Slayt 1 - Kemik İliği Nakli Hemşireliği Derneği

Ağız Kavitesi
Dişetleri
Sert damağı
içeren yassı, çizgili
ve keratinize
epitelden oluşan
çiğneme bölümü
Yumuşak damak,
dudaklar, dil ve
yanaktan oluşan
keratinize olmayan
bölümden oluşur.
Gastrointestinal Kanal
Mukoza
Submukoza
Muskuler tabaka
Seroza
Mukoza
Epitel
Doku
Düz kas
hücreleri
Bağdokud
an zengin
lamina
propria
Kan
Lenfatik
damarlar
Submukoza

Submukozada tükrük bezleri yer alır büyüme ve
antimikrobiyal faktörlerin salınımını sağlar.

Lamina Propria retiküloendotelyal hücreleri Gİ eşlik
eden lenfoid doku sistemini oluşturur.

Ağız mukozası hücreleri 7-14
yenileyebilme özelliğine sahiptir.
günde
kendini
Kemoterapik İlaçlar
Ödem
Kanama
MUKOZİT
Eritem
Ülserasyon
Pseudomembran
Mukozit Oluşumunda Risk Faktörleri

Radyoterapi uygulanan baş-boyun kanserleri,

Yoğun kemoterapi kürleri,

Kemik iliği transplantasyonu,

Lösemi,

İnterlökin ve steroid kullanımı,

Dehidratasyon,

Malnutrisyon,

Karaciğer ve böbrek yetmezlikleri,

Geçmiş oral mukozit hikayesi ve stomatoksik ilaç kullanımı oral
mukozit oluşumu riskini artırmaktadır.
Mukozite neden olan sitotoksik ilaçlar
Otolog hematopoetik kök hücre transplantasyonunda
mukozit gelişimine neden olan faktörler

Hazırlık rejiminde kullanılan radyoterapi ve kemoterapötikler

Hastanın daha önceden maruz kaldığı bazı ilaçlar (örn, antrasiklinler,
vinca alkaloidleri, cyclophosphamide, fludarabine, platinium analogları,
etoposide ve methotrexate),

BEAM (BCNU), Etoposide, ARA-C, Mephalan)

Yüksek doz mephalan (200mg/m2)
% 75’inde
% 35’inde mukozit gelişir.
Allojeneik hematopoetik kök hücre transplantasyonunda mukozit
gelişimine neden olan faktörler

Mukozit sıklığı % 75-100 arasında değişir.
Hazırlık rejiminde;


TBI
GvHH
profilaksisinde methotrexate kullanımı
mukozit görülme sıklığı ve şiddetinde
Literatürde Mukozit İnsidansı

Myelosupresif kemoterapi alan solid tümörlü
hastalarda %37,5

Kemoradyoterapi alanlarda %89

Agressif myelo-ablatif tedavi alanlarda ise
%90–100 olarak tanımlanmıştır.
P, Romani C, Cupelli L, Scaramucci L, Tendas A, Dentamaro T, Amadori S, de Fabritiis P. Mucositis in patients with hematologic malignancies: an overview. Haematologica 2007; 92:222-231.
Stone, R, Fliedner MC, Smiet ACM. Management of oral mucositis in patients with cancer. Eur J Oncol Nurs 9: 24-32, 2005
Sonis ST, Elting LS, Keefe D et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and
consequences for patients. Cancer 100 (suppl. 9):1995-2025, 2004
Hücrelerin DNA’sını doğrudan etkileyerek reaktif
oksijen ürünlerinin (ROS) salınımını artar
ROS artışı sekonder hasarı teşvik eden nükleer
faktör–kB (NF-kB) salınımını artırır
Sitokinlerin üretimi ve apoptozis artar
Doku hasarı ve oral mukozanın bütünlüğü bozulur
Mukozadaki hasar bu alanlarda gram (+), gram (-) ve anaerobik
organizmaların birikmesine neden olur.
Bakteri kolonileri salgıladıkları maddeler ile sitokinlerin üretimini artıran
doku makrofajlarını aktive eder ve mukozadaki enflamasyon daha
fazla artar
Hasta ülserasyon fazında ağızda ve dudaklarda kuruluk, hassasiyet
ve ağrı ile mukozitlerin varlığını hissetmeye başlar
Enflamatuar/
vasküler faz
(Faz I)
Epitelyal faz
(Faz II)
Ülseratif /
bakteriyoloji
k faz
(Faz III)
İyileşme
fazı
(Faz IV)
 Hafif ağrılı beyaz yamalı lezyonlar ve akut asemptomatik kırmızılık ve eritem şeklinde
başlar (Enflamatuar/vasküler faz) (Faz I)
 Ağrılı, geniş bulaşıcı lezyonlara dönüşür (Epitelyal faz) (Faz II)
 Gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler, kandida ve herpes simplex mikroorganizmları
enfeksiyon kaynaklarıdır (Ülseratif / bakteriyolojik faz) (Faz III)
 Mukoza hasarı, tedavi sona erdirildikten 2-4 hafta sonrasına kadar kalıcı olabilmektedir
(İyileşme fazı) (Faz IV)
 Mukozit mutlak nötrofil sayısında azalmaya eşlik ettiği için, nötropeninin düzelmesi ile
birlikte iyileşmede görülür
Metanalizdeki çalışmalarda bildirilen mukozit etkileri

Hematopoetik kök hücre hastaları için mukozit şiddetini
değerlendirmede oral mukozit indeksi (OMI) geliştirilmiştir.

Bu indekste oral mukozanın 7 farklı anatomik bölgesi
eritem, ülserasyon, atrofi ve ödem durumuna göre 0 (yok)
ile 3 (şiddetli) arasında değerlendirilmektedir.

Bu ölçekte ülserasyonlar ve psödomembranların olupolmaması ve büyüklüklerine göre değerlendirme yapılır

Ağzı değerlendirmek için takma dişler çıkarılmalı

Ağız yemeklerden sonra karbonat + tuzlu su ile çalkalanır

Eğer ağızda ağrı veya plaklar varsa yumuşak diş fırçaları kullanılmalı

Diş aralarındaki besin artıklarını temizlemek için diş ipi kullanılmalı

Gıda alımı sürdürülmeli özellikle yumuşak diyet alınmalı

Sigara, baharatlı yiyecekler, alkol, limon yada gliserin içeren yiyeceklerden kaçınılmalı

2 saatte bir ve yemeklerden sonra ağız çalkalanmalı, eğer gerekiyorsa gün boyunca
Grade 1
Temiz tut
Ağızı Çalkala
Ağızı Nemli Tut
24/ 7
diğer zamanlarda da yapılmalı

Gece uyanıldığı süre boyunca da ağız çalkalanmalı

Ağız içinde serinlik sağlaması için buz gezdirilmeli

Dudaklarda kuruma ve çatlamayı önlemek için yumuşak parafin yağlı kremler yada su
bazlı yağlayıcı kremler kullanılmalı
Can G. Gastarointestinal Sorunlar Mukozit. kaynak: Can G (yazar), Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. Mavi İletişim Danışmanlık A.Ş Medikal Yayıncılık, İstanbul
2007; ss 86-99

Grade 1’de uygulanan önlemlere devam edilmeli

Ağız içinin düzenli bir şekilde değerlendirilmesine 7 gün
Grade 2
Temiz tut
boyunca devam edilmeli

Ağrı var, kan değerleri düşük ve kanamaya yatkınlık varsa
diş ipi kullanılmamalı
Ağızı Çalkala
Ağızı Nemli Tut

Düzenli beslenme için diyetisyenden tavsiye alınmalı
24/7

Gerekiyorsa sıvı alımını artırılmalı ve alınan sıvı miktarı
takip edilmeli

Mantar gibi başka bir enfeksiyon varsa tedavisi yapılmalı
Can G. Gastarointestinal Sorunlar Mukozit. kaynak: Can G (yazar), Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. Mavi İletişim Danışmanlık A.Ş Medikal Yayıncılık, İstanbul
2007; ss 86-99

Grade 1-2’de yapılan önlemlere devam edilmeli

1-2 Saatte bir ağız çalkalanır (karbonat + tuzlu su)

Enfeksiyon
Grade 3
Ağızı Nemli Tut
ise
antiviral,
antibakteriyal
yada
antifungal ajanlar tedavide kullanılabilir
Temiz tut
Ağızı Çalkala
var

Tüple ya da damardan beslenmeye gerek duyulabilir

Ağrıdan kurtulmak için ağrı kesici ilaçlar doktor
tavsiyesi üzerine kullanılabilir
24/7

IV sıvılar tavsiye edilebilir

Hastaneye kabul düşünülebilir
Can G. Gastarointestinal Sorunlar Mukozit. kaynak: Can G (yazar), Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. Mavi İletişim Danışmanlık A.Ş Medikal Yayıncılık, İstanbul
2007; ss 86-99
Grade 4

edilmelidir
Temiz tut
Ağızı Çalkala
Ağızı Nemli Tut
24/7
Grade1, 2, 3 de yapılan önlemlere devam

Hastanede tedaviye alınması gerekebilir

Yaşamı tehdit durumu olabilir
Can G. Gastarointestinal Sorunlar Mukozit. kaynak: Can G (yazar), Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. Mavi İletişim Danışmanlık A.Ş Medikal Yayıncılık, İstanbul
2007; ss 86-99
Tablo. Eğitim ve Kontrol Grubundaki Bireylerin İzlem Haftalarındaki Mukozit
Semptom Bulguları
İzlem Haftaları
Mukozit
semptom
bulguları
2
3
4
5
6
7
E
%
K
%
E
%
K
%
E
%
K
%
E
%
K
%
E
%
K
%
E
%
K
%
Mukozit Yok
90.0
53.3
70.0
0.0
45.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
Grade 1
10.0
43.3
25.0
60.0
45.0
26.7
75.0
0.0
40.0
0.0
35.0
0.0
Grade 2
0.0
0.0
5.0
40.0
10.0
50.0
20.0
43.3
50.0
13.3
30.0
3.3
Grade 3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
23.3
5.0
53.3
5.0
70.0
30.0
76.7
Grade 4
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
3.3
5.0
16.7
5.0
20.0
χ2
9.010
29.849
25.000
33.333
30.646
23.030
p
< 0.005
< 0.001
< 0.05
< 0.001
< 0.001
< 0.001
Pınar TEKİNSOY KARTIN, Sultan TAŞCI, Serdar SOYUER, Ferhan ELMALI. Radyoterapi Uygulanan Baş Boyun Kanserli Bireylerde Oral Mukozit Önleme Protokolünün Beslenme
Durumuna ve Yaşam Kalitesine Etkisi. Doktora Tezi,2011
Tablo. Eğitim ve Kontrol Grubundaki Bireylerin İzlem Haftalarındaki Ağrı Düzeyi
İzlem Haftası
Ağrı
Düzeyi
2
3
4
5
6
7
E
%
K
%
E
%
K
%
E
%
K
%
E
%
K
%
E
%
K
%
E
%
K
%
Ağrı yok
85.0
40.0
30.0
3.4
5.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
Hafif
15.0
56.7
65.0
40.0
80.0
26.6
45.0
6.7
15.0
3.3
15.0
3.3
Orta
0.0
3.3
5.0
53.3
15.0
63.4
55.0
66.7
80.0
57.3
80.0
40.0
Şiddetli
0.0
0.0
0.0
3.3
0.0
10.0
0.0
26.7
5.0
40.0
5.0
43.3
Çok
Şiddetli
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
6.7
0.0
13.4
χ2
10.065
16.552
18.209
17.804
25.889
17.595
p
< 0.01
< 0.001
< 0.01
< 0.01
< 0.001
< 0.01
Pınar TEKİNSOY KARTIN, Sultan TAŞCI, Serdar SOYUER, Ferhan ELMALI. Radyoterapi Uygulanan Baş Boyun Kanserli Bireylerde Oral Mukozit Önleme Protokolünün
Beslenme Durumuna ve Yaşam Kalitesine Etkisi. Doktora Tezi,2011
 Yapılan çalışmalarda glutaminin mukozanın onarımı ve korunmasında etkin
olduğu, oral glutamin’in RT ve KT ili ilişkili OM’in süresi ve şiddetini azalttığı
bulunmuştur
 Önerilen doz, günde 30 gr'dır (6 poşet)
 Her öğün öncesinde/sırasında 2 poşet kullanılır
 Poşetin içeriği 200 ml sıvı veya diyet ürünü içine karıştırılır
 Oral mukozit durumunda gargara yapılır ve yutulur
Huang E, Leung S, Wang C, et al. Oral glutamine to alleviate radiation-induced oral mucositis. a pilot randomized trial. International Journal of Radiation Oncology
Biology Physics 2000; 46(3): 535-539
Peterson DE, Petit RG. Phase III study: AES-14 in chemotherapy patients at risk for mucositis (abstr). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 22(15
Kanıt Düzeylerinin Tanımlaması
Kanıt Düzeyi
Kanıt Kaynakları
A
Randomize kontrollu çalışmalar
Çok sayıda verinin metaanalizi
B
Randomize kontrollu çalışmalar
Sınırlı veri
C
Randomize olmayan çalışmalar
Gözlemsel çalışmalar.
D
Konsensus grubu görüşü,

Ağız gargarası olarak salin solüsyon (%0.9’luk NaCl) kullanılmalı
(isteğe bağlı bikarbonat, steril su da kullanılabilir) (Kanıt III)

Tuzlu ve bikarbonatlı su (1/2 çay kaşığı tuz + 1/2 çay kaşığı bikarbonat
+ 1 su bardağı su) ile 1-2dk süre ile çalkalama yapılması önerilir.

Dokular temizlenir, kayganlaşır, hidrate olur, debri ve bakteriler
uzaklaşır. Enfeksiyonlara karşı korur. Tükürük salgısını artırır.
Potting CM, Uitterhoeve R, Op Reimer WS, Van Achterberg T. The effectiveness of commonly used mouthwashes for the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis: a systematic review. Eur J Cancer Care
15:431–439, 2006
Dodd MJ, Miaskowski C, Greenspan D, et al. Radiation-induced mucositis: a randomized clinical trial of micronized sucralfate versus salt & soda mouthwashes. Cancer Invest 21(1):21-33, 2003
Worthington HV, Clarkson JE, Eden TOB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 4:CD000978.pub3, 2007

5-fluoracil tedavisi IV bolüs olarak uygulanan hastalara (tedavi
protokolünde eloxatin yok ise, çünkü eloxatin alan hastalarda
buz uygulanmasına bağlı boğazda disestazi gelişme riski artar,

Tedaviden 5 dakika önce başlayıp tedaviyi takiben 30 dakika
boyunca ağza buz uygulaması (Kanıt II).
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007
Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Oral cooling (cryotherapy), an effective treatment for the prevention of 5-fluorouracil-induced stomatitis. Eur J Cancer B Oral Oncol 30(B): 234–236, 1994
Baydar M, Dikilitas M, Sevinc A, Aydogdu I. Prevention of oral mucositis due to 5-fluorouracil treatment with oral cryotherapy. J Natl Med Assoc. 97(8):1161-4, 2005

Edatrexate tedavisi IV bolus olarak uygulanan hastalara,
tedaviden 5 dakika önce başlayıp tedaviyi takiben 20-30
dakika boyunca ağza buz uygulaması (Kanıt IV).
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007
Edelman MJ, Gandara DR, Perez EA. Phase I trial of edatrexate plus carboplatin in advanced solid tumors: amelioration of dose-limiting mucositis by ice chip cryotherapy. Invest New Drugs 16:
69–75, 1998

Yüksek doz melphalan (140 mg/m2) alan hastalara,
tedaviden 15 dakika önce başlayıp, tedavi boyunca ve
tedaviyi takiben 90 dakika boyunca ağza buz uygulaması
(Kanıt II).
Mori T, Yamazaki R, Aisa Y, et al. Brief oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalan-induced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Supportive Care
in Cancer 14:392–395, 2006
Tartarone A, Matera R, Romano G, et al. Prevention of high-dose melphalan-induced mucositis by cryotherapy. Leukemia and Lymphoma 46:633–634, 2005
Aisa Y, Mori T, Kudo M, et al. Oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalaninduced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Support Care Cancer
13:266–269, 2005

Yüksek doz kemoterapiye ve Otolog Kök Hücre Nakli ile
Total Vücut Işınlaması alan hematolojik maligniteli
hastalarda hekim istemi ile tedaviden 3 gün önce
başlayarak 3 gün sonrasına kadar günlük 60 mg/kg
keratinosit büyüme faktörü (palifermin) kullanılması
(Kanıt II).
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007
Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. N Engl J Med 351: 2590-2598, 2004

Merkezde düşük enerjili helyum-neon lazer tedaviye ilişkin
araç/gereçler iyi ve deneyim yeterli ise,

Hematopoeitik
Kök
Hücre
Naklinden
önce
yüksek
doz
kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda hekim istemi
ile düşük enerjili helyum-neon lazer tedavi uygulaması (Kanıt
II).
Migliorati CA, Oberle-Edwards L, Schubert M. The role of alternative and natural agents, cryotherapy and/or laser for management of alimentary mucositis. Supportive Care in Cancer, 14:
533–540, 2006
Cowen D, Tardieu C, Schubert M, et al. Low energy helium-neon laser in the prevention of oral mucositis in patients undergoing bone marrow transplant: results of a double blind
randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: 697–703, 1997

Kemoterapi hastalarının ağız bakımında hekim istemi ile
allopurinol başlanmalı (Kanıt II)

İritan (baharat, portakal, limon vb) ve katı (simit, elma vb)
gıdaların alımı engellenmeli (Kanıt IV)

Hekim istemi ile enteral veya parenteral beslenme başlanmalı
(Kanıt IV)
Clarkson JE, Worthington HV, Eden TOB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2: CD001973.pub3,
2007
Kaushal V, Verma K, Manocha S, et al. Clinical evaluation of human placental extract (placentrex) in radiation-induced oral mucositis. International Journal of Tissue Reaction 23(3):105-10, 2001
33. Masucci G, Broman P, Kelly C, et al. Therapeutic efficacy by recombinant human granulocyte/monocyte-colony stimulating factor on mucositis occurring in patients with oral and oropharynx
tumors treated with curative radiotherapy: a multicenter open randomized phase III study. Medical Oncology 22(3):247-56, 2005

Radyoterapi alan hastalarda hekim istemi ile human
placental extract , GM-CSF, polyvariant intramuscular
immunoglobulin başlanmalı (Kanıt I)

Hekim istemi ile şüpheli alanlardan kültür gönderilecek ve
gerekli ise uygun antibiyotik başlanacak (Kanıt IV)
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007
Valcarcel D,Sanz MA Jr,Sureda A, et al. Mouth-washings with recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor (rhGM-CSF) do not improve grade III-IV oropharyngeal
mucositis (OM) in patients with haematological malignancies undergoing stem cell transplantation. Results of a randomized double-blind placebo-controlled study. Bone Marrow Transplant 29:783-
787, 2002

KIT hastalarında gelişen mukozitlere bağlı ağrıyı azaltmak için hekim
istemi ile morfin içeren hasta kontrollü başlatılacak ve VAS kullanarak
günlük ağrı değerlendirmesi yapılacak (Kanıt I)

Kemoterapi
planlanan
hastalarda
mukozitleri
tedavi
etmek
için
chlorhexidine kullanılmayacak (Kanıt III)

KIT hastalarında GM-CSF içeren ağız gargarası kullanılmayacaktır (Kanıt
III)
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007
Valcarcel D,Sanz MA Jr,Sureda A, et al. Mouth-washings with recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor (rhGM-CSF) do not improve grade III-IV oropharyngeal
mucositis (OM) in patients with haematological malignancies undergoing stem cell transplantation. Results of a randomized double-blind placebo-controlled study. Bone Marrow Transplant 29:783-
787, 2002

Palifermin tedaviden 3 gün önce başlanarak, tedavi süresince ve tedaviden 3
gün sonrasına kadar 60 mg/kg/gün verilmelidir.

Kriyoterapi
yüksek
doz
melphalan
alan
hastalarda
oral
mukozit’in
önlenmesinde tavsiye edilmektedir.

Pentoxifylline
HSCT
olan
hastalarda
mukozit’in
önlenmesinde
tavsiye
edilmemektedir.

GMCSF ağzı yıkamak HSCT
tanısı olan hastalarda oral mukozit’i önlemede
önerilmemektedir.
Peterson D.E, Bensadoun R.J, Roila F,. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v261–
v265, 2010

Düşük doz lazer tedavisi, yüksek doz kemoterapi ve radyoterapi alan
HSCT hastalarında tedavi öncesinde ağrıyı azaltmada ve oral mukozit
insidansını azaltmada önerilmektedir.

Düzenli olarak oral ağrının değerlendirmesi yapılmalıdır.

HCST olan hastalarda oral mukozit’e bağlı ağrının tedavisinde hasta
kontrollü analjezik olarak morfin kullanılabilir.
Peterson D.E, Bensadoun R.J, Roila F,. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v261–v265, 2010