Yılmaz Aksoy

ESWL TEDAVĠSĠNDE
DEĞĠġEN VAR MI?
DR.YILMAZ AKSOY
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÜROLOJİ ANABİLİM DALI, ERZURUM
ESWL, 7 Şubat 1980 tarihinde ilk olarak Dornier
HM-1 ile insan üzerinde denenmiştir.
Chaussy C, et al.Lancet,1980
Christian Chaussy, Munich, Germany
Dornier HM3 ile ESWL 1982’de uygulandı
ESWL teknolojisi değişti
Elektrohidrolik
(spark-gap)
HM3
Modifiye HM3
HM4
MPL 9000
MFL 5000
Elektromanyetik
Piezoelektrik
Compact
Lithostar
Moduliht SL 20
Dornier 30/50
Piezolith 2300
Piezolith 2500
Edap LT02
Etkinlik azalmakta
Anestezi gereksinimi azalmakta
Komplikasyonlar azalmakta
Elektrohidrolik jeneratör
Spark gap sistemin dezavantajları
Avantajları
☺Basit teknoloji
☺Şok dalgasında
yüksek etkinlik
☺Geniş fokus alanı
(mm2)
 Basınçlarda fluktuasyonlar
(% 45 değişkenlik)
 Enerjide saçılma (%15-50)
 Kısa elektrod ömrü
 Küçük enerji ranjı
 Elektrodda 1 mm’lik yer
değiştirme F2’nin 1 cm yer
değiştirmesine neden olur.
Elektromanyetik jeneratör
Avantajları
Elektrodu uzun ömürlü
Atışların yoğunluğu EH
sistemlerden daha kontrollü
ve etkin
Modüler masalara uyarlanabilir
Piezoelektrik sistemler
Avantajları
Dezavantajı
Minimal ağrı
Sürekli atım
Dar fokus alanı
Uzun ömürlü sistem
Etkinliği daha az
Büyük başlık (30-50 cm)
Piezoelectric: 5.000.000 impuls
Electromagn.: 1.000.000 impuls
Electrohydr.:
10.000 impuls
Litotriptörler değişti
Siemens Lithostar Modularis
Dornier Compact Delta
Çeşitli Litotriptörler
Piezolith 3000
Dornier Compact Alpha
Siemens Lithoskop
Dornier Compact Delta
Dornier MPL 9000
Piezolith 2500
Siemens Lithostar Modularis
1.Kuşak
Dornier HM3
2.Kuşak
3.Kuşak
Günümüz Litot.
Dornier HM3+
Piezolith 2000
Lithostar Plus
Modulith SL
Dornier Litho S
Siemens Multiline
Lithostar Modularis
Su yastıklarının geliştirilmesi
Şok dalga enerjisinde değişiklikler
Aynı cihaz üzerinde ultrasonik ve
floroskopik görüntülemenin bulunması
Radyasyon dozunun azaltılması
Taş kırma cihazlarının çok
fonksiyonlu kullanımını sağlamak
Geniş başlığa sahip odaklama ile
minimal anestezi gereksinimi
Jeneratörden yeterli ve kontrol
edilebilir basınç oluşturulması
Anestezi gereksinimi değişti
Otör
Makine
Genel anestezi
Newman DM.J
Urol,1986
Dornier HM3
%100
Lottmann HB. BJU
Int,2000.
Sonolith 3000
Nova
%100
(infant ≤ 2 yaş)
Marberger M.
J Urol,1989.
Piezolith 2200
% 31.9
< 3 yaş
% 68.1
% 62.7
≤ 10 yaş
% 37.3
Aksoy Y.
MPL 9000
World J Urol, 2004.
Aksoy Y.
Urol Res, 2009.
Lithostar Modularis
Sedo-analjezi
% 100
≤ 5 yaş: 21 çocuk, 3-4 mg/kg Pentotal sodyum+ 1-2 µg/kg Fentanil
> 5 yaş: 69 çocuk, 1-2 mg/kg Propofol + 1-2 µg/kg Fentanil
Aksoy Y, et al. Urol Res.2009
ESWL’de sedoanaljezi uygulaması
Pediatrik ESWL serileri değişti
Newman DM, et al. J Urol 1986
15 olgu
Sigman M, et al. J Urol 1987
38 olgu
Boddy SA, et al. J Pediatr Surg 1987 6 olgu
Kramolowsky EV, et al. J Urol 1987 14 olgu
Kroovand RL, et al. J Urol 1987
18 olgu
1.Aksoy Y, et al. World J Urol.
2.Demirkesen O, et al.Urology
3.Tan MO, et al. Urol Res.
4.Nazli O, et al. Eur Urol.
5.Tekin I, et al. J Pediatr Surg
6.Demirkesen O et al. J Endo.
7.Tan MO, et al. Ped Surg Int.
8.Onal B, et al. J Urol.
129 olgu
126 olgu
85 olgu.
67 olgu
59 olgu
54 olgu
38 olgu
33 olgu
Muslumanoglu AY, et al. J Urol,2003 344 olgu
Hammad FT, et al. J Endourol,2009
90 olgu
Aksoy Y, et al. Urol Res, 2009
263 olgu
Smith’s Textbook of Endourology,2007
Ne değişmedi?
2009
1986
Çocuklarda ESWL tedavisinin
FDA onayı hala yok
ESWL’nin endikasyonları
İdeal endikasyon: Pelvis renalis taşı <2cm (1.5 cm?)
Taşa bağlı ağrı
hematüri
infeksiyon
obstrüksiyon
obstrüksiyon potansiyeli
ESWL’nin kontrendikasyonları
Mutlak
Akut üriner infeksiyon, Sepsis,
Düzeltilmemiş kanama bozuklukları,
Tedavi edilecek taşın distalinde obstrüksiyon
Relatif
Ortopedik ve spinal deformiteler
Renal ektopi
Renal malformasyonlar (at nalı böbrek gibi)
Mental retardasyon
Kontrol altına alınmamış HT, vb.
ESWL’nin pediatrik hastalardaki tedavi
başarısı
Otör
Hasta sayısı
Makine
Başarı (%)
Jayanthi VR, 1999
24
HM3
70
McLorie GA,2003
24 (infant)
10
HM3
MFL 5000
100
100
Tan MO, 2003
38
Lithostar plus
82
Aksoy Y, 2004
129
MPL 9000
89
Demirkesen O, 2006
126
Lithostar
71
Ather MH, 2004
101
MPL 9000
95
Landau EH,2009
157
HM3
80
Smith’s Textbook of Endourology,2007
Değişmedi
ESWL’nin başarısını etkileyen faktörler
Taşın boyutu
Taşın lokalizasyonu
Üriner sistemdeki anomaliler
Hastanın yaşı
Taşın kimyasal yapısı
Kullanılan litotriptör
Değişmedi
Taşın boyutu
Otör
TaĢ lokal.
Heidi AP, et al. J
Urol,2009
Renal
% 61
% 48
% 25
Slavkovic A, et al.
Renal
% 95.8
% 77.3
% 66.7
Urol Res,2006
Ureteral
% 97.1
% 80
% 50
Aksoy Y, et al.
World J Urol, 2004
Renal
% 100
% 93.5
% 66.6
Ureteral
% 100
% 66.6
-
Pelvis
% 92.3
% 68.3
% 50
Kaliks
% 62.5
% 40
% 42.9
Renal
% 91
% 73
Renal
% 92
% 76.9
Muslumanoglu AY,
et al. J Urol, 2003
Elsobky E, et al.
BJU Int, 2000
TaĢ Boyutlarına göre stone free oranları
<10 mm
11-20 mm
20 mm<
Taş yükünün fazlalığı ve taşların multipl oluşu başarıyı
olumsuz yönde etkilemektedir.
Staghorn taşlarda ESWL
Günümüzde Staghorn taşlarda ilk tercih edilen
tedavi yöntemi PCNL’dir.
Otör
n
Litotriptör
Orsola A, et al. J
Urol, 1999
15
Lithostar ultra
73
Lottmann HB, et
al.J Urol,2001
23
Sonolith 3000/Nova
82
Al-Busaidy SS, et
al.J Urol,2003
42
Piezolith 2501
79
Literatürde başarılı ESWL serileri de mevcuttur.
TaĢtan arınma (%)
Değişti
Taşın Lokalizasyonu
Alt kaliks taşlarının ESWL sonrası
taştan arınma oranları daha düşük
bulunmuştur.
*Infundibulopelvik açının 900’den
daha dar olması
*Infundibulum çapının dar olması
*Kompleks kaliks anatomisi
*Uzun kaliks boynu varlığı
taş klirensini olumsuz yönde
etkilemektedir.
Bazı çalışmalarda ise, kalisiyel anatominin
ESWL’nin başarısı üzerinde önemli bir role
sahip olmadığı vurgulanmaktadır.
Tan MO, et al. Urol Res,2006.
Tan MO, et al.Eur Urol,2003.
Demirkesen O, et al. Urology,2006
Onal B, et al. J Urol, 2004.
Böbrek taşlarında ESWL uygulamalarımız
Üreter taşlarında ESWL sonuçları
Otör
Olgu
sayısı
Proksimal
üreter
Başarı (%)
Middle üreter
Başarı (%)
Distal üreter
Başarı (%)
Al-Busaidy et al.
Br J Urol, 1998
63
92
89
85
Landau EH, et al.
J Urol, 2001
38
95
100
100
Abdel-Khalek M, et al.
Scand J Urol Nephrol,2003
938*
92.8
85.4
82.7
Muslumanoglu AY, et al.
Int Urol Nephrol,2006
192
94
94
89
*: Erişkin ve çocuk hastalardan oluşan bir seri
Makinelerdeki gelişmiş görüntüleme yöntemleri ile başarı arttı.
Üreter taşlarında ESWL
Distal üreter taşlarında
ESWL
Otör
n
Al-Busaidy SS, et al.
Br J Urol,1998
41
Wolf 2500
Piezolith
Landau EH, et al.
J Urol, 2001
16
Dornier HM3
Nabi G, et al.
Eur Urol,2003
26
Tan MO, et al.
Pediatr Surg Int, 2003
Litotriptor
ESWL
TaĢtan
arınma
(%)
URS
Re-treatment
oranı
(%)
Etkinlik
değeri
(EQ)
85
36
-
100
18.4
-
Dornier
Compact Delta
79
26
51.6
22
Siemens
Lithostar Plus
84
-
-
Muslumanoglu AY, et al.
Int Urol and Nephrol, 2006
134
Siemens
Lithostar Plus
89
49.6
60
Tan MO, et al.
Urol Res, 2006
29
Siemens
Lithostar Plus
76
-
-
Ozbey I, et al.
Urol Res, 2007
29
Siemens
Lithostar Modul.
86
41.4
55.6
Distal üreter taşlarında ESWL
ESWL öncesi
ESWL sonrası
ESWL öncesi
ESWL öncesi IVP
TaĢ yolu
ESWL sonrası
Hasta yaşının ESWL başarısına etkisi
Yaşı küçük olan çocuklarda ESWL’ye daha
iyi yanıt alındığı bilinmektedir.
Olası faktörler:
Taş oluşumu daha kısa sürede gerçekleşmiştir
Taşın ESWL’ye direnci daha düşüktür
Şok dalgaları vücut tarafından daha az absorbe
edilmektedir
Üreterin kompliansı daha iyidir ve üreter daha
kısadır
Çocuklar daha erken ve etkin mobilize
olabilmektedirler
Gofrit ON, et al. J Urol,2001
Shukla AR, et al. J Urol,2001
İnfantlarda ESWL
Otör
Lottmann HB, et al.
BJU Int,2000
Shukla AR, et al.
J Urol, 2001
McLorie GA, et al.
Can J Urol, 2003
Hasta Ortalama
sayısı
yaş
19 5-24 ay
8
13 ay
34 3,5 yıl>
Makine
Stonefree
Sonoliht % 95
3000
HM3
% 100
MFL
5000
% 100
Taşın kimyasal yapısının başarıya etkisi
Sistin taşlarında ESWL % 50
etkin bulunmuştur.
Struvit
Slavkovic A, et al. Int Urol Nephrol,2002-2003
Kalsiyum
apatit
ESWL
etkin
Ürik asid
Ca-oxalate
dihidrat
Ca-oxalate
monohidrat
ESWL az
etkin
Sistin
Litotriptörün başarıya etkisi
Taştan arınmış hasta %
Etkinlik Değeri=
100% +Tekrar taş kırma% +Taş kırma sonrası işlemler%
(EQ)
İdeal EQ değeri “1” dir.
Taştan arınmış hasta %-Küratif yardımcı tedaviler %
Modifiye Etkinlik Değeri=
(EQmod)
100% +Tekrar taş kırma % +Taş kırma öncesi
yardımcı tedaviler % +Taş kırma sonrası adjuvan
tedaviler %
Litotriptörlerin etkinliğini değerlendirebilecek en anlamlı formül
EQmod’dur.
Preminger, Clayman, Densted
ESWL’de tartışmalı konular
Stent önerilen grup:
*Soliter böbreği olan
*Taş boyutu ≥ 2 cm olan
*Nonopak renal taş varlığı
*Ülkemiz için taş yükü
fazla olup, yakın takip
edilemeyecek hastalar
Staghorn taş serilerinde
stentsiz grupta daha fazla
komplikasyona rastlanmıştır
(% 21’e karşın % 0).
Al-Busaidy SS, et al. J Urol,2003
Stentsiz ESWL uygulamaları daha etkin bulunmuştur.
McLorie GA, et al.Can J Urol,2003
Seans sayısı, şok sayısı ve uygulanan enerji
 Seans sayısı 3 ile 5’i geçmemeli
 Çocuklara erişkinlerden daha az şok dalgası uygulanmalı
 Düşük enerji düzeylerinde ESWL uygulanmalı
İki ESWL tedavisi arasında geçmesi
gereken süre
Bu süre kullanılan litotriptörün çeşidine, uygulanan şok
sayısı ve enerji düzeyine göre değişir.
Genel olarak böbrekte ESWL sonrası gelişen renal
kontüzyoiki haftada düzeldiğinden, renal taşlarda iki
tedavi arasında önerilen süre 10-14 gündür.
Tiselius HG, et al.
Guidlines on Urolithiasis,eau update series,2009.
ESWL’de tartışmalı konular
Klinik olarak önemsiz rezidüel fragman (KÖRF)
Otör
Hasta
sayısı
Takip süresi
(yıl)
Taşta
büyüme
(%)
Rekürrens
(%)
Yu CC, et al.
Br J Urol, 1993
94
6.3
26
15
Nijman RJ, et al.
J Urol, 1989
73
2
33
10
Erişkinde KÖRF ≤ 4 mm
Çocukta KÖRF ≤ 3 mm
ESWL’de tartışmalı konular
Yeni jenerasyon makinelerde dijital floroskopik
sistemlere geçildiğinden, daha düşük radyasyon
dozlarında daha kaliteli görüntüler elde
edilebilmektedir.
Kroovand RL, et al. J Urol,1987.
ESWL’nin komplikasyonları
 Pulmoner kontüzyon
 Hematemez
 Laringeal spazm
 Melena
 Perirenal hematom
 Subkapsüler
hematom
Değişti
 Şok dalgalarının giriş
yerinde ciltte ekimoz
(Daha çok 2. ve 3.
jenerasyon makinelerde)
 Geçici hematüri
 Renal kolik (% 3- % 5)
 Taş yolu (% 1- % 6.5)
 Üriner infeksiyon
 Pyelonefrit
 Sepsis
Sonuç
ESWL çocuklarda,
-Göreceli olarak non-invazif olması,
-Günübirlik uygulanabilir olması,
-Teknik olarak kolay uygulanabilirliği,
-Düşük istenmeyen yan etki oranı,
-Yüksek oranda hasta kabulü nedeniyle çoğu
böbrek ve üreter taşlarının tedavisinde hala ilk
seçenektir.
Gelecekte ESWL’de ne değişebilir?
Computer-yardımlı odaklama: navigation
Fokus alanında değişiklikler
3-boyutlu taş görüntüleme sistemi
Dalga basınçlarının optimizasyonu
Kombine şok dalga kaynakları
Eş zamanlı ikiz atım tekniği
26 Aralık 2009 Çocuk Ürolojisi Güncelleme Toplantısı, Erzurum