Papiller Tiroid Kanserinin Cerrahi tedavisinde Patent Mavi Boya ile

Papiller Tiroid Kanserinin
Cerrahi tedavisinde Patent
Mavi Boya ile Sentinel Lenf
Nodu Biyopsisi
O P. D R . S A B R İ Ö Z D E N , D O Ç . D R . B A R I Ş S AY L A M , D R . İ L K N U R T U R A N ,
D R . S AVA Ş B A B A , D O Ç . D R . Ş E R İ F M E L İ H K A R A B E Y O Ğ L U , D O Ç . D R . B E T Ü L
B O Z K U R T, D O Ç . D R .TA N J U T Ü T Ü N C Ü , D O Ç . D R . G Ü L D A Ğ L A R
A N K A R A N U M U N E E Ğ İ T İ M A R A Ş T I R M A H A S TA N E S İ , G E N E L C E R R A H İ
KLİNİĞİ,MEME ENDOKRİN CERRAHİ BÖLÜMÜ
Genel Bilgiler
İyi diferansiye papiller tiroid kanserlerinde (PTK) yüksek oranda rejyonel
lenf nodlarına yayılım eğilimi mevcuttur. Klinik olarak lenf nodu negatif olsa
dahi % 80’e varan oranlarda yayılım görülebilmektedir*.
Servikal lenf nodlarında rekürrens oranı ise % 30’a kadar
çıkabilmektedir**.
Bu nedenle papiller tiroid kanserinin cerrahi tedavisinde, total tiroidektomi
ile birlikte santral lenf nodu diseksiyonu (SLND) giderek artan oranda
önerilmektedir. SLND’nin sağ kalıma etkisi sınırlı olmakla birlikte lokal nüksü
azaltmaktadır***.
* Noguchi M, Kinami S, Kinoshita K, et al. Risk of bilateral cervical lymph node metastases in papillary thyroid cancer. J Surg Oncol. 1993;52:155-159.
** Simon D, Goretzki PE, Witte J, Roher HD. Incidence of regional recurrence guiding radicality in differentiated thyroid carcinoma. World J Surg. 1996;20:860-866.
*** Roh JL, Park Cl. Sentinel Lymph Node Biopsy as Guidance for Central Neck Dissection in Patients With Papillary Thyroid Carcinoma. Cancer. 2008 Oct 1;113(7):1527-31.
Genel Bilgiler
Ancak SLND morbiditeyi artırmaktadır. Bu durum PTK’li hastalarda SLND’nun hangi hastalara faydalı olacağını
belirleyebilmenin önemini göstermektedir*.
Preoperatif yapılan ultrasonografiler santral kompartmanda metastatik lenf nodlarını düşük oranlarda göstermedir.
Santral kompartmanda subklinik lenf nodu metastazını sentinel lenf nodu (SLN) biyopsisi gösterebilir*.
Burada SLN; tümörün lenf drenajının ilk döküldüğü lenf nodudur.
Buna göre SLN örneklemesi PTK’li hastalarda gereksiz SLND önlemede kullanılabilir.
* Roh JL, Park Cl. Sentinel Lymph Node Biopsy as Guidance for Central Neck Dissection in Patients With Papillary Thyroid Carcinoma. Cancer. 2008 Oct 1;113(7):1527-31
Amaç
Bu çalışmanın amacı; gereksiz santral lenf nodu diseksiyonunu
önlemek için, sentinel lenf nodu biyopsisinin, santral lenf nodu
metastazlarını göstermede, prognostik değerini belirlemektir.
Yöntem ve Gereçler
Prospektif olarak yürütülen bu çalışmada; Ocak 2014-Aralık 2014
arasında, Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi-Meme Endokrin
Cerrahi Bölümünde, PTK tanısıyla total tiroidektomi ve SLND planlanan
hastalardan, 14’üne peroperatif SLN biyopsisi uygulandı.
Bu 14 hastadan sentinel lenf nodu bulunabilen 10 hasta çalışmaya
dahil edildi.
Yöntem ve Gereçler
Morbiditeyi azaltmak amacıyla tüm operasyonlar sinir monitorizasyonu
ile yapılmaktadır.
Çalışmanın etik kurul onayı mevcuttur ve tüm hastalardan preoperatif
olarak patent mavi boya kullanımı ile ilgili onam alınmaktadır.
Hastaların
demografik özellikleri,
gelişen komplikasyonlar
patoloji sonuçları
prospektif olarak kayıt altına alınmıştır.
Yöntem ve Gereçler
Cerrahi Teknik;
Şüpheli nodül gözlendikten sonra tiroid normal poziyonunda iken herhangi
bir diseksiyon yapılmadan işlem yapılmıştır.
Şüpheli nodül boyutu düşünülerek her 1 cm için 1 dizyem patent mavi boya
enjeksiyonu uygulanmış, uygulamadan sonra 1 dakika beklenmiştir.
İlk boyanan lenf nodu veya nodları frozen sectiona gönderilmiştir.
Patent mavi ile boyanmasa dahi delphian lenf nodu eksize edilmiştir.
Bu işlemlerin ardından frozen sonucundan bağımsız olarak tüm hastalara
total tiroidektomi ve SLND yapılmıştır.
Bulgular
Hastalar;
10 Kadın
0 Erkek
Yaş ortalaması; 41,5±11,7 (18-52)
Hastalardan sadece 1’inde geçici hipokalsemi ve geçici ses kısıklığı
görüldü.
Patoloji sonuçları;
6 hastada papiller tiroid kanseri
4 hastada mikropapiller tiroid kanseri (mPTK)
Bulgular
Patoloji sonuçlarına göre çıkarılan ortalama lenf nodu sayısı 12 dir.
Sentinel lenf nodu patoloji sonuçları;
8 benign
2 malign
Sentinel Lenf
Santral Lenf Nodu
nodu
Benign
Malign
Benign
7
1 (mPTK)
Malign
1 (Foliküler Ca)
1 (PTK)
Tartışma
PTK’li hastalarda, göreceli olarak yüksek oranda, santral kompartmana
okkült nodal metastazlar görülmektedir. Bu durum artmış lokal
rekürrens riskini beraberinde getirmektedir.*
SLND lokal rekürrens riskini azaltabilir, ancak morbiditeyi de
artırmaktadır. SLND’nin morbidite riskini artırması ile lokal rekürrens
riskini azaltması arasında dengeyi sağlamak tartışmalı ve zor karar
verilen bir durumdur.
SLN bu kararı vermeye yardımcı olmada doğrudan SLND yapmaya göre
alternatif bir yaklaşımdır.
* Roh JL, Park CI. Sentinel lymph node biopsy as guidance for central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. Cancer. 2008;113:1527–31.
Tartışma
SLN tekniğinin kalitesi için en önemli gösterge yanlış negatiflik oranıdır.
Bir diğer önemli gösterge ise SLN bulunma oranıdır*.
Literatürde patent mavi boya kullanılarak uygulanan SLN
çalışmalarında yanlış negatiflik oranları %12,5- 34 arasında
değişmektedir.**
* Carty SE, Cooper DS, Doherty GM, Dug QY, Kloos RT, Mandel SJ, et al. Consensus statement on the terminology and classifi-cation of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1153–8.
** Takami H, Sasaki K, Ikeda Y, Tajima G, Kameyama K. Detection of sentinel lymph nodes in patients with papillary thyroid cancer. Asian J Surg. 2003;26:145–8, DK Cuningham. KA Yao, AE Giuliano. Sentinel Lymph
Node iopsy for Papillary Thyroid Cancer:12 Years of Experience at a Single Institution Ann Surg Oncol (2010) 17:2970–2975.
Tartışma
Yanlış negatiflik oranlarını azaltmak için Tc-99m ile gama prob kullanımı ya da patent mavi
ile gama probun kombine kullanımları tercih edilebilir.
Literatürde yalnızca gama prob kullanımında yanlış negatiflik oranının %12 ye, kombine
kullanımda ise %9’a kadar düştüğü görülmektedir.*
SLN bulunma oranı ise deneyimli merkezlerde bile %70-90 arasında değişmektedir. Ancak
gama prob ya da kombine kullanımda bu oranın %95 in üzerine kadar çıktığı
görülmektedir.**
* Carcoforo P, Feggi L, Trasforini G, Lanzara S, Sortini D, Zulian V, et al. Use of preoperative lymphoscintigraphy and intraoperative gamma-probe detection for identification of the sentinel lymph node in patients with papillary thyroid carcinoma. Eur JSurg
Oncol. 2007;33:1075–0. Lee SK, Choi JH, Lim HI, Kim WW, Kim SM, Choe JH, et al. Sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer: comparison study of blue dye method and combined radioisotope and blue dye method in papillary thyroid cancer. Eur J Surg Oncol. 2009;35:974–9.
** Tsugawa K1, Ohnishi I, Nakamura M, Miwa K, Yokoyama K, Michigishi T, Noguchi M, Nonomura A. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with papillary carcinoma of thethyroid gland. Biomed Pharmacother. 2002;56
Suppl 1:100s-103s. DK Cuningham. KA Yao, AE Giuliano. Sentinel Lymph Node Biopsy for Papillary Thyroid Cancer:12 Years of Experience at a Single Institution Ann Surg Oncol (2010) 17:2970–2975.
Sonuç
SLN örneklemesi; papiller tiroid kanserli hastalarda tanı, tedavi ve morbiditeyi
azaltmak yönünden potansiyel faydası nedeniyle giderek artan sayıda çalışmaya
konu olmaktadır. Bu konuda vaka sayısı yüksek olan prospektif çalışmalara ihtiyaç
olduğu düşünülmüştür.
Patent mavi boya ile sentinel lenf nodu biyopsisi yapılan bu çalışmada; sentinel
lenf nodunun, santral lenf nodlarının durumu hakkında bilgi verebileceği tespit
edilmiştir.
Sonuç
Ancak peroperatif 14 hasta uygulanan bu yöntemin sadece 10 ‘unda başarılı
olması; sentinel lenf nodunun belirlenmesinde, patent mavi boya yöntemine
ilave olarak başka yöntemlerinde kullanılması gerektiğini düşündürmektedir.
Bu bildiri; devam eden prospektif bir çalışmanın ilk sonuçlarıdır.