Brusella

Brusella
BRUSELLA (Malta Humması) Tanım: Brucella bakterilerince oluşturulan, primer olarak ot
yiyen hayvanların hastalığı olup, bu hayvanlardan insanlara bulaşarak akut başlangıç ile yüksek
ateş, splenomegali, gece terlemesi, eklem ağrısı gibi belirti ve bulgularla seyredebildiği gibi;
sinsi başlangıçlı, romatizmal ve psikiyatrik hastalıkları taklit edebilen atipik belirti ve bulgularla
seyreden kronik hastalığa kadar değişebilen çeşitlilikte klinik tablolara yol açabilen bir
hastalıktır.
Etken: Brucella bakterileri; 0.6 μm eninde, 1.5 μm boyunda, hareketsiz, sporsuz, kapsülsüz,
aerop, tek tek ve bazen de uç uca zincirler oluşturabilen kokobasillerdir. Toprakta 10 haftadan,
gübrede 2 yıldan, 4-8 oC’de saklanan keçi peynirinde ise 6 aydan daha uzun yaşadığı
gösterilmiştir. Tereyağında 4 ayda, oda ısısındaki peynirde 2 ayda ölmektedir. Isı ve
pastörizasyona ise oldukça duyarlıdır. Tulum ve kaşar peyniri uzun süre bekIetiIdiği için, yoğurt
ise asiditesi fazla olduğundan hastalığı buIaştırmazIar. İntrasellüler ürerler, böylece
organizmanın koruyucu etkinliklerinden kaçınabilirler. Başlıca insan infeksiyonu etkenleri
şunlardır:
TÜR REZERVUAR
B.melitensis Keçi, koyun
B.abortus Sığır, at
B.suis (nadir) Domuz, sığır
B.canis (çok nadir) Köpek
Epidemiyoloji: İnsan infeksiyonuna yol açan türler arasında virulansı en fazla olan, en ağır
hastalık tablolarına yol açanı B.melitensis’tir. B.abortus ise en az virulansa sahiptir. Bruselloz
aslında bir hayvan infeksiyonudur. İnsan infeksiyonları Akdeniz ülkeleri ve güney Asya’da sıktır.
Japonya, Uruguay ve bazı doğu ve Kuzey Avrupa ülkelerinde tamamen eradike edildiği
biIdiriImektedir. Çoğu gelişmiş ülkede hastalık, meslek hastalığı olma özeIIiği ile sınırIanmıştır.
Bu ülkelerde çiftçi, veterinerler ve hayvan bakıcıları arasında, 20-60 yaşlardaki erkeklerde daha
sık görülmektedir. İnsanlara bulaştırılmasında; kontamine et veya süt-süt ürünlerinin sindirim
yolu, infekte hayvan doku/kan/lenfasının, bütünlüğü bozulmuş deri/konjunktivaya direkt teması
ve infeksiyöz aerosollerin inhalasyonu (laboratuvar bulaşı) rol oynar. Pastörize süt kullanımının
yaygınIaştırıImadığı, çiğ sütten yapıImış peynir yeme alışkanlığına sahip, bizim gibi ülkelerde,
kırsal bölgelerde en önemli bulaş yolu intestinal yoldur.
Brucella bakterileri, metabolizmalarında oldukça tercih edilen bir madde olan eritritol ve
progesteronun bol miktarda bulunduğu hayvan plasentası, meme doku ve epididimde fazlaca
üremektedirler; ilk üç aydaki gebelik hayvanda infeksiyona duyarlılığı arttırmakta, abortuslara,
mastit ve infertiliteye yol açmaktadır. İnsanlara bulaşta, mastitli meme dokudan alınan süt çok
önemlidir.
Patogenez :
Bakteri GİS ile ilişkili mukoza altı lenfoid dokudan vücuda girdikten sonra gelişen bakteriyemi
sonucunda tüm vücuda yayılır. Özellikle dalak, karaciğer, kemik iIiği ve Ienf bezleri olmak üzere,
organ fagositlerince tutulduktan sonra bu hücreler içinde öldürülememiş olan bakteriler
1/4
Brusella
intrasellüler olarak üremelerini sürdürürler, yerleştiği RES organlarını büyütürler. İntrasellüler
yaşam, antikor tehditinden ve kullanılan antimikrobiyal ajanlardan bakteriyi korur. Bu nedenle
sağaItımın uzun sürdürülmelidir. İmmünitenin geIişmesi ve makrofajların aktive olması sonucu
mikroorganizmalar öldürülmeye başIar ve bakteri endotoksini kana dökülür. Organizmanın bu
endotoksine yanıtı ile de hastalıkta görülen birçok belirti ortaya çıkar.
Klinik:
Kuluçka süresi, 6-20 gündür.
Asemptomatik Taşıyıcılık: Hayvanlarla sık temasta bulunanlarda fazladır, serolojik tarama ile
ortaya çıkar, hastalık tablosu ve/veya yakınma yoktur, immünite baskılanınca diğer formlara
dönebilir.
Akut İnfeksiyon (Tipik-Klasik Form): Belirtiler öğleden sonra başlar, üşüme-titreme ile ateş
yükselir, sabaha doğru bol terleme ile düşer. Ateş, her gün artarak 8-10 günde en üst değere
ulaşır, sonraki günlerde her gün bir miktar azalarak normale iner. Geçici bir iyilik halinden sonra
tekrarlar (Şekil-2). Tedavisiz olgularda tekrarlar şiddetini azaltarak süregen hal alır. Gezici
eklem-kas ağrı ve tutulumu (% 60 tek eklem, diz-dirsek gibi), orşit, menenjit gibi çoklu sistem
tutulumu görülebilir. Fizik muayenede; solukluk, halsizlik, ateş yüksekliği vardır, kilo kaybı,
karaciğer dalak büyümesi, servikal ve/veya inguinal LAP, hidrartroz, artrit bulguları, özellikle
sakroileit bulunur.
Subakut İnfeksiyon: Pek çok klinik tabloyu taklit ettiğinden tanısal yanılgılara yol açar,
subfebril ateş görülebilir, halsizlik ve iştahsızlıktan başka semptom vermeyebilir, bazen grip
benzeri klinik tablolar şeklinde görülür, şiddeti azalan ve tekrarlayan ateşli dönemler
belirlenebilir. Asemptomatik veya akut infeksiyona, bazen de kronik forma gelişir.
Kronik İnfeksiyon (>1 yıl):
Uygun tedavi edilmemiş/>40 yaş/fokal tutulumlularda fazladır, akut/aktif infeksiyon anamnez ve
delili bulunmayabilir, psikiyatrik/romatolojik tabloları taklit edebilir. Kronik Yorgunluk Sendromu,
depresyon, artralji bulunabilir
. Tanı: Tanıda yararlanılan testler:
Lökopeni, lenfomonositoz, normokrom normositer anemi vardır.Eritrosit sedimantasyon hızı orta
derecede yüksektir.
Spesifik Tetkikler: Bakteri izolasyonu:
Brain-Heart Infusion Agar gibi zenginleştirilmiş bifazik besiyerlerine ekimler yapılır. Yavaş
ürediğinden ekimler 30 gün kadar izlenir. Kan kültürü % 70 başarılı. K.İ., bakteri izolasyonu için
en iyi materyaldir, > % 90 başarı şansı vardır.
Serolojik/İmmünolojik Testler:
Hasta serumu ile yapılan Wright Aglütinasyonu (tüp aglütinasyonu ile) ve Rose Bengal (lam
aglütinasyonu ile) ve tam kan ile yapılan Spot test (lam aglütinasyonu ile) insanda oluşmuş Ab
tayini; Ring testi ile ise sütte (lam aglütinasyonu ile) hayvana ait antikorların araştırılması tanısal
değere sahiptir. Wright testi, her türün infeksiyonunda da spesifik antikor tayinini sağlar.
2/4
Brusella
Bruselloz için (+)'lik, >1/80’dir. Gelişen antikorlar inkomplet-blokan özellikte olabilir; klinik olarak
Bruselloz düşünülen, ancak Wright Aglütinasyonu (-) bulunmuşlarda Coombs serumu ile
tekrarlanmalıdır. Spesifik IgM, 1. haftada (+)'leşir, 3. ayda maksimuma ulaşırsa da uzun süre,
bazen birkaç yıl (-)'leşmez. Bu nedenle olgunun akut/kronik formun akut alevlenmesi mi,
geçirilmiş mi olduğu IgM araştırması ile sağlanamaz. Spesifik IgG ise 3. hafta sonrasında
(+)'leşir, 2. ayda maksimuma ulaşır ve iyileşmeyi izleyen kısa sürede (-) hale gelir. Bu nedenle,
Bruselloz için IgG, bir aktivasyon belirtecidir, (+) ise aktif infeksiyon düşünülür.
Radyolojik tetkikler:
İskelet sistemi tutuluşu olan olgularda direkt film yararlıdır. Vertebra tutulumunda korpus ön
köşelerinde yeniklerin olup olmadığı, 'Pedro-Pons arazı' aranır (Şekil-3). Sakroiliak eklem
tutulumu halinde de eklem aralığında daralma olup olmadığının aranması gerekir.
Komplikasyonlar:
Gecikilmiş olgularda komplikasyonlar kısmen fazladır, en sık osteoartiküler sistemde görülür;
başlıcaları sakroileit (%45), periferal artrit (%40), ikisinin birlikte saptanması (%8) ve spondilittir
(%7). Sakroileit çoğunlukla tek taraflıdır, gece ağrısı ve Laseque pozitifliği tipiktir. Artrit çoklukla
diz, dirsek gibi eklemlerde, monoartiküler olarak belirir. Daha çok lomber vertebralarda görülen
spondilitin gelişmesi halinde paravertebral abseler de tabloya eklenebilir. Spondilit daha ve az
olarak birden çok vertebrada görülür. Tipik olarak hem litik, hem de osteoblastik aktivitenin
birlikte görülmesi ile Pott hastalığından ayrımı yapılabilir. Diğer komplikasyonları; sinir sistemi
(meningoensefalit, miyelit, parezi, parestezi, depresyon, kronik yorgunluk sendromu, psikoz ve
Guillain-Barré sendromu), genitoüriner sistem (tek taraflı epididimo-orşit, akut interstisyel nefrit,
piyelonefrit, prostatit, sistit), kardiyovasküler sistem (endokardit, aortit, miyokardit, perikardit),
gastrointestinal sistem (hepatit, hepatik abse, kolesistit) hematolojik sistem (anemi, lökopeni,
trombositopeni, K.İ. granülomatöz tutulumu, pansitopeni) ve cilt (eritema nodozum, papül,
morbiliform, skarlatiniform, ekzamatiform döküntüler) gibi birçok organ, sistem ve dokuyu
ilgilendiren çeşitliliktedir.
Tedavi: Tedavide kombine antimikrobiyal kullanımı gereklidir; doksisiklin 2x100 mg +
rifampisin 1x600 mg, 6 hafta kullanılır. Artrit gibi fokal infeksiyon varlığında tedavi 10 hafta gibi
uzun tutulmalıdır. Rifampisin yerine streptomisin (1 g/gün, i.m., 21 gün) de kullanılabilir.
Relapslarda ilk uygulanan protokol, hasta yedi yaştan küçük ise üç hafta ko-trimoksazol + 5 gün
gentamisin veya rifampisin + ko-trimoksazol, kronik olgularda ek olarak levamizol, gebelerde
rifampisin veya gentamisin + (doğum öncesi değil ise) ko-trimoksazol 4-6 hafta, nörobrusellozda
beyin omurilik sıvısı (BOS) bulguları düzelinceye kadar (6 hafta-6 ay) rifampisin + 3.kuşak
sefalosporin, endokarditte 6 aylık üçlü (doksisiklin + streptomisin + rifampisin) tedaviye ek
olarak kapak replasmanı ve artritte ise uzun süreli üçlü tedavi ve gereğinde antienflamatuvar
ilaçlar uygulanmalıdır.
3/4
Brusella
4/4