docDr. Cengiz Candan - Çocuk Nefroloji Derneği
download 
Şikayet Transkript
Dr. Cengiz Candan - Çocuk Nefroloji Derneği
Hipokalemik tübüler hastalıklar Dr CengizCandan MedeniyetÜniversitesi GöztepeEğitimveAraştırmaHastanesi ÇocukNefroloji Derneği,Ankara,4Haziran2016 Potasyum • Ekstrasellüler – İstirahathc membran potansiyeli – Nöromusküler eksitabilite – Kardiyakileti • İntrasellüler – – – – Hc büyümesi İntrasellüler pH Hc enzimişlevi DNAsentezi Potasyumhomeostazisi Potasyum’untübüler ekskresyonu Hipokalemi • Alımazlığı • Hc içinegeçişteartış – Alkaloz – İnsülinaktivitesindeartış – β adrenerjik aktiviteartışı • Kayıp – Deri – Böbrek – GİS İdrarlaKkaybındaartış • Distal nefrona gelenNa vesumiktarındaartış – – – – – Diüretikler Emilemeyeniyonlar Osmotik diürez Tübüler hasar(TIN,sisplatin...) Genetiktübüler bozukluklar • Mineralokortikoid aktivitesindeartış – Hipovolemi – Hipertansif hst:GRA,Liddle,AME, Hipokalemik tübüler hastalıklar Tuzkaybettirentübülopatiler Bartter benzerisendromlar • • • • • Hipokalemik hipokloremik metabolik alkaloz Otozomal resesif JGAhiperplazi RAASstimulasyonu Normotensif hiperaldosteronizm • • • • • Başlangıçyaşı Klinik Üriner konsantrasyondefekti Hipomagnezemi Kalsiyumekskresyonu Tuz emiliminde farklı nefron segmentleri Molekülertemel Genetik Hastalık OMIM Kalıtım Lokus Gen Protein Segment Antenatal Bartter Send (aBS) Hiperprostaglandin ESend (HPS) TipIBartter Sendromu 601678 OR 15q15‐ q21.1 SLC12A1 Na‐K‐ 2Cl Kotranportır NKCC2 TAL Antenatal Bartter Send (aBS) Hiperprostaglandin ESend (HPS) TipIIBartter Sendromu 241200 OR 11q24 KCNJ1 Kkanalı ROMK (Kir1.1) TAL CCD Antenatal Barter Send +Sağırlık (aBS +SND) TipIVBartter Sendromu 602522 OR 1p31 BSND Barttin CIC‐Ka/b’nin β subüniti TAL DCT KlasikBartter Sendromu (cBS) TipIIIBartter Sendromu 607364 OR 1p36 CLCNKB Cl kanalı CIC‐Kb TAL DCT Gitelman Sendromu (GS) 263800 OR 16q13 SLC12A3 Na‐Cl kotransportır NCCT DCT Devuyst Oetal.Pediatric Nephrology Textbook 7thed,2016 SENDROMİKVEGENETİKTERMİNOLOJİ YENİTERMİNOLOJİ(FARMAKOLOJİKSINIFLAMA) Seyberth HW,Nat Clin Pract Nephrol,2008;PediatrNephrol,2011ve2016 Fizyopatoloji PGE2 ↑↑ Kalıtsal tübüler defekt ↓ NaCl transport TAL ‐ DCT ↑ üriner Na ‐ Cl ekskresyonu ESS volüm kontraksiyonu Makula densa duyarlılığı ↓ RAAS ↑↑ ↑ üriner K ve H itrahı Hipokalemik metabolik alkaloz ↓Üriner konsantrasyon yeteneği Medüller perfüzyon ↑ Osmotik gradient kaybı Poliüri Seyberth HW,PediatrNephrol 2016 aBS/HPS • • • • • • • • TipI:NKCC2 TipII:ROMK Polihidramniyoz Prematüredoğum Ciddipoliüri (>15ml/kg) İdrarosm ↓(<300mOsm/kg) Hiperkalsiüri/nefrokalsinozis Ciddidehidratasyon Büyümegeriliği HPSsistemikbulgular – – – – – Ateş İshal Kusma Nöbet Osteopeni aBS/HPStipIveII:önemlifark ROMKmutasyonlarında • YDdöneminde – Geçicihiperkalemi ! – Sonraılımlıhipokalemi • Psödohipoaldosteronizm tipI • Persistan hiperkalemi • Metabolik asidoz aBS +sensörinöral sağırlık(tipIV) • • • • • • • • • BSND (barttin) CLCNKA+B (CIC‐Ka+b) CiddiaBS kliniği Üriner PGE2↑↑ Hafifhiperkalsiüri CiddiMgKaybı Sağırlık Büyümegeriliği Motorgecikme Renal yetersizlik İndometazine kötüyanıt • Ted:NaCl +KCl • Tx ? • KlasikBartter sendromu:tipIII • CLCNKB inaktivasyon mutasyonları • TALveDCT’de NaCl reabsorbsiyonu ↓ • Genişfenotipik değişkenlik – Mutasyontipi – Kompansasyon mekanizmaları • Sıklıklahayatınilk1yılında – HMAilebirliktehipotoni veletarji • Sağırlıkyok – CIC‐Kb/barttin→ CIC‐Ka/barttin • Residüel TALişlevi – İdrarkonsantrasyonkabiliyeti – Hiperkalsiüri %20 Gitelman sendromu • SLC12A3 işlevkaybımutasyonları(NCCT) • HMA+hipomagnezemi +hipokalsiüri – Mg:TRMP6’da“downregulation” – Ca:PCT’de Na bağımlıpasifgeriemilim ↑ • Tuzkaybıdahaaz • Okulçağı veergenlikte – Kaszayıflığı – Karpopedal spazm – Tetani atakları • Hipotansiyon,ventriküler aritmi • Kalsiyumpirofosfat kristalizasyonu Bartter benzerisendromlardaklinik Yaş Prematurite Polihidramnios Poliuri‐polidipsi idrar osmolaritesi Dehidrasyon atakları Büyüme geriliği SN Sağırlık Tetani /spazm Kondrokalsinozis Serum Mg İdrar Ca Nefrokalsinozis Renin/aldosteron İdrar prostaglandin Antenatal Bartter Klasik Bartter Gitelman antenatal +++ +++ +++ ↓↓ +++ +++ tip IV ‐ ‐ ‐ Çok yüksek ++ değişken nadir +/‐ ++ N ↓ + ++ ‐ nadir ‐ Düşük %20 N‐yüksek +/‐ Geç çocukluk ‐ ‐ nadir N nadir ‐ ‐ +++ ++ Düşük %100 Düşük ‐ Çok yüksek Yüksek Normal Tedavi Tedavi TipI TipII TipIV TipIII Gitelman NSAID +++ +++ Etkisiz +++ ‐/+ Oral K +++ ++ +++ +++ ++ OralMg ‐ ‐ ‐ + +++ K+ diüretik ++ + +++ ++ + NaCl IV(YD) IV(YD) IV(YD) ↑sıvıalımı ↑sıvıalımı İndometazin:0,5‐2,5mg/kg/gün,aBS’de postnatal 4‐6hf sonra yenidoğan dönemindeverilmez;ülser,perforasyon,NEC tipII’de oligürik ABYvehiperkalemi riski Biyokimyasalvesistemikbulgularıdüzeltir YDdönemindetedavisürekliNaCl desteği Prognoz • İlerleyiciböbrekyetersizliği – Hipokalemik nefropati,nefrokalsinozis,indometazin – Hipovolemiye sekonder RAASaktivasyonları(profibrojenik etki) – Proteinüri (hiperfiltrasyon hasarı) • Kardiyakdisritmiler:akuthipokalemi ataklarıileaniölüm – UzunQTsendromu – AVblok2:1 • Rabdomyoliz – ABY(+hiperkalemi) • Sekonder nefrojen DI:hipokalemi,hiperkalsiüri • Nefrokalsinozis:Bartter sendromu • Ektopik kalsifikasyonlarveBMD↑:Gitelman Sendromu • BHeksikliği Khosravi M,PediatrNephrol,2015 CaSR mutasyonu– ADH:tipVmi? • CaSR:paratroid bezveböbrekte – PT,CD‐principal hc apikal yüzeyi, DCTveTALbazolateral membranda – Ca veMgtübüler geriemilimi • TAL[Ca]artınca – cAMP azalır – Araşidonik asitvemetabolitleri • CaSR işlevartırıcımutasyonları – Otdominanthipokalsemi Vit Dilenefrokalsinoz venefrolityazis Bartter‐like sendrom AA ve 20 HETE cAMP ve ATP Otozomal dominanthipokalsemi • Ciddimutant CaSR hastalarda – Ekstrasellüler [Ca]aşırıhassasiyet – TAL’da NaCl geriemilimi inhibe • Bartter‐like bulgular – – – – Hipokalsemi:karpopedal spazm,nöbet… Hiperkalsiüri ‐ nefrokalsinozis Poliüri Hipomagnezemi (%20) • Tedavi – Vit DveCa desteğisadecesemptomatikse !! (nefrokalsinozis venefrolityazis riski) – Hidroklorotiyazid Hipokalemik hipertansif hastalar Lurbe E,JHypertens,2009 Familyal hiperaldosteronizm tipI • ‘Glucocorticoid remediable aldosteronism’ • Kimerik gen: CYP11B1/CYP11B2 rekombinasyon (8.kromozom) ACTH Ang II ve K Familyal hiperaldosteronizm tipI • Otozomal dominant(aileöyküsü) • (Hipokalemik)metabolik alkaloz vedüşükrenin • Erkendönemde(<21yaş)ciddihipertansiyon • Tanı: – 18‐oksohidrokortizol / tetrahidroaldosteron ↑↑ – Deksametazon süpresyon testi(aldosteron<4ng/dl) • Tedavi – Deksametazon:mümkünolanendüşükdozda (0,125‐0,250mg/gün) – Amilorid /Eplerenon (+nifedipin) Liddle sendromu Amilorid sensitif epitelyal Na kanalları Liddle sendromu • ‘Pseudohiperaldosteronizm’ • Otozomal dominant • SCNN1BveSCNN1Gişlevkazandıranmutasyonlar – eNAC betavegamasubünitleri • Tanısıklıkla10‐30yaş • Hipokalemik metabolik alkaloz • Renin↓,aldosteron ↓↓ • Amilorid oldukçaetkin(10‐20mg/gün) – Spiranolakton etkisiz Aşikarmineralokortikoid fazlalığı ‘Apparent mineralocorticoid excess’ HSD11B2 genindeişlevkaybımutasyonları • 11β‐hidroksisteroid dehidrogenaz tipII – Plasenta,adrenal,ASDN – Kortizolün kortizonaçevrilmesinisağlar – MR’yi kortizolden korur • İşlevkaybıMRaşırıuyarılması:primer hiperaldosteronizm – – – – Ciddihipertansiyon Büyümegeriliği Poliüri Polidipsi • Tedavi – Spiranolakton – Steroidler – Kalsiyumkanalblokerleri Hipokalemik tübüler hastalıklar Sabrınıziçinteşekkürler… Potasyumhomeostazisi Fizyopatoloji
