Dosya1

MEME
KANSERİ
HASTALARINDA
TAKİP
Dr.Tarık Salman
Katip Çelebi Üniversitesi
Tıbbi Onkoloji Kliniği






AMAÇ NE OLMALI?
Yeni
kanser
oluşumunun,
nüksün,
metastazın
erken
saptanması
ve
tedavilere bağlı geç yan etkilerin
önlenmesi
Psikososyal ve fiziksel değerlendirilme
Medikal problemler, finans çözümlemeleri,
sosyal destek,
Sağlık desteğinin nerede olursa olsun
koardinasyonu
İyilik hali ve yaşam kalitesi

Kim takip etsin?
Medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi,
cerrahi onkoloji, primer hekim (pratisyen
hekim, aile hekimliği)

Öykü ve Fizik Muayane
Detaylı kanser ilişkili öykü ve fizik
muayane ilk 3 yıl 3-6 ayda bir, sonraki 2 yıl
6-12 ayda bir, sonra yıllık

Memenin nüks ve 2.primer için takibinde
“Yıllık mamografi”
MRG ne zaman?


Meme kanseri risk değerlendirme araçlarına göre (Gail model, Claus
model vb) yaşam boyu meme kanseri riski >%20 ise
Bilinen BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyon varlığı

1.derece akrabalarda BRCA1-BRCA2 gen mutasyon+, kendilerinde
olamasa bile

Torakal bölgeye 10-30 yaş arasında RT öyküsü olanlar

Li-Fraumeni sendromu, Cowden Sendromu, Bannayan-RileyRuvalcaba sendromu varsa veya 1.derece akrabalarda bu
sendromların varlığında
Diğer görüntüleme yöntemleri (BT, MR,
tarama, direk akciğer grafileri, kemik
sintigrafisi ve PET!!!!!!!) sadece rekürrens,
metastaz veya 2.primer tm şüphesi halinde
düşünülmelidir.
 Rutin izlemde kullanımları
- - > sağkalım ve yaşam kalitesi
düzelmesine etkisi yok
- - > artmış yanlış pozitif sonuçlar
( 1980’li yıllarda 39 randomize çalışma ile gösterilmiştir)


Meme kanseri hastalarının rutin izleminde
biobelirteçlerin ve diğer laboratuvar testlerinin
yeri yoktur.

CEA, Ca15.3, Ca27.29….

Serum Her2/neu, BCL2??

Dolaşan tümör hücreleri, “cell-free tm DNA”?

Rekurens veya metastazın erken tespiti?
Takip eden hekim tarafından her ziyarette
hasta rekürrensi işaret eden semptomlar
konusunda uyarılmalıdır.
 Yeni kitle (koltukaltı, boyun)
 Meme ve göğüs duvarında döküntü, ciltte
renk değişimi
 Göğüs ağrısı
 Meme şekil, boyut değişimi
 Kol çevresinde artış
!!! Hasta tarafından erken belirtilmesi  sağkalım↑

Tamoksifen, aromataz inhibitörleri, over supresyonu

Premature menapoz semptomları-> Genç yaşlarda vazomotor
semptomlar daha çok

Selektif serotonin reuptake inhbitörleri (SSRI), gabapentin,
yaşam
tarzı
değişiklikleri
ile
özellikle
vazomotor
semptomlarının kontrolü

SSRI -> paroksetin (paxil), fluoksetin (prozac) ile tmx güçlü
geçimsizlik++
venlafaksin (efexor) -> bu grupta en güvenilir

Yaşam tarzı değişimi-> egzersiz, yoga
sigara-alkol-kahve yok,
vitamin replasmanı

Tmx tedavisi ile endometriyum hiperplazisi, endometriyum
kanseri, uterin sarkoma riski

Tüm National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
çalışmalarının analizinde endometriyum Ca oranı 1000 hasta yılında
tmx kullananlarda 1.26 iken plasebo kullanan grupta 0.58, tmx 5
yıllık sağkalım katkısı %38.

Aynı analizde uterin sarkom 100000 hasta yılında tmx kullananlarda
17 iken plasebo grubunda “0”.

Premenapoz, <50y tmx kullananlarda risk plasebo grupla benzer,
postmenapoz tmx kullananlarda risk ↑↑

Asemptomatik tmx kullanan hastalarda rutin TVUS, biyopsi yeri yok
fakat tedavi öncesi jinekolojik değerlendirme yapılmalı..

Tmx -> derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski ↑,
özellikle >65y. -> bilgilendir..

Kemik sağlığı






%80 meme ca hastasında kemik kaybı+
Risk faktörler: İleri yaş, patolojik kırık öyküsü, aile
öyküsü,sigara, alkol, az egzersiz, düşük kalsiyum ve D
vit. alımı
Primer hekim tarafından tüm postmenapozal hastalar
başlangıça DEXA incelemesi yapılmalı
AI kullananlar, premenapoz tmx +/- LHRH kullananlar
ve kemoterapi ile oluşan menapoz olan hastalar --> 2
yılda bir DEXA.
Yüksek riskli hastalarda yıllık olabilir.
Ca 1200 mg/gün ve D vit (600-1000U/gün) replasmanı






Cerrahi uygulanan tarafta üst ekstremitede
Hareket kısıtlılığı
Rotator cuff sendrom
Adheziv kapsulit
Frozen Omuz
Aksiller Web sendrom
günlük yaşam ve iş bulma zorluğu!!

AI kullanan hastaların %50 artralji+
%20’ hasta tedaviyi bu nedenle kendisi bırakıyor
NSAİD ve parasetamol yanıt+
Egzersiz ile %20 ağrıda azalma
Akupunktur ile olumlu yanıt
Diğer AI geçiş ile %40 semptom gerilemesi+

Kemik metastazı erken bulgusu!!
Kemoterapi, anti-Her2 tedavi, radyoterapi,
AI
 Postmenapoz hastalarda daha fazla
 Erken menapoz ile risk artımı+
 Yaşam tarzı önerileri
 Semptom kontrolü
 Klinik şüphe halinde yönlendirme


%40 meme kanseri hastasında görülür

Radyoterapi ile birlikte risk artar

Obesite önemli risk faktörü

Sentinel LN biyopsi tercihi ile risk azalır

Fizyoterapi, bandaj, cerrahi.


%25-60 meme kanserinde kronik ağrı+
Primer nedenler: Cerrahi,kemoterapi
radyoterapi, hormon ted.

Sekonder nedenler: Lenfödem,
duvarı ve aksilla gerilimi
göğüs

Fizyoterapi, akupunktur, medikal tedavi.

%65 meme kanseri hastası aşırı kilolu ve
bunların %30’u obes.

Obesite postoperatif komplikasyonlar,
sekonder kanserler için risk faktörü.

Kilo kaybı - -> semptomlarda azalma,
Yaşam kaitesinde artış
Sağkalıma katkı+

Haftada en az 150 dakika orta derece
veya 75 dakika güçlü aerobik egzersiz

Haftada en az 2 gün güçlendirme çalışması

ABD - -> %40 hasta egzersiz önerisini
uyguluyor ve sağkalım katkısı+




Sebze, meyve, tam tahıllı gıda alımı ↑
Doymuş yağ asitleri, alkol 
%20 hasta diet uyumlu yaşam
Sigara - -> %10-20 meme kanserinde
sigara +
meme kanserine bağlı ölümde %33 artış






Nüks korkusu !! (FOR sendrom)
Tanı öncesinde mevcut olan psikolojik
sorunlar tanı ve tadavi sonrasında artar
Düşük sosyoekonomik durumlarda,
gençlerde, işsizlerde risk fazla
%20-50 meme kanserinde stress,
anksiyete +.
Anket formları, stres ölçme araçları
önemli
Farmakoterapi olmadan psikoterapi ile
yanıt alınabilir

%30-60 hasta etkilenir

Meme kaybı, lenfödem, saç kaybı, RT sonrası
cilt değişimi, kilo değişimleri

yaşam kalitesi kısa ve uzun dönemde
etkilenir.

Gençlerde daha fazla

Kozmetik ve rekonstrüktif cerrahi

Tedavi sırasında %95

İzlemde devam edebilir

Anemi, troid disfonksiyonu ve kardiyak
disfonksyon !!

Ruh durum bozukluğu,uyku bozuklukları ?

Fiziksel aktivite ve psikolojik destek
Tedavi sırasında %75, sonrasında %30+
 Aile, iş ve sosyal hayat etkileme
 Multifaktöryel -> kanser, tedavi, insomia,
stress, fatigue vs….
 Hastanın aile bireylerininde bu konuda
değerlendirilmesi önemli
 Bu konuda çalışmalar yetersiz
 Rehabilitasyona yanıt oranı yüksek








Her fertil kadın bilgilendirilmeli ve gereğinde
üreme yardımcı tedavi merkezine danışma
Hastaların yaklaşık %10’u 20-45 yaş
Kemoterapi bittikten en az 6 ay geçmeli ama
ideal 2-3 yıl geçmesi önerilir (hasta yaşı!)
IVF -> tedavi öncesi sadece 1 girişim şansı var
Premenapoz hastalarda kemoterapi ile
birlikte GnRH analog kullanımı ile fertilite
koruma?
Premenapoz endokrin tedavide AI+GnRH an.?
Over krioprezervasyonu, deneysel tedaviler
Cinsel isteksizlik, libido kaybı (%24-65)
 Lubrikasyon problemi (%20-40)
 Disorgasmi (%15-25)
 Disparanuri (%30-40)
 AI -> vajinal kuruluk, disparanüri
 Kısa süreli östrojen ovül (6-12 hafta)
 Psikolojik destek, çift terapisi.


SEER verilerine göre meme kanseri hastalarında
aynı yaş grubuna göre daha az aşılama

Zoonosis dikkat

Canlı aşı yapılmamalı, diğer aşılamalar kemoterapi
bitiminden sonra en az 3 ay

WBC normal sınırlarda olmalı

Sadece meme değil tüm kanser hastaları
Influenza, pnomokok, difteri-bağmaca-tetanoz

Yıllık influenza, >65 y yüksek doz

Herpes zoster aşısı, >60y kt başlamadan en 4
hafta önce veya kt bitiminden en az 3 ay sonra..

Pnömokok aşısı özellikle >65y, KOAH+.

Difteri-boğmaca-tetanoz

HBV

HPV aşısı








Ailede bilinen genetik hastalık varlığı
<50y meme kanseri
Triple negatif meme kanseri <60y
İki primer meme kanseri olması
Meme kanseri herhangi yaş ve yakın akraba
(1.,2.,3., derece)
-≥ 1 meme kanseri <50 y.
- ≥ 1 meme kanseri invaziv over ca
- ≥ 2 meme kanseri ve/veya pankreas ca.
Erkek meme kanseri
İnvaziv over kanseri
Aynı kişide >3 kanser olması (pankreas, meme,
uterus, tiroid, over, sarkom, prostat, mide)
TEŞEKKÜRLER