061-68 tolga taymaz - Akademik Geriatri Dergisi

Transkript

061-68 tolga taymaz - Akademik Geriatri Dergisi
DERLEME/REVIEW
Akad Geriatri 2012; 4: 61-68
Gelifl Tarihi/Received: 16/11/2011 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 23/11/2011
Yafll› Hasta ve Atipik Prezentasyon*
Atypical Presentation and Elderly Patient**
Tolga Taymaz
Amerikan Hastanesi Acil Servisi, ‹stanbul, Türkiye
Emergency Service, American Hospital, Istanbul, Turkey
* Bu çal›flma, Akademik Geriatri 2010 Kongresinde sunulan poster bildirilerin geniflletilmifl halidir.
** This research is extended form of poster presentations which were presented at Academic Geriatrics 2010 Congress.
ÖZET
Klinik pratikte her zaman kesin kurallarla belirlenmifl tablolardan söz edilemez. Özellikle acil servisteki yafll› hastalar söz konusu oldu¤unda adeta atipik prezentasyonlar tipiktir. Yaflla birlikte oluflan fizyolojik de¤ifliklikler ve ifllev kay›plar›, efllik eden hastal›klar›n ve kullan›lan ilaç say›s›n›n fazlal›¤›, baflvuru an›ndaki flikayetleri öngördü¤ümüz kal›plar›n çok ötesine tafl›yabilir. Geriatrik grupta akut koroner sendromlar›n az›msanmayacak bir k›sm› gö¤üs a¤r›s› olmadan baflvurur, 80 yafl üzerinde bu oran
%50’yi bulur. Acil bat›n cerrahi baflvurular›n›n pek ço¤unda tipik belirtiler görülmez. ‹nfeksiyon hastalar›n›n birço¤u atefl olmadan baflvurabilece¤i gibi mental durumdaki de¤ifliklik, infeksiyonun ilk belirtisi olabilir. Endokrin problemlerde s›ra d›fl› belirtiler gösterebilir. Yafll›larda genel bir problem olan atipik prezentasyonlar, düflme konfüzyon, inkontinans ve ifllevsellikte kötüleflme gibi tablolarla karfl›m›za gelebilir ve alt›nda yatan sebebi dikkatli bir flekilde araflt›rmam›z› gerektirir.
Anahtar Kelimeler: Atipik, atipik prezentasyon, yafll›, acil, tuzak.
ABSTRACT
In clinical practice we sometimes come accross clinical conditions that do not fit to usual clinical presentations. Especially in those elderly patients we see in the emergency department we must keep in mind that atypical presentations are typical. The physiological changes and loss of function that occur with age, accompanying systemic diseases and medications they have been on,
may cause the case to lead an unforseen clinical course. In the geriatric population quite a large number of the patients with coronary artery syndrome may present without any chest pain. The ratio of these patients may reach 50% over 80 years of age.
Geriatric patients with acute abdominal surgical problems may not present with typical symptoms. Infectious disease patients
may not have any fever. In these patients deterioration in mental functions may be the first symptom. Also endocrine disorders
may represent extraordinary symptoms. The atypical presentations such as falls, mental confusion, incontinence and disability
seen in geriatric patients may be considered normal at this age but they may be the presenting symptom of an underlying problem and therefore must be taken seriously.
Key Words: Atypical, atypical presentations, elderly, emergency, pitfall.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Uzm. Dr. Tolga Taymaz
Can Sokak No: 7/32 Kozyata¤›, Kad›köy, ‹stanbul/Türkiye
e-posta: [email protected]
61
Taymaz T.
Atypical Presentation and Elderly Patient
Yafll› popülasyonun dünyada oldu¤u gibi ülkemizde
de artmas›, bu yafl grubuna ait özellikleri daha iyi bilmemizi gerektirmektedir. T›pta kesin kurallar ve algoritmalardan bahsetmek her zaman mümkün de¤ilken,
söz konusu olan yafll› hasta ise, bu belirsizlik adeta bir
kural haline gelebilmekte ve “yafll›da atipik prezentasyonlar tipiktir” aforizmas›n› geçerli k›lmaktad›r.
Yafll› bireylerin tüm sistemlerinde fizyolojik de¤ifliklikler oluflur. Özetle; kardiyovasküler ifllevler bozulur,
hipertansiyonla bu de¤ifliklikler daha belirginleflir, biliflsel yetiler azal›r, senil amfizem geliflir, vital kapasite
düfler, tat almada de¤ifliklikler olur, çi¤neme-yutma ifllevleri bozulur, kemik yo¤unlu¤u, kas kitlesi azal›r, denge problemleri artar, glomerül filtrasyon h›z› azal›r, diyabet gibi yaflla s›kl›¤› artan endokrin problemler birçok sistemi etkiler (1). Laboratuvar de¤erlerinde farkl›l›klar görülür, efllik eden çok say›da hastal›k, kullan›lan
birçok ilaç ve yan etkileri söz konusudur (2-4). Yafll› bir
hasta tüm bunlar ak›lda tutularak de¤erlendirilmeli,
psikolojik ve sosyal durum sorgulanmal›d›r. Bütün bu
etkenler, atipik prezentasyonlar›n oluflmas›na zemin
haz›rlar.
Hastal›k tablolar›n›n nonspesifik prezentasyonlar›
ifllevsel ve/veya biliflsel bozulmayla, etkilenen organdan uzak baflka sistemlerdeki etkilerle ortaya ç›kabilir.
Bafl dönmesi, sersemlik, yeme-içme zorluklar›, kilo kayb›, kendine iyi bakamama ve genel kötüleflme bunlardan baz›lar›d›r (5).
Düflme; geriatrinin temel problemlerinden biridir
(6). Kaza sonucu olanlar›n d›fl›nda, genellikle altta yatan bir patolojiyi veya ifllevsel yetersizli¤i gösterir. Düflmelerin %10’u akut bir hastal›¤›n ilk göstergesidir (7).
Düfltükten sonra olan bir yaralanmaya odaklanman›n
d›fl›nda, bu düflmeye sebep olan etken veya etkenleri
a盤a kavuflturmak önemlidir.
Geriatrik grupta atipik baflvurularda önemli bir
bafll›k da konfüzyondur. Akut konfüzyonu demanstan
ay›rt etmek gerekir. Yafll› bir hastay› iyi öykü veremedi¤i veya tam uyumlu bir soru-yan›t sürecini sürdüremedi¤i için hemen demans olarak nitelendirmek do¤ru olmaz (8). Akut konfüzyonda mental de¤iflikli¤in ortaya
ç›k›fl süresi k›sad›r. Beraberinde bilinç bulan›kl›¤› ve
huzursuzluk s›kt›r. Genellikle zaman, yer ve kifli oryantasyonunda bozuklukla yak›n ve uzak olaylar› hat›rlama güçlü¤ü vard›r. Yafll› hastada akut konfüzyonun en
62
s›k sebepleri ilaçlar, infeksiyonlar, kalp yetmezli¤i tablolar›, metabolik hastal›klar (hipotiroidi, adrenal yetersizlik, diyabet), elektrolit bozukluklar›, beslenme bozukluklar›, organ/sistem ifllevlerinde bozulmalar ve intrakraniyal lezyonlard›r (9).
Deliryum gibi atipik prezentasyonlar›n daha kötü
sonlan›mla iliflkili oldu¤u, ayr›ca istemsiz kilo kayb›, tükenmifllik hissi, kas güçsüzlü¤ü, yavafl yürüme ve fiziksel aktivite azl›¤›n›n bulundu¤u k›r›lgan yafll› grubunda
daha s›k görüldü¤ü bildirilmifltir (10).
Yafll› hastan›n ifllevselli¤i de sorgulanmal›d›r. Günlük yaflam aktiviteleri; banyo, giyinme, tuvalet, transfer, kontinans ve beslenme s›ras›yla takip edilir. Yafllanmayla olan bozulma bu s›rayla meydana gelir. Bu s›raya uymayan bir bozulma araya giren organik bir sorunu düflündürür (11).
Yukar›daki tüm özellikler aç›s›ndan, hastay› de¤erlendirirken daha sa¤l›kl› bilgi alabilmek için, yafll›y› sürekli izleyen kifli veya kiflilerin görüfllerine de baflvurmak çok önemlidir.
Olgu 1: Seksen alt› yafl›nda erkek hasta. ‹skemik
kalp hastal›¤› ve tip 2 diyabeti var, koroner by-pass ve
mesane kanseri operasyonlar› geçirmifl. Anjiyotensin
dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörü ve beta-bloker türü antihipertansifler, statin türü bir antihiperlipidemik,
warfarin ve salisilik asit, insülin, SSRI türü bir antidepresan kullan›yormufl ve uyumak için geceleri benzodiazepin türü ilaçlar al›yormufl.
Hasta, yak›nlar› taraf›ndan gece saat 01.00’da, evde düflme sonucu kafl›nda küçük bir kesi olufltu¤u ifadesiyle acil servise getirildi. Geldi¤inde genel durumu orta, koopere, bilinci aç›kt›, kifli ve zaman oryantasyonu
vard›, yer oryantasyonu flüpheliydi ve uykuya meyilli
idi. Yak›nlar›, hastan›n y›llard›r her gece çeflitli uyku
ilaçlar› ald›¤›n›, o yüzden gece belli saatten sonra hep
uykulu oldu¤unu, sabahlar› ise kendine geldi¤ini ifade
ediyorlard›. Bu sebeple evde de s›kl›kla düfltü¤ünü,
ama bu sefer kafl kesisi için geldiklerini, baflka birfley
yapmaya gerek olmad›¤›n› belirtiyorlard›. Hastan›n
saçl› derideki küçük kesisi d›fl›nda flikayeti yoktu, bafl
a¤r›s›, bafl dönmesi, bulant›, nefes darl›¤› ve gö¤üs a¤r›s› tan›mlam›yordu. Tansiyon 110/80 mmHg, nab›z:
80/dakika ve ritmikti. Kan tetkiklerinde glukoz normaldi, anemi ve hiponatremi vard›. Ancak çekilen elektrokardiyografi (EKG)’sinde, eski EKG’leri ile karfl›laflt›r›l-
Akad Geriatri 2012; 4: 61-68
Taymaz T.
Yafll› Hasta ve Atipik Prezentasyon
d›¤›nda akut de¤ifliklikler görüldü; troponin pozitif bulundu. Tedavisi bafllanan hasta koroner yo¤un bak›m
servisine al›nd›, ertesi gün yap›lan koroner anjiyografide stent uyguland›. Koroner yo¤un bak›mda önce uyku
halindeydi, zaman ve mekan oryantasyonu bozuldu,
ancak destek tedavilere iyi yan›t veren hasta 10 gün
sonra taburcu edildi.
Olgu 2: Seksen dört yafl›nda erkek hasta. Yirmi y›l
önce koroner by-pass geçirmifl. Alt› y›l önce yap›lan koroner anjiyografi sonras› medikal tedavi önerilmifl. ‹skemik kalp hastal›¤› yan›nda geçirilmifl prostat operasyonu ve gastroözefageal reflüsü var. Beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri, statin türü bir antihiperlipidemik ve
proton pompa inhibitörü kullan›yor.
Kendi gastroenteroloji uzman› taraf›ndan, hastan›n
iki gündür reflüye benzetti¤i mide a¤r›s› oldu¤u flikayetiyle acil servise getirildi. Geldi¤inde genel durumu iyi,
tansiyon 130/80 mmHg, nab›z: 60/dakika ve ritmikti. Mide a¤r›s›n›n iki gündür sürdü¤ünü, ancak baflka flikayetinin olmad›¤›n›, bu a¤r›s›n›n da klasik reflü a¤r›s› oldu¤unu ifade ediyordu. Nefes darl›¤› veya gö¤üs a¤r›s› tan›mlam›yordu. Soruldu¤unda iki gündür süren bir halsizli¤i
oldu¤unu söyledi; halsizlik flikayeti daha önce yokmufl.
Muayenesinde bat›nda hassasiyet d›fl›nda özellik bulunmad›. Ancak çekilen EKG’si ve istenen troponini akut koroner sendrom lehine idi [CK: 634 U/L (s›n›r<190), CKMB: 41 U/L (s›n›r< 25), troponin I: 1.3 ng/mL (s›n›r:
0.02), LDH: 424 U/L (s›n›r< 217), proBNP: 2846 pg/mL
(s›n›r< 486), ALT: 28 U/L (s›n›r< 41), AST: 98 U/L (s›n›r< 41]. Yap›lan EKG’sinde sol ventrikül duvar hareket
bozuklu¤u görüldü. Koroner yo¤un bak›ma yat›r›lan hastaya anjiyografi ve stent uyguland›, yat›fl›n›n dördüncü
gününde genel durumu iyi bir flekilde taburcu edildi.
Olgu 3: Altm›fl dokuz yafl›nda erkek hasta üç gün
önce gribal flikayetleri varken bafllad›¤›n› ifade etti¤i
nefes darl›¤› yak›nmas›yla saat 22.00’da acil servisimize baflvurdu. Genel olarak sa¤l›kl› oldu¤unu ifade eden
hasta eflinin zoruyla geldi¤ini, hemen ilaçlar›n› al›p gidebilece¤ini ifade ediyordu.
Öyküsünde kontrol alt›nda hipertansiyonu bulunan
ve beta-bloker/anjiyotensin reseptör blokeri türü ilaçlar
kullanan hastan›n genel durumu iyi, solunumu do¤ald›,
sol akci¤er bazalinde hafif krepitasyon vard›. SpO2:
%92, nab›z dakika say›s›: 140 ve h›zl› geçiflli atriyal
fibrilasyonu oldu¤u görüldü. Gö¤üs a¤r›s› hiç olmam›fl-
Akad Geriatri 2012; 4: 61-68
t›. H›zl› geçiflli atriyal fibrilasyon sebebiyle yat›fl› önerilen hasta halen iyi oldu¤unu ve eve gidebilece¤ini söylüyordu.
Yap›lan EKG’de ciddi derecede pulmoner hipertansiyon görüldü, bu s›rada gelen laboratuvar de¤erlerinde ProBNP: 5773 pg/mL (s›n›r<486) ve D-Dimer> 5
µg/mL (normal de¤er: 0.063-0.701 µg/mL), troponin:
0.06 ng/mL (s›n›r: 0.02), arter kan gaz›nda: pH: 7.4, PaCO2: 68.4 (hipoksi) ve PaCO2: 27.8 (hipokarbi) vard›.
BE: -4.5 idi. Bütün bu de¤erlerle pulmoner emboli de
düflünülerek intravenöz kontrastl› toraks tomografisi
istendi, her iki ana pulmoner arter ve dallar›nda yo¤un
trombüsler izlendi. Bacaklara yönelik venöz doppler incelemesi temizdi.
Tedavisine bafllanan hastan›n solunum s›k›nt›s›, satürasyonu ve pulmoner arter bas›nc› düzeldi, kontrol
toraks bilgisayarl› tomografisi temizdi. Sekiz gün sonra
taburcu edildi.
Olgu 4: Seksen iki yafl›nda kad›n hasta. Kontrol alt›nda hipertansiyon, kalp yetmezli¤i ve osteoartriti var.
Kolesistektomi geçirmifl. ACE inhibitörü diüretik kombinasyonu, SSRI türü bir antidepresan, zaman zaman
nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanmakta. Son iki
günde bilinç durumunda de¤iflme ifadesiyle yak›nlar›
taraf›ndan acil servise getirildi. Geldi¤inde genel durum orta, kan bas›nc›: 120/50 mmHg, nab›z: 92/dakika,
ritmik, arada seyrek ventriküler ekstrasistolleri vard›,
atefl: 36.5°C, oda havas›nda satürasyon %91 idi. Nörolojik muayenede taraf bulgusu ve duyu defisiti yoktu,
dört ekstremitede simetrik ve hafif motor defisit vard›.
Göz dibi muayenesinde bir özelli¤i yoktu ve ense sertli¤i saptanmad›. Hasta kendi ifadesiyle bir flikayet tan›mlam›yordu. Muayenesinde akci¤er seslerinde kabalaflma dikkati çekiyordu, hemogram normal de¤erlerde
(WBC: 6700 K/µL, nötrofil oran› %64), C-reaktif protein 16 mg/L (s›n›r< 5), elektrolitler normal s›n›rlarda
idi. Çekilen akci¤er grafisinde sol orta zonda opasite
vard›. Pnömoni tan›s›yla hastaneye yat›r›lan hasta, durumu düzelerek, üçüncü günde tedavisine evde devam
etmek üzere taburcu edildi.
Olgu 5: Seksen dört yafl›nda erkek hasta, genel durumu orta, dehidrate, kendini zorlukla ifade edebiliyor.
Öz geçmiflinde konjestif kalp yetmezli¤i, hipertansiyon,
diyabet ve geçirilmifl divertikül ameliyat› var. Bir gündür gö¤üs a¤r›s›, nefes almada güçlük tan›ml›yor. Oral
63
Taymaz T.
Atypical Presentation and Elderly Patient
al›m› k›s›tlanm›fl. Kan bas›nc› 100/60 mmHg, kalp ritmi
70/dakika, sol dal blo¤u var (eskiden olup olmad›¤› bilinmiyor), oskültasyonunda hafif wheezing saptand›,
bat›n rahat, dehidrate görünümde. Hemogram›nda bir
özellik yok, üre 63 mg/dL (normal de¤er: 10-50 mg/dL),
kreatinin 1.1 mg/dL (normal 0.9-1.3), ancak yeni mi
yoksa eski mi oldu¤u bilinmeyen hiponatremisi var
(127 mmol/L), D-dimer: 1.2 pg/mL (normal: 0.0630.701). Kardiyak enzimler negatif. Hastan›n flikayet etti¤i a¤r› yine sorguland›¤›nda, a¤r›dan daha çok ac›y›
ifade etmesi ve yutma güçlü¤ü de tan›mlamas› üzerine
yap›lan endoskopide özefagus alt uçta besin art›¤› saptand›, ç›kar›ld› ve hasta tamamen rahatlad›¤›n› ifade
etti.
Framingham çal›flmas›nda yafl artt›kça bu oran›n erkeklerde daha belirginleflti¤i gösterilmifltir. Yafll› hastalarda gö¤üs a¤r›s›n›n yerini dispne, konfüzyon, oryantasyon bozuklu¤u, uykuya e¤ilim, var olan biliflsel problemlerin kötüleflmesi, kar›n a¤r›s›, halsizlik veya bulant› alabilir. Gö¤üs a¤r›s› belirsiz bir flekilde tan›mlanabilir, omuzda, kar›nda veya bo¤azda hissedilebilir, konfüzyon, senkop veya inme ile birlikte olabilir. Seri
EKG’ler ve kardiyak enzim takipleri tan›ya götürür (1416). Ayr›ca, çizgili kas kitlesinin azalmas› sonucunda
hareket yetene¤i azalan yafll›, miyokard iskemisi oluflturacak, bir baflka deyiflle gö¤üs a¤r›s›n› bafllatacak
düzeyde egzersiz yapamaz. Koroner arter hastal›¤›n›n
varl›¤›na karfl›n yak›nmas›zm›fl gibi görünür (15).
Yafll› hastalar›, eriflkinlerin bir alt grubu de¤il, pediatrik hastalar gibi, kendi içinde farkl› özellikler bar›nd›ran bir grup olarak düflünmek do¤ru olacakt›r. Bu yafl
grubunda bir hastay› muayene ederken görme, iflitme,
deri özellikleri, altta yatan hastal›klar, hidrasyon ve
beslenme durumu, yürüme h›z›, denge, biliflsel ve mental durum, kas gücü ve çevresel özellikler de¤erlendirilmelidir (12). Bazen yeni saptanan bir deliryum sadece
hiponatremiden kaynaklanabilece¤i gibi, bir düflme olgusu malnütrisyon, dehidratasyon, efllik eden hastal›k
ve fazla ilaç kullan›m› gibi karmafl›k bir etyolojiyi de¤erlendirmemizi gerektirebilir.
ST elevasyonlu 75 yafl üstü 462, 50-75 yafl aras›
490 hastan›n incelendi¤i bir çal›flmada, yafll› hasta grubunda gö¤üs a¤r›s› daha seyrek (%50’ye karfl› %90),
dispne (%30’a karfl› %15) ve nörolojik belirtiler
(%25’e karfl› %10) ise daha s›k bulunmufltur. Yine yafll› hasta grubunda önceden anjina ve akut miyokard infarktüsü varl›¤›, serebral ve periferal vasküler hastal›klarla böbrek yetmezli¤i daha s›kt› ve semptomlar›n ortaya ç›k›fl›ndan hastaneye gelene kadar geçen süre daha uzundu (9 saate karfl› 4.5 saat) (17).
Tüm dünyada en önde gelen mortalite sebebi olan
kardiyovasküler hastal›klar›n acil tablolar›n›n en önemli belirteci olan gö¤üs a¤r›s›, yafll› hastalar›n birço¤unda görülmeyebilir. Akut koroner sendromu olan yafll›
hastalar›n tan›lar›, bu grubun daha genç bireylere göre
ço¤unlukla daha geç t›bbi yard›m aramas› ve nonspesifik belirtiler sebebiyle gecikebilir (12). Birçok zor olguda do¤ru tan›n›n konmas›, akut koroner sendromun atipik prezentasyonlar›n›n ard›ndaki patofizyolojiye, kar›fl›k tablolarla gelen hasta tipolojisine ve s›k kullan›lan
laboratuvar testlerindeki kafa kar›flt›r›c› sonuçlara hakim olmakla baflar›labilir (13).
Efor anjinas›, miyokard iskemisinde en genel bulgu
olmas›na ra¤men birçok yafll›da dispne bunun yerini
alabilir. Yafll›larda a¤r›ya duyarl›l›k azalm›flt›r. Ayr›ca,
kalbin diyastolik fonksiyonu s›kl›kla bozuldu¤undan egzersiz s›ras›nda nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s›ndan önce
belirir. Sessiz iskemi s›kt›r. Stres testi veya holter incelemesi bu konuda yard›mc› olabilir. Miyokard infarktüslerinde sessiz iskemi oran› %45’lere kadar ç›kabilir.
64
Türkiye’den 127 akut miyokard infarktüsü hastas›n›n incelendi¤i bir çal›flmada, tipik ve atipik semptomlarla baflvuran hastalar karfl›laflt›r›lm›fl, atipik semptomlarla baflvuran grupta yafl›n anlaml› derecede yüksek oldu¤u görülmüfl, atipik semptomlar›n s›kl›k s›ras›yla kar›n a¤r›s›, nefes darl›¤›, bafl a¤r›s›, kendini iyi hissetmeme ve çarp›nt› gibi flikayetler oldu¤u saptanm›flt›r. Ayr›ca, atipik semptomlar gösteren grupta diyabet
ve hipertansiyon oran›n›n anlaml› derecede fazla oldu¤u bildirilmifltir (18).
Singapur’daki bir çal›flmada, yafllar› 31-64 ve 6595 aras›nda de¤iflen iki grup miyokard infarktüsü hastas› incelenmifl, yafll› grupta gö¤üs a¤r›s› d›fl›ndaki belirtiler (nefes darl›¤›, senkop, inme, konfüzyon, epigastrik a¤r›, bulant› veya tamamen sessiz olmas›) çok daha
yüksek oranda bulunmufltur (19).
Yafllanmayla birlikte temposu yavafllayan yaflam
fleklinin semptomlar› maskeleyebilece¤i unutulmamal›d›r. Biliflsel yetersizlikler veya günlük aktivitelerdeki
dura¤anl›k semptomlar›n belirginleflmesini engelleyebilir. Yafll› hastan›n eforla gelen gö¤üs a¤r›s› veya nefes
Akad Geriatri 2012; 4: 61-68
Taymaz T.
Yafll› Hasta ve Atipik Prezentasyon
darl›¤› flikayeti olmayabilir (20). Konjestif kalp yetmezli¤i yafll› hastada zaten fazla efor yap›lmamas› sebebiyle erken fazlarda fark edilmeyebilir, bazallerdeki raller
akci¤er hastal›¤›na, bacaklarda fliflme hipoalbuminemi
ve venöz yetersizli¤e ba¤lan›p tan›y› geciktirebilir (21).
Y›llar içinde insidans› art›fl gösteren kalp yetmezli¤i; yafll›larda uykuya e¤ilim, konfüzyon, oryantasyon
bozuklu¤u, güçsüzlük ve yorgunluk gibi atipik hastal›k
belirtileriyle seyredebilir, dispne hiç ortaya ç›kmayabilir (22). Semptomlar›n silik olmas› sadece kalp hastal›klar› için de¤il yafll›l›k dönemindeki pek çok hastal›k için
de geçerlidir. Ayr›ca, iletiflim problemleri tabloyu anlamay› geciktirebilir (23).
Pulmoner emboli saptanan hastalar›n 65 yafl üstü
ve alt› olarak iki gruba bölünerek yap›ld›¤› bir çal›flmada ise 65 yafl alt› grupta gö¤üs a¤r›s› önde gelirken yafll› grupta gö¤üs a¤r›s› ve hemoptizinin geri planda oldu¤u, birincil flikayetin dispne oldu¤u bildirilmifltir (24).
Yafll› hastada atipik prezentasyonlar konusunda infeksiyonlar da çok önemli bir bafll›¤› oluflturur. ‹nfeksiyon hastal›klar› 65 yafl ve üzeri nüfusta ölümlerin
1/3’ünden sorumludur. Erken tan› bu yafl grubunda zordur, çünkü yafll›larda infeksiyon pek çok zaman atefl ve
lökositoz gibi belirtiler olmadan idrar kontinans›, bilinç
de¤iflikli¤i, kilo kayb› gibi bulgularla gelir (25). Ciddi infeksiyonlar›n %10-30’u atefl olmadan seyreder (26). ‹fllevsel rezerv kapasitesinin azl›¤› infeksiyonun h›zla gürültülü bir flekle dönüflmesini kolaylaflt›r›r. Mental durumun yeterince iyi olmamas›, efllik eden hastal›klar ve
de¤iflmifl fizyolojik yan›t yafll›da infeksiyon hastal›klar›n›n atipik prezentasyonlar›nda etkilidir (27).
Azalm›fl immünite, yafll›l›¤›n getirdi¤i anatomik ve
fizyolojik de¤iflikliklerle birleflince yafll› kifliyi infeksiyonlara savunmas›z hale getirebilir ve atipik prezentasyonlara da zemin haz›rlar. Pnömoni, üriner sistem infeksiyonu, deri ve yumuflak doku infeksiyonlar› bu özel
yafl grubunda s›kl›kla görülen infeksiyon hastal›klar›d›r
(28). Pnömoniden ölümlerin %90’›n› 65 yafl üstü hastalar oluflturur. Gripten ölümlerin ço¤u da yine bu yafl
grubunda görülür.
Yafll›larda baktereminin en s›k sebebi ise üriner sistem infeksiyonudur (25). Atefl, dizüri, idrara ç›kma say›
ve ihtiyac›n›n art›fl› gibi klasik belirtilerin yan›nda halsizlik ve güçsüzlük, ifltahs›zl›k ve mental durumda de¤iflme ile kendini gösterebilir. Antibiyotik direnci s›kt›r,
Akad Geriatri 2012; 4: 61-68
relaps veya reinfeksiyon fazla görülür. Ayr›ca, bütün
bunlar›n yan›nda de¤iflmifl biliflsel kapasite ve önceden
üriner ifllevlerde anormallikler olmas› infeksiyona ve
atipik prezentasyona e¤ilimi art›r›r (27). Yeni ortaya ç›kan veya önceden varken kötüleflen bir inkontinans
yafll›da üriner sistem infeksiyonunun ilk belirtisi olabilir, idrar kültüründe çoklu mikroorganizma bulunuflu
kontaminasyon olarak yorumlanmamal›d›r, gerçek olabilir.
Ülkemizden bir çal›flmada bir üniversite hastanesi
infeksiyon hastal›klar› servisinde üriner sistem infeksiyonu ile yatan hastalar 65 yafl alt› ve üstü gruba ayr›larak incelenmifl, geriatrik grupta genel durum bozuklu¤u ve bilinç bozuklu¤u ile baflvuranlar anlaml› derecede yüksek bulunmufl, ayr›ca yine yafll› grupta efllik
eden diyabet, serebrovasküler hastal›k ve prostat problemlerine dikkat çekilmifltir (29).
Pnömoni ise yafll›da mortaliteye en s›k sebep olan
infeksiyon olarak önem tafl›r. Geriatrik olmayan eriflkin
grupla karfl›laflt›r›ld›¤›nda 5-10 kat fazla pnömoni gelifltirme riski söz konusudur. Azalm›fl öksürük refleksi,
hücresel immünitenin azalmas›, orofarengeal kolonizasyonun art›fl› bunu kolaylaflt›r›r. Bafllang›ç sinsi olabilir, öksürük, balgam veya atefl bulunmayabilir. Bazen
sadece yorgunluk, mental durumda de¤iflme veya fonksiyonel kay›pla önümüze gelebilir. Fizik muayenede
konsolidasyona dair bulgu olmayabilir. Bulant›, kusma
veya ishal efllik edebilir (%20), yeni bir aritmi veya kardiyak iskemi, pnömoninin ilk bulgusu olabilir. Beraberindeki kalp yetmezli¤i veya kronik obstrüktif akci¤er
hastal›¤›n›n s›k olmas› bulgular› maskeleyebilir veya
doktoru yan›ltabilir. Kardiyojenik veya nonkardiyojenik
pulmoner ödemi kolaylaflt›rabilir. Bak›mevinde kalanlarda atipik semptomlar daha s›k ve karakteristik
semptomlar daha az görülür (30).
Bir baflka çal›flmada da yafll› hastalardaki pnömonide atefl, öksürük ve dispnenin olgular›n %56’s›nda
oldu¤u, olgular›n %39’unda atefl olmad›¤› ve yine olgular›n %31’inde lökositoz bulunmad›¤›, ilerlemifl yafl,
premorbid ifllevsel bozulma, biliflsel bozuklu¤un pnömonide atipik prezentasyonla yak›ndan iliflkili oldu¤u
bildirilmifltir (31).
Yutma patolojileri yine bu yafl grubunda özellikle
80 yafl sonras›nda s›kl›kla görülen problemlerdendir.
Mekanik (karsinomlar, inflamatuvar hastal›k, servikal
65
Taymaz T.
Atypical Presentation and Elderly Patient
osteofit etkisi, stenoz gibi) veya nörolojik (özellikle inme ve edinilmifl periferik hastal›klar gibi) kökenli olabilir. Bunlar özellikle pnömoninin oluflumunu veya geliflimini kolaylaflt›rabilir. Hasta veya yak›nlar›ndan anamnezle bu konuda ayr›nt›l› bilgi al›nabilir, ancak yukar›daki olgumuzda oldu¤u gibi hastan›n ilerleyen yaflla beraber kendini ifade edebilme yetisinin azalmas›, karfl›m›za farkl› bir semptom tan›mlamas› getirip bizi ay›r›c› tan›da gerçek patolojiden uzaklaflt›rabilir.
Tüberküloz da yafll› grupta hafif atefl, sinsi bafllang›ç, kilo kayb› ve halsizlik gibi klasik belirtiler gösterebilir, ancak hemoptizi daha seyrektir, biliflsel de¤ifliklik
olabilir ve ekstrapulmoner tüberküloz ile kendini gösterme olas›l›¤› artar (32).
Abdominal problemlerde, özellikle cerrahiyi ilgilendiren tablolarda bu yafl grubunun tipik özelliklerinden
dolay› tan› zordur. Daha az abdominal inflamatuvar
yan›t vard›r, bu da defans ve reboundun al›namay›fl›ndan, lökositozun bulunmay›fl›ndan, ateflin daha az ve
gecikmifl ortaya ç›k›fl›ndan sorumludur. Bu gecikmeler,
azalm›fl ifllevsel kapasiteden dolay› sepsise girmek kolaylaflt›¤›ndan daha da önem kazan›r. Altm›fl befl yafl
üzeri kar›n a¤r›l› hastalarda do¤ru tan› oran› %4065’tir. ‹flitmenin azalmas›, haf›za problemleri, metanetin artmas›, mental durum de¤ifliklikleri nedeniyle zor
öykü alma, bu yafllarda s›k kullan›lan a¤r› kesiciler nedeniyle peptik ülser art›fl› ve bunlar›n inflamatuvar yan›t› de¤ifltirmesi, beta-bloker kullan›m›n›n beklenebilecek taflikardi yan›t›n› maskelemesi sebebiyle tan› koyma güçleflir. Kronik hipertansif bir hastada görülen
normotansif bir tablo, gençlerdeki hipotansif yan›t›n
yerine geçebilir (33).
Biliyer sistem hastal›klar› yafll›lardaki kar›n içi operasyonlar›n 1/3’ünden sorumludur. Bazen biliyer kolik
sadece silik bir yayg›n kar›n a¤r›s› fleklinde kendini gösterebilir. Kese perforasyonu ile opere edilen yafll›lar›n
pek ço¤unda önceye ait bir öykü yoktur (34). Türkiye’den bir çal›flmada da bir üniversite hastanesine bir
y›l içinde kar›n a¤r›s› ile baflvuran hastalar incelenmifl,
en s›k olarak (%22.4) kolesistit-kolelitiyaz saptanm›fl,
%63.2’si hastaneye yat›r›lm›fl, %47.8’ine cerrahi uygulanm›fl, mortalite %11.9 olarak bulunmufltur (35).
Gezici a¤r› ve lokalize iliyak fossa hassasiyeti 80
yafl üstü yafll›larda daha da seyrektir. Akut apandisit
tan›s›nda Alvarado Skorunun (a¤r›n›n yay›l›m›, ifltah-
66
s›zl›k, kusma, sa¤ alt kadran hassasiyeti, rebound,
atefl, lökosit art›fl›, nötrofillerin sola kaymas›) duyarl›l›¤› hem 65-80 yafl aras›ndakilerde, hem de 80 yafl üstünde düflük bulunmufltur. Akut apandisitin özellikle 80
yafl üzerindekilerde prezentasyonunun daha atipik ve
prognozunun 65-80 yafl grubundakilere göre daha kötü
oldu¤u rapor edilmifltir (36). Ayr›ca, yafl grubunun özelli¤inden dolay› daha incelmifl bir apendikse daha az
kan ak›m›n›n sa¤lanmas› perforasyon riskini art›rmaktad›r (34).
Bir baflka çal›flmada ise geriatrik grupta akut apandisitlerin sadece %20’sinde bulant›-kusma, sa¤ alt
kadran a¤r›s›, lökositoz, 38.5°C’nin üzerinde atefl bulundu¤u, s›ras›yla sadece %61, %33 ve %47 hastada
sa¤ alt kadran a¤r›s›, bulant›-kusma ve 37.6°C’nin üzerinde ateflin oldu¤u, opere edilen apandisit olgular›n›n
%72’sinde perforasyon saptand›¤›, %30’unda ise apse
formasyonu bulundu¤u bildirilmifltir (37). Ayr›ca, apandisitli yafll› hastalar›n büyük k›sm›n›n semptomlar›n›n
bafllamas› ile baflvurular› aras›nda 48 saatten fazla zaman oldu¤u, %20’sinin ise üç güne kadar uzad›¤› bildirilmifltir (11).
Akut pankreatitte yafll› hastalar›n %5-10’unda a¤r› olmad›¤› bildirilmifltir. A¤r› bazen belli belirsizdir, fizik muayenede dikkat çekici bir bulgu olmayabilir. Taflikardi, hipotansiyon, takipne, konfüzyon gibi nonspesifik belirtiler görülebilir. Akut nekrotizan pankreatitte
yafll› hastalar›n özellikle multisistem yetmezlik gibi
komplikasyonlar için artm›fl riski oldu¤undan bu tip
hastalar çok dikkatli izlenmelidir (38).
Genç hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda yafll› hastada
peptik ülser prezentasyonu gizli ve atipiktir. Bu da tan›da gecikmeye neden olur, tan›daki gecikme yafll› hastalar›n efllik eden hastal›klar› ve kullan›lan ilaçlar›yla
birleflince peptik ülser ve komplikasyonlar› artm›fl bir
morbidite ve mortaliteye yol açar (39,40). Bu yafl grubunda duodenal ülser anlaml› derecede düflük, mide ülseri daha fazlad›r, tipik epigastrik a¤r› nadirdir. Kanama çok daha s›kt›r, atipik lokasyon çok yayg›nd›r ve ülser boyutlar› büyüktür (41). Ayr›ca, yafll› hastalar nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan dolay› peptik ülser
ve komplikasyonlar›n›n geliflimi konusunda önemli derecede risk alt›ndad›rlar. Olgular›n 1/3’ünde a¤r› yoktur, oldu¤unda hafif veya belirsizdir ve iyi lokalize edilemez. Kan kayb› ve anemiden kaynaklanan senkop ve
düflme gibi sistemik semptomlar görülebilir (42). Perfo-
Akad Geriatri 2012; 4: 61-68
Taymaz T.
Yafll› Hasta ve Atipik Prezentasyon
re peptik ülserde bile yafll›da fliddetli bir a¤r› yerine hafif ve uzam›fl bir tablo söz konusudur. Peptik ülser öyküsünün bulunmay›fl› hastal›kla ilgili flüpheleri azalt›r.
Kar›n muayenesi s›ras›nda a¤r›n›n lokalizasyonu aldat›c›d›r ve olgular›n 1/3’ünde lökositoz bulunmaz (43).
Otuz ayl›k bir süreçte yafl› 60’›n üzerinde olan 174 peptik ülser hastas›n›n incelendi¤i bir çal›flmada, hastalar›n 1/3’ü atipik prezentasyonlarla baflvurmufl ve bunlar›n %29’unda son dört hafta içinde analjezik kullan›m›
varm›fl. Bu grupta kanama en s›k komplikasyon olarak
bildirilmifl (%50) (44).
Endokrin bozukluklardan hipertiroidizmde yine bu
yafl grubunun özelliklerinden dolay› tremor daha s›k,
oküler belirtiler daha seyrektir, ishal az görülür, çünkü
ço¤u konstipasyona e¤ilimlidir. Anoreksi, kilo kayb› ve
kas güçsüzlü¤ü yafll› hastalarda çok kolayl›kla gözden
kaçacak belirtilerdir. Kalp yetmezli¤i, atriyal fibrilasyon ve yeni ortaya ç›kan bir anjina pektorisle beraber
olabilir (45). Diyabette ise kardinal belirtiler olan poliüri, polifaji ve polidipsi görülmeyebilir. Ciddi dehidratasyon, hiperosmolarite ve koma, öncü uyar›lar olmadan çok h›zl› geliflebilir. Poliüri rahatl›kla prostat veya
üriner sorunlarla kar›flt›r›labilir (46).
K›r›lgan olan ve olmayan yafll› gruplar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada atipik prezentasyonlar›n özellikle k›r›lgan grupta ç›kt›¤› (p< 0.0001), en çok deliryumla baflvurduklar› (%61) bunun yan›nda iyi durumdaki
yafll›lar›n %37 düflme ve %32 deliryumla doktorun
karfl›s›na geldi¤i bildirilmifltir. Ayr›ca, hastanede istenmeyen sonlan›m oran›n›n yine k›r›lgan yafll›larda, iyi
durumdakilere oranla fazla oldu¤u (p< 0.05) rapor
edilmifltir. Lojistik regresyon analizi, ifllevsel ba¤›ml›l›k
ve düflkünlük gibi, atipik prezentasyonlar›n da hastanede kötü sonlan›m konusunda ba¤›ms›z bir gösterge oldu¤unu göstermifltir.
Yafll› grupta nonspesifik ve atipik prezentasyonlar
yüksek s›kl›kta görülür. Yafll›ya, özellikle k›r›lgan gruba
yaklafl›m, yafll› olmayan eriflkinlerden farkl›l›k gösterir.
Hastal›klar› ve semptomlar› hakk›nda daha çok fikir sahibi olmay› ve tabloyu daha iyi analiz etmeyi gerektirir.
Prezentasyonlar›n ne kadar s›ra d›fl› oldu¤u mutlaka
ak›lda tutulmal›d›r. T›bbi teknolojideki ilerlemelere ra¤men doktorlar yafll› hastaya yaklafl›mda her an tetikte
ve dikkatli olmal›, tan›da gecikmenin bu yafl grubunda
telafisinin daha zor olaca¤›n› bilmelidir. Yafll› hastay›
de¤erlendirirken sa¤l›kç›, hasta ve yak›nlar› aras›nda
Akad Geriatri 2012; 4: 61-68
iyi bir birliktelik kurmak, hastay› rencide etmeden hem
kendisinden hem de yak›nlar›ndan iyi bir sorgulamayla
geçmifli, hastal›klar›, kulland›¤› t›bbi ve bitkisel ilaçlar,
ifllevselli¤i, psikolojik ve sosyal durumu hakk›nda bilgi
almak, fizik muayenemizi tamamlayan unsurlar olarak
bu özel grupta ciddi önem tafl›maktad›r.
KAYNAKLAR
1.
Abrams W, Beers MH, Fletcher A, Berkow R (eds). Organ
Systems: Cardiovascular Disorders. In: MerckManuel of Geriatrics. 2nd ed. Rahway, NJ: Merck and Co, 1995: 425-522.
2.
Be¤er T. Geriatrik Yafl Grubunda Fizyolojik De¤ifliklikler. 5. Ulusal ‹ç Hastal›klar› Kongresi Kongre Kitab›. 5. Ulusal ‹ç Hastal›klar› Kongresi, 26-30 Eylül 2003; Antalya,Türkiye. Türkiye ‹ç
Hastal›klar› Uzmanl›k Derne¤i; 2003: 88-90.
3.
Karan MA. Geriatrik Yafl Grubunda Endokrin ve ‹mmun Sistemlerdeki Fizyolojik De¤ifliklikler. 5. Ulusal ‹ç Hastal›klar› Kongresi Kongre Kitab›. 5. Ulusal ‹ç Hastal›klar› Kongresi, 26-30 Eylül
2003; Antalya, Türkiye. Türkiye ‹ç Hastal›klar› Uzmanl›k Derne¤i; 2003: 91-94.
4.
King H, Rewers M and Who Ad Hoc Diabetes Reporting Group.
Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults. Diab Care 1993; 21: 1414-30.
5.
Arie T. Health Care of the Elderly: Essays in Old Age Medicine,
Psychiatry, and Services. Baltimore: The John Hopkins University Press,1981.
6.
Isaacs B. Is geriatrics a specialty? In: Arie T (ed). Health Care of
the Elderly. London: Croom Helm, 1981: 224-35.
7.
Tinetti ME, Speechy M. Risks factors for falls among elderly persons living in community. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7.
8.
Pitt B. Delirium and dementia. In: Pitt B (ed). Dementia. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: 241-50.
9.
Dunn T, Arie T. Mental Disturbance In Ill, Old People. Medicine
In Old Age. 2nd ed. London: British Medical Association, 1985:
125-35.
10. Jarrett PG, Rockwood K, Carver D, Stolee P, Cosway S. Illness
presentation in elderly patients. Arch Int Med 1995; 155: 10604.
11. Peter DJ, Gerson LW. Functional assessment and decline. In:
Tintinalli J, Kelen G, Stapczynski S (eds). Geriatric Emergency
Medicine. 5th ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, 2000: 22-7.
12. Muller-Werdan U, Meisel M, Elderly patients with cardiovascular diseases. Internist 2007; 11: 1211-9.
13. Ghaemmaghami CA, Brady WJ. Pitfalls in the emergency department diagnosis of acute myocardial infarction. Emerg Med
Clin North Am 2001; 19: 351-3.
14. Tresch DD. Management of the older patient with acute myocardial infarction: difference in clinical presentations between older
and young patients. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1157-62.
67
Taymaz T.
Atypical Presentation and Elderly Patient
15. Öngen Z. Yafll›da iskemik kalp hastal›klar›. Be¤er T (editör). Geriatrik Hasta ve Sorunlar›. ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli
T›p E¤itimi Etkinlikleri-Geriatrik Hasta ve Sorunlar› Sempozyumu; 12-13 Kas›m 1998; Istanbul, Türkiye 1998: 31-8.
31. Harper C , Newton P. Clinical aspects of pneumonia in the elderly veteran. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 867-72.
16. Joly L, Bénétos A. Clinical specificities of coronary artery disease in the elderly. Arch Mal Coeur Vaiss 2006; 99: 29-33.
33. Phillips SL, Burns GP. Acute abdominal disease in the aged.
Med Clin North Am 1988; 72: 1213-24.
17. Corsini F, Scaglione A, Iacomino M, Mascia G, Melorio S, Riccio
C, et al. Acute myocardial infarction in the elderly. A case-control study with a younger population and review of literature.
Monaldi Arch Chest Dis 2006; 66: 13-9.
34. Halter J, Ouslander J, Tinetti M, Studenski S, High K, Asthana
S, et al. Hazzard's Geriatric Medicine & Gerontology (Principles
of Geriatric Medicine & Gerontology). 6th ed. New York NY: The
McGraw Hill Companies, 2009.
18. Keskin Ö, Kalemo¤lu M, Küçükardal› Y, Azgan Y. Atipik semptomlarla acil servise baflvuran miyokard infarktüsü olgular›m›z.
Turk J Emerg Med 2002; 2.
35. Durukan P, Çevik Y, Y›ld›z M. Acil servise kar›n a¤r›s›yla baflvuran yafll› hastalar›n de¤erlendirilmesi. Türk Geriatri Dergisi
2005; 8: 111-4.
19. Woon VC , Lim KH. Acute Myocardial Infarction in the elderly.
the differences compared with the young. Singapore Med J
2003; 44: 414-8.
36. Young YR, Chiu TF, Chen JC, Tung MS, Chang MW, Chen JH, et
al. Acute appendicitis in the octogenarians and beyond: a comparison with younger geriatric patients. American Journal of
The Medical Sciences 2007; 334: 255-9.
20. Diflcigil G. Geriatride s›k karfl›lafl›lan sorunlar. Sa¤l›kl› Yaflam
Tarz› Dergisi 2009; 2: 7-11.
21. King D. Diagnosis and management of heart failure in the elderly. Postgrad Med J 1996; 72: 577-80.
22. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003; 348:
2007-18.
23. Phillips SL, Burns GP. Acute abdominal disease in the aged.
Med Clin North Am 1988; 72:1213-24.
24. Kokturk N, Oguzulgen IK, Demir N, Demirel K, Ekim N. Differences in clinical presentation of pulmonary embolism in older vs
younger patients. Circulation Journal 2005; 69: 981-6.
32. Davies PD. Tuberculosis in the elderly: epidemiology and optimal management. Drugs Aging 1996; 8: 436-44.
37. Horattas MC. A reapraisal of appendicitis in the elderly. Am J
Surg 1990; 160: 291-3.
38. Gullo L, Sipahi HM, Pezzilli R. Pancreatitis in the elderly. J Clin
Gastroenter 1994; 19: 64-8
39. Linder ED, Wilcox CM. Acid peptic disease in the elderly gastroenterology. Clinics of North America 2001; 30: 363-7.
40. Khaghan N, Holt PR. Peptic disease in elderly patients. Canadian Journal of Gastroenterology 2000; 14: 922-8.
41. Kemppainen H, Raiha I, Sourander L. Clinical presentation of
peptic ulcer in the elderly. Gerontology 1997; 43: 283-8.
25. Ichwani J, Atypical Presentation of Illness in the Elderly Focus
on: Acute Infection, Proceedings of the Asia Pacific Geriatric
Conference, APGC 2008: 5-13.
42. Borum ML. Peptic-ulcer disease in the elderly. Clin Geriatr Med
1999; 15: 457-71
26. Norman DC, Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infect Dis Clin
North Am 1996; 10: 93-9.
43. Steinheber FU. Acute abdomen. In: Hellemans J, Vanatrappen G
(eds). Gastrointestinal Tract Disorders in the Elderly. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1984: 195-7.
27. Herve J, Santin A, Hinglais E, Lejonc JL, Roupie E. Urinary tract
infections in t he elderly. Presse Medicale 2000; 29: 2137-41.
28. Liang SY, Mackowiak PA. Infections in the elderly. Clin Geriatr
Med 2007; 23: 441-4.
29. Tanyel E, F›flg›n T. Yafll› hastalardaki üriner sistem infeksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of
Infection) 2006; 20: 87-91.
44. Ng T, Fock K, Chia S, Chew C, Chong Y, Chee E, et al. Pept›c-ulcer disease in the elderly in S›ngapore. Journal of Gastroenterology and Hepatology 1994; 9: 278-81.
45. Gambert SR, Escher JE. Atypical presentation of endocrine disorders in the elderly. Geriatrics 1988; 43: 69-71.
46. Gambert SR, Hyperthyroidism in the elderly. Clin Geriatr Med
1990; 11: 181-8.
30. Chong CP, Street PR. Pneumonia in the elderly: a review of the
epidemiology, pathogenesis, microbiology, and clinical features.
Southern Medical Journal 2008; 101: 1141-5.
68
Akad Geriatri 2012; 4: 61-68

Benzer belgeler