GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

Transkript

1
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERGİSİ
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine
2011 (1)
Editör
Editor
Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN
Editör Yardımcıları
Associated Editors
Doç. Dr. Fikret ERDEMİR
Doç. Dr. Birsen ÖZYURT
2011
Cilt / Volume: 1
Sayı / Number: 1
2
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERGİSİ
2011 (1)
DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD)
Beyzade AKDAĞ
Serhat ÇELİKEL
Süleyman KAPLAN
Yusuf ÖZTÜRK
Tarık AKSU
H. Deniz DEMİR
Birsen ÖZYURT
Ömer AKYOL
Fazlı DEMİRTÜRK
M. Zeki
KARAGÜLLE
Nursen ARITÜRK
F. Ersay DENİZ
Ziya KAYA
Hüseyin ÖZYURT
B. Süha
PARLAKTAŞ
Hüseyin ASLAN
Hüseyin DİNDAR
H. Ayhan
KAYAOĞLU
Şule ASLAN
Rıza DURMAZ
Ahmet KIZILAY
Aydın
RÜSTEMOĞLU
Pınar ATASOY
İlkkan DÜNDER
Mete KİLCİLER
Yüksel SÜLLÜ
H. Ömer ATEŞ
Mücahit EĞRİ
Kenan KOCABAY
D. Ali ŞENSES
Murat AYAN
Atilla ELHAN
Ferit KOCAOĞLU
Mustafa YILMAZ
Faruk AYDIN
Makbule ERGİN
Sermet KOÇ
Meliha TAN
Ülkü AYPAR
Önder ERGÖNÜL
Naci KOSTAKOĞLU
Türker TAŞLIYURT
Selahattin BEDİR
Ünal ERKORKMAZ
Ayhan KOYUNCU
H. Bülent TAŞTAN
H. Şener BARUT
İlker ETİKAN
İlker AKAR
Ramazan TETİKÇOK
Ümit BİÇER
Ahmet EYİBİLEN
Yılmaz TOMAK
Sema BİRCAN
Ersin FADILLIOĞLU
R. Doğan
KÖSEOĞLU
Ertuğrul BOLAYIR
Gökhan GÖKÇE
Harika BOZTEPE
Erkan GÖKÇE
Yunus BULUT
Yener GÜLTEKİN
Köksal CEYHAN
Taner GÜNEŞ
Sedat ÇAĞLI
Mustafa GÜRELİ
Sevil ÇAYLI
Murat GÜVENER
Ataç ÇELİK
Ahmet İNANIR
F. Çam ÇELİKEL
Göknur KALKAN
İbrahim TUNCAY
Ö. Özdemir
KUMBASAR
Cüneyt TURAN
Zafer KURUMLU
Hüseyin TURGUT
G. Semiha KURT
Yusuf TÜRKÖZ
M. Ali MALAS
Bünyamin ÜNAL
Ersin ODABAŞI
Murat ÜNAL
Hüseyin ORTAK
Mustafa BOZ
O. Aslan ÖZEN
Ali YILDIRIM
Fehmi ÖZGÜNER
Resul YILMAZ
3
Değerli Meslektaşlarım
Geçmişle
kıyaslandığında
toplumlarında
gelişmeler
hemen
bilimsel
her
günümüz
alanda
çalışmalarla
olan
paralel
gitmektedir. Sağlık alanında da son derece
Cilt/volume: 1, Sayı/number: 1 / 2011
yoğun bilimsel çalışmalar ve bunların günlük
ISSN:1309-3320
pratik yaşama aktarılmaları bu gelişmelerin bir
Sahibi:
parçasıdır.
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
etkinliklerin
Tıp Fakültesi adına
Bu
araştırma
ve
bilimsel
paylaşılabilmesi
için
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Şemsettin Şahin
Editör
Dergisi yeni oluşumuyla birlikte 2010 yılından
itibaren yayınlanamayan eksik sayılarını da
Yardımcı Editörler
içine alan basımlarının ilkini ortaya çıkardıktan
Doç. Dr. Fikret Erdemir
çok kısa bir süre sonra ikinci sayısını da
Doç. Dr. Birsen Özyurt
bilimsel
desteğiniz
ile
oluşturmuştur.
Yazışma Adresi
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dekanlığı
Sökonusu katkılarınız için teşekkür eder,
başarılar dilerim
Semerkant Mahallesi,
Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat
Editör
E-posta: [email protected]
Yayın Türü: Yerel Süreli
4
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
Cilt / Volume: 1 Sayı / Number: 1
Ocak / January 2011
İÇİNDEKİLER - CONTENTS
İçe Dönük Meme Başı Hastalığı: Güncel Teknikler………………………………....1-9
Inverted Nipple: Contemporary Techniques
Umut Tuncel, Aydın Turan, Selçuk Aytac, Rıza Kanturk, Ufuk Aydın, Naci
Kostakoğlu
Miyopik Gözlerde Kornea Kalınlığının Dual Scheimpflug Kamera ile…………..10-17
Değerlendirilmesi
Evaluation of Corneal Thickness in Myopic Eyes with Dual Scheimpflug Camera
Selim Demir, Hüseyin Ortak, Osman Sayın, Ufuk Taş, Barış Sönmez
Fibromyaljili Hastalarda Geleneksel Korsenin Yürüme Potansiyeline…………...18-26
Etkisinin Değerlendirilmesi
Evaluation of Efectiviness of Conventional Corset on Walking Potential in Patients
with Fibromyalgia
Ahmet İnanır, Abdulkadir Habiboğlu, Ünal Erkorkmaz, Sema İnanır
Kolonoskopi Hazırlığı için Oral Sodyum Fosfat Solüsyonu Kullanımının …….27-32
Akut Böbrek Hasarı ile İlişkisi
Use of Sodium Phospate Solution for Colonoscopy Preparation is Relationship with
Acute Renal Failure
Şafak Şahin, Türker Taşlıyurt, Hakan Şıvgın, Faruk Kutlutürk, Berna Yelken,
Abdülkerim Yılmaz
Fibromyalji Sendromlu Hastalarda Yeme Tutumunun Değerlendirilmesi……...33-43
Evaluation of Eating Attitude in Patients with Fibromyalgia
Ahmet İnanır, Huriye Toprak, Sema İnanır, Emre Kuyucu
Akromegalinin İlk Bulgusu Olarak Diyabetes Mellitus: Üç Olgu Sunumu…….44-48
Diabetes Mellitus as the Primary Manifestation of Acromegaly: Three Case Reports
Faruk Kutlutürk, Türker Taşlıyurt, Şafak Şahin, Abdülkerim Yılmaz, Banu Öztürk,
Hakan Şıvgın, Fatma Sakıncı, Berat Acu
5
Derleme
Tuncel ve ark.
Inverted Nipple: Contemporary Techniques
İçe Dönük Meme Başı Hastalığı: Güncel Teknikler
1
Umut Tuncel, 1Aydın Turan, 2 Selçuk Aytac, 3Rıza Kanturk, 3Ufuk Aydın,
1
Naci Kostakoglu
Özet
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp
1
Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve
Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Evliya Çelebi Devlet Hastanesi, Plastik
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği
1
3
Edirne Devlet Hastanesi, Plastik
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği
Sorumlu Yazar:
Yrd. Doç. Dr. Umut TUNCEL
Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve
Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Tel: 05327249384
1
Fax: 03562133179
E-mail: [email protected]
İçe dönük meme başı hastalığı fonksiyonel ve
kozmetik sorunlara neden olabilen bir
malformasyondur. Bu malformasyon meme
ucunda iritasyon ve enflamasyona neden
olabileceği gibi, ileri ve kalıcı vakalarda süt
vermeye de engel olabilir. Buna ek olarak meme
başı içe dönüklüğü olan kadınların çoğu estetik
görünümle ilgili olarak kendilerini iyi
hissetmezler. Bu soruna neden olan ana sebepler
meme başı altındaki bağ doku retraksiyonun
yoğunluğu ile destek dokunun yetersizliğidir. Bu
makalede, güncel teknikler ve farklı operasyon
metodları hakkında okuyucuya literatürle ilgili
bilgi vermek amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: İçe dönük meme başı,
tedavi, teknik
Abstract
Inverted nipple is a malformation which can lead
to functional and cosmetic problems. As well as
it can be a source of irritation and inflammation
for nipple, in cases of persistently inverted
nipple, it may prevent lactation as well. Also,
many women who have nipple inversion are
aesthetically distressed by its appearance. The
main reasons leading this problem are the
intensity of retraction beneath the nipple and the
degree of insufficient bulkiness of connective
tissue underlying the nipple. In this article, we
aimed to review of the literature regarding
currently introduced techniques and acknowledge
about the operation methods to the readers.
6
Key Words: Inverted nipple, treatment, technique
Introduction
Nipple malformations occur due to
congenital or acquired conditions that may
cause various cosmetic, psychological,
breast feeding, sexual, and hygienic
problems (1,2). The congenitally inverted
nipple is not an infrequent pathology, and
it is reported as many as 8% of the female
population affected in the literature (2). An
optimal correction of inverted nipple
requires symmetry in position, size, shape,
and permanent projection. Although many
techniques for this purpose have been
suggested up to now, there are insufficient
data presented to accurately compare
outcomes. Early antenatal non-surgical
treatments have been advocated to
facilitate breast feeding, including breast
shells (3), Hoffman’s exercises (4), breast
pumps (5) and syringe techniques (6,7).
However, the beneficial effects of such
these
non-surgical
treatments
are
controversial
because
the
normal
physiologic development of the nipple
during pregnancy often results in
spontaneous protraction and enabling
breast feeding. In addition, many surgical
procedures for correcting inverted nipples
have been introduced since 1850 with
improved effectiveness (3). The surgical
procedures can be classified into two
groups, depending on whether the
lactiferous ducts are protected. For
example, the Namba technique involves
the creation of a tight neck at the nipple
base with three simple half–Z-plasties
without sacrificing the duct system or
adding bulk to the nipple to maintain
nipple projection, whereas, all the
lactiferous ducts are cut and the dermal
flaps are used as supportive bulk under the
nipple with the Teimourian technique (1).
The present article aims a review of
the literature, exploring the techniques
described for inverted nipple correction,
comparing
reported outcomes
and
complications.
Some
authors
and
techniques used is summarized in table 1.
Authors
Technique
Teimourian and Adham
Hyakusoku et al.
Yamamato and Sughira
Sakai et al.
Cristenu
Scholten
Huang
Lee et al.
Kim et al.
Serra-Renom et al.
Yamada et al.
Ritz et al.
Burn and Kin
Wu et al.
Min et al.
Kolker and Torina
Teimourian technique, 1980.
Square flap method and dermal sling, 1988.
Modified star flap technique, 1997.
Deep vertical incision, 1999.
Blocking notch knot, 2000.
Body jewelery, 2001.
Three periductal dermatofibrous flaps method, 2003.
Internal slide-wall suture, 2003.
Triangular areolar dermal flaps, 2003.
Internal 5-point star suture, 2004.
Artificial dermis, 2004.
Longitudinal dernatofibrous flap, 2005.
Areolar-based dermal flaps, 2007.
Triangular areolar dermatofibrous flaps, 2008.
Triangular flap, 2008.
Purse-string suture, 2009.
Table 1. Authors and techniques
7
Discussion
Up to 10 percent of the female
population is affected on one or both sides
(8,9). Inverted nipples are most commonly
congenital, but inversion can occur
secondarily to mastitis, macromastia,
breast reduction surgery, or carcinoma.
The anatomic defect lies in the relative
shortness of the lactiferous ducts, which
tether the nipple and prevent it projecting
(9). Inverted nipples can be treated by
various surgical or non-surgical methods,
but the relationship between the grade of
the deformity and the appropriate surgical
procedure has an important role for
providing optimal and satisfying results.
Nipple inversion can be defined as nipples
that lie on the same plane or on a lower
plane than the areola due to shortened
lactiferous ducts embedded in short fibrous
bands that tether the nipple. The severity of
the inversion is commonly graded using
the grading system by Han and Hong (2).
The grading of inverted nipple is made by
preoperative evaluation of severity of
inversion (3). In grade I, the nipple is
easily pulled out manually and maintains
its projection quite well. Grade I nipples
are believed to have minimal fibrosis; thus,
manual traction and a single, a traction or
suspension suture are enough for the
correction. In grade I cases, there is no
soft-tissue deficiency of the nipple. The
lactiferous duct should be normal without
any retraction. The majority of inverted
nipples belong to grade II. In grade II, the
nipples can be pulled out but cannot
maintain projection and tend to go back
again. These nipples are thought to have
moderate fibrosis beneath the nipple. Blunt
dissections for surgical release can be
carried out until the inversion does not
recur after releasing the traction. Grade II
nipples have a moderate degree of fibrosis.
The lactiferous ducts are mildly retracted
but do not need to be cut for the release of
fibrosis. On histological examination, these
nipples have rich collagenous stromata
with numerous bundles of smooth muscle.
The lactiferous ducts can be identified and
preserved, permitting proper release of
fibrotic bands in grade II nipples. A
temporary traction suture is generally used
after surgery. In grade III, the nipple can
hardly be pulled out manually. Severe
fibrosis makes it impossible to reach
optimal release of the fibrotic band with
the preservation of the ducts. The fibrotic
bands are widely dissected, and the
lactiferous ducts are cut, especially in the
central portion. The fibrosis is remarkable
and lactiferous ducts are short and severely
retracted. The bulk of soft tissue is
markedly insufficient in the nipple.
Histologically, there are atrophic terminal
duct lobular units and severe fibrosis. Two
or three deepithelialized dermal flaps may
be used to make up for soft-tissue
deficiency; a traction suture is also used.
This grading system is useful for patient
classification and analysis, systematic
planning, and application of the surgical
procedures (1).
Numerous surgical and nonsurgical techniques have been introduced
and among these, popular ones of are the
incision-release and tremendous local flap
methods. The incision-release technique
involves manual eversion of the nipple, the
placement of a periareolar incision and
dissection of the fibrous bands and/or the
lactiferous ducts that are felt to be
restricting the nipple. Modifications to this
basic approach can be used to maintain
eversion with buried sutures, bolster
sutures, purse-string sutures, grafts, and
splinting. Reported splint materials range
from using half a ping-pong ball to a
personalized thermoplastic mold (8,9).
8
Scholten used body jewelry method for the
correction of nipple inversion that provides
contemporary treatment of the deformity
(3). In addition the main advantage of this
method is that it can protect lactiferous
ducts thus preserving the possibility of
breast feeding. In a similar study, the
authors used Pitanguy’s surgical method in
28 patients which have grade II inverted
nipples, combining it with the use of a
round splint designed by Thermoplast
(10,11). The aim of this combination was
to prevent relapse of the inversion because
the surgical method used depended on
releasing of the fibrous tissue between the
ducts alone. Similarly, there are a number
of
reports
which
suggest
using
postoperative fixation and suspension after
the surgical intervention. In this context,
Hyakusoku and Chin introduced using C
and L-shaped piercing materials for
obtaining these two purposes (12). The
authors used this device for 6 months
postoperatively and they recommended
that 3 weeks is a suitable duration for
piercing after a good shape is obtained
from the operation, otherwise 3 months is
better if a good shape is not obtained from
the operation. Another minimally invasive
method is purse-string suture method. In
this technique, the suture takes place
through a minimal-access release site, and
sequential reinsertion of suture through
stitch exit points. The method was used
for 58 inverted nipples by Kolker et al
(13). The main advantage of this technique
is the using minimal-access release of
fibro-ductal elements with an 18-gauge
needle. However the authors encountered
recurrence rate of 22% (13 cases of 58
nipples). These cases were in grade II and
III groups. A similar one is 5-point star
suture technique (14). This technique was
used in 12 patients in grade III and
obtained satisfactory results. In this
technique, after the fibrous bands are cut,
5-points star suture is used to obtain long
lasting results however the authors did not
note follow-up duration for these 12
patients. The other suture technique
introduced currently is “arabesque shape
suture’’ technique which was used by
Sapountzis et al. in 2012 (15). In this
method, four 0.5 mm incisions are made
and the erector muscle of the nipple and
the lactiferous ducts are dissected, thus,
sectioned by a small scissors. A loop stitch
with an arabesque-like shape is made as
the suture is coming in and out of the
dermis. The inner knot is placed within the
interior of the cylinder of the nipple. The
second suture for the 3 and 9 o’clock set is
made exactly the same way. Finally, the
cutaneous incisions are closed by 6/0
nylon, and a dressing is applied to maintain
the eversion of the nipple. No
complications such as hematoma, bleeding,
or nipple necrosis and alteration in nipple
sensation were reported with this tecnique.
During the follow-up period (3 months to 1
year), all the nipples remained everted and
symmetric except in two cases of
recurrence during the early postoperative
period.
For women hoping to breast-feed,
so that selective dissection of fibrous bands
without damaging the lactiferous ducts is
challenging, less invasive methods should
be considered. Chen et al. popularized the
endoscopic technique in 2007. They aimed
to both minimize operation scar and
maintain lactation in grade I and II cases
(16). In this technique, an 8-mm incision is
used, which allows selective dissection of
fibrous bands with an 82% success rate for
maintaining eversion. In a similar study by
Crestinu, the author corrected the five
nipples for the purpose of breast feeding.
All patients in that study went on to breast
feed successfully (9). Lee and Cho used
9
the Namba technique with
modification (17-19) (Figure 1).
their
Figure 1. Surgical treatment of inverted
nipple.
Many of the flap descriptions over
the last two decades are modeled on the
Teimourian technique that uses two
triangular flaps-tunneled and approximated
below the nipple to fill the dead space and
achieve eversion (20).
Despite
preservation of the duct system is difficult
in severe grade III cases, the modified
Namba technique can also be recommend
to patients who may wish to breast feed,
because the duct system is preserved (19).
The modified Teimourian technique is
usually reserved as a final solution. This
technique creates a tight neck at the nipple
base with three simple half Z-plasties,
which gives adequate projection and has
the advantage of allowing lactiferous ducts
to be preserved (2). Lee and Cho used the
technique with dermal flaps, achieving a
success rate of 56% at 2 years. Megumi
described a similar technique the author
used periductal fibrous flaps that preserves
lactiferous ducts. In that case series of 76
nipples, a success rate of 88% was
demonstrated maintaining eversion at
follow-up. No comment was made on
lactation (2).
Burn and Kim used four dermal
flap procedure on 28 nipples in 17 patients
(21). The patients were in the grade II and
III in that study. The authors suggested that
if the bases of the dermal flaps are placed
on the areola, supporting by the compact
subcutaneous tissue and the mammary
gland, these flaps may strongly resist
scarring and retraction forces and may
support the nipple more effectively. There
were no surgical complications such as
traction pain, infection, hematoma,
permanent numbness, or skin necrosis in
follow-up at 3 to 8 months and revealed no
evidence of recurring inversion. In that
procedure,
unsatisfactory
aesthetic
projection occurred in one case of
moderate inversion caused by early bra
wearing without nipple protection. Another
areola based flap technique used is
dermoglandular rhomboid advancement
technique (22). This method was used by
Taylor et al. in 20 patients with successful
results in grade II and III cases. In that
study, only one patient had unilateral
recurrence and underwent correction with
the same method. The authors proposed
two modifications to the dermal flap
technique. Firstly, the rhomboid dermal
flaps are designed solely on the areola, the
bases directed peripherally, improving
vascularity and allowing true medial
advancement. Secondly, the lactiferous
ducts and tethering fibrous bands are
released in a conical fashion allowing
closure with a vertical VY advancement.
The authors suggested that these can give
better projection and support to the nipple
proper with medial recruitment of
glandular tissue closing the dead space
created.
Also, there are numerous nipplebased flap techniques in the literature. One
of these is triangular dermal flap technique
(23). Compared with other techniques, the
described technique does not involve
areolar skin. Instead, triangular dermal
flaps are elevated under the areolar skin,
10
which overcomes the visible scarring issue.
The technique was used in 87 inverted
nipples and no complications or
recurrences were encountered, resulting
scars were almost invisible. All patients
were satisfied with their postoperative
results. The other nipple based flap
techniques were used by Huang et al
(24,25), Ritz et al. (26) and Kim et al. (27).
Huang et al proposed triangular areolar
dermatofibrous flap in especially severely
inverted nipples. In this technique, the
retracting ducts and fibrous bands beneath
the nipple are released with blunt
dissection. It is required to take care
preserving the lactiferous ducts. If the
nipple is not free after these dissections, all
the retracting ducts are transected so as not
to restrict the nipple. The broad triangular
flaps on both sides of the inverted nipple
are advanced through the tunnel beneath
the nipple as the filling tissue for the dead
space. The tip of each flap is fixed with the
base of another flap. Because the length of
the flap is shorter than the diameter of the
areolar external circle, the fixations reduce
the distance of the opposite sides. This not
only tightens the nipple neck but also
reduces the distance to the opposite side. A
‘‘donut’’ dressing then is applied to avoid
compression of the nipple. Continuous
traction of the nipple lasts 2 weeks. Min et
al reported a triangular flap method that
leaves no visible scars. In that technique,
triangular areolar dermal flaps are elevated
under the areolar skin, which overcomes
visible scarring and thus can be used
regardless of areola size without causing
deformation. This technique was used to
correct 87 inverted nipples with no
recurrences, and all patients were satisfied
with the postoperative results (28). Ritz et
al. (26) reported a modification of the
Teimorian method, in which two
longitudinal flaps were created from a
doughnut-shaped, deepithelialized area
surrounding the nipple. After 2-year
follow-up, an 89% success rate was shown,
with two grade III nipples needing
reoperation. Yamamoto et al. (29) reported
on small case series using a star-shaped
flap with multiple points that preserved the
ductal system. That series had 100%
success rates and aesthetically pleasing
nipples, but the method inevitably inflicted
more scars upon the areolar than other
equally successful techniques (28,29). In
2005, Kim et al. used triangular dermal
flap with twisting and locking principles
(30). In this technique, three diamond
flaps, set at 120-degree intervals, are
placed on three concentric circles drawn at
the areola. Deepithelialization is performed
on each designed area. A dermal flap is
elevated from each deepithelialized area
and fibrotic bands beneath the nipple are
sufficiently released. This method was
used in 15 patients and in a period of 14
months follow-up there were no major
complications or relapse. Therefore,
triangular flap technique is reported
successful results. The method suggests
that it is an ideal surgical procedure for the
severely inverted nipple cases owing to
provide bulky enough to fill beneath the
nipple and with a suspension effect to
protect from early relapse.
Among
different
techniques
telescope method (31), monolobed dermal
flap (32) and the use of artificial dermis
(33) have been introduced in the literature.
In the telescope technique, one circular
incision is made in the areolar area and the
nipple is pulled out with a stay suture. Two
small triangular wedge resections of the
areolar skin and underlying soft tissue are
made at the 3 and 9 o’clock positions,
followed by reapproximation of the wound
edges to create a cylindrical shape and
ideal size for the raised nipple. The
11
mobilized nipple–areola complex is
maintained at the desired height by three
sutures between the deep stalk and outer
subareolar breast tissue with 4-0 Vicryl at
1200. Four more substantial sutures,
superficial to the previous sutures, are
placed between the stalk and deep dermal
layer of the outer areola at the 3, 6, 9, and
12 o’clock positions. An annular pursestring suture in the deep dermal layer of
outer areola is placed to narrow the neck
area. With using this technique, the authors
did not declare recurrence of nipple
inversion and sensory disturbance during
the
postoperative
period.
Another
alternative technique is two VY
advancement flap method (34). Nipple is
disinvaginated with a traction suture and
the lines of V-shaped incision are drawn.
Dermoglandular tissue is lifted as a V and
then moved forward, thereby decreasing
tension. Direct closure of the apex creates
a Y-shaped suture line. The authors treated
52 patients using this technique and
follow-up period was an average of 3
years. They suggested the technique to be
an ideal procedure for correcting moderate
and severe inverted nipple; the use of an
easy to perform VY dermoglandular flap
ensures nipple protrusion and support,
lactation, and minimal scars. Also, in grade
II and III recurrent cases, Bracaglia et al
suggested using two U-stitches technique
with successful results (32). In this
technique, the inverted nipple isolated
from underlying parenchyma, cutting the
ducts and the fibrous tissue. Then two Ustitches, at 3 o’clock and 9 o’clock, are
transfixed at the base of the nipple and
tightened to cause a stable extroversion,
then two monolobed flaps are overturned
and sutured together under the nipple. The
donor site is closed primarily. The other
method used currently is artificial dermis
graft. Yannas and Burke (35,36) firstly
reported a bilayer artificial dermis made up
of a collagen sponge for using in diverse
clinical needs. Yamada et al. (33) also used
this method for 4 inverted nipple cases in
two patients. In this method, two incision
lines of 1.5 cm are made at the 3 and 9
o’clock positions along the edge of the
areola. Once contracted fibrotic tissue is
separated from the lactiferous ducts, the
ducts are extended until the nipple is free
and capable of complete eversion. At this
stage, the nipple is held in a completely
projected position without traction.
Artificial dermis is reshaped to fit the soft
tissue deficiency. As well as the technique
can form the bulk necessary to support the
nipple and preserving contracture, because
it is not necessary to cut all the lactiferous
ducts in this procedure, so, theoretically,
there was no disturbance to lactation (33).
The authors suggested that the results were
satisfactory with regard to the shape and
projection of the nipples for both patients
and surgeons. In addition, there were no
noticeable scars, no episodes of infection,
and no deformities of the areola, the nipple
sensations, or the contracting functions of
the areolar muscle.
Although satisfactory outcomes
have been reported with most surgical or
non-surgical techniques, each method
carries some problems including sensory
disturbance of the nipple, scarring of the
nipple areola and donor site, destruction of
breast function, and insufficient correction.
In conclusion, optimal surgical procedure
for the moderate or severely nipple
inversion cases should be simple and
reliable, with a low rate of recurrence. It
should provide a satisfying shape,
projection enough and preserve ductal
function if the women particularly hope to
breast feeding.
12
References
1. Han S. The inverted nipple: its
grading and surgical correction. Plast
Reconstr Surg. 2000;105:1576.
2. Serra-Renom J, Fontdevila J, Monner
J. Correction of the Inverted Nipple
with an Internal 5-Point Star Suture.
Ann Plast Surg. 2004;293-6.
3. Scholten
E.
A
contemporary
correction of inverted nipples. Plast
Reconstr Surg. 2001;107:511-3.
4. Gangal, HT, Gangal MH. Suction
method for correcting flat nipples or
inverted nipples. Plast Reconstr Surg.
1978;61:294.
5. McGeorge DD. The “Niplette”: An
instrument for the non-surgical
correction of inverted nipples. Br J
Plast Surg. 1994;47:46.
6. Arsenault G. Using a disposable
syringe to treat inverted nipples. Can
Fam Physician. 1997;43:1517.
7. Teimourian B, Adham N. Simple
technique for correction of inverted
nipple.
Plast
Reconstr
Surg.
1980;65:504.
8. Park HS, Yoon CH, Kim HJ. The
prevalence of congenital inverted
nipple.
Aesth
Plast
Surg.
1999;23:144.
9. Crestinu JM. The correction of
inverted nipples without scars: 17
Years’ experience, 452 operations.
Aesthetic Plast Surg. 2000;24:52-7.
10. McCarty J. Plastic Surgery: Vol. 6.
The trunk and lower extremity.
Phladelphia: Saunders, 3864-3872,
1990.
11. Fabio C, Domenico V, Chiara AA,
Francesco K. Inverted nipple: Use of
an effective and personalized splint
after
surgical correction with
Pitanguy’s technique to avoid relapse
of the inversion in 28 cases. Plast
Reconstr Surg. 2008;121:139-40.
12. Hyakusoku H, Chin T. Uselfulness of
the nipple-suspension piercing device
after correction of inverted nipples.
Aesth Plast Surg. 2006;30:396-8.
13. Kolker AR, Torina PJ. Minimally
invasive correction of inverted
nipples: a safe and simple technique
for reliable, sustainable projection.
Ann Plast Surg. 2009;62:549-53.
14. Serra-Renom J, Fontdevila J, Monner
J. Correction of the inverted nipple
with an internal 5-point star suture.
Ann Plast Surg. 2004;53:293-6.
15. Sapountzis S, Kim JH, Minh P,
Hwang YS, Baek RM, Heo CY.
Correction of inverted nipple with
"arabesque"-shape sutures. Aesth
Plast Surg. 2012;36:339-42.
16. Chen SH, Gedebou T, Chen PH. The
endoscope as an adjunct to correction
of nipple inversion deformity. Plast
Reconstr Surg. 2007;119:1178-82.
17. Teimourian B, Adham MN. Simple
technique for correction of inverted
nipple.
Plast
Reconstr
Surg.
1980;65:504-6.
18. Lee HB, Roh TS, Chung YK, Kim
SW, Kim JB, Shin KS. Correction of
inverted
nipple
using
strut
reinforcement with deepithelialized
triangular flaps. Plast Reconstr Surg.
1998;102:1253-8.
19. Lee KY, Cho BC. Surgical correction
of inverted nipples using the modified
Namba or Teimourian technique.
Plast Reconstr Surg. 2004;113:32836.
20. Pompei S, Tedesco M. A new
surgical technique for the correction
of the inverted nipple. Aesthetic Plast
Surg. 1999;23:371-4.
21. Burm JS, Kim YW. Correction of
inverted nipples by strong suspension
13
with areola-based dermal flaps. Plast
Reconstr Surg. 2007;120:1483-6.
22. McG Taylor D, Lahiri A, Laitung JK.
Correction of the severely inverted
nipple: areola- based dermoglandular
rhomboid advancement. J Plast
Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:297302.
23. Min KH, Park SS, Heo CY, Min KW.
Scar-free technique for invertednipple correction. Aesthetic Plast
Surg. 2010;34:116-9.
24. Wu HL, Huang X, Zheng SS. A new
procedure for correction of severe
inverted nipple with two triangular
areolar dermofibrous flaps. Aesthetic
Plast Surg. 2008;32:641-4.
25. Huang WC. A new method for
correction of inverted nipple with
three periductal dermofibrous flaps.
Aesthetic Plast Surg. 2003;27:301-4.
26. Ritz M, Silfen R, Morgan D,
Southwick G. Simple technique for
inverted nipple correction. Aesthetic
Plast Surg. 2005;29:24–7.
27. Kim DY, Jeong EC, Eo SR, Kim KS,
Lee SY, Cho BH. Correction of
inverted nipple: an alternative method
using two triangular areolar dermal
flaps. Ann Plast Surg. 2003;51:63640.
28. Yamamoto Y, Furukawa H, Oyama
A. Two innovations of the star-flap
technique for nipple reconstruction.
Br J Plast Surg. 2001;54:723-6.
29. Yamamoto Y, Sugihara T. Correction
of inverted nipple with modified star
flap technique. Aesthetic Plast Surg.
1997;21:193-5.
30. Kim JT, Lim YS, Oh JG. Correction
of inverted nipples with twisting and
locking principles. Plast Reconstr
Surg. 2006;118:1526-31.
31. Shiau JP, Chin CC, Lin MH, Hsiao
CW. Correction of severely inverted
nipple with telescope method.
Aesthetic Plast Surg. 2011;35:113742.
32. Bracaglia
R,
Tambasco
D,
Gentileschi S, D'Ettorre M. Recurrent
inverted nipple: a reliable technique
for the most difficult cases. Ann Plast
Surg. 2012;69:24-6.
33. Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi
H, Kurokawa M, Hosokawa K,
Hashimoto K. A method for
correcting an inverted nipple with an
artificial dermis. Aesthetic Plast Surg.
2004;28:233-8.
34. Persichetti P, Poccia I, Pallara T,
Delle Femmine PF, Marangi GF. A
new simple technique to correct
nipple inversion using 2 V-Y
advancement flaps. Ann Plast Surg.
2011;67:343-5.
35. Yannas IV, Burke JF. Design of an
artificial skin: I. Basic design
principles. J Biomed Master Res.
1980;14:65-81.
36. Kurihara K, Maezawa N. Surgical
correction of the inverted nipple with
a tendon graft: Hammock procedure.
Plast Reconstr Surg. 1990;86:9991003.
14
Orijinal Makale
Demir ve ark.
Miyopik Gözlerde Kornea Kalınlığının Dual Scheimpflug Kamera ile Değerlendirilmesi
Evaluation of Corneal Thickness in Myopic Eyes with Dual Scheimpflug Camera
1
Selim Demir, 2Hüseyin Ortak, 3Osman Sayın, 4Ufuk Taş, 5Barış Sönmez
Özet
1
Turhal Devlet Hastanesi,
Göz Hastalıkları Bölümü
Turhal /Tokat
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Göz Hastalıkları Anabilim
Dalı, Tokat.
2
Ondokuz Mayıs
Göz Hastalıkları Anabilim
Dalı, Samsun.
3
Gaziosmanpaşa
Anatomi Anabilim Dalı,
Tokat.
4
Memorial Hastanesi, Göz
Hastalıkları Bölümü,
İstanbul.
5
Sorumlu Yazar:
Dr. Selim Demir
Turhal Devlet Hastanesi,
Göz Hastalıkları Bölümü
Turhal /Tokat/ Türkiye.
Tel: +90 (0356) 4441060
Fax: +90 (0356) 2521625
E-mail:
[email protected]
Amaç: Miyopik gözlerde kornea kalınlığının santralden
perifere doğru değişiminin Galilei dual scheimpflug
kamera ile değerlendirilmesi.
Gereç ve Yöntem: Miyopik refraksiyon kusuru olan 143
hastanın gözünde korneal kalınlık ölçümleri yapıldı. Cihaz
tarafından otomatik olarak hesaplanan en ince kornea
kalınlığı (EKK), santral kornea kalınlığı (SKK),
parasantral kornea kalınlığı (PaKK) ve periferal kornea
kalınlığı (PeKK) değerleri alındı.
Bulgular: Kornea kalınlığı PeKK, PaKK, SKK ve EKK
sırası ile 672.38±37.0 µ, 599.15±36.2 µ, 557.87±34.1 µ ve
547.17±33.8µ idi. EKK değeri ile SKK, PaKK ve PeKK
arasındaki korelasyon oranı sırası ile 0,996, 0,952 ve
0,894 idi (p<0,001, tüm değerler için). Refraksiyon
derecesi ile EKK arasındaki korelasyon oranı ise 0.090 idi
(p>0.05).
Sonuç: Miyopik gözlerde en ince ve santral kornea
kalınlığı periferal kornea kalınlığı için iyi bir belirteçtir.
Kornea kalınlık farkı miyopik gözlerde PeKK ile EKK
arasında yaklaşık olarak 125 µ’dur.
Anahtar kelimeler: Kornea, korelasyon, miyop, Kalınlık,
Abstract
Purpose: To evaluate corneal thickness changes from
central to periphery of cornea by Galilei dual scheimpflug
analyzer (GSA).
Material and Methods: In this retrospective study,
corneal thickness of 143 patients were measured.
Automatically calculated parameters by the instrument
were used for the study. Corneal thickness was evaluated
according to thinnest corneal thickness (TCT), central
corneal thickness (CCT), paracentral corneal thickness
(PaCT), and peripheral corneal thickness (PeCT).
Results: The mean TCT, CCT, PaCT, and PeCT obtained
by GSA were 547.17±33.8 µ, 557.87±34.1 µ,
599.15±36.2 µ, and 672.38±37.0 µ, respectively. The
correlation between TCT and CCT, PaCT, and PeCT were
0.996, 0.952, and 0.894, respectively (p<0.001, for all
values). The correlation between refraction and TCT was
0.090 (p> 0.05).
Conclusions: The results suggest that central and thinnest
corneal thickness can serve as a good guide for predicting
peripheral corneal thickness in myopic corneas. The
difference between TCT and PeCT is approximately 125
µ.
Keywords: Cornea, correlation, myopia, thickness.
15
Giriş
Kornea kalınlığı göz içi basınç
ölçümü (1), refraktif kornea cerrahisi (2)
ve bazı korneal hastalıkların takibinde (35) (Örneğin: keratokonus ve fuchs
distrofisi) önemli bir faktördür. Kornea
kalınlığı sağlıklı gözlerde periferde kalın
iken
santrale
doğru
gidildikçe
azalmaktadır. Sağlıklı gözlerde santral
kornea kalınlığı, periferal kornea kalınlığı
ile
yüksek
oranda
korelasyon
gösterdiğinden
periferal
korneaya
uygulanabilecek
limbal
gevşetme
insizyonları gibi cerrahi işlemlerde santral
kornea kalınlığı bir belirteç olarak
kullanılabilir (6). Perifer ile santral kornea
kalınlığı arasındaki fark keratokonus
hastalarında normal gözlere göre daha
fazla olduğundan kornea kalınlığının
normal değişiminin bilinmesi, miyopi
oluşturan kertokonus gibi bazı ektatik
kornea hastalıkları ile ayırıcı tanıda fayda
sağlayabilir (7,8).
Ultrasonik pakimetri (UP), kornea
kalınlık ölçümünde standart olarak
kullanılan bir yöntem olup oldukça
güvenilirdir. Son zamanlarda kullanıma
girmiş olan Scheimflug görüntüleme
cihazları UP ile korelasyonu oldukça iyi
olan alternatif bir yöntemdir (9-11). Bu
yöntemin tekrarlanılabilirlik oranı oldukça
yüksektir (11). Korneaya temas ve topikal
anestezi gerektirmemesi ile kornea epitel
hasarını ve enfeksiyon riskini azaltması UP
ile
kıyaslandığında
daha
avantajlı
görünmektedir (10). Ayrıca, korneanın tüm
lokalizasyonlarında kalınlık değerlerini tek
bir ölçümde yapılıyor olması Scheimpflug
yöntemin önemli bir artısıdır (10).
Bu çalışmada miyopik refraksiyon
kusuru olan hastalarda kornea kalınlığının
santralden perifere değişimini inceledik.
Gereç ve Yöntem
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları
Birimi’nde refraktif cerrahi için başvuran
hastaların kayıtları geriye dönük olarak
değerlendirildi.
Çalışmaya
miyopik
refraksiyon kusuru olan (≥-1.00 ile <-6.00
derece) ve astigmat değeri <1.00 olan
olgular alındı. Kornea skarı olan, oftalmik
veya sistemik hastalığı bulunan, herhangi
bir oküler cerrahi geçiren, son 12 ay içinde
kontakt lens kullanan veya son 3 ay içinde
topikal ilaç kullanan olgular çalışma
kapsamına alınmadı. Kornea kalınlık
ölçümleri tek bir teknisyen tarafından
yapıldı. Ön segment ölçümleri Galilei dual
Scheimpflug kamera (Ziemer Oftalmik
Systems AG, Port, İsviçre) ile alındı.
Ölçümler birey yüksekliği ayarlanan
sandalyede oturur iken, alnı ve çenesi sabit
bir pozisyonda gözü hedefe bakarken
alındı.
Teknisyen tarafından cihaz
ekranında beliren eş zamanlı ön segment
görüntüsünde oluşan 4 beyaz nokta görsel
aksa göre hizalandı. Cihaz dikey, yatay ve
ön-arka aksta uygun olarak el ile ayarlandı.
Cihaz yazılımı tarafından güvenlik
değerleri uygun olarak tanımlanan
ölçümler
çalışmaya
alındı.
Ölçüm
tamamlandıktan sonra otomatik olarak
hesaplanan
ön
segment
parametre
verilerinden kornea kalınlık değerleri
alındı. Değerlendirmeye alınan kornea
kalınlık parametreleri aşağıda belirtilmiştir;
EKK (En ince kornea kalınlığı):
Korneanın tüm lokalizasyonlarında tespit
edilen en ince kornea kalınlık değerini
ifade eder.
SKK (Santral kornea kalınlığı):
Santral 4 mm alanda ortalama kornea
kalınlık değerini ifade eder.
16
PaKK (Parasantral kornea kalınlığı):
Santral kornea alanını çevreleyen, kalınlığı
3 mm olan, simit şeklinde halkadan oluşan
alanın ortalama kalınlık değerini ifade
eder.
PeKK (Periferal korneal kalınlık):
PaKK dışında kalan periferal korneanın
ortalama kornea kalınlık değerini ifade
eder.
İstatistiksel analiz
“pearson korelasyon testi” kullanılarak
değerlendirildi.
Sonuçlar
Çalışmaya 143 bireyin (68 kız, 75
erkek; ortalama yaş: 25.24 ± 6.11 yıl) 143
gözü dahil edildi. Ölçülen ortalama
refraksiyon değeri – 3.45±2.57 iken
astigmat değeri de -0.65±0.32 idi. Kornea
kalınlığı PeKK, PaKK, SKK ve EKK
değerleri sırası ile 670.87±37.6 µ,
598.04±36.2 µ, 556.53±34.1 µ ve
545.84±33.8 µ olarak tespit edildi. Kornea
kalınlığı detaylı sunumu tablo 1’de
yapılmıştır.
En ince kornea kalınlığı değeri ile
SKK, PaKK ve PeKK değerleri arasındaki
korelasyon oranı sırası ile 0.996, 0.952 ve
0.894 idi (p<0,001, tüm değerler için).
EKK ile refraksiyon derecesi arasındaki
korelasyon oranı ise 0.090 idi. Farklı
lokalizasyonlardaki kornea kalınlıkları
arasındaki
korelasyon
tablo
2’de
sunulmuştur.
Araştırmadan elde edilen veriler
kodlandıktan sonra SPSS 15.0 paket
programında bilgisayara aktarıldı ve analiz
edildi. İstatistiksel analizlerde tüm
ölçümsel değişkenler için normalite testleri
yapıldı. Veriler değerlendirilirken normal
dağılıma uyan sürekli değişkenler ortalama
± standart ile ifade edildi. Ölçümsel
değişkenlerden normal dağılıma sahip
olanlar “t testi” kullanılarak gruplar arası
ölçümler karşılaştırıldı. Kornea kalınlığının
tüm incelenen lokalizasyonlarda normal
dağılıma uyduğu görüldü
ve bu
parametreler
arasındaki
korelasyon
Tablo 1: Kornea kalınlığının farklı lokalizasyonlarda ortalama değerlerinin sunumu.
Tablo 1
EKK
SKK
PaKK
PeKK
Ortalama (µ)
545.84
556.53
598.04
670.87
Standart sapma
33.83
34.12
36.18
37.64
463-617
473-630
517-673
589-744
En az-en fazla değer (µ)
EKK; En ince kornea kalınlığı, SKK; Santral kornea kalınlığı, PaKK; Parasantral
kornea kalınlığı, PeKK; Periferal kornea kalınlığı.
17
Tablo 2: Farklı kornea lokalizasyonları arasındaki korelasyon değerlerinin sunumu.
Tablo 2
EKK
r
SKK
PaKK
PeKK
Refraksiyon
derecesi
0.996
0.952
0.894
0.090
<0.001
<0.001
<0.001
0.285
0.959
0.908
0.085
<0.001
<0.001
0.311
0.932
0.107
<0.001
0.202
1
EKK
p
r
0.996
1
SKK
p
<0.001
r
0.952
0.959
1
PaKK
p
<0.001
<0.001
r
0.894
0.908
0.932
Refraksiyon
derecesi
0.064
1
PeKK
p
<0.001
<0.001
<0.001
0.448
r
0.090
0.085
0.107
0.064
p
0.285
0.311
0.202
0.448
1
EKK; En ince kornea kalınlığı, SKK; Santral kornea kalınlığı, PaKK; Parasantral
kornea kalınlığı, PeKK; Periferal kornea kalınlığı. “p” değeri istatistiksel farkı, “r” değeri ise
pearlson korelasyon değerini ifade eder.
Tartışma
Kornea kalınlığı cerrahi gerektiren
(12,13) ve gerektirmeyen (14,15) birçok
durumda göz hekimleri tarafından önem
arz eden bir parametredir. Santral kornea
kalınlığının 400 µ değerinin altında olması
keratokonus hastalarında kroslink tedavisi
yan etki riskini arttırmakta ve kornea içi
halka
uygulaması
başarı
oranını
azaltmaktadır (12). Refraktif kornea
cerrahisinde ise santral kornea kalınlığı tek
başına bir kriter olmasa da excimer lazer
için başarıyı etkileyen ve ektazi gelişim
riski taşıyan bir faktördür (13). Yine iyi
bilinmektedir
ki
SKK
aplanasyon
tonometresi ile ölçülen göz içi basınç
değerini etkilemektedir. Santral kornea
kalınlığındaki her 100 µ artış yaklaşık 3.8
mmHg göz içi basınç artışına neden
olduğundan göz içi basıncı kornea
kalınlığına
göre
düzeltilerek
değerlendirilmektedir (1,16).
Son zamanlarda klinik kullanıma
giren dual Scheimpflug görüntüleme
yöntemi, kornea kalınlığı ölçümünde
ultrasonik pakimetriye alternatif bir
seçenektir (17,18) Yapılan çalışmalarda
UP ile çok iyi korelasyon gösterdiği tespit
edilen bu yöntemin temas içermemesi ve
tüm ön segment parametrelerini kısa bir
süre içinde değerlendirebiliyor olması
önemli bir avantajdır (10). Genel olarak
Scheimpflug yöntemi SKK ölçümünde
UP’den daha yüksek ortalama değerler
verebilmekte iken (9,19-22), bu iki yöntem
arasında belirgin fark olmadığını belirten
çalışmalar da mevcuttur (10,23) Sedaghat
18
ve arkadaşları (19) çalışmasında SKK
değerinin
scheimpflug
görüntüleme
yöntemi ile UP yönteminden ortalama
olarak 6.92 µ daha yüksek olduğunu
bildirmişlerdir.
Doughty ve Zaman (24) tarafından
230 çalışmanın değerlendirildiği bir
araştırmada 14000 üzerinde bireyin
ortalama SKK değerinin 536 µ olduğu
tespit edilmiştir. Santral kornea kalınlığı
ırksal farklılıklar gösterebilmektedir. Geniş
olgu serileri ile yapılan çalışmalarda SKK
değeri, UP yöntemiyle Amerika’da (25)
546.9 µ, Hollanda’da (26) 537.4 µ,
Avustralya’da (27) 539.5 µ ve Singapur’da
da (28) 541.2 µ olarak rapor edilmiştir.
Çin’de (29) 3100 olgu üzerinde optik
koherens tomografi ile yapılan bir
çalışmada ise SKK değeri 556.2 µ olarak
tespit edilmiştir. Yeter ve arkadaşları (10)
ülkemizde miyopik hastalar üzerinde
yaptıkları bir çalışmada 161 olguda SKK
değerini dual Scheimpflug yöntemi ile
559.9 µ UP yöntemi ile ise 560.4 µ olarak
saptamışlardır. Bu verilere bakıldığında
çalışmamızda elde edilen 556.5 µ SKK
değeri ülkemizde (10) ve Çin’de (29)
yapılan çalışmalarda elde edilen ortalama
SKK değerlerine daha yakındır.
Kornea kalınlığının santralde ince,
periferde ise kalın olduğu bilinen bir
durumdur. Sun ve arkadaşlarının (30) UP
ile yaptıkları çalışmalarında SKK 543.5 µ
ve periferal kornea kalınlığı ise 743 µ
olarak tespit edilmiştir. Fares ve
arkadaşları (6) normal gözlerde Pentacam
ile SKK ortalama değerini 550 µ,
santralden 7 mm uzaklıktaki kornea
kalınlığını ise639-676 µ olarak tespit
etmişlerdir. Bu çalışmalarında ortalama
periferal kornea kalınlığı temporalde ince
iken sırası ile alt, üst ve nazalde giderek
arttığı tespit edilmiştir. Çalışmamızda ise
PeKK değeri 670.8 µ idi. Çalışmamızdan
elde edilen bu veri Fares ve arkadaşlarının
(6) çalışmasından elde edilen verilere, her
ne kadar farklı cihazlarla olsa da benzer
değerler taşımaktadır. Bir başka çalışmada
ise Zheng ve arkadaşları (31) Pentecam
kullanmış olup 8-16 yaş grubu çocuklar ve
30 yaş üzeri erişkinlerde santral ve 3 mm
periferal
kornea
kalınlıklarını
değerlendirmişlerdir.
Bu
çalışmada
ortalama kornea kalınlığının erişkinlerde
çocuklardan istatistiksel olarak farklı
olmadığı bildirilmiştir. Yine bu çalışmada
santralden 3 mm uzakta kornea kalınlığı
614-644 µ olarak tespit edilirken en kalın
kısmın üst korneada olduğu bildirilmiştir.
Çalışmamızda Galilei ile santralden 4 mm
uzaklıkta ölçülen PaKK değeri 598 µ idi.
Bu veri Zheng ve arkadaşlarının (31)
çalışmalarının verilerinden daha düşük
ortalama değer taşımaktadır. Çalışmamızda
cihaz tarafından otomatik olarak alınan
periferal
kornea
kalınlık
verileri
kullanıldığı için periferal korneanın en
kalın lokalizasyonu değerlendirilmemiştir.
Çalışmamızda miyop bireylerde
korneanın tüm lokalizasyonlarında kornea
kalınlığı
değerlendirilmiştir.
Kornea
kalınlığı periferde ortalama 670 µ iken
santralde 556 µ ve en ince kornea
lokalizasyonunda 545 µ olarak tespit
edilmiştir. Bu verilerden korneanın en ince
lokalizasyonunun
santral
korneadan
yaklaşık 10 µ periferden ise 125 µ daha
ince olduğu anlaşılmaktadır. Kornea
kalınlığının tüm lokalizasyonlarda yüksek
korelasyon göstermesi, miyop olgularda
ölçülen
kornea
değerinin
diğer
lokalizasyonlar için iyi bir belirteç
olabileceğini göstermektedir. Çalışmamız
miyopik kornealarda santral kornea
kalınlığının periferal kornea kalınlığı ile
korelasyonunu oldukça iyi olduğunu
19
gösteren Fares ve arkadaşlarının (6)
çalışmasını desteklemektedir.
Normal
kornea
anatomisinin
bilinmesi patolojik durumların tespitinde
daha fazla faydalar sunabilir. Keratokonus
hastalarında santral korneal kalınlığın
azaldığı bilinmektedir. Bu hastalarda
periferal kornea kalınlığı da normal
hastalardan
daha
incedir
(7,32).
Keratokonus
hastalarında
kornea
kalınlığını değerlendiren Brautaset ve
arkadaşlarının
(7)
çalışmalarında
görülmektedir ki normal kornealar ile
karşılaştırdıklarında
keratokonus
hastalarında perifer ile santral kornea
kalınlığı arasındaki fark daha fazladır.
Çalışmalarında ortalama kornea kalınlığı
keratokonus ve normal olgularda sırası ile
periferde 607 µ ve 647 µ iken santralde
471 µ ve 537 µ olarak tespit edilmiştir.
Yapılan bu çalışmada ortalama perifer ile
santral kornea kalınlığı arası fark sırası ile
keratokonus ve normal hastalarda 136 µ
ve110 µ idi. Bizim çalışmamızda ise bu
fark benzer olarak 115 µ’dur. Bu durum
normal ve keratokonik kornea ayrımında
periferal ve santral kornea kalınlık farkının
bir belirteç olarak kullanılabileceğini
düşündürmektedir.
Sonuç olarak kornea kalınlığı
miyopik
gözlerde
kornea
kalınlığı
santralden perifere doğru kademeli olarak
bir artış göstermektedir. Periferal ve santral
kornea kalınlığı arasında yüksek oranda
korelasyon olması ölçülen santral kornea
kalınlığının periferal kornea kalınlığı için
iyi
bir
belirteç
olabileceğini
Normal
kornea
anatomik
özelliklerinin
bilinmesi,
keratokonus gibi patolojik durumların
ayırıcı tanısında fayda sağlayabilir.
Kaynaklar
1. Tonnu PA, Ho T, Newson T. The
influence of central corneal thickness
and age on intraocular pressure
measured by pneumotonometry, noncontact tonometry, the Tono-Pen XL,
and Goldmann applanation tonometry.
Br J Ophthalmol. 2005;89:851-4.
2. Linke SJ, Steinberg J, Eddy MT,
Richard G, Katz T. Relationship
between minimum corneal thickness
and refractive state, keratometry, age,
sex, and left or right eye in refractive
surgery candidates. J Cataract Refract
Surg. 2011;37:2175-80.
3. Khachikian SS, Belin MW, Ciolino JB.
Intrasubject
corneal
thickness
asymmetry.
J
Refract
Surg.
2008;24:606-9.
4. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW.
Keratoconus
and
related
noninflammatory corneal thinning
disorders.
Surv
Ophthalmol.
1984;28:293-322.
5. Ehlers N, Bramsen T. Central thickness
in corneal disorders. Acta Ophthalmol
(Copenh). 1978;56:412-6.
6. Fares U, Otri AM, Al-Aqaba MA, Dua
HS. Correlation of central and
peripheral corneal thickness in healthy
corneas. Cont Lens Anterior Eye.
2012;35:39-45.
7. Brautaset RL, Nilsson M, Miller WL,
Leach NE, Tukler JH, Bergmanson JP.
Central and Peripheral Corneal
Thinning in Keratoconus. Cornea.
2012.
8. Gromacki SJ, Barr JT. Central and
peripheral corneal thickness in
keratoconus and normal patient groups.
Optom Vis Sci. 1994;71:437-41.
9. Karimian F, Feizi S, Faramarzi A,
Doozandeh A, Yaseri M. Evaluation of
20
corneal pachymetry measurements by
Galilei dual Scheimpflug camera. Eur J
Ophthalmol. 2012;22:33-9.
10. Yeter V, Sonmez B, Beden U.
Comparison of central corneal
thickness measurements by Galilei
Dual-Scheimpflug analyzer (R) and
ultrasound pachymeter in myopic eyes.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging.
2012;43:128-34.
11. Aramberri J, Araiz L, Garcia A. Dual
versus single Scheimpflug camera for
anterior segment analysis: Precision
and agreement. J Cataract Refract Surg.
2012.
12. El Awady H, Shawky M, Ghanem AA.
Evaluation of collagen crosslinking in
keratoconus
eyes
with
Kera
intracorneal ring implantation. Eur J
Ophthalmol. 2012;22:62-8.
13. Javadi MA, Mohammadpour M, Rabei
HM. Keratectasia after LASIK but not
after PRK in one patient. J Refract
Surg. 2006;22:817-20.
14. Kanellopoulos AJ, Aslanides IM,
Asimellis G. Correlation between
epithelial thickness in normal corneas,
untreated ectatic corneas, and ectatic
corneas previously treated with CXL;
is overall epithelial thickness a very
early ectasia prognostic factor? Clin
Ophthalmol. 2012;6:789-800.
15. Wollensak G. Crosslinking treatment
of progressive keratoconus: new hope.
Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:35660.
16. Yu AY, Duan SF, Zhao YE.
Correlation
between
corneal
biomechanical properties, applanation
tonometry and direct intracameral
tonometry.
Br
J
Ophthalmol.
2012;96:640-4.
17. Fujioka M, Nakamura M, Tatsumi Y,
Kusuhara A, Maeda H, Negi A.
Comparison of Pentacam Scheimpflug
camera with ultrasound pachymetry
and noncontact specular microscopy in
measuring central corneal thickness.
Curr Eye Res. 2007;32:89-94.
18. Amano S, Honda N, Amano Y, et al.
thickness measurements by rotating
Scheimpflug
camera,
ultrasonic
pachymetry, and scanning-slit corneal
topography.
Ophthalmology.
2006;113:937-41.
19. Sedaghat MR, Daneshvar R, Kargozar
A, Derakhshan A, Daraei M.
thickness measurement using ultrasonic
pachymetry, rotating Scheimpflug
camera, and scanning-slit topography.
Am J Ophthalmol. 2010;150:780-9.
20. Jahadi Hosseini HR, Katbab A, Khalili
MR, Abtahi MB. Comparison of
corneal thickness measurements using
Galilei, HR Pentacam, and ultrasound.
Cornea. 2010;29:1091-5.
21. Chen S, Huang J, Wen D, Chen W,
Huang D, Wang Q. Measurement of
central corneal thickness by highresolution
Scheimpflug
imaging,
Fourier-domain optical coherence
tomography
and
ultrasound
pachymetry. Acta Ophthalmol. 2010.
22. Prospero Ponce CM, Rocha KM, Smith
SD, Krueger RR. Central and
peripheral corneal thickness measured
with optical coherence tomography,
Scheimpflug imaging, and ultrasound
pachymetry in normal, keratoconussuspect, and post-laser in situ
keratomileusis eyes. J Cataract Refract
Surg. 2009;35:1055-62.
23. Ladi JS, Shah NA. Comparison of
central corneal thickness measurements
with the Galilei dual Scheimpflug
21
analyzer and ultrasound pachymetry.
Indian J Ophthalmol. 2010;58:385-8.
24. Doughty MJ, Zaman ML. Human
corneal thickness and its impact on
intraocular pressure measures: a review
and meta-analysis approach. Surv
Ophthalmol. 2000;44:367-408.
25. Hahn S, Azen S, Ying-Lai M, Varma
R. Central corneal thickness in Latinos.
Invest
Ophthalmol
Vis
Sci.
2003;44:1508-12.
26. Wolfs RC, Klaver CC, Vingerling JR,
Grobbee DE, Hofman A, de Jong PT.
Distribution
of
central
corneal
thickness and its association with
intraocular pressure: The Rotterdam
Study.
Am
J
Ophthalmol.
1997;123:767-72.
27. Landers J, Henderson T, Craig J.
Distribution and associations of
intraocular pressure in indigenous
Australians within central Australia:
the Central Australian Ocular Health
Study. Clin Experiment Ophthalmol.
2011;39:607-13.
28. Su DH, Wong TY, Wong WL.
Diabetes, hyperglycemia, and central
corneal thickness: the Singapore Malay
Eye
Study.
Ophthalmology.
2008;115:964-8.
29. Zhang H, Xu L, Chen C, Jonas JB.
Central corneal thickness in adult
Chinese. Association with ocular and
general parameters. The Beijing Eye
Study. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2008;246:587-92.
30. Sun FY. [Ultrasonic pachymetry of the
cornea]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi.
1991;27:51-2.
31. Zheng Y, Huang G, Huang W, He M.
Distribution of central and peripheral
corneal thickness in Chinese children
and adults: the Guangzhou twin eye
study. Cornea. 2008;27:776-81.
32. Lotfi Sedigh A, Shenasi A. Central and
peripheral corneal thicknesses in cases
with and without keratoconus. Pak J
Biol Sci. 2011;14:138-41.
22
Orijinal Makale
İnanır ve ark.
Fibromyaljili Hastalarda Geleneksel Korsenin Yürüme Potansiyeline Etkisinin
Değerlendirilmesi
The Evaluation of Effectiviness of Conventional Corset on Walking Potential in Patients
with Fibromyalgia
1
Ahmet İnanır, 1Abdulkadir Habiboğlu, 2Ünal Erkorkmaz, 3Sema İnanır
Özet
Gaziosmanpaşa Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Anabilim Dalı,
Tokat
1
Tıp Fakültesi, İstatistik
Anabilim Dalı, Tokat
2
Tıp Fakültesi, Psikiyatri
3
Sorumlu Yazar:
Yrd. Doç. Dr. Ahmet İNANIR
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi
Hastanesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Anabilim Dalı, Tokat /
Tel: 05055060622
Fax: 03562133179
Amaç: Fibromiyalji sendromlu hastalarda korsenin
egzersiz potansiyelini değiştirip değiştirmediğini
araştırmak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon kliniğinde fibromiyalji tanısı almış
olup korseli ve korsesiz olarak 6 dakika yürüme testi
yapılmış olan 51 hasta vücut kitle indeksine (VKİ)
göre 3 gruba ayrılmış olup yürüme testi sonuçları
karşılaştırıldı
Bulgular: Grup 1, 2 ve 3 fibromiyaljili hastalar
arasında korseli korsesiz yürüme testi skorlarında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla
p=0.001, p=0.003).
Sonuç:
Fibromiyalji
Sendromlu
hastalarda
korseleme yürüme potansiyeline olumlu katkı
yapmaktadır
Anahtar kelimeler: Fibromiyalji sendromu, korse,
yürüme testi
Abstract
Objective: It has been aimed whether the corset
changes the potential to exercise in patients with
fibromyalgia syndrome.
Material and Methods: In this study, classified
according to body mass index (BMI), 51 patients
diagnosed in the Physical Medicine and
Rehabilitation clinic with fibromyalgia and tested in
walking 6 minutes with and without the corset were
compared in their test results.
Findings: In their walking test scores with/without
the corset of the Groups 1, 2 and 3 fibromyalgia
patients were identified statistically significant
differences (p=0.001, p=0.003, respectively).
Conclusion: Using corset makes a positive
contribution on wolking potantial in patients with
fibromalgia.
Key words: Fibromyalgia syndrom, corset, walking
test.
23
Giriş
Fibromiyalji (FM), yaygın vücut
ağrısı, özgün anatomik bölgelerde artmış
hassasiyet,
ağrı
eşiğinde
azalma,
yorgunluk, uyku bozukluğu, sabah
yorgunluğu,
tutukluk
hissi
gibi
semptomların eşlik ettiği kronik kas-iskelet
sistemi hastalığıdır (1). FM prevalansı
erkeklerde %0.5, kadınlarda %3.4 olup 2555 yaş arası kadınlarda sık görülmektedir.
Yapılan toplum bazlı çalışmalarda kadın
cinsiyet, okul başarısızlığı, düşük gelir
düzeyi ve boşanma gibi faktörlerin yanında
somatizasyon bozukluğu, anksiyete ve
depresyon gibi faktörler ile de ilişkili
olduğu
bildirilmiştir
(2).
Etyopatogenezinde ailesel, genetik ve
çevresel faktörler, nöroendokrin ve otonom
sinir sistemi etkilenimi gibi çeşitli etmenler
belirtilmekte olup genetik olarak yatkın
bireylerde çevresel etmenlerin de etkisi ile
fibromiyalji geliştiği bildirilmektedir (3).
Bu hastalığa özgün ağrının belirgin özelliği
yaygın ve kronik olmasıdır. Hastalar
genellikle ağrıyı lokalize etmekte güçlük
çekmesine rağmen üst (Trapez ve
paraservikal)
ve
alt
(Gluteal
ve
paralomber) bölgelerde daha yoğun
hissettiklerini
belirtmektedirler
(4).
Fibromiyaljide, nosisepsiyonun santral ve
periferal bozuklukları tanımlanmış ve
artmış ağrı deneyimiyle ilişkili olabileceği
bildirilmiş olup ortaya çıkan değişikliklerin
kas
ve
diğer
yumuşak
doku
yaralanmalarından sonra ağrıyı tetikleyen
ara
maddelerin
salınımından
kaynaklanabileceği ve ağrı mediatörlerinin,
nosiseptör sistemleri sensitize edebileceği
de
bildirilmiştir
(5).
Nosiseptör
aktivasyonu,
inflamatuar
sitokinler,
prostoglandinler ve bradikinin gibi ağrı
oluşumuna
neden
olan
maddeleri
kapsayabilir. Ayrıca değişmiş periferal ağrı
mekanizmalarına
ek
olarak
FM’li
hastaların çoğu santral sensitizasyon ve
sekonder hiperaljezi gibi anormal santral
ağrı
mekanizmaları
bulgularını
da
gösterebilmektedir. Birbiri ile ilişkili ağrı
mekanizmaları, artmış ağrı sensitivitesinin
sürdürülmesi için tonik nosiseptif girdilere
ihtiyaç
duymaktadır.
Yapılan
kas
enjeksiyonları ile periferal nosiseptif
girdilerin azalmasına bağlı olarak FM
ağrısının azalıyor olması bu teoriyi
desteklemektedir (5). Halsizlik, yorgunluk,
uyku bozukluğu, parestezi, depresyon,
anksiyete ve huzursuz bacak sendromu gibi
semptom ve bulgular fibromiyaljiye eşlik
edebilir ve bu da performans azalmasına
zemin hazırlayabilir (6,7). Fiziksel iş
sırasında ne kadar oksijen tüketilirse o
kadar ATP üretilmektedir. Oksijen
kullanımının artması ise fiziksel egzersiz
kapasitesinin de artmasına neden olacaktır.
Bu da yorgunluk oluşmaksızın egzersize
devam
edebilmenin
gerçekleşmesi
anlamına gelmektedir. (8,9) Fibromiyalji
sendromlu hastaların aerobik kapasitelerini
artırmaya yönelik egzersiz yapmalarının
yaşam kalitesinin artırılmasında önemli rol
oynayacağı
belirtilmektedir
(8,10).
Fibromiyalji sendromunun yönetiminde
aerobik egzersizle, mikro travmaya direnç
sağlandığı
bildirilmektedir.
Kuvvet,
dayanıklılık, esneklik artması yanında
genel aktivite düzeyinin yükseldiği,
otokontrol duyusunun arttığı ve ayrıca
egzersizle antidepresan etki sağlanarak kas
gevşemesi sağlandığı bildirilmektedir (9).
Önerilen fizik egzersizlerden olan yürüme
ucuz olması yanında kolay uygulanabilir
oluşu nedeniyle de güvenli bir egzersiz
çeşidi olarak kabul edilmektedir (11).
Performans değerlendirmede kullanılan altı
dakika yürüme testi basit, kolay ve
maliyeti düşük olan bir test olması yanında
(12) aynı zamanda submaksimal bir
24
egzersiz testidir. Diğer yürüme testlerine
göre daha iyi tolere edilebilmekte ve
günlük yaşam etkinliklerini daha iyi
yansıtmaktadır. Altı dakika yürüme testi,
fibromiyalji ile ilgili olarak daha önce
yapılmış
olan
farklı
çalışmalarda
kullanılmış
ve
testin
güvenilirliği
gösterilmiştir (13,14).
Orta şiddetli
egzersizin fibromiyaljili kadın hastalarda iş
kapasitesi
veya
gövde
esnekliğini
etkilememekle
birlikte
fibromiyalji
semptomları ve yürüme mekaniğini pozitif
olarak etkilediği bildirilmiştir (15). Bu
çalışmada
fibromiyaljili
hastalarda
geleneksel korsenin egzersiz potansiyelini
değiştirip değiştirmediğinin araştırılması
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya
Fiziksel
Tıp
ve
Rehabilitasyon polikliniğine başvuran ve
1990 ACR kriterlerine göre fibromiyalji
sendromu tanısı almış olan 24-51 yaş arası
51 kadın hasta dahil edildi. Hastaların yaş,
boy, kilo ve vücut kitle indeksi gibi
demografik bilgileri kaydedildikten sonra
hassas nokta sayısı ve ağrı düzeyleri
belirlendi. Ağrı düzeyleri görsel ağrı
skalası (GAS) ile değerlendirildi. GAS,
çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay ya
da dikey; "0 = Ağrı Yok" ile başlayıp "10
= Dayanılmaz Ağrı" ile biten bir hattır.
Katılımcılar normal kilolu (grup 1) 18.524.9 kg/m2, fazla kilolu (grup 2) 25.0-29.9
kg/m2 ve obez (grup 3) 30.0-34.9 kg/m2
olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Nörolojik,
ortopedik, psikiyatrik hastalığı olan
bireyler ile HT, DM, pulmoner ve
kardiyovasküler
sistem
hastalığı,
osteoartrit, romatoid artrit, ankilozan
spondilit ve diğer inflamatuar romatizmal
hastalık öyküsü olanlar çalışmaya dahil
edilmedi. Tüm gruplar korseli ve korsesiz
olarak 6 dakika yürüme testine tabi
tutuldular. Altı dakika yürüme testi düz,
engelsiz bir zeminde uygulandı. Tüm
katılımcıların 6 dakika süre ile yürümeleri
test edilerek yürüme mesafeleri ölçüldü ve
kaydedildi. Hastalara yeterli dinlenme
süresi (En az 15 dakika) sağlandıktan sonra
test korseli olarak tekrarlandı. Yürüme testi
esnasında herhangi bir nedenle teste devam
edememe durumunda test sonlandırıldı ve
bu durumdaki hastalar değerlendirme
çalışmadan çıkarıldı.
İstatistiksel analiz
Çalışma popülasyonunun genel
özellikleri hakkında bilgi vermek için
tanımlayıcı analizler yapıldı. Sürekli
değişkenlerin dağılımının normal olup
olmadığını
değerlendirmek
için
Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı.
Buna göre, tüm verilerin sürekli bir normal
dağılım göstermiş olduğu görülmüştür. Bu
nedenle,
gruplar
arasında
sürekli
değişkenleri karşılaştırmak için tek yönlü
ANOVA kullanıldı. VKİ grupları için ayrı
ayrı ve korse ölçümleri olmaksızın ikili eşli
gruplar arasındaki yürüme testi puanlarını
karşılaştırmak için t testi kullanıldı.
Çalışma ve kontrol grupları arasında
yürüme test puanlarının değişimini
karşılaştırmak için iki yönlü ANOVA testi
kullanıldı. Sürekli veriler ortalama ±
standart sapma olarak sunuldu. P-değeri
<0.05 anlamlı kabul edildi. Analizler ticari
yazılım (IBM SPSS İstatistik 19, SPSS
inc., Bir IBM Co, Somers, NY)
kullanılarak yapıldı.
Bulgular
Grup 1, grup 2 ve grup 3’teki
fibromiyaljili hastalar arasında yaş, görsel
ağrı skalası ve hassas nokta sayısı
açısından değerlendirildiğinde istatistiksel
25
olarak anlamlı farklılık saptanmazken
(sırasıyla p=0.063, p=0.068, p=0.282) VKİ
skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptandı (p<0.001) (Tablo 1). Gruplar
arasında korseli ve korsesiz yürüme testi
skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptandı (Sırasıyla p=0.001, p=0.003).
Aynı zamanda grup 1, grup 2 ve grup
3’teki hastalarda ayrı ayrı olmak üzere
korseli ve korsesiz ölçümler arasında da
anlamlı fark bulundu (Sırasıyla p=0.012,
p=0.001, p<0.001) (Tablo 2). Gruplar
arasında korseli-korsesiz yürüme testi
skorları değişimi yönünden yapılan
karşılaştırma sonucunda da istatistiksel
olarak anlamlı şekilde yüksek farklılık
saptandı (p=0.001) (Tablo 2, Şekil 2).
Tablo 1. Grupların demografik ve klinik özelliklerinin değerlendirilmesi.
Fazla Kilolu
Obez
Normal Kilolu
(Grup 1) (n=17) (Grup 2) (n=16) (Grup 3) (n=18)
p
Yaş (Yıl)
31,21±5,10
34,23±4,91
34,52±5,78
0.063
Boy (cm)
161,18±6,16
161,07±6,11
157,11±6,99
0.119
Kilo (kg)
54,65±3,98
71,53±7,21
81,00±8,10
<0.001
Vücut Kitle İndeksi (kg/m2)
20,94±1,07
27,51±1,27
32,72±1,72
<0.001
Görsel Ağrı skalası
5,06±2,93
6,67±3,29
7,67±3,50
0.068
Hassas Nokta Sayısı
13,94±2,54
15,00±3,97
15,73±2,69
0.282
Tablo 2. Grupların yürüme testi skorlarına göre korseli ve korsesiz olarak değerlendirilmesi.
Normal Kilolu
Fazla Kilolu
Obez
(Grup 1) (n=17)
(Grup 2) (n=16)
(Grup 3) (n=18)
Korsesiz
464,59±84,67
416,47±90,68
350,00±81,07
0.001
Korseli
483,24±66,73
445,67±85,06
390,39±76,15
0.003
0.012
0.001
<0.001
p2
p3
p1
0.001 b
26
Şekil 1. Yürüme testi skorlarının korseli ve korsesiz olarak değerlendirilmesi.
Tartışma
Yaygın ağrı ve hassas nokta adı
verilen spesifik anatomik lokalizasyonlarda
hassasiyet ile karakterize kronik bir kasiskelet sistemi hastalığı olan fibrmiyalji
sendromu yorgunluk, uyku bozukluğu ve
depresyon ile de birliktelik göstermektedir
(16). Fibromiyaljinin yaygınlığı, araştırılan
nüfusa ve kullanılan yönteme bağlı olarak
değişkenlik göstermekle birlikte Amerikan
Romatoloji Koleji (ACR) ölçütlerine göre
yapılan değerlendirmede kadınlarda % 3.24.9 olarak bildirilmiştir (17,18). Kadın
erkek oranı 7-9/1 arasında değişmekte olup
klinik olarak kadınlarda daha ağır
seyrettiği
belirtilmektedir
(19).
Etyopatogenezi
henüz
tam
olarak
açıklanamamış olmakla birlikte uyku
düzensizliği,
nöroendokrin
işlev
bozukluğu, bölgesel kan akımı değişikliği,
metabolik ve immünolojik bozukluklar,
periferal kas kan akımı bozuklukları gibi
çeşitli faktörlerin rolü olduğu ileri
sürülmektedir (20). Fibromiyalji ve obezite
arasındaki ilişki varlığı çeşitli yayınlarda
bildirilmiş olup bu hastalardaki obezitenin
varlığına dair en mantıklı açıklamanın
yetersiz fiziksel aktivite olabileceği ifade
edilmiştir (21-24). Pek çok çalışmada
epidemiyolojik veriler sağlıklı kontrollerle
karşılaştırıldığında fibromiyaljili hastaların
daha yüksek obezite (%40) ve fazla kilolu
(%30) olma prevalansına sahip oldukları
gösterilmiştir.
Bu
gizli
ilişkiyi
açıklayabilen
birkaç
mekanizma
bildirilmiştir
ancak
obezitenin
fibromiyaljiye neden olduğunu veya
fibromiyalji sonucu meydana gelip
gelmediğini kesin olarak ortaya koyan bir
çalışma da yoktur. Okifuji ve arkadaşları
yüksek vücut
kitle indeksli 100
fibromiyaljili hasta grubunu içeren bir
çalışmada vücut kitle indeksinin yaşam
kalitesi, ağrı eşiği ve hassas nokta sayısı ile
negatif
korelasyon
gösterdiğini
27
bildirmişlerdir (25). Bizim çalışmamızda
da vücut kitle indeksindeki artış ile korele
olarak GAS ve hassas nokta sayısı da
artmakta idi. Buna karşın bu fark
istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Fibromiyaljili hastaların çoğunun sabah
tutukluğu, uyku bozukluğu, kognitif
bozukluk (Özellikle hafıza kaybı) yanında
hafif egzersiz sonrası yorgunluk yaşamakta
oldukları bildirilmiştir (26,27). Bennett ve
arkadaşları 2596 fibromiyaljili hastayı
dahil ettikleri bir araştırmada hastaların
%70’inin 25 kg/m2 veya üzerinde,
%43’ünün ise 30 kg/m2 vücut kitle
indeksine sahip olduklarını saptamışlardır
(28). Fibromiyalji sendromunun yürüme ve
egzersiz kapasitesi üzerine olan etkileri
daha önce yapılmış olan pek çok çalışmada
değerlendirilmiş
olup
fibromiyaljili
hastaların sağlıklı kontrollere göre yürüme
mesafelerinde
kısalma
olduğu
gösterilmiştir. (11,13,29,30). Gowans ve
arkadaşları’nın 6 haftalık, haftada iki kez
uygulanan havuz egzersiz programı ile
eğitim programını kombine ettikleri bir
çalışmada, program uygulanmayan grup ile
karşılaştırıldığında egzersiz yapan grupta
aerobik performansta (6 dakika yürüme
testi)
yorgunluk,
uyku
ve
iyilik
düzeylerinde iyileşme olduğu saptanmıştır.
Altı aylık izlem sonucunda ise aerobik
performans, semptomlar ve zindelik
üzerine olan olumlu etkilerin devam ettiği
bildirilmiştir
(31).
Buckelew
ve
arkadaşları, 6 haftalık haftada bir kez
aerobik yürüme ile özgül olmayan ev
programını
kombine
ettikleri
çalışmalarında fiziksel işlevler, özyeterlik
ve hassas nokta değerlendiriminde
iyileşme olduğunu bildirmiş olup özyeterlik
ve
semptom
şiddetindeki
iyileşmenin 1 yıl süreyle devam ettiğini de
belirtmişlerdir (32). Mannerkorpi ve
arkadaşları ise 26 fibromiyaljili hastaya 6
aylık
havuz
egzersiz
programı
uyguladıkları çalışmalarında tedaviden 6
ay ve 2 yıl sonraki izlemlerinde hastalık
şiddetinde, fiziksel fonksiyonlarda (6
dakika yürüme testi) ve yaşam kalitesi
değerlendirmesinde iyileşme görüldüğünü
bildirmişlerdir (33). Gowans ve arkadaşları
23 haftalık aerobik egzersiz programı
uygulanan fibromiyaljili hastalarda 6. ay
ve 1. yılda elde edilen fiziksel fonksiyon (6
dakika yürüme testi), duygu durum ve
semptom şiddetindeki iyileşmenin en az 12
ay boyunca devam ettiğini bildirmişlerdir
(31).
Bu
çalışmalar
fibromiyalji
tedavisinde egzersiz programının yerini
göstermesi bakımından ayrı bir önem
arzetmekte olup çalışmamızda korse ile
egzersiz performansının artmış olduğunu
göstermiş olmamız korsenin egzersiz
performansına pozitif katkıda bulunduğunu
düşündürmektedir. Homann ve arkadaşları
fibromiyaljili kadın hastalarda 6 dakika
yürüme testi, sağlık değerlendirme anketi
ile fonksiyonel değerlendirme yapmış
oldukları bir çalışmada fibromiyaljili
hastalarda fonksiyonel değerlendirmenin
kontrol grubuna göre daha kötü olduğunu
saptamışlardır (35). Carbonell-Baeza ve
arkadaşları ağrı skoru (VAS), ağrı eşiği,
hassas nokta sayısı ve 6 dakika yürüme
testi ile fibromiyaljili hastaların yaşam
kalitesini değerlendirdikleri bir araştırmada
hastalarda ağrı ve hassas nokta sayısı ile
korele olarak 6 dakika yürüme mesafesinde
azalma olduğunu tespit etmişlerdir. Bu
durumun
da
hastanın
aerobik
performansını etkilediğini, günlük yaşam
aktivitelerinde çabuk yorulmalara, iş
performansında düşüklüğe neden olduğunu
belirtmişlerdir
(36).
Çalışmamızda
fibromiyaljili hastalarda yapılan yürüme
testi değerlendirmesinde vücut kitle
indeksindeki artışın egzersiz kapasitesi
üzerine negatif etkili olduğunu saptadık.
28
Yürüme testi esnasında geleneksel korse
kullanımının vücut kitle indeksinde
değişikliğe neden olmasa da ağırlık
merkezindeki değişime neden olmasının ve
egzersiz
esnasında
yorgunluğu
azaltmasının hastanın günlük egzersizlerini
daha düzenli ve kesintiye uğratmadan
yapabilmesine olanak sağlayabileceği
düşünülebilir. Korse ile yapılan egzersiz
bel karın kaslarını destekleyici etkisi ile
karın kaslarını güçlendirme egzersizlerinin
önemini ortaya koyması açısından da ayrı
bir önem arzetmektedir. Çalışmamızda
fibromiyaljili hastalarda VKİ’deki artışla
birlikte 6 dakika yürüme mesafesinin
anlamlı oranda düştüğünü ancak korse ile
testi tekrarladığımızda daha yüksek
yürüme testi skorlarına ulaşıldığını ve VKİ
arttıkça korse etkisinin daha belirgin etki
gösterdiğini tespit ettik. Bu da hastalara
egzersiz yaparken önerilen korsenin
egzersiz potansiyelini arttırması yanında
yorgunluğu
da
azalttığını
Sonuç olarak egzersiz anında
korse takmak VKİ değişmemesine rağmen
yürüme testi skorlarına pozitif katkı
yapmaktadır ve bunun sonucu olarak da
egzersiz toleransını arttırmaktadır. Bu
olumlu etki vücut kitle indeksi arttıkça
daha da dikkat çekici hale gelmektedir.
Çalışmamızda ortaya çıkan korsenin
pozitif etkisine dair sonuçlar bel ve karın
kaslarının güçlendirilmesinin önemine
işaret etmesi açısından da ayrı bir önem
arzetmektedir. Bununla birlikte gelecekte
daha geniş olgu sayısına sahip prospektif,
randomize çalışmalar yapılmasına gerek
olduğu söylenebilir.
Kaynaklar
1. Shaver JL, Lentz M, Landis CA,
Heitkemper MM, Buchwald DS,
Woods NF. Sleep, psychological
distress, and stress arousal in women
with fibromyalgia. Res Nurs Health.
1997;20:247-57
2. Chakrabarty
S,
Zoorob
R.
Fibromyalgia. Am Fam Physician,
2007;76: 247-54
3. Buskila D, Sarzi-Puttini P, Biology and
therapy of fibromyalgia. Genetic
aspects of fibromyalgia syndrome.
Arthritis Res Ther. 2006;8:218
4. Akkuş S. Fibromyalji. Romatizmal
Hastalıkların Tanı ve Tedavisi.
2002:777-89.
5. Staud R. Are tender point injections
beneficial: the role of tonic nociception
in fibromyalgia. Curr Pharm Des.
2006;12:23-7
6. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB,
Bennett
RM,
Bombardier
C,
Goldenberg DL, et al. The American
College of Rheumatology 1990 Criteria
for the Classification of Fibromyalgia.
Report of the Multicenter Criteria
Committee.
Arthritis
Rheum.
1990;33:160–72.
7. Yunus MB, Aldag JC. Restless legs
syndrome and leg cramps in
fibromyalgia syndrome: a controlled
study. BMJ. 1996;312:1339
8. Norman L, Jones and Neil McCartney.
Influence of muscle power on aerobic
performance and the effects of training.
Acta Medica Scandinavica. Suppl.
711:115-22.
9. Physical Activity in Health and
Diesease. Prooceeding of the Second
Acta
Medica
Scandinavica
International Symposium, Göteborg,
sweden, June 1985:10-12
29
10. Demaree SR, Powers SK, Lawler JM.
Fundamentals of exercise metabolizm.
ACSM’s
resource
manual
for
guidelines
for
exercise
testing
andprescription.
Fourth
Edition.
American College of Sport Medicine.
Lippincott
Williams
&wilkins.
2001;133-40.
11. Sim J, Adams N. Physical and other
nonpharmacological interventions for
fibromyalgia.
Baillieres
Clin
Rheumatol. 1999;13:507-23.
12. Mannerkorpi K, Iversen MD. Physical
exercise in fibromyalgia and related
syndromes. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2003;17: 629-47.
13. Du H, Newton PJ, Salamonson Y,
Carrieri-Kohlman VL, Davidson PM.
A review of the six-minute walk test:
its implication as a self-administered
assessment tool. Eur J Cardiovasc
Nurs. 2009;8:2-8.
14. Mannerkorpi K, Svantesson U,
Broberg C. Relationships between
performance-based tests and patients’
ratings of activity limitations, selfefficacy, and pain in fibromyalgia.
Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:25964.
15. Pankoff BA, Overend TJ, Lucy SD,
White KP. Reliability of the six-minute
walk test in people with fibromyalgia.
Arthritis Care Res. 2000;13:291-5.
16. Tiidus P, Pierrynowski, Dawson K A,
Influence Of Moderate Training On
Gait and Work Capacity Of
Fibromyalgia Patients: A Preliminary
Field Study, Journal of Sports Science
and Medicine. 2002;1:122-7.
17. Goldenberg DL Fibromyalgia and
related syndromes. In: Klippel J,
Dieppe PA (eds) Rheumatology.
Mosby, London, 1998.
18. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell
IJ, Hebert L. The prevalence and
characteristics of fibromyalgia in the
general population. Arthritis Rheum.
1995;38:19-28.
19. White KP, Speechley M, Harth M,
Ostbye T. The London fibromyalgia
epidemiology study: the prevalance of
fibromyalgia syndrome in London,
Ontario. J Rheumatol. 1999;26:1570-6.
20. Yunus MB Fibromyalgia syndrome:
clinical features and spectrum. The
Fibromyalgia
Syndrome:
Current
Research and Future Directions in
Epidemiology,
Pathogenesis
and
Treatment. Pillemer R (Ed), New York,
The Haworth Medical Press (1994) Inc,
p 5- 21.
21. Forseth KO, Gran JT, Husby G.A
population study of the incidence of
fibromyalgia among women aged 2655 yr. Br J Rheumatol. 1997;36:131823.
22. Ursini F, Naty S, Grembiela RD.
Fibromyalgia and obesity:the hidden
link. Rheumatol Int. 2011;31:1403-08.
23. Walker EA, Keegan D, Gardner G,
Sullivan M, Katon WJ, Bernstein D.
Psychosocial factors in fibromyalgia
compared with rheumatoid arthritis:
I. Psychiatric diagnoses and functional
disability.
Psychosom
Med.
1997;59:565-71.
24. Henriksson CM Longterm effects of
fibromyalgia on every- day life. A study
of 56 patients. Scand J Rheumatol.
1994;23:36-41.
25. Hawley DJ, Wolfe F, Cathey MA.
Pain functional disability, and
psychological status: a 12-month study
of severity in fibromyalgia. J
Rheumatol. 1988;15:1551-6.
30
26. Okifuji A, Bradshaw DH, Olson C.
Evaluating obesity in fibromyalgia:
neuroendocrine
biomarkers,
symptoms, and
functions. Clin
Rheumatol. 2009;28:475-78.
27. Arnold LM, Hudson JI, Keck PE,
Auchenbach MB, Javaras KN, Hess
EV. Comorbidity of fibromyalgia and
psychiatric
disorders. J Clin
Psychiatry. 2006;67:1219-25.
28. Hudson JI, Pope HG Jr The
relationship between fibromyalgia
and major depressive disorder.
Rheum Dis Clin North Am.
1996;22:285-303.
29. US Census Bureau: United States
Census
2000.
http://www.census.gov/main/
www/cen2000.html.
(Electronic
Citation 2000)
30. Mannerkorpi K, Svantesson U,
Carlsson J, Ekdahl C. Tests of
functional limitations in fibromyalgia
syndrome: a reliability study. Arthritis
Care Res. 1999;12:193-9.
31. Panton LB, Kingsley JD, Toole T,
Cress ME, Abboud G, Sirithienthad P,
Mathis R, McMillan V. comparison of
physical functional performance and
strength in women with fibromyalgia,
age and weigh matched controls, and
older women who are healthy. Phys
Ther. 2006;86:1479-88.
32. Gowans SE, deHueck Ao,s s VS &
Richardso
n A Mr.andomized,
controlled trial of exercise and
education
for
individuals
with
fibromyalgia. Arthritis Care and
Research. 1999;12:120-8.
33. Buckelew SP, Conway R, Parker J,
Deuser WE, Read J, Witty TE, Hewett
JE, Minor M, Johnson JC, Van Male L,
McIntosh MJ, Nigh M, Kay DR..
Biofeedback/relaxation training and
exercise interventions for fibromyalgia:
a prospective trial. Arthritis Care and
Research. 1998;11:196-209.
34. Mannerkorpi K, Ahlmen M, Ekdahl C.
Six- and 24-month follow-up of pool
exercise therapy and education for
patients with fibromyalgia. Scand J
Rheumatol. 2002;31: 306-10.
35. Gowans SE, de Hueck A, Voss S, Silaj
A, Abbey SE. Six-month an done-year
followup of 23 weeks of aerobic
exercise
for
individuals
with
fibromyalgia.
Arthritis Care &
Research.2004;51:890-898.
36. Homann D, Stefanello JMF, Goes SM,
Leite N. Impaired functional capacity
and exacerbation of pain and exertion
during the 6 minute walk test in women
with fibromyalgia, Rev Bras Fisioter,
2010;15:474-80.
37. Carbonell-Baeza A, Aparicio VA,
Sjöström M, Ruiz JR, DelgadoFernández M, Pain and Functional
Capacity in Female Fibromyalgia
Patients, Pain Medicine 2011;12:166775.
31
Şahin ve ark.
Orijinal Makale
Kolonoskopi Hazırlığı için Oral Sodyum Fosfat Solüsyonu Kullanımının Akut Böbrek Hasarı ile İlişkisi
Use of Sodium Phosphate Solution for Colonoscopy Preparation is Relationship Acute Renal Failure
1
Şafak Şahin, 1Türker Taşlıyurt, 1Hakan Şıvgın, 1Faruk Kutlutürk, 1Berna Yelken, 1Abdülkerim Yılmaz
Özet
1
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, İç
Hastalıkları Anabilim
Dalı, Tokat
Sorumlu Yazar:
Yrd. Doç. Dr. Şafak
ŞAHİN
Yeşilırmak
Mah.
Gelincik Cad. 1. Sok.
No:6
K:2, D:4
Merkez/TOKAT
Tel:05073404452
E-mail:
drsafaksahin@gmail.
com
Oral sodyum fosfat solüsyonları (OSPS) kullanım kolaylığı ve kaliteli
hazırlama özelliği nedeniyle kolonoskopi temizliği için mükemmel
ajanlardır. Bazı hastalarda akut böbrek yetmezliğine sebep olması
yanında, yüksek fosfor içeriği nedeniyle kolonoskopi yapılan
hastalarda potansiyel kronik böbrek yetmezliğine neden olabilir. Biz
Ocak-Aralık 2009 arasında kolonoskopi hazırlığı için OSPS
kullanılan kreatinin seviyeleri normal sınırlar içinde olan 122 hasta
üzerinde retrospektif bir çalışma yaptık ve böbrek fonksiyonları
üzerine etkisini belirlemek için ortalama bir ay sonrası kreatinin
değerlerini not ettik. Hastalar 60’ı kadın 62’si erkekten oluşuyordu,
yaş ortalamaları 64±13 yıldı. Hastaların OSPS kullanımı sonrası
kreatinin (0.87±0.38 mg/dL ve 0.8±0.31 mg/dL; p<0.05) ve fosfat
(6.22±3.02 mg/dL ve 3.51±0.63 mg/dL; p<0.05) değerleri artarken,
GFR değerlerinde (94.12 ± 28.70 ve 84.99±26.67; p<0.05) azalma
saptandı. Sonuç olarak; OSPS solüsyon hazırlığı kreatinin seviyeleri
normal sınırlardaki yaşlı hastalarda GFR düzeylerindeki azalma ile
ilişkilidir. Biz, yaşlı hastalarda OSPS’nin elektif ve tarama işlemleri
için kullanımından kaçınılmasını öneriyoruz.
Anahtar Kelimeler: Kolonoskopi, Sodyum fosfat, böbrek
yetmezliği, yaş
Abstract
Oral sodium phosphate solution (OSPS) preparations are preferred
cleansing agents for colonoscopy because of ease of use and excellent
preparation quality. Besides causing acute renal failure in some
patients, the high phosphorus content can potentially cause chronic
kidney damage to patients undergoing colonoscopy. We carried out a
retrospective study on 122 patients with creatinine levels in the
normal range who had undergone colonoscopy using OSPS
preparation from January to December 2009 and followed them for
avarage one month to determine its effects on their renal function.
The patients consisted of 60 women and 62 men, with a mean age of
64±13 years. Whereas creatinine (0.87±0.38 mg/dL vs. 0.8±0.31
mg/dL; p<0.05) and phosphate levels of the patients increase after the
use of OSPS, there has been determined a decrease at GFR levels
(94.12±28.70 vs. 84.99±26.67; p<0.05). In conclusion, OSPS
preparation is associated with decline in GFR in elderly patients with
creatinine levels in the normal range. Its routine use for elective and
screening procedures should be discouraged in the elderly population.
Key Words: Colonoscopy, sodium phospate, renal failure, age
32
Giriş
Kolonoskopi günümüzde başta
kolorektal kanserlerin tarama ve tanısı
olmak üzere pek çok hastalıkta yaygın
olarak uygulanmaktadır (1). Oral sodyum
fosfat solüsyonu (OSPS) kolonoskopi
öncesi kolon temizliği amacıyla kullanılan
en etkili ve kabul görmüş bir ajandır (2).
Bu solüsyon, 90 ml’lik OSPS 43.2 gr
monobazik sodyum fosfat ve 16.2 gr
dibazik sodyum fosfat içermekte olup
toplam olarak 11.52 gr elementel fosfata
denk gelmektedir (3). Kolonoskopi için
yapılan hazırlıklarda OSPS öncesi ve
sonrası kan elektrolitleri ve kreatinin
değerlerine genel olarak bakılmamaktadır.
OSPS kullanımı böbrek hastalığı olanlarda
kullanım sonrası böbrek yetmezliği ve
elektrolit
bozukluğuna
yol
açması
nedeniyle
kontrendikedir
(4).
Son
zamanlarda birçok olgu sunumları ve
serilerde OSPS kullanımı ile akut böbrek
hasarının ilişkili olduğu ileri sürülmektedir
(5-11).
Birçok
vakanın
böbrek
biyopsilerinden intratübüler kalsiyum
fosfat
deposizyonu
ile
birlikte
nefrokalsinozis oluşumu gösterilmiştir
(8,12). Bu patolojik görünüm akut fosfat
nefropatisi
olarak
tanımlanmış
ve
fizyopatolojisi net olarak bilinmemekle
birlikte histopatolojik olarak OSPS alımına
bağlı obstrüktif kalsiyum fosfat birikimi ile
karakterize intratübüler nefrokalsinozis
oluşumu tespit edilmiştir (12). Böbrek
fonksiyonları kolonoskopi hazırlığı öncesi
normal olan birçok vakada OSPS
kullanımından sonra akut ve kronik böbrek
yetmezliği gelişimi raporlanmıştır (12,13).
Bu çalışmada retrospektif olarak OSPS
kullanılarak barsak temizliği sağlanan ve
total kolonoskopi yapılan hastalarda akut
böbrek hasarı (ABH) oluşum oranının
ortaya konulması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Ocak 2009 ve Aralık
2009
döneminde
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Endoskopi Ünitemizde total kolonoskopi
işlemi gerçekleştirilen ve hazırlık için
OSPS kullanılan 18 yaş üstü hastalar
değerlendirilmiştir. Buna göre 2009 yılında
total kolonoskopi yapılmış 122 hastanın
işlemden ortalama 55.6±45.6 gün önce ve
30.8±21.4 gün sonraki serum kreatinin ve
fosfor seviyeleri ile glomerüler filtrasyon
hızları (GFR) kaydedildi. Hastaların
GFR’leri aşağıda belirtilen MDRD
formülü kullanılarak hesaplandı.
MDRD: GFR (mL/dk/1.73 m2) =
175xSkr) -1.154 x (Yaş)-0.203 x (0.762 kadın
ise) x (1.212 Afrikalı-Amerikalı ise)
Komorbid
hastalıklarından
diyabetes
mellitus,
konjestif
kalp
yetmezliği, hipertansiyon ve kronik böbrek
yetmezliği olanlar not edildi. İlaç kullanım
açısından
da
diüretik,
non-steroid
antiinflamatuar
(NSAİ),
angiotensinkonverting enzim inhibitörleri (ACEI) ve
anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)
kullanımı olup olmadığı sorgulandı. ABH,
serum kreatinin seviyesinde ≥%50 artış
olarak tanımlandı.
Tüm analizler SPSS (Stasistical
Package for Social Sciences) paket
programı kullanılarak yapıldı. Kategorik
verilerin karşılaştırılması için chi-square ya
da gereğinde Fisher’s Exact test, sürekli
verilerin
karşılaştırılmasında
Mann
Whitney U testi kullanıldı. Çalışmada p
değerinin <0.05 olması anlamlı olarak
kabul edildi.
33
Bulgular
Çalışmaya alınan hastaların 62’si
erkek ve 60’ı da kadın olup ortalama
yaşları 64±13 yıldı. Yüzyirmiiki hastanın
hipertansiyon (n=63, %52), diyabetes
mellitus (n=13, %11), konjestif kalp
yetmezliği (n=9, %7) ve kronik böbrek
yetersizliği (n=38, %31) gibi komorbid
hastalıkları bulunmaktaydı. Hastalar ACEİ
(n=30; %24), ARB (n=10; 8%), diüretik
(n=26; 21%) ve NSAİİ (n=13; 10%) türü
ilaçlar kullanmaktaydı. OSPS kullanım
öncesi değerleriyle karşılaştırıldığında,
OSPS kullanımı sonrası serum kreatinin
(0.87±0.38 mg/dL ve 0.8±0.31 mg/dL;
p<0.05) ve fosfat seviyeleri (6.22±3.02
mg/dL ve. 3.51±0.63 mg/dL; p<0.05)
olarak tespit edilmiş olup önemli ölçüde
artmış bulundu. GFR değerlerinde
(94.12±28.70 ve 84.99±26.67) OSPS
kullanımı sonrası istatiksel olarak anlamlı
düzeyde azalma saptandı (p<0.05). Onbir
(%9) hastada ABH saptandı. ABH gelişmiş
hastaların yaşları, ABH gelişmeyen
hastalardan daha yüksekti. Yaş ve ABH
arasında pozitif bir korelasyon saptandı
(r=0.228; p<0.05). Fakat, komorbid
hastalığın varlığı ya da yukarıda
bahsedilmiş ilaçların kullanımının ABH
üzerine etkisi bulunmadı.
Tablo 1: Hastaların komorbidite ve ilaç kullanım durumları
Hipertansiyon
Konjestif kalp yetmezliği
Diyabetes mellitus
Kronik böbrek yetmezliği
NSAİ kullanımı
ACEİ kullanımı
ARB kullanımı
Diüretik kullanımı
n:122
63
9
13
38
13
30
10
26
%
52
7
11
31
10
24
8
21
NSAİ: Non-steroid antiinflamatuar, ACEI: Angiotensin-konverting enzim inhibitörleri,
ARB: Anjiyotensin reseptör blokerleri
Tablo 2: Hastaların OSPS kullanımına göre kreatinin, fosfor ve GFR ortalamaları
OSPS’den önce
OSPS’den sonra
P
Kreatinin mg/dL
0.80 ± 0.31
0.87±0.38
<0.01
Fosfor mg/dL
3.51 ± 0.63
6.22±3.02
<0.01
94.12 ± 28.70
84.99±26.67
0.016
GFR mL/min/1.73 m2
p: OSP kullanmadan öncesi ve kullandıktan sonrasının karşılaştırması
OSPS: Oral sodyum fosfat solüsyon, GFR: Glomerüler filtrasyon hızı
34
Tartışma
Kolonoskopi
son
zamanlarda
kolorektal kanser taraması ve tanısı için
giderek artan sayılarda kullanılmaktadır.
Kolonoskopi öncesi hazırlık için kullanılan
solüsyonlar
içerisinde
en
yaygın
kullanılanı OSPS olarak bilinmektedir.
Güncel olgu sunumu ve olgu serilerinde
OSPS kullanımı ile akut böbrek hasarı
ilişkilendirilmiştir. Akut fosfat nefropatisi
insidansı açısından
normal böbrek
fonksiyonu olan hastalar hakkında net
olarak bir veri yoktur. Ancak yapılan
retrospektif çalışmalarda purgatif amaçlı
oral sodyum fosfat alımı sonrası takiplerde
6-12 ay sonra bakılan GFR değerlerinde
düşüş tespit edildiği ortaya konulmuştur
(14-17 ). Sunulan bu çalışmada OSPS
kullanıldıktan ortalama bir ay sonra
bakılan kreatinin düzeylerinde artış ve
GFR değerlerinde azalma tespit edildi. Bu
çalışma ve daha önce yapılan birçok
çalışma OSPS kullanımının akut böbrek
hasarı ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Verilen purgatif ajanın fosfat dozu
akut fosfat nefropati gelişimi açısından
büyük ölçüde riskli bulunmuş olup düşük
doz fosfat içeren purgatiflerin daha
güvenilir olduğu rapor edilmiştir (18-20).
Bizim merkezimizde 11.52 gr elementel
fosfat içeren solüsyonlar kullanılmaktaydı.
OSPS
kullanımının
kronik
böbrek
yetmezliği olan düşük GFR’li hastalarda
yüksek riskli olduğu kabul edilmektedir.
Columbia
serilerinde
akut
fosfat
nefropatisi gelişmiş 21 hastanın 14’ünde
ACEİ ve ARB kullanımı olduğu
gözlenmiştir.
Yapılan
çalışmalar
sonucunda bu ajanların kullanımının da
akut fosfat nefropatisi riskini arttırdığı
gösterilmiştir (3). Kadın cinsiyet, ileri yaş,
ilaç (diüretik, NSAİ, lityum) kullanımı ve
komorbid
hastalıklar
açısından
hipertansiyon ve diyabet gibi kronik
hastalık varlığı da akut fosfat nefropatisi
gelişimi açısından birçok çalışmada risk
faktörü olarak tespit edilmiştir (21,22). Bu
çalışmada, OSPS kullanımı sonrası akut
böbrek hasarı gelişiminde sadece yaşla
doğru orantılı bir ilişki bulundu. Cinsiyet,
ilaç kullanımı (ACEİ, ARB, NSAİ) ve
komorbidite ile ilişki bulunmadı.
Çalışılan serum kreatinin düzeyleri
her zaman hastanın GFR düzeyini
yansıtmamakta ve 40 yaşından sonra GFR
değerleri her yıl 1 ml/dk 1.73 m2
azalmaktadır (23). Ayrıca yaşlılarda barsak
geçiş süreleri uzamaktadır (24). Bu
nedenle daha fazla fosfat emilimi olacaktır.
Biz, klinik olarak yaptığımız bu
retrospektif çalışma sonucunda elde
ettiğimiz
veriler
ışığında
herhangi
komorbid bir hastalığa sahip olsun ya da
olmasın yaşlı hastalarda kolonoskopi
işlemi öncesi kolon temizliği için OSPS
kullanılmamasını önermekteyiz. Ayrıca
hastalara
OSPS
verilecekse
serum
kreatinin ve elektrolit düzeylerinin
çalışılmasını ve GFR düzeyine göre
planlama yapılmasının önemli olduğunu
belirtebiliriz.
35
Kaynaklar
1. Seeff LC, Richards T, Shapior JA.
How many endoscopies are performed
for colorectal cancer screening ?
Results from CDC’s survey of
endoscopic capacity. Gastroenterology.
2004;127:1670-7.
2. Tan JJ, Tjandra JJ. Which is the
optimal
bowel
preparation
for
colonoscopy–a
meta-analysis.
Colorectal Dis. 2006;8:247-58.
3. Gumurdulu Y, Serin E, Ozer B, Gokcel
A, Boyacioglu S. Age as a predictor of
hyperphosphatemia
after
oral
phosphosoda administration for colon
preparation. J Gastroenterol Hepatol.
2004;19:68-72.
4. Curran MP, Plosker GL. Oral sodium
phosphate solution: A review of its use
as a colorectal cleanser. Drugs.
2004;64:1697-714.
5. Fine
A,
Patterson J.
Severe
hyperphosphatemia
following
phosphate administration for bowel
preparation in patients with renal
failure: Two cases and review of the
literature. Am J Kidney Dis.
1997;29:103-5.
6. Orias M, Mahnensmith RL, Perazalla
MA. Extreme hyperphosphatemia and
acute
renal
failure
after
a
phosphoruscontaining bowel regimen.
Am J Nephrol 1999;19:60-3.
7. Ullah N, Yeh R, Ehrinpreis M: Fatal
hyperphosphatemia
from
a
phosphosoda bowel preparation. J Clin
Gastroenterol. 2002;34:457-8.
8. Markowitz
GS,
Stokes
MB,
Radhakrishnan J, D’Agait VD. Acute
phosphate nephropathy following oral
sodium phosphate bowel purgative: An
underrecognized cause of chronic renal
failure.
JAm
Soc
Nephrol.
2005;16:3389-96.
9. Carl DE, Sica DA. Acute phosphate
nephropathy following colonoscopy
preparation. Am J Med Sci.
2007;334:151-4.
10. Beyea A, Blovk C, Schned A. Acute
phosphate nephropathy following oral
sodium phosphate solution to cleanse
the bowel for colonoscopy. Am J
Kidney Dis. 2007;50:151-4.
11. Markowitz GS, Nasr SH, Klein P.
Renal
failure
due
to
acute
nephrocalcinosis following oral sodium
phosphate bowel cleansing. Hum
Pathol. 2004;35:675-84
12. Desmeules S, Bergeron MJ, Isenring P.
Acute phosphate nephropathy and renal
failure. N Engl J Med. 2003;349:10067.
13. Gonlusen G, Akgun H, Ertan A,
Olivero J, Truong LD. Renal failure
and nephrocalcinosis associated with
oral
sodium
phosphate
bowel
cleansing: clinical patterns and renal
biopsy findings. Arch Pathol Lab Med.
2006;130:101-6.
14. Khurana A, McLean L, Atkinson S,
Foulks CJ. The effect of oral sodium
phosphate drug products on renal
function in adults undergoing bowel
endoscopy.
Arch
Intern
Med.
2008;168:593.
15. Brunelli SM, Lewis JD, Gupta M. Risk
of kidney injury following use of oral
phosphosoda bowel preparations. J Am
Soc Nephrol. 2007;18:3199.
16. Hurst FP, Bohen EM, Osgard EM.
Acute kidney injury associated with
oral sodium phosphate purgative use:
An observational retrospective cohort
study.
J
Am
Soc
Nephrol.
2007;18:3192.
36
17. Russmann S, Lamerato L, Marfatia A.
Risk of impaired renal function after
colonoscopy: A cohort study in patients
receiving either oral sodium phosphate
or polyethylene glycol. Am J
Gastroenterol. 2007;102:2655.
18. Barclay, RL. Safety, efficacy, and
patient tolerance of a three-dose
regimen of orally administered aqueous
sodium phosphate for colonic cleansing
before
colonoscopy.
Gastrointest
Endosc. 2004;60:527.
19. Hookey LC, Depew WT, Vanner SJ. A
prospective randomized low-dose oral
sodium phosphate plus stimulant
laxatives
with
large
volume
polyethylene glycol solution for colon
cleansing. Am J Gastroenterol.
2004:99:2217.
20. Ainley EJ, Winwood PJ, Begley JP.
Measurement of serum electrolytes and
phosphate after sodium phosphate
colonoscopy bowel preparation: an
evaluation. Dig Dis Sci. 2005;50:1319.
21. Heher EC, Thier, SO, Rennke, H,
Humphreys, BD. Adverse renal and
metabolic effects associated with oral
sodium phosphate bowel preparation.
Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3:1494.
22. Rostom A, Jolicoeur E, Dube C. A
randomized
prospective
trial
comparing different regimens of oral
sodium phosphate and polyethylene
glycol-based lavage solution in the
preparation
of
patients
for
colonoscopy. Gastrointest Endosc.
2006;64:544.
23. Bertram L Kosiske, William F. Keone.
Laboratory assessment of renal disease:
clearence, urinalysis,renal biopsy in:
Brenner BM 5th The Kidney
Philadelphia WB Saunders Company.
2000:1129-30.
24. Molkenson M, Anderson H, Bosoeus I,
Folkheden T. Intestinal transit time in
constipated and nonconstipated and
non-constipated
geriatric
patients.Scand
J
Gastroenterol.
1983;18:593-7.
37
Orijinal Makale
İnanır ve ark.
Fibromyaljili Hastalarda Yeme Tutumunun Değerlendirilmesi
Evaluation of Eating Attitude in Patients with Fibromyalgia
1
Ahmet İnanır, 1Huriye Toprak, 2 Sema İnanır, 3 Emre Kuyucu
Özet
1
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Anabilim
Dalı, Tokat
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi,
Tıp
Fakültesi,
Psikiyatri
2
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, İstatistik
3
Sorumlu yazar
Yrd. Doç. Dr. Ahmet
İNANIR
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi,
Tıp
Fakültesi, Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Anabilim
Dalı, Tokat.
Tel: 05055060622
Fax: 03562133179
E-mail:
[email protected]
Amaç: Fibromiyalji sendromu olan hastalarda yeme
tutumuna ait değişimi değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Bu araştırmada Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon polikliniğinde fibromiyalji tanısı ile takip
edilmekte olan hastalar ile sağlıklı kontrol grubuna ait yeme
tutumu testleri (YTT) retrospektif olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması
47.86±8.72 yıl ve kontrol grubunda ise 46.72±8.01 yıl olarak
bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı
(p=0.625). Hasta grubunun vücut kitle indeksi 29.24±5.51
kg/m2 olarak kontrol grubunun ise 25.54±4.06 kg/m2 olarak
saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi
(p=0.008). Hasta grubunun yeme tutumu testi 21.46±13.06
olarak kontrol grubunun ise 14.88±5.88 olarak saptandı ve
aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.025).
Sonuç: Fibromiyaljili hastalarda yeme tutumunun bozulmuş
olduğu ve anksiyete ve depresyon ile de paralellik arzettiği
görülmekte olup bu ilişkinin saptanmış olmasının tedavinin
etkinliğine katkıda bulunacağı söylenebilir.
Anahtar kelimeler: Fibromiyalji sendromu, yeme tutumu
testi
Abstract
Objective: To evaluate the changes in eating behavior of
patients with fibromyalgia syndrome.
Methods: In this study patients with fibromyalgia and
healthy control group people were retrospectively compared
in terms of Eating Attitudes Test (EAT).
Results: The average age inpatient and control group in the
study were 47.86±8.72 and 46.72±8:01 years, respectively,
and were notstatistically different (p=0.625). The average
body mass index of the patient group was 29.24±5.51 kg/m2
and that of the control group was 25.54 ± 4.06 kg/m2. The
difference was statistically significant (p=0.008). The eating
attitude score was 21.46±13.06 in the patient group and
14.88±5.88 in control group, and the difference was
statistically significant (p=0.025).
Conclusions: It was found that eating behaviour changed in
patients with fibromyalgia, and this change was parallel to
anxiety and depression of the patients. Identification of such
an association could lead to an improvement in treatment of
the disease.
Key Words: Fibromyalgia Syndrome, eating attitude test
38
Giriş
Fibromiyalji sendromu (FMS),
yaygın
ağrı,
spesifik
bölgelerde
palpasyonla hassasiyet, uyku bozukluğu ve
yorgunluk ile karakterize bir kronik kasiskelet
sistemi
hastalığıdır
Semptomatolojisinde yaygın ağrılara,
gerilim tipi baş ağrısı, irritabl barsak ve
mesane sendromu, dismenore, nöropati
olmaksızın dizestezi veya parestezi,
Raynaud fenomeni, yorgunluk, uyku ve
yeme bozuklukları gibi semptom ve
bulgular
eşlik
edebilmektedir
(1).
Fibromiyalji sık görülen bir bozukluk
olmasına rağmen, psikosomatik olarak
algılanmakta ve pek çok klinisyen
tarafından doğru tanının konulmasında
yetersizlik
ortaya
çıkmaktadır
(2).
Prevelansı %1–2 olup genel polikliniklere
başvuruların
%5–6’sını ve romatoloji
polikliniklerine yeni başvuranların ise
%10-20’sini
fibromiyaljili
hastalar
oluşturmaktadır. Etiyopatogenezi tam
olarak aydınlatılamamış olsa da uyku
düzensizliği,
nöroendokrin
işlev
bozukluğu, bölgesel kan akımı değişikliği,
metabolik ve immünolojik bozukluklar
gibi çeşitli faktörlerin rolünün olduğu ileri
sürülmüştür (3). Fibromiyalji sendromu ile
psikiyatrik bozuklukların birlikteliği halen
tartışma konusu olmaya devam etse de,
hastalık seyrinde artmış depresyon sıklığını
gösteren araştırmaların yanı sıra depresyon
görülme sıklığı açısından diğer romatolojik
hastalıklardan farklı olmadığını bildiren
çalışmalar da mevcuttur (4). Depresyonu
olan hastalarda uyku, libido ve iştah gibi
alanlardaki vejetatif düzensizliklerin artış
gösterdiği bilinmektedir (5). Kronik ağrı
ile
seyreden
hastalıklarda
sıklıkla
depresyonun görülebildiği ve depresyona
sadece iştah azalması değil aynı zamanda
iştah artışının da eşlik edebileceği
bilinmektedir. Depresyon ile yeme
bozuklukları arasındaki ilişki tartışmalı bir
konu olmasına rağmen çeşitli çalışmalarda
hastalık tablosuna depresyonun öncülük
ettiği veya yeme bozukluğunun çoğunlukla
depresyon olmadan görüldüğü gibi farklı
düşünceler öne sürülmüştür (6,7) Yeme
davranışı motor, bilişsel, sosyal, duygusal
değişimlerin merkezi ve çevresel faktörler
tarafından
düzenlenmesiyle
oluşan
kompleks
bir
fenomen
olarak
görülmektedir. Yeme biyolojik gelişim ve
fizyolojik fonksiyonların gereksinimini
sağlamak yanında çok çeşitli haz ve acı
veren yaşantılarla da ilişkilendirilmektedir
(8). Yeme bozuklukları çok sayıda fiziksel
semptomun ortaya çıkmasına neden
olabilen, iyileşme oranı düşük ve
tekrarlama riski yüksek bir rahatsızlık
grubunu oluşturmakta olup psikiyatrik
bozukluklar arasında ölüm oranı yüksek
olan rahatsızlıklar grubundan olması
nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir (9,10).
Ayrıca yeme bozukluğu olan bireylerin
yaklaşık %90’ını kadınların oluşturduğu
bildirilmektedir
(10).
Yeme
bozukluklarının aile işlevselliği, ailede
yeme bozukluğu öyküsü, düşük benlik
saygısı, duygudurum bozuklukları, madde
bağımlılığı, obezite, obsesif-kompulsif
bozukluk (OKB), kötü olaylara maruz
kalma öyküsü, cinselliğin kabulü ve
ergenlik problemleri gibi pek çok neden ile
ilişkili olduğu bildirilmektedir (11). Son
zamanlarda yapılan çalışmalarda kişinin
psikojen ve kişilik özelliklerinin etyolojide
yer aldığı ve bu değişkenlerin daha önem
arzettiği belirtilmektedir (12). Bedenden
gelen duyumları doğru algılama ve
yorumlamada bozukluk ve düşük benlik
saygısı da yeme patolojileri için önemli bir
risk faktörü olarak kabul edilmektedir (13).
Yeme bozuklukları ile duygudurum
bozuklukları arasında yakın ilişki olduğu
39
ayrıca depresyon ve yeme bozukluğunun
altta yatan aynı psikopatolojinin farklı
tezahürleri
olabileceği
de
ifade
edilmektedir (14). Fibromiyaljili hastaların
yaklaşık %20’sinde depresyon belirtileri
gözlenmekte olup stresle başa çıkmada
yaşadığı problemler günlük yasam
aktivitelerini olumsuz etkilemektedir (15).
Fibromiyalji
ile
psikojenik
ağrı,
psikonevroz ve kişilik bozuklukları
arasında bir ilişki olduğu düşüncesi uzun
yıllardır süregelmektedir (16).
Başta
inflamatuar artritler ve fibromiyalji
sendromu olmak üzere kronik ağrı ile
seyreden pek çok hastalıkta sıklıkla
depresyon görülebildiği ve depresyona da
iştah azalması ve artışının eşlik edebileceği
bilinmektedir (DSM-4 Tanı kriterleri). Bu
çalışmada fibromiyaljili hastalarda yeme
tutumunun
değişim
gösterip
göstermediğinin
araştırılması
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
polikliniğinde fibromiyalji tanısı ile
ayaktan tedavi edilmekte olan 28 hasta ile
herhangi bir hastalığı olmayan yaş ve
cinsiyet uyumlu 25 sağlıklı gönüllü olmak
üzere toplam 53 bireyin yeme tutumu
testleri
(YTT)
retrospektif
olarak
karşılaştırıldı.
Çalışma
verileri
polikliniğimizde ayaktan tedavi edilmekte
olan bilinçli, algılama ve tepki verme
yetileri olan, iletişim güçlüğü olmayan,
görüşmeyi reddetmeyen ve herhangi bir
psikiyatrik
hastalık tanısı almamış
hastaların dosyalarından sağlanmıştır.
Yeme tutumu testi (YTT), hastaların
yemek yemekle ilgili davranış ve
tutumlarını ölçmek amacıyla kullanılması
yanında normal bireylerde varolan yeme
davranışlarındaki
olası
bozuklukları
değerlendirmek
amacıyla
da
kullanılmaktadır. YTT’nin yeme davranışı
bozuklukları için iyi bir değerlendirme
aracı olduğu bilinmektedir. Garner ve
Garfinkel tarafından geliştirilmiş olup
toplam puanın düzeyi psikopatolojinin
düzeyi ile doğrudan ilişkilidir. Yani YTT
hem klinik düzeyde hasta kabul
edilebilecek bireyleri hem de kişinin bu
bozukluğa ne kadar yatkın olduğunu
belirlemede kullanılabilmektedir. Kırk
madde içermektedir ve Likert tipi altı
basamaklı cevap formu doldurulmaktadır.
Savaşır ve arkadaşının yaptığı geçerlik ve
güvenilirlik çalışmasında YTT alt ölçeği
için kesme puanı 30, Cronbach alpha
güvenirlik katsayısı ise 70 olarak
saptanmıştır (17,18). Beck Depresyon
Ölçeği (BDÖ), Depresyon belirtilerini
içeren ve 0-3 arasında skorlanan, 21 adet
kendini
derlendirme
maddesinden
oluşmakta olup depresif belirtilerin
şiddetini
ortaya
koymakta
kullanılmaktadır. Türkiye’de, geçerlik ve
güvenilirlik çalışması Hisli tarafından
yapılmış olup kesme puanı 17 olarak
bildirilmiştir (19,20). Fibromiyalji Etki
Anketi (FEA), Burchardt ve arkadaşları
tarafından FM hastalarında fonksiyonel
durumu ölçmek amacıyla geliştirilmiştir.
Fiziksel fonksiyon, kendini iyi hissetme
hali, işe gidememe, işte zorlanma, ağrı,
yorgunluk, sabah yorgunluğu, tutukluk,
anksiyete ve depresyon olmak üzere 10
ayrı özelliği ölçer. Kendini iyi hissetme
özelliği hariç, düşük skorlar iyileşmeyi
veya hastalıktan daha az etkilenildiğini
gösterir. FEA hasta tarafından doldurulur
ve tamamlanması yaklaşık 5 dakika sürer.
FEA’nın Türiye’de güvenilirlik ve
geçerlilik çalışması yapılmıştır (21,22).
Beck Anksiyete Ölçeği (BAÖ), Beck ve
arkadaşları tarafından geliştirilen ve
bireylerin maruz kaldığı anksiyete
40
belirtilerinin sıklığını belirlemek amacıyla
kullanılan bireyin kendini değerlendirme
ölçeğidir. Yirmibir madde içeren ve 0-3
arası skorlanan likert tipi bir ölçek olup
Türkiye’de geçerlik ve güvenirliği Ulusoy
ve arkadaşları tarafından yapılmıştır
(23,24).
İstatistiksel Yöntemler
Çalışma
gruplarının
genel
özellikleri hakkında bilgi vermek amacı ile
tanımlayıcı analizler yapılmıştır. Sürekli
değişkenlerin dağılımlarının normallik
değerlendirilmesinde
KolmogorovSmirnov testi kullanılmıştır. Sürekli
değişkenlerin
karşılaştırılmasında
Bağımsız örnek T testi veya MannWhitney U-testi kullanılmıştır. Sürekli
değişkenlere ait veriler ortalama±standart
sapma şeklinde verilmiştir. Çalışma ve
kontrol gruplarının değerlendirilmesinde
kategorik değişkenler için Ki-kare testi
kullanılmıştır.
Kategorik
değişkenler
frekanslar ve yüzdeler şeklinde verilmiştir.
p
değerleri
0.05’den
küçük
hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı
kabul edilmiştir. Hesaplamalar hazır
istatistik yazılımı ile yapılmıştır. (IBM
SPSS Statistics 19, SPSS inc., an IBM Co.,
Somers, NY)
Tablo 1. Hasta ve kontrol gruplarının demografik özellikleri.
Fibromiyalji
Kontrol
p
(n=28)
(n=25)
Yaş (Yıl)
47,86±8,72
46,72±8,01
0.625
Boy (cm)
158,14±6,96
168,72±8,85
<0.001
Kilo (kg)
73,07±14,36
72,60±9,76
0,891
Vücut Kitle İndeksi (kg/m2)
29,24±5,51
25,54±4,06
0.008
41
Tablo 2. Hasta ve kontrol gruplarını klinik ve eğitim durumlarının değerlendirilmesi.
Fibromiyalji
Kontrol
(n=28)
(n=25)
Yeme tutumu testi
21,46±13,06
14,88±5,88
0.025
Fibromiyalji Etki Anketi
74,10±14,93
28,81±14,79
<0.001
Beck Depresyon Ölçeği
20,32±8,55
8,24±3,60
<0.001
Beck Anksiyete Ölçeği
27,11±11,27
6,96±5,98
<0.001
Hassas Nokta Sayısı
15,89±2,00
5,44±2,23
<0.001
İlkokul
13(46.4)
3(12)
Ortaokul
6(21.4)
2(8)
Lise
3(10.7)
1(4)
Üniversite
4(14.3)
17(68)
Okur-Yazar değil
2(7.1)
2(8)
18(64.3)
9(36)
Ortaokul
1(3,6)
5(20)
Lise
4(14.3)
6(24)
0(0)
3(12)
Okur-Yazar değil
5(17.9)
2(8)
İlkokul
12(42.9)
14(56)
0(0)
4(16)
1(3,6)
3(12)
0(0)
1(4)
15(53.6)
3(12)
Katılımcı Eğitim
Durumu
İlkokul
Baba Eğitim Durumu
Üniversite
Ortaokul
Anne Eğitim Durumu
Lise
Üniversite
Okur-Yazar değil
p
0.002
0,037
0,007
Veriler ort±SS, n (%) biçiminde gösterilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya katılan gönüllülerin yaş
ortalaması hasta gurubunda 47.86±8.72,
kontrol grubunda ise 46.72±8.01 yıl olarak
bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (p=0.625). Hasta grubunun
vücut kitle indeksi 29.24±5.51 kg/m2
kontrol grubunun ise 25.54±4.06 kg/m2
olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel
olarak anlamlıydı (p=0.008) (Tablo 1).
Hasta grubunun yeme tutumu testi
21.46±13.06 olarak kontrol grubunun ise
14.88±5.88 olarak saptandı ve aradaki fark
istatistiksel olarak anlamlı saptandı
(p=0.025). Hasta grubunun Fibromiyalji
Etki Anketi 74.10±14.93 olarak kontrol
grubunun ise 28.81±14.79 olarak saptandı
ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı
saptandı (p<0.001). Hasta grubunun Beck
Depresyon Ölçeği 20.32±8.55 ve kontrol
grubunun ise 8.24±3.60 olarak saptandı ve
aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı
42
saptandı (p<0.001). Hasta grubunun Beck
Anksiyete Ölçeği 27.11±11.27 olarak
kontrol grubunun ise 6,96±5,98 olarak
saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak
anlamlı
saptandı
(p<0.001).
Hasta
grubunun Hassas Nokta Sayısı 15.89±2.00
olarak kontrol grubunun ise 5.44±2.23
olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel
olarak anlamlı saptandı (p<0.001).
Katılımcıların, anne ve baba eğitim
durumları değerlendirildiğinde ise hasta
gurubu ile kontrol grubu arası fark
istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek
saptandı (Sırasıyla p= 0.002, p= 0.007,
p=0.037) (Tablo 2).
Tartışma
Fibromiyalji sendromu, etyolojisi
belli olmayan, yaygın vücut ağrıları, belirli
anatomik bölgelerde hassasiyet, azalmış
ağrı eşiği, uyku bozuklukları, yorgunluk ve
sıklıkla psikolojik sıkıntı ile karakterize
eklem dışı romatizmal bir hastalık olarak
tanımlanmaktadır (25,26) Genellikle selim
bir hastalık olarak seyretmesine rağmen
romatoid artritli hastalar ile yapılan
karşılaştırmalı
çalışmalarda
yaşam
kalitesinin, fiziksel özürlülük dışında her
iki hastalıkta da aynı düzeyde etkilendiği
saptanmıştır (27). Bir çok araştırmacı,
fibromiyalji
kliniğinin
kronik
ve
tekrarlayıcı olduğu konusunda fikir birliği
içindedir (28). Görülme sıklığı; kadınlarda
%3,4 ve erkeklerde ise %0,5 olarak
bildirilmiş olup (29) hastaların %70-80
kadarını kadınlar oluşturmaktadır. Her yaş
grubunda
görülebilmesine
rağmen,
fibromiyaljiye 30–50 yaş sedanter yaşayan
kadınlarda daha sık rastlanmaktadır
(3,31,32). Fibromiyalji etiyopatogenezi
tam olarak bilinmemekle birlikte hormonal
ve immünolojik nedenler ile kas
oksijenizasyon bozukluğu gibi birçok
faktörün
rolünün
olabileceği
ileri
sürülmektedir (33) Hastalığın ortaya
çıkmasında hepatit, dirençli stres, kronik
uyku bozukluğu ve fiziksel travmanın
etkili olabileceği de bildirilmiştir (34).
Fibromiyaljide ağrı en sık görülen
semptomlardan olup bireyin fiziksel
yetersizliğine yol açarak, yaşam kalitesini
olumsuz yönde etkilemektedir (35).
Depresyon ile yeme bozuklukları arasında
sıkı ve karmaşık bir ilişki olduğu
bildirilmektedir. Bununla birlikte duygu
durumdaki değişimlerin kişinin beslenme
düzenindeki dengesizliğe bağlı olduğu da
düşünülmektedir (36). Depresyon ve yeme
bozuklukları arasında ilişkiye dair farklı
görüşler mevcuttur. Çeşitli çalışmalarda
yeme bozukluğunun belirgin görüldüğü
anoreksiya nervoza tablosuna depresyonun
öncülük ettiğini belirten araştırmalar
olduğu gibi anoreksiya nervozanın atipik
bir depresyon olduğunu ileri süren
araştırmacılarda vardır. Bunun yanında
bazı yazarlar da açlığın depresyon benzeri
tabloya yol açtığını bildirmişlerdir. Bazı
yazarlara göre ise devam eden yeme
bozukluğuna ikincil depresyon geliştiği
belirtilirken
bazıları
da
yeme
bozukluğunun
çoğunlukla
depresyon
olmadan görüldüğünü ifade etmişlerdir
(37-39.) Çalışmamızda, fibromiyaljili
hastalarda yeme tutumu bozukluğu ile
anksiyete ve depresyon arasında parelellik
olduğunu saptadık. Speranza ve arkadaşları
yaptıkları
bir
çalışmada
yeme
bozukluğunun şiddeti ile depresyon
arasındaki ilişkinin obsesif kompulsif
bozukluğa göre daha güçlü olduğunu ve bu
hastalarda depresyona yatkınlığın daha
fazla olduğunu belirtmişlerdir (40). Tozzi
ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada
ise yeme bozukluğu olan bireylerde aile içi
problemler, depresyon, anksiyete, alkolizm
43
ve
diğer
psikiyatrik
bozukluklarla
şişmanlık veya herhangi bir yeme
bozukluğuna
daha
çok
rastlandığı
belirtilmiştir (41). Biz de katılımcıların
eğitim
durumları
bakımından
değerlendirdiğimizde
fibromiyaljili
hastalara ilaveten anne ve baba eğitim
durumlarının da yetersiz olduğunu
saptadık. Bir başka çalışmada Kornhaber
ve arkadaşları, yeme bozukluklarından
tıkınma sendromu olarak ayrı bir klinik
tanım yapmış ve bu bozukluğun hiperfaji,
depresyon ve duygusal geri çekilme ile
seyrettiğini belirtmiştir (42). Mills ve
arkadaşlarının çalışmasında ise obez
bireylerin depresyon puanlarının orta
derecede yükselmiş olduğu saptanırken
aşırı obez ve normal beden ağırlığına sahip
deneklere ilişkin çalışmada obezlerin
normal kilolu bireylere göre depresyon,
anksiyete, psikolojik uyum ve standart
kişilik ölçümlerinde daha fazla psikiyatrik
bir bozukluk göstermedikleri saptanmıştır
(43). Castelnuovo-Tedesso ağır obezitesi
olan 20 kadın olguyu incelediği
çalışmasında;
pasif
agresif
kişilik
bozukluğu başta olmak üzere kişilik
bozukluklarına daha fazla rastladığını
bildirmiştir. Olguların varolan depresif
özelliklerinin şiddetli olmadığını ve
yiyecek alımının tipik olarak duygusal
yoksunluğu yatıştırmak için kullanıldığını
ileri sürmüştür (44). Yanovski ve
arkadaşlarının çalışmasında ise aşırı yeme
bozukluğu (TYB) olan obez hastalarda
major depresyon ve panik bozukluğun
daha fazla görüldüğü, obsesif kompulsif
bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu,
basit fobi ve sosyal fobi açısından fark
bulunmadığı ve sınır ve kaçıngan kişilik
bozuklukları tanılarını daha fazla aldıkları
saptanmıştır
(45)
Çalışmamızda
fibromiyaljili hasta grubunun vücut kitle
indeksi değerlerini kontrol gurubuna göre
yüksek saptamış olmamız ve bu durumun
anksiyete ve depresyon skorları ile
paralellik arzediyor olması fibromiyalji,
obezite, anksiyete ve depresyonun
birliktelik
gösterebildiği
kanaati
uyandırmaktadır.
Sonuç
olarak
fibromiyaljili
hastaların tedavisi planlanırken hastalığa
eşlik eden psikiyatrik bozuklukların
değerlendirilmesinin, tedavi uyumuna ve
prognoza olumlu katkıda bulabileceği
söylenebilir. Bununla birlikte geniş olgu
sayısına sahip prospektif çalışmaların
yapılmasının
konuya
katkıda
bulunabileceği ifade edilebilir.
Kaynaklar
1. Yunus MB. Fibromyalgia syndrome:
new research on an old malady. BMJ.
1989;25:474-5.
2. Mas AJ, Carmona L, Valverde M,
Ribas B. Prevalence and impact of
fibromyalgia on function and quality of
life in individuals from the general
population:results from a nationwide
study in Spain. Clin Exp Rheumatol.
2008;26:519-26.
3. Bradley LA, Mc Kendree Smith NL.
Central nervous system mechanisms of
pain in fibromyalgia and other
musculoskeletal disorders: behavioral
and psychologic treatment approaches.
Curr Opin Rheumatol. 2002;14:45-51.
4. Gulec H, Sayar K, Yazici Gulec M.
The
Relationship
between
Psychological Factors and Health
CareSeeking Behavior in Fibromyalgia
Patients.
Türk Psikiyatri Derg.
2007;18:22-30.
5. Parker G, Roy K, Mitchell P, Wilhelm
K, Malhi G, Hadzi-Pavlovic D.
44
Atypical depression: a reappraisal. Am
J Psychiatry. 2002;159:1470-9.
6. Wamboldt FS, Kaslow NJ, Swift WJ,
Ritholz M. Short-term course of
depressive symptoms in patients with
eating disorders. Am J Psychiatry.
1987;144:362-4.
7. Silverstone PH. Low self-esteem in
eating disordered patients in the
absence of depression. Psychological
Reports. 1990;67:276-8.
8. Saygılı F. Obezite komplikasyonları
Ed: Yılmaz C, Obezite ve Tedavisi
Mart matbaacılık, İstanbul. 1999:4157.
9. Lindberg L, Hjern A. Risk factors for
anorexia nervosa: a national cohort
studyInt J Eat Disord. 2003;34:397408.
10. Brotman AV, Herzog DB Eating
Disorders.
Manual
of
Clinical
Problems in Psychiatry. Hyman SE,
Jenike
MA,
editors.
Boston/Toronto/London: Little, Brown
and Company 1990.
11. Fairburn CG, Mphil DM, Cooper Z,
Welch SL. Risk factors for anorexia
nervosa: Three integrated case-control
comparison. Arch Gen Psychiatry.
1999;56:468-76.
12. Humphrey LL. Observed family
interactions among subtypes of eating
disorders using structural analysis of
social behavior. J Counsulting and
Clinical Psychology.1989;57:206-14.
13. Button E. Self-esteem in girls aged 1112: baseline findings from a planned
prospective study of vulnerability to
eating
disorders.
J
Adolesc.
1990;13:407-13.
14. Devlin MJ, Walsh BT, Katz JL, Roose
SP, Linkie DM, Wright L, Vande
Wiele
R,
Glassman
AH.
Hypothalamic-pituitary-gonadal
function in anorexia nervosa and
bulimia. Psychiatry Res. 1989;28:1124.
15. Ahles TA, Khan SA, Yunus MB,
Spiegel DA, Masi AT. Psychiatric
status of patients with primary
fibromyalgia, patients with rheumatoid
arthritis and subjects without pain: a
blind
comparison
of
DSM-III
diagnosis.
Am
J
Psychiatry.
1991;148:1721-6.
16. Reynolds, M.D. Clinical diagnosis of
psychogenic rheumatism. West J Med.
1978;128:285-90.
17. Garner DM, Garfinkel PE The Eating
Attitudes Test: Anindex of the
symptoms of anorexia nervosa.
Psychological Medicine. 1979;9:273-9.
18. Savaşır I, Erol N. Yeme tutumu testi:
Anoreksiya nevroza belirtileri indeksi.
Psikoloji Dergisi. 1989;7:19-24.
19. Beck AT, Ward CH, Mendelson M,
Mock J, Erbaugh J. An Inventory For
Measuring Depression. Arch Gen
Psychiatry. 1961;4:561-71.
20. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin
üniversite öğrencileri icin gecerliği,
güvenirliği.
Türk
Psikoloji
Dergisi.1989;7:3-13.
21. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM.
The fibromyalgia impact questionnaire:
development
and
validation.
J
Rheumatol. 1991;18:728-33
22. Sarmer S, Ergin S, and Yavuzer G. The
validity and reliability of the Turkish
version of the Fibromyalgia Impact
Questionnaire.
Rheumatol
Int.
2000;20:9-12.
23. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer
RA. An inventory for measuring
clinical
anxiety:
Psychometric
properties. J Consult Clin Psychol
1988; 56:893-7.
45
24. Ulusoy M, Şahin N, Erkman H.
Turkish Version of The Beck Anxiety
Inventory: Psychometric properties. J
Cognitive
Psychotherapy:
Int
Quaterly.1998;12:28-35.
25. Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ.
Primary
fibromyalgia
(fibrositis);
Clinical study of 50 patient with
matched normal controls. Semin
Arhtritis Rheum. 1981;11:151-71.
26. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB. The
American College of Rheumatology
1990 criteria committe. Arthritis
Rheum. 1990;33:160-72.
27. Martinez JE, Febraz MB, Sato El, Atra
E. Fibromyalgia versus Rheumatoid
Arthritis, a longitudinal comparison of
the quality of life. J.Rheumatol.
1995;22:2;270-4.
28. Wolfe F. The The fibromyalgia
syndrome, a consensus report on
fibromyalgia
and
disability;
J.Rheumatol, 1996;23:534-39.
29. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russel
IJ. The prevalence and Characteristics
of fibromyalgia in the general
population.
Arthritis
rheum.
1995;38:19-28.
30. Degotardi PJ, Klas ES, Rosenberg BS.
Development and evaluation of a
Cognitive-Behavioral intervention for
juvenile fibromyalgia. J. Pediatric
Psych. 2006;24:1-10.
31. Clark SR, Burckhardt CS, O’RiellyC,
Bennett RM. Fitness characteristics and
perceived exertion in women with
fibromyalgia. J Musculoskeletal Pain.
1993;1:191-7.
32. Blanton ME. Clinical features and
diagnosis
of
fibromyalgia.
J
Musculoskel. 1992;9:24-42.
33. Bennett RM. Fibromyalgia and the
facts. Sense or nonsense? Rheum Dis
Clin North Am. 1993;19:45-59.
34. Bennett RM. The fibromyalgia
syndrome. Textbook of Rheumatology.
5th edition (Eds. Kelley WN, Harris
ED, Ruddy S, Sledge CB) W.B.
Saunders Company, Philadelphia.
1997:511-9.
35. Reed-Culos,
SN,
Brawley LR.
Fibromyalgia, physical activity and
daily functioning: the importance of
efficacy and healthrelated quality of
life. Arthritis Care and Research.
2000;13:343-51.
36. Ertaş HS.
Yeme Bozuklukları,
Anoreksiya, Bulimia ve Diğerleri.
Timaş Yayınları, İstanbul. 2006.
37. Katz JL. Anorexia nervosa and
depression: another view. Am J
Psychiatry. 1986.143:270-1.
38. Altshuler KZ, Weiner MF. Anorexia
and depression: a dissenting view. Am
J Psychiatry. 1985.142:328-2.
39. Laessla RJ, Kittl S, Fitchter MM.
Major affective disorder in anorexia
nervosa and bulimiya. Br J
40. Speranza M, Corcos M, Levi G,
Jeammet P. Obsessive-compulsive
symptoms as a correlate of severity in
the clinical presentation of eating
disorders: measuring the effects of
depression. Eat Weight Disord.
1999;4:121-7.
41. Tozzi F, Sullivan PF, Fear JL,
McKenzie J, Bulik CM. Causes and
recovery in anorexia nervosa: the
patients’ perspective. Int J Eat Dis;
2003;34:143-54.
42. Kornhaber A. The stuffing syndrome.
Psychosomatics. 1970:11:580-4.
43. Mills JK, Andrianopoulos GD. The
relationship Between Childhood Onset
Obesity and Psychopathology in
Adulthood, The Journal of Psychology
1993:127:547-51.
46
44. Castelnuovo-Tedesco P, Schiebel D.
Studies
of
superobesity:
I.
Psychological
characteristics
of
superobese patients. Int J Psychiatry
Med. 1975;6:465-80.
45. Yanovski SZ, Nelson JE, Dubbert BK,
Spitzer RL. Association of binge eating
disorder and psychiatric comorbidity in
obese subjects. Am J Psychiatry.
1993:150:1472-79.
47
Olgu Sunumu
Kutlutürk ve ark.
Akromegalinin İlk Bulgusu Olarak Diyabetes Mellitus: Üç Olgu Sunumu
Diyabetes Mellitus as the Primary Manifestation of Acromegaly: Three
Case Reports
1
Faruk Kutlutürk, 2Türker Taşlıyurt, 2Şafak Şahin, 3Abdülkerim Yılmaz, 4Banu
Öztürk, 2Hakan Şıvgın, 2Fatma Sakıncı, 5Berat Acu
Özet
1
Fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim
Dalı, Tokat.
2
Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim
Dalı, Tokat
3
Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim
Dalı, Tokat
4
Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim
Dalı, Tokat
5
Fakültesi, Radyoloji Anabilim
Dalı, Tokat
Sorumlu Yazar:
Yrd. Doç. Dr. Faruk
KUTLUTÜRK
Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı
TOKAT
Tel: +90 507 247 73 98
Akromegali, Büyüme Hormonu
(GH) ve İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü
(IGF-1) aşırı üretimi ile sonucu gelişen,
sitemik bulguları ve somatik değişikliklerle
karakterize bir hastalıktır. Akromegalinin
indidansı 5/1.000.000, prevelansı ise
60/1.000.000’dur. GH ve IGF-1 fazlalığı
insülin direncini direkt olarak etkilemekle
birlikte, henüz açıklanmamış sekonder
etkilerinin de olduğu kabul edilmektedir.
Akromegali hastalarında glukoz intoleransı
%35-50, diyabet ise %25-30 civarında
görülmektedir.
Diyabetik
ketoasidoz,
akromegalide
nadiren
görülür
ve
literatürde birkaç olgu sunumu olarak
bildirilmiştir. Etkili akromegali tedavisi
glukoz intoleransını düzeltmekte ve bazen
diyabet tamamen kür olabilmektedir.
Polikliniğimize
diyabet
takibi
için
başvurmuş olan, Akromegali tanısı
koyduğumuz üç olguyu sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler: Akromegali,
diyabetes mellitus, tanı, tedavi
Abstract
46. Acromegaly is an acquired disorder
related to excessive production of
Growth hormone (GH) and insulin-like
growth
factor-1
(IGF-1)
and
characterized by progressive somatic
disfigurement
and
systemic
manifestations.
The
incidence
of acromegaly is 5 cases per million
per year and the prevalence is 60 cases
48
per million. GH and IGF-1 excess can
induce insulin resistance directly, but
there may be other as yet undefined
secondary effects. Although impaired
glucose tolerance affects 35-50% and
overt diabetes mellitus can be seen in
25-30% of cases with acromegaly.
Diabetic ketoacidosis is rarely reported
in this disease. Provided treatment of
acromegaly is effective it will often
result in an improvement in glucose
tolerance with the possibility of a cure
of diabetes in many cases. We reported
three patients who presented with
uncontrolled diabetes and diagnosed
later as acromegaly.
47. Key Words: Acromegaly, diabetes
mellitus, diagnosis, treatment
49
Giriş
Diyabet çağımızın salgın hastalığı
olarak kabul edilmekte ve tüm dünya da
prevalansı hızla artmaktadır. Diyabet
hastalarının büyük çoğunluğunu Tip 1
(%10-15) ve Tip 2 DM (%75-80)
oluşturmakta, diğer spesifik diyabet tipleri
%5-10’luk kısmı oluşturmaktadır (1,2).
Spesifik diyabet tiplerini akromegali ve
Cushing Sendromu gibi endokrinopatiler,
bazı
genetik
hastalıklar,
pankreas
hastalıkları, infeksiyonlar, ilaç ve kimyasal
maddelere
bağlı
diyabet
meydana
getirmektedir. Hiperglisemi tespit edilen
hastalarda diyabet tipinin belirlenmeden
tedaviye başlanılması bazen başarısız bir
diyabet tedavisi ile daha önemlisi asıl
hastalığın
tedavisinde
gecikmeyle
sonuçlanmaktadır (2).
Akromegali, Büyüme Hormonu
(GH) ve İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü
1 (IGF-1)’in aşırı üretimi ile karakterize
ilerleyici ve sistemik bir hastalıktır.
Akromegali prevalansı milyonda 60 olgu
olarak bildirilmektedir (3). Akromegalinin
klinik belirti ve bulgularının yavaş
gelişmesi tanıda ortalama 5-6 yıllık
gecikmeyle sonuçlanmaktadır. Akromegali
hastalarının ilk hastaneye başvuru nedeni
nadiren hiperglisemiye bağlı semptom ve
bulgular olabilmektedir (4-9). Akromegali
hastalarının yaklaşık %35-50’sinde glukoz
intoleransı ve %25-30’inde ise diyabet
görülmektedir. GH ve IGF-1 fazlalığı,
insülin
rezistansını
direkt
olarak
etkilemekle birlikte farklı mekanizmaların
da etkili olduğu kabul edilmektedir ( 4,1012).
Endokrinoloji
polikliniğimize
diyabet takibi için başvuran ancak
tetkiklerinde
Akromegali
tanısı
koyduğumuz üç olguyu sunuyoruz.
Olgu 1
Halsizlik, kilo kaybı, çok su içme ve
sık idrara gitme şikayetleri 6 ay önce
başlayan 22 yaşındaki erkek hastanın,
bulanık görme, kusma ve bilinç
bulanıklığıyakınmaları ile bir başka
merkezdeki acil servis ünitesinde diyabetik
ketoasidoz tanısı konularak 3 gün yoğun
bakımda takip edildiği öğrenildi. Alınan
ayrıntılı öyküsünde diyabetik ketoasidoz
tedavisi sonrası Tip 1 DM kabul edilerek
günde 3 kez insülin glulisin ve tek doz
insülin glargin tedavisi ile taburcu edildiği
anlaşıldı. Bu tedavi ile sık hipoglisemi ve
hiperglisemi atakları olan hasta insülin
tedavisini düzenli olarak kullanamadığını
belirtti. Tedaviye ara veren hastanın
şikayetlerinin tekrar başlaması üzerine
başvurduğu özel bir hastanede kan şekeri
yüksekliği ile birlikte insülin düzeyinin de
yüksek olduğu 25.82 IU/ml (N:2,6-24,9)
saptanmış ve Tip 2 DM kabul edilerek oral
antidiyabetik tedaviye (Pioglitazon 15
mg/gün ve gliklazid 60 mg/gün) geçilmiş.
Yeni tedavi ile glisemik kontrol
sağlanamayan
hasta,
Endokrinoloji
polikliniğimize kan şekeri regülasyonu için
başvurdu. Hastanın halsizlik yorgunluk,
çok su içme ve çok sık idrara çıkma
şikayetlerine ilave olarak, baş ağrısı,
terleme, sakal tıraş sıklığında belirgin
azalma, libido kaybı, el ve ayaklarda
büyüme ile cilt renginde koyulaşma olduğu
öğrenildi. Fizik muayenesinde TA:135/85
mm/Hg, N:86/dk, Boy:182 cm ve vücut
ağırlığı:76 kg olarak tespit edildi. Bundan
başka hafif prognatizm ve dişler arası
mesafede artış ile el ve ayak büyüklüğünün
dışında fizik muayenede dikkati çeken
başka bir özellik yoktu. Tetkiklerinde açlık
kan şekeri 214 mg/dl, tokluk kan şekerinin
289 mg/dl, A1c: %11.4, GH >40.0 ng/ml
(0.06-5), total İnsülin: 35.0 IU/ml (2.6-27)
ve C-peptid: 6.8 ng/ml (0.9-4) olarak
saptandı. Açlık kan şekeri 267 mg/dl
50
olduğu esnada GH: 70.6 ng/ml tespit
edilerek akromegali tanısı konuldu.
Hipofiz MR görüntülemesinde 2 cm
çapında sellanın tamamını dolduran, sol
kavernöz sinüsü infiltre etmiş adenom
saptandı (Resim 1). Hasta transsfenoidal
hipofiz operasyonu sonrası halen 28 günde
bir octreotid 20 mg kullanmakta ve
metformin 1 gr/gün tedavisi ile kan glukoz
düzeyleri normal seyretmektedir.
Resim 1. Diyabetik ketoasidoz
ile başvuran akromegali olgusu.
Hipofiz MR incelemesinde hipofizi
tamamen dolduran 2 cm boyutunda
makroadenom tespit edildi.
Olgu 2
Elli altı yaşında erkek hastaya 8 ay
önce başlayan, çok su içme ve sık idrara
gitme şikayetleri nedeniyle başvurduğu
merkezde Tip 2 DM tanısı konularak oral
anti-diyabetik tedavisine (Gliklazid 60
mg/gün, metformin 2 gr/gün) başlanılmış.
Bu tedavi ile kan glukoz düzeyi açlık 150250 mg/dl arasında seyreden hasta, ilaç
raporunun
yenilenmesi
amacıyla
polikliniğimize
başvurdu.
Hastanın
öyküsünde el ve ayaklarda büyüme,
şiddetli baş ağrısı ve terleme şikayetlerinin
olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde
TA:140/80 mm/Hg, N:86/dk, Boy:170 cm,
vücut ağırlığı:94 kg, frontal şişkinlik, el ve
ayaklarda büyüklük, seste ve yüz
hatlarında kabalaşma dikkati çekiyordu.
Tetkiklerinde açlık kan şekeri 143 mg/dl,
tokluk kan şekeri 287 mg/dl, A1c: %8.4 ve
GH değeri de 8.52 ng/ml (0.06-5) olarak
ölçüldü.
Kontrol tetkiklerinde
kan
şekerinin 280 mg/dl olduğu esnada GH
düzeyinin 5.61 ng/ml olduğu tespit edildi.
IGF-1: 1052 ng/ml (Yaşa göre normal
değer: 70-197) olan hastaya akromegali
tanısı
konuldu.
Hipofiz
MR
görüntülemesinde
adenohipofiz
sol
yarısından sol sfenoid sinüs içerisine
indente olan yaklaşık 15x11x13 mm
boyutlarında makroadenom saptandı. Hasta
transsfenoidal hipofiz operasyonu sonrası
octreotid 20 mg kullanmakta ve metformin
1gr/gün ile kan glukozu kontrol altında
tutulmaktadır.
Olgu 3
Dört yıl önce Tip 2 Diyabet tanısı
konulan, 51 yaşında erkek hastanın günlük
54 Ü insülin (%30 insülin aspart / %70
insülin aspart protamin)
kullanmakta
olduğu öğrenildi. Hasta bu tedavi altında
çok su içme, sık idrara çıkma, kilo alma
şikayetlerinin geçmemesi ve kan glukoz
ölçümlerinde sürekli yükseklik olması
nedeniyle endokrinoloji polikliniğimize
yönlendirilmişti.
Yapılan
laboratuar
incelemelerinde AKŞ: 327 mg/dl ve
TKŞ:438 mg/dl saptanan hasta hospitalize
edildi. Hastanın el ve ayaklarında büyüme,
baş ağrısı ve terleme şikayetlerinin 2-3
yıldır olduğu, son zamanlarda daha
belirgin hale geldiği öğrenildi. Fizik
muayenesinde TA: 145/90 mm/Hg, N:
76/dk, Boy:168 cm, vücut ağırlığı: 86 kg,
hafif derecede prognatizm, yüz hatlarında
kabalaşma ve dişler arası mesafe artma
mevcuttu. Hastanın AKŞ’nin 392 mg/dl
51
olduğu anda bakılan GH düzeyi 20.04
ng/ml olarak saptandı. Hipofiz MR
incelemesinde, hipofiz gland yarısını
büyük oranda dolduran düzgün lobüle
kontürlü yaklaşık 28x22 mm boyutlarında
makroadenom saptandı. Transsfenoidal
hipofizektomi yapılan hastanın operasyon
sonrası insülin tedavisine devam edildi.
Tartışma
Büyüme Hormonu’nun glukoz
metabolizması üzerine etkisi karmaşıktır
(13). Akromegali de insülin rezistansı
karaciğer, yağ dokusu ve kaslarda gelişir,
böylece endojen glukoz üretimi artmakta
aynı
zamanda
kaslarda
glukozun
kullanımın
azalmasıyla
hiperglisemi
görülmektedir (11,12,14). Ayrıca, büyüme
hormonu postreseptör düzeyde glukoz
transporter ve insülin reseptörlerinin
otofosforilasyonunu da azaltmaktadır (15).
Akromegali
tedavisi
ile
glukoz
intoleransının gerilediği hatta tamamen
düzelebildiği
yapılan
çalışmalarda
gösterilmiştir (7-10,17).
Sunulan olgular uzun süredir
sadece
diyabet
nedeniyle
tedavi
almaktaydı. Her üç olgunun öyküsü ve
fizik muayene bulgularında Akromegali’yi
düşündüren özellikleri vardı. Özellikle
diyabetik ketoasidoz ile başvuran ve
Akromegali
tanısını
koyduğumuz
olgumuza benzer literatürde az sayıda olgu
sunumu
bulunmaktadır
(7,16,17).
Hastalarımızda hipofiz operasyonu sonrası,
octreotid tedavisi altında hiperglisemi
geriledi ve metformin tedavisi glisemi
regülasyonu için yeterli olmuştu. Başvuru
öncesi uzun süredir yüksek doz insülin
kullanan olgumuz da operasyon sonrası
insülin kullanmaya devam edildi.
Akromegalinin ilk başvuru sebebi
nadiren glukoz intoleransı veya diyabet
olabilmektedir. Akromegali, karbonhidrat
intolerasının nadir sebeplerden biri olsa da,
sunulan olgular hiperglisemi tespit edilen
her hastanın sekonder diyabet açısından
ayrıntılı değerlendirilmesinin önemini
göstermektedir.
Kaynaklar
1. Satman I, Yılmaz T, Şengül A,
Salman S, Salman F, Uygur S.
Population-based study of diabetes
and risk characteristics in Turkey:
results of the Turkish diabetes
epidemiology study (TURDEP).
Diabetes Care. 2002;25:1551-6.
2. Resmini E, Minuto F, Colao A,
Ferone D. Secondary diabetes
associated
with
principal
endocrinopathies: the impact of
new treatment modalities. Acta
Diabetol. 2009;46:85-95.
3. Lugo G, Pena L, Cordido F.
Clinical
manifestations
and
diagnosis of acromegaly. Int J
Endocrinol. 2012;2012:540398.
4. Arihara Z, Sakurai K, Yamada S,
Murakami O, Takahashi K.
Acromegaly with normal IGF-1
levels probably due to poorly
controlled
diabetes
mellitus.
Tohoku J Exp Med. 2008;216:3259.
5. Colao A, Ferone D, Marzullo P,
Lombardi
G.
Systemic
complications
of acromegaly:
epidemiology, pathogenesis, and
management.
Endocr.
Rev.
2004;25:102-152.
6. Katz JR, Edwards R, Khan M,
Conway
GS.
Acromegaly
presenting
with
diabetic
ketoasidosis.
Postqrad Med J.
1996;72:682-3.
52
7. Westphal SA. Concurrent diagnosis
of acromegaly and diabetic
ketoasidosis.
Endocr
Pract.
2000;6:450-2.
8. Soveid M, Ranjbar-Omrani G.
Ketoacidoss as the primary
manifestation of acromegaly. Arch
Iranian Med. 2005;8:326-8.
9. Szeto CC, Li KY, Ko GT.
Acromegaly in a woman presenting
with diabetic ketoacidosis and
insulin resistance. Int J Clin Pract.
1997;51:476-7.
10. Kopff B, Mucha S, Wolffen Buttel
BH, Drzewoski J. Diabetic
ketoasidosis in a patient with
acromegaly. Med Sei Monit.
2001;7:142-7.
11. Erem C, Ersöz HO, Ukinç K,
Avunduk AM, Hacihasanoglu A,
Koçak M. Acromegaly presenting
with
diabetic
ketoacidosis,
associated with retinitis pigmentosa
and
octreotide-induced
bradycardia: a case report and a
review of the literature. Endocrine.
2006;30:145-9.
12. Chen YL, Wei CP, Lee CC, Chang
TC. Diabetic ketoacidosis in a
patient with acromegaly. J Formos
Med Assoc. 2007;106:788-91.
13. Melmed S, Kleinberg D. Anterior
pituitary.
In:
Larsen
DR,
Kronenberg HM, Melmed S. eds.
Williams
Textbook
of
Endocrinology.
10th
ed.
Philadelphia:
WB
Saunders;
2003:177-280.
14. Moller N, Schmitz O, Jorgensen
JOL. Basal and insulin stimulated
substrate metabolism in patients
with active acromegaly before and
after adenomectomy. J Clin
Endocrinol Metab. 1992;74:101220.
15. Smith TR, Elmendorf JS, David
TS. Growth hormone-induced
insulin resistance: role of the
insulin receptor, IRS-1, GLUT-1,
and GLUT-4. Am J Physiol.
1997;272:1071-80.
16. Vidal CJ, Conget DJI, Navarro
TMP. Diabetic ketoacidosis as the
first manifestation of acromegaly.
An Med Interna. 1995;12:76-8.
17. Ogundpipe OA, Balaji HN,
Blandford
RL.
Acromegaly
presenting
with
diabetic
ketoacidosis. Pract Diab Int.
2004;21;9.
53
54

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

Transkript

Benzer belgeler

KORNEA NAKLI KE RATOPLASTI AME LIYATI ICIN AYD

48 Göz hastalıkları

SağlıkBakanı`ndan Esenyurtçıkarması

YÖN.RB.35 PTERİJİUM OPERASYONU ONAM FORMU

KORNEA NAKLİ

Tam Metin PDF - Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

PDF

Birinci Basamakta Göz Hastalıklarına Yaklaşım