Nihal Akar Bayram - 6. atriyal fibrilasyon zirvesi 2017

Katekolaminerjik Polimorfik
Ventriküler Taşikardi
Doç. Dr. Nihal AKAR BAYRAM
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Kardiyoloji ABD
Tanım
Egzersiz/stres gibi sempatik aktivitenin arttığı durumlarda
oluşan
Bidireksiyonel (iki yönlü) VT veya polimorfik VT veya VF’ye
bağlı gelişen
Senkop, nöbet ve/veya ani ölüm
Epidemiyoloji
 Toplumda prevalansı 1/10000
 Ortalama 10 yaşında ilk semptomlar başlar
(sıklıkla ilk semptom efor/stresle olan senkop)
 Hastaların %30’unda ani kardiyak ölüm ilk prezentasyondur
 Tedavi edilmeyenlerde 30 yaşına kadar mortalite %30’a ulaşır
Reid DS.; Br Heart J. 1975;37:339-44, Coumel P.; Br Heart J. 1978;40:28-37
Leenhardt A.; Circulation. 1995;91:1512-9 Priori SG.; Circulation. 2001;103:196-200
Lahat H.; Am J Hum Genet. 2001;69:1378-84
Genetik Mutasyonlar
 Önemli iki tür genetik mutasyon bildirilmiştir
 Cardiac ryanodine-calcium release channel (RyR2) gen
mutasyonu
 Daha sık görülür, %50-60, Otozomal dominant ileti
 Cardiac calsequestrin gen mutasyonu (CASQ2)
 Daha nadir görülür, %1-2, Otozomal resesif ileti
Triadin (TRDN), Calmodulin (CALM1), KCNJ2 ve Ank2 diğer gen
mutasyonlarıdır
Laitinen PJ.; Circulation. 2001;103:485-90, Priori SG.; Circulation 2001;103:196-200
Lahat H.; Am J Hum Genet. 2001;69:1378-84 Postma AV.; Circ Res. 2002;91:e21-e26
Genetik Mutasyonlar
 Oluşan mutasyonlar sarkoplazmik retikulumdan uygunsuz Ca++
sızıntısına neden olur
 Sonuçta sitoplazmada aşırı Ca birikimi olur
 Ca artışı Ca bağımlı içeri doğru akımı aktifleştirir
 Na/Ca değiştirici ile
Ca -
Na
 Artmış β-Adrenerjik tonus varlığında geç ard depol ve tetiklenmiş
aktivite ile ventriküler aritmi
Lehnart SE.; Circulation. 2004;109:3208-14 di Barletta MR.; Circulation.
2006;114:1012-9
Knollmann BC.; J Clin Invest. 2006;116:2510-20 Cerrone M.; Circ Res.
2007;101:1039-48
Tanı
 Egzersiz/stres ile senkop, nöbet veya ani ölüm öyküsü
çocuklarda akla gelmeli
 Bazal EKG ve Q-T süreleri genellikle normal
 Bazen EKG’ de sinüs bradikardisi, belirgin U dalgası
 Tanı sıklıkla efor testi ile
“Efor testi esnasında görülmeye başlanan bidirectional (iki
yönlü) VT veya polimorfik VT” tanı açısından tipik bulgu
sayılır
Efor Testi
Efor Testi
Efor Testi
Pflaumer A.; Bidirectional Ventricular Tachycardia degenerating to Ventricular Fibrillation
Heart, Lung and Circulation. 2012;21:96–100
Diğer Tanı Yöntemleri
 Holter
 Olay kaydediciler
 Epinefrin infüzyonu
- 0.05 μg/kg/dk başlanır, 5 dk arayla artış, max doz 0.2 μg/kg/dk
 EKO ve diğer görüntüleme sonuçları normal
 EPS’nin tanı ve risk belirlemesinde yeri yoktur.nemi
yok
van der Werf C.; Heart. 2013;99:497-504 Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement
Diğer Tanı Yöntemleri
Diğer Tanı Yöntemleri
Ergül Y.;
Y.; İmplante
İmplanteedilebilir
edilebilirloop
looprecorder
recorder
takıldıktan üç
üç hafta
haftasonra
sonraegzersiz
egzersizilişkili
ilişkili
presenkop sırasında
sırasındasaptanan
saptanan
iki yönlü
iki yönlü
ventriküler taşikardi
taşikardiileile
tanısı
tanısı
konulan
konulan
KPVT’li bir olgu
Egzersiz indüklenen
senkop/taşikardi
Aile öyküsü
Fizik muayene
Normal
Normal
EKG
Ekokardiyografi
Anormal
Düşün: Diğer kanalopatiler,
koroner arter hastalığı,
kardiyomiyopatiler
(Nörolojik hastalıklar,
vazovagal senkop)
Egzersiz testi/
Katekolaminler
VES, non-sustained VT,
birectional VT,
polimorfik VT
OT uzaması
ST değişiklikleri
Aşikar anormallik yok
İleri tetkik: Primer
sebepleri gösteren
holter/olay kaydediciler
Genetik testleme
Olası CPVT tanısı:
Birinci derecede
ilişkili faktörleri araştır
CPVT Tanısında Uzman Konsensus Önerileri
1.Yapısal olarak normal kalp ve normal EKG varlığında açıklanamayan
egzersiz/katekolamin ile uyarılmış bidirectional VT, polimorfik bigemine ventriküler
atımlar veya VT varlığında <40 yaş bireylerde CPVT tanısı konulur
2.Patojenik mutasyon olan bireylerde(index vaka ve aile bireyleri) CPVT tanısı konulur
3.Ailede CPVT olanlarda normal kalp varlığında egzersiz ile tetiklenen PVCs veya
bidirectional/polimorfik VT varlığında CPVT tanısı konulur
4. Yapısal olarak normal kalp ve normal EKG varlığında açıklanamayan
egzersiz/katekolamin ile uyarılmış bidirectional VT, polimorfik bigemine ventriküler
atımlar veya >40 yaş bireylerde VT varlığında CPVT tanısı konulabilir
Ayırıcı Tanı
 Andersen-Tawil Sendromu
 Benzer fenotipe sahip
 Belirgin yüz yapısı, peryodik paralizi gibi ekstra kardiyak özellikler
 AKÖ riski düşük, aritmiler adrenarjik aktivasyonla ilişkili değil
 Tip 1 Uzun QT Sendromu
 Egzersizle ilişkili aritmi veya senkop
 Efor testi ile aritmi indüklenemez
 RyR2 gen mutasyonu
 Sağ ventrikül anormallikleri eşlik eder
 Ayırıcı tanı için EKO/MR yapılmalı
Circ Res. 2002 Oct 18;91(8):e21-6
Literatürde resesif geçişli CASQ2 mutasyonu olanlarda
prognozun daha kötü olduğuna dair olgu sunumları mevcut
 Hayashi ve ark., 101 hasta, 7.9 yıl takip
 Risk belirleyicisi olan durumlar
 Kardiyak arrest öyküsü
 Tedavide β-Bloker kullanılmaması
 Tanı sırasında erken yaş
 Hayashi ve ark., 101 hasta, 7.9 yıl takip
 Risk belirleyicisi olmayan durumlar
 Erkek cinsiyet
 Senkop öyküsü
 Asemptomatik taşıyıcılar
 Genetik mutasyonlar
 Aile öyküsü
 Sy ve ark. egzersiz veya epinefrinle VT indüklenmiş kişilerde
aritmik olay %36 iken, indüklenmemiş kişilerde aritmik olay
görülmemiştir
 Hayashi ve ark ise tedaviye rağmen egzersiz testi ile couplet veya
ardışık VPS leri olan hastaları gelecek aritmik olaylar ile ilişkili
bulunmuş
Tedavi
 Tanı konulan tüm semptomatik hastalar tedavi edilmeli
 Genotip ve/veya fenotip ile tanı konulan tüm hastalar da tedavi
edilmeli (asemptomatik olsa bile)
- İstisna: Tarama sırasında tespit edilen 60 yaş üstü
asemptomatik hastalar
van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83 Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement
Koruyucu Tedavi
 Hastalığın oluşumunu engellemek için yaşam tarzı değişikliği
gerekir
 Yarışmalı sporlar yasaklanmalı (yüzme dahil)
 Ağır sporlar yasaklanmalı
 Çevresel streslerden uzak durmalı
 Sempatomimetik ilaçlar kontrendike
van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83 Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement
β-Bloker Tedavi
 Blokerler tedavinin köşetaşını oluşturmakta
 Uzun etkili Nadolol (1-2 mg/kg/gün) tercih edilir
 Ülkemizde Propranolol (2-4 mg/kg/gün)
 Tolere edilecek maximum doz verilir
 Doz titrasyonu Efor testi (Holter) ile yapılır
van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83 Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement
β-Bloker Kılavuz Önerileri
 Sınıf I: Klinik olarak tanı konulan semptomatik tüm hastalara β-
Bloker tedavisi
 Sınıf IIa: Klinik olay olmayan ancak çocukluk döneminde genetik
analizle tanısı konulan hastalara β-Bloker tedavisi
 Sınıf
IIb: Klinik olay olmayan ancak erişkinlikte genetik analizle
tanısı konulan hastalara β-Bloker tedavisi
 β-Blokerlerin etkinliğini değerlendiren 11 çalışmanın
meta-analizi
 Toplam 403 hasta
 K/E oranı benzer
 Tanı sırasında %66 hasta semptomatik (n=267)
 Hastaların %63’ ünde RyR2 mutasyonu (n=255)
 %8’ inde (n=32) CASQ2 mutasyonu
 Ortalama takip 20 ay-8 yıl
 β-Blokerlerin etkinliğini değerlendiren 11 çalışmanın meta-
analizi
 Aritmik olay sıklığı %0-55
 4 ve 8 yıllık takiplerde ortalama olay sıklığı sırasıyla %19 ve %37
 4 ve 8 yıllık takiplerde ortalama ölüm sıklığı sırasıyla %3 ve %6
 β-Bloker ile tam korunma sağlanamaz
Alternatif Tedavi Seçenekleri
 Flekainid
 Ca kanal blokerleri
 Sol kardiyak sempatik denervasyon
 ICD tedavisi
 Ablasyon tedavisi
van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83 Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement
Flekainid
 Flekainid (100-300 mg/gün) RYR2 kanalını bloke edici ve Na kanal
blokajı (β-Bloker etki az)
 β-Bloker’ e rağmen semptomatik olan ve/veya egzersiz
boyunca komplex aritmileri devam eden hastalara tedaviye
ilave olarak verilmeli (β-Bloker + Flekainid)
van der Werf C.; J Am Coll Cardiol. 2011;57:2244-54 ,van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83
Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement
 β-Bloker’e rağmen rağmen ventriküler aritmileri olan ve/veya ısrarlı
semptomları olan 33 hastalık çok merkezli bir çalışmada tedaviye
Flekainid eklenmiş
 Ortalama takip süresi 20 ay (12-40 ay)
 Hastaların 22 ’ sinde (%76) egzersizin tetiklediği ventriküler
aritmiler baskılanmış
 Aritmi yükünü azaltan median flekainide dozu 150 mg
Flekainid
 Yapılan çalışma sonuçları olumlu
 β-Bloker’ e rağmen ventriküler aritmileri olan ve/veya ısrarlı
semptomları olan hastalara ilave olarak başlanmalı
 Flekainid
uzun dönem etkinliğin belirlenebilmesi veya
tedavide ilk seçeneği (monoterapi veya kombinasyon) olarak
kullanılıp kullanılmayacağı için devam eden çalışma sonuçları
beklenmeli
Ca Kanal Blokerleri
 L-tipi Ca kanallarını bloke ederek RyR2 kanallarından Ca
geçişini engelleyerek etki eder
 β-Bloker’ e rağmen semptomatik olan ve/veya egzersiz
boyunca komplex aritmileri devam eden hastalara tedaviye
ilave olarak verilmeli (β-Bloker + Ca kanal bloker)
 Yapılan çalışma sayısı az ve sonuçlar çelişkili
 Çalışmaların uzun dönem sonuçları olumlu değil
Swan H.; J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:162-6, Rosso R.; Heart Rhythm. 2007;4:1149-54
Rosso R.; Heart Rhythm. 2010;7:S423
Sol Kardiyak Sempatik Denervasyon
 Farmakolojik tedavi kombinasyonlarına rağmen semptomatik
olan ve/veya egzersiz boyunca komplex aritmileri devam eden
hastalara veya
 ICD takılmış ancak sık şok alan hastalarda uygulanmalı
 KPVT’de kullanımı ile ilgili 2008 yılından beri yayınlanan küçük
seriler mevcut
Wilde AA.; N Engl J Med. 2008;358:2024-9, Atallah J.; Ann Thorac Surg. 2008;86:1620-5
Collura CA.; Heart Rhythm. 2009;6:752-9 , Odero A.; Heart Rhythm. 2010;7:1161-5
Sol Kardiyak Sempatik Denervasyon
 Küçük seri sonuçları olumlu
- Semptomlarda belirgin azalma
- Aritmik olaylarda azalma
- ICD şok sayısında belirgin azalma
 Uzun dönem etkinlik ??
 Her merkezde yok ve uzmanlık gerektirir
 İşleme bağlı sık olmayan komplikasyonları mevcut
- Geçici veya kalıcı Horner Sendromu
- Pnömotorax
Wilde AA.; N Engl J Med. 2008;358:2024-9, Atallah J.; Ann Thorac Surg. 2008;86:1620-5
Collura CA.; Heart Rhythm. 2009;6:752-9, Odero A.; Heart Rhythm. 2010;7:1161-5
ICD Tedavisi
 AKÖ öyküsü olanlara ICD tartışmasız önerilir
 ICD şokları katekolamin salınımına yol açarak VT fırtınası/ölüme
neden olabilir
 Bu
yüzden ICD tedavisi sadece gerekli endikasyonlarda
kullanılmalı
van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83 Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement
ICD Tedavisi
 ICD’ye rağmen AKÖ olabilir
 ICD aritmik fırtınaya neden olabilir
 ICD’li hastalarda proflaktik SKSD ???
ICD Tedavisi
 Genç hastalar birden fazla pil değişimine ihtiyaç duyar
 Genç hastalarda SVT’ ye bağlı uygunsuz şok görülebilir
- Sadece VF zonu açık tutularak (>240/dk) ve tanıma
süresi uzatılarak uygunsuz şoklar engellenebilir
Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement , van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83
ICD Kılavuz Önerileri
 Sınıf I: AKÖ öyküsü olan hastalara ICD
 Sınıf IIa: β-Bloker tedavisine rağmen Senkop ve/veya VT olan
hastalara ICD
Ablasyon Tedavisi
 Konuyla ilgili bilgiler yetersiz
 Sık uygunsuz şok veya elektriksel fırtına gelişen hastalarda
faydalı olabilir
- Aritmileri başlatan VES’ lerin fokal ablasyonu
 Atriyal fibrilasyon için pulmoner ven ablasyonu
Sumitomo N.; Heart Vessels. 2010;25:448-52 , Kaneshiro T.; Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:e14-e17
Yeni Tedaviler
 Propafenon:
- RyR2 kanalını ve Beta reseptörleri bloke edici özellik
 Dantrolen, S107 ve K201 (JTV519)
- RyR2 kanalını ve Beta reseptörleri bloke edici özellik
 SSRI (Paroksetin):
- β-Bloker monoterapisi ile 6 aylık takipte 2 kez ICD şoku alan bir
hastada tedaviye paroksetin eklenmesi sonrasında 2 yıllık takipte şok
gözlenmemiş
Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement , van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83
Aile Üyelerinin Değerlendirilmesi
 Aile üyelerinde tanı konulmamış hastaları ve asemptomatik
taşıyıcıları saptamak için tüm ebeveyn ve kardeşlerin klinik
(Efor testi, Holter..) ve genetik testlerle değerlendirilmesi
zorunludur
 Genetik açıdan pozitif asemptomatik aile üyelerinin (kardiyak
olay açısından risk altında olduğundan dolayı) efor testi
negatif olsa bile B-Bloker tedavi alması tavsiye edilir
Hayashi M.; Circulation. 2009;119:2426-34, van der Werf C.; Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5: 748-56,
Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement
Tedavi Özet
 1.Adım: YTD + β-Bloker
 2.Adım: β-Bloker’e yanıt yoksa ilave diğer ilaçlar
(β-Bloker + Flekainid > β-Bloker + Ca Kanal Blokerler)
 3.Adım: Kombinasyon tedavisine dirençli ise
Sempatik denervasyon veya ICD
Priori SG.; 2013 Expert Consensus Statement , van der Werf C.; Europace. 2012;14:175-83
Tedavi Özet
 1.Adım: YTD + β-Bloker
 2.Adım: β-Bloker’e yanıt yoksa ilave diğer ilaçlar
(β-Bloker + Flekainid > β-Bloker + Ca Kanal Blokerler)
 3.Adım: Kombinasyon tedavisine dirençli ise
Sempatik denervasyon veya ICD
TEDAVİ
CPVT Tedavi Girişimlerinde Uzman Konsensus Önerileri
Class 1
 CPVT tanısı olan tüm hastalara yaşam tarzı değişikliği önerilir
 Yarışmalı sporlardan kaçınma/kısıtlama
 Ağır egzersizden kaçınma/kısıtlama
 Stresli ortamlardan kaçınma
 CPVT tanısı olan tüm semptomatik hastalara beta blokerler önerilir
 CPVT tanısı olan ve kardiak arrest, tekrarlayan senkop, optimal medikal tedaviye refrakter
polimorfik/biderictional VT’si olanlar ve/veya LSCD olanlara ICD implantasyonu önerilir
Class 2a
 CPVT tanısı olan ve b-blokör tedavisi altında tekrarlayan senkop veya
polimorfik/bidirectional VT’si olanlara b-blokör tedavisine flekainide eklenmesi yararlı
olabilir
 CPVT’ye ilişkin aşikar klinik manifestasyonu olmayan patojenik CPVT gen mutasyonu
taşıyanlarda beta blokerler yararlı olabilir( gizli mutasyon pozitif hastalar)
 Class 2b
 CPVT tanısı alan ve b-blokör tedavisi altında veya b-blokörlere intolerans
/kontrendiikasyon varlığında tekrarlayan senkop, polimorfik/bidirectional VT/birkaç uygun
ICD şoklaması varsa LCSD düşünülebilir
Class 3
 CPVT tanısı olan asemptomatik hastalarda ICD tedavisi tek başına düşünülmemelidir
 CPVT tanısı olan hastalarda Programlı Elektirksel Stimülasyon endike değildir
SONUÇ
 KPVT nadir ancak ölümcül seyir gösterebilen bir hastalık
 Hastalığın tanısında ‘Efor Testi’ önemli
 “β-Bloker” tedavinin “köşetaşı”, hastaların çoğunda etkili
 β-Bloker’ e rağmen önemli oranda aritmik olay gelişir
- Diğer medikal tedaviler eklenmeli (Flekainid)
 SKSD
tecrübeli
durumlarda
merkezlerde
medikal
tedavilerin
 ICD sadece yüksek riskli hastalarla sınırlanmalı
yetersiz
olduğu
Teşekkürler...