları bu yüzden tartışmaya açıktır. Henderson ve Block
(1991), müdahale araştırmasında uygun araştırma materyalinin
kullanılmasının gerekli olduğunun altını çizmişlerdir.
51
3.4.2 Tedavinin metotları
Müdahale çalışmalarının sonuçlarını değerlendirirken en önemli
öğe, kullanılan metotların iyi bilinmesidir. Bu yüzden daha da
çarpıcı olan; 12 yazardan 11’nin bunu rapor etmemiş olmasıdır.
Örnek vermek gerekirse, Sharav&Scholomo’nun makalesinde
motor alandaki tedavinin içeriği belirtilmemiştir. Piper&Pless’in
(1980) negatif sonuçları baz alan tedavi metotları da çok açık
değildir. Sadece Harris (1981a; 1981b) sağlık çalışanları arasında
da geniş anlamda kabul gören NDT metodundan faydalanmıştır.
Bunlar dikkate alındığında, tartışılan çalışmalar kullanılan
motor tedaviye yetersiz bir anlayış sağlar. Bundan da, sunulan
sonuçların çalışma alanında sınırlı bir anlamı olduğu anlaşılır.
Tartışılan 8 genel stimülasyon programından 5’inde (Hayden &
Dmitriev, 1975; Aronson & Fällström, 1977; Hanson & Schwarz,
1978; Clunies-Ross, 1979; Piper & Pless, 1980; Tablo 3.1),
engelsiz çocukların gelişim paternlerini temel alan, gelişim odaklı
bir müdahale kullanılmıştır. Belirtildiğine göre motor stimülasyonun
biçimi belirli değildir. Geri kalan 3 program kısıtlı bir kapsamda
spesifik motor problemlere yönelmiştir. Brinkworth (1972), sınırlı
sayıdaki teorik tanımlamaların temeli üzerine, geniş açıda yapılan
stimülasyon kanalıyla beyin aktivitesine, denge ve
propriosepsiyonun stimülasyonuna önem vermiştir. Bu tedavi
metodu DS’lu çocukların motor problemlerinin karmaşıklığı göz
önüne alındığında, yeterince spesifik değildir. Sharav ve Shlomo
(1986) ne kullandıkları tedavi metotları ne de teorik sistem ile ilgili
bilgi vermemişlerdir. Kullandıkları ölçüm aracı engelsiz çocuklar
üzerinde standardize edildiğinden, sendroma özgü motor
problemlere yeterli derecede dikkat çekilmemiş olması
mümkündür.
Cunningham (1987) müdahalesini sınırlı teorik açıklamalar üzerine
kurmuş ve motor gelişimin kalitatif durumlarına yeterli dikkati
göstermemiştir. 8 çalışmanın 3’ü (Sharav&Shlomo, 1986;
Clunies-Ross, 1979; Piper&Pless, 1980) bir
fizyoterapistin katılımını rapor etmiştir. Tartışılan genel stimülasyon
programlarında motor müdahalenin, DS’lu çocukların motor
problemlerinin uygun analizi üzerine kurulmadığı sonucuna
varılabilir. Bunun sonucunda, amaç ve tedavi yeterli derecede
spesifik değildi ve sonuçların değeri de sınırlıydı. Spesifik motor
programlara adapte edilen yaklaşımda hatırı sayılır bir çeşitlilik
olduğu görünmektedir (tablo 3.2). 4 programdan 3’ünde,
52
müdahale metodu olarak egzersiz terapisi seçilmiştir. Kantner
ve diğerleri (1976) seçimlerini spesifik vestibülar stimülasyondan
yana yapmışlardır. Kantner ve diğerlerinin (1976) ve Harris’in
(1981a; 1981b) çalışmalarında müdahale periyodu süre açısından
yetersizdi (sırasıyla 2 ve 9 haftaydı) ve ebeveyn katılımını
içermiyordu. Connolly ve Russell’ın (1976) çalışmasında,
müdahale, çocukların hayatının ilk üç yılı boyunca sürdü. Kugel’in
(1970) çalışmasında, müdahale 18 ay sürdü. Her iki çalışma da
katılımın bir çeşidini tanımlıyordu (sırasıyla ebeveyn ve bakım
ekibinin katılımı). Müdahalenin uzunluğunun karşılığında,
Kugel (1970) ve Connolly&Russell’ın (1979) yaklaşımları, motor
gelişim üzerinde daha yapısal bir etkiye yönlenmeliydi. Kantner ve
diğerlerinin (1976) ve Harris’in (1981a; 1981b) çalışmalarındaki
müdahalenin süresi, gelişimsel stimülasyon açısından bir sonuç
çıkarmak için kısadır. 4 çalışma çocukların yaşları açısından
kabaca birbiriyle uyumludur (0-36 aylık).
Kugel’in araştırması (1970) bir dereceye kadar spesifik postüral
ve hareket paternlerinin gözlemi üzerine kurulmuştu ama spesifik
gelişimsel sistemin perspektifinden belirtilen problemleri yeterli
derecede tanımlayamıyordu. Bununla birlikte, tedavi aynı
zamanda normal motor gelişim üzerine kurulmuştu ve
fizyoterapistlerin gözetimi altındaki bakım ekibi tarafından
sürdürülüyordu. Connolly ve Russell (1976) stabilite
problemlerini, müsküler hipotoniden kaynaklanan kas güçsüzlüğü
olarak yorumlamışlar ve genel motor stimülasyonun
kombinasyonuyla kasların kuvvetlendirilmesine karar vermişlerdir.
Tedavi ekibinde bir fizyoterapist de vardı. Motor becerilerin kalitatif
durumuna yeterli dikkat verilmemiştir: Refereans noktası olarak
normal motor beceri aşamaları kullanılmıştır.
Yukarıda da belirtildiği gibi Kantner ve diğerlerinin (1976)
çalışmasındaki motivasyon ve tedavi metotları, diğer
programlardan oldukça farklıdır. Motor müdahale ölçümü kantatif
anlamda yer almış, tedavi problem analizi üzerine kurulmamış
ve DS’lu çocuklar tarafından tecrübe edilen motor problemlerin
sınırlı bir boyutunu kapsamıştır. Bu yüzden gelişimsel olarak
yönlendirilmiş müdahale programlarının değerlendirilmesiyle ilintisi
kısıtlıdır. Son olarak Harris’in (1981a; 1981b) müdahale ile ilgili
genel amaçları NDT metodunun amaçları üzerine kurulmuştu ve
hedef grubun, motor becerilerinin analizine dayanmamaktaydı. Her
ne kadar bu amaçlar NDT metodunun amaçlarıyla kabaca
uyuyorsa da, yine de spesifik motor gelişimi ve spesifik motor
53
paternlerinin gelişimi arasındaki tutarlılıkla ilgili bir anlayışı
içermemekteydi. Tedavi, bireysel terapi amaçları baz alınarak
yapıldı ve kalifiye fizyoterapistler tarafından sürdürüldü.
Bu durumda; spesifik motor programlardaki amaçların limitli
olduğu gibi bir sonuca varılabilir. Sonuçta DS’lu çocukların motor
problemlerine yeterince odaklanmış bir araştırma
bulunmamaktadır. Bu problemlerin yapısı, NDT metodunu en
uygun görünen yöntem yapmıştır ancak bazı adaptasyonlar
gerektirmiştir. Henderson (1985) DS’lu çocukların problemlerine
ilişkin bir hipotez geliştirilmesini; Gibson & Harris (1988)
müdahale programlarındaki problemlerle ilgili bilgilerin
tamamlanmasını önermiştir.
3.4.3 Sonuçlar
12 müdahale çalışmasının hedef grupları, motor becerileri
geliştirme sürecindeki engelli küçük çocuklardan oluşuyordu. Bu
yüzden, sonuçların geçici bir eğitim etkisini mi ifade ettiği yoksa
tedavi edilen çocuğun gelişiminin kalite ve işlevselliğine yapısal
olarak katkıda mı bulunduğunun bilinmesi çok önemlidir. Genel
stimülasyon programlarıyla (tablo 3.1), Brinkworth (1972) hafif
pozitif ve istatistik olarak belli olmayan kısa dönem
etkilerin olduğunu iddia etmiş; Hayden&Dmitriev de (1975)
pozitif etkileri olduğunu belirtmişlerdir. Aronson&Fallström (1977)
hareket yeteneği (lokomosyon) alanında pozitif bir kısa dönem
etkisi olduğunu ama 1 yıl sonra bu etkinin yapısal olmadığının
anlaşıldığını ifade etmişlerdir. Hanson &Schwarz (1978) ve
Clunies-Ross (1979) göreceli minör pozitif kısa dönem etkisi
olduğunu tanımlamışlardır. Piper&Pless (1980) azalan bir
motor skor olduğunu rapor etmişler. Sharav&Shlomo’nun (1986)
çalışması 18 aya kadar, azaldığı farkedilebilir bir gelişimsel eğilim
olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, Cunningham (1987)
uygulanan stimülasyonun süresi için pozitif bir etki olduğunu ama
genelleştirilmiş bir etkisi olmadığını tanımlamıştır.
Bu yüzden, kaba motor beceri alanındaki sonuçlar, çok çeşitli
ama esas olarak hafif pozitiftir. Motor beceri alanında herhangi
bir olumlu etki varsa da, bunun yapısal ve gelişimsel bir katkıdan
dolayı olduğu net değildir. Spesifik motor programlar kaba motor
beceri alanında pozitif kısa dönem etkilerin olduğunu göstermiştir
(tablo 3.2). Harris’in araştırmasında (1981a; 1981b) bu sonuç,
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği ve Peabody Gelişimsel Motor Ölçeği
skorlarından belli olmamakta ama, bireysel olarak tayin edilmiş
54
amaçların skorlarından belli olmaktadır. Connolly ve diğerleri
(1980;1984; 1993) kaba ve ince motor beceriler alanında umut
kırıcı uzun dönem etkileri olduğunu rapor etmişlerdir. Spesifik
motor programlar da DS’lu çocukların motor gelişimi üzerinde
açıkça bir fayda göstermemişlerdir ama kısa dönem etkileri,
genel stimülasyon programlarından daha pozitif bir genel manzara
sunmuştur.
Sunulan sonuçların anlamı, bunların hangi biçimde elde edildiğine
bağlıdır. Gibson & Harris (1988) erken müdahalenin DS’lu
çocukların gelişimi üzerindeki sonuçlarının metodolojik
problemlerden dolayı kafa karıştırıcı olduğu sonucuna
varmışlardır. Yukarıdakilerle bağlantılı olarak, kullanılan ölçüm
araçlarına ve değerlendirme kontrolüne ilişkin eleştirinin anlamlı
noktaları vardır.
3.4.4 Değerlendirme Ölçümü
Tartışılan 12 müdahale araştırma çalışmasında, toplamda 17 adet
güvenilir ölçüm aracı kullanılmıştır. Sadece Hanson&Schawarz’ın
çalışmasında (1978) müdahale ölçümünün güvenilirliği açık
değildir. 3 müdahale çalışmasında Gesell Motor Gelişim
Çizelgesi, Griffiths’in Gelişim Ölçeği, Stanford-Binet ve Bayley
Bebek Gelişimi Ölçeği kullanılmış; buna ek olarak ölçümler diğer
13 ölçüm aracı ile yapılmıştır (tablo 3.1 ve 3.2). Bu çeşitlilikteki
araçlardan birinin, DS’lu küçük çocukların motor davranışlarının
kaydı için özellikle uygun bulunduğu gibi bir sonuç çıkarılabilir.
Aynı zamanda açıkça ortada ki, müdahalenin etkisini ölçmek için
sağlıklı normal çocuklarda standardize edilmiş gelişimsel ölçekler
kullanılmıştır. Eiper ve Azen (1978) DS’lu çocuklar için Bayley
Bebek Gelişimi Ölçeğini tavsiye etmişlerdir. Ancak diğer yazarlar,
bu çocukların hayatlarının ilk yılındaki gelişimsel katsayılarındaki
düşüşü, ölçüm aracının yapısına bağlamışlardır (Sharav&Shlomo,
1986; Dyer ve diğerleri, 1990). Bu evrede test öğeleri, genellikle
motor beceriler ve DS’lu çocukların hipotoniden negatif etkilenmiş
seviyeleri üzerine kurulur. Engelsiz çocuklarla karşılaştırıldıklarında
DS’lu çocuklar, Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’nin birkaç öğesini
değişik bir gelişimsel sırada gerçekleştirirler (Dyer ve diğerleri,
1990). Buna ek olarak araştırmacılar böyle gelişimsel testlerin
DS’lu çocukların spesifik motor problemlerini ortaya koymadığına
karar vermişlerdir. Van Empelen (1992), günümüzde uygulanan
pediatrik fizyoterapide kullanılan ölçüm araçlarının, hareketin
kalitesini değerlendirmede yetersiz olduğunu belirtmiştir.
55
NDT metoduyla uygulanan müdahalenin sonucu olarak gelişimsel
ilerleme, Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği ve Peabody Gelişimsel
Motor Ölçeği’nin hassasiyeti olmadığı için kaydedilememiştir
(Harris, 1981a; 1981b). Bu yüzden gerekli olan, sendroma özel iyi
bir ölçüm aracının geliştirilmesi, bu sayede motor becerilerin
kalitesinin seviyesi ve bunlardaki değişikliklerin
ölçümlenebilmesidir. Müdahalenin sonuçlarının güvenilir şekilde
test edilmesi gerekir. Ancak yeterli bir ölçüm cihazının halihazırda
olmadığı gözlenmektedir. Harris’in (1980) örneğini takip ederek;
bir çocuğun motor gelişimine ışık tutacak testin yönetimiyle elde
edilen sonuçtan, sırasal olarak klasifiye edilmiş bir dizi temel
motor becerinin gelişimine ilişkin seviyenin tanımlanabiliyor olması
gerekir. Postür ya da hareketin kapsamı ve DS’lu çocuğun gelişim
sürecinin bireysel yapısı burada çalıştırma gücü olmalıdır. Üstelik,
böyle bir ölçüm aracının olmaması, yukarıda açıklanan sonuçların
sadece göreceli değerler olduğu anlamına gelir.
Bazı yazarlar kısmen etik endişelerden dolayı, bir kontrol grubu
kullanmayı tercih etmemişlerdir. Sağlıklı çocuklar için standardize
edilmiş gelişimsel testlerin normları ya da spesifik bir grup DS’lu
çocuğu baz alan gelişimsel normlar referans olarak kullanılmıştır
(Fishler ve diğerleri, 1964, Dicks-Mireaux, 1972). Normal
çocuklarla karşılaştırma, çarpık bir manzaranın oluşmasına
neden olmuş çünkü spesifik problemler belirtilmemiştir (Dyer ve
diğerleri, 1990). Bunun yanında, DS’lu çocukların farklı gelişimi
görmezden gelinmiştir. DS’lu çocuklar için normların kullanılması
gerçekleşmemiştir çünkü düzgün, evrensel olarak uygulanabilir,
standardize edilmiş normlar mevcut değildir (Gibson&Fields,
1984). Harris (1980) pratik bir bakış açısından bakıldığında, saf
deneysel araştırma için gerekli olan eşdeğer deneysel ve kontrol
gruplarının kurulmasının DS’lu çocuklar için mümkün olmadığını
belirtmiştir. Bunun sebebi bu çocukların motor problemlerinin
karmaşıklığından kaynaklanır.
Hipotoninin derecesi, tonus bozukluğunun bireysel çeşitliliği,
zihinsel seviye, sosyal geçmiş, sıkça rastlanan kalp bozuklukları
ve solunum yetmezliği gibi genel sağlık problemleri değişkenlerin
çeşitliliğini gösterir. Harris’in (1980) yanıtı, tek denekli tasarımı
(n=1) bir araştırma metodu olarak kullanmaktır. Kalite amaçlı
araştırma çalışmaları kapsamında, tedavi edilen her çocuğun
kendi referans sistemini oluşturduğu bir zaman serisi bir olasılık
olabilir.
56
3.5 Sonuçlar ve tavsiyeler
Günümüze kadar yapılan müdahalenin DS’lu çocukların motor
gelişimleri üzerindeki etkisini konu alan çalışmalara bakıldığında,
bunların, bu çocukların gelişimlerine katkısı olduğunu belirtmek
mümkün değildir. Bunun için çeşitli nedenler bulunmaktadır. Bu
çalışmaların hiçbirinde spesifik motor problemleri yorumlayan
ve bunları gelişimsel bir perspektif içine yerleştiren teorik bir
sistem kullanılmamıştır. Kullanılan tedavi metotlarının ve ölçüm
araçlarının yeterince hassas ve motor problemlere ilişkin uygun
değerlendirmeyi yapacak seviyede olmadıkları görülmüştür. Sonuç
olarak, tedavi ve müdahale ölçümü vurgulanmamıştır. Buna ek
olarak motor müdahalelerin içeriğine yeterli dikkat yöneltilmemiş;
terapistin uygunluğu ve hedef grubun belirlenmesi sadece sınırlı
derecede yapılabilmiştir. Sonuç olarak yeterli formda kontrolün
sağlanmasında, referans verinin azlığından ve hedef grubun
heterojenliğinden dolayı problemler yaşanmaktadır.
DS’lu çocukların ebeveynleri daha fazla motor müdahale talebinde
bulunmaktadırlar. Spesifik müdahalenin önemini belirten literatürde
uygun anlatımlar vardır. Bununla birlikte, tatmin edici motor
beceriler bilişsel ve sosyal etkileşimi desteklemektedir
(Henderson, 1985). Bilişsel fonksiyonlar ve sensori-motor
beceriler arasında karşılıklı bir ilişki olduğu hipotezi öne
sürülmüştür (Griffiths, 1976). Touwen (1989), bebek ve küçük
çocuk periyodundaki motor ve zihinsel gelişimin birbiriyle yakından
ilişkili olduğuna işaret etmiştir.
Yeterli motor olasılıklar DS’lu çocuğa geniş anlamda gelişimsel
olanak sağlayabilir. DS’lu çocukların motor problemleri bellidir ve
motor gelişimlerinde müdahale arzu edilmektedir. DS’lu çocukların
spesifik postüral ve hareket paternlerinin gelişiminde kapsamlı bir
teorik sistemin temeli üzerinde bir model, spesifik tedavi metodu
ve bir spesifik ölçüm aracı geliştirmek mümkün olabilir. Bir
müdahale çalışmasında, referans problemlerinin önüne geçmek
amacıyla, bir zaman serisi araştırma tasarımı olabilecektir.
57
3.6 Özet
Bölüm 2’de anlatılan DS’lu çocukların motor problemleri,
müdahale için neden teşkil etmektedir. (Giriş’e bakınız). Bu bölüm
1970’den itibaren DS’lu çocukların motor gelişimlerine etki etmiş
özel müdahaleyi araştıran çalışmalara bir bakış kazandıracaktır.
Bu bölümün amacı iyi yapılandırılmış bir tedavi metodu
oluşturmaktır. Tartışma gözden geçirilen 12 çalışmaya ilişkin 4
görüşe odaklanacaktır: Adapte edilen teorik sistem çalışması,
tedavi metodu, kaba ve ince motor beceriler üzerine müdahalenin
etkisi ve müdahale ölçüm metodu. Gözden geçirilen çalışmaların,
DS’lu çocukların spesifik motor problemleri için tanımlanan
müdahalelerin değerini göstermek açısından uygun olmadığı
görünmektedir. Önemli olan nokta; gözden geçirilen
araştırmalardan hiçbirinin, motor problemlerin gelişimsel
perspektiften yorumlanmasını sağlayacak teorik bir model
kullanmamasıdır. Tedavi metotları ve ölçüm araçları bundan dolayı
teorik bir sisteme oturtulmamış, bunun sonucunda motor
problemler yeterince uygun ve spesifik tedavi almamış ve test
edilmemiştir. Buna ek olarak müdahale araştırması kapsamında
uygun bir izleme formu sağlanmasında problem olduğu
düşünülmektedir. Tartışma, müdahalenin DS’lu küçük çocukların
motor gelişimleri üzerindeki etkisini araştırmaya
yönlendirmektedir. Araştırmanın, bu çocuklardaki motor
problemlere uygun envanter üzerine kurulmuş teorik bir sisteme
yerleştirilmesi gereklidir. Böyle bir sistem, motor gelişimin her
evresi için spesifik tedavi amaçlarını şekillendirmeli ve istenen
müdahalenin tanımlanmasını sağlamalıdır. Bununla birlikte, bu
sistem bazında, müdahalenin etkilerinin kontrollü bir şekilde
ölçülmesi için spesifik bir motor test geliştirilebilir. Benzeri
deneysel bir araştırma tasarımı bu sorunu aşmak için iyi bir
seçenek olabilir.
3.7 Literatür
Åkerström, M.S. & Sanner, G. (1993). Movement patterns in
children with Down’s syndrome: a pilot study. Physiotherapy
Theory and Practice, 9, 33-41.
Aronson, M. & Fällström, K. (1977). Immediate and long-term
effects of developmental training in children with Down’s
syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology, 19, 489494.
58
Block, M.E. (1991). Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity
Quaterly, 8, 179-209.
Brinkworth, R. (1972). The unfinished child. Effects of early home
training on the mongol infant. In A.D.B. Clark & A.M. Clark (Eds.),
Mental Retardation and Behavioral Research: Study Group 4
(syf. 213-222). Edinburgh: Churchill Livingstone.
Carr, J. (1970). Mental and motor development in young mongol
children. Journal of Mental Deficiency Research, 14, 205-220.
Clunies-Ross, G.G. (1979). Accelerating the development of
Down’s syndrome infants and young children. The Journal of
Special Education, 13, 169-177.
Connolly, B.H. & Michael, B.T. (1986). Performance of retarded
children, with and without Down’s syndrome, on the Bruininks
Oseretsky test of motor proficiency. Physical Therapy, 66,
344-348.
Connolly, B.H., Morgan, S.B. & Russell, F.F. (1984). Evaluation of
children with Down’s syndrome who participated in an early
intervention program. Physical Therapy, 64, 1515-1519.
Connolly, B.H., Morgan, S.B., Russell, F.F. & Fulliton, W.L. (1993).
A longitudinal study of children with Down’s syndrome who
experienced early intervention programming. Physical Therapy,
73, 170-179.
Connolly, B.H., Morgan, S.B., Russell, F.F. & Richardson, B.
(1980). Early intervention with Down’s syndrome children.
Physical Therapy, 60, 1405-1408.
Connolly, B.H. & Russell, F.F. (1976). Interdisciplinary early
intervention program. Physical Therapy, 56, 155-158.
Cunningham, C.C. (1982). Down’s syndrome: An introduction for
parents. London: Souvenir Press.
Cunningham, C.C. (1987). Early intervention in Down’s syndrome.
In G. Hosking & G.Murphy (Eds.), Prevention of mental handicap:
59
a world view (syf. 169-182). London: Royal Society of Medicine
Services Ltd.
Dicks-Mireaux, M. (1972). Mental development of infants with
Down’s syndrome. American Journal of Mental Deficiency, 77,
26-32.
Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H. & Berry, P. (1990). Motor
development in Down’s syndrome children: an analysis of the
motor scale of the Bayley Scales of Infant Development). In A.
Vermeer (Ed.), Motor Development, Adapted Physical Activity and
Mental Retardation (syf. 7-20). Basel: Karger AG.
Eiper, D.S. & Azen, S.P. (1978). A comparison of two
developmental instruments in evaluating children with Down’s
syndrome. Physical Therapy, 58, 1066-1069.
Empelen, R. van. (1992). Meetmethoden gericht op de kwaliteit
van de motoriek (Measuring methods focused on the quality of
motor skills). Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 6,
184-188.
Fishler, K., Share, J. & Koch, R. (1964). Adaptation of Gesell
developmental scales for evaluation of development in children
with Down’s Syndrome (Mongolism). American Journal of Mental
Deficiency, 68, 642-646.
Gibson, D. & Fields, D.L. (1984). Early infant stimulation programs
for children with Down’s syndrome: a review of effectiveness. In
M.L. Wolraich & D.K. Routh (Eds.), Advances in Developmental
and Behavioral Pediatrics (Vol. 5, syf. 331-371).
Greenwich: JAI Press.
Gibson, D. & Harris, A. (1988). Aggregated early intervention
effects for Down’s syndrome persons: patterning and longevity of
benefits. Journal of Mental Research, 32, 1-17.
Griffiths, M.I. (1976). Development of children with Down’s
syndrome. Physiotherapy, 62, 11-1 5/23.
Gunn, P. & Berry, P. (1989). Education of infants with Down’s syndrome. European Journal of Psychology of Education, 4, 235- 246.
60
Haley, S.M. (1987). Sequence of development of postural
reactions by infants with Down’s syndrome. Developmental
Medicine and Child Neurology, 29, 674-679.
Hanson, M.J. & Schwarz, R.H. (1978). Results of a longitudinal
intervention program for Down’s syndrome infants and their
families. Education and Training of the Mentally Retarded,
13, 403-407
Harris, S.R. (1980). Transdisciplinary therapy model for the infant
with Down’s syndrome. Physical Therapy, 60, 420-423.
Harris, S.R. (1981a). Physical therapy and infants with Down’s
syndrome: the effect of early intervention. Rehabilitation Literature,
42, 339-343.
Harris, S.R. (1981b). Effects of neurodevelopmental therapy on
motor performance of infants with Down’s syndrome.
Developmental Medicine and Child Neurology, 23, 477-483.
Hayden, A.H. & Dmitriev, V. (1975). The multidisciplinary preschool
program for Down’s syndrome children at the university of
Washington model preschool center. In B.Z. Friedlander, G.M.
Sterrit& G.E. Kirk (Eds.), Exceptional Infant: Vol. 3, Assessment
and Intervention (syf. 193-221). New York: Brunner/Mazel.
Henderson, S.E. (1985). Motor skill development. In D. Lane & B.
Stratford (Eds), Current approaches to Down’s Syndrome
(syf. 187-218). London: Holt, Rinehart and Winston.
Kantner, R.M., Clark, D.L., Allen, L.C. & Chase, M.F. (1976).
Effects of vestibular stimulation on nystagmus response and
motor performance in the developmentally delayed infant.
Physical Therapy, 56, 414-421.
Kugel, R.B. (1970). Combating retardation in infants with Down’s
syndrome. Children, 17, 188-192.
Lauteslager, P.E.M. (1991). Syndroom van Down; motoriek in
ontwikkeling (Motor development in young children with Down’s
syndrome. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie), 101,
260-269.
61
Lauteslager, P.E.M. (1995). Motor development in young children
with Down’s syndrome. In A. Vermeer & W.E. Davis (Eds.),
Physical and motor development in mental retardation (syf. 75-98).
Basel: Karger AG.
Lydic, J.S. & Steele, C. (1979). Assessment of the quality of
sitting and gait patterns in children with Down’s syndrome.
Physical Therapy, 59, 1489-1494.
Piper, M.C. & Pless, I.B. (1980). Early intervention for infants with
Down’s syndrome: a control led trial. Pediatrics, 65, 463-468.
Sharav, T. & Shlomo, L. (1986). Stimulation of infants with Down’s
syndrome: long-term effects. Mental Retardation, 24, 81-86.
Touwen, B.C.L. (1988). Ontwikkeling van het zenuwstelsel en
zwakzinnigheid (Development of the nervous system and the
mentally disabled). In G.H. Gemert van & W.K. Noorda (Eds.),
Leerboek zwakzinnigenzorg (Manual on the care of the mentally
disabled) (syf. 51-58). Assen/Maastricht: Van Gorcum.
Touwen, B.C.L. (1989). Psychomotorische ontwikkelingen en
stoornissen (Psychomotor development and disorders). In A.J.M.
Bonnet-Breusers, T.A. Hofma, H.B.H. Rensen & J. Wassenaar
(Eds.), Handboek jeugdgezondheidszorg (Manual youth health
care). Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, D6, 1-6.
Vermeer, A. (1993). Motorische ontwikkeling van verstandelijk
gehandicapten (Motor development of the mentally disabled).
In G.H. Gemert van & R.B. Minderaa (Eds.), Zorg voor
verstandelijk gehandicapten (Care of the mentally disabled)
(syf.112-119). Assen/Maastricht: vanGorcum, 112-119.
62
4 Down Sendromlu çocukların motor davranışlarındaki bozukluklar:
Teorik bir sistemin gereksinimi
Down Sendromlu çocukların motor gelişimi üzerine yapılan
çalışmada birçok araştırma yer alır. Henderson (1985) ve Block
(1990) eleştirilerinde, bu çocukların motor gelişimlerini etkileyen
faktörlerle ilgili kapsamlı ve çeşitli araştırmaların bulunduğunu
rapor ederler. Spesifik motor problemlerle ilgili yeterli derecede
kanıt vardır. Hipotoni, anormal reflekslerin gelişimi, instabilite ve
obezitenin önemli roller oynadığı anlaşılmaktadır. Bununla birlikte
konjenital kalp anormallikleri, sensori-motor problemleri ve
eklemlerin hipermobilitesi gibi sağlık durumlarının yanı sıra, bilişsel
ve sosyal kısıtlamalar da çok önemlidir. Eldeki bilgi kapsamlıdır
ama birbiriyle birleştirilmemiştir. Hem Henderson (1985) hem de
Block (1991) mevcut araştırma materyalinin
sentezine ihtiyaç duyulduğunu belirtirler. Bölüm 3’te gözden
geçirilen çalışmalar, DS’lu çocukların motor gelişimi üzerindeki
müdahalenin değerlerinin gösterilmesi için uygun değildir. Bir
başka önemli faktör ise şudur: Bu araştırma çalışmalarının hiçbiri,
bu çocukların motor problemlerini gelişimsel perspektiften
yorumlayacak teorik bir sistem kullanmamıştır.
Bölüm 4 şunları baz alır:
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1994). Houdingsregulatie
stoornissen bij kinderen met het syndroom van Down; een literatuurstudie
(Disturbances in the regulation of postural control; a review of the literature).
Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie,) 104, 160-169.
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1998). Disturbances in the
motor behaviour of children with Down’s syndrome: the need for a theoretical
frame work.Physiotherapy, 84, 5-13.
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A., Helders, P.J.M. (1998). Zaburzenia zachowania
motorycznego u dzieci z zespotem Downa-potrzeba opracowania teoretycznego
(Disturbances in the motor behaviour of children with Down’s syndrome: the need
for a theoretical framework). Rehabilitacja Medyczna, Tom 2, nr 4, 47-55.
63
Böyle bir sistemin oluşturulması önemlidir. DS’lu çocuklar için
hedefe yönelik, hastalıkla ilintili bir temel üzerine kurulmuş motor
müdahale olmalıdır (Lauteslager, Vermeer &Helders, 1995; 1996).
4.1 Literatür
DS’lu çocukların gelişimsel testlerinin değeri hakkındaki en son
tartışmalar, böyle bir sentez için bir başlama noktası
olabilir. Sağlıklı çocuklar için standardize edilmiş psikometrik
testlerin kullanımı, bir çok yazarın görüşüne göre tavsiye
edilebilir değildir (Henderson, 1985; Sharav&Shlomo 1986; Piper
ve diğerleri, 1986). DS’lu çocukların motor gelişimi kendi spesifik
gelişim rotasını göstermekte ve normal gelişim referans alınarak
ispatlanamamaktadır. Bu, Dyer ve diğerlerinin çalışmalarıyla
(1990) doğrulanmıştır. Onlar, DS’lu çocukların motor gelişimini
ölçmek için Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’nin kullanılabilirliğini
(BSID) incelemişlerdir. BSID’de, evde bakılan 229 DS’lu çocuk
ile kaydedilmiş 707 skoru analiz etmişlerdir. Bu analizin sonucu,
doğrulanmış spesifik motor gelişim eğrisidir. Bu eğri kabul edilmiş
şekilde gecikmelidir; ama engelli çocuklarla karşılaştırıldığında
benzer bir ilerlemeyi işaret eder. Ancak, DS’lu çocuklar tarafından
gösterilen gelişimsel becerilerin sırası açıkça sapmaktadır.
Postüral kontrole dayalı beceriler daha geç gerçekleşir. DS’lu
çocuk gecikmiş ama değişmez bir motor gelişime sahiptir ancak
ulaşılan gelişimsel evrelerin sırası postüral yönetimin yokluğundan
etkilenmektedir. BSID gibi psikometrik testlerin sonuçlarının test
çıkarımlarına bir yorum sağlamadığı gerçeğinden yola çıkarak
bakıldığında, Dyer ve diğerlerinin sonuçları (1990) iki soruya yol
açar. İlk soru DS’lu çocuklarda hangi motor becerilerin kalitatif
olarak geliştiğiyle ilgilidir. İkincisi ise denge, ko-kontraksiyonlar ve
kas tonusu gibi postür düzenleyici faktörlerin DS’lu çocukların
motor gelişimi üzerindeki etkisiyle ilgilidir.
Gallahue ve Ozmun (1994) normal motor gelişimi dört evreye
ayırır: Refleksif hareketler evresi (prenatal ve hayatın ilk yılı);
rudimenter hareketler evresi (hayatın ilk iki yılı); fundemental
hareketler evresi (iki yaştan yedi yaşa kadar ) ve uzmanlaşmış
hareketler evresi (10 yaş ve sonrası)... Literatürde, DS’lu
çocukların rudimenter hareket evresindeki postür ve hareketlerinin
kalitatif taraflarını yorumlayan ve tarif eden 11 tane yazar vardır
(tablo 4.1) Bu yazarlar, rudimenter hareketler evresinde 9 temel
motor beceri belirlemişlerdir: Yüzüstü ve sırtüstü pozisyonlarda
64
motor beceriler, dönme, zemin üzerinde öne doğru hareket
etme, oturma, otururken mobilite, ayakta durma, ayağa kalkma
ve yürüme...Yazının takip eden kısmında 11 yazar tarafından
tanımlanan, motor davranışların postüral ve kalitatif tarafları,
aşağıda belirtilen dokuz temel motor beceri altında bir araya
getirilmiştir. Yazarların sunduğu bilgiler, teorik açıklamalar ve
mevcut araştırma materyali ile DS’lu çocukların motor
problemleriyle ilgili teorik bir sistem oluşturulması için girişimde
bulunulacaktır. Tablo 4.1 tartışılan çalışmalar hakkındaki
arkaplan bilgisinin bir sinopsisini vermektedir. Teorik bir
sistemin geliştirilmesi amacıyla, yazarlar tarafından sunulan teorik
açıklamalar da aynı zamanda kaydedilmiştir.
65
Yazar Denekler: sayı ve yaş
Deneysel Kontrol
Akerström&Sanner 1993
s= 14 (DS)
3 h – 74 a
Cowie, 1970
s= 97 (DS)
0-46 a
Dyer,Gunn,Rauh &Berry,1990
s=229 (DS), 1-83 a
Haley, 1986
s= 20 (DS)
2-24 a
Kugel, 1970
s=7 (DS)
4-17 a
Ortalama 9.8 a
Lauteslager, 1995
s=5 (DS)
4-46 a
Lydic&Steele, 1979
s=104 (DS)
1-3 y
(nüfusun %52’si)
Parker,Bronks&Snyder, 1986
s= 10 (DS)
Ortalama 5 y
s= 9 (EO)
ortalama 5 y
Rast&Harris, 1985
s= 15 (DS)
3.5-4.5 a
s= 15 (EO)
3.5-4.5 a
Shumway-Cook&Woollacott
1985
s= 6 (DS)
22 a- 6 y
s= 11 (EO)
15 a-6 y
Ulrich, Ulrich&Collier , 1992
s= 7 (DS)
11 a
s= ? (EO)
1-10 a
s= 40 (EO)
Tablo 4.1. Deneklerin detayları, ölçüm araçları ve teorik açıklamalar.
66
Ölçüm Aracı
Motor Problemler için açıklama
Denetim altında olan gözlem
Nöroanatomik bozukluklar, hipotoni, postüral reaksiyonların yetersiz ve
gecikmiş gelişimi, koordinasyonda
bozukluk, eklemlerde hipermobilite
Nörolojik değerlendirme, Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği
kendi başına doğrulma ve postüral kontrol yokluğu ile ilişkili hipotoni
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği
(motor ölçek)
Hipotoni, yetersiz propriyoseptif geri bildirim, eklemlerde hipermobilite,
geri kalmış denge reaksiyonları
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği Çocukların Hareket Değerlendirmesi
Yeterli postüral reaksiyonlar (kendi kendine doğrulma
denge ve antipatori reaksiyonlar) motor beceri aşamalarının temellerini oluşturur.
Gesell Gelişimsel Ölçekler
Hipotoni, koordinasyonda bozukluklar
Denetim altında olan gözlem
Sendroma özel motor problemleri doğuran hipotoniden kaynaklanan yetersiz
ko-kontraksiyonlar
Soru anketi
Motor gelişim için beden rotasyonunun önemi
Film çekiminin bilgisayar analizi
İnstabilite, yetersiz nöromüsküler kontrol
Çocukların Hareket Değerlendirmesi
Elektromiyografik Araştırma
Normal motor gelişimin şartları olarak yeterli postüral reaksiyonlar
yetersiz postüral reaksiyonlar
Koşu bandı stimülasyonunun kaydedilmesi
Yetersiz postüral reaksiyonlar, araştırmaya karşı azalmış ihtiyaç, eklemlerde
hipermobilite, fazla kilo, yetersiz kas
stabilite ve kuvveti
Kullanılan Kısaltmalar
s
h
a
y
Sayı
Hafta
Ay
Yıl
EO Engelli Olmayan
DS Down Sendromu
67
4.2 Temel hareketlerin gelişmesi sırasındaki
belli motor davranışlar
4.2.1 (Pron) Yüzüstü pozisyonda motor beceri
97 DS’lu çocuğun nörolojik gelişimini kapsayan boylamsal bir
çalışmada Cowie (1970), sırtın ve baş kaldırmanın 14 haftalıktan
hatta 40 haftalıktan önce gerçekleşmediği, aşırı düz bir yüzüstü
pozisyon tarif etmektedir. Cowie, Landau reaksiyonuyla incelenen
grubun %79’unda gövde ekstansiyonunun ve baş ile
kol-bacakların kendi kendine doğrulma reaksiyonlarının olmadığını
not etmiştir (33 haftalıktan 46 haftalığa kadar). Müsküler
hipotoninin derecesi ve gövde ekstansiyonunun olmayışı ile
Landau Reaksiyon Testi’ndeki kendiliğinden doğrulma arasında
açık bir bağlantı olduğuna işaret etmiştir. Kugel motor
müdahalenin etkileri ile ilgili raporunda, katılan 7 DS’lu
çocuktan 4’ünün (vasati yaşları 9.8 haftalık olan) müdahalenin
başlangıcında önce yüzüstü pozisyonunda yetersiz baş ve
boyun kontrolü gösterdiğini not etmiştir. Bununla birlikte, yüzüstü
pozisyonda başın uzatıldığını tanımlamaktadır. Kugel, hem
postüral kontrolü hem de baş ekstansiyon yokluğunu hipotoni
ile ilişkilendirmektedir. Erken postüral reaksiyonların ortaya
çıkışlarının incelenmesinde (kendiliğinden doğrulma, denge ve
beklenen reaksiyonlar), Rast ve Harris (1985) DS’lu 15 çocuğu
aynı yaştan engelsiz çocuklarla karşılaştırmıştır. Yazarlar, baş
pozisyonunun gövdeyle bağlantılı biçimde sürdürülmesinde
problemler olduğuna işaret ederler. Bazı çocuklar baş pozisyonunu
desteklemek için başlarını boyunlarında dinlendirerek bunu telafi
etmişlerdir. Farklılıklar istatistiksel olarak belirgindir. Rast ve
Harris, yeterli postüral reaksiyonları motor beceri aşamalarının
kazanılması olarak kabul etmekte ve bu reaksiyonların, sendroma
özel telafi hareketlerinin ortaya çıkışını engelleyeceğini
düşünmektedirler. Yüzüstü pozisyonda bulunan, 14 DS’lu çocuğun
(3 haftalıktan 74 aylığa kadar) gözlemlerine dayanarak, Akerström
ve Sanner (1993) başın kaldırılması, göğsün yerden kaldırılması
ve kollara dayanılması ile ilgili problemler tanımlamaktadır. Üç
çocuk kollarını gererken sırt ekstansiyonu gösterdi. Pelvis ve
bacaklar yerden kaldırıldığında (aktif hareket) çocuk dengesini
kaybeder göründü ve devrildi. İki çocuk yüzüstü pozisyonda denge
sağlayamaz durumdaydı. Yazarlar postür sağlamada problemler,
68
müsküler hipotoni ve genişlemiş eklem mobilitesi ile birlikte
gelişimi geri kalmış kendiliğinden doğrulma reaksiyonları
önermişlerdir. Lauteslager (1995) 9 DS’lu çocuğun denetim altında
videoya kaydedilmiş gözlemini rapor etmiştir (5 aylıktan 46 aylığa
kadar). Başın kaldırılması, ağırlığın kollarda desteklenmesi ve
transfer edilmesi, gövde ve kalçaların ekstansiyonu ve kolların
uzatılmasıyla ilgili problemler tanımlamaktadır. İki çocuk düzenli
olarak başlarını boyunlarında taşımıştır (18 aylık). Bir çocuk (22
aylık) uzanırken, pelvis ve bacaklarını yerden kaldırmıştır. Yazar bu
problemleri baş, omuz kuşağı ve gövde pozisyonlarının stabilize
edilmesindeki yetersizliğe ve bunun sonucu olarak da hipotoniden
kaynaklanan yetersiz ko-kontraksiyonlara atfetmiştir.
Özetlemek gerekirse; yüzüstü pozisyonda yer çekiminin kuvvetine
üstün gelmek için, postürü korumakta problemler oluşmaktadır.
Bu problemler özellikle başın kaldırılmış pozisyonunu stabilize
ederken, bunu kollarla desteklerken ve onları gererken meydana
gelmektedir. Gövdenin stabilize edilememesi beş yazardan ikisi
tarafından tarif edilmektedir. Bir yazar problemleri sadece
yüzüstü poziyonunun sağlanması olarak tanımlamıştır. Üç yazar
başın keskin bir servikal ektansiyon ile tutulduğunu ifade etmiştir.
İki yazar bunu baş pozisyonunu desteklemek için yapılan telafi
mekanizması olarak yorumlamıştır. İşaret edilen sebepler
hipotonidir ama aynı zamanda ko-kontraksiyon stabilizasyonu gibi
postür düzenlemesi işlemi ve kendiliğinden doğrulma reaksiyonu
gelişiminde gecikme gibi hipotoniyle ilişkili sebeplerdir.
4.2.2 Sırtüstü pozisyonda motor beceri
Cowie (1970) herhangi bir derecede gövde fleksiyonu olmayan,
pasif bir düz postür bildirmiştir. 14 haftaya kadar genişçe abdükte
olmuş kollar gözlenmiştir; bacaklar ise sıklıkla kurbağa
pozisyonundadır. Cowie bu motor problemleri hipotoninin
semptomları olarak yorumlamıştır. Akerström ve Sanner (1993),
üç çocuğun ilk üç ayda, sırtüstü pozisyonda kalamadığını
gözlemlemişlerdir. Üç çocuk (2 aylık) kol-bacaklarını gerilmiş
şekilde yüzey boyunca hareket ettirmiş, iki çocuk bacaklarını
dizleri düz olacak şekilde kaldırmış ve bu yüzden ayaklarına
dokunanamıştır. Hipotoni ve postürün düzenlenmesindeki
bozukluklar sebep olarak gösterilmiştir. Lauteslager (1995) sırtüstü
pozisyonda kollarda yaşasın pozisyonu ve bacaklarda kurbağa
pozisyonu olduğunu tanımlamıştır (5 aylık). Postür pasiftir ve
kol-bacaklar yerden kaldırılmamıştır. Bir çocuk kollarıyla
69
uzanmada problem yaşamıştır (22 aylık). Telafi etmek için postür,
üst kollar göğüse bastırılarak stabilize edilmiştir. Buna sebep
olarak hipotoni gösterilmiştir. Sonucunda omuz ve kalça
eklemlerinde ko-kontraksiyon stabilizasyonu gerçekleşmemektedir.
Özetlemek gerekirse; kol-bacakların yerden kaldırılamamasına
ilişkin olarak üç yazarın bulguları benzerdir. Buna ek olarak Cowie
(1970) gövdede fleksiyon aktivitesinin yokluğunu rapor etmiş;
Akerström & Sanner (1993) ise gövdede aşırı ekstansiyon
olduğunu belirtmiştir. Yazarlar tarafından gösterilen sebepler
kollektif olarak postüral düzenlemede bozukluk olarak tanımlanıp,
hipotoni ile ilişkilendirilebilir.
4.2.3 Dönme
Lauteslager (1995), dönme sırasında gövde rotasyonunun
olmadığını işaret etmiştir (18, 34, 35 ve 46 aylık). Dönme
omuzlarla pelvik kemer arasında disosiyasyon olmadan
gerçekleşmiş, bacaklar tarafından oynanan rol ise çok az olmuştur.
Bir çocuk (18 aylık) dönebilmek için spinal kolonunu kuvvetlice
uzatmıştır. Aynı şey, Akerström & Sanner (1993) tarafından
10 haftalık bir çocuk için de rapor edilmiştir. Lauteslager (1995)
dönmenin gövde ekstansiyonu ve ağırlık transferi gerektirdiği
kadar, bir kol ya da bir bacağın serbest bırakılmasını gerektirdiğine
de işaret etmiştir. Ancak çocuklar, hipotoniden kaynaklı eklemler
etrafındaki miyojen kontraksiyonların stabilize edilememesinin
sonucu olarak, simetrik destekle dengede kalmayı tercih
etmişlerdir. Özetlemek gerekirse; dönme sırasında yetersiz gövde
motor becerisi ve sınırlı bacak fonksiyonu rapor edilmiştir. Buna,
hipotoni ile ilişkili olarak postüral düzenlemenin olmayışı sebep
gösterilmiştir. Bu da yetersiz ko-kontraksiyonlar olarak belirtilmiştir.
4.2.4 Yerde ileri doğru hareket etme
Lauteslager (1995) çocukların kendilerini elleri üzerinde simetrik
olarak desteklerken, kendilerini ileri doğru ittiklerini tanımlamıştır.
Bacaklardan minimal destek gelmiştir (18 aylık). Değişen
“sürünme” hareketi görülmüş; bacakların öne doğru itme
gücündeki yetersizliğe ek olarak, birbiri ardına ağırlık
taşıyan omuz eklemini stabilize etmekte problem gözlenmiştir.
Akerström&Sanner (1993) ve Lauteslager (1995) emekleme
pozisyonunun sağlanmasında problemler tanımlamıştır.
Çocuklar ne zaman emekleme pozisyonuna bırakılsa, bacaklar
yanlara doğru kaymıştır. Akerström ve Sanner (1993) bunu aşırı
70
ekstansiyon paterni olarak kabul etmişler; Lauteslager ise
(1995) omuz ve kalça ekleminde hipotoniden kaynaklanan
stabilite yokluğu ve bacakların ileri doğru itme gücünde yetersizlik
olduğunu belirtmiştir. Özetlemek gerekirse; eklemlerin stabilize
edilmesinde problemler meydana gelmekte ve yerde
ileri doğru hareket ederken bacaklarda ileri doğru itici güç yokluğu
gözlenebilmektedir. Bunun sonucu olarak çarpık postür ve hareket
paternleri gelişmektedir. Gösterilen sebep, hipotoni ile ilişkili
yetersiz ko-kontraksiyonlardır.
4.2.5 Oturma postürü
DS’lu 104 çocuğun ebeveynleri tarafından cevaplanan, hareketin
kalitesi ile ilgili soru anketini baz alarak, Lydic ve Steele (1979)
çocukların %47’sinde oturur pozisyonda genişçe abdükte olmuş
kalçalar ve uzatılmış dizler rapor etmiştir. Gövde rotasyonu yoktur.
Yazarlar ileri hareket paternlerinin gelişimi için gövde
rotasyonunun önemini belirtmişlerdir. Akerström ve Sanner (1993)
aynı oturma postürüne işaret etmiş ve gövde ekstansiyonunun orta
derecede geliştiğini eklemişlerdir. Aynı zamanda çocuklar oturma
pozisyonlarını fazla değiştirmemiştir; yana doğru oturma ise
nadiren gerçekleşmiştir. Hipotoni, postür düzeni ve eklemlerin
hipermobilitesi bu durumun sebepleri arasında gösterilmiştir.
Kugel (1970) otururken yetersiz baş ve boyun kontrolü
gözlendiğini, bacakların genişçe açık olduğunu ve gövdenin
yığılmış gibi duruduğunu belirtmiştir. Yazar bunu hipotoni ile
ilişkilendirmiştir. Lauteslager (1995) zemine yayılarak stabilize
edilen statik bir oturma postürü tanımlamış (bacaklar
çok açılmış ya da çapraz yapılmış) ve ağırlığın, kolların üst bacağa
ya da yere dayanmasıyla desteklendiğini belirtmiştir. Gövde lateral
fleksiyonu ve rotasyonu hemen hiç gözlenmemiş; ağırlığın
transferi kollar ve bacaklar tarafından desteklenmiştir. Gövde
ekstansiyonu orta derecede gelişmiş ve baş destek için sıklıkla
boyunda dinlendirilmiştir. Bu duruma sebep olarak denge ve
stabilite yokluğuyla birlikte hipotoni gösterilmiştir.
Özetlemek gerekirse; bütün yazarlar otururken çarpık bacak
pozisyonu rapor etmiş ve dört yazardan üçü, gövde ekstansiyonu
yokluğu bildirmiştir. Bir yazar açık bacakla oturma pozisyonunu
ve kolla desteği, denge ve gövde ekstansiyonunun yokluğununun
telafisi olarak yorumlamıştır. Dört yazardan üçü, otururken postür
ve hareketin kalitatif özelliklerinde, gövde rotasyonu ve lateral
fleksiyon, yan oturma yokluğu ve postürde çeşitliliğin yokluğu
71
gibi bozukluklar tanımlamıştır. İki yazar başın çarpık pozisyonunu
tanımlamıştır. Hipotoni, dört yazardan üçü tarafından nedensel
faktör olarak görülmüş; hipotoniyle bir kombinasyonu olup
olmadığına bakılmaksızın, postür düzeninde denge ve
ko-kontraksiyon yokluğu gibi iki vurgulanmış bozukluk belirtilmiş ve
bir yazar artmış eklem mobilitesinin üzerinde durmuştur.
4.2.6 Oturma pozisyonunda mobilite
Lydic ve Steele (1979) çalışmalarına katılmış 104 çocuğun
%46.1’nin, oturma pozisyonuna gelirken anormal hareket
paternleri sergilediklerini rapor etmiştir. 35 çocuk, yüzüstü
pozisyondan iterek oturma pozisyonuna geçişte aşırı simetrik
kalça abdüksiyonu/dış rotasyonu (ayrılmış) kullanmıştır.
Gövde rotasyonunun yokluğundan ortaya çıkan bu durum ileri
motor becerilerin gelişmesinde önemli sonuçlar doğurmaktadır.
Haley (1986) oturma pozisyonuna geçerken yapılan bu
simetrik davranışı, azalmış postür reaksiyonlarından (denge ve
kendiliğinden doğrulma) kaynaklanan telafi edici hareket paterni
olarak yorumlamıştır. Akerström ve Sanner (1993) aynı hareket
paternini, 14 çocuktan birinde tanımlamışlardır. Gövde
rotasyonunun olmadığını belirtmişler ve postür düzeni ile ilgili
problemleri, müsküler hipotoni ve eklemlerin hipermobilitesini
tartışmışlardır. Kugel (1970) oturma pozisyonuna gelirken gövde
rotasyonu yokluğundan bahsetmiş ve bunu hipotoniye ve bir de
göreceli kısa kol boyuna atfetmiştir. Lauteslager (1995) DS’lu
çocukların oturmaya, diz çökmeye ve emeklemeye geçerken,
yukarıda belirtilen de dahil olmak üzere (beş çocuktan üçü) daha
spesifik hareket paternleri olduğunu tanımlamıştır. Bahsedilen
ortak faktörler yan oturmanın, gövde rotasyonunun ve gövde
lateral fleksiyonun yokluğudur. Bu hareketler için iyi bir gövde
kontrolü gereklidir. Postüral tonus yokluğuna bağlı olarak, DS’lu
çocuklar iyi bir gövde rotasyonu geliştirebilecek stabiliteye sahip
değillerdir ve bunu adapte edilmiş hareket paternleri ile telafi
etmektedirler. Cowie (1970) yardımla oturma pozisyonuna
gelirken, baş denetiminin çok zayıf olduğunu rapor
etmiştir (Traksiyon testi; 97 çocuktan %49’ı, 33 ila 46 haftalık
arası). Ayrıca hipotoninin derecesi ile ilgili net bir bağlantı
bulmuştur. Rast ve Harris (1985) bu bağlamda, telafi edici hareket
paterni rapor etmişlerdir. Baş ekstansiyonda stabilize edilmiştir,
fleksiyon aktivitesi ise büyük ölçüde noksandır. Özet olarak; yedi
yazardan dördü, oturmaya geçerken kalçalarda simetrik
abdüksiyon paterni tanımlamıştır. Dört yazar gövde motor
72
becerisinin, rotasyon ve yan oturma gibi kalitatif öğelerin
noksanlığına değinmiştir. Bu, iki yazar tarafından telafi edici
hareket olarak yorumlanmıştır. İki yazar traksiyon testi sırasında
başın postüral denetiminde bozukluklar olduğunu belirtmiş; bir
tanesi ise telafi edici bir hareket paterni tanımlamıştır. DS’lu
çocuklar genellikle, oturma pozisyonunda simetrik hareket
paternleri sergilemektedirler. Dört yazar, bunun nedenini; postür
denetimindeki kendiliğinden doğrulma reaksiyonunun yokluğu,
denge ve eklemler etrafındaki ko-kontraksiyonun yetersiz
stabilizasyonu gibi bozukluklarla ilgili olsun ya da olmasın, azalmış
postüral tonuya bağlamıştır.
4.2.7 Ayakta durma
Akerström ve Sanner (1993) DS’lu çocukların, adım atmaksızın
ya da zıplamaksızın, gereğinden çok ekstansiyondaki dizlerle
desteklenmiş bir şekilde ayakta durmaya eğilimli olduklarını
belirtmiş, postüral denetimdeki yetersizliği de buna sebep olarak
göstermişlerdir. Dyer ve diğerlerinin araştırmalarından (1990)
ayakta dururken de denge problemleri yaşandığı ortaya çıkmıştır.
Bunlara sebep olarak denge reaksiyonlarıyla birlikte postür
değişikliklerine gösterilen yavaş reaksiyonları, hipotoni ve eklem
hipermobilitesini göstermişlerdir.
Shumway-Cook ve Woollacott (1985) DS’lu altı çocuğun ayakta
dururken denge bozukluklarına gösterdikleri reaksiyonları,
elektromiyografik anlamda bir araştırmayla incelemişlerdir. Bu
veriler, engelsiz çocukların verileriyle karşılaştırılmıştır. Dört ve
altı yaş arasındaki postüral reaksiyonların engelsiz çocukların
reaksiyonlarına benzediğine karar vermişlerdir. Ancak, sonradan
(uzatılmış durgun periyot) vücut hareketleri ve denge kaybında
artışla sonuçlanan önemli ölçüde postüral reaksiyon meydana
gelmiştir. Yazarlar, postüral kontrolün ontogenetik gelişiminde,
normal çocuklarla DS’lu çocuklar arasında spesifik farklar
olduğunu vurgulamışlar ancak daha ileri araştırmanın gerekliliğinin
altını çizmişlerdir. Özetle; üç yazardan biri çok açılmış bacaklarla
oluşturulmuş statik bir ayakta durma tanımlamış; iki
yazar ayakta durmada denge problemleri olduğuna işaret etmiştir.
Gösterilen sebep, ayakta dururken aynı zamanda postüral denetim
noksanlığı olduğudur. Bu bağlamda hipotoni ve eklemlerin
hipermobilitesi gösterilmiştir. Beraber çalışan kas gruplarının
koordinasyonunu, eklemler etrafında yeterli ko-kontraksiyonu
temin etmek açısından özellikle çok önemlidir ve bu yüzden de
stabilite ve dengeyi etkilemektedir.
73
4.2.8 Ayağa kalkma
Dyer ve diğerleri (1990) asimetrik olarak ayağa kalkmak için
gerekli olan denge, gövde rotasyonu ve lateral fleksiyonun göreceli
olarak geç gerçekleştirildiğini göstermişlerdir. Bu durum genel
olarak, hipotoni ve eklemlerin hipermobilitesi ile kombine olmuş
postür denetimi problemlerine atfedilmektedir. Lauteslager (1995)
ayağa kalkmanın esas olarak simetrik bir tarzda
gerçekleştirildiğini, genellikle vücut rotasyonu olmadığını ve
el-ayaklardan maksimum destek alındığını belirtmiştir. Denge
kaybı olabildiğince önlenmeye çalışılmıştır. Yazar bunları,
yetersiz ko-kontraksiyonlar ve hipotoninin ışığında yorumlamış ve
sonuç olarak yetersiz stabilitenin gelişmiş olabileceğini belirtmiştir;
postüral denetim eksikliği görülmüştür. Özetle; iki yazardan biri,
kalitatif motor durumun gerekli olduğu asimetrik olarak ayağa
kalkmanın göreceli olarak geç geliştiğini belirtmiştir. Diğer yazar
ayağa kalkmanın, gövde rotasyonu olmadan ve olabildiğince
maksimum destekle, telafi edici simetrik hareketlerle karakterize
olduğunu belirtmiştir. Gösterilen sebepler, postüral denetim
problemleri (denge ve ko-kontraksiyon eksikliği), eklem
hipermobilitesi ve hipotonidir.
4.2.9 Yürüme
Parker, Bronks ve Synder (1986), 5 yaşındaki 10 DS’lu çocuğun
film materyallerinin bilgisayar analizlerini kullanarak, DS’lu
çocukların yürüme paternleri ile ilgili bilgi sağlamışlardır. Bilgi
hareket eğrileri, ritim, adım boyu ile ayakta durma ve salınma
evreleri ile ilgili toplanmıştır. Bu veri, engelsiz çocuklardan alınan
materyal ile karşılaştırılmıştır. Yazarlar yürüme paternlerinde
önemli ölçüde farklılıklar olduğunu belirtmişlerdir. Daha küçük
bacak boyu anlamına gelen küçük averajlı adım boyu olduğunu
rapor etmişlerdir. Genel postür, instabiliteyi telafi etmek için
göreceli olarak daha fazla fleksiyon (gövde, kalça ve diz)
göstermiştir. Bilek hareketleri sırasında, azalmış eklem kontrolünü
ifade eden dalgalanmalar gözlenmiş ve kasların güçsüzlüğü ya da
anormal bir nöromüsküler kontrol olduğu önerilmiştir.
Ulrich ve diğerleri (1992), yürüme bandına konan 11 aylık 7 DS’lu
çocuğun kayış postüründe birbiri ardı sıra adım paternlerinin
ortaya çıkışını incelemişlerdir. Bu verileri engelsiz çocukların
bilgileriyle karşılaştırmışlardır. Test yapıldığı zaman, çocuklar
yürüyemiyorlardı. Yazarlar; DS’lu çocukların yürüme bandı
stimülasyonuna, engelli olmayan küçük çocuklarınkine benzer
74
şekilde tepki verdiklerini bulmuşlardır. Yazarların görüşüne göre,
adımlama paternini gerçekleştiren nöromüsküler beceri, yeterli
şekilde yürümek için gerekli olan diğer esaslı öğelerden daha önce
gelişmektedir. Engelsiz çocuklarla ilgili olarak, Ulrich ve diğerleri burada
güç ve postüral kontrol yokluğuna atıfta bulunmuşlardır. DS’lu
çocuklarla ilgili olarak gecikmiş postür reaksiyonları, eklem
hipermobilitesi, ekstra kilo, kas stabilitesi yokluğu ve daha az aktif keşif
gibi ilave faktörlere de gönderme yapmaktadırlar. Dyer ve diğerlerinin
araştırmasından (1990), Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’ndeki
motor beceride, yürüme ile ilgili öğelerin gelişim açısından
göreceli olarak geciktiği sonucu çıkarılmaktadır. Bu da postüral kontrol
eksikliği, hipotoni ve eklem hipermobilitesine bağlanmaktadır. Lydic ve
Steele (1979), 104 çocuğun %34.7’sinin açık bacakla ve Duchenne
yürüyüşü ile yürümekte olduğunu ve bunun yanında göreceli büyük
miktarda kalça dış rotasyonu ve anormal kol pozisyonu bulunduğunu
belirtmişlerdir. Çocukların %29’u ise henüz yürümemektedir. Onların
bakış açısına göre özellikle yeterli gövde rotasyonu bulunmamaktadır.
Akerström ve Sanner (1993) yürürken dizlerde aşırı ekstansiyon ve
yürüyen beş çocuktan ikisinde ayakta eversiyon gözlenmiştir. Yazarlar
tarafından belirtilen sebep müsküler hipotoni ile bağ gevşekliğinin
kombinasyonudur. Lauteslager (1995) hipotonik bacak aksiyonuna,
denge problemlerine (34 ila 46 aylık), eksorote ve abdükte kalçalarla
gövde rotasyonsuz açık bacaklı yürümeye işaret etmiştir (34 aylık).
Gösterilen sebep, hipotoniye bağlı olarak yetersiz postüral kontrol,
yetersiz gövde rotasyonu ve denge gelişimi sonucunda
ko-kontraksiyonların stabilizasyonunun yokluğudur. Özetle; yedi
yazardan ikisi kalçaların dış rotasyonda olduğu açık bacaklı yürüyüş,
gövde rotasyonu yokluğu ve ayak-bileklerde koordinasyon problemi
olduğunu tanımlamışlardır. Bununla birlikte, daha küçük çocukların aşırı
ekstansiyonda dizler ile yürüdüğünü belirtmişler; ama DS’lu çocukların
bu yaşı takip eden beş yaşta kalçalarda, dizlerde ve gövdede engelsiz
çocuklara oranla daha fazla fleksiyon ile yürüdüğüne işaret etmişlerdir.
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği ile ölçülen yürüme, gelişimde geri
kalmıştır. Birkaç yazar aynı zamanda yürümede denge problemleri
olduğunu belirtmiştir. Buna ek olarak azalmış adım uzunluğu, daha kısa
ayakta durma safhası, Duchenne yürüyüşü, anormal kol pozisyonu ve
hipotonik bacak aksiyonu da not edilmiştir. Adımlama paternlerini
üretmek için nöromüsküler mekanizmaların, yürümeyi mümkün
kılabilmek için güç ve postüral kontrolden daha önce meydana geldiği
ortaya çıkmıştır. Tanımlanan sebepler ise şöyledir: Postüral kontrol
yokluğu, hipotoni, eklem hipermobilitesi, müsküler stabilite yokluğu,
obezite ve zihinsel engelden kaynaklanan daha az aktif keşif...
75
4.3 Teorik sistem
Gözden geçirilen 11 makale DS’lu çocukların motor problemlerinin,
rudimenter hareketlerin gelişmesi periyodunda olduğunu işaret
eder. Spesifik postür ve hareket paternlerinin tanımlama ve analizi,
DS’lu çocukların motor bozukluklarını düzenlemek için motor
davranışlarını nasıl adapte ettiklerine açıklık getirmektedir. Bu
adapte edilmiş motor davranışın yorumu, bir hipotezin oluşumunu
stimüle etmektedir. Tablo 4.1, her yazarın spesifik motor
davranışın ortaya çıkışı için açıklayıcı bir model sağladığını
göstermektedir. Bunun bir kısmı kuramsaldır, yazarlar tanımlanan
motor problem için varsayılmış bir açıklama öne sürerler. Öte
yandan Cowie (1970), Rast ve diğerleri (1985), Shumway-Cook
ve diğerleri (1985), Haley (1986), Dyer ve diğerleri (1990) bilimsel
bazlı öğeleri formüle edilecek teorik sistemin bir parçası olarak
sunarlar. Rats ve diğerlerinin (1985) bulgularının, Shumway-Cook
ve diğerleri (1985) ile Haley’in bulgularını (1986) desteklemesi
ilginçtir. Bu yazarlar DS’lu çocuklarda yetersiz postüral
reaksiyonlar olduğu yönünde birleşmişlerdir. Haley (1986),
Rast ve diğerleri (1985), yeterli postüral reaksiyonların normal
postür ve hareket paterni gelişiminde önemli bir koşul olduğunu
belirtmişlerdir. Bu koşul DS’lu çocuklar tarafından yerine
getirilmez. Bu sonuçlar, Dyer ve diğerlerinin (1990) bulgularıyla
örtüşmektedir ki, postüral endişelerle ilgili olan Bayley Bebek
Gelişimi Ölçeği’ndeki öğelerin DS’lu çocukların gelişiminde,
engelsiz çocuklara oranla daha gecikmiş olduğunu gösterdiği
ortadadır. 11 yazar postür sağlamaktaki problemleri
tanımladıklarında da bunun şekli çizilecektir. Yetersiz postüral
kontrolün önemli bir öğesinin de yetersiz denge reaksiyonlarından
kaynaklandığı söylenebilir. Bobath (1982) tonusun uygun
denetiminin ve postür / hareket paternlerinin gelişimi için yeterli
ko-kontraksiyonların önemini vurgular. Cowie (1970), DS’lu küçük
çocuğun azalmış kas tonusunu net bir biçimde ispatlar. Bu azalmış
kas tonusunun, DS’lu çocuğun postür ve hareket paternlerinin
gelişimi üzerinde dezavantajlı etkileri olacaktır. Bu hipotezin teorik
bir sisteme yerleştirilmesi gereklidir.
Akerström ve diğerleri tarafından öne sürülen; hipotonus ile
serebellum ve beyin sapının nöroanatomik bozuklukları arasında
bağlantı olduğu varsayımına daha fazla önem verilmelidir.
11 çalışmanın 3’ünde hipermobiliteden (Dyer ve diğerleri, 1990;
Ulrich ve diğerleri, 1992; Akerström ve diğerleri, 1993);
3 çalışmada ise eklem instabilitesinden (Parker ve diğerleri 1986;
76
Ulrich ve diğerleri (1992); Lauteslager, 1995) açıklayıcı bir model
olarak bahsedilmiştir. Bobath, uygun eklem stabilizasyonunun,
postür ve hareket paterni gelişimi açısından önemine işaret
etmektedir. Nörolojik açıdan bakıldığında, bir eklemin stabilize
becerisinin etkinliği ko-kontraksiyonların yeterliğine bağlıdır;
ortopedik açıdan bakıldığında ise bu mobiliteye bağlıdır.
Propriyoseptif geri bildirim sistem de postür ve hareket üzerinde
etkilidir. Bunlar postüral kontrol için önemli şartlar olduğundan,
literatürü daha derin çalışarak yukarıdaki hipotezlerin temellerini
keşfetmek yararlı olacaktır. Kugel ve Akerström ile diğerleri (1993)
tarafından öne sürülen koordinasyon bozuklukları, motor
bozukluklara gelişimsel bir perspektiften bakılarak yorumlanabilir.
Ulrich ve diğerleri tarafından bir sebep olarak rapor edilmiş,
keşfetmeye karşı azalmış dürtünün de elbette bir etkisi vardır ama
özellikle DS’lu çocuklara uygulanamaz. Connolly ve Michael
(1986), DS’lu çocukların öğrenme bozukluğu olan diğer çocuklarla
karşılaştırıldıklarında, spesifik motor problemleri olduğunu
göstermişlerdir. Ulrich ve diğerleri tarafından vurgulanan obezite
durumu, nedensel bir bakış açısıyla ikincil bir yer tutmaktadır.
4.3.1 Sendroma özgü nöroanatomik anormallikler
Bazı yazarlar DS’lu çocukların motor problemlerini tartışırken,
azalmış total beyin ağırlığı (normal beyin ağırlığının %76’sı),
özellikle daha küçük bir beyin sapı ve serebellumun (%66)
varlığını rapor eden Crome’a (1965) başvururlar. Serebellum
postür ve hareketin koordinasyonunda merkezi bir rol
oynar; vestibulum ve motor aparatustan bilgi alır. Serebellumda
bozukluklar oluştuğunda, denge ve hareket koordinasyonu
bozuklukları ile hipotoni gözlemlenebilir. Gama motor nöronlarının
fasilitasyonu beyin sapı seviyesinde denetlenir. Bu sistemde ilgili
ekstansörlerin yeterli tonusa sahip olmaları gerektiğinden, alfa
motor nöronların gama ilik halkası yoluyla aktivasyonu, postürün
sağlanması için esastır (Bernards &Bouman, 1976). Bu
nöroanatomik bozukluklarla DS’lu insanların hareket
bozuklukları arasındaki bağlantı yeteri kadar açık olsa da, henüz
ispatlanmamıştır (Cowie 1970; Henderson, 1985). Ancak bu
bir nöroanatomik bozukluklar vakası ise ve en belirgin motor
karakteristik de nöromotor olan ise, örnek olarak azalmış postüral
tonus verilebilir; o zaman spesifik motor davranış gelişimine,
nöromotor gelişim bozukluğunun bir sonucu olarak bakmak uygun
olacaktır.
77
4.3.2 Hipotoni ve ko-kontraksiyonlar
DS’lu çocukların en karakteristik nöromotor bozukluğu, azalmış
kas gerilimidir. DS’lu 97 çocuğun nörolojik gelişimi üzerine yapılan
bir çalışmada, Cowie (1970), çocuklardan hiçbirinin normal
kas gerilimine sahip olmadığını rapor etmiştir. Bununla birlikte,
hayatlarının ilk on ayında kas geriliminde artış meydana gelir. Bu
gelişim devam ediyor gibi görünmektedir (Owens, Dawson&Losin,
1971; Morris ve diğerleri, 1982; Smith, 1988) ama yetişkinler
üzerindeki veri, sonuca varamayacak kadar eksik belgelenmiştir.
Literatürü gözden geçiren Henderson, DS’lu bütün çocukların
hipotonik olduğu ve bunun da onların motor gelişimini etkileme
olasığı bulunduğu sonucuna varmıştır.
Cowie (1970) hipotoni ile postüral kontrol yokluğu arasında açık bir
bağlantı olduğunu rapor etmiştir. Çalışmasında hipotoni,
ko-kontraksiyonların yetersizliğinde belirgindir. Davis ve Kelso
(1982) eklemlerin miyojenik stabilizasyon kalitesi hakkında, DS’lu
7 çocuk ve genç / yetişkin ile (14-21 yaşları arasında), 6 engelsiz
çocuğun karşılaştırılmasına dayanan bilgiler toplamışlardır. Her iki
grubun sonuçları da önemli ölçüde uygundu. Statik durumlar
altındaki motor kontrolün organizasyonu temel olarak aynıydı. Her
iki grupta da sinir sistemi kaslar/eklemler sisteminin ince
ayarını, kullanılan kasların güç ve uzunluğunu denetleyecek
yeterlikteydi; rapor edilecek farklılıklar vardı. DS’lu grup, eklemlerin
bir pozisyonu daha az stabilize ediyordu ve eklemlerin
pozisyonunu korumaya çalışırken daha belirgin şekilde zorluk
çekiyordu. Eklemlerin pozisyonu etrafında hareket vardı ve
ko-kontraksiyonlar istikrarsızdı. DS’lu insanların kaslarını daha
az aktive edebildikleri olasıdır (Davis &Sinning, 1987). Davis ve
diğerleri (1982) hipotoninin en belirgin motor problem olduğunu
kabul etmezler. Onların görüşüne göre, tonusun aktif
hareketle ilişkisi yoktur, pasif olarak test edilmiştir ve bizim hareket
bozukluklarından anladığımıza katkıda bulunmamaktadır. Onlara
göre ko-kontraksiyonların stabilite sağlamasının derecesi azalmış
kas tonusu problemlerinden çok, hareket problemlerine bir anlayış
getirmektedir. Bazı çalışmalar postüral ve hareket gelişiminin
çeşitli evrelerinde yetersiz ko-kontraksiyonların altını çizmiş ama
özellikle hipotoni ile ilişkilendirmiştir. Eklemler etrafındaki
miyojenik kontraksiyonların stabilize edilmesinin yetersizliği,
hipotoninin göstergelerinden biridir. Oysa, bu anlamda, tonus
konseptini postüral tonusla değiştirmek doğru olacaktır. Böylece,
78
postür ve hareket tonusla ilişkilendirilmiş olur. Bobath normal
postüral tonusun ve geniş çeşitlilikte postüral hareket paternleri
gelişimi için yeterli ko-kontraksiyonun önemini rapor eder. Postüral
tonus ve ko-kontraksiyon eksikliği, postür ve hareket gelişiminde
stabilizasyon problemlerine yol açar. DS’lu çocuklar stabilizasyon
problemlerini statik ve simetrik hareket stratejileri uygulayarak
telafi ederler; sonucunda da hareketin kalitatif öğeleri yeterli
şekilde gelişmez.
4.3.3 Postüral reaksiyonlar ve hipotoni
Shumway-Cook ve Woollacott (1985) DS’lu çocukların postüral
kontrol sisteminin kalitesini, ayakta dururken denge bozukluklarını
elektromiyografik kaydetme yaparak incelediler. DS’lu çocuklarda
ölçülen postüral reaksiyonların normal çocukların postüral
reaksiyonlarıyla aşağı yukarı benzer olduğuna ama bu
reaksiyonların önemli ölçüde daha geç gerçekleştiğine karar
verdiler (uzatılmış durgun periyot). Postüral kontrol sisteminde
anormallik olduğundan denge problemleri oluşmaktadır.
Raast ve Harris (1985) erken postüral reaksiyonların, denge
reaksiyonlarının gelişimi ve motor beceri aşamalarının kazanılması
açısından önemini vurgulamıştır. Haley (1986) postüral
reaksiyonların (kendiliğinden doğrulma, denge ve beklenen
reaksiyonlar) başın, gövde ve uzuvların otomatik stabilitesini temin
ettiğini ve normal hareket ve ağırlık transferinin de bundan sonra
mümkün olduğunu belirtmiştir. 20 DS’lu çocukla (2 ila 24 aylık) 40
engelsiz çocuğun (2 ila 10 aylık) karşılaştırılmasına dayanarak,
postüral reaksiyonların DS’lu çocuk grubunda daha sonra
geliştiği sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, postüral
reaksiyonların meydana çıkışıyla motor beceri aşamalarının
kazanılması arasında yakın ilişki olduğu ama bunun yaşla ilgili
olmadığı sonucuna varmıştır. DS’lu çocuklar postüral
reaksiyonlarda daha az çeşitlilik göstermekte; sadece belli bir
motor evreyi kazanmak için gerekli olan reaksiyonları
gerçekleştirmektedirler. Bununla birlikte, Haley (1987)
gelişen postüral reaksiyonların sırasının normal çocuklara göre
belirgin şekilde çarpık olduğunu rapor etmiştir. Beklenen
reaksiyonlar denge reaksiyonlarının yerine, göreceli olarak erken
gelişmiştir. Haley (1987) DS’lu çocuklardaki düşük gövde tonusunu
göreceli geç gelişen denge reaksiyonlarına ve göreceli erken
gelişen ileriye yönelik (anticipatory) reaksiyonlara bağlamıştır.
79
4.3.4 Hipotoni, eklem hareketliliği ve
propriosepsiyon
Dyer ve diğerleri (1990), 229 DS’lu çocuk üzerinde yaptıkları
kapsamlı çalışmada; hipotoninin, kas ve eklemlerdeki sensori
yapılardan gelen proprioseptif geri bildirim üzerinde yıkıcı
etkileri olduğunu iddia etmişlerdir. Propriosepsiyon, müsküloskeletal
sistemden (kaslar, tendonlar, kapsüller, bağlar, eklemler)
kaynaklanan bilgidir ve bununla bilinçli bir postür ve hareket imajı
oluşturulur; böylece kontrol edilir (Bernards&Bouman, 1976). Bu
nedenle, DS’lu çocuklardaki hipotoni, postür ve hareketle ilgili bilgiyi
etkileyebilir; ko-kontraksiyon ve postüral reaksiyonların uygunluğu
üzerinde negatif etkileri olabilir. DS’lu 30 çocuğu engelli olmayan
çocuklarla karşılaştırmaya dayanan çalışmada, Parker ve James
(1985) DS’lu çocuk grubunda, ortalama olarak daha fazla eklem
mobilitesi olduğunu; hem çalışma grubu hem de kontrol grubunun
artan yaşla birlikte mobilitesinin azaldığını göstermişlerdir. Her iki
grupta da, eklemlerdeki dokunun olgunlaşmasındaki biyolojik
süreçte esaslı bir farklılık olmadığı sonucuna varmışlardır. Ancak,
paternde değişiklik vardır. Engelli olmayan çocuklar artan yaşla
birlikte mobilitede tutarlı bir düşüş gösterirken, DS’lu çocuklar
özellikle 5 ila 10 yaşları arasında daha fazla düşüş göstermişlerdir.
Parker ve James bunu (1985) tonusun azalmasına bağlarlar.
Livingstone ve Hirst (1986) DS’lu çocukların sıklıkla bir ya da daha
fazla hipermobil ekleme sahip olduğunu rapor etmişlerdir ama
eklemlerin gevşekliği ile ilgili kapsayıcı bir soru bulunmamaktadır.
Parker ve James gibi (1985), onlar da, müsküler hipotoni ile bir ilişki
olmasının daha muhtemel olduğunu düşünmüşlerdir. Artmış eklem
mobilitesi postüral kontrole negatif anlamda katkıda bulunabilir.
Ko-kontraksiyonun yetersizliği ile birlikte, bu eklemlerin stabilitesini
etkileyebilir. Eklem algılayıcılarından gelen proprioseptif bilginin
etkilenmesi olasıdır. Bununla birlikte postür ve haraket kaydını
etkilemesi de mümkündür.
4.3.5 Sentez
Literatür, DS’lu çocukların motor problemlerine yönelik kapsamlı
araştırmalar göstermektedir. Engelbert&Lauteslager (2000) DS’lu
çocukların bozukluğa özgü motor gelişim profilleri olduğu
sonucuna varmışlardır. Motor becerileri göreceli olarak yavaş
gelişmekte ve motor beceri aşamalarını kazanmakta da geç
kalmaktadırlar (Cunningham, 1982). Ancak, motor bozukluğun
80
zihinsel olandan göreceli olarak daha büyük olduğu ortaya
çıkmaktadır (Carr, 1970). Engelsiz çocuklarla karşılaştırıldıklarında,
motor becerilerin elde edilmesi sırasında da farklılık saptanmıştır
(Dyer ve diğerleri, 1990). Başka şekilde zihinsel özrü olan insanlarla
karşılaştırıldıklarında spesifik motor problemleri vardır
(Connolly&Michael,1986). Sonuç olarak engelsiz çocuklarda
gözlenmeyen, spesifik postüral ve hareket paternleri
tanımlanmaktadır. (Lauteslager, 1995). Literatür, DS’lu çocukların
motor davranışlarının gelişiminde meydana gelen iki ana problem
olduğunu gösterir. Bir tarafta yer çekiminin kuvvetine karşı postür
geliştirme ve adapte etmede ortaya çıkan problemler; diğer tarafta
ise hareketin kalitatif öğelerinin gelişiminin eksikliği vardır. Buna
örnek olarak denge, rotasyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon gibi
gövde kontrolünün şekilleri verilebilir. Motor problemler, “postüral
kontrol sistemindeki bozukluklar” olarak tanımlanabilir. Postüral
kontrolün denetimi vücudun, motor davranış sırasındaki postürünü
korumasına ve adapte etmesine izin veren, kendi işlemlerinin
koordinasyonu olarak tanımlanabilir. Her bir çocuğun azalmış
postüral tonusu bulunur. Bunun sonucunda da ko-kontraksiyonların
ve denge reaksiyonlarının yeterliliği negatif şekilde etkilenir. Bunlar
da postür ve hareket üzerinde kusurlu proprioseptif geri besleme ve
artmış eklem mobilitesiyle bağlantılıdır.
Birincil
- azalmış postüral tonus
İkincil
- ko-kontraksiyonların yetersizliği
- denge reaksiyonlarının yetersizliği
- azalmış propriyosepsiyon
- eklemlerde atmış mobilite
Sonuçları
- postür ve hareket pozisyonlarını temin etme ve korumada problemler
- motor becerinin kalitatif şekillerinin gelişiminde yetersizlik
- yetersiz uygun motor beceri
Tablo 4.2. Postüral kontrol sisteminde bozukluklar.
Bu, koşullu biçimde tüm reaksiyonların temelind nöroanatomik ve
nörofizyolojik sistemlerle kombinasyon içindedir. Motor
wproblemlerin gelişimsel bir perspektife yerleştirilmesi gerekir. Tek
bir motor evrede görülen problemler tek başlarına durmazlar ama
81
bir önceki evrelerde gelişirler ve motor gelişimin ileri evrelerinde
de sonuçları olur. Bu bağlamda, postür ve hareketin stabilize
edilmesinde meydana gelen problemler; statik ve simetrik
motor beceriye, telafi hareketlerine ve böylece gövde rotasyonu
ve denge gibi kalitatif motor öğelerin bozuk gelişimine yol açar.
Örneğin yüzüstü pozisyondaki ekstansiyon gelişiminin yokluğu,
gövde ve kalçaların oturma ve ayakta durma pozisyonlarındaki
ekstansiyon becerisini etkileyecektir.
DS’lu çocuğun postüral kontrolü zaman içinde arttığından, postür
kontrolü becerisi de artar. Ancak postür kontrol
becerisi, başlangıçta yeterli bir postür meydana getirip onu
stabilize etmesi için yeterli değildir. Ama, çocuk belli motor
becerilerin gelişimi için hazırdır ve şimdilik motor
becerilerine, elverişli telafi mekanizmalarını entegre eder. Bu
motor gelişim büyük ölçüde DS’lu çocuklara özgü bir yapıya
sahiptir. Örneğin karakteristik özelliklerinden biri de, DS’lu çocuğun
motor davranışın rotasında kullandığı postüral destektir. Örnek
vermek gerekirse; oturuş sırasında gövdenin postürü ellerle
desteklenir, ve emekleme sırasında çocuk bacaklarını kaldırmak
yerine yerde kaydırır. Asimetrik motor aktiviteler simetrik motor
davranış gerektirdiğinden, daha yeterli postüral kontrol sistemi
gerektirir. DS’lu çocuklar postüral kontroldeki bozukluklarını
simetrik motor aktivitelerle telafi ederler. Tanımlamak gerekirse;
denge reaksiyonları asimetrik hareketler gerektirir (lateral gövde
fleksiyonu ve gövdenin rotasyonu). DS’lu çocuğun denge tepkileri
yetersizdir ve uygun olmayan şekilde gelişir. Çocuk, bunu postürü
destekleyen yüzeyi genişleterek ve bu genişletilmiş alanda hareket
ederek telafi eder. Örneğin, bacakları iyice açılmış şekilde oturur
ve gövdeyi bu genişletilmiş destekleme yüzeyinin dışına hareket
ettirmez. Bunun motor davranışın dinamikleri üzerinde negatif
etkileri vardır. Hareket edebilme yeteneği ve hareketin çeşitliliği,
yeterli postüral kontrol gerektirir. DS’lu çocuğun postüral kontrol
seviyesi yetersizdir. Motor davranışı statik ve tekdüze şekilde
gelişir.
82
4.3.6 Fizyoterapi tedavi sistemi
Daha ileri motor gelişimin temelleri, temel motor becerilerin
gelişiminde yattığından (Gallahue&Ozmun, 1998), bu periyotta
motor müdahalenin yer alması tercih edilir. DS’lu çocukların motor
davranışının limitlerinin ortaya çıkışındaki başlangıç,
postürlerin stabilize edilmesindeki yetersizliktir. Fizyoterapi tedavisi
bağlamında bu; yüzüstü pozisyonda başın kaldırılması,
emekleme postürü ya da ayakta durma postürü gibi her temel
becerinin gelişiminde birincil postürün stimüle edilmesi gerektiği
anlamına gelir. Yeterli stabilizasyonu, eklemler etrafındaki kas
gruplarının miyojenik kontraksiyonlarını teşvik ederek
(ko-kontraksiyonlar), bir postürün stabilize edilmesini teşvik
etmek çok önemlidir. Motor gelişiminde her zaman olduğu gibi,
kullanım simetrik temel postürlerin ilkinde yapılır ve ihtiyaç olan
yerde destek verilir. Zorluk seviyesinin arttığı durumda, motor
aktivite birincil olarak statik yapıda olabilir. Bir sonraki basamakta
çocuğun daha önce belirtilen simetrik postürlerden hareket etmeye
başlaması teşvik edilir ve mümkünse destek verilmez. Böylelikle,
postüral kontrol sisteminin artan kapsamda kullanılması talep
edilir. Çocuğun örneğin oturma ya da ayakta durma
pozisyonunda ağırlığını yan taraflara transfer etmesi kolaylaştırılır
ki bu şekilde; gövde motor aktivitesi (gövde rotasyonu ve lateral gövde fleksiyonu), postüral tepki (denge), hareket dağılımı
ve hareketin çeşitliliği talep edilir. Son olarak hareket dağılımı
asimetrik temel pozisyonlarda daha kolaylaştırılır, postüral
tepkilerin seviyelerinin geliştirilmesi için çaba gösterilir ve daha
kapsamlı hareket çeşitliliği stimüle edilir. Her çocuğun farklı
geliştiği ortadadır. Fizyoterapi tedavisi bireysel amaçların
temelinde gerçekleştirilir. Burada zihinsel engelli küçük çocukların
egzersiz terapisi söz konusu olduğundan, çocuğun çevresine uyan
anlamlı durumların oluşturulması tercih edilir. Motor akitivite
fonksiyonel olmalıdır ve geniş anlamda çocuğun gelişimini
desteklemelidir. Pratik bir bakış açısından bakıldığında telafi
edici motor davranış pozitif olarak geliştirilir; daha bölünmüş ve
çeşitlenmiş motor davranışın gelişimine doğru bir ara basamak
olarak kullanılır. Arzu edilen motor davranış, fonksiyonel
kapsamda teşvik edilir. Anne-babanın katılımı çocuğu, çeşitli
durumlarda yeni elde edilen motor becerileri uygulamaya teşvik
eder. Ebeveynlerden, bu entegre edilmiş becerileri çocuklarıyla
gündelik birlikteliklerindeki oyun ve bakım zamanlarında teşvik
etmeleri istenir; böylece motor davranışlara uygulanması
gerçekleştirilir.
83
4.3.7 Motor becerileri için ölçüm aracı
Kazanılan postüral kontrolün seviyesi çocuğun motor
davranışındaki uygunlukta gösterilir. Motor beceriler için bir
ölçüm aracı oluşturulması açısından bakıldığında ortaya çıkan
fikir, Harris’in örneğini takip ederek (1980), bazı ardaşık evre
seviyesinde birkaç temel motor becerinin gelişiminin tarifidir.
Tanımlanan gelişimsel evrelerin sırasal bir tutarlılığı vardır.
Motor beceri başına gelişimsel evre aracılığıyla, postürü
denetleme becerisinin gelişimi pratiğe yerleştirilmelidir. Ancak
bundan sonra bu gelişimsel yolun spesifik evrelerini tanımlamak
için tarifler kullanılabilir. Bir çocuğun motor gelişimi sonradan, o
çocuğun görülen motor davranışı ile tanımlanan altbölümlerin
karşılaştırılmasıyla değerlendirilebilir. Her temel motor
becerinin altbölümlerinin şartları, düzenli çizgiler üzerine
kurulabilir çünkü böyle bir gelişimde, artan seviyedeki postüral
kontrol karşılaştırabilir biçimde ortaya konur. Tanımlanan son evre
seviyesi, postüral kontrolün uygulanabilir seviyesindeki motor
davranışı temsil eder. Temel motor beceri ancak bundan sonra
postür ve hareket yönünde yeterli şekilde uygulanabilir. Orta
derecede kalan evre seviyeleri gelişimsel seyri, artan postür
kontrol becerisinin etkisi altındaymış gibi gösterir.
Her bir temel motor beceri için tarif edilmesi gereken ilk
motor davranış, bir postür sağlama becerisinin simetrik olarak
kaydedilebildiği motor davranış olmalıdır. Daha sonra motor
davranış, simetrik postürün dışına çıkabilme becerisinden, arttığı
belli olan bir postüral kontrolle tanımlanır. Üçüncü safhada, her bir
beceri için, postüral tepkilerin kullanılması becerisinde hangi motor
davranışın temsilcilik ettiğinin (örneğin denge tepkileri) bir tanımı
vardır. Bununla birlikte motor davranış, postüral tepkilerin artan
gelişiminin ilerleme kaydederek artan bir seviyede postüre
girebilme becerisiyle tanımlanabilir. Hareket çeşitliliği ve
dolayısıyla motor davranışın yeterliliği pekişir. Buna ek olarak,
DS’un tipik postüral ve hareket paternlerinin de tanımlamalara
dahil edilmesi önemlidir.
Bir çocuğun motor davranışını safha spesifikasyonuyla
karşılaştırarak bir safha sınıflandırması yapılabilir. Bir
çocuktan spesifik davranış temin etmenin ve gözlemlenen
davranışın kaydedilip değerlendirilmesinin standardize edilmiş
metodu, ölçüm aracının bir bileşeni olmalıdır. Aynı kural şurada da
84
uygulanmalıdır: Değerlendirilecek olan motor davranışın çocuk için
anlamlı olması ve pratik bir kapsamda stimüle edilmesi gerekir.
Ölçüm aracının geçerliliği ve fizyoterapi sisteminin etkinliği daha
fazla incelenmelidir.
4.4 Sonuçlar ve tavsiyeler
Öğrenme engeli olan diğer çocuklarla karşılaştırıldıklarında, DS’lu
çocuklarda belli spesifik motor problemler vardır. Her çocukta
görülen azalmış postüral tonus, bu durumda başrol oynar. Azalmış
postüral tonus ko-kontraksiyonlardaki yetersizlik, yetersiz denge
reaksiyonları, postür ve harekette kusurlu propriyoseptif
geribildirim ve eklemlerin hipermobilitesi ile bağlantılıdır.
Özetle, DS’lu çocukların motor gelişimi, postüral kontrol
sistemlerindeki bozukluklar yoluyla olumsuz olarak etkilenir.
Sonucunda, postür ve hareket sağlama ile adapte etmede
problemler oluşur ki bu yüzden hareketin kalitatif şekillerinin
yetersiz gelişimi ortaya çıkar. Gelişim sırasında bir araya gelen
statik ve simetrik postür ve hareket paternleri, telafi edici hareket
stratejileri ve çeşitlilik eksikliği buna örnek olarak verilebilir.
Gelişimsel bir safhada meydana gelen motor problemler tek bir
şekilde ortaya çıkmaz. Bu problemler daha önceki safhaların
sonuçlarıdır ve takip eden safhalar üzerinde de etkileri vardır.
DS’lu çocukların postüral tonusu zaman içinde artar ama temel
motor becerilerin gelişimi, azalmış postüral tonusun etkisi altında
gerçekleşir. Bu motor problemleri hesaba katarak, gelişen
motor paternleri etkilemek hem arzu edilir hem de anlamlıdır.
Bu bölümde, problemler gelişimsel bir perspektife oturtulmuştur.
Bu teorik sistemin temelinde müdahale, geçerli bir opsiyon
olarak görünmektedir. Postüral tonustaki artış; müdahale yoluyla
düzeltilmiş postür ve hareket paternlerinin sonunda, hareket
sağlamak için daha iyi bir temel kazanıldığı anlamına gelebilir. Bir
tedavi genel olarak, motor gelişimin her bir safhasında eklemler
etrafındaki stabilitenin geliştirilmesine odaklanmalı; bunun sonucu
olarak da bir çocuğun postür oluşturması mümkün kılınmalıdır.
Birincil olarak, çocuk bunu gerekirse destek ile simetrik olarak
yapacak ama artan postüral kontrol ile asimetrik postürlere doğru
çalışacak ve destek kademeli olarak azaltılacaktır. Postüral kontrol
sisteminin etkinliği için artan bir talep oluşmuştur. Nihayetinde,
hareket dağılımı, asimetrik birincil pozisyonlarda mümkün kılınmış,
postüral kontrolün seviyesini ve hareket çeşitliliğini geliştirmek için
çaba sarfedilmiş, sonucunda da stimüle edilmiştir. DS’lu çocuğun
85
artan postüral tonusu, müdahale ile düzeltilen postüral ve hareket
paternlerinin hareket için uzun vadede daha iyi bir temel kazandığı
anlamına gelir. Uygun bir motor ölçüm aracının çocuğun postür
adapte etme ve sağlama becerisindeki artışı statik olarak, dinamik
motor davranış süresince kaydedebilmesi gerekir. Bu şekildeki
müdahalenin etkileri için yapılacak araştırma, DS’lu çocukların
motor gelişimini anlamamıza ve yeni bilgiler edinmemize katkıda
bulunacaktır.
4.5 Özet
Bu bölümde, DS’lu çocukların motor gelişimlerinin çeşitli
evrelerinde ortaya çıkan bozukluklar baz alınarak, onların
spesifik motor problemleri hususunda teorik bir sistem
geliştirilmiştir. Postüral kontrolün denetimi; motor davranış
sırasında postür adapte etme ve sağlamayı mümkün kılan
vücudun kendi işlemlerinin koordinasyonu olarak tanımlandı.
DS’lu çocukların motor gelişimi postüral kontrol sisteminin
bozukluklarından olumsuz olarak etkilenmektedir. Her bir çocukta
görülen azalmış postüral tonus, bu durumda başrol oynamaktadır.
Azalmış postüral tonus; ko-kontraksiyonların ve denge
reaksiyonlarının yeterliliğini olumsuz yönde etkilemektedir.
Postüral kontrolün yokluğu; postür ve hareket üzerindeki
yetersiz propriyoseptif geribildirim ve eklemlerin artmış mobilitesi
ile ileride daha da kötüleşmektedir. Bunlar, postür ve harekette
pozisyon sağlama ve adapte etmede problemlere yol açmaktadır.
Dolayısıyla motor becerilerin kalitatif şekilleri yetersiz gelişmekte;
böylelikle postür ve hareketin hedefe yönelimi azaltmaktadır.
DS’lu çocukların karakteristik özellikleri; statik ve simetrik hareket
paternleri, telafi edici hareket stratejileri ve çeşitlilik noksanlığıdır.
Gelişimsel evreler bunlarla ilişkilidir. Gelişimsel evredeki motor
problemler tek çeşitte meydana gelmez ama daha önceki evrelerin
sonucudur ve sonraki evreler üzerinde de etkileri vardır.
Teorik sistemin temelinde bazı başlangıç noktaları; bir motor
ölçme aracı ve bir fizyoterapötik tedavi programına göre formüle
edilmiştir.
86
4.6 Literatür
Åkerström, M.S., Sanner G. (1993). Movement patterns in children
with Down’s syndrome: A pilot study. Physiotherapy Theory and
Practice, 9, 33-41.
Bernards, J.A., Bouman, L.N. (1976). Fysiologie van de mens
(Human Physiology). Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht.
Block, M.E. (1991). Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity
Quarterly, 8, 179-209.
Bobath, K. (1982). Behandeling van de cerebrale parese op
neurofysiologische grondslag (A Neurophysiological Base for
the Treatment of Cerebral Palsy). Bohn, Scheltema en Holkema,
Utrecht/Antwerpen.
Carr, J. (1970). Mental and motor development in young mongol
children. Journal of Mental Deficiency Research, 14, 205-220
Connolly, B.H., Michael, B.T. (1986). Performance of retarded
children,with and without Down’s Syndrome, on the Bruininks
Oseretsky test of motor proficiency. Physical therapy, 66, 344-348.
Cowie, V.A. (1970). A Study of the Early Development of Mongols.
Pergamon Press Ltd, Oxford.
Crome, L. (1965). Pathology of Down’s disease. In: Hilliard, L.T.,
Kirman, B.H. (eds.). Mental Deficiency (2nd ed.), Little, Brown &
Co., Boston.
Cunningham, C.C. (1982 Down’s syndrome: an introduction for
parents. London: Souvenir Press.
Davis, W.E., Scott Kelso J.A. (1982). Analysis of ‘invariant characteristics’ in the motor control of Down’s syndrome and normal
subjects’. Journal of Motor Behavior, 14, 194-212.
Davis, W.E., Sinning, W.E. (1987). Muscle stiffness in Down’s
syndrome and other mentally handicapped subjects: a research
note. Journal of Motor Behavior, 19, 130-144.
87
Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H., Berry, P. (1990). Motor development
in Down’s syndrome children: an analysis of the motor scale of the
Bayley Scales of Infant Development. Motor Development,
Adapted Physical Activity and Mental Retardation, 30, 7-20.
Gallahue, D.L., Ozmun, J.C. (1994). Understanding Motor
Development: Infants, Children, Adolescents (3rd ed), Benchmark
Press, Indianapolis.
Haley, S.M. (1986). Postural reactions in infants with Down’s
Syndrome. Physical Therapy, 66, 17-22.
Haley, S.M (1987). Sequence of development of postural reactions
by infants with Down’s syndrome. Developmental Medicine
andChild Neurology, 29, 674-679.
Henderson, S.E. (1985). Motor skill development. In: Lane, D.,
Stratford, B., Current Approaches to Down’s Syndrome. Holt,
Rinehart and Winston, London.
Jones, K.L. (1988). Smith’s recognisable patterns of human
malformation. W.B. Saunders Company, London.
Kugel, R.B. (1970). Combating retardation in infants with Down’s
syndrome. Children, 17, 188-192.
Lauteslager, P.E.M. (1995). Motor development in young children
with Down’s syndrome. In: Vermeer, A. & Davis, W.E. (eds.),
Physical and Motor Development in Mental Retardation. Karger
AG, Basel.
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1995).
Theoretische fundering van motorische interventie bij kinderen met
het syndroom van Down; een literatuurstudie (Theoretical
foundation of motor intervention for children with Down’s
syndrome: a review of the literature). Nederlands Tijdschrift voor
de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten), 21, 108-122.
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1996).
Motorische interventie bij kinderen met het syndroom van Down;
eenliteratuur-studie (Motor intervention for children with Down’s
88
syndrome; a review of the literature). Nederlands Tijdschrift voor
Fysiotherapie, 106, 52-61.
Engelbert, R.H.H., Lauteslager P.E.M. (2000).
Aandoeningsgebonden motorische ontwikkelingsprofielen
(Disease related motor development profiles). In: Empelen, R.
van, Nijhuis-van der Sanden, M.W.G., Hartman, J.E.M. (eds).
Kinderfysiotherapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.)
Livingstone, B., Hirst, P. (1986). Orthopaedic disorders in school
children with Down’s syndrome with special reference to the
incidence of joint laxity. Clinical Orthopaedics and Related
Research), 207, 74-76.
Lydic, J.S., Steele, C. (1979). Assessment of the quality of
sitting and gait patterns in children with Down’s syndrome.
Physical Therapy, 59, 1489-1494.
Morris, A.F., Vaughan, S.E., Vaccaro, P. (1982). Measurements of
neuromuscular tone and strength in Down’s syndrome children.
Journal of Mental Deficiency Research, 26, 41-46.
Owens, D., Dawson, J., Losin, S. (1971). Alzheimer’s disease in
Down’s Syndrome. American Journal of Mental Deficiency,
75, 606-612
Parker, A.W., Bronks, R., Snyder, Jr. C.W. (1986). Walking
patterns in Down’s syndrome. Journal of Mental Deficiency
Research, 30,317-330.
Parker, A.W., James, B. (1985). Age changes in the flexibility of
Down’s syndrome children. Journal of Mental Deficiency
Research, 29, 207-218.
Piper, M.C., Gosselin, C., Gendron, M., Mazer, B. (1986).
Developmental profile of Down’s syndrome infants receiving early
intervention. Child: Care, Health and Development), 12, 183-194.
Rast, M.M., Harris, S.R. (1985). Motor control in infants with
Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology),
27,682-685.
89
Sharav, T., Shlomo, L. (1986). Stimulation of infants with Down’s
syndrome: long-term effects. Mental Retardation, 24, 81-86.
Shumway-Cook, A., Woollacott, M.H. (1985). Dynamics of postural
control in the child with Down’s syndrome, Physical Therapy, 65,
1315-1322.
Ulrich, B.D., Ulrich, D.A., Collier, D.H. (1992). Alternating
stepping patterns: hidden abilities of 11-month-old infants with
Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology),
34,233-239.
90
5 Down Sendromlu Çocukların Temel Motor Becerileri Testi: Güvenilirlik ve Yapısal Geçerlilik
DS’lu çocukların motor gelişimi spesifik problemler gösterir.
(Lauteslager, 1991; 1995; Connolly&Michael, 1986). Gelişim
sadece gecikmiş değildir (Cunnigham, 1982); aynı zamanda motor
becerilerin kazanılmasının sırasında da anormallik gözlenir
(Dyer, Gunn, Rauh& Berry, 1990). Tüm DS’lu çocuklarda azalmış
postüral tonus vardır (Cowie, 1970). Bunun doğal takibinde de
yetersiz ko-kontraksiyonlar (Davis&Scott Kelso, 1982), uygun
olmayan postüral reaksiyonlar (Shumway-Cook&Woollacott,
1985), hipermobilite (Parker&James, 1985) ve bozulmuş
propriyosepsiyon bulunur (Dyer ve diğerleri, 1990). Bu
problemler “postüral kontrol sistemindeki bozukluklar” olarak
adlandırılır ve gelişimsel tutarlılığı vardır (Tablo 5.1) (Lauteslager,
Vermeer&Helders, 1994; 1998). Bu sistemdeki bozukluklar
DS’lu çocukların motor gelişimindeki spesifik paternlerin ortaya
çıkmasının başlıca nedenleridir. Bu problemler motor
müdahale gerektirir. Bunun pozitif etkileri henüz tatmin edici
şekilde ispatlanmamıştır. Bunun en önemli sebeplerinden biri de
uygun bir ölçüm aracının bulunmamasıdır. Motor müdahalenin
sonucunu nesnelleştirmek için, bozukluğa özel ölçüm aracının
geliştirilmesi esastır. (Lauteslager, Vermeer&Helders, 1995;
1996a).
Bölüm 5 şunları baz alır:
Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H. (†), Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1996)
Motorische basis-vaardigheden bij kinderen met het syndroom van Down:
deontwikkeling van een meetinstrument (Basic motor skills of children with
Down’s syndrome: the construction of a motor measuring instrument). Bewegen
& Hulpverlening, 13, 40-52, 65, 67.
Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H. (†), Vermeer, A., Helders, P.J.M. & Hart, H. ‘t.
(1998). Test van Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom
van Down: onderzoek naar betrouwbaarheid en construct-validiteit (Test of ‘Basic
Motor Skills of children with Down’s syndrome’: reliability and construct validity).
Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie,) 108, 155-163
91
Birincil
- azalmış postüral tonus
İkincil
- ko-kontraksiyonların yetersizliği
- denge reaksiyonlarının yetersizliği
- azalmış propriyosepsiyon
- eklemlerde atmış mobilite
Sonuçları
- postür ve hareket pozisyonlarında, temin etme ve korumada problemler
- motor becerinin kalitatif şekillerinin gelişiminde yetersizlik
- yetersiz uygun motor beceri
Tablo 5.1. Postüral kontrol sistemindeki bozukluklar
Müdahale, temel motor becerilerin geliştiği periyotta yer almalıdır
(Lauteslager, Pennings, Vermeer&Helders, 1996b). Bu, ilerideki
motor gelişimin temellerinin atıldığı periyottur (Gallahue&Ozmun,
1998). Postüral kontrol sistemindeki bozukluklar problemin esasını
oluşturduğundan, bozukluğa özel ölçüm aracının, temel
motor becerilerin gelişimi sırasındaki postüral kontrolün seviyesini
kaydediyor olması gerekir. “DS’lu Çocukların Temel Motor
Becerileri Testi” (orijinal kısaltmasıyla BMS) bunun için
yapılandırılmıştır. Bölüm 5, BMS’in fizyometrik değerlendirmesi
üzerine bilgi verecektir.
5.1 Araştırmanın amacı, ölçüm araçları ve hipotez
5.1.1 Araştırmanın amacı
Bu araştırmanın iki amacı vardır. İlk amaç; BMS’de işlemselleşmiş,
DS’lu çocukların temel motor becerilerinin gelişmesi sırasındaki
postüral kontrol seviyesini ifade edebilen birçok boyutlu
değişken yapılandırmaktır. İkinci amaca uygun olarak ise BMS’in
güvenilirliğini ve yapısal geçerliliğini, yani BMS’in altta yatan teorik
sistemin temeli üzerine kurulmuş beklentilerin kapsamını tetkik
edeceğiz.
92
tez
5.1.2 Ölçüm aracı
BMS (DS’lu Çocukların Temel Motor Becerileri Testi), “postüral
kontrol sistemindeki bozukluklar” teorik sisteminin temeli
üzerinde geliştirildi (Lauteslager ve diğerleri, 1994; 1998). Araç,
18 temel motor becerinin postüral kontrol seviyesini 18 test öğesi
kapsamında ölçer (tablo 5.2).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Yüzüstü pozisyonda başın kaldırılması
Sırtüstü pozisyonda uzanma
Yüzüstü pozisyonda dirsek desteği
Sırtüstü pozisyonda başın kaldırılması
Sırtüstü pozisyonda bacakların kaldırılması
Yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönme
Yüzüstü pozisyonda
ellerin desteklenmesi
Yüzüstü pozisyonda ekstansiyon
9.
Sırtüstü pozisyondan yüzüstü pozisyona
dönme
10.
Oturma
11.
Zemin boyunca
hareket etme
12.
Destekle ayakta durma
13.
Oturuşa geçme
14.
Destekle ayağa
kalkma
15.
Destekle yürüme
16.
Desteksiz ayakta
durma
17.
Desteksiz yürüme
18.
Desteksiz ayağa
kalkma
Tablo 5.2 18 BMS test öğesi
Gelişimsel sıraya göre yerleştirilmiş 18 test öğesi, 1’den 18’e
kadar bir ölçek oluşturmakta ve postüral kontrolün artan seviyesini
temsil etmektedir. Her bir temel motor beceri de sırayla postüral
kontroldeki spesifik gelişimi işaret eder. BMS’de bu gelişimin her
becerisinin altbölümlere ayrılmış tanımı bulunmaktadır. Bu
altbölümler, test öğesi başına, postüral kontrolün artan seviyesini
ve buna bağlı olarak bir ölçek oluşturan gelişimsel sırayı meydana
getirir. (örneğin, test öğesi 10, tablo 5.3).
93
Uygulama
Çocuk, yatay yüzeyde desteksiz oturma pozisyonuna
yerleştirilmiştir. Çocuk, kollarıyla yukarıya doğru ulaşmak
suretiyle gövdeden esnemesi ve kollarıyla yanlara ulaşarak
ağırlığını yanlamasına transfer etmesi için teşvik edilmiştir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonunda tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermememiştir.
1. Çocuk stimülasyon sırasında, pozisyonunu iki eliyle
destekleyerek, bağımsız olarak en az 5 saniye oturabilmektedir.
2. Çocuk stimülasyon sırasında, pozisyonunu tek eliyle
destekleyerek, bağımsız olarak en az 5 saniye oturabilmektedir.
3. Çocuk stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan
eğik bir sırtla, bağımsız olarak en az 2 saniye oturabilmektedir.
4. Çocuk, stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan
düz bir sırtla lumbar lordoz olmaksızın, bağımsız olarak en az 2
saniye oturabilmektedir.
5. Çocuk stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan,
bağımsız şekilde oturmaktadır. Sırtını esnetirken, en az 2 saniye
boyunca net bir lumbar lordoz gözlenmektedir.
6. Çocuk stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan,
bağımsız şekilde oturmaktadır. Sırtını esnetirken ve ağırlığı
lateral olarak transfer ederken, en az 2 saniye boyunca net bir
lumbar lordoz ve açıkça lateral olarak eğilmiş bir gövde gözlenir.
Tablo 5.3 “Oturma sırasında postüral kontrolün denetlenmesi”
Test öğesi 10’un klasifikasyonu.
18 motor beceriyi altbölümlerine ayırırken, DS’lu çocukların
postüral kontroldeki problemlerinin ayırt edici özellikleri belirgin
hale gelir (Lauteslager ve diğerleri, 1996b). Testin standardize
edilmiş biçimi; test öğesinin amacının açık spesifikasyonunun ve
beraberinde testin yönetimi ve stimülasyon metodunun şartlarının
kurulmasıyla elde edilmiştir. Her testin yönetiminin video kaydı
alınmıştır. Kamera pozisyonları çocukla ilişkili olarak sabitlenmiştir
(tablo 5.4). Hipotezler test öğeleri ve altbölümlerinin sırasal
yerleştirilmesine göre ve BMS’in total skoruyla yaş arasındaki
ilişkiye göre formüle edilmiştir.
94
Hedef
- Çocuğun desteksiz olarak oturabildiği aşamanın kaydedilmesi.
Uygulama
- Birincil postür: Bağımsız oturma pozisyonu
- Çocuğu, oturma pozisyonunu 5 saniye boyunca, olabildiğince
az kol desteğiyle sağlaması için stimüle edin.
- Çocuğu, gövdesini 5 saniye boyunca öne ve yukarı doğru
uzanarak genişletmesi için stimüle edin.
- Çocuğu, 2 saniye, gövdesinin lumbar lordozunu gösterecek
şekilde, öne ve yukarı doğru uzanması için stimüle edin.
- Çocuğu, 2 saniye boyunca, gövdesinin lordoz ve lateral
fleksiyonunu gösterecek şekilde yukarı ve yanlara doğru uzanması için stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun önüne ve bir şekilde yukarısına doğru tutarak gösterin.
- Oyuncağı öne ve yukarıya doğru, çocuğun biraz uzağında hareket ettirin.
- Oyuncağı öne ve yanlara doğru, çocuğun biraz uzağında hareket ettirin.
- Gerekirse gövdeyi pasif olarak pozisyonlayın.
- Gerekirse kolları pasif olarak pozisyonlayın.
Kamera Pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun arkasına, 45 derecelik açıyla, önden arkaya doğru yönelmiş olan düzlemde pozisyonlayın.
Tablo 5.4 Test öğesi 10 için prosedür
“Oturma sırasında postural kontrolün denetlenmesi”
5.1.3 Hipotez 1: Test öğelerinin gelişimsel sırası
DS’lu çocuklar için 18 test öğesinin gelişimsel sırası,
literatürden çıkarsanamaz. Bu sebepten, test öğelerinin sırasal
ölçeklemesi, engelli olmayan çocukların beceri aşamalarının
gelişimsel sırasından türetilmiştir (Gallahue&Ozmun, 1998;
Flehmig, 1982). Ancak, test öğeleri ile beceri aşamaları arasında,
karşılaştırıldıklarında, belirgin bir farklılık vardır. Her bir test öğesi
95
bir motor becerinin gelişimiyle ilintilidir ve gelişimsel bir periyodu
kapsar. Diğer taraftan, bir motor beceri aşaması, gelişimsel
periyottaki bir anı işaret eder. Şimdiki çalışmada 18 test öğesinin
sırasal klasifikasyonu DS’lu çocuklara uygulanabilir şekilde madde
madde belirtilmiştir. Bu çocuklar kendi ayırt edici motor gelişim
süreçlerinden geçtiklerinden, sıranın sağlıklı çocuklara göre
sapacağı farzedilmiştir ama normal motor gelişim için bulunmuş
elementer ilişkiler, test öğelerinin nihai klasifikasyonunda
belirgin şekilde kalacaktır. Bu varsayımı test etmek için 18 test
öğesi, karşılıklı ilintili 4 grup temel motor beceriye bölünmüştür. Bu
ilişki normal motor gelişimden türemiştir. Grup A, (1, 2, 3, 4, 5, 7 ve
8. öğeler) yüzüstü ve sırtüstü pozisyonlarda gelişen becerilerden
oluşmaktadır. Grup B (6, 9, 10, 11 ve 13. öğeler) aksiyal motor
beceriler ve gövde disasosiyasyonun artan şekilde önemli olduğu
becerilerden oluşmaktadır.
Grup C destekle gerçekleştirilen ayakta durma ve yürüme ile
ilgili becerilerden (12, 14 ve 15. öğeler); Grup D ise desteksiz
gerçekleştirilen ayakta durma ve yürüme (16, 17 ve 18. öğeler)
ile ilgili becerilerden oluşur. Varsayım, Grup A ve D’nin gelişimsel
sırada olduğu ve yükselen derecede postüral kontrolü temsil ettiği
yönündedir. Gruplar, test öğesi başına ihtiyaç duyulan postüral
kontrol seviyesinin belli bir ölçüye göre tanımlanmasıyla ve sonra
her bir grup test öğesi başına ortalama ölçümün hesaplanmasıyla
karşılaştırılabilir. Grup A’nın ortalama postüral kontrol seviyesi
Grup B’ninkinden düşük; Grup B’ninki Grup C’ninkinden düşük;
Grup C’ninki de Grup D’ninkinden düşük olacaktır. Sonuç olarak,
hipotez şöyledir: “A’dan D’ye ayrılmış temel motor beceri grupları
artan seviyede postüral kontrolü temsil ederler.
5.1.4 Hipotez 2: Alt bölümlerin test öğesi başına gelişimsel sırası
Her bir temel motor becerinin kendi gelişimi vardır. Bu gelişimin
birincil öğesi postür kontrolü kabiliyetidir. Bu kabiliyet arttıkça,
çocuğun uygun motor davranış kazanımı da artar; diğer bir
deyişle, temel motor beceri artan şekilde fonksiyonelleşir.
Postüral kontrol sistemindeki bozukluklara dayaranarak, DS’lu
çocuklar için BMS’in 18 motor becerisinin her birinin spesifik bir
gelişimi vardır. Bu gelişim, beceri başına sırasıyla klasifiye edilmiş
altbölümlere ayrılmıştır. Bu altbölümler birlikte beceri başına bir
ölçek oluştururlar ve postüral kontrolün yükselen seviyesini
96
temsil ederler. Her bir ölçek için tanımlanan motor davranış, artan
kapsamda postüral kontrol gerektiren zorluğun derecesini gösterir.
Altbölüm 1 altbölüm 0’dan; altbölüm 2 altbölüm 1’den, altbölüm 3
altbölüm 2’den daha karmaşıktır. BMS’in yapısal geçerliliğiyle ilgili
önemli bir araştırma sorusu da, altbölümlerin test öğesi başına
varsayılmış sırada olup olmadığıdır. Bu da hipotez 2’nin
formulasyonuna yol açar: “Altbölümlere ayrılmış motor davranışlar,
test öğesi başına artan seviyede postüral kontrolü temsil eder.”
5.1.5 Hipotez 3: BMS skoru ve yaş arasındaki ilişki
BMS’in güvenilir ve dahilen uygun olduğu anlaşılır ve hipotez 1
ile hipotez 2 onaylanırsa, o zaman total skor ve çocuğun yaşı
arasındaki ilişki de açıkça ortaya çıkar. Testin yapılanması ve
farzedilen motor gelişimle ilişkisi durumunda, çocuğun BMS’deki
skorunun yaşla birlikte artması beklenir. Hipotez 3, bu beklentinin
temeli üzerine formüle edilmiştir: “Bir çocuğun BMS’deki total
skoru pozitif olarak o çocuğun yaşıyla ilintilidir”. BMS skoruyla ilgili
olarak iki cinsiyet arasında herhangi bir farklılık olması
beklenmemektedir (Carr, 1970).
5.2. Metot
5.2.1 Denekler
Denekler, Hollanda’daki Down Sendromu Vakfı tarafından bir
araya getirilmiştir. Vakıfta Hollanda’nın orta bölgelerinde bulunan
ve yaşları 0 ila 4 arasında değişen DS’lu çocuklara sahip 66
ailenin adresleri kayıtlıdır. İrtibata geçilen 66 aileden 52’sinden
pozitif reaksiyon alınmıştır. Çocukları seçerken, yaşa göre eşit
dağılım yapılmaya çalışılmıştır. Sonuç olarak BMS; evde yaşayan,
yaşları 0 ila 4 arasında değişen, yaş ortalaması 2,57 olan ve
15.96’lık sapma standardı bulunan 42 DS’lu denekle yönetilmiştir
(16 kız, 26 erkek çocuk) (tablo 5.5).
97
Cinsiyet
Yaş
Grup s
e
k
dağılım
0
7
4
3
0-11
6,86
2.10
1
8
5
3
12-23
18,38
2.87
2
10
7
3
24-35
30,40
3.44
3
9
4
4
36-47
40,89
2.60
4
8
5
3
48-59
53,50
4.00
26
16
0-59
31.00
15,96
Total 42
ortalama
sapma standardı
Tablo 5.5 Denekler. 12 aydan hesaplanıp gösterilmiş 5 yaş grubu;
yaş grubu ve cinsiyet grubu (e/k) başına sayı (s); ay bazında yaş
5.2.2 İstatiksel Analiz
Hipotez 1, 2 ve 3’ü test etmek için; test öğlerinin postüral
kontrol seviyelerinin test öğesi başına altbölümlerin ve deneklerin
bir ölçüm olarak ifade edilmesi için bir değişken yapılandırmak
gerekir. Bu amaçla, elde edilen veri Kısmi Kredi Modeli (orjinali
PCM) ile analiz edilir (Wright&Masters, 1982; Wrigt&Linacre,1992).
PCM, “gizlenmiş özellik modeli” grubunun bir parçası olan istatiksel
analiz modelidir ve Rasch’ın madde-tepkisi modelinden türetilmiştir
(1960). PCM kullanılarak, postüral kontrolün seviyesini ifade
edecek bir değişken yapılandırılır. İstatistiksel anlamda, değişken
jeneriktir (türle ilgili); örneğin içerisindeki karşılaştırılabilir kişileri
klasifiye etmek için kullanılabilir.
Rasch modellerinin bir önemli özelliği de ölçüm ölçeklerinin
gelişimini, tek boyutlu hiyerarşik yapıdan kolaylaştırmalarıdır. Artan
bir karmaşıklık gösteren bir grup ardışık öğeden oluşan hiyerarşik
bir ölçektir. Daha düşük ölçekteki öğelerin hakimiyeti, daha
yüksek seviyedeki öğelerin başarısının şartıdır. Kurama
dayanmayan deneysel veri Rasch modeli ile analiz edildiğinde,
98
ölçek tek boyutludur. Bu araştırmada BMS’in 18 test öğesinin
kolaydan zora doğru bir ileri gidiş gösteriyor olması gerekir
(hipotez 1). Bununla birlikte, PCM, ardışık ve birbiriyle
ilintili yeterlik seviyeleri bulunan öğeler üzerindeki deneklerin
performanslarını analiz etmek için uygundur (Masters, 1982).
BMS’in test öğesi başına ardışık altbölümlerinin her biri, o test
öğesindeki kısmi ve yükselen başarıya işaret eder.
Ölçümler, deneklerle test öğelerini karşılaştırmak ve standart
tahmin hatalarını hesaplamak için aralıklı-ölçekli skorlar olarak
analiz edilirler. Test öğesi başına altbölümlerin varsayılmış sırası
PCM kullanılarak analiz edilebilir (hipotez 2). Postüral kontrolde
daha yeterli olan deneğin BMS’de daha az yeterli olan denekten
daha yüksek skor yapacağı varsayılır ve bu yeterlilik de yaşla
artacaktır. Bir deneğin BMS’deki performansları total skora götürür.
BMS skoru ile yaş arasındaki ilişki test edilebilir (hipotez 3).
PCM, her bir çocuk için, bir test öğesinde hangi skor
seviyesinin bekleneceğini kararlaştırmak için kullanılabilir. BMS’in
yapılandırılması için; bir test öğesinin, deneklerin beklenen
skordan sapan skorlarını ne kapsamda sağlayacağı üzerine
düşünmek önemlidir. Sapmış skorlar, PCM ile “fit’in iyiliği”nin
analizi anlamında görülebilir hale getirilebilir. Deneklerin
skorlarındaki, beklenen skorlardan sapmanın derecesi
standardize edilmiş “geri kalan” (rezidüal) ile ifade edilebilir.
Bu geri kalanlar, her bir test öğesi için fit skoruna dönüştürülür.
PCM, bir test öğesinin ölçüm dağılımının içerisinde kalan sapmış
skorlar (uyumlu-infit) ile bu dağılımın sınırındaki sapmış skorlar
(uyumun dışında-outfit) arasındaki ayrımı yapar. Çok büyüklü
test öğelerinde, “misfit” (norm: <-2 ve > +2) yani “uymayan”
analiz edilebilir. “Fit’in iyiliği” analizi BMS’in tek boyutluluğuna bir
anlayış sağlayacaktır. Deneklerin infit ve outfit’i PCM ile özdeş bir
yolla hesaplanabilir. Beklenen skorlardan sapmış skorlara sahip
denekler bu skorların baz aldığı test öğeleri ile birlikte, daha ileri
bir analiz için işaretlenir. Analiz, deneklerin BMS’deki skorlarının
homojenliğine bir anlayış getirir. Big Steps bilgisayar programı
(Wright&Linacre, 1992) ölçek yapılandırması ve sırasallık
üzerinde test hipotezi 1 ve 2’ye göre ayarlandı. One-parameter
Logistic Model (OPLM) adlı programla bir kontrol sürdürüldü
(Verhelst, Glas&Verstralen, 1995). Statistical Product and Service
Solutions (SPSS/PC+) program paketi kullanılarak, yaş ile BMS
skoru arasındaki ilişkiyle ilgili hipotez 3 tetkik edildi.
99
5.2.3 Prosedür
Test, bir test lideri (fizyoterapist) tarafından standardize edilmiş
şartlarda 6 değişik lokasyonda sürdürüldü. Bir çocuğu test
etmek, 15 ila 30 dakika sürdü. Bütün çocuklar işbirliği içinde test
edildi. Her bir test standardize edilmiş bir prosedüre göre videoya
kaydedildi. Her bir video kaset bağımsız olarak
(gözlemciler arası güvenilirlik) iki farklı gözlemci (fizyoterapistler)
tarafından skorlandı. 3 ay, 10 test sonrasında gelişigüzel olarak
seçilerek tekrar değerlendirildi (tek bir gözlemci tarafından yapılan
değerlendirme güvenirliği). Veri analizine bakılırsa, ham skorlarda
3 problem ortaya çıkar. İlk olarak, iki gözlemcinin skorları birkaç
farklılık gösterir. Ancak veri işlemek, tek anlamlı skorlar gerektirir.
Test öğelerinin sırasallığı ve altbölümler kesinlikle tek anlamlı
skorlardan saptandığından, video kayıtları baz alınarak verilmiş
skorlardan üçüncü gözlemci tarafından bir seçim yapıldı. İkinci
olarak, deneklerin sayısının, tanımlanan altbölümler için tam bir
skor seti çıkaramayacak kadar az olduğu anlaşıldı. Test öğesi
başına düşen altbölümlerin sayısı 4 ila 9 arasında değişti.
Altbölümlerin test öğesi başına 4 skor kategorisine (0, 1, 2, 3) ve
sonucunda da 18X4 =72 olası skor kategorisine ayrılmasına karar
verildi. Örneğin, test öğesi 10’nun (oturmada postüral kontrol) 6
adet altbölümü vardır (tablo 5.3). Altbölümler 1, 2 ve 3 skor
kategorisi 1’de; altbölümler 4, 3 ve 5 kategori 2’de birleştirildi.
Altbölüm 6 ise skor kategorisi 3’ü temsil etti. Üçüncü olarak,
her BMS yönetimi 18 skorla sonuçlanmadığından, birkaç skor
doldurulamamıştır. Tamamlanmamış skorlar üç farklı durumda
meydana gelmiştir. Birincisi istenen davranışı gösterecek
motor yeterliliğe sahip olmayan çocuklarla yapılan daha yüksek
test öğelerinde (0-skor)... İkincisi, bağımsız oturabilen küçük
yaştaki çocuklarda... Bu çocuklar gerçek gelişim dağılımının uygun
şekilde kayıt edilmesine izin vermişler ama yüzüstü ve sırtüstü
pozisyonlardaki test öğelerinin sürdürülmesinde yeterli derecede
işbirliği yapmamışlar, oturmuşlardır (3 skor). Buna bir başka
örnek daha verebiliriz: Sırtüstü pozisyondan yüzüstü pozisyona
(test öğesi 9) dönerek geçiş de böyle vakalarda idare edilebilir
(çocuk oturmaya geçer) ama yüzüstünden sırtüstüne dönerken
(test öğesi 6) yapılamaz. Üçüncü olarak ayakta durabilen,
yürüyebilen ve desteksiz ayağa kalkabilen çocukların skorları da
doldurulamamıştır. Destekle ilişkili test öğeleri yönetilmemiştir
(3 skor). Veriyi istatistiksel olarak işlemek için, her bir
deneğin tamamlanmış seride 18 skoru olmalıdır. Ancak
100
tamamlanmamış skorlar, belirli bir dağılımı olan gelişimsel alanın
değerlendirmesinde, ölçüm araçlarının kullanımında içseldir.
BOS 2-30’un (van der Meulen, Smrkovsky, 1983) yönetiminde,
bir çocuğun gerçek gelişimsel alanını belirleyip sonra çocuğun
tamamladığı gelişimsel alanı pozitif olarak değerlendirmek
normaldir. Bu, daha temel motor becerilerin daha karmaşık motor
becerilere entegre olduğu gerçeğine dayanır. Şunu söylemek
gerekir ki, biz burada BMS’e karşıt olarak, normalize edilmiş
bir ölçüm aracı ile ilgileniyoruz. Bu karar, deneğin gerçek
gelişimsel alanını kararlaştırmak için verilmiştir. Bu alanın
altındaki tamamlanmamış skorlar 3-skor ile; bu alanın üstündeki
tamamlanmamış skorlar ise 0-skor ile doldurulmuştur. Gelişimsel
alanın içinde tamamlanmamış skorlar, çocuğun BMS’in yönetimi
sırasındaki motor performansı baz alınarak yorumlayıcı bir şekilde
doldurulmuştur. Bu 42 deneğe totalde 18X42=756 skor tahsis
edilmiştir. Bunlardan, 516’sı (%68.3’ü) gözlemciler tarafından video
materyali baz alınarak sağlanmıştır. 204 skor (%27’si) gerçek
gelişimsel alanın dışında, tamamlanmamış 0-skor ve 3-skorlara
ilişkilendirilmiştir. 36 tamamlanmamış skor (%4.7’si) bir çocuğun
gelişimsel alanı içerisinde yorumlayıcı skorlar doğurmuştur.
5.3 Sonuçlar
5.3.1 Güvenilirlik
18 test öğesinin gözlemciler arası güvenilirliği (Cohen’in
anlam ayrımı (kappa’sı)) .61 ile 1.00 arasında değişmektedir. Test
öğesi 3’ten (.61) ayrı olarak, tüm test öğeleri .71’in üzerindeydi.
Cohen’in kappası ortalamada .85 idi. Ortalama tek bir gözlemci
tarafından yapılan değerlendirme güvenirliğinin test öğesi başına
hesaplaması .89’du (Cohen’in kappası). Cronbach’ın alfası ise
ortlamada .94’du (içsel tutarlılık).
5.3.2 “Fit” Analizi
Takibinde, 18 test öğesi üzerinde “fit’in iyiliği” analizi sürdürüldü.
Tablo 5.6 test öğelerini tahmini postüral kontrol seviyesine göre
klasifiye eder ve her bir test öğesi başına bir infit ve bir de outfit
değeri verir. Bu değerler test öğesi bir için “aşırı” olarak çıkmıştır.
Geri kalan test öğelerinin infit değeri misfit kriteri olan -2 ile +2
sınırının kapsamına girer. Test öğeleri 7, 8, 6, 5 ve 9 çok yüksek
outfit değerleri gösterirler (5.1, 4.6, 2.8, 2.4 ve 2.2). Bu bulgular
OPLM programıyla yapılan analiz sonuçlarıyla kuvvetle
desteklenir. Tablo 5.7, 42 deneğin bu test öğelerindeki skor
101
gelişimini tasvir etmektedir. Her bir test öğesi için, 42 deneğin kategorik skorları görüntülenmiş ve yatay olarak 2 sıraya bölünmüştür
(1. sıra: 1’den 25’e denekler, 2. sıra 26’dan 42’ye denekler).
Tablo 5.6 18 test öğesinin postüral kontrol kapsamında klasifiye edilmesi (ölçüm). Infit ve Outfit
Test Öğesi TÖ 18
TÖ 8
TÖ 17
TÖ 13
TÖ 16
TÖ 14
ölçüm
2.78
1.88
1.75
1.67
1.62
0.64
0.45
0.45
0.40
-0.19
-0.43
-0.49
-0.62
-1.31
-2.69
-2.86
-3.04
-5.96
Desteksiz ayakta durma
Yüzüstü ekstansiyon
Desteksiz yürüme
Oturmaya geçiş
Desteksiz ayağa kalkma
Destekle ayağa kalma
TÖ 12 Destekle ayakta durma
TÖ 15 Destekle yürüme
TÖ 7 Yüzüstü pozisyonda eller ile destek
TÖ 11
TÖ 10
TÖ 9 TÖ 6
TÖ 3
TÖ 4
TÖ 2
TÖ 5
TÖ 1
Zemin boyunca hareket
Oturma
Sırtüstü pozisyondan yüzüstü pozisyona dönme
Yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönme
Yüzüstü pozisyonda dirsekle destek
Sırtüstü pozisyonda başı kaldırma
Sırtüstü pozisyonda uzanma
Sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırma
Yüzüstü pozisyonda başı kaldırma Test Öğesi
TÖ7 yüzüstü iken ellerle destek
pp 1-25:
Skor
Arta kalan
pp 26-42:
Skor
Arta Kalan
TÖ8 yüzüstü iken ekstansiyon
Skor
pp 1-25:
Arta kalan
Ölçüm
0 0 0 2 2
3 4
.40
12222
1
12
Outfit
5.08 3 2 2 21
2.01
31222
1
22223
-1
13123
-3 -4-2
00111
5 3 5
1.88
11111
2 1 1 1 2
4.62 11111
1 11
Skor
pp 26-42: 3 3 3 3 2
Arta Kalan
- 1
TÖ5 sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırmak
Skor
pp 1-25:
13232 Arta kalan
1
11111
-1-1
3 3 3 3 0
-1
.24
11111
-1 1
33
-49
22322
-1 -2
2.15
33132
1
32331
32233
-1
-1
11111
-1 -1
-1 -2
33333
-1
2 2 3 21
111 23
23
-1-1
1
1
-.62
2.75
1.23
22322
33132
33333
Skor
pp 26-42: 3 3 3 3 3
33333
Arta Kalan
TÖ9 sırtüstü pozisyondan yüzüstü pozisyona dönmek
Skor
pp 1-25:
0 0 0 0 0 3 3 3 3 0
Arta kalan
1 1 1 -1 -1
3 3 3 3 2
-0.9
4.6
-1.0
-0.4
-0.9
-1.4
-1.2
-1.1
5.1
-1.1
0.1
2.2
2.8
1.2
-0.4
-0.7
2.4
Aşırı
33
33
pp 26-42:
-1.6
0.2
-0.8
-0.9
-0.5
-1.1
-0.8
-0.2
2.0
-0.6
-1.2
1.2
1.2
0.0
0.7
-1.6
-0.8
Aşırı
-1
32331
-3
-6
2.44
33333
Skor
Arta Kalan
32233
-1
-3.04
3 3 3 3 2
-1
Outfit
Infit
2 1 2 2 2
-1-2-1
Skor
pp 26-42: 1 1 1 1 1
Arta Kalan
-1
TÖ6 yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönmek
Skor
pp 1-25:
10010 Arta kalan
21 1
1-1
Infit
-3
-,85
33333
3323
-9
1.15
33333
33
-6
Tablo 5.7. Outfitleri 2.0 değerinin üzerinde olan test öğeleri. Test öğesi başına 42 katılımcının (pp) kategorik
skorları, yatay olarak iki ayrı sıraya (pp 1-25 ve pp 26-42) bölünmüş, yaşa göre klasifiye edilmiş uygun arta
kalan değerleri de altında gösterilmiştir. Her bir test öğesi için ölçüm, outfit ve infit değerleri verilmiştir.
102
Bu skorun beklenen skordan sapma kapsamı, skorun altında
verilmiştir (arta kalan). 1, 7 ve 8. test öğeleri hakkındaki tartışma,
bunların BMS’den çıkarılmasıyla sonuçlanmıştır. Sonra, geri
kalan 15 test öğesinin infit ve outfit değerleri tekrar sağlanmıştır.
6, 5 ve 9 numaralı test öğelerinin çok yüksek outfit değerlerine
ek olarak; test öğesi 3’de (outfit 3.3) olduğu gibi, test öğesi 18’de
de (infit: -2.4) ayrıca işaret edilmiştir. Tartışma, 15 test öğesinin
korunmasıyla sonuçlanmıştır. Tablo 5.8. tüm olası BMS skorlarını
(0’dan 45’e) uygun ölçümlerle göstermektedir.
Skor
Değer
SH
Skor
Değer
SH
Tablo 5.8 Değişken; BMS kategorik total skor (15 test öğesi), diğer (postüral kontrolün
kapsamı) ve standart hata (SH)
Özdeş bir tavırda, denekler üzerinde bir “fit’in iyiliği” analizi
sürdürülmüştür. 42 denekten 2’sinde sapmış outfit (9.9;2.5), 1’inde
sapmış infit (2.3) ve bir diğerinde sapmış infit ve outfit (2.3; 3.3)
meydana gelmiştir. Geri kalan 38 çocuğun skorları belirtilen misfit
kriteri olan -2’den +2’ye skorun limitleri içinde kalmıştır.
5.3.3 Hipotez 1: Test Öğelerinin Sırası
Geri kalan 15 test öğesinin postüral kontrol seviyesine (ölçüm)
göre sıralandırılması tablo 5.9’da görülebilir. En düşük ölçüm test
öğesi 5 için (-3.16), en yüksek ölçüm test öğesi 18 için (3.34) not
edilmiştir. Bu bulgular aynı zamanda OPLM programı kullanılarak
yapılan analizin sonuçlarıyla da desteklenmiştir.
Ayrılmış test öğesi gruplarının ortalama ölçümünü hesaplamak
103
için, tablo 5.9’daki ölçümler kullanılmıştır; yani 1, 7 ve 8 numaralı
test öğeleri BMS’den çıkarıldıktan sonra... Grupların ayrılması da
şartlara uygun şekilde ayarlanmıştır. Her bir grup başına ortalama
ölçüm (postüral kontrol seviyesi) tablo 5.10’da gösterilmiştir.
Test Öğesi (TÖ)
Ölçüm
TÖ 18
TÖ 17
TÖ 13 TÖ 16
TÖ14
TÖ12
TÖ 15
TÖ 11
TÖ10
TÖ9
TÖ 6
TÖ 3
TÖ 4 TÖ 2
TÖ 5
3.34
2.20
2.10
2.05
0.86
0.63
0.63
-0.10
-0.36
-0.43
-0.58
-1.36
-2.82
-2.98
-3.16
Desteksiz ayağa kalkma
Desteksiz yürüme
Oturuşa geçme
Desteksiz ayakta durma
Destekle ayağa kalkma
Destekle ayakta durma
Destekle yürüme
Zemin boyunca hareket etme
Oturma
Sırtüstü pozisyondan yüzüstü pozisyona dönme
Yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönme
Yüzüstü pozisyonda dirsek desteği
Sırtüstü pozisyonda başı kaldırmak
Sırtüstü pozisyonda uzanmak
Sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırmak
Infit
-2.4
-1.4
1.5
-0.9
-1.4
-0.8
-0.6
-0.5
-1.0
1.7
1.8
0.5
1.0
-1.9
-0.9
Outfit
-0.5
-1.0
1.2
-0.8
-1.4
-0.7
-1.2
-0.8
2.0
2.6
3.3
3.3
-0.2
-0.4
3.9
Tablo 5.9 15 test öğesinin postüral kontrol kapsamında klasifiye edilmesi. Infit ve Outfit
Gruplara ayrılmış test öğeleri (TÖ)
Grup A (TÖ2,TÖ3,TÖ4, TÖ5)
Grup B (TÖ6,TÖ9, TÖ,10, TÖ 11, TÖ13)
Grup C (TÖ 12, TÖ 14, TÖ 15)
Grup D ( TÖ 16, TÖ 17, TÖ 18)
Ortalama ölçüm -2.58
0.13
0.71
2.53
Tablo 5.10. Test Öğesi (TÖ) grupları başına ortalama ölçüm (postüral kontrol kapsamında)
5.3.4 Hipotez 2: Altbölümlerin
test öğesi başına gelişimsel sırası
Tablo 5.11’deki grafik, PCM tarafından tahmin edilen skor
kategorisi (kategorize edilmiş altbölümler) başına gerekli postüral
kontrol seviyesini göstermektedir. Bu figür, geriye kalan 15 test
öğesini dikey bir sırada yukarıdan aşağıya doğru azalan zorlukta
göstermektedir. Yatay olarak değişkenin (postüral kontrolün
seviyesi) logaritmik ölçeği bulunmaktadır. Figür, skor kategorileri
0, 1, 2, 3’e bölünmüş motor davranışlar için gereken postüral
kontrol seviyesini göstermektedir.
Test öğeleri arasındaki klasifikasyon figür 5’ten görülebilir. Tüm 15
test öğesinin kategorize edilmiş altbölümlerinin 0, 1, 2, 3 olarak
sırası vardır.
104
Test Öğesi
TÖ 18 Desteksiz ayağa kalkma
TÖ 17 Desteksiz yürüme
TÖ 13 Oturuşa geçme
TÖ 16 Desteksiz ayakta durma
TÖ14 Destekle ayağa kalkma
TÖ12 Destekle ayakta durma
TÖ 15 Destekle yürüme
TÖ 11 Zemin boyunca hareket etme
TÖ10 Oturma
TÖ9 Sırtüstü pozisyondan yüzüstü pozisyona dönme
TÖ 6 Yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönme
TÖ 3 Yüzüstü pozisyonda dirsek desteği
TÖ 4 Sırtüstü pozisyonda başı kaldırma
TÖ 2 Sırtüstü pozisyonda uzanma
TÖ 5 Sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırma
Tablo 5.11 Test öğesi başına (dikey) postüral kontrol kapsamındaki klasifikasyonunun değişken
boyunca kategorik skorları 0, 1, 2, 3 (yatay). 0 ile 1 arasında kategorik skor 0; 1 ile 2 arasında
kategorik skor 1; 2 ile 3 arasında kategorik skor 2; 3 ile 3 arasında kategorik skor 3’tür.
5.3.5 BMS skoru ve yaş arasındaki korelasyon
Başlamak için, ürün-an korelasyonunun katsayısı yaş ve BMS total
skoru için (postüral kontrol seviyesi) için hesaplandı. Yaş ve BMS
skoru arasında anlamlı bir korelasyon kurulabilir
(r =.81, p <.001). Takiben, BMS’nin ayırım gücü tetkik edilmiştir
(değişikliğin analizi). Bu sebeple, denekler 4 ayrı yaş grubuna
ayrılmıştır (tablo 5.5’e bakınız: grup 0: 0’dan 11 aylığa; grup 1:
12 aylıktan 23 aylığa; grup 2: 24 aylıktan 35 aylığa; grup 3: 36
aylıktan 47 aylığa; grup 4: 48 aylıktan 59 aylığa kadar). BMS;
0’dan 1 yaşa kadar olan çocuklar grup, 1 yaştan 2 yaşa kadar olan
grup ve 2 yaştan 3 yaşa kadar olan grupta istatiksel olarak
(p<.05) anlamlı bir farklılık yapmıştır. 3’ten 4 yaşa kadar ve 4’ten 5
yaşa kadar olan grup için de farklıdır ama belirgin şekilde değildir.
Sonuç olarak, postüral kontrol seviyesi ile cinsiyet arasındaki
korelasyon (t-testi) analiz edilmiştir. Postüral kontrol referans
alındığında kızlarla erkekler arasında belirgin bir fark olduğu
anlaşılmıştır.
105
5.4 Tartışma
Adapte edilen araştırma metodu açısından birkaç yorum yapılması
gerekmektedir. İlk olarak, gözlemler, BMS’nin gelişimine katkıları
olan fizyoterapistler tarafından sürdürülmüştür. Bununla birlikte,
numune göreceli olarak küçüktür. Bu da sonuçların çok
dikkatli şekilde yorumlanmasını gerektirir. Ancak tartışmanın esas
noktası, PCM ile yapılan analizlerde tamamlanmamış skorların
doldurulmasının gerekliliğidir. Skorların doldurulmasıyla, test
öğelerinin fit’leri geliştirilmiştir. Sadece fit’in değil aynı zamanda
öğelerin sırasallığı da OPLM kullanılarak izlenmiştir. Bu programın
bir özelliği de tamamlanmamış skorlar ile çalışabilmesidir.
Böylelikle, deneklerin tamamlanmış skor serilerini tamamlama
gerekliliği yoktur. Fit analizi PCM ile sürdürülmüş; test öğelerinin
klasifikasyonları, OPLM ile yapılan analizin sonuçlarıyla
desteklenmiştir. OPLM analizi, test öğesi başına skor
kategorilerinin sırasallığı hakkında kullanılabilir veri
sağlamadığından (hipotez 2), analize PCM ile devam etme
kararı alınmıştır. Test yönergelerine, tamamlanmamış skorların
doldurulması hakkında bir protokol eklenmesi gerekmektedir.
5.4.1 Güvenilirlik
Gözlemciler arası güvenilirlik ve tek bir gözlemci tarafından
yapılan değerlendirme güvenirliğinin değerlendirilmesi şunu
göstermiştir: BMS’nin yönetim sistemi ve motor davranışın alt
seviyeler bazında değerlendirilmesi iyi bir güvenilirliğe
sahiptir. 70’deki kappa’lar ve yüksek fonksiyon iyi güvenilirliğin
işaretidir. Bulunan kappa ölçümü, daha önceden yapılmış pilot
çalışmanın kappa ölçümünden yüksektir (.82) (Lauteslager ve
diğerleri, 1996b). Test öğeleri 2 ve 15’in kappa’larına daha fazla
odaklanılmıştır çünkü bunlar daha önce yapılmış pilot çalışmada
çok düşük çıkmıştır (sırasıyla.54 ve.22) (Lauteslager ve diğerleri
1996b.). Buna bağlı olarak, test öğeleri 2 ve 15 için test
yönergeleri buna göre ayarlanmış ve iyi değerlerle sonuçlanmıştır.
Test öğesi 3 için kappa değeri .61 göreceli olarak daha düşüktür.
Pilot çalışmada .77 kappa değeri kaydedildiğinden, henüz başka
sonuç çekilmemiştir. BMS’nin test öğelerinin değişken “postüral
kontrol seviyelerini” tek boyutlu olarak ölçmesi ve BMS skoruna
homojen olarak katkıda bulunması hayati önem taşımaktadır.
Cronbach’ın alfa’sı, bunu kontrol etmek için uygundur. Ölçüm
.94’ün iyi bir içsel tutarlılıkta olduğu söylenebilir.
106
Yüksek alfa ölçümlerinin karşısında, 18 test öğesinin iyi bir korelasyonu olduğu ve BMS total skoruna homojen olarak katkıda
bulunduğu sonucuna varılabilir.
5.4.2 “Fit” Analizi
“Fit’in iyiliği” analizi, test öğesi için aşırı infit ve outfit
üretmektedir. Her bir deneğin maksimum skoru bulunmaktadır.
Daha küçük ya da daha az yeterli olan çocuğun bir skor ayrımı
göstereceği olasıdır. Test öğesi 1, denekler arasındaki ayrıma
katkıda bulunmamakta ve bu yüzden de BMS skorundan
çıkarılmaktadır. Geri kalan test öğeleri iyi bir infit
göstermektedir. Bütün test öğeleri postüral kontrol seviyesini kendi
ölçüm dağılımlarında tek boyutlu olarak ölçmektedir. Bu da BMS’in
tek boyutluluğunun altını çizmektedir. 5 test öğesinin sapmış
skorları ölçümün dağılımının sınırında meydana gelmiştir (outfit).
Outfit değerleri, test sırasında ya da skorlama sırasında meydana
gelen tesadüfi olaylara karşı çok hassastır ve infit değerlerinden
daha az önemlidir. Tablo 5.7, test öğeleri 6 ve 9’un (yüzüstünden
sırtüstüne dönmek; sırtüstünden yüzüstüne dönmek) denek 36 ve
40’ın skorlarının outfit ölçümünün çok yüksek olmasından sorumlu
olduğunu göstermektedir. Her iki çocuk da beklenen PCM’den
az bir skor elde etmiş ve yetersiz gövde rotasyonu olduğuna dair
kanıt göstermiştir. Bu da yüksek “arta kalanlara” ve numunenin
göreceli olarak küçük olmasından, perimetrenin dışında kalan bir
outfite yani misfit kriteri olan -2’den 2’ye yol açmıştır. Skorlar ilgili
olan deneklere odaklanmıştır. DS’lu çocukların gövde
motor becerilerinin kısıtlı olması gerçeğine dayalı olarak ve outfit
değerlerinden dolayı (2.75 ve 2.15) test öğeleri alıkonmuşlardır.
Test öğeleri 7 ve 8 sapmış skorlara sahip bir büyük grup denek
göstermektedir (sırasıyla 16 ve 23 çocuk). Test öğesi 7 de
(yüzüstü pozisyonda elle destekleme) PCM’de beklenenden daha
düşük olmuştur. Özellikle skor katergorisi 3, (yüzüstündeyken elle
destekleme ve bir kolu esnetme) çoğunlukla meydana gelmemiştir.
BMS’nin yönetimi sırasında, bu seviyedeki performansın çocuklar
için çok zor olduğu ortaya çıkmıştır. Gövde ve omuz kuşağında
göreceli olarak daha büyük miktarda kuvvet ve stabiliteye ihtiyaç
duyulmakta, bu da işbirlikçi bir davranış gerektirmektedir. Postüral
kontrole ek olarak, diğer durumların da bunda rol oynadığı
görülmüştür. Test öğesi 7 BMS testinden çıkarılmıştır.
Test öğesi 8’de (yüzüstü pozisyonda ekstansiyon), 42 çocuktan
23’ünün skorları sapmıştır (tablo 5.7). Burada daha yüksek
107
skorlar da yoktur. Yüzüstü pozisyonda gövdeyi ve kalçaları
esnetmek ve her iki kolla uzanmak açıkça zordur. Kuvvet ve
işbirliği gibi durumlar da burada rol oynamaktadır. Bundan başka,
her bir test öğesi, istenen motor davranışın kasıtlı ve rastgele
karakteri olacak şekilde yapılandırılmıştır. Tatlı dil döküldüğünde,
çocukların kasıtlı ve fonksiyonel motor becerileri canlanmıştır.
Ancak, gelişen ekstansiyonun bir ifadesi olarak kolların, gövde
ve kalçaların ekstansiyona gelmesi özellikle küçük çocuklarda
gözlenmiştir ama bu kasıtlı motor davranış kadar olmamıştır.
Bu, Landau testinin gidişatında (yüzüstü süspansiyon sırasında
baş ve gövdenin postürü) gözlenen motor davranış tarafından
örneklenmiştir. Araştırma çalışmalarından bilindiği üzere (Cowie
1970), DS’lu çocuklar hayatlarının ilk yılında yetersiz gövde, kol ve
bacak ekstansiyonu gelişimi göstermektedirler. Küçük çocukların
test öğesi 8’i yapacak yeterlilikte olmamaları olasıdır. Diğer
taraftan, daha büyük çocuklar için, bu göreceli olarak zor bir test
öğesidir ama özellikle eksik olan şey, sunulan durumla bağlantılı
olarak istenen davranışın yorumudur. Test öğesi 8 BMS’den
çıkarılmış; test öğesi 15 bırakılmıştır.
Geri kalan 15 öğenin fit analizi (5.9) aynı zamanda test öğesi 3’e
dikkat çekmektedir (yüzüstü pozisyonda dirsek desteği). Daha ileri
analiz, yüksek olan outfit değerinin denek 39’a atfedilebileceğini
göstermektedir. Motor beceride büyük ölçüde kabiliyetli olan bu
çocuk, yetkinliği düşük olan test öğesi 3’ü reddetmiş; bu yüzden
de outfit de bunun kuvvetli bir etkisi olmuştur. Test öğesi 18’in -2.4
değerli infit’i olması da çarpıcıdır (tablo 5.9). Karşılaştırmalı daha
zor olan test öğesi 7 ve 8’i çıkarmakla, denek 38 ve 39’un göreceli
yüksek kategorik 3 skoru da daha geniş kapsamda vurgulanmıştır.
15 test öğesinin atipik fit değerleri tatmin edici bir şekilde
açıklanabilir. Misfit kriteri -2 ila +2’nin keskin olduğu bir gerçektir
ve bu yüzden de atipik bir outfit göreceli olarak daha az önemlidir.
Sonuçlar test öğelerinin tek boyutluluğunu onaylamaktadır. 15 test
öğesinin BMS’de bırakılmasına karar verilmiştir.
Deneklerin fit analizlerinde sadece 4 çocuğun atipik skoru ortaya
çıkmıştır. Çocuklar, motor davranışları BMS ile homojen şekilde
grafiklenebilir şekilde eşit skorlar elde etmişlerdir.
108
5.4.3 Hipotez 1: Test öğelerinin sırası
15 test öğesinin yeterliliğinin karşılaştırmalı klasifikasyonunda
(tablo 5.9), bir grup, test öğesi 5, 2, 4 ve 3 ile aşağıdan yukarı
doğru öne çıkmaktadır. Bu grup, erken gelişim sırasında yatay
orijinal postürdeki motor becerilerde gelişimi temsil eder. İkinci
grup test öğesi (6, 9, 10, 11) yer çekimine karşı yapılan ayrışmış
motor becerinin gelişiminin başlangıcını temsil eder. Gövde
ayrışması ve gövde stabilitesi gelişimi bu anlamda rol oynar.
Üçüncü grup (15, 12, 14) destekle yürüme ve ayakta durmayı
temsil ederken, dördüncü grup (16, 17 ve 18) desteksiz olarak
ayakta durma ve yürümeyle bağlantılıdır. Birbirleriyle ilişkilerinde
gruplar, normal motor gelişimle bağlantılı bir sıradadır. Varsayıldığı
üzere, grup A’nın (postüral kontrol seviyesi) ortalama ölçümü Grup
B’den; Grup B’nin ölçümü Grup C’den ve Grup C’nin ölçümü de
Grup D’den küçüktür (tablo 5.10)
Bu 15 test öğesi literatürde belirtilen sırada değillerdir (sağlıklı
çocuklar için beceri aşamaları). Bu, bir beceri aşaması (gelişim
anı) ile bir test öğesindeki farklılıktan kaynaklanıyor olabilir (gelişim
periyodu.) Aynı zamanda DS’lu çocukların motor gelişiminin
spesifik karakterinden de anlaşılabilir. İlk grupta, yüzüstü
pozisyondaki test öğeleri sırtüstü pozisyondakilere göre daha
fazla yeterlilik gerektiriyordu (tablo 5.9). Bu litaratüre uygundur.
DS’lu çocuklar gövdeyi esnetmekte ve bu yüzden de gövde motor
becerilerinin gelişiminde problem yaşamaktadırlar (Haley, 1987;
Lydic&Steele, 1979). Bu aynı zamanda test öğesi 13’ün
(oturmaya geçiş) yüksek pozisyonundan da bellidir (Tablo 5).
Bunun için maksimum skor, yeterli gövde motor kabiliyetinin
kazanılması için özellikle tasvir edicidir. Destekle ayakta durmak
ve destekle yürümek ( test öğesi 12 ve 15) aynı seviyede tahmin
edilirler (tablo 5.9). Destekle ayakta durmanın gelişimi tabii ki
daha erken beklenir. Bu büyük olasılıkla destekle ayakta durma
için tanımlanan maksimum seviye ile bağlantılıdır. Bunu yapmak
için çocuk; gövde ve destekleyen bacak ayrışmış ve kontrollü bir
şekilde hareket ederken, ağırlığını tek bacağına verir. Nitekim,
bunlar destekle ve başarılı şekilde yürümek için önemli şartlardır.
Özetle; hipotez 1, sonuçlarla onaylanmıştır. Test öğelerinin Grup
A’dan D’ye klasifikasyonu kurulduğundan, bu, BMS’in yapısal
geçerliliğinin önemini belirtir.
109
5.4.4 Hipotez 2: Alt bölümlerin test öğesi başına sırası
Önemli bir soru da, test öğesi başına kategorize edilmiş
altbölümlerin gerçekten 0, 1, 2 ve 3 sırasında olup olmadığıdır.
Figür 5.11 altbölümlerde ayrılmış motor davranışlar için gerekli
olan postüral kontrol seviyesini gösterir (0, 1, 2, 3 olarak
kategorize edilmiş) ve aralarındaki klasifikasyonu belli eder.
15 test öğesinin altbölümlerinin (kategorize edilmiş) varsayılan
sırada olduğu ve hepsinin gösterildiği ortaya çıkar. Test öğesi 5’in
kategorik skor 3’e katkıda bulunan motor davranışı,
(sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırmak) kategorik skor 2 ile yorumlanan davranıştan daha düşük seviyede bir yeterlilik
gerektirseydi, o zaman bu farklı olurdu. Böyle bir durumda 1, 3,
2 sırası soldan sağa doğru yatay olarak gösterilirdi. Bir kategorik
skor grafikte gösterilmediğinde, bu skorun en olası tepki olarak
hiçbir zaman uygulanmadığını gösterir. Hipotez 2 bu sonuçla
birlikte onaylanır ve böylece BMS’nin yapısal geçerliliği kabul edilir.
Kategorize altbölümler beklenen sıradadır ve her biri belli
derecede olasılığa sahiptir.
5.4.5 Hipotez 3: BMS skoru ile yaş arasındaki
korelasyon
Hipotez 1 ve 2’nin onayı hipotez 3’ün test edilmesinin anahtarıdır
(yaş ile BMS skoru arasındaki korelasyon). Yaş ile postüral kontrol
seviyesi arasında kuvvetli korelasyon olduğu ortaya çıkar. Hipotez
3 BMS’in motor gelişimi kaydettiğini onaylamaktadır.
Aracın, 0’dan 3 yaşa kadar olan DS’lu çocukların ayırımlanmasına
uygun olduğu ortaya çıkar. 3 ve 4 yaşlarındaki çocuklar da aynı
zamanda seçilmiştir ama bu ayırt etme istatiksel olarak
belirgin değildir. Bu da BMS’in ölçüm dağılımının kısıtlamalarından
kaynaklanır. 3 yaştan ileriye doğru gidildiğide, 15 test öğesini
giderek daha fazla çocuk başarır. Artan kapsamda, çocuklar tam
skor serileri gösterirler. BMS’in yönetimi, düşük yeterlilikte olan
3 ve 4 yaşlarındaki çocuklar için halen faydalıdır. Carr’ın (1970)
önceki sonuçlarına bağlı olarak; numune, erkekler ve kızlar
arasındaki BMS skorlarında belirgin bir farklılık göstermez.
110
5.5 Sonuç
Özetle, aşağıdaki sonuçlara varılabilir: BMS yüksek derecede
güvenilirdir. Test öğeleri total skorun oluşturulmasına
homojen olarak katkıda bulunurlar. “Fit’in iyiliği” analizi, varsayılan
değişkenin tek boyutlu olarak ölçüldüğünü ve DS’lu çocukların
BMS’de homojen olarak sunum yaptığını göstermektedir. Üç
hipotez de onaylanmıştır. Test öğelerinin postüral kontrol
seviyesinde sıralanmasında, varsayılan sıra açıkça ortadadır.
Test öğesi başına ölçek basamaklarının varsayılmış sırası
onaylanmıştır. Bununla birlikte, yaş ile BMS skoru arasında
belirgin bir korelasyon vardır. Ölçüm aracının yapısal geçerliliği
onaylanmış ve böylece altta yatan teorik sistem de desteklenmiştir.
Klinik olarak elde edilen veriden, hem çocuklar hem de
test öğeleri, PCM kullanılarak yapılandırılan motor testle
sınıflandırılabilmektedir. BMS’in, 0 ila 3 yaş arasındaki DS’lu
çocukların motor performansını istatiksel olarak belirgin şekilde
ayrıştırabildiği ortaya çıkmıştır. Testin daha büyük DS’lu çocuklar
için yönetimi, çocuklar (motor bakış açısından bakıldığında) testin
ölçüm dağılımının sınırları içinde oldukları sürece mümkündür.
BMS, 0 ila 3 yaşlarındaki DS’lu çocukların temel motor
becerilerinin postüral kontrol seviyesini kaydedebilecek bir ölçüm
aracıdır. Bu geçerliliğin yönleri için daha ileri araştırma yapılması
tavsiye edilir.
5.6 Özet
DS’lu çocukların motor gelişiminde belirgin problemler olduğu
durumda, motor müdahalenin pozitif etkileri kurulmamıştır. Bunun
en majör sebebi spesifik motor ölçüm aracının eksikliğidir. Bu
ihtiyacı karşılamak için, “DS’lu Çocukları Temel Motor Becerileri”
testi geliştirilmiştir (BMS). BMS, DS’lu çocukların kazanımlarını
15 temel motor beceri içinde ölçer. Bu 15 beceri gelişimsel
sıradadır ve sırasal bir ölçek oluşturur. Her bir becerinin bir
spesifik gelişimi vardır. Bu beceri başına gelişimin altbölümlere
ayrılmış bir tanımı vardır. Bu altbölümler gelişimsel bir sıradadır ve
aynı zamanda da sırasal bir ölçek oluştururlar. BMS ile psikometrik
bir araştırma sürdürülmüştür. Bu araştırmanın amacı, DS’lu bir
çocuğun temel motor becerilerinin geliştiği
periyottaki postür denetimi seviyesini ölçen tek boyutlu bir
değişkenin yapılandırılmasıdır. Bununla birlikte araç,
güvenilirlik ve yapısal geçerlilik açısından da test edilmiştir. BMS,
evde yaşayan, yaşları 0 ila 4 arasında değişen ve yaş ortalamaları
111
2 yaş ve 7 ay olan 42 DS’lu denek ile sürdürülmüştür. Test, sabit
prosedürlere göre uygulanmış standart şartlarda yapılmış ve
videoya kaydedilmiştir. Her bir video iki gözlemci tarafından
bağımsız olarak (gözlemciler arası güvenilirlik) değerlendirilmiştir.
3 ay sonrasında, gelişigüzel olarak 10 test seçilmiş ve bir kez daha
değerlendirilmiştir (tek gözlemcinin değerlendirmesine dayanan
güenilirlik). Veriler, Wright&Linacre’nin (1992) Kısmi Kredi Modeli
ve SPSS kullanılarak analiz edilmiştir.
BMS, gözlemciler arası güvenilirliğe ve tek gözlemcinin
değerlendirmesine dayanan güvenilirliğe (Cohen’in kappa’sı),
sırasıyla .85 ve. 89 ve Cronbach’ın alfası ile .94 olarak sahiptir.
Test parçalarının postür denetimi seviyesinde klasifikasyonunda
varsayılan sıranın taslağı çizilmiştir. Test bölümleri başına ölçek
basamaklarının varsayılmış sırası da aynı zamanda onaylanmıştır.
Bununla birlikte, BMS skoru ile yaş arasında belirgin bir
korelasyon vardır (r=.81; p<.001). Araştırma, BMS’in, 0’dan 3 yaşa
kadar olan DS’lu çocukların temel motor becerilerinin postür
denetim seviyesini ölçen bir araç olduğunu kanıtlar. Bu test, DS’lu
çocukların temel motor becerilerinin gelişimi üzerinde
fizyoterapinin etkilerini araştırmak için kullanılabilir.
5.7 Literatür
Carr, J. (1970). Mental and motor development in young mongol
children. J Ment Def Res, 14, 205-220.
Cowie, V.A. (1970). A study of the early development of mongols.
Oxford: Pergamon Press Ltd.
Connolly, B.H., Michael, B.T. (1986). Performance of retarded
children, with and without Down’s syndrome, on the Bruininks
Oseretsky test of motor proficiency. Physical Therapy, 66,
344-348.
Cunningham, C.C. (1982). Down’s syndrome: An introduction
forparents. London: Souvenir Press.
Davis, W.E., Scott Kelso, J.A. (1982). Analysis of invariant
characteristics in the motor control of Down’s syndrome and
normal subjects. Journal of motor behavior, 14, 194-212.
112
Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H., Berry, P. (1990). Motor development in
Down’s syndrome children: an analysis of the motor scale of the Bayley
Scales of Infant Development. In: Vermeer, A. (ed), Motor
Development, Adapted Physical Activity and Mental Retardation,
30, 7-20.
Flehmig, I. (1982). Normale ontwikkeling van de zuigeling en haar
afwijkingen (Normale Entwicklung des Säuglings und ihre
Abweigungen) (Normal development of infants and disturbances).
Lochem-Poperinge: Uitgeversmaatschappij de Tijdstroom.
Gallahue, D.L. & Ozmun, J.C. (1998). Understanding motor
development: infants, children, adolescents, adults.
Boston: McGraw Hill.
Haley, S.M. (1987). Sequence of development of postural reactions
by infants with Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child
Neurology, 29, 674-679.
Lauteslager, P.E.M. (1995). Motor development in young children with
Down’s syndrome. In: Vermeer, A. & Davis, W.E. (eds), Physical and
motor development in mental retardation. Basel: Karger AG.
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A., Helders, P.J.M. (1995). Theoretische
fundering van motorische interventie bij kinderen met hetsyndroom van
Down; een literatuurstudie (Theoretical foundation of motor
intervention in children with Down’s syndrome; a review of the
literature). Nederlands Tijdschrift voor de zorg aan verstandelijk
gehandicapten, 21, 108-122
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A., Helders, P.J.M. (1996a). Motorische
interventie bij kinderen met het syndroom van Down; een
literatuur-studie (Motor intervention in children with Down’s syndrome;
a review of the literature). Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie,
106, 52-61.
Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H., Vermeer, A., Helders, P.J.M.
(1996b). Motorische basis-vaardigheden bij kinderen met het syndroom
van Down: de ontwikkeling van een meetinstrument (Basic motor skills
of children with Down’s syndrome: the development of a measuring
instrument). Bewegen & Hulpverlening, 13, 40-52, 65, 67.
113
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A., Helders, P.J.M. (1998).
Disturbances in the motor behaviour of children with Down’s
syndrome: theneed for a theoretical framework. Physiotherapy,
84, 5-13.
Lydic, J.S., Steele, C. (1979). Assessment of the quality of sitting
and gait patterns in children with Down’s syndrome. Phys Ther,
59,1489-1494.
Masters, G.N. (1982). A Rasch model for partial credit scoring.
Psychometrika, 47, 149-174.
Meulen van der, B.F. & Smrkovsky, M. (1983). Bayley
Ontwikkelingsschalen (Bayley developmental scales). Lisse:
Swets & Zeitlinger BV.
Parker, A.W., James, B. (1985). Age changes in the flexibility of
Down’s syndrome children. Journal of mental deficiency research,)
29, 207-218.
Rasch, G. (1960). Probabilistic models for some intelligence and
attainment tests.Copenhagen: Danmarks paedogogiske institut).
(Chicago: University of Chigaco Press, 1980.
Shumway-Cook, A., Woollacott, M.H. (1985). Dynamics of postural
control in the child with Down’s syndrome. Physical Therapy, 65,
1315-1322. SPSS Inc.
Verhelst, N.D., Glas, C.A.W. & Verstralen, H.H.F.M. (1995). One
parameter logistic model. Cito, National institute for educational
measurement.
Wright, B.D. & Masters, G.N. (1982). Rating scale analysis.
Chigaco: Mesa Press.
Wright, B.D., Linacre, J.M. (1992). A user’s guide to Bigsteps.
Chigaco: Mesa Press.
114
6 Fizyoterapinin Down Sendromlu çocukların temel motor
becerilerinin gelişimi
üzerindeki etkisi
DS’lu çocukların temel motor becerilerinin glişimi kısıtlıdır
(Lauteslager, 1991;1995). Müdahalenin bu motor gelişim
üzerindeki etkileri konusunda yapılan araştırma düzgün ve
kesin bir sonuç vermemiştir. Ancak, çalışmalar teori oluşturulması
alanında ve sonucun değerlendirilmesinde boşluklar olduğunu
göstermiştir (Lauteslager, Vermeer&Helders, 1995;1996).
Lauteslager, Vermeer ve Helders (1994;1998) tarafından en son
formüle edilen “postüral kontrol sistemindeki bozukluklar”ın teorik
sistemi, DS’lu çocukların temel motor gelişimleri sırasında
gösterdikleri motor problemlere daha fazla anlayış getirmiştir.
Postüral denetim alanındaki eklem stabilitesi ve denge gibi şarta
bağlı öğelerin hedefe yönelikliğinin yetersiz olduğu ve bunun
sonucunda da motor becerilerin gelişiminin buna bağlı olarak
adapte edilerek devam ettiği varsayılmıştır.
Bu önermeyi baz alarak, özellikle bu hedef grup için, bu
problemlere adapte edilmiş bir fizyoterapi tedavi konsepti
geliştirilmiştir (DS’lu küçük çocuklar için fizyoterapi, Lauteslager,
1996). Böylelikle postüral kontrol alanındaki eksik şarta bağlı
öğeler uygun egzersiz terapisi ile stimüle edilebilecektir.
Literatürden görüleceği üzere, DS’lu çocukların sonuçlarının
değerlendirmesi için bir hazırlanma yoktur (Lauteslager ve
diğerleri, 1995; 1996). Bazı araştırmacılar bu sebeple, spesifik
bir motor ölçüm aracının geliştirilmesine karar verdiler (Harris,
1981ª;1981b; Sharav&Shlomo, 1986).
Bölüm 6 şunları baz almıştır;
Lauteslager P.E.M., Vermeer A., Helders P.J.M., Hart H, „t & Klugkist I.G. (2000) Het effect
van fysiotherapie op de ontwikkeling van basis-motorische vaardigheden van kinderen met
het syndroom van Down (The effect of physiotherapy on the development of basic motor
skills of children with Down’s syndrome). Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie,
110, 12-21.
115
Bu nedenle, yakın bir tarihte, “DS’lu Çocukların Temel
Motor Becerileri “ testi geliştirilmiş (BMS) (Lauteslager, 1997) ve
psikometrik kalite açısından değerlendirilerek pozitif
sonuçlar alınmıştır (Lauteslager, Pennings,Vermeer&Helders,1996;
Lauteslager,Pennings,Vermeer, Helders&’t Hart, 1998). BMS,
15 temel motor becerinin postüral kontrol seviyesini ölçmekte
ve 0’dan 3 yaşa kadar olan DS’lu çocukların motor seviyelerinin
kaydedilmesini mümkün kılmaktadır. Eylül 1996’dan Nisan 1998’e
kadarki periyotta, yukarıdaki isimle anılan fizyoterapi konsepti
kullanılarak 22 DS’lu çocuk ile birlikte bir müdahale araştırması
sürdürüldü. Etki ölçümü BMS ile yapıldı. Literatür çocukların
zihinsel gelişimiyle motor gelişimi arasında bir bağlantı kurulmasını
tavsiye ettiğinden (Griffith, 1976; Henderson, 1985; Touwen,
1989), sonuçların yorumu için BOS 2-30 zihinsel ölçeği de aynı
zamanda yönetilmiştir (der Meulen&Smrkovsky, 1983). Bu
incelemenin amacı, sağlanan tedavi ile DS’lu çocukların temel
motor becerilerinin gelişimi arasındaki bağlantının araştırılmasıydı.
Araştırma, etik olarak Stichting Steunfonds Vereniging’s
Heeren Loo (‘s Heeren Loo Destek Toplumu Vakfı) tarafından
değerlendirilmiştir. Bu araştırmanın sonuçları bu makale içerisinde
sunulacaktır. Çalışma deneysele benzer bir araştırma tasarımına
sahipti (basit zaman serileri) ve her çocuk periyodik olarak tedavi
ediliyordu (Baarda&en de Goede, 1990). Müdahalesiz geçen
dalgalı periyotlar yüzünden, her çocuğun motor gelişiminin tedavi
ve dinlenme zamanı arasında bir karşılaştırma yapmak mümkün
oluyordu. Deneysele benzer bir araştırma tasarımı adapte edildi
çünkü bugüne kadar sürdürülen müdahale araştırmasında kontrol
gruplarının kompozisyonundan dolayı problemler çıkmıştı
(Lauteslager ve diğerleri 1995; 1996). Diğer taraftan, etik
gerekçelerden dolayı, kontrol gruplarında müdahale kesintisi
açısından bir direnme olduğu ortaya çıktı. Ancak, DS’lu çocukların
motor gelişimi üzerine standardize edilmiş normlar ve onların
motor gelişimlerindeki problemlere uygun düzgün temelli bir
terapötik alternatif mevcut değildi (Gibson&Fields, 1984).
Başka bir taraftan, DS’lu çocukların motor problemlerinin
karmaşıklığının bir rol oynadığı yönünde işaretler vardı.
Hipotoninin derecesi, tonusun dağılımındaki kişisel farklılıklar,
zihinsel seviye, sosyal geçmiş, genel sağlık problemleri (kalp ve
solunum bozuklukları) gibi faktörler DS’lu çocukların
tecrübe ettiği motor kısıtlamaların gelişimini ve doğasını
etkileyebilen değişkenlerin çokluğunu garantilemektedir. Kişisel
motor yatkınlıktan, psiko-sosyal ve biyolojik faktörlerden
116
kaynaklanan motor davranış ve bunun gelişimi de her çocukta
emsalsizdir (Block,1991). Harris (1980) bir deneysel ve bir
kontrol grubunun kullanıldığı saf deneysel araştırmada deneklerin
karşılaştırılması imkansız olduğundan, bu araştırmanın karşısında
durmuştur. Harris deneysele benzer araştırma tasarımını tavsiye
etmiştir. Bir basit zaman serisi, her bir deneğin tedavisini mümkün
kılmakta ve aynı zamanda da deneğe kendi kontrolünü kullanma
imkanı vermektedir.
Denek başına tekrarlanan bu ölçümleri elde etmek için, deneysel
değişkenin kontrollü manipülasyonu ve olası dış faktörlerin
kontrolü esastır.
6.1 Metot
6.1.1 Denekler
Hem deneklerin sağlığını iyileştirmek için hem de fizyoterapistlerin
denekleri tedavi etmesi için, Hollanda Çocuk ve Ergen Sağlığı
Fizyoterapi Birliği’ne (N=960) bağlı çalışan kalifiye
fizyoterapistlerle kontağa geçildi. Bu gruptan 164 pediatrik
fizyoterapist, terapilerine DS’lu bir çocuğun sunulması şartıyla
gönüllü olacaklarını belirtmişlerdir. Bunu takiben 4 aylık
periyotta 26 çocuk sunulmuş, bunlardan 22’si de araştırma
için kaydedilmiştir. Yer alacak çocuklar; yaşları baz alınarak,
çalışmanın geri kalanına katılım sağlayabilme durumları göz
önünde bulundurularak ve cinsiyetler arasında dengeli bir dağılım
yapılarak seçilmiştir. 22 çocuktan 4’ü çalışmadaki katılımlarını
zamansız olarak sonlandırmışlardır. Vakalardan ikisinde medikal
faktörler (kalp ameliyatı ve lösemi), diğer ikisinde ise sosyal faktörler etkili olmuştur (ailesel şartlar). Geri kalan 18 çocuğun giriş
yaşları ( 4 haftalık prematüreden düzelti yapılmış) 9 haftalıktan
47 haftalığa kadardı (ortalaması 26.3 hafta, standart sapma 13.1
hafta). Hepsi Hollanda’nın çeşitli bölgelerinde (Noord-Holland,
Zuid-Holland, Brabant, Overijssel ve Gelderland gibi taşralar)
evlerinde, yaşıyorlardı. 18 çocuğun intake verileri tablo 6.1’de
kaydedilmiştir. Bu çocuklar araştırma periyodunun tamamında yer
almışlardır ve bu çocukların tamamlanmış veri serileri
istatistiksel olarak analiz edilmiştir. 18 çocuğun araştırma
bağlamındaki tedavileri, Hollanda’da kayıtlı 16 genel ve
uzmanlaşmış pediatrik fizyoterapist tarafından sürdürülmüştür.
Ebeveynler bunun için muvaffakat vermişlerdir. İntake’in öncesinde
çocuklara fizyoterapi tedavisi verilmemiştir.
117
Cinsiyet
9 erkek
9 kız
Hafta sayısına göre yaş (kronolojik)
dağılım ortalama
standart sapma
13 ila 47 haftalık
27.2 hafta
12.9 hafta
Hafta sayısına göre yaş
(düzeltilmiş)
dağılım
ortalama
standart sapma
9 ila 47 haftalık
26.3 hafta
13.1 hafta
Ebeveynlerin eğitim seviyesi LBO*
MBO**
HBO***, WO****
s= 2
s= 9
s= 7
Ailenin boyutu
s=8
s=7
s=2
s=1
3 aile üyesi
4 aile üyesi
5 aile üyesi
6 aile üyesi
Sağlık
DS
4 haftadan fazla erken doğum
Konjenital kalp bozukluğu
Solunum yetmezliği
Mide/bağırsak bozukluğu
Tiroid bozukluğu
Duyma kaybı
Görme kaybı
s=18
s= 3
s=4
s=1
s=3
s=1
s=1
s=1
BMS intake seviyesi
(maksimum 45)
3 ila 17
7.8
4.0
dağılım
ortalama
Standart sapma
BOS 2-30 intake
dağılım
Aylık bazda seviye
ortalama
(BSID)
standart sapma
Tablo 6.1
Kısaltmalar
*LBO: İkincil derecede alt mesleki eğitim
**MBO: İkincil derecede üst mesleki eğitim
***HBO: Yüksek profesyonel eğitim
****WO: Üniversite eğitimi
118
2.5 ila 10.5
5.2
2.3
6.1.2 Ölçüm araçları
“DS’lu Çocukların Temel Motor Becerileri” testi BMS, spesifik
olarak DS’lu çocuklar için yapılandırılmıştır. BMS, 15 test öğesine
ayrılmış 15 temel motor becerinin “postüral kontrol seviyesini”
ölçer (tablo 6.2).
1. Sırtüstüyken bacakları kaldırma
2. Sırtüstüyken uzanma
3. Sırtüstüyken başı kaldırma
4. Yüzüstündeyken dirsek desteği
5. Yüzüstünden sırtüstüne dönme
6. Sırtüstünden yüzüstüne dönme
7. Oturma
8. Zeminde ileri doğru hareket etme
9. Destekle yürüme
10. Destekle ayakta durma
11. Destekle ayağa kalkma
12. Desteksiz ayakta durma
13. Oturuşa geçme
14. Desteksiz yürüme
15. Desteksiz ayağa kalkma
Tablo 6.2 Onbeş BMS test öğesi
Temel motor becerilerin gelişiminin (yatma, oturma, ayakta durma,
yürüme) periyodunu kapsayan bu 15 beceri, gelişimsel sıradadır
ve birlikte yükselen bir ölçeği oluştururlar. Her bir becerinin
spesifik bir gelişim seyri vardır. Böyle bir gelişimi desteklemek için
artan bir “postüral kontrol seviyesi” gerekmektedir. Motor gelişim,
test öğesi başına ayrılmış ölçeklerle belirtilir. Beceri başına ölçek
basamakları gelişimsel sıradadır ve aynı zamanda artan bir ölçek
oluştururlar. Tablo 6.3 test öğesi 7’nin ölçek dağılımının örneğini
sağlar (oturmada postüral kontrol). Araç, güvenilirlik ve
geçerlilik konsepti için ölçülmüştür. (BMS’in altta yatan teorik
sistem bazındaki beklentileri karşılaması kapsamında)
(Lauteslager ve diğerleri, 1996; Lauteslager ve diğerleri, 1998).
Buraya kadar, BMS, yaşları 0 ila 4 arasında değişen ve yaş
ortalamaları 2 yaş 7 ay olan 42 DS’lu deneğe uygulanmıştır.
Veriler, Wright &Linacre’nin Kısmi Kredi Modeli ile analiz edilmiştir
(PCM; 1992). Bu veriler baz alınmış; PCM kullanılarak tek boyutlu
bir değişken yapılandırılmış; böylelikle deneklerin “postüral kontrol
seviyesi”, test öğeleri ve ölçek basamaklarına birer değer verilerek
ifade edilebilmiştir. Aynı zamanda test öğelerinin ve deneklerin fit
analizi de yapılmıştır. BMS’in gözlemcilere dayalı güvenilirliği ve
bir gözlemcinin değerlendirmesinin güvenilirliği yüksek
derecelidir ve sırasıyla Cohen’in kappa’sında .85 ve .89;
Cronbach’ın alfasında ise .94’dür.
119
Uygulama
Çocuk, yatay yüzeyde desteksiz oturma pozisyonuna yerleştirilmiştir. Çocuk,
kollarıyla yukarıya doğru ulaşmak suretiyle gövdeden esnemesi ve kollarıyla
yanlara ulaşarak ağırlığını yanlamasına transfer etmesi için teşvik edilmiştir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk aşağıda tanımlanan aşama spesifikasyonlarından hiçbirine motor davranış göstermemiştir.
1. Çocuk pozisyonunu iki eliyle desteklerken, stimülasyon sırasında en az 5 saniye boyunca
bağımsız olarak oturur.
2. Çocuk pozisyonunu tek eliyle desteklerken, stimülasyon sırasında en az 5 saniye boyunca bağımsız olarak oturur.
3. Çocuk stimülasyon sırasında kollardan destek almadan ve eğik bir sırtla en az 2 saniye
boyunca bağımsız olarak oturur.
4. Çocuk stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan, lumbar lordoz olmadan, dik
bir sırt ile en az 2 saniye bağımsız olarak oturur.
5. Çocuk stimülasyon sırasında kollarından destek almadan bağımsız olarak oturur. Sırtını
esnetirken, en az 2 saniye boyunca açık bir lumbar lordoz gözlenir.
6. Çocuk stimülasyon sırasında kollarından destek almadan bağımsız olarak oturur. Sırtını
esnetirken ve lateral olarak ağırlık transferi yaparken, en az 2 saniye boyunca açık bir lumbar lordoz ve lateral fleksiyonda olan gövde gözlenir.
Tablo 6.3 Test öğesi 7’nin seviye klasifikasyonu, “Oturmada postüral kontrol”.
PCM analizi, test öğelerinin değişken “postüral kontrol
seviyesini” tek boyutlu olarak ölçtüğünü göstermektedir. BMS’in
yapısal geçerliliği de desteklenmiştir çünkü varsayılan sıra,
postüral kontrol seviyesindeki test öğelerinin klasifikasyonunda
çizilmiştir. Aynı zamanda, test öğesi başına ölçek basamaklarının
varsayılan sırası da konfirme edilmiştir. Bununla birlikte, BMS
skoru ile yaş arasında belirgin bir korelasyon vardır
(r=.81; p<.001). BMS’in yapısı ve motor gelişimle olduğu
varsayılan korelasyonun karşısında, BMS’in motor gelişimi
kaydettiği hipotezi tasdik edilir. BMS’e ek olarak, Bayley
Bebek Gelişimi Ölçeği’nin zihinsel ölçekleri (BOS2-30; van der
Meulen&Smrkovsky, 1983) kullanılmıştır. Günümüzde, BOS 2-30,
DS’lu çocukların motor ve zihinsel gelişimlerini kaydetmek için
en çok kullanılan araçlardan biridir. Her bir yaş grubunun zihinsel
ölçeği için güvenilirliği (Cronbach’ın alfası) .73 ve .93 arasında
olup, ortalaması da .89’dur. Motor ölçeğin güvenilirliği de .62 ile
.90 arasında olup, ortalaması .81’dir.
120
6.1.3 Tasarım ve prosedür
Araştırmanın deneysele benzer bir tasarımı vardır (basit zaman
serileri; Baarda&de Goede,1990); bütün çocuklara fizyoterapi
uygulanmıştır ve her çocuk kendi kontrolünü sağlamaktadır. Bunu
tamamlamak için araştırma periyodu (tablo 6.4), 4 haftalık bir
baz periyodu (P1), her biri 13 haftadan oluşan iki tedavi periyodu
(P2 ve P4) ve her biri 13 haftadan oluşan iki dinlenme periyodu
(P3 ve P5) olmak üzere 5 periyoda bölünmüştür. Birinci ve ikinci
tedavi periyodunda, her bir çocuğa haftada bir kez fizyoterapi
uygulanmıştır. Periyot 3 ve periyot 5 tedavinin olmadığı dinlenme
periyotlarıdır. İlk test periyodunun öncesinde (P2), çocuğun doğal
gelişimi kaydedilmiştir (P1; baz periyodu). Çocuk bu taban çizgi
periyodunda fizyoterapi tedavisi almamıştır. İlk tedavi
periyodundan önce (P2) bir pediatrik fizyoterapist tarafından
ebeveynlere tavsiyeler verilmiştir. Bu anlamda ebeveynlere
verilen tavsiyeler çocuğun bakım ve davranışlarıyla ilgilidir;
örneğin kaldırma ve taşıma metotları gibi...
T1
P1
T2
P2
T3
P3
T4
P4
T5
P5
Baz
Birinci Birinci
İkinci
İkinci
periyodu
tedavi
dinlenme
tedavi
dinlenme
4 hafta periyodu periyodu periyodu
periyodu
13 hafta
13 hafta
13 hafta
13 hafta
T6
Table 6.4 Araştırma tasarımı: Test anları (T1’den T6’ya ), baz periyodu
(P1), tedavi periyotları (P2 and P4) ve dinlenme periyotları (P3 and P5).
Tayin edilmiş tedavinin uygulaması ile çocuğun BMS’de
işlemselleştirilmiş motor gelişimi arasındaki korelasyonu
araştırdığımızdan, çocukların iki tedavi periyodundaki (P2 ve
P4) BMS skoru artışının, dinlenme periyodundaki BMS skoru
artışından (P3 ve P5) daha büyük olup olmadığını test
ettik. Bu amaçla, yer alan çocukların gelişimi her bir periyot için
kaydedilmiştir. BMS totalde bir fizyoterapist tarafından 6 kez
uygulanmıştır (T1’den T6’ya). T1 intake’de uygulanmış; daha
sonra 5 periyodun sonuçlanmasında T2 ve T6 uygulanmıştır (tablo
6.4). Her BMS ölçümü videoya kaydedilmiştir. Bu video
kasetlerdeki motor davranış bir gözlemci tarafından
(fizyoterapist) protokole göre skorlanmıştır. Gözlemci test
anlarından habersizdir ve bu yüzden hangi periyodun
121
değerlendirildiğini bilmemektedir. Ölçümleri elde etmek için baz
periyot ve her periodun sonuçlanması öncesine, bir test haftası
koyulmuştur. Bu hafta boyunca, BMS’e ek olarak, bir araştırmacı
(hareket bilimci) tarafından Bayley Bebek Gelişim Ölçeği’nin
zihinsel ölçeği uygulanmıştır (BOS2-30; van der
Meulen&Smrkovsky, 1983). Skorlar “test yaşı” olarak
görüntülenmiştir. İntake sırasında; çocuğun yaş, cinsiyet ve sağlık
durumu ile ailesinin boyutu, ebeveynlerin evin dışında kaç saat
bulundukları, ebeveynlerin eğitimsel seviyeleri (sosyo-ekonomik
çevre), bakım fasiliteleri ve çocuğun günlük rutini kaydedilmiştir.
Bu araştırma periyodu boyunca, periyot başına fark yaratacak ve
söz konusu periyotta (canlılık, gelişim stimülasyonu, günlük rutin
ve ebeveynlerin çocuklarına uyguladıkları motor stimülasyonun
derecesi) çocuğun motor ve zihinsel gelişimini etkileyebilecek
değişkenler; önceki periyotla ilişkili olarak test anları T2 ve T6’ya
kaydedilmiştir. Bununla birlikte, iki tedavi periyodu boyunca,
ebevyenler her iki haftada bir, evdeki motor stimülasyonun
yoğunluğuyla ilgili bir soru listesini yanıtlamışlardır.
Her bir oturumdan sonra, çocukları tedavi eden pediatrik
fizyoterapist, tedavi üzerine verileri, özel olarak geliştirilmiş bir
forma kaydetmiştir. Ebevyenler için soru listesinin ve
tedavinin değerlendirilmesi ile ilgili formların kullanımı
protokolde tanımlanmıştır. Tedavi, genel ve uzmanlaşmış
fizyoterapistler tarafından sürdürülmüştür. Yer alan
fizyoterapistler tedavi programının uygulaması ve T1’den önceki
araştırma metotları konusunda eğitim görmüşler ama ölçüm
aracını kendi tasarruflarında kullanmamışlardır. 3 aylık iki tedavi
periyodundan önce, onlara çocuğun 15 temel motor becerisinin
gerçek gelişim seviyesinin BMS bazında oluşturulmuş tanımlaması
verilmiştir. Bu BMS raporu aynı zamanda BMS şartları bazında
bireysel motor gelişim amaçlarını da içermektedir. İki müdahale
periyodu sırasında, çocuklar haftada bir kez tedavi edilmiştir (2X13
hafta). Bir tedavi 30 ila 45 dakika arasında sürmüştür. Her hafta,
pediatrik fizyoterapist tedavinin performansını madde madde
belirtmiş ve tedavinin durumunu ebeveynlere aktarmıştır. Bu test
sonuçları ve tedavi tavsiyeleri, tedavi programı ve fizyoterapistin
uzmanlığı bazında yapılmıştır.
122
6.1.4 Fizyoterapi Tedavisi
Fizyoterapi terapisi, yukarıda bahsedilen teorik sisteme dayanarak
özellikle hedef grup için geliştirilmiş terapi konseptini baz almıştır
(Ek 1 Lauteslager, 1996). Konsept, DS’lu çocukların motor
problemlerini, uygun fizyoterapi tedavisinin amaçlarını ve temel
motor beceri gelişimi periyodu sırasında ebevyenlere verilen
talimatları tanımlamıştır. Bu tedavi konseptindeki majör kaygı; bu
periyodun, postüral kontrol sistemindeki spesifik motor davranış
gelişimine yol açan bozukluklardan etkilenmesidir. Genel olarak,
DS’lu çocuklar simetrik postür ve hareketleri tercih etmektedirler.
Bu çocukların motor davranışları; hareket ayrışması eksikliği,
denge reaksiyonu ve hareket çeşitliliği eksikliği şeklinde
karakterize olmuştur. Hem fonksiyon hem de uygunluk bakımından
yetersizdir. DS’lu çocuğun azalmış postüral tonusu zaman içinde
artar ve bununla birlikte postüral kontrol seviyesinde de artış
gözlenir. Ancak, temel motor becerilerin gelişimi, göreceli azalmış
postüral kontrolün etkisi altında oluşur. Genel anlamda fizyoterapi
tedavisi, motor davranışı daha fonksiyonel bir duruma çevirmek
için; postüral kontrol alanındaki yetersiz, şarta bağlı öğeleri stimüle
ederek temel motor becerilerin spesifik gelişimine hakim olmayı
amaçlamaktadır. Daha belirli şekilde ifade etmek gerekirse, bu
tedavi; emekleme, oturma ve ayakta durma postürü gibi her motor
evresindeki postür gelişimini geliştirmeyi hedefler. Burada önemli
olan, yeterli ko-kontraksiyonun üretimini stimüle ederek uygun
stabilitenin sağlanmasıdır (bir eklemin etrafındaki kas grubunun
miyojenik kontraksiyonlarını stabilize etmek).
Genelde motor gelişimde olduğu gibi, bu ilk olarak (gerekirse)
destekli olan simetrik postürlerde meydana gelir. Bunu takiben
motor davranış, çocuğun desteksiz olduğu her motor evresinde
ve yukarıda bahsi geçen simetrik postürlerden uzaklaşmaya
başladığında stimüle edilir. Çocuk, örneğin otururken veya ayakta
dururken vücut ağırlığını yanlara transfer etmesi için stimüle edilir;
böylece gövde motor kabiliyetini (gövde rotasyonu ve gövde lateral
fleksiyonu), postüral reaksiyonları (denge), hareket ayrışmasını ve
harekette çeşitliliği egzersiz eder. Motor becerilerin gelişimsel bir
tutarlığı olması önemlidir. Mevcut olan beceriler ileride oluşacak
becerileri etkiler ve bunlar daha önceki becerilerin etkisinde
gelişirler. Mümkünse, çocuğun tecrübe dünyasıyla ilişkili olan
anlamlı durumlar sağlanmalı, böylelikle istenen motor davranış
fonksiyonel bağlamda stimüle edilmelidir. Her çocuk değişik bir
123
şekilde gelişir; bu çok açıktır. Fizyoterapi tedavisi bireysel
amaçlara bağlı olarak uygulanır. Bu yüzden tedavi programı,
terapinin talimatlarını değil, sistemini oluşturur.
Ebeveynlere ait görevlerin yerine getirilmesi ve ebeveynlerin
katılımı tedavinin asli unsurlarıdır. Ebeveynlerin, motor davranış
stimülasyonunu bir oyunun parçasıymış gibi günlük yaşama ve
bakım periyoduna entegre etmeleri; çocuğun motor davranış
paterninin yerleştirilmesini etkilemektedir. Çocuğu tedavi eden
fizyoterapist, tedavinin belli durumlarını ebevyenlere gösterir.
Prosedürün açıkça anlaşılması için, “ebeveynlere talimatlar”
protokolü oluşturulmuştur. Ebeveynlere delege edilen her beceri,
tedavi sırasında anlatılmış ve gösterilmiştir. Daha sonra
ebeveynlere seans sırasında pratik yapma imkanı verilmiştir. Evde
kullanılmak üzere becerinin bir tanımı verilmiştir. Ebeveynler,
becerileri günlük rutinlerine eklemeleri için teşvik edilmiştir (oyun
ve çocuk bakımı).
6.1.5 İstatiksel analiz
Veriler SPSS kullanılarak analiz edilmiş ve .05’ten küçük
p-değerleri istatiksel açıdan anlamlı bulunmuştur. Kaydedilen
değişkenler 3 gruba bölünebilir. İlk grup: T2’den T6’ya kadar
ölçümlenen BMS ve BOS 2-30 skorları bağımsız değişkenlerdir.
Bu periyot başına motor ve zihinsel gelişim periyodunu
(T2-T1, T3-T2, T4-T3, T5-T4, T6-T5) ve araştırma periyodunun
tamamındaki motor ve zihinsel gelişimi (T6-T1) gösterir.
Grup 2: T1’deki intake’de kaydedilen kontrol değişkenleridir.
Çalışmanın gidişatında, çocukların motor ve zihinsel gelişimi
üzerinde olası etkisi olduğu varsayılan değişmez faktörleri
oluştururlar (BMS intake skoru, BOS 2-30 intake skoru; yaş,
cinsiyet, aile boyutu, ailelerin evin dışında geçirdikleri zaman,
ebevyenlerin eğitimsel seviyesi, intake sağlık durumları ve
ebeveyn tavsiyelerinin derecesine göre; ilk tedavi periyodunun başlangıcından önce düzeltilmiştir). Ölçümün beş anındaki
üçüncü grup değişkenler (T2, T3, T4, T5, ve T6), bundan önceki
periyotların kontrol değişkenleri üzerinde değerlendirilmiştir
(herhangi bir periyotta çocuğun canlılığında azalma- örn: hastalık
sebebiyle- bir periyotta ebeveynlerin verdiği stimülasyonun
derecesi, bir periyottaki gelişim stimülasyonunun derecesi “SPD ve
konuşma terapisi”, bir periyottaki günlük rutinin derecesi “gündüz
bakımı, ebeveyn/çocuk grubu, yüzme”). Bu değişkenler araştırma
124
boyunca periyot başına değişiklik gösterebilir ve periyot başına
çocuğun zihinsel ve motor gelişimi üzerinde etkisi olabilir.
Grup 1’den alınan bağımsız değişkenler ile T1’den T6’ya BMS
ve BOS 2-30 skorları, motor ve zihinsel gelişim periyot başına
ayrılmıştır. Çok değişkenli değişken analizi kullanılarak
(MANOVA), 5 değişik periyottaki motor ve zihinsel gelişimin
derecesi karşılaştırılabilmektedir. T1 ve T2 arasındaki
periyot 5 hafta, geri kalan periyotlar 14 hafta sürdüğünden; veriler
periyotların süresinin uzunluğuna göre düzeltilmiştir. Örneğin, P1
(T2-T1) intake periyodundaki motor gelişim ilk tedavi periyodu olan
P2(T3-T2) ile; kontrast formülü kullanılarak
(14[T2-T1] = 5[T3-T2]) karşılaştırılmıştır. Bununla birlikte, bu
periyotlar arasındaki farklılığın anlamı test edilmiştir. Bundan
sonra, BMS ve BOS 2-30 intake seviyesi (T1) ve tüm araştırma
periyodundaki (T6-T1) motor ve zihinsel gelişimde çocuklar
arasındaki farkın; grup 2’deki kontrol değişkenlerindeki farklılıklarla
açıklanıp açıklanamayacağını kontrol ettik. Bu amaçla; intake yaşı
(düzeltilmiş), T1’deki BMS skoru, T1’deki BOS 2-30 skoru, ailenin
boyutu, ebeveynlerin evin dışında geçirdikleri toplam saat miktarı
ve ebeveyn tavsiyelerinin derecesinin ilk tedavi periyodundan
önceki korelasyonu ölçülmüştür. Bununla birlikte, 2 taraflı bir
t-testi kurup çocuklar arasındaki farklılıkların cinsiyet ya da
sağlıkla ilgili olup olmadığına baktık. Bununla birlikte, çocuklar
arasındaki farklılıkların ebeveynlerin eğitimsel seviyesiyle ilgili olup
olmadığını kontrol ettik (ANOVA). Son olarak, grup 3’teki kontrol
değişkenlerinin periyotlar arasındaki belirgin BMS kontrastlarına
herhangi bir etkisi olup olmadığını test ettik. BMS ve BOS 2-30
periyot gelişimlerinin arasındaki farklılığın anlamını belirlemek için
kullanılan kontrast formüller, daha sonra kesin değerdeki periyotlar
arasındaki kontrastı, yani kontrast değerini ifade
etmek için kullanılmıştır. Bu kontrast değerler aynı zamanda
kontrast formülü anlamında grup 3’teki kontrol (periyot)
değişkenleri için kullanılmıştır. Kontrast değeri, kayıt edilen
(periyot) kontrol değişkenlerinin periyotlar arasındaki farklılığını
ifade eder (periyot). Kontrast değişkenlerinin belli BMS kontrastları
üzerindeki etkisini bulmak için, gelişim stimülasyonu ve günlük
rutin test edilmiştir. Bununla birlikte, intake yaşının (düzeltilmiş)
ve cinsiyetin etkisi anlamlı BMS kontrastlarına kaydedilmiştir.
Kendall’ın tau b’si, doğrusal olmayan ve bağlantılı klasifikasyon
yüzünden, yaş üzerindeki korelasyon ölçümü için kullanılmıştır.
Yukarıdakilerin bir illüstrasyonu olarak, P2 ve P3 arasındaki
kontrast, T3-T2=T4-T3 kontrast formülü ile anlatılabilir. Böylelikle
125
kontrast değerleri belirlenebilir. Artık hem P2 ve P3 arasındaki
BMS gelişimi hem de P2 ve P3 arasındaki kontrol değişkenlerinin
değişikliğindeki farklılık için kontrast değerlerin hesabı
yapılabilecektir. Bir sonraki aşamada; BMS ile ölçülmüş motor
büyüme için P2 ve P3 arasındaki kontrastın korelasyonu ile;
kontrol değişkenlerinin değişikliği için P2 ve P3 arasındaki
kontrastın korelasyonu, bu kontrast değerleri kullanılarak test
edilmiştir.
126
6.2 Sonuçlar
6.2.1 Her çocuğun motor gelişimi
Deneysel gruptaki çocuklar BMS ile ölçülmüş motor gelişim
temposunda (tablo 6.5) periyot başına değişkenlik göstermiştir.
Bunu dikkate almak için, periyot başına her çocuğun ortalama
BMS gelişimi haftalık olarak belirlenmiştir. Bundan sonra, her
bir çocuğun 5 periyot boyunca göreceli ilerlemesi kaydedilmiştir.
İlk tedavi periyodu P2’de; 18 çocuğun 14’ü baz periyot P1
ile karşılaştırıldığında motor gelişim temposunda bir ivme
göstermiştir. Dört çocuk gerileme göstermiştir (tablo 6.6). İlk
dinlenme periyodu P3’te, ilk tedavi periyodu P2 ile
karşılaştırıldığında, 17 çocukta motor gelişimde gerileme olduğu
gözlenmiştir. Bir çocuk, ilk tedavi periyodu P2’de gelişimsel
temposuna devam etmiştir. 18 çocuğun 17 si, ilk dinlenme
periyodu P3’le karşılaştırıldığında ikinci tedavi periyodu P4’te
motor gelişimde ivme göstermiştir. 18 çocuktan 16’sı, ikinci tedavi
periyodu P4’e kıyasla dinlenme periyodu P5’in ikinci aşamasında
motor gelişimde gerileme göstermiş; çocuklardan birinde ise
gecikmeli gelişme gözlenmiştir. 18 çocuktan 16’sı, ikinci
tedavi periyodu P4’e kıyasla ikinci dinlenme periyodu P5’te
motor gelişimde gecikme göstermiştir. Bir çocuk dinlenme
periyodunda bir ivme göstermiş ve bir çocuk ise tedavi
periyodu P4’te gelişimsel temposuna devam etmiştir. Hipotezin
ışığı altında, intake periyot P1 ve iki dinlenme periyodu P3 ve P5
ile karşılaştırıldığında, P2 ve P4 tedavi periyotlarında çocukların
daha hızlı bir motor gelişim eğiliminde oldukları gözlenmiştir.
127
Denek (pp) ve
Hafta olarak intake (giriş)
yaşı (düzeltilmiş)
T1
6 aylık test anlarında (T) BMS skorları
T2
T3
T4
T5
T6
pp 1 pp 2 pp 3 pp 4 pp 5 pp 6 pp 7 pp 8 pp 9 pp 10 pp 11 pp 12 pp 13 pp 14 pp 15 pp 16 pp 17 pp 17 5
5
8
6
5
9
7
5
7
10 6
9
6
13 15 16 16 21 11 15 15 14 10 17 13 10 13 16 13 17 13 23 21 22 19 32 12 16 14 14 12 18 14 13 14 18 19 19 17 27 23 26 22 35 16 26 20
18 18 28 21 20 17 30 26 23 25 34 37 32 33 37 16
30
21
17
22
35
20
27
23
34
31
2
25
35
40
36
34
35
9
13 13 16 17 17 18 19 19 21 23 31 35 43 44 45 45 46 Denekler (pp) ve
Hafta olarak
Intake (giriş)
yaşı (düzeltilmiş)
pp 1 pp 2 pp 3 pp 4 pp 5 pp 6 pp 7 pp 8 pp 9 pp 10 pp 11 pp 12 pp 13 pp 14 pp 15 pp 16 pp 17 pp 17 9
13 13 16 17
17
18 19 19
21
23 31 35 43 44 45
45 46
5
3
6
5
5
4
7
6
6
9
5
8
4
11 14 13 12 17 6 test anında (T) BOS 2-30 skorları (ay)
T1
T2
T3
T4
T5 T6
2,5 3
4
3
3,5
3,5 3
4
4
4,5 4
7
6
8
8
10,5 7
8
4
5
4,5 4
4,5 5
4,5 4
4,5 6
5
8
7
10 9
10
9
8
5
5,5 7
5,5 7
8
6
8
7
9
8
9
9
13 11 13 11 13 9
10 11 8
9
10 9
11 10 11
12 12
10 16 13 15 14 15 10
12 14 8
12
11 12 13 12 12 14 14 12 16 15 16 16 16 12
16
16
10
15
14
16
16
13
15
16
16
15
18
16
18
16
18
Tablo 6.5 Denekler (pp), intake (giriş) yaşı (düzeltilmiş),
6 test anında (T) BMS ve BOS 2-30 skorları
128
Periyod karşılaştırması P1/P2 P2/P3 P3/P4 P4/P5
Hızlanma
s=14 s=0
s=17
s=1
Gecikme s=4
s=17
s=1
s=16
Aynı olan
s=0
s=1
s=0
s=1
Tablo 6. 18 çocuğun 5 periyot boyunca BMS gelişimi bağlamında gidişatı.
6.2.2 Deney grubunun motor ve zihinsel gelişimi
Deneysel grubun hafta başına ortalama BMS gelişimi bir bütün
olarak; intake (giriş) periyodu (P1), ilk tedavi periyodu (P2),
ilk dinlenme periyodu (P3), ikinci tedavi periyodu (P4) ve ikinci
dinlenme periyodu (P5) için hesaplanmıştır. Maksimum BMS skoru
45 puandır. Ortalamada, deneysel grup intake (giriş) periyodunda
haftada 0.32 BMS puanı, ilk tedavi periyodunda 0.50 puan, birinci
dinlenme periyodunda 0.15 puan, ikinci tedavi periyodunda 0.51
puan ve ikinci dinlenme periyodunda 0.18 puan elde etmiştir (figür
6.1).
BMSDeğeri
Periyod
Figür 6.1 Hafta ve periyot başına ortalama BMS gelişimi
(s=18, P1= baz periyodu , P2= ilk tedavi periyodu, P3= ilk dinlenme periyodu,
P4= ikinci tedavi periyodu, P5= ikinci dinlenme periyodu)
129
Ortalamada, intake (giriş) periyodu P1 ve iki dinlenme periyodu
P3 ve P5 ile karşılaştırıldığında, P2 ve P4 tedavi periyotlarının
yararına olacak şekilde motor gelişimin derecesinde farklılık vardır.
Bununla birlikte, hafta başına ortalama BOS 2-30 gelişimsel
tempo, deneysel grup için 5 periyodu kapsayacak şekilde bir bütün
olarak hesaplanmıştır. Ortalamada deneysel grup intake (giriş)
periyodunda haftada 0.21, ilk tedavi periyodunda haftada 0.17, ilk
dinlenme periyodunda haftada 0.20, ikinci tedavi
periyodunda haftada 0.12, ve ikinci dinlenme periyodunda haftada
0.16 kazanmışlardır (figür 6.2).
BOS 2-30
Değeri
Periyod
Şekil 6.2 hafta ve periyot başına Ortalama BMS 2-30 gelişimi
(n= 18) P1= baz değeri, P2= ilk tedavi periyodu, P3= ilk dinlenme periyodu,
P4= ikinci tedavi periyodu, P5= ikinci dinlenme periyodu
6.2.3 Periyodlar arası motor ve
zihinsel gelişimdeki farklılıklar
Daha sonra periyotlar arasında, motor gelişimde bir fark olup
olmadığı hesaplanmıştır (tablo 6.7). İlk tedavi periyodu P2’deki
motor gelişimin ilk dinlenme periyodu P3’ten belirgin şekilde daha
büyük (F(1:17)=59.65; p=.000) olduğu ortaya çıkmıştır. İkinci
tedavi periyodu P4’teki motor gelişimin ikinci dinlenme periyodu
P5’ten (F(1:17)=31.14; p=.000) belirgin şekilde daha büyük olduğu
ortaya çıkmıştır. Baz periyodu P1 ile karşılaştırıldığında, birinci
ve ikinci test periyotları P2 ve P4’teki motor gelişimin (sırasıyla
; F(1:17)=5.93; p=.026 ve F(1:17)=4.70; p=.045 ) daha büyük
olduğu ortaya çıkmıştır. Baz periyodu P1 ile karşılaştırıldığında
ilk dinlenme periyodu P3’teki motor gelişimin belirgin şekilde
(F(1:17)=4.72; p=.044) daha küçük olduğu ve ikinci dinlenme
periyodu P5’te ise (F(1:17=2.65; p=.122) uygulanabilir olmadığı
130
ortaya çıkmıştır. P2’deki motor gelişim ile P3’teki motor gelişimin
birleşimi, P4 ile P5’tekinin bileşimi ile karşılaştırıldığında belirgin
şekilde değişiklik göstermemekte; P1’deki motor gelişim ile P2,
P3, P4 ve P5 periyotlarındaki birleşmiş gelişim karşılaştırıldığında
belirgin olarak farklılık ortaya çıkmamaktadır. İlk tedavi periyodu
P2’deki gelişim, istatistiksel açıdan ikinci tedavi periyodu P4 ile
aynı; ilk dinlenme periyodu P3’deki gelişim ise ikinci dinlenme
periyodu P5 ile aynıdır. Özetle, merkezi hipotezin ışığında, iki
tedavi periyodundaki motor gelişim iki dinlenme periyodundaki
gelişimden daha hızlı bir ilerleme göstermiş, aynı zamanda baz
periyottan da belirgin olarak daha hızlı ilerlemiştir.
Periyod
karşılatırması
Periyodun uzunluğu
için düzeltilmiş
kontrast Formülü
Periyod
kontrastları BMS
Periyod kontrastları
BOS 2-30
Tablo 6.7 Periyot karşılaştırması (n=18; *= P<.05)
Aynı periyotlar, periyot başına zihinsel gelişimi ölçmek için de
karşılaştırılmıştır (tablo 6.7). P1’deki (baz periyodu) zihinsel
gelişimin ikinci tedavi periyodu P4’ten belirgin olarak daha büyük
olduğu (F(1:17)=5.15; p=.037) gösterilmiştir. İlk tedavi periyodu
P2’deki zihinsel gelişim ile ilk dinlenme periyodu P3’teki zihinsel
gelişim birleştiğinde; ikinci tedavi periyodu P4 ile P5’teki zihinsel
gelişimin toplamından belirgin olarak daha büyüktür (F(1:17)=7.13;
p=.016). Periyodlar arasındaki farkların diğer karşılaştırmaları
belirgin değildir. Özetle, bu çalışmada zaman içinde zihinsel
gelişim düşmektedir. Bu sonuç da literatürde belirtilen (Carr,1970)
BOS 2-30’da DS’lu çocukların zihinsel gelişimindeki düşüş ile
örtüşmektedir.
131
6.2.4 Kontrol değişkenleri (intake-girişteki) ile motor gelişimi arasındaki korelasyon
Bir taraftan çocukların (düzeltilmiş) intake-giriş anındaki yaşı
ile diğer taraftan BMS ve BOS 2-30’daki intake – giriş skoru
(sırasıyla; r=.84, p <.01 ve r=.94, p<.01, tablo 6.8) arasında
belirgin bir korelasyon vardır. Beklentilere göre, çocuklar
büyüdükçe BMS ve BOS 2-30’da daha yüksek intake-giriş skoru
almaktadır. BMS ve BOS 2-30’un intake skorlarının arasındaki
korelasyon da açıkça belirgindir (r=.82, p<.01); nitekim her iki araç
da gelişimi ölçmektedir. Sonuç olarak, BOS 2-30 intake skoru ile
T1 ve T6 arasındaki BOS 2-30 gelişimi arasında ve
(r=-.53, p<.05) intake yaş ile T1 ve T6 arasındaki BOS 2-30
gelişimi arasında negatif korelasyon vardır (r=-.50, p<.05).
Gösterildiği üzere, daha büyük çocuklar intake anında, BOS
2-30 zihinsel ölçeğinde daha iyi performans gösteriyorlar ama
daha sonra araştırma periyodunda göreceli olarak daha yavaş
gelişiyorlar. Bu sonuç, bir önceki bölümdeki sonucu onaylamakta
ve literatürün bulguları ile örtüşmektedir.
BMS ve BOS 2-30 intake skolarındaki ve T1 ve T6 arasındaki
BMS ve BOS 2-30 gelişimindeki farklılıklar; cinsiyet, aile boyutu,
ebeveynlerin evin dışında geçirdikleri saat miktarı, ebevyenlerin
eğitimsel seviyesi ve sağlık durumlarından (prematüre doğum,
konjenital kap bozuklukları, sağlık) oluşan kontrol değişkenleri için
izlenmiştir (tablo 6.8; tablo 6.9). Belirgin bir farklılık kaydedilmiştir.
T2’den önce bazı ebeveynlere çocuklarını nasıl tutacakları
konusunda tavsiyeler verilmiştir. Bu tavsiyenin, baz periyodu
P1’deki ya da müdahale periyodu P2345’teki motor gelişim
üzerinde bir etkisi olmamıştır (tablo 6.8).
132
(Intake) Kontrol değişkenleri
BMS T1
Yaş (düzeltilmiş)
r= .84’
BMS T1
-
BOS 2-30 T1
BOS 2-30 T1
BMS T6-T1
BOS 2-30 T6-T1
r= .94’ r= .30
r= .82’ r= -.10
r= -.16
r= .82’
-
r= -.27
r= -.53’
Ailenin boyutu
r= .35
r= .22 r= -.21
r= -.05
Annenin iş volümü
r= -.05
r= -.18 r=.12
r= -.20
Babanın iş volümü
r= .18
r= .27 r= .19
r= .32
Ebeveyn tavsiyesi
r= -.12
- r= .72
r= -.50’
- Tablo 6.8 (Intake) kontrol değişkenleri ve BMS ve BOS 2-30 intake (T1) ve (T6-T1)
((n=18; * = p<.05) arasındaki korelasyon.
(Intake) kontrol değişkenleri
BVK T1
Cinsiyet
t= -.30
BOS 2-30 T1
t=-.13 BVK T6-T1
t= -.78
BOS 2-30 T6-T1
Ebeveynlerin eğitim seviyesi
F= 1.05
F= .0.4 F= 1.26
Sağlık
t=.1.02
t=-.77 t= .17
t= .53
Prematüre doğum
t= .83
t= .69 t= .41
t= .48
Konjenital kalp bozukluğu
t= -.40
t= 1.73 t= -1.66
t=.19
F= .44
t= .95
Tablo 6.9 BMS ve BOS 2-30 intake’den (T1) ve (T6-T1) kontrol değişkenlerine
(n=18; * = p<.05) gelişimde farklılıklar
6.2.5 Kontrol değişkenleri ile motor gelişim arasındaki (periyot) korelasyon
Yaşın (düzeltilmiş), BMS kontrast değeri P1-P2’de (tau b=-.35,
p<.05) belirgin bir etkisi olduğu gösterilmiştir. Çocuk ne kadar
büyükse, baz periyot ile ilk tedavi periyodu arasındaki gelişim
farklılığı o kadar küçük olmaktadır. Bu durum; deneysel gruptaki
bazı büyük çocukların baz periyodu P1’de göreceli olarak kuvvetli
gelişim göstermiş olmalarına bağlanabilir. Geri kalan belirgin BMS
kontrast değerleri ile bir korelasyon bulunamamıştır.
Konuşma terapisi kontrast değeri P1-P3’ün BMS kontrast
değeri P1-P3 ile belirgin bir korelasyonu vardır (rs=.49, p<.05).
Araştırmanın gidişatında, tedavi sırasında çocukların konuşma
terapisine devam ettikleri yönünde bir eğilim olduğu ortaya
çıkmıştır. Baz periyodu P1’de, 3 çocuk konuşma terapisi alıyordu.
İlk dinlenme periyodu P3’te 10 çocuk konuşma terapisi alıyordu.
133
Sonuç olarak ikinci dinlenme periyodu P5’te 11 çocuk konuşma
terapisi alıyordu. P1 ve P3 arasındaki farklılık öyle bir boyuttaydı
ki, P1 ile P3’teki motor gelişimle karşılaştırıldığında ortaya çıkan
düşüşle, aralarında belirgin bir korelasyon vardı. Dinlenme
periyodunda ebeveynlerin oral motor becerileri tanıtma
stimülasyonuna ve konuşma ve dil gelişimine daha fazla
odaklanmış olması olasıdır. Bundan başka bu korelasyon, geri
kalan belirgin BMS kontrast değerleri ile birlikte beyan
edilmemiştir. Canlılık, ebevyenlerin muvaffakati, gelişim
stimülasyonu ve günlük rutinden oluşan kontrol değişkenlerinin
periyot kontrast değerleri, belirgin BMS kontrast değerlerinde
belirgin bir farklılık göstermemiştir (tablo 6.10). Aynı zamanda
cinsiyetteki farklılık da BMS kontrast değerlerinde farklılık
göstermemiştir (tablo 6.11). Motor gelişim için periyotlar arasındaki
belirgin farklılıklar farklı kontrol değişkenleri ile açıklanamamıştır.
Bu da periyodik olarak uygulanan fizyoterapiye gönderme
yapılabilecek özelliktedir.
(Periyod) Kontrol
Değişkenleri
Intake yaşı
Düzeltilmiş
BMS kontrast
değeri P2/P3
tau b= -.35
BMS kontrast BMS kontrast BMS Kontrast BMS kontrast
değeri P4/P5 değeri P1/P2 değeri P1/P4
değeri P1/P3
tau b= .13 tau b= -.35
tau b= -.16 tau b= -13
Canlılık kontrast
değeri
r= .31 r= .01 r= -.05 r= .38
r= .20
Ebeveynlerin
muvaffakati
Kontrast değeri
rs= .25 rs= .11 rs= .20 rs= .26 rs= .28
SPD (dipnot 1’e
Bkz) kontrast
değeri
rs= .24
rs= -.13
rs= .18 rs= -.26 rs= -.31
Konuşma eğitimi
Kontrast değeri
rs= .12 rs= .17 rs= .30
rs= .40 rs= .49
rs= .09 rs= -.02 rs= .00
Yüzme kontrast
değeri
rs= -.03 rs= .09 rs= -.07
rs= -.03
Ebeveyn/çocuk
grubu
Kontrast değeri
rs= .26
rs= .09 rs= .17 rs= -.21
Gündüz bakımı
Kontrast değeri
Tablo 6.10 Bir tarafta belirgin BMS bağlam değerleri ile diğer tarafta kontrol
değişkenleri periyoduna uygun kontrast değerleri ve (düzeltilmiş) yaş arasındaki
korelasyon (n=18; * = p<.05)
134
Kontrol değişkenleri
Cinsiyet (intake)
BMS kontrast
değeri P2/P3
t= .35 BMS kontrast
değeri P4/P5
t= .00 BMS kontras
değeri P1/P2
t= 1.31 BMS Kontrast
değeri P1/P4
t= .00 BMS kontrast
değeri P1/P3
t= .98
Tablo 6.11 Cinsiyet aracılığı ile belirgin BMS kontrast değerleri farklılığı
(n=18; * = p<.05)
6.3 Tartışma ve Sonuçlar
Bu araştırmanın sonuçlarını yorumlamak için gerekli olan; DS’lu
küçük çocukların motor gelişim profilidir. Ancak mevcut literatüre
dayanarak, genel bir motor gelişim profili oluşturmak henüz
mümkün değildir. Bazı araştırmacılar, bu çocukların hayatlarının ilk
iki yılındaki motor gelişimde, büyümenin düştüğünü not etmişlerdir
(Carr, 1970; Cowie, 1970; Gath, 1978; Henderson, 1986; Sharav
ve diğerleri,1986). Ancak düşmekte olan bu büyüme, çocukların
kendi gelişim profillerine değil; engelsiz çocuklar üzerinde
standardize edilmiş psikometrik gelişim testlerinin karakteristiğine
atfedilmiştir (Henderson,1985; Sharav ve diğerleri, 1986;
Guralnick, 1995). Diğer araştırmacılar kontrast olarak, yavaş
ilerleyen ve tekdüze bir gelişim kaydetmişlerdir (Share, Koch,
Web&Graliker, 1964; Berry, Gunn&Andrews, 1984). Gibson&Fields
(1984) hedef grup için standardize edilmiş tekdüze gelişim modeli
olmadığı sonucuna varmışlardır. Bu araştırmada, iki tedavi
periyodundaki motor gelişim, iki dinlenme periyodundakilerle
kıyaslanmıştır. Standardizasyona katkıda bulunmak için, her bir
çocuğun baz periyottaki motor gelişimlerinin doğal ilerlemesi
de saptanmıştır. Baz standardizasyon, BMS ile ölçülmüş motor
gelişim ile yaş arasında doğrusal bir bağlantı olduğunu ifade eder.
Bundan öncesinde DS’lu çocukların BMS’deki gelişimsel profili
hakkında yeterli bilgi olmadığı kabul edilmelidir.
BMS, müdahalenin etkilerini değerlendirebilmek için geliştirilmiştir
ve henüz hedef grup için standardize edilmemiştir. BMS ile
ölçülen motor gelişim, hafta başına müdahale periyodunun
(P2345) tamamında ortalamada yüksek ama istatistiksel anlamda
baz periyodu P1’deki artışa eşit olarak gösterilmiştir. Doğrusal
gelişime bağlı olarak bu araştırmadaki çocuklar; 14 aylık periyotta,
3 aylık iki periyotta fizyoterapi tedavisi almalarına rağmen, motor
gelişimde bir ilerleme göstermemişlerdir. Motor gelişimleri BMS
ile ölçülen deneysel gruptaki çocuklar, iki tedavi periyodu P2 ve
135
P4’te baz periyodu P1’e kıyasla belirgin şekilde daha hızlı ilerleme
göstermişlerdir. Şimdi sorulacak soru şudur: Kesintili tedavi yerine
devamlı tedavi uygulansaydı, etkisi ne olurdu? Burada daha ileriki
araştırma için de olasılıklar vardır.
İki dinlenme periyodu P3 ve P5’teki ortalama motor büyüme,
baz periyodu P1’dekinden açıkça daha küçüktür. P3 ve P5’teki
gelişim doğal motor gelişimi temsil ediyorsa, bu, baz periyodu P1
ile kıyaslandığında aşamalı olarak düşen motor gelişimi gösterir.
Ancak, iki dinlenme periyodundaki gelişimin önceki
tedavi periyotlarında ivmelenmiş büyümeden etkilenmiş olması da
muhtemeldir. Aynı zamanda çocukların iki dinlenme periyodunu,
yeni kazanılmış motor olanakları motor davranışlarına entegre
etmek için kullanmış olmaları da olasıdır. Çarpıcı olan P1 ve
P3’teki farklılığın belirgin olması ama P1 ile P5 arasında artık
belirgin olmamasıdır. Bu, müdahale periyodu sırasında azalmış
gelişimsel temponun bir şekilde arttığını göstermektedir. Bundan
başka, P3 ve P5 arasındaki farklılıklar belirgin değildir.
Baz periyodu P1’de bulunan 0.32 ortalama BMS gelişiminin
yüksek tarafta olması gibi bir kanı vardır. Çocuklardan dördü o
kadar yüksek skor almıştır ki, bu periyotta bütün grubun gelişiminin
%55’inden sorumludurlar. Baz periyodundaki gelişimin, ikinci
test anı T2’de çocukların ölçüm aracına ve denetçiye alışmış
olmalarından kasıtsız olarak etkilenmiş olması mümkündür ama
aynı zamanda ebeveynlerin intake’den sonra çocuklarının
motor gelişimlerinin daha fazla farkında olmaları ve bilinçaltlarında
konuya daha dikkatli yaklaşmalarından da etkilemiş olabilir.
Motor gelişim, ilk tedavi periyodu P2’de, ilk dinlenme periyodu
P3’de ve baz periyodu P1’de olduğundan belirgin şekilde daha
hızla ilerleme kaydetmektedir. Motor gelişim, ikinci tedavi periyodu
P4’te, ikinci dinlenme periyodu P5 ve baz periyodu P1’e oranla
belirgin şekilde daha hızlı ilerlemektedir. Ölçülen periyot
değişkenleri olan canlılık, ebeveynlerin stimülasyonu
(muvaffakat), gelişimsel stimülasyon ve günlük rutin, yukarıda
belirtilen farklılıkları belirgin şekilde etkilememektedir. Sonuçlar
periyodik olarak uygulanan fizyoterapi tedavisinin, BMS’de daha
yüksek skorlara ve temel motor becerilerin ivmelenmiş gelişimine
yol açtığını kuvvetle desteklemektedir. Iki tedavi periyodunun
motor kazanımının, iki dinlenme periyodunda bozulmadığını da
belirtmek önemlidir. Buradaki sonucun yapısal (gelişimsel) bir
sonuç olduğu ve geçici bir öğrenme etkisi olmadığı açıktır.
Temel motor becerilerin periyodik olarak hedeflenmiş müdahale
136
ile manipüle edilebileceği gerçeği, söz konusu motor becerilerin
potansiyel olarak gelişebileceği ama şarta bağlı öğelerin gerçekte
bunun olması için yeterli olmadığı söylenerek, açıklanabilir. Bu
araştırmadaki hipotez, eksik olan şarta bağlı öğelerin postüral
kontrol alanında olduğudur. Probleme özel fizyoterapi tedavisi ile
bu şartlar tanıtılıp öğretilmiş ve postüral kontrol alanındaki şarta
bağlı öğeler eklenmiştir. Bu şartların postüral kontrol alanında
tanıtılmasıyla, bir çocuk uygun motor davranışı, örneğin oyunda,
fonksiyonel olarak artan derecede kullanabilir. Eğer bir çocuğun
oturabilecek kadar gövde ekstansiyonu ve stabilitesi yoksa, büyük
olasılıkla oturma postüründe denge reaksiyonu geliştiremeyecektir.
Eğer çocuk oturma postüründe yeterli denge reaksiyonunu
yönetmeyi öğrenmezse, bu postürde hareket çeşitliliği gelişimi ya
da oynama konusunda ilerleme kaydedemeyecektir. Bunun
tersine, bir çocuk motor davranışları anlamlı durumlarda,
odaklanmış ve başarılı şekilde ne kadar sık kullanıyorsa, motor
gelişimi üzerindeki etkisi de o kadar büyük olacaktır.
Tedavinin metodik yaklaşımı bu sonuçlar için hayati önem
taşımaktadır. Bir BMS testini baz alarak, postüral kontrol
alanındaki spesifik problemleri düzgün olarak kaydetmek
amacıyla, çocuğun temel motor becerilerin gelişim seviyesini
detaylı olarak belirlemek, beceri başına spesifik fizyoterapi
tedavisi formüle etmek mümkündür. Kesin olarak tayin edilmiş
tedavi konsepti ve standart ebeveyn tahsisinin birleşimi,
fizyoterapistlerin probleme özel ve hedeflenmiş motor davranışı
stimüle etmelerini mümkün hale getirir. Tekrarlanan BMS
ölçümleriyle, periyodik değerlendirme ve tedavi amaçlarının
düzenlenmesi mümkündür. BMS’in ve tedavi konseptinin pediatrik
fizyoterapistin uygulamasına eğitim amacıyla tanıtılması akıllıca
görünmektedir.
Sonuçlar, bir müdahale periyodunda yapılan motor ilerlemenin
dinlenme periyodunda otomatik olarak ilerlemediğini
göstermektedir. Postüral kontrol alanında bir gelişimsel
periyotta gelişen şartların otomatik olarak başarılı periyotlarla
ilişkilendirilmemesi de mümkündür. Bunun, DS’lu çocuğun
kazanılmış motor becerileri uygulama ve onları başka durumlara
uygulama yetersizliğini gösteriyor olması da olasıdır. Takip eden
araştırma, iki tedavi periyodunda kaydedilen motor gelişimdeki
artışın, tedavi kesintili olmadığında da devam edip etmeyeceğini
gösterebilir. Bununla birlikte en uygun tedavi sıklığı da saptanabilir.
Bunun yanında, postüral kontrol alanında eklenmiş şartların
stimülasyonsuz olarak güvende olup olmayacağı sorusu ortaya
137
çıkar. Küçük yaştaki tedavi yapısal olarak gelişmiş bir motor
potansiyele mi yoksa motor tavana daha erken ulaşmaya mı yol
açar? Ya da DS’lu genç insanların ve yetişkinlerin de postüral
kontrol alanındaki şarta bağlı öğelerin eğitimine odaklanmış bir
şekilde (örneğin sporla devam etmesi tavsiye edilebilir mi?
Sonuç olarak bu araştırma intake yaşı ile T1 ve T6 arasındaki
BMS gelişimi arasında bir korelasyon göstermemektedir. Deneysel
gruptaki çocuklar herhangi bir yaşta sağlanan motor stimülasyona
daha açık değillerdir. Ya da zihinsel intake seviyesi ile T1 ve T6
arasındaki BMS gelişimi arasında da bir bağlantı bulunmamıştır.
Bu yüzden, zihinsel olarak daha yeterli olan çocuklar
fizyoterapinin etkisi ile motor alanda otomatik olarak daha iyi
gelişmezler. Bununla birlikte, bir motor alanda intake’de daha iyi
performans gösteren çocuklar otomatik olarak daha hızlı motor
veya zihinsel gelişim göstermezler; BMS intake seviyesi ve T 1 ve
T6 arasındaki BMS veya BOS 2-0 gelişimleri arasında bir bağlantı
yoktur. Bundan başka, araştırmanın başlangıcından önce ve baz
periyodu sırasında pediatrik fizyoterapist tarafından yapılan
ebeveyn rehberliğinin, baz periyodunda ya da deneysel periyodun
tamamında motor gelişim üzerinde belirgin etkisi olmadığı ortaya
çıkmıştır. Kontrol değişkenlerinin periyot başına değişiklikleri ile
çocukların motor gelişimlerindeki değişiklikler arasında bir
korelasyon bulunmaması da çarpıcıdır. Örneğin, bir çocuğun
sağlık durumundan (canlılık) ya da ebevyenlerin günlük bakım ve
oyunlara aldıkları tavsiyeleri entegre etmelerinden pozitif etkiler
beklenir. Deneysel grubun böyle bir etkiyi ölçemeyecek kadar
küçük olması da mümkündür. Yine burada da yapılacak bir takip
araştırması duruma açıklık getirebilir.
6.4 Özet
Müdahalenin DS’lu çocukların motor gelişimi üzerindeki etkilerini
araştıran çalışma; teorik temel alanında, ölçüm aracı seçiminde,
tedavi konseptinde ve araştırma tasarımında bazı problemler
tespit etmiştir. Bu problemleri çözmek için spesifik olarak DS’lu
çocuklar için “postüral kontrol sistemindeki bozukluklar” isimli
teorik sistem kurulmuş ve “DS’lu Çocukların Temel Motor
Becerileri Testi - BMS” ve tedavi konsepti “DS’lu küçük çocuklar
için fizyoterapi” ölçüm araçları geliştirilmiştir.
Müdahale araştırması, yeni geliştirilmiş öğeler kullanılarak 14 ay
boyunca evde yaşayan 18 DS’lu çocuk üzerinde gerçekleştirilmiştir
(yaş dağılımı: 9-47 hafta; ortalama yaş 26 hafta). Hipotez, postüral
kontrol durumlarının fizyoterapistin spesifik
138
stimülasyonunun temel motor becerilerin daha çabuk ve daha
bütün şekilde gelişmesini sağladığını ve böylece motor davranışın
artarak daha fonksiyonel hale geldiğini destekler.
Araştırmanın deneysele benzer bir araştırma tasarımı vardır (basit
zaman serileri). Araştırma periyodu, beş ardışık periyodu kapsar
(baz periyodu (P1), 4 hafta; tedavi periyodu 1 (P2) 13 hafta;
dinlenme periyodu 1 (P3), 13 hafta; tedavi periyodu 2 (P4) 13
hafta; dinlenme periyodu 2 (P5) 13 hafta). Her bir periyodun
başında ve bitiminde çocuklar BMS kullanılarak test edilir. Zihinsel
seviyenin motor gelişim üzerindeki etkisini değerlendirmek için,
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği zihinsel ölçümü de kullanılmıştır.
Her iki tedavi periyodunda da her bir çocuk haftada bir konsept
konusunda eğitim görmüş, çocuk fizyoterapisti tarafından tedavi
edilmiştir. Araştırmanın amacı; iki tedavi periyodunda uygulanan
tedavinin, çocukların temel motor becerileri üzerindeki etkilerini,
baz ve dinlenme periyotlarıyla kıyaslayarak incelemektir.
İlk tedavi periyodu P2’deki motor gelişimin ilk dinlenme periyodu
P3’ten daha büyük olduğu anlaşılmıştır. İkinci tedavi periyodu
P4’teki motor gelişimin ikinci dinlenme periyodu P5’ten belirgin
olarak daha büyük olduğu ortaya çıkmıştır. Birinci ve ikinci tedavi
periyotları P2 ve P4’ün her ikisinde de motor gelişim BMS ile
ölçüldüğü üzere, P1 baz periyodundakinden belirgin olarak daha
büyüktür. Baz periyodu P1’deki motor gelişim, bütün müdahale
periyodu P2345’teki motor gelişimden belirgin olarak fark
edilebilir değildir. Kaydedilmiş kontrol değişkenlerin, Bayley Bebek
Gelişimi Ölçeği değerleri de dahil olmak üzere, sonuçlar üzerinde
belirgin etkisi yoktur. Sonuç olarak metodik ve probleme özel bir
fizyoterapi müdahalesi; postüral kontrol alanındaki, stabilite ve
denge gibi, yetersiz öğeleri geliştirebilir. Bunun sonucunda da
tedavi periyotlarında DS’lu küçük çocukların temel motor
becerilerinin gelişiminde belirgin bir ivme kazanılabilir. DS’lu
çocukların BMS’deki gelişim profili hakkında fazla bilgi
olmadığından; bu çocukların BMS’deki gelişimi, daha uzun
periyotlarda yapılan fizyoterapi tedavisinin motor gelişim
üzerindeki etkisi ve bu müdahalenin yapısal sonuçları üzerine bir
takip araştırması yapılması tavsiye edilir.
139
6.5 Literatür
Baarda, D.B. & Goede, M.P.M. de (1990). Basisboek methoden en
technieken (Research methodology). Leiden/Antwerpen: Stenfert
Kroese uitgevers.
Bayley N. (1969). Manual for the Bayley Scales of Infant
Development.New York: the Psychological Corporation.
Berry, P., Gunn, V.P. & Andrews, R.J. (1984). Development of
Down’s syndrome children from birth to five years. In J.M. Berg
(Ed.), Perspectives and progress in mental retardation (syf. 168).
Block, M.E. (1991) Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity
Quaterly, 8, 179-209.
Carr, J. (1970). Mental and motor development in young mongol
children. Journal of Mental Deficiency Research, 14, 205-220.
Cowie, V.A. (1970). A study of the early development of mongols).
Oxford: Pergamon Press Ltd.
Gath A. (1978). Down’s syndrome and the family). New York:
Academic Press.
Gibson, D. & Fields, D.L. (1984). Early infant stimulation programs
for children with Down’s syndrome: a review of effectiveness. In
M.L. Wolraich & D.K. Routh (Eds.), Advances in developmental
and behavioral pediatrics (Vol. 5, syf. 331-371).
Griffiths, M.I. (1976). Development of children with Down’s
syndrome. Physiotherapy, 62, 11-15/23.
Guralnick, M. (1995). Toekomstige ontwikkelingen in early
intervention (vroeghulp) voor kinderen met Down’s syndroom.
Down + Up nr.30, Update nr. 10, 2-10.
Harris, S.R. (1980). Transdisciplinary therapy model for the infant
withDown’s syndrome. Physical Therapy), 60, 420-423.
Harris, S.R. (1981a). Physical therapy and infants with Down’s
syndrome: the effect of early intervention. Rehabilitation Literature,
42, 339-343.
140
Harris, S.R. (1981b). Effects of neurodevelopmental therapy on
motor performance of infants with Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology, 23, 477-483.
Henderson, S.E. (1985). Motor skill development. In D. Lane &
B. Stratford (Eds.), Current approaches to Down’s Syndrome
(syf.187-218). London: Holt, Rinehart and Winston.
Henderson, S.E. (1986). Some aspects of the development of
motor control in Down’s syndrome. In H.T.A. Whiting & M.G. Wade
(Eds.), Themes in motor development (syf. 69-92).
Kleij, J.E. van der, Hoekman, J., Retel, E. & Velden, M. van der
(1994). Uw kindje heeft Down’s syndroom (Your child has Down’s
syndrome). Leiden: Rijksuniversiteit.
Lauteslager, P.E.M. (1991). Syndroom van Down; motoriek in
ontwikkeling (Motor development in young Down’s syndrome
children). Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 101,260-269.
Lauteslager, P.E.M. (1995). Motor development in young children
with Down’s syndrome. In A. Vermeer & W.E. Davis (Eds.),
Physical and motor development in mental retardation (syf. 75-98).
Basel:Karger AG.
Lauteslager, P.E.M. (1996). Fysiotherapie voor jonge kinderen met
het syndroom van Down (Physiotherapy for young children with
Down’s syndrome, concept), intern manuscript ‘s Heeren
LooLozenoord, Ermelo.
Lauteslager, P.E.M. (1997). Test van Basis-motorische
Vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down (Test
of basic motor skills of children with Down’s syndrome, concept),
intern manuscript’s Heeren Loo-Lozenoord, Ermelo.
Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H., Vermeer, A. & Helders, P.J.M.
(1996). Motorische basis-vaardigheden bij kinderen met het syndroom van Down: de ontwikkeling van een meetinstrument (Basic
motor skills of Down’s syndrome children: The construction of a
measuring instrument). Bewegen & Hulpverlening, 13, 40-52,65,
Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H., Vermeer, A., Helders, P.J.M.
& Hart, H. ‘t (1998). Test van Basis-motorische Vaardigheden van
141
Kinderen met het syndroom van Down: onderzoek naar
betrouwbaarheid en validiteit (Test of “Basic motor skills of children
with Down’s syndrome”: reliability and construct validity).
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1994).
Houdingsregulatie stoornissen bij kinderen met het syndroom van
Down; een literatuurstudie (Disturbances in the regulation of
postural control; a review of the literature). Nederlands Tijdschrift
voor Fysiotherapie, 104, 160-169.
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1995)
Theoretische fundering van motorische interventie bij kinderen met
het syndroom van Down; een literatuurstudie (Theoretical
foundation of motor intervention for children with Down’s
syndrome: a review of the literature). Nederlands Tijdschrift voor
de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 21, 108-122.
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1996).
Motorische interventie bij kinderen met het syndroom van Down;
een literatuur-studie (Motor intervention for children with Down’s
syndrome; a review of the literature). Nederlands Tijdschrift voor
Fysiotherapie, 106, 52-61.
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1998).
Disturbances in the motor behaviour of children with Down’s
syndrome: the need for a theoretical frame work. Physiotherapy,
84, 5-13.
Meulen, B.F. van der & Smrkovsky, M. (1983).
BayleyOntwikkelingsschalen. Lisse: Swets & Zeitlinger BV.Sharav,
T. & Shlomo, L. (1986). Stimulation of infants with Down’s
syndrome: long-term effects. Mental Retardation, 24, 81-86.
Share, J., Koch, R., Web, A. & Graliker, B. (1964). The longitudinal
development of infants and young children with Down’s syndrome
(mongolisme). American Journal of Mental Deficiency, 68,685-692.
SPSS 7.5 (Windows 95), Inc.
Touwen, B.C.L. (1989). Psychomotorische ontwikkelingen en
stoornissen (Psychomotor development and disturbances).
Wright, B.D. & Linacre, J.M. (1992). A user’s guide to Bigsteps.
Chigaco: Mesa Press).
142
7 Nihai Sonuçlar
Bu çalışma; Hollanda’daki DS’lu küçük çocukların ebeveynlerinin,
çocuklarının motor gelişimi için artan şekilde pediatrik fizyoterapi
rehberliği talep etmeleriyle harekete gelmiştir (van der Kleij,
Hoekman, Retel&van der Velden, 1994). Ancak, profesyonel grup
bu rehberliği birbirinden tamamen farklı formlarda vermektedir.
Hollanda’daki pediatrik fizyoterapi bu amaca özel, açık ve iyi
yapılandırılmış bir metoda sahip değildir. Mevcut çalışmanın esas
amacı, DS’lu küçük çocukların motor gelişimi için sistematik bir
fizyoterapi rehberliği sağlamak amacıyla bilimsel bazlı bir metodun
tanıtılmasına katkıda bulunmaktır.
7.1 Teorik Yapı
Son yıllardaki bazı gelişmeler bu çalışmanın tasarımını,
özellikle de müdahale araştırmasının tamamlayıcı öğelerinin
yapısını (teorik sistem, motor ölçüm aracı, fizyoterapi rehberlik
sistemi, araştırma tasarımı) etkilemiştir. İlk olarak DS’lu çocukların
motor gelişiminin spesifik motor problemlere yol açtığı gerçeği
literatürde kademeli olarak tanınmıştır. Çocukların zihinsel
gelişime kıyasla, motor alanda daha kısıtlı oldukları anlaşılmıştır.
Bununla birlikte, motor gelişimleri sadece geri kalmış değildir;
aynı zamanda engelsiz çocukların gelişimlerine kıyasla sapmıştır.
Ayrıca belli motor bozukluklardan etkilenmiştir, öyle ki motor
becerileri uygun şekilde etkili değildir. DS’lu çocukların kendi
spesifik motor gelişim süreçleri vardır. Bu, geçmiş yıllarda
uygulanan motor müdahalenin içeriğinin tanımlayıcı faktörü
olmuştur. 1980’lerde, özellikle başlangıçta hareket
aktivasyonunun genel formlarında kısıtlanmış limitli müdahale, bir
kısım araştırmacıyı motor problemlerin spesifik karakterini tanıyıp
spesifik motor stimülasyonu seçmeye itmiştir. Ancak eksik olan;
motor bozukluklar ve motor faaliyetlerdeki engellerin gelişme
yolları için düşünülmüş bir model, teorik bir yapıdır
(Henderson, 1985; Block, 1991). Bu çalışmada, teorik yapının
gelişimi (“postüral kontrol sistemindeki bozukluklar”) çocukların
motor bozukluklarının terapötik yaklaşımında temel olmuştur.
Bu teorik modelde önemli olan nokta, motor gelişim sırasında
meydana gelen motor sakatlıkları değil; çocukların fonksiyonel
motor davranışındaki sınırlamanın kaynağını vurgulamaktır. Teorik
sistem, motor sakatlıkların motor davranış gelişimi üzerindeki
etkilerine ve bu yüzden fonksiyonel alanda meydana gelen
143
engellere odaklanmış bir motor gelişim modelidir. Motor
sakatlıklara rağmen, çocuklar harekete doğal olarak ihtiyaç
duymaktadır. Çocuklar motor sakatlıklara rağmen, motor
problemleri telafi etmektedirler ve bu yolla, adapte edilmiş bir
motor davranış geliştirmektedirler. Bu teorik model, ölçüm aracının
gelişimi için temel olarak kullanılmıştır, yani “DS’lu Çocukların
Temel Motor Becerileri Testi” (BMS) ve “DS’lu küçük çocuklar için
fizyoterapi” terapötik sistemi...
7.2 Anlamlı müdahale
Bu araştırmada, DS’lu çocukların fonksiyonel motor
davranışlarında meydana gelen engeller üzerindeki odak,
zihinsel engellilerin bakım ve destek hizmetlerinin ilk örneğinden
türetilmiştir. Zihinsel engellilerin zihinsel faaliyetlerinde meydana
gelen bozukluklar, bakım yapanların anlamlı ve fonksiyonel bir
müdahaleye konsantre olmalarını gerektirmiştir. Eğer sağlanan
bakım anlamlı bir kapsamda sunulmaz ve anlamlı bir
sonuca götürmezse, o zaman çocuğu işbirliği için motive etmek
zorlaşacaktır. Elbette bu sadece zihinsel engelli insanlarla değil,
aynı zamanda küçük çocukların rehberliği ile de alakalıdır.
Bu şekildeki düşünce, fizyoterapideki son gelişmelerle de
uyuşmaktadır. Çok uzun zamandır postüral ve hareket organlarının
sakatlığının tedavisine vakfedilen dikkat, kademeli olarak, motor
davranışın uygunluğuyla bağlantılı sakatlıkların yol açtığı olası
engellere doğru kaydırıldı. (van der Net, 1995;Visser&Ketelaar,
1997). ICIDH’ya (Sakatlıkların, Yetersizliklerin ve Engellerin
Uluslararası Klasifikasyonu) (WCC, 1995) dayanarak danışanların
sorularının sakatlıklara göre değil, yetersizliklere ve engellerin
seviyesine göre formüle edildiği anlaşılmaktadır. Kısmen de,
sakatlıklara yönelik limitli sonuçlardan kaynaklanan fizyoterapi
tartışmalarına da bağlıdır (Vermeer&Bakx,1990).
Fizyoterapide yardım ve tedavi amaçlarının taleplerinden, günlük
faaliyetlerdeki engellerden türetilmiş daha fonksiyonel bir yaklaşım
ortadadır. Tedavi, bu faaliyet sırasında becerilerin uygulanmasına
odaklanır ve tedavinin başarısı böyle bir faaliyetin üzerindeki
etkileri anlamında ölçülür (Wimmers&de Vries, 1992).
Bir çocuk için, “engeller” teriminin yetişkinlere kıyasla daha
fazla boyutu vardır. Hangi vakada olursa olsun, çocukluk dönemi
gelişimin başlıca bölümüdür. Çocuklar haraket eder, keşfeder,
aksiyonları aracılığıyla öğrenirler ve bu hareketi daha ileriye
götürmek için çevreleri onlara meydan okur. Temel motor
144
beceriler ve onların gelişimi, gelişimle daha geniş anlamda
bir ilişkiyi işaret eder. Motor davranış, bir çocuğun gelişimsel
ihtiyaçlarını karşılayabilmelidir. Motor beceriler, eğer çocuk
günlük faaliyetlerinde engelleniyorsa özellikle “kısıtlayıcı” olur
ve bu gelişimi için de kısıtlayıcı niteliktedir. Bir çocuğun, verimli
ve yaşına uygun motor davranışı, keşfetmenin ve gelişimin
koşulsuz birlikteliğiyle karakterizedir. Uygun postüral kontrol, motor
davranışın uygunluğunun kapsamını belirler. Postüral kontroldeki
bozukluklar diğer taraftan, çocuğun keşfini ve böylece de gelişimini
kısıtlar.
7.3 Değerlendirici motor ölçüm araçları
“DS’lu Çocukların Temel Motor Becerileri testi – BMS” ölçüm aracı,
DS’lu çocukların temel motor becerilerinin spesifik gelişimine bir
anlayış sağlamak için yapılandırılmıştır. Bu amaçla, 15 temel
motor becerinin gelişimi 15 test öğesine ayrılıp, test öğesi başına
ilişkin gelişimsel basamaklar eklenmiştir. Test öğeleri ve test öğesi
başına kazanım seviyelerinin gelişimsel bir tutarlılığı vardır. Motor
davranışın gelişimi kazanım seviyeleri anlamında ayrılmıştır ve
temel motor becerilere ilişkin uygun ve fonksiyonel motor kabiliyet
üretmektedir. Bir BMS testinin yönetimi, bir çocuğun motor
sürecine ve gerçek motor davranışının uygunluğuna bir anlayış
sağlar. Bir BMS testinin yönetilmesinin sonucunda, o periyot için
gerçek fizyoterapi amaçları formüle edilebilmektedir.
Bu bakımdan, BMS bir değerlendirme aracıdır ve fiziksel
engellerin saptanmasından ziyade, hastaların engellerinin
kaynağına bir anlayış getiren ölçümleme araçlarına duyulan
ihtiyaçla birleşiktir (Ketelaar, Vermeer&Helders,1998). BMS, DS’lu
küçük çocuğun, postüral kontrol bozukluklarla kendini gösteren
fonksiyonel motor davranışının kısıtlamasının derecesini kaydeder.
Tekrarlanan ölçümler o anda yer alan gelişime bir anlayış sağlar.
Aracın iyi bir güvenilirliği vardır ve altta yatan teorik yapıya
dayanarak formüle edilmiş beklentilerle ilgili olduğu sürece de
geçerlidir. Basit BMS ölçümlerini yorumlamak için, takip etme
çalışmaları kapsamında DS’lu çocukların standardizasyonunun
kurulması olasılığını incelemek faydalı olacaktır. Çocukların
motor gelişim profili, motor tedavinin yoğunluğuyla ilgili kararlar
anlamında bir gösterge olabilir. Bununla beraber BMS’in
“Fizyoterapinin DS’lu çocukların temel motor becerilerinin gelişimi
üzerindeki etkisi” konulu araştırmada kullanılmasına karar
verilmiştir.
145
7.4 Tedavinin metodu
Bu çalışma, fizyoterapi metodunun kullanılmasının, tedavi
periyotları boyunca, DS’lu çocukların temel motor becerileri
üzerinde belirgin bir ivme yarattığını göstermektedir. Teorik bir
sisteme dayanarak, DS’lu çocuklar için özel olarak bir tedavi
sistemi modeli geliştirilmesi önemlidir. Sistem transfer edilebilir
ve fizyoterapistin tedavilerinde kullanılabilir. DS’lu çocukların
spesifik motor gelişimine, meydana gelen engellere ve uygun bir
tedavi stratejisine bir anlayış getirir. Tedavi sistemi; ebeveynlerin
ve çocuğun aktif bir şekilde katılımını, motor becerilerin anlamlı
kapsamda uygulanmasını ve eğitimini amaçlar. Eğitim ve standart
talimatlar anlamında, ebeveynlere, çocuklarının günlük bakım ve
günlük oyun zamanlarında motor becerilerin stimülasyonu
konusunda rehberlik verilmektedir. Tedavinin yapılandırılmış
olması ve metodik bir şekilde sağlanması önemlidir. BMS’in
değerlendirilebilir karakteri, bir çocuğun motor gelişiminin
kesin seviyesini göstererek, fizyoterapi tedavisinin kısa-dönem ve
uzun-dönem amaçlara uygun şekilde formüle edilmesini sağlar.
Tedavinin sonuçları nesnel anlamda değerlendirilebilmekte ve bu
değerlendirmenin sonucu olarak tedavi amaçları oluşturulmaktadır.
Fizyoterapi sistemi ve standart ebeveyn talimatları hem
ebeveynlere hem de fizyoterapistlere yön vermektedir.
En uygun sıklıktaki tedavi, bireysel olarak saptanmalıdır.
Müdahale araştırmasının gidişatında 3 ay boyunca haftada bir
tedavi ve sonraki 3 aylık dönemlerde de dinlenme periyodu yer
almıştır. Bu yapı deneyde kullanılmıştır. Ancak bunun en
uygun sıklık olup olmadığı henüz açıklık kazanmamıştır. Takip
araştırmasında, tedavinin yoğunluğunda değişiklikler yapılarak ve
aile ile çocuğa uygunluğunu göz önünde bulundurarak tecrübe
kazanılması önemlidir. Ebeveynler ve çocuklar için tedavi her
zaman öncelikli olmadığından tedavisiz periyotları da kayda almak
faydalıdır. Tekrarlanan BMS testleri ile ilerlemenin ölçümü bu
anlamda yapılabilir. Daha önce de belirtildiği gibi, basit BMS
ölçümlerini değerlendirmek için, DS’lu çocukların gelişimsel
profilini ya da standardizasyonunu kurmak gerekir.
Yapılan değerlendirmede; müdahale araştırmasında uygulandığı
üzere tedavinin metodik şekli, ebeveynler ve fizyoterapistler
tarafından bütün olarak son derece pozitif bulunmuştur.
Ebeveynlerin, çocuklarının test edilmesine karşı reaksiyonları,
raporlar, fizyoterapi tedavisi ve motor stimülasyonun evde
uygulanması bunun bir öğrenme süreci olduğunu ortaya çıkarmış;
146
kolay anlaşılır, kullanışlı ve tamamında çok zahmetli olmadığını
göstermiştir. Pediatrik fizyoterapistler BMS ölçümleri
sisteminin, BMS raporlarının, tedavinin sisteminin ve yazılı
ebeveyn talimatlarının günlük çalışmalarda iyi bir etki ile
kullanılabileceğini düşünmektedirler. Fizyoterapistler tedavinin
sistemini net bulmuştur ve bir çocuğun özelinde bireysel bir
tedavi adapte edilmesi imkanını da takdirle karşılamıştır. BMS
raporlarının kısa ve net olduğunu, hedeflenmiş ve iyi ayrıştırılmış
bir terapötik tedaviye fayda sağlandığı düşünülmüştür. Ayrıca
tedavi sisteminin kaba motor karakteriyle ilgili de yorumlar
yapılmıştır. Ebeveyn talimatlarının illüstrasyonlarla netleştirilmesi
yönünde de bir tavsiye olmuştur.
7.5 Takip eden araştırmalar
Fizyoterapinin DS’lu çocukların temel motor becerilerinin gelişimi
üzerine etkisi için yapılan araştırmanın sonuçları, son derece
yararlı olduğu yolunda değerlendirilmiştir. Ancak, bu noktada biraz
dikkatli olmak ve sonuçları da dikkatle değerlendirmek gerekir.
Araştırma yapısı gereği keşfe dayalı olmuş ve ümit verici araştırma
alanının incelemesi tamamlanmıştır. Gerçek şu ki, sonuçlar az
sayıdaki deneğe dayanmaktadır ve araştırma, küçük bir grup
araştırmacının doğrudan katılımıyla gerçekleşmiştir. Literatürden
alınan bulgular, deneysele benzer bir araştırma tasarımına
yönlendirilmiştir. Araştırma tasarımındaki bir takip araştırması ve
BMS’deki çocuklar için standart değerlerin eksikliğinden
kaynaklanan limitlerden dolayı, bu pozitif sonuçların yapısal
anlamda pozitif olup olmadığı ya da bir çocuğun ileri gelişimini
etkileyip etkilemeyeceği henüz açık değildir. Bu ilk sonuçlar ümit
vericidir ve DS’lu çocukların tedavisi ve motor gelişimi üzerine
bir takip araştırması yapılmasını gerektirmektedir. Bu takip
araştırmasının kapsamında önemli olan, yukarıda bahsi geçen
standart değerleri kurmaktır. Bununla birlikte, bu takip araştırması,
tedavinin bireysel ve optimal yoğunluğunun kurulmasını mümkün
kılacaktır.
147
7.6 Eğitimsel perspektifte fizyoterapi
Literatür, ebeveynlerin çocuklarının motor gelişimlerinin
iyileştirilmesine destek olunması taleplerinden de anlaşılacağı
üzere, DS’lu çocukların motor problemlerini net olarak işaret
etmektedir. Bu yardım talebi aynı zamanda Hollanda
Pediatri Birliği’nin DS Kalıtsal ve Konjenital Bozukluklar Çalışma
Grubu’nun “ DS’lu Çocukların Medikal Gözetimine Giriş” bölümü
tarafından da tanınmış ve itibar görmüştür (Borstlap, 1996). Bu
çalışmada verilen tavsiye, çocuğun doğumunu takip eden ikinci ya
da üçüncü aydan itibaren çocuğun motor gelişiminin bir pediatrik
fizyoterapist tarafından değerlendirilip gerekli gözetim ve önerilerin
alınması yönündedir. Günümüzde, sonuçlar karşısında en uygun
opsiyon, DS’lu çocuğun pediatrik fizyoterapi tedavisinin temelini
bu çalışmada geliştirilen metoda uygun olarak yapılandırmaktır.
Bu yüzden DS ekiplerine ve pediatrik fizyoterapiye bu metotların
sunulması, DS’lu çocuklara metoda dayanarak bir fizyoterapi
muayanesi yapılması ve gerekirse tedavi edilmesi tavsiye edilebilir
görünmektedir.
DS’lu çocukların motor gelişimi ve gözetimi bu çalışmanın ana
teması olmuştur. Bu tasvirlemenin araştırmaya faydaları olmuştur.
Apaçık ortadadır ki, çocukların gelişimi, motor beceriler ve
ebeveynlerin DS’lu çocuklarına yardım etmek istemelerinden
daha fazlasını içermektedir. Bu yüzden, DS’lu çocukların motor
gelişiminin desteklenmesi, yardımcı eğitim ve paramedikal
disiplinin sunulduğu bütünsel bir desteğin bir parçasını
oluşturmalıdır. Ebeveynler esas eğitmenler olarak sorumlu ve
tavsiyeleri sürdürecek kişiler olduklarından (van den Brink,
1990), ebeveynlerin talepleri çok önemlidir (Vermeer’den adapte
edilmiştir, 1999) Pediatrik fizyoterapistin görevi ebeveynlerin total
amaçlarını spesifik motor amaçlarla desteklemektir. Çocuk ve aile
için destek, kolay ulaşılabilir ve eve yakın olmalıdır. Bölünmemiş
erken destek ihtiyaca yönelik, profesyonel olarak bireysel
ihtiyaçlara göre tasarlanmış ve tutarlı şekilde sağlanıyor olmalıdır
(Leemans&Nieuwenhuizen, 1997).
148
7.7 Literatür
Block, M.E. (1991). Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity
Quaterly, 8, 179-209.
Borstlap, R. (1996). Leidraad voor de medische begeleiding van
kinderen met het Down syndroom (Protocol for medical care of
Down’s syndrome children). In R.M.F. Berger & L.W.A.
SuijlekomSmit van (Eds.). Het syndroom van Down, wat is
optimale zorg? (Down’s syndrome, what is optimal care?)
(syf. 49-67). Rotterdam: Sophia kinderziekenhuis.
Brink, C. van den (1990). Een reactie van een therapeut: een paar
opvoedkundige axioma’s (Reflex of a therapist: a few educational
axioms). Bewegen & Hulpverlening, 4, 371-375.
Henderson, S.E. (1985). Motor skill development. In D. Lane &
B.Stratford (Eds.), Current approaches to Down’s syndrome)
(syf.187-218). London: Holt, Rinehart and Winston.
Ketelaar, M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1998). Functional
motor abilities of children with cerebral palsy: a systematic
literature review of assessment measures. Clinical Rehabilitation,
12, 369-380.
Kleij, J.E. van der, Hoekman, J., Retel, E. & Velden, M. van der
(1994). Uw kindje heeft Down’s syndroom (Your child has Down’s
syndrome). Leiden: Rijksuniversiteit.
Leemans, P.A.M. & Nieuwenhuizen, C. (1997). Samenwerken aan
integrale vroeghulp, een handleiding voor de praktijk (Working
together on integral early intervention, a manual for practitioners).
Utrecht: NIZW.
Net, J. van der (1995). Functional aspects of rheumatic diseases
in childhood. Utrecht: Universiteit Utrecht, Faculteit Geneeskunde.
Vermeer, A. (1999). Kinderrevalidatie: Geneeskunde of opvoeding
(Child rehabilitation: medical care or education). Tijdschrift voor
Orthopedagogiek, 38, 159-163.
149
Vermeer, A. & Bakx, V. (1990). Evaluating intervention research
with cerebral palsied children: a literature review. Journal of
Rehabilitation Research, 3, 7-15.
Visser, M. & Ketelaar, M. (1997). Functionele fysiotherapie
(Functional physiotherapy). In A. Vermeer & G.J. Lankhorst (Eds.),
Kinderen met cerebrale parese: motorische ontwikkeling en
behandeling. (Children with cerebral palsy: motor development
and intervention) (syf. 155-169). Bussum: Uitgeverij Coutinho b.v.
WCC (1995). Internationale Classificatie van Stoornissen,
Beperkingen en Handicaps (International classification of
impairments,disabilities and handicaps). Herdruk 1993. WCC:
Zoetermeer.
Wimmers, R.H. & Vries, C.D.L. de (1992). Functionele
fysiotherapie.Het functioneel onderzoeken van de problematische
handeling (Functional physiotherapy. A functional approach in the
investigation of problems in motor behaviour). Nederlands
Tijdschrift voor Fysiotherapie, 102, 47-53.
150
Özet
Motor gelişim
Genel açıklama makaleleri DS’lu çocukların motor problemlerine
kapsamlı araştırma getirirler. Bu çocukların bozukluğa özel
motor gelişim profili vardır. Motor yeterlikleri göreceli olarak gelişir
ve motor gelişim aşamalarını da daha geç kazanırlar. Bununla
birlikte, motor becerilerin yönetilmeye başlamasının da farklı bir
sırası vardır. Zihinsel özürlü insanlarla kıyaslandıklarında spesifik
motor problemlere sahiptirler. Nitekim, motor bozukluk zihinsel
bozukluktan göreceli olarak daha büyüktür. Sonuç olarak,
engelsiz çocuklarda gözlenmeyen spesifik postüral ve hareket
paternleri tanımlanır. Bununla birlikte, motor davranışın
karakteristik gelişimini etkileyebilecek bazı bozukluklar bulunur.
Hipotoni, reflekslerin anormal gelişimi, instabilite ve fazla kilolar
bunda rol oynar. Ayrıca bilişsel ve sosyal kısıtlamaların yanı sıra,
konjenital kalp anormallikleri ya da sapmış tiroid bezi fonksiyonları
da kendi rollerini oynarlar. Bölüm 2; DS’lu çocukların karakteristik
hareket paternlerini temel motor beceri gelişimi periyodu süresince
yapılan gözlemleri referans alarak tanımlamaktadır.
Bu özet şunları baz almıştır;
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1996) Motorische
problematiek en interventie (Motor problems and intervention). In R.M.F. Berger
& L.W.A. Suijlekom-Smit van (Eds.), Het syndroom van Down, wat is optimale
zorg? (Down’s syndrome: what is the best care?) (syf.23-26). Rotterdam:
Sophia kinderziekenhuis (Rotterdam: Sophia children’s hospital).
Lauteslager, P.E.M., Bakker B.A., van den Heuvel, M.E. (1998). (Physiotherapy
for children with Down’s syndrome: the development of a method. In E. de Graaf,
A. Vermeer, H.S.A. Heymans & M.I.M. Schuurman (Eds.), Down’s syndrome
behind the dykes )(pp. 133-141). Amsterdam: VU University Press.
151
Bir motor davranış ilgili literatür referans alınarak analiz edilmiştir.
Amaç, bu çocukların motor davranışının gelişiminin spesifik
şekline ve böyle bir gelişime mani olan faktörlere bir anlayış
getirmektir. Sonuçta, DS’lu çocukların hareket gelişimi geniş
kapsamda eklemler etrafındaki ko-kontraksiyonların
stabilizasyonundaki yetersizlikten, olasılıkla da azalmış kas
gerginliğinden etkilenmektedir. Bunun sonucu olarak, çocuk aşırı
simetrik hareket etmeyle karakterize olmuş spesifik motor davranış
ve hareket çeşitliliği eksikliği geliştirmektedir. Gelişimi kısıtlanmış
DS’lu bir çocuğun denge reaksiyonları, motor davranışının azalmış
uygunluğunda belirgin faktörlerden biridir.
Motor müdahale
DS’lu çocukların ebeveynleri, çocuklarının doğumlarından itibaren
ilk yıllarındaki spesifik motor gelişimleri için gözetim ihtiyaçlarını
artan taleplerle ifade etmişlerdir. Literatürde, spesifik motor
müdahalenin önemine sıklıkla işaret edilmektedir. Yeterli motor
beceriler bilişsel ve sosyal interaksiyonları destekleyebilir.
Tatmin edici motor potansiyel DS’lu çocuğa kapsamlı gelişim
imkanı verebilir.
Bölüm 3; bir terapi stratejisinin tanımını, bu çocukların motor
limitasyonları üzerindeki kanıtlanabilir pozitif etkileriyle birlikte
vermektedir. Müdahalenin DS’lu küçük çocukların motor gelişimi
üzerindeki etkilerini inceleyen on iki çalışmanın tartışması
yapılacaktır. Müdahalenin süresi, 10 günden 2,5 yıl ve daha fazla
süreye kadar değişmektedir. Kısa dönemli etkileri genellikle
pozitiftir. Ama kaba motor becerilerdeki yapısal gelişim
avantajlarının uzun dönemli etkilerinin kanıtlanabilir olmadığı
anlaşılmıştır. Her durumda, bu araştırma çalışmalarında,
müdahalenin teorik temeli ve etkisinin ölçümü konusunda eksiklik
vardır: Hiçbiri motor problemleri teorik bir sisteme dayalı olarak
değerlendirmemektedir. Bunun sonucunda, sağlam temellerle
kurulmuş bir terapi metodu seçimi imkansızdır. Bununla birlikte,
kullanılan terapi metotlarındaki anlayış yetersizdir. Sunulan
sonuçların profesyoneller için kısıtlı bir anlamı vardır.
Daha önce başvurulan incelemelerde, etki ölçümü, on yedi farklı
araç kullanılarak yapılmıştır. Gesell Motor Gelişim Zaman
Çizelgeleri, Griffiths’in Gelişim Ölçekleri, Stanford-Binet ve
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’nin her biri üç çalışmada
kullanılmıştır. Bununla birlikte, 13 başka ölçüm aracı kullanılmıştır.
152
Bu ölçüm metotlarından hiçbiri, DS’lu çocukların motor
problemlerindeki değişikliği kaydetmek üzere geliştirilmemiştir.
Bununla birlikte, ölçüm araçlarının çeşitliliğinin sonucu olarak net
bir tercih işaret edilmemektedir. Müdahalenin sonucunda kesin
pozitif sonuçların beklenmeyen yokluğu, birkaç araştırmacıyı
kullandıkları ölçüm metoduyla ilgili şüpheye sürüklemiştir.
Bu; DS’lu çocuklar için Bayley Bebek Gelişimi Ölçekleri’nin
uygulanabilirliğine ilişkin bir incelemede kanıtlanmıştır. Su yüzüne
çıkarılan nokta, bu çocukların bu testin bazı öğelerini standart
normdan sapmış bir sırayla yönetmeleridir. Nitekim, DS’lu
çocukların sapmış motor gelişimi, engelsiz çocuklarla
kıyaslandığında da böyle olmuştur. DS’lu çocukların, engelsiz
çocuklar için standardize edilmiş ölçüm araçlarıyla test edilmesi
önemsizdir ve bir spesifik motor test geliştirmenin önemine işaret
etmektedir.
Pek çok araştırmacı bilim adamı, bazen etik endişelerden dolayı,
bir kontrol grubu kullanmamayı tercih ederler. Gelişim testlerinde,
engelsiz çocuklar için standardize edilmiş normlar ya da spesifik
bir grup DS’lu çocuğa dayanan gelişim normları daha sonra referans olarak kullanılır. Ancak, engelli çocuklara kıyasla, orantısız
bir resim ortaya çıkar çünkü spesifik problemler eklenmemiştir
ve Down Sendromlu çocukların tüm farklı gelişimi görmezden
gelinmiştir. Bu normları DS’lu çocukların normlarıyla kıyaslamak
bir işe yaramaz çünkü düzgün, evrensel olarak uygulanabilir ve
standardize edilmiş normlar bulunmamaktadır.
Kontrol gruplarının oluşturulmasındaki ikinci problem ise
DS’lu çocuklar tarafından tecrübe edilen motor problemlerin
karmaşıklığıdır. Hipotoninin derecesi, tonus dağılımındaki bireysel
varyasyon, zihinsel seviye, sosyal geçmiş, kalp bozuklukları ve
solunum hastalıkları vb. sağlık sorunları gibi faktörler, deneysel
kapsamda eşit bir kontrol grubunun oluşturulmasını imkansız kılar.
Müdahale araştırması için, her bir çocuğun tedavi edildiği ve kendi
referansını oluşturduğu bir zaman serisi kurgulamak iyi bir
alternatif olabilir. Denek başına tekrarlanan ölçümler, deneysel
değişkenin gözlenen manipülasyonu (motor müdahale) ve olası
dış faktörlerin gözlenmesi bu anlamda esastır.
DS’lu çocukların belli motor problemleri müdahale gerektirir ama
müdahale metotlarının uygunluğuna dair yeterli bir anlayış
yoktur. Bu ancak, araştırmacılar güvenilir ve geçerli bir araca sahip
olduğunda ve problemlere uygun terapi metodu geliştirildiğinde
saptanabilir. Ölçüm aracı ve terapi metodunun, DS’lu çocukların
153
motor gelişiminin spesifik süreci göz önünde bulundurularak ve
teorik bir sisteme dayanarak oluşturulması gerekir.
Teorik Sistem
Bölüm 4’te; literatür araştırmasına dayanarak DS’lu çocukların
motor problemleri için “postüral kontrol sitemindeki bozukluk”
teorik sistemi önerilmiştir. Bu çocukların motor davranışlarında
iki önemli kısıtlama ayırt edilmiştir. Bir taraftan yer çekimine karşı
postür sağlamakta ve adapte etmekte problemler varken; diğer
tarafta postürde hareketin çeşitli gelişimin eksikliği, kalitatif motor
öğelerin yetersiz gelişimine bağlı gövde motor kabiliyeti ve denge
reaksiyonları vardır.
İlk kısıtlama, postüral kontrol sistemindeki bozukluklardan kaynaklı
problemleri göz önünde bulundurarak net olarak açıklanabilir.
Postüral kontrol, spesifik vücut süreçlerinin bütün sisteminin
koordinasyonuna işaret eder ki bunlarda, motor davranış sırasında
postürün adapte edilmesinden sorumludur. Her bir DS’lu çocuğun
çok ya da az derecelerde hipotoniden zarar gördüğü açıktır.
Azalmış postüral tonus, yetersiz ko-kontraksiyonlar, uygun
olmayan denge reaksiyonları, postür ve harekette bozulmuş
propriyoseptif geri bildirim ve eklemlerin hipermobilitesiyle
sonuçlanır. Postüral kontroldeki problemlere bağlı olan
motor davranıştaki ikinci kısıtlama, gelişimsel bir perspektife
yerleştirilebilir. Postür ve hareket esnasında pozisyon adapte etme
ve sağlamada oluşan problemler sonucunda, motor becerilerin
kalitatif öğeleri olan gövde rotasyonu, denge ve hareket çeşitliliği
yetersiz gelişir. Postür ve hareket stabilizasyonunda yaşanan
problemler telafi edici hareket stratejilerine, statik ve simetrik
motor becerilere yol açmakta; böylelikle de kalitatif motor öğelerin
bozulmuş gelişimi gerçekleşmektedir. Bu, motor becerilerin
etkinliğini azaltır. Motor gelişimin bir evresinde ortaya çıkan
problemler tek değildir, motor gelişimin önceki evrelerinde de
evrimleştiği için birbirini izleyen evrelerde de sonuçları oluşur.
154
Motor ölçüm aracı
Etkileyen motor gelişim tercihen, temel motor becerilerin gelişimi
periyodunda yer almalıdır. Bu, gelecekteki motor gelişimi için
temellerin atıldığı periyottur. Bu yüzden, müdahale araştırmasında,
bu periyottaki postüral kontrolün seviyesini ölçmek için bir araca
ihtiyaç duyulur. “Postüral kontrol sitemindeki bozukluk” teorik
sistemine dayanarak, “DS’lu Çocukların Temel Motor Becerileri
Testi – BMS” geliştirilmiştir. BMS, DS’lu çocukların performansını
on beş temel motor beceriye dayanarak, ilgili on beş test öğesinde
ölçen değerlendirilebilir bir araçtır. Bu on beş beceri gelişimsel
bir sıradadır ve yükselen bir ölçek oluşturur. Her bir temel motor
becerinin spesifik bir gelişimi vardır. Bu gelişim, yeterlilik
seviyelerine göre ayrılmıştır. Yeterlik seviyeleri gelişimsel bir
sıradadır ve aynı şekilde yükselen bir ölçek oluşturur.
Bölüm 5, BMS kullanılarak yapılmış psikometrik bir araştırmayı
tanımlar. Bu araştırmanın amacı, DS’lu çocukların temel motor
becerilerinin gelişimi periyodundaki postüral kontrolün seviyesini
ölçebilecek tek boyutlu bir değişken yapılandırmaktır. Bununla
birlikte araç, güvenilirlik ve yapısal geçerlilik için test edilmiştir.
BMS testi yaşları 0 ile 4 arasında değişen, yaşlarının ortalaması
2 yaş 7 ay olan DS’lu 42 denek ile yapılmıştır. Test; bir test lideri
ile standart koşullarda belirtilen prosedüre göre yapılmıştır. Her
bir test videoya kaydedilmiştir. Her bir video kaset, birbirinden
bağımsız iki gözlemci tarafından skorlanmıştır. 3 ay ve 10 testten
sonra, gelişigüzel seçilerek tekrar değerlendirilmiştir. Veriler,
Wright&Linacre’ın Kısmi Kredi Modeli’ne göre analiz edilmiştir.
BMS’in gözlemciler arası ve bir gözlemcinin değerlendirmesine
dayanan güvenilirlik derecesi yüksektir; sırasıyla .85 ve .89
(Cohen’in kappa’sı) ve Cronbach’ın alfasında .94’tür. Fit analizleri,
test öğelerinin değişken “postüral kontrol seviyesini” tek boyutlu
olarak ölçtüğünü işaret etmektedir. Varsayılan sıra, postüral kontrol
seviyesinde test öğelerinin klasifikasyonuyla gösterilmiştir. Test
öğesi başına varsayılmış sıra da aynı zamanda onaylanmıştır.
Bununla birlikte, yaş ile BMS skoru arasında belirgin bir
korelasyon olduğu saptanmıştır. (r=.81; p<.001).
BMS’in 0 ila 3 yaş arasındaki DS’lu çocukların temel motor
becerilerine ilişkin postüral kontrol seviyesini ölçebilen bir araç
olduğu sonucuna varılmıştır.
155
Müdahale Araştırması
Bölüm 6, DS’lu çocukların temel motor becerilerin gelişiminde
fizyoterapinin etkisini araştıran çalışmayı tanımlar. Araştırma
grubu, ilk başta evde yaşayan 22 çocuktan oluşuyordu; bu
çocuklardan dördü hastalık sebebiyle araştırmayı bıraktı (intake
yaşları 9 ila 27 hafta arasında değişip, ortalaması 26.3 haftadır).
Araştırmada yer alan çocuklar; yaş ve cinsiyete göre, ayrıca
işbirliğinin araştırma periyodu süresince devam edip etmeyeceği
göz önünde bulundurularak seçilmiştir.
Araştırmanın deneysele benzer bir tasarımı vardır
(basit zaman serileri). Bütün çocuklar fizyoterapi tedavisi almış ve
her çocuktan alınan veri de müdahalenin sonuçlarını
görüntülemek için kullanılmıştır. Araştırma periyodu, 3 aylık
4 periyottan oluşmaktaydı (13 hafta). 3 ayın ilk ve üçüncü
periyotlarında, çocuklar haftada bir kez fizyoterapi tedavisi almıştır
ve ebeveyn rehberliği de gerçekleşmiştir. 2. ve 4. periyot
dinlenme periyotlarıdır. Bu sürede, tedavi ve ebeveyn rehberliği
olmamıştır. İlk tedavi periyodundan önce, çocuğun fiziksel gelişimi
kaydedilmiştir (baz spesifikasyonu). Baz periyodu 1 ay sürmüştür.
Bu periyotta fizyoterapi tedavisi olmamıştır ama bazı vakalarda
ebeveynlere tavsiyeler verilmiştir. İnceleme; baz ve dinlenme
periyotlarıyla kıyaslandığında, bu iki tedavi periyodunda
uygulanan fizyoretapi tedavisinin, araştırmada yer alan çocukların
temel motor becerilerinin gelişimi üzerindeki pozitif etkisi
konusunda yapılmıştır. Veriler SPSS kullanılarak analiz edilmiştir.
Çocuk katılımcıların gelişimi, BMS ile totalde 6 kez ölçülmüştür.
Literatür, çocuğun zihinsel kabiliyeti ile motor gelişimi arasında
bir korelasyon olduğunu varsaydığından, Bayley Bebek Gelişimi
Zihinsel Ölçeği de altı kez yönetilmiştir (BOS 2-30). Tüm araştırma
periyodu boyunca; sağlık, bakım, günlük aktiviteler ve ebeveyn
muvaffakati gibi olası dış değişkenler gözlenmiştir.
Kayıt edildikten sonra, çocuğun motor ve zihinsel kabiliyeti test
edilmiş ve baz periyodu başlamıştır. Bir ay sonra, bu periyot
ikinci bir test ile (BMS ve BOS 2-30, zihinsel ölçek) devam etmiştir.
Akabinde, yukarıda verilen zaman çizelgesine göre ilk tedavi
periyodu başlamıştır. Üç ayın her bir periyodu (hem tedavi hem de
dinlenme) BMS ve BOS 2-30 yönetilerek sonuçlandırılmıştır.
Fizyoterapi tedavisi, daha önce belirtilen teorik sistemden türemiş
ve spesifik olarak DS’lu çocuklar için geliştirilmiş terapi konseptine
156
dayanmaktadır. Konsept, bu çocukların motor problemlerini ve
ebeveynlerin eşliğinde yapılan ilgili fizyoterapi tedavisini temel
motor becerilerin gelişme periyodunda tanımlamaktadır. Bu
konseptte temel bir varsayım da bu periyodun postüral kontrol
sistemindeki bozuklardan etkilendiği ve bunun da spesifik
motor davranışların gelişmesine yol açtığı yönündedir. Genel
olarak konuşmak gerekirse, DS’lu çocuklar simetrik postüral ve
hareket paterni geliştirmeyi tercih etmektedirler. Bu çocukların
motor davranışları hareket ayrışması, denge reaksiyonu ve
hareket çeşitliliğinin eksikliği ile karakterize olmuştur. Hem
fonksiyon hem de uygunluk açısından yetersizdir.
DS’lu çocukların postüral tonusu aslında zaman içinde
artmaktadır; bunun artışıyla birlikte postüral kontrol seviyesi de
artmaktadır ancak temel motor becerilerin gelişimi, azalmış bir
postüral tonusun etkisinde gerçekleşir. Genel anlamda fizyoterapi
tedavisi, temel motor becerilerin spesifik gelişimini düzeltmeyi ve
böylelikle motor davranışı daha fonksiyonel kılmayı amaçlar. Artan
postüral tonus, prensipte, düzeltilmiş motor paternlerin daha iyi
temelli olmasını temin eder.
Daha spesifik olarak tanımlamak gerekirse bu tedavi, her motor
evrede postür gelişiminin artmasını amaçlar. Bu anlamda önemli
olan, yeterli ko-kontraksiyonların üretiminin stimüle edilmesiyle
uygun stabilitenin sağlanmasıdır. Motor gelişim konusunda her
zaman olduğu gibi, bu ilk olarak simetrik şekilde ve gerekirse
destekle yer alır. Akabinde, her bir motor evrede amaç, çocuğun
tercihen bir destek olmadan, daha önce başvurulan simetrik
postürlerden uzaklaşarak motor davranış kazanmasıdır.
Çocuklar vücut ağırlıklarını yanlara transfer etme, gövde motor
kabiliyeti, postüral reaksiyonlar (denge) ve hareket ayrışması için
stimüle edilir; aynı zamanda hareket çeşitliliği ve
fonksiyonellik pratiği de yapılır. Bu anlamda önemli olan, motor
becerilerin gelişimsel tutarlılığının olmasıdır. Belli ki, her çocuk
farklı şekilde gelişmektedir. Fizyoterapi tedavisi bireysel amaçlara
dayanarak yer almaktadır. Bu yüzden tedavi programı talimat
değil, terapinin sistemini sunmaktadır. Tedavi pediatrik fizyoterapist
tarafından, özel seanslarda ve hastanelerde yapılmaktadır.
3 aydaki iki tedavi periyodundan önce motor testlerin sonuçları
onlara verilmiş ve teste dayanarak bireysel terapi amaçları
belirtilmiştir. Her iki müdahale periyodu süresince, çocuklar
haftada bir tedavi edilmiştir (13 haftalık iki periyot). Her bir tedavi
157
seansı 30 ila 45 dakika sürmüştür. Her hafta pediatrik fizyoterapist
tedavinin içeriğini ve testlere dayalı olarak karar verilen ebeveyn
görevini, tedavi tavsiyelerini ve tedavi programını tanımlamıştır.
Ebeveyn görevi ve katılımı tedavinin gerçek bileşenleri olarak
görülmektedir. Egzersiz terapisi, ancak ebevyenlerin oyun ve
günlük bakım şeklinde motor paternlerin düzeltilmesine
entegre edilmesiyle ve böylelikle çocuklarının motor davranışlarına
bunları uygulamalarıyla anlam kazanacaktır. Ebevyenlere delege
edilen her beceri, tedavi sırasında anlatılır ve gösterilir.
Ebeveynlere bunları seanslar sırasında pratik etme şansı verilir.
Evde kullanılmak üzere becerinin kısa bir tanımı verilir. Ebevyenler
becerileri günlük aktivitelerde stimüle etmeleri için teşvik edilirler
(oyun ve çocuk bakımında).
Fizyoterapi tedavisinin P2 ve P4 tedavi periyotlarındaki sonuçları
kesinlikle pozitiftir. İlk tedavi periyodu P2’deki gelişimin ilk
dinlenme periyodu P3’ten daha büyük olduğu ve ikinci tedavi
periyodu P4’teki gelişimin ikinci dinlenme periyodu P5’ten daha
büyük olduğu anlaşılmıştır. İlk ve ikinci tedavi periyotlarında (P2 ve
P4) BMS ile ölçülen motor gelişimin baz periyodu P1’den belirgin
şekilde daha büyük olduğu ortaya çıkmıştır. Ancak baz periyodu
P1’deki motor gelişim, bütün müdahale periyodu P2345’teki motor
gelişimden belirgin şekilde ayırt edilebilir değildir.
Kaydedilen kontrol değişkenleri, bu sonuçları belirgin şekilde
etkilememiştir. Sonuç, yürütülen metodik probleme özel
fizyoterapi tedavisinin, stabilite ve denge gibi postüral kontrol
alanında yetersiz şarta bağlı öğeleri geliştirdiği yönündedir.
Bunun sonucu olarak, DS’lu küçük çocukların temel motor
becerilerinin gelişimindeki tedavi periyotları süresinde belirgin
bir ivme kazanılmıştır. BMS’de DS’lu küçük çocukların gelişim
profili ile ilgili yeterli bilgi olmadığından, bu çocukların BMS’deki
gelişimleri, motor gelişim üzerinde fizyoterapinin uzun dönem
etkileri ve böyle bir müdahalenin yapısal sonuçları üzerinde bir
takip araştırması önerilmektedir.
158
159
160
Özgeçmiş
Peter Lauteslager 29 Eylül 1958’de Utrecht, Hollanda’da
doğmuştur. 1976’da, Utrecht’teki Bonifatius Lyceum’dan
(üniversite öncesi orta okul) Atheneum-B diplomasını
(üniversite öncesi orta öğretim) aldıktan sonra; Amsterdam’daki
Stichting Academie voor Fysiotherapie’de (SAFA)
fizyoterapist olarak eğitim almıştır. Pediatrik fizyoterapi alanında
çeşitli eğitimleri tamamladıktan sonra, 1997’de pediatrik
fizyoterapist olarak ruhsat almıştır. Yazar 1981’den bu yana,
Ermelo’daki Heeren Loo Midden Nederland’de zihinsel engelli
insanlara yeni fikirler ve tavsiyeler vermektedir. Bununla birlikte
paramedikal bölümünün yöneticisidir.
1991’de DS’lu çocukların motor gelişimi üzerine yayınladığı ilk
çalışmanın sonucu olarak, yazar Stichting Steunfond’s Heeren
Loo’dan araştırma bütçesi almıştır. Utrecht Üniversitesi ile gözetim
anlaşması üzerine sonuca vardıktan sonra, 1993 yılının mayıs
ayında resmi bir kurumda yarı zamanlı bilimsel araştırmacı olarak
çalışmaya başlamıştır.
Yazar 2000 yılında doktorasını almıştır (PhD). Araştırma
periyodu sürecinde Utrecht Üniversitesi Sosyal Bilimler
Fakültesi’nde ve ulusal araştırma merkezi ISED’de (Eğitim ve
İnsan Gelişimi Araştırmaları Enstitüsü) aktivitelere katılmıştır.
ISED yazarın “DS’lu Çocukların Temel Motor Becerileri Testi:
Güvenilirlik ve Yapısal Geçerlilik Üzerine Araştırma” başlıklı
yayınını 1998 ISED Makale Ödülü ile ödüllendirmiştir. Yazar,
araştırmasını üniversitelerde ve pediatrik fizyoterapi üzerine
profesyonel eğitim veren kurumlarda düzenlenen konferanslarda
sunmuş; sempozyum, seminer ve konferanslarda dersler vermiştir.
161
162
Down Sendromlu
Çocukların Temel Motor
Becerileri Testi
Ek 1
163
İçindekiler
1. Postüral kontrol sistemindeki bozukluklar ve
temel motor becerilerin gelişimi
165
2. Ölçüm aracı
168
3. BMS’i yürütmek için genel kurallar
164
173
4. BMS skoru ve BMS raporlaması
181
5. Test gereçleri
184
6. Test bölümleri
6.1 Sırtüstü pozisyonda bacakları
kaldırırken postüral kontrol
6.2 Sırtüstü pozisyonda kollar ile
uzanırken postüral kontrol
6.3 Sırtüstü pozisyonda başı
kaldırırken postüral kontrol
6.4 Yüzüstü pozisyonda dirseklere
dayanırken postüral kontrol
6.5 Yüzüstü pozisyondan sırtüstü
pozisyona dönerken postüral kontrol
6.6 Sırtüstü pozisyondan yüzüstü
pozisyona dönerken postüral kontrol
6.7 Otururken postüral kontrol
6.8 Zeminde ileri doğru hareket
ederken postüral kontrol
6.9 Destekle yürürken postüral kontrol
6.10 Destekle ayakta dururken postüral kontrol
6.11 Destekle ayağa kalkarken postüral kontrol
6.12 Desteksiz ayakta dururken postüral kontrol
6.13 Yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna
geçerken postüral kontrol
6.14 Desteksiz yürürken postüral kontrol
6.15 Desteksiz ayağa kalkarken postüral kontrol
185
185
190
195
200
206
213
220
226
233
239
245
251
256
263
269
1 Postüral kontrol sistemindeki ve temel motor beceri gelişimindeki bozukluklar
DS’lu çocuklar belirgin motor problemler ve spesifik motor gelişim
profili gösterirler. DS’lu çocukların gelişimi, engelli olmayan
çocuklarla kıyaslandığında net olarak daha yavaştır. Ayrıca bu
çocukların motor becerileri de anormal bir sırada gerçekleşir. En
çok farkedilen nöromotor bozukluk azalmış postüral tonustur.
Bütün DS’lu çocuklar, az ya da çok, hipotoniktir. Bununla birleşmiş
olarak yetersiz denge tepkileri, eklemlerdeki ko-kontraksiyonlarda
yetersiz stabilizasyon, postür ve harekette eksik propriyoseptif
geribildirim ve artmış eklem mobilitesi de görülür. Bunun sonucu
olarak, bu çocukların motor gelişiminin karakteristik bir profili
vardır. Postür üstlenme ve sürdürmedeki kabiliyetleri azalmıştır.
Bu da postürde motilite problemlerine yol açar: Motor davranışları
statik ve simetrik bir yapıdadır. Tüm gelişimin resmi, teorik yapıda
“Postüral kontrol sistemindeki bozukluklar”a işaret eder (Tablo 1).
Birincil
- azalmış postüral tonus
İkincil
- ko-kontraksiyonların yetersizliği
- azalmış propriyosepsiyon
- artmış eklem mobilitesi
Sonuçları
- postür ve harekette pozisyon kazanma ve sürdürmede problemler
- motor kabiliyetin kalitatif yönlerinin gelişiminde yetersizlik
- yetersiz uygun motor kabiliyet
Tablo 1 Postüral kontrol sistemindeki bozukluklar
Postüral kontrol “bir kişinin motor davranışta postür sağlamaktan
sorumlu vücut süreçlerinin koordinasyonu” demektir. Postüral
kontroldeki bozukluklar özellikle, çocuk yer çekimine karşı postür
ve hareket gerçekleştirmek isterken belli olur.
Yer çekiminin üstesinden gelmek harekette içseldir; postüral
kontroldeki bozuklukların sonuçları bu yüzden bu çocukların motor
davranışlarında özellikle farkedilir. Çeşitli motor
evrelerin gelişimsel bir tutarlılığı olduğundan, belli bir evredeki
motor problem, akabindeki evrelerdeki motor kabiliyetlerin
gelişimini de etkileyecektir. Normal motor gelişim dört evreye
ayrılabilir: Refleksif hareketlerin evresi (prenatal ve hayatın ilk yılı),
rudimenter hareketler ya da temel motor becerilerin evresi
165
(hayatın ilk iki yılı), asıl hareketlerin evresi (hayatın ikinci yılından
yedinci yılına) ve uzmanlaşmış hareketlerin evresi (onuncu
yıl ve sonrası)... Bu evrede, asıl ve uzmanlaşmış hareketlerin
gelişiminin temelleri atıldığından, temel motor becerilerin evresinin
bozulmamış süreci motor gelişim için çok önemlidir.
Temel motor becerilerin gelişiminin evresinde, yer çekimine karşı
motor davranışın spesifik bir yönü olacak şekilde belli beceriler
seçilebilir. Bu belli becerilerin gelişimi DS’lu çocuklarda postüral
kontrol sistemindeki bozukluklardan negatif olarak
etkilenmektedir. Bunun sonucu olarak, gelişimlerinin aşırı
idyosenkratik bir doğası vardır. DS’lu bir çocuğun postüral kontrolü
zaman içinde arttığından, postür kontrol kabiliyeti de artar.
Ancak postür kontrolü kabiliyeti ilk olarak çocuğun uygun bir
postür gerçekleştirip onu stabilize etmesi için yeterli değildir.
Çocuk yine de belli motor becerileri gelişimi için hazırdır; idareten,
motor becerilerine telafi edici makenizmalar entegre eder. DS’lu
çocuğun motor davranış sürecinde kullandığı postüral destek
karakteristiktir. Örneğin, oturuştaki gövde postürü eller tarafından
desteklenmiştir ve emeklerken çocuk bacaklarını kaldırmak
yerine kaydırır. Asimetrik motor aktiviteler, simetrik olanlara kıyasla
daha uygun bir postüral kontrol sistemi gerektirir. DS’lu çocuklar
postüral kontroldeki bozuklukları simetrik motor
aktivitelerle telafi ederler. Denge reaksiyonları, tanım olarak,
asimetrik reaksiyonlar gerektirir (lateral gövde fleksiyonu ve
gövdenin rotasyonu). DS’lu çocuğun denge tepkileri
yetersizdir ve uygun olmayan şekilde gelişmiştir. Çocuk bunu,
postürün destekleme zeminini genişleterek ve bu genişletilmiş
destek alanında hareket ederek telafi eder. Örneğin, bacakları
genişçe açık şekilde oturur ve vücudunu genişletilmiş destek
zeminin dışına hareket ettirmez. Bunun motor davranışın
dinamikleri üzerinde negatif etkileri vardır. Hareketin motilite ve
çeşitliliği uygun postüral kontrol gerektirir.
DS’lu çocuğun postüral kontrol seviyesi yetersizdir; motor
davranışı statik ve tekdüze bir şekilde gelişir. Tablo 2, “oturma”
temel motor becerisinin gelişiminin postüral kontroldeki
bozukluklardan etkilenmesine bir örnek verir.
166
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin sonucu olarak DS’lu çocuk,
oturma postürünü stabilize etmek için uygun bir pozisyonda
olmayacaktır. Gelişim çocuğun desteksiz olarak oturmaya
başladığı anda başlar ama gövdesinin pozisyonunu ellerini önünde
yere ya da bacaklarının üzerine koyarak destekler. Postür
kontrolündeki artan kabiliyeti ile, gerekli kol desteği azalır; bir kolla
destekleme evresinden sonra, kollardan destek gelmeden
oturabilmek mümkün olur. Çocuk ilk olarak fleksiyona gelmiş bir
sırtla ve pelvisi geriye doğru yaslanmış şekilde oturur. Akabinde
sırtı ekstansiyona getirmek artan şekilde mümkün olmaya başlar.
Bu; çocuk esas olarak dik, düz bir sırtla, açık bir kambur ya da
lordoz olmadan oturmaya başladığında görülür; pelvis artık öne ve
arkaya yaslanacak şekilde orta pozisyondadır. Eninde sonunda,
çocuk sırtını dik bir şekilde, bir lombar lordoz ile ve pelvisi öne
doğru yaslanmış şekilde uzatacaktır. Pozisyon artık esas olarak
dikey olur. İlk olarak, elde edilmiş pozisyonun ayrışması mümkün
değildir; omuz kuşağının pelvisle ilişkili şekilde rotasyonu buna
örnek verilebilir. Çocuğun oturuşu statik bir karaktere sahiptir.
Postürü kontrol etmekte artan bir kabiliyetle, simetri artık postürü
korumak için bir şart olmaktan çıkar. Çocuk artık, omuz kuşağını
ve pelvik kemerini birbirleriyle ilişkide olacak şekilde
döndürebilir. Elde edilen desteksiz postür bir lombar lordoz ile
birleşmiştir ve gövde lateral fleksiyonda olacak şekildedir. Eninde
sonunda, çocuk bir kalçasının üzerinde lateral yaslanmış bir pelvis
ve lateral fleksiyondaki gövdesiyle oturacak yeterlilikte
dengeye sahip olur. Oturma postürünü kaybetmeden yanlara
doğru oturabilmektedir.
Tablo 2 “Oturma”nın spesifik motor gelişimi.
167
2 Ölçüm Aracı
Ölçüm aracı olan “DS’lu Çocukların Temel Motor Becerilerinin
Gelişimi Testi” (BMS), spesifik olarak DS’lu küçük çocukların motor
becerileri için tasarlanmış bir testtir ve “postüral kontrol
sistemindeki bozukluklar” teorik sistemini baz almıştır. BMS
psikometrik bir incelemeye tabi tutulmuştur. Bu kitabın 4.
bölümünde bu incelemeye ilişkin rapor bulunmaktadır. BMS ile
motor davranışın postüral kontrolünün seviyesi, temel motor
becerilerin gelişimi periyodunda ölçülebilmektedir. BMS, istemli
hareket gelişiminin başladığı andan itibaren bağımsız ayakta
durma, ayağa kalkma ve yürüme başlayana kadar kullanılabilir.
Genel olarak, bu test üç aylıktan 3 yaşa kadar olan çocuklara
uygulanabilir.
BMS, 15 temel motor becerinin postüral kontrol seviyesini ölçer
(Tablo 3). Beceriler açık olarak meydana gelen postüral
kontrol bozukluklarına göre seçilmiştir ve grup olarak bunlar DS’lu
çocukların temel motor becerilerini geliştirdikleri periyottaki
motor problemleri temsil etmektedirler. 15 beceri gelişimsel sıraya
konmuştur ve birlikte yükselen bir ölçek oluşturmaktadırlar.
1. Sırtüstü pozisyonda bacakları
kaldırmak
2. Sırtüstü pozisyonda uzanmak
3. Sırtüstü pozisyonda başı kaldırmak
4. Yüzüstü pozisyonda dirseklerle destekleme
5. Yüzüstü pozisyondan sırtüstü
pozisyona dönmek
6. Sırtüstü pozisyondan yüzüstü
pozisyona dönmek
7. Oturma
8. Yerdeyken öne doğru hareket etme
9. Destekle yürümek
10. Destekle ayakta durmak
11. Destekle ayağa kalkmak
12. Desteksiz ayakta durmak
13. Oturma pozisyonunu adapte etmek
14. Desteksiz yürümek
15. Desteksiz ayağa kalkmak
Tablo 3 Onbeş temel motor beceri
Her bir motor beceri, postral kontroldeki bozukluklardan etkilenmiş
karakteristik bir gelişimi gösterir. BMS’de her bir beceri için bu
gelişimin bir tanımı vardır. Tanım, açıkça ayrılmış aşama
seviyelerine bölünmüştür. Her beceri için evre seviyeleri,
gelişimsel bir sıraya konmuştur ve bağlantılı olarak beceri başına
yükselen bir ölçek oluşturur.
168
BMS’nin 15 ölçeği bulunur; motor beceriye ilişkin her bir ölçekle,
kaydedilecek artan seviyede postüral kontrol kabiliyeti vardır
(Tablo 4). DS’lu çocuğun motor davranışını ayrılmış evre seviyeleri
ile kıyaslayarak, bir evre tanımı yapmak mümkün olur.
Uygulama
Çocuk, yatay bir zeminde desteksiz oturma pozisyonuna
yerleştirilir ve kollarla yukarı doğru uzanırken gövdeden
ekstansiyona gelmesi ve ağırlığını lateral olarak yanlara doğru
transfer ederken kollarıyla uzanması sağlanmaya çalışılır.
Ölçek
0. Test öğesi doğru olarak yönetilmiştir, ancak çocuk aşağıdaki
evre spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
göstermemiştir.
1. Çocuk stimülasyon sırasında pozisyonu iki eliyle destekleyerek
bağımsız olarak en az 5 saniye oturuyor.
2. Çocuk stimülasyon sırasında pozisyonu bir eliyle destekleyerek
bağımsız olarak en az 5 saniye oturuyor.
3. Çocuk stimülasyon sırasında bağımsız olarak kollardan destek
almadan ve eğilmiş bir sırt ile en az 2 saniye oturuyor.
4. Çocuk stimülasyon sırasında bağımsız olarak kollardan destek
almadan, dik bir sırt ve lombar lordoz olmadan en az 2 saniye
oturuyor.
5. Çocuk stimülasyon sırasında bağımsız olarak kollardan destek
almadan oturuyor. Sırtını ekstansiyona getirirken en az iki saniye
boyunca açık bir lombar lordoz gözlenmektedir.
6. Çocuk stimülasyon sırasında bağımsız olarak kollardan destek
almadan oturuyor. Sırtını ekstansiyona getirirken ve lateralde
ağırlığını transfer ederken, en az iki saniye boyunca açık bir
lombar lordoz ve lateral fleksiyonda gövde gözlenmektedir.
Tablo 4. Evre bölümlemesinin bir örneği. Test öğesi 7: Oturuşta postüral kontrol
15 temel motor beceriyi ve bir ölçüm aracı olarak ilgili ölçekleri
kullanabilmek için, 15 test öğesi yapılmıştır.
169
Aşağıdaki durumlar test öğesi başına tertip edilmiştir.
- Amacın ve test öğesinin operasyonel sisteminin kısa bir tanımı.
- Temel motor becerinin spesifik gelişiminin postüral kontrolle ilişkili
tanımı.
- Kaydedilen gelişimsel noktalar da dahil olmak üzere
bir açıklama ve test prosedürünün bir tanımı.
- Çocukla bağlantılı olarak kamera pozisyonu.
- Test talimatları.
- Skorlama için talimatlar
Temel motor becerinin motor davranışının gelişimi oldukça
karmaşık bir konudur. Bunun evre altbölümündeki gösterimi bir
basitleştirmedir. Her temel motor becerinin gelişimi, prensipte her
biri postüral kontrol sistemdeki bozukluklardan etkilenebilen
ek motor becerilerin gelişimine altbölümlenebilir. Temel motor
beceri başına, her biri bir ek görünüşün gelişimini kaydeden,
birkaç evre altbölümü yapmak mümkündür. Bu BMS’i daha da
karmaşık bir hale getireceğinden, her bir temel motor beceri için
bir evre altbölümü yapılmasına karar verilmiştir. Bu evre
bölünmeleriyle, postüral kontrol sistemindeki bozukluklarla
etkilenmiş motor becerilerin gelişiminin göstergesi olan motor
davranışın yönleri değerlendirilebilir. Evre seviyesi 1, bir motor
becerinin motor davranışının ilk gözlenebilir ifadesini temsil eder.
Beceri başına bir evre seviyesinin son tanımı, fonksiyonel seviyeli
postüral kontrollü bir motor davranışı temsil eder. Temel motor
beceri postür ve hareket sürecinde uygulanabilir.
Geçici evre seviyeleri, artan postür kontrolü kabiliyetinin etkisi
altındaki gösterilen gelişim seyrini temsil eder. Bunda, ilk fırsatta,
simetrik postür ve stabiliteyle ilgili artan imkanlar alanında
genel hatlar gözlenebilir. Akabinde artan postüral kontrol, asimetrik
hareketi mümkün kılar. Bunun sonucunda, üçüncü aşamada,
postüral reaksiyonların gelişimi harekete geçirilir. Artan postüral
reaksiyon gelişimi, bir postüre doğru kaymada kabiliyet artışı
ile sonuçlanır. Hareket çeşitliliğindeki artış, motor davranışın
fonksiyonelliğinde artışa yol açar. Bununla birlikte, telafi edici
hareket stratejilerinin ortaya çıkışı gerçekleşir. Evre tanımı 0,
bahsi geçen test öğesinin doğru olarak yönetildiğini ama
gösterilen motor davranışın, bahsi geçen evre seviyelerinden
hiçbirine yerleştirilemeyeceğini anlatır. Evre altbölümleri yapısal
anlamda, mümkün olduğu kadar, tekdüzedir. Çocuk elde ettiği
postürü stabilize etme kabiliyetini gösterebildiği anda, zaman kaydı
gerçekleştirilir.
170
Elde edilen postürü belirli bir periyot sırasında stabilize etme kabiliyeti, postüral kontrol seviyesinde ayrım yapmak için nesnel bir
ölçümdür. Bir postürün minimum 2 ya da 5 saniye sağlanabildiğini
ölçmek için kronometre kullanılabilir. Çocuğun elde edilen postüre
yaklaşma becerisi ile postürel kontrol seviyesinin artışı
birbiriyle orantılıdır. Bir postürde artan kapasitede ayrışmış
hareket; dolayısıyla da artan bir fonksiyonellik vardır. Bir çocuğun
motor davranışının evre seviye tanımı ile kıyaslanması, bir evre
spesifikasyonu oluşturmak için yeterlidir.
Motor becerilerin gelişimindeki motor davranışta büyük çeşitlilik
vardır. Evre altbölümlerinde, kuralı oluşturan öğeleri bu şekilde
adlandırmak sayıyı azaltmıştır. Bu, bir motor davranışın çeşitliliğini
bir evre seviye altbölümü ile değerlendirmeyi mümkün kılar.
Ancak ortaya çıkan bütün çeşitlilikler burada klasifiye
edilemez. Test öğesi 8 (yerde öne doğru hareket etme) ve test
öğesi 13’ün (oturuşa geçme) temel motor becerilerinin ikisi de, iki
çeşitli biçimde gerçekleşen gelişimsel yola sahiptir.
Davranışın değerlendirilmesi amacıyla, her iki gelişim yolu uygun
evre seviyesi altbölümünde birleştirilmiştir. Bundan başka, bazı
beceriler, benzer seviyede değerlendirilmiş farklı çeşitteki motor
davranışın evre seviyesi klasifikasyonuna sahiptir. Böyle
vakalardaki motor davranış çeşitlerinin tanımı, paralelde bir
seviyede birleştirilir. Örneğin, ilk evre spesifikasyonunda temel
motor beceri 3 (sırtüstü pozisyonda başı kaldırma), 8 (yerde ileri
doğru hareket etme) ve 15 (desteksiz ayağa kalkma)
motor davranışın çeşitli formlarını kapsar. Bu davranış, ilgili motor
becerinin gelişiminin başlangıcı olarak her bir vakada gözlenebilir
ve aynı zamanda benzer seviyede değerlendirilebilir.
BMS, sırasal bir ölçüm aracıdır. Hem 15 temel motor beceri
hem de beceri başına evre seviyeleri gelişimsel sıradadır ve
sırasal tutarlılığı vardır. Birlikte, motor gelişimin sürecine anlayış
sağlarlar. Belirleyici ya da psikometrik bir aracın tersine, BMS
standardize edilmemiştir. Her evre seviyesi tanımının; önceden
gelen ve başarılmış evre seviyesi tanımlarıyla hiyerarşik bir
gelişimsel tutarlılığı olduğundan, bağımsız bir değeri vardır.
Hiyerarşik olarak düzenlenmiş gelişimsel evrelerin tutarlılığı
motor gelişimin değerlendirilmesi için göstergedir. BMS, eğitilmiş
bir pediatrik fizyoterapistin elinde son derece pratik ve rafine
bir araçtır. Yönetilmesinden sonra, test edilen motor becerilerin
gelişimine ilişkin çocuğun bulunduğu seviye ile ilgili kurala bağlı
kalmış bir rapor çıkarılabilir.
171
Becerilerin sırasal tutarlılığına ve test öğesi başına evre seviyeleri
arasındaki gelişimsel tutarlılığa dayanarak, takip eden evrelerin
fizyoterapi anlamında nazar-ı itibara alındığı, kurala bağlı bir kanıt
verilebilir. Ölçümleri belirli aralıklarla tekrar ederek gelişim süreci
değerlendirilebilir ve gerekirse bir müdahale ayarlanabilir.
Fonksiyonel gelişimsel motor kabiliyetin ölçüldüğü gerçeği ve
sırasal ölçüm araçlarının spesifik karakteri, BMS’i zihinsel özürlü
küçük çocukları test etmek için özellikle uygun bir araç haline
getirir. Nitekim, sırasal ölçeklerin yönetim prosedürü psikometrik
araçlarla kıyaslandığında çok esnektir. Psikometrik testlerin test
prosedürleri ve materyalleri standardize edilmiştir; denetçinin pasif
bir rolü vardır ve tanımlanmış talimatları doğru bir şekilde
sunmakla sorumludur. Diğer yandan, sırasal ölçeklerde, denetçinin
aktif bir rolü vardır. Görevi, testi çocuğun
optimal olarak davranacağı şekilde sunmaktır. Her şeyden önce,
denetçi, çocuğun motor davranışının uygunluğu ile
ilgilenir. Çocuğun standardize edilmiş bir duruma gösterdiği
reaksiyonla ilgilenmez. BMS’in her test öğesinin amacı bellidir ve
öğe başına tanımlanmıştır. Genel olarak istenen motor becerinin
gerçekleştirilmesinde etkili olan stimülasyon metodu da aynı
zamanda tanımlanmıştır. Stimülasyonun şekli değişebilir ancak
denetçi test öğesinin amacına uygun olarak kullanıldığından
ve çocuk tarafından gerçekleştirilen motor davranışın sadece
çocuğun çabalarıyla gerçekleştiğinden emin olmalıdır.
172
3 BMS’i yürütmek için genel kurallar
BMS’in tecrübeli bir pediatrik fizyoterapist tarafından yönetilmesi
gerekir. Test, motor davranışı değerlendirmek amacıyla videoya
kaydedilmelidir. Denetçinin test bölümlerinin tanımına ve testin
yönetimine aşina olması gerekir. Çocuğun teste ilgi göstermesi için
sınamanın esnek ve rutin bir şekilde gerçekleştirilmesi
önemlidir. Aynılığı ve test yönetiminin yapısını desteklemek adına,
denetçi için test öğesi başına adım adım amacın, uygulamanın,
stimülasyonun şeklinin ve kameranın konumunun belirtildiği
kısa talimatlar yer alır (Tablo 5). Tutarlı bir test yapısı videonun
değerlendirilmesi için son derece faydalıdır.
Amaç
- Çocuğun desteksiz olarak oturabildiği evrenin kaydının
yapılması.
Uygulama
- Birincil postür: Bağımsız oturma pozisyonu.
- Çocuğu, 5 saniye boyunca, oturma pozisyonunu mümkün
olduğunca az kol desteği ile koruyacak şekilde stimüle edin.
- Çocuğu, 5 saniye boyunca, öne ve yukarı doğru uzanarak
gövdesini ekstansiyona getirmesi için stimüle edin.
- Çocuğu, 2 saniye boyunca, öne ve yukarı doğru uzanarak
gövdesinin lombar lordozunu göstermesi için stimüle edin.
- Çocuğu, 2 saniye boyunca, yukarı ve yanlara doğru uzanarak
gövdesini lordoza ve lateral fleksiyona getirmesi için stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı önüne ve bir şekilde çocuğun üzerine
doğru sunun.
- Oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı uzaklıkta öne ve yukarı doğru
hareket ettirin.
- Oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı uzaklıkta yanlara ve yukarı
doğru hareket ettirin.
- Gerekirse gövdeyi pasif olarak pozisyonlayın.
- Gerekirse kolları pasif olarak pozisyonlayın.
Kamera pozisyonu
- Eğik olarak, sagital düzleme göre 45 derecelik açıyla, çocuğun
arkasına yerleştirin.
Tablo 5 Test Talimatları Test öğesi 7: Otururken postüral kontrol
173
Bir test öğesi çocuğun motor kabiliyetindeki ayrımlaşma göre,
tamamen net ve uygun bir şekilde yürütülmelidir. Denetçi, bir
çocuğun bir test öğesinde maksimum ulaşılabilirliğini görülebilir
kılmalıdır. Videonun değerlendirilmesi amacıyla, bu maksimum
seviyeyi iki defa tekrarlamak iyi bir fikirdir. Bunun iki defadan
fazla yapılması gerekmez çünkü bu testi gereğinden fazla uzatır.
Denetçinin bir test öğesine, bu öğenin testi tamamlandığında
bir isim vermesi gerekir. Eğer denetçi durumu test tanımına
uyan bir kapsamda belirlemezse ve test öğesi de bu şekilde
adlandırılmazsa, çocukların spontane motor davranışları
skorlanmaz. Örneğin, test öğesi 4’te (yüzüstü pozisyonda
dirsek desteği) eğer çocuk spontane olarak doğru başlangıç
postürü üstleniyorsa, bu, testte ilerlemek için bir engel değildir.
Hem denetçi hem de gözlemci her seferinde değerlendirmesi
yapılacak test öğesinin doğru yönetildiğini kontrol eder. Eğer böyle
yapılmazsa skorun anlamı kalmaz. Çocuğun kameraya göre
pozisyonu, bilgilerde ve öğe başına test talimatlarında anlatılmıştır.
Açıklığın sağlanması için, kamera hareketi ve ileri-geri zumlama
minimumda olmalıdır. Filme alınacak davranış tersini
gerektirmedikçe, örneğin desteksiz yürümede (test öğesi 14),
kayıt işlemi olabildiğince statik devam etmelidir. Prensipte, filme
alma işlemi çocuğun resmi dolduracağı şekilde yapılmalıdır.
Denetçinin kayıtta görünmesine gerek yoktur; dikkatli olmalı ve
gözlemcilerin manzarasını bozmamalıdır. Ancak,
stimülasyonun şekli ve motive eden oyuncak resimde
görünmelidir. Bir test öğesini tamamladıktan sonra, gerekirse
kamera bir sonraki test öğesine devam edene kadar kapatılabilir.
Yukarıda belirtildiği üzere, test öğeleri 1’den 15’e kadar
numaralandırılmıştır ve sırasal bir yapıdadır. Testin pratik olarak
yönetilmesi amacıyla, test öğeleri başlangıç postürüne göre
gruplanmıştır. Test öğesi 4 yüzüstü pozisyonda; öğeler 1, 2 ve
3 ise sırtüstü pozisyonda yönetilirken, test 5 ve 6 yüzüstünden
sırtüstüne dönüşte ve tam tersi pozisyonda yönetilir. Test öğesi
7, 8 ve 13’te postür oturuştur. 9,10 ve 11 destekle ayakta
durma ve yürüme ile; 12, 14 ve 15 ise desteksiz ayakta durma ve
yürüme ile ilgilidir. 15 test öğesinin 12’si egzersiz matının
üzerinde; 12, 14 ve 15 ise yerde yapılır. Motor kabiliyetin
seviyesine ve çocuğun ilgisine bağlı olarak denetçi BMS’i
yönetmeye gruplardan bir tanesiyle başlayabilir. Test öğelerinin
sabitlenmiş bir sırada yönetilmesinin önemi yoktur ve pratikte bu
arzulanmaz.
174
Daha önce de belirtildiği gibi, her bir test videoya
kaydedilir. Test skorlaması, video kaydını takiben, en karmaşık
motor davranış optimal olarak değerlendirilecek şekilde yapılır.
DS’lu çocukların spesifik motor problemleri ve BMS
konusunda eğitilmiş fizyoterapistler, skorlamadan
sorumludur. Gözlemciler için skor talimatları mevcuttur (Tablo
6). Bu talimatların içinde, aşama altbölümü olan karakteristik
unsurların test öğesi başına tanımı vardır ve her aşama tanımı
başına tamamlayıcı unsurlar adlandırılmıştır. Motor davranışı
değerlendirmek için ilgili bilgiyle birlikte tamamlanmış aşama
altbölümü her zaman en uygun olanıdır ama skor talimatları, her
evre altbölümü için aşama tanımları arasındaki farklılıkları tespit
etmek için bir değer olabilir.
Aşama altbölümünün karakteristik unsurları
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Lombar lordoz. / c. Gövde lateral fleksiyonu.
Postür
d. Pozisyonu iki elle destekler.
e. Pozisyonu tek elle destekler.
f. Kol desteği yok.
g. Sırt eğilmiş.
h. Sırt, lombar lordozsuz dik.
Periyot
i. En az 2 saniye. / j. En az 5 saniye.
Aşama tanımı
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Unsurlar
a.
a, d, j.
a, e, j.
a, f, g, i.
a, f, h, i.
a, b, f, i.
a, b ,c ,f, i.
Tablo 6 Skorlama. Test öğesi 7: Yüzüstü pozisyonda başı kaldırırken postural kontrol
175
Testi yönetirken, çocuğun dış faktörler yüzünden dikkatinin
dağılmamasına özen gösterilmelidir. Odada çocuk, ebeveynler,
denetçi ve gerekiyorsa kameraman dışında kimse olmamalıdır.
Oda ve içindeki mobilyalar, çocuğun teste iştirak edeceği şekilde
düzenlenmelidir. Odada bir egzersiz matı ve iki
ayarlanabilir masa bulunmalıdır. Stimülasyon materyali denetçinin
yakınında ama çocuğun göremeyeceği bir yerde olmalıdır.
Test öğesi 14 yani “destekle ayakta durma” için standart bir
masa kenarı geliştirilmiştir. Burada bir video kamera bulunması
gerekir ama bu kurulum dikkat dağıtmayı önleyecek şekilde
yapılmalıdır. Çocuk kıyafetsizdir, ama gerekirse pantalonu ve
bezi bırakılabilir. Sonraki pratik öneme sahiptir ve bezin motor
davranışı geciktirebileceği gerçeğine karşın yapılır. Test öğesi
başına tanımlanan test prosedürü, çocuğa tepki göstermesi
için optimal derecede imkan sağlanacak şekilde sürdürülür.
Denetçinin, oyuncağın çocuğun dikkatini çektiği ve motor davranışı
gerçekleştirmesi için kandırdığı konusunda ikna olması önemlidir.
Bununla beraber, çocuk aşama altbölümlerinde tanımlanan
motor davranışlardan birini göstermezse, denetçinin bu test
öğesini tamamlaması gerekir. Total test süresi 30 ila 45 dakika
kadar sürmelidir. Testin yönetimi çocuk tarafından bir oyun gibi
algılanmalıdır.
Küçük çocuklara, test öğesinin amacı, denetçi tarafından
konumlandırma gösterilerek belirtilebilir. Örneğin, eğer denetçi elini
çocuğun pelvisine konumlandırmazsa bağımsız olarak oturabilen
bir çocuğu yüzüstü pozisyonda tutmak aşağı yukarı imkansızdır.
Ancak, örneğin bir çocuk yüzüstü pozisyonda uzanıyorsa ki
bununla kasıtsız olarak yapılması gereken motor davranışta
yardım almış olur, pelvis üzerinde duran bir el stabilite yaratabilir.
Denetçinin bunun farkında olması gerekir ve konumlandırmayı
açıklayıcı şekilde kullanabilir ama burada kasıtsız yardımda bulunmaktan kaçınmalıdır. Gözlemcinin konumlandırmanın doğru
kasıtla yapıldığından emin olması gerekir. Bir pozisyon, çocuk
için uygun olan alanın sınırları çizilerek netleştirilebilir. Örneğin,
yüzüstü ve sırtüstü pozisyondaki test öğeleri, Bobath masasında
yönetilebilir. Böylelikle çocuk test durumundan çekilmek için daha
az imkana sahip olur. Denetçi aynı zamanda istenen postürü ya
da hareketi göstererek ya da çocuğun bekleneni hissetmesini
sağlayarak kısaca tanımlama yapabilir. İstenen motor davranış,
pasif olarak çocuğun üzerinde uygulanabilir ya da çocuktan
yapması istenebilir. Örneğin, bir çocuğun sırtüstü pozisyondayken
176
bacağını kaldırması gerekiyorsa (test öğesi 1), denetçi ilk seferde
bacakları ve ayakları çocuğun görüş alanına pasif bir şekilde
getirebilir. Unutmamak gerekir ki; çocuk motor davranışı bağımsız
olarak yaparsa bir skor oluşabilir. Bacakların çocuk tarafından
yerden tamamen kaldırılması gerekir. Böyle bir durumda, denetçi
çocuğa bir postür ya da hareketi elde etme ve sürdürme imkanını
verecektir. Bir çocuk, belli bir aşama spesifikasyonunda, tarif
edilen motor davranışı en az bir kere başarabilirse pozitif skor alır.
Bu da, denetçinin testi odaklanmış ve uzman bir şekilde
yönetmesi; böylelikle istenen ayrıma ulaşması gerektiği anlamına
gelir. Çeşitli aşama spesifikasyonları birbirini dışlayan
özelliktedir. Bu yüzden bir çocuk bir motor beceri için test
edilirken bir aşama spesifikasyonu skorlar. Eğer, bir test öğesinin
yönetiminde, çocuk skorlanabilen özellikte, çeşitli tarzda motor
davranış gösterirse, sadece en yüksek skoru elde eden motor
davranış değerlendirmelidir. Eğer çocuk düşecek gibi hisseder ve
bir hareket görevini yerine getiremeyecek gibi olursa, denetçi onu
muhafazaya almalıdır.
Seviye spesifikasyonlarından bazıları, ilgili eklemlere uygulanabilir
motor davranışı tanımlar. Örneğin, sırtüstü pozisyonda bir kolla
uzanmak, sağ tarafla ya da sol tarafla olabilir. Tayin edilen test
öğesi dahilinde belirtilmediği sürece, testten sol/sağ ayrımını
çıkarmayı tercih ettik. Örneğin, test öğesi 12’de dizle ilgili
pozisyonda desteksiz ayakta durma esnasında, çocuk motor
davranışı dizlerinden herhangi biriyle gerçekleştirdiğinde pozitif
skor alacaktır. Sol/sağ ayrımının sonucu olarak, çocuk dizi
ilgilendiren aşamalarda çeşitli spesifikasyonlara riayet
edecektir. Böyle bir durumda, en yüksek dereceli skoru
tanımlayan seviye hesaba alınmalıdır. Keza, test öğeleri 5 ve 6’da
(dönme), sağ taraftan ya da sol taraftan dönme ile
seviyelerde farklılıklar gözlenebilir. Burada da yine, aşama
seviyesinin yüksek skorlu spesifikasyonu hesaba alınır. Başlıca
simetrik postürlerin tanımlandığı bazı aşama spesifikasyonlarında,
postürün sağlanabildiği periyot süresini belirlemek önemlidir.
Gözlemci bunu yapabilmek için kronometre kullanır. Periyot postür
adapte edildiğinde başlar ve postürün bozulduğu anda bitirilir.
Postürü adapte ederken ya da postür bozulduktan sonra
gösterilen motor davranış için harcanan zamanı tutmak
gerekmez. Testin optimal uygulaması için çocuğun kendini rahat
hissetmesi çok önemlidir.
177
Bu amaçla test günündeki zamanlama; ebeveynlerle
konsültasyon yapılıp, yemek ve uyku zamanları göz önünde
bulundurularak seçilir. Ebeveynler arka planda bulunmalıdır ama
eğer isterlerse testin lideri tarafından testin yönetilmesine dahil
edilebilirler. Örneğin test öğesi 14’te (desteksiz yürüme) çocuk
ebeveynlerinden birine yürümesi için teşvik edilebilir. Ebevyenlerin
kendilerini rahat hissetmeleri için, onlara testin şekli hakkında
önceden bilgi verilebilir. Böyle bir durumda, çocuğa hemen
yaklaşılmaz; denetçiye ve duruma alışması için imkan verilir. Daha
önce de belirtildiği gibi; çocuğun öncelikle, koşulsuz olarak yer
alması beklenen öğelerle başlaması kuvvetle tavsiye edilir. Test bu
noktadan sonra yönetilmeye devam edilebilir. Ayarlanmış bir test
sırası izlemek uygun değildir.
Test sırasında bazı test öğelerinin çocuğun seviyesinin altında ya
da üstünde olduğu netleşirse; testin sırasal yapısı karşısında, bu
test öğelerinin gerçekleştirildiği ya da mümkün olmadığı varsayılır.
Örneğin, bağımsız olarak oturabilen bir çocuk, genel olarak,
sırtüstü pozisyonda kol motor becerilerini göstermeye
meyletmeyecektir. Denetçi şunun farkında olmalıdır: Test edilen
çocukların zihinsel engelli olduğu göz önünde
bulundurulduğunda, motor gelişimde uyumsuzluklar olması
mümkündür. Ayrıca, bir motor becerinin gelişiminin tamamıyla
tamamlanmamış olması da mükündür. Her halükarda, motor
becerilerin gelişiminde bir çakışma vardır. Şüphe halinde, bir
test öğesi testin daha sonraki bir aşamasında tekrarlanabilir.
Bütün olarak ele alındığında, örneğin bir çocuk destekle ayakta
duramıyorsa, testin geri kalan yönetiminde tercih yapılır ve
desteksiz yürüme öğesini test etmeye gerek kalmaz.
Motor beceriler oyuncaklarla sağlanabilir. Bir oyuncakla çocuğun
dikkatini çekmek mümkün. Ancak çocuğun ilgisinin test öğesinin
yönetimi süresince devam ettiğinden emin olmak önemlidir.
Özellikle zihinsel engelli çocuklarda, çocuğun istenen motor
davranışı gerçekleştirmediği için mi yoksa oyuncakla stimüle
edilemediği için mi reaksiyon göstermediğinden emin olunması
gerekir. Bu sebeple, farklı yaş grupları ve gelişim seviyeleri için
tasarlanmış ve çeşitli fonksiyonları olan oyuncaklar bulundurmakta
fayda vardır. Testin temeli aynı kaldığı sürece, stimülasyonlar
farklılık gösterebilir. Belli ki, bebekler için uygun oyuncaklara
ihtiyaç duyulmaktadır ama daha büyük bebek ve küçük çocukların
da stimülasyona ihtiyacı vardır. Oyuncakların hoş görünmesi
kadar; seslerinin ve hislerinin de iyi olması önemlidir.
178
Ayrıca ağza konuluyor ve üzerine oturuluyor olmaları gerekir.
Materyalin ilginç ve heyecan verici olmasına dikkat edilmelidir.
Bir çocuğun oyuncak konusunda tercihleri olabilir. Böyle bir bilgiyi
ebeveynlerden almak iyi bir fikirdir ve en başından bu favori
oyuncaklar kullanılmalıdır. Test öğesi oyuncakların spesifik
özellikleri olmasını gerektirebilir. Örneğin, çocuk yüzüstü
pozisyonda tek elle uzanmada, iki elle değil de tek elle
kavranabilecek bir oyuncakla stimüle edilebilir. Oyuncakların
güvenli olması gerekir. Küçük parçalı, çıkan bileşenleri ya da sivri
köşeleri olan oyuncaklardan sakınılmalıdır. Oyuncakları teker
teker uzatmak ve geri kalanları gözden uzak tutmak gerekir.
Fermuarlı bir çanta ya da kapaklı bir kutu bu iş için uygun olabilir.
Oyuncakları değiştirirken de incelikli davranmak gerekir.
179
180
4 BMS skorları ve raporlaması
BMS skor kağıdı
SC 0 SC 1 SC 2 SC 3 Skor
1. Sırtüstü pozisyonda
bacakların kaldırılması 0
1
2
3 4
5
6
7
2. Sırtüstü pozisyonda
uzanma 0
1
2
3 4
5
6
7
3. Sırtüstü pozisyonda
başın kaldırılması 0
1
2
3
4
5
4. Yüzüstü pozisyonda
dirseklere dayanma
0
1
2
3
4
5
6
5.Yüzüstünden
sırtüstüne dönme
0
1
2
3
4
5
6
6.Sırtüstünden
yüzüstüne dönmek
0
1
2
4
5
6
7. Oturma 0
1
2
8. Yerde ileri hareket
0
1
2
9. Destekle yürüme 0
1
5
6
10. Destekle ayakta durma 0
1
2
3 4
5
7
8
11. Destekle ayağa kalkma 0
1 2
3
4
5
12. Desteksiz ayakta durma 0
1
2
3
4
5
3
3 4
5 6
3
4
5
2
3
4
6
13.
Oturma pozisyonuna geçme 0
1
2
14. Desteksiz yürüme
0
1 2 3
4
5
15. Desteksiz ayağa kalkma
3
4
0
1
2
8
3
BMS total skoru
Tablo 7 BMS skor kağıdı. Skor kategorilerinin test öğesine dağıtımı (SC)
Çocuğun skorları bir skor kağıdına not alınır (Tablo 7). BMS total
skorunu oluşturmak için, test öğesi başına altbölümler 4 skor
kategorisine bölünmüştür (SC 0, SC 1, S 2 ve SC 3).
Nitekim altbölümlerin sayısı 4’ten (test öğesi 13) 9’a kadar değişir
(test öğesi 1). Örneğin test öğesi 7’nin 6 altbölümü vardır (Tablo
4, Tablo 7). Test öğesi 7’nin altbölümleri 1, 2 ve 3 skor kategorisi
1’in altında, altbölüm 4 ve 5 skor kategorisi 2’nin altında, altbölüm
6 ise skor kategorisi 3’ün altında toplanmıştır. Skor kategorisine
göre bölünme skor kağıdında ve ayrıca aşama altbölümlerindeki
altbölüm gruplamasında görülebilir (Tablo 4). Her test öğesine
maksimum 3 puan yazılabilir.
181
Her bir test öğesi için skor kategorisi 1 bir puan, skor kategorisi
2 iki puan ve skor kategorisi 3 üç puan alabilir. Bu yüzden
maksimum BMS skoru 15 X 3 yani 45 puandır. Her BMS yönetimi
15 test öğesinin hepsinde skorla sonuçlanmaz. Tamamlanmamış
skorlar belirli dağılımdaki bir gelişim alanının değerlendirilmesinin
yapıldığı ölçüm araçlarının kullanımında içseldir. Tamamlanmamış
skorlar, ağırlıklı olarak üç farklı durumda meydana gelir. İlk olarak,
daha yüksek test öğelerinde, istenen motor davranışı
gösterecek yeterlilikte olmayan çocuklarda meydana gelir. İkinci
olarak, yeni yürümeye başlayan ve oturma pozisyonunu bağımsız
olarak gerçekleştiren çocuklarda görülür. Bu çocuklar net olarak
geçerli gelişim alanlarına işaret ederler ama sırtüstü ve yüzüstü
pozisyonlardaki test öğelerini sürdürmek için yetersiz işbirliği
gösterirler; oturma pozisyonunu adapte ederler. Örneğin sırtüstü
pozisyondan yüzüstü pozisyona (test öğesi 6) dönerken böyle
durumlar icra edilebilir (çocuk oturma pozisyonuna geçer) ama
yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona geçerken yapılamaz
(test öğesi 5). Üçüncü olarak ayakta durabilen, desteksiz yürüyüp
ayağa kalkabilen çocuklarda skor tamamlanmaz. Destekle yapılan
ilgili test öğeleri yürütülmemiştir (3-skor). Tamamlanmamış skor
durumunda BMS total skora ulaşabilmek için, bu skorları
doldurarak devam ederiz. Bu, karmaşık motor becerilere daha
temel motor beceriler entegre edilerek yapılır. Tamamlanmamış
skorları doldurarak devam etmek için 15 test öğesi, birbirine
bağlantılı 4 motor beceri grubuna bölünmüştür (Tablo 8). 15 test
öğesi sırasal olarak klasifiye edilmiştir.
Grup 1
1. Sırtüstü pozisyonda bacakları
kaldırma
2. Sırtüstü pozisyonda uzanma
3. Yüzüstü pozisyonda başı kaldırma
4. Yüzüstü pozisyonda dirsekle
destek
Grup 2
5. Yüzüstünden sırtüstüne dönme
6. Sırtüstünden yüzüstüne dönme
7. Oturma
8. Yerde öne doğru hareket
Grup 3
9. Destekle yürüme
10. Destekle ayakta durma
11. Destekle ayağa kalkma
Grup 4
12. Desteksiz ayakta durma
13. Oturma pozisyonunu adapte
etme
14. Desteksiz yürüme
15. Desteksiz ayağa kalkma
Tablo 8 Tamamlanmamış skorlara ilaveler; 4 test öğesi grubu.
182
Grup 1, erken gelişim sırasındaki yatay birincil postürdeki motor
becerilerin gelişimini temsil eder. Grup 2, aksiyal motor beceri ve
gövde ayrışması için fazlasıyla gerekli olan becerilerden oluşur.
Grup 3, destek ile yapılan yürüme ve ayakta durmayla ilgili
becerilerden; grup 4 ise desteksiz yürüme ve ayakta durma ile ilgili
becerilerden oluşur.
Bir skor, 3 şarta uyuyorsa tamamlanmamış kabul edilir.
Birincisi, çocuk test öğesinde yer almaz. İkincisi, durumun
geçmişinde tamamlanmamış motor davranış vardır. Üçüncüsü,
tamamlanmamış skorun meydana geldiği grubu takip eden test
öğeleri grubu, en az iki test öğesi dahil olmak üzere, 0’dan daha
yüksek değerlendirilmiş bir kategorik skor almıştır.
Tamamlanmamış test skoru o zaman, tamamlanmamış skorun
meydana geldiği test öğeleri grubundaki skorların ortalaması
hesaplanarak elde edilir. Kategorik skor 0, 1, 2, ya da 3’e
yuvarlanır. Hesaplanan her değer, ondalık puandan sonra gelen
rakam 0.5’ten azsa, aşağı doğru yuvarlanır (Örn: Bir grubun
ortalaması 2.33 ise ilave edilecek 2 skoru ile sonuçlanır). Bir test
öğesi grubunun 2 veya 3 skoru tamamlanmamışsa, ortalaması
tamamlanmamış skorların meydana geldiği grubun skorlarından
alınır. Yuvarlama yapıldıktan sonra, hesaplanan ortalama skor
tamamlanmamış skorlara eklenmek için kullanılır. Eğer bir grubun
bütün skorları eksikse ve yukarıda tamamlanmamış skorlar
için belirtilen 3 kritere uyuyorsa, ilgili gruptaki her bir test öğesi
tamamlayıcı kategorik skor 3’ü elde eder.
Bir BMS raporu, bir BMS yönetimine dayanarak açık bir şekilde
yapılabilir. Çocuğun aşama skorlarına dayanarak, 15 temel motor
becerinin güncel gelişimsel seviyesi kesin olarak tanımlanabilir.
Aşama spesifikasyonunun tanımı kural olarak kullanılabilir. 15 test
öğesi ve her bir test öğesinin altbölümlerinin sırasal bir tutarlılığı
vardır; aynı zamanda bireysel motor terapi amaçlarını belirlemek
mümkündür. Aşama altbölümlerinin tanımları da aynı zamanda
bunun için bir temel oluşturabilir.
183
5 Test gereçleri
BMS testini yönetebilmek için denetçi, bir egzersiz matı
(200X125 cm.), yüksekliği ayarlanabilir iki masa, bir standart masa
kenarı, bir egzersiz sopası (100 cm.) ve çeşitli oyuncaklara
ihtiyaç duyar. Oyun materyalinin çocuğun dikkatini çekiyor olması,
çocuğun bakmasını stimüle etmesi ve kavranabilmesi gerekir.
Ayrıca çocuğun ona doğru ilerleyebiliyor olması önemlidir.
Oyuncaklar çocuğu oynamaya teşvik etmelidir çünkü çarpıcı
renkleri vardır, ses çıkarırlar, hareket ederler, onlara dokunmak
zevkli ve heyecan vericidir. Oyuncak çeşitleri; kırılmayan bir ayna,
çıngırak küpleri, bir müzik kutusu, iki sıra çan, ses çıkaran
hayvanlar ve halkalı çıngırıklardan oluşmalıdır. Bunlara ek olarak;
yerinden çıkabilen yolcuları olan oyuncak otobüsler, sağlam
plastik çiftlik hayvanları, oyuncak bebekler, içiçe geçen kaplar ve
kurulabilen kurbağalar da bu oyuncaklar arasında yer almalıdır.
Her çeşit top (sünger top, zıplayan top, çıngıraklı top, delikli top)
ve içi köpük malzemesi dolu keseler kullanılabilir. Video kaydı için
ayaklı bir video kameraya ihtiyaç vardır (Tablo 9).
Video kamera ve ayağı
Egzersiz matı
İki adet yüksekliği ayarlanabilen masa
Standart masa kenarı
Egzersiz sopası
Oyun materyali çeşitleri
- Kırılmaz ayna
- Müzik kutusu
- İki sıra çan
- Oyuncak bebekler
- Yumuşak oyuncaklar
- Toplar
- Yolcuları olan oyuncak otobüs
Tablo 9 test gereçleri
184
- Çıngıraklı küpler
- Halkalı çıngırak
- Ses çıkaran hayvanlar
- İçiçe geçen kaplar
- Kurulabilen kurbağalar
- Çiftlik hayvanları
6 Test bölümleri
6.1
Test Öğesi 1: Sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırırken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun sırtüstü pozisyondayken
bacaklarını kaldırabildiği aşamayı kaydetmektir. Bu amaçla, çocuk
sırtüstü pozisyona konur ve bacaklarını kaldırması için teşvik edilir.
Postüral kontrolle ilgili olarak motor gelişim
Tatmin edici olmayan bir postüral kontrol seviyesinin sonucunda,
DS’lu çocuk ilk olarak bacaklarını yerden kaldıramaz. Bacaklar
genellikle yer tarafından tamamen desteklenmiş şekilde ve
fleksiyona gelmiş pozisyonda uzanır (kurbağa postürü) ve ilk
seferde hareket etmesi zordur. Bu test öğesi ile ilgili olarak,
sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırmanın gelişimi, çocuğun
stimülasyona bacaklarını yatay düzlemde hareket ettirerek
reaksiyon gösterdiği anda başlar. Ancak bu, çocuğun bacaklarını
yerden kaldırması ile sonuçlanmaz.
Artan postüral kontrol ile, çocuk bacaklarını kaldırma konusunda
her defasında daha fazla başarılı olur. İlk seferde, sadece dizler
kaldırılacak ve ayaklar zemin tarafından destekli kalacaktır. Sonra,
bütün bacak zeminden kaldırılacaktır. Bunu yaparken,
kontralateral bacak ilk olarak gövdeyi stabilize etmek için zeminde
kalacak ama akabinde, çocuk iki bacağını da birlikte kaldıracaktır.
Fonksiyonel seviyede bir postüral kontrole, örneğin eller ve
ayaklarla oynanan bir pozisyonda olduğunda ulaşılabilecektir. İlk
olarak lombar kolon yassılatılır; pelvis bir şekilde bedenin
fleksiyon aktivitesinin göstergesi olarak arkaya doğru yaslanır.
Eninde sonunda, bacaklar bedenin kuvvetli fleksiyonunun eşlik
etmesiyle kaldırılır. Pelvis arkaya doğru yaslanmıştır ve kuyruk
sokumu yerden kalkar.
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirilmesi için bilgi
Bu test öğesinin yönetiminde çocuğun sırtüstü pozisyonda
bacaklarını yerden kaldırıp kaldıramadığını tasdik etmek önemlidir.
Gövde stabilize bir fleksiyon aktivitesi ile eşlik ediyor ise pelvisin
geriye doğru yaslanıp yaslanmadığı ve gerektiğinde
185
kuyruksokumundan kaldırılıp kaldırılmadığı kaydedilmelidir.
İlgiyi çocuğun ayaklarına çekmelisiniz ki, elleriyle ayaklarını ya da
ağzını, ellerini ve ayaklarını bir araya getirmeyi istemeli. Denetçi
ayakları pasif olarak çocuğun vizyonuna, ellerine ya da ağzına
getirebilir. Ayaklar, üzerine çekici bir oyuncak iliştirilerek
özellikle ilginç bir hale getirilebilir. Pratik bir bakış açısı ile, ilgi
çekici oyuncağın ayaklardan bacağın üst kısmına düşmemesi
gerekir. Eğer bu olursa, çocuk oyuncaya erken ulaşır ve
bacaklarını yerden kaldırmaz. Final test durumu sırasında, çocuk
ayaklarını yerden bağımsız olarak kaldırabilmelidir. Denetçi,
başlangıç evresinde çocuğun bacaklarının zeminde düz şekilde
uzandığından emin olmalıdır. Lider, çocuğun kaldırılmış bacak
pozisyonunu elleriyle desteklenmesini engellemelidir.
Çocuk bir veya iki bacakla ya da dizle kaldırılmış bir
pozisyon yakaladığında, aksiyonun süresi sonraki ayrışma ile
saptanır (kısa süren ya da minimum 2 saniye süren).
Zaman kaydı bacak, bacaklar ya da dizin yerden bağımsız olarak
kaldırılması ile başlar. Aşama seviyeleri 4, 5 ve 6 ile ilgili olarak,
bu, ikinci bacağın yerden kurtulduğu andır. Bu, çocuğun edindiği
pozisyonu kaybettiği anda son bulur. Lombar lordozun süresini
kaydetmeye gerek yoktur. Gövdenin artan fleksiyon aktivitesi,
bacakların kaldırılıp bacak pozisyonunun stabilize edildiği esnada
pelvisin arkaya doğru yaslanma derecesinden belli olur. Mide
kaslarının stabilize olmuş kontraksiyonu bellidir çünkü pelvis
arkaya doğru yaslanır ve lombar spinal kolon o zaman düzleşir.
Sonuç olarak pelvisin, kuyruk sokumu yerden kurtulacak derecede
yaslandığı gözlenebilir.
Dikkat edilmeli
Bacaklar birbiri ardına mı yoksa az çok simultane şekilde mi
kaldırılıyor; bunu belirlemek önemlidir. Bacaklar birbiri ardında net
bir şekilde kaldırıldığında yukarıdaki bacak dik pozisyona geçtiği
anda, ilk kaldırılan bacak kaldırılmak üzere olan bacak için
dengeleyici bir ağırlık sağlayacaktır. Bu gövde stabilitesi
kabiliyetinin eksikliğinin telafi şeklidir. Senkronlu ya da neredeyse
senkronlu bir şekilde bacakların kaldırılması gövde stabilizasyonu
kabiliyeti için maksimum ihtiyaç gerektirir. İkinci bacak, ilk bacak
dik pozisyona geldiği anda gecikmeden kaldırılmalıdır.
Her iki bacak da simultane şekilde kaldırıldığında, kalçalar
maksimum fleksiyona ulaşmadan önce, pelvik yaslanma
gözlenmelidir. Böyle bir durumda, pelvik yaslanma gövde
186
stabilizasyonuna atfedilebilir. Bu pozisyonun ötesinde pelvisin
yaslanmasına yer çekim kuvvetinin sebep olması mümkündür.
Bu, örneğin, çocuk ayaklarını elleriyle tutup ağzına doğru
götürdüğünde meydana gelebilir. Bu gövde aktivitesinin sebep
olduğu bir yaslanma olmadığından, yaslanma skorlanmaz.
Bundan başka, çocuğun bacaklarını kaldırmak için bir yanına
döndüğü gözlenebilir. Bu da aynı şekilde skorlanmaz çünkü
bacakların kaldırılması sırtüstü pozisyonda yer çekim kuvvetine
karşı gerçekleşmelidir.
Kameranın Pozisyonu: Kamera çocuğun yan tarafında, sagital
düzleme 90 derecelik açıda yatay olarak kayıt yapıyor olmalıdır.
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk, sırtüstü pozisyonda bacakları yatay yüzeyde uzanacak şekilde yerleştirilir
ve bacaklarını kaldırması için teşvik edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir. Ancak, aşağıda tanımlanan aşama spefikasyonlarından herhangi birine uyan bir motor davranış göstermemiştir.
1. Çocuk bir ya da her iki bacağını yatay düzlemde yerde hareket ettirir. Bacaklar tamamen yerden destek olacak şekilde kalır, onları kaldırmak
mümkün değildir.
2. Çocuk bir dizini ya da her iki dizini yerden kaldırır. Kaldırılmış pozisyon en az
2 saniye stabilize edilir, ayaklar yerden destek almaya devam eder ve hareket ettirilmez.
3. Çocuk bir bacağını ya da her iki bacağını, bir dizi yerden kalkmış şekilde hareket ettirir. Ayaklar hareket eder ama hala yerden destek almaktadır.
4. Sırtüstü pozisyonda bir an için bir bacağını ya da her iki bacağını yerden keser.
5. Sırtüstü pozisyonda çocuk, bacaklarını birbiri ardına net bir şekilde yerden
kaldırır ve kaldırılmış şekilde en az iki saniye tutar.
6. Sırtüstü pozisyonda çocuk, neredeyse simultane bir şekilde her iki bacağını
yerden kaldırır ve en az 2 saniye bu şekilde tutar.
7. Sırtüstü pozisyonda çocuk neredeyse simultane bir şekilde her iki bacağını
yerden kaldırır. Gövdedeki fleksiyon aktivitesi açıktır çünkü lombar
spinal kolon bacaklar kaldırıldığında ve pelvis bir şekilde arkaya doğru
yaslandığında yassılanır.
8. Sırtüstü pozisyonda, çocuk neredeyse simultane bir şekilde her iki bacağını yerden kaldırır. Bacaklarını kaldırırken gövdesini, pelvis arkaya doğru
yaslanacak ve kuyruk sokumu yerden kesilecek şekilde fleksiyona getirir.
187
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun sırtüstü pozisyonda bacaklarını kaldırabildiği seviyenin
kaydı.
Uygulama
- Birincil postür: Sırtüstü pozisyon, bacaklar düz olarak yerde.
- Çocuğu bacaklarını simultane kaldıracak şekilde teşvik edin.
- Çocuğu kaldırılmış bacakları iki saniye boyunca stabilize etmeye
teşvik edin.
- Çocuğu gövdesini fleksiyona getirmeye teşvik edin.
Stimülasyon
- Ayağa motive edici bir oyuncak iliştirin.
- Gerekirse bacakları pasif şekilde konumlandırın.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun yan tarafına, sagital düzleme 90 derecelik açıyla
yerleştirin.
188
Skorlama
Aşama altbölümlerinin karakteristik özellikleri
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Bir ya da her iki bacağını hareket ettiriyor.
c. Ayaklarını oynatıyor.
d. Bir ya da her iki bacağını kaldırıyor.
e. Net olarak bacaklarını birbiri ardına kaldırıyor.
f. Bacaklarını neredeyse aynı anda kaldırıyor.
g. Lombar spinal kolonu yassılanıyor ve pelvis bir şekilde arkaya
yaslanıyor.
h. Pelvisi arkaya doğru yaslıyor ve böylece kuyruk sokumu serbest
kalıyor.
Postür
i. Bacaklar tamamen yerden destek alıyor.
j. Dizler kaldırılıyor, ayaklar yerden destek alıyor.
k. Bacaklar kaldırılıyor.
Periyot
l. Kısa süre.
m. Minimum 2 saniye.
Aşama spesifikasyonu
Elementler
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
a.
a, b, i.
a, j, m.
a, b, c, j.
a, d, l.
a, e, k, m.
a, f, k, m.
a, f, g.
a, f, h.
189
6.2 Test öğesi 2: Sırtüstü pozisyonda kollar ile uzanırken postür kontrolü
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun sırtüstü pozisyondayken
kollarıyla uzandığı aşamanın kaydedilmesidir. Bu sebeple, çocuk,
yerde desteksiz bir sırtüstü pozisyondadır; kolları gövdesinin
yanlarındadır, bir yada her iki koluyla yukarı doğru uzanması teşvik
edilir. Akabinde ise bir motivasyon oyuncağı ile yanlara doğru
uzanması teşvik edilir.
Postüral kontrolle ilişkili olarak motor gelişim
Tatmin etmeyen seviyede postüral kontrolün sonucu olarak, DS’lu
çocuk ilk olarak kollarını yerden kaldıramaz. Kollar genellikle
gövdenin yanlarında kıvrık olarak (yaşasın pozisyonu) ve
tamamen yerden destek alacak şekilde uzanır; zorlukla hareket
ettirilir. Bu test öğesinin kapsamında kaydedilen motor davranışın
gelişimi, çocuk motive edici bir oyuncağa reaksiyon gösterip
kollarını yatay düzlemde hareket ettirmeye başladığında başlar.
Kollar hala yerden destek almaktadır. Bundan sonraki aşama,
vücut yada göğüs tarafından desteklenen ellerin, birbirine doğru
ya da ağza doğru hareket ettirilmesidir. İlk seferde kollar
kaldırılmaz ama yerde ve karşılıklı olacak şekilde vücudun
üzerinde sürüklenir. Çocuklar bundan sonra, kollarını kısa
aralıklarla yerden kaldıracak pozisyona gelirler. Ancak kararlı bir
şekilde bir oyuncağa ulaşmak için yukarı doğru uzatma henüz
mümkün değildir.
Bir grup çocuk, önkollarını göğüslerinden kaldırıp oyuncağın
yönünde uzattıklarında üstkolları göğüsle
desteklidir. Takip eden gelişim aşamasında, kolun tamamı
uzanmak için kullanılır. Çocuk kolun tamamıyla uzanabildiğinde ve
aynı zamanda oyuncağı yanlara doğru takip etme
pozisyonundayken fonksiyonel bir motor seviyesi meydana gelir.
Çocuk artık sırtüstü pozisyonda oyun oynayabilir. Kolların
gövdeyle ilişkili olarak yanlarda hereket ettirilmesi esastır. Çocuk
vücudu dönerken oyuncağı yanlara doğru takip ettiğinde, omuz
kuşağının postüral kontrol seviyesi ayrımlanmış hareketi mümkün
kılmak için yetersizdir. Çocuk bunu telafi etmek için vücudunu
döndürür.
190
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirilmesi için bilgi
Bu test öğesi yönetilirken çocuğun kollarını sırtüstü pozisyonda
kaldırıp kaldıramadığı ve kolunu ekstansiyona getirme
pozisyonunun iki saniye sürdürülüp sürdürülemediğinin
saptanması önemlidir. Sonuç olarak, çocuk oyuncağı yanlara
doğru kolları uzanmış bir şekilde takip edebiliyor olmalıdır.
Oyuncak çocuğun dikkatini çekebilecek şekilde uzatılmalı, çocuk
oyuncakla ilgili kalmalı ve ona doğru uzanmayı istemelidir.
Stimulasyon kolun biri neredeyse dikey pozisyon alacak şekilde
yapılması gereklidir. Eğer gerekiyorsa denetçi pasif olarak
uzanma pozisyonunu çocuğa gösterebilir. İlk postürde, çocuğun
kolları yerde gövdeye yakın olarak durmalıdır. Birkez çocuk
uzandıktan sonra tüm kolla uzanıp uzanmadığının net olarak
saptanması önemlidir.
Oyuncak bunun ayrışması yapılacak şekilde uzatılmalıdır.
Eğer çocuk bir oyuncağa doğru tüm koluyla ya da önkoluyla uzanıyorsa, postürün iki saniye boyunca sürdürülüp
sürdürülmediğinin saptanması önemlidir. Stimülasyon sırasında
kollar vücudun yanında uzanmış şekilde kaldığında,
önkollardan biri veya her ikisinin ya da ellerin kaldırılması istemli
şekilde oyuncağa doğru uzanmaya doğru yönlenmiyorsa, bu
bir ya da her iki kolun hareket ettirilmesi olarak değil (seviye
aşaması 3a) ya da bir ya da her iki önkolla uzanma olarak değil
(seviye aşaması 3b), kolların destekle hareket ettirilmesi olarak
değerlendirilmelidir (seviye aşaması 1 ya da 2).
Bazı çocuklar servikal spinal kolonlarını uzanma sırasında
genişleterek ekstra yüksekliğe uzanmaya çalışırlar. Çocuk başını
yere doğru bastırır ve bu şekilde omuz kuşağını haliye biraz
kaldırır. Bu motor davranış daha ileri skor ayrışmalarına yol
açmaz. Çocuğun uzanma pozisyonu gövdeyle ilişkili şekilde bir
veya her iki koluyla yanlara doğru uzanma haline gelirse
fonksiyonel bir postüral kontrol seviyesine ulaşılır. Bu amaçla,
oyuncak daireler çizilerek lateral olarak çocuğun başı etrafında
çocuğun ulaşamayacağı bir mesafede oynatılır. Rotasyon yaparak
oyuncağı yanlara doğru takip etmek, omuz kuşağı etrafında yetersiz postüral kontrol seviyesinin sonucunda oluşmuş telafi olarak
değerlendirilmelidir. Oyuncağı kasıtlı olarak yanlara doğru takip
etmek ile kolların postüral kontrol yokluğundan dolayı yanlara
düşmesi arasındaki farkı ayrıştırmak önemlidir.
191
Dikkat edilmeli
Bu kapsamda “uzanmak” oyuncağın yönüne doğru odaklanmış
şekilde, az çok dik pozisyonda kol ya da önkolu kaldırmak
anlamındadır. Kolla uzanma pozisyonu ile, dirseğin bütünüyle
ekstansiyona gelmesi gerekmez. Zaman kaydı, kaldırılmış ya da
uzatılmış kol ya da önkolun, yerden kesilmesi ile başlar; çocuğun
kaldırma yada uzanma postürünü kaybettiği anda biter.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun ayaklarının yanına yerleştirilir, sagital düzleme
az çok 45 derecelik açıda yatay olarak kayıt yapılır.
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde kolları vücudunun yanlarında
uzanacak şekilde sırtüstü yerleştirilir; bir ya da her iki koluyla
motivasyon oyuncağını yanlara doğru takip edecek şekilde stimüle edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir. Ancak, aşağıda tanımlanan
aşama spesifikasyonlarından herhangi biriyle ilişkili bir motor davranış
göstermemiştir.
1. Çocuk yerde bir kolu ya da her iki kolu vücudunun yanlarında olacak
şekilde hareket eder. Yerle destekli duran kolları kaldırmak mümkün
değildir.
2. Çocuk bir kolunu ya da her ikisini yerde ve vücudunun üzerinde
oynatır. Kollar kaldırılmaz, ama yerde ve vücudunun üzerinde desteklidir.
3a. Kısa bir süre için, bir kolunu ya da her ikisini tamamen yerden kaldırır.
3b. Çocuk motive edici oyuncağa bir kolu ya da her iki önkoluyla en az
2 saniye boyunca uzanır. Uzanmak için kullanılan kol göğüs üzerinde
destekli olarak kalır.
4. Kısa bir süre için, motive edici oyuncağa bir ya da her iki koluyla
uzanır.
5. Çocuk motive edici oyuncağa en az iki saniye boyunca bir ya da iki
koluyla uzanır.
6. Çocuk oyuncağa bir kolu yada her iki koluyla ulaşır ve onu yanlara
doğru takip eder. Bunu yapmak için gövdesini döndürür; kollar vücutla
ilişkili olacak şekilde zorlukla hareket ettirilir.
7. Çocuk bir ya da her iki koluyla oyuncağa uzanır ve vücuduyla ilişkili
olarak yanlara doğru takip eder.
192
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun sırtüstü pozisyondayken kollarıyla yukarı doğru
uzanabildiği seviyenin kaydedilmesi.
Uygulama
- Birincil postür: Sırtüstü pozisyon, kollar vücudun yanlarında
yerde düz durur.
- Çocuğu bir ya da her iki koluyla yukarı doğru uzanmaya teşvik
edin.
- Çocuğu yukarı kaldırılmış kol pozisyonunu 2 saniye boyunca
stabilize etmesi için teşvik edin.
- Uzanma hareketinden sonra, çocuğu bir ya da her iki koluyla
yanlara doğru takip etmesi için teşvik edin.
Stimülasyon
- Oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede yüzünün
üzerinden uzatın.
- Oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede başının yanında
dairesel hareketlerle oynatın.
- Gerekirse kolları pasif şekilde konumlandırın.
Kamera pozisyonu
Çocuğun ayaklarının yanında, sagital düzleme yaklaşık 45
derecelik açıda konumlandırın.
193
Skorlama
Aşama altbölümlerinin karakteristik özellikleri
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Bir ya da her iki kolunu oynatıyor.
c. Bir ya da her iki kolunu kaldırıyor.
d. Bir ya da her iki önkoluyla uzanıyor.
e. Bir ya da her iki koluyla uzanıyor.
f. Bir ya da iki koluyla yanlara doğru takip ediyor.
g. Gövdeyi döndürüyor, kollar gövdeyle ilişkili hareket ettirilmiyor.
h. Kolları gövdeyle ilişkili olarak oynatıyor.
Postür
i. Kollar destekli olarak yerde.
j. Kollar destekli olarak göğüste.
Periyot
k. Kısa süre.
l. En az 2 saniye.
Aşama spesifikasyonu
0.
1.
2.
3a.
3b.
4.
5.
6.
7.
194
Elementler
a.
a, b, i.
a, b, i, j.
a, c, k.
a, d, j, l.
a, e, k.
a, e, l.
a, e, f, g.
a, e, f, h.
6.3 Test öğesi 3: Sırtüstü pozisyonda başı kaldırırken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun sırtüstü pozisyonda başını
kaldırabildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk sırtüstü
pozisyondayken pasif şekilde hafif bir gövde fleksiyonu sağlayarak
başını yerden kaldırması için stimüle edilir.
Postüral kontrol ile ilişkili olarak motor gelişim
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak DS’lu çocuk
ilk olarak sırtüstü pozisyonda başını kaldıramaz, kaldırılmış
pozisyonu koruyamaz ve gövdesini fleksiyona getiremez. Bu
test öğesi ile ilgili olarak, baş kaldırma hareketinin gelişiminin
başlaması iki şekilde olabilir. Bir taraftan, denetçi çocuğun
gövdesini pasif olarak biraz esnettiğinde çocuk gövdeye göre
başını stabilize edebilir. Bunun sonucunda, başı yerden kalkar.
Ancak ilk seferde çocuk bunu başını servikal ekstansiyonla
stabilize ederek gerçekleştirir. Diğer taraftan, çocuk kısa bir süre
için başını stabilize edemeden yerden kaldırır ve servikal spinal
kolon gövdenin fleksiyona gelmiş eğrisini takip etmez.
Postürü kontrol etme kabiliyeti yoğunlaştığında, servikal
fleksörler başı kaldırmada artan şekilde yer alır ve başın
pozisyonunu stabilize eder. İlk olarak, baş fleksiyon ve
ekstansiyon söz konusu olduğunda bir orta pozisyonda halen
stabilizedir, çene böylelikle içe doğru çekilir (atlanto-oksipital
fleksiyon). Akabinde, baş fleksiyon pozisyonunda artarak stabilize
edilir ve servikal spinal kolon çizgisi gövdenin fleksiyona gelmiş
eğrisini izler. Eninde sonunda, çocuk denetçinin kollarında kendini
yukarı doğru çektiğinde aktif bir kol ve gövde rotasyonu gözlenir.
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirmesi üzerine bilgi
Bu testi yönetirken, çocuğun sırtüstü pozisyondayken başını hangi
boyutta kaldırabildiğinin ve aynı zamanda gövdesini yeterli şekilde
fleksiyona gelmiş postürde stabilize ettiğinin saptanması
önemlidir. Bu amaçla, sırtüstü pozisyonda, kolların hafif bir
traksiyonu ile, bir kısım gövde fleksiyonuna neden olarak, çocuk
başını yerden kaldırmaya teşvik edilir. Denetçi çocuğun önünde
oturur ve onun dikkatini çekecek motive edici bir oyuncakla başını
yerden kaldırmaya teşvik eder.
195
Gerektiğinde, denetçi çocuğu pasif olarak kaldırılmış baş
pozisyonuna geçirebilir. Kollardaki hafif traksiyon harekete bir yön
verme kastıyla yapılır ve çocuğa bir davet hareketi olarak
görülmelidir. Denetçi çocuğun tepkisini beklemelidir ve baş yerden
pasif olarak kaldırılana kadar traksiyona devam etmemelidir. Biraz
gövde fleksiyonu sağlandığı sürece, çocuk her şekilde başını stabilize ettiğinde baş yerden kalkacaktır. Çocuğun oturur pozisyona
geçmesi test öğesinin amacı değildir; bu bir traksiyon testi değildir.
Sırtüstü pozisyondayken başın kaldırılması az çok yatay bir pozisyonda yer alır; başın ve gövdenin sırtüstü pozisyonda fleksiyon
ve postüral kontrolünün gelişimine işaret eder.
Eğer çocuk sırtüstü pozisyonda başını denetçiden bir traksiyon
olmadan kaldırırsa, bu da aynı şekilde skor ile sonuçlanır.
Bazen, çocuklar oyuncağa reaksiyon göstermekte geç kalırlar.
Aynı zamanda çocuğun öncelikle kendini yarı oturur pozisyona
ya da oturma pozisyonuna çektiği; ancak bundan sonra servikal
spinal kolonu fleksiyona getirdiği gözlenmektedir. Ancak, örneğin
gözlemciler göreceli olarak geç reaksiyon olarak skorladıklarında,
reaksiyonun tempo ve sırasında bir ayrışma yapılmaz.
Başın çocuk servikal spinal kolonunu sabitlediği için mi kaldırıldığı
yoksa bir esneme ya da servikal spinal kolonun fleksiyonunun,
fleksiyon ve başın aktif olarak kaldırılması ile mi
gerçekleştiğinin ayırt edilmesi önemlidir. Çocuk sadece başını
stabilize ettiğinde baş denetçinin yardımıyla yerden kalkar.
Bu, kollara traksiyonun baş pozisyonunun stabilize edilmesiyle
birleşmesinden dolayı başın yerden kalkmasının sebep olduğu
gövde fleksiyonudur, çocuğun servikal fleksiyon aktivitesine bağlı
değildir. Eğer bir pozisyonun stabilizasyonu varsa, bunun süresi
saptanır (en az iki saniye). Aşama 5’te gövde fleksiyonu yaratmak
için denetçi tarafından kolların traksiyonu artık gerekli değildir,
çocuk aktif olarak gövdesini fleksiyona getirir ve kendini kollarında
yukarı doğru çeker. Çocuğa kendini yukarı doğru çekme imkanının
verilmesi önemlidir. Bunu netleştirmek için denetçi çocuğu yarı
oturur pozisyona çekmekten kaçınmalıdır. Elleri hareket
ettirmeyerek, çocuğun kendini çekip çekmediği anlaşılır. Böyle bir
durumda, fleksiyon hareketi aracılığıyla, çocuk denetçinin ellerine
yetişebilir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun yan tarafında, sagital düzleme 90 derecelik
açıda, az çok yatay olarak kayıttadır.
196
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir yüzeyde sırtüstü pozisyonda yerleştirilir. Denetçi,
çocuğu bileklerinden kavrayarak biraz traksiyon verir. Bunun
sonucunda gövde hafifçe fleksiyona gelir. Bu arada, çocuk başını
kaldırmak için stimüle edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarından herhangi birinde tanımlanan bir
motor davranış göstermemiştir.
1a. Çocuk başını kısa bir süre için yerden kaldırır, ancak
gövdesinin eğrisiyle aynı çizgiye getiremez.
1b. Çocuk başının pozisyonunu servikal ekstansiyon ile stabilize
eder. Baş yerden denetçinin traksiyonu sayesinde kalkar. Çocuk
kaldırılmış pozisyonu en az 2 saniye için stabilize eder.
2. Çocuk başını orta pozisyonda fleksiyon ve ektansiyon ile
stabilize eder. Baş yerden denetçinin traksiyonu sayesinde
kalkar. Çocuk kaldırılmış pozisyonu en az 2 saniye boyunca
stabilize eder.
3. Çocuk başını kısa bir süre için kaldırır, servikal spinal kolonunu
fleksiyona getirerek başını gövde eğrisiyle aynı çizgiye getirir.
4. Çocuk başını kaldırır ve servikal spinal kolonunu fleksiyona
getirerek başını gövde eğrisiyle aynı çizgiye getirir. Çocuk
kaldırılmış pozisyonu en az 2 saniye boyunca stabilize eder.
5. Çocuk başını kaldırır ve servikal spinal kolonunu fleksiyona
getirerek başını gövde eğrisiyle aynı çizgiye getirir. Bununla
birlikte gövde ve kollarını fleksiyona getirerek çocuk kendini
denetçinin kollarında yukarı çeker.
197
Test Talimatları
Amaç
- Çocuğun sırtüstü pozisyonda başını kaldırabildiği seviyenin
kaydedilmesi.
Uygulama
- Birincil postür: Sırtüstü pozisyonda, bileklerden biraz traksiyon
ile gövde hafifçe fleksiyona getirilir.
- Çocuğu başını kaldırması için stimüle edin.
- Çocuğu kaldırılmış baş pozisyonunu en az 2 saniye stabilize
etmesi için stimüle edin.
- Çocuğu gövde ve kollarını fleksiyona getirmesi için stimüle edin.
- Dikkat edilmeli: Bu bir traksiyon testi değildir.
Stimülasyon
- Çocuğun görüş alanında, bir motivasyon oyuncağı temin edin.
- Gerekirse çocuğun başını pasif olarak konumlandırın.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun yan tarafında, sagital düzleme göre 90 derecelik açıda
konumlandırın.
198
Skorlama
Aşama altbölümlerinin karakteristik elementleri
Yönetim
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Başı kaldırıyor.
c. Servikal spinal kolonun fleksiyona gelmesi.
d. Fleksiyon ve ekstansiyon ile ilgili orta pozisyon.
e. Servikal spinal kolonun fleksiyonu.
f. Gövde ve kollarını fleksiyona getiriyor.
Postür
g. Baş gövde eğrisiyle aynı çizgide değil.
h. Baş yerden kesildi.
i. Baş gövde eğrisi ile aynı çizgide.
Periyot
j. Kısa bir süre.
k. En az 2 saniye.
Aşama tanımlaması
Elementler
0.
a.
1a.
a, b, g, j.
1b.
a, c, h, k.
2.
a, d, h, k.
3.
a, b, e, i, j.
4.
a, b, e, i, k.
5.
a, b, e, i, f.
199
6.4 Test Öğesi 4: Yüzüstü pozisyonda dirseklere dayanırken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı çocuğun yüzüstü pozisyonda dirseklerine
dayanabildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk
yüzüstü pozisyonda başı kaldırılmış olarak yerleştirilir; kendini
dirsekleriyle destekler ve ağırlığını yanlara doğru bir koluna
transfer etmesi ve diğer koluyla uzanması için teşvik edilir.
Postüral kontrolle ilgili motor gelişimi
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak DS’lu
çocuk ilk olarak yüzüstü pozisyonda kendini dirsekleri üzerinde
destekleyemez. Bu test öğesi ile ilgili olarak, bunun gelişimi, çocuk
yüzüstü pozisyonda baş ve gövde tarafından edinilen pozisyonu,
göğsünün altında fleksiyona getirilmiş olarak uzanan kollarıyla
desteklediğinde başlar. Artan bir postüral kontrol seviyesi ile,
kolların fonksiyonel pozisyonu dirsekleri desteklemek için ortaya
çıkar. Bunda, üst kolların pozisyonu gövdeye göre yaklaşık 90
derecelik ve zemine göre de 90 derecelik açıyla değişken
olabilir (yandan bakıldığında). Bu postürü koruyabilmek için her iki
dirseğe de simetrik olarak ağırlık dağılımı esas oluşturur.
Akabinde, çocuk ağırlığını, üst koldaki 90 derecelik açıyı
bozmadan tek bir kola transfer edeceğinden simetrinin önemi
azalır. Çocuk ağırlığını bir kola transfer ettiğinde ve örneğin diğer
koluyla oyuncağı kavramak için uzandığında postüral kontrol
fonksiyonel bir seviyede kazanılmış olur. Yukarı doğru uzanmanın
seviyesine bağlı olarak gövdede artan bir ekstansiyon ve rotasyon
omuz kuşağında ise artan derecede bir stabilite gerekli olacaktır.
İlk olarak, çocuğun kendini desteklediği omuz, üst kol ile göğüs
birbirine değecek ve karşılıklı pozisyonlarını destekleyecek şekilde
addüksiyonda olacaktır. Eninde sonunda bu karşılıklı desteğe
gerek kalmayacaktır. Her halükarda, omuzun addüksiyonu açıkça
gözlenebilir. Fonksiyonel bir durum oluşmuştur. Çocuk bir koluyla
uzanacak, diğer omuz abdüksiyon ve addüksiyonla ilgili olarak
merkezi pozisyonda stabilize olacaktır.
Test öğesinin yönetilmesi ve değerlendirilmesi üzerine bilgi
Bu testin yönetilmesinde; yüzüstü pozisyonda, çocuğun baş ve
gövdesiyle elde ettiği pozisyonu göğüs altında kıvrılmış kollarla mı
200
desteklediği yoksa dirseklerde fonksiyonel bir destek mi (aşama
seviyesi 2’den 6’ya) olduğunun saptanması önemlidir. Daha
sonraki durumda, üst kolların tanımlanan pozisyonunun
gövdeye ve zemine göre 90 derecelik açısı değişebilir (yandan
bakıldığında). Dirsekler üzerinde etkili bir destek yoksa, baş ve
gövdenin kaldırılmış pozisyonunu kollar destekler ama bu kez
dirsekler göğsün altında daha kıvrık bir şekilde olur.
Üst kolların pozisyonu yere göre vücuda karşı 90 derecelik bir
açı ile değişiklik göstermektedir. Bu durumda aşama seviyesi 1
skorlanmaktadır. Omuz eklemlerinin belli bir oranda abdüksiyonu
desteğin etkisini azaltmamaktadır. Çok fazla abdüksiyon olması
durumunda dirsekler destek fonksiyonlarını yitirmektedirler. Her
iki postür en az iki saniyeliğine stabilize edilmelidir. Akabinde,
fonksiyonel desteğin simetrik olması gerekliliği, ağırlığın yanlara
aktarılması stimule edilerek sağlanmalıdır. Bu gövde hareketini
orta çizgiye, laterale doğru sağlar ve ipsilateral omuz üstündeki
ağırlığı arttırır. Ağırlığın yanlara transferi net bir şekilde farkedilir
olmalıdır. Postürel kontrol aşamasının etkinliği nihai olarak,
ağırlığını bir koluna trasfer ettikten sonra, diğer koluyla en az iki
saniye boyunca uzanmaya teşvik edildiğinde açıkça belli olur.
Burada da, başlangıç postürü olarak fonksiyonel dirsek desteğinin
sağlanması önemlidir. Örneğin ulaşabilmek için yanlara doğru
dönmek, uzanmak olarak kabul edilmez. Denetçinin, çocuğun
eliyle uzandıktan sonra, motive eden oyuncaktan destek alarak bu
uzanma pozisyonunu stabilize etmediğinden emin olması gerekir.
Çocuğun üzerine yaslandığı omuzun postüral kontrol seviyesi,
diğer kolla uzanma sırasında eklemin addükte olup olmadığı belli
olacaktır. Göğüs ve üst kolun karşılıklı pozisyonlarını
desteklemeleri gerekebilir. Test öğesinin başarılı olması için, testin
doğru bir başlangıç postüründen sonra sürekli olarak yönetilmesi
önemlidir. Bu yüzden, başlangıç postürüne yerleştirirken, denetçi
çocuğu zemine kendini dirsekleri üzerinde destekleyecek şekilde
bırakır. Çocuğun yüzüstü pozisyonda başının kaldırılmış olduğu
açıkça belli olmalıdır. Gövdeyle ve zeminle bağlantılı olarak üst
kolun açısı fonksiyonel desteğe imkan verecek derecede olmalıdır.
Belli miktarda abdüksiyona izin verilir ama çok fazla abdüksiyon ile
dirseğin etkin pozisyonu kaybolur. Postürün çocuk tarafından aktif
olarak stabilize edilmesi gerektiğinden, denetçinin çocuğa
gerçekten bu aksiyonu üstlenme imkanı vermesi gerekir. Çocuk
aktif olarak tanımlanan başlangıç postürünü doğru olarak elde
ettiğinde, test öğesi normal olarak yönetilebilir. Çocuğun görüş
alanına sunulan oyuncakla ilgilenmesi gereklidir ve böylelikle
201
sanki kavraması mümkünmüş gibi uzanmalıdır. Denetçinin,
çocuğun oyuncağı kavradıktan sonra ondan destek almadığından
ve böylelikle uzanma pozisyonunu stabilize etmediğinden emin
olması gerekir. Eğer oyuncak çocuğun yan tarafında çok
uzakta tutulursa, bu gereksiz yere postürün kaybedilmesine sebep
olur. Çocuk uzanmadığında, denetçi, oyuncağı çocuğun başının
etrafında sağa ya da sola doğru oynatarak ağırlık transferi
yapmaya stimüle edebilir. Bundan sonra çocuk görsel olarak objeyi
takip eder ve başını olabildiğince döndürür (arkaya bakarak).
Gerekirse, denetçi pasif olarak ağırlık transferini ve bir kolla
uzanmayı gösterebilir. Ağırlık transferinin farkedilecek netlikte
olması gerekir.
Dikkat edilmeli
Bir kolla uzanma esnasında, çocuğun ipsilateral kalçasını
fleksiyona getirerek yüzüstü pozisyonu stabilize ettiği gözlenebilir.
Bu fizyolojik bir hareket paterni olduğundan ve gerçekte yüzüstü
pozisyonda bir değişken olduğundan farklı bir skora yol açmaz.
Birinin mide ve pelvisin yerden kalkmasını gözlemesi gerekir. Bu
anda yüzüstü pozisyon bir başlangıç postürü olarak kaybedilir.
Ağırlığı lateral olarak transfer ederken, çocuk kontralateral kolla el
desteğine yönelebilir. Böyle bir durumda çocuk seviye 4’ü skorlar.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun önüne çapraz olarak yerleştirilir, uzunluk ekseni
ile bağlantılı olarak, az çok yatay şekilde 45 derecelik açıda
kaydeder.
202
Uygulama
Çocuk yatay zeminde yüzüstü pozisyonda fonksiyonel olarak kendini
dirsekleriyle destekleyecek şekilde yerleştirilir. Baş kaldırılır. Ağırlığını
bir kola transfer edip kontralateral koluyla uzanması için teşvik edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir, ama çocuk aşağıdaki aşama
spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan hiçbirini
göstermemiştir.
1. Yüzüstü pozisyonda çocuk, esasen simetrik olarak dirsekleri
üzerinde en az 2 saniye kendini destekler. Üst kolun yerle bağlantılı
olarak gövdeye karşı pozisyonda açısı ortalama 90 derecedir
(yandan bakıldığında).
2. Yüzüstü pozisyonda çocuk, esasen simetrik olarak dirsekleri
üzerinde en az 2 saniye kendini destekler. Üst kolun gövdeyle
bağlantılı olarak açısı yaklaşık 90 derece, yerle bağlantılı olarak
yaklaşık 90 derecedir (yandan bakıldığında).
3. Yüzüstü pozisyonda çocuk, esasen simetrik olarak dirsekleri
üzerinde en az 5 saniye kendini destekler. Üst kolun gövdeyle
bağlantılı olarak açısı yaklaşık 90 derece, yerle bağlantılı olarak
yaklaşık 90 derecedir (yandan bakıldığında).
4. Çocuk yüzüstü pozisyonda fonksiyonel bir dirsek desteğinden
sağa ya da sola doğru ağırlık transferi yapar. Üst kolun gövdeyle
bağlantılı olarak açısı yaklaşık 90 derece, yerle bağlantılı olarak
yaklaşık 90 derecedir (yandan bakıldığında).
5. Çocuk yüzüstü pozisyonda fonksiyonel bir dirsek desteğinden en
az 2 saniye boyunca bir koluyla uzanır. Çocuğun kendini desteklediği
üst kolun pozisyonu gövdeyle bağlantılı olarak yaklaşık 90 derece,
yerle bağlantılı olarak yaklaşık 90 derece değişkendir (yandan
bakıldığında). Çocuğun yaslandığı omuz açıkça addükte olmuştur,
göğüs ve üst kol birbirine dokunur ve karşılıklı pozisyonlarını
destekler.
6. Çocuk yüzüstü pozisyonda fonksiyonel bir dirsek desteğinden en
az 2 saniye boyunca bir koluyla uzanır. Çocuğun kendini desteklediği
üst kolun pozisyonu gövdeyle bağlantılı olarak yaklaşık 90 derece,
yerle bağlantılı olarak yaklaşık 90 derece değişkendir (yandan
bakıldığında). Çocuğun yaslandığı omuz hiçbir şekilde addükte
değildir.
203
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun kendini dirsekleri üzerinde destekleyebildiği
seviyenin kaydedilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Dirseklerle desteklenmiş yüzüstü pozisyon.
Baş kaldırılmış pozisyon.
- Üst kolların pozisyonu yerle ilişkili olarak 90 derecede,
gövdeyle 90 derecelik açıda değişkendir (yandan bakıldığında).
- Çocuğu postürü 2 ila 5 saniye boyunca stabilize edecek
şekilde stimüle edin.
- Çocuğu, örneğin etrafına bakmasını sağlayarak, yanlara doğru
ağırlık transferi yapmaya stimüle edin.
- Çocuğu tek koluyla 2 saniye boyunca uzanacak şekilde
stimüle edin.
- Dikkat edilmeli: Sürekli olarak çocuğu başlangıç pozisyonuna
yerleştirin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun önünde tutun.
- Motive edici oyuncağı yatay bir çizgide ve dairesel hareketlerle
sağa ya da sola doğru oynatın.
- Gerekirse, ağırlığın laterale transferini pasif olarak gösterin.
- Motive edici oyuncağı ulaşamayacağı mesafede uzatılmış
kolun biraz üzerinde tutun.
- Gerekirse kolu pasif olarak konumlandırın.
Kamera pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun önüne, uzunluk eksenine göre 45
derecelik bir açıda yerleştirin.
204
Skorlama
Aşama altbölümlerinin karakteristik elementleri
Yönetim
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Esas olarak simetrik şekilde dirseklerinde destekliyor.
c. Ağırlığını yanlara doğru transfer ediyor.
d. Bir koluyla uzanıyor.
Postür
e. Üst kolun pozisyonu zeminle ilişkili olarak yaklaşık 90
derecede değişken, gövdeye karşı bir pozisyonda (yandan
bakıldığında).
f. Üst kolun pozisyonu gövdeyle ilişkili olarak yaklaşık 90
derecede değişken, yere yaklaşık 90 derecelik açıda (yandan
bakıldığında).
g. Göğüs ve üst kol birbirine değmekte ve karşılıklı
pozisyonlarını desteklemekte.
Periyot
h. En az 2 saniye.
i. En az 5 saniye.
Aşama spesifikasyonu
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Elementler
a.
a, b, e, h.
a, b, f, h.
a, b, f, i.
a, c, f.
a, d, g, h.
a, d, f, h.
205
6.5 Test öğesi 5: Yüzüstü pozisyondan
sırtüstü pozisyona dönerken postüral kontrol
Amaç ve metot
Test öğesinin amacı, çocuğun yüzüstü pozisyondan sırtüstü
pozisyona dönebildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla,
yüzüstü pozisyondaki çocuk sırtüstü pozisyona dönmesi için teşvik
edilir.
Postüral kontrolle ilişkili olarak motor gelişim
DS’lu çocuk yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona döndüğünde,
postüral kontrol sistemdeki bozukluklar başın, gövdenin ve
kol-bacakların motor fonksiyonlarında gözlenebilir. Bu
bozuklukların dönmenin ek fonksiyonları üzerinde etkisi
olabilir ama aynı zamanda tamamen dönmenin motor fonksiyonu
üzerinde de etki gösterebilir. DS’lu çocuğun dönmeyi geliştirme
şekli, postüral kontroldeki bozuklukların, burada meydana gelen
gelişimle bireysel – spesifik dağılımıyla saptanır. Örneğin gövdede
kanıtlanmış azalmış postüral kontrol seviyesi, dönmede baş, kol
ve bacakların motor becerilerine vurgu yapacaktır. Gövde
motor kabiliyetinde örneğin hareket ayrışmasının yokluğu gibi,
telafi hareketleri gözlenebilir (kendi içinde ve aynı zamanda
fleksiyon ve ekstansiyonla birleşmiş rotasyon).
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak, DS’lu
çocuk başlangıç olarak yüzüstü pozisyondan dönerken başını
kaldıramayacaktır. Bu test kapsamında başının motor
kabiliyetinin gelişimi, dönme çabasıyla başın ekstansiyona
gelmesiyle başlar. Çocuk sanki başının destekleme yüzeyi
alanının dışına çıkıp onu dengesiz hale getirmiş gibi bir tarafına
doğru uzanıp düşer. Çocuk aynı zamanda ekstansiyonu daha aktif
şekilde kullanılıp sırtüstü pozisyona gelebilir. Akabinde, başı
fleksiyona getirecek kadar ayrışma meydana gelir. Çocuk
fleksiyonu rotasyonla birleştirebildiği anda dönmek konusunda
fonksiyonel bir hamle mümkün olur.
Yetersiz postüral kontrol seviyesi, dönme sırasında kollarda
kısıtlanmış bir role sebep olabilir. Bu test öğesinin sisteminde,
kolun motor aktivitesinin gelişimi simetrik kol fonksiyonu ile başlar.
Bu simetrik gövde motor aktivitesi ile birleşmiştir ama, gövde
rotasyonu gözlenmez. Sonra, kontralateral kol dorsomedyale
kayar, kol kaldırılmaz ama gövde tarafından destekli olarak kalır.
206
Sonuç olarak, fonksiyonel seviyede bir postüral kontrol meydana
gelir; kontralateral kol kaldırılır ve dönme sırasında gövdeden
serbest hale gelir. Asimetrik kol motor aktivitesinin gelişimi gövde
rotasyonunun gelişimi ile birleşmiştir.
Yetersiz postüral kontrolün bir sonucu olarak, yüzüstü
pozisyondan sırtüstü pozisyona dönmede bacakların rolü
kısıtlanacaktır. Bu test öğesinin kapsamında, bacak motor
aktivitesi dönebilmek için bacakların az çok simetrik şekilde
fleksiyona geldiği anda başlar. Bu simetrik gövde motor aktivitesi
ile birleşmiştir. Artan postüral kontrol seviyesi ile, kontralateral
bacak akabinde geriye doğru kıvırmak için kalçada kıvrılır ya da
uzatılır, böylece ipsilateral bacak çaprazlanır. Bunda,
kontralateral bacak ilk olarak kaldırılmaz ama ipsilateral bacak
üzerinde desteklenir. Postüral kontrolün fonksiyonel seviyesi,
kontralateral bacağın, dönmeye hamle edildiğinde kaldırılmasıyla
nihayetinde kazanılmış olur. Asimetrik bacak motor aktivitesinin
gelişimi gövde rotasyonunun gelişmi ile birleşmiştir. Gövde motor
aktivitesi, artan ayrışma imkanlarıyla artan postüral kontrol
seviyeleri ile gelişir. İlk olarak omuz kuşağı ve pelvik kemer
birbirleriyle ilişkili olarak hareket etmezler ve dönme bağımsız
olarak gerçekleşir. Dönme hamlesi süresince yüzüstü poziyonda
gövde fleksiyonu gözlenmez, bazı durumlarda gövde gerçekten
uzatılır. Sonuç olarak, gövde rotasyonu ile dönme sağlanır ve
omuz kuşağı ve pelvik kemerinde rotasyon başladığında kesin
farklılık gözlenir. Gövde rotasyonuyla kombinasyonda, yüzüstü
pozisyondayken dönme hamlesinde, gövde fleksiyonu kalça
fleksiyonu ile birlikte kontralateral bacakta gerçekleşir ya da
gerçekte uzatılmış kontralateral bacaktaki kalça ekstansiyonuyla
kombinasyondadır.
Test öğesinin yönetilmesi ve değerlendirilmesi üzerine bilgi
Bu motor becerinin kalite ve fonksiyonelliği, en düzgün şekilde,
yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönmekle ilgili olarak ek
motor aktivitenin gelişimi için ayrı aşama spesifikasyonu yapılarak
kaydedilebilir. Uygulamayla ilgili sebeplerden dolayı tek
kombine aşama spesifikasyonu yapmaya karar verdik. Gövde
motor aktivitesinin gelişimi burada anahtar roldedir çünkü bu
gelişim, yüzüstünden sırtüstüne dönme pozisyonunun gelişimine
işaret eder ki bu da postüral kontrol problemlerinden dolayı
bozulmuştur. Test öğesini değerlendirmek için çocuğu düz bir
başlangıç pozisyonuna yerleştirmek önemlidir. Örneğin, eğer
denetçi çocuğu dirseklerinden destek alacak şekilde yüzüstü
207
yerleştirirse, çocuk dengesini kaybedip yan tarafına yatabilir. Bunun dönme ile alakası yoktur. Ayrıca denetçi test öğesi 5 ve 6’yı
kombine edip yüzüstünden sırtüstüne ve yine yüzüstüne bir
dönme yaparak kolaylaştırmaktan kaçınmalıdır. Çünkü hareketler
birbiri üzerine biner ve birbirini etkiler, bu yüzden
bunun değerlendirmesi özellikle zorlaşır. Bu test öğesini
yönetirken, dönme esnasında çocuğun başı ekstansiyonda mı
yoksa fleskiyona mı geliyor; bunu saptamak önemlidir. Çocuk
yüzüstü pozisyonda dönmeye başlarken gövdesi uzanıyor mu
yoksa fleskiyona mı geliyor? Ayrıca bunu da saptamak gerekir.
Omuz kuşağı ve pelvik kemerin az çok birlikte hareket edip
etmediklerini ya da birbirleriyle ilişkili olarak açık bir rotasyon yapıp
yapmadıklarını saptamak da önemlidir. Gövde rotasyonunun
açık bir şekilde gözleniyor olması ve skorlamayla devam etmek
için isimlendiriliyor olması gerekir. Son olarak, her iki kol ve her
iki bacağın az çok birbirleriyle simultane olacak şekilde aktif olup
olmadıklarının gözlenip kaydedilmesi gerekir. Aktivite sırasında
destekleniyorlar mı yoksa kaldırılıyorlar mı; aynı şekilde bunun
da gözlenip kaydedilmesi gerekir. Nihai neticenin de göz önünde
bulundurulması önemlidir. Eğer çocuk sadece yana doğru yatıyor
ise, bu sırtüstü pozisyona dönmeye devam etmesine göre daha
düşük bir motor seviyesi ile değerlendirilmelidir. Yüzüstü
pozisyondan sırtüstü pozisyona dönme çocuğa çekici gelen bir
oyuncağın, çocuğun önünden çapraz olarak ve bir şekilde üstüne
doğru gelecek şekilde sunulmasıyla stimüle edilebilir. Çocuk buna
bakacak ve olasılıkla kavramak isteyecektir. O zaman oyuncak
dairesel bir hareketle çocuğun başının üzerinde ulaşamayacağı bir
mesafede hareket ettirilir. Çocuk oyuncağı başı veya koluyla takip
ettiğinde, dönme temin edilir ve aksiyona çevrilir. Denetçi
stimülasyon şekliyle, çok fazla baş ve gövde rotasyonu
oluşturmamaya dikkat etmelidir. Bu söz konusu olduğunda,
oyuncak doğal bir şekilde sunulmalıdır. Gerekirse, test öğesinin
amacı, denetçi tarafından dönme elle temin edilerek netleştirilebilir.
Ancak, bağımsız olarak oturabilen bir çocuğu yüzüstü
pozisyondan sırtüstüne dönmeye stimüle etmek neredeyse
imkansızdır. Çocuk yüzüstü pozisyondan oturma
pozisyonuna geçecektir. Eğer doğru şekilde yönetildiyse, test
öğesi tamamlanmamış olarak değerlendirilir.
Dikkat edilmeli
“Dönme”, tüm dönme sürecinde aktif olarak katılım anlamına gelir.
Tüm dönme hareketi desteklenmiştir. Diğer taraftan, “dönmeye
208
başlamak” dönmenin halihazırda başladığı ya da başlatıldığı
anlamındadır ve bu kapsamda belirgin olarak farklı anlamı vardır.
Dönmenin ilk 90 derecesinde, yani yüzüstünden sırtüstü
pozisyona dönüş esnasında gövde rotasyonunun olup olmadığı
değerlendirilir. Bundan sonra olası bir gövde rotasyonu yer
çekimine karşı yer alabilir. Dönmenin ikinci 90 derecesinde
gözlenen rotasyonlar, yani yan yatma pozisyonundan sırtüstü
pozisyona geçmek, yer çekiminin bir sonucu olarak meydana
gelebilir ve bu yüzden de değerlendirilmez. Diğer yandan
kollar ve bacakların motor aktivitesi, total hareket yolu kapsamında
değerlendirilmektedir. Bazı çocuklar gövdelerini kaldırırlar ve bu
yolla yarı oturur bir pozisyona gelirler; yarı yan oturma
pozisyonundan sırtüstü pozisyona geçerler. Gövde ile
zemin arasındaki açı 45 dereceden fazla olmadığı ve gövde,
kollar ve bacakların motor aktivitesi aşama spesifikasyonu
bazında değerlendirilebildiği sürece, davranış dönme olarak
değerlendirilebilir. Ancak, eğer çocuk bir oturma postürü, yan
oturma ya da emekleme postürü gösterirse, motor davranış bir
dönme olarak değerlendirilemez. Bunun tamamlanmamış bir skor
mu yoksa 0 skor mu olduğunun kontrol edilmesi gerekir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun yan tarafına, sagital düzlemle yaklaşık 90
derecelik açıda az çok yatay şekilde kayıt yapacak şekilde
konumlandırılır.
209
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir yüzeye, kolları yerde düz olacak şekilde
yüzüstü yerleştirilir ve sırtüstü pozisyona dönmesi için teşvik
edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru olarak yönetilmiştir, ama çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk yan-yatma pozisyonuna döner.
2. Çocuk sırtüstü pozisyona dönme çabasıyla başını ya da
gövdesini ekstansiyona getirir. Gövde rotasyonu neredeyse
gözlenmez.
3. Çocuk gövdesini fleksiyona getirir, sırtüstü pozisyona
dönerken esasen simetrik olan kol ve bacak motor aktivitesi
gösterir. Gövde rotasyonu neredeyse gözlenmez.
4. Çocuk net olarak gövdesini rotasyona sokar ve sırtüstü
pozisyona dönerken esasen simetrik olan kol ve bacak motor
aktivitesi gösterir.
5. Çocuk net olarak gövdesini rotasyona sokar ve sırtüstü
pozisyona dönerken esasen asimetrik olan kol ve/veya bacak
motor aktivitesi gösterir. Kontralateral kol ve kontralateral bacak
kaldırılmaz ama destekli kalır.
6. Çocuk net olarak gövdesini rotasyona sokar ve sırtüstü
pozisyona dönerken esasen asimetrik olan kol ve/veya bacak
motor aktivitesi gösterir ve aynı zamanda dönme esnasında
kontralateral kol ve/veya kontralateral bacak kaldırılır.
210
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönebildiği
seviyenin kaydedilmesi.
Uygulama
- Birincil postür: Yüzüstü pozisyon, kollar düz yerde.
- Çocuğu sırtüstü posizyona dönmeye stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çapraz olarak çocuğun yüzünün
üstünde tutun.
- Motive edici oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede
başının üzerinde dairesel olarak hareket ettirin.
- Gerekirse, pasif dönme sağlayın.
- Dikkat edilmeli: Fazladan servikal ve/veya torasik
ekstansiyonun stimüle edilebileceği de hesaba katılmalıdır.
Kamera pozisyonu
Çocuğun yanında, sagital düzleme 90 derecelik açıda.
211
Skorlama
Aşama altbölümlerinin karaktesritik elementleri
Yönetim
a. Test öğesi doğru olarak yönetildi.
Hareket
b. Baş ve/veya gövdeyi ekstansiyona getiriyor.
c. Hemen hemen hiç gövde rotasyonu görülmüyor.
d. Gövdesini fleskiyona getiriyor.
e. Simetrik kol ve bacak motor aktivitesi.
f. Net bir gövde rotasyonu ile.
g. Asimetrik kol ve/veya bacak motor aktivitesi.
h. Kontralateral kol ve /veya bacağın kaldırılması.
Postür
i. Yana yatıyor.
j. Sırtüstü pozisyona geliyor.
k. Desteklenmiş kontralateral kol ve /veya bacak.
212
Aşama spesifikasyonu
Elementler
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
a.
a, i.
a, b, c, j.
a, c, d, e, j.
a, e, f, j.
a, f, g, j, k.
a, f, g, h, j.
6.6 Test Öğesi 6: Sırtüstü pozisyondan
yüzüstü pozisyona dönerken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun sırtüstü pozisyondan yüzüstü
pozisyona dönebildiği seviyeyi kaydetmektir. Bu amaçla, çocuk
sırtüstü pozisyondayken yüzüstü pozisyona dönmesi için stimüle
edilir.
Postüral kontrol ile ilgili olarak motor gelişim
DS’lu çocuk sırtüstü pozisyondan yüzüstü pozisyona döndüğü
zaman, postüral kontrol sistemindeki bozukluklar baş, gövde ve
kol-bacakların motor aktivitesinde tanımlanabilir. Bu bozuklukların
etkileri sadece dönmenin ek fonksiyonlarında değil, aynı zamanda
dönmenin tamamındaki motor aktivitede de görülür. DS’lu çocukta
gelişen dönme, vücuttaki bireysel spesifik postüral kontrol
problemi derecesiyle olduğu kadar, bunun içinde gerçekleşen
gelişim ile de saptanır. Örneğin servikotorasik alanda belirgin
hipotonisi olan çocukta başın motor aktivite katkısı göreceli
olarak küçüktür. Örneğin dönme dürtüsü esas olarak bacaklarla
sağlanırken, başın motor aktivitesinde telafi edici hareket
gözlenebilir.
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak, DS’lu çocuk
başlangıç olarak başını kaldıramayacaktır. O zaman başın
fleksiyonu ile dürtülenen dönme hareketi mümkün olmayacaktır.
Bu test öğesinin kapsamında, başın motor aktivitesinin gelişimi,
çocuk servikal ekstansiyon ile kendini, başını yere bastırarak
ittiğinde başlayacaktır. Son olarak, rotasyon ve fleksiyon
esnasında, baş da kaldırılır ve dönmeye fonksiyonel bir katkıda
bulunur. Yetersiz postüral kontrol seviyesi vakasında, kollar
başlangıç olarak dönmede bir role sahip değildir. Bu test öğesinin
kapsamında kolların motor aktivitesinin gelişimi, kolların dönmeyi
başlatmak için az çok simetrik şekilde kullanılmasıyla başlar.
Bu aşama gelişiminin ayırt edici özelliği, gövde rotasyonunun
eksikliğidir; gövde muhtemelen fleksiyona gelir. Artan gelişim
esnasında kontralateral kol ipsilateral tarafa ulaşır. Kol gövdeye
çaprazdır ama kaldırılmamıştır ancak gövde tarafından destekli
kalır. Eninde sonunda fonksiyonel bir postüral kontrol seviyesi
meydana gelir, kol bu kez dönme dürtüsüyle uzanırken kaldırılır.
Asimetrik kol motor aktivitesinin gelişimi gövde rotasyonunun
213
gelişimi ile birleşir. Yetersiz postüral kontrol seviyesi durumunda,
bacak motor aktivitesi ilk olarak dönmeye katkıda bulunmaz.
Bu test öğesinin kapsamında, bacak motor aktivitesinin gelişimi
dönme dürtüsünde az çok simetrik bir kalça fleksiyonu meydana
geldiğinde başlar. Gövde de aynı zamanda fleksiyona gelir ama
gövde rotasyonu meydana gelmez. Postüral kontrol seviyesi
arttığında, dönme dürtüsünde kontralateral bacak kalçada kıvrılır,
ama geçiş sırasında ipsilateral bacak bu bacakla desteklenir.
Eninde sonunda, kontralateral bacak geçişte kaldırılır. Ancak,
kontralateral bacak aynı zamanda dönmek üzere itmek için de
kullanılabilir. O zaman kalça uzatılır ve ayak vücudun arkasından
yere bastırılır. Bu tip asimetrik bacak motor aktivitesi formlarının
meydana gelmesi, fonksiyonel bacak motor aktivitesi kazanımında
gövde rotasyonun meydana gelmesi ile kombine edilmiştir.
Baş ve kol-bacakların fonksiyon gelişiminin kombinasyonu ile;
gövde fleksiyonu kabiliyeti, gövde esktansiyonu ve gövde
rotasyonu aynı zamanda meydana gelir. İlk olarak omuz kuşağı
ve pelvik kemer birbiriyle ilgili olarak rotasyonda değildir ama
örneğin baş ve gövdenin uzatılmasıyla bir bütün olarak dönerler.
Bundan başka, sırtüstü pozisyonda gövde fleksiyonu ve yüzüstü
pozisyonda gövde ekstansiyonu uygun olarak yapılabilir değildir.
Baş, kol ve bacak motor aktivitelerinin ayrışmasının gelişiminde,
çocuk sonunda gövde rotasyonu ile döner. Omuz kuşağı ve
pelvik kemer rotasyona başladığında açık bir ayırt etme
gözlenebilir. Dönme esnasında, sırtüstü pozisyonda gövde
fleksiyonu; döndükten sonra ise yüzüstü pozisyonda gövde
ekstansiyonu gözlenebilir. Gövde motor aktivitesi sırtüstü
pozisyondan yüzüstüne dönerken fonksiyonel bir seviyede
katkıda bulunur. Gövdedeki fleksiyon aktivitesi baş, kollar ve/
veya bacakların kaldırılması ile sonuçlanabilir. Ancak, gövdedeki
başlangıç fleksiyon aktivitesi aynı zamanda pasif yana doğru
yatmaya yol açabilir. Böyle bir durumda bacaklar kaldırılır, sonra
çocuk haliyle yan yatma durumuna düşer çünkü bacaklar
destekleme alanının dışında hareket etmektedir ve çocuk kendi
dengesini bozmuştur. Çocuk ayrıca fleksiyonu daha aktif bir
şekilde kullanıp yüzüstü pozisyona döner. Bu test öğesinde
gelişimleri bağımsız oturma pozisyonuna ulaşabilecek seviyede
olan çocuklar, yüzüstü pozisyon yerine eller-dizler üzerine ya da
oturma pozisyonuna geçmeye meylettirilecektir.
214
Test öğesinin yönetilmesi ve değerlendirilmesi üzerine bilgi
Sırtüstünden yüzüstüne dönmeyle ilgili ek motor aktivitelerin
gelişimi için ayrı aşama spesifikasyonları yaparak, bu motor
becerinin kalitesi ve fonksiyonelliği en düzgün şekilde
kaydedilebilir. Uygulamayla ilgili sebeplerde, bir kombine aşama
klasifikasyonu yapmayı tercih ettik. Bunda, gövde motor
kabiliyetinin gelişimi başlama noktası olarak kullanılır çünkü bu
gelişim sırtüstünden yüzüstüne dönmenin postüral kontrol
problemleri sebebiyle bozulmuş gelişiminin en belirgin işaretidir.
Bu test öğesini değerlendirmek için, çocuğu düz bir başlangıç
postürüne yerleştirmek önemlidir. Örneğin, çocuk denetçi
tarafından kıvrılmış bacaklarla sırtüstü pozisyona yerleştirilirse,
çocuk dengesini kaybettiği için yan yatma pozisyonuna
geçebilir. Bunun dönme ile bir ilgisi yoktur. Aynı zamanda
denetçinin test öğeleri 5 ve 6’yı kombine ederek dönme
testini kolaylaştırıp, yüzüstünden sırtüstüne, oradan da yüzüstüne
geçmemesi gerekir. Hareketler birbirlerinin üzerine binip
birbirlerinden etkileneceğinden, bu değerlendirmeyi daha zor hale
getirecektir. Bu test öğesini yönetirken dönme dürtüsünde başın
ekstansiyonda mı yoksa fleksiyonda mı olduğunun saptanması
önemlidir. Çocuğun, dönmeye başlarken sırtüstü pozisyonda
gövdesini ekstansiyona mı yoksa fleksiyona mı getirdiğinin
saptanması da aynı şekilde önemlidir. Kollar ve bacaklar simetrik
olarak mı asimetrik olarak mı aktif? Kolların ve bacakların
aktivite sırasında desteklendiği mi yoksa kaldırıldığı mı gözleniyor?
Bunların da etraflıca saptanması gerekir. Son olarak, omuz kuşağı
ve pelvik kemerin az çok aynı anda hareket edip etmediğinin
ya da birinde diğeriyle ilgili olarak net bir rotasyon gözlenip
gözlenmediğinin değerlendirilmesi gerekir. Rotasyonun varlığına
koşulsuz olarak karar verilmeli ve bu şekilde skorlanmalıdır.
Nihai sonuç da aynı zamanda göz önünde bulundurulmalıdır.
Eğer çocuk sadece yana yatıyorsa, bu, yüzüstüne aktif olarak
dönmeden ziyade daha düşük motor seviyesi olarak
değerlendirilmelidir. Eğer çocuk yüzüstü pozisyona gelmiyor
ama oturma ya da eller-dizler üzerinde durma pozisyonuna
geçiyorsa, denetçinin sırtüstü pozisyondan yüzüstüne dönmenin seviye 0 olarak mı yoksa tamamlanmamış skor olarak mı
değerlendirileceğine karar vermesi gerekir. Sırtüstü
pozisyondan yüzüstü pozisyona dönme çocuğa ilginç gelecek bir
oyuncakla stimüle edilebilir. Oyuncak çapraz ve biraz da başının
üzerinde olacak şekilde uzatılmalıdır. Çocuk buna bakacak ve
belki kavramak isteyecektir. Motivasyon oyuncağı o zaman
215
çocuğun ulaşamayacağı bir mesafede başının üzerinde dairesel
hareketlerle oynatılmalıdır. Çocuk oyuncağı başıyla ya da koluyla
takip etmeye başladığında, dönme harekete geçirilmiş olur.
Denetçinin, motivasyon oyuncağının hareket şekline bağlı olarak
çok fazla baş ve gövde ekstansiyonunun yaratılabileceğinin
farkında olması gerekir. Bu açıdan, oyuncak olabildiğince doğal
olarak uzatılmalıdır. Gerektiğinde denetçi, test öğesinin amacını
çocuğun dönmesini manuel olarak kolaylaştırarak netleştirebilir.
Dikkat edilmeli
“Dönme” konsepti, dönmede aktif katılımı ifade eder. Total dönme
hareketi desteklenmiştir. Öte yandan “dönmeye başlamak”
dönmenin başladığına ya da girişilmeye başlandığı anlamına gelir
ve bu bağlamda başka bir anlamı vardır.
Gövde rotasyonu olsun olmasın, bu dönmenin ilk 90 derecesinde
değerlendirilir, yani sırtüstü pozisyondan yana yatma pozisyonuna
geçme esnasında... Daha sonra herhangi bir rotasyon yer çekim
kuvvetine karşı gerçekleşir. Dönmenin ikinci 90 derecesinde
rotasyonlar gözlenir, bu noktada yana yatma pozisyonundan
yüzüstü pozisyona geçiş yer çekiminin kuvvetiyle gerçekleşebilir
ve bu sebeple de sayılmaz. Diğer yandan kol ve bacak motor
aktivitesi, hareketin tüm yolu üzerinden değerlendirilir.
Bazı çocuklar gövdelerini kaldırıp yarım oturma ya da yarım yan
oturma pozisyonu ile yüzüstü pozisyona geçerler. Gövde ile
zemin arasındaki açı 45 dereceden fazla olmadığı ve gövde, kol
ve bacak motor aktiviteleri aşama klasifikasyonuna dayanarak
değerlendirilebildiği sürece, davranış dönme olarak sayılır.
Ancak, eğer çocuk bir oturma, yan oturma ya da emekleme
postürü gösterirse, o zaman davranış artık dönme olarak
sayılamaz. Denetçinin bunun tamamlanmamış bir skor mu ya da
0 skor mu olduğunu kontrol etmesi gerekir. Yüzüstü pozisyonda
eğer bir bacak son olarak gövdenin altında kıvrılmış kalırsa, bu
halen bir yüzüstü pozisyon olarak kabul edilebilir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun yan tarafındadır; sagital düzleme göre
90 derecede az çok yatay olarak çekim yapar.
216
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zemine kolları ve bacakları düz olacak şekilde
sırtüstü yerleştirilir ve dönerek yüzüstü pozisyona geçmesi için
teşvik edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir, ama çocuk aşağıda
belirtilen aşama spesifikasyonlarındaki davranışlardan hiçbirini
göstermemiştir.
1. Çocuk yan yatacak şekilde döner.
2. Çocuk sırtüstü pozisyonda, yüzüstüne doğru dönmeye bir
dürtü olarak, başını ve/veya gövdesini uzatır. Gövde rotasyonu
henüz gözlenmemektedir.
3. Çocuk başını, kollarını yada bacaklarını kaldırarak
gövdesini fleksiyona getirir ve yüzüstü pozisyona doğru
dönmeye başlarken esas olarak simetrik kol ve bacak motor
aktiviteleri gösterir. Gövde rotasyonu henüz gözlenmemektedir.
4. Çocuk net olarak gövdesini rotasyona sokar ve yüzüstü
pozisyona dönerken esasen simetrik olarak kol ve bacak
aktiviteleri gösterir.
5. Çocuk net olarak gövdesini rotasyona sokar ve dönerken
esasen asimetrik kol ve/veya bacak motor aktiviteleri gösterir.
Kontralateral kol ve kontralateral bacak kaldırılmaz ama
desteklidir.
6. Çocuk net olarak gövdesini rotasyona sokar ve esasen
asimetrik kol ve/veya bacak motor aktivitesi gösterir ve yüzüstü
pozisyona dönerken kontralateral kol ve/veya kontralateral
bacağı kaldırır.
217
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun sırtüstünden yüzüstü pozisyona dönebilmesinin
hangi seviyede gerçekleştiğinin kayıt edilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Sırtüstü pozisyon, kollar ve bacaklar düz
olarak yerdedir.
- Çocuğu yüzüstü pozisyona dönmesi için stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çapraz şekilde, çocuğun yüzünün
üzerinden uzatın.
- Motive edici oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede
başının etrafında dairesel hareketler çizerek kafatasının yanına
ve kafatasına doğru hareket ettirin.
- Gerekirse, çocuğu pasif olarak döndürün.
- Dikkat edilmeli: Fazladan servikal ve /veya torasik
ekstansiyonun stimüle edilebileceğini hesaba katın.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun yan tarafında, sagital düzleme 90 derecelik açıda.
218
Skorlama
Aşama klasifikasyonunun karakteristik elementleri
Yönetimi
a.Test öğesi doğru olarak yönetilmiştir.
Hareket
b. Baş ve/veya gövdeyi uzatıyor.
c. Gövde rotasyonu gözlenmez.
d. Gövdeyi fleksiyona getirir.
e. Simetrik kol ve/veya bacak aktiviteleri.
f. Net bir gövde rotasyonu ile.
g. Asimetrik kol ve /veya bacak motor aktiviteleri.
h. Kontralateral kol ve /veya bacağını kaldırır.
Postür
i. Yan yatar.
j. Yüzüstü pozisyona gelir.
k. Desteklenmiş kontralateral kol ve bacak.
Aşama spesifikasyonu
Elementler
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
a.
a, i.
a, b, c, j.
a, c, d, e, j.
a, e, f, j.
a, f, g, j, k.
a, f, g, h, j.
219
6.7 Test öğesi 7: Otururken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun desteksiz olarak oturabildiği
seviyeyi kaydetmektir. Bu amaçla, çocuk desteksiz bir oturma
pozisyonunda, bir ya da her iki koluyla öne ve yanlara doğru
uzanmaya teşvik edilir.
Postüral kontrolle ilgili olarak motor gelişim
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak DS’lu çocuk,
ilk olarak oturma postürünü stabilize edemez. Bu test öğesinin
kapsamında gelişim, çocuğun desteksiz olarak oturabildiği ama
gövdenin pozisyonunu elleri yere ya da bacaklarına konmuş
şekilde kollarıyla desteklediği zaman temin edilir. Artan kabiliyette
bir postür kontrolü ile, kollarla destekleme ihtiyacı azalır; bir kolla
destekleme evresinin ardından, kollarla desteklenmeden oturmak
mümkün olur. İlk olarak, çocuk eğilmiş bir sırtla ve pelvisi arkaya
doğru yaslanmış olarak oturur. Sonra sırtını ekstansiyona getirmek
artan şekilde mümkün hale gelir. Bu, daha çok dik ve düz bir sırtla,
belirgin bir kamburluk ya da lordoz olmaksızın gözlenir; daha
sonra pelvis bir orta pozisyonda öne ve arkaya doğru yaslanır.
Eninde sonunda çocuk sırtını; oturuş dik bir sırtla, bir lombar
lordoz ile ve pelvis öne doğru yaslanmış olarak gerçekleşecek
şekilde esnetir. Pozisyon bundan sonra diktir. İlk olarak omuz
kuşağını pelvisle bağlantılı olarak rotasyona sokarak temin edilen
pozisyonun ayrışması mümkün değildir; oturma pozisyonunun
statik bir doğası vardır. Postür kontrol kabiliyetinin artmasıyla,
bunu sağlamak için simetri artık gerekmez. Desteklenmeden
temin edilmiş postür lombar lordoz kombinasyonu ile devam
ederken çocuk, omuz kuşağı ve pelvik kemerini birbiriyle bağlantılı
olacak şekilde rotasyona ve gövdeyi de lateral olarak fleksiyona
sokacak pozisyondadır. Eninde sonunda, çocuk bir kalçasının
üzerinde lateral olarak yaslanmış pelvis ve lateral fleksiyondaki
gövdeyle oturabilecek dereceye gelir. Bacakları yanlara açılmış ve
oturma postürünü kaybetmeden oturabilmektedir.
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirilmesi üzerine bilgi
Desteklenmemiş oturma esnasında, DS’lu çocuğun postüral
kontrol sistemindeki bozukluklar baş, gövde ve kol-bacaklardaki
motor aktivite gelişimi ile tanımlanabilir.
220
Bu ek fonksiyonların spesifik gelişiminin kaydedilmesi ile oturuşun
tüm profili çıkarılabilir. Uygulamayla ilgili sebeplerden dolayı,
kombine bir aşama spesifikasyonu yapılmasına karar verilmiştir.
Bu durumda, gövde motor aktiviteleri gelişiminin burada önemli bir
rolü vardır çünkü bu, oturma sırasında görülen postüral
kontrol gelişiminin en belirgin özelliğidir. Aşama
spesifikasyonlarında, çocuğun kollarıyla yukarı, öne ve yanlara
uzanması için yapılan stimülasyonun sonunda üstlendiği postürler
ve hareketler tanımlanır. Bu test öğesinin yönetiminde, çocuğun
kollarıyla destekli ya da desteksiz olarak bağımsız şekilde oturup
oturmadığının saptanması önemlidir. Bundan başka, çocuğun
fleksiyonda mı yoksa dik sırtla mı oturduğu kaydedilmelidir. Bu
açıdan ayrışma kollarla uzanmada elde edilebilir. Burada
pelvisin pozisyonu önemlidir. Çocuğun fleksiyonda bir sırtla ve
arkaya yaslanmış bir pelvisle mi, orta pozisyonda bir pelvisle mi
yoksa lombar lordoz kombinasyonuyla bir şekilde öne yaslanmış
bir pelvisle mi oturduğunun saptanması önemlidir. Çocuk oturma
postürünü stabilize edebildiği zaman, oturma süresinin uzunluğu
ayrışma amacıyla saptanır. Sırası gelmişken belirtelim; denetçinin
çocuğun bağımsız oturma kabiliyetsizliğini onun düşmesine
izin vererek belirtmesine gerek yoktur.
Akabinde, oturma esnasında gövde motor aktivitesinin
mümkün olup olmadığının saptanması önemlidir. Stimülasyondan
sonra, çocuğun desteksiz bir oturma pozisyonunda bir ya da iki
koluyla uzanırken gövdesini uzatıp lateral fleksiyona getirebilip
getiremediği değerlendirilir. Çocuk sırtını ekstansiyona getirdiğinde,
bundan dolayı pelvisin hafifçe öne doğru yaslandığı lombar
alanda lordozun oluşup oluşmadığının saptanması önemlidir. Eğer
çocuk bir lombar lordoz ve hafifçe öne doğru yaslanmış bir pelvis
ile oturabiliyor gibi görünüyorsa, bunun hala gövdenin lateral
fleksiyonu ile sağlanıp sağlanmadığının saptanması gerekir.
Gövdenin lateral fleksiyonu esnasında, son olarak, çocuk pelvisi
lateral olarak yaslanacak ve bir kalçası üzerinde oturacak şekilde
vücut ağırlığını transfer edebilir. Bu noktada bir yan oturma postürü
temin edilebilir. Çocuk belli bir postürü elde edebilecek hale geldiği
zaman bunun süresinin ayrışma amacıyla saptanıyor olması
gerekir. Tanımlanan oturma pozisyonunun bu şekilde sağlanması
önemlidir. Zevkleri doğrultusunda topuklarının üzerinde ya da
dizüstü oturan çocukların pozisyonu düzeltilmelidir. Sırtı esnetmek
ve fleksiyona getirmek için, oturan çocuğun dikkati, yukarı ve
yanlara doğru bir ya da iki koluyla uzanmak isteyeceği şekilde
çekilmelidir.
221
Bu amaçla, motivasyon oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı bir
mesafede hem önünde üstte hem de yanında üstte olacak şekilde
uzatılmalıdır. Denetçi, çocuk oyuncağa doğru uzandığında,
oyuncağın çocuğun öne doğru çok fazla uzanmasına ve dik gövde
pozisyonunu bozmasına yol açmayacak şekilde tutulduğundan
emin olmalıdır. Çok yukarıda tutulan bir oyuncak, servikal ve
torasik spinal kolonun çok fazla esnemesine de yol açacaktır.
Yanlara doğru uzanırken çocuk ağırlığını lateral olarak transfer
edecek şekilde stimüle edilmelidir. Mümkün olduğunca buna
gövdesi destekleme zeminin dışında olacak şekilde ulaşmalıdır.
Eğer oyuncak çok yukarıda ve yeterince yanda değilse, gövde
destekleme zemininin dışına çıkmayacak şekilde bir gövde lateral
fleksiyonu gözlemlenir hale gelir. Bu da çocuğun ağırlığını lateral
olarak transfer etme kabiliyetiyle ilgili yeterli bilgi vermez.
Gerekirse, uzanma, çocuğa denetçi tarafından pasif olarak
gösterilebilir. Ancak, değerlendirilecek son motor davranış çocuk
tarafından bağımsız olarak gerçekleştirilmelidir.
Dikkat edilmeli
Bir lombar lordoz genellikle hafifçe öne yaslanmış bir pelvis ile
eşlik eder ve oturma sırasında esasen dik bir gövde pozisyonuyla
sonuçlanacak şekilde toraks tarafından telafi edilir. Eğer çocuk
gövde pozisyonunu stabilize edebilecek yeterlikte değilse, lombar
lordoz öne doğru uzanma sırasında da devam edecektir. Sonra
çocuk sanki yüzü yere doğru olacak şekilde sallanır ve sırtı
tamamen lordoz olarak oturma pozisyonunu kaybeder. Bu lombar
bölgede kısıtlı kalan ve otururken esasen dik gövde pozisyonuna
yol açan lordoz ile karıştırılmamalıdır.
Esasen dik desteksiz gövde pozisyonu lombar lordoz ve doğal
pelvik pozisyonunun öne ve arkaya yaslanması olmaksızın
meydana gelirse, sırtın düz olduğuna karar verilir. Çocuk
kontralateral eliyle yanlara doğru uzandığında ve yere ve
vücuduna kontralateral tarafta dokunduğunda, bunun destek
almak olarak değerlendirilmemesi gerekir. Bu şekilde etkili bir
destek almak mümkün değildir.
Ancak, çocuk yanlara doğru yetersiz uzanma olduğunda ve
oyuncak sanki çocuğun üzerinden uzatıldığında bu şekilde destek
alabilir. “Yan-oturma”, vücut ağırlığının esasen tek bir kalçada
olduğu ve gövdenin lateral olarak kontralateral tarafta fleksiyona
girdiği bir asimetrik oturma postürü olarak anlaşılır. İpsilateral
bacak kalçada dışa doğru rotasyona girmiştir ve kontralateral
bacak içe doğru rotasyondadır.
222
Ancak, örneğin, çapraz bacakla oturmada olduğu gibi bacaklar
simetrik olarak da tutulabilir. Koşullu anlamda yan oturma yeterli
seviyede postür kontrolü fonksiyonları gerektirir.
Kamera pozisyonu
Kamera çapraz olarak çocuğun arkasında yerleştirilir, sagital
düzleme 45 derecelik açıda az çok yatay olarak kaydeder.
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk düz bir zemine desteksiz oturma pozisyonunda yerleştirilmiştir;
kollarıyla yukarı doğru uzanarak ve kollarıyla yukarı uzanırken
ağırlığını lateral olarak transfer ederek gövdeden esnemesi için teşvik
edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk aşağıdaki aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk stimülasyon sırasında pozisyonunu iki eliyle desteklerken
bağımsız olarak en az 5 saniye oturur.
2. Çocuk stimülasyon sırasında pozisyonunu tek eliyle desteklerken
bağımsız olarak en az 5 saniye oturur.
3. Çocuk stimülasyon sırasında kollarından destek almadan ve
fleksiyonda bir sırtla bağımsız olarak en az 2 saniye oturur.
4. Çocuk stimülasyon sırasında kollarından destek almadan, dik bir
sırtla ve lombar lordozsuz, bağımsız olarak en az 2 saniye oturur.
5. Çocuk stimülasyon sırasında kollarından destek almadan bağımsız
olarak oturur. Sırtını esnetirken, en az 2 saniye net bir lombar lordoz
gözlenir.
6. Çocuk stimülasyon sırasında kollarından destek almadan bağımsız
olarak oturur. Sırtını esnetirken ve lateral olarak ağırlığını transfer
ederken, 2 saniye boyunca net bir lombar lordoz ile gövdenin net
olarak lateral fleksiyonda olduğu gözlenir.
223
Test Talimatları
Amaç
Çocuğun desteksiz olarak oturabildiği aşamanın kaydedilmesi.
Uygulama
- Birincil postür: Bağımsız oturma pozisyonu.
- Çocuğu, olabildiğince az kol desteğiyle, oturma pozisyonunu
bağımsız olarak 5 saniye boyunca sağlaması için stimüle edin.
- Çocuğu öne ve yukarıya uzanarak gövdesini, 5 saniye
boyunca ekstansiyona getirmesi için stimüle edin.
- Çocuğu öne ve yukarıya uzanarak gövdenin lombar lordozunu
2 saniye boyunca göstermesi için stimüle edin.
- Çocuğu yukarı ve yanlara doğru uzanmaya stimüle ederek,
2 saniye boyunca gövdenin lordoz ve lateral fleksiyon olmasını
sağlayın.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun önünde ve bir şekilde
yukarısında tutun.
- Oyuncağı öne ve yukarı doğru oynatıp çocuğun
ulaşamayacağı mesafede tutun.
- Oyuncağı yanlara ve yukarı doğru oynatıp, çocuğun
ulaşamayacağı mesafede tutun.
- Gerekirse, gövdeyi pasif olarak konumlandırın.
- Gerekirse kolları pasif olarak konumlandırın.
Kamera pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun arkasında, sagital düzleme 45
derecelik açıyla.
224
Skorlama
Aşama klasifikasyonunun karakteristik elementleri
Yönetim
a. Test öğesi doğru olarak yönetildi.
Hareket
b. Lombar lordoz.
c. Lateral gövde fleksiyonu.
Postür
d. Pozisyonunu iki eliyle destekliyor.
e. Pozisyonunu bir eliyle destekliyor.
f. Kol desteği yok.
g. Sırtı fleksiyonda.
h. Sırtı lombar lordozsuz, dik.
Periot
i. En az 2 saniye
j. En az 5 saniye
Aşama spesifikasyonu
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
elementler
a.
a, d, j.
a, e, j.
a, f, g, i.
a, f, h, i.
a, b, f, i.
a, b, c, f, i.
225
6.8 Test öğesi 8: Zeminde ileri doğru hareket ederken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun yerdeyken ileri doğru hareket
edebildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk hem
yüzüstü hem de oturur pozisyondayken öne doğru hareket etmesi
için stimüle edilir.
Postüral kontrol ile ilgili olarak motor gelişim
DS’lu çocukta, yerde ileri doğru hareket, postüral kontrol
problemlerinin vücut üzerindeki kişisel, spesifik dağılımından ve
burada meydana gelen gelişimden etkilenir. Prensipte, kaliteleri
açısından değerlendirilebilen iki gelişimsel çizgi ortaya çıkar.
Göreceli olarak kollarında ve gövdelerinde yeterli postüral kontrole
sahip çocuklar, yüzüstü pozisyonda ileri doğru hareket edecektir.
Gövde ve kollarında önemsiz denemeyecek sayıda postüral
kontrol bozukluğu olan çocuklar oturma pozisyondayken ileri doğru
hareket etmeyi tercih ederler.
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak DS’lu çocuk,
ilk olarak öne doğru hareket edemeyecektir. Yüzüstü ya da oturma
pozisyonundayken gövdeyi esnetme ve stabilize etme kabiliyeti
eksik olduğu gibi, kollara ve bacaklara dayanma ve bunlarla itme
de eksiktir. Bu test öğesi ile ilgili olarak, gelişme, çocuk bağımsız
olarak öne doğru hareket etmeye başladığında başlayacaktır.
Çocuğun öne doğru hareket etmek için kullanacağı hareket
şekli, kişisel spesifik postüral kontrol bozukluklarının kapsamına
bağlıdır. Çocuk herhangi bir bozukluğu olabildiğince telafi etmeye
çalışacaktır. Prensipte, bu test öğesinin kapsamında ileri doğru
hareket etmek için ilk hareket formu kabul edilebilecek birkaç
değişken vardır. Gövdesinde ekstansiyon eksikliği olan ve göreceli
olarak bacaklarında kollarına kıyasla daha fazla postüral kontrol
olan çocuk, belki de sırtüstü pozisyonda bacaklarıyla simetrik
olarak iterek ileri hareket etmeyi tercih edecektir. Kollarında
bacaklarına oranla göreceli olarak daha fazla olanağa sahip olan
çocukta önemli ölçüde gövde ekstansiyonu olacak ve belki de
yüzüstü pozisyonda öne doğru hareket edecektir. Aynı zamanda,
normal motor gelişimde gözlenen bir hareket paternini kullanacak
ve her iki koluyla simetrik şekilde iterek geriye doğru hareket
edecektir. Gövdesini ekstansiyona getirmekde ve omuz ve
dirseklerini stabilize etmekte açıkça zorlanan, aynı zamanda
226
gelişimsel açıdan oturabilen bir çocuk kendini kalçalarının
üzerinde geriye doğru kaydıracaktır. Kollarla ve bacaklarla itmek
simetrik olarak meydana gelir, hareket bazen gövdeyi fleksiyona
sokarak sağlanır. Çocuk gövdesini, bacaklarının destekleme
yüzeyinde tutar ve rotasyon ve lateral fleksiyon gibi asimetrik
gövde motor aktiviteleri gözlenmez.
Postüral kontroldeki artan gelişim kapasitesiyle, iki gelişim çizgisi
akabinde gözlenebilir. Bir tarafta, yüzüstü pozisyonda öne doğru
hareket eden çocuklar; diğer tarafta oturma pozsiyonundayken ileri
doğru hareket eden çocuklar vardır. Yüzüstü pozisyondayken öne
doğru hareket edecek olan çocuk, bunu ilk olarak simetrik şekilde
yapar. Gövdesini ekstansiyona getirme imkanları ve
kollardaki postüral kontrol kapsamıyla, çocuk az çok simetrik
olarak aynı anda elleri ve dirsekleri ile iter (fok balığına benzer bir
hareketle). Gövdede rotasyon gözlenmez. Çocuk yeterli gövde
ekstansiyonuna ve bir kol üzerinde ağırlık transferi ve destek
sağlayabilecek stabiliteye sahip olduğunda, karşılıklı kollarıyla
iter. Sürünerek öne doğru hareket eder. Çocuk öne doğru
hareket ederken gövde rotasyonu gözlenir. Öne doğru harekette
bacakların sağladığı katkı, gelişim aşamasına ve postüral kontrol
seviyesine bağlıdır.
İlk olarak, bacaklar öne doğru itmez; akabinde bu simetrik olarak
gerçekleşir ve sonunda dalgalı olarak devam eder. Oturma
pozisyonundayken öne doğru hareket eden çocuklar da bunu ilk
seferinde simetrik olarak yaparlar. Gövde fleksiyona gelmiş ve
esnemiştir; kollar ve bacaklar öne doğru iter, esasen simetriktir.
Bir gövde rotasyonu sorgulanmaz. Daha sonra “kalça üzerinde
kayma” gözlenir ki bu da sürünmenin bir alternatifi olarak gözlenen
normal motor gelişimdir. Yukarıda tanımlanan şeklin aksine, bu
şekildeki “kalça üzerinde kayma” simetrik değildir; örneğin çocuk
bir yan oturma pozisyonunda kayabilir ve çocuğun kayma yaptığı
postür değişkendir. Rotasyon ve lateral fleksiyon gözlendiğinde
gelişen bir gövde motor aktivitesi meydana gelir. Yeterli denge
tepkilerinden de faydalanılır. Hem “sürünen” hem de “kalça
üzerinde kayan” çocukların akabinde emekleme pozisyonunda
öne doğru hareket ettikleri gözlenebilir. Çocuğun elleri ve dizleri
üzerinde durmaya yetecek kadar stabilitesi vardır. İlk olarak, öne
doğru hareket etme eğilimindeki çocuk kolları ve bacaklarını öne
doğru simetrik olarak ve sırayla hareket ettirir (tavşan zıplaması).
Bacaklar yerden kalkmaz ama öne doğru iter. Sonra çocuk
ağırlığını yanlara transfer edecek pozisyona gelir ve kollar ve
bacaklar ardı sıra hareket ettirilir.
227
İlk defasında, kalça yeterli olarak esnememiştir çünkü çocuk
vücut ağırlığını bacaklarda taşımayı tercih eder. Asimetrik ağırlık
taşıma kısa sürer, emekleme hareketleri kısadır, kollar ve bacaklar
kaldırılacağına ileri iter. Son olarak emekleme sırasında kollar ve
bacaklar dönüşümlü olarak kullanılır, kollar-bacaklar yerden kalkar
ve hareket sırasında kalçalar, diz kalça eklemini geçecek şekilde
esnetilir. Bununla birlikte, çocuğun elleri ve ayakları üzerinde
dönüşümlü olarak hareket ettiği gözlenir ve buna fil yürüyüşü adı
verilir.
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirilmesi için bilgi
Motor beceri olarak öne doğru hareket etmek, iki paralel işletme
aşama altbölümüne dayanarak skorlanabilir. Bazı çocuklar hem
birinci hem de ikinci gelişimsel çizgide isimlendirilen hareket
formlarından gösterirler. Böyle bir durumda, bu hareket formu en
yüksek skoru alır. Bu test öğesini yönetirken; çocuğun yüzüstü
pozisyonda mı, sırtüstünde mi, emekleme pozisyonda mı,
otururken mi ve tabii ki dönerken mi ileri doğru hareket ettiğinin
saptanması önemlidir. Hem oturma hem de yüzüstü pozisyonda
ileri doğru hareket etmede, kol ve bacak motor aktivitesinin
simetrik mi yoksa asimetrik mi olduğunun ve gövdenin rotasyonda
ve/veya lateral fleksiyonda gözlenip gözlenmediğinin kaydedilmesi
esastır. Öne doğru hareket etmek bu şekilde sadece çocuk yerde
en az bir metre ileri gittiğinde skorlanır.
Çocuk topuklarının üzerinde ya da TV pozisyonunda otururken
(kalçalar iç rotasyonda ve baldırlar bileklerin arasında) vücut
ağırlığını dönüşümlü olarak iki yana doğru ve aynı zamanda
dönüşümlü olarak kontralateral bacağı öne doğru itmek için
hareket ettirir; bu “oturma pozisyonunda hareket etme” olarak
skorlanabilir. Sadece simetrinin derecesi değerlendirilmelidir.
Bundan başka, bir çocuk dizlerinin üzerinde oturmaktan çabucak
emekleme pozisyonuna, oradan da simetrik olarak ya da tersi
olacak şekilde emeklemeye geçer.
Sadece emekleyebilen bir çocuk emekleme pozisyonuna
bırakıldığında bu emekleme olarak skorlanmaz. Test öğesinin
doğru olarak yönetilmesi için, emeklemenin yüzüstü ya da oturma
pozisyonundan başlaması gerekir. Denetçinin çocuğu ikna ederek
pasif olarak bu şekilde emeklemeye yöneltmesi de mümkündür.
Daha önce de belirtildiği gibi test öğesinin sonuç olarak
spesifikasyona göre yönetilmesi gerekir. Belli bir öne doğru
hareket etme şekli gösteren ama örneğin yerde oturma
sebebiyle bunu kesik hareketlerle yapan çocukta katedilen mesafe
228
total olarak alınabilir. Ancak totalde öne doğru bir metreden daha
fazla yol alan ama herbiri 1 metreden az çeşitli hareket formları
gösteren çocukta en düşük skorlu hareket formu kaydedilir. Motor
beceri çocuğa, otururken ya da karınüstünde uzanırken bir
motive edici oyuncak sunularak ikna edilebilir. Çocuk oyuncakla,
ona doğru hareket etmek isteyecek şekilde ilgilenmelidir.
Dikkat edilmeli
Yan oturma asimetrik bir oturma şeklidir, vücut ağırlığı esasen bir
baldırda ve gövde kontralateral yanda lateral olarak fleksiyondadır.
İpsilateral bacak, kalçada dışarı doğru rotasyonda ve bunun
tersine, kontralateral bacak kalçadan içeri doğru rotasyondadır.
Bazen bacakların postürü de simetriktir, örneğin çaprazlanmış
bacaklarda olduğu gibi... Şarta bağlı şekilde bu postür, yeterli
seviyede postüral kontrol fonksiyonlarını gerektirir.
Kol ve bacak hareketlerindeki simetri (fok balığı hareketi, tavşan
zıplaması) sol koldaki motor davranışın sağ koldakiyle aynı olduğu
anlamına gelmez ama hareketlerin az çok aynı anda meydana
geldiğini gösterir. Asimetrik olarak hareket eden kol ve bacaklar
dönüşümlü hareket eder. Çocuğun vücut ağırlığını bir dize ve
ayağa yüklediği emekleme postürü; emekleme postürü olarak
kaydedilir. Oturma ve dizüstünde durmanın dönüşümlü olarak
yapıldığı motor aktivite hareket davranışı “kalça üstünde kayma”
olarak değerlendirilir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun önüne çapraz olarak yerleştirilir, sagital düzleme
az çok yatay olarak 45 derecelik açıyla çekim yapar.
229
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay düzlemde yüzüstü pozisyona ve oturma
pozisyonuna başarılı bir şekilde bırakılır ve her iki başlangıç
postüründe ileri doğru hareket etmeye ikna edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk, aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk yüzüstü pozisyonda dönerek, sırtüstü pozisyonda
ya da oturma pozisyonunda geriye doğru en az 1 metre hareket
eder.
2a. Çocuk yüzüstü pozisyonda en az 1 metre öne doğru
hareket eder. Kol motor aktivitesi esasen simetriktir, örneğin
“fok balığı hareketleri gibi”. Gövde rotasyonu ya da lateral
gövde fleksiyonu kesinlikle gözlenmez.
2b. Çocuk oturma pozisyonununda en az 1 metre öne doğru
hareket eder. Gövde rotasyonu ya da lateral gövde fleksiyonu
kesinlikle gözlenmez.
3a. Çocuk yüzüstü pozisyonda en az 1 metre öne doğru
hareket eder. Kol motor aktivitesi esasen asimetrik ve
dönüşümlüdür (sürünme). Net bir gövde rotasyonu ve/veya
lateral gövde fleksiyonu gözlenir.
3b. Çocuk oturma pozisyonunda en az 1 metre ileri doğru
hareket eder. Net bir gövde rotasyonu ve/veya lateral gövde
fleksiyonu gözlenir.
4. Çocuk elleri ve dizleri üzerinde en az 1 metre ileri doğru
hareket eder. Kol ve /veya bacak motor aktivitesi esasen
simetriktir. Sırayla, hem kollar hem de bacaklar hareket eder
(tavşan zıplaması).
5. Çocuk ellerini ve dizlerini ya da ellerini ve ayaklarını
dönüşümlü olarak kullanarak en az 1 metre emekler
(fil yürüyüşü). Kol ve bacak motor aktiviteleri asimetriktir.
230
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun yerde ileri doğru hareket edebildiği seviyenin
kaydedilmesi.
Uygulama
- Birincil pozisyon: Yüzüstü ve oturma pozisyonu.
- Çocuğu 1 metreden daha fazla hareket etmesi için ikna edin.
Stimülasyon
- Çocuğun önüne motive edici bir oyuncak sunun. Oyuncak
ulaşamayacağı uzaklıkta olsun.
- Gerekirse pasif olarak nasıl ileri hareket edeceğini gösterin.
Kamera pozisyonu
Çapraz olarak çocuğun önünde, sagital boylama göre
45 derecelik açıda.
231
Skorlama
Aşama altbölümlerinin karakteristik elementleri
Yönetimi
a. Test öğesi doğru olarak yönetildi.
Hareket
b. Simetrik kol motor aktivitesi.
c. Asimetrik kol motor aktivitesi.
d. Simetrik kol ve/veya bacak motor aktivitesi.
e. Asimetrik kol ve/veya bacak motor aktivitesi.
f. Hiç gövde rotasyonu ve/veya lateral gövde fleksiyonu yoktur.
g. Net bir gövde rotasyonu ve/veya lateral gövde fleksiyonu
vardır.
Postür
h. Yüzüstü pozisyon.
i. Oturma.
j. Eller ve ayaklar.
k. Eller ve dizler.
Uzaklık
l. En az 1 metre.
m. En az 1 metre öne doğru.
232
Aşama spesifikasyonu Elementler
0.
1.
2a. 2b.
3a.
3b.
4.
5.
a.
a, l.
a, b, fh, m.
a, f, i, m.
a, e, g, h, m.
a, g, i, m.
a, d, k, m.
a, e, j, k, m.
6.9 Test Öğesi 9: Destekle yürürken
postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun destekle yürüyebildiği seviyenin
kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk göğsü hizasında bir masanın
önüne konur ve yürümesi için ikna edilir: İlk seferinde masanın
desteğiyle, daha sonra bir başka masaya geçmek üzere.
Postüral kontrol ile ilgili olarak motor gelişim
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak çocuk, ilk
olarak destekle ayakta duracak ama masanın yanında
yürümeyecektir. Bu test öğesinin kapsamında gelişim, masadan
göğüs hizasında aldığı destekle ipsilateral bacağıyla yan yan
ilerleyip kontralateral bacakla ardışık adımlar atmaya başladığı
anda başlayacaktır. Devam edebileceği bir pozisyonda
olabilmesi için, çocuğun ağırlığını bir bacağına transfer edip diğer
bacağını kaldırması ve yan yan hareket etmesi gerekir. Simetrik
olarak her iki bacakta desteklemek artık yeterli olmayacak, vücut
ağırlığının destekleyen bacağa; gerekirse kollara va gövdeye de
dağıtılması gerekecektir. Çocuk masadan aldığı desteğin miktarını
değiştirebilir. İlk seferinde, çocuk postüral kontrol yokluğunu telafi
etmek için masadan maksimum destek alacaktır. Çocuk göğsüyle
masaya yaslanarak ve kollarını masanın üzerine koyarak çok
miktarda destek alır. Son olarak, çocuk yürürken elleriyle masayı
tutarak sadece dengesini sağlar ve pozisyon diktir.
Çocuk ikinci bir masaya geçtiğinde, yürüme sadece bir elle
desteklenir ya da bir saniye için hiç destek bulunmaz. Gövdenin
postürünün simetrisi rotasyon ile giderilir. Bir başka masaya
geçmek, masanın yanında yürümekten daha fazla postüral
kontrol kabiliyeti gerektirir çünkü artmış derecede hareket
ayrışması gerektirecektir.
Test öğesinin yönetilmesi ve değerlendirilmesi üzerine bilgi
Postüral kontrol seviyesi çocuğun masanın yanında yürümesi için
ihtiyaç duyduğu destek miktarının kaydedilmesi ile tatmin edici
şekilde tahsis edilebilir. Çocuk yetersiz bir postüral kontrol seviyesi
için hem kolları hem göğsüyle masadan destek alarak maksimum
telafi kazanır. Denetçinin, çocuğun göğüs desteğinden faydalanıp
faydalanmadığını sözlü olarak bildirmesi gerekir çünkü göğüs
desteğinin video kaydını yapmak neredeyse imkansızdır.
233
Bu test öğesinin sisteminde masanın yanında yan yan yürümek,
çocuk yan yan giderek en az 3 kez uygun ardışık adım attığında
tanımlanabilir. Önemli olan çocuğun, dönüşümlü olarak, bir
bacağına ağırlık koyarak diğerini hareket ettirmesidir. Ardışık
adımın, ayakların birbirinin yanında ilerlemesi gibi bağlantılı bir
adım olması gerekmez.
Çocuk, sonunda masa boyunca yürürken dengesini her iki eliyle
ya da hatta bir eliyle sağladığında, bacaklarının üzerinde ağırlık
taşımak konusunda artan bir kabiliyet gösterir. Vücut postürü
daha dik hale gelir. Kol ve el desteğini saptamak önemlidir. El
desteği denge desteği olarak yorumlanırken, her iki kol da destek
için kullanıldığında bacaklar yürüme esnasında daha açıkça
desteklenir ve bu şekilde skorlanmalıdır. Eğer çocuk yürürken
masayı bir eliyle tutarak destek alıyorsa, örneğin diğer dirseğiyle
masadan kendini desteklemesi iki koluyla destek almak olarak
yorumlanmalıdır. Diğer yandan, yürüyüşünü sadece elleriyle
destekleyen çocuk, belirtildiği üzere, desteklenmemiş ağırlık
taşıyabiliyor ama yetersiz denge seviyesi için elleriyle telafi
ediyordur. El desteği “çocuk masanın kenarını tutuyor ama aynı
zamanda masanın üzerindeki ellerinden destek alıyor” anlamına
gelebilir. Çocuğun bir diğer masaya dik açılarla geçiyor
olabilmesi de ekstra bir element olarak eklenmiştir. Çocuk
destekle, 90 derecelik açıyla döner, bunun için ayrışma gerekiyor
olsa da, postürünü stabilize ediyor olmalıdır. Bu anlamda, kollarla
destek ile ellerle destek arasındaki ayrımın da yapılması gerekir.
Son olarak, çocuğun karşıya desteksiz geçip geçemediğini görmek
üzere bir deneme yapılır.
Motor beceri, çocuğu göğsü masaya karşı gelecek şekilde
yerleştirip ve masanın üzerine ulaşamayacağı mesafede motive
edici bir oyuncak koyarak temin edilebilir. Çocuğu yerleştirirken
denetçinin ona ayakta durma pozisyonunu temin etmesi için
imkan vermesi gerekir. Çocuk hareket ettiğinde, denetçinin
oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede aynı oranda
ilerletmesi gerekir. Denetçinin oyuncağı çocuktan çok uzağa
koymadığından emin olması gerekir çünkü bu çocuğun göğsü
ve kollarıyla masaya dayanmasına neden olur. Olabildiğince az
destekle masa boyunca yürümek, oyuncağı çocuğun durduğu
yerin karşı kenarında oynatarak sağlanabilir. İmkan dahilinde,
denetçi pasif olarak çocuğun ağırlığını ayaklarına bindirerek
minimal destekle yürümeyi stimüle edebilir. Gerekirse denetçi,
örneğin pelvis yoluyla yan yan yürümenin beklendiğini
açıklayabilir.
234
Çocuk bir kez gövde desteği olmadan sadece el desteği ile masa
boyunca yürüdüğünde, denetçi oyuncağı dik açıdaki masaya,
çocuğu karşıya ikinci masaya geçmesi için ikna etmek amacıyla
transfer eder. İki masa arasındaki mesafe değişebilir.
Akabinde, masalar aralarında az bir mesafe olacak şekilde
yerleştirilir; bu şekilde bir diğerine geçerken çocuğun bir an için
desteksiz yürümesi sağlanır. Ancak, bu düzenin çocuğun desteksiz
şekilde adım atmasına yol açacak şekilde olmaması gerekir.
Karşıya geçmek, çocuğu bir eliyle, ikinci masanın yönündeki
oyuncağı kavramaya ikna ederek sağlanabilir. Oyuncağın çocuğun
ilgisini çekecek ve kavramak isteyeceği özellikte olması; çocuğun
görüş çizgisinde sunulması gerekir.
Dikkat edilmeli
Kullanılan masanın göğüs yüksekliğinde olması gerekir. Bundan
alçak ya da yüksek olan masalar, adapte edilmiş motor davranışı
stimüle eder. Uygulamada, yüksekliği ayarlanmış bir egzersiz
bankı, bu amaca harika şekilde hizmet eder.
Kamera pozisyonu
Kamera çapraz olarak çocuğun arkasında, sagital düzleme
45 derecelik açıda az çok yatay olarak yerleştirilir.
235
Aşama klasifikasyonu
Çocuk yatay bir zeminde göğüs hizasında bir masanın önüne
destekle yerleştirilir ve masanın yanında olabildiğince az
destekle yürümesi için ikna edilir. Mümkünse, çocuk ikinci bir
masaya dik açılarla geçecek şekilde stimüle edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ama çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk masanın yanında en az 3 adım yürür ve kendini esas
olarak göğsüyle masaya dayanarak ve bir ya da her iki kolu
masada olacak şekilde destekler.
2. Çocuk masanın yanında en az 3 adım yürür, göğsü
desteksiz olarak kendini bir ya da iki kolu masanın üzerinde
olacak şekilde destekler.
3. Çocuk masanın yanında en az 3 adım yürür, masanın
kenarını bir yada iki eliyle tutarak kendini destekler.
4. Çocuk ikinci bir masaya dik açılarla geçer ama bir yada iki
kolu masalardan biriyle sürekli kontak sağlar.
5. Çocuk ikinci bir masaya dik açılarla geçer ama bir yada iki
kolu masalardan biriyle sürekli kontak sağlar.
6. Çocuk ikinci masaya dik açılarla geçer. Bir saniye kadar iki
masadan birinden destek almaz.
236
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun destekle yürüyebildiği seviyeyi kaydetmek.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Göğüs yüksekliğinde masanın önünde
pozisyon.
- Çocuğu olabildiğince az destekle masanın yanında yürümeye
ikna edin. En az 3 adım.
- Çocuğu olabildiğince az destekle ikinci bir masaya dik açılarla
geçmeye ikna edin. Katedilecek mesafeyi değiştirin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun yanında ama ulaşamayacağı
mesafede sunun.
- Dikkat edilmeli: Masada tutulan oyuncağın pozisyonunun
çocuğun alacağı desteğin miktarını değiştireceğini hesaba
katın.
- Motive edici oyuncağı masanın üzerinde yanda, çocuğun
ulaşamayacağı mesafede oynatın.
- Gerekirse, pasif olarak çocuğa masanın yanında nasıl
yürüyeceğini gösterin.
- Gerekirse, pasif olarak çocuğa masanın yanında gövde
desteği olmadan nasıl yürüyeceğini gösterin.
- Dikkat edilmeli: Gövdeden destek alıp alınmadığı hakkında
yorumda bulunun.
- Motive edici oyuncağı ulaşamayacağı mesafede, dik açılarla
ikinci masanın istikametinde sunun.
- Motive edici oyuncağı ulşamayacağı mesafede, dik açılarla
ikinci masanın istikametinde hareket ettirin.
- Gerekirse, pasif olarak uzanan kol pozisyonunu gösterin.
- Gerekirse, pasif olarak karşıya geçmeyi gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun arkasında, sagital düzleme
45 derecelik açıda.
237
Skorlama
Aşama altbölümlerinin karakteristik elementleri
Yönetimi
a. Test öğesi doğru olarak yönetildi.
Hareket
b. Masa boyunca yürüyor.
c. Karşıya geçiyor.
Postür
d. Göğüs desteği.
e. Kol desteği.
f. El desteği.
g. Desteksiz.
Mesafe
h. En az 3 adım.
Aşama spesifikasyonu 0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
238
Elementler
a.
a, b, d, e/f, h.
a, b, e, h.
a, b, f, h.
a, c, e.
a, c, f.
a, c, g.
6.10 Test Öğesi 10: Destekle ayakta dururken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun destekle ayakta durabildiği ve
lateral olarak ağırlık transfer edebildiği seviyenin kaydedilmesidir.
Bu amaçla, çocuk bir masadan destek alarak ayakta durması için
teşvik edilir; sonra yanlara tek koluyla ulaşması için ikna edilir.
Postüral kontrolle ilgili olarak motor gelişim
DS’lu çocuk ayakta dururken, karakteristik uzatılmış postür
sağlama problemi ile karşılaşır. Postüral kontrol sistemindeki
bozuklukların sonucu olarak gövde, kalça, dizler ve ayak
bileklerinin pozisyonunun stabilizasyonunda problemler meydana
gelir ve bu sebeple de ayakta durma postürünün sağlanmasında
bir bütün olarak problem yaşar. Yetersiz postüral kontrol
seviyesinin bir sonucu olarak DS’lu çocuk ilk olarak destekle
ayakta duramamaktadır. Bu test öğesi ile ilgili olarak, destekle
ayakta durmanın gelişimi, çocuğun yardımsız, göğüs hizasındaki
bir masanın önünde ayakta durabilmesiyle başlar. İlk olarak gövde,
kalçalar ve dizlerinin pozisyonunu stabilize etmek de
problem yaşar. Gövdesini masaya dayayarak büyük ölçüde destek
alacaktır ve kolları masanın üzerinde olacak şekilde postüral
kontrol eksikliğini telafi edecektir. Vücut ağırlığını dik olarak
ayaklarına yüklemez ama masaya doğru dayanır. Gövdesini ve
bacaklarını esnetme kabiliyetinin ve stabilizasyonun artışıyla,
çocuk ilk olarak pozisyonu kollarıyla destekleyerek sağlayacak
ama sonra sadece ellerini kullanacak ve göğüs ve kol desteği
artık gerekmeyecektir. Çocuk ağırlığını ayaklarına dikey olarak
verdiğinden bundan sonra pozisyon da daha dik olacaktır. Eninde
sonunda, çocuğun postüral kontrolü yeterli olur; böylece tek eliyle
destek alarak ayakta dururken, diğer koluyla uzanır, motivasyon
oyuncağının istikametindeki bacağına ağırlık transfer eder ve
gövdesini kontralateral olarak lateral fleksiyona getirir. Bir tarafa
ağırlık transfer etmek postüral kontrol sistemine artan şekilde talep
yükler çünkü gövdenin lateral fleksiyonu simetrik
ekstansiyon yoluyla yarılırken, bir bacak artan şekilde ağırlık
taşır ve çocuk bu yüzden ayrışmalı şekilde ayakta durabilmek
zorundadır. İlk olarak, dizlerin pozisyon kontrolünü eklemlerini
statik olarak sağlamlaştırarak genelde ekstansiyonda sağlar.
Bu durumda dizler kilitlenir.
239
Bu şekildeyken çocuk ağırlık taşıyamaz ama diz eklemlerini
oynatmaya kalkışmaz. Dengedeki bozukluklarla birlikte ağırlık
transferi çocuk için problemdir. Eninde sonunda, diz ekleminin
postürünün fleksiyon ve ekstansiyon gerektiren fonksiyonel bir
pozisyonda sağlanması gerekir ki böylelikle dinamik-stabil bir
postür oluşabilsin. Ağırlığın yanlara doğru transferinde fonksiyonel
olarak oynatılabilir, dengedeki bozukluklar dinamik olarak kontrol
edilir.
Test öğesinin yönetilmesi ve değerlendirilmesi için bilgi
“Destekle ayakta durma”nın postüral kontrol seviyesi, çocuğun
simetrik olarak ayakta kalabilmesi için ihtiyaç duyulan desteğin
miktarının kayıt edilmesiyle uygun şekilde kurulabilir. İkinci olarak,
çocuğun motive edici oyuncak yönünde tek bacağına ağırlık
transferi yaparak, bu şekilde gövdesini kontralateral olarak
lateral fleksiyona getirdiğinde simetriyi bozup bozamayacağının
saptanması önemlidir. Bununla birlikte, denetçi, ağırlığını lateral
olarak transfer ederken statik ya da dinamik diz stabilizasyonu
sağlayıp sağlayamadığını kaydeder. Bu test öğesini yönetirken,
çocuğun ne kadar bir destekle bağımsız olarak göğsü masanın
karşısında olacak şekilde ayakta kalabileceğinin saptanması
önemlidir. Simetrik olarak ayakta durma esnasında, şarta bağlı
anlamda, masadan gövde desteği alıp almadığının saptanması
önemlidir. Çocuğun kendini kolları masanın üzerinde olacak
şekilde mi yoksa iki eliyle ya da tek eliyle yeterli şekilde mi
desteklediğinin kurulması önemlidir. Bir kez çocuk tek eliyle
masadan destek sağlayıp bağımsız olarak ayakta durduğunda,
o zaman çocuğun asimetrik haraket formlarını gerçekleştirip
gerçekleştiremediğinin saptanması gerekir. Bu amaçla,
motive edici oyuncağın yönünde ağırlık transferi yapması ve bir
bacağında daha fazla ağırlık taşıması için teşvik edilir. Bundan
sonra, bunun gövdenin kontralateral olarak lateral fleksiyonuna yol
açıp açmadığının ve ipsilateral diz eklemenin ne şekilde stabilize
olduğunun saptanması önemlidir. Bu açıdan, az çok esnemiş
eklem pozisyonu, pasif stabilizasyon (diz hareketi görülmez) ile
eklemin fleksiyon ve ekstansiyon gerektiren fonksiyonel
pozisyonda dinamik şekilde stabilizasyonu arasındaki ayrımın
yapılması gerekir (belirgin diz hareketi).Stabilizasyonun bir
sonraki seviyesi eklemde fonksiyonel harekete izin verir.
İnstabilitenin bir sonucu olarak dizde gözlemlenen hareketler,
dinamik olarak statik değil ama statik olarak değerlendirilmelidir.
Çocuk denetçi tarafından göğüs yüksekliğinde bir masanın
240
karşısına, ayakta durma pozisyonunu sağlama imkanı verilecek
şekilde göğsü masaya dönük olarak yerleştirilir. Gerekirse, denetçi
çocuğa pasif olarak göğüs desteksiz, sadece elleriyle destek
almak suretiyle ayakta durma pozisyonunu gösterir. Destekle
simetrik bir ayakta durma sağlandığı anda, postürün 2 ya da 5
saniye boyunca stabilize edilip edilemediğinin saptanması gerekir.
Çocuk elleri yardımıyla ayakta durabildiği zaman bir eliyle
yanlara doğru uzanma, çocuğun ulaşamayacağı mesafede,
omzunun yüksekliğinden bir motive edici oyuncak sunularak
sağlanır. Gerekirse, denetçi, çocuğa tek eliyle nasıl uzanacağını
pasif olarak gösterebilir.
Çocuk uzanabildiğinde, oyuncak ulaşamayacağı mesafede
yanlara ve yukarıya doğru oynatılır; böylelikle çocuğun ağırlığını
oyuncak yönündeki tarafa transfer etmesi ve mümkünse gövdesini
kontralateral tarafta lateral olarak fleksiyona getirmesi sağlanır.
Uzanmanın kapsamını değiştirerek, gövdenin lateral fleksiyonu
ve ipsilateral diz eklemenin motor aktivitesi sağlanır. Oyuncağın
çocuğa, ona ulaşmak isteyeceği şekilde ilginç gelmesi gerekir.
Dikkat edilmeli
Bu test öğesinde, çocuğun önünde ayakta durduğu masanın
yüksekliği önemlidir. Eğer masa çok yüksekse, çocuğu göğsü ve
kollarıyla masaya karşı kendini desteklemeye teşvik
edecektir. Eğer çok alçaksa, çocuğun pozisyonunu desteklemek
için göğsünü ve kollarını masanın üzerine koymasına yol açabilir.
Masanın üzerinin göğüs hizasında olması gerekir; bu noktada
ayarlanabilir bir masa kullanmak önemlidir. Çocuk
ayakta durma pozisyonunda tek eliyle masayı tutup desteklenmiş
kolunun dirseğiyle masaya dayanırsa, bunun iki koluyla destek
olarak değerlendirilmesi gerekir. Diğer yandan, iki eliyle tutunan
çocuk ağırlığını desteksiz şekilde taşıyabilir ama yetersiz denge
seviyesini elleriyle telafi eder. Gözlemcilerin doğru değerlendirme
yapması için, denetçinin sözel olarak göğsü masayı dayalı şekilde
destek alıp almadığını belirtmesi gerekir. Aksi takdirde daha sonra
bunun monitor ekranından belirlenmesi zor olacaktır. Çocuk tek
eliyle uzandığında, çocuğun pozisyonunun özel olarak diğer elle
sağlanıp sağlanmadığının saptanması önemlidir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun arkasına çapraz olarak yerleştirilir, sagital
düzleme 45 derecelik açıda az çok yatay olarak kayıt yapar.
241
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk, düz bir zeminde, ayakta durur pozisyonda, göğüs hizası
yüksekliğinde bir masanın önüne yerleştirilir. Olabildiğince az
destekle ayakta durup, sonra bir koluyla yanlara doğru uzanıp
ağırlığını lateral olarak transfer etmesi için telkin edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru olarak yönetilmiştir ama çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk göğsü masaya dayanmış şekilde destek alarak en az
2 saniye ayakta durur.
2. Çocuk göğsü masaya dayanmış şekilde destek alarak en az
5 saniye ayakta durur.
3. Çocuk, kollarıyla masanın üzerinden destek alarak, göğüs
desteksiz şekilde en az 5 saniye ayakta durur.
4. Çocuk sadece iki eliyle masaya tutunarak en az 5 saniye
ayakta durur.
5. Çocuk sadece bir eliyle masaya tutunarak en az 5 saniye
ayakta durur.
6. Çocuk masayı tek elle tutarak ayakta durur. Motive edici
oyuncağın yönünde ağırlığını lateral olarak transfer eder ve
gövdenin lateral fleksiyonu görülmez.
7. Çocuk sadece tek eliyle masayı tutarak ayakta durur. Motive
edici oyuncağın yönünde vücut ağırlığını transfer eder ve
kontralateral yönde gövdesini lateral fleksiyona getirir. İpsilateral
dizinin pozisyonunu statik olarak stabilize eder, diz ekleminde
bir hareket görülmez.
8. Çocuk sadece tek eliyle masayı tutarak ayakta durur. Motive
edici oyuncağın yönünde vücut ağırlığını transfer eder ve
kontralateral yönde gövdesini lateral fleksiyona getirir.
İpsalateral dizinin pozisyonunu dinamik olarak stabilize eder ve
diz ekleminde açıkça bir hareket vardır.
242
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun destekle ayakta durabildiği pozisyonun seviyesinin
kaydedilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Göğüs yüksekliğinde bir masanın önünde
ayakta durmak.
- Çocuğu kollarından ve gövdesinden mümkün olduğunca
az destek alarak, bağımsız şekilde 2 ya da 5 saniye ayakta
durması için stimüle edin.
- Çocuğu; bir eliyle masaya tutunurken, ağırlığını motive edici
oyuncağın yönünde, gövdesini kontralateral olarak lateral
fleksiyona getirecek ve ipsilateral dizini dinamik olarak stabilize
edecek şekilde stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı masanın üzerine, çocuğun önüne
koyun.
- Gerekirse, çocuğa pasif şekilde gövde desteği olmadan ayakta durmayı gösterin (2 kolla, 2 elle ya da 1 elle destek şeklinde).
- Dikkat edilmeli: Desteğin gövde ile olup olmadığını rapor edin.
- Motive edici oyuncağı yanda ve çocuğun biraz üstünde,
ulaşamayacağı mesafede tutun.
- Motive edici oyuncağı lateral ve biraz yüksekte hareket ettirin.
- Gerekirse kolu pasif olarak konumlandırın.
- Gerekirse, ağırlığını lateral olarak nasıl transfer edeceğini
pasif olarak gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çapraz şekilde çocuğun arkasında, sagital düzleme
45 derecelik açıyla.
243
Skorlama
Aşama altbölümlerinin karakteristik elementleri
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Ağırlığını lateral olarak transfer etti.
c. Gövdesini kontralateral olarak lateral fleksiyona getirdi.
Postür
d. Kol desteği.
e. Gövde desteği.
f. El desteği.
g. Bir elle destek.
h. Dinamik olarak stabil diz.
Periyot
j. En az 2 saniye.
k. En az 5 saniye.
Aşama spesifikasyonu 0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
244
Elementler
a.
a, e, j.
a, e, k.
a, d, k.
a, f, k.
a, g, k.
a, b, g.
a, b, c, d, g, h.
a, b, c, g, i.
6.11 Test öğesi 11: Destekle ayağa kalkarken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun destekle bağımsız şekilde ayağa
kalkabildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla çocuk, yatay bir
zeminde oturur pozisyondan ayağa kalkması için stimüle edilir.
Destek için göğüs hizası yüksekliğinde bir masa kullanılır.
Postüral kontrolle ilgili olarak motor gelişim
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak, DS’lu
çocuk ilk olarak oturma pozisyonundan destekle ayağa kalkma
pozisyonuna geçecek yeterlilikte değildir. Bunun gelişimi, bu test
öğesiyle ilgili olarak, çocuğun simetrik şekilde masanın kenarını
iki eliyle tutup kendini yukarı çekerek ayağa kalkabilmesiyle başlar.
İlk olarak, bacaklar ayağa kalkmak için herhangi bir katkıda
bulunmaz. Çocuk kollarıyla kendini çeker ya da iter, bacaklar az
çok simetrik ve pasif olarak eksen görevi görür. İstisnai bir vaka
olarak çocuklar dizüstü pozisyondayken dirseklerini masanın
üzerine koyup gövdeyi öne doğru yaslayarak, kendilerini esasen
kollarıyla yukarı doğru iterler. Artan bir postüral kontrol seviyesi ile,
bacaklar daha çok kullanılır ve çocuk bacaklarını esasen simetrik
şekilde uzattığında dikleşir. Kolların fonksiyonu ayakta durma
pozisyonunu korumak için önemli bir rol oynamaya devam eder.
Ancak, şimdi, çocuk kendini yukarı doğru çekmek için masayı
daha az sıklıkta kullanır ama kollarını dengede kalabilmek için
kullanmaktadır. Bundan sonra, çocuk simetrik bir şekilde, ayağa
kalkmadan önce dizüstü pozisyona gelebilir. Pozisyonu kolları
masanın üzerinde olacak şekilde korur ve bacaklarıyla onları
simetrik şekilde uzatarak kendini yukarı doğru iter. Bundan sonraki
aşamada, ayakta durmada ilerleme kaydeder; bunu dizüstü
pozisyonda olmasa da, yarı dizüstü postür aracılığıyla yapar.
Yukarı doğru itmenin vurgusunun fonksiyonu net olarak
bacaklardadır; kollar ve ellerle masaya tutunma yoluyla
dengeyi sağlar. Bu amaçla, dizüstü pozisyonda çocuk ağırlığını bir
bacağa transfer eder. Bunun sonucu olarak, kontralateral bacak
kaldırılabilir ve öne ya da yanlara doğru ayağı yere yerleştirilebilir.
Bundan sonra çocuk ağırlığını öne ya da yanlara öne doğru adım
atmış olan kontralateral bacağına transfer edebildiği sürece, ayağa
kalkma pozisyonuna geçebilir. Artan seviyede postür kontrol
kabiliyeti, masa üzerinde azalmış kol desteği ile belirgindir.
245
İlk olarak, dik pozisyon kollar masadan destek alacak şekilde
elde edilir; bunu takiben sadece eller de ayakta durma esnasında
yeterli desteği sağlayacaktır.
Test öğesinin yönetilmesi ve değerlendirilmesiyle ilgili bilgi
Bu test öğesini yönetirken; dikleşmeyi sağlamada motor aktivite
vurgusunun kol fonksiyonunda mı yoksa bacak fonksiyonunda mı
olduğunun saptanması büyük önem taşır. Bazı çocuklar
kendilerini kollarının ya da ellerinin yardımıyla, bacaklarını aktif
olarak ekstansiyona getirmeden yukarı çekerler. Böyle bir vakada,
çocuk ayaklarını bir araya koyarak sabit bir nokta yaratıp eğme
noktası vazifesi oluşturur ya da masanın karşısında bunları
stabilize eder. Yukarı itme işinde bacak fonksiyonu pasif olmasına
rağmen, çocuk dizüstü ya da yarı dizüstü postür gösterebilir.
Ayakta durma pozisyonunu kazanmak için bacaklar aktif olarak
kullanılıyorsa, o zaman esasen yukarı itmeden sorumludurlar ve
dengeyi sağlamak için masa kollarla tutulmaktadır. Bacak
fonksiyonunun simetrik mi yoksa asimetrik mi olduğunun
kaydedilmesi gerekir. Simetrik bacak motor aktivitesiyle, çocuk
dizüstü pozisyonunu bir geçiş postürü olarak gösterir. Asimetrik
bacak motor aktivitesi durumunda yarı dizüstü postür geçiş
postürü olarak gösterilir. Yarı dizüstü postürü, çocuğun
gövdesini esasen dik tuttuğu, bir dizinin üzerinde durduğu ve
vücudunun önünde ya da yanında tuttuğu bir ayağıyla ayağa
kalktığı postürdür. Eğer çocuk yarı dizüstü ya da dizüstü postürü
bir geçiş postürü olarak gösteriyor ama sonra esasen kollarıyla
kendini çekip ayağa kalkıyorsa, bu seviye 1 olarak değerlendirilir.
Son olarak, çocuğun yarı dizüstü postürle ayağa kalktığı
pozisyonda çocuğun dengesini elleriyle mi yoksa kollarıyla mı
sağladığının saptanması önemlidir. Motor beceri yerde oturan
çocuğa masanın üzerinde motive edici bir oyuncak sunularak
telkin edilebilir. Çocuğun oyuncağı görmesi ve ona ulaşmak
isteyecek kadar ilgilenmesi gerekir. Denetçinin, oyuncağın
çocuğun ulaşamayacağı mesafede tutulduğundan emin olması
gerekir. Gerekirse, denetçi, test öğesine kasıtlı olarak manuel
şekilde müdahale edip, örneğin pelvisten manipüle edebilir.
Skorlanacak davranışın bağımsız olarak gerçekleştirilmesi gerekir.
Dikkat edilmeli
Masanın göğüs yüksekliğinde olması gerekir. Daha alçak ya da
yüksek masalar adapte edilmiş davranışı stimüle eder. Yüksekliği
ayarlanabilir bir masa kullanmak gerekir. Bundan başka, gösterilen
246
motor davranışın seviyesi, çocuğun masanın kenarını ne şekilde
kavrayabildiğine bağlıdır. Bu test öğesi için yapılmış bir çubuk
ayarlanabilir masanın kenarına iliştirilir.
Çocuk tek eliyle masayı tutarak ayağa kalkma pozisyonunu bir
kolunun dirseği masada olacak şekilde sağladığında, bu iki kolla
destek olarak yorumlanmalıdır. Diğer taraftan, ayakta durmayı
elleriyle destekleyip, desteklenmemiş ağırlığı kaldırabilen çocuk
yetersiz denge derecesini elleriyle telafi eder.
Yarı dizüstü postür çocuğun gövdesi dik olarak bir dizinin
üzerinde kalktığı ve bir ayağının da vücudunun önünde ya da
yanında tutulduğu postürdür.
Kamera pozisyonu
Kamera çapraz olarak çocuğun arkasında yerleştirilir, sagital
düzleme 45 derecelik açıyla az çok yatay şekilde kaydeder.
247
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde, oturma pozisyonunda, göğüs
yüksekliğinde bir masanın önüne yerleştirilip destekle ayağa
kalkması için stimüle edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ama çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermez.
1. Çocuk ayakta durma pozisyonuna kendini kollarıyla çekerek
ya da iterek gelir. Ayakta durma pozisyonunun elde edilmesi
esnasında çocuk esas olarak inaktif bacak fonksiyonu gösterir.
2. Çocuk ayağa kalkar ve aktif, esasen simetrik bacak
fonksiyonu gösterir. Çocuk hareketi kolları ya da elleri masanın
üzerinde duracak şekilde destekler.
3. Çocuk dizüstü pozisyonla ayakta durmaya geçerek aktif ve
esasen simetrik bacak fonksiyonu gösterir. Çocuk hareketi,
kolları ya da elleri masanın üzerinde duracak şekilde destekler.
4. Çocuk yarı dizüstü postürle ayağa kalkar ve aktif bacak
fonksiyonu gösterir. Hareketi, kolları masanın üzerinde duracak
şekilde destekler.
5. Çocuk yarı dizüstü postürle ayağa kalkar ve aktif bacak
fonksiyonu gösterir. Hareketi, elleri masanın üzerinde duracak
şekilde destekler.
248
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun bağımsız olarak destekle ayağa kalkabileceği
seviyenin kaydedilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Göğüs yüksekliğinde bir masanın önünde
yerde oturma.
- Çocuğu masanın desteğiyle ayağa kalkması için stimüle edin.
- Dikkat edilmeli: Standart kenarlı bir bir masa kullanın.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı masanın üstüne koyun.
- Motive edici oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı yükseklikte
oynatın.
- Gerekirse, çocuğa pasif olarak nasıl ayağa kalkılacağını
gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun arkasında, sagital düzleme
45 derecelik açıda.
249
Skorlama
Aşama altbölümünün karakteristik elementleri
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Kendini kolları ya da elleriyle çekiyor.
c. Aktif bacak fonksiyonu.
d. Transiyonel postür olarak dizüstü pozisyonu.
e. Transiyonel postür olarak yarı dizüstü pozisyonu.
Postür
f. Simetrik bacak pozisyonu.
g. İnaktif bacak fonksiyonu.
h. Bir yada iki kolla masa üzerinde destek.
i. Bir ya da iki elle masa üzerinde destek.
Aşama spesifikasyonu
0.
1.
2.
3.
4.
5.
250
Elementler
a.
a, b, g.
a, c, f, h, i.
a, c, d, f, h, i.
a, c, e, h.
a, c, e,i.
6.12 Test öğesi 12: Desteksiz ayakta dururken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun desteksiz olarak ayakta durup
ağırlığını lateral olarak transfer edebildiği seviyenin
kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk desteksiz olarak ayakta durma
pozisyonunda, bir kolla yanlara ulaşması için ikna edilir.
Postüral kontrolle ilgili olarak motor gelişim
Yetersiz postüral kontrolün bir sonucu olarak, DS’lu çocuk ilk
olarak desteksiz olarak ayakta durmaya devam edemez:
Gövdesinin, kalça ve dizlerinin pozisyonunu stabilize etmekte
güçlük çeker. Bu test öğesi ile ilgili olarak, desteklenmemiş ayakta
durma çocuğun belli bir süre için desteksiz olarak ayakta durmaya
devam etmesiyle başlar. Kademeli olarak, desteksiz olarak ayakta
durmanın süresi uzayacaktır.
Desteksiz ayakta durma postürü, çocuk bir bacağına ağırlık
transfer edebildiğinde dinamik ve fonksiyonel hale gelir. Bir tarafa
doğru artarak ağırlık transfer edebilme, postüral kontrol sistemine
talepte bulunur çünkü bir bacak artarak ağırlık taşımaya başlar.
Son olarak gövde motor aktivitesi de görülür hale gelir. Çocuk
lateral olarak gövdesini fleksiyon ve rotasyona getirir ve böylelikle
gövdenin simetrik ektansiyonundan kurtulur; ayrışmalı olarak
ayakta durmaya devam eder.
Çocuk ilk olarak pozisyonu, diz eklemlerini az çok esnemiş
pozisyonda kilitleyerek kontrol eder. Bu yolla, çocuk ağırlığı taşır
ama diz eklemlerini hareket ettirmeye yeltenmez. Ağırlık transferi
de, denge bozukluklarıyla karşılaşmak da problemler yaratır.
Eninde sonunda eklemin postürü, dinamik stabil postürün
oluşacağı bir fleksiyon ve ekstansiyon gerektiren
fonksiyonel bir pozisyonla sağlanır. Dizler hareket ettirilebilir ve
denge bozuklukları dinamik olarak kontrol edilir.
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirilmesi için bilgi
Daha önce de belirtildiği gibi, DS’lu çocuk uzatılmış postürü
sağlarken, spesifik problemlerle karşılaşır. Postüral kontrol
sistemindeki bozuklukların sonucu olarak gövde, kalça, diz ve
ayak bileklerinin pozisyonunu stabilize etmede problemler çıkar
ve bu sebeple bir bütün olarak ayakta durma pozisyonunun
sağlanmasında sorun oluşur.
251
Postüral kontrolün seviyesi çocuğun desteksiz olarak ayakta
kaldığı periyot, kaydedilerek (en az 2 veya 5 saniye) ve sonra da
çocuğun lateral ağırlık transferi yaparak simetriyi bozup bozmadığı
saptanarak tespit edilir. Bunu yaparkan gövdenin lateral
fleksiyonda olup olmadığının saptanması önemlidir. Ağırlık
transferi esnasında, ipsilateral dizin stabilize etme kabiliyeti
kaydedilir. Böylelikle, az çok esnetilmiş eklem pozisyonundaki
statik stabilizasyon ile eklemin fonksiyonel pozisyonunun dinamik
şekilde stabilizasyonu arasındaki ayrışma; fleksiyon ve
ekstansiyon göz önünde bulundurularak yapılır. Bu seviyedeki bir
stabilizasyon sonunda eklemde harekete olanak verir. Diz
ekleminde instabilitenin bir sonucu olarak gözlenen hareketler,
dinamik olarak sabit değil; statik olarak değerlendirilmelidir.
Çocuk yerde ayakta durur pozisyona yerleştirilir, bundan sonra
denetçi tarafından bu pozisyonu kendi başına sürdürmesine
imkan verilir. Gerekirse, çocuk ayakta durma pozisyonuna
masanın desteği olacak şekilde bırakılmalıdır. Bu durumda,
desteksiz ayakta durma, motive edici bir oyuncağın yardımıyla
elde edilebilir. Desteksiz olarak ayakta durabildiğinde motive edici
oyuncak omuz hizasında ve ulaşamayacağı noktada tutulur ve
çocuğun oyuncağa bir eliyle uzanması sağlanmaya çalışılır. Çocuk
uzanabildiğinde, oyuncak yana ve yukarı doğru ulaşamayacağı
mesafede hareket ettirilir; sonucunda da çocuk ağırlığını lateral
olarak transfer eder, gövdesinin kontralateral tarafını lateral olarak
fleksiyona getirir. İpsilteral diz ekleminin motor aktivitesi, çocuğun
yatay olarak yana uzanmasıyla elde edilir. Kıvrılmış bir diz
yanlara doğru daha ileri uzanmayı sağlar. Denetçi pasif olarak
nasıl uzanılacağını gösterebilir.
Gerekirse ve mümkün olduğunda, ayağın yanlara doğru
uzanırken oynatılmayacağı, örneğin bir ayağın etrafına bir çember
yerleştirilerek açıklanabilir. Ağırlık lateral olarak transfer edilirken
ipsilateral ayak yerden kaldırılır kaldırılmaz, eşlik eden adımlama
şeklinde bir transfer reaksiyonu oluşur. Postür o anda biter;
zaman kaydı bu noktada durdurulmalıdır. Eğer istenirse, desteksiz
olarak ayakta durma tekrar teşvik edilebilir. Motive edici oyuncağın
çocuğun dikkatini çeken ve ona ulaşmak isteyeceği özellikte
olması gerekir.
Kamera pozisyonu
Kamera çapraz olarak çocuğun arkasına yerleştirilir, sagital
boylama 45 derecelik açıda az çok yatay olarak kaydeder.
252
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde ayakta durma pozisyonuna yerleştirilir
ve desteksiz olarak ayakta durmaya teşvik edilir. Daha sonra,
bir koluyla yanlara ulaşmaya ikna edilerek, kontralateral gövde
lateral fleksiyonuyla kombinasyonda olacak şekilde lateral
olarak ağırlık transferi yapmaya teşvik edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ama çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanılanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermez.
1. Çocuk desteksiz olarak en az 2 saniye ayakta durur.
2. Çocuk desteksiz olarak en az 5 saniye ayakta durur.
3. Çocuk desteksiz olarak ayakta durur ve lateral olarak
ağırlığını transfer eder. Çocuk hiçbir şekilde gövdesini
kontralateral tarafta lateral fleksiyona getirmez.
4. Çocuk desteksiz olarak ayakta durur. Ağırlığını lateral
olarak transfer eder ve kontralateral tarafta gövdesini açıkça
lateral fleksiyona getirir. Çocuk ipsilateral dizinin pozisyonunu
çoğunlukla statik olacak şekilde, diz ekleminde az hareketle
veya hiç hareketsiz olarak stabilize eder.
5. Çocuk desteksiz şekilde ayakta durur. Ağırlığını lateral olarak
transfer eder ve kontralateral tarafta gövdesini açıkça lateral
fleksiyona getirir. Ipsilateral dizinin pozisyonunu çoğunlukla
dinamik olarak ve diz ekleminde hareketle stabilize eder.
253
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun desteksiz olarak ayakta durabildiği seviyenin
kaydedilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Desteksiz ayakta durma.
- Çocuğu desteksiz olarak 2 ya da 5 saniye ayakta durması
için teşvik edin.
- Çocuğu lateral olarak ağırlığını transfer etmesi, gövdesini
kontralateral olarak 2 saniye boyunca lateral fleksiyona
getirmesi ve ipsilateral dizini dinamik olarak stabilize etmesi
için teşvik edin.
- Gerekirse, bir bacağına çember geçirin.
Stimülasyon
- Çocuğun önüne motive edici bir oyuncak koyun.
- Çocuğun yan tarafında omuz hizasında, ulaşamayacağı bir
mesafeden motive edici bir oyuncak gösterin.
- Ulaşamayacağı mesafede, oyuncağı lateral olarak ve biraz
da yüksekte hareket ettirin.
- Gerekirse, kolunu pasif olarak ulaşma pozisyonuna getirin.
- Gerekirse, çocuğa pasif olarak lateral ağırlık transferinin
nasıl yapıldığını gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun arkasında çapraz şekilde, sagital düzleme
45 derecelik açıda.
254
Skorlama
Aşama altbölümünün karakteristik elementleri
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir.
Hareket
b. Ağırlığını lateral olarak transfer eder.
c. Gövdesini kontralateral olaral lateral fleksiyona getirir.
Postür
d. Statik olarak stabil diz.
e. Dinamik olarak stabil diz.
Periyot
f. En az 2 saniye.
g. En az 5 saniye.
Aşama spesifikasyonu
0.
1.
2.
3.
4.
5. Elementler
a.
a, f.
a, g.
a, b.
a, b, c, d.
a, b, c, e.
255
6.13 Test öğesi 13: Yüzüstü pozisyondan
oturma pozisyonuna geçerken
postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun yüzüstü pozisyondan oturma
pozisyonuna geçebildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla,
çocuk yüzüstü pozisyona konulur ve oturmaya geçmesi için
teşvik edilir.
Postüral kontrolle ilgili olarak motor gelişim
Çocuğun motor gelişiminin belli bir evresinde, oturma postürü
kesin olarak bir geçiş postürü olarak ortaya çıkar. Bu evrede
çocuk sıklıkla oturma postürünün etrafında hareket eder:
Oturmadan yan oturmaya, daha sonra yüzüstü
ya da emekleme pozisyonuna geçer ya da tam tersi şekilde
davranır. Gelişimin bu evresinde denge, gövde ekstansiyonu,
gövde rotasyonu ve gövde lateral fleksiyonu gibi yüksek
dereceli motor aktivitelerin kalitatif olarak gelişimi
gözlenebilir. DS’lu çocuklarda, bu formdaki hareketlerin gelişimi,
postüral kontrol sistemindeki bozukluklardan dolayı ters yönde
etkilenir. Bu test öğesinin sisteminde dikkat, yüzüstü
pozisyondan oturma pozisyonuna geçişin gelişimi
üzerinde odaklanır. Burada ortaya çıkan problemler, bu
evredeki gelişimde gözlenen motor problemlerin temsilcisi
olarak görülür. Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu
olarak DS’lu çocuk, ilk olarak oturma pozisyonunu bağımsız
olarak elde edemez. Bu test öğesi ile ilgili olarak, gelişim, çocuk
oturma pozisyonuna esasen kollarının simetrik desteğiyle
gelebildiğinde başlar. Ayırt edici bir özellik olarak, motor
davranış esnasında gövde motor aktivitesi (gövde rotasyonu
ve gövde lateral fleksiyonu) dikleşmeyi sağlamak için kısıtlı bir
rol oynar. Bu anlamda, esas olarak dört hareket değişkeni fark
edilir. Oturma pozisyonunun elde edilmesinin tipik şekli, yüzüstü
pozisyonda gövdenin kollarla yukarı doğru itilmesi ve bacakların
simetrik olarak geniş abdüksiyonda öne getirilmesidir. Burada,
her ne kadar bazı çocuklar bir dizlerini kıvrık tutsalar da, dizler
uzatılabilir. İkinci olarak, çocuk dizlerini bir şekilde (eller-dizler
pozisyonu gibi) gövdesinin altına koyabilir ve sonra gövdesini
kollarıyla iterek baldırları üzerine ya da ayakları arasına oturur
256
pozisyona gelir. Hareket değişkenlerinin hiçbirinde gövde
destek yüzeyinin dışına gelmez ve çocuk dengesini kaybetmez.
Kalçalar esasen simetrik olarak hareket ettirilir. Yan oturma
gözlenmez, gövde hareketleri simetriktir ve az bir gövde
motor aktivitesi gerektirir. Bazı çocuklar yüzüstü
pozisyondayken dizlerini gövdelerinin altına değil, yanına
yerleştirir. Akabinde, bir şekilde yan yatma/yarı yan oturma
pozisyonunda, gövde ilk olarak pelvisin üzerinde olabildiğince
yukarıya itilir. Bunun sonucunda pelvis yatay pozisyona
yaslanır. Gövde kollarla dikleşmeye itilir. Pasif bir gövde lateral
fleksiyonu gözlenebilir ama bu yukarı doğru iten
kollar tarafındandadır. Bazı çocuklar spinal kolonu
stabilize etme kabiliyetine daha fazla sahip olduğundan,
gövdelerini lateral fleksiyon ve kısaltma ile daha nötral bir
pozisyona getirirler. Tanımlanan ilk değişkenlerle, bu motor
davranışlardan hiçbiri yan oturmayı göstermez.
Artan postüral kontrol seviyesi ile, motor beceri daha asimetrik
bir karakter elde eder. Çocuğun gövde motor kabiliyeti daha iyi
gösterilir. Bu iki değişik hareket formuyla sergilenir.
Birincisinde çocuk dizlerini gövdesinin yanına yukarı çekerek
yan oturma aracılığıyla oturma pozisyonuna geçer. Yukarı
doğru iten kollar tarafında lateral gövde fleksiyonu gözlenebilir.
Ancak gövdenin kontralateral lateral fleksiyonu hala yeterli
derecede aktif değildir ve oturma pozisyonunun kazanılmasında
etkin faktör, kollarla yukarı doğru itmektir. İkinci değişkende,
yüzüstü pozisyondaki çocuk dizlerini karnının altına çeker ve
eller-dizler üzerinde durma pozisyonuna geçer. Yan oturmadan
oturma pozisyonuna geçişte gövde motor aktivitesinde gelişme
gözlenir. Bu yer çekimi kanununa aykırı durum için gereken
gövde motor aktivitesi hareket paterninin kurulmasına katkıda
bulunur. Daha ileri bir gelişim olması durumunda üçüncü
seviye meydana gelir. Kontralateral gövde lateral fleksiyonu her
seferinde biraz daha aktif olur ve oturma pozsiyonunda kolların
pozisyonu daha az önemli hale gelir. Sonunda, hareketin son
evresinde kolların desteği iyice gereksiz hale gelir. Gövde,
oturma tabanına yer çekim kuvvetine karşı odaklanmış aktif
gövde lateral fleksiyonu ve biraz kol desteği ile getirilir. Yan
oturma bir geçiş postürü olarak gözlenebilir.
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirilmesi için bilgi
Bu test öğesi yönetilirken, gösterilen hareket paternlerindeki
simetrinin derecesinin klasifiye edilmesi önemlidir.
257
Bu açıdan, çocuğun yan oturmayı bir gövde rotasyonu ve
lateral fleksiyonun bir göstergesi olarak yapıp yapmadığının
kaydedilmesi esastır.
İşaret edildiği gibi seviye 1’de, dört hareket değişkeni
tanımlanabilir. Bu dört değişkenin özelliği, gövdenin kollarla
yukarı doğru itilmesi ve net bir yan oturmanın gözlenmemesidir.
Yan oturmanın bir postür olarak tanımlanması önemlidir. Yan
oturmak, vücut ağırlığının esasen bir baldır üzerinde durduğu
ve gövdenin kontralateral tarafta lateral fleksiyonda olduğu
asimetrik bir oturma postürü gerektirir. Tam bir yan oturma
postüründe ipsilateral bacak kalçada dış rotasyondadır,
kontralateral bacak ise iç rotasyondadır. Ancak sıklıkla,
bacaklar bir çeşit çapraz bacak oturma postüründeyken dış
rotasyon her iki kalçada da gözlenir. Bu postür de yan oturma
olarak sayılır. Yan oturma postürü, şarta bağlı olarak özellikle
dengede, yeterli seviyede postüral kontrol fonksiyonunu
gerektirir; gövde motor aktivitesinin geliştiğinin göstergesidir.
Seviye 1’deki ilk iki hareket paterninde, çocuk gövdesini
destekleyici zeminin dışına çıkarmazken, kalça motor
aktivitesi oldukça simetrikdir. Öte yandan, çocuk gövdesini
kollarıyla yukarı doğru iter ve kalçalarını genişçe abdükte
ederken bacaklarını öne doğru hareket ettirir. Oturma
pozisyonunu kazanır ve net bir yan oturma gözlenmez. Bu
paternde kalçaların geniş abdüksiyonu, her iki uzatılmış dizde
de, biri uzatılmış biri kıvrılmış olarak gözlenir. Sonraki vakada
belirgin olarak yan oturma vardır çünkü kıvrılmış diz tarafındaki
baldır, pelvisin yana doğru yaslanmasından ötürü daha
yüksektedir. Bununla beraber, çocuk gövdesi destekleyici
zeminin üzerinde olacak şekilde kalır ve kalçalardaki
rotasyon esasen simetrikdir. Diğer taraftan, çocuk gövdesini
kollarıyla yukarı iterken dizlerini gövdesinin altına çeker. Oturma
postürünü gövdesini destekleyici alanın dışına çıkarmadan elde
eder, ve net bir yan oturma gözlenmez. Yine bu vakada da,
buna yan oturma denecektir çünkü bacaklar tamamen simetrik
olarak ağırlık yüklenir vaziyette değildir ve pelvis de bir şekilde
yana doğru yaslanmıştır. Üçüncü değişken, yukarı doğru iten
kolların yanlarında gövde lateral fleksiyonu gösterir. Çocuk
gövdesini kollarıyla kaldırır ve dizlerini gövdesinin yanına çeker.
Gövde ilk olarak kollar kullanılarak destekleyici zeminin
üzerinde kaldırılır ve pelvisin yatay olarak yaslanmasına neden
olur. Bunun sonucu olarak, yukarı doğru iten kolların tarafında,
net bir gövde lateral fleksiyonu gözlenir. Dördüncü değişkende,
258
gövde daha fazla stabilizedir ama hareket paterni daha sonra
üçüncü değişkenle eşittir. Aynen ilk iki değişkende olduğu gibi,
değişken üç ve dörtte yan oturma gözlenmez ve dikeyin elde
edilmesi için kollarla yukarı itmek gerekir.
Aşama spesifikasyonu 1’in aksine, seviye 2 yan oturmanın
pasif formunu hareketin bileşeni olarak gösterir. Burada gövde
optimal seviyede aktif değildir ve oturma pozisyonunun elde
edilmesi için aktif olarak lateral fleksiyona gelmez. Çocuğun
oturma pozisyonunu elde etmesini sağlayan kollarla itmedir.
Diğer taraftan, yan oturma eksantrik olarak yer çekiminin bir
sonucu olarak meydana gelir çünkü çocuk, eller-dizler
üzerindeki pozisyondan baldırlarını yerde ayaklarının yanına
yerleştirir ve bacaklarını aşağı indirerek oturma pozisyonunu
kazanır. Diğer taraftan, çocuk gövdesini yan yatma/yarım yan
oturma pozisyonundan yukarı doğru iter ki, bunun sonucu
olarak da pasif gövde lateral fleksiyonu meydana gelir. Son
olarak, seviye 3 aktif gövde motor aktivitesi gerektirir; yan
oturma özellikle yan yatma/yarı yan oturma pozisyonundan aktif
gövde lateral fleksiyonu yoluyla meydana gelir ve el desteğine
duyulan ihtiyaç kısıtlıdır. Motor beceri, çocuğa yüzüstü
pozisyonda çapraz yukarıda ve bir şekilde çocuğun başıyla
kaudal olacak şekilde, görüş alanında ama ulaşamayacağı
mesafede motive edici bir oyuncak gösterilerek elde edilebilir.
Oyuncağın çocuğun bir koluyla uzanmak isteyeceği ilginçlikte
olması gerekir. Çocuk uzandığında, oyuncak biraz yukarıya
çekilmeli ve kaudal olarak gösterilerek dikleşmenin sağlanması
için teşvik edilmelidir. Çocuğun yan oturma pozisyonu aracılığı
ile oturma pozisyonunu elde etmesi için teşvik edileceği açıktır.
Bundan başka, oturma pozisyonuna bağımsız olarak geçen
çocuğun oturmak için kuvvetli bir dürtü gösterdiği de gerçektir.
Bu durumda motor davranışın sağlanması tamamen
gereksizdir. Yüzüstü pozisyondan emekleme pozisyonuna
geçen bazı çocuklar, oturmadan önce biraz emekler. Motor
davranış aşama tanımına dahil edilebildiği sürece bu davranış
oturma pozisyonunun elde edilmesi olarak değerlendirilebilir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun önüne çapraz olarak yerleştirilir; sagital
düzleme 45 derecelik açıda az çok yatay olarak kayıt yapar.
259
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde yüzüstü pozisyona yerleştirilir ve
oturma pozisyonunu kazanması için teşvik edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk oturma pozisyonunu gövdesini kollarıyla yukarı iterek
edinir. Herhangi bir net yan oturma göstermez.
2. Çocuk oturma pozisyonunu gövdesini kollarıyla yukarı iterek
edinir. Net olarak yan oturma gösterir.
3. Çocuk oturma pozisyonunu gövdesini, aktif lateral
fleksiyonuyla ve biraz el desteğiyle kaldırarak edinir. Net bir yan
oturma gösterir.
260
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun yüzüstü pozİSyondan oturma pozisyonuna
geçebildiği seviyenin kaydedilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Yüzüstü pozisyon.
- Çocuğu bir oturma pozisyonu edinmeye teşvik edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun önüne çapraz şekilde ama
ulaşamayacağı şekilde sunun.
- Motive edici oyuncağı biraz daha yukarı hareket ettirin.
Oyuncağı vücuda paralel ve kaudal (vücudun aşağısı) olarak
oynatın.
- Gerekirse, oturma pozisyonunu nasıl elde edeceğini pasif
olarak gösterin.
Kamera pozisyonu
Çapraz olarak çocuğun önünde, sagital düzleme 45 derecelik
açıyla.
261
Skorlama
Aşama klasifikasyonunun karakteristik elementleri
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Oturma pozisyonunu edinir.
c. Gövdesini kollarıyla yukarı doğru iter.
d. Aktif gövde lateral fleksiyonu ve kollardan biraz yardımla.
Postür
e. Yan oturma yoktur.
f. Yan oturma.
262
Aşama spesifikasyonu
Elementler
0.
1.
2.
3.
a.
a, b, c, e.
a, b, c, f.
a, b, d, f.
6.14 Test öğesi 14: Desteksiz yürürken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun desteksiz olarak yürüyebildiği
seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk desteksiz olarak
yürümesi için ikna edilir.
Postüral kontrolle ilgili olarak motor gelişim
Yapısı gereği, yürümede, vücut ağırlığı, diğerinin kaldırılıp
hareket ettirilmesi için bir bacağa transfer edilir. Bundan dolayı,
yürümek, ayrışmış başlangıç postürleri ile hareket ederken
postürün kontrolü için çok fazla kabiliyet gerektiren asimetrik
bir motor davranıştır. DS’lu bir çocuk yürürken, postüral kontrol
sistemindeki bozukluklar baş, gövde ve kol-bacakların motor
aktivitesinde gözlenir. Bu bozuklukların, yürümenin yardımcı
fonksiyonlarında etkileri olur ama ayrıca bir bütün olarak
yürüyüş üzerinde de etkileri vardır. Bu yardımcı fonksiyonların
genel anlamda uygulanabilir karşılıklı gelişimsel sırası
verilemez. Yürümedeki gelişimin şekli her durumda, postüral
kontrol problemlerinin kapsamının çocuğun vücudundaki
dağılımıyla olduğu kadar, içinde yer alan gelişimle de saptanır.
Çocuk bunları telafi etmek için vücudunun bazı kısımlarını
kilitleme eğiliminde olabilir. Örneğin, daha alt uzantılardaki
görünür şekilde azalmış postüral kontrol, son ensktansiyonda
dizlerin statik ve pasif olarak stabilize edilmesine yol açabilir.
Telafi edici denge tepkileri daha sonra da gövde ve
kollarda gözlenebilir. Yetersiz postüral kontrol seviyesine bağlı
olarak, DS’lu çocuk desteksiz olarak yürüyemeyecektir. Bu
test öğesinin kapsamında yürüme gelişimi, çocuğun desteksiz
olarak birkaç adım atmasıyla başlar. Postür kontrolünde artan
kabiliyet, yürüme sırasındaki hareket ayrışmasının daha sık
meydana gelmesinden belli olur. Omuz kuşağı ve pelvik kemer
başlangıçta birbirleriyle bağlantılı olarak rotasyona girmezken,
gövde rotasyonu meydana gelebilir. Baş ve omuzlar, retraksiyon
ile kilitlenmek yerine, daha dinamik ve fonksiyonel olarak
stabilize edilebilir. Çocuk o zaman, örneğin yürürken daha
özgür şekilde etrafına bakabilir. Kollar yürürken, kanat
pozisyonunda sabitlenmek yerine daha fonksiyonel şekilde
kullanılır. Çocuk başlangıçta denge sağlamakta problem yaşar.
Bacaklar iyice açılmış şekilde yürür.
263
Ağırlığını özellikle yanlara transfer ederek “Trendelenburg”
yürüyüşü sergiler. Artan postüral kontrol seviyesiyle,
desteksiz yürürken denge sağlamadaki kabiliyette gelişme
vardır. Açılmış bacaklarla yürüyüşü daralır; ağırlık taşıyan
kalçasını daha iyi stabilize eder ve kalçalarını daha seçici
şekilde fleksiyona getirir. Ağırlık da yanlara değil, daha çok öne
doğru transfer edilir. Dizler statik olarak sabitlenmiş
pozisyondan çok hafif bir fleksiyonla dinamik olarak ağırlık taşır
hale gelir ve ayaklarda artarak kontrol edilen bir gelişme yer alır.
Devam eden gelişimle, yürüme mesafesi artacak ve yürümek
daha fonksiyonel hale gelecektir. Çocuk yürüyüşünün yönünü
oturmadan ya da destek kullanmadan değiştirebilecektir.
Sonunda koşmak, zıplamak, geri yürümek gibi yürüyüşün pek
çok çeşidi meydana gelecektir ama bunlar bu testin
parametrelerinin dışında kalmaktadır.
Test öğesinin yönetilmesi ve değerlendirilmesi üzerine bilgi
Desteksiz olarak yürümedeki postüral kontrolün seviyesi,
bir bütün olarak yürümedeki fonksiyonelliğin derecesinden
anlaşılabilir. Daha lokal olarak da başın ve omuz kuşağının
motor aktivitesinden, kolların pozisyonundan, gövdedeki hareket
ayrışmasından, kalça ve dizlerin stabilitesinden, ağırlığın
transfer edilme şeklinden, ayak ve ayak bileğindeki postür
ve hareketten anlaşılır. Postüral kontrolün seviyesi çocuğun
desteksiz olarak yürüyebildiği mesafenin kaydedilmesiyle,
çocuğun yürüyüşünün yönünü değiştirebilip değiştirememesinin
değerlendirilmesiyle, çocuğun gövde rotasyonuyla yürüyüp
yürümediğinin ispatlanması ve ayakta durma evresinde dizlerin
motor aktivitesinin skorlanmasıyla uygun şekilde saptanabilir.
Özellikle desteksiz yürüme esnasında gövde rotasyonunun
varlığını ya da yokluğunu skorlamak kolay değildir ve bunun
meydana gelmesi yürümedeki denge ve fonksiyonelliğin
gelişiminin önemli bir göstergesidir. Omuz kuşağı ve pelvik
kemeri net olarak birbirleriyle ilişkili şekilde rotasyondayken,
çocuk gövde rotasyonuyla yürür. Bu rotasyonun, yürümenin
büyük kısmında da algılanabiliyor olması gerekir. Bir
gözlemcinin rotasyonun anlarını araması gerekmez; böyle bir
durumda, bu negatif olarak skorlanacaktır. Engelsiz çocukların
yürüyüşünde, gövde rotasyonunun varlığı ve yokluğu net olarak
anlaşılır. DS’lu çocukların gövde rotasyonunun fark edilebilmesi
için yardımcı olacak şey, bunun genellikle daralmış-bacaklı
yürümenin gelişimiyle, öne doğru hareket ettirilen bacağın
kalçasının fleksiyonunun daha seçici olmasıyla ve ayakta duran
264
bacağın kalçasının daha seçici şekilde ağırlık taşımasıyla aynı
zamana gelmesidir.
Daha önce de belirtildiği gibi, ağırlık kaldıran diz ekleminin
postüral kontrol seviyesini, ayakta durma evresinde
kaydetmeye karar verdik. Böylelikle, fleksiyon ve ekstansiyon
söz konusu olduğu sürece, eklemin az çok esnetilmiş
pozisyonda statik olarak stabilize edilmesiyle eklemin
fonksiyonel bir pozisyonda dinamik şekilde stabilizasyonu
arasındaki ayırt etme gerçekleştirilir. Bu sonraki stabilizasyonun
seviyesi son olarak eklemdeki hareketin skorlanmasına
imkan verir. Statik ya da dinamik stabilizasyona, esasen yürüme
esnasında gözlendiğinde karar verilebilir. Desteklenmemiş
yürüme, çocuğun yere bırakılması ve motive edici bir oyuncağın
gösterilmesiyle temin edilir. Oyuncak çocuğun ona doğru
hareket etmeyi isteyeceği özellikte olmalı. Ayrıca oyuncağın
pozisyonu öyle bir ayarlanmalı ki çocuk oyuncağa ulaşabilmek
için hareket etmek zorunda kalmalı.
Denetçinin çocuğa ayakta durma pozisyonuna ulaşabilme
imkanını vermesi gerekir; gerekirse, örneğin bir masanın
önünde ya da denetçinin desteğiyle başlangıç noktası olarak
destekli bir ayakta durma sağlanır. Gerekirse, denetçi çocuğa
pasif olarak nasıl yürüyeceğini örneğin pelvis ya da kollarıyla
gösterebilir. Çocuğun sonuç olarak skorlanacak motor davranışı
bağımsız olarak taşıyor olması gerekir.
Dikkat edilmeli
Çocuk elinde bir oyuncakla her yürüyüşünde, denetçinin
yürüme paterninin bundan etkilendiğini farketmesi gerekir.
Böylece yürüme esnasında iki eliyle top taşımak çocuğun
gövde rotasyonunu etkileyecektir.
Seviye 1 ve 2’de, atılan adımların sayısı sonuca götüren bir
anlam taşır. Bir bacağın öne doğru hareketi bir adım olarak
sayılır. Akabinde, kontralateral bacağın ileri hareketi de takip
eden adım olarak sayılır.
Kamera pozisyonu
Çocuğun yürüdüğü yöne göre 90 derecelik açıda olmalıdır.
Çapraz olarak önden, yandan ve çapraz olarak arkadan olacak
şekilde çocuğun yürümesi yatay olarak kaydedilir.
265
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde ayakta durur pozisyonda bırakılır ve
desteksiz olarak yürümesi için stimüle edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru olarak yönetilmiştir ama çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk desteksiz olarak en az 3 adım yürür.
2. Çocuk desteksiz olarak en az 7 adım yürür.
3. Çocuk desteksiz olarak en az 7 adım yürür; ileriye ve geriye
yürür. Gövde rotasyonu gözlenmez. Ayakta durma evresinde
dizlerin pozisyonu esasen statik olarak stabile edilmiştir.
4. Çocuk desteksiz olarak en az 7 adım yürür; ileriye ve
geriye yürür. Ya net bir gövde rotasyonu ya da ayakta durma
esnasında dizlerin esasen dinamik olarak stabilize edildiği
pozisyon gözlenir.
5. Çocuk desteksiz olarak en az 7 adım yürür; ileriye ve geriye
yürür. Net bir gövde rotasyonu gözlenir ve ayakta durma
evresinde dizlerin pozisyonu esasen dinamik olarak stabilize
edilmiştir.
266
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun desteksiz olarak yürüyebildiği seviyenin
kaydedilmesi.
Uygulama
- Başlangıç pozisyonu: Ayakta durma
- Çocuğu desteksiz yürümesi için teşvik edin. 3 adım, 7 adım,
ileriye ve geriye.
Stimülasyon
- Ayakta duran çocuğa ulaşamayacağı mesafede motive edici
bir oyuncak uzatın.
- Oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede oynatın.
- Gerekirse, çocuğa pasif olarak nasıl yürüyeceğini gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun yürüdüğü yöne göre 90 derecelik açıda olmalıdır.
Çapraz olarak önden, yandan ve çapraz olarak arkadan olacak
şekilde çocuğun yürümesi yatay olarak kaydedilir.
267
Skorlama
Aşama klasifikasyonunun karakteristik elementleri
Yönetim
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Desteksiz yürür.
c. gövde rotasyonsuz.
d. Ya gövde rotasyonu ya da dinamik olarak stabil diz.
e. Hem gövde rotasyonu ve hem de dinamik olarak stabil diz.
Postür
f. Statik olarak stabil diz.
Mesafe
g. 3 adım
h. 7 adım
i. İleriye ve geriye
268
Aşama spesifikasyonu
Elementler
0.
a.
1.
a, b, g.
2.
a, b, h.
3.
a, b, c, f, i.
4.
a, b, d, i.
5.
a, b, e, i.
Test Öğesi 15: Desteksiz ayağa kalkarken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı çocuğun desteksiz olarak ayağa
kalkabildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk yatay
bir zeminde, oturma pozisyonundan ayağa kalkması için stimüle
edilir.
Postüral kontrol ile ilgili olarak motor gelişim
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin bir sonucu olarak, DS’lu
çocuk başlagıçta desteksiz olarak ayağa kalkamaz. Bu test
öğesinin kapsamında, ilgili gelişimin başlangıcı çift olarak
gerçekleşir. Birinci seviye motor aktivitenin ortak karakteristiği,
uygulanan hareket paternlerinin simetrik olmasıdır. Bir
yandan, çocuğun oturma pozisyonundayken simetrik olarak
eller-dizler pozisyonu yoluyla eller-ayaklar postürüne geçtiği
gözlemlenebilir. Gövde rotasyonu ve gövde lateral fleksiyonu
gözlenmez. Çocuk vücut ağırlığını ayaklarının üzerine, ellerini
ayaklarına doğru kaydırarak getirir. Sonra simultane olarak
sırtını ve bacaklarını gererek ayağa kalkar. Öte yandan, oturma
pozisyonundaki bir çocuğun ayaklarını yere koyup böylelikle
simetrik bir çömelme pozisyonuna geldiği gözlemlenebilir.
Bundan sonra, ellerinin yardımı ile ya da yardımsız, her iki
bacağını simultane olarak esneterek simetrik bir ayağa kalkma
pozisyonuna doğru gelişim gösterir. Yine burada biraz simetrik
gövde motor aktivitesi gözlemlenebilir.
Motor davranış, örneğin, oturma pozisyonundan yan oturma
yoluyla eller-dizler postürüne ya da eller-dizler
postüründen ayaklarını tek tek yere koyarak eller-ayaklar
postürüne geçtiğinde, daha az simetrik hale gelir. Bu amaçla,
ağırlık lateral olarak transfer edilir ve daha iyi gelişmiş seviyede
bir denge ve stabilite gerekir. Postüral kontrol seviyesi daha da
geliştiğinde, çocuk eller-ayaklar postüründen simetrik olarak
ayağa kalkar ama ayağa kalkmak için ilk olarak elleri ayaklara
doğru götürmek gerekmez. Eller-dizler postürüne geçişin artan
gövde motor imkanlarının bir göstergesi de, gövde rotasyonu
ve/veya lateral gövde fleksiyonunun hareket paterninde
gözlenmesidir. Akabinde, çocuk sonunda kalkarken yarı diz
çökme postürünü kullanacaktır. Yarı diz çökme postürü çocuğun
esasen dik taşınan bir gövdeyle bir dizinin ve yere, vücudunun
269
önüne koyduğu bir ayağın üzerinde destek aldığı bir postürdür.
Yerde duran bir elle ya da bir ya da iki eli adım attığı bacağında
olacak şekilde destek alarak, ayağa kalkmaktaki denge sağlama
işini ilk önce kolaylaştırır. Çocuk yarım dizüstü postür yoluyla
ayağa kalktığında fonksiyonel seviyede bir postüral
kontrol elde edilir ve çocuğun artık kol desteğine ihtiyacı yoktur.
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirilmesi üzerine bilgi
Desteksiz olarak ayağa kalkmaktaki postüral kontrolün seviyesi,
oturma pozisyonundan eller-ayaklar postürüne ya da çömelme
postürüne geçişteki hareket paternindeki simetrinin
kapsamından anlaşılabilir. Bundan başka, ayağa kalkma
esnasında yarım dizüstü postürün kullanılıp kullanılmadığından
ve hareketin kollarla desteklenme derecesinden de anlaşılabilir.
Bu test öğesi ile ilgili olarak, çocuğun oturma pozisyonundan
simetrik olarak eller-ayaklar postürüne mi yoksa çömelme
postürüne mi geçtiğinin saptanması gerekir. Buradaki karar
verme faktörü, gövde rotasyonu ve/veya lateral fleksiyonun
gözlenip gözlenmediğine bağlıdır. Rotasyon ve/veya lateral
fleksiyon yoluyla, çocuğun gövdesi destekleme yüzeyinin dışına
çıkar ve bu da gövde ayrışması hakkında bir kanıttır. Örneğin,
oturma pozisyonundan eller-dizler postürüne geçtiğinde yan
oturma gösterir ya da ayaklarını teker teker öne alarak, eller ve
dizler postüründen eller ve ayaklar postürüne veya çömelme
postürüne geçer.
Çocuk eller-ayaklar postürü ya da çömelme pozisyonuna net
bir gövde rotasyonu ve/veya lateral fleksiyon ile geçebildiği
anda, çocuğun ne şekilde ayağa kalkmaya geçtiğinin saptanması
önemlidir. Bu noktada yarı diz çökme postürünü kullanması artan
postür ayrışması kabiliyetinin ve artan denge sağlama
kabiliyetinin göstergesidir. Yarı diz çökme yoluyla ayağa
kalkmada, çocuğun hareketi elleriyle destekleyip
desteklemediğinin gözlenmesi gerekir. Ellerinin yardımı
olmaksızın yarı diz çökme postürü yoluyla ayağa kalkma
pozisyonuna geçtiğinde fonksiyonel bir postüral kontrol seviyesi
kazanılmıştır. Bu motor beceri, yerde oturan çocuğun
üzerinde ulaşamayacağı bir mesafede tutulan motive edici
oyuncakla temin edilebilir. Yüzüstü pozisyondan ayağa kalkmaya
geçerken geçiş postürü olarak oturmayı göstermeyen çocuğun
düzeltilmesi gerekir, çünkü çocuğun “topuklarının üzerinde
oturarak” başlaması gerekir. Çocuk dikey olmayı temin ettiğinde,
denetçi oyuncağı bir oran dahilinde daha yukarı doğru hareket
ettirir. Oyuncağın, çocuğun kavramak isteyeceği kadar ilginç
270
olması gerekir. Gerekirse, denetçi gerekli motor davranışı,
örneğin çocuğun elleri ya da omuzlarıyla işaret edebilir. Daha
büyük çocuklarda hareket denetçi tarafından örneklenerek
gösterilebilir ya da sözlü olarak açıklanabilir. Sadece bağımsız
olarak gerçekleştirilen motor davranış değerlendirilecektir.
Çocuk elinde bir oyuncakla ayağa kalktığında bu çocuğun
ayağa kalkma biçimini etkileyecektir. Çocuk ayağa kalkma
pozsiyonunu esasen dik bir gövde pozisyonu ile elde etmelidir.
Dikkat edilmeli
“Yarı diz çökme” konseptini daha fazla tanımlamak da fayda
vardır. Yarı diz çökme, gövdenin esasen dik olarak taşındığı,
çocuğun kendini bir dizinde destekleyip diğer ayağı yerde
önünde ya da vücudunun yanında tuttuğu anda gerçekleşir.
postürdür. Yarı diz çökme postürünün bir diğer karakteristiği de
az çok dik olan gövdedir. Bir ya da her iki el yere ya da
bacaklara konarak destek alınır. Her iki destekleyen el de yere
konduğunda, gövde postürü çabucak daha yatay hale gelir
ve bir emekleme postürü meydana gelir ki bu da bu şekilde
değerlendirilmelidir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun arkasına çapraz olarak yerleştirilir; sagital
düzleme 45 derecelik açıda az çok yatay şekilde kaydeder.
271
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay zemine oturma pozisyonunda yerleştirilir ve ayağa
kalkması için teşvik edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ama çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk simetrik olarak eller-ayaklar postürüne ya da çömelme
postürüne geçer. Gövde rotasyonu ve/veya gövde lateral
fleksiyonu hiç gözlenmez. Çocuk sonra, bacaklarını esasen
simetrik bir şekilde esneterek ayakta durma pozisyonuna geçer.
2. Net bir gövde rotasyonu ve/veya gövde lateral fleksiyonu ile
çocuk oturma pozisyonundan, eller-ayaklar postürüne ya da
çömelme postürüne geçer. Sonra bacaklarını esasen simetrik
olarak esneterek ayakta durma pozisyonuna geçer.
3. Çocuk ayakta durma pozisyonuna yarı dizüstü postür
yoluyla ellerinin desteğiyle geçer.
4. Çocuk ayakta durma pozisyonuna yarı dizüstü postür
yoluyla ellerinin desteği olmadan geçer.
272
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun desteksiz olarak ayakta durabildiği seviyenin
kaydedilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Yerde oturma.
- Çocuğu ayağa kalkması için teşvik edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun üzerinde ulaşamayacağı
mesafede, çocuğun ayağa kalkmasıyla oranlı olarak hareket
ettirin.
- Gerekirse, pasif olarak ayağa kalkmayı kısaca tanımlayın ya
da gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun arkasında sagital düzleme 45 derecelik açıda durur.
273
Skorlama
Aşama klasifikasyonunun karakteristik elementleri
Yönetimi
a. Test doğru olarak yönetilmiştir.
Hareket
b. Ayağa kalkar.
c. Gövde rotasyonu ve lateral fleksiyon yoktur.
d. Bacaklar simetrik olarak esnetilir.
e. Açıkça belirtilmiş gövde rotasyonu ve/veya gövde lateral
fleksiyonu.
Postür
f. Eller ve ayaklar pozisyonu yada çömelme postürü.
g. Yarı diz çökme postürü.
h. Ellerin desteğiyle.
i. Ellerin desteği olmadan.
274
Aşama spesifikasyonu
Elementler
0. a.
1.
a, b, c, d, f.
2.
a, b, d, e, f
3.
a, b, g, h.
4.
a, b, g, i.
Down Sendromlu küçük
çocuklar için fizyoterapi
Tedavi edici bir sistem
Ek 2
275
İçindekiler
276
1. Giriş
2. Motor bozukluklar ve kısıtlamalar
3. Fizyoterapi tedavisi
4. Ebeveyn katılımı
5. Fizyoterapötik tedavi sistemi
5.1 Evre 1: Yüzüstü pozisyonda motor davranış
5.2 Evre 2: Sırtüstü pozisyonda motor davranış
5.3 Evre 3: Dönme sırasında motor davranış
5.4 Evre 4: Oturma pozisyonunda motor davranış
5.5 Evre 5: Yerde ileri doğru hareket ederken
motor davranış
5.6 Evre 6: Oturma pozisyonu etrafındaki postür
değişimleri esnasındaki motor davranış
5.7 Evre 7: Ayakta duruken motor davranış
5.8
Evre 8: Ayağa kalkma sırasında motor davranış
5.9 Evre 9: Yürüme esnasında motor davranış
277
277
279
281
283
283
287
290
293
6. 6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
312
Ebeveynler nasıl yardımcı olabilir
Yüzüstü pozisyonda (karınüstü uzanırken)
aktiviteler
Sırtüstü pozisyonda (sırtüstü uzanırken)
aktiviteler
Dönerken aktiviteler
Otururken aktiviteler
Yerde ileri doğru hareket ederken
aktiviteler
Oturma pozisyonu etrafındaki
postürdeki değişikliklerde aktiviteler
Ayakta durma ile ilgili aktiviteler
Ayağa kalkma ile ilgili aktiviteler
Yürüme ile ilgili aktiviteler
297
300
303
306
309
312
317
322
326
330
333
336
341
345
1 Giriş
Terapötik sistem “Down Sendromlu küçük çocuklar için
fizyoterapi”, pediatrik fizyoterapiste DS’lu çocukların temel
motor becerilerinin gelişimsel periyodundaki egzersiz terapisi
için bir sistem sağlar. Bu sistem “DS’lu çocukların postüral
kontrol sistemindeki bozukluklar”ın teorik konseptini baz alır
ve motor kısıtlamaların, terapötik amaçların, egzersiz terapisi
imkanlarının ve ebeveyn katılımının taslağını çizer.
Terapötik sistem her şeyi kapsayan bir program değildir.
Bu sisteminin ardındaki fikir pediatrik fizyoterapistin, DS’lu
çocukların spesifik motor davranışlarının meydana gelmesine
yol açan sürece ve böyle bir gelişimsel sürecin bu
problemlere özel egzersiz terapisi ile şekillendirilmesinin
imkanları hakkındaki anlayışa hazır olmasını sağlamaktır.
Bireysel sistemin, bireysel olarak çocuğa adaptasyonu
gereklidir ve bu da pediatrik fizyoterapistin sorumluluğundadır.
Bu egzersiz terapisi, zihinsel kısıtlamaları olan küçük çocukların
tedavisi olduğundan, motor alandaki tedavinin amaçları
fonksiyonellikle alakalıdır. Çocuğun tecrübeleriyle birleşik
anlamlı durumların sağlanması tercih edilir ki bu da gerekli
motor davranışın doğal bir kapsamda stimüle edilmesiyle
sonuçlanır. Ebeveyn katılımı etkilerin genelleştirilmesiyle ilgili en
uygun prosedür olarak görünmektedir. Bu sisteme dayanarak
DS’lu çocukların pediatrik fizyoterapi alması ve temel motor
becerilerinin gelişimi periyodunda eğitilmesi mümkündür.
2 Motor bozukluklar ve kısıtlamalar
Normal motor gelişim dört evreye bölünür: Refleksif hareketler
evresi (prenatal ve hayatın ilk yılı); rudimenter hareketlerin
ya da temel motor becerilerin aşaması (hayatın ilk iki yılı);
fundamental (temele ait) hareketlerin aşaması (2 yaştan 7
yaşa kadar) ve uzmanlaşmış hareketlerin aşaması (10 yaş ve
ilerisi)... Gönüllü motor aktivitenin gelişimi temel motor beceriler
aşamasında başlar. Temel motor beceriler takip eden
fundamental aşamanın gelişiminin temellerini oluşturur. Motor
müdahalenin bu aşamada yer alması tercih edilir.
Temel motor becerilerin gelişimi safhasında 9 fonksiyonel
gelişimsel aşama ayırt edilir: Yüzüstü pozisyonda, sırtüstü
pozisyonda, dönmede, oturmada, yerde ileri doğru harekette,
oturma ve ayakta durma pozisyonunun etrafındaki motilitede,
277
ayağa kalkma ve yürmedeki motor aktivitenin gelişiminde...
DS’lu çocukların çoğunda, hayatlarının ilk 3 ila 4 yılında oluşan
motor davranıştır. DS’lu çocukların motor gelişimi; azalmış
postüral tonus, eklemlerin ko-kontraksiyonlarının yetersiz
stabilizasyonu, postür ve harekette yetersiz propriyoseptif
geribildirim, yetersiz denge tepkileri ve genişlemiş eklem
motilitesi ile etkilenir. Özetlemek gerekirse; postür kontrol
sisteminde bozukluklar vardır (Tablo 1). Fonksiyonel bir bakış
açısıyla, bu bozukluklar özellikle, çocuk postüral ve hareket
paternlerini idare ederken motor gelişimde ortaya çıkar ki bunda
yer çekim kuvveti galip gelir ve çocuk dikey duruma geçer.
Birincil
- azalmış postüral tonus
İkincil
- ko-kontraksiyonların yetersizliği
- denge reaksiyonlarının yetersizliği
- azalmış propriyosepsiyon
- artmış eklem mobilitesi
Sonuçları
- postür ve harekette pozisyon kazanma ve sağlamakta problemler
- motor kabiliyetin kalitatif yönlerinde yetersiz gelişim
- yetersiz uygun motor aktivite
Tablo 1 Postüral kontrol sistemindeki bozukluklar
DS’lu çocuğun motor gelişimi esnasındaki karakteristikler
arasında, başlangıçtaki yetersizlik ve yetersiz olsa da artan
postür stabilize etme kabiliyeti yer alır. Ancak, çocuk
haraket etmek ister ve bunun için o anda motor davranışta
uygun telafi edici mekanizma geliştirir. Bu da örneğin asimetriye
doğru giden yolda kısıtlı gelişimin olduğu simetrik postüral ve
hareket paternleriyle sonuçlanır. Sonunda ayrışmada, dengede,
değişkenlikte ve motilitede idyosenkratik imkanlar meydana gelir.
Çocuk ardışık olarak, ilk etapta postür elde etmekte
problemler yaşar ama sonra artan postüral kontrol seviyesi ile,
bir postür elde edilir ama stabilize edilemez. Akabinde,
çocuk elde ettiği postürü stabilize eder ancak bunun içinde
kısıtlı bir kapsamda hareket edebilir. Elde edilen postürde
hareket ayrışmasının gelişimi, fonksiyonel anlamda yetersiz
uygunluktadır.
278
Örneğin gövde rotasyonu ve lateral fleksiyon gibi hareketin şekilleri ve neticesinde denge sağlama kabiliyeti yetersiz
gelişmiştir.
3 Fizyoterapi tedavisi
Temel motor beceriler aşaması sırasındaki spesifik
fizyoterapi tedavisi, yukarıda adı geçen dokuz fonksiyonel
safhada tartışılacaktır. Her bir safhayla ilgili olarak 7 öğe
gözden geçirilecektir:
- Genel motor resim
- Spesifik motor problemler
- Telafi edici motor aktiviteler
- Motor gelişim üzerinde sonuçları
- Tedavi amaçları
- Egzersiz terapisi
- Ebeveynlerin görev alması
Probleme özel bir fizyoterapi verebilmek için, DS’lu çocukların
kesin motor problemleri hakkında bilgiye sahip olmak çok
önemlidir. Ayrıca problemleri gelişimsel bir sisteme oturtmak
ve bir bütün olarak motor gelişim üzerindeki etkilerini tanımak
da önemlidir. Bu sebeple, her evre için DS’lu çocuğun postüral
kontroldeki spesifik problemlerinin listesi ve çocuk tarafından
edinilen telafi edici motor aktivitelerin bir tanımı ile genel
motor resim bulunur. Bundan sonra, bunların temel motor
beceri gelişimi periyodu esnasında olası sonuçları üzerine
tetkik yapılır. Taslağı çıkarılmış spesifik motor profilden yola
çıkarak, probleme özel motor müdahale programının sınırları
çizilir. Taslağı çıkarılan her problem her çocuk da görülmez. Her
bir çocuk için postüral kontrol problemlerinin derecesine bağlı
olarak, motor imkanları ilgilendirdiği sürece, fonksiyonel
anlamda her biri arasında farklılıklar olacaktır. Spesifik
fizyoterapi tedavisine nasıl şekil verileceği ve ebeveynlerin bu
tedavide ne şekilde yer alacağı hakkında kısa ve öz bilgiler
verilir. Tedavinin gerçekleştirilmesi çok detaylı olarak
tanımlanmaz. Her bir çocuk değişik olarak gelişir ve iş
başındaki pediatrik fizyoterapist de her bir birey için genel
amaçlara uyan spesifik bir tedavi uygulayacaktır. Genelde, bir
tedavi motor gelişimin her evresinde eklemler etrafındaki
stabilitenin geliştirilmesine odaklanacak; bunun sonucunda da
279
çocuk bir postür temin edebilme kabiliyetine sahip olacaktır.
Başlangıçta bunu simetrik olarak yapacak ve gerekirse destek
alacak ama artan postüral kontrol ile, asimetrik postürler için
çalışacak ve verilen destek de kademeli olarak azaltılacaktır.
Sonunda, asimetrik başlangıç pozisyonlarında hareket
ayrışması imkanı doğacak, postüral kontrol seviyesini ve
hareket çeşitliliğini geliştirmek için gösterilen çabalar da bu
şekilde stimüle edilecektir. DS’lu çocuğun artan postüral tonusu,
müdahale ile düzeltilmiş postüral ve hareket paternlerinin uzun
vadede elde edilen harekette daha büyük bir temel kazanması
anlamına gelir. Tanım olarak bu, çocuğun aktif katılımını
gerektirir. Burada ilgilenilen konu çok spesifik bir grup çocuğun
fizyoterapi tedavisi olduğundan, bu terapiyi çocukların
tecrübeleriyle ilişkilendirmek çok önemlidir. Çocuklar sunulan
hareket durumlarıyla mücadeleye teşvik edilmelidir. Bunların
içinde bazı şeyler farketmeli ve tecrübe etmeliler. Hareket
durumlarının güvenli olması gerekir. Egzersiz terapisinin iyi
dengelenmiş olması önemlidir ama aynı zamanda çocukların
kendi motor potansiyellerinin sınırlarını keşfedebilecekleri
kadar mücadele gerektiren ve yeni öğeler ekleyebilecekleri
özellikte de olmalıdır. Hareket durumlarının açıkça gösterilmiş
ve anlaşılabilir olması ve günlük hayattan derlenmiş olması
gerekir. Bir hareket talebinin, kursun bir parçası olan bir motor
tepkiyle sonuçlanıyor olması şarttır.
280
4
Ebeveyn katılımı
Bu fizyoterapötik sistemde, ebeveynlerin talimatları ve katılımları
bu tedavinin esaslı elementleri olarak görülür. Motor
aktivitelerin kalitesi ve etkinliği, ancak ebeveynler çocuklarıyla
olan interaksiyonlarına bu düzeltmeleri entegre edebilirlerse
geçerli olur. Fizyoterapinin tedavi amaçları, bu yüzden günlük
hayatın aktivitelerine entegre edilmelidir. Her şeyden önce,
motor gelişim zaman alır ve motor becerilerin iyice öğrenilmesi
de pratik ve tekrarlama gerektirir. Ancak bir pediatrik
fizyoterapist, DS’lu küçük bir çocuğu olan ailede alacağı
pozisyonu iyice gözden geçirmelidir. İçinde engelli bir çocuğun
dünyaya geldiği bir aile, doğal ve belli paternleri içeren
interaksiyonun işe yaramadığını gördüğünden kararsızlık yaşıyor
olabilir. Dışarıdan sunulan bir tedavi programı bir çözüm gibi
görünebilir ama terapistin terapi programı ile ailenin
günlük rutinini saptıyor olması mümkündür. Ancak ailenin de
birincil sorumlulukları vardır ve böyle bir durumda bunları da
sürdürmeleri gerekir. Pediatrik fizyoterapistin görevi, spesifik
motor (yardımcı) amaçlarla ilgili olarak ebevyenlerin bütün
amaçlarını desteklemektir. Ebeveynlerin bu yardımın ne yönde
şekilleneceğini saptamaları gerekir; fizyoterapi ebeveynlerin
amaçlarının bir ürünüdür. Yüksek derecedeki aile katılımının
daha iyi tedavi sonuçlarına götürdüğü muhtemeldir. Terapistin
görevi bunu stimüle etmek ama aynı zamanda ebeveynlerle
birlikte dengeli bir program planlamaktır. Bu amaçla, ebeveynleri
çocuklarının problemleri, müdahalenin prosedürünün şekliyle ve
amaçlarıyla birlikte onların katılımının önemi hakkında
bilgilendirerek, onların görüş açısını genişletmek iyi bir fikirdir.
Bundan başka, becerilerin transferine de gerekli dikkatin
verilmesi gerekir. Bu tedavi kapsamında fizyoterapist tedavi
sırasında arzulanan motor aktivite konusundaki yardımı
gösterecek ve daha sonra ebeveynlere seans sırasında, kendi
gözetiminde pratik yapma imkanı verecektir. Ebeveynlerden
kendi becerilerini göstermeleri istenecek ve fizyoterapist
geribildirimde bulunacaktır. Her seans sırasında verilen
bilginin sınırlı olması gerekir. Ebeveynlere fizyoterapist
tarafından destekleme amaçlı verilen yazılı görevlerde, terapötik
sistemle bağlantılı kırk adet standart görev yer alır. Ebeveynlerin
bir tedavideki destekleri her zaman odaklanmış dikkat
gerektirmesine rağmen, katılım mümkün olduğunca az zorlama
ile olmalı ve aile hayatını olabildiğince az bloke etmelidir.
281
Aileler bunun zorlayıcı olduğunu ne kadar çok düşünürlerse,
terapinin sıklığı da o kadar azalacaktır. Bu anlamda her ailenin
kendi optimal durumu vardır. Uygulanabilir ama aynı zamanda
da fonksiyonel olarak odaklanmış çalışma biçiminin,
ebeveynlerin çocuklarıyla olan günlük interaksiyonlarına
entegre edebilir özellikte olması gerekir. Ebeveynlere günlük
hayatları sırasında, çok fazla zaman almayacak ve bakım
rutinlerini bozmayacak şekilde, odaklanmış motor becerileri
hangi yolla stimüle edecekleri öğretilir.
282
5 Fizyoterapötik tedavi sistemi
5.1 Evre 1: Yüzüstü pozisyonda
motor davranış
Genel motor resim
- Yer çekimine karşı postür ve hareket gelişiminde problemler
vardır.
- Bu da esasen düz bir yüzüstü pozisyona yol açar ve büyük
ölçüde simetrik destek tercih edilir. Bunun da baş, gövde ve
kol-bacakların uygun simetrik ekstansiyonunun gelişimi
üzerinde negatif etkisi olur.
- Simetrik desteğe olan eğilim ve eksik ekstansiyon gelişimi,
yüzüstü pozisyonda ayrışmış hareketin meydana gelmesine
engel olur. Bu başlangıç postüründeki motor davranışın bir
özelliği de statik karakteridir: Çocuk pasif ve hipotoniktir.
Spesifik motor problemler
- Çocuk başın altındaki zemin tarafından desteklenmiş şekilde,
pasif olarak uzanır. Çocuk başını kaldırmakta ve bununla
bağlantılı olarak döndürmekte problem yaşar.
- Kaldırılmış bir postürde başın konumlandırılması stabilite
eksikliğinden dolayı problemlidir.
- Eğer kaldırılmış bir baş postürü elde edilirse, bu başlangıçta
sadece simetrik olarak mümkündür.
- Baş pozsiyonunun fonksiyonel stabilizasyonu (etrafa bakmak),
zorlukla gelişir. Tıpkı postür reaksiyonlarıyla birlikte postür
değişikliklerine uygun reaksiyonda olduğu gibi...
- Kollar vücudun yanında ve yer ile desteklenmiş şekilde pasif
ve kıvrıktır.
- Her iki kolla öne doğru kaldırma, esnetme ve uzanmanın
gelişimi, omuz kuşağındaki stabilite eksikliğine bağlı olarak
zorlukla oluşur. Omuz kuşağındaki stabilite eksikliğinden ve
gövde ekstansiyonunun eksik gelişiminden kaynaklı, dirsekler
ve eller üzerinde desteklemede problemler çıkar. Çocuk
kendini dirsekleri ya da elleri üzerinde destekleyebildiği zaman,
bu simetrik olarak yapılır.
- Ağırlığı lateral olarak bir kola transfer etmede ve kontralateral
kolla uzanmada problem vardır. Çocuğun kendini desteklediği
omzunda yeterli stabilite gelişene ve gövdeyi ekstansiyona
getirme ve rotasyona sokma kabiliyeti artana kadar bu
imkansızdır.
283
- Manuel motor kabiliyet ve oyun yetersiz gelişmiştir.
- Gövdeyi ve kalçayı esnetme kabiliyeti yetersiz gelişmiştir.
Toraksı ve pelvisi yerden kaldırmada problemler çıkar.
- Çocuk uzatılmış bir pozisyonda örneğin baş, kollar ve
bacakları kaldırırken; gövdesini stabilize etmekte zorluk yaşar.
- Gövde stabilitesinin olmaması, yüzüstü pozisyonda gövde
rotasyonları ve dengenin yetersiz gelişimine yol açar. Ayrıca
bunun yüzüstü pozisyonda kol motor aktivitelerinin gelişimi
üzerinde yansımaları olur.
Telafi edici motor aktiviteler
- Yerden destek almak; baş, gövde, omuz kuşağı ve kalçaların
stabilite eksikliğini telafi eder.
- Başın pozisyonunu stabilize etmedeki problem, başın destek
için boyundan içeri çekilmesiyle telafi edilir.
- Omuz kuşağının etrafındaki stabilite eksikliği, kolları simetrik
destek olarak kullanarak ve simetrik gövde pozisyonuyla telafi
edilir.
Motor gelişim için neticeleri
- Postüral kontrolün kusurlu gelişimi ve bundan dolayı başın
hareket ayrışması, bu fonksiyonların daha dikey
pozsiyonlardaki gelişimini etkiler.
- Omuz kuşağı etrafındaki postüral kontrolün yetersiz
gelişiminin, yerde ileri doğru ilerlemenin gelişmesi üzerinde bazı
etkileri vardır (emekleme, sürünme). Bununla birlikte, oturma
pozisyonunun edinilmesinin gelişimini etkilediği gibi, oturma ve
ayakta durma sırasında sırtüstü pozisyondaki manuel motor
aktiviteyi de etkiler.
- Başın postüral kontrol eksikliği ve uzanmadaki problemler;
uzamsal oryantasyonun, oyun/oyun oynamanın ve manuel
fonksiyonun gelişmesini etkiler.
- Gövde ve kalçaların etkisiz ekstansiyon gelişimi, daha dikey
pozisyonlardaki esneme ve stabiliteyi etkiler, örneğin oturma ve
yürüme ile ayakta durma esnasında...
- Yüzüstü pozisyonda gövde rotasyonu ve dengenin yetersiz
gelişimi, örneğin oturma ve ayakta durma gibi gövdenin daha
dikey pozisyonlardaki ayrışma gelişiminin imkanlarını etkiler.
- Telafi edici hareket stratejilerinin ortaya çıkışı normal ve daha
fonksiyonel hareket paternlerinin gelişimine engel olur.
284
Tedavinin amaçları
- Başın postüral kontrol seviyesinin etkili bir şekilde gelişimi.
Başın pozisyonunun stabilize edilmesinin mümkün olması
gerekir. Çocuk ancak bundan sonra postüral değişikliklere
uygun reaksiyon verebilir ve etrafında bakabilir.
- Gövde, kalçalar ve kol-bacakların yeterli derecede
esnetilmesinin gelişimi.
- Gövde motor aktivitelerin oluşmasına ve baş ve kol-bacakların
etkin şekilde hareket ettirilmesine olanak sağlayacak kapsamda
gövde stabilitesi gelişimi.
- Omuz kuşağının etkili stabilite seviyesinin gelişmesi ve
böylelikle kollarla uzanmanın, manuel fonksiyonlar yapmanın ve
oyun oynama gelişiminin mümkün olması.
Egzersiz terapisi
Başlangıç postürü: Bir mat ya da denge tahtası üzerinde
yüzüstü pozisyon.
- Başın kaldırılmasının kolaylaştırılması: Başın gövde ile
ilişkisinde stabilite, denge ve motilitesinin egzersizi.
- Dirsekler ve eller üzerinde simetrik desteğin kolaylaştırılması
için hareket transferi, uzanma, kavrama ve oyun oynama.
- Göğüs altında, rulo yapılmış bir havlu ya da sıkıştırılmış bir
yastık, çocuğun baş pozisyonunu stabilize etmesini ve kollarıyla
uzanmasını kolaylaştırır.
- Gövde, kalçalar ve kol-bacaklardaki ekstansiyonun
kolaylaştırılması.
- Gövde stabilitesi ve gövde motor aktivitesinin kolaylaştırılması
- Başın postüral kontrolünün düzeltilmesi için gövde stabilitesi
ve gövde motor aktivitesinin rotasyonu (lateral gövde
fleksiyonu, rotasyon ve denge).
Başlangıç postürü: Göğsün hareketli bir egzersiz malzemesi
üzerinde desteklendiği yüzüstü pozisyon (rulo havlu, bacak,
Bobath topu, top). Bu yolla, başlangıç postürünün yatay ile
daha dik pozisyon arasında değiştirilebilmesi sağlanır,
rotasyonlar tanıtılır ve denge tepkileri temin edilir.
- Başın kaldırılmasının kolaylaştırılması: Başın etrafında
stabilite, denge ve motilite egzersizi.
- Kollardaki desteğin derecesini çeşitlendirmek için ağırlık
transferi, doğrulma reaksiyonlarının stimülasyonu, tekerlekli el
arabası egzersizi.
285
- Uzanma, kavrama ve oynamanın temin edilmesi.
- Gövde ekstansiyonunun derecesinin çeşitlendirilmesi. Kalçalar
ve kol-bacaklarda ekstansiyonun kolaylaştırılması.
- Başın postüral kontrol, gövde stabilitesi, lateral fleksiyon,
rotasyon ve denge amacıyla döndürülmesi.
- Gövdenin öne arkaya ve yanlara denge tepkisi.
- Bacaklarda kademeli destek azaltılması.
Ebevyenler için görevler
- Gerekirse taşırken iyi şekilde destekleme.
- Yüzüstü ve oturma pozisyonunda kaldırıp taşıyarak, böylelikle
verilen desteğe bağlı olarak, başın kaldırılmasının ve
stabilizasyonunun ve gövdenin esnetilmesinin değişen
derecelerde teşvik edilmesi.
- Rotasyonları gerektirecek şekilde çocuğun kaldırılması; bunun
sonucunda, çocuğun aktif olarak başını stabilize etmesi.
Çocuktan yana bir motor tepkinin oluşmasını beklemek esastır.
- Bakım aktiviteleri sırasında rotasyondan yararlanmak ve başın
takip edilmesi. Bir motor tepkinin beklenmesi gerekir.
- Düzenli olarak yüzüstü pozisyonun seçilmesi.
- Egzersiz terapisi tanımı altındaki aktivitelerin oyun ve bakım
aktiviteleri sırasında temin edilmesi.
- Çocuk arabası, puset, çocuk askısı, sallanan sandalye,
bez değiştirme matı ve oyun parkı kullanımı için tavsiyelerin
alınması.
286
5.2 Evre 2: Sırtüstü pozisyonda motor davranış
Genel motor resim
- Yer çekim kuvvetine karşı postür ve hareket gelişiminde
problemler vardır.
- Genel olarak düz ve olabildiğince destekli bir sırtüstü pozisyon
vardır. Bunun, başın ve kol-bacakların yerden kaldırılmasının
gelişimi ile fleksiyon motor aktiviteleri ve gövdenin stabilitesinin
gelişimi üzerinde etkileri söz konusudur.
- Desteğe olan dürtü ile fleksiyon gelişimi eksikliği ve
stabilite eksikliği, sırtüstü pozisyonda ayrışmış hareketin ortaya
çıkışını bloke eder. Bu başlangıç postüründeki motor resmin bir
özelliği de statik karakteridir: Çocuk pasif ve hipotoniktir.
Spesifik motor problemler
- Baş esasen pasif uzanır ve zemin tarafından desteklenir.
Çocuk başını kaldırmada problemler yaşar.
- Gövdeyi stabilize etme ve fleksiyona getirme kabiliyeti yetersiz
gelişmiştir. Bunun; başın kaldırılması, arkaya doğru yaslanması
ile pelvis ve bacakları kaldırma kabiliyetinin gelişimi üzerinde
negatif etkisi vardır.
- Çocuğun yer çekimi kuvvetine karşı kollarıyla uzanmada
problemi vardır, bu yüzden ellerini ortada bir araya getirmede
ve ağza götürmede sorun yaşar. Kol motor aktivite pasif
karaktere sahiptir. Burada ana faktör omuz kuşağının
stabilitesinin eksikliğidir.
- Bacakları kaldırmada problem vardır, bu yüzden de kalça ve
gövdedeki stabilite eksikliğinin de bir sonucu olarak ayakları
ellere ve ağza doğru getirmede sorun yaşar. Gövdenin fleksiyon
olanakları, pelvisi geriye doğru yaslamak için ve pelvisle gövde
pozisyonlarını stabilize edip bacakları kaldırmayı desteklemek
için yetersizdir. Bunun sonucu olarak, çoğunlukla bacaklar pasif
olarak uzanır ve zeminde desteklenir.
Telafi edici motor aktiviteler
- Kollarla uzanmak, dirseklerin göğüs üzerinde
desteklenmesiyle gerçekleştirilir. Kollar ve bacaklar başlangıçta
yatay düzlemde hareket ettirilir ve zemin tarafından desteklenir.
287
Motor gelişim üzerindeki neticeleri
- Başın, gövdenin ve kalçaların fleksiyon motor aktivitesinin
yetersiz gelişimi, mide kaslarının fonksiyonun gelişmesini
etkiler. Bunun sonucu olarak da gövdenin diğer postürlerdeki
(örneğin yüzüstü pozisyon, oturma ya da ayakta durmada)
stabilizasyon kabiliyetini etkiler.
- Kolları ve bacakları kaldırma ile kollarla ve bacaklarla
uzanmanın gelişimindeki problemler manual motor aktiviteleri,
el/el ile oynamadaki gelişimi, el/ağız ve el/ayakla oyanamadaki
gelişimi etkiler. Bunun sonucunda da vücut şemasının gelişimi
etkilenir.
- Gövde rotasyonu ve gövde lateral fleksiyonunun yetersiz
gelişimi mevcuttur. Bunun sonucu olarak da kollarla uzanmanın
gelişimi zayıftır. Bu daha dik postürlerde devam eder.
- Bacakların göreceli motor pasifliğinin, daha dik
pozisyonlardaki bacak fonksiyonları üzerinde etkileri vardır.
- Telafi edici hareket stratejilerinin ortaya çıkması, normal ve
daha fonksiyonel hareket paternlerini kısıtlar.
Tedavinin amaçları
- Başı kaldırma kabiliyetinin gelişmesi.
- Gövdedeki uygun fleksiyonun gelişimi.
- Gövde motor aktivitesinin oluşacağı ve baş ve kol-bacakların
etkin şekilde hareket edeceği şekilde gövde stabilitesi gelişimi.
- Kollarla uzanma ve manuel motor aktivite ile oyun oynamanın
mümkün olabileceği şekilde omuzların yeterli stabilite gelişimi.
- Bacakları kaldırmanın ve eller/ayaklar kullanılarak oyun
oynamanın mümkün olabileceği şekilde kalça stabilitesi gelişimi.
Egzersiz Terapisi
Başlangıç postürü: Kucakta sırtüstü pozisyon (terapist çocuğun
başını dizleriyle destekler). Mat üzerinde sırtüstü pozisyon,
denge tahtasında sırtüstü pozisyon vb... Başlangıç postürünü
daha dik olan pozisyonlarla çeşitlendirebilirsiniz.
- Çocuğun el/el ve el/ağız oyunlarını, göz/el koordinasyonunu
ve vücut şemasını geliştirmenin mümkün olacağı şekilde omuz
kuşağının pasif stabilizasyonun sağlanması.
- Kalçaların pasif olarak stabilizasyonunun pelvisin geriye doğru
yaslanması ve bacakların kaldırılması ile kombine edilmesi;
bu sayede ayaklarla oynamanın ve gövde fleksiyonunun
mümkün hale getirilmesi.
288
- Ayakları bir oyuncak yoluyla vurgulayarak ayak tabanının
ve bunun gibi diğer şeylerin stimüle edilmesi; bu yolla vücut
şemasının ve gövde fleksiyonunun geliştirilmesi.
- Baş ve gövde fleksiyonunu kolaylaştırarak omuz desteğinin
sağlanması. Destekli dik bir oturma pozisyonundan daha yatay
bir başlangıç pozisyonunun geliştirilmesi.
- Lateral fleksiyon ve başın rotasyonunun stimüle edilmesi;
bunun sonucu olarak gövde rotasyonunun sağlanması.
- Terapistin oturup çocuğu dizlerinin üzerine yatırması,
dönüşümlü olarak bacaklarını oynatarak çocuğun başının
rotasyonlarını kolaylaştırması ve çocuğun bu şekilde hareket
ettirilmesi.
- Ayakların altına ve ellere aksiyal tapping uygulayarak, kalça ve
omuz stabilizasyonunun kolaylaştırılması.
Diğer olası başlangıç postürleri
- Çocuk yüzüstü pozisyonda kendini kolları
üzerinde desteklerken, omuz kuşağı etrafındaki stabilitenin
kolaylaştırılması.
- Yüzüstü pozisyonda ekstansiyon stimülizasyonu ile
emekleme, dizüstünde durma ve ayakta durma esnasında
ağırlık taşıyarak kalça stabilitesinin kolaylaştırılması.
Ebeveynler için görevler
- Gerekirse taşırken iyice destekleyin.
- Çocuğu, başının ve gövdesinin aktif rotasyon ve fleksiyonunu
gerektirecek şekilde kaldırın.
- Desteklenmiş ve fleksiyona gelmiş bir sırtüstü pozisyon
sağlayın. Başın, kolların ve bacakların kaldırılmasının stimüle
edilebileceği şekilde; baş, gövde ve pelvisin hafif eğilmiş şekilde
pozisyonlanması.
- Çocuk arabası, puset, araba koltuğu ve sallanan koltuk
kullanımı için tavsiye alın.
- Egzersiz terapisi başlığı altındaki aktiviteleri oyun ve günlük
bakım aktivitelerine entegre edin.
289
5.3 Evre 3: Dönme sırasında motor davranış
Genel Motor resim
- Başlangıçta çok az bir dönme vardır. Çocuk pasif ve hipotonik
görünür.
- Dönme esnasında başın, gövdenin ve kol-bacakların yerden
kaldırılmasında problem vardır.
- Gövde motor aktivitesi oluşumu yetersizdir. Dönme esasen
simetrik olarak meydana gelir. gövde rotasyonu ve ayrışması
gecikmiştir ve etkin değildir.
- Baş, gövde ve kol-bacaklar arasındaki ayrışmada yetersiz
gelişim vardır.
Spesifik motor problemler
Yüzüstünden sırtüstüne dönme
- Başlangıçta dönme hamlesinde, simetrik şekilde temin edilmiş
baş pozisyonunda başın fleksiyonunda ve rotasyonunda
problem vardır.
- Başlangıçta yetersiz asimetrik kol fonksiyonu gelişiminden
dolayı, dönme hamlesinde simetrik kol fonksiyonu tercih edilir.
- Başlangıçta, bacakların aksiyonu minimaldir. Simetrik bacak
motor aktivitelerinin gelişimi tercih edilir ve belli bir süre için
asimetri yer almaz. İlk olarak bacaklar kaldırılmaz ve yerden
ya da altta kalan bacaktan destek alma tercih edilir.
- Uygun şekilde dönmek için başlangıçta gövde motor
aktivitesi yetersizdir. Dönme hamlesi esnasında yüzüstü
pozisyonda ve özellikle de gövde rotasyonunda yetersiz gövde
fleksiyonu gelişimi vardır.
Sırtüstünden yüzüstüne dönme
- Dönme hamlesi esnasında başın kaldırılmasının gelişiminde
problemler vardır. Rotasyon ve fleksiyon yerden alınan destek
ile meydana gelir.
- Kolları kaldırma ve uzanma, dönmenin başlangıcında
yetersizdir. Uzanmak mümkün hale geldiğinde, kollar
başlangıçta gövde tarafından desteklenir. Fazlaca bir süre için
asimetrik kol fonksiyonu tercih edilir.
- Yüzüstüne döndükten sonra, çocuk gövde rotasyonu
eksikliğinden dolayı kollarını vücudunun altından çekemez.
- Bacak aksiyonu başlangıçta minimaldir. Bacaklar dönmeye
gerçekten etkili bir katkıda bulunduğunda, bunu simetrik olarak
290
gerçekleştirmek tercih edilir. İlk olarak bacakların
kaldırılmasında problem vardır; bacak motor aktiviteleri yerden
ve altta uzanan bacaktan alınan destekle gerçekleştirilir.
- Gövde motor kabiliyeti başlangıçta dönmeyi etkili şekilde
gerçekleştirmek için yetersizdir. Yüzüstü pozisyonda gövde
fleksiyonu, sırtüstü pozisyonda ise gövde ekstansiyonu
yetersizdir. Gövde rotasyonu eksik gelişmiştir.
Telafi edici motor aktiviteler
- Hem sırtüstünden yüzüstüne hem de yüzüstünden sırtüstüne
dönerken, dönme hareketinin başlatılabilmesi için baş ve gövde
aşırı şekilde gerilir.
- Kollar-bacaklar ve baş yerden desteklenir; yer çekimi
kuvvetine karşı vücudun yerden kaldırılması esnasında
yaşanan problemlerin telafisi için oynatılır.
- Kişisel hipotoni derecesine ve postüral tonusun vücuttaki
kişisel spesifik dağılımına göre motor engellilik; göreceli olarak
daha iyi postüral tonus ve stabilitenin temelini oluşturan
dönmenin yardımcı fonksiyonlarının vurgulanması ile telafi
edilir.
Motor gelişim için neticeleri
- Rotasyon, fleksiyon ve ekstansiyon gibi gövde motor
aktivitelerinin yetersiz gelişimi, dik başlangıç postürlerinin
gelişimini etkiler. Etkin etkiler oturma, ayakta durma ve
yürümedeki dengede problemlere yol açar.
- Bacaklardaki göreceli hareketsizliğin, sonraki motor gelişim
aşamalarındaki bacak motor aktivitesi gelişiminde yansımaları
olur.
Terapinin amacı
- Genel amacının; baş, gövde ve kol-bacakların fonksiyonel ve
ayrışmış bir şekilde dönmeye katılacağı seviyede bir postüral
kontrolün gelişimi olduğu söylenebilir.
- Stabilitenin, dönme esnasında baş ve kol-bacakların asimetrik
bir dönme gerçekleştirilebilecek şekilde gelişimi.
- Etkili ve ayrışmış gövde motor aktivitelerinin gelişimi.
- Bacak motor aktivitelerinin vurgulanması ve oluşması.
291
Egzersiz Terapisi
- Ayrışmış bir dönmenin mümkün hale gelmesi. Vurgulanacak
olan yardımcı fonksiyona bağlı olarak, uygulama noktası baş,
kollar, pelvis ya da bacaklar arasında çeşitlendirilmelidir ya da
terapist dönmenin yardımcı fonksiyonlarına karşı olan
dirençle çalışabilir. Çocuğun motor reaksiyonunun önceden
tahmin edilmesi önemlidir.
- Dönme; Bobath topu, denge tahtası ya da denge topu gibi
egzersiz aletleri ile kolaylaştırılabilir.
- Gerekirse, terapist bir ön hazırlık yapabilir. Örneğin dönmeden
önce baş, mide kaslarının çalıştırılması amacıyla kaldırılmış bir
pozisyona getirilebilir.
Ebeveynler için görevler
- Rotasyon; kaldırılma ve oyun oynama esnasında çocuğun
günlük bakımına entegre edilebilir.
- Ayrıca baş, gövde ve kol-bacakların postüral kontrolü ve
gövde motor aktivitesi yüzüstü ve sırtüstü pozisyonda stimüle
edilebilir. Bunun için yüzüstü ve sırtüstü pozisyonda motor
davranış bölümünü inceleyebilirsiniz.
292
5.4 Evre 4: Oturma pozisyonunda motor davranış
Genel motor resim
- Oturma pozisyonunun sağlanmasında problemler meydana
gelir.
- Çocuk eğilmiş bir sırtla oturur ve postürünü kollarını,
bacaklarına ya da yere dayayarak destekler.
- Çocuğun bacakları geniş oturma zemini yaratır.
- Başlangıçta, oturma postürünün statik bir yapısı vardır. Çocuk
oyun oynama ya da postür değiştirme kabiliyetine sahip değildir.
Spesifik motor problemler
- Başın pozisyonunun stabilize edilmesi kabiliyeti yetersiz olarak
oluşur. Çocuk baş postürü sağlamakta zorluk çeker; bunun
sonucu olarak etrafa bakmak için, rotasyonun derecesi uygun
olmaz.
- Oturma pozisyonunda gövde ekstansiyonunun gelişiminin
zayıf olduğu söylenebilir. Pelvis başlangıçta geriye doğru
yaslanmıştır ve çocuk sakral vertebra (kuyruk sokumu) üzerinde
oturur. Sırt eğiktir ve lombar lordoza dair bir kanıt yoktur.
- Çocuk kollarını uzatarak, ellerini bacaklarına ya da yere koyup
dayanarak oturma postürünü destekler. Eğer gerekli olursa
ellerden biri serbest bırakılıp bir şeyi kavramak için uzatılır ama
diğer kolun oturma postürünü desteklemesi gerekir. Bunun
sonucu olarak, çocuğun oyun için her iki eli birden müsait olmaz
ve gövde ekstansiyonu eksikliği oyun ve manuel motor
aktiviteleri gelişimi üzerinde negatif etki yaratır.
- Omuz kuşağının stabilize edilmesi ve kolların yer çekim
kuvvetine karşı kaldırılması için gereken kabiliyetin gelişimi
zayıftır. Bunun; manuel motor aktivitelerin gelişimi, orta hattı
çaprazlayan hareket ve oyun oynama üzerinde negatif etkileri
vardır.
- Gövde ekstansiyonunun eksikliği ve kollarla uzanmadaki
problemlerin, gövde motor aktivitesi gelişimi üzerinde
neticeleri vardır. Gövdenin rotasyonu ve lateral fleksiyonu
yetersiz olarak gelişmiştir; bu yüzden de motor aktivite
yetersizdir. Sonunda, oturma postürünün kontrolündeki
kabiliyette yetersizlik oluşur ve denge reaksiyonları çalışmaz.
Denge ve doğrulma reaksiyonlarının oluşmasının sırası
düzenden sapar. Doğrulma reaksiyonları, yetersiz denge
reaksiyonlarının yerine göreceli olarak erken oluşur.
293
- Bunun bir sonucu olarak, çocuk oturma alanını genişletmenin
faydasını görecek ve bacakları simetrik olarak serilmiş şekilde,
ya bağdaş kurmayı ya da yanlara doğru açmayı tercih
edecektir. Bacaklar düz uzanır, yerden destek alır ve çocuk
onları kaldırmakta sorun yaşar. Asimetrik bacak pozisyonları
nadiren gözlenir.
- Yukarıdaki durumlar statik oturma postürüne yol açar. Şartlı
olarak, ağırlık transferi ve yan oturma pozisyonunun elde
edilmesi için gövde motor aktivitesinin fonksiyonel seviyesi, çok
uzun bir süre yetersiz kalır.
Telafi edici motor aktiviteler
- Başın postüral kontrol eksikliğinin telafi edilmesi için,
pozisyonu desteklemek üzere genellikle baş boyna yerleştirilir.
- Gövdenin postüral kontrol eksikliğinin telafisi için, oturma
postürü kollar ve serilmiş durumdaki bacaklarla desteklenir;
çocuk çok az hareket eder. Ayrıca çocuk telafi için sırtını sert bir
şekilde uzatılmış olarak tutabilir.
Motor gelişim için neticeler
- Oturma pozisyonundaki gövde motor aktivitesinin zayıf
gelişiminin belirgin bir etkisi olarak, motilite eksikliği meydana
gelir. Çocuğun oturma pozisyonundan, yan oturma yoluyla
emekleme postürüne ya da yüzüstü pozisyona veya
aksine geçebiliyor olması gerekir. Asimetrik postür formları
ve gerekli olan hareket iyi bir gövde motor aktivitesi
gerektirdiğinden, DS’lu çocuğun hareketleri arasında bulunmaz.
Bunun sonucu olarak oturma pozisyonunu çeşitlendirmez ya da
kendini simetrik yapar; bu yüzden de telafi edici hareket
paternleri geliştirir.
- Oturma postürü, manuel becerilerin gelişimi için önemli bir
başlangıç postürüdür. Manuel motor aktivitelerin ve oyun
oynamanın gelişiminde belirtilmiş ve aynı zamanda motor
gelişimin önceki aşamalarında da meydana gelen problemler,
oturmada net olarak ortaya çıkar; bu yüzden motor gelişimin
ileri aşamalarındaki manuel fonksiyonu etkiler.
- Gövde ekstansiyonunun ve postüral kontrolün yetersiz gelişimi
istisnai değildir, daha önce belirtilmiştir ve dik hareketlerin elde
edilmesinde etkiler yaratmaya devam edecektir.
- Telafi edici hareketin meydana gelişi, normal ve daha
fonksiyonel hareket paternlerini engeller.
294
Tedavi amaçları
- Başın postüral kontrolünün fonksiyonel seviyesinin gelişimi
(ekstansiyon, rotasyon, lateral fleksiyon ve denge).
- Gövdenin postüral kontrolünün fonksiyonel seviyesinin gelişimi
(ekstansiyon, rotasyon, lateral fleksiyon ve denge).
- Omuz kuşağının stabilitesinin yeterli seviyede gelişimi ve
bunun sonucunda manuel motor aktivite gelişiminin mümkün
hale gelmesi.
Egzersiz terapisi
- Yüzüstü ve sırtüstü pozisyonlarda baş motor aktivitesinin
stimülasyonu.
- Sabit ya da hareketli bir yüzeyde, gerekirse gövde
desteklenmiş olarak otururken, başın motor aktivitesinin stimüle
edilmesi.
- Yüzüstü ve sırtüstü pozisyonda ve dönmede gövde
motor gelişimi (rotasyon, lateral fleksiyon, ekstansiyon, denge,
doğrulma).
- Sabit bir yüzeyde oturmak (yatay, ters takoz, geniş ve dar
yüzeyler). Denge ve doğrulma tepkileri ile gövde rotasyonunun
kolaylaştırılması (omuzlar, pelvis ya da bacaklar kanalıyla);
gövde lateral fleksiyonu ve ekstansiyonu (pelvis ileri).
- Hareketli bir yüzeyde oturmak, destekli bacaklar (top, rulo
havlu, sandalye, blok, terapist veya ebeveynin bacağı, salıncak
vb). Gövde motor aktivitesinin kolaylaştırılması (rotasyon,
lateral fleksiyon, ekstansiyon, denge, doğrulma).
- Alçak bir masanın arkasında oturarak gövdenin desteklenmesi
ve ekstansiyonunun kolaylaştırılması.
- Uzanarak gövdenin ekstansiyonunun, lateral fleksiyonunun ve
rotasyonunun kolaylaştırılması.
- Omuz kuşağı stabilitesinin, yüzüstü pozisyonda desteklenerek
ve uzanarak stimüle edilmesi.
- Oturma pozisyonunda desteklenmiş gövde ile uzanmak.
- Alçak bir masanın önünde oturarak destekli uzanma ve
kavrama/oynama.
- Oturma pozisyonunda kendini destekleme ve uzanma. Bunun
gövde rotasyonuyla kombine edilmesi.
- Uzanmanın, kavramanın ve oyun oynamanın çeşitli başlangıç
postürlerinde kolaylaştırılması.
295
Ebevyenler için görevler
- Çocuk tarafından edinilen pozisyonun çocuk tarafından sürekli
farkındalığı ve çocuk taşınırken desteklenmesi.
- Puset, sallanan sandalye, araba koltuğu, çocuk bisikleti
koltuğu, çocuk oturağı kullanımı için tavsiye alınması.
- Yerde ya da bir oturaktaki oturma postürünün örneğin
giyinirken, yıkanırken ve beslenirken kullanılması.
- Oyun oynama ve rutin bakım sırasında “egzersiz terapisi”
başlığı altındaki aktivitelerin temin edilmesi.
- Ayrıca yüzüstü, sırtüstü ve dönme pozisyonunda motor
aktivitelere başvurulması.
296
5.5 Evre 5: Yerde ileri doğru hareket ederken motor davranış
Genel motor resim
- Yer çekimine karşı postür ve hareket gelişiminde problemler
vardır. Çocuk kendini kolları ve bacakları üzerinde
destekleme ve gövdesini etkili şekilde esnetmede zorlanır.
Mümkün olduğunca fazla desteğe ihtiyaç duyar.
- Stabilite eksikliğinin telafi edilmesi için simetrik postür
ve hareket paternleri oluşturulmuştur (fok balığına benzer
hareketler, popo üzerinde kayma, tavşan zıplaması). Çocuk
ağırlığını lateral olarak transfer etmekte problem yaşar ve ileri
doğru hareket eder.
Spesifik motor problemler
- Omuz ve kalçaların stabilize edilmesinde problemler vardır.
- Kollar ve bacakların yer çekim kuvvetine karşı kaldırılmasında
yetersizlik vardır. Bacaklar yeterli şekilde ileri doğru itemez.
- Gövde motor aktivitesi yetersiz oluşmuştur. Gövde
ekstansiyonu, gövde rotasyonu, lateral fleksiyon, gövde
stabilitesi ve dengede eksiklik vardır.
Telafi edici motor aktiviteler
- Çocuk hareket etme ihtiyacı duyacaktır. Hareket etmeye
başladığında ekstansiyon, stabilite ve itme kuvvetinin eksikliğini
telafi edecektir. Çocuğun kullandığı ileri doğru hareket etmenin
şekli, postüral kontroldeki bireysel bozukluklara ve çocuğun
gelişim aşamasına bağlıdır.
- Omuz kuşağı etrafındaki stabilite eksikliğinden kaynaklanan,
postüral kontrol sapındaki esas bozukluklar; gövdedeki zayıf
ekstansiyon gelişimi ile kombine olduğunda, bu dirsekler ya da
eller üzerinde simetrik destek alma tercihine yol açar;
kontralateral kolu oynatabilmek için ağırlığın lateral olarak
transferi başlangıçta problemlere sebep olur ve sonucunda
simetrik hareket stratejilerinin gelişmesine yol açar. Yüzüstü
pozisyonda çocuk fok balığına benzer hareketler yapar ya da
eller-dizler pozisyonunda tavşan zıplamasından faydalanır.
- Omuz kuşağındaki stabilite eksikliği ve gövdedeki ekstansiyon
eksikliği, yüzüstü pozisyonda ya da eller-dizler pozisyonunda
hareket edemeyecek şekildedir. Böyle bir durumda ileri doğru
hareket etme güçlükle oluşur. Çocuk, sırtüstü pozisyonda
simetrik olarak bacaklarıyla itme yoluyla dönerek ya da oturma
pozisyonunda ileri doğru giderek hareket eder.
297
- Oturma pozisyonunda ya da popo üzerinde kayarken
ileri doğru hareket etme başlangıçta simetrik olarak
gerçekleşecektir. Çocuk dengesini kaybetmemeye dikkat eder
ama bacaklarını simetrik olarak ileri doğru iter ve çeker; bunu
kollarıyla simetrik şekilde iterek, gövdesini fleksiyona getirip
esneterek destekler.
- Yüzüstü pozisyonda ileri doğru hareket ederken, bacaklar
yeterli şekilde itemeyebilir. Bu durumda, çocuk dirsekleri
üzerinde kendini ileri doğru çeker ve bunu yine başlangıçta
simetrik olarak yapar.
- Bacakların yanlara doğru kaymasının bir sonucu olarak
emekleme postüründe kalçaların yeterli şekilde stabilize
olamaması mümkündür.
- Emekleme postüründe omuzlar göreceli stabilite eksikliği
gösterdiğinde, çocuk vücut ağırlığını bacakları üzerinde geriye
doğru hareket ettirir. O zaman kalçalar, emekleme sırasında
yetersiz olarak uzatılır.
- Vücut ağırlığını transfer etmek ve bir kol ya da bacağa destek
vermek mümkün olmadığında, başka bir seçenek olarak,
kontralateral bacağını kaldırmadan ama yerde sürükleyerek
yine emekleyebilir.
- Simetrik postüral ve hareket paternleri kanalıyla; bunu izleyen
rotasyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon, stabilite ve gövdenin
dengesi yerde ileri doğru ilerleme esnasında yetersiz olarak
gelişir.
Motor gelişim için neticeler
- Omuzların stabilitesinin yetersiz gelişimi oturma
pozisyonunun temin edilmesini, gövdenin kollarla dik pozisyona
getirilmesi gerektiğinde etkiler. Aynı zamanda manuel motor
aktivitesinin daha ileri gelişimi üzerinde de neticeleri vardır.
- Kalçaların stabilitesinin yetersiz gelişimi, örneğin ayakta
durma, ayağa kalkma ve yürüme sırasında, kalçaların stabilize
edilmesi kabiliyeti üzerinde neticeler doğurur.
- Oturma pozisyonu etrafındaki postür değişiklikleri sırasında
ve yürüme esnasında motor aktivitenin vasat olarak gelişmesi
gözlenebilir. Bununla birlikte gövde motor aktivitesi, örneğin
oturmada, bu duruma bağlı olarak iyileşmeyecektir.
- Bazı çocuklar ilk seferde emeklemez ama popoları üzerinde
kayarlar. Bunun gelişimi için çocuğun gezebilmesinin önemi
büyüktür. Motor açısından bakıldığında amaç, popo üzerinde
kaymadaki asimetri (gövde, kollar ve bacaklar) olmalıdır.
298
Çocuklar artan postüral kontrolden geçerler, yürümeyi
öğrendikten sonra da emeklemeye devam ederler.
- Telafi edici hareket paternlerinin ortaya çıkışı, hedefe yönelik
hareketin gelişimini engeller.
Tedavi amaçları
- Omuz ve kalçaların fonksiyonel stabilitesinin gelişimi.
- Yeterli gövde motor aktivitelerin gelişimi.
- Çocuk için hareket imkanlarının gelişmesi. Gezinebilmek için
asimetrik hareket paternlerinin gelişimi (sürünme, emekleme,
asimetrik olarak popo üzerinde kayma).
Egzersiz terapisi
- Yerde ileri doğru ilerlemenin temel şartları, önceki gelişimsel
evrelerde daha ayrıntılı olarak gelişir. Gövde motor aktivitesi ile
omuz kuşağının ve kalçaların stabilitesinin yüzüstü ve sırtüstü
pozisyonda, dönme sırasında ve otururken imkanlı hale
getirilmesi gerekir. Bu gelişimsel evrelerdeki vurgulama,
asimetrik ve ayrışmış postüral ve hareket paternlerinin gelişimi
üzerindedir. Bu; çocuğun gövdesini, omuzlarını ve kalçalarını
stabilize edebildiği seviyenin fonksiyonel motor aktiviteyi
mümkün kıldığı anlamına gelir. Örneğin yüzüstü pozisyonda
dirsekler üzerinde desteklemede vurgu, ağırlığın lateral olarak
transferinde ve kontralateral kolun serbest bırakılmasında
olmalıdır. Akabinde bilateral ekstansiyon, rotasyon, lateral
fleksiyon ve gövdenin stabilizasyonunun egzersiz edilmesi için,
yatay düzlemde uzanmak kolaylaştırılır.
- Omuz kuşağının, gövdenin ve kalçanın eller-dizler
pozisyonunda stabilize kabiliyetinin iyileştirilmesi. Başlangıç
postüründe ayrışma kazanılması kabiliyeti üzerinde çalışılır.
Gerekirse, bu, gövdenin ekstra desteklenmesi ile, örneğin rola
üzerinde yüzüstü pozisyonda çalışılabilir.
- Yerde ileri doğru ilerlemenin kolaylaştırılması. İlk başta
simetrik olsa da, asimetrik ve ayrışmış postüral ve hareket
paternlerinin vurgulanması.
- Eğimli bir yüzeyde yerde ya da yukarı basamaklarda hareket
etmek, asimetrik hareket paternlerinin gelişimini stimüle eder.
Ebeveynler için görevler
- Yerde hareketin stimüle edilmesi.
- “Yüzüstü pozisyon”, “dönme” ve “ayakta durma” başlığı
altındaki bilgilere bakabilirsiniz.
299
5.6 Evre 6: Oturma pozisyonu etrafındaki postür değişimleri esnasındaki motor davranış
Genel motor resim
- Tipik özellik motilite eksikliğidir; çocuk çok az postür değişikliği
gösterir.
- Çocuk postürdeki değişikliklerin üstesinden simetrik olarak
hareket ederek gelir. Ayrıca yetersiz seviyede gövde motor
aktivitesi de gözlenir. Özellikle bu gelişimsel evrede motor
aktivitenin işlevsiz olduğu gözlenir.
- Bunun sonucu olarak, sık ve simetrik desteğe ihtiyaç vardır.
Spesifik motor problemler
- Omuz kuşağının stabilitesinde eksiklik vardır; sonucunda
örneğin, yüzüstü pozisyondan iterek, rotasyonla oturma
pozisyonuna geçişte problemler olur.
- Oturma postürünün temin edilmesi esnasında baş
pozisyonunun stabilize edilmesinde problem çıkar.
- Kalçalardaki stabilite eksikliğinden dolayı bacaklar kayar;
örneğin yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna geçerken
emekleme postürü kullanılırken oluşur.
- Gövde motor aktivitesi yeterli şekilde oluşmaz. Postür
değişiklikleri esnasında rotasyon, lateral gövde rotasyonu,
denge, stabilite ve gövdenin esnetilmesi eksiklikleri vardır.
Telafi edici motor aktivitesi
- Yüzüstü pozisyondan oturma postürüne ve oturmadan
yüzüstü pozisyona geçerken gövde motor aktivitesinin eksikliği,
simetrik hareket paternleriyle kombine olmuş aşırı kalça
abdüksiyonu ile telafi edilir. Bu açıdan gövde rotasyonundan,
lateral gövde fleksiyonundan ve dengeden daha fazla bir yan
oturma gözlenmemektedir.
- Limitli gövde motor aktivitesinin sonucu olarak, çocuk yüzüstü
pozisyondan eller-dizler postürüne dizlerini gövdesinin altına
doğru çekerek geçer. Akabinde çocuk, gövdesini kollarıyla
yukarı doğru iterek ve gövde ağırlığını arkaya kıvrılmış
dizlerinin üzerine yaslayarak oturabilir. Sonunda çocuk baldırları
ayaklarının arasında olacak şekilde oturmayı başarır. Aynı
şekilde, yüzüstü pozisyon bir kez daha emekleme postüründen
temin edilebilir.
300
Bu şekildeki hareketlerde, yan oturma gözlenir ve uygun gövde
motor aktivitesi gerekli değildir.
Motor gelişim için neticeler
- Gelişimin özellikle bu aşamasında, normal olarak gövde
rotasyonunun kalitesine çok ihtiyaç duyulur. Ancak
buradaki esas faktör, bu ana kadar gelişmiş olan gövde motor
aktivitesinin işlevsiz olmasıdır. Telafi edici hareket stratejileri
kullanılarak gövde motor imkanlarının seviyesi gelişmeyecektir.
Bunun gelişimin diğer aşamaları üzerinde yansımaları olur.
Örneğin, yürüme ve oturmadaki denge esnasındaki gövde
rotasyonu ve dengenin gelişimini göz önünde bulundurun.
- Hareket çeşitlemesi ve bu yüzden de motilitenin gelişmesinde
gecikmiş yetersizlik vardır.
- Baş, omuz ve kalçaların stabilite gelişimindeki ilerlemede
yetersizlik vardır.
- Telafi edici hareket paternlerinin ortaya çıkması, hedefe
yönelik hareketin gelişmesini engeller.
Tedavi amaçları
- Gövde motor aktivitesinin fonksiyonel seviyede gelişmesi
(denge, rotasyon, lateral gövde fleksiyonu, ekstansiyon).
- Baş, omuz ve kalçaların fonksiyonel seviyedeki stabilitelerinin
ileri gelişimi.
- Oturma postürü etrafındaki hareket çeşitliliğinin yan oturmanın
entegrasyonu ile gelişimi; böylece gövde motor kabiliyetinin
fonksiyonel bir seviyede oluşabilmesi.
Egzersiz terapisi
- Uygun gövde motor kabiliyeti ile baş, omuz ve kalçaların
stabilitesinin temelinin motor gelişimin ilk evrelerinde kurulması
gerekir (Dönme, oturma, yerde ileri doğru hareket ve ayakta
durma esnasında, yüzüstü ve sırtüstü pozisyonlarda motor
aktivite altında tanımlanan fizyoterapi imkanlarına bakınız).
- Çocuk desteksiz olarak oturabildiği zaman, “rotasyonla
oturma postürüne geçme”nin temeli, çocuğu hareket sırasında
göğüs altından destekleyen omuz kuşağı stabilitesine gerek
duyulmaksızın yüzüstü pozisyondan kurulabilir.
301
Terapistin bacakları arasında otururken, çocuğun, terapistin
bacakları üzerinden yan oturma pozisyonu yoluyla yüzüstü
pozisyona geçebilmesi sağlanır. Aynı zamanda kolların desteği,
gövdenin ekstansiyonu ve ayrışma da kolaylaştırılabilir. Yan
oturma ve oturmaya (gövde rotasyonuyla) geri geçiş pelvis
ve bacaklar yoluyla sağlanır. Kollarla itebilme kabiliyeti yeterli
değilse, terapist hafifçe bacaklarını kaldırarak yardım edebilir.
- Gövdeyi desteklemek için, rulo yapılmış havludan ya da bir
toptan faydalanılabilir.
Ebeveynler için görevler
- Ebeveynlerin “rotasyonla oturma pozisyonuna geçme”
hareketini idare edebilmeyi öğrenmeleri ve bunu çocuklarıyla
yaptıkları günlük interaksiyona ve oyun durumlarına entegre
etmeleri gerekir.
- Şartlı stabilitenin geliştirilmesinin imkanları sırtüstü ve yüzüstü
pozisyonlar, dönme, oturma, yerde ileri doğru hareket etme ve
ayakta durmanın motor aktivitelerinde tanımlanmaktadır.
302
5.7 Evre 7: Ayakta dururken
motor davranış
Genel motor resim
- Ayakta durma postürünün sağlanmasında problemler vardır.
Bu yüzden çocuk ayakta dururken destek arayacak ama
ayakta dururken hareket etmekten kaçınacaktır. Çocuğun
ayakta durma postürü statik görünür ve hareket ayrışması
yeterli olarak mümkün değildir.
Spesifik motor problemler
- Başlangıçta çocuk bacaklarında fazla ağırlık taşımak istemez
ve uzun bir süre boyunca “havada oturma” denen postürü
sergiler.
- Bugüne kadar, gövde motor aktivitesi yeterli olarak
gelişmemiştir. Gövdenin postüral reaksiyonlarının ve
ekstansiyonunun stabilize edilmesi kabiliyeti bu yüzden, ağırlık
transferi ve postürdeki değişikliklere etkin olarak reaksiyon
gösterecek yeterlikte değildir.
- Aşağıdaki eklemlerde postüral kontrol eksikliği vardır. Kalçalar
ve dizler uzatılmış pozisyonda yeterli olarak stabilize edilemez.
Çocuğun çoğunlukla düşmüş bir boylamsal kavisi ile çaprazvari
kavisi vardır ve ayak bilekleri sıklıkla içeri dönüktür.
- Ayakta durma pozisyonu yapısal olarak statiktir. Bacak
fonksiyonu simetrikdir ve lateral olarak ağırlık transferi kabiliyeti
geç gelişir. Ayakta dururken gövde rotasyonu sınırlı bir
kapsamda mümkündür.
Telafi edici motor aktiviteler
- Genel olarak ayakta durma pozisyonunun kontrolündeki
problemler destek alarak, her iki bacağa simetrik olarak ağırlık
bindirerek ve motiliteden kaçınarak telafi edilir. Ayakta durma
pozisyonu statiktir.
- Çocuk, ayakta durma pozisyonunu desteklemek için ellerini ve
gövdesini kullanmayı tercih eder.
- Dizleri ve kalçaları stabilize etme kabiliyetinin eksikliği pasif,
maksimum ekstansiyonda simetrik stabilizasyonla telafi edilir.
Motor gelişim için neticeler
- Gövde motor aktivitesinin yetersiz gelişimi devam eder; ayakta
durma ve yürüme sırasındaki gövde motor aktivitesi üzerinde
303
negatif etkilerle sonuçlanır. Bu, postüral ve hareket paternlerinin
etkinliğinin etkisindedir.
- Alttaki eklemlerde stabilite eksikliği vardır. Çocuk simetri ve
destek ile telafi eder ve bu yüzden bu stabilize etme kabiliyetini
oluşturamaz. Ayağa kalkmak ve yürümek için esaslı öneme
sahip olan ağırlık transfer etme ve bir bacak üzerinde ayakta
durma becerileri gelişmemiştir.
- Ayakta durma esnasında postürü desteklemek için kollar ve
eller kullanıldığında, ayakta durmadaki manuel motor aktivitenin
gelişimi negatif olarak etkilenir. Bununla birlikte, bu, uzanma
ve kavrama esnasında gövdenin stabilize edilmesi kabiliyetine
başvurulamayacağı anlamına gelir. Bunun da gövde motor
kabiliyetinin gelişimi üzerinde negatif etkisi vardır.
Tedavinin amaçları
- Gövdede, kalçalarda ve dizlerde uygun esnemenin gelişimi.
- Ayakta durma postüründe gövde motor kabiliyetin gelişimi.
- Ayakta durma postüründe lateral olarak ağırlık transferi
kabiliyetinin gelişimi.
Egzersiz terapisi
- Özellikle yüzüstü pozisyonda ve ilgili olarak oturma
postüründeki motor gelişimde; uygun ekstansiyon, gövde ve
kalçaların stabilizasyonu ve etkin gövde motor kabiliyetinin
temeli kurulmuştur.
- Bacaklarda ağırlık taşımanın derecesindeki kademeli artış ve
ihtiyaç duyulan desteğin miktarında azalma.
- Bir top üzerinde yüzüstü uzanma esnasında, ağırlık kademeli
olarak bacaklara yüklenebilir. Başlangıçtaki yatay pozisyon
kademeli olarak dikleştirilirken gövde topla desteklenir;
sonucunda bacaklar daha fazla yük taşır. Bu şekildeki destekli
ayakta durma esnasında, çocuk ağırlığını bir bacağına transfer
etmesi için teşvik edilebilir.
- Bir topa ya da tek bacağa oturma esnasında, ağırlık
bacaklara transfer edilebilir. Ağırlığın miktarı çeşitlendirilebilir
ve nihai amaç ağırlık transfer etmek ve bacaklarda asimetrik
ağırlık taşımak olabilir.
- Bir bloğun önünde oturan çocukla; gövdesinden, kalçasından
ve dizlerinden destek alıyor olsun ya da olmasın,
kademeli olarak destek azaltılarak aktif ayakta durma
üzerinde çalışılabilir. Ayakta durma iki elle desteklenebilir, ama
aynı zamanda bir elle de olabilir.
304
Akabinde, ayakta durma pozisyonunda, gövde rotasyonu ve
manuel fonksiyonların değeri arttırılabilir.
- Hareketli bir zeminde; örneğin terapistin bacaklarında
trampolin, denge tahtası, su yatağı ya da salıncakta ayakta
durmak.
- Zemini daraltarak adımlama postüründe ayakta durmak
(gerekirse ayaklardan biri bir bankta durarak şekilde).
- Ayakta durma pozisyonunda ağırlığı bir bacağa transfer edin,
sonra diğer bacağı kaldırıp hareket ettirin.
- Tek ayak üstünde durmak.
- Ağırlık transferi ve dengeyi kolaylaştırmak için dizüstü
çökme.
Ebeveynler için görevler
- “Egzersiz terapisi” başlığı altında listelenen imkanları oyun
ve bakım aktivitelerine entegre edin. Örneğin çocuk kahve
masasında oynarken ayakta durabilir ya da altını değiştirirken,
yıkarken veya giydirirken uygulayabilirsiniz.
- Ayakların dirence karşı esnetildiği oyun durumları için tavsiye
alın. Örneğin itilebilen bir kamyon veya sallanan atla
oynayabilir, zıplatma aracı veya üç tekerlekli bisiklete binebilir
ve engellere tırmanabilir veya üzerinden geçebilir.
- Ayakkabılar konusunda tavsiye alın.
305
5.8 Evre 8: Ayağa kalkma sırasında
motor davranış
Genel motor resim
- Ayakta durma zorlukla oluşturulabildiği için, ayakta durma
postürünün temin edilmesinde problemler vardır. Burada
meydana gelen, çocukların simetrik olarak kollarıyla
kendilerini çekerek ayakta durma pozisyonuna geçmeleri ve
bunu yaparken çok destek almalarıdır. Sonuç olarak ayakta
durma işleminde bacakların rolü göreceli olarak azdır.
Spesifik motor problemler
- Ayağa kalkmak ağırlığın ileri ve yanlara doğru transferinin
gerekli olduğu, bu yüzden de asimetrik motor kabiliyet
gerektiren bir motor beceridir. Ancak gövde motor
aktivitesinin kalitesi, çocuğun ağırlık transferi yapması ve
postürdeki değişikliklere uygun reaksiyon göstermesi için
yetersiz derecede fonksiyoneldir.
- Alttaki eklemlerdeki postüral kontrol seviyesi, bacakların ayağa
kalkmaya etkili katkıda bulunmasına izin veremeyecek
yetersizliktedir. Ağırlığı asimetrik olarak dağıtabilmek için yeterli
stabilite olmadığından yukarı doğru hareket etme ve vücut
ağırlığını taşıma kabiliyeti kısıtlıdır.
- Gövde, kalçalar ve dizlerin uygun esnetilmesinin
sağlanmasında problemler vardır.
Telafi edici motor aktivite
- Bacaklardaki postüral kontrol eksikliği, çocuğun kendini
kollarıyla çekerek ayağa kalkma pozisyonuna geçmesine yol
açar. Bacakların oynadığı rol azdır; çocuk bunu ağırlığı simetrik
olarak bacaklara dağıtarak ve dizlerini maksimum
ekstansiyonda stabilize ederek telafi eder. Bunun sonucunda,
ayrışmış bacak motor aktivitelerinin gelişimi etkili değildir ve
ağırlık transferi, bir bacakla adım atma ve yarı diz çökme
pozisyonu kanalıyla ayağa kalkma zorlukla meydana gelir.
- Yetersiz gövde motor aktivitesi; telafi etmek için çocuğun
gövdesi, kolları ve bacakları için fazladan destek aramasına yol
açar. Dengesini kaybetmemek için simetrik hareket paternlerini
tercih eder. Simetrik motor aktivitelerin tercih edilmesi yine,
takip eden ayrışmış bacak motor aktivitesinin gelişiminde
negatif etkiye sahiptir.
306
Motor gelişimi için neticeler
- Ağırlık taşıma, ağırlık transferi ve bacakların hareket
ayrışmasındaki yetersiz gelişim, ayakta durma ve yürümedeki
hareket imkanlarının gelişimini etkiler.
- Bu motor evrede de, gövde motor aktivitesinin gelişimi
yetersizdir. Bunun, yürüme sırasındaki gövde motor
aktivitelerine yansımaları olur. Ayrıca postürün ve daha erken
motor evrelerdeki hareketin kalitatif gövde motor aktivitesi
gelişimine de yansımaları vardır. Örneğin oturma ve
ayakta durmaya...
- Telafi edici hareket paternlerinin ortaya çıkması, hedefe
yönelik hareketin gelişimini engeller.
Tedavinin amaçları
- Alttaki eklemlerdeki postüral kontrol gelişiminin, çocuğun
ayakta durma pozisyonunu yarı diz çökme postürü yoluyla
desteksiz olarak kazanmasını sağlayacak şekilde olması.
- Operasyonel gövde motor aktivitesinin gelişiminin, çocuğun
ayakta durma pozisyonunu yarı diz çökme postürü yoluyla
desteksiz olarak kazanmasını sağlayacak şekilde olması.
Egzersiz terapisi
Uygun gövde ve bacak motor aktivitelerinin şartlı gelişimi;
yüzüstü, sırtüstü, oturma, ayakta durma ve dönme, yerde ileri
doğru hareket ve oturma postürü etrafındaki hareketlerde
meydana gelmelidir.
- Burada önemli olan hareket çeşitlerinin ayakta durmada
olduğu gibi çeşitlenmesi, ağırlığın tek bacak üstüne transfer
edilmesi , diğer bacağın kaldırılması, gezinme ve gövde
rotasyonu ile bağlantılı olarak uzanmasıdır.
- İşlevsel stabilite ve dengenin diz çökme ve yarı diz çökme
durumunda gelişmesi.
- Ayakta dururken ve yürürken etkin bacak kuvvetinin gelişmesi.
- Gövdeye ve kollara verilen desteğin değiştirilmesi; bu sayede
bir oturağın veya terapistin bacağının üstündeki oturma
pozisyonundan simetrik olarak ayağa kalkmanın sağlanması.
- Diz çökme ya da yarı diz çökme postüründen ayağa
kalkmanın sağlanması sırasında gövdeye kollar tarafından
verilen destek derecesi değişmektedir.
307
Ebeveynler için görevler
- Ebeveynlerin katılımı ile ilgili imkanlar yüzüstü ve sırtüstü,
dönme, yerde ileri hareket, oturma, oturma pozisyonu etrafında
hareket ve ayakta durma motor akvitilerinde tanımlanmıştır.
Bundan başka, “egzersiz terapisi” başlığı altında belirtilen
noktalar ebeveynler tarafından uygulanabilir.
- Bacak fonksiyonlarının stimule edilmesi önemlidir.
Ebeveynlerin bunu, örneğin tırmanırken ve merdiven inip
çıkarken uygulaması mümkündür.
308
5.9. Evre 9: Yürüme esnasında motor davranış
Genel motor resmi
- Denge konusundaki problemler ve baş, gövde ve
kol-bacakların hareket ayrışmasındaki eksiklik yürümenin
karakteristiğidir. Genel olarak çocuk bacaklarını geniş açarak ve
açılmış dizler ile gövde rotasyonu olmadan yürümektedir.
Spesifik motor problemleri
- Bugüne kadar tartışılan motor gelişimi aşamalarında
tekrarlanan yetersiz gövde ve motor aktiviteleri problemi vardır.
Aynısı yürüyüşte de gerçekleşmektedir. Ayağa
kalkmak gibi, yürümek de ağırlığın bir bacağa aktarılmasını ve
bu şekilde diğer bacağın kaldırılıp hareket ettirilmesini
gerektiren asimetrik bir motor beceridir. Bu, gövde motor
aktivitelerin kalitesi, postüral kontrol seviyesi ve özellikle de
alttaki eklemlerde zorlanmaya yol açar. Yürümek için,
operasyonel bir postüral kontrol seviyesinin gelişimi esastır;
sonucunda yürüme sırasında telafi mekanizması formunda
içsel kusurlar meydana çıkar. Gövde motor aktivitesinin kalitesi
hareketin ayrışması için yetersizdir.
Telafi edici motor aktiviteler
- Yetersiz gövde motor aktivitesi; aşırı gövde ekstansiyonu ve
bununla birlikte gövde rotasyonu ve lateral gövde fleksiyonunun
sakınılması ile telafi edilir. Denge problemleri, çocuğun kollarını
yanlarda kanat gibi tutması ile belli olur.
- Denge ve stabilite eksikliğine bağlı olarak, çocuk vücut
ağırlığını destekleme zemini içerisinde tutmayı tercih eder.
Yürüyüşü açık bacaklıdır ve adımları küçüktür. Ağırlık transferi
ve kendini lateral olarak destekleme açık bacaklı yürüyüşle ve
azalmış ayakta durma ve sallanma evresi ile kısıtlanmıştır.
- Dizi maksimum ekstansiyonda stabilize etmek, alttaki
eklemlerdeki stabilite yokluğunu telafi eder. Kalçalar etrafındaki
problemler Duchenne yürüyüşünde; ayak bileği etrafındaki
problemler ise ağırlık taşırken ortaya çıkan eversiyonda görülür.
Motor gelişim için neticeleri
- Destekli veya desteksiz yürümek, DS’lu çocuğun gelişiminde
geç meydana gelir.
309
- Günlük durumlar ve oyun oynama sırasındaki yürümedeki
etkinlik azalmıştır.
- Geniş anlamda konuşmak gerekirse yetersiz gövde
motor aktivitesi, denge ve genel stabilite evresindeki
hassasiyet devam eder. Neticeleri, yürümenin diğer formları
olan koşma, merdiven çıkma, zıplama, hoplama ve aynı
zamanda ayağa kalkmanın gelişimini de etkiler. Bundan
başka; hareket formları olan bisiklete binme, paten kayma,
scooter kullanma ve bunun gibi hareketlerin gelişimini de
etkileyecektir.
- Telafi edici hareket paternlerinin ortaya çıkması daha
fonksiyonel hareket gelişimini etkiler.
Tedavinin amacı
- Gövde ve alttaki eklemlerdeki postürel kontrolün yeterli
seviyede gelişimi örneğin yürüme sırasında, fonksiyonel açıdan
ayrışmış olan yürüyüşe imkan vermektedir.
Egzersiz terapisi
- Esnetme, stabilite ve denge gibi uygun motor ve bacak
aktivitelerinin şartlı gelişimi, daha önceki gelişimsel evrelerde
meydana gelmiş olmalıdır. Burada önemli olan, ayakta durma
pozisyonunda hareket ayrışmasının gelişimidir.
Yürüme ile bağlantılı olarak çocuğun bireysel gelişimini
aktifleştirecek çok sayıda imkan bulunmaktadır.
- Destekli yan yürüyüş, köşeleri dönmek.
- Karşıya geçmek, karşıya geçme mesafelerini değiştirmek.
- Bir itme oyuncağı peşinden destekli yürüyüş.
- Bir veya iki el ile destekli yürüyüş.
- Destekli veya desteksiz, ileri ve geri adım atma.
- Birleştirilmiş iki bank üzerinden destekli veya desteksiz
yürümek.
- Bank üzerinde destekli veya desteksiz yürümek.
- Engel üzerinden destekli veya desteksiz olarak adım atmak.
(Yüksekliği değiştirin.) Aynısı bank üzerinde yapılır.
- Örneğin halkadan halkaya, bankdan banka geçerek adım
genişliğini etkilemek.
- Denge tahtasında destekli veya desteksiz yürümek.
- Eğimli bir yerden çıkmak, merdiven tırmanmak. (Eğimlerin
derecelerini değiştirin.)
- Trompolinde zıplamak.
310
- Bir denge tahtasında ya da tahteravallide yürümek.
- Bir ya da iki patenle yürümek.
- Zıplayan topla zıplamak.
- Scooter kullanmak.
Ebeveynler için görevler
- Daha önceki evrelerde verilen motor gelişimi görevlerine ve
yukarıda adı geçen egzersiz terapisi imkanlarına bakınız.
- Yürümeyi, oyun ve bakım esnasında tüm yönleriyle
stimüle edin.
- Uygun oyun materyalini sağlayın (sallanan at, itme oyuncağı
gibi).
311
6 Ebeveynler nasıl yardımcı olabilir?
6.1 Yüzüstü pozisyonda
(karın üstü uzanırken) aktiviteler
6.1.1.Yüzüstü pozisyonda başın kaldırılması
Bilgi
Genel olarak, DS’lu çocuklara yüzüstü pozisyondayken
başlarını kaldırmak ve dengede tutmak zor gelir. Başı
kaldırmak, sırt ve bacakların uzatılmasının gelişmeye
başladığını gösterir.
Evde stimülasyon
Yüzüstü pozisyondayken, göğsünden biraz destek vererek
başını kaldırmasına yardımcı olabilirsiniz. Örneğin, göğsünün
altına destek olarak rulo yapılmış bir havlu ya da bebek
battaniyesi koyabilirsiniz. Bundan sonra çocuğun göz hizasında
ilginç bir şey olmasını (bir oyuncak ya da sizin yüzünüz)
sağlayabilirsiniz. Eğer çocuğunuz başını kaldırmakta çok
zorlanıyorsa, çenesinin altından elinizle destek vererek ona
yardımcı olabilirsiniz. Eğer yerde uzanmak istemiyorsanız,
çocuğu yüzüstü pozisyonda bir masanın üzerine koyabilirsiniz.
Aklınızda bulunsun: Çocuğunuza her zaman olabildiğince az
destek verin. Çocuğunuz bu hareketleri olabildiğince kendi
yapmaya çalışmalıdır.
6.1.2.Yüzüstü pozisyonda başın kaldırılması
Bilgi
Genel olarak, DS’lu çocuklara yüzüstü pozisyondayken
başlarını kaldırmak ve dengede tutmak zor gelir
başını dengede tutmak, diğer şeylerle birlikte, etrafa
bakınabilmesi anlamına gelir. sadece karnının üzerinde
uzanırken etrafa bakabiliyor olması çocuk için ilginç değildir,
aynı zamanda kucakta taşınırken, daha sonra otururken ve
yürürken de bu ona ilginç gelecektir.
312
Evde stimülasyon
Eğer çocuğunuz başını kaldırabiliyorsa, artık denge gelişimine
daha fazla dikkat verme zamanı gelmiş demektir. Örneğin,
çocuğunuzu karınüstü yatarken etrafa bakması için stimüle
edebilirsiniz. Bunu dikkatini bir oyuncağa odaklamasını
sağlayıp, daha sonra bu oyuncağı hareket ettirerek
yapabilirsiniz. Çocuğunuz o zaman etrafına bakmaya
başlayacak ve bu da sırasıyla denge duygusunu
gerektirecektir. Başın dengesinin stimülasyonu başka şekillerde
de kazanılabilir. Örneğin; çocuğunuzu karınüstü olacak şekilde
bir plaj topuna yerleştirebilir ya da kendiniz yere oturup göğsünü
bacaklarınızla destekleyebilirsiniz. Bu pozisyondayken zemini
hareket ettirebilirsiniz. Bunun sonucunda çocuğunuz başını
kaldırılmış olarak tutmak için elinden geleni yapacaktır.
6.1.3.Yüzüstü pozisyondayken dirseklerin
üzerinde destekleme
DS’lu çocuklar yüzüstü pozisyondayken kendilerini dirseklerinin
üzerinde desteklemekte zorluk çekerler. Dirseklerinin üzerinde
dururken, oyun oynamak için iyi bir pozisyondadır. Bununla
birlikte bu pozisyonda sırt ve bacakların ekstansiyonu oluşur.
Bu, örneğin, daha sonra ayakta durmak için çok önemlidir.
Evde stimülasyon
Eğer çocuğunuz henüz dirseklerinin üzerinde ağırlık
taşıyamıyorsa, göğsünün altına rulo yapılmış bir havlu koyarak
destek verebilirsiniz. Sonra dirseklerini, üst kol az çok gövdeye
göre dik açıda duracak şekilde yere yerleştirin. Eğer karnınızın
üzerinde yerde uzanırsanız, başlangıçta kolların pozisyonunu
destekleyebilirsiniz. Çocuğunuza bakmaktan hoşlanacağı bir
şey gösterebilirsiniz. Örneğin biraz yükseğe küçük
oyuncaklar koyarak, onlara bakabilmek için kendisini
kaldırmasını sağlayabilirsiniz. Amaç olabildiğince az destek
vermek olmalıdır.
6.1.4. Yüzüstü pozisyondayken dirseklerin
üzerinde destekleme
Dirsek desteği kullanırken oyun oynamak ya da bir şeye
tutunmak için çocuğunuzun bir elini kullanabiliyor olması
gerekir. Bu da sadece bir dirseğinin üzerinde dayanıyor
olmasını gerektirir (ters tarafta olan). Bunu yapabilmek için
çocuğunuzun stabilite ve denge geliştirmesi gerekir. İki dirsek
üzerinde simetrik destek alabildiği anda, bir dirsek üzerine
ağırlık transfer etmenin zamanı gelir.
313
Bu çocuğunuzun stabilite ve dengesini geliştirecektir. Bu da
bir kolla uzanıp bir şeyi kavramayı ve oyun oyunmayı mümkün
kılacaktır.
Evde stimülasyon
Bunu çocuğunuzu etrafa bakmaya stimüle edip bir şeye
tutunmasını sağlayarak yapabilirsiniz. Başlangıçta, göğsünün
altından ekstra bir destek vermemek (örneğin rulo yapılmış bir
havluyla) ya da bir dirseği desteklememek (elinizle) için bir
sebep yoktur. Burada esas olan çocuğunuzun bunu
olabildiğince kendi başına yapmayı öğrenmesidir.
Bloklardan kuleler kurmak, oyuncak bir arabayı itmek ya da
örneğin, geometrik şekilli bir yapboz setiyle yüzüstü pozisyonda
oynamak, bu gelişimi stimüle etmenin başka yollarıdır.
6.1.5. Yüzüstü pozisyondayken dirseklerin
üzerinde destekleme
Bilgi
Karnının üzerinde uzanırken ne kadar yüksekte olan bir
şeye tutunur ve kendini dirsekleri üzerinde desteklerse, onu
destekleyen omuz da o kadar stabiliteye ihtiyaç duyulacaktır.
Bununla birlikte, sırtın ekstansiyonu ile gövdenin stabilizasyonu
ve rotasyonu için artan talep olur. Çocuk, bu yolla, daha sonraki
aşamalarda, örneğin oturma ve yürüme sırasında, denge için
önemli olacak gövde motor kabiliyetini geliştirecektir.
Evde stimülasyon
Çocuk kendini diğer dirseği üzerinde destekleyerek diğer
koluyla bir oyuncağa tutunabildiğinde, daha yüksek pozisyonda
ve çeşitli yönlerde oyuncak sunmalısınız. Sırtının artan
derecede ekstansiyona geldiğini göreceksiniz. Bu etkiyi aynı
zamanda yüzüstü pozisyonda bir kule yapmasını isteyerek
ya da bir koltuk ya da kahve masası üzerinden bir oyuncak
almasını teşvik ederek yaratabilirsiniz.
6.1.6. Yüzüstü pozisyondayken ellerin
üzerinde destekleme
Bilgi
DS’lu çocuklar sıklıkla, kendilerini uzatılmış dirseklerle yüzüstü
pozisyonda ellerinin üzerinde desteklerken zorlanırlar. Bunu
yapabilmek için, omuz ve dirseğin yeterli stabilitesi olmalıdır.
314
Çocuk aynı zamanda sırtını da etkin bir şekilde
uzatabiliyor olmalıdır. Yüzüstü pozisyonda kendini ellerinin
üzerinde destekleyerek çocuğunuz sırt ve kalçalarının
ekstansiyonunu geliştirir. Bu, çocuğunuz oturmayı ve
ayakta durmayı öğrenirken önemli yer tutacaktır. Uzatılmış
kollarının üzerinde kendini destekliyor olması; çocuğunuz
emeklemek ve oturmaya başlamak istediğinde ve ayağa
kalkmayı öğrendiğinde de önemli olacaktır.
Evde stimülasyon
Eğer çocuğunuz uzatılmış kollarının üzerinde henüz kendini
tamamen destekleyemiyorsa, ona farklı yollarla yardımcı
olabilirsiniz. Örneğin, yüzüstü pozisyondayken kalın bir rulo ile
kendini desteklemesini sağlayabilirsiniz. Bu desteği ne
kadar çok mide ve kalçalara doğru kaydırırsanız, bu çocuğunuz
için o kadar zorlaşacaktır. Eğer yerde çocuğunuzun önünde
karnınızın üzerinde uzanırsanız ellerinizle dirseklerinin dik
kalmasını sağlayabilirsiniz. Sırtüstü uzandığınızda çocuğunuzu
karnınızın üzerine yerleştirip dirseklerini destekleyebilirsiniz. Her
zaman bakılacak ve ilgi çekecek hoş bir şey olmasını sağlayın.
Kendi yüzünüzü kullanın. Yanına uzanın ve birlikte aynaya bakın.
6.1.7. Yüzüstü pozisyondayken ellerin
üzerinde destekleme
Bilgi
Çocuğunuz yüzüstü pozisyondayken ellerinin üzerinde kendini
destekleyerek, sırt ve kalçalarının ekstansiyonunu geliştirir.
Yüzüstü pozisyonda uzatılmış kolları üzerinde kendini
desteklemesi; çocuğunuz emeklemek istediğinde, oturacağı
zaman ya da ayağa kalkmayı öğrenirken önem kazanacaktır.
Çocuğunuz yüzüstü pozisyonda kendini iki eli üzerinde
destekleyebildiği zaman, ellerle destek postüründe ağırlığını
yanlara transfer etmeyi öğrenmesi önem kazanacaktır.
Eğer çocuğunuz yüzüstü pozisyondayken kendini iki eli
üzerinde destekleyebiliyorsa, kendini elleri üzerinde
desteklerken bir tarafa ağırlık transferi yapmayı öğrenmesi
önemlidir. Eğer kendini tek bir uzatılmış kolunun üzerinde
destekleyebiliyorsa, diğer eliyle bir şeye tutunmak ya da
kolunu hareket ettirmek mümkün olur. Kendini ellerinin
üzerinde desteklemek çocuğunuz için aktif bir postür haline
gelir. Bu şekilde çocuğunuz etrafını görebilir, oyuncağını çekebilir, hatta oyuncağına doğru ilerleyebilir (sürünme, emekleme).
315
Evde stimülasyon
Eğer yerde bacaklarınızı esneterek oturabilirseniz,
çocuğunuzu karnının üzerinde diyagonal olarak kalçalarınıza
yerleştirebilirsiniz. Bu şekilde el desteğinin miktarını
ayarlayabilir; bunu bacaklarınızı biraz yukarı kaldırarak
ya da karnının altından ya da kalçalardan destek vererek
değiştirebilirsiniz. Çocuğunuzu bir plaj topunun üzerine
karınüstü yerleştirdiğinizde, dikkatlice yerde biraz dönmesine
izin verebilirsiniz. Eğer çocuğunuz buna uygunsa, kendini
ellerini yere koyarak destekleyebilir. Topu yanlara doğru
hareket ettirerek desteğin asimetrik olduğundan emin olun.
Bu şekilde çocuğunuza ölçülü miktarda ellerinin üzerinde
destekleme imkanı verirsiniz. Bu sırada, çocuğunuzu
gövdesinden ya da kalçalarından sıkıca tutmalısınız. Başının
uzun süre aşağıya doğru sarkmasına izin vermeyin; postürde
çok fazla değişiklik olduğundan emin olun. Güzel küçük bir
oyuncak çocuğunuzu, ağırlığını yanlara transfer etmesi ve
oyuncağa tutunması için stimüle etmenize yardımcı olacaktır.
316
6.2 Sırtüstü pozisyonda (sırtüstü uzanırken) aktiviteler
6.2.1 Sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırmak
Bilgi
DS’lu çocuklar, sırtüstü pozisyondayken göreceli olarak
bacaklarını kaldırmakta ve ayaklarını ellerine doğru götürmekte
daha fazla zorlanırlar. Kalçalarda ve gövdede bunları
yapabilmeye yetecek stabilite yoktur. Bacaklarını kaldırarak
ayaklarına tutunur ve onlarla oynar. Bu yolla bacaklarını ve
ayaklarını keşfeder. Bu, örneğin ayakta durma gibi, sonraki
gelişim aşamaları için önemlidir. Bacakları kaldırmak aynı
zamanda karın kasları aktivitesinin stimüle olmasını
sağlayacaktır. Bu, gövdenin stabilitesine de fayda sağlayacaktır.
Evde stimülasyon
Eğer evde, ayağınızı bir tabureye koyup rahat bir
sandalyeye oturursanız, çocuğunuzu baldırlarınıza sırtüstü
pozisyonda yatırabilirsiniz. Çocuğunuzun başı dizlerinizin
üzerinde olmalı ve birbirinizi kolayca görebilmelisiniz.
Çocuğunuzu kalçaları az çok sizinkilerin üzerine gelecek
şekilde yerleştirirseniz, hafif kavisli bir sırtı olacaktır ve
böylece pelvisi arkaya yaslanacaktır. Bu da doğal olarak
kalçaların eğilmesine ve bacakların kaldırılmış pozisyona
gelmesine sebep olacaktır. Daha sonra dikkatini bacaklarına ve
ayaklarına çevirmesini sağlamak için, çocuğunuzu ellerini
onlara doğru yönlendirebilir ya da ayaklarını ağzına doğru
getirebilirsiniz. Bu dikkati ayaklarının altını gıdıklayarak ya da
onlara doğru üfleyerek artırabilirsiniz. İşe yarayan başka bir
formül de ayaklarına bir oyuncak bağlamaktır. Örneğin bir
çoraba zil dikip, sonra bu çorabı ayağına giydirebilirsiniz.
6.2.2. Sırtüstü pozisyonda bacakların kaldırılması
Bilgi
DS’lu çocuklar sırtüstü pozisyondayken, ayaklarını tutup
oynamak için gövdelerini eğmekte daha fazla problem yaşarlar.
Gövdedeki stabilite yetersizdir. Bacaklarını kaldırarak, çocuk
ayaklarına tutunabilir ve onlarla oynayabilir. Bu yolla bacaklarını
ve ayaklarını keşfeder. Bunun, örneğin ayakta durmak gibi,
gelişimin ileri aşamalarındaki önemi büyüktür.
317
Bacakları kaldırmak mide kaslarının çalışmasını stimüle eder.
Bu gövdenin eğilmesine ve stabilitesine fayda sağlar.
Evde stimülasyon
Çocuk sırtüstü pozisyonda ayaklarıyla oynarken, sırtının
yuvarlanmış şekilde olması önemlidir (pelvisi arkaya doğru
yaslanmış). Çocuğunuz ayaklarını kaldırmaya hakim
oldukça, gövdesini de o derecede eğebilecektir. Bundan sonra,
çocuğunuz düz bir zeminde (oyun matı ya da yatak) ayaklarını
çekip onlara tutunabildiğinde, bu postürde destek almak
önemini yitirir. Ayaklarının altını gıdıklayarak ya da onlara
doğru üfleyerek dikkatini buraya odaklayabilirsiniz.
Eğer isterseniz ayağına bir çıngırak yerleştirebilirsiniz. En iyisi
çoraba oyuncak iliştirmektir. Örneğin çoraba zil dikip sonra, bu
çorabı ayağına giydirebilirsiniz.
6.2.3.Sırtüstü pozisyondayken ellerle uzanmak
Bilgi
Başlangıçta, DS’lu çocuğa, kollarıyla ileri doğru esneyip bazı
şeylere tutunmak zor gelebilir. Omuz ekleminin stabilitesi henüz
yeterli değildir. Oynama olasılıkları yoluyla ileriye uzanabilmesi
ve buna ek olarak oynamasının gelişmesi, el fonksiyonlarının
gelişimi için önemlidir.
Evde stimülasyon
Rahat bir sandalyeye oturup ayaklarınızı küçük bir
tabureye koyduğunuzda çocuğunuzu sırtüstü pozisyonda üst
bacağınıza yatırabilirsiniz. Bu şekilde çocuğunuzun başı
dizlerinizde uzanıyor olur ve birbirinizi kolaylıkla görebilirsiniz.
Omuzlarından sıkıca tutup ileri doğru hareket ettirdiğinizde,
kolların ekstansiyonunu destekliyor olursunuz. Çocuğunuz,
yüzü size doğru olacak şekilde esnemekten keyif alacaktır,
örneğin saçınıza tutunacaktır. Onun uzanmasına imkan
tanıyacak ölçüde destek vermelisiniz. Ne kadar az destek
verirseniz, ellerinizle omuzlarını desteklemeniz o kadar
önemsiz hale gelecektir. Çocuğunuzun her zaman başında ve
omuzlarında bir miktar destekle rahatça uzandığından emin
olun. Çocuk arabasına konacak bir bebek oyuncağı, bir örtü ya
da oyun parkı bu aşamada çok işe yarayacaktır.
318
6.2.4 Sırtüstü pozisyonda ellerle uzanmak
Bilgi
Başlangıçta, DS’lu çocuk sırtüstü pozisyonda elleriyle yukarı
doğru uzanmayı tercih eder. Yanlara doğru bir şeyi kavramak ya
da soldan sağa hareket ettirilen bir şeyi izlemek için daha fazla
omuz stabilitesi gerekir. Çocuğunuzun oyun oynaması ve daha
sonraki oyun ve el fonksiyonlarının ileri gelişimi için, uzandığı
ya da bir şeyler kavradığı yönleri değiştirmeyi öğrenmesi çok
önemlidir. Yanlara doğru uzanmak gövdenin rotasyonuyla
birlikte mide kaslarını da stimüle edecektir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuzun sırtüstünde başı ve omuzları desteklenmiş olarak
rahat bir şekilde uzandığından emin olun. Bu sizin kucağınızda,
bir koltukta ya da yerde olabilir. Eğer çocuğunuz belli bir
oyuncakla ilgileniyorsa ya da belki de yüzünüze ulaşmak
istiyorsa, kolunun pozisyonunda değişiklikler yaparak
esneyecek şekilde stimüle edebilirsiniz. Örneğin ayaklarının
yönünde uzandığında mide kasları aktive olur; yanlara doğru
uzanmak ise gövde rotasyonu için fayda sağlayacaktır.
6.2.5 Sırtüstü pozisyonda başı kaldırmak
Bilgi
DS’lu çocuklar sırtüstü pozisyondayken başlarını kaldırıp
stabilize etmekte zorluk çekerler. Bu da çocuğu alt değiştirme
matından ya da yataktan kaldırırken dikkatli olmak gerektiği
anlamına gelir. Aksi takdirde, baş yetersiz şekilde stabilize olur
ve arkaya doğru sarkar. Çocuğunuzun başının bu
kontrolü sağlamayı geliştirmesi çok önemlidir. Bundan başka,
başını kaldırmak aynı zamanda mide kaslarını stimüle eder. Bu
gövdenin stabilitesi için faydalıdır.
Evde stimülasyon
Çocuğunuz günde birkaç kez sırtüstü pozisyondan
kaldırılacaktır. Ne olursa olsun, başının geriye doğru
sarkmadığından emin olun. Gerektiğinde uygun desteği
sağlayın. Çocuğunuza, uygun kontrolü sağlayıp stabilite ile
hareket edebilmeyi kazanması için yeterli zamanı verin. Rahat
bir sandalyeye oturup ayaklarınızı küçük bir
tabureye koyduğunuzda, çocuğunuzu sırtüstü pozisyonda üst
bacaklarınıza koyabilirsiniz. Çocuğunuz o zaman başı
319
dizlerinizin yönünde olacak şekilde uzanır ve bu şekilde
birbirinizi rahatlıkla görebilirsiniz. Omuzlarını iki elinizle sıkıca
tutarak gövdesini eğebileceği pozisyonda olursunuz. Sonra
çocuğunuzu, başını hafifçe kaldırıp size bakması için stimüle
edebilirsiniz. Başının arkasından işaret ve orta parmağınızla
destek verebilirsiniz. Ayaklarınızı daha yükseğe koyduğunuzda
çocuğunuz daha dik bir pozisyonda oturur hale gelecektir. Bu
başlangıç postüründe bir şekilde başı stabilize etmek daha
kolaydır. Aynı zamanda çocuğunuzu, bu yarı oturma
pozisyonundan tekrar sırtüstü pozisyona hareket ettirebilirsiniz.
Başı kaldırmak ve stabilize etmek başlangıç için zor olabilir.
Çocuğunuzun gerçekten başını oynatacak şekilde reaksiyon
gösterip göstermediğini dikkatlice izleyin. Bu motor reaksiyon
için bekleyin.
6.2.6 Sırtüstü pozisyonda başı kaldırmak
Bilgi
DS’lu çocuklar göreceli uzun bir periyoda hareket ederken,
başlarını kaldırmayı ve stabilize etmeyi zor bulmaya devam
ederler. Hareket sırasında başın pozisyonu üzerindeki kontrol
gelişimi, her çeşit gelişimsel aşamada önemlidir. Bunlara örnek
olarak dönme ve bağımsız olarak oturma verilebilir.
Evde stimülasyon
Rahat bir sandalyeye oturup ayaklarınızı küçük bir
tabureye koyduğunuzda, çocuğunuzu sırtüstü pozisyonda
üst bacaklarınıza yatırabilirsiniz. Çocuğunuz, başı dizlerinizin
yönünde olacak şekilde yatar ve böylelikle birbirinizi rahatlıkla
görebilirsiniz. Bir omzunu ileri doğru hareket ettirip diğerini
yerinde tutarak gövdede bir rotasyon başlatırsınız. Bu anda
çocuğunuzu başını rotasyona sokacak şekilde
stimüle etmiş olursunuz. Çocuğunuzun bir bacağını bir şekilde
kaldırarak, bunu çocuğunuz için kolaylaştırabilirsiniz. (Bu ileri
doğru hareket ettirilen omuzla aynı tarafta olmalıdır). Ayrıca
omuzlarını kaldırırsanız, çocuğunuzun başını rotasyona
sokarak kaldırmasını stimüle edebilirsiniz. Eğer ayaklarınızı
kaldırırsanız çocuğunuz daha dik bir pozisyonda oturacaktır. Bu
başlangıç pozisyonunda çocuğunuzun başını stabilize
etmesini hafifçe kolaylaştırabilirsiniz. Çocuğunuzu
örtüsünden ya da oyun parkından alırken, aynı zamanda
hareket halindeyken, başını kaldırmasını ve stabilize etmesini
stimüle edebilirsiniz.
320
Örneğin, onu kaldırırken gövdenin rotasyon hareketini ortaya
çıkarabilirsiniz. Çocuğunuzun gerçekten başını oynatarak
hareket edip etmediğini dikkatle izleyebilirsiniz. Bu motor
reaksiyon için bekleyin.
321
6.3 Dönerken aktiviteler
6.3.1 Dönme
Bilgi
DS’lu çocuklar yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona ve
sonra yine yüzüstü pozisyona dönmeyi göreceli olarak zor
bulurlar. Aynı zamanda, dönerken çok az gövde rotasyonu
gösterirler. Diğer bir deyişle, dönerken, omuz ve pelvik kemeri
birbiri ardına değil de aynı anda rotasyona girer.
Gövde rotasyonunun gelişmesi gayet önemlidir. Gövde
rotasyonu, ileri motor becerilerin (örneğin oturma) ve denge
reaksiyonlarının (örneğin oturma ve ayakta durma) gelişimi için
esastır.
Evde stimülasyon
Gövde rotasyonu giyinme ve soyunma esnasında ve bez
değiştirme sırasında temin edilebilir. Çocuğunuzun bezini
değiştirirken, genellikle çocuğunuzun poposunu bez değiştirme
matından, her iki bacağından aynı anda çekerek kaldırırsınız.
Ancak çocuğunuzun bir bacağını kalçadan içeri doğru
fleksiyona getirip, diğer bacağın üzerine doğru hareket
ettirdiğinizde hem çocuğunuzu yanlara doğru rotasyona sokmuş
olursunuz hem de poposunu kaldırmış olursunuz. Böylelikle
altını yıkayıp bu şekilde yeni bir bez bağlayabilirsiniz. Sonra
çocuğunuzu üstteki bacağı düzleştirip rotasyona sokarak,
tekrar sırtı üstü pozisyonda poposu beze gelecek şekilde
yatırabilirsiniz. Tüm bunlarda, çocuğunuzun motor reaksiyonu
için beklemek çok önemlidir. Yan tarafında yatacak şekilde
rotasyona sokup sonra eski haline getirdiğinizde, onun
oynamak için aktif bir rolü olmayacaktır. Hareketi bir bacağı
kalçanın içine doğru fleksiyona getirip başlattığınızda,
çocuğunuzdan motor reaksiyonu beklemeniz gerekir. Eğer aktif
olarak rotasyonu desteklerse, siz gövde rotasyonu gelişimini
stimüle etmiş olursunuz. Örneğin, çocuğunuz başını hareketle
birlikte aktif olarak döndürürse ya da kol ya da omuz kuşağı
aynı anda aktif olarak hareket ederse, rotasyon da
gözlemlenebilir. Çocuğunuzu bez değiştirme matından ya da
örtüsünden sırtüstü pozisyondayken kaldırmadan önce, yan
tarafına döndürüp yatırabilirsiniz. Gövdesini sıkıca iki elinizle
omuzlarının altından tuttuğunuzda, tekrar yan tarafında yatma
pozisyonuna dönme hareketini başlatmış olursunuz. Başını
oynatarak ya da pelvis ve bacaklarının hareketini takip ederek
çocuğunuzun reaksiyon gösterip göstermediğini kontrol edin.
322
6.3.2 Dönme
Bilgi
DS’lu çocuklar, yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona ve
sonra tekrar geriye dönmekte zorlanırlar. Ayrıca durum,
dönerken çok az gövde rotasyonu gösterdiklerini ortaya koyar.
Diğer bir deyişle, dönmede omuz ve pelvik kuşağı birbiri ardına
değil de aynı anda rotasyona girer. Gövde rotasyonunun
gelişimi çok önemlidir. Gövde rotasyonu daha ileri motor
becerilerin gelişimi ve örneğin oturma ve ayakta durma gibi
denge reaksiyonları için gereklidir.
Evde stimülasyon
Rahat bir sandalyeye oturup ayaklarınızı küçük bir
tabureye koyduğunuzda, çocuğunuzu sırtüstü pozisyonda üst
bacaklarınıza yatırabilirsiniz. Çocuğunuzun başı dizlerinizin
yönünde olur ve böylelikle birbirinizin yüzünü rahatlıkla
görebilirsiniz. Çocuğunuzun bir bacağını kalçada ve
dizlerde fleksiyona getirip diğer bacağın üzerine doğru hareket
ettirdiğinizde, onu yan tarafına dönmesi için stimüle etmiş
olursunuz. Bunu, çocuğunuzun oynattığınız bacağı tarafında
yer alan kendi bacağınızı hafifçe kaldırarak daha iyi
vurgulayabilirsiniz. O zaman sanki çocuğunuz bir yamaçtan
yuvarlanıyormuş gibi olacaktır. Sonra bunu, kendi bacaklarınızı
aynı seviyede tutarak onun için daha zorlaştırabilirsiniz.
Çocuğunuzun motor reaksiyonunu beklemek çok önemlidir.
Eğer çocuğunuzu sadece yanına doğru yatırıp sonra geriye
getirirseniz, bu şekilde aktif şekilde oynama rolü olmaz.
Eğer hareketi bir kalçayı fleksiyona getirerek başlatırsanız,
çocuğunuzun motor reaksiyonunu bekleyin. Eğer aktif olarak
rotasyonu destekliyorsa, o zaman gövde rotasyonu gelişimini
stimüle edersiniz. Örneğin, eğer çocuğunuz aktif olarak başını
döndürürse ya da omuz ve kol kuşağı hareketle birlikte hareket
ederse rotasyon gözlenebilir. Bu yolla, çocuğunuzun imkanlarını
optimal düzeyde kullanarak dönmeyi stimüle ediyor olursunuz.
Burada amaç çocuğunuzun mümkün olduğunca az yardımla
dönmesini sağlamaktır. Çocuğunuz kendi başına
dönmenin daha kolay olduğunu düşünürse, siz kademeli olarak
yardımınızı azaltmalısınız.
323
6.3.3 Dönme
Bilgi
DS’lu çocuklar, yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona, sonra
tekrar geriye dönmekte zorlanırlar. Ayrıca durum, dönerken
çok az gövde rotasyonu gösterdiklerini ortaya koyar. Diğer bir
deyişle, dönmede, omuz ve pelvik kuşağı birbiri ardına değil de
aynı anda rotasyona girer. Gövde rotasyonunun gelişimi çok
önemlidir. Gövde rotasyonu daha ileri motor becerilerin gelişimi
ve örneğin oturma ve ayakta durma gibi denge reaksiyonları için
gereklidir.
Evde stimülasyon
Dönme aynı zamanda çocuğunuz yerde uzanırken de
stimüle edilebilir (halı ya da egzersiz matı). Bacaklarından birini
kalçada ve dizde fleksiyona getirip öbür bacağa doğru hareket
ettirdiğinizde, sırtüstü pozisyondayken yüzüstü pozisyona doğru
dönmesini stimüle edersiniz. Ayrıca bacaklarından birini kalçada
ve dizde fleksiyona getirip sonra bu bacağı geriye diğer bacağın
üzerine doğru hareket ettirdiğinizde, yüzüstü pozisyondan
sırtüstü pozisyona dönmesi için stimüle etmiş olursunuz. Bunu
bir oyuncak uzatarak da kombine edebilirsiniz. Eğer döneceği
yönde yere çekici bir oyuncak koyarsanız, ona ulaşmak
isteyebilir. Dönme hereketi onun oyuncağa doğru koluyla
uzanmasıyla teşvik edilir. Dönme hareketini sadece
bacaklar yoluyla temin etmezsiniz. Dönmeyi aynı zamanda bir
kol ya da pelvis yoluyla da stimüle edebilirsiniz. Çocuğunuz
bundan sonra bacak hareketleriyle reaksiyon gösterme imkanına
sahip olacaktır. Bunu fizyoterapistinizle tartışın.
Çocuğunuzun motor reaksiyonunu beklemek önemlidir.
Eğer çocuğu yuvarlarsanız, burada aktif bir rol oynamaz.
Eğer hareketi başlatırsanız, çocuğunuzdan motor reaksiyon
beklemeniz gerekir. Eğer çocuğunuz aktif şekilde rotasyonu
desteklerse, gövde rotasyonu gelişimini stimüle etmiş olursunuz.
Çocuğunuz başını çevirdiği zaman ya da kol ve omuz kuşağı
aktif olarak vücudun geri kalanıyla birlikte hareket ederse,
rotasyon göszlemlenir. Egzersizleri çeşitlendirerek, çocuğunuzun
potansiyelinden optimal şekilde yararlanarak, dönme hareketini
stimüle edersiniz. Burada hüner, çocuğunuzun olabildiğince az
yardımla dönmesini sağlamaktır. Çocuğunuzun kendi başına
dönebilecek imkanları sağlamaya başladığını fark ettiğinizde,
kademeli olarak yardımı azaltmalısınız.
324
6.3.4 Dönme
Bilgi
DS’lu çocuklar, yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona, sonra
tekrar geriye dönmekte zorlanırlar. Ayrıca durum, dönerken
çok az gövde rotasyonu gösterdiklerini ortaya koyar. Bu da
dönmede, omuz ve pelvik kuşağının birbiri ardına değil de aynı
anda döndüğü anlamına gelir. Gövde rotasyonunun gelişimi çok
önemlidir. Gövde rotasyonu daha ileri motor becerilerin gelişimi
ve örneğin oturma ve ayakta durma gibi denge reaksiyonları
için gereklidir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuz dönmeyi daha kolay bulmaya başladığında,
artık onu dönmesi için dokunarak stimüle etmenize gerek
kalmadığını göreceksiniz. Dönmeyi temin etmenin en iyi yolu,
onun dikkatini bir oyuncağa odaklamak ve daha sonra oyuncağı
onun dönmesini istediğiniz yönde görüş hizasına koymak
olacaktır. Gövde rotasyonuyla dönmeyi öğrenmesi çok
önemlidir. Eğer çocuğunuz henüz bunu yapamıyorsa ama
bağımsız olarak dönebiliyorsa, gövde rotasyonunu pelvisini
yada kollarından birini bir süreliğine geriye çekerek stimüle
edebilirsiniz. Bunu çeşitlendirerek dönmenin şeklini etkiliyor
olursunuz. Bunu fizyoterapistinizle tartışın.
325
6.4 Otururken aktiviteler
6.4.1 Oturma
Bilgi
DS’lu çocuklar otururken ve denge sağlarken sırtlarını
ekstansiyona getirmekte zorlanırlar. Genelde sırtları eğik
şekildedir ve oturma postürünü elleri yerde ya da bacaklarının
üzerinde olacak şekilde desteklerler. Burada dengenin gelişimi
çok önemlidir çünkü oturma esasen oyun oynayabileceği bir
postürdür. Ancak, çocuğunuz postürünü desteklemek için
devamlı olarak ellerine ihtiyaç duyarsa, ince motor becerilerini
ya da oyun oynamayı geliştiremeyecektir.
Evde stimülasyon
Çocukların oturma pozisyonununa çok erken yerleştirilmemesi
gereklidir. Yüzüstü pozisyondayken sırtın
ekstansiyonunun, sırtüstü pozisyondayken ise mide kasları
aktivitesinin geliştirilmesi tercih edilir. Çocuğunuzu küçük ve
alçak bir masanın önüne koyabilirsiniz (ya da küçük bir
tabure). Oyuncakları masanın üzerine yerleştirerek, onu
bunlara ulaşmaya teşvik edebilirsiniz. Elleri masanın üzerinde
olacak şekilde oynamaya teşvik ettiğinizde, oturma
pozisyonunu da teşvik etmiş olursunuz. Daha sonra daha
yüksek seviyedeki oyuncakları almasını sağlayarak sırtının
ekstansiyonunu stimüle edersiniz. Örneğin, çocuğunuzun bir
kule yapmasını sağlayabilirsiniz (ya da kuleyi yıkmasını). Ne
kadar yükseğe çıkarsa, sırtını o derecede ekstansiyona getirir.
Aynı zamanda baldırlarının altına küçük bir minder koyarak
oturma postürünü etkileyebilirsiniz. Bunun etkisiyle, pelvis biraz
öne doğru yaslanmış olur ve sonucunda sırtı ekstansiyona girer.
Alçak masa, küçük minder ve yukarı doğru ekstansiyonu ayrı
olarak ama aynı zamanda kombine şekilde de kullanabilirsiniz.
Fizyoterapistinize danışarak hangisinin çocuğunuz için en iyisi
olduğunu öğrenin.
6.4.2 Oturma
Bilgi
DS’lu çocuklar otururken ve denge sağlarken sırtlarını
ekstansiyona getirmekte zorlanırlar. Genelde sırtları eğik
şekildedir ve oturma postürünü elleri yerde ya da bacaklarının
üzerinde olacak şekilde desteklerler. Burada dengenin gelişimi
çok önemlidir çünkü oturma esasen oyun oynayabileceği bir
326
postürdür. Ancak, çocuğunuz postürünü desteklemek için
devamlı olarak ellerine ihtiyaç duyarsa, ince motor becerilerini
ya da oyun oynamayı geliştiremeyecektir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuzun hareketli bir zemine oturtarak denge
kabiliyeti üzerine egzersiz yapabilirsiniz. Örneğin yere oturun
ve çocuğunuzu üst bacaklarınıza yerleştirin. Bacağınızı hafifçe
oynatarak, çocuğunuzun denge edinmekteki potansiyelini
zorlarsınız. Bunun dereceli şekilde yapılması çok önemlidir.
Burada amaç çocuğunuzda denge reaksiyonları elde etmektir.
Bacağınızın üzerinden düşmemelidir. Çocuğunuzu ayrıca bir
plaj topunun üzerine de oturtabilirsiniz. Eğer ayakları yerde
olacak şekilde kendini destekliyorsa, pelvisi bir şekilde öne
doğru yaslanır ve bu şekilde de sırttaki ekstansiyon stimüle
edilir. Topu hafifçe hareket ettirerek denge reaksiyonlarını
stimüle edersiniz. Eğer çocuğunuz bundan korkarsa,
pelvise biraz destek verebilirsiniz. Bu şekilde, gövde denge
reaksiyonlarıyla başa çıkmak için özgürdür. Aynı zamanda
topun havasını biraz boşaltabilirsiniz. Bu şekilde pelvis topun
içine gömülür ve ona daha çok destek verir.
6.4.3 Oturma
Bilgi
DS’lu çocuklar otururken ve denge sağlarken sırtlarını
ekstansiyona getirmekte zorlanırlar. Genelde sırtları eğik
şekildedir ve oturma postürünü elleri yerde ya da bacaklarının
üzerinde olacak şekilde desteklerler. Burada dengenin gelişimi
çok önemlidir çünkü oturma esasen oyun oynayabileceği
bir postürdür. Ancak çocuğunuz postürünü desteklemek için
devamlı olarak ellerine ihtiyaç duyarsa, ince motor becerilerini
ya da oyun oynamayı geliştiremeyecektir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuzu bir plaj topunun üzerine ayakları yere değmeyecek
şekilde oturtun. Pelvisi desteklemeniz gerekecektir. Topu
hareket ettirerek denge reaksiyonları temin edersiniz. Eğer
topun öne dönmesine izin verirseniz, çocuğunuz sırtını
ekstansiyona getirerek reaksiyon gösterecektir. Eğer topun
yana doğru dönmesine izin verirseniz, o zaman da yanlara
doğru denge reaksiyonlarını stimüle edersiniz. Çocuğunuz
kendini denge ile ilgili iyi hissettiğinde, sadece topu tutmak
327
yeterli olacaktır. Oyun o zaman, hareket eden topun üzerinde
oturmaktır. Çocuğunuz hareketli bir zeminde oturduğunda, bir
oyuncak yakalaması için teşvik edin. Çocuğunuzun oyuncağı
kavramayı sağladığında ve yanlara doğru ekstansiyona
geldiğinde, çocuğunuzun denge reaksiyonlarını stimüle etmiş
olursunuz. Oturma postüründe denge, her türlü oyun durumuyla
stimüle edilebilir. Bir sallanan atın üzerinde ya da salıncakta
oturmak denge reaksiyonlarını gerektirir. Çocuğunuzu bir
kaykayın üzerine koyun ve odanın içinde bununla dikkatlice
dolaşmasına izin verin. DS’lu çocuklar genelde bu tip oyun
çeşitlerinden korkarlar. Her zaman gerekli güvenliği sağlayın
ve çocuğunuzun düşmesine engel olun. Yine, çok fazla destek
vermeyin. Çok fazla destek denge reaksiyonlarını faydasız hale
getirir.
6.4.4 Oturma
Bilgi
DS’lu çocuklar otururken ve denge sağlarken sırtlarını
ekstansiyona getirmekte zorlanırlar. Genelde sırtları eğik
şekildedir ve oturma postürünü elleri yerde ya da bacaklarının
üzerinde olacak şekilde desteklerler. Burada dengenin gelişimi
çok önemlidir çünkü oturma esasen oyun oynayabileceği bir
postürdür. Ancak, çocuğunuz postürünü desteklemek için
devamlı olarak ellerine ihtiyaç duyarsa, ince motor becerilerini
ya da oyun oynamayı geliştiremeyecektir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuz desteksiz olarak oturabildiğinde, oturma
postürünü düzenli olarak kullanmak iyi bir fikirdir. Bundan
sonra çocuğunuzu; oturur şekilde kalabilmek için denge
reaksiyonlarını kullanma ihtiyacı duyacak şekilde oturmaya
yönlendirebilirsiniz. Günlük rutin esnasında bunun için çok
çeşitli imkanlar vardır. Örneğin, giyinme ve soyunmayı oturma
postüründeyken yapabilirsiniz. Bir çorap veya ayakkabı
giydirirken denge reaksiyonlarını stimüle etmiş olursunuz. Bu
aynı zamanda diş fırçalama ya da yıkanma esnasında da
mümkündür. Çocuğunuz yıkanırken ve giyinirken oturma
pozisyonundaysa, denge tepkileriyle reaksiyon göstermek
durumunda kalır. Yemek yerken bile oturma pozisyonundan
ihtiyatlı bir şekilde faydalanabilirsiniz. Çocuğunuzun yemek
yerken bir taburede oturmasıyla yüksek bir sandalyede
328
tamamen desteklenmesi arasında çok büyük fark vardır. Bu
bağlamda, oturma pozisyonunda sağladığınız desteğin farkında
olmanız çok önemlidir. Çocuğunuzun bunu olabildiğince kendi
başına yapmasını istersiniz ama bunun emniyetli ve
uygulanabilir olması gerekir. Bunu fizyoterapistinizle tartışın.
Eğer çocuğunuz oyun oynamak için yerde oturuyorsa, pek çok
uygun imkan mevcuttur. Oyuncakları çocuğunuzun ulaşmak için
denge reaksiyonlarını kullanabileceği şekilde koyabilirsiniz. Bu
yüzden, oyuncakları yanına veya arkasına yerleştirebilirsiniz.
Onun denge reaksiyonlarını bir oyuncak araba kullanmasını
ya da bir topun üzerinde dönmesini sağlayarak stimüle
edebilirsiniz.
329
6.5 Yerde ileri doğru hareket ederken
aktiviteler
6.5.1 Yerde ileri doğru ilerlemek
(“sürünme”, “emekleme*”)
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla göreceli olarak yerde ileri
doğru hareket ederken çok zorlanırlar (sürünme,
emekleme, popo üzerinde kayma). Bunun çocuk için zor
olmasının en önemli sebebi çocuğun sırtını ekstansiyona
getirmekle ve kendini elleri ve dizleri üzerinde desteklemekle
zorlanmasıdır. Bacaklarla itmek de aynı zamanda daha yavaş
oluşur. Yerde ileri doğru hareket etmek çocuğun genel gelişimi
için büyük önem taşır. Örneğin bir çocuk emekleyebiliyorsa,
kendiliğinden girişimde bulunup belli oyuncaklara doğru gidebilir
veya odayı keşfedebilir. Bundan sonra daha aktif olur ve daha
yoğun şekilde oynar.
Evde stimülasyon
İster karınüstü veya sırtüstü ister poposunun üzerinde kendi
başına yerini değiştirmeye başlayan çocuk, böyle yapması için
stimüle edilmelidir. Çocuğunuzun ulaşamayacağı mesafeye
çekici bir oyuncak koyun ve varsa çıngırağını sallayarak ya da
sıkarak ses çıkarmasını sağlayıp çocuğunuzu ona doğru
gelmesi için stimule edin. Onun oyuncağa doğru gittiğinden emin
olun, bundan sonra oyuncakla oynayabilir. Genelde örneğin
emeklemek için ön koşul, motor açıdan henüz sağlanmamıştır
ama yine de çocuk gerçekten bir yerlere gitmek
istemektedir. Kolları ve bacakları desteklemeyi göz önünde
bulundurun, sırtını ekstansiyona getirin ve bacakları itin. Bu
şartlar çocuk yüzüstüyken oyun sırasında stimüle edilebilir. Bu
nokta için fizyoterapistinize danışın. Çocuk kendi vücut ağırlığını
emeklemek için yeterli derecede kaldıramıyorsa, yüzüstü olarak
kaykaya yerleştirebilirsiniz. Kolları ve bacaklarıyla yere ya da
ellerinize bastırarak kaykayı hareket ettirebilir.
6.5.2 Yerde ileri doğru ilerlemek
(“sürünme”, “emekleme”)
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla göreceli olarak yerde ileri
doğru hareket ederken çok zorlanırlar (sürünme, emekleme,
* “sürünme” terimi, karnı yerde olacak şekilde kollarıyla çekip bacaklarıyla iterek öne
doğru hareket etme anlamındadır.
“Emekleme” ise karnı yerden kesilmiş olarak elleri ve dizleri yerde olacak şekilde ileri
doğru hareket etmek anlamındadır.
330
popo üzerinde kayma). Bunun çocuk için zor olmasının en
önemli sebebi çocuğun sırtını ekstansiyona getirmekte ve
kendini elleri ve dizleri üzerinde desteklemekte zorlanmasıdır.
Bacaklarla itmek de aynı zamanda daha yavaş oluşur. Yerde
ileri doğru hareket etmek çocuğun genel gelişimi için büyük
önem taşır. Örneğin bir çocuk emekleyebiliyorsa, kendiliğinden
girişimde bulunup belli oyuncaklara doğru gidebilir veya odayı
keşfedebilir. Bundan sonra daha aktif olur ve daha yoğun
şekilde oynar.
Evde stimülasyon
Çocuğunuzun kolları ve bacaklarıyla sırayla itmeyi öğrenmesi
çok önemlidir. Bu aynı şekilde bacakların dönüşümlü olarak
kullanılmasında da geçerlidir. DS’lu çocuklar iki kollarıyla
ya da iki bacaklarıyla birden itmeye meyillidirler. Kolları ve
bacaklarıyla dönüşümlü olarak itmeyi, minderlerin üzerine
tırmanmasını sağlayarak geliştirebilirsiniz. Eğer kendiniz yere
uzanırsanız, kendinizi de bir engel olarak kullanabilirsiniz.
Bu şekilde, uygun zamanda doğru yönde sessizce itmek için
iyi bir pozisyon yakalamış olursunuz. Çocuğunuzun bunu
olabildiğince kendi başına yapmasına izin verin.
Bunun için ayrıca merdivenleri ya da koltuğu da kullanabilirsiniz.
Örneğin, yerden sayıldığında üçüncü basamağa bir oyuncak
koyun. Güvenlik önlemlerini elden bırakmayın.
6.5.3 Yerde ileri doğru hareket etme
(“popo üzerinde kayma”)
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla göreceli olarak yerde ileri
doğru hareket ederken çok zorlanırlar (sürünme,
emekleme, popo üzerinde kayma). Bunun çocuk için zor
olmasının en önemli sebebi çocuğun sırtını ekstansiyona
getirmekte ve kendini elleri ve dizleri üzerinde desteklemekte
zorlanmasıdır. Bacaklarla itmek de aynı zamanda daha yavaş
oluşur. Yerde ileri doğru hareket etmek çocuğun genel gelişimi
için büyük önem taşır. Örneğin bir çocuk emekleyebiliyorsa,
kendiliğinden girişimde bulunup belli oyuncaklara doğru gidebilir
veya odayı keşfedebilir. Bundan sonra daha aktif olur ve daha
yoğun şekilde oynar.
Evde stimülasyon
Eğer çocuğunuz emeklemek yerine yerde oturur pozisyonda
331
hareket ediyorsa, buna şaşırmamalısınız. DS’lu çocukların
%30’u etrafta bu şekilde dolaşır. Aynı zamanda sağlıklı
çocuklarda da popo üzerinde kayanlar vardır. Çocuğunuzun
gelişimi için bir yerlere kendi başına gidebiliyor olması
önemlidir. Emeklemek için ön koşul motor perspektif açısından
henüz karşılanmamıştır ama çocuk yine de kendi başına
gerçekten bir yerlere gitmek istemektedir. Bu şartlara vücudu
kollar ve bacaklarla desteklemek, sırtı ekstansiyona getirmek
ve bacaklarla itmek de dahildir. Yüzüstü pozisyonda ya da
otururken oyun oynama esnasında stimüle edilebilirler. Bunun
için fizyoterapistinize danışın.
“Popo üzerinde kayma” tekniğini modifiye etmek de
mümkündür. Çocuklar bunu, örneğin, bacakları yayılmış ve
kollar bacakların arasında duracak şekilde ya da yanlarda
bacakların iki tarafında duracak şekilde simetrik olarak yapmayı
tercih edecektir. Çocuğunuzun bacaklarının ikisini de aynı tarafa
koyarak yan tarafında oturma pozsiyonu alıp bu şekilde “popo
üzerinde kayma” yapmasını sağlayabilirsiniz. Bu her iki bacağın
da aynı yönü işaret ettiği, sırtın yana doğru fleksiyona girdiği ve
kolların diğer tarafta postürü desteklediği bir pozisyon anlamına
gelir. Bunu size göstermesi için fizyoterapistinize danışın. Bu
pozisyonun avantajı, çocuğunuzun “popo üzerinde kayarken”
dengesi üzerinde çalışabilmesidir.
332
6.6 Oturma pozisyonu etrafındaki postürdeki değişikliklerde aktiviteler
6.6.1 Yüzüstü pozisyondan oturmaya geçiş
Bilgi
DS’lu çocuklar yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna
bağımsız olarak geçmeyi göreceli olarak zor bulurlar. Oturmaya
geçişi idare edebildiklerinde, genellikle yan oturma postürünü
kullanmadıklarını görürsünüz. Normalde, yan oturma oturmaya
geçişin bir bölümüdür. Ancak, bunu yapmak için, çocuğun iyi bir
motor kabiliyete sahip olması gerekir (stabilite ve denge).
Bir çocuk için, oturma pozisyonu önemli bir oyun pozisyonudur.
Kendi başına oturmaya geçebilmesi, fonksiyonel açıdan da çok
fazla şey ifade etmektedir. Oturmaya geçiş iyi bir gövde
motor kabiliyeti gerektirir (stabilite ve denge). Bu motor beceriyi
doğru şekilde elde etmek de, aynı zamanda gövde motor
kabiliyetlerinin gelişiminde büyük önem taşır. Bununla birlikte,
bu hareket paterni, emekleme postürüne geçiş ya da emekleme
postüründen oturmaya geçiş için de kullanılır.
Evde stimülasyon
Oturmaya geçiş için gereken ön koşul, genellikle motor
perspektif açısından henüz kazanılmamıştır ama yine de çocuk
kendi yoluyla halihazırda oturmaya geçebilir. Bu ön koşullara
kolları desteklemek, sırtı ekstansiyona getirmek, stabilize etmek
ve denge de dahildir. Bunlar, yüzüstü ya da sırtüstü
postürlerde ya da dönme ve oturma esnasında oynarken
stimüle edilebilir. Bunun için fizyoterapistinize danışın.
Çocuğunuz desteksiz olarak oturmaya başladığı ve bunda
denge sergilediği anda, oturma pozisyonundan yüzüstüne
geçerkenki harekette yan oturmayı tanıtmaya başlayabilirsiniz.
Bunu yapmak için, yerde oturup bacaklarınızı genişçe açın ve
çocuğunuzu yere bacaklarınızın arasına koyun. Çocuğunuzun
yakınına ama bacağınızın dış tarafına bir oyuncak koyun.
Çocuğunuzun yan oturma pozisyonundan bacağınızın üstünden yüzüstüne geçerek oyuncağa ulaşabilme için teşvik edin.
Burada çocuğunuzun hareketlerini pelvis, bacaklar ve gövdede yönlendirmeniz gerekir. Talimatlar için fizyoterapistinize
başvurun. Üst bacağınızın üzerindeki yüzüstü pozisyondayken
çocuğunuzu yan oturma pozisyonundan oturma pozisyonuna
geçmesi için stimüle edebilirsiniz. Gerekirse, çocuğunuzun
gövdesine üst bacağınızı biraz kaldırarak ekstra destek
verebilirsiniz. Yine bunda da çocuğunuzun hareketlerini pelvis,
333
bacaklar ve gövdede yönlendirmelisiniz. Bunun için
fizyoterapistinizden görüş alın. Çocuğunuz yine oturduğunda,
dikkatini, bacağınızın diğer tarafında duran oyuncağa
odaklayabilirsiniz. Bu yolla diğer tarafa oturmayı stimüle
edersiniz. Bu hareketi stimüle etmeyi başarabildiğinizde,
bundan gerçekten dinamik bir oyun çıkarabilirsiniz. Sonucunda
amacınız mümkün olduğunca az destek veriyor olmanızdır.
6.6.2 Yüzüstü pozisyondan oturmaya geçiş
Bilgi
DS’lu çocuklar yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna
bağımsız olarak geçmeyi göreceli olarak zor bulurlar. Oturmaya
geçişi idare edebildiklerinde, genellikle yan oturma postürünü
kullanmadıklarını görürsünüz. Normalde, yan oturma oturmaya
geçişin bir bölümüdür. Ancak, bunu yapmak için, çocuğun iyi bir
motor kabiliyete sahip olması gerekir (stabilite ve denge).
Bir çocuk için, oturma pozisyonu önemli bir oyun pozisyonudur.
Kendi başına oturmaya geçebilmesi, fonksiyonel açıdan da çok
fazla şey ifade etmektedir. Oturmaya geçiş iyi bir gövde
motor kabiliyeti gerektirir (stabilite ve denge). Bu motor beceriyi
doğru şekilde elde etmek de, aynı zamanda gövde motor
kabiliyetlerinin gelişiminde büyük önem taşır. Bununla birlikte,
bu hareket paterni, emekleme postürüne geçiş ya da emekleme
postüründen oturmaya geçiş için de kullanılır.
Evde stimülasyon
Oturmaya geçiş için gereken ön koşul, genellikle motor
perspektif açısından henüz kazanılmamıştır ama yine de çocuk
kendi yoluyla halihazırda oturmaya geçebilir. Bu ön koşullara
kolları desteklemek, sırtı ekstansiyona getirmek, stabilize etmek
ve denge de dahildir. Bunlar, yüzüstü ya da sırtüstü postürlerde
ya da dönme ve oturma esnasında oynarken stimüle edilebilir.
Bunun için fizyoterapistinize danışın. Eğer çocuğunuz artık sizin
üst bacağınızla verdiğiniz gövde desteğine ihtiyaç duymuyorsa
(yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna geçişe bakın (1)),
aynı zamanda yerde düz bir yüzüstü pozisyondan oturmaya
geçişi de stimüle edebilirsiniz. Çocuğunuzun önünde,
ellerinden uzakta olacak şekilde yanlara ve arkasına doğru
bir oyuncak sallandırın. Bunu yaparken oyuncağı pelvis,
bacaklar ve gövde aracılığıyla yönlendirin. Yan oturmanın
kullanıldığından emin olun. Görüş için fizyoterapistinize
başvurun.
334
Yan oturma aracılığı ile oturma pozisyonundan yüzüstü
pozisyonuna geçmek bir şekilde daha kolaydır. Otururken
çocuğunuza bir oyuncak verin ama yerde ulaşamayacağı
mesafede yanlara ve arkaya doğru hareket ettirin. Eğer
çocuğunuz oyuncağı takip edebiliyorsa, yüzüstü pozisyona
geçecektir. Hareketi pelvis, bacaklar ve gövde aracılığı ile
yönlendirin. Yan oturmanın kullanıldığından emin olun. Bu
hareketin stimülasyonunu kavradığınız anda, çocuğunuzla
gerçekten dinamik bir oyun imkanı yaratabilirsiniz. Sonuçtaki
amacınız çocuğunuza mümkün olduğunca az destek vermek
olmalıdır.
6.6.3 Yüzüstü pozisyondan oturmaya geçiş
Bilgi
DS’lu çocuklar yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna
bağımsız olarak geçmeyi göreceli olarak zor bulurlar. Oturmaya
geçişi idare edebildiklerinde, genellikle yan oturma postürünü
kullanmadıklarını görürsünüz. Normalde, yan oturma oturmaya
geçişin bir bölümüdür. Ancak, bunu yapmak için, çocuğun iyi bir
motor kabiliyete sahip olması gerekir (stabilite ve denge).
Bir çocuk için, oturma pozisyonu önemli bir oyun pozisyonudur.
Kendi başına oturmaya geçebilmesi, fonksiyonel açıdan da çok
fazla şey ifade etmektedir. Oturmaya geçiş iyi bir gövde
motor kabiliyeti gerektirir (stabilite ve denge). Bu motor beceriyi
doğru şekilde elde etmek de, aynı zamanda gövde motor
kabiliyetlerinin gelişiminde büyük önem taşır. Bununla birlikte,
bu hareket paterni, emekleme postürüne geçiş ya da emekleme
postüründen oturmaya geçiş için de kullanılır.
Evde stimülasyon
Oturmaya geçiş için gereken ön koşul, genellikle motor perspektif açısından henüz kazanılmamıştır ama yine de çocuk kendi
yoluyla halihazırda oturmaya geçebilir. Bu ön koşullara kolları
desteklemek, sırtı ekstansiyona getirmek, stabilize etmek ve
denge de dahildir. Bunlar, yüzüstü ya da sırtüstü postürlerde ya
da dönme ve oturma esnasında oynarken stimüle edilebilir. Bunun için fizyoterapistinize danışın. Eğer çocuğunuz emekleme
pozisyonundaysa, yan oturma kanalıyla oturmaya geçmesini
stimüle edebilirsiniz. Bunu baldırlarını topuklarının yanından
yere doğru iterek pelvis yoluyla kolayca gösterebilirsiniz. Bunu
çocuğunuzun kendi başına yapmasına izin verdiğinizde,
335
genellikle topuklarının üzerine oturduğunu gözlersiniz. Her
halükarda, bu şekilde çocuğunuzu yan oturma pozisyonu
yoluyla oturma pozisyonundan emeklemeye geçmesi için
stimüle etmiş olursunuz. Yine, bunu bir oyun ya da
oyuncakla kombine etmeniz gerekir. Bu hareketleri stimüle
etmeyi kavradığınızda, çocuğunuzla gerçekten dinamik bir oyun
imkanı yaratabilirsiniz. Hedefiniz olabildiğince az destek vermek
olmalıdır.
6.7 Ayakta durma ile ilgili aktiviteler
6.7.1 Ayakta durma
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla, bacaklarına ağırlık
almakta ve bunun sonucunda da ayakta durmanın gelişiminde
problem yaşarlar. Kalçalarını ve dizlerini ekstansiyonda olacak
şekilde stabilize etmekte yeterli değillerdir ve
dengelerini sağlamakta güçlük çekerler. Başlangıçta, ancak
çok fazla destekle ayakta durabilirler. Ayakta durmak yürümeyi
öğrenmenin ön koşuldur. Ayakta dururken dengeyi sağlamanın
kabiliyeti, sonunda yürüme etkinliğini de etkiler.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Çocuğunuz ilk önce, sadece destek ile ayakta durabilecektir. Bu
noktada zıplayan bir top kullanmak iyi bir fikirdir. Çocuğunuzu
yüzüstü pozisyonda topun üzerine yatırın ve arkasında diz
çökün. Topun hafifçe size doğru dönmesine izin verin.
Bundan sonra çocuğunuzun ayaklarını üst bacağınızla ya da
yerle destekleyin. Çocuğunuz biraz geriye doğru döndüğünde
bacaklarına daha fazla ağırlık almak zorunda kalacaktır.
Çocuğunuzu pelvisinden tutarak kalça ve bacakların
fleksiyonunu engellemiş olursunuz. Az destek verirseniz,
çocuğunuz bu hareketi kendi başına yapmak durumunda
kalacaktır. Aynı zamanda çocuğunuzun poposu topa
dayanacak şekilde ayakta durmasını sağlayabilirsiniz.
Bu şekilde bir çeşit yarı oturma pozisyonunda olacak ve
bacaklarında ağırlık taşıması gerekecektir. Burada avantaj
kalçalarının desteklenmesi ve gövdenin göreceli olarak
336
desteksiz kalması olacaktır. Çocuğunuz için iki bacağının
üzerinde ayakta durmak, tek bacağın üzerinde durmaktan daha
kolay olacaktır. Ayakta durmadaki dengenin gelişmesi ve
sonucunda yürümeye geçmek için, bir bacaktan diğerine
yanlara doğru ağırlık taşımayı öğrenmesi gerekir. Şu an için,
ayaklarını yerden kaldırmak gerekmez. Topu hafifçe yanlara
doğru hareket ettirerek, çocuğunuzu ağırlığını yanlara doğru
transfer etmesi için stimüle edersiniz. Eğer çocuğunuzu dik
olarak bir aynanın önüne yerleştirirseniz, birlikte çok güzel
şekilde “ce-ee” oyunu oynayabilirsiniz.
6.7.2 Ayakta durma
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla, bacaklarına ağırlık
almakta ve bunun sonucunda da ayakta durmanın gelişiminde
problem yaşarlar. Kalçalarını ve dizlerini ekstansiyonda olacak
şekilde stabilize etmekte yeterli değillerdir ve
dengelerini sağlamakta güçlük çekerler. Başlangıçta, ancak
çok fazla destekle ayakta durabilirler. Ayakta durmak yürümeyi
öğrenmenin ön koşuldur. Ayakta dururken dengeyi sağlamanın
kabiliyeti, sonunda yürüme etkinliğini de etkiler.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Çocuğunuz ilk önce ancak destek ile ayakta
durabilecektir. Ancak verdiğiniz destek değişiklik gösterebilir.
Örneğin, çocuğunuzu alçak bir sehpanın önüne koyun. Pelvis
ve üst bacaklarını destekleyerek kalça ve dizlerin fleksiyonunu
engellemiş olursunuz. Başlangıçta, çocuğunuz kendini her iki
kolu ve göğsü sehpada olacak şekilde destekler. Sadece
elleri ve kolları sehpada olacak şekilde destek alıp almadığına
bakın. Göğsünü sehpadan çekin. Aslında burada yaptığınız,
vücut ağırlığını tekrar ayaklara doğru hareket ettirmektir.
Sehpanın üzerine bir oyuncak koyabilirsiniz. Çocuğunuz
oyuncağı kavradığı anda, ayakta dururken kendini sadece bir
eliyle destekleyecektir. Çocuğunuz için bir ayak üzerinde
durmaktansa iki ayak üzerinde durmak daha kolay olacaktır.
337
Ayakta durmadaki dengenin gelişmesi ve sonrasında yürümek
amacıyla, tek ayağının üzerinde ağırlık taşımayı öğrenmesi
gerekmektedir. Eğer oyuncağı sehpanın yanına doğru
koyarsanız, çocuğunuzu yana doğru ve tek ayak üzerine ağırlık
transfer etmesi için stimüle etmiş olursunuz.
6.7.3 Ayakta durma
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla, bacaklarına ağırlık
almakta ve bunun sonucunda da ayakta durmanın gelişiminde
problem yaşarlar. Kalçalarını ve dizlerini ekstansiyonda olacak
şekilde stabilize etmekte yeterli değillerdir ve
dengelerini sağlamakta güçlük çekerler. Başlangıçta, ancak
çok fazla destekle ayakta durabilirler. Ayakta durmak yürümeyi
öğrenmenin ön koşuldur. Ayakta dururken dengeyi sağlamanın
kabiliyeti, sonunda yürüme etkinliğini de etkiler.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Ayakta dururken dengenin sağlanması çocuğunuzun iyi bir
gövde motor becerisine sahip olmasını gerektirir. Çocuğunuz
halihazırda bu gövde motor becerilerini, siz onu; yüzüstü,
sırtüstü ve dönme pozisyonlarında, oturma ve dik oturmaya
geçmesi için stimüle ettiğinizde geliştirecektir. Daha fazla bilgi
için fizyoterapistinize danışın. Çocuk küçük bir sehpanın desteği
ile ayakta durabildiğinde, onu masadan uzaklaşması için ikna
etmeye çalışın. Bunu masaya dik açılarda bir oyuncak uzatarak
yapabilirsiniz. Eğer çocuğunuz bu oyuncağı
kavramak isterse, masadan uzaklaşacaktır. Ancak yine de
kendini, masaya tek eliyle tutunarak destekleyecektir. Oyuncağı
daha yüksekte ya da daha aşağıda uzatarak, çocuğunuzu
dengesini sağlaması için stimüle edersiniz. Oyuncak
kavrama aktivitesinden dinamik bir oyun çıkarın ve
çocuğunuzun onu yakalamak için çaba harcadığından emin
olun. Bezini değiştirebileceğiniz süre boyunca, çocuğunuzun
düzgün olarak ayakta durup duramadığına bakın.
338
6.7.4 Ayakta durma
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla, bacaklarına ağırlık almakta ve bunun sonucunda da ayakta durmanın gelişiminde
problem yaşarlar. Kalçalarını ve dizlerini ekstansiyonda
olacak şekilde stabilize etmekte yeterli değillerdir ve dengelerini sağlamakta güçlük çekerler. Başlangıçta, ancak çok
fazla destekle ayakta durabilirler. Ayakta durmak yürümeyi
öğrenmenin ön koşuldur. Ayakta dururken dengeyi sağlamanın
kabiliyeti, sonunda yürüme etkinliğini de etkiler.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Ayakta dururken dengenin sağlanması çocuğunuzun iyi bir
gövde motor becerisine sahip olmasını gerektirir. Çocuğunuz
halihazırda bu gövde motor becerilerini, siz onu; yüzüstü,
sırtüstü ve dönme pozisyonlarında, oturma ve dik oturmaya
geçmesi için stimüle ettiğinizde geliştirecektir. Daha fazla bilgi
için fizyoterapistinize danışın.
Şimdi çocuğunuz desteksiz olarak ayakta durmaya hazırdır.
Bunu sadece alçak bir masadan destek alacağı şekilde stimüle
etmeye çalışın. Örneğin, iki elle kavramayı gerektirecek bir
oyuncak uzatın ya da çocuğunuzu sırtı masadan destek alacak
şekilde yerleştirin ve oyuncak yardımıyla vücut ağırlığını öne
doğru hareket ettirecek şekilde stimüle edin. Bundan sonra
vücut ağırlığını ayaklarının üstüne getirecek ve gövdesini
masadan ayıracaktır.
Anne ve babanın ikisi de aktivitelere katılıyorsa, ikisinden biri
çocuğa arkadan, pelvisinden destek verebilir. Diğeri de yanlarda
bir top oyunu oynatabilir (her iki elle). Arkadan destek sağlayan
kişi, çocuk oyuna dahil olduğunda desteği azaltabilir ve hatta
tamamen bırakabilir.
Çocuğunuza, bacaklarını kararlı bir şekilde kullanabileceği
oyuncaklar sağlayabilirsiniz. Sallanan bir at ya da ayakla itilince
giden bir oyuncak araba olabilir. Ayakta dururken, Çocuğunuzun
bezinin değiştirilmesine hazır olup olmadığını kontrol ettiniz mi?
339
6.7.5 Ayakta durma
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla, bacaklarına ağırlık
almakta ve bunun sonucunda da ayakta durmanın gelişiminde
problem yaşarlar. Kalçalarını ve dizlerini ekstansiyonda olacak
şekilde stabilize etmekte yeterli değillerdir ve
dengelerini sağlamakta güçlük çekerler. Başlangıçta, ancak
çok fazla destekle ayakta durabilirler. Ayakta durmak yürümeyi
öğrenmenin ön koşuldur. Ayakta dururken dengeyi sağlamanın
kabiliyeti, sonunda yürüme etkinliğini de etkiler.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Şimdi yapılacak şey desteksiz ayakta dururken çocuğunuzun
dengesini geliştirmektir. Bunun için her türlü oyunu
kullanabilirsiniz. Çocuğunuz dikkatli davranmaya meyledecektir.
Ayakta dururken denge kazanması için teşvik edin. Uzağında
bulunan oyuncaklara ulaşması, bir voleybol topuyla ya da
balonla oynaması ya da balonla birlikte rulo yapılmış bir
gazeteyi kullanması için teşvik edin.
Çocuğunuz bir oyuncağı almak için adım atarken, hiçbir denge
reaksiyonu kullanmadığını fark edersiniz. Ayaklarını tek bir
yerde tutması gerektiğini ona açıklayın. Onu bir mata oturtun,
buna da bir tekne adını verin ve aşağıya inerse ayaklarının
ıslanacağını söyleyin. Bunu daha da zorlaştırmak için,
çocuğunuzu alçak bir taburenin ya da iki geniş bloğun üzerinde
ayakta durdurabilirsiniz. Bu aktiviteyi, hareket oyunları sırasında
bir ayağını tabureye koymasını sağlayarak çeşitlendirebilirsiniz.
İki bacağının üzerinde sağlam şekilde durabildiğinde, bir
bacağının üzerinde durmaya çalışmak çekici gelecektir. Artık
çocuğunuzun ayaktayken giydirilip soyulabileceğini fark
edebiliyor musunuz?
340
6.8. Ayağa kalkmakla ilgili aktiviteler
6.8.1 Ayağa kalkma
DS’lu çocuklar ayağa kalkarken, başlangıçta bacaklarını
ekstansiyona getirip denge sağlamakta zorluk çekerler.
Genellikle kollarını kullanıp, ayağa kalkmak için kendilerini
çekerler. Ayağa kalkmak, iyi oluşmuş bir denge gerektirir.
Kollardan destek almadan doğru şekilde ayağa kalkmayı
öğrenmek bu anlamdaki denge için çok önemli bir eğitimdir.
Yerde oturduğunuz zaman, sandalye ya da duvarın desteği
olmadan ayağa kalkmak esas olarak pratiktir.
Evde stimülasyon
Motor açısından bakıldığında, ayağa kalkmak için çocuğunuzun
epey fazla şey yapabiliyor olması gerekir. Ön koşullar
anlamında ayağa kalkmak, iyi bacak motor becerileri ve iyi bir
denge gerektirir. Gerekli olan bacak motor kabiliyeti
emekleme, ayakta durma, yürüme ve oturma sırasında; gerekli
olan gövde motor kabiliyeti ise dik oturuş, ayakta durma ve
yürüme sırasında stimüle edilebilir. Bunun için fizyoterapistinize
danışın. Eğer çocuğunuz az bir destekle, örneğin alçak bir
masadan ayağa kalkıyorsa, kendi başına ayağa kalkmak
istemesi uzun sürmeyecektir. Alçak bir masanın önünde,
topuklarınızın üzerinde oturmaya çalışın. Çocuğunuzu
kucağınıza alın, yüzünü masaya karşı çevirin ve ayakta
duracağı şekilde ayaklarını yere koyun. Masanın üzerine bir
oyuncak yerleştirin. Çocuğunuzun ellerini masanın üzerine
koyun ve dikkatini oyuncağa çekin. Eğer ayağa kalkmak isterse,
gerekli desteği verin. Çocuğunuz ne kadar alçaktan başlarsa,
onun için o kadar zor olur. Yerden başlamasıyla, kucağınızdan
başlaması arasında çok büyük fark vardır. Buna ek olarak
eğer üst bacağınızı kaldırırsanız, çocuğunuzu yukarı doğru
itme efektini elde edersiniz. Bunu yaparken denge sağlamak
çocuğunuza zor geliyorsa, gövdesini desteklemiş olursunuz.
Ayrıca, başlangıç noktası olarak bir tabure de kullanabilirsiniz.
Eğer çocuğunuz bacaklarını ekstansiyona getirmekte zorluk
çekerse, ellerinizle dizlerine ekstra destek verebilirsiniz.
Çocuklar dizlerini çabucak ekstansiyona getirmeye ve sonra
da kendilerini kollarıyla çekmeye meyillidirler. Bunun için onu
yönlendirmeye çalışın. Çocuğunuzun fleksiyondaki dizlerini
tutarken, bir şekilde onu size doğru aktif şekilde itmesi için
stimüle edersiniz; bu şekilde de dizlerini ekstansiyona
getirmesini sağlarsınız.
341
6.8.2 Ayağa kalkma
Bilgi
DS’lu çocuklar ayağa kalkarken, başlangıçta bacaklarını
ekstansiyona getirip denge sağlamakta zorluk çekerler.
Genellikle kollarını kullanıp, ayağa kalkmak için kendilerini
çekerler. Ayağa kalkmak, iyi oluşmuş bir denge gerektirir.
Kollardan destek almadan doğru şekilde ayağa kalkmayı
öğrenmek bu anlamdaki denge için çok önemli bir eğitimdir.
Yerde oturduğunuz zaman, sandalye ya da duvarın desteği
olmadan ayağa kalkmak esas olarak pratiktir.
Evde stimülasyon
Motor açısından bakıldığında, ayağa kalkmak için çocuğunuzun
epey fazla şey yapabiliyor olması gerekir. Ön koşullar
anlamında ayağa kalkmak, iyi bacak motor becerileri ve iyi bir
denge gerektirir. Gerekli olan bacak motor kabiliyeti
emekleme, ayakta durma, yürüme ve oturma sırasında; gerekli
olan gövde motor kabiliyeti ise dik oturuş, ayakta durma ve
yürüme sırasında stimüle edilebilir. Bunun için fizyoterapistinize
danışın. Çocuğunuz her iki ayağını birden iterek daha kolay
ayağa kalkacaktır. Bunu kavradığı anda, ayağa kalkmayı daha
asimetrik olarak yapmalısınız. Şöyle yapın: Çocuğunuzu alçak
bir masanın önünde, diz çökme pozisyonuna ya da emekleme
postürüne bırakın; siz de arkasında diz çökerek durun. Ellerinizi
çocuğunuzun pelvisine koyun ve biraz yana doğru itin. Böyle
yaparak, çocuğunuzun vücut ağırlığını tek ayağına yerleştirmiş
olursunuz. Sonra diğer bacağını öne doğru getirip ayağını yere
yerleştirin. Çocuğunuz bu şekilde yarı diz çökme pozisyonunda
olacaktır. Pelvisine doğru biraz iterek, çocuğunuzu ağırlığını
önünde duran bacağına transfer etmesi için stimüle edersiniz.
Eğer çocuğunuz bu bacağını ekstansiyona getirirse, o zaman
yarı diz çökme pozisyonu yoluyla ayağa kalkacaktır. İhtiyacı
olan desteği pelvis yoluyla verin. Fizyoterapistinizden bunu size,
göstermesini isteyin. Her zaman minimum desteği hedefleyin.
6.8.3 Ayağa kalkma
Bilgi
DS’lu çocuklar ayağa kalkarken, başlangıçta bacaklarını
ekstansiyona getirip denge sağlamakta zorluk çekerler.
Genellikle kollarını kullanıp, ayağa kalkmak için kendilerini
çekerler.
342
Ayağa kalkmak, iyi oluşmuş bir denge gerektirir. Kollardan
destek almadan doğru şekilde ayağa kalkmayı öğrenmek
bu anlamdaki denge için çok önemli bir eğitimdir. Yerde
oturduğunuz zaman, sandalye ya da duvarın desteği olmadan
ayağa kalkmak esas olarak pratiktir.
Evde stimülasyon
Motor açısından bakıldığında, ayağa kalkmak için çocuğunuzun
epey fazla şey yapabiliyor olması gerekir. Ön koşullar
anlamında ayağa kalkmak, iyi bacak motor becerileri ve iyi bir
denge gerektirir. Gerekli olan bacak motor kabiliyeti
emekleme, ayakta durma, yürüme ve oturma sırasında; gerekli
olan gövde motor kabiliyeti ise dik oturuş, ayakta durma ve
yürüme sırasında stimüle edilebilir. Bunun için
fizyoterapistinize danışın. Çocuğunuz bir masadan destek
alarak, yarı diz çökme yoluyla ayağa kalkıyorsa, masadan
mümkün olduğunca az destek almasını sağlayın. Belki sadece
bir eliyle masadan destek alacak şekilde ayağa kalkmayı
başaracaktır. Örneğin diğer eline bir oyuncak verin ya da
masayı ileri hareket ettirin ve sizin ellerinizden destek alarak
ayakta durup duramadığına bakın. Bir plaj topundan destek
almasını sağlayın. Verilen desteğin miktarını çeşitlendirin.
Sonunda, çocuğunuz desteksiz ayağa kalkabilmelidir.
Desteksiz olarak ayağa kalkmayı öğrenebilmesi için, diz
çökmüşken ya da yarı diz çökme pozisyonundayken denge
oyunları oynayabilirsiniz. Çocuğunuz bu pozisyondayken arada
bir, topu ileri ya da geri atın veya rulo yapılmış bir gazete ile bir
balona vurmasını sağlayın.
6.8.4 Ayağa kalkma
Bilgi
DS’lu çocuklar ayağa kalkarken, başlangıçta bacaklarını
ekstansiyona getirip denge sağlamakta zorluk çekerler.
Genellikle kollarını kullanıp, ayağa kalkmak için kendilerini
çekerler. Ayağa kalkmak, iyi oluşmuş bir denge gerektirir.
Kollardan destek almadan doğru şekilde ayağa kalkmayı
öğrenmek bu anlamdaki denge için çok önemli bir eğitimdir.
Yerde oturduğunuz zaman, sandalye ya da duvarın desteği
olmadan ayağa kalkmak esas olarak pratiktir.
343
Evde stimülasyon
Motor açısından bakıldığında, ayağa kalkmak için çocuğunuzun
epey fazla şey yapabiliyor olması gerekir. Ön koşullar
anlamında ayağa kalkmak, iyi bacak motor becerileri ve iyi bir
denge gerektirir. Gerekli olan bacak motor kabiliyeti
emekleme, ayakta durma, yürüme ve oturma sırasında; gerekli
olan gövde motor kabiliyeti ise dik oturuş, ayakta durma ve
yürüme sırasında stimüle edilebilir. Bunun için
fizyoterapistinize danışın. En sonunda, çocuğunuz bağımsız
olarak ayağa kalkmayı öğrenecektir. Bunu yapabilmek için,
kendini elleri yerde olarak destekleyebilir. İki eline de oyuncak
vererek onu yönlendirmeye çalışın. Alternatif olarak, yukarıda
tuttuğunuz bir ipe tutunmasını sağlayın. Bu ip yoluyla verdiğiniz
desteğin miktarını azaltmanız daha kolay olur.
Pelvis yoluyla her zaman yön ve destek verebilirsiniz. Bu şu
şekilde yapabilirsiniz: Çocuğunuzu diz çökme
pozisyonuna yerleştirin ve sonra onun arkasına diz çökün.
Ellerinizi çocuğunuzun pelvisine yerleştirin ve çok az yana
doğru itin. Böyle yaparak, çocuğunuzun vücut ağırlığını bir
bacağına doğru yönlendirirsiniz. Sonra diğer bacağı öne
doğru getirin ve yerde ayağının yanına yerleştirin. Bu şekilde
çocuğunuz yarı diz çökme pozisyonunda olacaktır.
Pelvisinden öne doğru bastırarak çocuğunuzu öndeki bacağına
ağırlık transferi yapması için stimüle etmiş olursunuz. Eğer
çocuğunuz sonra bacağını ekstansiyona getirirse, yarı diz
çökme pozisyonuyla ayağa kalkacaktır. Gerekli olan desteği
pelvis yoluyla verin ama bu desteği olabildiğince idareli olarak
kullanın. Fizyoterapistinizden bu prosedürü size
göstermesini isteyin. Çocuğunuzun desteksiz olarak ayağa
kalkmayı öğrenmesi için, diz çökme ve yarı diz çökme
pozisyonunda denge oyunları oynayın. Bu pozisyondayken
ileri ve geri top atabilir ya da çocuğunuzun rulo yapılmış bir
gazeteyle bir balona vurmasını sağlayabilirsiniz. Çoğunuzun
nasıl ayağa kalkmasını istiyorsanız, bunu ona ara sıra gösterin.
Farklılıkları fark edip, sizi taklit etmeyi isteyip istemediğine
dikkat edin.
344
6.9 Yürümekle ilgili aktiviteler
6.9.1 Yürümek
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara göre göreceli olarak daha geç
yürümeye başlarlar ve yürürken dengelerini sağlamakta daha
fazla problem yaşarlar. Bu genellikle belli olur çünkü bacakları
genişçe açılmış olarak, ekstansiyona gelmiş dizlerle yürürler
ve gövdelerinde herhangi bir rotasyon hareketi göstermezler
(gövde rotasyonu). A noktasından B noktasına yürümesini
sağlamanız gerekir. Yürümek özgürlük sağlar ve her türlü
imkana açık olmak anlamına gelir. Bununla birlikte, yürürken
çocuğunuzun iyi bir dengeye sahip olması önemlidir. Ayrıca bu,
yaşıtlarıyla her türlü oyuna katılabileceği anlamına gelir ve ayak
altında çiğnenmekten korkmasına gerek kalmaz. Daha sonra
bu temel, spor çeşitlerine katılmayı da mümkün kılmasıdır.
Evde stimülasyon
Yürüyebilmek için, sırtı ve bacakları ekstansiyona getirmek
çok önemlidir. Bununla birlikte, çocuğunuz vücut ağırlığını bir
ayağından diğerine transfer etmeyi başarabilmeli ve dengesini
kontrol edebilmelidir. Bunlar, çocuğunuzun motor gelişiminde
uzun süredir gerçekleştirdiği ön koşullardır. Aynı zamanda bu
koşulları, yüzüstü ya da sırtüstü pozisyonda, dönme ve ayakta
durma sırasında stimüle etmek oldukça kolaydır. Bunu
fizyoterapistinizle konuşun. Bir çocuğun göstereceği ilk
yürüme işareti bir masanın yanında ya da bir oyun parkının
içinde ellerinin, kolların ve göğsünün yardımıyla olacaktır.
Çocuğunuz destekle ayakta durabildiği ve ağırlığını yanlara
doğru bir bacak üzerine transfer edebildiğinde, diğer bacağını
oynatıp oynatamadığına bakmaya çalışın. Masanın üzerine
ulaşamayacağı mesafeye ilginç bir oyuncak koyun ve
gerekirse, bir ayağını hareket ettirmesine yardım edin. İlk
başta küçük adımlarla tatmin olmalısınız. Çocuğunuz bir masa
boyunca yanlara doğru hareket ettiğinde, bunun olabildiğince
az destekle gerçekleşmesine özen göstermelisiniz. Örneğin
kendini; göğsünü masanın kenarına dayayarak
destekleyecektir. Göğsünü masanın kenarından kurtarmanın bir
yolu olup olmadığına ve böyle olabilirse ayaklarına daha fazla
ağırlık koyup koyamadığına bakın.
345
Aynısının kollar ve ellerle desteklemede de olup olmadığına
dikkat edin. Burada amaç, yürürken kendini sadece elleri
masanın üzerinde olacak şekilde desteklemesi olmalıdır. Bu
olduğu anda, çocuğunuz bir eliyle size oyuncak taşıyabilir ve
bundan sonra kendini sadece bir eli masada olacak şekilde
destekleyebilir.
6.9.2 Yürümek
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara göre göreceli olarak daha geç
yürümeye başlarlar ve yürürken dengelerini sağlamakta daha
fazla problem yaşarlar. Bu genellikle belli olur çünkü bacakları
genişçe açılmış olarak, ekstansiyona gelmiş dizlerle yürürler
ve gövdelerinde herhangi bir rotasyon hareketi göstermezler
(gövde rotasyonu). A noktasından B noktasına yürümesini
sağlamanız gerekir. Yürümek özgürlük sağlar ve her türlü
imkana açık olmak anlamına gelir. Bununla birlikte, yürürken
çocuğunuzun iyi bir dengeye sahip olması önemlidir. Ayrıca bu,
yaşıtlarıyla her türlü oyuna katılabileceği anlamına gelir ve ayak
altında çiğnenmekten korkmasına gerek kalmaz. Daha sonra
bu temel, spor çeşitlerine katılmayı da mümkün kılmasıdır.
Evde stimülasyon
Yürüyebilmek için, sırtı ve bacakları ekstansiyona getirmek
çok önemlidir. Bununla birlikte, çocuğunuz vücut ağırlığını bir
ayağından diğerine transfer etmeyi başarabilmeli ve dengesini
kontrol edebilmelidir. Bunlar, çocuğunuzun motor gelişiminde
uzun süredir gerçekleştirdiği ön koşullardır. Aynı zamanda bu
koşulları, yüzüstü ya da sırtüstü pozisyonda, dönme ve ayakta
durma sırasında stimüle etmek oldukça kolaydır. Bunu
fizyoterapistinizle konuşun. Çocuğunuz bir eliyle masadan
destek alıp ayakta durmaya hazır olduğunda, onu bir başka
masaya ya da tabureye geçmesi için stimüle edebilirsiniz.
Mesafeyi güvenli ve başlangıç için kısa tutun. Çocuğunuz
gerçekte, iki masadan birine her an tutunuyor olmalıdır.
Kademeli olarak iki masa arasındaki mesafeyi artırın.
Çocuğunuzun iki kişi iki elinden tutmuş şekilde ve hatta tek
elinden tutmuş şekilde yürümek isteyip istemediğini hiç merak
ettiniz mi? Bu aşamada, bir çekçek size çok yardımcı olabilir.
Bazı çocuklar kendi pusetlerini itmekten de çok zevk alırlar.
Çocuğunuza oyuncaklar vererek bacaklarını amaca yönelik
346
şekilde kullanmasını sağlayabilirsiniz. Bunun için sallanan bir
at ya da “Taş Devri” çizgi filmindeki gibi ayakla itilen bir
oyuncak araba alabilirsiniz.
6.9.3 Yürümek
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara göre göreceli olarak daha geç
yürümeye başlarlar ve yürürken dengelerini sağlamakta daha
fazla problem yaşarlar. Bu genellikle belli olur çünkü bacakları
genişçe açılmış olarak, ekstansiyona gelmiş dizlerle yürürler
ve gövdelerinde herhangi bir rotasyon hareketi göstermezler
(gövde rotasyonu). A noktasından B noktasına yürümesini
sağlamanız gerekir. Yürümek özgürlük sağlar ve her türlü
imkana açık olmak anlamına gelir. Bununla birlikte, yürürken
çocuğunuzun iyi bir dengeye sahip olması önemlidir. Ayrıca bu,
yaşıtlarıyla her türlü oyuna katılabileceği anlamına gelir ve ayak
altında çiğnenmekten korkmasına gerek kalmaz. Daha sonra
bu temel, spor çeşitlerine katılmayı da mümkün kılmasıdır.
Evde stimülasyon
Yürüyebilmek için, sırtı ve bacakları ekstansiyona getirmek
çok önemlidir. Bununla birlikte, çocuğunuz vücut ağırlığını bir
ayağından diğerine transfer etmeyi başarabilmeli ve dengesini
kontrol edebilmelidir. Bunlar, çocuğunuzun motor gelişiminde
uzun süredir gerçekleştirdiği ön koşullardır. Aynı zamanda bu
koşulları, yüzüstü ya da sırtüstü pozisyonda, dönme ve ayakta
durma sırasında stimüle etmek oldukça kolaydır. Bunu
fizyoterapistinizle konuşun.
Çocuğunuz desteksiz olarak küçük mesafede yürüyebildiğinde,
yapılacak şey kat edilecek mesafeyi artırmaktır. Yürüme
oyunları icat edin, örneğin “evime kim geliyor” oyununu oynayın.
Çocuğunuz yürürken geri dönmesini sağlamak için onu geri
çağırın ve yürüyüşünde yön değişikliği olduğundan emin olun.
Örneğin çocuğunuzun yürürken bir oyuncak taşımasına izin verin. Büyük bir oyuncak seçin ki taşımak için iki elini de kullanmak
zorunda kalsın. Masayı kurmanıza yardım etmesini sağlayın.
Ayrıca çocuğunuzun, birçok engelle dolu bir alanda yürümesini
sağlayın. Bir cumartesi günü bir pazar yerinde ya da bir
süpermarkette yürüyüp yürüyemediğini kontrol edin.
Çocuğunuz yürürken elinizi tutmak istiyor mu?
347
6.9.4 Yürümek
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara göre göreceli olarak daha geç
yürümeye başlarlar ve yürürken dengelerini sağlamakta daha
fazla problem yaşarlar. Bu genellikle belli olur çünkü bacakları
genişçe açılmış olarak, ekstansiyona gelmiş dizlerle yürürler
ve gövdelerinde herhangi bir rotasyon hareketi göstermezler
(gövde rotasyonu).
A noktasından B noktasına yürümesini sağlamanız gerekir.
Yürümek özgürlük sağlar ve her türlü imkana açık olmak
anlamına gelir. Bununla birlikte, yürürken çocuğunuzun iyi
bir dengeye sahip olması önemlidir. Ayrıca bu, yaşıtlarıyla
her türlü oyuna katılabileceği anlamına gelir ve ayak altında
çiğnenmekten korkmasına gerek kalmaz. Daha sonra bu temel,
spor çeşitlerine katılmayı da mümkün kılmasıdır.
Evde stimülasyon
Çocuğunuz bir şekilde daha uzun mesafeleri yürüyebildiğinde,
yanında oyuncaklarını taşıyabildiğinde ve problemsiz şekilde
yönünü değiştirebildiğinde, yürümeyi her türlü durumda
kullanmanın zamanıdır. Örneğin, bir kaldırımda ya da üzerinde
küçük dallar olan bir odunun üzerinde yürümeye konsantre
olun. Burada da başlangıçta elinizi tutmaya ihtiyaç duyacaktır
ama amaç tamamıyla bunu kendisinin yapmasıdır. Birlikte
merdivenleri çıkın. Merdiven çıkmak her zaman inmekten daha
kolaydır. Bunu, tırabzana tutunmak ya da tutunmamak
konusunda dikkatli bir seçim yaparak gerçekleştirin. Her zaman
yukarı çıkarken çocuğunuzun arkasında olun (güvenlik).
Eğer çocuğunuzla futbol oynarsanız, topu tekmelemek için her
seferinde bir ayağını kaldıracaktır ve bu şekilde tek bacağının
üzerinde duracaktır. Çocuğunuzu ayakta durmak, geriye
koşmak ve zıplamak için stimüle edin.
Eğer bir oyun bahçesindeyseniz, bir denge çubuğu ya
da tırmanma tahtası bulun. Eğer deniz kenarındaysanız,
çocuğunuzun çıplak ayakla kumsalda yürümesini sağlayın.
Eğer kum tepeleri varsa, bunları yukarı ve aşağı yürümek ve
aşmak için kullanın. Uzun vadede paten, scooter, trampolin ve
hava dolu minderlerde zıplamayı da göz önünde bulundurun.
Üç tekerlekli bisikleti unutmayın. Tabii ki gelecekte iki tekerlekli
bir bisikleti de olacaktır.
348
Küçük çocuk jimnastiğini hiç düşündünüz mü? Çevrenizde
DS’lu çocuklar için bir spor salonu olabilir. Aksi takdirde,
aradığınız şeyi belki bir jimnastik kuruluşunda da bulabilirsiniz.
Bunu fizyoterapistinizden öğrenin.
349
Down Sendromlu küçük çocukların
motor gelişiminde spesifik
problemler gözlemlenir. Bu çocukların
motor davranışlarındaki limitler
“Postüral Kontrol Sistemindeki
Bozukluklar” adını taşıyan teorik
yapıda tanımlanmış ve yorumlanmıştır.
Bu yapıya bağlı olarak, ölçme aracı
olarak “Down Sendromlu Çocukların
Temel Motor Becerileri Testi ” ve
tedavi sistemi olarak “Down
Sendromlu Küçük Çocuklar için
Fizyoterapi” geliştirilmiştir. Hem ölçüm
aracı hem de tedavi sistemi ile ilgili
detaylar bu kitabın ek bölümünde yer
almaktadır. Çalışma, motor testin
fizyometrik araştırması ve
fizyoterapötik tedavinin etkinliğinin
araştırması konusunda kapsamlı bir
rapor sunar.