Viral Hepatit 2007 Dergisi-1 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Cilt: 12
Say›: 1
Y›l: 2007
‹naktif HBsAg Tafl›y›c›lar›nda
Yaflam Kalitesinin De¤erlendirilmesi
‹stanbul’da Farkl› Yafl Gruplar›nda
Hepatit E Seroprevalans›n›n Araflt›r›lmas›
Hasan UÇMAK, Ufuk Güney ERGÜN, Mustafa ÇEL‹K,
Birol TOK, Derya ÖZTÜRK ENG‹N, Necla Ç‹ÇEKLER TOK,
Hasan Çetin EKERB‹ÇER, Ömer Faruk KÖKO⁄LU,
Asuman fiENGÖZ ‹NAN, Seyfi Çelik ÖZYÜREK, Pafla GÖKTAfi
Selma GÜLER, Erman BA⁄CIO⁄LU, Nuretdin KUZHAN
Tedaviye Virolojik ve Biyokimyasal Yan›t Veren
Kronik Hepatit C Hastalar›n›n Uzun Süreli Takibi ve
Nüksü Belirleyen De¤iflkenlerin ‹rdelenmesi
Bahad›r CEYLAN, Muzaffer F‹NCANCI, Cüneyt MÜDERR‹SO⁄LU,
Denizli ‹linin
Hepatit B Seroprevalans›n›n De¤erlendirilmesi
Ali ASAN, Suzan SAÇAR, Binali ÇATAK,
Fatma Banu KARAHASANO⁄LU, Mehmet ZENC‹R,
Hüseyin TURGUT
Ferda SOYSAL, Gülhan EREN
Kronik Hepatit C’li Hastalarda ve Ailelerinde
HCV Bulafl› ile ‹lgili Risk Faktörlerinin
De¤erlendirilmesi
Hasan UÇMAK, Mustafa ÇEL‹K, Ömer Faruk KÖKO⁄LU,
Nuretdin KUZHAN, Remzi TOPRAK, Ekrem GÜLER,
Mehmet DAVUTO⁄LU
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi
E¤itim, Araflt›rma ve Uygulama Hastanesine
Baflvuran Hastalarda Hepatit A Seroprevalans›
Ebru TURHAN, Meryem ÇET‹N
Akut Viral Hepatiti Taklit Eden
‹ki Polimiyozit Olgusu
Nail ÖZGÜNEfi, Fatma SARGIN, P›nar ERGEN,
Zeliha AKSOY, Elif YORULMAZ
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹
Cilt: 12
Say›: 1
Y›l: 2007
‹Ç‹NDEK‹LER
‹naktif HBsAg Tafl›y›c›lar›nda Yaflam Kalitesinin De¤erlendirilmesi
Hasan UÇMAK, Ufuk Güney ERGÜN, Mustafa ÇEL‹K, Hasan Çetin EKERB‹ÇER, Ömer Faruk KÖKO⁄LU, Selma GÜLER,
Erman BA⁄CIO⁄LU, Nuretdin KUZHAN ...........................................................................................................................................5-13
Tedaviye Virolojik ve Biyokimyasal Yan›t Veren Kronik Hepatit C Hastalar›n›n
Uzun Süreli Takibi ve Nüksü Belirleyen De¤iflkenlerin ‹rdelenmesi
Bahad›r CEYLAN, Muzaffer F‹NCANCI, Cüneyt MÜDERR‹SO⁄LU, Ferda SOYSAL, Gülhan EREN.............................................14-23
Kronik Hepatit C’li Hastalarda ve Ailelerinde HCV Bulafl› ile ‹lgili
Risk Faktörlerinin De¤erlendirilmesi
Hasan UÇMAK, Mustafa ÇEL‹K, Ömer Faruk KÖKO⁄LU, Nuretdin KUZHAN, Remzi TOPRAK,
Ekrem GÜLER, Mehmet DAVUTO⁄LU.............................................................................................................................................24-29
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi E¤itim, Araflt›rma ve
Uygulama Hastanesine Baflvuran Hastalarda Hepatit A Seroprevalans›
Ebru TURHAN, Meryem ÇET‹N........................................................................................................................................................30-34
‹stanbul’da Farkl› Yafl Gruplar›nda Hepatit E Seroprevalans›n›n Araflt›r›lmas›
Birol TOK, Derya ÖZTÜRK ENG‹N, Necla Ç‹ÇEKLER TOK, Asuman fiENGÖZ ‹NAN,
Seyfi Çelik ÖZYÜREK, Pafla GÖKTAfi .............................................................................................................................................35-39
Denizli ‹linin Hepatit B Seroprevalans›n›n De¤erlendirilmesi
Ali ASAN, Suzan SAÇAR, Binali ÇATAK, Fatma Banu KARAHASANO⁄LU, Mehmet ZENC‹R, Hüseyin TURGUT ..................40-48
Akut Viral Hepatiti Taklit Eden ‹ki Polimiyozit Olgusu
Nail ÖZGÜNEfi, Fatma SARGIN, P›nar ERGEN, Zeliha AKSOY, Elif YORULMAZ........................................................................49-53
Cilt: 12
Say›: 1
Y›l: 2007
Editör
‹smail BALIK
Editör Yard›mc›s›
Rahmet ÇAYLAN
Yay›n Kurulu
Necati ÖRMEC‹
Nefle SALTO⁄LU
‹rfan fiENCAN
Ömer Fehmi TABAK
Selma TOSUN
Yay›n Sekreteryas›
Rahmet ÇAYLAN
Özgecan TAfiTAN
Dan›flmanlar Kurulu
Hakan ABACIO⁄LU
Canan A⁄ALAR
Ayhan AKBULUT
Esragül AKINCI
Salih Zeki AKSU
Mustafa ALTIND‹fi
Bilgin ARDA
Dilek ARMAN
Kemalettin AYDIN
Bilgehan AYGEN
Neriman BALABAN
‹smail BALIK
Nurcan BAYKAM
Bülent BEfi‹RBELL‹O⁄LU
Hürrem BODUR
Rahmet ÇAYLAN
Fügen ÇOKCA
Nefle DEM‹RTÜRK
Baflak DOKUZO⁄UZ
‹lyas DÖKMETAfi
Hakan ERDEM
Cafer ERO⁄LU
Yasemin ERSOY
fiaban ESEN
Can Polat EY‹GÜN
Yunus GÜRBÜZ
Kenan HIZEL
Salih HOfiO⁄LU
Seza ‹NAL
Dilara ‹NAN
Özlem KANDEM‹R
O¤uz KARABAY
Arif KAYGUSUZ
Sedat KAYGUSUZ
Dilek KILIÇ
Mehmet KIYAN
Ömer Faruk KÖKO⁄LU
‹ftihar KÖKSAL
Halil KURT
Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
Ali MERT
Necati ÖRMEC‹
Tijen ÖZACAR
Reflat ÖZARAS
‹lhan ÖZGÜNEfi
Recep ÖZTÜRK
Nefle SALTO⁄LU
Fatma SIRMATEL
Mustafa SÜNBÜL
Fehmi TABAK
Yeflim TAfiOVA
Alper TEKEL‹
Selma TOSUN
Emel TÜRK ARIBAfi
Gaye USLUER
Tansu YAMAZHAN
Orhan YILDIZ
Sahibi
‹smail BALIK
Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
Baflkan
‹smail BALIK
Yaz› ‹flleri Müdürü
Rahmet ÇAYLAN
‹kinci Baflkan
Nefle SALTO⁄LU
Yaz›flma Adresi
Sa¤l›k Mah. Süleyman S›rr› Cad. No: 2/15
S›hhiye/ANKARA
Tel: 0 312 433 74 26
Faks: 0312 433 06 54
e-mail: [email protected]
Genel Sekreter
Rahmet ÇAYLAN
Muhasip Üye
‹rfan fiENCAN
Üyeler
Ömer Fehmi TABAK
Necati ÖRMEC‹
Selma TOSUN
Tasar›m, Dizgi ve Bask›
Yönetim Yeri
Sa¤l›k Mah. Süleyman S›rr› Cad. No: 2/15
S›hhiye/ANKARA
Tel: 0 312 433 74 26
Faks: 0312 433 06 54
Hesap Numaras›
Türkiye ‹fl Bankas›
Samanpazar› fiubesi/ANKARA
VHSD - 785627
B‹L‹MSEL TIP YAYINEV‹
Bükrefl Sokak No: 3/20 Kavakl›dere - ANKARA
Tel: 0 312 426 47 47 • 0 312 466 23 11
Faks: 0 312 426 93 93
www.bilimseltipyayinevi.com
Genel Koordinatör
Ecz. ‹brahim ÇEV‹K
Viral Hepatit Dergisi’nde yay›nlanan yaz›lar, resim,
flekil ve tablolar editör ve yay›n kurulunun izni olmadan k›smen veya tamamen ço¤alt›lamaz. Bilimsel
amaçlarla kaynak gösterilmek flart› ile özetleme ve
al›nt› yap›labilir.
Viral Hepatit Dergisi Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i taraf›ndan yay›nlanmakta ve üyelerine ücretsiz olarak
da¤›t›lmaktad›r. Bu derginin bas›m› ve da¤›t›m›ndaki katk›lar›ndan dolay›
Roche Müstahzarlar› A.fi.’ye teflekkür ederiz.
w w w. v h s d . o r g
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹ YAZIM KURALLARI
1. “Viral Hepatit” dergisi, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
(VHSD)’nin süreli bilimsel yay›n› olarak dört ayda bir yay›nlanmaktad›r. Bu derginin amac›, viral hepatitler konusunda yap›lan klinik ve deneysel araflt›rmalar, ilginç olgu
bildirimleri, derlemeler türünden yaz›lar ile okuyucular
aras›nda bilgi al›flveriflini sa¤lamak; özellikle VHSD’nin
kurulufl amac› olan konularda ülkemizin bilimsel geliflimine katk›da bulunmakt›r. Dergide bas›lan çal›flmalarla ilgili görüfller ve bunlara yay›n sahibinin verdi¤i cevaplara
“Editöre Mektup” bölümünde yer verilir.
Kaynak bir dergi ise;
2. Derginin yay›n dili Türkçe’dir. Yaz›lar›n Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlü¤üne ve yeni yaz›m k›lavuzuna uygun olmas› gerekir. Ancak deneysel çal›flmalar, klinik çal›flmalar ve olgu sunumlar› için ‹ngilizce bafll›k, ‹ngilizce
özet ve ‹ngilizce anahtar kelimelerin bulunmas› zorunludur. K›saltmalar uluslararas› kabul edilen flekilde olmal›,
ilk kullan›ld›klar› yerde aç›k olarak yaz›lmal› ve parantez
içinde k›salt›lm›fl flekli gösterilmeli ve metin içinde daha
sonra k›saltmalar› kullan›lmal›d›r.
Öne¤in; Kuo G, Choo QL, After HJ, et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A,
non-B hepatitis. Science 1989; 244: 362-4.
3. Gönderilen yaz›lar önce yay›n yürütme kurulu ve editör
taraf›ndan de¤erlendirilir. Yay›n yürütme kurulu ve editörden onay alan yaz›lar, isimleri gizli tutulan konuyla ilgili üç yay›n inceleme kurulu üyesi taraf›ndan de¤erlendirildikten sonra, en az iki olumlu görüfl almak kayd› ile yay›nlanmaya hak kazan›r. Yaz›lar gelifl tarihi göz önüne al›narak yay›n kurulunun belirledi¤i s›raya göre yay›nlan›r.
Yay›n kurulu yay›n koflullar›na uymayan bilimsel yaz›lar›
yay›nlamamak, gerekti¤inde düzeltmek üzere yazar›na
geri vermek, yazar›n iznini alarak k›saltmak yetkisine sahiptir.
4. Yaz›lar A4 ka¤›d›na yaz›c› ile; solda 3, sa¤da 2 cm boflluk
kalacak flekilde çift aral›kl› ve 12 punto ile imla ve yaz›m
hatalar› olmayacak flekilde bilgisayarda yaz›lm›fl halde
bilgisayar disketi ile birlikte 3 nüsha halinde gönderilmelidir.
5. Antibiyotik ve antivirallerin isimleri dil bütünlü¤ünü sa¤lamak aç›s›ndan okundu¤u gibi yaz›lmal› ve cümle bafl›nda de¤ilse ilk harfi küçük harfle yaz›lmal›d›r. Örne¤in; ribavirin, interferon-alfa 2b, streptomisin gibi.
6. Araflt›rma ve olgu sunumu fleklindeki makaleler mutlaka
afla¤›da belirtilen düzene uygun olmal›d›r;
1. Sayfa: Bafll›k (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yaz›flma Adresi,
2. Sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, ‹ngilizce Bafll›k, ‹ngilizce Özet, ‹ngilizce Anahtar Kelimeler,
3. ve sonraki sayfalar s›ras› ile Girifl, Materyal ve Metod,
Bulgular, Tart›flma ve Kaynaklar bölümleri olacak flekilde
yaz›lmal›d›r
7. Derleme türü makalelerde Türkçe ve ‹ngilizce Özete gerek yoktur. Kaynak say›s› mümkünse 40’›n üzerinde olmamal›d›r
8. Tablo, fiekil ve Resimler (numaralar› ve alt yaz›lar› ile birlikte) gönderilecek olan üç örnekten yaln›zca birinde yaz› içinde yer almas› istenen flekilde haz›rlanmal› (eklenmeli, yap›flt›r›lmal› vs.), di¤er iki örnekte numara, bafll›k
veya alt yaz›lar› ile birlikte her biri bir A4 ka¤›d›na haz›rlanarak yaz›ya eklenmelidir. Son iki örnekte yaz› dan›flma
kurulu üyelerine isim sakl› olarak gönderilece¤i için, yazar isimleri ve çal›flman›n yap›ld›¤› yer ile ilgili bilgiler
bulunmamal›d›r.
9. Kaynak numaralar› metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmeli, metin sonunda eserin içindeki geçifl
s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Kaynaklar›n yaz›l›m›
afla¤›daki örneklere uygun olmal›d›r.
Yazar(lar)›n soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i, 6 ve daha az say›daki yazarlar için yazarlar›n tamam›, 6’n›n üzerinde yazar›
bulunan makaleler için ilk 3 yazar belirtilmeli Türkçe kaynaklar için “ve ark.” Yabanc› kaynaklar için “et al.” ‹baresi kullan›lmal›d›r. Makalenin bafll›¤›, derginin ‹ndex Medicus’a göre uygun k›salt›lm›fl ismi Y›l; Cilt: ilk ve son sayfa numaralar›.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)›n soyad› ve ad›n›n bafl harf(ler)i. Kitab›n ad›. Kaç›nc› bask› oldu¤u. Bas›mevi, Bas›m y›l›.
Örne¤in; Sykes G. Disinfection and Application. 2nd ed. London: FN Spon Co, 1967.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)›n›n soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i. Bölüm bafll›¤›. In: Editör(ler)in soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i (ed) veya (eds). Kitab›n ad›. Kaç›nc› bask› oldu¤u. Bas›m yeri:
Yay›nevi, Bask› y›l›: Bölümün ilk ve son sayfa numaras›.
Örne¤in; Yenen Ofi. Hepatit C virusu molekül özellikleri ve serolojik tan›. K›l›çturgay K (ed). Viral Hepatit 94. 1. Bask›.
‹stanbul: Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 1994: 133-7.
10. Olgu sunumlar›n›n girifl ve tart›flma k›s›mlar› k›sa ve öz
olmal›, kaynak say›s› s›n›rl› olmal›d›r.
11. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yay›nlanm›fl
yaz›lara elefltiri getirmek, katk› sa¤lamak ya da orjinal bir
çal›flma olarak haz›rlanmam›fl ve haz›rlanamayacak bilgilerin iletilmesi amac›yla oluflturuldu¤undan k›sa-öz olmal›, özet içermemeli, kaynaklar› s›n›rl› olmal›d›r.
12. Yaz›lar, yaz›n›n daha önce bir dergide yay›nlanmam›fl veya yay›nlanmak üzere gönderilmemifl oldu¤unu bildiren,
makaledeki isim s›ras›na uygun biçimde yazarlar taraf›ndan imzalanm›fl bir üst yaz› ile gönderilmelidir.
13. Daha önce sunulmufl bildiriler yer ve tarih belirtmek koflulu ile yay›nlanabilir. Bu durum ilk sayfa alt›nda belirtilmelidir.
14. Yay›nlanan yaz›lar›n hukuki sorumlulu¤u yazarlara aittir.
Yazarlara telif ücreti ödenmez.
15. Gönderilen yaz›lar, disket ve resimler yaz› kabul edilsin
veya edilmesin hiçbir flekilde iade edilmez.
16. Yaz›lar afla¤›daki adrese YUKARIDAK‹ KURALLARA UYGUN fiEK‹LDE 3.5” disket ile birlikte ve mutlaka üç nüsha olarak gönderilmelidir.
Sa¤l›k Mahallesi, Süleyman S›rr› Caddesi,
No: 2/15
S›hhiye-ANKARA
Tel: 0312 433 74 26 • Faks: 0312 433 06 54
‹naktif HBsAg Tafl›y›c›lar›nda
Yaflam Kalitesinin De¤erlendirilmesi
Hasan UÇMAK1, Ufuk Güney ERGÜN2, Mustafa ÇEL‹K2, Hasan Çetin EKERB‹ÇER3,
Ömer Faruk KÖKO⁄LU1, Selma GÜLER4, Erman BA⁄CIO⁄LU5, Nuretdin KUZHAN1
1
Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›,
3 Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›,
4 Yeniflehir Devlet Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i,
5 Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, KAHRAMAN MARAfi
2
ÖZET
Bu çal›flmada, inaktif HBsAg tafl›y›c›l›¤›n›n yaflam kalitesi üzerine olan etkisini belirlemek amaçlanm›flt›r. Vakakontrol tipinde bir araflt›rmad›r. May›s 2005-Kas›m 2007 tarihleri aras›nda Kahraman Marafl Üniversite Hastanesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› Poliklini¤i ve Kahraman Marafl Devlet Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Polikliniklerinde
takip edilen inaktif HBsAg tafl›y›c›s› 124 hasta ve dört sa¤l›k oca¤› bölgesinde yaflayan 124 sa¤l›kl› kontrol dahil
edildi. Hasta grubunun 65 (%52.4)’i kad›n, 59 (%47.6)’u erkek, kontrol grubunun ise 65 (%52.4)’i kad›n, 59
(%47.6)’u erkek idi. Verilerin toplanmas›nda sosyo-demografik özellikleri tan›mlayan anket formu ve WHOQOLBREF TR yaflam kalitesi ölçe¤i kullan›ld›. Hasta grubu ile kontrol grubunun tüm alanlarda alm›fl olduklar› ham puanlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda tüm alanlarda kontrol grubunun ham puanlar› daha yüksek olarak bulundu. Yaflam kalitesi ve sa¤l›k alg›lamas›n›n sorgulanmas›nda hastalar olumsuzlara daha fazla yönelirken, kontroller olumlu fl›klara daha yüksek oranda yönelmifllerdir. Kontrol grubunun beden, ruh, sosyal ve çevre alanlar›nda ald›klar› puanlar
hasta grubununkinden yüksek bulundu. Çevre alan› d›fl›nda tüm alanlarda gruplar aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p< 0.001). Cinsiyete göre alanlar›n kararlaflt›r›lmas›nda; hasta grubunda sadece ruhsal alanda erkek puan› kad›nlardan anlaml› olarak yüksek bulundu (p< 0.001). Her iki grupta ve her iki cinsiyette kat›l›mc›lar orta derecede sosyal bask› hissettiklerini bildirmifllerdir. Sonuç olarak; araflt›rmaya kat›lan inaktif HBsAg hastalar›n›n sa¤l›kla iliflkili yaflam kalitesi puanlar›n›n genel olarak düflük oldu¤u belirlenmifltir.
Anahtar Kelimeler: Yaflam kalitesi, inaktif HBsAg tafl›y›c›l›¤›, WHOQOL-BREF TR.
SUMMARY
Assessment of the Life Quality in Inactivated HBsAg Carriers
To determine the effect of being an inactive HBsAg carrier on the quality of life. This is a case-control type of study.
A total of 124 inactive HBsAg carriers followed-up in the Infectious Diseases outpatient units of Kahraman Maras
Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(1): 5-13
5
Uçmak H ve ark.
Sutcu Imam University and State Hospitals during the period of May 2005-November 2007 and 124 healthy controls
living in the district of four primary health care facilities were included in the study. Of both patient and control groups, 65 (52.4%) were women and 59 (47.6%) were men. A questionnaire describing socio-demographical features
and WHOQOL-BREF TR life quality scale were utilized in collecting the data. When raw grades of the patient group and controls in all fields were compared, raw grades of the control group were found to be higher in all fields.
The patients showed a higher tendency to the negative answers while the controls tended to the positive ones in
the cross-examination of life quality and perception of health. The grades gained by the control group in the fields
of body, psyche, social and environment were found to be higher from the group of patients. The differences between both groups in all fields except the field of environment were calculated as significant (p< 0.001). The grade
of men in only the field of psyche in the patient group was found significantly higher than the women (p< 0.001)
in the comparison of fields according to sex. The participants in both groups and sexes reported that they felt a moderate level of social suppression. The grades of life quality associated with health of inactivated HBsAg carriers
participated in the study were concluded to be low in general.
Key Words: Life quality, inactive HBsAg carrier, WHOQOL-BREF TR.
G‹R‹fi
Dünyada yaklafl›k 350 milyon insan hepatit B virüs
(HBV) nedeniyle kronik karaci¤er hastal›¤› (KKH)’na
yakalanm›flt›r (1). HBV ile infekte olanlar›n %1030’unu kronik hepatit B (KHB)’liler, %70-90’›n› ise
inaktif tafl›y›c›lar oluflturmaktad›r (2).
Teknolojik ilerlemeler kronik hepatit hastalar›
(KHH)’na de¤iflik tedavi seçenekleri sunmufltur.
Kronik hepatitteki asit, spontan bakteriyel peritonit, varis hemorajisi gibi komplikasyonlar kolayca tespit edilebilirken inaktif tafl›y›c›l›ktaki halsizlik, güçsüzlük, ifl güç yapamama, anksiyete, depresyon ve di¤er emosyonel problemler gibi hafif
fiziksel bulgular rutin klinik ölçümlerle çok zor
de¤erlendirilmektedir. Ayr›ca, ifl gücü kayb› ve
düflük verimlilik de dolayl› bir maliyet oluflturmakta ve genellikle bu durum pek göz önünde bulundurulmamaktad›r. fiayet bu ek maliyetler de
düflünülürse, karaci¤er hastal›¤›n›n ekonomiye
yükü büyüktür (3).
Hastal›klar›n kronikleflmesi insan yaflam›n›, daha
ötesi yaflam kalitesini olumsuz etkiler. Kronik
hastal›¤›n türü ne olursa olsun bireylerin günlük
yaflam aktivitelerini yapamamas›, güçsüzlük, hastal›k semptomlar›, hastalar›n fiziksel iyilik halinde bozulmalara ve yaflam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktad›r (4).
“Sa¤l›kla ilgili yaflam kalitesi” kavram›na asl›nda
ilk kez Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) Anayasas›’nda
(1948) yer alan sa¤l›¤›n tan›m› içinde rastlamaktay›z (5). Sa¤l›kla ilgili yaflam kalitesi, bireylerin
yaflam fonksiyonlar›n› yerine getirmekteki yeteneklerini ve yaflamlar›nda alg›lad›klar› fiziksel,
sosyal ve mental alan› ifade eder (6). Fiziksel
6
alan, kiflinin enerji harcayarak günlük ifl ve u¤rafllar› ne kadar yerine getirebildi¤ini alg›lamas› ile
ilgilidir. Sosyal alan, kiflinin aile bireyleri, komflular›, çal›flma arkadafllar› ve di¤er topluluklardaki
bireylerle ne derece iliflki kurabildi¤i ve kaynaflt›¤›n› alg›lamas› konular›n› kapsamaktad›r. Mental
alan içinde ise depresyon, anksiyete, korku, k›zg›nl›k, mutluluk gibi emosyonel ve ruhsal durumlar yer almaktad›r (7,8).
Literatürde, kronik viral hepatitlerden hepatit C
virüs (HCV) infeksiyonunun yaflam kalitesi üzerine etkilerini belirleyen çok say›da çal›flma mevcutken, HBV ile ilgili az say›da çal›flmaya rastlanm›flt›r. ‹naktif HBsAg tafl›y›c›l›¤›n›n yaflam kalitesi
üzerine olan etkilerini inceleyen çal›flmaya literatürde rastlayamad›k. Bu çal›flmada, inaktif HBsAg
tafl›y›c›l›¤›n›n yaflam kalitesi üzerine olan etkisini
belirlemek amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOT
Vaka-kontrol tipinde bir araflt›rma olarak planlanan çal›flmaya May›s 2005-Kas›m 2007 tarihleri
aras›nda Kahraman Marafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi ve Kahraman Marafl Devlet Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Polikliniklerinde takip edilen inaktif HBsAg tafl›y›c›s› 124 kifli hasta
grubunu ve dört sa¤l›k oca¤› bölgesinde yaflayan
124 sa¤l›kl› kifli de kontrol grubunu oluflturmufltur. Vaka grubuna poliklinikte ayaktan takip edilen, befl y›ld›r HBsAg tafl›y›c›s› oldu¤unu bilen, ek
bir kronik hastal›¤› olmayan, karaci¤er enzimleri
normal s›n›rlardaki 18 yafl ve üzerinde inaktif
HBsAg tafl›y›c›s› hastalar al›nm›flt›r. ‹naktif HBsAg
tafl›y›c›l›¤› tan› ölçütleri olarak flunlar dikkate
al›nm›flt›r (2):
1. HBsAg pozitifli¤i > alt› ay,
düzeyi üzerinde belirleyici olmaktad›r.
2. HBeAg negatifli¤i, anti-HBe pozitifli¤i,
Alg›lanan sa¤l›k; bireylerin kendilerini nas›l hissettiklerini ve ne yeterlilikte yerine getirdiklerini
gösteren, kiflinin sa¤l›k statüsünü aç›klamak için
kullan›lan bir kavramd›r.
3. Alt› ayl›k sürede en az iki kez bak›lan serum
transaminaz düzeylerinin normal seyretmesi,
4. Serum HBV-DNA düzeyinin < 105 kopya/mL olmas›,
5. ‹shak ve arkadafllar›n›n nekroinflamatuvar skorlamas›n›n [piecemeal nekroz (0-4), yayg›n nekroz
(0-6), fokal litik nekroz, apopitozis, fokal inflamasyon (0-4) ve portal iltihabi infiltrasyon (0-4)] de¤erlendirmesiyle toplam skorun < 4 olmas›.
Kontrol grubuna seçilen bireyler yafl, cinsiyet,
medeni durum, ekonomik durum, e¤itim ve meslek aç›s›ndan vaka grubuyla efllefltirilmifltir.
Kat›l›mc›lar›n verileri araflt›rmac› taraf›ndan haz›rlanan standart bir anket formu kullan›larak yüz
yüze görüflme ile toplanm›flt›r. Anket formu iki
bölümden oluflmufltur. Birinci bölüm hastalar›n
sosyo-demografik özelliklerine ait bilgileri sorgulayan 19 sorudan oluflmufltur. Anketin ikinci bölümünde hastalar›n yaflam kalitesini belirlemek
amac›yla DSÖ yaflam kalitesi k›sa formunun
“Short Form of The World Health Organization
Quality of Life Questionnaire (WHOQOL BREF)”
Türkçe sürümü “Türkçe Yaflam Kalitesi Ölçe¤i K›sa Formu (WHOQOL-BREF TR)” kullan›lm›flt›r.
WHOQOL-BREF TR, 26 global ve bir de ulusal soru olmak üzere 27 sorudan oluflmaktad›r. WHOQOL-BREF TR’nin ülkemizdeki geçerlilik ve güvenirlilik çal›flmas› Eser ve arkadafllar› taraf›ndan
1999 y›l›nda yap›lm›flt›r (9,10). Bu form ile bireylerin genel sa¤l›k ve yaflam kalitesi, fizik (beden),
sosyal, psikolojik ve çevre ile ilgili iyilik durumlar› ortaya konulmaktad›r. Yirmi yedinci soru sosyal bask› alan›n› içermektedir. Bu likert tipi ölçekteki sorulara verilen cevap seçenekleri önem derecesine göre 1, 2, 3, 4, 5 ya da 5, 4, 3, 2, 1 biçiminde puanlanmaktad›r. Ölçek hastan›n yaflamla ilgili memnuniyet düzeyini, hastal›ktan etkilenme
durumunu ve yaflam kalitelerinin pozitif ve negatif yönde de¤iflimlerini de¤erlendirir (9).
Yaflam kalitesi kompleks bir kavramd›r ve bir bütünlük ifade eder. Öncelikle sa¤l›k durumu olmak
üzere kiflinin ekonomik durumu, aile ve arkadafllar› ile olan iliflkileri, ifl imkanlar›, bofl zamanlar›n› ya da yaflam tarz›n› belirlemedeki özerkli¤i,
e¤itim f›rsatlar›, yaflad›¤› yer ve çevresi, çevre
flartlar› gibi birçok faktör o kiflinin yaflam kalite
WHOQOL-BREF TR ölçe¤inde kullan›lan befl alan;
1. Fiziksel alan (gündelik iflleri yürütebilme, ilaçlara ve tedaviye ba¤›ml›l›k, canl›l›k ve bitkinlik,
bedensel hareketlilik, a¤r› ve rahats›zl›k, uyku ve
dinlenme, çal›flabilme gücü),
2. Psikolojik alan (beden imgesi ve d›fl görünüfl,
olumsuz duygular, bellek, dikkatini toplama),
3. Sosyal iliflkiler alan› (di¤er kiflilerle iliflkiler,
sosyal destek, cinsel yaflam),
4. Çevre alan› (maddi kaynaklar, fiziksel güvenlik,
sa¤l›k hizmetlerine ulafl›labilirlik, ev ortam›, dinlenme ve bofl zaman de¤erlendirme f›rsat›, fiziksel çevre ve ulafl›m),
5. Ulusal çevre alan› (sosyal bask›)’ndan oluflmaktad›r.
Alg›lanan yaflam kalitesi sorusu ve alg›lanan sa¤l›k sorusu 1-5 puan ve di¤er dört alandan al›nacak
puanlar 0-20 aras›nda de¤iflmektedir. Puan yükseldikçe yaflam kalitesi de yükselmektedir. Üçüncü,
dördüncü ve 26. sorular›n puanlanmas›nda ise puan düfltükçe hayat kalitesi yükselmektedir.
Soru formu ve WHOQOL-BREF TR yaflam kalitesi
ölçe¤i hastalarla tek tek görüflme yap›larak doldurulmufltur. Kat›l›mc›lardan sorular› yan›tlarken
son 15 günde yaflad›klar›n› dikkate almalar› istenmifltir. Her bir görüflme yaklafl›k 15-20 dakika sürmüfltür. Bölüm ve alan skorlar› hesaplanm›flt›r,
hesaplanan ham skorlar 20’lik skorlara dönüfltürülmüfltür (1= 0, 2= 5, 3= 10, 4= 15 ve 5= 20 puan).
Daha sonra hastalar›n her boyuta iliflkin kaç puan ald›klar› belirlenmifltir.
Kahraman Marafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi Etik Kurul onay› al›nm›flt›r. Kat›l›mc›lara
araflt›rma hakk›nda bilgi verilmifl ve gerekli aç›klama yap›larak yaz›l› olarak bilgilendirilmifl
onamlar› al›nm›flt›r.
Veriler SPSS.10.00 paket istatistik program› kullan›larak de¤erlendirilmifltir. ‹statistiksel analizlerde; iki ortalama aras›ndaki fark›n önemlili¤i testi
ve ki-kare testi kullan›lm›flt›r. Tüm ölçe¤in iç tutarl›l›k kat say›s› (Cronbach-alpha) 0.874’tür. p< 0.05
istatistiksel olarak anlaml› kabul edilmifltir.
7
Uçmak H ve ark.
BULGULAR
Araflt›rma kapsam›na al›nan 124 hastan›n ve
kontrol grubunu oluflturan 124 kiflinin cinsiyetlere da¤›l›m› benzerdi ve 65 (%52.1)’i kad›n, 59
(%47.9)’u erkek idi. Hastalar›n yafl ortalamas›
(34.47 ± 10.07), kontrol grubunun yafl ortalamas›
(34.58 ± 8.77) idi. Kontrol ve hasta grubunun yafl
aral›¤› 20-65 y›l idi. Kad›n kat›l›mc›lar›n ço¤unlu¤unu ev kad›nlar› olufltururken, erkeklerin ço¤unlu¤unu iflçiler ve memurlar oluflturmaktayd›.
Gruplar›n baz› sosyo-demografik özellikleri Tablo
1’de verilmifltir. Kat›l›mc›lar›n yafl gruplar›na göre da¤›l›m› fiekil 1’de sunulmufltur. Gruplar aras›nda sosyo-demografik verilerde istatistiksel
fiekil 1. Kat›l›mc›lar›n yafl gruplar›na göre da¤›l›m›.
olarak anlaml› bir fark saptanmam›flt›r (p> 0.05).
Hasta grubu ile kontrol grubunun tüm alanlarda
Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunun baz› sosyo-demografik özellikleri.
Sosyo-demografik özellikler
Hasta
(n= 124)
n
%
Kontrol
(n= 124)
n
%
Cinsiyet
Kadın
65
52.4
65
52.4
Erkek
59
47.6
59
47.6
Medeni durum
Evli
Bekar
Dul
99
23
2
79.9
18.5
1.6
103
21
0
83
17
0.0
> 0.05*
Erkeklerin eğitim durumu
Okur-yazar değil
Okuma-yazma
İlköğretim
Lise
Üniversite
3
6
49
35
31
2.4
4.8
39.5
28.2
25
0
2
53
31
38
0.0
1.6
42.7
25
30.7
> 0.05*
Kadınların eğitim durumu
Ev kadını
Öğretmen
Memur
İşçi
Emekli
Diğer
44
8
24
20
3
25
35.5
6.5
19.4
16.1
2.4
20.2
45
10
26
20
1
22
36.3
8
21
16.1
0.8
17.8
Gelir düzeyi
Düşük
Orta
Yüksek
20
95
9
16.1
76.6
7.3
15
100
9
12.1
80.7
7.3
p
> 0.05
> 0.05*
> 0.05*
* İstatistiksel analiz amacıyla uygun satırlar birleştirilmiştir.
8
alm›fl olduklar› ham puanlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda
“sosyal bask› alan›” hariç, tüm alanlarda kontrol
grubunun ham puanlar› daha yüksek olarak bulunmufltur (fiekil 2). Cinsiyetlere göre hasta ve
kontrol grubunun ham puan ortalamalar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda da “sosyal bask› alan›” hariç tüm
alanlarda her iki grupta erkekler daha yüksek
ham puan ortalamalar›na sahip bulunmufltur
(fiekil 3). Yaflam kalitesi (soru 1) ve sa¤l›k alg›lamas›n›n (soru 2) sorgulanmas›nda hastalar olumsuzlara daha fazla yönelirken, kontroller olumlu
fl›klara daha yüksek oranda yönelmifllerdir. Bununla birlikte, sadece soru 2’de verilen yan›tlar›n
da¤›l›m› anlaml› olarak farkl› bulunmufltur (p<
0.001), (Tablo 2). Kontrol grubunun beden, ruh,
sosyal ve çevre alanlar›nda ald›klar› puanlar hasta grubununkinden yüksek bulundu. Çevre alan›
fiekil 3. Cinsiyete göre hasta ve kontrol grubunun
ortalama ham puanlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.
fiekil 2. Hasta ve kontrol grubunun ortalama ham
de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
d›fl›nda tüm alanlarda gruplar aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p< 0.001),
(Tablo 3). Gruplar›n tüm alanlarda ald›klar› puanlar erkek ve kad›nlar için ayr› ayr› karfl›laflt›r›ld›¤›nda; kad›nlar›n tüm alanlardan ald›klar› puanlar
kontrol grubunda hasta grubuna göre yüksek bulunurken (p< 0.05) erkeklerde bu farkl›l›¤›n beden
ve sosyal alanlar›yla s›n›rl› kald›¤› görüldü (Tablo
4). Cinsiyete göre alanlar›n kararlaflt›r›lmas›nda;
hasta grubunda sadece ruhsal alanda erkek puan› kad›nlardan anlaml› olarak yüksek bulundu
(p< 0.001). Kontrol grubunda ise sadece beden
alan›nda kad›nlar›n puanlar› erkeklerden anlaml›
olarak yüksek saptand› (p< 0.05). Di¤er alanlarda
al›nan puanlar benzerdi (Tablo 5). Her iki grupta
ve her iki cinsiyette kat›l›mc›lar orta derecede
sosyal bask› hissettiklerini bildirmifllerdir.
Tablo 2. Gruplar›n yaflam kalitesi ve sa¤l›k alg›lamas›n›n karfl›laflt›r›lmas›.
Algılanan cevaplar
Yaşam kalitesi algısı
Hasta
Kontrol
Sağlık algısı
Hasta
Kontrol
1
(Çok kötü)
n
%
2
(Biraz kötü)
n
%
3
(Ne iyi ne kötü)
n
%
4
(Oldukça iyi)
n %
5
(Çok iyi)
n
%
p
4
0
3.2
0.0
10
5
8.1
4
74 59.7
69 55.6
29 23.4
37 29.8
7 5.6
13 10.5
p > 0.05*
8
2
6.5
1.6
25
10
20.2
8.1
43 34.7
26 21
37 29.8
62 50
11 8.9
24 19.4
p< 0.001
*Soru 1’deki birinci ve ikinci şıklar istatistiksel analiz yapmak için birleştirildi.
9
Uçmak H ve ark.
Tablo 3. Hasta ve kontrol gruplar›n›n tüm alanlardaki puanlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.
WHOQOL-Bref TR skorları
Alanlar
Bedensel
Hasta
n= 124
Ort. ± SD
Kontrol
n= 124
Ort. ± SD
p
14.46 ± 2.85
15.55 ± 2.28
< 0.001
Ruhsal
13.66 ± 2.90
14.90 ± 2.14
< 0.001
Sosyal
14.20 ± 2.95
15.59 ± 2.35
< 0.001
Çevre
13.51 ± 2.22
14.05 ± 2.43
> 0.05
Tablo 4. Gruplar›ndaki erkek ve kad›nlar›n tüm alanlarda ald›klar› puanlar›n karfl›laflt›r›lmas›.
WHOQOL-Bref TR skorları
(Ortalama ± SD)
Gruplar
Bedensel
alan
Ruhsal
alan
Sosyal
alan
Çevre
alanı
Hasta-kadın (n= 65)
13.99 ± 2.72
12.75 ± 2.95
14.36 ± 2.55
13.34 ± 2.16
Kontrol-kadın (n= 65)
15.11 ± 2.58
14.60 ± 2.29
15.55 ± 2.47
14.21 ± 2.43
p
< 0.05
< 0.001
< 0.01
< 0.05
Hasta-erkek (n= 59)
14.97 ± 2.93
14.65 ± 2.51
14.02 ± 3.35
13.69 ± 2.28
Kontrol-erkek (n=59)
16.04 ± 1.80
15.23 ± 1.92
15.62 ± 2.22
13.87 ± 2.44
p
< 0.05
> 0.05
< 0.01
> 0.05
Tablo 5. Grup içinde cinsiyete göre alanlardan al›nan puanlar›n karfl›laflt›r›lmas›.
WHOQOL-Bref TR alan skorları
(Ortalama ± SD)
Bedensel
alan
Gruplar
Ruhsal
alan
Sosyal
alan
Çevre
alanı
Hasta-kadın (n= 65)
13.99 ± 2.72
12.75 ± 2.95
14.36 ± 2.55
13.34 ± 2.16
Hasta-erkek (n= 59)
14.97 ± 2.93
14.65 ± 2.51
14.02 ± 3.35
13.69 ± 2.28
p
> 0.05
< 0.001
> 0.05
> 0.05
Kontrol-erkek ( n= 59)
15.11 ± 2.58
14.60 ± 2.29
15.55 ± 2.47
14.21 ± 2.43
Kontrol-kadın (n= 65)
16.04 ± 1.80
15.23 ± 1.92
15.62 ± 2.22
13.87 ± 2.44
p
< 0.05
> 0.05
> 0.05
> 0.05
TARTIfiMA
Kronik HBV infeksiyonu genellikle asemptomatik
olmakla birlikte halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük,
kendini de¤ersiz hissetme, depresyon, ifltahs›zl›k
ve psikolojik bozukluk gibi sistemik flikayetler gö-
10
rülebilir. Bu grup hastalarda sa¤l›kla iliflkili yaflam
kalitesinde belirgin bozulma söz konusudur (11).
Yaflam kalitesini direkt olarak etkileyebilen durumlardan biri “hastal›k fikrine sahip olma” düflüncesidir (11,12). Bazen sadece “infeksiyonlu”
kimli¤ini alm›fl olmak bile hastay› olumsuz etkilemektedir (13). Hastalar›n hayat kalitesi bozuldu¤unda karaci¤er hasar›n›n da fliddetlendi¤i görülmüfltür (3).
Kronik hastal›¤› olan kiflilerde yaflam kalitesini
araflt›ran çal›flmalarda sa¤l›k alg›s› ve yaflam kalitesi alg›s› genellikle düflük ç›km›flt›r (14-16). Bizim çal›flmam›zda da sa¤l›k alg›s› ve yaflam kalitesi alg›s› kontrol grubuna göre daha düflük ç›kmakla beraber, sadece sa¤l›k alg›s›ndaki düflüfl istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Ayr›ca, çal›flmam›zda kad›nlara göre erkeklerin yaflam kalitesi alg›s› ve sa¤l›k alg›s›n›n daha iyi oldu¤u saptanm›flt›r. Efler ve arkadafllar›n›n hepatit C’li hastalarda yapt›klar› bir çal›flmada, bizde oldu¤u gibi
kad›nlar›n esenlik ve genel sa¤l›k anlay›fl› düflük
olarak saptanm›flt›r (17).
Cinsiyetin yaflam kalitesi alan›ndaki etkinli¤i tart›flmal›d›r. Yurt d›fl› baz› çal›flmalarda ise cinsiyete göre yaflam kalitesinin de¤iflmedi¤i bulunmufltur (18-21). Farkl› ölçekler kullan›larak yap›lan di¤er araflt›rmalarda da erkeklerin yaflam kalitesinin daha iyi oldu¤u saptanm›flt›r (22-24). Ülkemizde ayn› yaflam kalitesi ölçe¤i (WHOQOL-BREF
TR) kullan›larak yap›lan çal›flmalarda kronik hastal›k durumunda erkeklerin yaflam kalitesinin kad›nlardan daha yüksek oldu¤u bulunmufltur
(15,25,26). Çal›flmam›zda cinsiyet ile alanlar aras›ndaki iliflki de¤erlendirildi¤inde tüm alan puanlar› erkeklerde daha yüksekti.
Hastal›k süresi uzad›kça bireyler kronik hastal›¤a
sahip olman›n getirdi¤i s›n›rl›l›klar› daha uzun süre yaflamakta, daha çok invaziv giriflimlere maruz
kalmakta, hastal›k semptomlar› artmakta ve bu
durum bedensel alanda düflkünlü¤e yol açmaktad›r (19,27). Çal›flmam›zda bedensel alanda da
hem erkeklerde hem de kad›nlarda bozukluk saptand›. Bedensel alandaki düflkünlük hasta grubunda s›ras›yla en fazla; iflte çal›flma kapasitesi,
bedensel güçte ortaya ç›km›flt›. Bedensel alan›n
alt gruplar›na bakt›¤›m›zda; ilaçlara ba¤l› yaflama
kad›nlarda, bedensel hareketlilik ve günlük aktivitelerde azalma erkeklerde, bedensel güç ve iflte
çal›flma kapasitesinde azalma hem erkek hem de
kad›n hastalarda kontrollere göre daha fazla tespit edilmifltir.
Baz› çal›flmalar, kronik fiziksel hastal›k ile psikiyatrik bozuklu¤un birbirini tetikledi¤ini göstermektedir. Fiziksel ve somatik s›k›nt›dan dolay› fiViral Hepatit Dergisi 2007; 12(1): 5-13
ziksel hastal›k psikiyatrik hastal›k riskini art›rmaktad›r (22,28). Alanlar aras›nda hastalar›n
özellikle psikolojik durum alan›ndan ald›klar› puanlar›n di¤er alanlara göre daha düflük oldu¤u görülmektedir. Çal›flmam›zda ruhsal alan› (hastalar›n olumlu duygulan›m, beden alg›s›, kendine öz
sayg› gibi) de¤erlendiren sorular› inceledi¤imizde, puanlar›n belirgin bir flekilde azald›¤› tespit
edilmifltir. Cinsiyete göre de¤erlendirmede olumlu duygulan›mda azalma, düflüncede bozukluk ve
kendine öz sayg›n›n özellikle kad›nlarda erkeklere göre daha fazla bozuldu¤u saptanm›flt›r.
Kronik hastal›¤› olanlar›n en az etkilendi¤i alan,
sosyal aland›r. Hastalar›n büyük bir k›sm›n›n hastal›¤›n getirdi¤i a¤r›, yorgunluk ve depresif semptomlarla birlikte fiziksel aktivitelerini gerçeklefltirmede güçlükler yaflad›klar› ve sosyal yaflamlar›n› k›s›tlad›klar› saptanm›flt›r (29,30). Bununla
birlikte, birkaç çal›flmada sosyal alan›n yaflam kalitesine negatif etkisinin en düflük oldu¤u belirtilmifltir (14,26). Buna ra¤men hastal›klarla bafl etmede en önemli alan oldu¤u da belirtilmifltir (31).
Hastalar›m›zda bu alandaki düflüklük orta seviyede olmas›na ra¤men, kad›n-erkek puanlar› aras›ndaki fark›n minimal oldu¤u bir aland›. Sosyal iliflkilerde hastalarda sosyal destek alabilme ve cinsel aktivite alanlar›nda düflüklük bulundu. Kifliler
aras› iliflkilerin erkekleri, sosyal destek alabilmenin kad›nlar›, cinsel aktivitede azalman›n erkekleri olumsuz yönde daha fazla etkilemifl oldu¤unu saptad›k.
Kiflilerin kronik hastal›klar›n›n varl›¤›nda çevresel alan hariç, tüm alanlarda puanlar›n›n anlaml›
düzeyde azalma gösterdi¤i belirtilmifltir (18,32).
Bizim çal›flmam›zda da, çevre alan› hastalar›n en
az etkilendi¤i alan olarak ortaya ç›km›flt›r. Çevre
alan puan›, maddi olanaklar, fiziksel güvenlik, ev
ortam›, ulafl›m, yeni bilgi ve beceri edinme f›rsat›, dinlenme ve bofl zamanlar› de¤erlendirme f›rsat›ndan oluflmaktad›r. Çevre alan›nda hastalarda
bilgi ve haberler alan›nda düflüklük saptand›. Güvenlik, evin koflullar› ve ulafl›m alt alanlar›nda kad›nlarda; bilgi ve haberlere ulaflma alt alanlar›nda
ise hem kad›n hem de erkek hastalarda düflkünlük saptand›. Çevre alan puanlar›n›n orta düzeyde olmas›, çal›flma grubunun üçte birinin ev kad›nlar›ndan oluflmas› ve kat›lanlar›n ekonomik
durumu ve e¤itim düzeyinin ço¤unlukla orta düzey olmas› ile alakal›d›r.
11
Uçmak H ve ark.
Sosyal bask› hissetme konusundaki çal›flmalarda
sonuçlar de¤iflkendir. WHOQOL-BREF TR ölçe¤inin kullan›ld›¤›, ço¤unlu¤unun kronik hastal›¤a
sahip oldu¤u yafll› popülasyonunda sosyal bask›
en az ç›km›flt›r (26). Bizim çal›flmam›zda tüm
gruplarda sosyal bask› orta düzeyde ç›km›flt›r.
10. Eser E, Fidaner H, Fidaner C, Eser SY, Elbi H,
Göker E. WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF’in
psikometrik özellikleri. 3P Derg 1999; 23-40.
SONUÇ
12. Eisen GM, Locke GR 3rd, Provenzale D. Healthrelated quality of life: A primer for gastroenterologists. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2017-21.
‹naktif HBsAg tafl›y›c›l›¤› kiflilerin yaflam kalitesini
bozmaktad›r. Hastalar›n sa¤l›kl›, mutlu ve verimli
olarak çal›flmalar›n› sa¤layacak etmenlerin bafl›nda yaflam kalitesinin iyilefltirilmesi gelmektedir.
Bu nedenle hepatit B hastalar›n›n yaflam kalitelerinin düzeyini saptamaya ve çözümler üretmeye
yönelik olarak daha kapsaml› çal›flmalar yap›lmal›d›r. Hastalar›n yaflam kalitesini art›r›c› psikososyal yaklafl›mlar›n tekrar gözden geçirilmesi ve
toplumun hastal›k konusunda daha fazla bilinçlendirilmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1.
2.
Curry MP, Chopra S. Acute viral hepatitis. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005; 1426-41.
Mert A. İnaktif HBsAg taş›y›c›l›ğ›. Tabak F, Bal›k
I, Tekeli E (editörler). Viral Hepatit 2007. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği,
2007; 148-59.
3.
Younossi ZM, Guyatt G, Kiwi M, Boparai N, King
D. Development of a disease specific questionnaire
to measure health related quality of life in patients
with chronic liver disease. Gut 1999; 45: 295-300.
4.
The Whoqol Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): Development and general psychometric properties. Soc
Sci Med 1998; 46: 1569-85.
5.
Tüzün EH, Eker L. Sağl›k değerlendirme ölçütler
ve yaşam kalitesi. Sağl›k ve Toplum Dergisi 2003;
13: 3-8.
11. Çaylan R. Kronik hepatitler ve yaşam kalitesi. Tabak F, Bal›k I, Tekeli E (editörler). Viral Hepatit
2007. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m
Derneği, 2007; 376-82.
13. Córdoba J, Reyes J, Esteban JI, Hernández JM.
Labeling may be an important cause of reducud
quality of life in chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2003; 98: 226-7.
14. Eşit Üstün M, Karadeniz G. Hemodiyaliz tedavisi
gören hastalar›n yaşam kalitesi ve bilgilendirici
hemşirelik yaklaş›m›n›n önemi. F›rat Sağl›k Hizmetleri Dergisi 2006; 1: 33-43.
15. Aldinç H, Aytar B, Demetçi ME, Seçen AE, Şahin
A, Y›lmaz H. Ankara ilinden seçilen birinci basamak sağl›k kuruluşlar›na başvuran 18 yaş ve üzeri
kişilerin medikososyal özelliklerine göre yaşam
kalitelerinin karş›laşt›r›lmas›. (Tez çal›şmas›.) Gazi Üniversitesi Halk Sağl›ğ› Anabilim Dal›, Ankara, 2004.
16. Egede LE, Zheng D. Independent factors assotiated with major depressive disorder in a national
sample of individuals with diabetes. Diabetes Care Jan 2003; 26: 104-11.
17. Eşer İ, Khorshid L, Türk G. Kronik hepatit C hastalar›n›n sağl›kla ilişkili yaşam kalitesinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2006; 1: 41-5.
18. Marchesini G, Bianchi G, Amodio P, et al. Factors
associated with poor health-related quality of life
of patients with cirrhosis. Gastroenterology 2001;
120: 170-8.
19. Hussain KB, Fontana RJ, Moyer CA, Su GL, Sneed-Pee N, Lok ASF. Co-Morbid illness is an important determinant of health-related quality of life in patients with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2737-44.
20. Fontana RJ, Moyer CA, Sonnad S, et al. Comorbidities and quality of life in patients with interferonrefractory chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol
2001; 96: 170-8.
6.
Fidan D, Ünal B, Demiral Y. Sağl›ğa ilişkin yaşam
kalitesi kavram› ve ölçüm yöntemleri. Sağl›k ve
Toplum Dergisi 2003; 3: 3-8.
7.
Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore S, Jones D, Spiegelhalter D, Cox D. Quality of life measures in
health care. 1. Applications and issues in assessment. BMJ 1992; 305: 1074-7.
8.
Revicki DA. Health-related quality of life in the
evaluation of medical therapy for chronic illness. J
Fam Pract 1989; 29: 377-80.
22. Wang X, Matsuda N, Ma H, Shinfuku N. Comparative study of quality of life between the Chinese
and Japanese adolescent populations. Psychiatry
and Clinical Neurosciences 2000; 54: 147-52.
9.
Eser E, Fidaner H, Fidaner C, Eser SY, Elbi H,
Göker E. WHOQOL-BREF TR: A suitable instrument for the assessment of quality of life use in health care settings in Turkey (abstract no: 433). Qual Life Res 1999; 8: 647.
23. Borglin G, Jakobsson U, Edberg A, Hallberg IR.
Selfreported health complaints and their prediction
of overall and health-related quality of life among
elderly people. Int J Nurs Stud 2005; 42: 147-58.
12
21. Häuser WHA, Holtmann G, Grandt D. Determinants of health-related quality of life in patients
with chronic liver diseases. Clin Gastroenterol
Hepatol 2004; 2: 157-63.
24. Asada Y, Ohkusa Y. Analysis of health-related quality of life (HRQL), its distribution by income in
Japan, 1989 and 1998. Soc Sci Med 2004; 59:
1423-33.
31. Patel SS, Peterson RA, Kimmel PL. The impact of
social support on end-stage renal disease. Semin
Dial 2005; 18: 98-102.
25. Kartal A, Altuğ Özsoy S. 15 yaş ve üzeri kad›n ve
erkeklerde alg›lanan sağl›k durumunun değerlendirilmesi. Sağl›k ve Toplum 2004; 14: 29-36.
32. Kuan-Lang L, Rong- Jye T, Bing-Long W, et al.
Health-related quality of life and health utility for
the institutional elderly in Taiwan. Qual Life Res
2005; 14: 1169-80.
26. Arslantaş D, Metintaş S, Ünsal A, Kalyoncu C. Eskişehir Mahmudiye ilçesi yaşl›lar›nda yaşam kalitesi. Osmangazi T›p Dergisi 2006; 8: 81-9.
YAZIfiMA ADRES‹
27. Riedinger MS, Dracup KA, Brecht ML, SOLVD Investigators. Quality of life in women with heart failure, normative groups and patients with other
chronic conditions. Am J Crit Care 2002; 11: 211-9.
Dr. Hasan UÇMAK
28. Gaynes BN, Burns BJ, Tweed DL, Erickson P.
Depression and health-related quality of life. J
Nerv Ment Dis 2002; 190: 799-806.
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
29. Foster GR, Goldin RD, Thomas HC. Chronic hepatitis C virus infection causes a significant reduction in quality of life in the absence of cirrhosis.
Hepatology 1998; 27: 209-12.
Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
KAHRAMAN MARAfi
[email protected]
30. Miller ER, Hiller JE, Shaw DR. Quality of life in
HCV-infection: Lack of association with ALT levels. Aust NZ J Publ Heal 2001; 25: 355-61.
13
Tedaviye Virolojik ve Biyokimyasal Yan›t Veren
Kronik Hepatit C Hastalar›n›n
Uzun Süreli Takibi ve
Nüksü Belirleyen De¤iflkenlerin ‹rdelenmesi
Bahad›r CEYLAN1, Muzaffer F‹NCANCI1, Cüneyt MÜDERR‹SO⁄LU2,
Ferda SOYSAL1, Gülhan EREN1
1
2
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i,
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹STANBUL
ÖZET
HCV ile infekte olup pegile-interferon ve ribavirinden oluflan tedavi ile virolojik yan›t al›nan olgularda tedavinin
virolojik ve biyokimyasal yan›t parametreleri üzerine uzun dönemli etkilerini incelemeyi hedefledik. Tedavi sonunda HCV-RNA negatifleflmesi olarak tan›mlanan “tedavi sonu virolojik cevapl›lar›n” uzun dönemli virolojik ve
biyokimyasal takipleri yap›lm›flt›r. Kantitatif HCV-RNA ölçümü için COBAS AMPLICOR yöntemi kullan›lm›flt›r. Bu
retrospektif çal›flmaya 89 hasta al›nd›. Biyokimyasal ve virolojik uzun dönemli takipler pegile-interferon ve ribavirin kombine tedavisinin bitiminden sonra 17.57 (alt ve üst s›n›rlar 1-42) ay süre ile yap›ld›. Tedavi sonu virolojik
yan›tl› olgulardan 13 (%14) olguda takip sonu virolojik relaps görüldü. Tüm virolojik relapslar tedavi sonras› alt›
ay içinde geliflti. Virolojik relapsl› olgularda virolojik relapsa transaminaz düzeylerinde yükselme efllik etti. Takip
süresince virolojik relaps geliflmeyen olgularda biyokimyasal relaps görülmedi. Virolojik relaps›n tek önemli belirleyicisi, tedavi öncesi HCV-RNA titresinin ≥ 2 x 106 kopya/mL olmas›yd›. Bu çal›flman›n sonuçlar›, tedavi bittikten
alt› ay sonras›nda halen virolojik yan›tl› olan hastalarda daha sonra relaps görülmedi¤ini ve tedavi sonras› relaps›n yüksek tedavi öncesi HCV-RNA titresi ile ilgili oldu¤unu göstermifltir.
Anahtar Kelimeler: HCV, nüks, pegile-interferon, ribavirin.
SUMMARY
Long-Term Follow-Up of Hepatitis C Patients with Virological and Biochemical Response to
Therapy and Investigation of Factors Predicting Relapses
We aimed to determine the long-term effect of a course of pegylated-interferon plus ribavirin therapy on the biochemical and virological markers of hepatitis C virus-infected patients who respond to treatment with clearance of
serum HCV-RNA. We performed a long-term biochemical and virological follow-up of “the end of treatment virolo-
14
gical responders”, defined as those who became HCV-RNA negative at the end of treatment. Quantitative serum
HCV-RNA was tested by COBAS AMPLICOR HCV test. Eighty-nine patients were included in this retrospective study.
Biochemical and virological long-term follow-up was performed 17.57 months (1-42 months) after the end of pegylated-interferon plus ribavirin therapy. The virological relapse after follow-up was found in 13 (14%) patients
among “the end of treatment virological responders”. All relapses occurred within six months after treatment. In
the patients, virological relapse was accompanied by an elevation in transaminase levels. There were no biochemical relapses in the patients who have no virological relapses during the period of follow-up. The only significant
predictor of a virological relapse was that the pretreatment HCV-RNA was higher than 2 x 106 kopya/mL. Our results indicate that relaps is not expected in patients who have virological response six months after the end of treatment and relaps after treatment is associated with high HCV-RNA levels at the beginning of therapy.
Key Words: HCV, relapse, pegylated-interferon, ribavirin.
G‹R‹fi
‹nterferon-alfa (IFN-α)’n›n kronik hepatit C virüs
(HCV) infeksiyonu tedavisinde etkili oldu¤u ortaya konulmufl ve daha sonraki y›llarda da ribavirinle kombine edilmesinin etkinli¤ini art›rd›¤›
gösterilmifltir. Son y›llarda IFN’ye polietilenglikol,
molekülünün eklenmesinin [pegile (PEG)-IFN],
kronik HCV infeksiyonunda tedavi sonu alt›nc›
ayda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile HCVRNA’n›n negatif olmas› olarak tan›mlanan kal›c›
viral yan›t oranlar›n› art›rd›¤› görülmüfltür (1).
Standart IFN veya standart IFN ve ribavirin kombinasyonu ile tedavi edilen olgularda kal›c› viral
yan›t sonras› uzun süreli takiplerde virolojik yan›t›n %70-100 oranlar›nda devam etti¤i ortaya konulmufltur (2-11). Standart IFN tedavisi alan kronik HCV infeksiyonlu olgularda uzun süreli takipte virolojik yan›t› belirleyen ba¤›ms›z de¤iflkenin
tedavi öncesi HCV-RNA titresinin düflük olmas›
oldu¤u gösterilmifltir (11). PEG-IFN ve ribavirin
tedavisi alan kronik HCV infeksiyonlu olgularda
tedavi sonu virolojik yan›t sonras› uzun süreli takiplerde virolojik ve biyokimyasal nüks oranlar›n›
ve nüksü belirleyen de¤iflkenleri inceleyen az say›da çal›flma vard›r (4,12,13).
Bu çal›flman›n amac›, kronik HCV infeksiyonu nedeniyle PEG-IFN ve ribavirin tedavisi al›p tedavi
sonu virolojik yan›t elde edilen olgularda virolojik
nüksü belirleyen de¤iflkenleri araflt›rmak, virolojik ve biyokimyasal nüks aç›s›ndan olgular›n uzun
süreli takip sonuçlar›n› de¤erlendirmektir.
MATERYAL ve METOT
Bu çal›flmada, SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Kronik Hepatit Poliklini¤inde 2001-2007
y›llar› aras›nda takip edilen ve kronik HCV infeksiyonu tan›s› konularak PEG-IFN ve ribavirinden
oluflan tedavi verilip, tedavi sonu virolojik yan›t
elde edilen eriflkin olgular›n dosyalar› geriye dönük olarak de¤erlendirildi.
‹laçlar›n yan etkileri nedeniyle tedavisi kesilen
veya takipten kendi iste¤iyle ayr›lan ve bu nedenlerle uygun süre (genotip 1 ve 4 için 12 ay; genotip 2 ve 3 için alt› ay) tedavi alamayan olgular çal›flmaya al›nmad›.
Aktif hepatit B virüs (HBV) ve hepatit D virüs
(HDV) infeksiyonu, intravenöz (IV) uyuflturucu
kullan›m›, malignite, gebelik ve otoimmün hepatiti olan olgular çal›flmaya al›nmad›.
Olgular›n boy, kilo, cinsiyet, alkol kullan›m›, tedavi öncesi, tedavinin üçüncü ay› sonu, tedavi sonu
ve tedavi sonras› takiplerindeki PCR ile serum
HCV-RNA titreleri ve alanin aminotransferaz
(ALT) düzeyleri, HCV genotip (line probe assay;
INNOLIPA HCV II), önceden standart IFN ve ribavirin kombine tedavisi al›p almad›¤›, karaci¤er biyopsisinde histopatolojik aktivite indeksleri
(HA‹) ve fibroz skoru bilgileri dosya bilgilerinden
kaydedildi. Beden kitle indeksi (BK‹) kilogram
cinsinden, vücut a¤›rl›¤› metre cinsinden boyun
karesine bölünerek bulundu.
HCV-RNA PCR (quantiplex HCV-RNA, Chiron Corporation) yöntemiyle saptand›.
Olgular tedavi öncesi HCV-RNA titresi ≥ 2 milyon
kopya/mL olanlar ve < 2 milyon kopya/mL olanlar
olarak iki gruba ayr›ld›.
Tedavi öncesi serum alanin aminotransferaz
(ALT) düzeyi normal s›n›r›n üst s›n›r›n› geçen olgular yüksek ALT’li grup olarak tan›mland›.
Olgular tespit edilen HCV genotipine göre genotip 1 ve 4’e sahip olanlar ve genotip 2 ve 3’e sahip
olanlar olmak üzere iki gruba ayr›ld›.
15
Ceylan B ve ark.
Karaci¤er biyopsi örneklerinde HA‹ modifiye
Knodell skoru kullan›larak de¤erlendirildi. Bu de¤erlendirmede dört parametre (periportal nekroz, portal inflamasyon, fibrozis ve intralobüler
nekroz) 0’dan 4’e kadar derecelendirildi. Bu skorlama sisteminde toplam skorun 2 veya daha küçük oldu¤u olgular normal kabul edilirken, en kötü skor da 16 olarak belirlendi. Fibroz skorunun 4
olmas› ise siroz olarak kabul edildi. Olgular fibroz
skoru 0, 1 ve 2, 3, 4 olan olgular olarak iki gruba
ayr›ld›. Ayr›ca, fibroz skoru 0, 1, 2, 3 ve 4 olan olgular olarak iki gruba ve Knodell skoru > 8 ve ≤ 8
olanlar olarak iki gruba daha ayr›ld›.
Tedavi süresinin %80’inden fazla süre ile olmas›
gereken dozun %80’inden fazla dozda PEG-IFN ve
ribavirin alan olgular yeterli süre IFN ve ribavirin
alm›fl olarak kabul edildi.
Tedaviye üçüncü ayda virolojik yan›t PEG-IFN ve
ribavirinden oluflan kombine tedavinin üçüncü
ay› sonunda PCR yöntemi ile HCV-RNA negatifleflmesi; tedavi sonu virolojik yan›t tedavi bitti¤i anda PCR ile HCV-RNA’n›n negatif olmas› ve kal›c›
virolojik yan›t da tedavi bittikten alt› ay sonra
PCR yöntemi ile HCV-RNA negatifli¤inin devam
etmesi olarak tan›mland›.
Olgular daha önceden standart IFN ve ribavirinden oluflan kombine tedaviyi al›p nüks etmifl ve
hiç IFN tedavisi almam›fl olarak iki gruba ayr›ld›.
Çal›flmada elde edilen verilerin de¤erlendirilmesinde SPSS-13 (SPSS Inc., Chicago, IL) istatistik
paket program› kullan›ld›. Çal›flmam›z›n sonlanma noktas› olarak PEG-IFN ve ribavirinden oluflan
tedavi ile tedavi sonu virolojik yan›t al›nan olgularda tedavi sonras› uzun süreli takipte PCR ile
HCV-RNA pozitifleflmesi kabul edildi. Takip süresi
olarak tedavinin bitti¤i andan itibaren HCVRNA’n›n pozitifleflti¤i veya hastan›n herhangi bir
sebeple takip d›fl› kald›¤› zaman süreleri al›nd›. Çal›flmaya al›nan olgularda takip süresi olgudan olguya çok de¤iflken oldu¤u için HCV infeksiyonu virolojik nüksüne iliflkin kümülatif insidans (birikimli
olas›l›k) e¤rilerini çizmek için Kaplan-Meier yöntemi (karfl›laflt›rmalarda Log-rank testi) kullan›ld›.
Kaplan-Meier yönteminde yafl›n > 60/≤ 60 y›l; > 50
/≤ 50 y›l ve > 40/≤ 40 y›l olmas›, cinsiyet, BK‹’nin
> 25/≤ 25 olmas›, alkol kullan›m›, tedavi öncesi serum ALT düzeyinin yüksek olup olmamas›, tedavi
öncesi HCV-RNA titresinin yüksek olup olmamas›,
HCV genotipi, daha önceden standart IFN ve ribavirin tedavisi al›p almamas›, PEG-IFN ve ribavirini
16
yeterli doz ve sürede al›p almamas›, Knodell skorunun > 8/≤ 8 olmas›, fibroz skorunun 0, 1, 2, 3/4
olmas›, fibroz skorunun 0, 1/2, 3, 4 olmas› ve tedavinin üçüncü ay› sonunda virolojik cevap olup
olmamas› ile iliflkili kümülatif insidans e¤rileri
Log-rank yöntemiyle karfl›laflt›r›ld›.
Ayr›ca, kal›c› viral yan›t› olan ve olmayan olgu
gruplar› yafl, cinsiyet, BK‹, tedavinin üçüncü ay›
sonunda virolojik yan›t olup olmamas›, karaci¤er
biyopsisinde HA‹ ve fibroz skoru, HCV genotipi,
tedavi öncesi serum HCV-RNA titresinin yüksek
olup olmamas›, tedavi öncesi serum ALT yüksekli¤i olup olmamas›, alkol kullan›m›, tedavi s›ras›nda PEG-IFN ve ribavirinin yeterli süre ve dozda
verilip verilmemesi ve önceden standart IFN ve
ribavirin tedavisi al›p almamas›na göre karfl›laflt›r›ld›. Yafl de¤iflkeni ortalama ± standart sapma
olarak ifade edilirken, cinsiyet da¤›l›m›, HCV genotip da¤›l›m›, tedavinin üçüncü ay› sonunda virolojik yan›t olup olmamas›, tedavi öncesi serum
HCV-RNA titresinin yüksek olup olmamas›, tedavi
öncesi serum ALT yüksekli¤i olup olmamas›, alkol
kullan›m› olup olmamas›, tedavi s›ras›nda PEGIFN ve ribavirinin yeterli süre ve dozda verilip verilmemesi, önceden belirlenen belli fibroz skoru
ve Knodell skorlar›na sahip olma durumu ve önceden standart IFN ve ribavirin tedavisi al›n›p
al›nmamas› ile ilgili veriler olgu say›s› veya olgu
say›s› ve yüzde de¤er olarak ifade edildi. Karfl›laflt›rmalarda normal da¤›l›m göstermeyen yafl de¤iflkeni için Mann-Whitney U testi ve kategorik
de¤iflkenler için ki-kare testi kullan›ld›.
Tüm istatistik testler iki yönlü olarak uyguland›.
p< 0.05 olmas› istatistiksel olarak anlaml› kabul
edildi.
BULGULAR
Kronik Hepatit Poliklini¤inde takip edilen kronik
HCV infeksiyonlu olgular›n dosyalar› incelendi¤inde, 89 olgunun PEG-IFN ve ribavirinden oluflan
tedaviyi tamamlad›¤› ve tedavi sonu virolojik yan›t al›nd›¤› görüldü. Olgulara PEG-IFN olarak PEGIFN-α2b’nin 1.5 µg/kg veya PEG-IFN-α2a’n›n 180
µg haftada bir subkütan yolla uygulanmak üzere
verildi¤i görüldü. Ribavirin ise vücut a¤›rl›¤› 75 kg
ve üzerinde olan olgulara 1200 mg/gün; 75 kg’dan
az olan olgulara ise 1000 mg/gün dozunda verilmiflti. Tedaviye HCV genotip 1 ve 4 olan olgular
için toplam 12 ay; HCV genotip 2 ve 3 olan olgular
içinse toplam alt› ay devam edilmiflti. Olgular›n
tedavi sonundan itibaren ortalama takip süreleri
17.57 ayd› (alt ve üst s›n›rlar 1-42 ay). Tüm virolojik nükslerin tedavi bittikten sonra alt› ay içinde
oldu¤u görüldü. Çal›flmaya al›nan 89 olgudan
86’s› tedavi sonras› en az alt› ay süreyle takip
edilmiflti ve bu olgular›n da 13 (%14)’ünde tedavi
sonu alt›nc› aya kadar virolojik nüks olufltu¤u görüldü. Tedavi sonu en az alt› ay takip edilen olgulardan virolojik nüks oluflan ve oluflmayan olgu
gruplar›n›n tedavi öncesi baz› de¤iflkenler aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas›na iliflkin veriler Tablo 1’de
özetlenmifltir. Tedavi sonras› alt› ay içinde nüks
oluflan olgu grubunda, nüks oluflmayan olgu grubuna göre HCV-RNA titresi 2 x 106 kopya/mL’den
fazla olan olgular›n oran›n›n istatistiksel olarak
anlaml› ölçüde daha fazla oldu¤u görüldü (s›ras›yla %100 ve %62, p= 0.013).
Tedavi sonras› üçüncü ve alt›nc› ayda kümülatif
virolojik yan›tl› kalma olas›l›klar› s›ras›yla %92 ve
%85 olarak bulundu. Tedavi sonras› virolojik
nüks kümülatif olas›l›klar›n› gösteren Kaplan-Meier e¤risi fiekil 1’de gösterilmifltir. Tedavi sonras›
ortalama virolojik yan›tl› kalma süresi 36.31 (%95
güven aral›¤› 33, 46-39, 16) ayd›.
Tedavi sonras› virolojik nüksle ilgili olmak üzere
yafl›n > 60/≤ 60 y›l; > 50/≤ 50 y›l ve > 40/≤ 40 y›l olmas›, cinsiyet, BK‹’nin > 25/≤ 25 olmas›, alkol kullan›m›, tedavi öncesi serum ALT düzeyinin yüksek olup olmamas›, HCV genotipi, daha önceden
standart IFN ve ribavirin tedavisi al›p almamas›,
PEG-IFN ve ribavirini yeterli doz ve sürede al›p almamas›, Knodell skorunun > 8/≤ 8 olmas›, fibroz
skorunun 0, 1, 2, 3/4 olmas›, fibroz skorunun 0,
1/2, 3, 4 olmas› ve tedavinin üçüncü ay› sonunda
virolojik cevap olup olmamas› ile iliflkili kümülatif
insidans e¤rileri aras›nda anlaml› fark olmad›¤›;
tedavi öncesi HCV-RNA titresinin yüksek olup olmamas›na iliflkin kümülatif insidans e¤rileri aras›nda ise anlaml› fark oldu¤u bulundu (p= 0.018)
Tablo 1. Tedavi sonu en az alt› ay takip edilen ve virolojik nüks oluflan olgu grubunun virolojik nüks oluflmayan
olgu grubuyla tedavi öncesi baz› de¤iflkenler aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas›na iliflkin veriler.
Nüks olmayan olgu grubu
Olgu sayısı (n)
Nüks olan olgu grubu
p
73
13
55.46 ± 6.46
52.64 ± 7.95
0.099
(Genotip 1, 4)/(genotip 2, 3) (n)
35/6
7/0
0.573
Erkek/kadın (n)
35/38
4/9
0.366
Pegile-interferon ve/veya ribavirini
yetersiz dozda alan olgular (n, %)
19 26
5 38
0.504
Tedavi öncesi serum ALT düzeyi
normalin üst sınırını geçen
olgular (n, %)
62 84
10 76
0.437
Önceden standart interferon ve
ribavirin kombine tedavisi
alan olgular (n, %)
23 31
3 23
0.746
Tedavi öncesi serum HCV-RNA
> 2 x 106 kopya/mL olan olgular (n, %)
35/56 62
11/11 100
0.013
Tedavinin üçüncü ayı sonunda virolojik
yanıtlı/yanıtsız olgular (n, %)
70 96
12 92
0.487
Alkol kullanan olgular (n, %)
12 16
3 23
0.691
Yaş (yıl)
Fibroz skoru 4 olan olgular (n, %)
7 9
1 7
1
Fibroz skoru 0, 1 olan olgular (n, %)
45 61
7 53
0.596
Beden kitle indeksi
> 24 olan olgular (n, %)
57 78
10 77
1
Knodell skoru > 8 olan olgular (n, %)
30 41
7 54
0.392
ALT: Alanin aminotransferaz.
17
Ceylan B ve ark.
fiekil 1. Tedavi sonras› virolojik nüks kümülatif olas›l›klar›n› gösteren Kaplan-Meier e¤risi.
(Tablo 2). HCV-RNA titresinin yüksek olup olmamas›na göre virolojik nüks kümülatif olas›l›klar›n›
gösteren Kaplan-Meier e¤risi fiekil 2’de gösterilmifltir. Tedavi öncesi HCV-RNA titresi > 2 x 106
kopya/mL olan olgular bu titreden daha düflük bir
de¤ere sahip olan olgulara göre tedavi sonras›
uzun süreli takipte daha fazla virolojik nüks gösteriyordu.
Tedavi sonu virolojik yan›t elde edildikten sonra
en az alt› ay takip edilen 86 olgunun 13’ünde kal›c› viral yan›t elde edilemezken, 73’ünde kal›c› viral yan›t elde edilmiflti. Kal›c› viral yan›t elde edilen 73 olgunun 62’sinde tedavi öncesi serum ALT
düzeyleri yüksekken, 11’inde normal s›n›rlardayd›. Kal›c› viral yan›tl› olup tedavi öncesi serum
ALT düzeyleri yüksek olan 62 olgunun 56’s›nda tedavi sonu ve uzun dönemli takipte serum ALT düzeylerinin normal s›n›rlarda seyretti¤i; alt›s›nda
ise tedavi sonu serum ALT düzeyinin yüksek oldu¤u görüldü. Kal›c› viral yan›t oldu¤u halde tedavi sonu serum ALT düzeyi yüksek olan bu alt›
olgudan birinde tüm takip süresince serum ALT
düzeylerinin yüksek oldu¤u; ikisinde tüm takip süresince zaman zaman serum ALT düzeyi yüksekliklerinin bulundu¤u ve üçünde de s›ras›yla teda-
18
vi sonu 17., 18. ve 36. aylarda serum ALT düzeylerinin normal s›n›rlara düfltü¤ü görüldü (fiekil 3).
Tedavi sonu virolojik yan›t varken kal›c› viral yan›t al›namayan 13 olgunun 10’unda tedavi öncesi
serum ALT düzeyleri yüksek ve üçünde normal s›n›rlardayd›. Bu olgularda tedavi sonu virolojik yan›tla birlikte serum ALT düzeylerinin normal s›n›rlara indi¤i, ancak daha sonra oluflan virolojik
nüksle birlikte tüm olgularda serum ALT düzeylerinde yükselme oldu¤u görüldü (fiekil 4).
TARTIfiMA
Toplam 211 olguya haftada üç kez 3 MU IFN-α2b
alt› ay (grup 1) veya 12 ay (grup 2) verilen bir çal›flmada, tedavi sonu uzun süreli takip sonucu
(grup 1 için ortalama 3.4, grup 2 için ortalama 4.2
y›l) grup 1’de uzun süreli virolojik yan›t›n %11.8
ve grup 2’de %31 oran›nda elde edildi¤i görülmüfltür (11). Bu çal›flmada, uzun süreli virolojik
yan›t› belirleyen ba¤›ms›z de¤iflkenin tedavi öncesi HCV-RNA titresinin düflük olmas› oldu¤u bulunmufltur. On olguya standart IFN tedavisi verilen bir di¤er çal›flmada, tedaviye cevap veren sekiz olgunun alt›s›nda üç-alt› y›ll›k takipte virolojik
nüks gözlenmezken, ikisinde nüks görülmüfl ve
fiekil 2. Tedavi öncesi HCV-RNA titresi ≥ 2 x 106 kopya/mL/< 2 x 106 kopya/mL olmas›na göre virolojik nüks kümülatif olas›l›klar›n› gösteren Kaplan-Meier e¤rilerinin karfl›laflt›r›lmas›.
bafllang›ç HCV-RNA titresinin uzun süreli takipte
nükse etki etmedi¤i ileri sürülmüfltür (6). Bizim
çal›flmam›zda, PEG-IFN ve ribavirin kombine tedavisi sonras› uzun süreli takipte nüksü belirle-
yen de¤iflken olarak HCV-RNA titresinin 2 x 106
kopya/mL’den fazla olmas› bulunmufltur.
Standart IFN veya standart IFN ribavirin kombine
tedavisi verilen olgularda kal›c› virolojik yan›t el-
Seksen alt› olgu
Kal›c› viral yan›t al›nan 73 olgu
Kal›c› viral yan›t al›namayan 13 olgu
Tedavi öncesi ALT yüksek 62 olgu
Alt› olguda tedavi sonu ALT yüksek
• Bir olguda tedavi sonu 17. ayda,
• Bir olguda tedavi sonu 18. ayda
• Bir olguda tedavi sonu 36. ayda
ALT normal
• Bir olguda ALT
sürekli yüksek
On bir olguda tedavi öncesi ALT normal
Elli alt› olguda tedavi sonu ve takipte ALT normal
• ‹ki olguda ALT
zaman zaman yüksek
fiekil 3. Kal›c› viral yan›t al›nan 73 olgunun tedavi öncesi, tedavi sonu ve takip süresince serum alanin aminotransferaz (ALT) düzeyleri.
19
Ceylan B ve ark.
Kal›c› viral yan›t al›namayan 13 olgu
On olguda tedavi öncesi
ALT yüksek
Üç olguda tedavi öncesi
ALT normal
Tedavi sonu virolojik nüksle birlikte
ALT’de yükselme
fiekil 4. Kal›c› viral yan›t al›namayan 73 olgunun tedavi öncesi, tedavi sonu ve takip süresince serum alanin aminotransferaz (ALT) düzeyleri.
de edildikten sonra uzun süreli virolojik yan›t
oranlar›yla ilgili çal›flmalar Tablo 3’te özetlenmifltir. Bu çal›flmalardan standart IFN ve ribavirin
kombine tedavisini içeren iki çal›flmada kal›c› viral yan›t sonras› uzun süreli takipte nüks oran›
%0 olarak bulunmufltur (9,14). Sadece standart
IFN’nin kullan›ld›¤› çal›flmalarda ise nüks farkl›
oranlarda (%0-30) bulunmufltur (2,3,5,7,8,10,15).
Yap›lan çal›flmalarda olgu say›lar› genelde az olmakla birlikte, tedavide standart IFN’nin kullan›ld›¤› ve 286 kal›c› viral yan›tl› olguyu içeren bir çal›flmada 60 ayl›k takipte nüks oranlar› %4.7 olarak
bulunmufltur (3). Bizim çal›flmam›zda, tedavi
sonras› 17.57 (alt ve üst s›n›r 1-42 ay) ay boyunca
olgular takip edilmifl ve yukar›da sözü geçen çal›flmalardan farkl› olarak olgularda PEG-IFN-ribavirin kombinasyon tedavisi kullan›lm›flt›. Çal›flmam›zda tedavi sonu virolojik yan›tl› 89 olgunun
86’s› tedavi sonu en az alt› ay takip edildi ve bu
olgular›n %14’ünde virolojik nüks olufltu. Olgular›m›zda tedavi sonu alt› aydan sonra virolojik
nüks görülmedi. Literatürde PEG-IFN ve ribavirin
tedavisi alan olgularda kal›c› viral yan›t sonras›
uzun süreli takiplere iliflkin çal›flmalar az say›da
olup, Tablo 4’te özetlenmifltir. Bu çal›flmalardan
birinde PEG-IFN alm›fl ve kal›c› viral yan›t elde
edilmifl 174 ve PEG-IFN-ribavirin kombine tedavisi alm›fl ve kal›c› viral yan›t elde edilmifl 671 olgudan oluflan bir grup hasta befl y›ldan fazla süreyle takip edilmifl ve sadece 7 (> %1) olguda virolojik nüks görülmüfltür (13). Bu çal›flmada, olgular›n tedavilerini de¤iflik doz ve sürelerde ald›klar›
görülmüfltür. Bu olgulardan takibin bafllang›c›nda
serum ALT düzeyi normal olanlarda ve PEG-IFN
ve ribavirin tedavisini 48 hafta süreyle alanlarda
takip süresince virolojik nüksün hiç görülmedi¤i
görülmüfltür. Bizim çal›flmam›zda da olgular›n tü-
20
mü PEG-IFN ve ribavirin kombine tedavisini 48
hafta süreyle alm›fl olgulard› ve kal›c› viral yan›t
sonras› hiçbirinde nüks görülmemiflti. Bir baflka
çal›flmada, standart IFN ile kal›c› virolojik yan›t
elde edilen 12 olgu ve PEG-IFN-ribavirin kombine
tedavisi ile kal›c› virolojik yan›t elde edilen 175 olgu incelenmifl ve kal›c› viral yan›t elde edildikten
sonra ortalama 29 (12-172) ay içinde virolojik
nüks olmad›¤› görülmüfl ve olgular›n %90’›nda serum ALT düzeyleri normal seyretmifltir (4). Yine
olgular›n tedavisinde standart IFN, standart IFN
ve ribavirin kombinasyonu, PEG-IFN veya PEG-IFN
ve ribavirin kombinasyonunun kullan›ld›¤› bir di¤er çal›flmada kal›c› viral yan›t oluflmufl 147 olgu
2.3 (alt ve üst s›n›rlar 0.3-10.3) y›l takip edilmifl ve
sadece bir olguda virolojik nüks görülmüfltür (12).
Kal›c› viral yan›t sonras› hiç virolojik nüks görülmeyen çal›flmam›z, PEG-IFN ve ribavirinin kullan›ld›¤› yukar›daki üç çal›flmayla nüks oranlar› aç›s›ndan uyumlu bulunmufltur (4,12,13).
Kal›c› viral yan›t gösteren kronik HCV infeksiyonlu olgular›n uzun süreli takiplerinde serum ALT
düzeylerinin seyrine iliflkin literatür bilgileri Tablo 3’te özetlenmifltir. Yap›lan bir çal›flmada, standart IFN ile kal›c› viral yan›t elde edilen 26 olgunun 3.5-8.8 y›l takibi sonucunda serum ALT düzeyleri bafllang›çta normalken, virolojik nüks görülen iki olguda ve nüks görülmeyen iki olguda
serum ALT düzeylerinde yükselme görülmüfltür
(10). Bu çal›flmada, virolojik nüks görülen olgularda tedavi sonu ikinci y›lda virolojik ve biyokimyasal nüks birlikte görülmüfltür. Bir di¤er çal›flmada da, klasik IFN ve PEG-IFN ribavirin kombinasyonu ile kal›c› viral yan›t elde edilen 187 olgunun ortalama 29 (alt ve üst s›n›rlar 12-172) ay takibinde hiç virolojik nüks görülmezken, %90 olgu-
Tablo 3. Standart interferon veya standart interferon ribavirin kombine tedavisi verilen olgularda kal›c›
virolojik yan›t elde edildikten sonra uzun süreli virolojik yan›t oranlar›yla ilgili çal›flmalar.
Kaynak
8
Kalıcı
virolojik
yanıtlı
olgu sayısı
5
Tedavi tipi
IFN-α2b 3 MU/
haftada üç kez,
16 hafta,
sonra
1.5-10 MU/haftada
üç kez, sekiz hafta
Kalıcı
virolojik
yanıt sonrası
takip süresi
[ortalama
Tedavi
(alt sınırsüresi
üst sınır)]
(hafta)
(ay)
24
48.2 (23-66)
Nüks
olan
olgu
%
0
Serum ALT
Serum ALT
düzeyinde
düzeyinde
yükselme
yükselme
olan
olan
olgular
olgular
(virolojik
(virolojik
nüks
nüks
olmayanlarda) olanlarda)
-
9
57
IFN-α 3-6 MU/
haftada üç kez
+ ribavirin
24
41 (12-105)
0
-
-
2
5
IFN-α2b total
doz 492 ± 116 MU
52 ± 6
72-156
0
1 (%20)
-
14
12
IFN-α2a 3 MU/
haftada üç kez
+ ribavirin
24
24
0
-
-
5
14
IFN-α2b
60
24
0
1 (%7.1)
-
7
171
-
-
35.38 ± 22.2
0
0
0
10
26
IFN-α2b 3 MU/
haftada üç kez,
insan lökosit IFN-α
3 MU/haftada
üç kez
36-60
42-105.6
7.6
2 (%100)
2 (%7.6)
3
286
Standart IFN
-
60
4.7
-
6 (%50)
15
41
Standart IFN
38 (6-92)
30
1
6 (%50)
ALT: Alanin aminotransferaz, IFN: İnterferon.
da serum ALT düzeylerinin normal seyretti¤i görülmüfltür (4). Bir baflka çal›flmada, standart IFN
ile kal›c› virolojik yan›t elde edilen 286 olgunun
befl y›ll›k takibinde 12 (%4.7) olguda ilk dört y›l
içinde virolojik nüks geliflmifl ve bu olgular›n da
alt›s›nda virolojik nükse biyokimyasal nüks efllik
etmifltir (3). Klasik IFN ile kal›c› viral yan›t elde
edilen 41 olgunun 38 (alt ve üst s›n›r 6-92) ay takibini içeren bir çal›flmada 29 (%70) olguda virolojik nüks görülmedi¤i ve bunlar›n da sadece birinde serum ALT düzeyinin yüksek seyretti¤i; 12
(%30) olguda virolojik nüks oldu¤u ve bunlar›n da
alt›s›nda serum ALT düzeylerinin yüksek seyretti¤i
görülmüfltür (15). Kal›c› viral yan›tl› 171 olgunun
35.38 ± 22.2 ay takip edildi¤i bir çal›flmada da virolojik ve biyokimyasal nüks görülmemifltir (7). Bizim çal›flmam›zda ise tedavi sonu virolojik yan›t ve
biyokimyasal yan›t varken, tedavi sonu alt› ay içinde virolojik nüks görülen 13 olguda oluflan virolojik nüksle birlikte tüm olgularda serum ALT düzeylerinde yükselme oldu¤u görülmüfltür. Bu 13 olgunun üçünde tedavi öncesi serum ALT düzeyleri
21
Ceylan B ve ark.
Tablo 4. Literatürde pegile-interferon ve ribavirin tedavisi alan olgularda kal›c› viral yan›t sonras› uzun süreli takiplere iliflkin çal›flmalar.
Kalıcı
virolojik
yanıtlı
olgu sayısı
Pegile-IFN için 174,
pegile-IFN
+ ribavirin için 671
Tedavi tipi
Pegile-IFN,
Pegile-IFN
+ ribavirin
4
Klasik IFN için 12,
pegile-IFN
Klasik IFN,
Pegile-IFN
+ ribavirin
12
Standart IFN
Standart IFN,
için 175,
standart
standart IFN
IFN + ribavirin,
+ ribavirin için 96,
pegile-IFN
pegile-IFN
+ ribavirin
Kaynak
13
Tedavi
süresi
(hafta)
-
Kalıcı
virolojik
yanıt sonrası
takip süresi
[ortalama
(alt sınırüst sınır)]
(ay)
> 60
Serum ALT
Serum ALT
düzeyinde
düzeyinde
yükselme
yükselme
olan
olan
Nüks
olgular
olgular
olan
(virolojik
(virolojik
olgu
nüks
nüks
%
olmayanlarda) olanlarda)
<1
-
-
29 (12-172)
0
18 (%10)
-
52
27.6 (3.6-123.6)
<1
-
-
IFN: İnterferon.
normalken virolojik nüksle birlikte bunlarda da serum ALT düzeylerinin yükseldi¤i görülmüfltür. Kal›c› viral yan›t ve tedavi sonu biyokimyasal yan›t
al›nan 56 olgunun uzun süreli takibinde virolojik
nüks ve biyokimyasal nüks görülmemifltir.
Bu çal›flman›n bulgular›n› gözönüne alacak olursak, PEG-IFN ve ribavirin kombine tedavisi ile tedavi edilen ve tedavi sonu virolojik yan›t elde edilen kronik HCV infeksiyonlu olgularda virolojik
nükslerin ilk alt› ay içinde geliflti¤i ve alt› aydan
sonra virolojik nüks görülmedi¤i; virolojik nüksü
belirleyen tek de¤iflkenin tedavi öncesi HCV-RNA
titresi oldu¤u; virolojik nüks görülen olgularda
nüksle birlikte olgular›n tümünde serum ALT düzeylerinde yükselme oldu¤u ve tedavi sonu serum ALT düzeyi normal olup virolojik nüks görülmeyen olgular›n tümünde serum ALT düzeylerinin normal düzeylerde seyretti¤i görülmektedir.
Bu bulgulara göre tedavi sonu biyokimyasal ve virolojik yan›t elde edilen olgularda serum ALT düzeylerinin takibinin virolojik nüksün takibinde
kullan›labilece¤ini düflünmekteyiz.
22
KAYNAKLAR
1.
McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER, et al. Interferon alpha-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C.
Hepatitis Interventional Therapy Group. N Engl J
Med 1998; 339: 1485-92.
2.
Lau DTY, Kleiner DE, Ghany MG, Park Y, Schmid
P, Hoofnagle JH. 10 -year follow-up after interferon-alpha therapy for chronic hepatitis C. Hepatology 1998; 28: 1121-7.
3.
Veldt BJ, Saracco G, Boyer N, et al. Long term clinical outcome of chronic hepatitis C patients with
sustained virological response to interferon monotherapy. Gut 2004; 53: 1504-8.
4.
Formann E, Steind-Munda P, Hoffer H, et al. Longterm follow-up of chronic hepatitis C patients with
sustained virological response to various forms of
interferon-based anti-viral therapy. Alimentary
Pharmacology Therapeutics 2006; 23: 507-11.
5.
Reichard O, Glaumann H, Fryden A, et al. Twoyear biochemical, virological, and histological follow-up in patients with chronic hepatitis C responding in a sustained fashion to interferon alpha-2b
treatment. Hepatology 1995; 21: 918-22.
6.
Shindo M, Di Bisceglie AM, Hoofnagle JH. Hepatology 1992; 15: 1013-6.
7.
Chavalitdhamrong D, Tanwandee T. Long-term outcomes of chronic hepatitis C patients with sustained
virological response at 6 months after the end of treatment. World J Gastroenterol 2006; 12: 5532-5.
8.
Sim H, Yim C, Krajden M, Heathcote J. Durability
of serological remission in chronic hepatitis C treated with interferon-alpha-2B. Am J Gastroenterol
1998; 93: 39-43.
9.
Kim JH, Han KH, Lee KS, et al. Efficacy and longterm follow-up of combination therapy with interferon alpha and ribavirin for chronic hepatitis C in
Korea. Yonsei Medical Journal 2006; 47: 793-8.
10. Reichard O, Glaumann H, Fryden A, Norkrans G,
Wejstal R, Weiland O. Long-term follow-up of
chronic hepatitis C patients with sustained virological response to alpha-interferon. Journal of Hepatology 1999; 30: 783-7.
11. Manesis EK, Papaioannou C, Gioustozi A, Kafiri
G, Koskinas J, Hadziyannis SJ. Biochemical and
virological outcome of patients with chronic hepatitis C treated with interferon alpha-2b for 6 or 12
months: A 4-year follow-up of 211 patients. Hepatology 1997; 26: 734-9.
12. Desmond CP, Roberts SK, Dudley F, Mitchell CD,
Nguyen S, Planko S. Sustained virological response rates and durability of the response to interferon-based therapies in hepatitis C patients treated
in the clinical setting. Journal of Viral Hepatitis
2006; 13: 311-5.
13. Swain M, Lai MY, Mitchell L, et al. Durability of
sustained virological response (SVR) after treatment with peginterferon alpha-2a (40KD) (Pegasys) alone or in combination with ribavirin (Copegus): Results of an ongoing long-term follow-up
study. Hepatology 2004; 40: 400-1.
14. Schvarcz R, Glaumann H, Reichard O, Weiland O.
Histological and virological long-term outcome in
patients treated with interferon-(alpha)2b and ribavirin for chronic hepatitis C. Journal Viral Hepatology 1999; 6: 237-42.
15. Collier JD, Adams PA, Feinman V, et al. Long
term follow-up of patients with chronic hepatitis C
treated with interferon alpha. Can J Gastroenterol
2000; 14: 77B-80B.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Bahad›r CEYLAN
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
‹STANBUL
23
Kronik Hepatit C’li Hastalarda ve
Ailelerinde HCV Bulafl› ile ‹lgili
Hasan UÇMAK1, Mustafa ÇEL‹K2, Ömer Faruk KÖKO⁄LU1, Nuretdin KUZHAN1,
Remzi TOPRAK1, Ekrem GÜLER3, Mehmet DAVUTO⁄LU3
1Sütçü
‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar›, Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›,
3Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, KAHRAMAN MARAfi
2Sütçü
ÖZET
Hepatit C virüsü (HCV)’nün yay›l›m›nda parenteral, seksüel, vertikal ve horizontal bulaflma yollar› de¤iflik oranda
rol oynar. Ancak, yine de HCV ile infekte hastalar›n %40-50’sinde bilinen risk faktörlerinin herhangi biri tan›mlanamamaktad›r. Çal›flmam›z›n amac›, HCV’li hastalarda ve ailelerinde HCV’nin bulafl› ile ilgili risk faktörlerini de¤erlendirmektir. Bu çal›flmaya kronik hepatit C’li 92 indeks olgu, 87 efl ve 216 çocuk dahil edildi. Bu indeks olgular 2005 ve 2007 y›llar› aras›nda Kahraman Marafl Sütçü ‹mam Üniversitesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi ve
Devlet Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Poliklinikleri taraf›ndan üç y›ld›r takip edilmekteydi. HCV seroprevalans›
kronik hepatit C’li indeks olgular›n efllerinde %6.9 olarak bulunurken, tüm aile bireylerinde %1.9 bulundu. Anti-HCV
pozitif ve anti-HCV negatif efller aras›nda; yafl, cinsiyet, evlilik süresi, transfüzyon, difl ve cerrahi giriflim öyküsü yönünden anlaml› farkl›l›k saptanmad›. Kronik hepatit C’li hastalardan efllerine cinsel yolla bulaflt›r›c›l›k riskinin düflük, ancak di¤er aile bireyleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha yüksek oranda oldu¤u saptanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Kronik hepatit C, efl, çocuk, bulafl.
SUMMARY
Assessment of Risk Factors Related to Transmission of Hepatitis C in Patients with
Chronic Hepatitis C and Their Family
In the spread of HCV, parenteral, sexual, vertical and horizontal routes of transmission play role at different rates.
In addition to this, non of the known risk factors can be defined in 40-50% of HCV-infected patients. This study was
designed to evaluate the characteristics of transmission of hepatitis C in the spouses and children of patients with
chronic hepatitis C. This study included 92 patients with chronic hepatitis C, 87 spouses and 216 children. These
24
patients had been followed-up by the Department of Infectious Diseases Kahraman Maras Sutcu Imam University
Medical Faculty and State Hospital for three years between 2005 and 2007. The prevalence of HCV in spouses and
all family members of index figures with chronic hepatitis C was 6.9% and 1.9%, respectively. There were no significant differences between anti-HCV positive and anti-HCV negative spouses with regard to mean age, gender, duration of marriage, previous transfusion, and history of surgical and dentistry interventions. While the risk of transmission for spouses of patients with chronic hepatitis C was found low, it was determined to be higher when compared to other family members.
Key Words: HCV, chronic hepatitis C, spouse, child, transmission.
G‹R‹fi
MATERYAL ve METOT
Hepatit C virüsü (HCV), hem ülkemiz hem de
dünya için önemli bir sa¤l›k sorunudur. Kronik
hepatitlerin %40’›n›n nedeni HCV’dir. Kronik HCV
infeksiyonunun siroz ve hepatoselüler karsinoma
(HSK)’ya yol aç›yor olmas›, bu infeksiyondan korkulmas›n›n en önemli nedenidir. Tüm dünyada
300 milyon insan›n bu virüs ile infekte oldu¤u düflünülmektedir (1).
May›s 2005-May›s 2007 tarihleri aras›nda Kahraman Marafl Sütçü ‹mam Üniversitesi Araflt›rma ve
Uygulama Hastanesi ve Devlet Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Poliklini¤inde takip edilen antiHCV ve HCV-RNA pozitif kronik hepatit C hastal›¤› tan›s› olan 92 indeks olgu ile onlar›n 87 efl ve
216 çocu¤u çal›flmaya al›nd›.
HCV’nin yay›l›m›nda parenteral, seksüel, vertikal
ve horizontal bulaflma yollar› de¤iflik oranda rol
oynar. HCV infeksiyonlar›na iliflkin bulaflma yollar› aras›nda ilk saptanan ve en iyi rapor edilen parenteral bulaflt›r. Son y›llarda kan bankalar›ndaki
donör taramalar› sayesinde bu olas›l›k %10 gibi
yüksek bir orandan %0.3’e kadar gerilemifltir (2).
‹ntravenöz (IV) ilaç kullanma al›flkanl›¤› olanlar,
hemodiyaliz hastalar›, sa¤l›k çal›flanlar›, hepatitli
hasta ile cinsel veya aile içi temas öyküsü bulunanlar ve birden fazla cinsel efli olanlar daha fazla risk alt›ndad›r. HCV infeksiyonunun efller aras›nda cinsel yolla bulafl›m›n› inceleyen çok say›da çal›flmada ise %0-30.4 aras›nda anti-HCV pozitifli¤i bildirilmifltir. Bu sonuçlar genel popülasyonunkinden daha yüksek olmas›na ra¤men
HCV’nin cinsel yolla bulafl›m riski halen tart›flmal› konumunu sürdürmektedir (3-5).
Horizontal bulaflta yak›n temas, vücut sekresyonlar› ve ortak kullan›lan eflyalar›n (difl f›rças›, jilet,
t›rnak makas› vb.) rol oynayabilece¤i düflünülmektedir. Kronik HCV tafl›y›c›lar› ile uzun süreli s›k› temas parenteral HCV bulaflmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r (6). Türkiye’de aile içi bulafl ile ilgili çal›flmalarda sonuçlar çeliflkili olup, bulafl oran› %0.4-2 aras›nda de¤iflmektedir (7). Ancak yine de HCV ile infekte hastalar›n %40-50’sinde bilinen risk faktörlerinin herhangi biri tan›mlanamamaktad›r (8).
Çal›flman›n amac›, indeks olgular ile ayn› evde yaflayan kiflilerde HCV seroprevalans›n›n saptanmas› ve HCV’nin bulafl› ile ilgili risk faktörlerinin de¤erlendirilmesidir.
Al›nan serum örnekleri Kahraman Marafl Sütçü
‹mam Üniversitesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›na iletildi. Anti-HCV kiti olarak üçüncü kuflak ticari ELISA kiti kullan›ld› (Abbott-AXSYM
system HCV version 3.0 Teksas, ABD). ELISA ile
anti-HCV pozitif bulunan hastalar›n 4-5 cc kanlar›
sitrats›z tüplere al›nd›. 2000 devir/dakika’da santrifüj edilerek serumlar› ayr›ld›. Serumlar steril
cam tüplere konulup, a¤›zlar› parafinle kapat›ld›.
Derin dondurucuda -20°C’de saklanan serumlar
Ankara Düzen ve/veya Genom Laboratuvar›na so¤uk zincir bozulmadan iletildi ve “Reverse
Transcriptase-Polymerase Chain Reaction (RTPCR)” (Cobas Amplicor Roche sistemi, 1 IU/L= 2.7
kopya/mL, dinamik aral›k= 600-500.000 IU/L) ile
HCV-RNA çal›fl›ld›.
‹ndeks olgular muhtemel risk faktörleri (operasyon, kan transfüzyonu, endoskopi, difl çekimi, IV
uyuflturucu) aç›s›ndan sorguland›.
‹statistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizi, Mann-Whitney U test
ve ki-kare testi kullan›larak SPSS paket istatistik
program›nda gerçeklefltirildi. Sonuçlar anlaml›l›k
p< 0.05 düzeyinde, %95’lik güven aral›¤›nda de¤erlendirildi.
BULGULAR
‹ndeks olgular›n (n= 92) 42 (%45.7)’si erkek ve 50
(%54.3)’si kad›nlardan oluflmaktayd›. Anti-HCV
negatif efl oran› %93.1 (81/87), anti-HCV pozitif efl
oran› %6.9 (6/87) olarak saptanm›fl olup, di¤er aile bireylerinde anti-HCV pozitifli¤ine rastlanma-
25
Uçmak H ve ark.
m›flt›r [%0 (0/216)]. Tüm aile bireylerinde antiHCV pozitifli¤i oran› %1.9 [6/(87 + 216)] olarak
bulunmufltur. Erkek indeks olgular›n yafl ortalamas› 54.47 ± 13.05 (25-75), kad›n indeks olgular›n
yafl ortalamas› ise 51.70 ± 10.69 (28-73) idi. ‹ndeks
olgular›n en s›k bulundu¤u yafl aral›¤› kad›nlarda
51-60, erkeklerde ise 60 yafl ve üzeri idi. Tüm hastalar›n en s›k bulundu¤u yafl aral›¤› 51-60 idi. Olgular›n %4.4 (4/92)’üne 1991 y›l› öncesi kan veya
kan ürünleri transfüzyonu yap›lm›fl, %20.7
(19/92)’si önceden cerrahi giriflim geçirmifl, %5.4
(5/92)’üne önceden endoskopik giriflim uygulanm›fl ve %86.9 (80/92)’u önceden difl tedavisi görmüfl idi (Tablo 1).
HCV negatif efllerin (n= 81), 43 (%53)’ü erkek ve
38 (%47)’i kad›nlardan oluflmaktayd›. Erkek efl olgular›n yafl ortalamas› 55.60 ± 11.04 (34-78), kad›n
efl olgular›n yafl ortalamas› ise 46.76 ± 11.92 (2065) idi. Ortalama evlilik süresi 32.15 ± 11.62 y›l idi.
Efl olgular›n %9.8 (8/81)’ine önceden kan veya
kan ürünleri transfüzyonu yap›lm›fl, %19.8
(16/81)’i önceden cerrahi giriflim geçirmifl, %7.4
Tablo 1. ‹ndeks olgular›n cinsiyet ve di¤er risk
faktörlerine göre da¤›l›m›.
Yaş (yıl ± SD)
Cinsiyet (n, %)
Erkek
54.47 ± 13.05
Kadın
51.70 ± 10.69
Kadın
50
54.3
Erkek
42
45.7
Yok
73
79.3
Var
19
20.7
Diş müdahalesi (n, %) Yok
12
13.1
Var
80
86.9
Yok
88
95.6
Var
4
4.4
Yok
87
94.6
Var
5
5.4
Cerrahi işlem (n, %)
Transfüzyon (n, %)
Endoskopi (n, %)
(6/81)’üne önceden endoskopik giriflim uygulanm›fl ve %61.7 (50/81)’sine önceden difl tedavisi
yap›lm›fl idi (Tablo 2).
Tablo 2. Efllerin evlilik süresi ve yafllar›.
Özellikler
Evlilik süresi (yıl ± SD)
Eş yaşı (yıl)
Kadın
Erkek
Ortalama
Anti-HCV negatif
(n= 81)
Anti-HCV pozitif
(n= 6)
p
32.15 ± 11.62
36.16 ± 7.39
> 0.05*
Ortalama ± SD (min-maks)
Ortalama ± SD (min-maks)
46.76 ± 11.92 (20-65)
55.60 ± 11.04 (34-78)
51.18 ± 11.87 (20-78)
51.00 ± 6.08 (47-59)
57.00 ± 4.58 (53-62)
54 ± 5.83 (47-62)
> 0.05*
Eş cinsiyeti (n, %)
Erkek
Kadın
43
38
53
47
3
3
50
50
> 0.05**
65
16
80.2
19.8
5
1
83.3
16.7
> 0.05**
31
50
38.3
61.7
1
5
16.7
83.3
> 0.05**
73
8
90.2
9.8
5
1
83.3
16.7
> 0.05**
75
6
92.6
7.4
5
1
83.3
16.7
> 0.05**
Cerrahi işlem (n, %)
Yok
Var
Diş müdahalesi (n, %)
Yok
Var
Transfüzyon (n, %)
Yok
Var
Endoskopi (n, %)
Yok
Var
* Mann-Whitney U testi, ** Ki-kare testi. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlıdır.
26
‹ncelenen 92 indeks olgunun efllerinde ELISA ve
RT-PCR yöntemiyle anti-HCV pozitifli¤i %6.9
(6/87) olarak saptand›. RT-PCR ile do¤rulanm›fl
anti-HCV pozitif bulunan efllerin %50 (3/6)’si erkek, %50 (3/6)’si kad›n, ortalama yafl 54 ± 5.83 (4762), ortalama evlilik süresi 36.16 ± 7.39 y›l idi. Anti-HCV pozitif efllerin indeks olgu ile birliktelik süreleri anti-HCV negatif efllerden yüksek bulunurken, istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p> 0.05).
Kan veya kan ürünleri transfüzyonu yap›lm›fl
olanlar %16.7 (1/6), önceden cerrahi ifllem geçirmifl olanlar %16.7 (1/6), önceden endoskopik giriflim geçirmifl olanlar %16.7 (1/6) ve difl tedavisi
uygulanm›fl olanlar %83.3 (5/6) olarak bulundu.
‹ndeks kad›n olgular›n dördünün ve indeks erkek
olgular›n birinin efli vefat etmiflti. Anti-HCV negatif
bulunan efllerin %53 (43/81)’ü erkek, %47 (38/81)’si
kad›n, ortalama yafl 51.18 ± 11.87 (20-78) ve ortalama evlilik süresi 32.15 ± 11.62 y›l idi (Tablo 2).
Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile cerrahi giriflim ortalama yafl ve ortalama evlilik süresi gibi
risk faktörleri aç›s›ndan da anti-HCV pozitif ve anti-HCV negatif efl gruplar› aras›nda istatistiksel
fark saptanmad›. Anti-HCV pozitiflerde difl müdahalesi oldukça yüksek (%83.3) bulundu.
TARTIfiMA
HCV infeksiyonunun yüksek oranda kronikleflmesi, kronik karaci¤er hastal›¤› ve HSK’ya neden olabilmesi ve henüz korunmay› sa¤layacak bir afl›n›n gelifltirilememesi bulafl yollar›n›n bilinmesinin önemini art›rmaktad›r (9).
Türkiye’de çocuklar ile ilgili çal›flmalarda yafl
gruplar›na göre bak›ld›¤›nda, 20 yafl alt›nda oran›n neredeyse s›f›ra yak›n oldu¤u, yaflla birlikte
HCV ile karfl›laflma oranlar›nda art›fllar oldu¤u
gözlemlenmifltir (10-12). Yafl›n ilerlemesi ile kiflilerin difl çekimi, hastaneye yatma, cerrahi operasyon geçirme, do¤um, cinsel iliflki gibi HCV ile
karfl›laflma aç›s›ndan riskli davran›fllar›n›n say›lar› ile kan ve kan ürünleriyle karfl›laflma olas›l›klar› artmaktad›r. Ayr›ca, hastal›¤›n horizontal geçifli için de baz› riskler (toplu yerlerde yaflama, ev
içi temaslar) artmaktad›r. Kaygusuz ve arkadafllar›, anti-HCV seropozitifli¤ini ileri yafllarda (60 yafl
ve üzerinde) en yüksek oranda (%3.8) bulmufllard›r (13). Ekfli ve arkadafllar›, anti-HCV pozitifli¤inin yetiflkinlerde yüksek (%5.1), çocuklarda
(%0.3) düflük oldu¤unu bildirmifllerdir (14). Bizim
çal›flmam›zda da HCV prevalans›n›n ileri yafllarda
artt›¤› görülmüfltür.
Genotip araflt›rmalar›n› da içeren çal›flmalarda,
çiftlerin ve di¤er aile bireylerinin genotiplerinin
ayn› olmas›, aile içi bulafl› destekleyici bulgu olarak de¤erlendirilmifltir (15-16). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda, efl bulafl› oran›n›n %5’in
üzerinde oldu¤u görülmektedir (17-18). Yap›lan
çeflitli çal›flmalarda, di¤er aile bireylerindeki bulafl oran› efllerdeki seksüel bulafl oran›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha düflük bulunmufltur. ‹talya’da
yap›lan bir çal›flmada 76 indeks olgunun 220 aile
bireyindeki bulafl oran› efllerde %20, di¤er aile bireylerinde %2.2 olarak bulunmufltur (19). Ülkemizde Kandemir ve arkadafllar›yla, Hanedan ve
arkadafllar›n›n yapm›fl olduklar› çal›flmalarda ve
Gürün’ün tezinde efl bulafl› s›ras›yla %4.4 (3/68),
%5.1 (2/39) ve %5.5 (2/36) olarak bildirilmektedir
(20-22). Bu çal›flmalarda, tüm aile bireylerindeki
bulafl s›ras›yla %1.5, %1.5 ve %3 olarak saptanm›flt›r. Bizim çal›flmam›zda, bulafl oran› efllerde
%6.9, çocuklarda ise %1.9 olarak bulunmufltur.
Kandemir ve arkadafllar›, tüm aile bireylerinin
%1.4 (68 efl, 52 anne, 4 baba, 12 kardefl, 183 çocuk
olmak üzere toplam 272 kifliden dördünde)’ünde,
Hanedan ve arkadafllar› ise tüm aile bireylerinin
%1.5 (39 efl, 72 çocuk, 9 kardefl, 5 ebeveyn ve 6 torun olmak üzere 131 kifliden ikisinde)’inde ve Gürün tüm aile bireylerinin %3 (36 efl, 66 çocuk, 9
kardefl, 7 anne-baba ve di¤er 15 aile üyesi olmak
üzere toplam 133 kifliden dördünde)’ünde antiHCV pozitifli¤i saptad›klar›n› ifade etmifllerdir
(20-22). Bizim çal›flmam›zda bu oran %1.9 (87 efl
ve 216 çocuk olmak üzere toplam 303 kiflinin alt›s›nda) olarak saptand›.
HCV’nin seksüel yolla bulafl›nda efllerin rolü konusunda yap›lan iki çal›flmada erkeklerin, bir çal›flmada ise kad›nlar›n bulaflta önemli oldu¤u belirtilmifltir (15,23,24). Buna ra¤men efllerden hangisinin bulafltaki rolünün önemli oldu¤u bilinmemektedir (7,19). Efl bulafl›nda Gürün’ün tezinde iki
erkek indeks vakan›n eflinde bulafl görülürken, Hanedan ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise iki kad›n
indeks vakan›n efllerinde bulafla rastland› (21,22).
Bizim çal›flmam›zda efl bulafl›, üç kad›n ve üç erkek indeks vakan›n efllerinde tespit edildi.
Efllerin serum viral yüklerinin bulafltaki rolü bilinmemektedir. Bir yay›nda viral yükün öneminden
bahsedilmektedir (25). Ulusal kaynaklarda bulafla
sebep olan efllerin viral yüklerinden bahsedilmemifltir. Bizim çal›flmam›zda, eflinde bulafl olmayan
indeks vakalar ve eflinde bulafl olan indeks vaka-
27
Uçmak H ve ark.
lar ortanca serum viral yükleri s›ras›yla 151.490
IU/mL ve 142.990 IU/mL idi. Her ne kadar efline
bulaflt›ranlar grubunun alt› kifli olmas› nedeniyle
istatistiksel analiz yap›lamad›ysa da, de¤erlerin
birbirine çok yak›n oldu¤u görülmektedir.
Gerek ulusal, gerekse uluslar aras› çal›flmalarda
HCV’nin cinsel yolla bulaflmas›nda seropozitif olgularda yafl ve evlilik süresinin rolüyle ilgili farkl›
sonuçlar mevcuttur (21,22,26). Semen, vajinal s›v› ve tükürük gibi s›v›larda HCV titresinin düflük
olmas›, muhtemelen efller aras› bulaflta uzun bir
süre gerektirmektedir. Evlilik süresiyle do¤ru
orant›l› olarak indeks olgular›n efllerinde bulafl
oran›n›n artt›¤›na dair yay›nlar olmas›na ra¤men,
bunun aksini savunan yay›nlar da mevcuttur
(18,20,22,26-28). Yenice ve arkadafllar› seropozitif
ve seronegatif efller aras›nda yafl, evlilik süresi ve
cinsiyet yönünden farkl›l›k bulmam›fllard›r (18).
Nelson’un yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada, cinsel
iliflki yo¤unlu¤unun ve iliflki süresinin anti-HCV
seropozitifli¤i üzerine herhangi bir etkisinin olmad›¤› saptanm›flt›r (26). Çal›flmam›zda, antiHCV negatif efl grubu ile anti-HCV pozitif efl grubu
aras›nda evlilik süresi aç›s›ndan istatistiksel olarak fark bulunmad› (p< 0.05).
Türkiye’de yafl ile birlikte difl hekimine gitme oran› artmaktad›r. Bu oran 50 yafl ve üzerinde yaklafl›k %90’lar›n üzerine ç›kmaktad›r (29). Bizim çal›flma grubumuzdaki ortalama yafl (indeks olgu
ve efllerde) 50’nin üzerinde olup, d›fl müdahale
oranlar› da yafla paralel olarak yüksek bulunmufltur. Difl müdahalelerinde HCV bulafl› ile ilgili kesin sonuçlar yoktur. Kronik hepatit C hastalar›ndan tükürüklerinde HCV-RNA saptanamayanlar›n
ço¤unda difl eti oluk s›v›s›nda HCV-RNA saptanm›flt›r. Difl eti oluk s›v›s›ndaki virüs miktar›n›n da
tükürüktekinden daha yüksek say›da oldu¤u bildirilmifltir (30,31). Ayn› zamanda, HCV’nin tükürük bezlerinde de bulundu¤u ve replike oldu¤u
saptanm›flt›r (32). Bu sonuçlar difl müdahalelerinin de risk tafl›d›¤›n› göstermektedir.
Türkiye’deki aile içi bulafl ile ilgili olarak Hanedan
ve arkadafllar›n›n yapm›fl olduklar› bir çal›flmada,
normal gruptaki kiflilerin %25’inin en az bir difl
müdahalesi geçirmifl oldu¤u saptanm›flt›r (21).
Çal›flmam›zda anti-HCV pozitif efller, anti-HCV negatif efllere göre %50 oran›nda daha fazla difl müdahalesi geçirmifl olmalar›na ra¤men bu fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p> 0.05).
Anti-HCV’si pozitif olan alt› efl ile negatif olan 81
28
eflin istatistiksel olarak karfl›laflt›r›lmas›, antiHCV’si pozitif olan alt› eflin cinsel yol d›fl›nda di¤er bulafl olas›l›klar›ndan bahsedilmemesi, indeks olgular ile efllerinin seksüel temas s›ras›nda
prezervatif veya diyafram kullan›m› aç›s›ndan
sorgulanmam›fl olmas› çal›flmam›z›n s›n›rl›l›klar›n› oluflturmaktad›r.
Sonuç olarak; HCV aile içi temasla düflük oranda
da olsa bulaflabilmektedir. Efller aras›ndaki bulafl,
di¤er aile bireyleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha
yüksek orandad›r. HCV bulafl›n›n genellikle efllerde ve ileri yafllarda görülmesi ve sadece uzun evlilik süresiyle aç›klanmas› zor görünmektedir. Çok
say›da hastay› kapsayan çok-merkezli çal›flmalar
yap›lmas›n›n bu anlamda büyük yarar› olacakt›r.
KAYNAKLAR
1.
Quer J, Esteban JI. Epidemiology. In: Thomas HC,
Lemon S, Zuckerman AJ (eds). Viral Hepatitis. 3th
ed. Massachusetts, USA: Blackwell Publishing,
2005: 407-25.
2.
Garfein RS, Vlahov D, Galai N, Doherty MC, Nelson KE. Viral infections in short-term injection drug
users: The prevalence of the hepatitis C, hepatitis B,
human immunodeficiency, and human T-lymphotropic viruses. Am J Public Health 1996; 86: 655-61.
3.
Oshita M, Hayashi N, Kasahara A, et al. Intrafamilial transmission of hepatitis C virus. Hepatology 1992; 113: 411-2.
4.
Barbacini IG, Bianchi P, Digiulio A, et al. HCV
among contacts of patients with chronic hepatitis
C. J Med Virol 1995; 45: 381-5.
5.
Stroffolini T, Lorenzoni U, Menniti-Ippolito F, Infantolino D, Chiaramonte M. Hepatitis C virus infection in spouses: Sexual transmission or common
exposure to the same risc factors? Am J Gastroenterol 2001; 11: 3138-41.
6.
Thomas DL, Lemon SM. Hepatitis C. In: Mandell
GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and
Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York:
Churchill Livingstone, 2000: 1736-60.
7.
Sünbül M. HCV infeksiyonunun epidemiyolojisi ve
korunma. Tabak F, Bal›k I, Tekeli E (editörler). Viral Hepatit 2007. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2007; 208-19.
8.
Pradat P, Trepo C. HCV: Epidemiology modes of
transmission and prevention of spread. Bailliere’s
Clin Gastroenterol 2000; 20: 201-10.
9.
Iwarson S, Norkrans G, Wejstal R. Hepatitis C:
Natural history of a unique infection. Clin Infect
Dis 1995; 20: 1361-70.
10. Bör Ö, Us T, Akgün N, Akgün Y. Çocuklarda hepatit A, hepatit B ve hepatit C virüsü seromark›r sonuçlar›. Viral Hepatit Dergisi 2000; 2: 102-4.
11. Atabek ME, Ural O, Çoban H, Karaeren Z, Ayd›n
K, Erkul I. Bölgemizde çocukluk ve erişkin yaş
gruplar›nda hepatit A, B ve C belirleyicilerinin
araşt›r›lmas›. 1. Pediatrik İnfeksiyon Hastal›klar›
Kongresi Kongre Kitapç›ğ›. Bursa, 1999: 272.
24. Thomas DL, Zenilman JM, Alter HJ, et al. Sexual
transmission of hepatitis C virus among patients
attending sexually transmitted diseases clinics in
Baltimore-an analysis of 309 sex partnerships. J
Infect Dis 1995; 171: 768-75.
12. Yousefi AR, Arslantürk A, Bingöl N, Akdenizli MA,
Ommety R. Non-donör popülasyonda anti-HCV
prevalans›. IX. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, Kongre Kitab›. Antalya,
1999: 186.
25. Terrault NA. Sexual activity as a risk factor for hepatitis C. Hepatology 2002; 36 (5 Suppl 1): 99-105.
13. Kaygusuz S, K›l›ç D, Ayaşl›oğlu E, Özlük Ö, Cerit
L, Y›ld›r›m A. K›r›kkale’de yaşa ve cinsiyete göre
HAV, HBV ve HCV seropozitiflik sonuçlar›. Viral
Hepatit Dergisi 2003; 8: 160-5.
14. Ekşi F, Karsl›gil T, Bayram A, Balc› İ. Viral hepatit şüpheli hastalarda anti-HCV antikorlar›n›n EIA
yöntemiyle araşt›r›lmas›. Viral Hepatit Dergisi
2005; 10: 101-4.
26. Nelson JG, Donahue A, Munoz LL, et al. Risk factors for hepatitis C virus (HCV) infections in cohorts of homosexual men and intravenous symposium on HCV. Strazburg September 1991: 100.
27. Caporaso N, Ascione A, Stroffolini T. Spread of
hepatitis C virus infection within families. Investigators of an Italian Multicenter Group. J Viral Hepat 1998; 5: 67-72.
28. Garcia-Bengoechea M, Cortes A, Lopez P, et al.
Intrafamilial spread of hepatitis C virus infection.
Scand J Infect Dis 1994; 26: 15-8.
15. Willians IT, Nailian O, Aragon T, et al. Hepatitis C
virus (HCV) infected sex partners as a source for infection among persons with acute hepatitis C. 11th
International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney 2003: p. 57. (Abstracts).
29. Mumcu G, Sur H, Y›ld›r›m C, Söylemez D, Atl› H,
Hayran O. Ağ›z diş sağl›ğ› hizmetlerinden yararlanma. http://www.sabem.saglik.gov.tr/ Akademik_Metinler/linkdetail.aspx?id=1584 (Son erişim
tarihi 15.11.2007).
16. Piazza M, Sagliocca L, Tosone G, et al. Sexual
transmission of the hepatitis C virus and efficacy
of prophylaxis with intramuscular immune serum
globulin. A randomized controlled trial. Arch Intern Med 1997; 157: 1537-44.
30. Wang CC, Morishima C, Chung M, et al. High serum hepatitis C virus (HCV) RNA load predicts the
presence of HCV-RNA in saliva from individuals
with chronic and acute HCV infection. J Infect Dis
2006; 193: 672-6.
17. Akk›z H, Çolakoğlu S, Ergün Y, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus. 7th ICID, 1996.
31. Suzuki T, Omata K, Satoh T, et al. Quantitative detection of hepatitis C virus (HCV) RNA in saliva
and gingival crevicular fluid of HCV-infected patients. J Clin Microbiol 2005; 43: 4413-7.
18. Yenice N, Canc›z M, Ar›can N, Gökten Y, Durgut
C, Türkmen S. Kronik hepatit B ve kronik hepatit
C’li hastalar›n eşlerinde HBsAg ve anti-HCV seroprevalans›. Akademik Gastroenteroloji Dergisi
2004; 3: 79-82.
19. Demelia L, Vallebona E, Poma R, Sanna G, Masia
G, Coppola RC. HCV transmission in family members of subjects with HCV related chronic liver disease. Eur J Epidemiol 1996; 12: 45-50.
20. Kandemir Ö, Şahin E, Çamdeviren H, Kaya A. Hepatit C virusu ve aile içi bulaş. Turkiye Klinikleri J
Microbiol-Infec 2003; 2: 6-11.
21. Hanedan F, Köksal F, Ağalar C ve ark. Hepatit C
virüsünün aile içi geçişi. Viral Hepatit Dergisi
2004; 9: 135-9.
22. Gürün A. Hepatit C virüsünün aile içi yay›l›m›. Uzmanl›k Tezi. Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastal›klar›
AD. Sivas, 1995.
32. Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, Cervera R,
Font J. Is hepatitis C virus a sialotropic virus? Am
J Pathol 2001; 159: 1593-4.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Hasan UÇMAK
Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
KAHRAMAN MARAfi
[email protected]
23. Cassuto NG, Sifer C, Feldmann G, et al. A modified RT-PCR technique to screen for viral RNA in
the semen of hepatitis C virus-positive men. Hum
Reprod 2002; 17: 3153-6.
29
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi
E¤itim, Araflt›rma ve Uygulama Hastanesine
Baflvuran Hastalarda Hepatit A Seroprevalans›
Ebru TURHAN1, Meryem ÇET‹N2
1Antakya
2
Devlet Hastanesi, Halk Sa¤l›¤› Bölümü,
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, HATAY
ÖZET
Hepatit A virüs (HAV) infeksiyonu alt yap› yetersizli¤i nedeniyle ülkemizde önemli bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Hastal›¤›n yayg›nl›¤› sosyo-ekonomik koflullarla ve çevresel faktörlerle yak›ndan iliflkilidir. Bu çal›flmada, Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ELISA Laboratuvar›na Ekim 2003-Ekim 2005 tarihleri aras›nda
çeflitli poliklinik ve kliniklerden gönderilen 528 serum örne¤inde HAV seropozitifli¤inin yafl, cinsiyet ve mevsimlere göre da¤›l›m› incelendi. Sonuçlar›n istatistiksel analizinde Fisher’in ki-kare testi kullan›ld›. Befl yüz yirmi sekiz
hastan›n 257’si erkek 271’i kad›n idi. Hastalar›n yafl ortalamas› 38.1 ± 20.1’di. HAV seropozitifli¤i %81.1 olarak bulundu. Anti-HAV seropozitifli¤inin yaflla birlikte art›fl gösterdi¤i saptand›. HAV seropozitifli¤i ile cinsiyet aras›nda bir
iliflki bulunmad›. Sonuç olarak, HAV seropozitiflik oran› ülkemizden bildiren oranlarla benzerlik göstermektedir ve
fekal-oral yolla bulaflan bu infeksiyondan korunmada e¤itim düzeyinin yükseltilmesinin ve sosyo-ekonomik koflullar›n düzeltilmesinin uygun oldu¤u düflünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit A virüsü, seroprevalans.
SUMMARY
The Seroprevalence of Viral Hepatitis A in Patients Who Had Consulted at
Mustafa Kemal University of Medicine Faculty
Hepatitis A virus infection is an important public health problem in our country due to the insufficiency of infrastructure. HAV infection frequency is related to socioeconomic status and environmental factors. In this study was investigated hepatitis A virus seropositivity according to age, sex and seasons in 528 serum samples sent from several policlinics and clinics to ELISA laboratory between October 2003 and October 2005. Results were analysed with Fisher’s
x2 test. Two hundred and fifty-seven were male and 271 were female among the 528 patient. The average age of the
patients were 38.1 ± 20.1 years. Hepatit A virus infection seropositivity was determined as 81.1%. Anti-HAV seropositivity increases with age. There is no relation between hepatit A virus infection seropositivity with sex. In conclusion,
HAV infection seropositivity rates was similar to the incidence in our country and it was considered for protection from
infection which transmitted fecal-oral rout that must improved educational level and arranged socioeconomic status.
Key Words: Hepatitis A virus, seroprevalence.
30
G‹R‹fi
Hepatit A virüs (HAV) infeksiyonu, Picornaviridae
ailesi içinde yer alan, RNA virüsünün yol açt›¤› fekal-oral yolla bulaflan bir infeksiyon hastal›¤›d›r.
HAV infeksiyonu, geri kalm›fl ve geliflmekte olan
ülkelerin önemli halk sa¤l›¤› sorunlar›ndan biridir. Ço¤unlukla kendini s›n›rlayan bir hastal›k olmakla birlikte, ilerleyen yafllarda hastal›¤a ba¤l›
morbidite ve mortalitede art›fl görülmektedir (1).
Hastal›k, bölgenin hijyenik koflullar› ve ailenin
sosyo-ekonomik düzeyi ile yak›ndan iliflkilidir. Virüsle karfl›laflma yafl› ülkenin, bölgenin ve ailenin
sosyo-ekonomik düzeyine göre de¤iflmektedir.
Sosyo-ekonomik düzeyin art›fl› hijyen ve sanitasyon koflullar›n›n iyileflmesine, bu da HAV ile karfl›laflma yafl›n›n geç çocukluk ça¤› ve eriflkin ça¤a
do¤ru kaymas›na neden olmaktad›r (2). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda HAV seroprevalans› yafla
ve bölgeye göre de¤iflmekle birlikte, %67.1-100
aras›nda bildirilmifltir. Yafl artt›kça infekte kifli say›s› da artmaktad›r (1).
Birçok ülkede hastal›¤›n insidans› konusunda
gerçekçi veri yoktur. 1996 y›l›nda Amerika
Birleflik Devletleri (ABD)’nde yaklafl›k 29 bin hepatit A vakas› bildirilmifltir. “Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)” her y›l ABD’de
yaklafl›k 143 bin, dünyada ise yaklafl›k 1.4 milyon
HAV infeksiyonu görüldü¤ünü tahmin etmektedir.
Viral hepatit A’n›n en düflük insidans› ‹skandinav
ülkelerinde görülürken, bu ülkeleri Japonya,
Avustralya ve baz› Avrupa ülkeleri izlemektedir.
Akdeniz k›y›s›, Afrika ve baz› geliflmekte olan ülkelerde yaflayanlarda ise en s›k olarak izlenmektedir. 1977 y›l›nda çok-merkezli yap›lan bir çal›flmada anti-HAV pozitifli¤i; ‹sviçre’de %28.7,
ABD’de %44.7, Senegal’de %76.2, Belçika’da
%81.1, Tayvan’da %88.7, ‹srail’de %95.3 ve Yugoslavya’da %96.9 olarak belirtilmifltir (3-5).
Bu çal›flma, Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi E¤itim, Araflt›rma ve Uygulama Hastanesinin ELISA Laboratuvar›na gönderilen serum örneklerinde HAV seropozitifli¤inin yafl, cinsiyet ve
aylara göre da¤›l›m›n›n saptanmas› amac›yla retrospektif olarak yap›lm›flt›r.
MATERYAL ve METOT
Bu çal›flma, Ekim 2003-Ekim 2005 tarihleri aras›nda Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Mikrobiyoloji Ünitesi ELISA Laboratuvar›na çeflitli klinik ve polikliniklerden gönderilen serum örneklerinde anti-HAV IgG infeksiyon seropozitifli¤inin yafl, cinsiyet ve aylara göre da¤›l›m›n›n
saptanmas› amac›yla retrospektif olarak yap›lm›flt›r. Al›nan serum örneklerinde anti-HAV total
antikorlar› “Enzyme Linked Fluorescent Assay
(ELFA)” yöntemi ile çal›fl›lm›flt›r (VIDAS® bioMerieux, Fransa). Sonuçlar›n yorumu üretici firman›n
önerileri do¤rultusunda; 15 IU/mL’nin alt›ndaki
de¤erler negatif, ≥ 15 IU/mL ve < 20 IU/mL aras›ndaki de¤erler s›n›rda pozitif ve ≥ 20 IU/mL de¤erler pozitif olarak de¤erlendirilmifl ve s›n›rda pozitif de¤erler tekrar çal›fl›lm›flt›r.
Veriler SPSS 10.0 istatistik program›nda de¤erlendirilmifltir. Verilerin analizinde ki-kare testi kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flma kapsam›na al›nan olgular›n yafl gruplar›
ve cinsiyetlerine göre da¤›l›m› Tablo 1’de sunulmufltur. Olgular›n 257 (%48.7)’si erkek, 271
(%51.3)’i kad›n olup, yafl ortalamas› 38.1 ± 20.1’dir.
Tablo 1. Olgular›n yafl gruplar› ve cinsiyete göre da¤›l›m›.
Yaş grupları
(yıl)
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60 yaş ve üzeri
Toplam
Erkek
Kadın
Toplam
%
n
%
n
%
n
36
29
32
38
40
45
37
257
14.0
11.3
12.5
14.8
15.6
17.5
14.4
48.7
31
7
44
49
53
48
39
271
11.4
2.6
16.2
18.1
19.6
17.7
14.4
51.3
67
36
76
87
93
93
76
528
12.7
6.8
14.4
16.5
17.6
17.6
14.4
100
31
Turhan E ve ark.
Befl yüz yirmi sekiz serum örne¤inde Hepatit A
seropozitifli¤i %81.1 (428/528)’dir. Çal›flma grubunda HAV seropozitifli¤inin yafl gruplar›na ve
cinsiyete göre da¤›l›m› Tablo 2 ve 3’te görülmektedir. HAV seropozitifli¤i yaflla birlikte giderek art›fl göstermekte ve 30 yafl üzerindeki kiflilerde
%90’›n üzerinde seyretmektedir. HAV seropozitifli¤i yönünden yafl gruplar› aras›ndaki fark istatis-
tiksel olarak anlaml› bulunmufltur. HAV seropozitifli¤i aç›s›ndan cinsiyetler aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanmam›flt›r. Çal›flma grubunda HAV seropozitifli¤inin aylara göre da¤›l›m› Tablo 4’te görülmektedir. Özellikle sonbahar ve k›fl aylar›nda
seropozitiflik oran›n›n yüksek oldu¤u gruplar aras›ndaki fark›n da istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u saptanm›flt›r.
Tablo 2. Olgular›n yafl gruplar›na göre seropozitiflik oranlar›*.
Yaş grupları
(yıl)
HAV seropozitif
n
%
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60 yaş ve üzeri
Toplam
26
21
60
83
85
81
72
428
38.8
58.3
78.9
95.4
91.4
87.1
94.6
81.1
HAV seronegatif
n
%
41
15
16
4
8
12
4
100
61.2
41.7
21.1
4.6
8.6
12.9
1.8
18.9
İstatistiksel analiz
ki-kare
p
76.0
0.00
* HAV seropozitifliği yaşla birlikte artmakta olup, yaş grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
Tablo 3. Olgular›n cinsiyete göre seropozitiflik oranlar›*.
HAV seropozitif
n
%
Kadın
Erkek
Total
217
211
428
80.1
82.1
81.1
HAV seronegatif
n
%
54
46
100
19.9
17.9
18.9
ki-kare
p
0.62
0.58
* HAV seropozitifliği yaşla birlikte artmakta olup, yaş grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
Tablo 4. Olgular›n aylara göre seropozitiflik oranlar›*.
HAV seropozitif
n
%
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Toplam
35
32
31
50
49
55
30
26
24
27
39
30
428
85.4
82.1
64.6
73.5
81.7
83.3
78.9
86.7
80.0
93.1
81.3
96.8
81.1
HAV seronegatif
n
%
6
7
17
18
11
11
8
4
6
2
9
1
100
14.6
17.9
35.4
26.5
18.3
16.7
21.1
13.3
20.0
6.9
18.8
3.2
18.9
ki-kare
p
20.2
0.04
* Sonbahar ve kış aylarında seropozitiflik oranı yüksek olup, gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
32
TARTIfiMA
HAV fekal-oral yolla bulaflan ve tüm dünyada,
özellikle de geliflmekte olan ülkelerde infeksiyon
oran› çok yüksek olan bir virüstür (6). 1979 y›l›nda yap›lan çok-merkezli bir çal›flmada anti-HAV Ig
G seropozitifli¤i Norveç’te %17, ‹sveç’te %13, Hollanda’da %52, Fransa’da %75 ve Yunanistan’da
%82 olarak saptanm›flt›r. 2000 y›l›nda yap›lan bir
baflka çal›flmada ise anti-HAV IgG seropozitifli¤i
Suriye’de %89 olarak saptan›rken, ‹spanya’da bu
oran %36 olarak bulunmufltur (7-10). Geliflmifl ülkelerde HAV insidans›n›n azalmas›; yüksek kalitede su temini, el temizli¤inin iyi yap›lmas› ve insan
at›klar›n›n uygun flekilde yok edilmesi ile aç›klanabilir (11).
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda anti-HAV seropozitiflik oranlar›n›n toplumlardaki geliflmifllik oran›
ile paralel olarak yaflla birlikte artt›¤› ve eriflkin
yafl grubunda %90’lara ulaflt›¤› bildirilmektedir
(6). Ülkemizde de¤iflik yafl gruplar›nda yap›lan
anti-HAV seropozitiflik oranlar› Tablo 5’te görülmektedir (5). Çal›flmam›zda di¤er araflt›rmalara
benzer olarak anti-HAV pozitifli¤i %81.1 olarak
bulunmufl olup, HAV seropozitifli¤inin yaflla birlikte giderek art›fl gösterdi¤i ve 30 yafl üzerindeki
kiflilerde %90’›n üzerinde seyretti¤i gözlenmifltir.
Çal›flmam›zda anti-HAV seropozitifli¤i aç›s›ndan
cinsiyetler aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanmam›flt›r. Kurt ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada, HAV
seropozitifli¤i erkeklerde kad›nlara oranla anlaml›
derecede yüksek bulunmufltur (6). Yine Akbulut
ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda erkeklerde anlaml›
yükseklik saptanm›flt›r (12). Ancak, di¤er benzer
çal›flmalarda bizim çal›flmam›zla uyumlu olarak
anti-HAV pozitifli¤i aç›s›ndan cinsiyetler aras›nda
böyle bir farkl›l›ktan söz edilmemifltir (13-16).
Tüm dünyada endemik olarak bulunan HAV, sonbahar ve k›fl aylar›nda özellikle sanitasyon koflullar›n›n bozuk oldu¤u yerlerde daha s›k gözlenmektedir (17). Özkurt ve arkadafllar›n›n yapt›¤›
çal›flmada da; hepatit A olgular›n›n ço¤unlukla
sonbahar ve k›fl aylar›nda baflvurdu¤u belirtilmifl
olup, benzer sonuçlar di¤er çal›flmalarda da bildirilmifltir. Buna göre çal›flmam›z, yap›lm›fl di¤er
çal›flmalarla mevsimsel görülme aç›s›ndan uyum
göstermektedir. Bizim çal›flmam›zda da özellikle
sonbahar ve k›fl aylar›nda seropozitiflik oran›n›n
di¤er aylara göre anlaml› derecede yüksek oldu¤u saptanm›flt›r (18-21).
SONUÇ ve ÖNER‹LER
Hepatit A infeksiyonu ülkemizde yayg›n olarak
görülmekte olup, önemli bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Sosyo-ekonomik düzey düflüklü¤üne, kalabal›k ortamlarda yaflamaya, anne ve baban›n e¤itim
düzeyinin düflük olmas›na ve k›rsal kesimde yaflamaya paralel olarak HAV seropozitifli¤i art›fl
göstermektedir. Çal›flmam›z bölgemizde bulunan
bir üniversite hastanesinde gerçeklefltirildi¤inden, bulgular›m›z tüm toplumu yans›tmamaktad›r. Bu, çal›flmam›z›n bir s›n›rl›l›¤›d›r. Bu nedenle,
Tablo 5. Türkiye’de de¤iflik yafl gruplar›na göre anti-HAV seropozitiflik oranlar›.
Anti-HAV
Çalışmacı
Paykoç
Uzunalimoğlu
Tekeli
Turfan
Babacan
Akbulut
Poyraz
Taşyaran
Coşkun
Dündar
Mıstık
Kılıç
Kılıç
Yıl
Yöre
Yaş
Sayı
%
1981
1988
1991
1989
1990
1993
1995
1994
1992
1994
1998
1996
1996
Ankara
Ankara
Ankara
Diyarbakır
İstanbul
Elazığ
Sivas
Erzurum
İzmir
Adana
Bursa
Kayseri
Kayseri
20 yaş ve üzeri
15-25
20-52
0-50
0-26 yaş ve üzeri
0-18
3-60
3-14
8-50
20 yaş ve üzeri
Çocuk + erişkin
Çocuk
Çocuk + erişkin
179
576
200
350
546
841
400
180
275
2132
6255
1632
279
92.0
92.0
99.0
98.3
67.1
72.5
91.0
68.3
86.0
99-100
79.5
97.3
95.8
33
Turhan E ve ark.
öncelikle bölgemizdeki hepatit A infeksiyonu yayg›nl›¤›n›n saptanmas› için toplum tabanl› bir tarama çal›flmas›n›n yap›lmas›n› ve fekal-oral yolla
bulaflan bu infeksiyondan korunmada okul öncesi dönemde afl›lama çal›flmalar›na bafllanmas›n›,
özellikle de eriflkin yafla gelmifl, ancak hastal›¤›
geçirmemifl kiflilerin ve risk gruplar›n›n mutlaka
afl›lanmas›n›, e¤itimle birlikte sanitasyon tedbirlerinin etkin bir flekilde kullan›lmas›n›, bölgemizde alt yap› eksikliklerinin giderilmesini öngörmekteyiz.
KAYNAKLAR
11. Kaygusuz S, K›l›ç D, Ayaşl›oğlu E, Özlük Ö, Cerit
L, Y›ld›r›m A. K›r›kkale’de yaşa ve cinsiyete göre
HAV, HBV ve HCV seropozitiflik sonuçlar›. Viral
12. Akbulut A, K›l›çoğlu A, Felek S, Kalkan A, K›l›ç
SS. Akut viral hepatit A olgular›n›n değerlendirilmesi. 4. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu Kongre
Kitab›, Ankara. 1998: 83.
13. Karsl›gil T, Ekşi F, Balc› İ, Belgin R. Bölgemizde
A ve E hepatitlerinin seroprevalans›. Viral Hepatit
Dergisi 2003; 8: 155-9.
14. Koçdoğan FY. İstanbul’da Farkl› Yaş Gruplar›nda
Hepatit A Prevalans› ve Sosyoekonomik Faktörlerle İlişkisi. T›pta Uzmanl›k Tezi, İstanbul, 2006.
1.
Akbulut A. HAV enfeksiyonu. Viral Hepatit Dergisi 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 57-84.
15. Taşyaran MA, Akdağ R, Akyüz M, Parlak M. Erzurum bölgesi çocuklar›nda fekal-oral bulaşan hepatit virüslerinin seroprevalans›. Klimik Dergisi
1994; 7: 74-5.
2.
Balamtekin N, Kalman S, Ünay B, Akçakuş M, Öztürk F, Gökçay E. Kayseri bölgesinde yaşayan çocuklarda hepatit A seroprevalans›. Gülhane T›p
Dergisi 2006; 48: 142-5.
16. Atabek ME, Ural O, Çoban H. Konya’da çocuklarda hepatit A, B, C seroprevalans›. Çocuk Sağl›ğ›
ve Hastal›klar› Dergisi 2001; 44: 66-70.
3.
Szmuness W, Diestang JL, Robert HP. The prevalence of antibody to hepatitis A antigen in various
parts of the world: A pilot study. Am J Epidemiol
1977; 106: 392-8.
4.
H›zel S, Şanl› C, Sayg› S, Tombakoğlu M, Kaygusuz S, Apan T. K›r›kkale ilinde çocuklarda hepatit
A, B ve C virüs seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2004; 9: 156-61.
5.
M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Viral Hepatit Dergisi 2001.
İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği 2001:
10-57.
6.
Kurt H, Battal İ, Memikoğlu O, Yeşilkaya A, Tekeli E. Ankara bölgesinde sağl›kl› bireylerde HAV,
HBV, HCV seropozitifliğinin yaş ve cinsiyete göre
dağ›l›m›. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 88-96.
7.
Kumbasar H, Tabak F, Özaras R, Kocazeybek B,
Mert A, Şentürk H. Kronik hepatitli hastalarda hepatit A virüsü seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi
2004; 9: 152-5.
8.
9.
Fosner GG, Papavengelon G, Butler R. Antibody
against hepatitis A in seven European countries.
Am J Epidemiol 1979; 110: 63-9.
Antaki N, Kebbewar MK. Hepatitis A seroprevalance rate in Syria. Trop Doct 2000; 30: 99-101.
17. Badur S. Hepatit A virüsü. Ustaçelebi Ş (editör).
Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1. Bask›. Ankara:
Güneş Kitabevi, 1999: 861-70.
18. Özkurt Z, Erol S, Ertek M, Taşyaran MA. Akut viral hepatit olgular›n›n değerlendirilmesi. Viral
19. Taşyaran MA, Parlak M, Ertek M, Y›lmaz Ş. Akut
viral hepatitli olgular›n analizi. Turgut Özal T›p
Merkezi Dergisi 1995; 2: 37-9.
20. Akbulut A, K›l›çoğlu A, Felek S, Kalkan A, K›l›ç
SS. Akut viral hepatit A olgular›n›n değerlendirilmesi. 4. Ulusal Viral Hepatit Sempozyumu, 1998,
Ankara. Kongre Özet Kitab›, 83.
21. K›l›ç H, Şahin İ, Ar›nç H, Y›ld›r›m MS. HAV seroprevalans›n›n yaş ve mevsimsel analizi. 3. Ulusal Viral Hepatit Sempozyumu, 1996, Ankara.
Kongre Özet Kitab›, 12.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Ebru TURHAN
‹l Halk Sa¤l›¤› Laboratuvar›
HATAY
10. Santana OE, Rivero LE, Liminana JM, Hernandez
LA, Santana M, Martin AM. Seroepidemiological
study of hepatitis A in Gran Canaria, Spain. Enferm Infect Microbiol Clin 2000; 18: 170-3.
34
‹stanbul’da Farkl› Yafl Gruplar›nda
Hepatit E Seroprevalans›n›n Araflt›r›lmas›#
Birol TOK, Derya ÖZTÜRK ENG‹N, Necla Ç‹ÇEKLER TOK, Asuman fiENGÖZ ‹NAN,
Seyfi Çelik ÖZYÜREK, Pafla GÖKTAfi
Haydarpafla Numune Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹STANBUL
ÖZET
Bu çal›flmada, ‹stanbul’da farkl› yafl gruplar›nda anti-HEV IgG pozitifli¤inin belirlenmesi amaçlanm›flt›r. Çal›flmaya, Haydarpafla Numune Hastanesi Polikliniklerine sar›l›k d›fl› nedenlerle baflvuran 239’u kad›n, 161’i erkek olmak
üzere 400 kifli al›nm›flt›r. Mikro-ELISA yöntemi ile anti-HEV IgG pozitifli¤i tüm grupta %15.8 olarak bulunmufltur. Çal›flma 100’er kiflilik dört farkl› yafl grubunda yap›lm›fl olup, yafl gruplar›na özgü prevalanslar; 6-15 yafl aras›nda %7,
16-25 yafl aras›nda %10, 26-35 yafl aras›nda %30, 36-50 yafl aras›nda %16 olarak saptanm›flt›r. Yirmi alt›-otuz befl
yafl aras›nda prevalans istatistiksel olarak yüksek bulunmufltur. Sosyo-ekonomik duruma göre; ekonomik durumu
iyi olan grupta %14.3, yetersiz olan grupta %17.3, içme suyu kayna¤›na göre; içme suyu olarak haz›r su kullananlarda %12.3, kaynak suyu kullananlarda %18.2, çeflme suyu kullananlarda %20.4 olarak belirlenmifltir. Olgular kardefl say›s›na göre de¤erlendirildi¤inde ise ikiden fazla kardefl sahibi olanlarda seropozitiflik %21.4 oran› ile anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (p< 0.05). Sonuç olarak; genç eriflkin yaflta olmak, kalabal›k ortamda yaflamak
ve göreceli olarak düflük sosyo-ekonomik düzey, içme suyu olarak çeflme veya kaynak suyu kullanmak HEV infeksiyonu riskini art›rmaktad›r. Gerek akut hepatit salg›nlar›nda, gerekse sporadik vakalarda etken araflt›r›l›rken HEV de
akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit E virüsü, seroprevalans.
SUMMARY
The Investigation of Seroprevalence for Hepatitis E in Different Age Groups in ‹stanbul
The aim of this study was to determine the rate of anti-HEV IgG in different age groups in Istanbul. Four hundred
people were included in this study who had applied to Haydarpasa Numune Hospital Clinics due to reasons other
than jaundice. Of these people, 239 were women and 161 were men. Anti-HEV IgG was found 15.8% in the whole
group with micro-ELISA method. The study was performed in four different groups, each of which consisted of 100
subjects. The prevalences with respect to age groups were found 7% in the group of 6 to 15 years-old, 10% in that
of 16 to 25 years-old, 30% in that of 26 to 35 years-old and 16% in that of 36 to 50 years-old. The prevalence in the
35
Tok B ve ark.
group of 26 to 35 years-old was higher than the other groups statistically. Seropositivity was found 14.3% among
those who had better economic levels and 17.3% who didn’t; 12.3% among those who used bottled water, 18.2%
who used spring water and 20.4% who used tap water. When the cases were evaluated with respect to the number
of their siblings, seropositivity was found to be 21.4% among those who had fewer than 2 siblings, which was significantly high (p< 0.05). In conclusion, being a young adult, living in a crowded environment, being a member of a
group of a relatively low economic level and using tap or spring water as drinking water increase the risk of HEV infection. HEV should be considered as the causative agent for both in acute hepatitis outbreaks and sporadic cases.
Key Words: Hepatitis E virus, seroprevalence.
# Bu
çal›flma, XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (14-18 Mart 2007, Belek- Antalya)’nde sunulmufltur.
G‹R‹fi
Hepatit E virüs (HEV) infeksiyonu akut, ikterik,
kendini s›n›rlayan bir hastal›kt›r (1). Özellikle tropikal ve subtropikal ülkelerde enterik geçiflli hepatitlerin ço¤undan sorumludur. Sanitasyon koflullar›ndaki yetersizlik hastal›¤›n yay›l›m›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Özellikle gebelik döneminde
mortalite oran› yüksektir.
HEV infeksiyonunda serumda spesifik IgG, IgA ve
IgM tipi antikorlar oluflmaktad›r. Anti-HEV IgM infeksiyonun bafllang›c›ndan bir-dört hafta sonra
ortaya ç›kar, vakalar›n %50’sinde akut faz›n bafllang›c›ndan üç ay sonra serumdan kaybolur (2).
Anti-HEV IgG akut hastal›¤›n bafllang›c›ndan ikidört hafta sonra pik seviyeye ulafl›r ve sonra azal›r (3). Yüksek titrede anti-HEV IgG yeni geçirilmifl
infeksiyonu gösterir. IgG antikorlar› 20 aydan daha uzun bir süre devam edebilmektedir. Baz› vakalarda, anti-HEV IgG’nin akut infeksiyondan 1314 y›l sonra tespit edildi¤i bildirilmifltir (3).
Türkiye’de de özellikle 1994 y›l›ndan itibaren de¤iflik bölgelerde, de¤iflik gruplarda E hepatiti varl›¤› araflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmalarda, bölgelere göre %3-34 aras›nda de¤iflen sonuçlar elde edilmifltir (3-5).
Bu çal›flmada, ‹stanbul’da HEV infeksiyonu prevalans›n›n saptanmas›, çeflitli sosyal ve ekonomik
faktörlerle iliflkisinin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOT
Çal›flma Aral›k 2004-fiubat 2005 tarihleri aras›nda,
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Polikliniklerine sar›l›k d›fl› nedenlerle baflvuran 5-50 yafl aras›ndaki kiflilerde yap›lm›flt›r. Al›nan kan örnekleri 2000 devirde santrifüj edilerek
serumlar› ayr›lm›fl ve anti-HEV IgG bak›lmas› için
çal›fl›l›ncaya dek -20°C’de saklanm›flt›r.
Anti-HEV IgG tayini için mikro-ELISA yöntemi (Orgenics Ltd., Fransa) kullan›lm›flt›r. ‹statistiksel
analizler NCCS 2000 paket program› ile yap›lm›fl;
36
nitel verilerin karfl›laflt›rmalar›nda ki-kare testi
kullan›lm›flt›r. Sonuçlar, anlaml›l›k p< 0.05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 400 olgunun 239 (%59.8)’u kad›n,
161 (%40.2)’i erkek olup; ortalama yafl 26.04 ± 12.60
(5-50 yafl) olarak belirlenmifltir. Toplam 63 (%15.8)
kiflide anti-HEV IgG seropozitifli¤i saptanm›flt›r.
Alt›-on befl yafl aras›nda anti-HEV IgG seropozitifli¤i %7, 16-25 yafl aras›nda %10, 26-35 yafl aras›nda %30, 36-50 yafl aras›nda %16 olarak bulunmufltur. Yafl gruplar›na göre anti-HEV IgG pozitifli¤i
da¤›l›m› de¤erlendirildi¤inde gruplar aras›ndaki
fark, istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p=
0.0001) (Tablo 1).
Cinsiyete göre yap›lan analizde anti-HEV seropozitifli¤inde anlaml› farkl›l›k bulunmad› (Tablo 2).
Yerleflim yeri ile seropozitiflik oranlar› aras›ndaki
iliflki de¤erlendirildi¤inde, bu oran Kad›köy’de
yaflayan olgularda %11, Üsküdar’da %17, Ümraniye’de %16.8, di¤er bölgelerden gelenlerde %17.4
olarak tespit edilmifltir. Yerleflim yeri ile anti-HEV
IgG pozitifli¤inin da¤›l›m› aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› bir farkl›l›k gözlenmemifltir (Tablo
3). Kifli bafl›na düflen oda say›s› ile seropozitiflik
oranlar› de¤erlendirildi¤inde, istatistiksel olarak
anlaml› fark bulunmam›flt›r (Tablo 4).
Tablo 1. Yafl gruplar›na göre anti-HEV IgG pozitif
kifli say›s› ve oranlar›.
Yaş
grubu
Toplam
6-15
16-25
26-35
36-50
100
100
100
100
Anti-HEV
IgG negatif
n %
93
90
70
84
93
90
70
84
Anti-HEV
IgG pozitif
n %
7
10
30
16
7
10
30
16
χ2: 23.56, p= 0.0001.
Tablo 2. Tüm gruplarda cinsiyete göre anti-HEV
IgG pozitifli¤i.
Tablo 5. Ekonomik durum ve anti-HEV IgG
pozitifli¤i.
Toplam
Anti-HEV
IgG negatif
n %
Anti-HEV
IgG pozitif
n %
durum
Erkek
161
133 82.6
28 17.4
Yetersiz
Kadın
239
204 85.4
35 14.6
İyi
Cinsiyet
Toplam
Anti-HEV
IgG negatif
n %
Anti-HEV
IgG pozitif
n %
197
163 82.7
34 17.3
203
174 85.7
29 14.3
χ2: 0.54, p= 0.460.
χ2:
Tablo 3. Yerleflim bölgesi ve anti-HEV IgG pozitifli¤i.
Tablo 6. ‹çme suyu kayna¤›na göre anti-HEV IgG
pozitifli¤i.
0.66, p= 0.414.
Toplam
Anti-HEV
IgG negatif
n %
Anti-HEV
IgG pozitif
n %
Kadıköy
95
84 88.4
11 11.6
İçme
suyu
Ümraniye
119
99 83.2
20 16.8
Çeşme
Hazır
Kaynak
Yaşanılan
alan
Üsküdar
100
83 83
17 17
Diğer
86
71 82.6
15 17.4
χ2:
χ2:
1.64, p= 0.648.
Tablo 4. Kifli bafl›na düflen oda say›s› ve anti-HEV
IgG pozitifli¤i.
Anti-HEV
IgG negatif
n %
Anti-HEV
IgG pozitif
n %
147
117 79.6
30 20.4
220
193 87.7
27 12.3
33
27 81.8
6 18.2
Toplam
4.55, p= 0.103.
Tablo 7. Kardefl say›s› ve anti-HEV IgG pozitifli¤i.
Kardeş
sayısı
Toplam
Anti-HEV
IgG negatif
n %
Anti-HEV
IgG pozitif
n %
25
23 92
2 8.00
Toplam
Anti-HEV
IgG negatif
n %
Anti-HEV
IgG pozitif
n %
< 1 oda
222
185 83.3
37 16.7
Bir kardeş
84
79 94
5 6.00
1 oda
62
51 82.3
11 17.7
İki kardeş
81
70 86.40
11 13.60
1-2 oda
107
95 88.8
12 11.2
> 2 kardeş
210
165 78.60
45 21.40
> 2 oda
9
6 66.7
3 33.3
χ2: 12.59, p= 0.006.
Oda
sayısı
Kardeş yok
χ2: 4.08, p= 0.253.
Ekonomik duruma göre seropozitiflik de¤erlendirildi¤inde, anti-HEV IgG seroprevalans› ekonomik
durumu yetersiz grupta %17.3, ekonomik durumu
yeterli grupta %14.3 olarak bulunmufl olup; ekonomik duruma göre anti-HEV IgG pozitifli¤inin da¤›l›m› istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r
(Tablo 5).
‹çme suyu kullan›m›na göre seropozitiflik de¤erlendirildi¤inde anti-HEV IgG pozitifli¤i içme suyu
olarak haz›r su kullananlarda %12.3, kaynak suyu
kullananlarda %18.2, çeflme suyu kullananlarda
ise %20.4 bulunmufl ve içme suyu kullan›m› ile anti-HEV IgG pozitifli¤i aras›nda istatistiksel farkl›l›k
gözlenmemifltir (Tablo 6).
Kardefl say›s› artt›kça, anti-HEV IgG pozitifli¤i anlaml› olarak artmaktad›r. Bu özellik iki ve üzerinViral Hepatit Dergisi 2007; 12(1): 35-39
de kardefl say›s› olan grupta istatistiksel olarak
anlaml› bulunmufltur (p< 0.05) (Tablo 7).
TARTIfiMA
Geliflmekte olan ülkelerde akut viral hepatit vakalar›n›n %50’den fazlas› non-A ve non-B virüsleri
ile oluflmakta, bu vakalar›n ço¤una da HEV sebep
olmaktad›r (6). HEV çevresel sanitasyonun yetersiz oldu¤u ülkeler baflta olmak üzere dünyan›n
birçok bölgesinde epidemilere neden olurken, hepatit vakalar›n›n önemli bir k›sm›n› sporadik hepatit E oluflturmaktad›r (7).
Geliflmekte olan ülkelerde HEV seroprevalans›
M›s›r’da %17.2, Suudi Arabistan’da %8.4, Yemen’de %33, Tayland’da %15.7, Hindistan’da %50,
Nepal’de %16-31 ve Somali’de %78 olarak saptanm›flt›r (8,9).
37
Tok B ve ark.
Geliflmifl ülkelerde HEV seroprevalans› daha düflüktür. Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde
%2.1, Avustralya’da %0.4, ‹ngiltere’de %3.9, ‹spanya’da %5.5 ve Yunanistan’da %2.2 olarak bulunmufltur (5,10).
Thomas ve arkadafllar› 1992 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada, Türkiye’nin befl ayr› bölgesinden serum
örnekleri toplam›fl, bulduklar› %5.9 oran›ndaki
anti-HEV s›kl›¤› ile Türkiye’yi hepatit E’nin endemik olarak görüldü¤ü bölgeler aras›nda de¤erlendirmifllerdir (11).
Güneydo¤u Anadolu Bölgesi’nde HEV’in endemik
olarak bulundu¤u ve salg›nlar fleklinde ortaya
ç›kt›¤› görülmektedir. Bu farkl›l›¤› yetersiz hijyen
flartlar› ve düflük sosyo-ekenomik duruma ba¤lamak mümkündür (12).
Ceylan ve arkadafllar› Diyarbak›r’da 2003 y›l›nda
yapt›klar› çal›flmada anti-HEV pozitifli¤ini %34,
Karsl›gil ve arkadafllar› Gazi Antep’te 2000 y›l›nda
yapt›klar› çal›flmada ise %20 olarak belirlemifllerdir (12,13). Bu oran, ‹zat ve arkadafllar›n›n Ankara’da 1999 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada %5.3 olarak saptanm›flt›r (14).
‹stanbul’da yap›lan çal›flmalarda Thomas ve arkadafllar› anti-HEV seropozitifli¤ini 1992 y›l›nda %5.9,
Aldeniz ve arkadafllar› 1996 y›l›nda %4.8, Ayd›n
ve arkadafllar› ise 2000 y›l›nda %4 olarak bulmufllard›r (11,15,16).
HEV seroprevalans›n›n yafla göre da¤›l›m› irdelendi¤inde, Suudi Arabistan’da yap›lan bir çal›flmada bu oran 13-20 yafllar›nda %6, 30-40 yafllar›nda %13, 40-50 yafllar›nda %20, 50 yafl üzerinde ise
%27 olarak bildirilmifltir (17). Karsl›gil ve arkadafllar› 2000 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada 5-9 yafllar›nda %14.3, 10-14 yafllar›nda %16.6, 15-24 yafllar›nda %24, 25-44 yafllar›nda %26.8 ve 45-59 yafllar›nda %15.5 olarak bulmufllard›r (12). ‹zat ve arkadafllar› 1999 y›l›nda Ankara’da yapt›klar› çal›flmada ise 0-14 yafllar›nda %2.3, 15-29 yafllar›nda
%4, 30-44 yaflta %4.8 olarak belirlemifllerdir (14).
Çal›flmam›zda, HEV seroprevalans›n›n yafla göre
da¤›l›m› 6-15 yafllar›nda %7, 16-25 yafllar›nda %10,
26-35 yafllar›nda %30, 36-50 yafllar›nda ise %16
olarak saptanm›flt›r. HEV seroprevalans›n›n 26-35
yafllar› aras›nda pik yapt›¤› belirlenmifltir.
Dünyada ve ülkemizde yap›lan çal›flmalar, HEV
seroprevalans›n›n cinsiyetler aras›nda benzer oldu¤unu göstermektedir. Khuroo ve arkadafllar›
Hindistan’da erkek/kad›n oran›n› 1.4/1 olarak bulmufllard›r (18). Wong ve arkadafllar›n›n Hong
Kong’da yapt›klar› çal›flmada seropozitiflik erkek-
38
lerde %18.4, kad›nlarda %19.1 olarak saptanm›flt›r
(19). Türkiye’de yap›lan çal›flmalarda, anti-HEV
IgG seropozitifli¤ini; Aldeniz ve arkadafllar› ‹stanbul’da erkeklerde %6, kad›nlarda %3.9; ‹zat ve arkadafllar› Ankara’da erkeklerde %7.5, kad›nlarda
3.6; Yükselen ve arkadafllar› Diyarbak›r’da erkeklerde %2, kad›nlarda %6 olarak tespit etmifllerdir
(14,15,20). Bizim çal›flmam›zda da cinsiyetler aras›nda anlaml› bir fark bulunmam›flt›r (erkeklerde
%17.4, kad›nlarda %14.6).
Tüm yafl gruplar›nda yerleflim yerlerine göre seropozitiflik de¤erlendirildi¤inde, Aldeniz ve arkadafllar› ‹stanbul’da yapt›klar› çal›flmada Gaziosmanpafla, Üsküdar ve Kad›köy’deki seropozitiflikleri s›ras›yla %7.8, %3.1 ve %0.9 olarak saptam›fllard›r (15). Aradaki fark› toplanan serumlar›n yafl
aç›s›ndan homojen da¤›lmamas›na ba¤lam›fllard›r. Konya’da Atabek ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada ise çal›flma bölgesi ikiye ayr›lm›fl ve %7
ile %4.5 oranlar›yla bölgeler aras›nda anlaml› fark
saptanmam›flt›r (21). Çal›flmam›zda HEV seroprevalans› Kad›köy’de %11.6, Ümraniye’de %16.8,
Üsküdar’da %17, di¤er ilçelerde ise %17.4 olarak
belirlenmifl ve sonuçlar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmam›flt›r.
Kalabal›k yaflam koflullar› fekal-oral yol ile bulaflan
hepatit E’nin bulaflmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r. ‹zat
ve arkadafllar› evde yaflayan kifli say›s›na göre HEV
seroprevalans›n› de¤erlendirmifl, üç veya daha az
kifli olarak yaflayanlarda seropozitiflik oran›n› %7.5,
dört veya üzerindeki kifli say›s›nda ise bu oran›
%3.6 olarak bulmufllard›r (14). Atabek ve arkadafllar› Konya’da iki farkl› bölgede çal›flma yapm›fl, anti-HEV seropozitifli¤i bulunan kiflilerden birinci bölgede yaflayanlar›n %57.1’i, ikinci bölgede yaflayanlar›n ise %60’›n›n kalabal›k ortam koflullar›nda bulundu¤unu belirlemifllerdir (21). Çal›flmam›zda,
kardefl say›s› iki ve daha fazla olan gruplarda seropozitiflik anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (p<
0.05). Kifli bafl› oda say›s›nda azalma ile seropozitiflikte anlaml› art›fl saptanmam›flt›r.
Hepatit E’nin bütün dünyadaki yayg›nl›¤› sosyal
durum ile yak›ndan iliflkilidir. Sosyo-ekonomik
durumun HEV seroprevalans›yla iliflkisinin araflt›r›ld›¤› çal›flmalar irdelendi¤inde; Wong ve arkadafllar› Hong Kong’da yapt›klar› çal›flmada, olgular› çal›flan ve çal›flmayan olarak grupland›rm›fllar, seropozitifli¤i çal›flan grupta %18.9, çal›flmayan grupta ise %17.2 olarak saptam›fllard›r (19).
Atabek ve arkadafllar›, Konya’da yapt›klar› çal›flmalar›nda yerleflim bölgelerinde geliflmifllik fark›
olmaks›z›n, ekonomik durumu yetersiz olan grupViral Hepatit Dergisi 2007; 12(1): 35-39
ta yüksek oran saptam›fllard›r (21). Çal›flmam›zda
kiflilerin gelirleri, sosyal çevreleri ve iflleri göz
önüne al›narak ekonomik durumlar› yeterli ve yetersiz olarak ikiye ayr›lm›flt›r; seropozitiflik yetersiz olan grupta %17.3, yeterli olan grupta %14.3
olarak bulunmufl ve sosyo-ekonomik duruma göre seropozitiflik oranlar› aras›nda anlaml› bir fark
saptanmam›flt›r.
Hepatit E infeksiyonu s›k olarak kontamine yiyecek ve içeceklerle bulafl›r. Fekal materyal ile kontamine olan su ve yiyecekler epidemilere yol açabilir (2,3,5). Çal›flmam›zda içme suyu kayna¤›na
göre; çeflme suyu, haz›r su ve kaynak suyu olmak
üzere üç grup belirlenmifl ve bu gruplarda seroprevalans s›ras›yla %20.4, %12.3 ve %18.2 olarak
bulunmufltur. Atabek ve arkadafllar›n›n Konya’da
yapt›klar› çal›flmada, içme suyunu d›flar›dan temin edenlerde daha yüksek oranlarda seropozitiflik saptanm›flt›r (21).
Sonuç olarak, bu çal›flmada bölgemizde 5-50 yafl
aras›ndaki olgularda ortalama prevalans (%15.8)
geçmifl y›llara göre oldukça yüksek bulunmufltur.
Bu de¤er ülkemizdeki baz› illere göre yüksek, baz› Güneydo¤u illerine göre ise daha düflük düzeydedir (13,20,21). Henüz afl›s› bulunmayan HEV infeksiyonunun yay›lmas›n› önlemek için sosyoekonomik iyilefltirmeler yan›nda, temel alt yap›
sorunlar›n›n da çözümlenmesi gerekmektedir. Bu
durumun, özellikle h›zl› göç alan ‹stanbul gibi
kentsel yerleflim birimleri için daha da büyük
önem tafl›d›¤› görüflüne var›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
1.
Balayan MS. Epidemiology of hepatit E virus infection. J Viral Hepatitis 1997; 3: 155-65.
2.
Purcell RH, Emerson SU. Hepatitis E virus. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005; 2204-18.
19.
3.
Ayd›n K. Hepatit E, tarihçe ve epidemiyolojik özellikler. Tabak F, Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral
Hepatit 2007: 285-97.
20.
4.
M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojisi: Bir meta-analiz. K›l›çturgay K (editör). Viral Hepatit 98. 1998: 10-39.
21.
5.
Aygen B. Hepatit E virusu. Wilke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. 2. Bask›. İstanbul: Nobel
T›p Kitabevleri, 2002: 1400-4.
6.
İlkit M, Yark›n YF, Alhan E, Akan E. Adana bölgesinde çocuk popülasyonunda hepatit E virusu enfeksiyonlar›n›n seroepidemiyolojik incelenmesi. Çukurova
Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 1996; 21:79-87.
Kartal ED, Özgüneş İ. Hepatit E virusu. Mikrobiyolojisi, patogenezi, epidemiyoloji, klinik tedavi ve
korunma. Modern T›p Seminerleri 2002; 22; 43-51.
Clayson ET, Shrestha MP, Vaughn DW. Rates of
hepatitis E virus infection and diseases among
adolescents and adults in Kathmandu, Nepal. J Infect Dis 1997; 176: 763-6.
Darwish MA, Frais R, Clemens JD. High seroprevalance of hepatitis A, B, C and E viruses in residents in an Egyptian village in the Nil Delta. A Pilot Study. Am J Trop Med Hyg 1996; 2: 81-3.
Aggarwal R, Naik SR. Epidemiology of hepatitis E:
Past, present and future. Tropical Gastroenterology 1997; 18: 49-56.
Thomas DL, Mahley RW, Badur S, et al. The epidemiology of hepatitis E infection in Turkey. The
Lancet 1993; 341: 1561-2.
Karsl›gil T, Ekşi F, Balc› F. Bölgemizde A ve E hepatitlerinin seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi
2003; 8: 155-9.
Ceylan A, Ertem M, Ilcin E, Özekinci T. A special
risk group for hepatitis E infection: Turkish adricultural workers who use untreated waste water for irrigation. Epidemiology Infection 2003; 131: 753-6.
İzat A, Memikoğlu OK, Azap A. Ankara bölgesinde sağl›kl› bireylerde hepatit E seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 2004; 9: 36-40.
Aldeniz C, Çavuşlu Ş, Altunay H ve ark. İstanbul’da A ve E hepatitlerinin seroprevalans›. Viral
Ayd›n AÖ, Mutlu M, Güldüren S ve ark. Kan donörlerinde anti-HEV IgG s›kl›ğ›. Viral Hepatit
Dergisi 2003; 8: 119-21.
Ar›f M, Qattan I, Al-faleh F, Ramia S. Epidemiology
of hepatitis E virus (HEV) infection in Saudi Arabia.
Ann Trop Med Parasitol 1994; 2: 163-8.
Khuroo MS, Duermeger W, Zargor SA. Acut sporadic non-A, non-B hepatitis in India. Am J Epi
1983; 118: 360-4.
Wong KH, Liu YM, Young BWY. Epidemiology of
hepatitis A and hepatitis E infection and their determinants in adult Chinese community in Hong Kong.
Journal of Medical Virology 2004; 72: 538-44.
Yükselen AV, Değertekin H, Badur S. Diyarbak›r il
merkezinde hepatit E. Viral Hepatit Dergisi 199;
1: 76-8.
Atabek ME, F›nd›k D, Gülyüz A ve ark. Prevalence of anti-HAV and anti-HEV in Konya, Turkey.
Health Policy 2004; 67: 265-9.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Derya ÖZTÜRK ENG‹N
Beyaz Karanfil Sokak No: 5 D: 9
Ac›badem, Kad›köy/‹STANBUL
39
Denizli ‹linin
Hepatit B Seroprevalans›n›n De¤erlendirilmesi
Ali ASAN1, Suzan SAÇAR1, Binali ÇATAK2, Fatma Banu KARAHASANO⁄LU1,
Mehmet ZENC‹R2, Hüseyin TURGUT1
1
2
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, DEN‹ZL‹
ÖZET
Bu araflt›rman›n amac›, Denizli ilinde hepatit B virüsü prevalans›n› ortaya ç›karmakt›r. Bu amaçla, fiubat 2007-Nisan 2007 tarihleri aras›nda yafllar› 4-80 yafl aral›¤›ndaki 344 kad›n, 216 erkek, toplam 560 kiflide hepatit B virüsü
göstergeleri araflt›r›ld›. HBsAg, anti-HBc ve anti-HBs pozitifli¤i s›ras›yla %4.8, %20 ve %31.2 olarak saptan›rken,
HBsAg pozitifli¤i erkeklerde %7.4, kad›nlarda %3.2 olarak bulundu ve cinsiyetler aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml›yd› (p= 0.02). On yafl alt›ndaki çocuklar›n hepsinde HBsAg negatif, anti-HBs pozitifti. Sonuç olarak,
HBsAg pozitifli¤i ülke ortalamas›na uygun bulunmufltur. Denizli ilinde önceki y›llarda toplum genelinde yap›lm›fl
olan baflka bir çal›flma olmad›¤› için karfl›laflt›rma yap›lamam›flt›r; bu da prevalans çal›flmalar›n›n önemine iflaret
etmektedir. HBV seropozitifli¤i adölesan ça¤›n›n bafllang›c›ndan itibaren yükselme e¤ilimine girmektedir. Bu durum da afl›s›z olan adölesanlar›n da afl›lanmas› gerekti¤ini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, seroprevalans, Denizli ili.
SUMMARY
Evaluation of Hepatitis B Seroprevalence of Denizli City
The aim of this study was to determine the seroprevalence rates of hepatitis B virus in Denizli region. Between January 2007-April 2007, totally 560 person (4-80 years of age, 216 male, 344 female) were analyzed for hepatit B virus serologic parameters. We determined HBsAg, anti-HBc and anti-HBs seropositivity, 4.8%, 20% and 31.2% respectively. HBsAg positivity was found 7.4% in man and 3.2% in woman and there was a significant difference between man and woman (p= 0.02). All the children who are under ten tears old were found HBsAg negative and antiHBs positive. As a result HBsAg positivity was found compatible with national rates. There is not community based
seroprevalence study in Denizli previously, so we could not compare our study and this points the importance of
prevalence studies. Hepatit B virus seropositivity increases with adolescence period, this indicates that unvaccinated adolescence should be vaccinated too.
Key Words: Hepatitis B, seroprevalence, Denizli city.
40
Denizli ‹linin Hepatit B Seroprevalans›n›n De¤erlendirilmesi
G‹R‹fi
Hepatit B virüsü (HBV) infeksiyonu tüm dünyada
yayg›n olarak görülen, ölüme yol açan ilk 10 hastal›ktan biridir. Ülkemizin de aralar›nda bulundu¤u birçok ülke için ciddi bir halk sa¤l›¤› problemidir. Yeryüzünde hepatit B ile infekte yaklafl›k 2
milyar kifli (dünya nüfusunun üçte biri) bulunmaktad›r; bunlar›n 350 milyonu kronik HBV infeksiyonludur ve her y›l 50 milyondan fazla yeni olgu ortaya ç›kmaktad›r (1,2). Kronik HBV infeksiyonlularda karaci¤er sirozu ve karaci¤er kanseri
geliflme riski artm›flt›r. Her y›l yaklafl›k 1 milyon
kifli bu komplikasyonlar sonucu yaflam›n› yitirmektedir (3).
HBV ile oluflan kronik hepatit dünya çap›nda hepatoselüler karsinom (HSK)’un ana nedenidir (4).
HBV, insan için tütünden sonra gelen bilinen ikinci en önemli karsinojenik ajan olarak kabul edilmektedir (5,6).
Hepatit B tüm dünyada oldu¤u gibi, Türkiye’de
de en yayg›n görülen infeksiyon hastal›klar›ndand›r (7,8). Her y›l 200 bin kifli infekte olmaktad›r ve
yaklafl›k her üç kifliden biri bu infeksiyonla karfl›laflm›flt›r. Türkiye nüfusunun genel olarak yaklafl›k %5’inin HBV tafl›y›c›s› oldu¤u kabul edilmektedir. Kaba bir hesapla, bunun yaklafl›k 3-3.5 milyon
insan oldu¤u tahmin edilmektedir (9,10).
Bu çal›flmada, Denizli ilinin HBV seroprevalans›n›n saptanmas› amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOT
Araflt›rman›n yeri Denizli ili kent merkezi ve k›rsal›d›r. Örneklem büyüklü¤ü Türkiye’de hepatit B
prevalans› ortalama %5 (± %2 sapmayla) olarak
kabul edilerek %95 güven aral›¤›nda Epi-Info
program› ile 560 kifli olarak belirlendi. Örneklem
seçiminde çok aflamal› örnekleme yöntemi kullan›ld›. Birinci aflamada il nüfusu; kent merkezi ve
k›rsal olarak ikiye ayr›ld›. ‹kinci aflamada, nüfuslar yaklafl›k olarak eflit kabul edilerek küme örnekleme (aile sa¤l›¤› merkezleri birer küme olarak kabul edildi) yap›ld›. Üçüncü aflamada ise örnekleme al›nacak kifliler rastgele örneklem yöntemiyle belirlendi.
fiubat 2007-Nisan 2007 tarihleri aras›nda aile sa¤l›¤› merkezlerine gidilerek araflt›rmaya al›nan kiflilerin ön kol periferik venlerinden düz kuru tüp
içerisine 5 cc kan örnekleri al›nd›. Araflt›rma için
gidilen aile sa¤l›¤› merkezinden al›nacak tüm kanlar ayn› gün içinde al›nd›. Tüm kat›l›mc›lara sosyodemografik özelliklerini ve HBV infeksiyonu
bulafl› aç›s›ndan risk oluflturabilecek durumlar›
(difl çekimi ve tedavisi, kan nakli, operasyon, manikür vb.) sorgulayan bir anket uyguland›. Al›nan
kanlar 3000 devirde yedi dakika santrifüj edildi.
Elde edilen serumlar çal›flma bafllang›c›na kadar
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi
Kan Merkezinde -70°C’de sakland›. Pamukkale
Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›nda ‘‘Enzime Linked Immunoassay (ELISA)’’
yöntemi ile ‘‘Beckman Coulter UniCel DxI 800’’ cihaz›nda HBsAg, anti-HBc ve anti-HBs tayin edildi.
Meslek s›n›flamas› için Boratav’›n gelifltirdi¤i sosyal statü modeli kullan›ld› (11).
Esnaf
Yan›nda hiç sürekli iflçi istihdam etmeyen bu
grup, sadece kendi hesab›na çal›flanlardan oluflmaktad›r. Ancak, farkl› özellikler tafl›yan en az üç
grubun heterojen bileflkesinden meydana gelmektedir: Küçük esnaf ve zanaatkarlar, nitelikli,
ancak orta halli (yan›nda sürekli personel çal›flt›rmayan) serbest meslek sahipleri (örne¤in; avukat, muhasebeci).
Ücretli/Maafll›lar
Dört alt gruba ayr›lmaktad›r:
1. Yüksek nitelikli: Yüksek ö¤renime gerek duyulan elit nitelikteki iflleri kapsar: Hekim, avukat,
mühendis ve benzeri.
2. Beyaz yakal›: ‹lgilinin yüksek ö¤renimli olmas›na bak›lmaks›z›n, belli bir e¤itim düzeyine veya
meslek içi e¤itimden kaynaklanan uzmanlaflmaya
gerek duyan, ancak yüksek nitelikliden belirgin
biçimde daha az nitelik gerektiren meslekleri
oluflturur: Hemflire, difl teknisyeni, banka memuru, sekreter, ö¤retmen, polis ve benzeri.
3. Niteliksiz hizmet grubu: Tipik örnekleri; garson, bekçi, odac›, tezgahtar ve flofördür.
4. Mavi yakal› iflçiler: Sanayi, inflaat, maden gibi
do¤rudan maddi üretimde çal›flan ücretlilerdir.
Emekli ve ‹flsizler
Do¤rudan üretim süreci içinde olmad›klar›ndan
dolay›, ayr› grup olarak al›nd›lar.
Çiftçiler
Verinin yetersiz olmas› nedeniyle, k›rsal üretim
sürecindeki iliflkilerin tan›mlanmas› yetersiz kalmaktad›r. Bu nedenle k›rsal üreticiler, sadece çiftçi olarak grupland›r›ld›.
Araflt›rmada elde edilen veriler SPSS for Windows
10.0 paket program›na aktar›ld›. Ortalama de¤er-
41
Asan A ve ark.
ler ‘‘aritmetik ortalama ± standart sapma’’ olarak
hesapland›. Gruplar aras› de¤erlendirmede ki-kare testi kullan›ld›. ‹statistiksel anlaml›l›k düzeyi
p< 0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Araflt›rmam›za 216 (%38.5)’s› erkek, 344 (%61.5)’ü
kad›n olmak üzere, yafllar› 4-80 aras›nda (ortalama yafl 37.89 ± SD 14.58) olan toplam 560 kifli dahil edildi. Bireylerin sosyodemografik özellikleri
incelendi¤inde, araflt›rmaya al›nanlar›n %32.5’inin
30-39 yafl grubunda oldu¤u, en s›k ev han›mlar›n›n
(%33.0) dahil edildi¤i ve kat›l›mc›lar›n %44.8’inin
okur-yazar ya da ilkokul mezunu olduklar› tespit
edildi (Tablo 1).
HBsAg seropozitiflik oran› %4.8 (erkeklerde %7.4,
kad›nlarda %3.2) olarak tespit edildi ve cinsiyet-
ler aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml›yd›
(p= 0.02) (Tablo 2).
Risk faktörleri de¤erlendirildi¤inde kan nakli,
cerrahi giriflim ve difle yönelik giriflimler gibi literatürde HBV infeksiyonu bulafl› aç›s›ndan risk
olarak kabul edilen faktörlerin HBsAg pozitifli¤ine etkisi istatistiksel olarak anlaml› bulunmad›
(p> 0.05) (Tablo 3).
Di¤er risk faktörleri de¤erlendirildi¤inde; HBsAg
pozitif olan erkeklerin %75 (12/16)’inin berberde
sakal t›rafl› yapt›rd›¤› saptand› (p> 0.05). HBsAg pozitif olan kad›nlar›n %9.0 (1/11)’unun manikür yapt›rd›¤› (p> 0.05), %36.3 (4/11)’ünün ise kürtaj oldu¤u saptand› (p> 0.05). HBsAg pozitif oldu¤u tespit
edilen kat›l›mc›larda uyuflturucu kullan›m›, diyalize
girme ve dövme yapt›rma öyküsü bulunmuyordu.
Tablo 1. Araflt›rmaya al›nan bireylerin sosyodemografik verilere göre da¤›l›m›.
42
Akut Viral Hepatiti Taklit Eden
‹ki Polimiyozit Olgusu
Nail ÖZGÜNEfi1, Fatma SARGIN1, P›nar ERGEN1, Zeliha AKSOY2, Elif YORULMAZ3
1SB
Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i,
Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Dahiliye Klini¤i,
3SB Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Dahiliye Klini¤i, ‹STANBUL
2SB
ÖZET
Halsizlik, kafl›nt›, idrar renginde koyulaflma, bulant›, kusma ve göz aklar›nda sararma flikayetleri ile hastaneye
baflvuran 25 yafl›ndaki erkek hastan›n fizik muayenesinde subikter d›fl›nda özellik yoktu. AST: 1120 IU/L, ALT:
2410 IU/L, ALP: 250 IU/L, GGT: 310 IU/L, total bilirubin: 3.5 mg/dL bulundu. Anamnez, serolojik ve biyokimyasal
testler ve bat›n ultrasonografisi ile ay›r›c› tan›ya gidildi. Olgu kriptojenik hepatit olarak de¤erlendirildi. Yaklafl›k
bir y›l sonra tekrar poliklini¤imize baflvuran hastan›n halsizlik ve vücudunda yayg›n a¤r› flikayetleri mevcuttu. Fizik muayenede proksimal kas gruplar›nda 4/5 kas gücü kayb› saptand›. Kas a¤r›s›, kas güçsüzlü¤ü ve kas enzimlerindeki yükseklik sebebiyle polimiyozit ay›r›c› tan›da yer ald›. Klinik, laboratuvar ve elektromiyografi (EMG) bulgular› ile polimiyozit tan›s› kondu. Prednizolon tedavisi baflland›. fiikayetleri önemli ölçüde azald›. Birinci ay›n sonunda hafif ALT yüksekli¤i d›fl›ndaki laboratuvar bulgular› normal bulundu. ‹kinci olgu 50 yafl›nda, ev kad›n› idi.
Halsizlik, bel a¤r›s› ve atefl flikayetleri ile poliklini¤imize baflvurdu. Fizik muayenede kas gücü kayb› mevcuttu.
AST: 522 IU/L, ALT: 844 IU/L, ALP: 142 IU/L, GGT: 145 IU/L, total bilirubin: 1.1 mg/dL, CPK: 11.370 IU/L bulundu.
Kas enzimlerinin yüksekli¤i, klinik, EMG bulgular› ve kas biyopsisi ile polimiyozit tan›s› kondu. Bafllanan prednizolon tedavisi ile flikayetleri geriledi. Sonuç olarak, transaminaz de¤erlerinde 10 kat veya daha fazla yüksekli¤e
sebep olabilece¤inden polimiyozit akut viral hepatitin ay›r›c› tan›s›nda mutlaka düflünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Akut viral hepatit, polimiyozit.
SUMMARY
Two Cases of Polymyositis Mimicking Acute Viral Hepatitis
A 25 year old male construction worker admitted to the hospital with fatigue, pruritus, dark urine, nausea, vomiting and jaundice. There was no abnormality in physical examination except subicterus. Biochemical evaluation
revealed AST level of 1120 IU/L, ALT level of 2410 IU/L, AP level of 250 IU/L, GGT of 310 IU/L and total bilirubin
level of 3.45 mg/dL. The patient had been diagnosed as criptogenic hepatitis after an extensive work-up for differential diagnoses. The patient presented, about one year later, with symptoms of weakness and generalized myopathic pain. On his physical examination, there was a loss of 4/5 in muscle strength. Muscle pain, muscle weakness and elevated liver enzymes led to the diagnosis of polymyositis which was confirmed by laboratory tests and
49
Özgünefl N ve ark.
EMG. The patient was started on prednisolon and the symptoms regressed rapidly. After one month, all the laboratory values were normal, but mild ALT elevation persistans. The second case was a 50 year old housewife presenting with weakness, lumbar pain and fever. In physical examination there was a weakness in muscles and ALT was
522 IU/L, AST: 844 IU/L , AP: 142 IU/L, GGT: 145 IU/L, total bilirubin: 1.1 mg/dL and CPK: 11.370 IU/L. These findings together with EMG, and muscle biopsy confirmed the diagnosis of polymyositis. The symptoms regressed with
prednisolone. In conclusion, polymyositis should be considered in the differential diagnosis of acute viral hepatitis, because it can cause a tenfold increase in liver enzymes.
Key Words: Acute viral hepatitis, polymyositis.
G‹R‹fi
‹diyopatik inflamatuvar kas hastal›klar› polimiyozit ve dermatomiyozit olmak üzere iki gruba ayr›l›r. Klinik özellikleri ve tedavileri benzer olan bu
iki hastal›¤›n patolojik bulgular› oldukça farkl›d›r.
‹diyopatik inflamatuvar kas hastal›klar›, ba¤ dokusu hastal›klar› içinde en az görülen gruptur.
Hastal›k s›kl›¤› y›lda milyonda 2-10 yeni olgu fleklindedir (1). Kad›nlarda daha s›k görülür, her yafl
grubunu etkileyebilir, ancak beflinci ve alt›nc› dekadlarda pik yapar.
Di¤er ba¤ dokusu hastal›klar›nda oldu¤u gibi, etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Etyolojide
kronik hepatit B virüsü (HBV)’nün etkisi tart›flmal›d›r. ‹nflamatuvar kas hastal›¤› tan›s› alm›fl hastalar›n serumlar›nda HBsAg ve anti-HBs, kas örneklerinde ise immünglobulinler, C3, HBsAg aranm›fl,
ancak inflamatuvar mekanizman›n HBsAg’ye ba¤l› immün komplekslerle herhangi bir iliflkisi olmad›¤› görülmüfltür (2). Polimiyozitli bir olguda serumda HBsAg pozitifli¤i saptanm›fl, immünfloresan yöntemi ile gösterilen HBsAg-anti-HBs immünkomplekslerinin patolojide yeri olabilece¤i
sonucuna var›lm›flt›r (3). Eldeki veriler, genetik
olarak yatk›n bir kiflide tam olarak bilinmeyen
çevresel koflullar›n kronik immün aktivasyona ve
sonuçta miyozite yol açt›¤›n› göstermektedir. Literatürde kronik hepatit B ve C infeksiyonlar›n›n interferon (IFN) ile tedavisi s›ras›nda ortaya ç›kan
polimiyozit olgular›ndan bahsedilmektedir (4,5).
Polimiyozit genellikle ilerleyici bir kas güçsüzlü¤ü ile kendini gösterir. Özellikle proksimal kas
gruplar› etkilenir. Tipik olgularda ilk olarak kalça
kaslar› tutulur. Hastalar oturduklar› yerden kalkarken veya merdiven ç›karken zorlan›rlar. Yürürken nedensiz düflmeler s›klafl›r. Düfltüklerinde
yard›m almadan kalkamazlar. Daha sonra omuz
ve boyun kaslar›nda güçsüzlük olur. Olgularda
miyaljiler olabilir, ama her zaman güçsüzlük daha
bask›nd›r. Baz› hastalarda kas a¤r›lar›n›n daha
fazla oldu¤u ve semptomlar›n daha h›zl› geliflti¤i
50
akut bir bafllang›ç görülebilir. Kreatinin kinaz ve
aldolaz gibi kas enzimlerinin yüksek bulunmas›,
elektromiyografi (EMG)’deki hastal›¤a özgü bulgular ve kas biyopsisi tan› koymada yard›mc›d›r.
Tedavide kortikosteroidler kullan›l›r. Kortikosteroidlere dirençli veya intoleran hastalarda metotreksat veya azotiopirin kullan›labilir (6). Polimiyozitli hastalarda interstisyel pnömoni, artrit ve
karaci¤er hasar› gibi kas d›fl› tutulumlara da rastlanabilir.
Bu makaledeki vakalar, polimiyozitin bafllang›çta
akut viral hepatitleri taklit edecek kadar benzer
bulgulara sahip olabilece¤inin gösterilmesi amac›yla sunulmufltur.
OLGU 1
Yirmi befl yafl›nda, inflaat iflçisi olarak çal›flan erkek hasta halsizlik, kafl›nt›, idrar renginde koyulaflma, bulant›, kusma ve göz aklar›nda sararma
flikayetleriyle klini¤imize yat›r›ld›. Yaklafl›k bir y›l
önce de göz aklar›nda sararma oldu¤u, ancak bunu çok önemsemedi¤i, halsizli¤inin son günlerde
çok artt›¤›, iflini yapamaz hale geldi¤i ö¤renildi.
Öz geçmiflinde; kronik sinüzit d›fl›nda özellik yoktu. Sürekli olarak herhangi bir ilaç kullanm›yordu.
En son üç ay önce sinüziti nedeniyle klaritromisin, ornidazol ve naproksen sodyum kullanm›flt›.
Soy geçmiflinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde subikter d›fl›nda klinik bir bulgu yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit: 5400/mm3, hemoglobin: 13.6 g/dL, trombosit: 213.000/mm3, eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH): 55 mm/saat, protrombin zaman› (PT): 10.8 saniye (aktivitesi
%100), açl›k kan flekeri (AKfi): 86 mg/dL, üre: 42
mg/dL, aspartat aminotransferaz (AST): 1120
IU/L, alanin aminotransferaz (ALT): 2410 IU/L, alkalen fosfataz (ALP): 250 IU/L, gama glutamiltransferaz (GGT): 310 IU/L, total bilirubin: 3.5
mg/dL, direkt bilirubin: 0.7 mg/dL, total protein:
7.5 g/dL, albumin: 4.6 g/dL bulundu. Tam idrar
tetkiki ve bat›n ultrasonografi (USG) normaldi.
HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HAV IgM, anti-HCV,
HCV-RNA, Epstein-Barr virus (EBV) VCA IgM, sitomegalovirüs (CMV) IgM, Brucella lam-tüp aglutinasyon testi, antinükleer antikor (ANA), antimitokondriyal antikor (AMA), ASMA, anti-LKM1 negatif bulundu. Ferritin, seruloplazmin ve T3, T4,
TSH düzeyleri normaldi. ‹kinci hafta AST: 71 IU/L,
ALT: 136 IU/L, ALP: 148 IU/L, GGT: 78 IU/L, total
bilirubin: 1.2 mg/dL, direkt bilirubin: 0.4 mg/dL’ye
düfltü. Etyolojik sebep bulunamamas›na ra¤men
hastan›n kendini çok iyi hissetti¤ini ve taburcu
olmak istedi¤ini söylemesi, genel durumunun iyi,
transaminazlar›n›n düflme e¤iliminde olmas› sebebiyle poliklinikten takip edilmek üzere kendi iste¤i ile taburcu edildi. Poliklinik takiplerinde hastan›n genel durumu iyi idi. Transaminazlar› alt›nc› ayda normale döndü. ESH saatte 7 mm’ye düfltü. Alt›nc› ay kontrolünden sonra poliklini¤e gelmedi. Klini¤imize yat›fl›ndan yaklafl›k bir y›l sonra, 15 gün önce bafllayan halsizlik ve vücudunda
yayg›n a¤r› flikayetleriyle tekrar yat›r›ld›. Fizik
muayenede hareket ederken zorland›¤› görüldü.
Ekstremite hareketleri a¤r›l›yd›. Proksimal kas
gruplar›nda 4/5 kas gücü kayb› mevcuttu. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit: 8800/mm3, hemoglobin: 14.8 g/dL, trombosit: 240.000/mm3, ESH: 15
mm/saat, AKfi: 81 mg/dL, üre: 38 mg/dL, kreatinin: 1.1 mg/dL, AST: 401 IU/L, ALT: 383 IU/L, ALP:
153 IU/L, GGT: 7 IU/L, total bilirubin: 1.5 mg/dL,
direkt bilirubin: 0.5 mg/dL, total protein: 6.8 g/dL,
albumin: 3.8 g/dL, total kolesterol: 182 mg/dL,
trigliserid: 123 mg/dL, laktat dehidrogenaz (LDH):
3460 IU/L, kreatinin fosfokinaz (CPK): 9880 IU/L
bulundu. Tam idrar tahlili, bat›n USG ve tiroid
hormonlar› normaldi. Anti-Jo-1 pozitif bulundu.
EMG’nin “inflamatuvar kas hastal›¤›” ile uyumlu
bulunmas› üzerine kas biyopsisi yap›ld›. Klinik ve
laboratuvar bulgular›yla hastaya prednizolon 80
mg/gün tedavisine baflland›. Kas biyopsisi ‘’kas
distrofisi’’ ile uyumlu bulundu. Ancak klinik olarak polimiyoziti düflündüren hastada romatoloji
uzman›n›n da görüflü al›narak, tan› polimiyozit
olarak kabul edildi. Prednizolon tedavisinin birinci ay›ndaki poliklinik kontrolünde hafif ALT yüksekli¤i d›fl›nda di¤er laboratuvar de¤erleri normal bulundu. Hafiflemifl de olsa halsizli¤i devam
ediyordu. Özellikle merdiven ç›kmakta zorlan›yordu.
OLGU 2
Elli yafl›nda ve ev han›m› olan hasta halsizlik, bel
a¤r›s› ve atefl flikayetleriyle poliklini¤imize baflvurdu. Poliklinikte yap›lan tetkiklerinde transamiViral Hepatit Dergisi 2007; 12(1): 49-53
nazlar›n›n yüksek bulunmas› üzerine akut hepatit
ön tan›s›yla servisimize yat›r›ld›. Befl y›ld›r hipertansiyonu için silazapril ve metoprolol kullanmakta olan hastan›n erkek kardeflinin HBV’ye
ba¤l› karaci¤er sirozundan, k›z kardeflinin ise meme kanserinden öldü¤ü ö¤renildi. Yüzünde difüz
eritem mevcuttu ve fliddetli bel, eklem ve kas a¤r›s› nedeniyle hareket edemiyordu. Fizik muayenede kas güçsüzlü¤ü saptand›. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit: 11.640/mm3, hemoglobin: 10.8
g/dL, trombosit: 396.000/mm3, ESH: 80 mm/saat,
AKfi: 81 mg/dL, üre: 45 mg/dL, kreatinin: 0.8
mg/dL, AST: 522 IU/L, ALT: 844 IU/L, ALP: 142
IU/L, GGT: 145 IU/L, LDH: 1662 IU/L, CPK: 11.370
IU/L, total bilirubin: 1.1 mg/dL, direkt bilirubin:
0.4 mg/dL, total protein: 5.8 g/dL, albumin: 3.6
g/dL, C-reaktif protein (CRP): 6.83 mg/dL, total
kolesterol: 231 mg/dL, trigliserid: 170 mg/dL, PT:
10.2 saniye (aktivitesi %100) bulundu. Tam idrar
tahlilinde özellik yoktu. HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HAV IgM, anti-HCV, HCV-RNA, EBV VCA IgM,
CMV IgM, Brucella lam-tüp aglutinasyon testi,
ANA, AMA, ASMA, anti-LKM1 negatif bulundu.
Ferritin ve seruloplazmin düzeyleri, T3, T4, TSH
normaldi. Bat›n USG’de karaci¤er sa¤ lobda 2
cm’lik kalsifikasyon d›fl›nda özellik yoktu. Elektrokardiyografi (EKG)’de sinüs taflikardisi vard›.
EKO normaldi. Anti- Jo-1 pozitif bulundu. EMG yap›ld› ve yayg›n miyojen tutulum saptand›. Kas biyopsisi yap›ld›. A¤›r derecede rejeneratif ve dejeneratif de¤ifliklikler, fibrozis, fokal mononükleer
hücre infiltrasyonu izlendi ve polimiyozit ile
uyumlu bulundu. Hastaya prednizolon 80 mg/gün
tedavisine baflland›. Tedavinin ikinci haftas›nda
atefli düfltü. CRP: 1.04 mg/dL’ye, ESH: 56 mm/saat’e, AST: 44 IU/L, ALT: 76 IU/L ve CPK: 382 IU/L’ye
geriledi.
TARTIfiMA
Nonspesifik semptomlarla baflvuran, fizik muayenede ikter saptanan, transaminazlar› yüksek bulunan hastalarda ay›r›c› tan›ya transaminazlar›n
yüksekli¤inden gidilmifltir. Bu tabloya sebep olabilecek hastal›klar; akut viral hepatitler, ilaç ve
toksik madde al›m›, safra yolu hastal›klar›, hipertiroidi, Wilson hastal›¤›, hemakromatozis, otoimmün hepatitler, infiltratif hastal›klar ve granülomatöz hepatitler ön tan›da düflünülmüfltür. Karaci¤er enzimlerindeki yüksekli¤i, özellikle de AST
yüksekli¤inin, dermatomiyozit ve polimiyozitin
akut ve subakut formlar›nda önemli bir belirleyici test oldu¤u bildirilmesine ra¤men hastan›n kli-
51
Özgünefl N ve ark.
nik bulgular› tam olarak ortaya ç›kana kadar inflamatuvar kas hastal›klar› ön tan›lar›m›z aras›nda
yer almam›flt›r (7).
‹lk vakan›n de¤erlendirilmesinde, viral hepatit serolojisinde özellik saptanmam›flt›r. ‹laç kullan›m
hikayesi mevcut olan hastan›n flikayetleri ilaçlar›n bitiminden üç ay sonra bafllam›fl oldu¤undan,
toksik hepatit tan›s›ndan uzaklafl›lm›flt›r. Toksik
madde ve alkol al›m› olmad›¤› ö¤renilmifltir. Safra
yolu hastal›klar› ve infiltratif hastal›klar aç›s›ndan bat›n USG ile de¤erlendirme yap›lm›fl, patolojik bir bulguya rastlanmam›flt›r. Hipertiroidi, Wilson hastal›¤›, hemakromatozis ve otoimmün hastal›klara yönelik tetkikler yap›lm›fl ve bu tan›lardan da uzaklafl›lm›flt›r. Spesifik tedavi uygulanmamas›na ra¤men klinik ve laboratuvar olarak iyileflme gözlenmesi sebebiyle granülomatöz hepatit tan›s› da d›fllanm›flt›r. Hastan›n ikinci baflvurusunda kas güçsüzlü¤ü ve kas a¤r›lar›n›n ön planda olmas› ay›r›c› tan›ya polimiyozitin girmesine
sebep olmufl, kas enzimlerindeki yükseklik,
EMG’de inflamatuvar kas hastal›klar›na özgü bulgular ve klinik özellikleri ile hastaya polimiyozit
tan›s› konmufltur.
‹kinci vakada ise akut hepatiti düflündürecek
transaminaz yüksekli¤inin yan› s›ra, kas a¤r›lar›
ve kas güçsüzlü¤ünün de bulunmas›; birinci vakadaki tecrübemiz nedeniyle polimiyozit ay›r›c› tan›da üst s›ralarda yer alm›fl, kas enzimlerindeki
yükseklik, klinik, EMG bulgular› ve kas biyopsisi
ile hastaya polimiyozit tan›s› konmufltur.
Halsizlik, miyalji, subikter ve transaminazlarda 10
kat art›fl, ay›r›c› tan›da öncelikle akut viral hepatitleri düflünmemize sebep olan semptom ve bulgulard›r. Polimiyozit ve hepatit birlikteli¤inin
araflt›r›ld›¤› literatür taramalar›nda afla¤›daki bilgilere ulafl›lm›flt›r. Pittsley ve arkadafllar›, akut
HBV infeksiyonu s›ras›nda bir dermatomiyozit olgusu saptam›fl ve bunu yeni bir ekstrahepatik
manifestasyon olarak sunmufllard›r (8). Kollajen
doku hastal›klar›nda karaci¤er patolojisinin postmortem biyopsi yap›larak incelendi¤i bir çal›flmada, dermatomiyozitli bir vakada karaci¤erde ya¤l› dejenerasyon ve portobiliyer alanda minimal
inflamasyon saptanm›flt›r (9). Matsumoto ve arkadafllar›n›n bir çal›flmas›nda kollajen doku hastal›klar› ve karaci¤erin durumu de¤erlendirilmifl,
polimiyozitli bir olguda karaci¤er biyopsisi ile
AMA pozitifli¤i de bulunan bir primer biliyer siroz saptanm›flt›r. Ancak, klinik ve laboratuvar
52
bulgular› ile otoimmün hepatiti düflündüren di¤er
bir polimiyozitli olguda ise yap›lan karaci¤er biyopsisi ile bu tan›dan uzaklafl›lm›flt›r (10). Yamaç
ve arkadafllar›, literatürde daha önce hiç rastlanmayan meme kanseri ile birlikte polimiyozit ve
hepatitin birlikte görüldü¤ü bir vaka sunmufllard›r (11). Sunulan bu vakada da, bizim iki vakam›zda oldu¤u gibi, yüksek transaminaz düzeylerine
ra¤men viral ve otoimmün hepatit göstergeleri,
HCV-RNA negatif bulunmufltur. Görüldü¤ü gibi,
polimiyozitin viral hepatitler veya hepatite sebep
olan di¤er hastal›klarla birlikteli¤i nadirdir. Ancak
polimiyozitli olgular›n %30-77.8’inde karaci¤er
hasar› olabilece¤i bildirilmifl, Takahashi ve arkadafllar› taraf›ndan sunulan bir olguda, hem karaci¤erde hem de kastaki lezyonlarda CD8 pozitif Thücre infiltrasyonu saptanm›flt›r (12-14).
Bu iki olguda da görüldü¤ü gibi, nadir rastlanan
bir hastal›k olmas›na ra¤men polimiyozitin akut
viral hepatiti taklit edecek düzeyde transaminazlarda yükselmeler yapabilece¤i gözönünde bulundurulmal› ve ay›r›c› tan›da mutlaka düflünülmelidir.
Ayr›ca transaminaz yüksekli¤i, polimiyozit ile birlikte görülebilecek bir bulgu olmas›na ra¤men,
her iki olguda da transaminazlar›n akut viral hepatiti düflündürecek tarzda normalden 10 kat,
hatta daha yüksek olmas›, ALT yüksekli¤inin beklenenin aksine AST’ye oranla daha yüksek olmas›,
olgulara efllik eden hepatit varl›¤›ndan flüphelenilmesi gere¤ini ortaya koymaktad›r. Literatürde
otoimmün hepatit ve polimiyozit birlikteli¤inden
bahsedilen yay›nlara nadir de olsa rastlanmaktad›r (15).
Bizim olgular›m›zda kas a¤r›lar›n›n ön plana geçmesi sebebiyle bir an önce polimiyozit tedavisine
bafllanma yoluna gidilmifl, tedavi ile transaminazlar›n normale indi¤i görülünce karaci¤er biyopsisinden vazgeçilmifltir. Ancak, efllik edebilecek hepatitlerin etyolojisinin ayd›nlat›labilmesi için
özellikle ALT yüksekli¤inin ön planda oldu¤u
transaminaz yüksekli¤i ile seyreden polimiyozit
olgular›nda karaci¤er biyopsisinin faydal› olaca¤›
görüflündeyiz.
KAYNAKLAR
1.
Oksel F. İdiyopatik inflamatuar miyozitler: Polimiyozit, dermatomiyozit ve diğerleri. Gümüşdiş G,
Doğanavşargil E (editörler). Klinik Romatoloji. 1.
Bask›. İstanbul Yay›nevi, 1999: 321-2.
2.
Whitaker JN, Holland PV, Alter HJ, Engel WK,
Betherda M. Idiopathic inflammatory myopathy.
Arch Neurol 1973; 28: 410-1.
3.
Mihas AA, Kirby D, Kent SP. Hepatitis B antigen
and polymyositis. JAMA 1978; 239: 221-2.
4.
Lee SW, Kim KC, Oh DH, et al. A case of polymyositis with dilated cardiomyopathy associated
with interferon α treatment for hepatitis B. J Korean Med Sci 2002; 17: 141-3.
5.
Anil J, Samar EE, Saad AK, et al. Polymyositis during pegylated α-interferon ribavirin therapy for
chronic hepatitis. Indian J Gastroenterol 2007;
26: 147-8.
6.
Bunch TW. Polimyositis: A case history approach
to the differential diagnosis and treatment. Mayo
Clin Proc 1990; 65: 1480.
12. Kojima H, Uemura M, Sakurai S, et al. Clinical features of liver disturbance in rheumatoid diseases:
Clinicopathological study with special reference to
the cause of liver disturbance. J Gastroenterol
2002; 37: 617-25.
13. Matsumato T, Kobayashi S, Shimizu S, et al. The
liver in collagen disease: Pathologic study of 160
cases with particular reference to hepatic arteritis,
primary biliary cirrhosis, autoimmune hepatitis
and nodular regenerative hyperplasia of the liver.
Liver 2000; 20: 366-73.
14. Takahashi A, Tekeda I, Kanno T, et al. CD8-positive T cell-induced liver damage was found in a
patient with polymyositis. Intern Med 2006; 45:
1059-63.
15. Marie I, Levesque H, Courtois H. Polymyositis,
cranial neuropathy, autoimmune hepatitis and hepatitis C. Ann Rheum Dis 2000; 59: 839-40.
7.
Jablonska S. Diagnostic criteria of dermatomyositis. Polish Medical Journal 1966; 5: 1473-83.
8.
Pittsley RA, Shearn MA, Kaufman L. Acute hepatitis B simulating dermatomyositis. JAMA 1978;
239: 959.
YAZIfiMA ADRES‹
Sadowska HC, Kalczak M. Liver pathomorphogy
in collagenoses. Polish Medical Sciences and History Bulletin 1974; 5: 407-15.
SB Göztepe E¤itim ve
9.
10. Matsumoto T, Kobayashi S, Shimizu H, et al. The
liver in collagen diseases: Pathologic study of 160
cases with particular reference to hepatic arteritis,
primary biliary cirrhosis, autoimmune hepatitis
and nodular regenerative hyperplasia of the liver.
J Immunol 1999; 16: 1802-10.
Dr. Fatma SARGIN
Araflt›rma Hastanesi
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
‹STANBUL
11. Yamaç D, Günel N, Göker B, et al. Polymyositis
and hepatitis concurrent with breast cancer. Med
Princ Pract 2004; 13:171-5.
53

Viral Hepatit 2007 Dergisi-1 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini

Kendimizi Sınayalım

Katkıda Bulunanlar / Contributors - Çankaya University Journal of